Кардиологи часто рекомендуют дигоксин для терапии острой или хронической сердечной недостаточности. Препарат обладает высокой эффективностью, активирует работу миокарда, регулирует частоту сердечных сокращений . Но антиаритмическое действие лекарственного средства способно спровоцировать отравление дигоксином. Причиной возникновения такой парадоксальной ситуации является многочисленность патологий, при которых пациентам рекомендован сердечный гликозид при наличии узкого терапевтического диапазона.

Отличительные особенности дигоксина

Гликозид производится в виде таблеток и растворов для парентерального введения. То, что дигоксином (digoxin) можно успешно лечить некоторые сердечно-сосудистые заболевания, было обнаружено при изучении клинической картины отравления наперстянкой и определенными видами ландыша. Основное действие препарата – прямое воздействие на миокард с усилением силы сокращений, но снижением их частоты . При употреблении дигоксина развивается сильный диуретический эффект, но в данном направлении лекарственное средство не используется по понятным причинам.

Преобладание в рационе больного продуктов, содержащих белок, способствует недостаточной усвояемости дигоксина и повышению времени адсорбции в желудочно-кишечном тракте. Это может заставить человека принять еще одну таблетку, что спровоцирует летальный исход.

Узкая направленность действия препарата позволяет применять его исключительно для лечения заболеваний сердца. Основными показаниями для приема дигоксина являются:

• тахикардии;
• мерцательная аритмия;
• специфические патологии миокарда.

Гликозид нашел применение в педиатрической практике для снижения частоты сердечных сокращений у детей. Токсикологи отмечают участившиеся случаи отравлений на фоне легкодоступности лекарственных препаратов и увеличения приверженцев самолечения. Чем опасен препарат: если дигоксин помогает одному человеку, то у другого он спровоцирует обширнейшую интоксикацию даже при приеме более низкой дозы . Категорически нельзя употреблять гликозид людям, имеющим в анамнезе одно из следующих заболеваний:

• сниженный сердечный ритм;
• боли за грудиной по неустановленной причине;
• блокады сердечного происхождения.

Целый ряд рекомендаций кардиолога по применению дигоксина существенно ограничивает круг пациентов. При подсчете дозировки доктор руководствуется результатами диагностических инструментальных исследований. Даже при наличии показаний к использованию при лечении сердечных патологий препарат не назначается людям с недостатком калия и магния в организме из-за мочегонного эффекта. Отравление дигоксином возникает у пациентов с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

Причины интоксикации дигоксином

Большое количество отравлений гликозидом возникает по причине особенностей фармакологического действия основного вещества. Чтобы терапевтическая эффективность была максимальной, необходимо создать соответствующую концентрацию препарата внутри кровяного русла. Данный процесс находится в прямой зависимости от всасывания дигоксина, скорости его распространения и своевременному выделению с уриной. При нарушении одной из этих стадий развивается обширная интоксикация.

Отравление гликозидом иногда развивается при снижении функциональной активности печени. В ее клетках (гепацитах) происходит метаболизм препарата с образованием крупных конгломератов. При невозможности этого процесса дигоксин накапливается в печени и начинает ее разрушать.

К факторам, провоцирующим интоксикацию, относятся:

1. Употребление завышенной дозы дигоксина.
2. Старческий и пожилой возраст.
3. Острая и хроническая почечная недостаточность .
4. Избыточное продуцирование биологически активных стероидов надпочечниками.
5. Прием антиаритмических средств.

Пациентам, периодически проходящим процедуру гемодиализа, дигоксин назначается только по жизненным показаниям. Прием гликозида иногда осуществляется человеком с целью совершения убийства или самоубийства. Маленькие дети любопытны, поэтому отравление у ребенка возникает при поедании красивых и ярких ягод майского ландыша. Дигоксин также содержится в таких растениях:

• желтый олеандр;
• наперстянка;
• морской лук.

Подобная передозировка дигоксином провоцирует тяжелые осложнения и даже способна вызвать смерть человека . Если пациент без назначения врача принимает совместно с сердечным гликозидом противомикробные средства или антибиотики, то вероятность отравления значительно повышается. Такие лекарства препятствуют выведению дигоксина из организма, и он начинает накапливаться в тканях.

Первые признаки отравления

Появление опасных симптомов отравления можно избежать, если заподозрить превышение дозировки на ранних стадиях течения патологического процесса. Способность дигоксина накапливаться в тканях, хорошо знакома людям, которые постоянно употребляют сердечный гликозид.

Прием такого сильнодействующего средства пожилыми родственниками следует контролировать. Они могут забыть, что недавно принимали таблетку дигоксина, и взять еще одну. Такое превышение дозировки вызовет серьезные последствия для организма.

При проведении электрокардиографии четко прослеживаются изменения ритма сердца :

1. Миокард начинает несвоевременно сокращаться.
2. Учащается частота сокращений, провоцируя желудочковую и предсердную тахикардию.
3. Проводящие сердечные пути с трудом распространяют импульсы.
4. Предсердие и желудочек начинают сокращаться независимо друг от друга.

Проведение ранней диагностики позволяет провести лечение и избежать обострений, столь характерных при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Основные симптомы отравления

Смертельная доза для человека с нормальным состоянием здоровья составляет 20-25 мг дигоксина. Возможность летального исхода повышается при употреблении гликозида с алкогольными напитками или препаратами со сходными фармакологическими свойствами. Первые симптомы передозировки появляются спустя 3-4 часа после попадания дигоксина в кровяное русло . Выраженность признаков интоксикации зависит от сопротивляемости организма к токсическим соединениям, количества действующего вещества, продуктов в рационе питания пострадавшего.

В старческом возрасте способность дигоксина накапливаться в тканях может вызвать отравление. Поэтому таким пациентам при проведении терапии кардиологи постепенно снижают суточную дозировку. Если симптомы интоксикации все-таки появились, средство немедленно отменяют.

Отравление вызывает нарушение работы желудочно-кишечного тракта . Сначала появляется тошнота, которая сменяется мучительной рвотой, затем происходит расстройство стула (диарея). Через час у человека диагностируются следующие признаки интоксикации дигоксином:

• изменяется сердечный ритм, развиваются мерцательная аритмия или брадикардия;
• снижается функциональная активность миокарда, что вызывает гипоксию тканей;
• постоянное превышение дозировки способствует снижению веса, отсутствию аппетита, истощению;
• возникает тремор верхних и нижних конечностей, а при отсутствии врачебного вмешательства – судороги;
• развиваются головные боли, локализованные на различных участках;
• кожные покровы сухие и бледные, губы и носогубный треугольник приобретают синюю окраску;
• артериальная гипертензия сменяется падением давления до нижних показателей;
• происходит расстройство деятельности центральной нервной системы: галлюцинации, бред, эмоциональная нестабильность.

Важным симптомом неправильного использования в лечении дигоксина является возникновение депрессии. Пострадавший длительное время находится в подавленном состоянии, испытывает повышенную тревожность, у него возникают проблемы с засыпанием.

Острое отравление провоцирует нарушения зрительных функций. У человека снижается острота зрения, перед глазами мелькают цветные пятна при попытках сфокусироваться. После значительного повышения концентрации дигоксина в крови наступает кислородное голодание клеток головного мозга. Он не способен исполнять свою основную деятельность по перенаправлению нервных импульсов для оптимальной работы всех систем жизнедеятельности. Возникает отек легких и остановка сердца.

Первая помощь при интоксикации дигоксином

Если опасные симптомы отравления появляются у человека при прохождении лечения сердечных заболеваний, следует сообщить о них врачу. Кардиолог снизит дозировку дигоксина или произведет полную отмену препарата. Острая преднамеренная или случайная передозировка требует срочного введения противоядия . Поэтому следует вызвать бригаду скорой помощи, а затем попытаться облегчить состояние пострадавшего от дигоксина:

1. Если он находится в сознании, следует уложить его и успокоить. При возникновении обморока человека нужно повернуть набок, чтобы снизить вероятность попадания непереваренной пищи в дыхательные пути.
2. Дать пострадавшему 2-3 стакана теплой воды, в которой растворены несколько кристаллов калия перманганата или чайная ложка поваренной соли. Вызывать рвоту до отхождения из желудка чистой жидкости без примесей частиц пищи.
3. Крепкий сладкий чай поможет связать не адсорбированный тканями дигоксин.
4. После промывания желудка человеку необходимо выпить несколько таблеток активированного угля или любого энтеросорбента.

Нельзя давать пострадавшему препараты для облегчения головной боли или желудочных спазмов. Такое самолечение может закончиться тяжелыми осложнениями, помешает проведению диагностики.

Антидот дигоксина – атропин и его аналоги . После парентерального введения противоядия пострадавший будет госпитализирован для проведения дезинтоксикационной терапии в условиях стационара.

Восстановление после отравления дигоксином заключается в соблюдении щадящей диеты и питьевого режима. Для повышения сопротивляемости организма рекомендован курс комплексов витаминов с микроэлементами. Интоксикацию сердечным гликозидом можно предотвратить, используя рациональный подход к употреблению фармакологического средства.

ХАРАКТЕРИСТИКИ
Недостаточность левой половины сердца направлять кровь с достаточной частотой для обеспечения метаболитных нужд пациента, или для предотвращения переполнения кровью в системе легочной венозной циркуляции.

ПРИЧИНЫ :
Насосовая мышечная недостаточность левого желудочка
· Идиопатическая дилятационная кардиомиопатия (ДКМ)
· Трипанозомиаз (редко)
· Кардио-токсикоз доксорубицином (Doxorubicin) - собаки
· Гипотироидизм (редко)
· Гипертиреоидизм (реже вызывает насосовую недостаточность; более чаще вызывает высокую недостаточность производительной способности сердца)

Давление перезагрузки левой части сердца
· Системная гипертензия
· Субстеноз аорты
· Коарктация аорты (редко; Эрдели предрасположены)
· туморы в левом желудочке (редко)

Объемная перезагрузка левой части сердца
· Эндокардоз митрального клапана
· Дисплазия митрального клапана
· Незаращение боталлова протока - patent ductus arteriosus (PDA)
· Дефект межжелудочковой перегородки

Препятствия наполнения левой части сердца
· Перикардиальный выпот c тампонадой
· Рестриктивный перикардит
· Рестриктивная Кардиомиопатия
· Гипертрофическая кардиомиопатия
· массы в левом предсердии (например, туморы и тромб)
· Тромбоэмболизм легочной артерии
· Митральный стеноз (редко)

Смущения ритма
· Брадикардия (AВ блокада)
· Тахикардия, например,

· Атриальная тахикардия,
· и Вентрикулярная тахикардия)

ФАКТОРЫ РИСКА
Заболевания, требующие повышенной производительной способности сердца (например, гипертиреоидизм, анемия, и беременность)

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
· Сниженная производительная способность сердца вызывает летаргию, быструю утомляемость при физ. нагрузке, синкоп, и преренальную азотемию.
· Высокое гидростатическое давление вызывает вытекание жидкости из легочной венозной циркуляции в легочный интерстициум и альвеолы. Когда вытекание жидкости превышает способность дренирования лимфатической системы затронутых областей, развивается легочная эдема (отёк легких).

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
· Все органы и системы могут быть затронутыми из-за плохого снабжения кровью.
· Дыхательная, из-за отёка
· Сердечно-сосудистая

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Некоторые конгенитальные (врождённые) дефекты сердца имеют генетические основы у определённых пород.

ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРЕВАЛЕНЦИЯ
Часто встречаемый синдром в клинической практике

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ
Наблюдается везде, но преваленция причин варьирует c локализацией.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ : собаки и кошки

Породная предрасположенность: Варьирует в зависимости от причин

СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ ПРОЯВЛЕНИЯ : Варьирует в зависимости от причин

Пол: Варьирует в зависимости от причин

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Общие данные
Клинические признаки варьируют в зависимости от основных причин и между видами

Данные Анамнеза
· Общая слабость, Летаргия, быстрая утомляемость при физ. нагрузке.
· Кашель (собаки) и Диспное. Дыхательные клинические признаки часто ухудшаются ночью и могут быть легко обнаружены путем заставления пациента приобрести стоячую, стернальную, или позицию отведения локтей - ортопное, для облегчения дыхания.
· Кошки реже демонстрируют кашель.

Данные Общего Клинического Исследования
· Тахипноэ
· Кашель, часто мягкий, в связи c тахипное
· Когда у пациента есть пульмонарная эдема (отёк легких) - инспираторное и экспираторное диспное
· Потрескивающие звуки в легких и чихание
· Пролонгированное время наполнения капилляров (СНК)
· Возможны сердечный шум или галопирующие звуки
· Слабый бедренный пульс

Суммарная клиника:
1. Анорексия (отсутствие аппетита, отказ от еды);
2. Аритмия, нерегулярные сердечные тоны;
3. Асцит, накопление жидкости в брюшной полости;
4. Аускультация сердца: Галопирующий ритм;
5. Аускультация сердца: приглушенные, сниженные сердечные тоны;
6. Аускультация сердца: Сердечные шумы;
7. Аускультация: абнормальные звуки верхних дыхательных путей;
8. Аускультация: Абнормальные легочные или плевральные звуки, хрипы: влажные и сухие, свисты; 9. Аускультация: Пониженные, притупленные легочные звуки, отсутствие звуков;
10. Быстрая утомляемость при физ. нагрузке;
11. Вентрикулярное расширение, левое, правое или билатеральное;
12. Гемоптизис, кровь в мокроте;
13. Гепатоспленомегалия, спленомегалия, гепатомегалия;
14. Гиперэстезия, повышенная чувствительность;
15. Диспное (затрудненное дыхание, одышка);
16. Дистензия живота;
17. Дистензия периферических вен, югулярная дистензия;
18. Интраабдоминальные массы;
19. Истощенность, кахексия, неухоженность;
20. Кашель;
21. Отек кожи;
22. Потеря телесного веса;
23. Распухание в области грудной клетки;
24. Распухание в области шеи; Бледность видимых слизистых;
25. Слабый, нитевидный пульс;
26. Тахикардия, увеличенная ЧСС;
27. Тахипное, Увеличенная частота дыхательных движений, полипное, гиперпное;
28. Угнетенность (депрессия, летаргия);
29. Цианоз;
30. ЭКГ: Атриальная фибриляция (мерцание предсердий);
31. ЭКГ: Атриальное расширение (расширение предсердий);

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ : ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, БИОХИМИЯ, УРИНАЛИЗИС
· Общий подсчёт клеток крови обычно нормальный; может быть картина стрессовой лейкограммы.
· Легкое до среднего повышенние аланин аминотрансферазы (АЛТ), аспартат трансаминазы (АСТ), и серумной щелочной фосфатазы; билирубин в основном нормальный.
· Преренальная азотемия (повышенная мочевина +/- уровень креатинина c нормальной способностью концентрировать мочу) у некоторых животных.

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Можно обнаружить и тироидные смущения.

Данные рентгенологического исследования
· Увеличенные размеры левой части сердца и легочных вен
· Пульмонарная эдема (отёк легких), в основном в хилусной области; может быть неоднородной, особенно у кошек; обычно симметричная, но может начинаться и с правой каудальной доли легких.

Эхокардиография
· Изменения варируют отчётливо в зависимости от причин, однако у застойных пациентов увеличение левого предсердия сопровождается относительно постоянными изменениями.
· Диагностические тесты выбора для выявления конгенитальных (врождённых) дефектов, сердечных массы, и перикардиального выпота.

Данные Электрокардиографического Исследования
· Атриальные или Вентрикулярные Аритмии
· Данные oб увеличении левой части сердца (например, широкие P волны, высокие и широкие QRS комплексы, и смещение электрической оси сердца влево)
· Может быть и нормальным

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Надо дифференцировать от других причин, вызывающих кашель, диспное, и общую слабость; В основном требуется полное диагностическое обследование.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Сердечные изменения варируют в зависимости от заболевания

ЛЕЧЕНИЕ
· Обычно лечить как не срочных, кроме животных с диспное, (одышкой) или тяжело гипотензивных.
· Идентифицировать и корригировать описанные причины каждый раз, когда возможно.
· Минимизировать манипуляции животных с критической одышкой - стресс может убить!

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
Кислород является животоспасающим для пациентов с критическим диспное; применить кислородную клетку, кислородную маску, или назальный катетер.

Двигательная активность: Ограничить Двигательную активность

ДИЕТЫ
Начинать с диет со среднем пониженным натрием. Сильное снижение натрия показано у животных c продвинутым заболеванием.

ИНФОРМИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ
За некоторыми исключениями (например, животные c тироидными смущениями, аритмиями, идиопатическими перикардиальными выпотами); Л-ЗСН не вылечивается.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УЧЁТЫ
· Хирургическая интервенция или валвулопластика пузырём может иметь благоприятный результат некоторым, выбранным пациентам c конгенитальными (врождёнными) дефектами, как например незаращение боталлова протока - patent ductus arteriosus (PDA) и субстеноз аорты. Результат этих интервенций варьирует.
· Перикардиоцентез у животных c перикардиальным выпотом

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА

Диуретики
· Фуросемид (1-2 мг/кг с периодом 8-24 часа) является основным диуретиком выбора; диуретики показаны для удаления пульмонарной эдемы (отёк легких)
· животным с критическим диспное часто нужны высокие дозы (4-8 мг/кг) внутривенно для стабилизации; эти дозы могут быть повторенными в течении 1 часа, если животное ещё демонстрирует тяжелое диспное.
· Предрасполагает пациентов к дегидратации, преренальной азотемии, и смущениям электролитного равновесия.
· Когда отёк контролируется, снизить дозу диуретика до максимально низкой эффективной дозировки.

Дигоксин
· Дигоксин (собаки, 0.22 мг/M2 раз в 12 часов; кошки, 0.01 мг/кг каждые 48 часов) используется у животных c миокардиальной недостаточностью (например, ДКМ).
· Дигоксин тоже показан для лечения суправентрикулярной аритмии, например:
· синусовая тахикардия,
· атриальная фибриляция (мерцание предсердий),
· и атриальная или соединительная тахикардия,
· и у пациентов c застойной сердечной недостаточностью

Венодилятаторы
· Нитроглицерин мазь (0.25 дюйм/5 кг каждые 6-8 часов) вызывает венoдилятацию, и таким образом снижает давление из-за переполнения левого предсердия.
· Используется для быстрой стабилизации пациентов с тяжелой пульмонарной эдемой (отёк легких) и диспное. Применить к гладким, свободным от волос областей ингвинальной (паховой) или аксилярной областей, или внутренней части ушной раковины. Если ушная раковина холодная, выбрать альтернативные места.
· Может быть полезным для животных c хронической Л-ЗСН, когда используется интермитентно. Для избежания привыкания, используется интермитирующим образом - c 12-часовыми интервалами без применения между последней дозой последнего дня и первой дозы следующего дня.

Ингибиторы АПФ
· Ингибиторы АПФ как например эналаприл, enalapril (0.5 мг/кг раз в 12 часов-1 раз в день) показано для животных c Л-ЗСН вторично, вследствие дегенеративного заболевания митрального клапана и у собак c ДКМ. У таких пациентов, Ингибитор АПФ улучшает выживаемость и качество жизни.
· Ингибитор АПФ может тоже благоприятствовать отдельным животным c конгенитальными (врождёнными) дефектами (например, дисплазия митрального клапана и дефектом межжелудочковой перегородки).
· Иногда помогает кошкам c кардиомиопатией и с клиническими признаками застойной сердечной недостаточности.

Положительные Инотропные средства
· Допамин (Dopamine) (собаки, 2.5-10 mcg/кг /мин; кошки, 1-5 mcg/кг /мин) и добутамин, dobutamine (собаки, 2.5-10 mcg/кг /мин; кошки, 2-10 mcg/кг /мин) являются мощными положительными инотропными агентами, которые могут предоставить ценную краткосрочную поддержку пациентам с сердечной слабостью c плохой сократительной способностью сердца.
· Эти агенты - арритмoгенные, и допамин (Dopamine) может причинить гипертензию из-за повышенной инфузионной частоты. Требуется осторожный мониторинг.

Антиaритмические агенты
Лечить Аритмии если клинически показано.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Избежать вазодилататоров у пациентов c перикардиальным выпотом или фиксированной обструкцией оттока.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
· Ингибиторы АПФ и артериальные дилататоры должны быть использованными c предосторожностью у пациентов c возможными обструкциями оттока.
· Пациенты c легочной гипертензией и гипоксией подвержены повышенному риску интоксикации дигоксином.
· Ингибиторы АПФ и дигоксин надо использовать осторожно у пациентов с почечным заболеванием.
· у кошек использовать добутамин осторожно.
· Гипотироидизм предрасполагает животное к интоксикации дигоксином, так как гипертиреоидизм уменьшает эффекты дигоксина.

ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
· Комбинация высоких доз диуретиков и ингибиторов АПФ может нарушить почечную перфузию, и вызывать азотемию, особенно у животных с сильным снижением натрия.
· Комбинация диуретик терапия увеличивает риск дегидратации и смущения электролитного равновесия.
· Комбинация вазодилятатор терапия предрасполагает животное к гипотензии.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ

Артериальное Дилататоры
· Гидралазин, hydralazine (1-2 мг/кг пер ос раз в 12 часов) может быть замещён ИАПФ у пациентов, которые не переносят медикамент, или имеют развитую почечную недостаточность, или если цена является неприёмлимой. Наблюдать за гипотензией и рефлекторной тахикардией. Добавить дигоксин, если развивается синусовая тахикардия. Можно использовать вместе c ингибиторами АКЭ у животных c рефракторный Л-ЗСН.
· Нитропруссид, Nitroprusside (1-10 mcg/кг /мин) - мощный артериальный дилятатор. Обычно резервированный для краткосрочной поддержки пациентов c пожизненной эдемой.

Блокаторы кальциевых цепей
Дильтиазем (Diltiazem) (0.5-1.5 мг/кг пер ос каждые 8 часов) чаще используется для пациентов с Л-ЗСН, чтобы обеспечить контроль частоты животным c суправентрикулярными аритмиями, которые не поддаются контролю дигоксином и для кошек c гипертрофической кардиомиопатией.

Бета блокаторы
· Пропранолол (Propranolol), атенолол, atenolol, и метопролол, metoprolol используются для контроля частоты у животных c суправентрикулярной тахикардией, гипертрофической кардиомиопатией, и гипертиреоидизмом.
· Используются самостоятельно или c препаратами из Класса 1 антиaритмических средств для лечения вентрикулярных аритмии. Эти медикаменты поддавливают сократительную способность (отрицательные инотропные средства), поэтому и надо использовать их осторожно у пациентов c миокардиальной недостаточностью.
· На основе данных исследований в гуманной медицине, можно увеличить выживаемость у животных c идиопатическими ДКМ. Лечение лучше начать с дозами ниже, чем предписания кардиолога, стартировать c очень низкой дозы и постепенно увеличивать дозировку.
· Пациенты, неподдающиеся лечением фуросемидом, вазодилятатором, и дигоксином (если показано) могут благоприятствуваться комбинированной терапией - диуретик с добавлением спиронолактона, (1-2 мг/кг пер ос раз в 12 часов) и/или диуретик - тиазид к фуросемиду.

Кормовые добавки
· Если выявиться гипокалемия - калиевые добавки. Использовать калиевые добавки осторожно у животных, получающих ИАПФ или спиронолактон.
· Добавки таурина у кошек c ДКМ и собаки c ДКМ и дефицит таурина (например, Американский кокер спаниель)
· добавки L-карнитина могут помочь некоторым собакам c ДКМ.
· Коэнзим Q10 имеет большой потенциал применения, основываясь на результате тестов аппробации у людей c ДКМ.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· Наблюдать почечный статус, электролиты, гидратацию, дыхательную частоту и усилие, частоту сердечных сокращений (ЧСС), вес тела, и абдоминальный объем (собаки).
· Если развивается азотемия, редуцировать дозу диуретика. Если азотемия персистирует и животное лечиться ингибитором АКЭ, редуцировать или прекратить применение ингибитора АКЭ. Использовать дигоксин c предосторожностью, если Азотемия развивается.
· Если подозревается аритмия, наблюдать за ЭКГ.
· Проверять концентрацию дигоксина периодически. Нормальные параметры - 1-2 ng/мл, 8-10 часов, после применения дозы.

ПРОФИЛАКТИКА
· Минимизировать стресс, нагрузку, и приём натрия у пациентов c заболеванием сердца.
· Назначение ингибитора АКЭ в начале заболевания сердца у пациентов c заболеванием митрального клапана и ДКМ может замедлить развитие заболевания сердца и срок появления застойной сердечной недостаточности. Учесть это в случаях с aсимптоматическими животными, если у них развилась ДКМ, или если есть заболевание митрального клапана и рентгенологические или эхокардиографические данные oб увеличении левой стороны сердца.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
· Синкоп
· Тромбоэмболизм аорты (кошки)
· Аритмии
· Нарушение электролитного равновесия
· Интоксикация Дигоксином
· Азотемия и почечная недостаточность

РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
Прогноз варьирует в зависимости от описанных причин

ФАКТОР ВОЗРАСТА
· Конгенитальные (врождённые) причины наблюдаются у молодых животных
· Дегенеративные патологии сердца и неоплазия чаще наблюдаются у старых животных

СОКРАЩЕНИЯ
· ИАПФ = ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
· ДКМ = дилятационная кардиомиопатия
· Л-ЗСН = левосторонняя конгестивная (застойная) сердечная недостаточность
· PDA = незаращение боталлова протока, patent ductus arteriosus
· ЧСС = частота сердечных сокращений

Кардиомиопатией называют различные структурные или функциональные изменения в миокарде. При идиопатической (первичной) кардиомиопатии миокард является единственным источником поражения сердца, если, конечно, не выявлена другая этиология, а вторичная кардиомиопатия относится к патологическим изменениям в сердечной мышце в результате метаболических или системных аномалий. Для облегчения классификации нужно получить клиническую, патологическую или физиологическую информацию относительно

1. морфологического фенотипа (гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия),
2. этиологии (недостаточность миокарда, вызванная дефицитом таурина, тиреотоксическое заболевание сердца),
3. функции миокарда (систолическая или диастолическая дисфункция),
4. патологии (инфильтративная кардиомиопатия)
5. патофизиологии (рестриктивная кардиомиопатия).

К сожалению, каждая схема будет ограниченной, поэтому некоторые случаи могут быть незамечены, а другие трудно будет отнести к определенной категории. Несмотря на эти и другие трудности в диагностике и классификации, остается практическая проблема лечения сердечной недостаточности и клинических аномалий, связанных с заболеванием миокарда. Хотя у данных категорий нет четко определенных границ, подразделение кардиомиопатий на гипертрофическую, рестриктивную и миокардиальную недостаточность (дилатационная кардиомиопатия) продолжает иметь клиническое значение.

Клиническая картина и диагностика

У кошек болезни миокарда имеют различные проявления, но часто они заключаются в аритмии, сердечной недостаточности, артериальной тромбоэмболии и внезапной смерти. Для точной диагностики обычно требуются двухмерные и эхокардиограммы, выполненный в М-режимe, и полная база данных. В эту базу данных должны входить анамнез, результаты общего осмотра, рентгенографического исследования грудной клетки, электрокардиограммы, величина артериального кровяного давления и некоторые лабораторные анализы (сывороточная концентрация трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), азота мочевины крови, креатинина, электролитов и гематокрит). Для гипертрофической кардиомиопатии (ГКМ) типично выявление гипертрофического нерасширенного левого желудочка, у которого толщина перегородки и/или левой свободной стенки, измеренные в конце диастолы, будет больше 6 мм. Обычно присутствует и увеличение (более 16 мм) левого предсердия. Рестриктивная кардиомиопатия (РКМ) еще плохо определена, но есть несколько двухмерных характеристик и данных эхографии в М-режиме: расширение левого предсердия (более 16 мм, а чаще более 20 мм) при отсутствии выраженной перегрузки по объему, например при митральной регургитации, в конце систолы внутренний размер левого желудочка в норме (менее 12 мм), а в конце диастолы - нормальный (менее 21 мм) или слегка расширенный, фракция укорочения левого желудочка в норме (более 30%) или слегка пониженная (26-29%), иногда встречается очаговое утончение стенки левого желудочка, связанное с инфарктом миокарда или образованием рубца. При допплеровской эхокардиографии классическим результатом будет ограничение скорости входящего митрального потока. Это типично для повышенной скорости раннего диастолического наполнения (Е-волны больше 1 м/с) и пониженной скорости предсердного наполнения (A-волны меньше 0,4 м/с), когда Е и A-волны не суммированы. Кардиомиопатия, характеризующаяся миокардиальной недостаточностью, включает и дилатационную кардиомиопатию (ДКМ). Она проявляется в легком или среднем увеличении левого предсердия (более 16 мм), расширении внутренних размеров левого желудочка (на конец систолы - более 12 мм, на конец диастолы - больше 21 мм) и уменьшением фракции укорочения левого желудочка (более 30%, но чаще более 25%). Распространен инфаркт миокарда, особенно включающий свободную стенку левого желудочка. Эндомиокардиальный фиброз характеризуется сильным увеличением левого предсердия (часто более 22 мм), очаговым поражением миокарда левого желудочка в виде пятен яркости и межжелудочковым ярким, гиперэхогенным эндокардиальным пятном в виде ленты. При этих нарушениях возможны увеличения правой половины сердца в различной степени и другие структурные и функциональные аномалии.

Лечение кошек с бессимптомным течением заболевания и профилактика прогрессирования болезни

Кошкам с бессимптомным течением заболевания без застойной сердечной недостаточности диуретические препараты противопоказаны. Диуретики активируют потенциально неблагоприятно действующую систему ренинангиотензин-альдостерон (СРАА). Пока еще не было проведено достаточно долгосрочных исследований на предмет, какая терапия предпочтительнее — комбинированная или монотерапия, либо ее отсутствие. Также неизвестны препараты, защищающие от внезапной смерти или прогрессирования заболевания, или улучшающие прогноз в асимптоматических случаях. У большинства кошек с бессимптомным течением кардиомиопатии симптомы могут отсутствовать в течение нескольких лет, и эти животные могут прожить нормальную жизнь. Следовательно, препараты назначают эмпирически на основе клинического опыта, предпочтения и теоретической пользы. Есть ряд ситуаций, когда оправдано лечение кошек с асимптоматическим течением заболевания.

Инфаркт миокарда. Подозрение на инфаркт усиливается при эхокардиографических свидетельствах региональной гипокинезии или дискинезии левого желудочка, утончении стенки (менее 2 мм) и подъеме ST-сегмента на электрокардиограммах. У людей с хроническим инфарктом смертность пытались устранить применением бета-блокаторов с их антиаритмическим действием и профилактикой повторных инфарктов, особенно при пониженных сокращениях и вентрикулярной аритмии. Для кошек при подозрении на ишемическое повреждение миокарда используют пропранолол (Индерал, Wyeth-Ayerst) по 2,5-5 мг п/о каждые 8-12 часов и атенолол (Тенормин, Zeneca)по 6,25-12,5 мг п/о каждые 24 часа. Из-за потенциально инотропного и хронотропного эффекта этих препаратов необходимы регулярные эхокардиограммы и электрокардиограммы. Также возможно применение ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (иАКФ), потому что их использование в гуманной медицине показало снижение сердечно-сосудистого ремоделирования и улучшение гемодинамики. Наиболее широко используемым препаратом является эналаприл (Энакард, MerialLtd.) (0,5 мг/кг п/о каждые 24 часа), хотя возможно применение и других иАКФ: беназеприла (Лотензин, Novartis)(0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 24 часа), лизиноприла (Принивил, Merck)(0,25 мг/кг п/о каждые 24 часа), каптоприла (Капотен, Bristo-MyersSqibb) (3,12-6,25 мг на кошку п/о каждые 8-12 часов). Противопоказаниями для применения этих препаратов являются брадиаритмия, выраженная недостаточность миокарда (для бета-блокаторов) или системная гипотензия (для бета-блокаторов или иАКФ).

Тахиаритмия. Вентрикулярная тахиаритмия в комплексе заболеваний миокарда связана с некоторой степенью миокардиального некроза или фиброза. Предсердная тахиаритмия в основном сопровождается явным увеличением левого предсердия. В некоторых случаях тахикардия сопровождается слабостью или обмороками. Для лечения пароксизмальной вентрикулярной тахикардии или частой мультиформной вентрикулярной аритмии используют бета-блокаторы (пропранолол, 5-10 мг п/о каждые 8-12 часов; атенолол, 6,25-12,5 мг п/о каждые 12-24 часа). При предсердной тахиаритмии можно назначить дигоксин (Ланоксин, GlaxoWellcome)в таблетках по 0,031 мг (1/4 таблетки по 0,125 мг) на кошку весом 4,5 кг перорально каждые 48 часов) или дилтиазем, но для контроля желудочковой частоты сердечных сокращений дополнительно требуются бета-блокаторы (начинать с половины вышеуказанной дозы).

Массивная гипертрофия левого желудочка (ГКМ сильной степени). Заболеваемость и смертность зависят от увеличения массы левого желудочка (при максимальной толщине вентрикулярной перегородки и свободной стенки более 7,5 мм в конце диастолы). Для лечения применяют большое количество препаратов, но их сравнительная эффективность еще не оценена с клинической точки зрения. Бета-блокаторы выбирают из-за их действия, а именно отрицательного хронотропизма, косвенно го улучшения диастолического наполнения, снижения динамической обструкции выносящего тракта, снижения миокардиальной утилизации кислорода, антиаритмического действия, притупления симпатической стимуляции миокарда. У средней кошки (весом 4,5 кг) атенолол (6,25-12,5 мг п/о каждые 24 часа) или пропранолол (5-10 мг п/о каждые 12 часов) обычно снижают частоту сердечных сокращений в спокойном состоянии до 140-160 ударов в минуту. В некоторых случаях для достижения этого эфффекта нужно увеличить дозировку (атенолол дают каждые 12 часов, а пропранолол — каждую 8 часов). Блокатор кальциевых каналов дилтиазем (Кардиазем в таблетках, HoeschtMarionRoussel), 7,5 мг каждые 8-12 часов, часто выбирают из-за его действия: препарат непосредственно улучшает диастолическую релаксацию желудочков и их наполнение, что желательно при характерной для ГКМ диастолической дисфункции. В некоторых случаях дилтиазем может уменьшать частоту сердечных сокращений, но обычно это его действие намного слабее, чем у бета-блокаторов. Также могут быть использованы и другие формы дилтиазем например, пролонгированные капсулы Кардиазема CD(HoeschtMarionRoussel), 10 мг/кг каждые 24 часа. Последней разработкой является дилакор XR(Rhone-PoulencRarer). Капсулы Дилакора XR по 240 мг соответствуют 4 таблеткам по 60 мг, начальная доза будет 15-30 мг каждые 12-24 часа. Некоторые кошки хорошо переносят дозу 60 мг в день, однако рвота является наиболее распространенным побочным эффектом в этом случае.

Ингибиторы АКФ угнетают нейроэндокринную стимуляцию СРАА и могут предотвратить нежелательную сердечно-сосудистую коррекцию. Использование ингибиторов АКФ остается еще на уровне научных разработок, и их эффективность требует клинического подтверждения.

Недостаточность миокарда. Добавки таурина (250 мг перорально каждые 12 часов) следует назначать сразу после диагностики недостаточности миокарда, даже если еще не определено содержание таурина в крови. В идеале определение концентрации таурина в крови по замороженным образцам нужно делать до назначения таурина (нормальная концентрация — более 60 нмоль/мл, в зоне риска — менее 30 нмоль/мл; концентрация таурина в образце цельной крови: нормальная — более 200 нмоль/мл, в зоне риска — менее 100 нмоль/мл). В случае легкой недостаточности миокарда (процент фракции укорочения (%ФУ) 23-29%, внутренний размер левого желудочка (ВРЛЖ) 12-14 мм) с нормальной концентрацией таурина в крови и синусовым ритмом назначают монотерапию иАКФ. Это основано на противодействии иАКФ активации СРАА и предотвращении разрушительного ремоделирования левого желудочка. Последнее нарушение часто сопровождается постоянной или прогрессирующей недостаточностью миокарда, особенно в связи с инфарктом миокарда. Можно добавить дигоксин при уменьшении сократимости или при развитии суправентрикулярной тахиаритмии, особенно предсердной тахикардии или фибриляции предсердий. Дигоксин выделяется через почки, следовательно, необходим мониторинг почечной функции и сывороточной концентрации дигоксина. Терапия бета-блокаторами также может быть успешной при предполагаемом инфаркте миокарда или при тахиаритмии, которую не могут контролировать другие препараты. Эти препараты могут накапливаться и слишком сильно влиять на большое количество бета-адренергических рецепторов, а также защищать миоциты от разрушительного действия избытка катехоламинов. Но следует помнить о потенциально отрицательном хронотропном и инотропном эффекте этих препаратов. Поэтому рекомендуется начинать с низких доз пропранолола (2,5 мг перорально каждые 12 часов) или атенолола (3,15 мг перорально каждые 24 часа), при этом нужно следить за задержкой жидкости (рентгенография грудной клетки), скоростью сердечных сокращений (ЭКГ) и сократимостью миокарда (%ФУ левого желудочка) на эхокардиограммах.

Рестриктивная кардиомиопатия и эндомиокардиальный фиброз. Для этих заболеваний пока нет эффективного лечения. Можно рассмотреть использование ингибиторов АКФ для профилактики желудочкового ремоделирования и бета-блокаторов, особенно при подозрении на инфаркт миокарда или тахиаритмию, а также применение аспирина при сильном увеличении левого предсердия.

Лечение кошек с клиническими симптомами застойной сердечной недостаточности

Лечение преследует следующие цели:

1. устранение застойных явлений (отеков, выпотов) и их клинических симптомов;
2. уменьшение выраженной тахиаритмии;
3. улучшение сократимости сердечной мышцы (систолической функции) или релаксации и наполнения желудочков (диастолической функции);
4. профилактика и лечение артериальной тромбоэмболии; и иногда
5. устранение обмороков и увеличение переносимости физических нагрузок, связанных с обструкцией выносящего тракта левого желудочка или тахиаритмией.

Долгосрочные цели следующие:

1. удлинение продолжительности жизни путем подбора оптимальной лекарственной терапии, поддерживающей сердечную компенсацию;
2. лечение основной этиологической причины;
3. профилактика артериальной тромбоэмболии;
4. теоретически устранение и замедление дисфункции миокарда.

 Гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатия (диастолическая дисфункция)
Сердечно-сосудистые кризисы являются результатом левосторонней сердечной недостаточности (отек легких), бивентрикулярной недостаточности (отек легких и выпоты) или артериальной тромбоэмболии. Реже встречаются обмороки, тахиаритмия, перикардиальная тампонада или системный венозный застой. Кошек с тяжелым диспноэ не следует подвергать стрессовым ситуациям.

Экстренная помощь. Острый отек легких быстро прогрессирует и угрожает жизни. Для быстрого снятия давления заполнения левого желудочка назначают фуросемид. Максимальный диурез наблюдается в течение 30 минут при внутривенном введении фуросемида (1,0-2,0 мг/кг каждые 4-8 часов). Снятие отека можно ускорить наложением нитроглицериновой мази (мазь Нитробид, HoeschtMarionRussel)по 0,5-1,5 см внутрь ушной раковины в первые 24-36 часов. В корме не должно быть нитратов в течение 12 часов, нужна кислородная поддержка (газ с содержанием кислорода 40-60%), что улучшает газообмен в легких. Показателями клинического улучшения являются снижение частоты дыхания и улучшение работы дыхательной системы, снижение или исчезновение потрескивания в легких при аускультации и очищение легких от альвеолярных инфильтратов, что видно на рентгеновских снимках через 24-36 часов после терапии. Для снятия дыхательного дистресса, вызванного большим количеством плевральных выпотов, нужен торакоцентез. Эту процедуру проводят с помощью иглы-«бабочки» № 23G. Отек легких и плевральный выпот часто сопутствуют друг другу, хотя плевральная жидкость затрудняет идентификацию отека на рентгеновских снимках.

Поддерживающая терапия. Дегидратация и гипокалиемия могут быть результатом повышенного диуреза, особенно у кошек с анорексией. После устранения застойных явлений внутривенное или внутримышечное введение фуросемида заменяют пероральным (обычно 6,25 мг п/о каждые 12-24 часа). Затем в течение примерно 2 недель дозу снижают до самой минимальной эффективной дозы. Состояние некоторых кошек остается стабильным при дозировке 1,1-2,2 мг/кг перорально через день. В некоторых случаях применение диуретиков можно прекратить.

Часто добавляют бета-адренергические блокаторы, пропранолол (5-10 мг п/о каждые 8-12 часов) или атенолол (6,25-12,5 мг п/о каждые 12-24 часа). Эти препараты снижают симпатическую стимуляцию сердца, частоту сердечных сокращений, сократимость левого желудочка и систолическую нагрузку на миокардиальную стенку, и, следовательно, потребность миокарда в кислороде. Снижается и исчезает динамическая левожелудочковая обетрукция выносящего тракта. Диастолическая податливость левого желудочка может быть улучшена косвенным путем через снижение частоты сердечных сокращений и миокардиальной ишемии. Также повышается контроль некоторых видов тахиаритмии.

Для лечения некоторых случаев ГКМ могут быть полезны блокаторы кальциевых каналов. Они снижают частоту сердечных сокращений (верапамил намного сильнее, чем дилтиазем) и кровяное давление, оказывают небольшой отрицательный инотропный эффект (снижают потребность миокарда в кислороде) и улучшают быстрое диастолическое наполнение желудочка. Чаще используют дилтиазем (7,5 мг перорально каждые 8-12 часов). Двумя дополнительными препаратами являются Кардиазем CD(HoeschtMarionRoussel), 10 мг/кг каждые 24 часа и Дилакор XR(Rhone-PoulencRorer), капсулы Дилакор XR по 240 мг соответствуют 4 таблеткам по 60 мг (начальная доза будет 15-30 мг каждые 12-24 часа).

Поскольку нейрогуморальная активация играет важную роль в сердечной декомпенсации, то могут быть полезны ингибиторы АКФ, которые подавляют систему РАА. Оптимальные время введения и дозировка этих препаратов пока не определены. Некоторые ветеринарные врачи используют иАКФ в качестве начальной терапии ГКМ с фуросемидом или без него, но чаще их добавляют к бета-блокаторам или блокаторам кальциевых каналов, особенно при правосторонней сердечной недостаточности или рецидивирующем отеке легких. Есть данные, что несколько неблагоприятный эффект был достигнут при использовании эналаприла (0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 24 часа), беназеприла (0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 24 часа) и картоприла (3,12-6,25 мг на кошку п/о каждые 12 часов).

Рецидивирующая и рефрактерная застойная сердечная недостаточность. При рецидивах отека легких или бивентрикулярной недостаточности с предшествующим отеком легких необходима срочная помощь. Для этого парентерально назначают фуросемид (1-2 мг/кг в/в или в/м каждые 4-8 часов) и наносят 2%-ную нитроглицериновую мазь. Затем терапию сердечными препаратами модифицируют по следующим направлениям:

1. повышают дозировку «первичного» препарата (бета-блокатора, блокатора кальциевых каналов или иАКФ),
2. изменяют класс первичного препарата
3. добавляют второй препарат первого выбора.

Когда застой не удается снять фармакологическими манипуляциями, особенно при сильных хронических выпотах, может потребоваться повышенная доза фуросемида (2,2-4,4 мг/кг перорально каждые 8-12 часов), которую вводят после коррекции. На рефрактерную правостороннюю сердечную недостаточность может оказать синергическое действие вторичный диуретический препарат, который действует на дистальный участок нефронов, например, гидрохлоротиазид (ГидроДИУРИЛ, Merck), 1-2 мг/кг перорально каждые 12-24 часа или гидрохлоротиазид-спиронолактон (Алдактазид, Searle),2,2 мг/кг перорально через день. При назначении комбинации диуретиков нужен постоянный мониторинг дегидратации, азотемии, гипонатриемии и гипокалиемии. При отсутствии реакции правосторонней сердечной недостаточности на диуретики назначают дигоксин, иАКФ или другое лечение.

При относительно нормальной почечной функции для кошки среднего размера (4,5 кг) перорально каждые 48 часов назначают 0,031 мг дигоксина (1/4 таблетки по 0,125 мг) и корректируют дозу, оценивая его сывороточную концентрацию в течение 10-14 дней; концентрация 1-2 нг/мл представляет собой терапевтический уровень, если образец сыворотки берут через 8-12 часов после введения последней дозы, когда стабильный уровень уже достигнут. Гипокалиемия и азотемия предрасполагают к интоксикации. При рефрактерной застойной сердечной недостаточности необходимо предпринять ряд дополнительных исследований:

1. провести переоценку базы данных (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография, клиническая патология),
2. для кошек старше 6 лет определить сывороточную концентрацию Т3 и Т4,
3. выяснить, правильно ли принимаются назначенные препараты
4. проконсультироваться с врачом-кардиологом.

Кардиомиопатия, характеризующаяся недостаточностью миокарда

Экстренная помощь. Начальное лечение направлено на снижение и ликвидацию легочного и системного венозного застоя, улучшение сократимости миокарда и увеличение сердечного выброса. Если выраженный плевральный выпот затрудняет дыхание, требуется торакоцентез. Для уменьшения застойных являений назначают фуросемид (1,0-2,0 мг/кг в/в или в/м каждые 8-12 часов), но ветеринарный врач должен помнить, что сильный диурез может серьезно уменьшить наполнение желудочков (преднагрузку) и сердечный выброс, вызывая азотемию и нарушение электролитного баланса и удлиняя почечный клиренс дигоксина.

Добавки таурина (эмпирическая доза 250 мг п/о каждые 12 часов) являются безопасной и эффективной терапией при недостаточности миокарда, обусловленной дефицитом таурина. Использование положительных инотропных препаратов основано на мнении, что существует адекватный резерв миокарда и сократимости. Применение дигоксина можно начинать при нормальной почечной функции, дозировку определяют по весу тела. Для кошек весом 2-3 кг — 0,031 мг (1/4 таблетки по 0,125 мг) перорально каждые 48 часов; при весе 4-5 кг — 0,031 мг перорально дают каждые 24-48 часов; кошкам весом более 6 кг 0,031 мг дают каждые 24 часа. У здоровых кошек биологический период полувыведения дигоксина после однократного внутривенного введения препарата составляет 33,3 + 9,5 часов, в то время как при постоянном пероральном применении эликсира (0,05 мг/кг каждые 48 чаС’ов) этот период составляет 79 часов. У кошек с ДКМ, которым давали дигоксин в таблетированной форме перорально (0,007-0,014 мг/кг каждые 48 часов), перибд полувыведения составил 64 часа, а стабильная сывороточная концентрация была достигнута на 10-й день. При почечной недостаточности значительно снижается клиренс дигоксина и повышается его сывороточная концентрация, поскольку дигоксин экскретирустся почками.
Синтетические симпатомиметические амины оказывают более сильный эффект и действуют быстрее, чем дигоксин. Эти инотропные препараты позволяют лечить острый кардиогенный шок. Добутамин (Добутрекс, Lilly), 1-10 мкг/кг/мин, в виде инфузии с постоянной скоростью оказывает непосредственное инотропное действие, которое в первую очередь направлено на стимуляцию бета-адренергических рецепторов миокарда. У него сравнительно умеренное хронотропное, гипертензивное, аритмогенное и сосудорасширяющее действие, особенно по сравнению с допамином, поэтому он обычно предпочтителен из этих двух препаратов. Возможным побочным эффектом во время введения являются судороги, поэтому может потребоваться уменьшение дозировки или замена допамином. С целью клинического улучшения (усиления пульса в бедренной артерии, нормализации кровяного давления, если оно было понижено, усиления верхушечного толчка, усиления сердечных шумов, уменьшения сонливости и нормализации температуры тела) начальную дозу (1-2 мкг/кг) корректируют в сторону увеличения в первые 2-4 часа. Допамин (допамина гидрохлорид для инъекций, Elkins-Sinn), 1-5 мкг/кг/мин, в виде инфузии с постоянной скоростью непосредственно стимулирует сердечные бета-адренергические рецепторы и вызывает высвобождение норэпинефрина из миокарда. Низкие дозы (1-2 мкг/кг/мин) стимулируют почечные допаминергические рецепторы, усиливая поток крови через кору почек и диурез. Высокие дозы (более 5 мкг/кг/мин) стимулируют бета-адренергические рецепторы с нежелательным увеличением системного артериального и венозного кровяного давления.

Вазодилататоры или ингибиторы АКФ могут использоваться для уменьшения застоя и улучшения работы сердца. Нитроглицериновая мазь (2%) имеет сильное венорасширяющее действие и оказывает влияние на артериолярное русло, поэтому ее лучше оставить на случай сильного отека легких. Возможно, наиболее полезным классом препаратов для лечения декомпнсированной недостаточности миокарда являются и АКФ (например, эналаприл, 0,25-0,5 мг/кг перорально каждые 24 часа), которые снижают преднагрузку и постнагрузку путем подавления системы РАА. Пока нет клинических подтверждений эффективного влияния вазодилататоров и иАКФ на заболеваемость и смертность кошек, но их эффективность для людей и собак уже доказана. Потенциальными побочными эффектами являются анорексия, гипотензия и азотемия, особенно у кошек, истощенных применением диуретиков.
Может быть полезна общая поддерживающая терапия, потому что часто встречается переохлаждение, и тогда требуется адекватная температура окружающей среды. Обычная инфузионная терапия помогает некоторым кошкам с кардиогенным шоком и циркуляторной недостаточностью. При продолжительной анорексии назначают добавки хлорида калия (5-7 мЭкв на каждые 250 мл жидкости). Необходим мониторинг кровяного давления, сывороточной концентрации электролитов и почечной функции.

Поддерживающая терапия. Когда застой в легких находится под контролем, дозу фуросемида снижают до минимальной эффективной дозы или прекращают его прием при развитии азотемии, анорексии и дегидратации. При хронических рефрактерных выпотах необходимо повысить дозу фуросемида (2,2-4,4 мг/кг перорально каждые 8-12 часов). Также в хронических рефрактерных случаях может быть добавлена комбинация гидрохлоротиазида и спиронолактона (2,2 мг/кг перорально каждые 24 часа). Применение иАКФ продолжают, а в случае развития выраженных рефрактерных плевральных и абдоминальных выпотов частоту применения увеличивают с 1 раза до 2 раз в день. Сывороточную концентрацию дигоксина измеряют через 10-14 дней после начала лечения. При взятии крови через 10-12 часов после поступления препарата концентрация в 1-2 нг/мл считается терапевтической. Ранними симптомами интоксикации являются анорексия и угнетение, электрокардиографические доказательства заключаются в изменении ST-cerмента, атриовентрикулярной блокаде 1-й степени и/или удлинении PR-интервала; более тяжелая интоксикация может вызывать прогрессирование атривентрикулярной блокады, брадикардию и желудочковую аритмию. При токсических дозах дигоксина клинические симптомы интоксикации у здоровых кошек развиваются через 96 часов, а у кошек с азотемией - через 7 дней.

Дефицит таурина встречается редко, но если он есть, то недостаточность миокарда обычно устраняется на фоне добавления таурина и обычного лечения сердечной недостаточности. Для декомпенсированной идиопатической недостаточности миокарда прогноз будет неблагоприятным, а при сопутствующей тромбоэмболии он будет крайне осторожным.

Артериальная тромбоэмболия

 Клинические симптомы
Тромбоэмболия является распространенным следствием кардиомиопатии. В патогенез входят циркуляционный стаз и изменения свертывания крови. Факторами риска являются сильное увеличение левого предсердия (более 20 мм), стаз кровотока (особенно при миокардиальной недостаточности или фибрилляции предсердий) и эндокардиальный фиброз. Однако тромбоэмболия может развиться и у кошек с более легкой формой заболевания. Клинические симптомы соответствуют застойной сердечной недостаточности и повреждению тканей или органов, подвергшихся эмболии (например, азотемия при инфаркте почек), более 90% кошек поступают с парезом тазовых конечностей из-за эмболии седловидным эмболом дистальной части аортальной трифуркации. Передняя большеберцовая и икроножная мышцы часто жесткие или становятся таковыми через 10 часов после эмболии в результате ишемической миопатии. Иногда эмболии подвергается одна плечевая артерия, вызывая монопарез (обычно правой грудной конечности). Коронарная почечная, мезентериальная или легочная эмболия могут привести к быстрой смерти. Перемежающаяся хромота редко предшествует клинической тромбоэмболии. Большинство заболевших кошек поступают в клинику с клиническим признаками дегидратации. В течение 12 часов после эмболии увеличивается сывороточная концентрация аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, и достигает максимума через 36 часов. Сразу после эмболии сильно возрастают сывороточные концентрации ферментов лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы. Быстро оценить структуру и функцию сердца можно по эхокардиограмме, также по ней можно выявить внутрисердечные тромбы, она облегчает диагностику и способствует лечению и прогнозу.

Лечение
Методы оптимальной профилактики тромбоэмболии не известны. Лечение направлено на:

1. уменьшение застойной сердечной недостаточности, которая обычно присутствует,
2. (общую поддержку животного, включая правильное кормление и
3. вспомогательную терапию, ограничивающую рост и формирование тромбов, и применение анальгетиков.

Во время активного начального лечения следует избегать назначения бета-блокаторов. Хирургическое лечение представляет большой риск для больных кошек вследствие застойной сердечной недостаточности, переохлаждения, диссеминированного внутрисосудистого свертывания и аритмии. Таким образом, эмболэктомия, как правило, противопоказана, а отмеченные результаты были в основном неблагоприятными.
В острых и хронических случаях используются различные медикаментозные протоколы, хотя большинство из них носит эмпирический характер, а их эффективность еще не установлена. Артериолярная дилатация дистигается с помощью ацепромазина малеата и гидралазина (Апресолин, Novartis). Однако артериолярная дилатация может быть неоднородной, эти препараты потенциально гипотензивны, и они не изменяют уменьшение коллатерального кровотока, обусловленное тромбоцитами, к которому приводят вазоактивные вещества, такие как серотонин.

Тромболитические препараты часто вызывают еще бо’лыпую заболеваемость и приводят к гибели, о чем свидетельствуют неопубликованные исследования. Стрептокиназа (Стрептаза, Astra) и урокиназа (Аббокиназа, Abbott) генерируют неспеци^рческий протеолитический фермент плазмин путем конверсии профермента плазминогена. Этот фермент создает генерализованное литическое состояние, которое опасно кровотечениями. Тканевый активатор плазминогена (Активаза, Genentech) обладает высокой специализацией. Он связывает фибрин в тромбах и конвертирует свободный плазминоген в плазмин, который инициирует местный фибринолиз с ограниченным системным протеолизом. Его применяли на ограниченном количестве кошек с различными результатами.

Антикоагулянты (гепарин, варфарин [Кумадин]) не действуют на сформировавшиеся тромбы. Их использование основано на том, что можно предотвратить тромбоз путем задержки синтеза факторов свертывания крови или усиления их дезактивации. Гепарин (гепарин натрия [Ликвемин, Organon]) присоединяется к антитромбину-Ш, увеличивая его способность нейтрализовать активированные факторы XII, XI, X и IX и тромбин, его действие предотвращает активизацию процесса свертывания крови. Опубликованные дозировки широко варьируются. Его можно назначать в начальной внутривенной дозе (1000 единиц) с последующим подкожным введением (50 ед./кг) через 3 часа, что повторяют каждые 6-8 часов. Затем дозу назначают в соответствии со временем свертывания крови (период между введением больше времени свертывания крови в 2-2,5 раза). Кровотечение является основным осложнением, поэтому нужен мониторинг времени свертывания крови (парциального тромбопластинового времени).

Варфарин (Кумадин в таблетках, DuPont)нарушает печеночный метаболизм витамина К, который необходим для синтеза прокоагулянтов (фактора II или протромбина, факторов VII, IX и X). Периоды между введением начальной пероральной дозы устанавливают в 2 раза большими нормального протромбинового времени, либо их можно определить с помощью международного коэффициента нормализации (InternationalNormalizationRatio: INR = (ПВ кошки/контрольное ПВ)Ш(МПЧ))>его значения находятся на уровне 2-3 (лаборатория должна предоставить индекс чувствительности тромбопластинового реагента, который называют международным показателем чувствительности . В идеале это должно быть продублировано лечением гепарином в течение 3 дней. Некоторые кардиологи применяют варфарин (перорально) в виде постоянной поддерживающей терапии в случаях прогрессирующего поражения миокарда. Другие ветеринарные врачи более осторожны или оставляют этот препарат на случай артериальной эмболии. У кошек с тромбоэмболией или предрасположенностью к тромбозам антикоагуляционная терапия может снизить риск тромбоэмболии, но при этом повышается риск развития кровотечений. Не следует лечить животных варфарином без соответствующего мониторинга и выбора пациентов.

Препараты, действие которых направлено против агрегации тромбоцитов, полезны во время и после тромбоэмболических эпизодов, чтобы предотвратить последующие случаи эмболизации. Аспирин индуцирует функциональный дефект тромбоцитов путем дезактивации фермента циклооксигеназы, необходимого для синтеза тромбоксана А 2 через его ацетилирование. Тромбоксан А 2 является производным арахидоновой кислоты и индуцирует активацию тромбоцитов. Эта активация происходит в процессе высвобождения из тромбоцитов аденозин дифосфата, что является основным путем агрегации тромбоцитов. К вазоконстрикции приводит высвобождение из тромбоцитов тромбоксана А 2 и серотонина.

Аспирин (25 мг/кг перорально каждые 48-72 часа) эффективно ингибирует функцию тромбоцитов в течение 3-5 дней. Простациклин, основной продукт циклооксигеназы, в сосудистом эпителии вызывает артериальную вазодилатацию и подавляет агрегацию тромбоцитов. Для кошек еще не установлена оптимальная доза аспирина, которая бы подавляла производство тромбоксана А 2 , но при этом сохраняла синтез простациклина в сосудистом эпителии.
В дополнительную терапию входит поддержание водного и электролитного баланса и правильное кормление. Нужно следить за содержанием калия в сыворотке, потому что реперфузия может привести к ее резкому увеличению (калий будет проходить из поврежденных мышечных клеток). Аспирин также используют при миалгии, связанной с ишемической миопатией, хотя он и не может снять сильную боль при тромбоэмболии. Эти боли на 24-36 часов снимают соответствующей анальгезией опиатами, такими как буторфанол или бупренорфин. Часто бывает эффективной эпидуральная анальгезия. У большинства заболевших кошек наблюдаются анорексия, дегидратация и гипокалиемия. Срочными мерами являются добавки витамина В и фолатов и коррекция гиперцистеинемии, если она присутствует. При стабилизации застойной сердечной недостаточности можно установить назоэзофагеальную трубку для обеспечения поступления оптимального количества питательных веществ, особенно это необходимо в первую неделю терапии.
Прогноз. Двигательная способность начинает восстанавливаться в течение 10-14 дней. Через три недели восстанавливается уже значительная часть двигательной функции (сгибание и разгибание скакательного сустава), вначале на одной конечности, а затем на другой. Она полностью нормализуется через 4-6 недель, хотя сознательный проприоцептивный дефицит или некоторые аномалии на одной конечности могут сохраняться длительно. Краткосрочный прогноз зависит от природы заболевания и реакции на лечение кардиомиопатических нарушений, сердечной недостаточности и тяжести рабдоцитолиза. Острая гиперкалиемия может быть результатом реперфузионного повреждения и влечет неутешительный прогноз. К сожалению, у большинства кошек наблюдаются повторные эпизоды тромбоэмболии через 1-12 месяцев.

Более подробную информацию смотри в спе­циализированной литературе.

Дозы-Собакам:

а) 0,22 мг/м 2 площади поверхности тела 2 раза в
день (внимание: таблицу по переводу веса тела
в площадь поверхности тела можно найти в
приложении) (Kittleson and Knowlen 1986);

б) пероральная поддерживающая доза: 0,01-0,02
мг/кг, разделив суточную дозу на 2 приема, мо­
ниторинг и коррекция дозы по мере необходи­
мости.

Быстрая пероральная дигитализация: 0,02-0,06 мг/кг в первый день, разделив суточную дозу на 2 приема, затем давать поддерживающую дозу (Kittleson 1985b).

в) быстрая в/в дигитализация при предсердной
аритмии: 0,01-0,02 мг/кг, разделенными доза­
ми; ввести 1/2 от вышеуказанной дозы в/в и
подождать 30-60 мин, затем ввести 1/4 дозы
в/в, подождать еще 30-60 мин и при необходи­
мости ввести оставшуюся дозу (Miller 1985);

г) эликсир: 0,005-0,008 мг/кг per os 2 раза в день;
таблетки: 0,005-0,01 мг/кг per os 2 раза в день
(Moses 1988);

д) эликсир: 0,18 мг/м 2 per os 2 раза в день; дозы
для таблеток такие же, как в предыдущем пунк­
те (Kittleson 1985a);

е) при дилатирующей кардиомиопатии у собак:
0,01-0,02 мг/кг per os, разделив суточную дозу
на 2 приема; концентрацию препарата в сыво­
ротке крови следует поддерживать на уровне
1-2 нг/мл (Ogburn 1988).

Кошкам: (внимание: кошкам не нравится вкус эликсира).

а) эликсир: 0,003-0,004 мг/кг per os 2 раза в день
(Moses 1988);

б) таблетки: 0,005-0,008 мг/кг/день per os, разде­
лив суточную дозу на 2 приема;
альтернативный вариант в зависимости от веса

животного:

2-3 кг = 1/4 от 0,125 мг таблетки через день;

4-5 кг - 1/4 от 0,125 мг таблетки каждый день;

6 кг и более - 1/4 от 0,125 мг таблетки 2 раза в день (Kittleson 1985a).

в) пероральная поддерживающая доза 0,007-0,015
мг/кг 1 раз в день через день. Быстрое в/в вве­
дение: 0,005 мг/кг из расчета на массу тела ху­
дого животного, разделив дозу на 3 приема
(вначале - 1/2 дозы, через 60 мин - еще 1/4 до­
зы, еще через 60 мин - оставшуюся часть (по
мере необходимости) или до достижения эф-

фекта. Введение препарата следует приостано­вить, если наблюдается явная брадикардия, ухудшение проведения импульса через атрио-вентрикулярный узел, аритмия, вызванная ди-гоксином, или клинические признаки интокси­кации. Пероральное применение препарата следует начать сразу после завершения в/в вве­дения последней дозы (Miller 1985).

Крупному рогатому скоту:

а) 0,25 мг/100 фунтов веса тела (не разрушается в рубце), дозу следует корректировать до норма­лизации частоты сокращений предсердий; не выводится с молоком (McConnell and Hughey 1987).

Лошадям:

а) 0,022 мг/кг 1 раз в день перорально (поддержи­
вающая доза) (McConnell and Hughey 1987);

б) 0,06-0,08 мг/кг per os каждые 8 ч на 5-6 доз для
дигитализации, затем поддерживающая доза по
0,01-0,02 мг/кг per os (Hilwig 1987).
Внимание: у лошадей описаны случаи серьез­
ной интоксикации дигоксином после применения
препарата в дозе 0,035-0,07 мг/кг/день в течение
5 дней; следует проводить дигитализацию с осто­
рожностью.

Птицам:

а) при использовании эликсира 0,5 мг/мл по 4 капли на 2 унции воды (оставить в качестве единственного источника воды, менять еже­дневно) (McConnell and Hughey 1987). Параметры для мониторинга -

1) концентрация в сыворотке крови;
Вследствие значительного различия фармако-

кинетических параметров этого препарата для жи­вотных и его узкого терапевтического индекса, на­стоятельно рекомендуется мониторинг концентра­ции препарата в сыворотке крови при лечении. Кроме животных, получающих вначале ударную дозу, не менее 6 дней должно пройти после начала лечения до достижения устойчивого уровня пре­парата в крови, когда целесообразно приступать к мониторингу. Предлагаемая терапевтическая кон­центрация у собак составляет 0,9-3,0 нг/мл и 0,9-2,0 нг/мл у кошек (Neff-Davisl985). У других видов животных нормой считают концентрацию 0,5-2,0 нг/мл. Концентрация на уровне макси­мально допустимой может быть необходима для лечения предсердной аритмии, однако может так­же являться результатом побочных эффектов. Обычно рекомендуется определение концентра­ции перед введением следующей дозы или при­мерно через 8 ч после последней дозы;

Дигоксин применяется для лечения острой или хронической недостаточности сердца. Рассмотрим, какие побочные явления вызывает Дигоксин, последствия его передозировки и симптомы отравления таким препаратом.

Особенности Дигоксина

Это средство, относящееся к сердечным гликозидам, производится в виде таблеток и парентерального раствора. Основное действие гликозида - воздействие на сердечную мышцу: сила сокращений усиливается, а вот частота снижается. Отравление Дигоксином бывает, если превысить дозировку лекарства.

Такое может быть в случае, если пациент употребляет большое количество белковой еды: усвояемость гликозида снижается. Это заставляет его принять еще одну таблетку, что вызывает передозировку Дигоксином и может спровоцировать смертельный исход.

Лекарство вызывает диуретический эффект, но его использование для увеличения количества мочи не допускается. Отравление Дигоксином появляется в том случае, если пациент применяет его не по назначению. Основные показания к применению такого препарата следующие:

1. Учащение количества сердечных сокращений.
2. Аритмия, в том числе мерцательного типа.
3. Патологические состояния миокарда.

Его можно использовать и в педиатрической практике. Но в таком случае передозировка Дигоксином происходит гораздо чаще: для детей очень легко ее превысить. В связи с повсеместным распространением самолечения и увеличения доступности лекарственных препаратов на основе сердечных гликозидов, участились случаи отравления медикаментами.

Назначаться такое средство может только врачом. Дозировка подбирается только индивидуально с учетом результатов лабораторных и инструментальных исследований. Если у человека в крови обнаруживается недостаток калия или магния, то Дигоксин не может применяться.

Противопоказания к применению лекарства

Всем, у кого развиваются сердечно сосудистые патологии, надо ознакомиться со списком противопоказаний к употреблению Дигоксина:

• замедление сердечного ритма (брадикардия);
• острый ревматизм;
• болезненные ощущения в загрудинной области по неизвестной причине;
• блокады сердца;
• инфарктное и предынфарктное состояние;
• желудочковая тахикардия.

Побочные эффекты при лечении препаратом

Дигоксин способен вызвать у человека такие побочные эффекты:

1. Понижение частоты сердечных сокращений.
2. Тромбоцитопения.
3. Кровотечение из носа, а также точечные кровоизлияния в толщине кожи.
4. Понос.
5. Тошнота, рвота.
6. Болевые ощущения в области головы.
7. Синкопальные состояния.
8. Бессонница.
9. Снижение настроения, иногда - депрессия.
10. Аллергические реакции (наиболее часто человека беспокоят кожные высыпания, в редких случаях развивается анафилактический шок).

При одновременном применении такого лекарства с агонистами адренергических рецепторов приводят к увеличению риска развития расстройств ритма сердца. Рифампицин ускоряет процессы метаболизма этого лекарства. Препараты кальция способствуют усилению симптомов отравления.

Почему бывает отравление Дигоксином?

Для достижения оптимального терапевтического эффекта необходимо применять определенную дозу средства. Концентрация его в кровяном русле прямо зависит от всасывания активного вещества. Если процессы всасывания и выведения этого лекарственного средства нарушаются, то у человека развивается интоксикация.

К факторам развития отравления относятся:

• нарушение функциональной активности печени;
• прием высокой дозы Дигоксина;
• пожилой возраст больного;
• недостаточность функции почек (острая и хроническая формы);
• усиленная выработка надпочечниками биологически активных стероидных веществ;
• употребление препаратов для лечения аритмии.

Назначение Дигоксина происходит только в случае жизненной необходимости. К группе риска относятся и люди, склонные к суициду: смертельная доза для человека может составлять всего несколько таблеток. Дигоксин находится в желтом олеандре, морском луке и наперстянки. Неправильное употребление препаратов на основе таких лекарственных средств относится к причинам, провоцирующим отравление.

Людям старшего возраста надо контролировать время приема и дозу этого лекарства, чтобы случайно не спровоцировать опасную для жизни передозировку.

Главные симптомы отравления

Острых симптомов отравления Дигоксином можно не допустить, если начать оказывать срочную помощь возможно раньше. Такое лекарство способно накапливаться в тканях. На электрокардиограмме видны такие признаки неправильного применения Дигоксина:

1. Несвоевременное сокращение сердечной мышцы.
2. Учащение сокращений сердца.
3. Затруднение распространения импульсов по проводящим сердечным путям.
4. Проявляется независимое сокращение предсердий и желудочка.

Некоторые люди не знают, сколько Дигоксина может вызвать смертельный исход. Смерть может наступить от приема внутрь 20-25 миллиграмм гликозида. Риск развития необратимых последствий повышается при одновременном употреблении спиртных напитков.

Другие симптомы отравления лекарством такие.

• Тошнота, быстро сменяющаяся очень сильной рвотой.
• Выраженная диарея.
• Кислородное голодание тканей.
• Падение аппетита, что, в свою очередь, способствует резко выраженному снижению веса человека.
• Появляется тремор рук и ног. Если же врачебной помощи нет, то тремор быстро переходит в судороги.
• У пациента развиваются сильные головные боли, локализующиеся в разных участках.
• Отмечается посинение и побледнение кожных покровов.
• Сначала появляется гипертензия, которая быстро переходит в гипотензию.
• Постепенно развивается расстройство работы центральной нервной системы с появлением таких симптомов, как бред, галлюцинации.
• У потерпевшего резко снижается острота зрения. У него перед глазами мелькают мушки, он не может сконцентрироваться на предметах.

После того как концентрация активного вещества значительно повышается, у человека развивается гипоксия клеток мозга. Он не может выполнять свои функции и постепенно отмирает. Смерть наступает при явлениях острого отека легких и остановки сердца. Летальный исход наступает и при приеме запредельно высоких количеств Дигоксина.

Что делать при отравлении?

Если у человека появляются опасные симптомы при приеме сердечных гликозидов, то ему надо срочно обратиться к лечащему врачу. Обычно он либо заменит препарат, либо назначит другое средство. При превышении дозировки или преднамеренном введении в организм повышенных доз лекарства надо вызвать скорую помощь.

Неотложные меры до приезда скорой направлены на облегчение состояния пациента и на недопущение быстрого всасывания гликозида в кровь. Действия оказывающего помощь такие.

1. Если потерпевший находится в сознании, его надо уложить в постель, успокоить. Если возник обморок, то человека надо повернуть, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.
2. Больному надо с помощью слабого раствора марганцевокислого калия или соды.
3. Следует дать крепкий и сладкий чай: он связывает еще не усвоившийся гликозид.
4. После промывания желудка пациенту надо выпить таблетки .

Антидотом Дигоксина является . Лечение острого отравления происходит в условиях стационара. В тяжелых случаях применяется электрокардиостимулятор. При гипокалиемии или гипомагниемии назначаются внутривенные инъекции сульфокислого магния или хлористого калия. Экстренная помощь должна осуществляться очень быстро, потому что от нее будет зависеть жизнь отравившегося.

Видео: таблетки, которые запрещено пить с алкоголем.

Последствия отравления

Наиболее тяжелое последствие интоксикации этим лекарством - летальный исход. Даже при условии, что лечение было успешным, в дальнейшем у пациента может развиться острое нарушение деятельности сердца и сосудов. Возможно обострение хронических патологий других органов.

Прогноз отравления определяется концентрацией Дигоксина в плазме и степенью нарушения работы почек при наличии у пациента хронической почечной недостаточности.

Отравление Дигоксином очень опасно для человека и часто происходит по его невнимательности. Родителям надо внимательно следить за тем, чтобы лекарство находилось в недоступном для детей месте. При появлении первых проявлений отравления надо срочно обращаться за врачебной помощью во избежание смертельного исхода.