Дегенеративное заболевание центральной нервной системы у детей. Аутоиммунные и дегенеративные заболевания нервной системы. III. Наследственные болезни соединительной ткани
В классификации заболеваний нервной системы выделяют особую группу патологических состояний - дегенеративные, подчеркивая то, что они характеризуются постепенной и неуклонно прогрессирующей гибелью нейронов, причины которой остаются до конца не раскрытыми.
Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации.
Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от на-следственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях.
Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики.
Помимо особых симптомов, позволяющих отдифференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.
Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются
1.Постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы.
2.Они резистентны к предпринимаемым терапевтическим воздействиям.
3.Тенденция к двустороннему симметричному распределению патологических изменений, что уже само по себе помогает дифференцировать их от других форм неврологических расстройств.
(!!!)Тем не менее на ранних стадиях может наблюдаться вовлечение только одной половины туловища или одной конечности. Но раньше или позже, несмотря на асимметричное начало, двусторонний характер процесса неизбежно проявляет себя.
4.Сопро¬вождаются почти избирательным вовлечением определенных анатомо-функциональных нейрональных систем, тогда как другие структуры остаются интактными.
(!!!) Избирательное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномоничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диф-фузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы.
5. Поскольку эти заболевания неизбежно приводят к гибели ткани, а не к образованию новой, то при радиографической визуализации мозга, желудочковой системы и субарахноидального пространства изменений не обнаруживают либо определяют расширение ликворосодержащих пространств.
Тем самым перечисленные отрицательные результаты лабораторных исследований помогают в разграничении дегенеративных заболеваний с другими большими классами прогрессирующих болезней нервной системы - опухолями и инфекциями.
Классификация
Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патологической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях.
I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсут¬ствии других выраженных неврологических симптомов
А. Болезнь Альцгеймера
Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа
В. Болезнь Пика (лобарная атрофия)
II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями
А. Преимущественно взрослого возраста:
1.Болезнь Гентингтона
2.Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона
3.Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского)
Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста
1.Болезнь Галлервордена - Шпатца
2.Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия
III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений
А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона)
Б. Стрионигральная дегенерация
В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич
Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)
Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии
Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта
IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией
А. Мозжечковые дегенерации
1.Мозжечковая кортикальная дегенерация
2.Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА)
Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)
V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (син¬дром Шая - Дрейджера)
VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона)
А. Боковой амиотрофический склероз
Б. Спинальные амиотрофии
1.Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна)
2.Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер)
3.Другие формы семейных спинальных амиотрофий
В. Первичный боковой склероз
Г. Наследственная спастическая параплегия
VII.Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувст¬вительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии)
А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута)
Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Сотта гипертрофический неврит)
В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии
VIII.Синдромы прогрессирующей потери зрения
А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит)
Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера - наиболее значимая среди всех дегенеративных заболеваний.
Она практически не встречается у лиц молодого возраста и крайне редко у людей среднего возраста. Однако по мере старения частота болезни возрастает так, что распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20%.
В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев. Между тем известны и четко документированные семейные случаи; в некоторых семьях наследование заболевания происходило по аутосомно-доминантному типу.
Характерный патологоанатомический признак болезни Альцгеймера - гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга. В конечном счете это приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиально-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко.
Для данного заболевания патогномичными считаются микроскопические изменения двух видов. Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков. Во-вторых, при болезни Альцгеймера вокруг сферических депозитов из амилоидных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейрональных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Эти патологические образования в настоящее время называют нейритическими бляшками.
С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при болезни Альцгеймера активности холинацетилтрансферазы - ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Как показали современные исследования, главным источником неокортикальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенных в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом,- базальное ядро Мейнерта. Тонким патологоанатомическим анализом удалось показать, что при болезни Альцгеймера именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Результаты этих работ дают основание полагать, что нарушение холинергической передачи играет определенную роль в клинической экспрессии заболевания.
В терминальной стадии наступает состояние декортикации, больной утрачивает способность восприятия, мышления, речи и движений. Иногда это называют «поздней ветегативной стадией».
При лабораторных исследованиях, включая обычные анализы крови и мочи, каких-либо значимых и постоянных изменений не обнаруживают.
В развернутых стадиях на электроэнцефалограмме выявляют диффузное замедление корковых ритмов.
В связи с общей атрофией мозга происходит расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что может быть продемонстрировано с помощью КТ- и ЯМР-исследований.
(!!!) Однако полученные при этом данные не имеют решающего значения для диагностики, особенно на ранних стадиях патологического процесса, по¬скольку церебральную атрофию такой же степени выраженности можно обнаружить у лиц того же возраста, не имеющих интеллектуально-мнестических расстройств.
Болезнь Пика (лобарная атрофия)
Это заболевание мозга, обозначаемое как атрофия (лобарный склероз). При дифференциальной диагностике деменции пресенильного периода она упоминается рядом с болезнью Альцгеймера. Однако по сравнению с диффузной церебральной атрофией альцгеймеровского типа это состояние встречается очень редко. Кроме того, генетическая передача (по доминантному типу) более свойственна болезни Пика; женщины поражаются чаще, чем мужчины. Распределение по возрастным группам больных сходно при обеих формах прогрессирующей деменции.
В типичных случаях патологические изменения мозга выражены настолько, что диагноз может быть поставлен уже при визуальной оценке. Наблюдается резкая атрофия передних отделов лобных и височных долей, а линия отграничения участков атрофии от остального мозга (который выглядит нормальным или почти интактным) необычайно четкая. Иногда процесс имеет преимущественно одностороннюю локализацию. Атрофические изменения затрагивают также некоторые подкорковые образования: хвостатое ядро, зрительный бугор, черное вещество и систему нисходящих лобно-мостовых волокон.
Клинические проявления. Для болезни Пика характерны необычно выраженные признаки дисфункции лобных и височных долей. Типичными ранними проявлениями служат ослабление психических процессов, изменение поведения и поразительная неспособность понимать окружающих. Последние стадии заболевания характеризуются потерей долговременной памяти (при вовлечении височной доли), речевых функций и в случае преимущественного поражения лобных долей - вы¬раженными хватательным феноменом и рефлексами орального автоматизма.
Болезнь Гентингтона
Это заболевание, характеризующееся сочетанием хореоатетоидных движений и прогрессирующей деменции, обычно начинается в среднем возрасте.
Практически во всех случаях, попадающих в поле зрения врача, семейный анамнез по данному заболеванию положительный. Полагают, что иногда новый случай заболевания может оказаться результатом генетической мутации, хотя пока неизвестно ни одного доказанного подобного случая. Ложное впечатление о том, что семейный анамнез может быть негативным, складывается тогда, когда болезнь имеет поздний дебют и ее классифицируют как сенильную хорею, особенно если члены семьи умирали от других причин до манифестации заболевания.
Патогномоничными для болезни Гентингтона считают атрофию хвостатого ядра и, в меньшей степени, других структур базальных (подкорковых) узлов (скорлупа и бледный шар), выраженность которых не зависит от каких-либо других изменений в мозге. Степень атрофии непосредственно коррелирует с тяжестью и длительностью течения заболевания. На поздних стадиях в области хвостатого ядра, образующего в норме округлый выступ на поверхности боковой стенки бокового желудочка, формируется уплощение или углубление. В результате утраты ткани происходит соответствующее расширение желудочковой системы, особенно в области лобных рогов. Наряду с этими изменениями в подкорковых узлах происходит диффузная атрофия извилин, наиболее значительная на конвекситальной поверхности полушарий.
Патогномоничных для болезни Гентингтона морфологических или цитопатологических изменений, свойственных, например, болезни Альцгеймера и некоторым другим расстройствам, нет. При нейрохимических исследованиях показано резкое снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и участвующего в ее синтезе фермента - декарбоксилазы глутаминовой кислоты (ДГК) в хвостатом ядре, скорлупе, бледном шаре, ретикулярной зоне черного вещества, а также некоторое уменьшение активности холинацетилтрансферазы (ХАТ) в хвостатом ядре.
Прогрессирующая деменция при болезни Гентингтона до сих пор не имеет четкого нейропсихологического описания.
Для данного заболевания характерно то, что более молодые пациенты, у которых первые симптомы заболевания возникли в возрасте 15-40 лет, страдают более тяжелой его формой, чем лица пожилого возраста, у которых оно началось после 50-60 лет. Соответственно этому нейропатологические изменения гораздо значительнее и глубже у молодых больных по сравнению с пожилыми. Имеются также данные о том, что наследование по отцовской линии приводит к развитию более тяжелых форм заболевания, чем передача по линии матери. Известны редкие случаи дебюта болезни в детском возрасте (даже до 4 лет). Подобные случаи исключительны и, как правило, характеризуются преимущественно мышечной ригидностью, чем хореей, и другими атипичными признаками, в том числе судорожными припадками и мозжечковой атаксией (вариант Вестфаля).
Насильственные движения (причудливые гримасы, нерегулярный ритм дыхания, нарушения артикуляции речи и нерегулярные, аритмичные, бессистемные движения конечностей, «пританцовывающая» походка) менее быстрые и более «атетоидные», чем при хорее Сиденгама.
Обычно деменция и двигательные расстройства развиваются параллельно. Иногда деменция появляется до возникновения хореи или после этого
Болезнь Галлавердена -Шпатца
Наследственная болезнь. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется довольно полиморфной клинической картиной, включающей преимущественно позо-тонические нарушения, непроизвольные движения и прогрессирующую деменцию. При патологоанатомических исследованиях в подкорковых узлах обнаруживают типичные изменения, дающие основание предполагать локальный метаболический дефект.
Для данного заболевания характерно накопление больших количеств пигментированного материала в бледном шаре и ретикулярной зоне черного вещества, приводящее к выраженному изменению окраски этих областей - она становится бурой. Микроскопически обнаруживаются неравномерно пигментированные ржавого цвета отложения и гранулы, оттенки которых варьируют от коричневатого до зеленоватого в зависимости от используемых красителей.
Заболевание начинается в детском или подростковом возрасте и проявляется расстройствами мышечного тонуса и движений - ригидностью и хореоатетозом. У больных наблюдаются патологические позы туловища, типичные для торсионного спазма (дистонии) или симптомокомплекс, напоминающий паркинсонический, а в некоторых случаях и мозжечковая атаксия. Речь становится невнятной, идет прогрессирующая деградация интеллекта. В конце концов непроизвольные движения сменяются усиливающейся генерализованной ригидностью; смерть, как правило, наступает через 10 лет после дебюта заболевания. В редких случаях наблюдается позднее начало с развитием паркинсонического синдрома.
Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия
Существует несколько неврологических расстройств, обусловливающих развитие синдрома, включающего судорожные припадки, быстрые миоклонические подергивания мышц и прогрессирующую деменцию.
В практике чаще встречаются подострый склерозирующий панэнцефалит у детей, подростков и молодых взрослых людей, а также подострая спонгиформная энцефалопатия (болезнь Крейтцфель-да-Якоба) у лиц старшего возраста. Данный синдром может сопровождать также некоторые редко встречающиеся формы наследственных болезней обмена: дефицит нейраминидазы, сочетающийся с симптомом «вишневой косточки» в области желтого пятна и цероид-липофусциноз.
После исключения этих и других заболеваний с известной причиной остается еще несколько клинико-патологических форм, которые входят в группу наследственных дегенераций. Рассматриваемый синдром был подробно изучен на примере нескольких семей в Северной Европе (Швеция и Финляндия), но четкого географического распространения он не имеет.
Болезнь Лафоры. Эта форма наследственной прогрессирующей миоклонической эпилепсии характеризуется наличием цитоплазматических включений в нейронах мозга, называемых тельцами Лафора. Установлено, что эти тельца образованы из полимеров глюкозы (полиглюкозаны), что отражает нарушения углеводного обмена. Однако биохимическая основа этого феномена неизвестна. Тельца Лафора имеют широкое распространение, но в наибольшем количестве их обнаруживают в зрительном бугре, черном веществе, зубчатом ядре мозжечка. Позднее аналогичные отложения полисахаридов были обнаружены в мышечных волокнах миокарда и скелетной мускулатуре, в печени, что позволяет в настоящее время ставить диагноз с помощью биопсии печени на досимптомной стадии болезни.
Впервые болезнь проявляется клинически в детском или подростковом возрасте повторными эпилептическими припадками (генерализованными или очаговыми) или не поддающимися контролю миоклоническими подергиваниями, либо сочетанием тех и других. С течением времени тяжесть миоклонических феноменов нарастает, про¬исходит постепенный распад всех интеллектуальных функций. Смерть обычно наступает до 25 лет от интеркуррентных инфекций.
Другие формы миоклонус-эпилепсии. После того как исключены болезнь Лафора и перечисленные выше метаболические нарушения и инфекционные болезни, остается довольно гетерогенная группа прогрессирующих неврологических заболеваний, характеризующихся аутосомно-рецессивным типом наследования, миоклоническими феноменами, эпилептическими приступами и негрубой деменцией. Как правило, статико-локомоторная и динамическая атаксия выражена настолько ярко, что для обозначения этого состояния часто используют термин «dyssinergiacerebellarismyoclonica», предложенный Ramsay. В некоторых случаях, в том числе первоначально описанных Hunt, наблюдается «перекрывание» с атаксией Фридрейха и с хроническими сенсомоторными нейропатиями. Нейропатологические изменения, наблюдаемые при аутопсии у нескольких погибших пациентов, были различными. Так, в одних случаях определяли выраженную атрофию зубчатого ядра и его проекционых волокон, в других - гибель нейронов, особенно клеток Пуркинье в коре мозжечка; кроме того, описаны дегенеративные изменения в длинных проводниках спинного мозга (задние столбы и спиноцеребеллярные пути); у некоторых пациентов выявлены очаги поражения в коре, базальных ядрах и сетчатке. Полиморфизм характерен также для возраста дебюта и темпа прогрессирования болезни. До тех пор, пока не будет больше известно о биохимии и генетике заболеваний данной группы, создать их удовлетворительную классификацию невозможно.
Стрионигральная дегенерация
Клинические проявления этого редко встречающегося синдрома имеют много общего с таковыми при болезни Паркинсона, тогда как патологоанатомические изменения при двух этих состояниях различны.
Гибель нейронов происходит главным образом в полосатом теле и черном веществе. В некоторых случаях этот процесс сочетается с прогрессирующими атактическими расстройствами, напоминающими оливопонтоцеребеллярную дегенерацию, в других - с дегенерацией вегетативных нейронов спинного мозга, сходной с таковой при синдроме Шая -Дрейджера, важным проявлением которого служит постуральная гипотензия. Выраженность паркинсонических симптомов, вероятно, обусловлена степенью поражения черного вещества и соотношением последнего с вов¬лечением мозжечка и его связей. Подобные случаи представляют собой примеры полисистемной дегенерации, о чем говорилось выше.
Болеют, как правило, лица старше среднего возраста.
Лечение противопаркинсоническими средствами обычно неэффективно.
Синдром прогрессирующего супрануклеарного паралича (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского)
Встречается среди лиц пожилого возраста, примерно в том же возрастном периоде, что и дрожательный паралич (болезнь Паркинсона). Более того, среди больных паркинсонизмом и обнаруживают основное число случаев этого заболевания.
При аутопсии при посмертном исследовании в крыше и покрышке среднего мозга, субталамических люисовых ядрах, вестибулярных ядрах и до некоторой степени в ядрах глазодвигательных нервов обнаруживают гибель нейронов и глиоз.
Клинические признаки весьма своеобразны: нарушения равновесия и походки (больной может неожиданно упасть); ригидность мышц шеи и туловища, напоминающая проявления болезни Паркинсона; «маскообразное» выражение лица; тихий голос; выраженная флексорная или экстензорная дистония шеи; затруднение при взгляде вниз. Это ранние симптомы, и с любым из них больной может впервые обратиться к врачу.
Кардинальным клиническим признаком считается офтальмоплегия. Типичны первоначальное нарушение вертикальных саккадических движений и потеря быстрого компонента оптокинетического нистагма, обычно с преимущественным вовлечением взора вниз по сравнению со взором вверх. По мере прогрессирования болезни страдают горизонтальные движения глазных яблок, но окуловестибулярные рефлексы остаются сохранными.
Симптоматика нарастает на протяжении месяцев и даже до тех пор, пока у больного не разовьются анартрия, полная утрата произвольного контроля движений глаз и выраженная ригидность шеи и туловища.
Признаки деменции обычно незначительны: забывчивость, замедление процесса мышления, апатия, нарушение навыков использования приобретенных знаний.
Расстройств зрения, слуха, общей чувствительности нет.
Признаки вовлечения кортико-спинальных путей минимальны или отсутствуют.
(!!!) Предположение о данном диагнозе должно возникать во всех случаях, когда человек пожилого возраста вдруг начинает часто и без видимых причин падать при ходьбе, а при обследовании у него выявляют экстрапирамидные симптомы, сопровождающиеся ригидностью шеи и параличом сочетанного или вертикального взора.
Термин «дегенеративные заболевания» непривычен для нашего уха и вызывает, скорее, усмешку. И очень зря.
Наши врачи и учёные-медики достаточно редко используют словосочетание «дегенеративные заболевания», и не выделяют их в отдельную группу заболеваний, однако в мировом медицинском лексиконе этот термин весьма распространен.
К дегенеративным относятся заболевания, при которых происходит постоянное, непрерывное ухудшение структуры и функционирования тканей или органов.
Дегенеративные заболевания являются результатом непрерывного процесса, основанного на дегенеративных изменениях клеток, влияющего на ткани или органы, состояние которых все более ухудшается с течением времени.
Слово же «дегенерация» означает постепенное и неуклонное ухудшение чего-либо, вырождение, деградацию. Естественно, что слово «дегенеративный» означает постоянно ухудшающийся, вырождающийся.
Как видите, здесь нет ничего смешного или связанного, как мы привыкли, с умственно отсталыми молодцами-амбалами.
Перечень дегенеративных заболеваний также не располагает к шуткам и смеху.
Список дегенеративных заболеваний
Наиболее известными дегенеративными заболеваниями являются следующие:
- Атеросклероз
- Болезнь Альцгеймера
- Сахарный диабет (тип II)
- Ревматоидный артрит
- Остеоартрит
- Остеопороз
- Рассеянный склероз
- Болезнь Паркинсона
- Простатит
Как видите, в списке заболеваний преобладают такие, о которых принято говорить – «страшные». Но это далеко не полный список. Ниже приведены не менее страшные, хотя и менее известные большинству людей (и слава Богу!) болезни:
- Атаксия Фридрейха — заключается в повреждении нервной системы вследствие наследуемой генной мутации. Ведёт к проблемам при ходьбе, слабости в ногах, нарушению или потери слуха и зрения, слабоумию и др.
- Боковой амиотрофический склероз — заболевание центральной нервной системы, заключающееся в поражении спинного и продолговатого мозга. Ведёт к смерти, наступающей от инфекций дыхательных путей или отказа дыхательной мускулатуры
- Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (спастический псевдосклероз) — дистрофическое заболевание мозга. Более чем в 90% случаев ведёт к смерти.
- Болезнь Ниманна-Пика — серьёзное нарушение жирового обмена, ведущее к накоплению жира (в т.ч. холестерина) в печени, а также мозге, лимфатических узлах, селезёнке. Появляется в детском возрасте, практически всегда ведёт к ранней смерти.
- Болезнь Хантингтона (Гентингтона) — наследственное заболевание. Симптомы — неконтролируемые, беспорядочные движения тела, ухудшение памяти и, наконец, деменция.
- Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — к ним относятся болезнь Крона (иначе — гранулематозный энтерит) и неспецифический язвенный колит. Ведут к серьёзному повреждению желудочно-кишечного тракта.
- Дистрофия сетчатки — необратимое происходит разрушение тканей сетчатки глаза, что ведет к резкому ухудшению зрения.
- Кератоконус — истончение роговицы глаза, ведущее к серьёзному ухудшению зрения
- Кератоглобус — заболевание роговицы глаза, проявляющееся в равномерном её выпячивании (глобусо-образная форм). Ведёт к ухудшению зрения.
- Пигментный ретинит (RP) — наследственное заболевание глаз, ведущее к сильнму ухудшению зрения вплоть до слепоты.
- Мышечная дистрофия (MD) — группа наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей атрофией мышц скелета.
- Наследственная моторно-сенсорная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута) — группа заболеваний, ведущих к поражению мышц рук и ног.
- Пигментный ретинит (RP) — наследственное заболевание глаз, ведущее к сильному ухудшению зрения вплоть до слепоты.
- Синдром Марфана — наследственное заболевание соединительной ткани всех органов. Ведёт к деформации (удлинению) основных костей скелета, нарушениям зрения, и поражению сердечно-сосудистой системы.
- Синдром Элерса-Данлоса — группа наследственных заболеваний соединительных тканей организма. Вызывается нарушениями в процессе синтеза коллагена. Проявляется истончением кожи, ненормальной гибкостью суставов и лёгким их повреждением.
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — серьёзное заболевание лёгких, ведущее к затруднённому дыханию.
- Эссенциальный тремор — наследственное заболевание, характеризующееся дрожанием рук, головы и голосовых мышц.
- и ещё несколько десятков других заболеваний.
Как видите, к дегенеративным заболеваниям относятся совершенно непохожие друг на друга болезни, поражающие различные органы и системы организма. Поэтому в отечественной медицине сам термин «дегенеративным заболевания» обычно используется с уточнением – например, дегенеративные заболевания нервной системы, позвоночника, глаз и т.п.
Вместе с тем, у дегенеративных заболеваний есть и общие характерные черты, позволяющие объединять их в общий класс.
Характерные черты дегенеративных заболеваний
К ним относятся следующие:
Заболевание этого типа имеют постепенное, практически незаметное начало и неуклонный прогресс на протяжении многих лет, часто десятилетий.
Начало заболевания редко может быть отслежено, а его причина – выявлена.
Поражённый орган или ткань постепенно перестают выполнять свои функции, причём практически всегда дегенерация идёт по нарастающей.
Все болезни этого класса крайне устойчивы к терапевтическим воздействиям. Их лечение весьма сложное, комплексное и зачастую не дающее ощутимого результата. Считается, что можно замедлить развитие дегенеративных заболеваний, но вылечить их почти никогда нельзя.
Они чаще встречаются у возрастных и пожилых людей, будучи менее распространенными среди молодых людей.
Значительная часть этих заболеваний имеет связь с генетическими факторами, поэтому болезнь может развиваться у нескольких членов семьи. Такие болезни иногда выделяют в подкласс наследственно-дегенеративных.
Дегенеративные заболевания и клеточное питание
Хронические дегенеративные заболевания являются основными причинами смертности в развитых странах.
Причины их чаще всего наследственные, но переход болезни из «дремлющей» фазы в активную, по мнению большинства специалистов, провоцируется факторами, связанными с образом жизни, — чрезмерным потреблением животных жиров и другими нарушения питания, малой подвижностью, недостатком физических нагрузок, воздействием свободных радикалов и т.п., которые выступают в качестве триггеров, «запускающих» развитие болезни.
В связи с этим особую роль в профилактике дегенеративных заболеваний играет , защищающее от свободных радикалов, балансирующее пищевой рацион и придающее силы для более активного образа жизни.
Дегенерация нервной системы – это необратимые функциональные и органические изменения систем головного или спинного мозга. Причин у этого процесса много. Его конечным итогом является медленная психическая деградация.
Причины дегенерации нервной системы
Основные причины следующие:
- нарушение кровообращения;
- опухолевые процессы в организме;
- воспалительные заболевания;
- отравление токсическими химическими веществами;
- наследственность;
- длительное воздействие алкоголя и другие патологические процессы.
В основе дегенерации нервов – снижение продуктивной функции дофамина, ответственного за снабжение головного мозга кровью (так называемого нейромедиатора). Постоянное кислородное голодание клеток головного мозга приводит к различным функциональным сбоям. Симптоматика развивается по нарастающей: от ослабления памяти до необратимых органических нарушений структур мозга и психической деградации.
Дегенеративными заболевания нервной системы называются потому, что отличаются постепенной прогрессирующей гибелью нейронов.
Идентификация дегенеративных заболеваний нервов
Большая часть этих болезней имеет генетическую природу. Исключение составляют патологические процессы, в патогенезе которых – отравление токсическими веществами и алкоголем, метаболические нарушения, воспаления и инфекции.
Общие признаки данных заболеваний:
1. Постепенное начало и медленный прогресс в течение многих лет.
2. Устойчивость к терапевтическим воздействиям.
3. Двусторонний характер патологического процесса (болезненные изменения симметрично распределяются; обе руки, обе ноги, обе половины туловища).
4. Страдают, в основном, определенные анатомо-функциональные нейрональные системы. Другие структуры остаются без изменений.
5. Радиографическая визуализация головного мозга не позволяет обнаружить какие-либо изменения. Это связано с тем, что дегенеративные заболевания приводят к гибели ткани, а не к формированию новой.
Классификация дегенеративных заболеваний
Многообразие причин не позволяет классифицировать данные болезни на основе их этиологии или патогенеза. Выделение отдельных синдромов произведено по описательным патологоанатомическим критериям.
1. Синдромы, для которых характерно стойкое прогрессирующее снижение познавательной деятельности (при отсутствии других неврологических нарушений):
- болезнь Альцгеймера;
- лобарная атрофия (патология Пика);
- сенильная деменция по альцгеймеровскому типу.
2. Расстройства, сочетающие прогрессирующее снижение познавательной деятельности и иные неврологические патологии:
- болезнь Гентингтона;
- множественная системная атрофия (к деменции присоединяется атаксия, клиника болезни Паркинсона);
- прогрессирующий супрануклеарный паралич
(эти синдромы встречаются среди взрослого населения);
- прогрессирующая миоклонус-эпилепсия;
- болезнь Галлервордена-Шпатца
(эти расстройства случаются с детьми и молодыми людьми).
3. Расстройства моторики, нарушения координации движений:
- спиноцеребеллярные дегенерации;
- мозжечковая кортикальная дегенерация;
- оливопонтоцеребеллярная атрофия.
4. Синдромы, для которых характерно постепенное нарушение двигательной активности:
- болезнь Паркинсона;
- семейный тремор;
- деформирующая мышечная дистония;
- стрионигральная дегенерация;
- различные органические дискинезии;
- прогрессирующий супрануклеарный паралич;
- синдром Жиль де ла Туретта.
5. Центральная недостаточность вегетативной нервной системы.
6. Синдромы мышечной атрофии с сохранением чувствительности:
- спинальные амиотрофии (детского возраста, юношеские и другие формы семейных амиотрофий);
- боковые амиотрофии (боковой амиотрофический склероз, первичный боковой склероз);
- наследственная спастическая параплегия.
7. Синдромы мышечной атрофии с нарушением чувствительности:
- хроническая прогрессирующая невропатия;
- гипертрофическая полиневропатия;
- перонеальная амиотрофия.
8. Расстройства, для которых характерно прогрессирующее снижение зрительных функций:
- пигментная дегенерация сетчатки;
- болезнь Лебера (наследственная патология, сопровождающаяся атрофией зрительных нервов).
Болезнь Альцгеймера
Заболевание пожилых людей. Характерный патологоанатомический признак – отмирание нервных клеток в коре головного мозга. Постепенно атрофируются извилины, расширяются желудочки. Лабораторные исследования не выявляют каких-либо значимых изменений.
Симптоматика имеет нарастающий характер.
1. На начальной стадии превалируют когнитивные расстройства:
- нарушение памяти и внимания;
- потеря ощущения времени;
- изменения в характере (грубость, замкнутость, немотивированная ревность, подозрительность).
Все эти изменения не воспринимаются пациентом и его близкими как патология. Начальный период может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. На протяжении всего периода изменения становятся более значимыми.
2. Следующая стадия характеризуется усугублением клинической картины:
- прогрессирует забывчивость (пациент забывает своих близких, названия привычных предметов);
- сбивчивость речи;
- сложность с восприятием письменной и устной информации;
- инертность больного (реакции становятся шаблонными, появляется безразличность).
3. Развернутая форма болезни, при которой появившиеся симптомы достигают максимума:
- пациент перестает понимать речь;
- его собственная речь – это набор бессмысленных выкриков или бессвязных слов;
- при восприятии картинок больной вычленяет только отдельные элементы;
- полная дезориентация во времени и пространстве;
- нередко пациент начинает вести себя как ребенок или подросток;
- больной теряет способность ухаживать за собой, пользоваться элементарными бытовыми приборами;
- возможны эпилептические припадки.
4. На последней стадии – глубокое общее слабоумие.
Основное лечение – симптоматическое плюс попытка замедлить дегенеративный процесс.
Лобарная атрофия
Другие названия – болезнь Пика, лобарный склероз. Данный синдром встречается очень редко. В основном, имеет генетическое объяснение.
Характерные признаки:
- ослабление психических процессов (памяти, внимания, мышления и т.д.);
- изменение поведения;
- неспособность понимать обращенную к себе речь;
- псевдопаралитический синдром (повышенно-беспечное состояние);
- беспечность и апатия (при поражении лобных долей).
На последних стадиях:
- утрата долговременной памяти и речевых функций;
- выраженный хватательный феномен;
- рефлекс орального автоматизма;
- нарастающая кахексия;
- полное исчезновение признаков психической деятельности.
Болезнь Гентингтона
Заболевание начинается в среднем возрасте. Клиника имеет нарастающий характер:
- неусидчивость и суетливость движений;
- неритмичные судороги туловища и конечностей;
- «танцующая» походка;
- прогресс двигательных нарушений, приводящий к инвалидности;
- нарушение артикуляции;
- непроизвольные спазмы мышц лица;
- нарушение мышления и внимания при долгой сохранности памяти;
- навязчивые состояния и бред;
- периодическая расторможенность и депрессия;
- постепенное нарушение всех функций, требующих мышечного контроля.
Для заболевания характерно продолжительное протекание. В среднем, пятнадцать лет. Приостановить прогресс, к сожалению, невозможно.
Болезнь Галлавердена-Шпатца
Наследственная патология с полиморфной клинической картиной. Начинается в детском или подростковом возрасте. Проявляется следующими признаками:
- расстройства движений и мышечного тонуса;
- патологические позы;
- паркинсонические симптомы;
- невнятная речь;
- прогрессирующая деградация интеллекта;
- на последних стадиях непроизвольные движения сменяются генерализованной ригидностью.
Через десять лет после дебюта патологии, как правило, наступает летальный исход.
Дегенеративные заболевания нервной системы не лечатся. Изменения являются необратимыми. Лишь при некоторых болезнях можно приостановить или замедлить патологический процесс.
Дегенеративные заболевания - большая группа болезней нервной системы, характеризующихся избирательным поражением определенных групп нейронов, непосредственно не связанным с известными внешними или внутренними факторами (такими, как интоксикация, сосудистая недостаточность, травма, инфекции или общие метаболические расстройства).
Поражение нейронов при дегенеративных заболеваниях является результатом нарушения внутриклеточных процессов, которые нередко бывают обусловлены генетическими дефектами. При некоторых заболеваниях, которые называют мульти- факториальными (например, болезнь Паркинсона), предположительно запускают механизмы гибели клеток, внешние токсические воздействия, но чувствительность к ним, вероятно, зависит от наследственных факторов.
Патоморфологически большинство дегенеративных заболеваний проявляется диффузной или ограниченной (фокальной) атрофией головного мозга, а микроскопически - снижением численности нейронов в определенных структурах центральной нервной системы, но при некоторых заболеваниях (например, при идиопатической дистонии или эссенциальном греморе) нарушается лишь функция клеток, однако не происходит их гибели, и не развивается атрофии мозга. Избирательность поражения нейронов объясняется внутренними структурными или биохимическими особенностями этих клеток.
Для подавляющего большинства дегенеративных заболеваний характерны более или менее длительный период скрытого развития и неуклонно прогрессирующее течение.
Дегенеративные заболевания центральной нервной системы принято классифицировать по основному клиническому проявлению, которое в свою очередь отражает избирательность вовлечения тех или иных структур нервной системы. В соответствии с этим выделяют:
Заболевания, преимущественно проявляющиеся экстра- пирамидными синдромами (например, болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, болезнь Гентингтона);
Заболевания, преимущественно проявляющиеся мозжечковой атаксией (спиноцеребеллярные дегенерации);
Заболевания, преимущественно поражающие двигательные нейроны (боковой амиотрофический склероз);
Заболевания, преимущественно проявляющиеся деменцией (например, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).
Болезнь Паркинсона (или дрожательный паралич) - медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, избирательно поражающее дофаминергические нейроны черной субстанции и проявляющееся сочетанием акинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью.
Этиология и патогецез. Причина заболевания остается неясной, но есть основания полагать, что оно вызывается пока не идентифицированным внешним фактором, который может проявить свое действие главным образом у людей с наследственной предрасположенностью. В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет спорадический характер, но существуют и немногочисленные семейные варианты заболевания; в некоторых из них к настоящему времени удалось выявить генетический дефект.
Предполагают, что в патогенезе гибели нейронов при болезни Паркинсона важная роль принадлежит окислительному стрессу - повышенному образованию в ходе метаболических процессов активных форм кислорода, вызывающих повреждение клеточных молекул, прежде всего белков и нуклеиновых кислот.
Уменьшение численности нейронов черной субстанции, волокна которых направляются в полосатое тело (стри- атум), приводит к снижению в нем содержания дофамина. Это нарушает баланс различных нейромедиаторных систем (прежде всего дофаминергической и холинергической) в базальных ганглиях и приводит к появлению симптомов паркинсонизма.
Болезнь Паркинсона относится к числу наиболее частых заболеваний пожилого возраста (после 65 лет его распространенность достигает 1:100) и является причиной около 80% случаев паркинсонизма.
Клиническая картина. Заболевание проявляется постепенно. Первыми симптомами бывают дрожание или неловкость в одной из конечностей, реже изменение походки или общая скованность. Часто больные в первую очередь обращают внимание на болезненные ощущения в конечностях или спине, а не на ограничение движений. Вначале симптомы вовлекают только одну сторону тела, но со временем становятся двусторонними.
Основным проявлением паркинсонизма является акинезия - замедление и обеднение движений. Вследствие акинезии ослабляется мимика и лицо становится маскообразным (гипомимия). Из-за редкого мигания взгляд кажется пронзительным, колючим. Пропадают содружественные движения (например, движения рук при ходьбе). Нарушаются тонкие движения пальцев (например, при застегивании пуговиц). Больному все труднее изменить позу, например встать со стула или повернуться в постели с боку на бок. Речь становится
Рис. 13.1. Поза больного с болезнью Паркинсона.
приглушенной и монотонной. При письме к концу строки или фразы буквы делаются все более мелкими и неразборчивыми (микрография). Из-за замедленного сглатывания слюны возникает слюнотечение. Меняется походка: шаги становятся более короткими, шаркаюшими.
Двигательные нарушения, вызванные акинезией, усиливаются и за счет повышения мышечного тонуса (ригидность). Ригидность при осмотре проявляется повышением сопротивления пассивным движениям, которое часто бывает неравномерным (феномен «зубчатого колеса»). Вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей голова и туловище больных наклоняются вперед, руки сгибаются в локтях и прижимаются к туловищу, ноги сгибаются в коленях («поза просителя», рис. 13.1).
Тремор - третье основное проявление паркинсонизма - возникает в покое. Он может наблюдаться в руке, спокойно лежащей на колене, или ноге, когда больной сидит, не опираясь на нее. Помимо конечностей, тремор часто вовлекает нижнюю челюсть и губы, но крайне редко - всю голову. Колебательные движения большого и указательного пальцев при иаркинсоническом треморе напоминают «скатывание пилюль» или «счет монет». Тремор - крайне динамичный симптом и зависит как от эмоционального состояния больного, так и от его движений. Например, тремор в руке уменьшается или пропадает во время ее движения, но усиливается при движениях другой руки или ног (в том числе при ходьбе). У части больных тремор отмечается не только в покое, но и при движении, вызывая дополнительные затруднения при письме или приеме пищи.
На поздней стадии заболевания подвижность больного резко ограничивается в связи с присоединением постуральной неустойчивости, которая обычно вызывается утратой постуральных рефлексов, поддерживающих равновесие тела. В результате еще в большей степени затрудняются изменения позы, начало ходьбы, повороты. Из-за утраты постуральных рефлексов больной, выведенный толчком из равновесия, вынужден делать несколько быстрых и коротких шажков вперед (пропульсия) или назад (ретропульсия), пытаясь «догнать» центр тяжести своего тела и не упасть. При ходьбе больные бывают вынуждены переходить на ускоряющийся семенящий шаг. Основным осложнением постуральной неустойчивости являются частые падения, которые могут привести к перелому костей (особенно перелому шейки бедра). Именно постуральная неустойчивость, значительно хуже поддающаяся лечению, чем другие симптомы паркинсонизма, часто бывает основной причиной того, что больной оказывается прикован к постели или инвалидному креслу.
Двигательные нарушения при болезни Паркинсона часто сопровождаются вегетативными и психическими расстройствами. К числу наиболее частых вегетативных расстройств относятся нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, вызывающее замедленную эвакуацию пищевых масс из желудка и запор, ортостатическая гипотензия, учащенное, иногда императивное мочеиспускание, импотенция, сниженное потоотделение (создающее в жаркие дни опасность перегревания), повышенная сальность кожи, себорея. В первые годы болезни некоторые больные худеют, но затем масса тела обычно восстанавливается, но на более низком уровне.
К числу основных психических нарушений относятся депрессия, возникающая почти у половины больных, и деменция, развивающаяся примерно у 20 % пациентов. Следует подчеркнуть, что у большинства больных в течение всего заболевания интеллект не страдает, однако замедленность, угнетенное настроение, невнятная речь подчас создают ошибочное впечатление о наличии деменции.
Заболевание имеет прогрессирующее течение, но скорость прогрессирования бывает различной. Значительная часть больных в течение многих лет сохраняют работоспособность и не требуют постороннего ухода.
На поздней стадии больные становятся обездвиженными, выраженная дизартрия ограничивает их контакт с окружающими, а нарушения глотания затрудняют питание и создают угрозу аспирации. Смерть обычно наступает от бронхопневмонии. Но в настоящее время благодаря успехам в лечении продолжительность жизни больных соответствует средней по популяции.
Диагностика. Болезнь Паркинсона приходится дифференцировать от других состояний, проявляющихся синдромом паркинсонизма:
Сосудистого паркинсонизма, вызванного множественными инсультами, вовлекающими базальные ганглии, или диффузным ишемическим поражением глубинных отделов белого вещества полушарий большого мозга (у больных дисциркуляторной энцефалопатией);
Лекарственного паркинсонизма, связанного с приемом средств, блокирующих дофаминовые рецепторы, в первую очередь нейролептиков и метокло- прамида (церукала), или нарушающих высвобождение дофамина в синаптическую щель (резерпин); в редких случаях паркинсонизм может быть вызван приемом пи- польфена, метилдофа, антагонистов кальция (циннари- зина. дилтиазема), амиодарона, индометацина, циклоспорина, вальпроата натрия, препаратов лития, трицик- лических антидепрессантов. После отмены препарата у большинства больных симптомы исчезают в течение
4- 8 нед, но иногда восстановление затягивается на несколько месяцев и даже лет;
Мультисистемной атрофии, для которой характерны раннее развитие тяжелой вегетативной недостаточности, плохая или быстро истощающаяся реакция на препараты леводопы;
Прогрессирующего надъядерного паралича, для которого характерны паралич вертикального взора (особенно при взгляде вниз) и раннее появление постуральной неустойчивости с частыми падениями и грубого псевдобульбарного синдрома.
Изредка причинами паркинсонизма бывают опухоли головного мозга, гидроцефалия, интоксикации (например, угарным газом или марганцем). Широко распространенный в прошлом постэнцефалит ический паркинсонизм в последние десятилетия встречается исключительно редко. У молодых больных с паркинсонизмом следует также исключать гепатолент и кулярную дегенерацию.
От всех этих заболеваний болезнь Паркинсона отличается рядом клинических особенностей:
Односторонними или резко асимметричными симптомами в начале заболевания;
Наличием характерного тремора покоя;
Хорошей и стойкой реакцией на препараты леводопы.
Традиционные дополнительные методы обследования, как лабораторные, так и инструментальные, не выявляют специфических изменений при болезни Паркинсона и используются главным образом для исключения других заболеваний.
Лечение. Для уменьшения симптомов паркинсонизма используют следующие средства:
Леводопа (Ь-ДОФА - левовращающий изомер аминокислоты дезоксифенилаланина).
Агонисты дофаминовых рецепторов: бромокриптин и др.
Холинолитики: тригексифенидил (циклодол, паркопан), бипериден (акинетон) и др.
Амантадин (мидантан).
Депренил (селегилин, юмекс) (ингибитор моноаминоок- сидазы В).
С помощью постоянного приема этих препаратов удается на годы продлить активную жизнь больного. Некоторые из этих средств (например, леводопа или холинолитики) оказывают чисто симптоматическое действие, не влияя на процессы дегенерации. Другие препараты (селегилин, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов) предположительно оказывают защитное (нейропротекторное) действие на клетки черной субстанции, но к настоящему времени их способность замедлять прогрессирование заболевания убедительно не доказана.
Наиболее эффективным противопаркинсоническим средством остается леводопа. В головном мозге она поглощается оставшимися нейронами черной субстанции и превращается в дофамин (с помощью фермента ДОФА-декарбоксилазы), восполняя его дефицит в базальных ганглиях. Однако леводопа может превращаться в дофамин с помощью того же фермента и в периферических тканях, что приводит к побочным эффектам, прежде всего тошноте и снижению артериального давления. Современные противопаркинсонические препараты (такие, как наком или мадопар) содержат комбинацию лево- допы с ингибитором периферической декарбоксилазы (карби- допой или бензеразидом), благодаря которому более значительная часть леводопы попадает в головной мозг. Это позволяет уменьшить дозу леводопы и выраженность побочных действий, связанных с ее периферическим действием.
В первые годы лечения при трехкратном приеме препараты леводопы обеспечивают равномерный эффект в течение дня. Но спустя 3-5 лет от начала лечения препаратами леводопы продолжительность их действия снижается и появляются моторные флюктуации (колебания). Вначале они выражаются в том, что к концу действия очередной дозы симптомы паркинсонизма усиливаются, а после приема новой дозы вновь уменьшаются (феномен «истощения конца дозы»). Со временем эти колебания становятся все более быстрыми и непредсказуемыми, утрачивая связь со временем приема препарата: больной из относительно активного состояния может внезапно перейти в совершенно противоположное - стать обездвиженным и наоборот (феномен «включения-выключения»).
Параллельно снижается порог развития вызываемых лево- допой гиперкинезов (дискинезий). Если в начале лечения ле- водопа вызывает гиперкинезы только в избыточной дозе, превышающей терапевтическую, то в последующем дискинезии может вызвать даже сравнительно небольшая доза. При этом гиперкинез может возникать на пике действия очередной дозы либо только в момент начала и окончания ее эффекта.
Поскольку лечебный ресурс препаратов леводопы ограничен во времени, их принято назначать лишь при реальном снижении функциональных возможностей больного, которое препятствует его профессиональной или повседневной деятельности. При этом дозу леводопы стремятся ограничить, добиваясь не полного устранения симптомов паркинсонизма, а достаточного функционального улучшения, позволяющего больному продолжить работу или сохранить независимость в быту.
У более молодых больных (до 60 лет) быстрее развиваются флюктуации и дискинезии, поэтому момент назначения леводопы в этой возрастной категории пытаются оттянуть, назначая другие противопаркинсонические препараты: селегилин, бромокриптин, амантадин, холинолитики и их комбинации. И только тогда, когда они уже не дают достаточного эффекта, к ним добавляют небольшие дозы леводопы. Пожилым пациентам сразу же назначают препараты леводопы, но стремятся использовать минимальные эффективные дозы. Побочное действие препаратов леводопы, например тошноту, можно уменьшить с помощью домперидона (мотилиума) или их приема после еды.
При появлении феномена «истощения конца дозы» вначале прибегают к дроблению дозы леводопы (уменьшению разовой дозы при сокращении интервала между приемами препарата), оставляя суточную дозу прежней. Но постепенно этот прием теряет эффективность, так как низкая разовая доза не оказывает должного действия. В связи с этим становится необходимым назначение других средств, в частности агониста дофаминовых рецепторов или селегелина, способных удлинять действие леводопы. Применяют и специальные препараты леводопы пролонгированного действия (например, мадо- пар НВ8). Кроме того, действие леводопы можно усилить, улучшая ее всасывание. Для этого препарат принимают за 30- 60 мин до еды и уменьшают потребление белка в течение дня (в кишечнике аминокислоты, образующиеся при распаде пищевых белков, снижают всасывание леводопы).
На поздней стадии многие больные особенно тяжело чувствуют себя по утрам, когда вечерняя доза перестала действовать, а эффект утренней еще не проявился. В это время их беспокоят не только обездвиженность, но и болезненные дис- тонические спазмы. Ускорить наступление эффекта можно,
принимая препарат в растворенном виде (чтобы предупредить окисление леводопы, содержимое таблетки или капсулы разводят в растворе аскорбиновой кислоты).
Если с помощью лекарственных средств не удается добиться достаточного эффекта, прибегают к стереотаксическим операциям: производят точечную деструкцию определенных зон в базальных ганглиях или таламусе, гиперактивность которых вызывает симптомы паркинсонизма, или нарушают их функционирование путем стимуляции через вживленные электроды.
При выраженной депрессии назначают антидепрессанты (например, мелипрамин, амитриптилин, флуоксетин и др.). При нарушениях сна с плохим засыпанием или ранним пробуждением показаны антидепрессанты с седативным действием (например, амитриптилин). Важное значение имеет нормализация моторики желудочно-кишечного тракта с помощью диеты, которая должна содержать продукты, богатые пищевыми волокнами (клетчаткой), специальных упражнений, препаратов, стимулирующих моторику кишечника, и приема слабительных. При ортостатической гипотензии прибегают к бинтованию нижних конечностей эластичным бинтом, больные спят с приподнятым изголовьем, осторожно меняют позу. Если этих мер недостаточно, назначают фторсодержащий кортикостероид флудрокортизон (кортинеф). Важно не допускать назначения больным препаратов, способных усилить симптомы паркинсонизма, например гипотензивных средств, содержащих резерпин (в частности, адельфан, трирезид и др.). ме- токлопрамид (церукал) или циннаризин.
При внезапном прекращении приема противопаркинсони- ческих средств, резком уменьшении их дозы, нарушении всасывания (вследствие заболевания желудочно-кишечного тракта) или ошибочном введении нейролептиков может развиться акинетический криз, характеризующийся обездвиженностью больного, нарушением глотания и речи. Это неотложное состояние требует в первую очередь поддержания жизненно важных функций, водно-электролитного баланса, адекватного питания, профилактики тромбоза глубоких вен голени, пневмонии, пролежней. Из-за нарушения глотания препарат леводопы следует вводить через назогастральный зонд.
На поздних стадиях под действием практически любых противопаркинсонических средств могут развиваться психозы со зрительными или слуховыми галлюцинациями, иногда с бредовыми нарушениями. Особенно часто они отмечаются у пожилых больных с деменцией. Иногда их возникновению способствуют инфекция (например, легких или мочеполовой системы), обезвоживание, декомпенсация сопутствующего соматического заболевания. Предвестником психоза часто бывают яркие, живые, иногда устрашающие сновидения.
Своевременные меры по лечению сопутствующего заболевания, устранению водно-электролитных нарушений, коррекция противопаркинсонической терапии со снижением дозы или постепенной отменой некоторых препаратов приводят к нормализации психического статуса. Но иногда приходится назначать и антипсихотические средства. Однако обычные нейролептики (например, галоперидол или аминазин) приводят к резкому ухудшению симптомов паркинсонизма, поэтому для коррекции психотических нарушений у больных паркинсонизмом по возможности выбирают препараты, которые в меньшей степени влияют на экстрапирамидную систему, например тиоридазин (сонапакс) или клозапин (лепонекс).
Важное значение в лечении больных с болезнью Паркинсона имеют и немедикаментозные методы лечения (лечебная гимнастика, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, массаж). Целью лечебной гимнастики является не только поддержание сохранившихся двигательных способностей, но и выработка новых навыков, которые бы помогали больному преодолевать ограниченность его физических возможностей. Больных учат, как поворачиваться в постели, вставать с кровати, преодолевать застывания, избегать травмы при неожиданном падении.
Медицинская сестра должна активно участвовать в лечебном процессе. Она контролирует правильность выполнения больными назначений врача, следит за их питанием, при необходимости кормит и гуляет с ними, помогает принимать лекарственные средства и выполнять гигиенические процедуры, а также комплекс гимнастических упражнений. Нужно ограждать больных паркинсонизмом, очень чувствительных к обидам, от неуместных шуток и замечаний других больных. Активность больного зависит от его эмоционального состояния: вовремя произнесенное слово поддержки и ободрения способно значительно улучшить состояние больного. Больных следует постоянно побуждать к посильной для них физической деятельности, напоминая о том, что «постель - враг больного паркинсонизмом».
Необходимо заботиться о сне больных: удобная постель, свежий воздух, тишина способствуют быстрому засыпанию. Снотворные средства больной может получить только с разрешения врача, поскольку многие седативные препараты, особенно бензодиазепины, способны усиливать нарушение движений в ночное время и вызывать спутанность сознания. При уходе за обездвиженными больными необходимо регулярно поворачивать их в постели и осуществлять пассивные движения, предупреждая контрактуры, следить, чтобы простыня была сухой и хорошо расправленной, чтобы больные принимали достаточное количество жидкости, кормить их протертой пищей, не допуская аспирации.
Эссенциальный тремор, или наследственное доброкачественное дрожание,- медленно прогрессирующее заболевание, основным проявлением которого является тремор в руках, возникающий при удержании позы и движении (постурально-кине- тический тремор).
Этиология и патогенез. По распространенности эссенциальный тремор примерно в два раза опережает болезнь Паркинсона, являясь самым частым экстрапирамидным заболеванием. Примерно в 60 % случаев заболевание имеет семейный характер, передаваясь по аутосомно-доминантному типу. Семейные случаи чаше проявляются на третьем - четвертом десятилетии жизни (обычно до 60 лет). Спорадические случаи клинически не отличаются от семейных, но, как правило, дебютируют позднее, в том числе в пожилом возрасте (сенильный тремор).
Патогенез заболевания остается неясным, характерных патоморфологических изменений выявить не удалось, но полагают, что непосредственной причиной гиперкинеза является нарушение взаимодействия между ядрами ствола и мозжечком.
Клиническая картина. Основное проявление заболевания - дрожание рук, которое появляется исподволь и в последующем прогрессирует в течение всей жизни больного. С самого начала тремор имеет двусторонний характер, хотя иногда бывает асимметричным. Тремор особенно заметен при вытягивании рук вперед (постуральный компонент) и движении, например, при выполнении пальценосовой пробы или письме (кинетический компонент), но проходит в покое. Тремор обычно усиливается при волнении, утомлении, употреблении кофеинсодержащих продуктов, некоторых лекарственных средств (например, теофиллина). Помимо рук, тремор может вовлекать голову (при этом она совершает непроизвольные колебательные движения по типу «да-да», «нет-нет»), ноги, туловище, а также губы, язык или голосовые связки. В последнем случае возникает дизартрия, делающая речь больного невнятной. Со временем амплитуда тремора увеличивается, и больные испытывают все большие трудности при приготовлении и приеме пищи, письме, игре на музыкальных инструментах, занятиях ручным трудом. В тяжелых случаях функция рук резко нарушается и наступает инвалидизация больных.
Другие неврологические симптомы обычно отсутствуют, а интеллектуальные функции остаются сохранными. Продолжительность жизни не снижается. По наблюдению знаменитого отечественного невролога Л.С.Минора, внесшего выдающийся вклад в изучение этого заболевания, семьи больных с эс- сенциальным тремором отличаются многодетностью и большим количеством долгожителей. Однако это наблюдение подтверждается не всегда.
Диагностика. Хотя эссенциальный тремор нередко ошибочно принимают за болезнь Паркинсона, различить два этих заболевания в большинстве случаев нетрудно. В отличие от болезни Паркинсона при эссенциальном треморе отмечается более длительное и доброкачественное течение, отсутствуют другие проявления паркинсонизма (акинезия и ригидность), дрожание максимально выражено не в покое, а при удержании позы или движении. Дифференциально-диагностическое значение имеет и дрожание головы, которое часто отмечается при эссенциальном треморе и крайне редко - при болезни Паркинсона.
Эссенциальный тремор важно отдифференцировать и от усиленного физиологического тремора, причиной которого могут быть алкогольная абстиненция, тиреотоксикоз, побочное действие лекарственных средств, гипогликемия и др. Быстро нарастающий тремор у молодого больного (до 50 лет) требует исключения гепатолентикулярной дегенерации или рассеянного склероза.
Лечение. В настоящее время отсутствуют средства, способные сдерживать прогрессирование заболевания, но с помощью бета-адреноблокаторов, например пропранолола (анаприлина), 60-320 мг/сут, клоназепама, 2-6 мг/сут, или примидона (гексамидина), 62,5-250 мг/сут, у большинства больных удается добиться более или менее выраженного симптоматического эффекта. Имеет смысл назначать эти препараты только в том случае, когда тремор ограничивает двигательные возможности больного или его социальные контакты.
На начальных стадиях заболевания лекарственные средства можно принимать не постоянно, а эпизодически, например при посещении публичных мест. У части больных не удается достичь эффективной дозы из-за появления побочного действия.
При применении бета-адреноблокаторов могут развиваться брадикардия, повышенная утомляемость, нарушение сна, диарея, кожные высыпания, импотенция, парестезии и похолодание конечностей. При лечении примидоном и клоназе- памом возможны сонливость и атаксия, но при медленном наращивании дозы эти явления бывают выражены минимально и редко требуют отмены препарата. В тяжелых случаях, когда тремор не удается уменьшить с помощью лекарственных средств, возможно проведение стереотаксических операций на таламусе. Уход за больными проводят по общим правилам.
Болезнь Гентингтона - наследственное заболевание, характеризующееся прогрессирующей дегенерацией нейронов стриату- ма и коры большого мозга и проявляющееся сочетанием хореи и других экстрапирамидных нарушений с деменцией.
Этиология и патогенез. Причиной болезни Гентингтона является мутация гена на 4-й хромосоме, кодирующего белок гентингтин. Нарушение синтеза этого белка предопределяет избирательное повреждение нейронов базальных ганглиев, прежде всего хвостатого ядра и скорлупы (в совокупности образующих стриатум), а также некоторых зон коры. Однако механизмы этого процесса остаются плохо изученными. Хореический гиперкинез связан с избыточной активностью дофами- нергической системы и может уменьшаться под влиянием нейролептиков, являющихся блокаторами дофаминовых рецепторов. Заболевание передается но аутосомно-доминантно- му типу, при этом патологический ген обладает очень высокой пенетрантностью, и к 70 годам болезнь проявляется практически у всех его носителей. Дети наследуют заболевание от одного из родителей с вероятностью 50 %.
Клиническая картина. Болезнь Гентингтона может проявиться практически в любом возрасте, но чаще между 35 и 55 годами. Первыми симптомами могут быть неловкость, беспокойство, забывчивость или угнетенное настроение. По мере прогрессирования заболевания становится более явным хореический гиперкинез, характеризующийся быстрыми, хаотичными, сменяющими друг друга, но нерегулярными по времени и амплитуде сокращениями мышц конечностей. Постепенно гиперкинез генерализуется, вовлекая мышцы лица и туловища. Непроизвольные движения могут напоминать умышленное гримасничанье, кривлянье и нарочитые ужимки. Стесняясь этих движений, больные нередко стремятся придать этим бесцельным движениям видимость целенаправленных актов, что внешне может выглядеть как излишняя манерность. Походка становится неустойчивой, «танцуюшей», иногда замедленной, напряженной. На поздних стадиях заболевания присоединяются другие экстрапирамидные синдромы - мышечная дистония, акинезия, ригидность, а также постуральная неустойчивость с частыми падениями. В конечном итоге больной оказывается прикованным к постели или инвалидной коляске. Вследствие вовлечения мышц глотки и гортани развиваются тяжелая дизартрия, затрудняющая общение с больным, а в последующем и дисфагия, которая может приводить к нарушению питания и аспирации.
Психические нарушения нередко предшествуют двигательным и проявляются как когнитивными (нарушение внимания, ослабление памяти, замедленность мышления), так и эмоционально-личностными расстройствами (апатия, депрессия, тенденция к самоизоляции, вспыльчивость, импульсивность, иногда маниакальные состояния). Постепенно у больных развивается деменция, однако из-за замедленности мышления и невнятной речи ее степень нередко преувеличивается. Между тем способность понимать и запоминать сказанное сохраняется длительное время, поэтому важно соблюдать осторожность, разговаривая о больном в его присутствии. На начальной стадии заболевания у пациентов развивается тяжелая депрессия, которая может привести к попыткам самоубийства. На поздней стадии нередки психотические нарушения с бредом и галлюцинациями, а также отмечается недержание мочи и кала. Больные умирают при явлениях кахексии и глубокого слабоумия. Летальный исход наступает через 10-17 лет.
Примерно в 10 % случаев заболевание начинается до 20 лет (ювенильная форма болезни Гентингтона). Для нее характерно более тяжелое и быстрое течение, а также преобладание в клинической картине не хореи, а акинезии и ригидности.
Диагностика основывается на наличии семейного анамнеза и характерной клинической картине. В настоящее время диагноз можно подтвердить с помощью методов молекулярной генетики, которые позволяют выявить ген заболевания у больных и их родственников задолго до появления первых симптомов, а также проводить пренатальную диагностику. Но нужно учитывать, что диагностика заболевания на доклинической стадии в отсутствие реальной возможности предотвратить или хотя бы замедлить его наступление может вызывать тяжелейшую душевную травму. В профилактике распространения заболевания решающая роль принадлежит медико-генетическому консультированию.
Лечение. В настоящее время отсутствует возможность предупредить прогрессирование заболевания, и лечение носит чисто симптоматический характер. Для уменьшения гиперкинеза используют нейролептики, например сульпирид (эгло- нил) или галоперидол, резерпин, бензодиазепины (клоназе- пам, лоразепам). Хотя эти препараты и уменьшают гиперкинез, они не всегда улучшают двигательные возможности больных, а также могут приводить к побочным эффектам, усиливая симптомы паркинсонизма или вызывая сонливость, заторможенность и апатию. При депрессии показаны амитриптилин или другие антидепрессанты. При акинетико-ригидной форме применяют антипаркинсонические средства (препараты леводопы, агонисты дофамина, амантадин, холинолитики), но их эффект обычно невелик. Определенную роль играет лечебная физкультура, направленная на предупреждение контрактур и деформаций, поддержание навыков передвижения.