РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Другие формы стенокардии (I20.8)

Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
от 28 июня 2013 года

ИБС - это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название: ИБС стабильная стенокардия напряжения
Код протокола:

Коды по MKБ-10:
I20.8 - Другие формы стенокардии

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АА - антиангинальная (терапия)
АД - артериальное давление
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АО - абдоминальное ожирение
ACT - аспартатаминотрансфераза
БКК - блокаторы кальциевых каналов
ВОП - врачи общей практики
ВПН - верхняя пограничная норма
ВПУ - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДЛП - дислипидемия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
ИКД - инсулин короткого действия
КАГ - коронароангиография
КА - коронарные артерии
КФК - креатинфосфокиназа
МС - метаболический синдром
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе
НВИИ - непрерывная внутривенная инсулинотерапия
ОХС - общий холестерин
ОКС БПSТ - острый коронарный синдром без подъема сег мента ST
ОКС CПST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОТ - объем талии
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ТГ - триглицериды
ТИМ - толщина комплекса интима-медиа
ТТГ - тест толерантности к глюкозе
У3ДГ - ультразвуковая допплерография
ФА - физическая активность
ФК - функциональный класс
ФН - физическая нагрузка
ФР - факторы риска
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
4KB - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭхоКГ - эхокардиография
VE - минутный объем дыхания
VCO2 - количество углекислого газа, выделяемого в единицу времени;
RER (дыхательный коэффициент) - отношение VCO2/VO2;
BR - дыхательный резерв.
BMS - стент без лекарственного покрытия
DES - стент с лекарственным покрытием

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: взрослые пациенты, находящиеся на стационарном лечении с диагнозом ИБС стабильная стенокардия напряжения.
Пользователи протокола: врачи терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Таблица 1. Классификация тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976 г.)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Лабораторные анализы:
1. OАК
2. ОАМ
3. Сахар крови
4. Креатинин крови
5. Общий белок
6. AЛT
7. Электролиты крови
8. Липидный спектр крови
9. Коагулограмма
10. ИФА на ВИЧ (перед КАГ)
11. ИФА на маркеры вирусных гепатитов (перед КАГ)
12. Бал на я/г
13. Кровь на микрореакцию.

Инструментальные обследования:
1. ЭКГ
2. ЭхоКГ
3. ФГ/рентгенография ОГК
4. ЭФГДС (по показанием)
5. ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест)
6. Стресс-ЭхоКГ (по показаниям)
7. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (по показаниям)
8. Коронароангиография

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Основной симптом стабильной стенокардии - чувство дискомфорта или боль в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
Основные факторы, провоцирующие боль в груди: физическая нагрузка - быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; повышение АД; холод; обильный прием пищи; эмоциональный стресс. Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин. или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

Таблица 2 - Симптомокомплекс стенокардии

При сборе анамнеза необходимо отметить факторы риска ИБС: мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, АГ, курение, сахарный диабет, повышенная ЧСС, низкая физическая активность, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем.

Анализируются состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение:
повышающие потребление кислорода:
- несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (кокаином и др.), возбуждение, артериовенозная фистула;
- сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия.
снижающие поступление кислорода:
- несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
- сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка.

Физикальное обследование
При осмотре больного:
- необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках;
- можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.);
- во время физической нагрузки, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации;
- патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда.

Инструментальные исследования

Электрокардиография в 12 отведениях является обязательным методом: диагностики ишемии миокарда при стабильной стенокардии. Даже у больных тяжелой стенокардией изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют, что не исключает диагноз ишемии миокарда. Однако на ЭКГ могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца, например, перенесенный инфаркт миокарда или нарушения реполяризации. ЭКГ может оказаться более информативной, если ее регистрируют во время приступа боли. В этом случае можно выявить смещение сегмента ST при ишемии миокарда или признаки поражения перикарда. Регистрация ЭКГ во время при стул а боли особенно показана, если предполагается наличие вазоспазма. На ЭКГ можно обнаружить и другие изменения, такие как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), блокада ножки пучка Гиса, синдром преждевременного возбуждения желудочков, аритмии или нарушения проводимости.

Эхокардиография : Двухмерная и допплеровская эхокардиография в покое позволяет исключить другие заболевания сердца, например, пороки клапанов или гипертрофическую кардиомиопатию, и исследовать функцию желудочков.

Рекомендации по проведению эхокардиографии у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В)
2. Признаки сердечной недостаточности (В)
3. Перенесенный инфаркт миокарда (В)
4. Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ (С)

Суточное мониторирование ЭКГ показано:
- для диагностики безболевой ишемии миокарда;
- для определения выраженности и длительности ишемических изменений;
- для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала.
- для диагностики нарушений ритма;
- для оценки вариабельности сердечного ритма.

Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.

ЭКГ с нагрузкой: Проба с нагрузкой является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое.
Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или наличия изменений на ЭКГ в покое (В).
Класс IIb:
1. Наличие депрессии сегмента ST в покое ≥1 мм или лечение дигоксином (В).
2. Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (менее 10%) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В).

Причины прекращения пробы с нагрузкой:
1. Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки или перемежающейся хромоты.
2. Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST.
3. Безопасность больного:
а) выраженная депрессия сегмента ST (>2 мм; если депрессия сегмента ST составляет 4 мм или более, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);
б) подъем сегмента ST ≥2 мм;
в) появление угрожающего нарушение ритма;
г) стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст.;
д) высокая артериальная гипертония (систолическое АД более 250 мм рт. ст. или диастолическое АД более 115 мм рт. ст.).
4. Достижение максимальной частоты сердечных сокращений также может служить основанием для прекращения пробы у больных с прекрасной переносимостью нагрузки, у которых отсутствуют признаки усталости (решение принимает врач по своему усмотрению).
5. Отказ больного от дальнейшего исследования.

Таблица 5 - Характеристика ФК больных ИБС со стабильной стенокардией по результатам пробы с ФН (Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др. 1980, 1982).

Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике ИБС.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с ФН является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы фармакологические пробы.

Рекомендации по проведению стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм, электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).
2. Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при приемлемой ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В)
Класс IIа:
1. Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (чрескожным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).
2. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).
3. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, на пример, у женщин с атипичной болью в груди (В).
4. Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).
5. Определение локализации ишемии миокарда при выборе метода реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).

Рекомендации по применению эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда с фармакологической пробой у больных стабильной стенокардией
Класс I, IIа и IIb:
1. Перечисленные выше показания, если больной не может выполнить адекватную нагрузку.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов:
- назначается при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза;
- как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте < 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте < 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- для проведения дифференциального диагноза между ХСН ишемического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты).

Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов
Стресс-МРТ может быть использована для выявления асинергии стенки ЛЖ, вызванной добутамином, или нарушений перфузии, индуцированных аденозином. Метод применяется недавно, поэтому он менее изучен, чем другие неинвазивные визуализирующие методы. Чувствительность и специфичность нарушений сократимости ЛЖ, выявленных с помощью МРТ, составляет 83% и 86%, соответственно, а нарушений перфузии - 91% и 81%. Стресс-перфузионная МРТ характеризуется сходной высокой чувствительностью, но пониженной специфичностью.

Магнитно-резонансная коронарная ангиография
МРТ характеризуется более низким коэффициентом результативности и меньший точностью в диагностике ИБС, чем МСКТ.

Коронароангиография (КАТ) — основной метод диагностики состояния коронарного русла. КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда.
Показания для назначения КАГ больному со стабильной стенокардией при решении вопроса о возможности выполнения ЧKB или КШ:
- тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
- признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
- наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;
- прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
- раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.);
- сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.
Относительные противопоказания к КАГ:
- Острая почечная недостаточность
- Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160— 180 ммоль/л)
- Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода
- Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни
- Выраженные коагулопатии
- Тяжелая анемия
- Острое нарушение мозгового кровообращения
- Выраженное нарушение психического состояния больного
- Серьезные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств
- Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного вмешательства, КШ)
- Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ
- Декомпенсированная СН или острый отек легких
- Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению
- Интоксикация сердечными гликозидами
- Выраженное нарушение электролитного обмена
- Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания
- Инфекционный эндокардит
- Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания

Рекомендации по рентгенографии грудной клетки у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Рентгенография грудной клетки показана при наличии симптомов сердечной недостаточности (С).
2. Рентгенография грудной клетки обоснована при наличии признаков поражения легких (В).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) (по показаниям), исследование на Helicobtrcter Pylori (по показаниям).

Показания для консультации специалистов
Эндокринолог - диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., обучение пациента принципам диетического питания, перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой хирургической реваскуляризацией;
Невролог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);
Окулист - наличие симптомов ретинопатии (по показаниям);
Ангиохирург - диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Лабораторная диагностика

Класс I (все больные)
1. Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды (В)
2. Гликемия натощак (В)
3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В)
4. Уровень креатинина (С), расчет клиренса креатинина
5. Показатели функции щитовидной железы (по показаниям) (С)

Класс IIа
Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В)

Класс IIb
1. Высокочувствительный С-реактивный белок (В)
2. Липопротеин (а), АпоА и АпоВ (В)
3. Гомоцистеин (В)
4. HbAlc(B)
5. NT-BNP

Таблица 4 - Оценка показателей липидного спектра

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Определение креатинина
4. Определение клиренса креатинина
5. Определение АЛТ
6. Определение ПТИ
7. Определение фибриногена
8. Определение MHO
9. Определение общего холестерина
10.Определение ЛПНП
11.Определение ЛПВП
12.Определение триглицеридов
13.Определение калия/натрия
14.Определение кальция
15.Общий анализ мочи
16.ЭКГ
17.3XOK
18.ЭКГ-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл)
19.Стресс-ЭхоКГ

Дополнительные исследования
1. Гликемический профиль
2. Рентген органов грудной клетки
3. ЭФГДС
4. Гликированный гемоглобин
5.. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
6. NT-proBNP
7. Определение вч-СРБ
8. Определение ABC
9. Определение АЧТВ
10. Определение магния
11. Определение общего билирубина
12. СМ АД
13. СМ ЭКГ по Холтеру
14. Коронарография
15. Перфузионная сцинтиграфия миокарда / ОФЭКТ
16. Мультиспиральная компьютерная томография
17. Магнитно-резонансная томография
18. ПЭТ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 6 - Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке

Клиническая картина предполагает наличие трех признаков:
- типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже - стенокардия или одышка в покое);
- положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах);
- нормальные коронарные артерии на КАГ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
1. Улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.
2. Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Информирование и обучение пациента.

2. Отказ от курения.

3. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности в зависимости от ФК стенокардии и состояния функции ЛЖ. Рекомендуется выполнять физические упражнения, т.к. они приводят к увеличению ТФН, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на МТ, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность инсулину. Умеренные нагрузки по 30-60 мин ≥5 дней в неделю в зависимости от ФК стенокардии (ходьба, легкий бег, плавание, велосипед, лыжи).

4. Рекомендуема диета: употребление широкого спектра продуктов; контроль за калорийностью пищи, во избежание ожирения; увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп и хлеба, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов; заменить насыщенные жиры и транс-жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего количества потребляемых калорий, и уменьшение потребления соли, при увеличении артериального давления. Нормальным считается индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м 2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска.

5. Недопустимо злоупотребление алкоголем.

6. Лечение сопутствующих заболеваний: при АГ - достижение целевого уровня АД <130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Рекомендации по сексуальной активности - половой акт может спровоцировать развитие стенокардии, поэтому перед ним можно принять нитроглицерин. Ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил (виагра), тадафил и варденафил, используемые для лечения сексуальной дисфункции не следует применять в сочетании с пролонгированными нитратами.

Медикаментозное лечение
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных со стенокардией:
1. Антитромбоцитарные препараты:
- ацетилсалициловая кислота (доза 75-100 мг/сутки - длительно).
- пациентам с непереносимостью аспирина показано применение клопидогреля 75 мг в день в качестве альтернативы аспирину
- двойная антиагрегантная терапия с аспирином и пероральным использованием антагонистов рецепторов АДФ (клопидогрель, тикагрелор) должны применяться до 12 месяцев после 4KB, со строгим минимумом для пациентов с BMS -1 месяц, пациентов с DES - 6 месяцев.
- защита желудка с использованием ингибиторов протонной помпы должна быть проведена в течение двойной антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском кровотечения.
- у пациентов с четкими показаниями к применению пероральных антикоагулянтов (фибрилляция предсердий по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 или наличие механических протезов клапана), они должны быть использованы в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

2. Гиполипидемические средства снижающие уровень ХЛНП:
- Статины. Наиболее изученные статины при ИБС аторвастатин 10-40 мг и розувастатин 5-40 мг. Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата. Целевой уровень определяется по ХЛПНП - менее 1,8 ммоль/л. Контроль показателей при лечении статинами:
- необходимо исходно взять анализ крови на липидный профиль, ACT, АЛТ, КФК.
- через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, повторный анализ крови на липиды, ACT, АЛТ, КФК).
- при титровании дозы в первую очередь ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую - на достижение целевых уровней липидов.
- при повышении активности трансаминаз печени более 3-х ВПН необходимо повторить анализ крови еще раз. Необходимо исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя накануне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие первичные и вторичные заболевания печени. Причиной повышения активности КФК могут служить повреждения скелетной мускулатуры: интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции, поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, ХСН.
- при показателях ACT, АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН статины отменяются.
- Ингибитор кишечной абсорбции холестерина - эзетимиб 5-10 мг 1 раз в день - ингибирует абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника.

Показания к назначению эзетимиба:
- в виде монотерапии для лечения больных с гетерозиготной формой СГХС, которые не переносят статины;
- в комбинации со статинами у больных гетерозиготной формой СГХС, если уровень ХС-ЛНП остается высоким (более 2,5 ммоль/л) на фоне максимально высоких доз статинов (симвастатин 80 мг/сут., аторвастатин 80 мг/сут) или отмечается плохая переносимость высоких доз статинов. Фиксированная комбинация - препарат инеджи, который содержит - эзетимиб 10 мг и симвастатин 20 мг в одной таблетке.

3. β-адреноблокаторы
Положительные эффекты применения этой группы препаратов основаны на снижении потребности миокарда в кислороде. К bl-селективным блокаторам относятся: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, к неселективным - пропранолол, надолол, карведилол.
β - блокаторам следует отдавать предпочтение у больных с ИБС при: 1) наличии сердечной недостаточности или левожелудочковой дисфункции; 2) сопутствующей артериальной гипертонии; 3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии; 4) перенесенном инфаркте миокарда; 5) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии
На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55-60 уд/мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада.
Метопролол сукцинат 12.5 мг дважды в день, при необходимости увеличивая дозу до 100-200 мг в сутки при двукратном применении.
Бисопролол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, при однократном назначении.
Карведилол - стартовая доза 6,25 мг (при гипотонии и симптомах ХСН 3,125 мг) утром и вечером с постепенным повышением до 25 мг двукратно.
Небиволол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, один раз в сутки.

Абсолютные противопоказания к назначению бета-блокаторов при ИБС - выраженная брадикардия (ЧСС менее 48-50 в минуту), атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла.

Относительные противопоказания - бронхиальная астма, ХОБЛ, острая сердечная недостаточность, выраженные депрессивные состояния, заболевания периферических сосудов.

4. Ингибиторы АПФ или АРА II
ИАПФ назначают пациентам с ИБС при наличии признаков сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета и отсутствии абсолютных противопоказаний к их назначению. Используются препараты с доказанным эффектом на долгосрочный прогноз (рамиприл 2,5-10 мг однократно в сутки, периндоприл 5-10 мг однократно в сутки, фозиноприл 10-20 мг в сутки, зофеноприл 5-10 мг и др.). При непереносимости ИАПФ могут назначаться антагонисты рецепторов ангиотензина II с доказанным положительным эффектом на долгосрочный прогноз при ИБС (валсартан 80-160 мг).

5. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).
Не являются основными средствами в лечении ИБС. Могут устранять симптомы стенокардии. Влияние на выживаемость и частоту осложнений в отличие от бета-блокаторов не доказано. Назначаются при противопоказаниях к назначению b-блокаторов или недостаточной их эффективности в комбинации с ними (с дигидропиридинами, кроме короткодействующего нифедипина). Другим показанием является вазоспастическая стенокардия.
В настоящее время для лечения стабильной стенокардии рекомендуются в основном БКК длительного действия (амлодипин); их применяют, как препараты второго ряда, если симптомы не устраняются b-блокаторами и нитратами. БКК следует отдавать предпочтение при сопутствующих: 1) обструктивных легочных заболеваниях; 2) синусовой брадикардии и выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости; 3) вариантной стенокардии (Принцметала).

6. Комбинированная терапия (фиксированные комбинации) больных со стабильной стенокардией II—IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной БКК группы дигидропиридинов или нитратами); при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз АА препаратов при монотерапии (при этом для достижения необходимого АА эффекта, можно комбинировать малые дозы препаратов, добавление к основным АА препаратам иногда назначаются другие средства (активаторы калиевых каналов, ингибиторы АПФ, антитромбоцитарные средства).
При проведении АА терапии следует стремиться к почти полному устранению ангинозных болей и возвращению больного к нормальной активности. Однако терапевтическая тактика не у всех больных дает необходимый эффект. У части больных при обострении ИБС иногда отмечается усугубление тяжести состояния. В этих случаях необходима консультация кардиохирургов с целью возможности оказания больному кардиохирургической помощи.

Купирование и профилактика ангинозной боли:
Ангиангинальная терапия решает симптоматические задачи в восстановлении баланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду.

Нитраты и нитратоподобные. При развитии приступа стенокардии пациент должен прекратить физическую нагрузку. Препаратом выбора является нитроглицерин (НТГ и его ингаляционные формы) или изосорбида динитрат короткого действия, принимаемые сублингвально. Профилактика стенокардии достигается с помощью различных форм нитратов, включая таблетки изосорбида ди- или мононитрата для приема внутрь или (реже) трансдермальный пластырь с нитроглицерином, наклеиваемый один раз в сутки. Долгосрочную терапию нитратами ограничивает развитие толерантности к ним (т.е. снижения эффективности лекарства при длительном, частом применении), появляющейся у части пациентов, и синдром отмены - при резком прекращении приема препаратов (симптомы обострения ИБС).
Нежелательный эффект развития толерантности может быть предотвращен созданием безнитратного промежутка продолжительностью несколько часов, обычно когда пациент спит. Это достигается прерывистым назначением нитратов короткого действия или особых форм ретардных мононитратов.

Ингибиторы If каналов.
Ингибиторы If каналов клеток синусового узла - Ивабрадин, селективно урежающие синусовый ритм, обладает выраженным антиангинальным эффектом, сопоставимый с эффектом b-блокаторов. Рекомендуется больным с противопоказаниями к b-блокаторам или при невозможности принимать b-блокаторов из-за побочных эффектов.

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А).
2. Статины у всех больных ишемической болезнью сердца (А).
3. ИАПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).
4. β-АБ внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).
Класс IIа:
1. ИАПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В).
2. Клопидогрел как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В).
3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечнососудистая смертность > 2% в год) у больных с доказанной ишемической болезнью сердца (В).
Класс IIb:
1. Фибраты при низком уровне липопротеидов высокой плотности или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией.
Класс I:
1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).
2. Оценить эффективность β,-АБ и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).
3. При плохой переносимости или низкой эффективности β-АБ назначить монотерапию АК (А), длительно действующим нитратом (С).
4. Если монотерапия β-АБ недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый АК (В).
Класс IIа:
1. При плохой переносимости β-АБ назначить ингибитор I каналов синусового узла - ивабрадин (В).
2. Если монотерапия АК или комбинированная терапия АК и β-АБ оказывается неэффективной, заменить АК на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).
Класс IIb:
1. Препараты метаболического типа действия (триметазидин MB) могут быть назначены для усиления антиангинальной эффективности стандартных средств или в качестве альтернативы им при непереносимости или противопоказаниях к применению (В).

Основные лекарственные препараты
Нитраты
- Нитроглицерин табл. 0,5 мг
- Изосорбид мононитрат капе. 40 мг
- Изосорбид мононитрат капе. 10-40 мг
Бета-блокаторы
- Метопролола сукцинат 25 мг
- Бисопролол 5 мг, 10 мг
Ингибиторы АИФ
- Рамиприл таб. 5 мг, 10 мг
- Зофеноприл 7,5 мг (предпочтительно назначение при ХБП - СКФ менее 30 мл/мин)
Антиагреганты
- Ацетилсалициловая кислота таб. с покрытием 75, 100 мг
Гиполипидемические средства
- Розувастатин таб. 10 мг

Дополнительные медикаменты
Нитраты
- Изосорбид динитрат таб. 20 мг
- Изосорбид динитрат аэроз доза
Бета-блокаторы
- Карведилол 6,25 мг, 25 мг
Антагонисты кальция
- Амлодипин таб. 2,5 мг
- Дилтиазем капе. 90 мг, 180 мг
- Верапамил таб. 40 мг
- Нифедипин таб. 20 мг
Ингибиторы АИФ
- Периндоприл таб. 5 мг, 10 мг
- Каптоприл табл. 25 мг
Антагонисты рецепторов ангиотензина-II
- Валсартан таб. 80 мг, 160 мг
- Кандесартан таб. 8 мг, 16 мг
Антиагреганты
- Клопидогрель таб. 75 мг
Гиполипидемические средства
- Аторвастатин таб. 40 мг
- Фенофибрат таб. 145 мг
- Тофизопам таб. 50мг
- Диазепам таб. 5мг
- Диазепам амп 2мл
- Спиронолактон таб. 25 мг, 50 мг
- Ивабрадин табл. 5 мг
- Триметазидин табл. 35 мг
- Эзомепразол лиофилизат амп. 40 мг
- Эзомепразол таб. 40 мг
- Пантопразол таб. 40 мг
- Натрия хлорид 0,9% р-р 200 мл, 400 мл
- Декстроза 5% р-р 200 мл, 400 мл
- Добутамин* (нагрузочные пробы) 250 мг/50 мл
Примечание: * Лекарственные средства, не зарегистрированные в Республике Казахстан, ввезенные по разрешению на разовый ввоз (Приказ МЗ РК от 27.12.12 № 903 «Об утверждении предельных цен на лекарственные средства закупаемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2013 год»).

Хирургическое вмешательство
Инвазивное лечение стабильной стенокардии показано в первую очередь пациентам с высоким риском осложнений, т.к. реваскуляризация и медикаментозное лечение не отличаются по частоте инфаркта миокарда и летальности. Эффективность ЧKB (стентирование) и медикаментозной терапии сравнивали в нескольких мета-анализах и крупном РКИ. В большинстве мета-анализов не было отмечено снижения смертности, наблюдалось увеличение риска нефатального перипроцедурного ИМ и снижение потребности в повторной реваскуляризации после ЧKB.
Баллонная ангиопластика в сочетании с установкой стента для предупреждения рестеноза. Стенты покрытые цитостатиками (паклитаксел, сиролимус, эверолимус и другие), снижают частоту рестенозов и повторных реваскуляризации.
Рекомендуется использовать стенты, соответствующие следующим техническим условиям:
Стент коронарный с лекарственным покрытием
1. Баолонорасширяемый стент с лекарственным покрытием эверолимус на системе доставки быстрой смены длиной 143 см. Матерая кобальт-хромовый сплавL-605, толщина стенки 0,0032". Материал баллона - Pebax. Профиль прохождения 0,041". Проксимальный шафт 0,031", дистальный - 034".Номинальное давление 8 атм для 2.25-2.75 мм, 10 атм для 3.0-4.0 мм. Давление разрыва - 18 атм. Длина 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 мм. Диаметры 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Размеры по заявке.
2. Материал стента кобальт-хромовый сплав L-605. Материал баллона - Fulcrum. Покрыт смесью лекарственного препарата зотаролимус и полимера BioLinx. Толщина ячейки 0,091мм (0,0036"). Система доставки длиной 140 см. размер проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номинальное давление: 9 атм. Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, 15 атм. для диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и длина стента (мм) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материал стента - платино-хромовый сплав. Доля платины в сплаве - не менее 33%. Доля никеля в сплаве - не более 9%. Толщина стенок стента - 0.0032". Лекарственное покрытие стента состоит из двух полимеров и лекарственного препарата. Толщина полимерного покрытия - 0,007 мм. Профиль стента на системе доставки - не более 0.042" (для стента диаметром 3 мм). Максимальный диаметр расправленной ячейки стента - не менее 5,77 мм (для стента диаметром 3,00 мм). Диаметры стентов - 2.25 мм; 2.50 мм; 2.75 мм; 3.00 мм; 3.50 мм, 4.00 мм. Доступные длины стентов - 8 мм, 12 мм, 16 мм, 20 мм, 24 мм, 28 мм, 32 мм, 38 мм. Номинальное давление - не менее 12 атм. Предельное давление - не менее 18 атм. Профиль кончика баллона доставляющей системы стента - не более 0,017". Рабочая длина баллонного катетера, на котором смонтирован стент - не менее 144 см. Длина кончика баллона доставляющей системы - 1,75 мм. 5-ти лепестковая технология укладки баллона. Рентгенконтрастные маркеры из платино-иридиевого сплава. Длина рентгенконтрастных маркеров - 0,94 мм.
4. Материал стента: кобальт-хромовый сплав, L-605. Пассивное покрытие: аморфный силикон-карбид, активное покрытие: биодеградируемый полилактид (L-ПЛА, Poly-L-Lactic Acid, PLLA) включающий Сиролимус. Толщина каркаса стента номинальным диаметром 2,0-3,0 мм не более 60 мкм (0,0024»). Кроссинг профиль стента - 0.039" (0.994 мм). Длина стента: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 мм. Номинальный диаметр стентов: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 мм. Диаметр дистальной торцевой части (профиль входа) - 0.017" (0.4318 мм). Рабочая длина катетера - 140 см. Номинальное давление 8 атм. Расчетное давление разрыва баллона 16 атм. Диаметр стента 2,25 мм при давлении 8 Атмосфер: 2.0 мм. Диаметр стента 2,25 мм при давлении 14 Атмосфер: 2,43 мм.

Стент коронарный без лекарственного покрытия
1. Баллонорасширяемый стент на системе быстрой доставки 143 см. Материал стента: немагнитный кобальт-хромовый сплав L-605. Материал баллона - Pebax. Толщина стенки: 0.0032" (0.0813 мм). Диаметры: 2.0, 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Длины: 8, 12, 15, 18, 23, 28 мм. Профиль стента на баллоне 0.040" (стент 3.0x18 мм). Протяженность рабочей поверхности баллона за края стента (balloon overhang) не более 0.69 мм. Комплаинс: номинальное давление (NP) 9 атм., расчетное давление разрыва (RBP) 16 атм.
2. Материал стента кобальт-хромовый сплав L-605. Толщина ячейки 0,091 мм (0,0036"). Система доставки длиной 140 см. размер проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номинальное давление: 9 атм. Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, 15 атм. для диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и длина стента (мм) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материал стента - нержавеющая сталь марки 316L на системе быстрой доставки длиной 145 см. Наличие М покрытия дистального шафта (кроме стента). Дизайн системы доставки - трехлепестковый баллонный катер. Толщина стенки стента, не более 0,08 мм. Дизайн стента - открытая ячейка. Наличие низкого профиля 0,038" для стента диаметром 3.0 мм. Возможность использования проводникового катетера с внутренним диаметром 0,056"/1,42 мм. Номинальное давление баллона 9 atm для диаметра 4 мм и 10 atm для диаметров от 2,0 до 3,5 мм; давление разрыва 14 atm. Диаметр проксимального шафта- 2,0 Fr, дистального - 2,7 Fr, Диаметры: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 Длина 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 мм.
По сравнению с медикаментозной терапией дилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией, но увеличивает переносимость нагрузок, снижает частоту стенокардии и госпитализаций. Перед проведением ЧKB пациент получает нагрузочную дозу клопидогреля (600 мг).
После имплантации стентов без лекарственного покрытия рекомендуют в течение 12 недель комбинированную терапию аспирином 75 мг/сут. и клопидогрелем 75 мг/сут, а далее продолжить прием одного аспирина. Если имплантирован стент с лекарственным покрытием комбинированная терапия продолжается до 12-24 мес. Если риск сосудистых тромбозов высок, то терапия двумя дезагрегантами может быть продолжена более года.
Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска (возраст >60 лет, прием кортикостероидов/НПВП, диспепсия или изжога) требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (например рабепразола, пантопразола и т.д.).

Противопоказания к реваскуляризации миокарда.
- Пограничный стеноз (50-70%) КА, кроме ствола ЛКА, и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании.
- Незначимый стеноз КА (< 50%).
- Больные со стенозированием 1 или 2 КА без выраженного проксимального сужения передней нисходящей артерии, у которых имеются легкие симптомы стенокардии или отсутствуют симптомы, и не проводилась адекватная медикаментозная терапия.
- Высокий операционный риск осложнений или смерти (возможная летальность > 10-15%) за исключением тех случаев, когда он нивелируется ожидаемым значительным улучшением выживаемости или КЖ.

Коронарное шунтирование
Выделяют два показания к КШ: улучшение прогноза и уменьшение симптомов. Снижение смертности и риска развития ИМ убедительно не доказано.
Консультация кардиохирурга необходима для определения показаний к хирургической реваскуляризации в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог).

Таблица 7 - Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или скрытой ишемией

ОМТ = оптимальная медикаментозная терапия;

ФРК = фракционный резерв кровотока;
ПНА = передняя нисходящая артерия;
ЛКА = левая коронарная артерия;
ЧKB = чрескожное коронарное вмешательство.

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Коронарное шунтирование при выраженном стенозе главного ствола левой коронарной артерии или значительном сужении проксимального сегмента левой нисходящей и огибающей коронарных артерий (А).
2. Коронарное шунтирование при выраженном проксимальном стенозе 3 основных коронарных артерий, особенно у больных со сниженной функцией левого желудочка или быстро возникающей или распространенной обратимой ишемией миокарда при функциональных пробах (А).
3. Коронарное шунтирование при стенозе одной или 2 коронарных артерий в сочетании с выраженным сужением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и обратимой ишемии миокарда при неинвазивных исследованиях (А).
4. Коронарное шунтирование при выраженном стенозе коронарных артерий в сочетании с нарушением функции левого желудочка и наличием жизнеспособного миокарда поданным неинвазивных тестов (В).
Класс II а:
1. Коронарное шунтирование при стенозе одной или 2 коронарных артерий без выраженного сужения левой передней нисходящей артерии у больных, перенесших внезапную смерть или стойкую желудочковую тахикардию (В).
2. Коронарное шунтирование при выраженном стенозе 3 коронарных артерий у больных сахарным диабетом, у которых определяются признаки обратимой ишемии миокарда при функциональных пробах (С).

Профилактические мероприятия
Ключевые мероприятия изменения образа жизни включают отказ от курения и жесткий контроль артериального давления, советы относительно диеты и контроль веса, а так же поощрение физической активности. Хотя за долгосрочное ведение этой группы пациентов будут отвечать врачи общей практики, эти меры будут иметь больше шансов на реализацию, если будут начаты во время пребывания пациентов в стационаре. Кроме того, преимущества и важность изменения образа жизни должны быть объяснены и предложены пациенту - который является ключевым игроком - до выписки. Однако жизненные привычки нелегко изменить, а реализация и последующее наблюдение за этими изменениями являются долгосрочной задачей. В этом отношении, тесное сотрудничество между кардиологом и врачом общей практики, медицинскими сестрами, специалистами реабилитации, фармацевтами, диетологами, физиотерапевтами является критически важным.

Отказ от курения
Пациенты, бросившие курить, снизили свою смертность по сравнению с теми, кто продолжил курить. Отказ от курения является наиболее эффективным из всех вторичных профилактических мер и, поэтому, необходимо предпринять все усилий для достижения этого. Однако частым является возобновление курения пациентами после выписки, и необходимы постоянная поддержка и консультация в период реабилитации. Может быть полезным использование заменителей никотина, бупроприона и антидепрессантов. Протокол отказа от курения должен быть принят каждой больницей.

Диета и контроль веса
В настоящее время руководство по профилактике рекомендует:
1. рациональное сбалансированное питание;
2. контроль калорийности продуктов во избежание ожирения;
3. увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов;
4. заменить насыщенные жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего числа потребления калорий;
5. ограничение потребления соли при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.

Ожирение является все возрастающей проблемой. Нынешние руководство ЕОК определяет индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м 2 в качестве оптимального уровня, и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м 2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска. Тем не менее, не было установлено, что снижение веса само по себе снижает уровень смертности. Индекс массы тела = вес (кг): рост (м 2).

Физическая активность
Регулярные физические упражнения приносят улучшение пациентам со стабильной ИБС. У пациентов это может уменьшить чувство тревоги, связанное с опасными для жизни заболеваниями, и повысить уверенность в своих силах. Рекомендуется выполнение упражнения аэробики умеренной интенсивности в течение тридцати минут, по крайней мере, пять раз в неделю. Каждый шаг увеличения пиковой мощности упражнения приводит к снижению уровня риска смертности всех причин в диапазоне 8-14%.

Контроль артериального давления
Фармакотерапия (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина) в дополнение к изменению образа жизни (снижение потребления соли, увеличение физической активности и снижение веса) обычно помогает достичь этих целей. Также может понадобиться дополнительная лекарственная терапия.

Дальнейшее ведение:
Реабилитация больных со стабильной стенокардией
Дозированные физические нагрузки позволяют:
- оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;
- повысить ТФН;
- замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений;
- возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания;
- уменьшить дозы антиангинальных препаратов;
- улучшить самочувствие больного и качество жизни.

Противопоказаниями к назначению дозированных физических тренировок являются:
- нестабильная стенокардия;
- нарушения сердечного ритма: постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма фибрилляции или трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, АВ блокада II—III степени;
- неконтролируемая АГ (АД > 180/100 мм.рт.ст.);
- патология опорно-двигательного аппарата;
- тромбоэмболии в анамнезе.

Психологическая реабилитация.
Фактически каждый больной стабильной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке. При необходимости больным могут быть назначены психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты).

Сексуальный аспект реабилитации.
При интимной близости у больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа. Больные должны знать об этом и вовремя принимать антиангинальные препараты для предупреждения приступов стенокардии.
Больные стенокардией высоких ФК (IIІ-IV) должны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития ССО. Больные с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: силденафил, варданафил, тарданафил, но с учетом противопоказаний: прием пролонгированных нитратов, низкое АД, ТФН.

Трудоспособность.
Важным этапом реабилитации больных стабильной стенокардией является оценка их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Трудоспособность больных стабильной стенокардией определяется главным образом ее ФК и результатами нагрузочных проб. Кроме этого, следует учитывать состояние сократительной способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков ХСН, перенесенный ИМ в анамнезе, а также показатели КАГ, свидетельствующие о числе и степени поражения КА.

Диспансерное наблюдение.
Всем больным стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспансерном учете. Среди них целесообразно выделить группу высокого риска: ИМ в анамнезе, периоды нестабильности течения ИБС, частые эпизоды безболевой ишемии миокарда, серьезные сердечные аритмии, СН, тяжелые сопутствующие заболевания: СД, нарушения мозгового кровообращения и др. Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к врачу кардиологу (терапевту) 1 раз в 6 мес с обязательным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, Эхо КГ, нагрузочные пробы, определением липидного профиля, а также проведение по показаниям Холтеровского мониторирования ЭКГ, СМАД. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии и коррекция ФР.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в более низкий ФК при сохранении хорошего КЖ.

Госпитализация

Показания для госпитализации
Сохранение высокого функционального класса стабильной стенокардии (III-IV ФК), несмотря на медикаментозное лечение в полном объеме.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. ESC Guidelines on the management of stable angina pectoris. European Heart Journal. 2006; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскул. тер. и профилак. 2008; приложение 4. 3. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2010.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, директор НИИ кардиологии и внутренних болезней.
2. Джунусбекова Г.А. - д.м.н., заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней.
3. Мусагалиева А.Т. - к.м.н., руководитель отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
4. Салихова З.И. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
5. Амантаева А.Н. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Рецензенты:
Абсеитова СР. - доктор медицинских наук, Главный кардиолог МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Аорто-коронарное шунтирование и стентирование - Одной из главных причин развития заболеваний сердечно сосудистой системы является атеросклероз коронарных сосудов, в результате которого в сосудах образуются бляшки, которые затрудняют кровообращение. Далее развивается ишемия сердечной мышцы:… … Энциклопедия ньюсмейкеров

Сердце и легкие из Gray’s Anatomy, 1918 … Википедия

Сердце и легкие из Gray’s Anatomy, 1918 Операция аортокоронарного шунтирования Коронарное шунтирование, Аортокоронарное шунтирование (АКШ) операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда … Википедия

Запрос «ИБС» перенаправляется сюда. См. также Ибс (река) Ишемическая болезнь сердца МКБ 10 I20. I25. МКБ 9 … Википедия

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ - мед. Сердечная недостаточность (СН) нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов. Классификация По происхождению … … Справочник по болезням

Оперативный прием период хирургической операции, заключающийся в выполнении основной ее задачи (диагностика заболевания, лечение). От названий оперативных приемов образуются названия операции. Существуют следующие оперативные приемы: ectomia… … Википедия

Период хирургической операции, заключающийся в выполнении основной ее задачи (диагностика заболевания, лечение). От названий оперативных приемов образуются названия операции. Существуют следующие оперативные приемы: ectomia удаление органа; tomia … Википедия

Кардиосклероз атеросклеротического генеза обусловлен нарушением липидного обмена с отложением холестериновых бляшек на интиме сосудов эластического типа. В продолжении статьи будет рассмотрено о причинах, симптомах, лечении атеросклеротического кардиосклероза и его классификация согласно МКБ-10.

Классификационные критерии

Вместе с тем принято рассматривать все нозологии согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Этот справочник поделен на рубрики, где каждой патологии присваивается цифровое и буквенное обозначение. Градация диагноза выглядит следующим образом:

• I00-I90 – болезни системы кровообращения.
• I20-I25 – ишемическая болезнь сердца.
• I25 – хроническая ишемическая болезнь сердца.
• I25.1 – атеросклеротическая болезнь сердца

Этиология

Как уже упоминалось выше, основной причиной патологии является нарушение жирового обмена.

Вследствие атеросклероза венечных артерий сужается просвет последних, и в миокарде появляются признаки атрофии миокардиальных волокон с дальнейшими некротическими изменениями и формированием рубцовой ткани.

Это также сопровождается гибелью рецепторов, что увеличивает потребность миокарда в кислороде.

Подобные изменения способствуют прогрессированию ишемической болезни.

Принято выделять факторы, приводящие к нарушению холестеринового обмена, которыми являются:

1. Психоэмоциональные перегрузки.
2. Малоподвижный образ жизни.
3. Курение.
4. Повышенное артериальное давление.
5. Нерациональное питание.
6. Избыточная масса тела.

Клиническая картина

Клинические проявления атеросклеротического кардиосклероза характеризуются следующими симптомами:

1. Нарушение коронарного кровотока.
2. Расстройство ритма сердца.
3. Хроническая недостаточность кровообращения.

Нарушение коронарного кровотока проявляется ишемией миокарда. Пациенты ощущают боли за грудиной ноющего или тянущего характера с иррадиацией в левую руку, плечо, нижнюю челюсть. Реже болевые ощущения локализуются в межлопаточной области либо иррадиируют в правую верхнюю конечность. Провоцируется ангинозный приступ физической нагрузкой, психоэмоциональной реакцией, а по мере прогрессирования заболевания возникает и в покое.

Купировать боль можно с помощью препаратов нитроглицерина. В сердце находится проводящая система, благодаря которой обеспечивается постоянная и ритмичная сократительная способность миокарда.

Электрический импульс движется по определенному пути, постепенно охватывая все отделы. Склеротические и рубцовые изменения представляют собой препятствие на пути распространения волны возбуждения.

В результате меняется направление движения импульса и нарушается сократительная деятельность миокарда.

Пациентов с атеросклеротическим атеросклерозом беспокоят такие виды аритмии, как экстрасистолия, мерцательная аритмия, блокады.

ИБС и ее нозологическая форма атеросклеротический кардиосклероз имеет медленно прогрессирующее течение, и пациенты на протяжении многих лет могут не ощущать никаких симптомов.

Однако все это время в миокарде происходят необратимые изменения, что в итоге приводит к хронической сердечной недостаточности.

В случае застоя в малом круге кровообращения отмечаются одышка, кашель, ортопноэ. При застое в большом круге кровообращения характерны никтурия, гепатомегалия, отеки ног.

Терапия

Лечение атеросклеротического кардиосклероза подразумевает коррекцию образа жизни и использование медикаментозных средств. В первом случае необходимо сделать упор на мероприятия, направленные на устранение факторов риска. С этой целью необходимо нормализовать режим труда и отдыха, снизить вес при ожирении, не избегать дозированных физических нагрузок, соблюдать гипохолестериновую диету.

В случае неэффективности вышеуказанных мероприятий назначаются лекарственные средства, способствующие нормализации липидного обмена. Разработано несколько групп препаратов для этой цели, но большей популярностью пользуются статины.

Механизм их действия основан на угнетении ферментов, участвующих в синтезе холестерина. Средства последнего поколения способствуют также повышению уровня липопротеидов высокой плотности, а проще говоря, «хорошего» холестерина.

Еще одним немаловажным свойством статинов является то, что они улучшают реологический состав крови. Это препятствует образованию тромбов и позволяет избежать острых сосудистых катастроф.

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии растет с каждым годом, и любой человек должен иметь представление о такой нозологии и правильных методах коррекции.

Ишемическая болезнь сердца атеросклеротический кардиосклероз. Что такое атеросклеротический кардиосклероз?

Существует немало болезней, отличающихся скрытным и потому опасным развитием. Одно из таких заболеваний - атеросклеротический кардиосклероз.

Это серьезный сердечный недуг, легкомысленное отношение к нему чревато самыми негативными последствиями. Поэтому крайне важно для успеха борьбы с ним своевременно диагностировать болезнь и организовать правильное лечение.

Для того чтобы решить эту задачу, необходимо четко представлять себе причины и патогенез, знать симптоматику болезни, а также основные приемы лечения. Но прежде всего следует разобраться в самой природе кардиосклероза.

Что представляют собой кардиосклероз и его атеросклеротическая разновидность?

Под кардиосклерозом понимают такие патолого-морфологические процессы в сердце, из-за которых происходит спровоцированное различными факторами (например, любым хроническим воспалительным процессом) разрастание сердечной ткани до состояния довольно значительного уплотнения. Излечить кардиосклероз практически невозможно, само же лечение фактически сводится к подавлению основных симптомов.

Часто в медицинской практике атеросклеротический кардиосклероз отождествляют с ишемической болезнью. Но указанный кардиосклероз фактически представляет собой лишь одно из проявлений более общего и разностороннего заболевания под названием ИБС. Развивается оно на фоне кислородного голодания (ишемии), которому подвергается сердечная мышца.

Различают острую и хроническую фазы развития ИБС. При острой ишемии может возникнуть приступ стенокардии, который впоследствии способен вылиться в инфаркт миокарда. Во время этой фазы больной ощущает значительные боли в области сердца.

Напротив, хроническая ишемия обычно развивается постепенно, а человек может чувствовать себя совершенно нормально и даже не подозревать о приближении опасного недуга. За то время, пока пациент не проводит надлежащего лечения, происходят морфологические изменения в артериях, на их стенках скапливаются атеросклеротические бляшки. Из-за этого ухудшается ток крови по кровеносным сосудам и возникает кислородное голодание миокарда.

Вследствие продолжительного нарушения работы кровеносной системы и сопутствующей этому ишемии функциональные волокна сердечной мышцы подвергаются органическим изменениям и постепенно замещаются соединительной тканью.

Такая ткань уже не способна сокращаться, превращаясь в плотную неработающую структуру. Процесс завершается нарушением нервной проводимости по сердечной мышце, что отчетливо показывает электрокардиограмма.

Вернуться к оглавлению

Причины и патогенез атеросклеротического кардиосклероза

Данное сердечное заболевание может быть спровоцировано несколькими причинами. К основным факторам, влияющим на сердечное здоровье, относятся:

1. Повышенное содержание холестерина в крови. Данный параметр напрямую зависит от объема холестерина, который поступает в человеческий организм извне, в основном через пищу. Потребление продуктов с большим количеством холестерина ведет к оседанию этого вещества на стенках кровеносных сосудов, после чего появляются признаки атеросклероза.
2. Излишний вес тела, ожирение. К этому приводит нездоровое увлечение жирными, искусственными и неправильно обработанными продуктами питания.
3. Неспособность бороться с вредными привычками. Например, злоупотребление спиртными напитками и табакокурение провоцируют спазмы в сосудах, увеличивают содержание «плохого» холестерина. В результате происходит склеивание и наращивание тромбоцитов, нарушающих нормальный кровоток.
4. Гиподинамия. По причине недостатка активности мышечной системы в организме ухудшается необходимый для здоровья обмен веществ.
5. Заболевание сахарным диабетом. Он сопровождается нарушенным углеводным балансом.
6. . В сочетании с сахарным диабетом резко повышает риск заболевания атеросклеротическим кардиосклерозом.

Развитие в сердечно-сосудистой системе атеросклеротических факторов формирует на сердечной ткани некрозные участки с очень маленькими рубцами. Омертвевшие при этом рецепторы понижают общую чувствительность тканей сердечной мышцы к поступающему в организм кислороду.

Данный вид кардиосклероза характеризуется продолжительным и прогрессирующим течением. Весь ход заболевания ведет к появлению компенсаторной гипертрофии левого желудочка с его последующей дилатацией (увеличением объема) и признаками сердечной недостаточности.

Вернуться к оглавлению

Основные симптомы атеросклеротического кардиосклероза

Указанное кардиологическое заболевание опасно главным образом тем, что в ранних фазах развития его непросто диагностировать из-за отсутствия особых симптомов. Поскольку эта болезнь представляет собой форму ишемической болезни сердца, врачи обычно ориентируются на признаки ИБС.

Тем не менее специалисты выделяют несколько симптомов, которые указывают на большую вероятность заболевания именно атеросклеротическим кардиосклерозом. В частности, о нем могут свидетельствовать внезапные или ноющие загрудные болевые ощущения, причем боли могут исходить не только из области сердца, но и отдавать в лопатку или левую руку. Кардиосклероз часто сопровождается головными болями, шумом в ушах и быстрым наступлением усталости.

Другой характерный симптом - появление одышки. Прогрессирует она постепенно, сначала возникая после значительного физического напряжения (тяжелая работа, спортивные тренировки), а со временем начиная сильно беспокоить человека даже во время медленной ходьбы.

Плохим признаком является третий симптом - обострения сердечной астмы. Если параллельно с ней в нижней части легких различается хрип, следует немедленно обратиться к врачу.

Еще один возможный признак атеросклеротического кардиосклероза - значительно учащенное сердцебиение (тахикардия). У пациента, страдающего указанным заболеванием, измерения пульса нередко показывают 160 и более ударов в минуту.

Едва ли не самым ярким проявлением кардиосклероза является формирование отечности на конечностях, которую провоцируют проблемы с увеличенной печенью.

Очень часто, особенно у пожилых людей в медицинской карточке можно встретить диагноз «ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз». Полноценных комментариев врач, как правило, дать не успевает, поэтому мы разберём, что это за «болячка».

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это заболевание сердца, которое развивается на фоне кислородного голодания сердечной мышцы.

Звучит одинаково? Да, но общим понятием является ИБС, а «атеросклеротический кардиосклероз» - это одно из проявлений ИБС.

Кислородное голодание сердечной мышцы может быть внезапным икоротким (острым) и постепенно развивающимся и долгим (хроническим). При остром кислородном голодании (ишемии) развивается приступ стенокардии. Если приступ стенокардии затягивается, то может развиться инфаркт миокарда. При хронической ишемии человек может чувствовать себя вполне нормально и никаких других проявлений может не быть.

При хронической ишемии миокарда (сердечной мышцы) часть мышечных волокон постепенно перестраиваются в соединительную ткань. Соединительная тканьпредставляет собой плотную структуру, наподобие мышечной связки, которая не может сокращаться. Из-за того, что часть мышечных волокон сердца перестроилась в соединительную ткань и не сокращается, нарушается проведение нервного импульса по миокарду. Эти нарушения видны на электрокардиограмме (ЭКГ). Это и есть «кардиосклероз». А «атеросклеротический» он потому, что причиной хронической ишемии миокарда является появление холестериновых (атеросклеротических) бляшек в сосудах сердца. Чем больше атеросклеротическая бляшка закрывает просвет сосуда, тем меньше крови поступает в сердечную мышцу и она начинает испытывать кислородное голодание.

К чему может привести атеросклеротический кардиосклероз?

1. К нарушению ритма сердца. В норме нервный импульс охватывает сердечную мышцу равномерно и все мышечные волокна сокращаются одномоментно. При кардиосклерозе часть мышечных клеток заменяется на соединительную ткань, которая неспособна проводить нервные импульсы. В результате мышца сокращается неравномерно, а часть мышечных клеток может вообще не сокращаться из-за того, что нервный импульс просто до них не доходит. Эта часть клеток может начать сокращаться в своем собственном режиме, нарушая общую картину сокращения сердца. Этот «очаг» время от времени может передавать импульсы от своих сокращений на другие клетки и на всю сердечную мышцу. В результате вся сердечная мышца между своими нормальными сокращениями вдруг сокращается еще раз. Одно такое внеочередное сокращение сердца называется «экстрасистолой», а частое возникновение экстрасистол – «экстрасистолией». Экстрасистолия может появляться не только при кардиосклерозе, но и при других заболеваниях сердца и даже при дефиците некоторых микроэлементов, в частности, магния. Кроме экстрасистолии при атеросклеротическом кардиосклерозе возможно возникновение мерцательной аритмии, а также блокад.

2. Атеросклеротический кардиосклероз также может привести к сердечной недостаточности. Если количество мышечных волокон, которые испытывают ишемию становится слишком много, то сердце становится неспособно к сильному сокращению. В результате часть крови, которая была в сердце в момент сокращения, остается в сердце. Сердце просто не может протолкнуть всю кровь из себя в сосуды. Представьте, что кровь – это река, а сердце – это плотина на реке. Каждый день плотина сбрасывает 1000 тонн воды вниз по реке. Если плотина вдруг станет плохо работать и будет сбрасывать всего по 500 тонн воды, то вода будет накапливаться до плотины, а нижележащим поселениям будет нехватать свежей воды. Также и кровь начинает накапливаться в венах, застаиваться в ногах, руках. Если вода до плотины застаивается, то она заливает все вокруг и образуется болото. Также и кровь при застое в ногах начинает выделять воду в ткани и образуется отек. Кроме того, что кровь застаивается в венах, все органы и ткани начинают страдать от дефицита поступающей крови. Вот как раз поэтому люди, которые страдают сердечной недостаточностью обычно испытывают слабость и имеют отеки на ногах, которые не проходят после ночного сна.

Атеросклеротический кардиосклероз. Лечение.

Лечение атеросклеротического кардиосклероза сводится лишь к лечению симптомов – сердечной недостаточности и аритмии. Если этих проявлений нет, то вылечить кардиосклероз не представляется возможным. Если мышечная клетка переродилась в соединительную ткань, то даже если восстановить поступление кислорода, обратно она в мышечную клетку не превратится. Возможно в будущем, когда появится массовое использование стволовых клеток появится и возможность восстановления любых повреждений сердца, но пока это на грани фантастики.

Многим пожилым людям, которые обращаются к врачу с жалобами на боли в сердце, ставят диагноз «атеросклеротический кардиосклероз». Проблемы с функционированием сосудов со временем приводят к такому заболеванию. Поэтому людям старше 50 лет надо регулярно проходить обследование и принимать профилактические меры, чтобы болезнь не привела к преждевременной смерти.

Кардиосклероз ставится многим больным с ИБС. Он является одной из форм проявления этой болезни. Возникает она из-за кислородного голодания мышцы сердца, вызванного сужением коронарных сосудов. Страдают от этого многие люди пожилого возраста, поэтому в международной медицинской практике такой диагноз не ставят, определяя состояние больного, как ИБС. Но расшифровка позволяет точнее описать причины и особенности заболевания.

Возникает атеросклеротический кардиосклероз чаще у мужчин после 45 лет и у тех, кто ведет нездоровый образ жизни. Но женщины с наступлением климактерического периода тоже подвержены заболеванию. Кардиосклероз - это развитие рубцовой соединительной ткани в сосудах сердца. Диагноз «атеросклеротический» ставят тогда, когда причиной этого становятся на стенках артерий. В результате сосуды сужаются, и сердце не может нормально функционировать. Заболевание считается неизлечимым, и такое состояние сохраняется до смерти.

Симптомы

Опасность этого проявления ИБС в том, что на начальных стадиях процесс протекает почти бессимптомно. Человек чувствует быструю утомляемость, слабость и головокружение. Но со временем все больше коронарных сосудов поражаются. Сердце увеличивается в размерах и испытывает кислородное голодание. Диагноз ставится в том случае, если человек жалуется на такие симптомы:

• Одышку, которая вначале проявляется при тяжелой физической работе. С увеличением числа пораженных сосудов, она возникает даже при ходьбе.
• Постоянную слабость и нарастающую усталость.
• Беспокоящие боли в сердце. Возможны типичные приступы стенокардии, обычные при ИБС. Боль отдает в руку и под лопатку.
• Головные боли, шум в ушах и головокружение (к этому приводит кислородное голодание).
• Возникающие отеки в ногах из-за недостаточности кровообращения.
• Нарушения сердечного ритма (встречаются часто, как и при любых проявлениях ИБС) - мерцательную аритмию, тахикардию или же экстрасистолию.

Эти симптомы развиваются постепенно. Если вовремя не поставлен правильный диагноз и не начато лечение, то изменение коронарных сосудов неуклонно прогрессирует. Сердце из-за недостатка кровообращения работает хуже и хуже, что со временем приводит к смерти.

На основании чего ставится диагноз?

Снижение работоспособности, одышку и боли в сердце человек списывает на усталость. Поэтому некоторые не идут к врачу, если не становится совсем плохо. Но такое отношение к собственному здоровью приводит к преждевременной смерти от инфаркта или других осложнений. Поэтому людям, которые находятся в группе риска по сердечно сосудистым заболеваниям, нужно регулярно проходить обследования.

На основании каких диагностических процедур определяют, что у больного именно кардиосклероз атеросклеротический, а не ИБС?

• Диагноз можно поставить по результатам ЭКГ. Важно оценить динамику изменений, посмотрев предыдущие результаты обследования.
• При проведении УЗИ сердца или эхокариографии можно выявить недостаточность кровообращения и нарушения в работе мышцы сердца. Эти обследования помогают определить, был ли у пациента инфаркт миокарда.
• Нужны анализы крови на глюкозу, липопротеины и свертываемость.
• Велоэргометрия поможет определить степень переносимости нагрузок и наличие.

В чем причины заболевания?

Как и ИБС, атеросклеротический кардиосклероз возникает у большинства пожилых людей. Но есть и другие причины, которые приводят к патологическим изменениям в сосудах сердца. Многие из них и без этого приводят к смерти, так как негативно отражаются на состоянии организма. Какие же факторы способствуют развитию кардиосклероза?

• Пожилой возраст человека, в котором в организме чаще происходят патологические процессы, сосуды теряют эластичность и на стенках накапливаются солевые отложения.
• Артериальная гипертензия - повышенное давление. Это приводит к сужению сосудов, из-за того, что в них формируются атеросклеротические бляшки.
• Вредные привычки - курение и частое употребление алкоголя - негативно влияют на работу сердечно-сосудистой системы и нарушают обмен веществ.
• Злоупотребление жирными продуктами и лишний вес приводят к накоплению холестерина на стенках сосудов.
• Низкая двигательная активность усугубляет кислородное голодание, и снижает обмен веществ. Это тоже способствует накоплению холестерина.
• Больные сахарным диабетом находятся в группе риска из-за нарушенного жирового обмена.
• Наследственность тоже играет свою роль: если у родителей была гипертоническая болезнь или ИБС, кардиосклероз может развиться и в молодом возрасте.

Лечение

Терапия болезни проводится только под наблюдением врача. Неправильное лечение может привести к смерти от инфаркта. Врач назначает лекарственные препараты для улучшения работы сердца и предотвращения прогрессирования изменений в сосудах. Лечение включает изменение образа жизни и питания.

Назначаемые препараты принимают постоянно. Поэтому выбирать их нужно ответственно, учитывая все противопоказания и побочные действия. Лекарственная терапия включает в себя несколько направлений:

1. в крови. Это никотиновая кислота, блокаторы жирных кислот и средства группы статинов - Симвастатин, Аторвастатин или Розувастатин.
2. Для лечения нарушений сердечного ритма и болевого синдрома назначаются бета-блокаторы - Карведилол, Анаприлин, Конкор и другие.
3. При отеках применяют мочегонные препараты, которые выбираются индивидуально.
4. Эффективны при заболевании препараты калия и магния, например, Аспаркам.
5. При необходимости врач назначает антидепрессанты и успокоительные средства.
6. При приступе боли применяется Нитроглицерин.
7. Показан прием поливитаминов, препаратов, содержащих йод и витамины группы В и средств, улучшающих обмен веществ.

Как предотвратить прогрессирование болезни?

Профилактика тяжелых осложнений и преждевременной смерти при лечении атеросклеротического кардиосклероза очень важна. Только так можно предотвратить дальнейшее развитие патологических изменений в сосудах и улучшить кровоснабжение сердца. Часто пациентам приходится полностью изменить свой образ жизни и отказаться от многих привычек. Что для этого нужно?

• Дозированная физическая нагрузка. Нужна она обязательно для улучшения кровообращения и обогащения крови кислородом. Но нежелателен тяжелый труд, упражнения с отягощением и бег. Лучше ходьба и спокойное плавание.
• Нужно исключить курение и алкоголь.
• Важно контролировать вес, а также регулярно устраивать разгрузочные дни и следить за питанием.
• Правильная диета - это одно из основных направлений лечения заболевания. Нужно отказаться от употребления жирных и жареных блюд, острых и консервированных продуктов, специй, газированных напитков, сладостей, крепкого чая и кофе. Важно есть больше овощей и фруктов, каш, кисломолочных продуктов и пить достаточное количество воды.

Большинство пожилых людей страдают от заболеваний сердца и сосудов. Нарушение кровообращения сердечной мышцы из-за атеросклеротических изменений коронарных артерий приводит к сильному снижению работоспособности. Но больной улучшит самочувствие, если будет выполнять предписания врача и изменит образ жизни.

Болезнь атеросклеротический кардиосклероз является серьезным нарушением, которое связано с изменением мышечных тканей миокарда. Заболевание характеризуется образованием холестериновых бляшек на стенках вен и артерий, которые увеличиваются в размерах и в тяжелых случаях начинают мешать нормальному кровообращению в органах. Часто причиной кардиосклероза атеросклеротического становятся другие болезни сердечно-сосудистой системы.

Что такое атеросклеротический кардиосклероз

Медицинское понятие «кардиосклероз» обозначает тяжелое заболевание сердечной мышцы, связанное с процессом диффузного или очагового разрастания соединительной ткани в мышечных волокнах миокарда. Различают разновидности болезни по месту образования нарушений – аортокардиосклероз и коронарокардиосклероз. Для болезни характерно медленное распространение при длительном течении.

Атеросклероз коронарных артерий, или стенозирующий коронаросклероз, вызывает серьезные метаболические изменения в миокарде и ишемию. Со временем мышечные волокна атрофируются и гибнут, обостряется ишемическая болезнь сердца из-за снижения возбуждения импульсов и нарушения ритма. Кардиосклероз чаще поражает мужчин пожилого или среднего возраста.

Код по МКБ-10

По десятой Международной классификации болезней (МКБ 10), которая помогает обозначить диагноз в истории болезни и выбрать лечение, не существует точного кода для кардиосклероза атеросклеротического. Доктора используют кодировку I 25.1, означающую атеросклеротическую болезнь сердца. В некоторых случаях применяется обозначение 125.5 – ишемическая кардиомиопатия или I20-I25 – ишемическая болезнь сердца.

Симптомы

На протяжении продолжительного времени кардиосклероз атеросклеротический может не выявляться. Симптомы в виде неприятных ощущений часто принимаются за простое недомогание. Если признаки кардиосклероза начинают беспокоить регулярно, стоит обратиться к врачу. Поводом для обращения служат следующие симптомы:

• слабость, снижение работоспособности;
• одышка, появляющаяся во время отдыха;
• болезненные ощущения в эпигастрии;
• кашель без признаков простуды, сопровождаемый отеком легких;
• аритмия, тахикардия;
• острый болевой синдром в области грудины, отдающий в левое предплечье, руку или лопатку;
• повышенная тревожность.

Редким признаком кардиосклероза атеросклеротического является незначительное увеличение печени. Клиническую картину болезни сложно определить, руководствуясь только ощущениями больного, они схожи с симптомами других болезней. Разница заключается в том, что со временем развивается прогрессирование приступов, они начинают проявляться чаще, носить регулярный характер. У пациентов с атеросклеротическими бляшками в постинфарктном состоянии, велика вероятность повторного осложнения.

Главной причиной кардиосклероза атеросклеротического является появление рубцов, нарушение полноценного притока крови к сердцу. Атеросклеротические, или жировые бляшки увеличиваются в размерах, перекрывают участки сосудов и представляют серьезную угрозу для пациента. За счет недостаточного получения питательных веществ, повышения липидов в крови, разрастания патологической соединительной ткани, размеры сердца увеличиваются, человек начинает чувствовать нарастающие симптомы заболевания.

На это изменение влияют внутренние факторы, вызванные другими заболеваниями в организме, и внешние, обусловленные неправильным образом жизни человека. К списку возможных причин относятся:

• вредные привычки – курение, употребление алкоголя, наркотиков;
• неправильный распорядок дня;
• разные заболевания сердечно-сосудистой системы;
• повышенные физические нагрузки;
• употребление жирной пищи, содержащей холестерин;
• малоподвижный образ жизни;
• лишний вес;
• гиперхолестеринемия;
• артериальная гипертония;
• наследственные факторы.

Отмечено, что у женщин до наступления климакса кардиосклероз атеросклеротический возникает реже, чем у мужчин. После достижения возрасталет, шансы услышать от врача диагноз «кардиосклероз атеросклеротический» уравниваются. Люди с сердечными патологиями относятся к группе с повышенным риском. Эти заболевания называют как причиной, так и следствием кардиосклероза. При появлении бляшек в сосудах, вызывающих кислородное голодание, увеличивается вероятность осложнений, которые могут привести к гибели больного.

Диагностика

Для того, чтобы поставить диагноз, врач руководствуется данными анамнеза – наличием или отсутствием перенесенных сердечных заболеваний и жалобами пациента. Анализы, которые назначаются для уточнения клинической картины, включают:

• биохимический анализ крови – нужен, чтобы выявить уровень холестерина и СОЭ;
• анализ мочи – определяет уровень лейкоцитов;
• велоэргометрия позволяет уточнить стадию нарушения миокарда;
• ЭКГ помогает установить патологию внутрисердечной проводимости и ритма, наличие коронарной недостаточности, гипертрофии левого желудочка.

В качестве дополнительного обследования при кардиосклерозе атеросклеротическом назначается суточный мониторинг с помощью эхокардиографии, коронарографии, ритмографии. На усмотрение врача проводится МРТ сердца и сосудов, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полостей. Полноценная диагностика способствует быстрому выбору правильного лечения.

Лечение

Методы терапии кардиосклероза атеросклеротического направлены на восстановление коронарного кровообращения, устранение холестериновых бляшек в артериях и сосудах, а также на лечение отдельных болезней – атриовентрикулярной блокады, аритмии, сердечной недостаточности, ИБС, стенокардии. С этой целью врач прописывает лекарственные средства:

• ацетилсалициловую кислоту;
• диуретики;
• статины;
• антиаритмические препараты;
• периферические вазодилататоры;
• седативные лекарства;
• нитраты.

Для людей, имеющих избыточный вес, обязателен подбор специальной диеты с замещением жирных продуктов, изменение распорядка дня, избавление от физических нагрузок на время лечения. При образовании аневризматического дефекта сердца показаны хирургические действия по удалению аневризмы. Внедрение кардиостимулятора поможет решить проблему с нарушением ритма.

Прогноз и профилактика

При составлении дальнейшего прогноза врач руководствуется клиническими данными диагностического исследования. В большинстве случаев, если пациент успешно прошел лечение и соблюдает рекомендации, то он может вернуться к нормальной жизни. Однако среди людей, пренебрегающих советами доктора процент смертности велик. После прохождения курса терапии больной должен в течение длительного срока наблюдаться у специалиста, сообщать о любом недомогании.

Профилактику кардиосклероза атеросклеротического рекомендуется начинать с молодого возраста, если существует генетическая предрасположенность к заболеванию. Полноценное питание, своевременное лечение простуды, правильный режим дня, отказ от вредных привычек не позволят образоваться атеросклеротическим изменениям в сосудах сердца. Людям со склонностью к сердечным болезням показано заниматься физическими упражнениями, которые повышают выносливость.

Видео: кардиосклероз атеросклеротический

13.07.2012 умер муж, в мед.свидетельстве поставили тот же диагноз (атеросклеротический кардиосклероз), но человек никогда даже не жаловался ни на сердце, ни на давление.

Умереть в 53 года от такого диагноза, я просто не верю. Умер на руках у меня в приемном покое. Потерял сознание, захрипел, немного пена изо рта пошла, закатил глаза и все, 20 минут пытались откачать, но…

Скажите, а стрессовая ситуация может быть причиной? Так как последнее время очень много было негатива на работе.

230 Комментариев

Добрый день, Людмила, примите соболезнования.

Думаю у вашего мужа случился инфаркт миокарда осложнившийся фибрилляция желудочков с последующей остановкой сердца. Если ситуация возникала очень быстро, до нескольких часов, то самого инфаркта при аутопсии можно не найти, в таком случае это называется «внезапная коронарная смерть». Но классификации патологоанатомов и врачей не всегда совпадают.

Что касается роли стресса в риске развития инфаркта миокарда, то разумеется что психоэмоциональная нагрузка может и в 20 и в 30 лет привести к подобным последствиям, но стресс это всего лишь предрасполагающий фактор.

Смерть в таком молодом возрасте - это, как правило, наследственная предрасположенность. Если у вас есть взрослые дети, то им следует более тщательно следить за своим здоровьем и раз в год проходить обследование: консультация врача, ЭКГ, УЗИ сердца (раз в 2-3 года если нет отклонений) липидный спектр, а послелет плановый нагрузочный тест (ВЭМ или Тредмил).

Сердечно-сосудистая система – жизненно важный органический механизм, обеспечивающий различные функции. Для диагностики используются различные показатели, отклонение которых может указывать на наличие.

Атеросклеротический кардиосклероз - причины и лечение заболевания

Атеросклероз – распространенное заболевание, от которого страдает треть населения планеты. Атеросклеротический кардиосклероз – синдром, возникновение которого обусловлено прогрессированием ишемической болезни сердца на фоне развития атеросклероза. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий приводит к развитию рубцовой ткани в миокарде. Вследствие таких изменений нарушается функционирование сердечной мышцы. В запущенной стадии заболевания внутренние органы начинают страдать от недостаточного кровоснабжения.

Что такое атеросклеротический кардиосклероз?

В медицине под кардиосклерозом понимают диффузное разрастание соединительной ткани в волокнах мышц миокарда. Это серьезная патология сердечной мышцы, которая в зависимости от расположения очага поражения подразделяется на: коронарокардиосклероз и аортокардиосклероз. Как проявление ИБС атеросклеротический кардиосклероз характеризуется медленным и длительным течением.

При атеросклерозе коронарных артерий или стенозирующем коронаросклерозе происходит сбой метаболических процессов в миокарде. Если своевременно не начать лечение, болезнь будет прогрессировать и со временем приведет к атрофии мышечных волокон. В дальнейшем, нарушения сердечного ритма и сбои в передаче импульсов ведут к развитию ишемической болезни сердца. Чаще всего данное заболевание обнаруживается у мужчин среднего и пожилого возраста.

Международная классификация болезней (код МКБ-10) не содержит точного кода для определения данного заболевания. Однако для МКБ-10 атеросклеротический кардиосклероз врачи обозначают как атеросклеротическую болезнь сердца с кодировкой I25.1.

Причины атеросклеротического кардиосклероза

Точная причина заболевания докторам неизвестна. Однако, определяющим фактором развития болезни специалисты называют увеличение количества липидов низкой плотности (плохого холестерина) в крови и патологии сосудов (воспалительные процессы, перепады артериального давления и т.д.). Особую роль в развитии болезни играет процесс формирования атеросклеротических бляшек, которые перекрывают сосуды.

Из-за разрастания соединительной ткани и повышения концентрации липидов в крови сердечная мышца постепенно увеличивается в размерах. Все это приводит к нарастающим симптомам заболевания. Патологические изменения развиваются под влиянием ряда неблагоприятных факторов:

• Возрастной. С возрастом метаболические процессы в организме замедляются, происходят изменения в стенках сосудов и снижение функциональности печени. Очевидно, что после 50-ти лет липиды в крови накапливаются быстрее. Бляшкам легче закрепиться на стенках поврежденных артерий, они дольше циркулируют в кровотоке.
• Генетический. Наследственный фактор также играет определяющую роль. Если у кого-то из семьи был атеросклероз, велика вероятность возникновения заболевания и у потомков.
• Половой. Медицинская практика указывает на то, что мужчины чаще женщин подвержены заболеванию. До наступления климакса у женщин защитным барьером выступают гормоны. Однако после возникновения менопаузы шансы услышать данный диагноз уравниваются.
• Вредные привычки. Курение и употребление спиртных напитков губительно действует на сосуды и вызывает нарушение обмена веществ.
• Избыточный вес. Склонность к употреблению жирных продуктов и малоподвижный образ жизни ведут к накоплению плохого холестерина в крови и замедлению метаболизма.
• Сопутствующие заболевания. Нередко причиной атеросклеротического кардиосклероза становятся такие болезни, как сахарный диабет второго типа, печеночная недостаточность и патологии щитовидной железы. К группе повышенного риска относятся люди заболеваниями сердца. Эти болезни могут быть одновременно и причиной, и следствием кардиосклероза.

Наличие хотя бы одного фактора увеличивается риск возникновения атеросклеротических изменений в мышечной ткани. При этом данная патология всегда развивается постепенно, ее своевременное обнаружение во многом зависит от внимательного отношения к собственному здоровью. Поэтому важно знать, как происходит развитие атеросклеротического кардиосклероза.

Как развивается заболевание

Первым признаком развития болезни является изменения состава крови. Происходит постепенное увеличение объема «плохого» холестерина в крови, который является губительным для сосудов. Одновременно уменьшается число полезных липопротеидов высокой плотности. Такие изменения приводят к образованию на стенках артерий жировых полосок. На первоначальной стадии их обнаружение невозможно, и они еще не провоцируют характерных симптомов.

В дальнейшем происходит соединение вредных липидов с тромбоцитами. Вместе они оседают в области полосок. Так происходит формирование бляшек, рост которых может приводить к частичному перекрытию артерии. На этом этапе человека могут беспокоить первые симптомы ишемической болезни.

Если больной никак не реагирует на такие изменения и не принимает гиполипидемические препараты для снижения уровня холестерина, болезнь прогрессирует. Наконец, атеросклеротический кардиосклероз приобретает очертания полноценного заболевания. Характер распространения очагов поражения диффузный – бляшки могут располагаться в различных частях сердечной мышцы.

При быстром развитии заболевания происходит увеличение объема соединительной ткани. Она со временем разрастается и замещает нормальный миокард. Оставшиеся клетки мышечной ткани пытаются сохранить функциональность сердца, увеличиваясь в размере. Такие изменения приводят к недостаточности органа и вызывают появление острых симптомов.

Симптомы болезни

На первоначальных стадиях патологического процесса, симптомы заболевания не проявляются. В дальнейшем у больного отмечаются боли в загрудинной области. Это наиболее важный диагностический критерий. Боль чаще всего носит тянущий или ноющий характер. У больного постепенно нарастает чувство дискомфорта в грудной области. Некоторые пациенты жалуются на иррадиацию боли в левую руку, левое плечо или в левую лопатку.

При дальнейшем прогрессировании рубцово-склеротических процессов появляются жалобы на общее самочувствие. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость и одышку даже при обычной ходьбе. Нередко у больных наблюдаются симптомы сердечной астмы и бронхоспазм.

Ноющие и тянущие боли начинают приобретать длительный характер (до нескольких часов). Появляются сопутствующие симптомы в виде головных болей, головокружения и шума в ушах, указывающих на нарушение транспортировки кислорода в головной мозг.

На первоначальной стадии развития заболевания у некоторых пациентов наблюдаются отеки. Как правило, сначала они проявляются только области стоп и голеней. В дальнейшем отеки могут распространяться по всему телу и поражать внутренние органы.

При выраженном кардиосклерозе происходит изменение состояния кожи и ногтей. Пациенты жалуются на сухость кожного покрова и похолодание конечностей. При значительном изменении миокарда происходит снижение артериального давления. Показатели больного – ниже 100/700 мм. рт. ст. Головокружения учащаются, возможны периодические обмороки.

Кардиосклероз атеросклеротического характера прогрессирует медленно. У больного могут наблюдаться периоды относительного улучшения состояния на несколько лет. Несмотря на это, при первых признаках заболевания, необходимо обратиться к врачу. Пациенту следует пройти полноценное диагностическое обследование, получить необходимые рекомендации и начать лечение, направленное на предотвращение осложнений, ведущих к существенному ухудшению состояния.

Диагностика заболевания

На первичном приеме кардиолог выслушивает жалобы больного и собирает анамнез. Пациент должен сдать кровь на биохимическое исследование. После получения результата анализа, доктор обязательно изучает несколько показателей:

При атеросклеротическом кардиосклерозе значение холестерина, ЛПНП и триглицеридов выше нормы, а количество ЛПВП в крови снижается. Одновременно с биохимическим анализом крови врач может назначить анализ мочи для выявления уровня лейкоцитов и велоэргометрию с целью уточнения стадии нарушения миокарда.

Чтобы подтвердить диагноз – атеросклеротический кардиосклероз, врачи прибегают к инструментальной диагностике. Наиболее распространенными методиками являются:

1. ЭКГ. Данная процедура позволяет выявить заболевание даже при хорошем самочувствии пациента и отсутствии жалоб с его стороны. На ЭКГ врач может обнаружить признаки нарушения сердечного ритма, характеризующиеся единичными экстрасистолами. Также в ходе процедуры определяется изменение проводимости, зубцов в отдельных отведениях. Важным фактором окончательного результата ЭКГ является наличие результатов прошлых исследований. Для данного исследования важно оценивать динамику картины. Именно поэтому врачи часто спрашивают пациента о результатах прошлой электрокардиограммы.
2. УЗИ сердца (ЭхоКГ). Процедура позволяет выявить нарушение кровотока и слабые сокращения мышцы. Также на мониторе обнаруживается замещение миокарда соединительной тканью, определяется количество и размеры патологических очагов.
3. Коронарная ангиография. Самый дорогостоящий способ обнаружения болезни, но, в то же время, самый точный. Для исследования используются дорогие расходные материалы, а проводить процедуру может только квалифицированный специалист. При проведении процедуры пациенту вводят специальный катетер через бедренную артерию и направляют тонкую трубочку через аорту к коронарным артериям. Далее для распознавания очагов поражения применяют безвредное контрастное вещество. Для анализа результатов производится снимок области сердца.

Если в результате комплекса диагностических мероприятий диагноз подтвердился, врач назначает лечение. Своевременное прохождение всех процедур, выявление заболевания и терапевтические меры помогают остановить развитие болезни, уменьшить выраженность симптомов и снизить риск инфаркта миокарда.

Лечение атеросклеротического кардиосклероза

Лечение данного заболевания сводится к терапии отдельных синдромов. Врач назначает медикаментозные препараты для устранения сердечной недостаточности, аритмии, гиперхолестеринемии, понижения возбудимости патологических очагов и расширения коронарных артерий. Как правило, комплексное лечение состоит из нескольких групп лекарств:

• Для снижения уровня липидов в крови. С этой целью принимают статины: Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин. Препараты этой группы способны не только снизить уровень вредного холестерина в крови, но и повысить содержание полезных липидов.
• Препараты, разжижающие кровь. Для торможения роста бляшек в сосудах и их закупорки используют Аспирин Кардио или Кардиомагнил. Это отличные средства для профилактики инфаркта миокарда.
• Для снятия приступов ИБС. С этой целью может применяться нитроглицерин. Его выпускают в различных формах (спрей или таблетки). Лекарственное средство обладает кратковременным эффектом, поэтому при частых приступах рекомендуется прием препаратов с длительным действием (10-12 часов). Как правило, врачи назначают Мононитрат или Изосорбидадинитрат.
• Для снятия отеков. Для устранения отеков используют мочегонные средства – Спиронолактон или Верошпирон. Если отеки распространены по всему телу, врачи в качестве экстренной помощи назначают сильнодействующий диуретик Фуросемид.
• Для улучшения прогноза. Чтобы облегчить проявления сердечной недостаточности и стабилизировать артериальное давление, врачи могут назначить препараты Каптоприл, Эналаприл или Лизиноприл.

Традиционная схема лечения атеросклеротического кардиосклероза может дополняться и другими лекарственными средствами. Необходимость приема тех или иных медикаментозных средств, их дозировку и продолжительность лечения определяет лечащий врач.

Если медикаментозная терапия атеросклеротического кардиосклероза не приводит к улучшению и не снижает выраженности симптомов, пациенту рекомендуют оперативное вмешательство. Хирургическое лечение проводится для улучшения кровоснабжения миокарда и осуществляется двумя способами:

Важным фактором успешности комплексной терапии заболевания является диетотерапия. Пациентам необходимо внести изменения в привычный рацион питания. Врачи рекомендуют отказаться от употребления жирной пищи, жареных мясных блюд, сладостей, крепкого кофе и чая, газированных напитков. Из напитков предпочтение отдают чаю с мятой, зверобоем или отвару шиповника. В меню включают нежирные сорта мяса, рыбы, салаты из овощей с растительным маслом. Полезны всевозможные каши, кисломолочная продукция (творог, кефир) и фрукты, как источник витаминов.

Немаловажное значение для восстановления сердечного ритма и обмена веществ играют физические нагрузки. Для больного подбирается комплекс упражнений, рекомендуются длительные прогулки на свежем воздухе. Чрезмерные физические нагрузки запрещены.

Прогноз и профилактика

Как правило, при успешном лечении и соблюдении всех рекомендаций, пациент возвращается к нормальной полноценной жизни. В то же время, процент смертности среди людей, пренебрегающих советами врачей, довольно высок. Поэтому после прохождения курсовой терапии, пациенту необходимо длительное время наблюдаться у доктора. При обнаружении повторных симптомов, пациенту следует сразу сообщать об этом лечащему врачу.

Вероятность развития данного заболевания велика, особенно при наличии наследственной предрасположенности. Именно поэтому профилактические мероприятия нужно проводить уже с молодого возраста. Они заключаются в несложных способах коррекции образа жизни. Врачи дают несколько рекомендаций, соблюдая которые можно предотвратить риск развития атеросклероза и повреждения сосудов:

• Отказ от вредных привычек. Курение, употребление алкоголя и наркотических средств губительно влияет на состояние сердечно - сосудистой системы.
• Активный образ жизни. Нужно ежедневно отводить определенное время посильным физическим нагрузкам. Рекомендуют регулярно заниматься спортом не менее 3-х раз в неделю. Отлично подойдут бег, спортивная ходьба, бег на лыжах и плавание.
• Контроль за состоянием организма. Особое внимание нужно уделить измерению артериального давления и уровня глюкозы в крови. Для этого можно купить специальные аппараты или периодически посещать врача.
• Регулярный прием витаминов. Поливитаминные комплексы следует принимать не реже двух раз в год.
• Правильное питание. Необязательно садиться на строгую диету. Достаточно постепенно ограничить употребление жирной, мучной, высококалорийной пищи. Также специалисты рекомендуют ограничить употребление соли, просто не досаливая блюда.

ИБС и атеросклеротический кардиосклероз код по МКБ 10: что это?

Кардиосклероз - это патологическое изменение структуры сердечной мышцы и замещение ее на соединительную ткань, возникает после воспалительных заболеваний - миокардита, инфекционного эндокардита, после перенесенного инфаркта миокарда. Также к возникновению кардиосклероза приводит и атеросклероз, патологические изменения возникают из-за ишемии ткани и нарушения кровотока. Это состояние возникает чаще всего у взрослых или же пожилых людей, с такими сопутствующими заболеваниями, как стенокардия и гипертоническая болезнь.

Атеросклеротический кардиосклероз развивается вследствие сочетания нескольких факторов, таких как нарушения диеты - преобладание продуктов, богатых жирами и холестерином и уменьшение в рационе овощей и фруктов, сниженная физическая активность и сидячая работа, курение и злоупотребление алкоголем, регулярные стрессы, семейная склонность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

К развитию атеросклероза более склонны мужчины, так как женские половые гормоны, такие как эстроген, имеют защитное влияние на стенки сосудов и препятствуют образованию бляшек. У женщин наблюдается ишемическая болезнь сердца и гиперлипидемия, но после 45 - 50 лет после менопаузы. Эти факторы приводят к спазму и сужению просвета коронарных сосудов, ишемии и гипоксии миоцитов, их дистрофии и атрофии.

На фоне недостатка кислорода активируются фибробласты, образующие коллагеновые и эластичные волокна вместо разрушенных клеток мышцы сердца. Постепенно изменённые мышечные клетки замещаются соединительной тканью, которая не выполняет сократительной и проводниковой функции. С прогрессированием заболевания все больше мышечных волокон атрофируются и деформируются, что приводит к развитию компенсаторной гипертрофии левого желудочка, опасных для жизни аритмий, такой как фибрилляция желудочков, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, недостаточности кровообращения.

Классификация атеросклероза и ИБС по МКБ 10

Атеросклеротический кардиосклероз в МКБ 10 - не самостоятельная нозология, а одна из форм ишемической болезни сердца.

Для облегчения постановки диагноза в международном формате принято рассматривать все заболевания по классификации МКБ 10.

Она устроена как справочник с буквенной и цифровой категоризацией, где каждой группе болезней присвоено свой уникальный код.

Заболевания сердечно-сосудистой системы обозначаются кодами с I00 по I90.

Хроническая ишемическая болезнь сердца, согласно МКБ 10, имеет такие формы:

1. I125.1 - Атеросклеротическая болезнь коронарных артерий.
2. I125.2 - Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, диагностированный по клиническим симптомам и дополнительным исследованиям - ферменты (АЛТ, АСТ, ЛДГ), тропониновый тест, ЕКГ.
3. I125.3 - Аневризма сердца или аорты - вентрикулярная или стенки.
4. I125.4 - Аневризма коронарной артерии и ее расслоение, приобретенная коронарная артериовенозная фистула.
5. I125.5 - Ишемическая кардиомиопатия.
6. I125.6 - Бессимптомная ишемия миокарда.
7. I125.8 - Другие формы ишемической болезни сердца.
8. I125.9 - Хроническая ишемическая неуточненная болезнь сердца.

За локализацией и распространённостью процесса выделяют так же диффузный кардиосклероз - соединительная ткань расположена в миокарде равномерно, и рубцовый или очаговый - склеротические участки более плотные и расположены крупными участками.

Первый тип возникает после инфекционных процессов или из-за хронической ишемии, второй - после инфаркта миокарда на месте некроза мышечных клеток сердца.

Оба этих вида повреждений могут протекать одновременно.

Клинические проявления заболевания

Симптомы болезни проявляются только при значительной облитерации просвета сосудов и ишемии миокарда, зависят от распространения и локализации патологического процесса.

Первыми проявлениями заболевания являются непродолжительные боли за грудиной или ощущение дискомфорта в этой области после физической или эмоциональной нагрузки, переохлаждения. Боль по характеру сдавливающая, ноющая или колющая, сопровождается общей слабостью, головокружением, может наблюдаться холодный пот.

Иногда у пациента боль отдает в другие области - в левую лопатку или руку, плечо. Длительность боли при ишемической болезни сердца от 2 - 3 минут до получаса, она стихает или прекращается после отдыха, приема Нитроглицерина.

При прогрессировании заболевания добавляются симптомы сердечной недостаточности - отдышка, отеки ног, цианоз кожи, кашель при острой недостаточности левого желудочка, увеличение печени и селезенки, тахикардия или брадикардия.

Одышка чаще возникает после физических и эмоциональных нагрузках, в лежачем положении, уменьшается в состоянии покоя, сидя. При развитии острой левожелудочковой недостаточности одышка усиливается, к ней присоединяется сухой мучительный кашель.

Отеки - это симптом декомпенсации сердечной недостаточности, возникают при переполнении венозных сосудов ног кровью и снижением насосной функции сердца. В начале заболевания наблюдаются отеки только стоп и голеней, с прогрессированием они распространяются выше, и могут локализоваться даже на лице и в грудной, перикардиальной, брюшной полости.

Также наблюдаются симптомы ишемии и гипоксии головного мозга - головные боли, головокружения, шум в ушах, обморочные состояния. При значительном замещении миоцитов проводящей системы сердца соединительной тканью могут возникать нарушения проводимости - блокады, аритмии.

Субъективно аритмии могут проявляться ощущениями перебоев в работе сердца, преждевременных или запоздалых его сокращений, ощущением сердцебиения. На фоне кардиосклероза могут возникать такие состояния, как тахикардия или брадикардия, блокады, мерцательная аритмия, экстрасистолы предсердной или желудочковой локализации, фибрилляция желудочков.

Кардиосклероз атеросклеротического генеза - это медленно прогрессирующее заболевание, которое может протекать с обострениями и ремиссиями.

Методы диагностики кардиосклероза

Диагностика заболевания состоит из анамнестических данных - время начала болезни, первые симптомы, их характер, продолжительность, проведенные диагностика и лечение. Так же для постановки диагноза важно узнать у пациента анамнез жизни - перенесенные заболевания, операции и травмы, семейные склонности к болезням, наличие вредных привычек, способ жизни, профессиональные факторы.

Клинические симптомы являются основными в постановке диагноза атеросклеротического кардиосклероза, важно уточнить преобладающие симптомы, условия их возникновения, динамику на протяжении заболевания. Дополняют полученные сведения лабораторными и инструментальными методами исследования.

Используют дополнительные методы:

• Общий анализ крови и мочи - при легком течении болезни эти анализы будут не изменены. При тяжелой хронической гипоксии в анализе крови наблюдается снижение гемоглобина и эритроцитов, повышение СОЕ.
• Анализ крови на глюкозу, тест на толерантность к глюкозе - отклонения имеются лишь при сопутствующих сахарном диабете и нарушении толерантности к глюкозе.
• Биохимический анализ крови - определяют липидный профиль, при атеросклерозе повышенным будет общий холестерин, липопротеиды низкой и очень низкой плотности, триглицериды, снижены - липротеиды высокой плотности.

В этом тесте определяют так же печеночные и почечные пробы, которые могут указывать на повреждение этих органов при длительной ишемии.

Дополнительные инструментальные методы

Рентген органов грудной клетки - дает возможность определить кардиомегалию, деформацию аорты, аневризмы сердца и сосудов, застойные явления в легких, их отек.Ангиография - инвазивный метод, проводится с введением внутривенно контрастного вещества, позволяет определить уровень и локализацию облитерации сосудов, кровоснабжение отдельных участков, развитие коллатералей. Допплерография сосудов или же триплексное сканирование, проводится с помощью ультразвуковых волн, позволяет определить характер кровотока и степень обструкции.

Обязательно проводят электрокардиографию - она определяет наличие аритмий, гипертрофии левого или правого желудочка, систолической перегрузки отделов сердца, начало инфаркта миокарда. Ишемические изменения визуализируются на электрокардиограмме снижением вольтажа (размера) всех зубцов, депрессии (снижения) сегмента ST ниже изолинии, отрицательный зубец T.

Дополняет ЭКГ эхокардиографическое исследование, или УЗД сердца - определяет размеры и форму, сократимость миокарда, наличие недвижимых участков, кальцификатов, работу клапанной системы, воспалительные или метаболические изменения.

Наиболее информативным методом для диагностики любых патологических процессов является сцинтиграфия - графическое изображение накопления миокардом контрастов или меченных изотопов. В норме распределение вещества равномерное, без участков повышенной или пониженной плотности. Соединительная ткань имеет сниженную способность к захвату контраста, и склерозирование участки не визуализируются на изображении.

Для диагностики поражения сосудов любой области методом выбора остаются магниторезонансное сканирование, мультиспиральная компьютерная томография. Их преимущество - в большой клинической значимости, возможности отобразить точную локализацию обструкции.

В отдельных случаях для более точной диагностики проводят гормональные тесты, например для определения гипотиреоза или синдрома Иценко-Кушинга.

Лечение ишемической болезни сердца и кардиосклероза

Лечение и профилактика ИБС начинается с изменения образа жизни - соблюдения гипокалорийной сбалансированной диеты, отказе от вредных привычек, занятиях физической культурой или ЛФК.

Рацион при атеросклерозе основывается на молочно-растительной диете, с полным отказом от фаст-фуда, жирной и жареной пищи, полуфабрикатов, жирных сортов мяса и рыбы, кондитерских изделий, шоколада.

Преимущественно упротребляются продукты - источники клетчатки (овощи и фрукты, злаковые и бобовые культуры), полезных ненасыщенных жиров (растительные масла, рыба, орехи), способы приготовления - варка, запекание, тушение.

Лекарственные препараты, применяемые при повышенном холестерине и ИБС - нитраты для снятия приступов стенокардии (Нитроглицерин, Нитро-лонг), антиагреганты для профилактики тромбозов (Аспирин, Тромбо Асс), антикоагулянты при наличии гиперкоагуляции (Гепарин, Эноксипарин), ингибиторы АПФ при гипертонии (Эналаприл, Рамиприл), мочегонные (Фуросемид, Верошпирон) - для снятия отеков.

Применяются так же статины (Аторвастатин, Ловастатин) или же фибраты, никотиновая кислота для профилактики гиперхолестеринемии и прогресирования болезни.

При аритмиях назначают антиаримические лекарства (Верапамил, Амиодарон), бета-блокаторы (Метопролол, Атенолол), для лечения хронической сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (Дигоксин).

О кардиосклерозе рассказано в видео в этой статье.

ИБС и стенокардия напряжения в МКБ-10 имеют свое место. Существуют заболевания, в основе которых лежат нарушения в процессе притока крови к мышце сердца. Такие недуги называются ишемической болезнью сердца. Отдельное место в этой группе занимает стенокардия, так как она сигнализирует, что состояние больного опасное. Сама по себе болезнь не приводит к летальному исходу, но она является предшественником недугов, которые имеют смертельный исход.

Принятая международная классификация

В международной документации ИБС занимает категории от I20 до I25. I20 - это стенокардия, которая еще называется грудной жабой. Если она не является стабильной, то указывается номер 20.0. В этом случае она может быть нарастающей, а также стенокардией напряжения, как впервые возникшей, так и в прогрессирующей стадии. Для болезни, которая характеризуется еще и спазмами, устанавливается номер 20.1. В этом случае заболевание может быть ангиоспастическим, вариантным, спазмированным либо синдромом Принцметала. Остальные разновидности заболевания указываются под номером 20.8, а если патология так и не уточнена, то используется шифр 20.9.

Если у пациента острая стадия инфаркта миокарда, то это раздел I21. Сюда включены уточненный острый недуг или установленный в течение месяца (но не более). Исключаются некоторые побочные эффекты после инфаркта, а также перенесенный в прошлом недуг, хронический, длящийся более месяца, а также последующий. Кроме того, в этот раздел не входят постинфарктные синдромы.

Если у пациента повторный инфаркт миокарда, то это раздел I22. Такой шифр используется для всех разновидностей инфаркта миокарда, который локализуется в любом месте, но возникает в течение 28 суток с момента первого приступа. Сюда включены рецидивирующий, повторный и растущий виды. Но исключается хроническое состояние. Для некоторых текущих осложнений острого инфаркта миокарда используется раздел I23.

Классификация включает и другие формы острого ишемического сердечного заболевания. Вся информация об этом содержится в разделе I24. Если у пациента тромбоз коронарного типа, который не приводит к инфаркту миокарда, то пишется номер 24.0. Но при этом исключается тромбоз в хронической форме либо длящийся более 28 суток. Для синдрома Дресслера используется номер 24.1. Остальные формы острого ишемического заболевания сердца пишутся под номером 24.8, а если недуг не уточнен полностью, то используется шифр 24.9.

Для хронической формы ишемической болезни используется код I25. Если у пациента атеросклеротическое заболевание сердца и кровеносных сосудов, то пишется номер 25.0. Если только атеросклероз сердца, то 25.1. Если инфаркт миокарда был перенесен в прошлом, то пишется номер 25.2. Для сердечной аневризмы используется шифр 25.3. Если у пациента аневризма коронарного артериального сосуда, то указывается номер 25.4. Однако исключается врожденная форма этого недуга. Если у пациента кардиомиопатия ишемического типа, то используется номер 25.5. Когда ишемия протекает без видимых симптомов, ставится диагноз с кодом 25.6. Остальные формы ишемической болезни сердца с хроническим течением подписываются номером 25.8, а если состояние больного не уточнено, то используется шифр 25.9.

Существующие разновидности недуга

Стенокардия является разновидностью заболевания сердца. Этот недуг считается специфичным, так что его можно определить по некоторым особенностям. Патология развивается из-за того, что уменьшается приток крови к сердцу, так как коронарные артерии сужаются. В зависимости от того, насколько этот процесс нарушен, выделяют различные формы недуга.

Если у пациента ткани сердечной мышцы постепенно разрушаются, то это некроз. В данном случае может быть распространенный, трансмуральный либо поверхностный инфаркт. Если миокард не разрушается, то такое состояние называется ишемией. Тут выделяют стенокардию напряжения и покоя. Для первой формы характерно возникновение при тяжелых физических нагрузках. Сюда относятся нестабильная и стабильная формы стенокардии. Что касается стенокардии покоя, то она возникает даже без физических нагрузок. Имеются 2 основных подвида - стенокардия вазоспастическая и Принцметала.

Сама стенокардия бывает:

1. 1. Напряжения. Характеризуется появлением болей давящего характера в загрудинной области, когда человек имеет интенсивные физические нагрузки. Боль может отдавать в левую сторону грудной клетки, левую руку, лопаточную область, шею. Как только появляются такие неприятные ощущения, необходимо прекратить любые нагрузки. Через некоторое время болевой синдром самостоятельно пройдет. Дополнительно можно принять нитраты. Если патологическое состояние не проходит, то стенокардия напряжения является стабильной.
2. 2. Покоя. Болевой синдром за грудиной появляется, когда человек находится в состоянии покоя. Это происходит в двух случаях. Во-первых, если рефлекторно спазмирует сосуд коронарного типа. Это является причиной ишемической заболевания. Во-вторых, необходимо учитывать стенокардию Принцметала. Это особая разновидность, которая возникает резко из-за того, что просветы артерий коронарного типа перекрываются. К примеру, такое происходит из-за оторвавшихся бляшек.
3. 3. Нестабильная. Таким термином обозначают либо стенокардию напряжения, которая постепенно прогрессирует, либо стенокардию покоя, которая является изменчивой. Если болевой синдром не удается купировать приемом нитратов, то патологический процесс уже не удается контролировать, а это очень опасно.

Причины и лечение патологии

Для таких патологий характерны следующие общие симптомы:

• ощущение сдавленности за грудиной и в левой стороне грудной клетки;
• течение болезни проявляется приступами;
• неприятные симптомы возникают резко, причем не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя;
• приступ длится обычно по полчаса, а если больше, то это уже инфаркт;
• устраняет симптомы приступа Нитроглицерин или прочие аналогичные средства на основе нитратов.

Ключевой момент в развитии ишемического сердечного заболевания - это сужение просветов в артериях коронарного типа.

Код по МКБ 10 ИБС означает классификацию симптомов, связанных с ишемической болезнью сердца. Аббревиатура МКБ расшифровывается как «Международная классификация болезней» и представляет весь перечень признанных на сегодняшний день заболеваний и патологий человеческого развития.

Цифра 10 указывает на количество пересмотров списка - МКБ 10 является результатом десятого всемирного пересмотра. Коды являются помощниками в поисках необходимых симптомов и нарушений деятельности организма.

ИБС, или «корональная болезнь» - заболевание, связанное с недостаточным кислородным обогащением мышечной ткани сердца - миокарда. Чаще всего причиной развития ИБС выступает атеросклероз - дисфункция, характеризующаяся отложением бляшек на стенках артерий.

Существует ряд осложнений и сопутствующий ишемической болезни сердца синдромов. Они-то и описаны в коде МКБ с I20 по I25 номер.

Коды МБК

Под номером I20 числится стенокардия. Классификация болезней разделяет её на: нестабильную и другие типы стенокардии. Нестабильная стенокардия - это промежуточный период развития ишемической болезни, между стабильным протеканием дисфункции и осложнением. В этот промежуток особо велика вероятность появления инфаркта среднего мышечного слоя сердца.

Под номером I21 располагается острый инфаркт миокарда, который может быть вызван нестабильной стенокардией. Инфаркт миокарда являет собой острую форму ишемический болезни, и возникает при прекращении подачи крови к органу.

В случае если нормальный кровоток не возвращается, лишенный крови участок сердца погибает без возможности возобновить свои функции.

Код I22 говорит о повторном инфаркте миокарда. Он разделяется на инфаркт передней и нижней стенки миокарда, другой уточнённой локализации и неуточнённой локализации. Повторный инфаркт имеет риск смерти пациента.

Второй раз заболевание может проявиться с тем же симптомами, как и в первый - сильной болью в грудине, отдающей в руку, пространство между лопаток, в шею и челюсть. Синдром может длиться от 15 минут до нескольких часов. Возможно появление осложнений - отёк лёгких, потеря создания, удушье, мгновенное понижение давления.

Но возможен также и вариант практически незамеченного инфаркта, когда больной отмечает только общую слабость состояния.

Для протекания аритмической формы типичны жалобы на учащённое сердцебиение, абдоминальный тип может сопровождаться болями в животе, а астматический - одышкой.

Нельзя определить точно, у каких пациентов будет второй инфаркт - порою это не связано с образом жизни и привычками.

Под номером I23 перечисляются некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда. Среди них: гемоперикард, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, повреждение сердечной стенки без гемоперикарда, сухожильной хорды и сосочковой мышцы, тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка органа, а также другие возможные осложнения.

Код I24 предлагает варианты других форм острой корональной болезни сердца.

Среди них: коронарный тромбоз, который не приводит к инфаркту сердечной мышцы, постинфарктный синдром - аутоиммунное осложнение инфаркта, коронарная недостаточность и неполноценность, неуточнённая острая ишемическая болезнь сердца. Заключает список перечисление кодов номер I25, с хронической ишемической болезнью сердца.

Он включает в себя атеросклеротическую болезнь - синдром, при котором сосуды закупориваются атеросклеротическими отложениями, перенесённый и излеченный инфаркт миокарда, не проявляющий на этот момент своих симптомов, аневризма сердца и коронарной артерии, кардиомиопатия, ишемия миокарда, и другие перечисленные формы заболевания, в том числе и неуточнённые.