Анатомия лор-органов. Строение уха Внутреннее строение ухо горло нос
Орган слуха (ухо) состоит из двух частей: периферической и центральной. Периферическая часть заключает в себе звукопроводящий (наружное и среднее ухо) и звуковоспринимающий (внутреннее ухо) аппараты; центральная представлена нервными волокнами, образующими проводящие пути, которые заканчиваются в коре головного мозга, в височных долях.
Наружное ухо
Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. У новорожденных и маленьких детей слуховой проход короткий и щелевидно сужается по направлению к барабанной перепонке. Границей наружного и среднего уха является барабанная перепонка. У ребенка до двух месяцев она значительно толще и занимает почти горизонтальное положение.
Среднее ухо
Среднее ухо залегает в толще височной кости и состоит из трех сообщающихся частей:
- барабанной полости,
- слуховой (евстахиевой) трубы, соединяющей барабанную полость с носоглоткой,
- пещеры с окружающими ее клетками сосцевидного отростка.
Барабанная полость содержит цепь слуховых косточек (молоточек, наковальня, стремя), позволяющих осуществлять передачу звуковых колебаний с барабанной перепонки внутреннему уху.
Важнейшим элементом среднего уха является евстахиева (слуховая) труба , соединяющая барабанную полость с внешней средой. Ее устье открывается в носоглотку на боковых стенках, на уровне твердого неба. В покое глоточное устье слуховой трубы закрыто и открывается только при совершении сосательных и глотательных движений.
У новорожденных и детей раннего возраста слуховая труба короткая и широкая, что повышает риск попадания инфекции из носоглотки в среднее ухо.
Внутреннее ухо
Внутреннее ухо (или лабиринт) залегает в глубине височной кости. Лабиринт состоит из улитки и полукружных каналов, содержащих в себе звуковоспринимающий аппарат и нервные клетки-рецепторы вестибулярного анализатора. Вестибулярный анализатор контролирует равновесие, положение тела в пространстве и мышечный тонус. В связи с анатомической общностью этих двух систем поражение внутреннего уха может вызывать, помимо снижения слуха, расстройство вестибулярных функций. Основным признаком таких расстройств является головокружение, тошнота, рвота.
Многие люди не представляют что такое носоглотка. Этот орган состоит из полостей, которые соединяют носовые ходы и среднюю часть глотки.
На поверхности слизистых находятся бокаловидные клетки, которые вырабатывают слизь. Они поддерживают определенную влажность, необходимую для нормального функционирования организма. Далее подробнее рассмотрим как устроена носоглотка человека.
Благодаря большому количеству сосудов, этот орган согревает воздух, который в дальнейшем поступает в легкие человека. С помощью обонятельных рецепторов пациент может определять различные соединения, которые присутствуют в воздухе.
Для начала нужно понять, где находится носоглотка, и из каких частей состоит этот орган. Можно выделить носовую, ротовую и гортанную области.
При этом глотка – это не только верхняя часть дыхательных путей. Этот орган является началом пищеварительного тракта. В носоглотку постоянно поступает холодный воздух, который может содержать опасные бактерии. Низкая температура ослабляет организм и может стать причиной воспаления.
Чтобы разобраться в причинах заболеваний, нужно знать строение носоглотки человека в разрезе. При рассмотрении схемы можно определить состав этого органа.
Носовая часть глотки состоит из небольших пучков мышечных волокон, которые покрыты слоем эпителия. Она включает в себя несколько видов стенок:
- К затылочной части примыкает верхняя стенка (свод) .
- Нижняя часть носоглотки находится рядом с мягким небом. В процессе глотания она перекрывает ротовую полость.
- Задняя стенка расположена рядом с шейными позвонками. Ее отделяет только слой соединительной ткани.
- Передняя часть фаринкса примыкает к носовой полости, в которой присутствуют отверстия (хоаны). С их помощью воздух попадает в носоглотку человека. Разобраться в том, как происходит этот процесс можно на фото, на котором отчетливо видны отверстия в носоглотке.
Пользователям удобнее всего изучить строение носоглотки и гортани в картинках. Благодаря визуальному представлению можно быстро разобраться, где находятся затылочная или нижняя часть органа.
Отверстия в боковой стенке выходят к слуховым трубам. Таким способом окружающая среда соединяется со средним ухом. Звуковые волны попадают на барабанные перепонки и вызывают колебания.
Носоглотка – уникальный орган, которые объединяет практически все пустоты в черепе человека.
Миндалины примыкают к верхней стенке человека. Они состоят из тканей лимфатической системы и принимают участие в формировании иммунитета пациента. Подробная схема строения носоглотки помогает людям понять ее состав и функции.
Носоглоточные миндалины включают в себя:
- аденоиды;
- небные образования, которые находятся с обеих сторон;
- язычную миндалину.
Такое строение служит для защиты глотки от проникновения патогенных микроорганизмов. У грудничков полости в костях черепа находятся в стадии формирования.
Хоаны имеют меньший размер, чем у взрослого человека. На рентгеновском снимке можно заметить, что они имеют треугольную форму.
В возрасте 2 лет у детей происходит изменение конфигурации носовых ходов. Они приобретают круглую форму. Именно хоаны обеспечивают доступ воздуха из окружающей среды в носоглотку.
Основная задача носоглотки – обеспечение постоянного поступления воздуха к легким.
С помощью специальных рецепторов человек может различать различные запахи.
В носовых ходах присутствует большое количество волосинок. Они задерживают вредоносные бактерии, которые могут привести к инфицированию носоглотки. Защитная функция носоглотки предотвращает размножение патогенных микроорганизмов на слизистых.
Благодаря обилию кровеносных сосудов воздух достаточно быстро согревается. Этот механизм позволяет избежать простудных заболеваний. Выделение слизи необходимо для своевременного очищения носа от болезнетворных бактерий.
Верхний свод служит для поддержания давления в черепной коробке. Патологические изменения, происходящие в этом органе, могут стать причиной постоянных головных болей.
В отличие от взрослых у новорожденных этот орган еще не до конца сформирован. Анатомия носоглотки у пациентов может сильно отличаться. Связано это с индивидуальными особенностями организма.
Носовые пазухи постепенно развиваются, и к 2 годам принимают овальную форму.
Особенность детского организма и в том, что у них более слабые мышцы.
При появлении симптомов заболеваний носоглотки нужно обратиться к отоларингологу. Врач разбирается в мельчайших деталях, которые могут помочь пациенту.
При обследовании у человека могут быть выявлены следующие заболевания:
- ларингит;
- ангина;
- фарингит;
- паратонзиллит;
- воспаление аденоидов.
При ларингите у больного начинается воспаление слизистой глотки. Бактериальная инфекция может спровоцировать развитие острой ангины. Признаком фарингита является воспаление слизистой горла.
Носоглотка постоянно контактирует с воздухом, который поступает из носовых ходов человека. Опасность для людей представляют опасные микроорганизмы, которые могут попасть на слизистые.
Строение гортани
Чтобы предотвратить заражение в носовых ходах в большом количестве находятся ворсинки. Они задерживают вредоносные бактерии и помогают избежать различных заболеваний.
В процессе жизнедеятельность в носовых пазухах образуется слизь, которая постоянно удаляет вредные компоненты. Они попадают на поверхность слизистых человека из воздуха.
Холодный воздух может стать причиной простудных заболеваний. Повысить температуру можно за счет сосудов, которые питают ткани слизистых. В носоглотке находится разветвленная сеть капилляров, которые питают клетки.
На поверхности этого органа находятся рецепторы, предназначенные для определения запаха. Полости в черепе соединяются со органами слуха. При попадании звуковых волн человек может определить тембр, ритм и громкость звука.
На боковых стенках носоглотки находятся миндалины. Они состоят из лимфоидной ткани и состоят из аденоидов, небной и языковой части. Миндалины принимают непосредственное участие в формировании иммунитета человека.
Анатомия гортани очень сложна. Если не заниматься хирургией гортани ежедневно, некоторые детали забываются. Я перескажу историю, прочитав которую, вы всегда будете помнить, для чего нужен верхний гортанный нерв.
Амелита Галли-Курчи
В 1882 году в Милане в семье коммерсанта Энрико Галли родилась девочка, которую назвали Амелита. Другом семьи Галли был известный итальянский композитор Пьетро Масканьи. Однажды он услышал, как Амелита поет и порекомендовал ей заниматься пением профессионально.
В 1906 году Амелита Галли дебютировала на итальянской сцене, исполнив партию Джильды в «Риголетто». Критики заметили изумительное колоратурное сопрано. Дальше были годы всевозрастающего успеха. Амелита Галли (после замужества Галли-Курчи) триумфально выступала в Западной Европе, России и Южной Америке.
В 1916 году она приехала в США, где была малоизвестна. Начав завоевание американской оперной сцены с нуля, Амелита Галли-Курчи ставила рекорд за рекордом: посещаемости, популярности, гонораров. В двадцатых годах ее контракт стоил дороже, чем аналогичная серия выступлений Энрико Карузо.
Ухо человека состоит из трех отделов: наружного, среднего и внутреннего. (См. статью «Анатомия уха»). Внутреннее ухо или лабиринт – наиболее глубоко расположенная часть уха. Внутреннее ухо находится внутри височной кости и представляет собой сложной формы костную капсулу, внутри которой находится перепончатая капсула. Как в матрешке: внутри костного лабиринта лежит меньших размеров перепончатый лабиринт. Пространство между костным лабиринтом и перепончатым лабиринтом заполнено специальной жидкостью – перилимфой. Внутри перепончатого лабиринта тоже находится жидкость – эндолимфа.
Как связаны ухо и нос? Почему у детей насморк чаще чем у взрослых осложняется воспалением среднего уха? Чтобы ответить на эти вопросы нужно разобраться с анатомией носа и среднего уха.
Среднее ухо иногда называют еще одной придаточной пазухой носа. И в самом деле, в устройстве среднего уха (барабанной полости) и гайморовой пазухи много общего.
Представьте себе гайморовы пазухи. Они находятся с обеих сторон (слева и справа) от полости носа и представляют содержащие воздух костные камеры, стенки которых выстланы слизистой оболочкой. Каждая гайморова пазуха сообщается с полостью носа с помощью маленького отверстия (соустья), через которое происходит вентиляция пазух и отток слизи.
Человеческое ухо состоит из трех отделов: наружное, среднее и внутреннее ухо.
Казалось бы, два совершенно разных органа – нос и ухо. Тем не менее, они связаны настолько тесно, что малейшая запущенная простуда может привести к распространению воспаления и инфекции к полостям в ухе, а это уже очень опасные и болезненные осложнения, которые требуют оперативного медикаментозного вмешательства.
Среднее ухо настолько близко располагается к носовой полости, что его часто называют еще одной, придаточной пазухой, их строение очень похоже. Из-за схожести строения полости среднего уха с гайморовыми пазухами есть серьезная опасность распространения запущенного гайморита на полости в ушах из-за их близкого расположения.
Так, как каждая гайморова пазуха соединяется с носовой полостью с помощью каналов, так и среднее ухо соединено с носоглоткой. Такая связь приводят к опасному для детей среднему отиту.
Чтобы разобраться в состоянии своего организма и поддерживать его здоровым, необходимо знать строение и анатомию своих органов. В этой статье кратко описывается конструкция и особенности лор органов: среднего и наружного уха, строение гортани и носа. Анатомия довольно сложная, поэтому если Вы намерены заниматься медициной, следует периодически напоминать себе о многих деталях.
Конструкция носа включает в себя:
- наружную полость
- костное основание
- хрящевой отдел
Этиология наружного носа представляет собой костно-хрящевую основу. По форме она напоминает трехгранную пирамиду, которая локализуется основанием к нижней части. Сверху носовые пазухи соприкасаются с лобной костной структурой (в медицине она имеет название – носовой корневой отросток). Нижнее строение плавно соединяется со спиной носа, свою конструкцию заканчивает в верхней точке. Бока носовой поверхности являются подвижными и являются крыльями носа. Крайняя оболочка разделена на пазухи и перегородки, которые выполняют функцию дыхательной системы. Перегородки, как и бока, остаются максимально подвижными, это благотворно сказывается на совершении вдоха и выдоха.
Конструкция костной части выглядит так:
Носовые пазухи
Две одинаковые плоские кости, которые создают спинку носа. С двух сторон на одном уровне к костной части прикреплены челюстные лобные отростки. В общем, вся структура, в совокупности с носовой остью, образует гребень носа, лицевой скелет и грушевое отверстие (апертуру).
Хрящевой отдел соединен с костной частью, также имеет одинаковые верхние хрящики (форма напоминает треугольник) и парные нижние хрящевые крылья. Между большими хрящевыми крыльями и парными хрящами находятся малые сесамовидные хрящевые крылья (их размер и расположенность постоянно меняются, в некоторые периоды они вовсе отсутствуют).
Кожный покров состоит из сальных желез. Покров обволакивает вход носовой полости, верхнюю наружную часть и ноздри. Толщина кожного покрова составляет от четырех до пяти миллиметров. Небольшая часть покрова находится в преддверии носа, для защитной функции сверху она имеет значительное количество волосков. Таким образом, человек защищен от развития сикоза, фурункулов и инфекционных гнойных воспалений.
Локализуется носовой отдел рядом с ротовой полостью и глазницами. Разделяется полость на две абсолютно одинаковые части. Спереди носовая пазуха, благодаря двум ноздрям, имеет взаимосвязь с внешним миром, сзади через хоан сообщается с носоглоткой. По отдельности каждая перегородка обладает четырьмя индивидуальными пазухами:
- решетчатая
- гайморова, второе название – верхнечелюстная
- клиновидная
- лобная
Кроме этого, полость данного прохода обладает несколькими стенками:
Полость носа
- Верхней.
- Нижней.
- Латеральной.
- Перегородкой носа.
Нижняя расположена на дне носа, включает в себя несколько небных пластин верхней челюсти. На задней стороне находится пара горизонтальных отростков кости неба. Спереди отдела расположен резцовый канал, он является переходным каналом носонебной артерии и нерва. Данный канал очень чувствительный и имеет множество кровеносных сосудов. Делая операцию младенцам на дне носовой полости, врач должен действовать медленно, чтобы избежать сильного кровотечения.
По центру нижняя стенка сведена швом. Если во время зарождения ребенка в данном строении произошли отклонения, существует вероятность развития заячьей губы и волчьей пасти.
Верхняя стенка состоит из носовых костей, по центру ее имеется целый ряд решетчатых пластин ситовидной конструкции, имеющей множество отверстий. Решетчатая пластина состоит из тридцати дырочек, через них проходят вены, артерия и нитеобразные нервы, связанные с системой обоняния. У годовалых детей верхняя стенка напоминает фиброзную пластину, она нормализуется и полностью восстанавливается в три года.
Невозможно не упомянуть об анатомии носовой кровеносной системы. Самая большая артерия – это клиновидно-небный сосуд верхней челюсти, соединяющийся с сонным кровеносным сосудом. Сосуд, проходя сквозь специальное отверстие носовой кости, снабжает задний отдел и пазухи кровью, вместе с которой в этот отдел поступает кислород.
Более мелкими носовыми артериями являются:
Кровоснабжение
- перегородочные капилляры
- латеральные задние сосуды
- венозные артерии
В решетчатой пластине имеется собственный отдел кровеносных сосудов. Верхний отдел снабжается кровью, благодаря глазной артерии, а нижний – сонной артерией. Также здесь проходит решетчатый передний и задний капилляр.
Отличается носовая перегородка своей васкуляризацией – это часть, в передней оболочке которой располагается густая сеть кровеносных сосудов. Образуется киссельбахово место или район, отличающийся наибольшей кровоточивостью. Это название произошло потому, что в данном районе намного чаще происходят носовые кровотечения.
Венозные сосуды – это крыловидное сплетение, которое связывается с оттоком пещеристого синуса. Его локализация – передняя черепная ямка. Через венозные сосуды существует вероятность попадания инфекции и развитие внутричерепных и риногенных осложнений.
Отток лимфы осуществляется следующим образом:
- из переднего отдела в поднижнечелюстную часть
- в заглоточные и находящиеся на шее лимфоузлы из задней и средней области
Если воспалился лимфоузел в шейном участке, происходит воспаление миндалин и застой лимфатической системы, человек заболевает ангиной.
Также отток лимфы взаимодействует с подпаутинным и субдуральным пространством. Из-за этой связи при неправильном проведении операции внутри носовой полости есть вероятность возникновения менингита.
Иннервация носа делится на такие виды:
- вегетативная
- чувствительная
- обонятельная
Каждая система работает в установленном порядке, сообща друг с другом.
Гортань состоит из пищеварительной трубки, которая локализуется между пищеводом и ртом, впереди позвоночника. Это продолговатая трубка, у взрослых людей ее длина колеблется от двенадцати до четырнадцати сантиметров. Главное назначение глотки – осуществление дыхания, сквозь гортань проходит весь воздух в горло и направляется в бронхи, легкие.
Данная трубка имеет три стенки, верхний ее свод закреплен к наружной части черепной поверхности. Расположен он в базилярном районе клиновидной кости, а также закрепляется к затылочной области. Благодаря хоану передняя стенка сообщается с носовой полостью и ртом.
Обратная сторона трубки находится возле шейной фасции и пластины, расположенной возле позвоночника. Свод полностью совпадает с верхними позвонками, находящимися в районе шеи.
Боковые стороны локализуются рядом с сонным сосудом, симпатическим узлом, щитовидным хрящом, костью, находящейся под языком и ее рогами, блуждающим нервом.
Глотка также делится на три отдела:
- верхний включает в себя носоглотку и всю носовую полость
- средний захватывает ротоглотку и весь рот
- нижний включает в себя гортанный отдел
Горло обладает слизистой оболочкой, а также в этой части тела находится несколько мышц. Оболочка включает в себя слой слизи, а также небольшое подслизистое покрытие. В структуре подслизистого слоя находится фиброзная оболочка и фиброзная ткань.
Гортанная слизистая оболочка по своему составу идентична с оболочкой носовой полости. Она служит продолжением всей системы слизи рта, носа, которая плавно соединяется с пищеводом гортанью. Слизистая система рядом с хоаном имеет мерцательный многоядерный участок, в нижнем отделе – многоядерный плоский слой.
Внутри оболочка обогащена железами, которые выделяют необходимое количество слизи, а с обратной стороны наблюдаются лимфоидные скопления ткани (они представлены холмиками до двух миллиметров в высоту). В лимфоидной ткани оболочка срастается с мышечной тканью, при этом настолько аккуратно, что отсутствуют малейшие швы и складки.
Слизистая гортани
Наружные мышцы сверху окутаны соединительным тонким слоем (в биологии его называют адвентицией). На этом слое расположена рассыпчатая ткань, которая отвечает за двигательную функцию и за воздействие на нее анатомических образований.
Слой мышечной ткани представляет собой полосатые и поперечные волокна, которые создают разные виды мышц. Эти мышечные волокна имеют уникальную возможность сжиматься, тем самым увеличивая или уменьшая узкий проход гортани.
Глотка имеет несколько видов сжимателей:
- верхний констриктор
- нижний
- средний
Данные мышцы поочередно прикрывают друг друга, составляя общую пластину (как черепица на крыше).
Верхний констриктор напоминает четырехугольную пластину, которая проходит изначально около клиновидной части и заканчивает свой путь неподалеку от нижнего района челюсти. Пучки мышц спускаются в гортань горизонтально с боковой стороны, и равномерно присоединены к верхнему району шва глотки, расположенного с обратной стороны.
Нижний констриктор начинается с основания щитовидного и перстневидного хрящика и продвигается по глоточной линии, формируя тем самым шов горла.
Средний констриктор располагается в области подъязычной кости и идет также к верхнему гортанному шву. При этом он аккуратно перекрывает собой верхний сжиматель, и идет под нижним констриктором.
Продольные мышцы:
- небно-глоточная
- шилоглоточная
Обе мышцы отвечают за подъем гортани.
Наша гортань насыщена различными капиллярами и сосудами, которые помогают доставлять необходимый поток крови к определенным участкам организма. В кровеносную систему этой области входит шейная, щитовидная вена и сонная артерия.
Дополнительными артериями являются:
Кровоснабжение гортани
- Глоточная восходящая. Она представляет собой наружную медиальную ветку, которая играет роль кровоснабжения нескольких отделов гортани.
- Небная восходящая. Данный кровеносный сосуд начинается от сонной вены и составляет лицевую ветку.
- Нисходящая небная. Расположен сосуд в конце сонной артерии и является верхнечелюстной ветвью.
Небная миндалина также отвечает за поток крови, она самостоятельно насыщает кислородом миндалевую ветку, глоточный и восходящий кровеносный сосуд.
Глоточные пластины, располагающиеся внизу, получают необходимое количество кислорода и питательных веществ, благодаря правильной работе щитовидной артерии и ее ствола.
Глоточная вена аккуратно сплетена, она похожа на гортанную паутину. Находится данная вена в области неба, на поверхности стенок горла. Кровь поступает в нее и направляется в яремную вену.
Если все работает слаженно, человек чувствует себя хорошо. Благодаря правильному кровоснабжению гортани, нормально функционируют многие важные органы, необходимые для жизнедеятельности человека.
Иннервация представляет собой длинное сплетение нервных волокон. В сплетение входят:
- верхнечелюстной нерв
- симпатический нерв
- блуждающий нервный ствол и другие
Каждый из этих нервов располагается на своем месте в районе глоточной стенки. Главная функция, которую выполняет данное сплетение, – это чувствительность и двигательная функция. Если иннервация травмируется, то человек может частично или полностью потерять чувствительность в этой области.
Двигательной функцией горло обладает в основном благодаря наличию языкоглоточного ствола, а нижний и средний участок гортани шевелится благодаря блуждающему и возвратному нерву.
Чувствительность органа объясняется работой тройничного нерва. Он расположен очень близко, поэтому при малейшей простуде или инфекционных патологиях быстро воспаляется и болит.
Это общее описание анатомии гортани, на самом деле есть еще множество функций в его устройстве, которые позволяют человеку жить полноценной жизнью, кушать приятную пищу и правильно дышать.
Благодаря устройству слухового аппарата, человек может воспринимать звуки, колебания и шумы окружающего мира. Слуховые органы напрямую зависят от состояния органов, отвечающих за равновесие. Внутри внутреннего слухового прохода находится вестибулярная система и рецепторное устройство. Данный аппарат рецепторов снабжен тремя парами черепных волокон и нервов, он, как и вестибулярная система, быстро реагирует на любые физические отклонения. Единственная разница в том, что слуховой аппарат реагирует на воздушные звуковые колебания, а вестибулярный на угловые изменения.
Если еще при зачатии или при вынашивании ребенка произошли проблемы с развитием уха, могут начаться большие проблемы с речевой способностью. Слух напрямую влияет на речь. Даже при здоровом речевом аппарате человек способен остаться полностью немым, если нарушены слуховые органы.
Органы слуха
Строение слуха:
- ухо наружное
- ухо среднее
- ухо внутреннее
Наружная часть отвечает за улавливание звуков, в этом помогает конструкция слухового прохода и ушная раковина.
Ушная раковина имеет снаружи тонкую кожу, а внутри снабжена эластичным хрящом. Внизу раковины находится всем известная мочка, внутри которой содержится жировая ткань.
В идеале работает бинауральный слух, когда звуковые волны улавливаются одновременно двумя ушами (любые колебания приходят в один ушной проход на пару миллисекунд ранее, чем во второй). Какое ухо первым услышит звуковую волну, зависит от стороны издаваемого шума.
Если одно ухо было травмировано, тот же эффект работает, если при поступлении звука слегка поворачивать голову.
Барабанная перепонка находится между средним и наружным ухом. Похожа она по форме и виду на тканную тоненькую соединительную пластину. Толщина органа составляет одну десятую миллиметра. Наружная основа снабжена эпителием, внутри перепонка покрыта слизистой оболочкой. Если в слуховой проход поступил звук, в барабанной перепонке тут же происходит колебание (чем ближе и громче звук, тем колебание становится сильнее). Эпителий и оболочка перепонки очень хрупкие, поэтому при резком громком шуме барабанная пластина может разорваться, и человек оглохнет.
Среднее ухо
Среднее ухо устроено так: существует плоский барабан, который крепко стянут слуховой трубой и перепонкой, образуя тем самым барабанную плоскость. Внутри конструкции содержится слуховые сочленяющие косточки:
- наковальня
- молоточек
- стремечко
Молоточек имеет специальную рукоятку, которая сплетается с перепонкой, конец молотка плавно соединяется с наковальней. Затем благодаря ушному суставу, вся конструкция соединяется со стремечком. Стременная мышца помогает отделить два отдела: внутреннее ухо от среднего.
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Пальчун Владимир Тимофеевич -
ппофьссор, член-корреспондент РАМН, академик Международной академии оториноларингологии, хирургии готовы и л ей, заслуженный деятель чауки РФ, заведующий кафедрой ЛОР-бо- лезней Российского государственного медицинского университета Под его руководством защищены 54 кандидатских и 2 докторских диссспаций. В.Т Пальчун является председателем правления Московского научно-практического общества оториноларингологов и главным редактором журнала «Вестник оторь.-u ларингологии»
В Т Пальчун - автор 400 научных работ, среди которых 9 моно. рафий и 4 учебника. Он имеет 30 авторских свидетельств и патентов. За научно-практические разработки награвден золотой, серебр.ной и бронзовой медалями ВДНХ.
Крюков Андрей Ив1 нович - академик Академии безопасности обороны и правопошдка, доктор мед. наук, профессор, директор Москоьского научно-иссле- довательско сп тута уха,
горла и носа МЗ РФ Под егс ру- к >водствсм защищены одна докторская и rpi кандидатские диссертации. А. И Крюков - автор 90 научных {Шот, в том числе 10 патентов, одного учеб- ■ика (соавт<..) и учебного кинофильма «Заболевания носа и околоносовых пазух» (соавтор сценапия), удостоенного премии 5азелыжсго фестиваля нау шых и научно популярных фильмов, заместитель главного рецакп >р< журнала «Чсстник оториноларингологии»
.РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
В.Т.Пальчун, А.И.Крюков
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001
УДК 616.21 /.28(035.3) ББК 56.8 П14
Пальчун В.Т., Крюков А.И.
П14 Оториноларингология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 616 е.: ил. ISBN 5-225-04612-6
В руководстве представлены материалы по истории возникновения и развития оториноларингологии. В первом разделе с позиций клиники рассмотрены анатомические, физиологические и функциональные особенности верхних дыхательных путей, слухового и вестибулярного анализаторов. На основании этого материала изложены классические методы исследования каждого JlOP-органа. Во второй части последовательно описаны заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, уха. Отдельно представлены неврологические осложнения и сепсис, опухоли JlOP-органов, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, грану- лематоз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы профессионального отбора в оториноларингологии. Даны методические рекомендации по обследованию и составлению истории болезни больного в стационаре.
Для оториноларингологов и врачей общей практики.
Palchun У.Т., Kryukov A.I.
Otorhinolaryngology: Guidelines for Physicians. - M.: Me- ditsina, 2001. ISBN 5-225-04612-6
The guide contains information on the history of otorhinolaryngology. Part I presents clinical aspects of anatomic, physiologic and functional features of the upper respiratory tracts, acoustic and vestibular analyzers. Classic methods of examination of each ENT-organ are outlined. Part II describes diseases of the nose, paranasal sinuses, larynx, pharynx, ear. Separate chapters consider neurological complications and sepsis, ENT tumors, specific diseases (tuberculosis, syphilis, Wegener"s granulomatosis, diphtheria, AIDS), occupational selection in otorhinolaryngology. Guidelines are provided on examination of patients and documenting case records in hospital.
Intended for otorhinolaryngologists and general practitioners.
ББК 56.8
ISBN 5-225-04612-6 © В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, 2001
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АДС - адсорбированная дифтерййно-столбнячная сыворотка АДСм - адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка
модернизированная АКДС - адсорбированная" коклюшно-дифтерийно-столбнячная сыворотка
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВКК - врачебно-консультативная комиссия ВТЭК. - врачебно-трудовая экспертная комиссия ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДСВП - длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КСВП - коротколатентные слуховые вызванные потенциалы
КТ - компьютерная томография
НЛА - нейролептаналгезия
ПДС - противодифтерийная сыворотка
РСК - реакция связывания комплемента
СВП - слуховые вызванные потенциалы
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
УВЧ - ультравысокая частота
УФО - ультрафиолетовое облучение
ФУНГ - феномен ускоренного нарастания громкости
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЭКГ - электрокардиография
ЭЭГ - электроэнцефалография
ПРЕДИСЛОВИЕ
Каждый год в нашей стране происходит пополнение рядов оториноларингологов молодыми врачами, только что окончившими медицинские институты. В оториноларингологию они приходят после учебы в клинической ординатуре и интернатуре, работы в поликлиниках и стационарах. Становление специалиста продолжается несколько лет, в течение которых теоретические знания преломляются в практические навыки, накапливается личный опыт. Для этого периода работы молодых врачей мы и подготовили настоящее руководство, в котором систематизирована вся нозология специальности, изложенная с учетом современных данных науки уже с позиции врача, а не студента. В отечественной литературе подобных публикаций не было, последнее издание, в котором были рассмотрены основные проблемы специальности, вышло 6 лет назад.
В основу предлагаемого вниманию читателей руководства легли результаты большой научной работы авторов, а также их богатый (30-летний) опыт врачебной и педагогической работы на базе ЛОР-клиники Российского государственного медицинского университета и Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ. Ими проведены тысячи операций на ЛОР-органах, включая и наиболее современные микрооперации на ухе, эндолимфатическом мешке, околоносовых пазухах, полостях носа и гортани и т.д., обучены оториноларингологии сотни молодых врачей (ежегодно в клинике и институте специализируются 30-40 клинических ординаторов, интернов, аспирантов).
Настоящее руководство предназначено прежде всего для молодых, начинающих врачей, но в то же время представит интерес и для опытных спициалистов - аллергологов и офтальмологов, поскольку в нем освещены современные взгляды на стратегические и тактические подходы в оториноларингологии
.ВВЕДЕНИЕ
Рассмотрение истории оториноларингологии включает ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению, этапами развития и состоянием в настоящее время. Оториноларингология является одним из важнейших разделов медицины, она возникла и развивалась вместе с общей дл^рсех дисциплин медицинской практикой на заре развития человечества тысячи лет назад, что подтверждается лишь археологическими находками и обнаруженными следами деятельности человека в тот период, так как письменность появилась значительно позже. В древних письменах уже содержались сведения о лечении заболеваний различных органов, в том числе и верхних дыхательных путей. Однако только через многие века в трудах древнегреческого врача Гиппократа (460-377 гг. до н.э.) и его учеников впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медицины. В более поздних трудах К.Цельса (I-II вв. н.э.), Ги де Шо- лиака (XIV в.) и других ученых приводятся уже более подробные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха. Однако в этот период медицина была малодифферен- цированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее разделение на отдельные специальности, что в первую очередь связано с изучением анатомии человека. В известных трудах А.Везалия (1514-1564), в частности, рассмотрено общее строение уха, Б.Евстахий (1510-1574) описал слуховую трубу, барабанную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий "{1523-1562) - канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость, А.Вальсальва (1666-1723) в «Трактате об ухе человека» (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие анатомические особенности строения этого органа. Он ввел в практику метод самопродувания среднего уха, названный его именем, который широко применяется и в настоящее время. В России впервые М.Амбоди- ком в словарях по хирургии (1780), анатомии и физиологии (1783) обобщена оториноларингологическая терминология.
Таким образом, оториноларингология зародилась в древние времена как часть медицины, по мере выделения специальностей она вошла в хирургию. Следующим этапом развития стало выделение оториноларингологии в самостоятельную, отдельную от хирургии медицинскую дисциплину.
Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредственная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани и уха и наличие сообщения между ними. При этом важно и то обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит из одного в другой; 2) физиологическая взаимосвязь: при дыхании воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается, согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благодаря определенным механизмам. Этиология и патогенез заболеваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообусловлены; 3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глубокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным наружным доступом, что объединяет методы их осмотра.
Последним событием, послужившим толчком к выделению оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины, явилось создание метода однотипного освещения и осмотра верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал конструкцию, в которой луч света от искусственного источника (ранее применялся солнечный свет) проходил через цилиндр и линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод по ряду причин начали применять значительно позже. Более простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ освещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гофман счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде кружка, через который врач мог осматривать полость, освещенную светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения находилась в центре светового пучка. Впоследствии стали использовать круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829-1890]. Это зеркало получило название «лобный» рефлектор. В таком виде его применяют и в настоящее время.
Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, используя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Груббер и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали носовой расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позволяющий производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и лечебные манипуляции в нем.
Завершающим этапом создания методик осмотра верхних дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларингоскопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в 1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зеркалом и используя отраженный свет, падавший на зеркальце, находившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус (Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили в печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортан- ных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное использованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний гортани, известного общего хирурга В.Никитина.
Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию, которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но используют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под углом в 45° в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора, отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попадает в глаз исследователя.
Таким образом, были созданы все условия для формирования и развития самостоятельной дисциплины, которая была названа «оториноларингология» (от греч. otos - ухо, rhinos - нос, pharyngos - глотка и laryngos - гортань), сокращенно - ЛОР (в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно понятие - горло). Однако в течение нескольких десятилетий существовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину.
Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе является А.Политцер (1835-1920), который создал крупный специализированный научный и практический центр в Вене. Его основные труды (руководство, атлас) посвящены проблемам отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оторинола- рингологические центры во Франции, Англии, а в конце столетия - в Германии, Австрии и России. В этот период были сделаны открытия в разных областях оториноларингологии. Так, Купер (1768-1841) осуществил пункцию верхнечелюстной пазухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой пазухи через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп предложил способ местной аппликационной анестезии слизистой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и А.Д.Сперанский - метод инфильтрационной анестезии, что позволило производить обширные операции на ЛОР-органах. В 1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822-1876) впервые сообщил о строении улиткового рецептора, который назвали его именем - кортиев (спиральный) орган. Анатомические и физиологические исследования улиткового рецептора позволили Гельмгольцу (1821 - 1894) создать резонансную, или пространственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в настоящее время признают верной.
В России первое лечебное ушное отделение было создано в Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814-1879). В этот же период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пирогов при исследовании замороженных трупов с помощью распилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности анатомии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называется кольцом Вальдеера - Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце разработал технику простой трепанации сосцевидного отростка. Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку слухового прохода и тем самым объединять в одну полость область сосцевидного отростка и слуховой проход. Санирующая операция на среднем ухе приобрела завершенный вид после предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку аттика. Эта операция была названа радикальной. В настоящее время она стала более щадящей: слуховые косточки и слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют, поэтому операция стала называться слух- сохраняющей санирующей операцией на среднем ухе.
Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению и развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков - ученик С.П.Боткина стал первым в России профессором ларингологии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак - первым профессором отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии осуществил также ученик С.П.Боткина - Н.П.Симановский в 1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Петербургской военно-медицинской академии, в то время как в европейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г. Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное общество по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он начал издавать первый по этой специальности журнал «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». Его учениками были
И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовое, Н.М.Асписов и др., ставшие впоследствии виднейшими учеными и организаторами в оториноларингологии. Н.П.Симановского заслуженно считают патриархом оториноларингологии в России.
В это же время - конец XIX - начало XX в. - в Москве на базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Степанов организует факультативное чтение лекций по оториноларингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где была создана лечебная и научная база для подготовки оториноларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн также организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии она длительное время была клинической базой 1-го Московского медицинского института им. И.М.Сеченова - в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова). В Московском университете работали приват-доцентами
С.Преображенский (изучал проблему глухоты и тугоухости) и
Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жирмунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоялись Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до настоящего времени.
В первой половине XX в. большой вклад в отечественную оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвящены изучению патологии внутреннего уха, особенностям оказания помощи больным и раненым в военное время, усовершенствованию техники различных операций на JIOP-органах. Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он награжден международной премией Пуркинье за монографию «Орган равновесия». Основные положения этой книги актуальны и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он выпустил в свет капитальное руководство «Хирургические болезни уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев, опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клинической аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте (теперь - Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в развитие оториноларингологии большой вклад внесли А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по различным вопросам специальности. В этом же институте кафедрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесоюзное научное общество оториноларингологов и опубликовавший работы по различным вопросам специальности. Руководителем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин, ученый с мировым именем, занимавшийся изучением поражений органа слуха. Его фундаментальная монография «Тугоухость и глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский языки, он провел обширные исследования по изучению профессиональной патологии слуха, является соавтором учебника для студентов.В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и носа во 2-м Московском медицинском институте (с 1993 г. - Российский государственный медицинский университет) организовал и возглавил крупный ученый и общественный деятель Л.И.Свержевский (1867-1941). Он был организатором Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, создателем и первым руководителем Московского института уха, горла и носа (1936), организатором и первым главным редактором журнала «Вестник оториноларингологии» (1936), который издается и в настоящее время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964). Большая плеяда ученых вышла из Мос- ковского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.
Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликовала ряд монографий и научных статей, в которых представила разработанные ею отоневрологические характеристики при ото- и риногенных неврологических осложнениях.
Последователем А.И.Свержевского и его преемником на кафедре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892- 1970) - один из наиболее крупных организаторов оториноларингологии в стране. Он длительное время руководил Московским научным обществом оториноларингологов, был главным редактором центрального по специальности журнала «Вестник оториноларингологии», организатором и участником научных съездов, автором многочисленных научных работ. Монографии, книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН СССР Б.С.Преображенского посвящены различным вопросам специальности. Особенно большое внимание он уделял изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патологии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и многих руководств по оториноларингологии.
В последующем были организованы кафедры и клиники оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них (кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869-1936), проводивший исследования по изучению физиологии верхних дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877-1952) - автор работ по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах. Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслуженный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларингологии Московского института последипломного образования В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды по этой проблеме признаны во всем мире.
В нашей стране имеются два научно-исследовательских института оториноларингологии - в Москве (директор - проф. А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор - проф. Ю.К.Янов). При каждом медицинском институте организована кафедра оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в крупной больнице, в составе практически каждой больницы имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечивает возможность оказания доступной и квалифицированной помощи по оториноларингологии всему населению, создает условия для научной работы, повышения квалификации, обучения студентов, т.е. развития специальности.
Таким образом, оториноларингология, зародившись как самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в настоящее время в важнейший раздел медицины.
Часть I клиническая анатомия и физиология верхних дыхательных путей и уха. Методы исследования лор-органов
Оториноларингология - наука и практическая дисциплина о заболеваниях уха, носа, глотки и гортани (сокращенно - ЛОР). Учитывая прикладной характер руководства, целесообразно основному содержанию - описанию болезней - предпослать сведения по клинической анатомии, физиологии и методах исследования названных органов. Поскольку заболевания ЛОР-органов нередко взаимосвязаны с патологией рядом расположенных пищевода и трахеи, необходимо изложить также некоторые вопросы, касающиеся строения и функций этих органов.
Глава 1 клиническая анатомия и физиология носа и околоносовых пазух
1.1. Клиническая анатомия наружного носа
Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.
Наружный нос (nasus externus) представлен костно- хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку, скаты и крылья.
Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4-5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обусловливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.
Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризуется обильным кровоснабжением: к нему идут анас- томозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве - по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver- nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внутреннюю яремную (v.jugularis interna) вены.
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа - первой (глазной нерв - n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв - n.maxillaris) ветвями трой-
Рис. 1.1. Наружный нос.
а - вид спереди: 1 - носовая кость; 2 - лобный отросток верхней челюсти; 3 - треугольный боковой хрящ; 4 - большие хряши крыльев носа; 5 - хрящ перегородки носа, б - вид сбоку: 6 - сесамовидный хрящ
.
ничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазничным (n.infraorbitalis) нервами.
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме - переломом лобных отростков верхней челюсти.
" |
Лор
- эти три буквы являются наиболее привычными для нашего слуха в названии медицинской специальности оториноларингологии
, предметом изучения которой является заболевания уха, горла и носа. Близкое
расположение и функциональная взаимосвязь этих органов позволяют «поручить» лечение заболеваний уха,
горла и носа одному доктору - оториноларингологу
(более известному пациента как лор-врач).
Известно, что ухо, горло и гортань, нос с околоносовыми (придаточными) пазухами функционирует как
единое целое, а заболевание одного лор-органа неминуемо сказывается на состоянии других, опосредованно
влияя и на прочие системы организма. Давайте проследим эту взаимосвязь на примере самого «выдающегося»
лор-органа - носа, который наравне с глоткой и гортанью является частью верхних дыхательных путей.
Строение и функции носа.
Полость носа - это своеобразные входные ворота, через которые проходит
вдыхаемый (а также выдыхаемый) воздух. Кроме дыхательной, нос выполняет также обонятельную, защитную,
рефлекторную и резонаторную (речевую) функции. Вот почему если «болеет» нос, то осложнения поражают и
горло, и ухо, а вместе с органами дыхания страдает сердечно-сосудистая система, нарушается
внутричерепное, спинномозговое и внутриглазное давление, лимфоток, мозговое кровообращение, моторная и
секреторная функции желудочно-кишечного тракта и многое другое.
Принято выделять наружный нос (на что, собственно, каждый может полюбоваться в зеркало) и полость носа. Наружный нос состоит из двух костей, соединенных по средней линии - это спинка наружного носа в верхней его части. Нижняя часть состоит из хрящей, образующих крылья и кончик носа. Кожа крыльев и кончика носа богата сальными железами (при их закупорке могут образовываться угри) и пронизана большим количеством капилляров и нервных волокон (этим объясняется болезненность травм и переломов носа).
У входа в нос расположены волоски, основная задача которых - задерживать инородные частицы, чтобы они не попали в дыхательные пути. Привычка вырывать эти волоски может привести к воспалению волосяной луковицы, отчего развивается болезненный фурункул в носу.
Носовая полость делится на две почти симметричные части костно-хрящевой перегородкой, которая довольно часто с возрастом (особенно у мужчин) искривляется. Дыхание при этом затрудняется, и порой приходится идти на операцию. У здорового человека полость носа всегда покрыта слизью, выделяемой бокаловидными железами. Носовая слизь обладает антисептическими свойствами и уничтожает огромное количество бактерий, не допуская их в организм. Слизистая оболочка также предохраняет организм от поступления слишком сухого воздуха, а складки ее внутренней стенки задерживают и согревают воздух.
В переднем отделе носа есть небольшая зона (всего около 1 см 2), содержащая большое количество кровеносных сосудов (именно в этой области наиболее часто возникает носовое кровотечение). Верхняя часть полости носа отвечает за обоняние - здесь содержится большое количество так называемых обонятельных луковиц, посредством нервных волокон соединенных c обонятельными анализаторами головного мозга. Если в силу насморка или других болезней носа воздух с трудом поступает в обонятельную зону, человек перестает различать запахи, а в более тяжелых случаях может вовсе утратить обоняние. Двумя отверстиями носовая полость соединяется с ротовой полостью (вот почему по¬рой, если капать в нос лекарства при неправильном положении головы, во рту чувствуется привкус капель).
В стенках черепа есть небольшие полости, содержащие воздух. Это придаточные пазухи носа, иначе называемые синусами, которые сообщаются с околоносовыми пазухами. Самые крупные придаточные пазухи - околоносовые (гайморовы) и лобные (фронтальные) . Еще две пары пазух - клиновидные и решетчатые . При заболеваниях носа инфекция по каналам легко может проникать в придаточные пазухи носа, а потом (в частности, через решетчатый лабиринт) - даже в глазницу и в полость черепа, приводя к тяжелым гайморитам и другим синуситам. Именно поэтому важно следить за состоянием своего носа, не допуская развития болезней и осложнений.
Строение и функции глотки и гортани.
Полость носа непосредственно связана с глоткой. Это канал, в котором сходятся пищеварительные и дыхательные пути, причем прохождение пищи и воздуха регулируется рефлекторно. В норме защитные реакции организма чрезвычайно высоки, они помогают самоочищению глотки, предохраняют, ее от высыхания, переохлаждения, интоксикации, делают ее устойчивой к микроорганизмам. Однако при поражении бактериями и вирусами, а так¬же под воздействием холода, запыленности, табачного дыма, задняя стенка глотки воспаляется - тогда говорят о фарингите и ларингите.
Анатомически глотка делится на три отдела. Верхняя часть, примыкающая к носовой, называется носоглоткой . Средняя часть, или ротоглотка , образует заднюю стенку ротовой полости, у входа которой расположены миндалины. Миндалины (нёбные, носоглоточная и язычная) призваны бороться с вирусами и бактериями, которые проникают через рот и вызывают различные инфекции. Если иммунитет ослаблен, и миндалины не справляются со своей задачей, человека мучают затяжные ангины. Нижняя часть, где глотка переходит в гортань, называется гортаноглоткой . Вся глотка пронизана огромным количеством нервных окончаний и рецепторов, что позволяет нам испытывать вкусовые, термические, болевые и многие другие ощущения.
В толще мягких тканей на передней поверхности шеи расположена гортань , слева и справа граничащая с долями щитовидной железы, сосудисто-нервными пучками шеи, а позади - с глоткой. Гортань принимает участие в таких естественных проявлениях деятельности организма, как дыхание, глотание, зевота, откашливание. В верхней части гортани находится надгортанник, или своеобразный клапан, закрывающий гортань при проглатывании пищи. Всем нам хорошо знаком эффект задержки дыхания при глотании. Когда же эта функция нарушается, то возникает опасность попадания кусочков пищи в дыхательные пути или трахею человек может поперхнуться.
В среднем отделе, называемом голосовым аппаратом, имеются маленькие эластичные мышцы - голосовые связки. Вот они-то и позволяют нам шептать, разговаривать, петь… и не только. «Глотка луженая», «драть горло» - так иногда говорят о человеке, способном долго и громко кричать. Слизистая оболочка гортани нежная, тонкая, с хорошо развитыми мелкими кровеносными сосудами, со скоплениями лимфаденоидной ткани. Если не беречь свои голосовые связки, то на них образуются узелки, полипы, фибромы или кровоизлияния. С возрастом слизистая оболочка изменяется: в ней накапливается соединительная и жировая ткани.
Строение и функции органа слуха.
Нелегко жить человеку, который рождается глухим. А врачам тяжело наблюдать, как пациенты теряют слух из-за пренебрежения и легкомысленного отношения к своим ушам, весьма сложно устроенным. Ухо человека состоит трех отделов.
Наружное ухо представлено ушной раковиной и наружным слуховым проходом. Неровности рельефа ушной раковины помогают концентрировать звук для передачи его далее по наружному слуховому проходу в среднее и внутреннее ухо. Слуховой проход покрыт короткими тонкими волосками и богат видоизмененными сальными железами, вырабатывающими серу. Скапливаясь в наружном слуховом проходе, сера «собирает» налипающую на нее пыль и грязь, которые потом вместе с ней выводятся наружу. Если серы выделяется слишком много, то она уплотняется и образует серную пробку, которая снижает слух и может послужить причиной воспаления. Наружное ухо может также воспаляется из-за неаккуратного обращения - расчесов, мелких ранок при ковырянии в ухе посторонними предметами.
Среднее ухо начинается сразу за барабанной перепонкой и представляет собой полость, расположенную внутри височной кости. Среднее ухо сообщается с носоглоткой при помощи слуховой (евстахиевой) трубы и содержит цепь косточек (молоточек, наковальня и стремечко), соединенных между собой связками. Эта «конструкция» точно передает колебания барабанной перепонки внутреннему уху. Заболевания среднего уха, в частности острый и хронический отиты, составляют до четверти всех обращений у лор-врачу. Вот почему так важно не запускать даже простой насморк, ведь справиться с ринитом гораздо легче, чем лечить отиты.
Внутреннее ухо представляет собой костный лабиринт, внутри которого заключен лабиринт перепончатый. Основная часть внутреннего уха - это так называемая улитка, представленная каналом, закрученным на 2,5 оборота. Улитка делится мембранами на две заполненные жидкостями полости: вестибулярную и основную. Кроме того, в состав внутреннего уха входят преддверие и система полукружных каналов. Вся эта сложная система предназначена для того, чтобы преобразовать механические колебания, воспринимаемые нами через наружное и среднее ухо, в звуки. Это происходит через слуховые рецепторы, которые превращают механическую энергию в электрическую. Далее по слуховому нерву импульс передается в головной мозг, и мы можем слышать собеседника, музыку, звуки природы. Заболевания внутреннего уха приводят к тугоухости на одно или оба уха, а в тяжелых случаях - и к полной глухоте.
Во внутреннем ухе также обрабатывается информация о положении нашего тела в пространстве, это происходит в его вестибулярном отделе. При поражении вестибулярного аппарата развивается болезнь Меньера. Чтобы проверить состояние вашего вестибулярного аппарата, врач попросит вас постоять, сдвинув ноги и закрыв глаза. Если вы решите проделать это самостоятельно, то будьте осторожны - при вестибулярных нарушениях человек начинает покачиваться из стороны в сторону и может даже упасть.
Физиогномисты утверждают, что у людей с музыкальными способностями уши большие, тонкие, несколько оттопыренные, нередко - поросшие волосами.
Очень тонкие, почти просвечивающие уши характеризуют людей пылких, нервных, раздражительных.
Маленькие, прижатые к голове ушки - признак лживости и мстительности.
Уши, покрытые пушком, выдают человека со страстным темпераментом и не очень-то разборчивого в любовных связях.
Маленькие, нормальные оттопыренные, аккуратные ушки свидетельствуют о деликатности, утонченности вкуса и любви к порядку.
Длинные, узкие уши предупреждают: перед вами скупец.
Жесткие уши говорят о хорошем здоровье, а мягкие и дряблые - о слабосилии.
Наружное ухо
Состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.
Ушная раковина состоит из хряща, покрытого кожей, в ней различают:
- Завиток;
- Противозавиток;
- Треугольная ямка;
- Ладья;
- Козелок;
- Противокозелок;
- Раковина уха с входом в наружный слуховой проход.
В наружном слуховом проходе различают:
- Хрящевой отдел (есть волосяные фоликулы, серные железы — возможно формирование фурункулов);
- Перешеек (место перехода хрящевого отдела в костный отдел, самое узкое место);
- Костный отдел (нет желез, кожа легкоранима).
Кровоснабжение — a. auricularis posterior, a. temporalis superficialis.
Иннервация — тройничный нерв, блуждающий нерв.
Лимфоотток – заушные, оклоушные, глубокие шейные лимфоузлы.
Среднее ухо
- Барабанная перепонка;
- Барабанная полость;
- Слуховые косточки;
- Antrum;
- Воздухоносные клетки сосцевидного отростка;
- Слуховая труба.
Барабанная перепонка состоит из трех слоев — эпителий, фиброзный слой, плоский эпителий барабанной полости. Различают две части — натянутая (есть все три слоя) и расслабленная (не содержит фиброзного слоя).
Барабанную перепонку двумя перпендикулярными линиями, одна из которых проходит через рукоятку молоточка, разделяют на 4 квадранта:
- Передне-верхний;
- Передне-нижний;
- Задне-верхний;
- Задне-нижний.
Опознавательные знаки барабанной перепонки:
- Световой конус — отражение светового луча перпендикулярно направленного на БП (левое ухо — на 7 часов, правое ухо — на 5 часов).
- Рукоятка молоточка;
- Короткий отросток молоточка;
- Передняя переходная складка;
- Задняя переходная складка;
- Umbo membrane tympani — углубление в центре барабанной перепонки.
Стенки барабанной полости:
- Латеральная — образована барабанной перепонкой;
- Передняя — открывается устье слуховой трубы, снизу граничит с внутренней сонной артерией.
- Нижняя — граничит с внутренней яремной веной;
- Задняя — расположен вход в пещеру (antrum), пирамидальный выступ, отверстие, через которое выходит chorda tympani, канал лицевого нерва.
- Медиальная – на ней расположен мыс (основной завиток улитки), сзади и выше его — овальное окно с подножной пластинкой стремени, сзади и ниже — круглое окно, над овальным окном проходит канал лицевого нерва.
- Верхняя стенка — граничит со средней черепной ямкой.
Слуховые косточки:
- Молоточек (malleus);
- Наковальня (incus);
- Стремя (stapes).
Воздухоносные клетки сосцевидного отростка – при рождении отсутствуют, формируются в процессе роста ребенка. Все воздухоносные клетки сообщаются через другие клетки или непосредственно с пещерой (antrum) – самой большой и постоянной клеткой, которая в свою очередь через aditus ad antrum сообщается с барабанной полостью.
В зависимости от степени пневматизации различают следующие типы строения сосцевидного отростка:
- Пневмотческий – пневматизация хорошо выраженна;
- Склеротический – есть только antrum, другие клетки слабо выраженны;
- Смешанный – промежуточный между первыми двумя.
Слуховая труба (tuba auditiva, евстахиева труба) – соединяет барабанную полость с носоглоткой. Носоглоточное устье открывается в розенмюлеровой ямки на уровне задних концов нижних носовых раковин. Состоит из двух частей — костной (1/3) и хрящевой (2/3).
Кровоснабжение – в основном ветвями наружной сонной артерии.
Иннервация – барабанное сплетение.
Лимфоотток – ретрофарингеальные, околоушные, глубокие шейные лимфоузлы.
Внутренне ухо
Состоит из костного и перепончатого лабиринта. Перепончатый лабиринт помещен внутри костного, повторяет его форму и окружен перелимфой. В свою очередь внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа. Костный и перепончатый лабиринт не сообщаются. Перелимфа по своему составу близка к ликвору, в эндолимфе меньше ионов натрия и больше ионов калия.
В перепончатом лабиринте различают:
- Передний отдел – улитка (cochlea, 2,5-2,75 оборота вокруг стержня);
- Преддверие – маточка (utriculus) и мешочек (sacculus), которые соединены ductus utriculu-saccularis, последний через эндолимфатический проток (костный водопровод) сообщается с эндолимфатическим мешком, находящимся в дубликатуре твердой мозговой оболочки. В унтрикулюсе и саккулюсе находятся рецепторные поля – macula statica – которые содержат опорные и рецепторные клетки. Рецепторная клетка имеет на своей поверхности стереоцилии — короткие волоски, они покрыты отолитовой мембраной, и киноцилию – длинный волосок.
- Полукружные каналы – латеральный, передний, задний – расположены в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях соответственно. Каждый канал имеет ножку и ампулярный конец. Ножки переднего и заднего полукружных каналов сливаются в общую ножку. В ампулярных концах находятся ампулярные гребешки, образованные опорными и рецепторными клетками, киноцилии их склеены между собой и образуют купулу, которая почти полностью перекрывает просвет ампулярного конца.
Улитка:
- Лестница преддверия – содержит перелимфу – начинается овальным окном с подножной пластинкой стремени в нем;
- Улитковый проток (собственно перепончатый лабиринт) – содержит эндолимфу – отделен от лестницы преддверия мембраной Рейсснера, от барабанной лестницы базилярной мембраной. На базилярной мембране расположен спиральный орган;
- Барабанная лестница – содержит перелимфу – начинается круглым окном, которое закрыто вторичной барабанной перепонкой. Лестница преддверия и барабанная лестница сообщаются между собой через геликотрему на верхушке улитки.
Спиральный орган (кортиев) – состоит из одного ряда внутренних волосковых клеток, трех рядов наружных волосковых клеток, опорных клеток Гензена, Клаудиуса, столбовых клеток, образующих туннель кортиева органа (заполнен кортиолимфой). Волосковые клетки покрыты покровной мембраной.