Апластическая анемия - редкое заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией в периферической крови и гипоклеточным (вплоть до полной аплазии) костным мозгом с замещением деятельной кроветворной ткани жировой тканью. Первое описание заболевания, сделанное П. Эрлихом, относится к 1888 г.

Заболевание встречается в большинстве регионов Европы и Америки с частотой 2-3 случая в год на 1 млн населения. Частота выявления апластической анемии в 2-3 раза выше в Восточной Азии. Отмечается два пика заболеваемости: в возрасте от 10 до 25 лет и у лиц старше 60 лет без существенных различий по полу. Редко встречающейся формой является врожденная апластическая анемия - анемия Фанкони, в большинстве случаев проявляющаяся как аутосомно-рецессивное заболевание.

Этиология и патогенез
Этиология заболевания в 70-80% случаев неизвестна (идиопатические формы), а в остальных случаях возникновение апластической анемии связывают с различными химическими, физическими факторами, инфекциями (постгепатитные апластической анемии, формы, ассоциированные с цитомегаловирусной, парвовирусной инфекцией и др.).

Наиболее частыми являются приобретенные формы апластической анемии, но до 15-20% случаев заболевания могут составлять конституциональные/врожденные варианты (анемия Фанкони, анемия, ассоциированная с дискератозом), сопровождающиеся различными цитогенетическими аномалиями. Выделяется также вариант апластической анемии, ассоциированный с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Основным патогенетическим механизмом развития аплазии кроветворения при апластической анемии является иммуноопосредованное повреждение кроветворной стволовой клетки. Одновременно не исключаются функциональный дефект стволовых кроветворных клеток и патология кроветворного микроокружения.

Свидетельством активных иммунных процессов в костном мозге больных апластической анемией является повышение содержания зрелых и активированных Т-лимфоцитов, клеток с фенотипом супрессоров-киллеров, инверсия хелперно-супрессорного соотношения, закономерно выявляемые у данной группы больных.

Характерно увеличение уровня цитокинов, негативно влияющих на процессы кроветворения, таких как ИФНу, ИЛ-2, фактор некроза опухоли (TNFα). При этом, по-видимому, существенную роль в развитии заболевания играет и усиленный неконтролируемый триггерный механизм Fas-зависимого апоптоза гемопоэтических клеток. Для больных апластической анемией обычно не характерен дефицит факторов, регулирующих кроветворение.Имеются определенные патогенетические связи между апластической анемией, пароксимазальной ночной гемоглобинурией и миелодиспластическим синдромом, характер которых до настоящего времени не вполне ясен. Апластическая анемия может со временем трансформироваться в пароксимазальной ночной гемоглобинурии и миелодиспластический синдром. ПНГ-клон небольшого размера без признаков гемолиза выявляется, по данным исследований последних лет, у 50-70% больных апластической анемией. Клоны с цитогенетическими аномалиями при отсутствии данных, свидетельствующих в пользу миелодисплатсического синдрома, могут определяться у некоторых больных апластической анемией.

Клиническая картина
По тяжести течения, высокой ранней смертности среди больных тяжелой формой апластической анемии и сложности лечения данная категория сравнима с группой больных острым лейкозом. Летальность без лечения в первые 6 мес при тяжелых формах апластической анемии доходит до 50% и более. Причинами гибели больных являются прогрессирование заболевания и развитие геморрагических и тяжелых инфекционных осложнений.

Клинические проявления заболевания обусловлены преимущественно наличием анемического и геморрагического синдрома. Для больных апластической анемией характерна в той или иной степени выраженности бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Как правило, на коже и слизистых оболочках имеются кровоизлияния различных размеров - от мелкоточечных до сливных. Нередко имеют место кровоизлияния в глазное дно, сетчатку глаза, что сопровождается снижением остроты зрения. Геморрагии на слизистых оболочках ротовой полости могут сопровождаться явлениями стоматита, некротизированием мягких тканей. При тяжелых формах болезни с выраженными геморрагическими проявлениями возможны кровоизлияния в стенку кишечника. В последнем случае будет иметь место соответствующая клиническая картина: болевой синдром, вздутие живота и болезненность при пальпации, нарушения перистальтики. В то же время у части больных (в среднем до 20%) при первичном обследовании видимых геморрагических проявлений не отмечается.Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, расширением границ сердца, приглушенностью сердечных тонов, систолическим шумом над поверхностью сердца.

Лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия для апластической анемии не характерны. При глубокой гранулоцитопении имеется повышенная наклонность к развитию инфекционных и воспалительно-некротических осложнений.

Острое начало при апластической анемии наблюдается у 12-15% больных и сопровождается лихорадкой, некротической ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, появлением множественных геморрагий на коже и слизистых. Более чем у 80% больных заболевание развивается постепенно с нарастающими проявлениями анемического и геморрагического синдрома.

При анемии Фанкони, выявляемой обычно в молодом возрасте, могут определяться скелетные аномалии, пигментация кожи - пятна цвета «кофе с молоком».

Лабораторное исследование
Общий анализ крови, как правило, показывает панцитопению при относительной сохранности лимфоцитов. Анемия обычно нормохромная и характеризуется ретикулоцитопенией. Может отмечаться макроцитоз. Тромбоциты значительно снижены по количеству и обычно малого размера.

Для картины костного мозга больных апластической анемией характерно сниженное количество гемопоэтических клеток и расширенные жировые пространства. Эритропоэз сужен или отсутствует, часто отмечается дизэритропоэз, не сопровождающийся диспластическими изменениями в других рядах кроветворения, как при миелодиспластическом синдроме. Число мегакариоцитов и гранулоцитарных клеток значительно уменьшено. Поскольку поражение костного мозга бывает неравномерным, может наблюдаться очаговая гиперплазия эритроидного и гранулоцитарного ростков, а при аспирации их «горячего кармана» с очагом сохранного гемопоэза показатели миелограммы, особенно на ранних стадиях заболевания, могут быть близки к норме. Для оценки общей клеточности и оценки морфологии остаточных гемопоэтических клеток решающее значение имеет изучение качественного препарата трепанобиоптата костного мозга.

Дифференциальная диагностика
Диагноз апластической анемии ставится на основании определения панцитопении в периферической крови и сниженной клеточности костного мозга по данным трепанобиопсии. Характерно замещение деятельной кроветворной ткани жировой тканью, при отсутствии инфильтрации атипичными клетками и признаков фиброза. Тщательное изучение мазков крови и препаратов костного мозга позволяет исключить наличие диспластических нейтрофилов и аномальных тромбоцитов, опухолевых клеток.

Международными исследовательскими группами при постановке диагноза апластической анемии рекомендовано учитывать наличие по крайней мере двух из следующих показателей крови в сочетании с характерными изменениями картины костного мозга: уровень гемоглобина
В план обследования больных с подозрением на апластическую анемию входит полный клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и ретикулоцитов, подсчет миелограммы и гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. С целью выявления вариантов заболевания, ассоциированных с наличием ПНГ-клона, всем пациентам с апластической анемией показано тестирование клеток крови на пароксимазальную ночную гумоглобинурию методом высокочувствительной проточной цитометрии. Потенциальным реципиентам костного мозга проводится HLA-типирование клеток крови.

Для диагностики редких врожденных форм заболевания важен тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента. С целью исключения анемии Фанкони показан хромосомный анализ лимфоцитов крови - тест на индуцированные хромосомные поломки с диэпоксибутаном или митомицином.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить цитопении вторичного генеза. Для этого, кроме подробного сбора анамнеза и осмотра, могут потребоваться такие исследования, как определение уровня витамина В12 и фолатов в крови, исследования на вирусы, иммунофенотипирование клеток костного мозга, УЗИ и эхокардиография, тесты для исключения ревматоидных заболеваний и другие тесты по показаниям.

Дифференциальная диагностика проводится также с приобретенной парциальной красноклеточной аплазией и врожденной формой - анемией Даймонда-Блекфена, при которых выявляется аплазия эритроидного ростка костного мозга при сохранности грануло- и тромбоцитопоэза.

Классификация
Для определения тактики терапии необходимо определить степень тяжести апластической анемии. В соответствии с международной классификацией принято выделять тяжелую и нетяжелую формы апластической анемии. Основной целью такой классификации было выделение группы больных, которым в первую очередь показана трансплантация костного мозга из-за риска ранней смерти.

Лечение
Стратегия лечения апластической анемии должна быть направлена на восстановление дефицита стволовых гемопоэтических клеток и на супрессию деструктивных иммунологических процессов.

Полное восстановление костномозгового кроветворения у больных апластической анемией может быть достигнуто только при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, которая является методом выбора у молодых больных с тяжелой и сверхтяжелой формой заболевания. Однако основным способом терапии для большей части пациентов является иммуносупрессивная терапия как более доступный, с меньшим количеством противопоказаний и сравнимый с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток по эффективности метод.

Первые попытки лечения апластической анемии пересадками костного мозга были предприняты еще в 1930-х годах, однако сложность и несовершенство технологии подбора доноров и методики проведения трансплантаций на тот период ограничивали возможности использования трансплантации. По мере совершенствования технологии подбора доноров и методики проведения трансплантация костного мозга вошла в стандарты терапии больных тяжелой апластической анемией как метод выбора у впервые выявленных пациентов с тяжелой апластической анемией при наличии HLA-идентичного родственного донора и как метод терапии пациентов с тяжелым течением заболевания, не ответивших на лечение иммуноглобулином антитимоцитарным и циклоспорином. Повышение эффективности аллогенной трансплантацией костного мозга было достигнуто в результате уменьшения частоты инфекционных осложнений, совершенствования режимов предтрансплантационной подготовки, снижения частоты возникновения реакций отторжения и реакции «трансплантат против хозяина».

По данным Европейской рабочей группыпо изучению трансплантации костного мозга и апластической анемии, выживаемость больных тяжелой апластической анемией после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, составлявшая в 1970-1979 гг. 43%, в 1991-1996 гг. повысилась до 69%, а к 1997-2002 гг. - до 72%. Долговременная выживаемость больных с апластической анемией после трансплантации в настоящее время может достигать 80-96%. Предпочтительным источником гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с апластической анемией является костный мозг.

Пациентам с нетяжелой апластической анемией и с тяжелой апластической анемией в возрасте старше 40 лет и/или не имеющих HLA-совместимого донора-сиблинга рекомендуется проведение курсовой иммуносупресивной терапии. Применение средств иммуносупресивной терапии основано на представлениях о патогенезе апластической анемии как о патологическом процессе, обусловленном нарушением иммунной регуляции кроветворения. Стандартным режимом иммуносупресивной терапии, дающим наилучшие результаты для больных как тяжелой апластической анемией, так и нетяжелой апластической анемией, является комбинация иммуноглобулином антитимоцитарным и циклоспорина А. Преимущества сочетанной терапии подтверждены многими исследовательскими группами. Так, 11-летние результаты иммуносупресивной терапии, по данным немецкой группы ученых, показали увеличение частоты ремиссий при добавлении к терапии иммуноглобулина антитимоцитарного и циклоспорина с 41 до 70% в общей группе больных и с 31 до 65% при тяжелой апластической анемии. При этом медиана срока достижения ремиссии снизилась с 82 до 60 дней, а безрецидивная заболеваемость увеличилась на 18%.

Иммуноглобулин антитимоцитарный - препарат, получаемый путем иммунизации животных лимфоцитами человека (тимоцитами плода). Препараты данного ряда обладают избирательным лимфоцитотоксическим действием в отношении активированных Т-супрессоров, ингибируют продукцию Т-клетками супрессивных цитокинов, действуют на апоптоз за счет снижения экспрессии Fas-антигена на СD+-клетках костного мозга больных.

Циклоспорин А - метаболит грибка Tolipocladium inflatum, циклический полипептид, который избирательно и обратимо изменяет функцию лимфоцитов, подавляя продукцию и фиксацию лимфокинов на специфических рецепторах; ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла имму-нокомпетентных клеток, снижает активность генов, отвечающих за синтез ИЛ-2 и ряда других цитокинов. Достоинством ЦсА является его специфическое обратимое действие при отсутствии подавляющего влияния на гемопоэз, а также относительная сохранность противоинфекционного иммунитета.

Курсы терапии иммуноглобулином антитимоцитарным, длительностью 4-5 дней, проводятся в стационаре. Рекомендуемые дозы препарата для лошадиного иммуноглобулина антитимоцитарного составляют 20-40 мг/кг массы тела. Для улучшения результатов и профилактики аллергических реакций, сывороточной болезни обычно одновременно назначаются глюкокортикоиды в виде короткого курса [метилпреднизолон в дозе 1-3 мг/кг)]. По окончании введений иммуноглобулина антитимо-цитарного на длительный (от 6 мес) срок назначаются пероральные препараты ЦсА в дозах 5-7 мг/кг и выше при отсутствии значимой токсичности. При использовании такого режима доля ответов составляет 60-80% при 5-летней выживаемости больных тяжелой апластической анемией 75-85%.

Первые стойкие положительные результаты при проведении иммуносупресивной терапии отмечаются обычно через 2-3 мес, в связи с чем результаты терапии целесообразно определять через 3-6 мес от начала лечения. Критериями эффективности терапии служат полная и частичная ремиссия. Полная клинико-гематологическая ремиссия предполагает отсутствие клинической симптоматики заболевания, полное купирование геморрагического синдрома, содержание гемоглобина более 110 г/л; содержание гранулоцитов более 1,0х109/л, тромбоцитов более 100х109/л (в других вариантах - более 125-150х109/л). Частичная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания и проявлений геморрагического синдрома, содержанием гемоглобина более 80 г/л с независимостью от гемокомпонентной терапии, содержанием гранулоцитов более 0,5х109/л, тромбоцитов более 20,0х109/л.

Положительным результатом может быть и клинико-гематологическое улучшение, при котором отсутствуют выраженные геморрагические проявления, снижается потребность в гемокомпонентной терапии и отмечается улучшение гематологических показателей с содержанием гранулоцитов более 0,5х109/л, тромбоцитов более 20,0х109/л.

Для оценки эффективности лечения больных апластической анемией в зависимости от тяжести течения заболевания Европейской группой экспертов предлагаются следующие критерии. Согласно современным рекомендациям, прием ЦсА должен продолжаться после получения максимального гематологического ответа [стойкой частичной ремиссии с улучшением показателей по всем росткам кроветворения, полной ремиссии] от 6 до 12 мес с последующей постепенной отменой, что позволяет свести к минимуму число рецидивов.

Имеется положительный опыт использования высоких доз циклофосфамида в 1-й линии терапии. Первые публикации, относящиеся к 1996 г., показали хороший эффект иммуносупресивной терапии данными препаратами у больных апластической анемией, но при наличии серьезных осложнений в ходе терапии, включая фатальные инфекции. Однако по мере совершенствования сопроводительной терапии более поздние публикации показывают хорошие результаты лечения с достижением более полных и стойких ремиссий у больных тяжелой апластической анемией, хотя эти результаты не подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями.

При неэффективном первом курсе комбинированной терапии иммуноглобулином антитимоцитарным/ЦсА для больных тяжелой апластической анемией рассматривается возможность проведения трансплантации костного мозга от совместимого неродственного донора. При этом вероятность благоприятных результатов выше при выполнении трансплантации в более ранние сроки.

К недостаткам иммуносупресивной терапии как метода лечения больных апластической анемией можно отнести:
сохранение остаточных дефектов кроветворения (в виде сохранения очагов гипоплазии костного мозга, функциональной неполноценности миелокариоцитов);
высокий риск развития рецидивов (до 20-30% больных и выше);
поздние клональные осложнения (до 20-60% при длительном наблюдении), в том числе миелодиспластичесский синдром, острые лейкозы, пароксимазальная ночная гемоглобинурия.

Частота рецидивов у больных апластической анемией после 1-й линии иммуносупресивной терапии относительно высока, однако в большинстве случаев такие рецидивы успешно лечатся повторными курсами иммуносупресивной терапии и существенно не ухудшают общий прогноз. Так, исследования последних лет показали, что при рецидиве после первого успешного курса терапии, включавшего иммуноглобулин антитимоцитарный, повторные курсы приводят к ремиссиям у 11-65% больных.

Во 2-й и последующих линиях терапии возможно использование таких препаратов, как алемтузумаб, препараты микофеноловой кислоты при непереносимости ЦсА. Имеются данные о положительном опыте использования препарата даклизумаб (рекомбинантные моноклональные антитела против рецептора ИЛ-2) и ряда других имму-носупрессивных препаратов, однако достаточно убедительных данных по их использованию в больших группах больных апластической анемией пока не имеется.

Применяемая ранее в лечении больных апластической анемией спленэктомия в настоящее время используется редко, хотя некоторые авторы считают ее применение оправданным во 2-3-й линии терапии, особенно при наличии аутоиммунного компонента.

Показано, что в улучшении результатов терапии апластической анемии большое значение имеют раннее начало курсового лечения и адекватная сопроводительная терапия. Последняя включает в себя заместительную гемокомпонентную терапию для поддержания уровня эритроцитов и тромбоцитов на безопасном уровне.

Показаниями к назначению тромбоконцентрата является геморрагический синдром при уровне тромбоцитов
В последние годы предпринимаются попытки использования агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (элтромбопаг) для контроля над геморрагическим синдромом, показавших неплохие результаты. Причем имеются данные, свидетельствующие о способности агонистов рецепторов тромбопоэтина приводить не только к повышению числа тромбоцитов и купированию геморрагических проявлений, но и улучшению по другим клеточным линиям.

Поскольку трансфузионная зависимость нередко приводит к посттрансфузионной перегрузке железом у больных апластической анемией, пациентам с частыми трансфузиями эритроцитов и уровнем сывороточного ферритина свыше 1000 мг/л показана терапия хелаторами железа.

При возникновении у пациентов с апластической анемией инфекционных осложнений терапия проводится по правилам, общим для больных, получающих иммуносупрессивную терапию, с назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, антифунгальных препаратов по показаниям.

Применение у больных апластической анемией стимуляторов кроветворения - гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и эритропоэтина - большинство исследователей целесообразным не считает из-за невысокой их эффективности в данной группе больных и повышенного риска развития клональных осложнений. Данные многолетних наблюдений и метаанализа, регулярно представлявшиеся в период 2000-х годов на научных конгрессах и гематологических конференциях Американского общества гематологов, Европейской гематологической ассоциации, Европейской группы по трансплантации костного мозга и других, показали, что использование эритропоэтина и Г-КСФ достоверно не влияет на снижение смертности или увеличение полных и общих ответов на терапию. Тем не менее короткие курсы Г-КСФ могут быть рекомендованы при тяжелых системных инфекциях у пациентов с глубокой гранулоцитопенией.Прогноз заболевания зависит преимущественно от степени тяжести аплазии и раннего начала активной терапии. Без лечения при тяжелых формах погибает до 50% больных в первые месяцы, а при современной терапии долговременная выживаемость составляет 70-80%.

Что касается иммуносупресивной терапии, то лучше результаты лечения у больных с ранним гранулоцитарным и ретикулоцитарным ответом. Имеющиеся данные свидетельствуют также о лучшем ответе на иммуносупресивную терапию у больных апластической анемией, ассоциированной с наличием ПНГ-клона. Среди факторов, влияющих на прогноз заболевания, - эффективность иммуносупрессивной терапии и вероятность клональной эволюции, в последнее время обращается внимание на укорочение длины теломер в клетках крови.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - очень редкое заболевание из группы гемолитических анемий , не считается наследуемой. Приобретается в течение жизни, хотя имеет генетические основы. Суть патологии - изменения в структуре клеток крови (больше всего эритроцитов), приводящие к досрочному разрушению их оболочки и внутрисосудистому распаду (гемолизу).

Распространенность составляет около 16 случаев на млн населения, а ежегодная заболеваемость равна 1,3 на млн. Чаще болеют лица в возрасте от 20 до 40 лет, зависимости от пола не выявлено.

В название включены фамилии итальянских исследователей и врачей, потративших годы на изучение: болезнь Маркиафавы-Микели, Штрюбинга-Маркиафавы.

Что такое «гемоглобинурия», чем она вызывается?

Гемоглобинурия - это симптом различных заболеваний, вызывающих распад эритроцитов своим воздействием на мембрану, при этом гемоглобин выходит из клеток и попадает в плазму.

У здорового человека его может быть не более 5% от всего объема плазмы крови. Повышенный уровень гемоглобина в 20-25% наблюдается при врожденных нарушениях или гемоглобинопатиях (β-талассемии, разрушении красных клеток при серповидно-клеточной анемии).

Выраженная гемоглобинурия вызывается состояниями, когда значительно превышаются допустимые нормы гемоглобина в связи с гемолизом эритроцитов . Система макрофагов не в состоянии переработать такой большой объем пигмента, и гемоглобин поступает в мочу.

Причинами гемоглобинурии могут стать:

• острое инфекционное заболевание (грипп);
• воспаление легких;
• травмы;
• интоксикация при отравлении анилиновыми красителями, карболовой кислотой, бертолетовой солью;
• резкое переохлаждение;
• сильное и длительное физическое напряжение;
• переливание разногруппной крови;
• обширные ожоги;
• установлена роль приобретенной мутации гена PIG-A.

Анилиновые красители широко используются в текстильной промышленности, оформлении батика, в службе химчистки и крашения, работа с ними требует осторожности

Гемоглобинурии не бывает без высокого уровня гемоглобина в крови (гемоглобинемии). Предутренние пароксизмы связаны с физиологическим сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза именно в ночное время. Повышенное содержание продуктов распада еще более способствует закислению организма, усилению распада клеток крови.

Патогенез нарушений

Главные изменения при пароксизмальной ночной гемоглобинурии происходят на уровне комплемента. Он представляет собой цепь биохимических реакций, обеспечивающих врожденный иммунитет.

Действующим веществом считается образованный мембранатакующий комплекс. Он содержит около 30 компонентов-регуляторов. Синтез составляющих комплемента зависит от сигналов, полученных из нервной и эндокринной систем. В норме он контролируется специальными белками, не позволяющими разрушать клетки хозяина (человека).

При ночной гемоглобинурии этот процесс теряется. Разрушается липидный слой клеточной оболочки эритроцитов, что вызывает их гибель. Доказана повышенная чувствительность мембраны эритроцитов к составляющим комплемента.

Комплемент необходим для защиты клеток от инфекционных агентов и утилизации продуктов распада микроорганизмов и собственных поврежденных клеток

Другие клетки крови (лейкоциты и тромбоциты) тоже реагируют возникновением дефектов в оболочке. На них не обнаружено скопления иммуноглобулинов, что доказывает отсутствие механизма аутоаллергии и говорит в пользу поражения общей клетки-предшественницы. Именно она получает генетическую информацию (приказ) о разрушающем действии.

Отсутствующий генетический участок стволовой клетки называют GPI-AP. Его недостаток в клоне эритроцитов способствует подверженности гемолизу под воздействием комплемента. Одновременно в организме может существовать нормальный клон эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляется, только если патологический клон превалирует над нормальным. Эритроциты из клона с частичным или полным отсутствием GPI-AP обнаруживаются у пациентов методом проточной цитометрии. Важно, что количество патологических клеток у больных неодинаково.

Повышенное тромбообразование при болезни Маркиафавы-Микели связано со стимуляцией свертывания крови освободившимися при разрушении эритроцитов факторами.

Формы заболевания

Классификация клинических форм учитывает лабораторные данные и причинно-следственную связь изменений крови. Принято выделять следующие разновидности:

1. Субклиническая - лабораторных признаков гемолиза нет, только высокочувствительными методами можно выявить небольшое количество клеток с отсутствием GPI-AP. Клиника болезни отсутствует. Часто сочетается с апластической анемией .
2. Классическая - имеются все клинические симптомы, протекает с периодическими обострениями, кроме эритроцитов поражаются лейкоциты и тромбоциты, лабораторно определяют признаки гемолиза (рост ретикулоцитов, сывороточного фермента лактатдегидрогеназы, билирубина, при сниженном уровне гаптоглобина). Аномалий кроветворения в костном мозге не наблюдается.
3. Вызванная недостаточностью костномозгового кроветворения при различных заболеваниях - предполагается сопутствующая или перенесенная патология костного мозга с нарушением кроветворения (при апластической анемии, миелодиспластическом синдроме). По анализам и клинике выявляют все проявления гемолиза на фоне аномалий костномозгового кроветворения.

Согласно другой классификации, предлагается выделять:

• идиопатическую форму или собственно пароксизмальную ночную гемоглобинурию;
• патологию в виде синдрома при различных заболеваниях;
• редко наблюдающийся вид, встречающийся после гипоплазии костного мозга.

Ни одна классификация не основывается на количественном показателе распространенности аномального клона в крови. Показано, что субклиническое течение возможно при 90%-м замещении нормальных клеток. А у других больных возникают тяжелые тромбозы при наличии только 10% измененных эритроцитов.

Симптомы и клиническое течение

Заболевание может начинаться как внезапно (остро), так и иметь постепенное хроническое течение. Периоды обострений называют гемолитическими кризами. Часто им предшествуют перенесенная простуда, связь с инфекцией, контакт с токсическими веществами.

Основные симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии включают:

• боли в животе;
• боли в грудной клетке разной интенсивности и локализации - боли разной локализации связаны с тромбозом мелких ветвей артериального русла и образованием очагов ишемии во внутренних органах;
• признаки анемии (слабость, головокружение, головные боли) - вызваны повышенным разрушением и недостаточной продукцией эритроцитов, кроме того, исследования указывают на дефицит железа и фолиевой кислоты в крови больных;
• желтушность кожи и склер - показатель выхода в кровь прямого билирубина, переработанного печенью из излишков гемоглобина;
• нарушение глотания;
• эректильную дисфункцию у мужчин - проявляется не только на фоне кризов, но переходит в хроническую форму, вызвана сниженной концентрацией оксида азота в плазме, нарушением мышечного и сосудистого тонуса.
• повышенную утомляемость;
• одышку, сердцебиение;
• локальные признаки тромбофлебитов (покраснение участка кожи над веной, припухлость, болезненность при пальпации, повышение температуры);
• при осмотре пациента врач может отметить увеличенные печень и селезенку, особенно важен этот признак для диагностики развития в них тромбозов, инфарктов.

Хроническое течение болезни способствует развитию:

• лёгочной гипертензии с тромбозами в ветвях легочных сосудов;
• хронической почечной недостаточности, вызванной отложением продукта распада гемоглобина (гемосидерина) в почечных канальцах, тромбозом сосудов с образованием микроинфарктов;
• высокой чувствительности к присоединяющейся инфекции.

Эти синдромы становятся наиболее вероятными причинами летального исхода.

Лабораторная диагностика

Диагноз болезни Маркиафавы-Микели ставится после досконального обследования в гематологических центрах, имеющих возможность проведения специфических тестов и анализов.

В периферической крови обнаруживаются:

• эритропения, лейкопения, тромбоцитопения (состояние угнетения общего ростка кровяных клеток называют панцитопенией);
• ретикулоцитоз;
• рост уровня гемоглобина в плазме;
• снижение содержания железа и фолатов.

При исследовании костного мозга обнаруживают:

• признаки активации эритропоэза (производства эритроцитов) за счет скопления клеток-предшественников (нормобластов, плазматических и тучных клеток);
• снижено количество гранулоцитов и мегакариоцитов;
• участки кровоизлияний, скопление гемолизированных эритроцитов в синусах;
• на стадии подавления кроветворения видны зоны жирового перерождения, опустошения.

Специфичными пробами, основанными на повышенной чувствительности дефектных эритроцитов к комплементу в условиях, наиболее благоприятных по составу среды, являются тесты Хема (кислотный) и Хартмана (с сахарозой).

Обе пробы проверяют «выживаемость» эритроцитов образца крови, помещенного в слабый раствор. Проба Хема положительна при разрушении 5% и более, а Хартмана - 4% и более.

Тест Кумбса проводится для исключения связи с аутоиммунным механизмом разрушения клеток, он отрицателен при ночной гемоглобинурии.

Окрашивание мочи говорит о значительном содержании в ней оксигемоглобина

Исследование мочи показало, что одним из начальных признаков ночной гемоглобинурии является утренняя и ночная порции мочи, окрашенные в темно-красный цвет. Со временем собранная моча разделяется на слои:

• сверху жидкость прозрачная, но сохраняющая окрашивание;
• снизу определяются частицы отмерших клеток органического происхождения.

От каких заболеваний следует отличать ночную гемоглобинурию?

Дифференциальная диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии проводится с другими, похожими по клиническому течению анемиями, прежде всего с гемолитической анемией аутоиммунного типа и апластической.

Общими признаками являются:

• резкое снижение количества эритроцитов;
• ретикулоцитоз;
• наличие желтухи;
• лихорадка;
• повышение концентрации свободного билирубина;
• склонность к тромбообразованию;
• умеренное увеличение печени и селезенки.

При анемиях нет высоких цифр гемоглобина в плазме крови, уробилина в моче. Отрицательны лабораторные тесты Хема, Хартмана, но положительна проба Кумбса.

Значительно затруднена диагностика, если заболевание протекает в виде временных кризов на фоне острой формы миелобластного лейкоза, эритромиелоза, остеомиелосклероза, метастатического поражения костного мозга при злокачественных опухолях.

Эритроцитарная масса хранится в холоде в специальных упаковках

Лечение

До настоящего времени нет эффективного способа прекращения распада эритроцитов. Остается только использовать заместительную возможность и переливать пациенту отмытую эритроцитарную массу доноров.

Важной особенностью является хорошее «отношение» организма пациента к вводимым чужеродным клеткам, практически нет реакции отторжения. Учитывая наличие в оболочках здоровых клеток GPI-AP и отсутствие в них генетических мутаций, удается поддержать кроветворение пациента.

Используемая для переливания кровь должна храниться в замороженном состоянии не менее недели с целью полного уничтожения в ней лейкоцитов. Попав к пациенту, они могут стать причиной обострения гемолиза из-за повышенной сенсибилизации и активации комплемента.

При частых переливаниях все же возможно образование противоэритроцитарных антител. Таким больным последующую трансфузию проводят после нескольких процедур отмывания эритроцитов физраствором и проверки донорской крови с помощью реакции Кумбса.

Число переливаний обычно назначается не менее пяти, но зависит от тяжести состояния больного и реакции на лечение.

Для стимулирования правильного гемопоэза используют Неробол (анаболический гормональный препарат) курсами до трех месяцев. При этом возможно изменение функционального состояния печени.

С целью лечения и предупреждения тромбообразования применяют Гепарин с последующим переходом на поддерживающие дозы антикоагулянтов непрямого действия.

Для компенсации потерь железа назначают препараты в таблетках.

Показанием к удалению селезенки может быть резкое увеличение, признаки инфаркта. Спленэктомия проводится редко.

Для защиты печени назначаются препараты гепатопротекторного действия. Иногда помогает стероидная терапия.

Препарат вводится только внутривенно капельно

В последние годы появилась информация о применении лекарственного препарата Экулизумаб (Солирис), изготовленного из моноклональных антител. Судя по имеющимся сообщениям, он блокирует гемолиз, способен противостоять комплементу крови. Препарат считается самым дорогим в мире лекарством. Его действие и негативные эффекты недостаточно изучены.

Ночная гемоглобинурия пока не имеет специфического лечения. Даже при достаточной поддерживающей терапии больные живут около пяти лет после начала болезни. Профилактики не существует. Всем стоит придерживаться правильного поведения при работе и вынужденном контакте с токсическими соединениями.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — это приобретенное заболевание, проявляющееся постоянной гемолитической анемией, приступообразной либо постоянной гемоглобинурией, внутрисосудистым гемолизом. Редкость этой разновидности гемолитической анемии характеризует тот факт, что ПНГ страдает 1 человек из полумиллиона, в основном, это люди молодого возраста.

Причины заболевания на настоящий момент времени достоверно неизвестны. Предполагается, что оно возникает из-за возникновения анормального клона эритроцитов, склонных к внутрисосудистому гемолизу. В свою очередь, неполноценность эритроцитов является следствием структурных и биохимических дефектов их мембраны. Известно, что в дефектной мембране активируется перекисное окисление липидов, что способствует скорейшему лизису эритроцитов, кроме этого, в патологический процесс вовлекаются анормальные клоны гранулоцитов и тромбоцитов. Главная же роль в происхождении тромботических осложнений ПНГ принадлежит интрасосудистой деструкции эритроцитов и инициация свертывания крови факторами, высвобождающимися при этом. ПНГ, как правило, начинается постепенно, и протекает хронически с периодическими кризами. Кризы провоцируют вирусные инфекции, оперативные вмешательства, психоэмоциональные стрессы, месячные, применение ряда лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Симптомы ПНГ в период криза:

• приступообразные боли в брюшной полости;
• боли в поясничной области;
• иктеричность кожного покрова и склер; гипертермия; пастозность лица;
• черная окраска мочи, преимущественно, в ночное время;
• резкое снижение артериального давления;
• транзиторное увеличение селезенки;
• прекращение выделения мочи.

В ряде случаев гемолитический криз заканчивается летально.

Симптомы ПНГ вне криза:

• общая слабость;
• бледная, с желтушным оттенком окраска кожного покрова;
• анемия;
• склонность к тромбообразованию; гематурия; повышенное артериальное давление; увеличение печени; одышка; сердцебиение; частые инфекционные заболевания.

Диагностика

• Анализ крови: анемия (нормохромная, в дальнейшем, гипохромная), умеренная лейкоцито- и тромбоцитопения, уровень сывороточного железа значительно снижен.
• Исследование мочи: ее окрашивание в черный цвет, гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия. Бензидиновая проба Грегерсена с мочой положительная.
• Специфичный тест Хэма позитивный.
• Специфичная проба Гартмана позитивная.
• Пунктат костного мозга: гиперплазия красного кроветворного ростка, но при тяжелом течении может наблюдаться и гипоплазия костного мозга, увеличение количества жировой ткани в костном мозге.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Лечение ПНГ является симптоматическим и состоит, главным образом, из заместительных гемотрансфузий, объем и частота которых зависят от «отклика» на данные мероприятия. В лечении ПНГ используют метандростенолон в дозе 30-50 мг/сут не менее 2-3 месяцев. Борьба с гипоплазией костного мозга осуществляется путем в/в применения антитимоцитарного иммуноглобулина в дозе 150 мг/сут., в течение от 4 до 10 суток. Рекомендован прием препаратов железа per os в небольших дозировках. Иногда хороший эффект дают кортикостероиды в высоких дозировках. Гипоплазия костного мозга с развитием тромботических осложнений являются показаниями для его трансплантации. Описаны единичные случаи выздоровления от ПНГ, в ряде случаев продолжительность благоприятного течения заболевания составляет несколько десятков лет.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Материалы представлены из учебного пособия РУДН

Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.

Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это приобретенная клоновая гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны клеток крови, поэтому заболевание рассматривается в группе мембранопатий и является единственной приобретенной мембранопатией среди болезней этой группы. Мутация, приводящая к дефекту мембраны при ПНГ происходит на уровне полипотентной стволовой клетки, причем причина мутации остается неясной.

ПНГ встречается с частотой 1:500000 населения. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще – в возрасте 30 – 40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология и патогенез

Точечная мутация гена PIGA на 22 хромосоме или Х-хромосоме полипотентной стволовой клетки (ПСК) приводит к нарушению образования на поверхности клеток крови фосфатидилинолиновой кислоты и белков CD 55 и CD 59, формирующих в нормальных клетках систему, блокирующую повреждающее действие на мембрану активизированного комплемента за счет образования каскада CD 5 b –9 – комплекса, протеолитически воздействующего на клеточную мембрану.

Таким образом, отсутствие на поверхности клеток крови факторов, препятствующих функции комплемента, и приводит к лизису дефектных эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

При ПНГ в крови больных существуют два клона: нормальный и патологический, и от соотношения этих клонов во многом зависит клиническая картина и тяжесть течения болезни.

Клиника

Протеолитическое действие активированного комплемента приводит к внутрисосудистому разрушению дефектных эритроцитов, что проявляется гемоглобинурией . Активация комплемента происходит ночью во время сна, вследствие сдвига рН в кислую сторону.

Клинически гемолиз во время сна проявляется выделением черной мочи во время утреннего диуреза, жалобами на недомогание, головокружение, появление желтизны склер. Кроме того, гемолиз могут провоцировать инфекционные заболевания и некоторые лекарственные средства.

Помимо анемических симптомов, связанных с гемолизом, важную роль в клинике ПНГ играют тромботические осложнения , обусловленные освобождением из разрушенных клеток тромбопластина и ряда активных ферментов.

Нередко, одной из первых жалоб больного являются боли в животе, симулирующие разнообразную острую абдоминальную патологию. Боли в животе связаны с тромбозами мелких мезентериальных артерий.

Тромбофлебит встречается у 12% больных ПНГ и может протекать по-разному. При одном из вариантов состояние больных вне кризов вполне удовлетворительное, содержание Hb – около 80 – 90 г/л. У других больных тяжелые гемолитические кризы следуют один за другим, приводя к выраженной анемии. Они часто сопровождаются тромботическими осложнениями.

Лабораторные данные

Во время гемолитического криза может наблюдаться резкое снижение уровня гемоглобина до 20 г/л и ниже, и параллельное снижение числа эритроцитов. В период ремиссии содержание Hb и эритроцитов повышается, однако, в редких случаях достигает нижней границы нормы.В отличие от большинства мембранопатий, дефект оболочки эритроцитов при ПНГ не сопровождается характерными изменениями формы патологических эритроцитов. Анемия в большинстве случаев носит нормоцитарный и нормохромный характер. Однако, при значительной потере железа с мочой (в результате гемоглобинурии и гемосидеринурии) развивается гипохромия эритроцитов. Содержание ретикулоцитов повышено, но в значительно меньшей степени, чем при врожденных мембранопатиях со сходной интенсивностью гемолиза. Аномальных гемоглобинов и снижения активности энзимов (кроме ацетилхолинэстеразы) в эритроцитах при ПНГ не обнаружено. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена. При инкубации эритроцитов больных ПНГ в стерильных условиях наблюдается больший, чем в норме аутогемолиз, который, однако, не уменьшается при добавлении глюкозы.

Число лейкоцитов в большинстве случаев снижено вследствие нейтропении. Иногда наблюдается левый сдвиг в лейкограмме.

Число тромбоцитов обычно также снижено. Функции тромбоцитов не нарушены.

При исследовании костного мозга обнаруживается эритроидная гиперплазия и признаки недостаточности костномозгового кроветворения в виде нарушения вызревания клеток красного ряда и гранулоцитарных элементов, а также уменьшение числа мегакариоцитов, нередко с нарушением отшнуровки кровяных пластинок. У некоторых больных ПНГ наряду с признаками дисгематопоэза обнаруживается костномозговая гипоплазия, свойственная апластической анемии.

В тех случаях, когда комплемент-чувствительные ПНГ-эритроциты и симптомы внутрисосудистого гемолиза обнаруживаются у больных с ранее установленной аплазией кроветворения, диагностируется ПНГ-синдром, развившийся на фоне апластической анемии.

Однако, следует помнить о редких случаях ПНГ, которые заканчиваются апластической анемией вследствие истощения костномозгового кроветворения тяжелыми гемолитическими кризами и другими неблагоприятными воздействиями (инфекции, некоторые лекарственные агенты и т.д.).

Важным лабораторным признаком ПНГ является гемоглобинурия. Содержание свободного гемоглобина в плазме вследствие внутрисосудистой деструкции эритроцитов при ПНГ, в зависимости от выраженности гемолиза, колеблется от 11 до 280 мг% (при норме до 4 мг%).

Содержание билирубина обычно нерезко повышено, в основном за счет неконъюгированной фракции. Уровень железа сыворотки при ПНГ зависит от фазы заболевания: при гемолитических кризах в связи с выходом железа гемоглобина в плазму наблюдается ферритинемия, а в период спокойного течения из-за потери железа с мочой – гипоферритинемия. Дефицит железа при ПНГ, в отличие от железодефицитных анемий, сопровождается одновременным понижением общей и латентной железосвязывающей способности, обусловленным, по-видимому, нарушением синтеза трансферрина в печени.

При исследовании мочи у большинства больных ПНГ обнаруживается гемоглобинурия. При ПНГ гемоглобин появляется в моче при его сравнительно невысокой концентрации в плазме, что связано с понижением содержания плазменного гаптоглобина. Во время экскреции гемоглобина почками часть его реабсорбируется и откладывается в эпителии канальцев виде гемосидерина, который затем выделяется с мочой. Интересно, что гемосидеринурию при ПНГ удается уловить чаще, чем гемоглобинурию, поскольку она развивается и вне гемолитического криза.

Диагностика заболевания связана с выявлением характерной клинической картины, лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия (красный цвет сыворотки крови после центрифугирования), снижение гаптоглобина к крови, незначительная непрямая биллирубинемия, увеличение ЛДГ, гемоглобинурия, гемосидеринурия). Диагноз ПНГ основывается на обнаружении свойственных этому заболеванию комплемент-чувствительных эритроцитов. Для этой цели используются кислотный тест Хема и более чувствительная сахарозная проба .

При постановке теста Хема исследуемые эритроциты инкубируются в подкисленной до рН 6,4 нормальной сыворотке. В этих условиях лизируются только комплемент-чувствительные эритроциты. Следует помнить, что при небольшом содержании ПНГ-эритроцитов в крови больного и при низкой активности комплемента в сыворотке тест Хема может дать отрицательные результаты.

Более чувствительной является сахарозная проба, при которой исследуемые эритроциты и небольшое количество нормальной сыворотки помещаются в изотонический раствор сахарозы. В условиях пониженного напряжения в сахарозной среде происходит более активная фиксация комплемента на поверхности эритроцитов и лизис комплемент-чувствительных ПНГ-эритроцитов.

Доказательством наличия ПНГ-клона является обнаружение на мембране клеток, признаков, характерных для повреждения гена PIG A. Современные методы проточной цитофлуорометрии позволяют определять наличие эритроцитов с полным или частичным дефицитом молекул CD59 на мембране, однако патологические эритроциты не всегда могут обнаруживаться, учитывая наличие выраженного их гемолиза. Наиболее достоверным является исследование гранулоцитов моноцитов, так как ядросодержащие клетки менее подвержены действию комплемента.

Лечение

Вследствие отсутствия четких представлений о патогенезе ПНГ лечение этого заболевания в настоящее время носит симптоматический характер.

В целях борьбы с анемией используются заместительные гемотрансфузии, частота которых зависит от выраженности гемолиза и компенсаторной активности костного мозга. Следует помнить, что переливание свежей цельной крови больным ПНГ часто сопровождается усилением гемолиза. Причина этой реакции неясна. Больные ПНГ лучше переносят переливания цельной крови или эритроцитарной массы длительных сроков хранения (более 7 – 8 дней) и трансфузии 3 – 5-кратно отмытых эритроцитов, освобожденных от лейкоцитов и тромбоцитов. Применение отмытых эритроцитов является лучшим трансфузиологическим методом в лечении ПНГ. При появлении реакции и на отмытые эритроциты из-за развития изосенсибилизации необходим индивидуальный подбор донора по непрямой реакции Кумбса (рис. 12).

Важное место в лечении ПНГ занимают препараты железа и андрогенные гормоны . Терапия препаратами железа рекомендуется больным с ПНГ при обнаружении гипохромии эритроцитов и снижения уровня железа сыворотки в период спокойного течения заболевания. Препараты железа нужно применять осторожно (небольшими дозами и только peros ), поскольку известна их способность провоцировать у некоторых больных ПНГ тяжелые гемолитические кризы.

Использование андрогенов при ПНГ основывается на стимулирующем влиянии этих гормонов на эритропоэз. Назначение Нерабола или его аналогов в дозе 30 – 40 мг/день способствует более быстрому восстановлению уровня гемоглобина после гемолитического эпизода и тем самым заметно снижает потребность в гемотрансфузиях. Особенно эффективным оказывается применение андрогенов при ПНГ с гипоплазией кроветворения.

Тактика лечения тромботических осложнений зависит от локализации тромбозов, их давности и состояния свертывающей системы. В случаях, когда это осложнение угрожает жизни больного, необходимо применение комплексной тромболитической и антикоагулянтной терапии (фибринолизин или урокиназа, никотиновая кислота, гепарин и антикоагулянты непрямого действия) по общетерапевтическим правилам и в достаточных дозировках.

Поскольку имеются сообщения об усилении гемолиза после введения гепарина, этот антикоагулянт должен применяться с большой осторожностью.

Спленэктомия при ПНГ не показана, так как послеоперационный период часто осложняется тромбозами мезентериальных сосудов. Риск операции допустим только при наличии выраженных симптомов гиперспленизма: глубокой лейкопении, осложненной частыми инфекциями и/или тромбоцитопении, сопровождающиеся тяжелым геморрагическом синдромом.

Разработан современный геннотехнологический препарат Экулизумаб(eculizumab) (Солирис, SOLIRIS®), который зарегистрирован FDA (Food and Drug administration)для лечения детей и взрослых, страдающих ПНГ. Экулизумаб является гликозилированным гуманизированным моноклональным антителом - каппа-иммуноглобулином (IgG2/4k), который связывается с белком С5 комплемента человека и подавляет активацию комплемент-опосредованного лизиса клеток. Антитело состоит из константных участков иммуноглобулина человека и комплементарно-детерминированных участков иммуноглобулина мыши, встроенных в вариабельные области легкой и тяжелой цепей человеческого антитела. В состав экулизумаба входят две тяжелые цепи, по 448 аминокислот в каждой, и две легкие цепи, по 214 аминокислот в каждой. Молекулярная масса составляет 147870 Да. Экулизумаб продуцируется в культуре клеток линии NS0 миеломы мыши и очищается с помощью аффинной и ионообменной хроматографии. В процессе производства субстанции включены также процессы специфической инактивации и удаления вирусов.

Экулизумаб подавляет терминальную активность комплемента человека, обладая высокой аффинностью к его С5-компоненту. Как следствие, полностью блокируется расщепление компонента С5 на С5а и С5b и образование терминального комплекса комплемента С5b–9. Таким образом, экулизумаб восстанавливает регуляцию активности комплемента в крови и предотвращает внутрисосудистый гемолиз у больных ПНГ. С другой стороны, дефицит терминального комплемента сопровождается повышенной частотой развития инфекций инкапсулированными микроорганизмами, главным образом, менингококковой инфекции. При этом экулизумаб поддерживает содержание ранних продуктов активации комплемента, необходимых для опсонизации микроорганизмов и выведения иммунных комплексов. Назначение больным препарата Солирис сопровождается быстрым и стабильным снижением терминальной активности комплемента. У большинства больных ПНГ концентрация экулизумаба в плазме крови порядка 35 мкг/мл достаточна для полного ингибирования внутрисосудистого гемолиза, индуцированного терминальной активацией комплемента.

Благодаря уникальным новым клиническим результатам и открывающимся терапевтическим возможностям для врачей по сохранению полноценной жизни и здоровья больных, Экулизумаб был зарегистрирован в ускоренном порядке, без проведения третей фазы клинических исследований – это позволит сохранить много жизней, как детей так и взрослых.

В связи с этим, вслед за регистрацией в США, Европейский Комитет по лекарственным средствам вынес положительное заключение об ускоренной регистрации Экулизумаба в Европе, которая также ожидается в ближайшее время.

Учитывая высокую стоимость экулизумаба, невозможность с его помощью воздействовать на причину заболевания и то, что применять его необходимо всю жизнь, к нему более всего применима стратегия резерва, предназначенного специально для больных с высоким количеством ПНГ-клеток или для больных с наклонностью к тромбообразованию, не зависящему от величины ПНГ-клона.

В настоящее время единственным способом радикального лечения ПНГ является аллогенная трансплантация костного мозга.

Течение и прогноз

Прогноз зависит от тяжести течения основного заболевания, хуже у больных, зависимых от гемотрансфузий, с тяжёлыми тробмозами. У 10% больных наблюдаются спонтанные ремиссии заболевания, у других трансформация в апластическую анемию, МДС, у 5% – в острый лейкоз. В среднем продолжительность жизни составляет 10 – 15 лет.

ПНГ – хроническое и в настоящее время еще полностью неизлечимое заболевание. Тяжесть ПНГ и прогноз во многом зависят от величины комплемент-чувствительной популяции эритроцитов, компенсаторной способности костного мозга и появления осложнений, особенно венозных тромбозов. Представление о тяжелом прогнозе при ПНГ за последнее время в связи с внедрением активной симптоматической терапии в значительной мере изменилось.

Увеличилось количество больных, длительно находящихся в состоянии клинико-гематологической компенсации и ведущих в это время нормальный образ жизни. Снизилась частота тяжелых, угрожающих жизни тромбозов. У некоторых больных со временем отмечается смягчение течения заболевания с уменьшением пропорции комплемент-чувствительных эритроцитов. В редких случаях описывается полное исчезновение патологических эритроцитов, что свидетельствует о принципиальной возможности излечения заболевания.