Страница 15 из 22

Процесс воспитания не менее важен, чем лечение . Потребность в советах врача при воспитании детей, страдающих эпилепсией, никогда еще не была так велика, как в настоящее время, и будет возрастать в будущем. Тяжелая семейная обстановка усугубляет болезнь ребенка и его поведение .
Духовная красота человека проявляется в его взаимоотношениях с окружающими. Хорошую и отличную успеваемость в учебных заведениях мы часто ставим в заслугу детям, а заодно и себе, хвалим их и себя. Однако отличная успеваемость еще не свидетельствует о нравственности и правильном воспитании. Высокоразвитая интеллектуальность может быть однобокой. Воспитанному человеку легче учиться, работать, легче не только приспосабливаться к различным условиям жизни, но и изменять эти условия в нужном для себя и окружающих направлении.
В настоящей главе представлены наши многочисленные наблюдения за процессом воспитания больных эпилепсией в семье. Эти вопросы рассматриваются главным образом в порядке постановки, не претендуя на исчерпывающее освещение.
Повседневная практика показывает, что в воспитании больных эпилепсией допускаются серьезные ошибки, не учитываются изменения психики, вызванные заболеванием. Наряду с общими вопросами воспитания не только больных, но и здоровых детей имеются частные аспекты, связанные с особенностью личности больного эпилепсией.
Появление первых судорожных припадков обрушивается на больного и членов его семьи неожиданно, вызывая озабоченность, недоумение, страх перед болезнью, а порой и тяжелую психическую травму.
Ниже приводятся переживания матери в связи с заболеванием дочерей.

«У меня две дочери - одной 9,5, другой 10,5 дет. В 6-летнем возрасте у младшей дочери при температуре 39,9 °С на фоне кишечной инфекции впервые появился судорожный приступ. Начало его я не видела, меня рядом с ней не было, но когда я вошла в комнату, то увидела дочь без сознания, ее сотрясали судороги, глазные яблоки быстро двигались. Я посадила ее, она вырвалась и тело уже не содрогалось, у нее только судорожно сводило челюсть и закатывались глазные яблоки. Я машинально побежала к справочнику и, открыв раздел «судороги», прочитала о доврачебной помощи, бросилась за ложкой, обмотала ее марлей, вставила между коренными зубами во избежание прикуса языка. Потом, оставив ребенка, вышла на балкон и кричала соседям, чтобы они вызвали скорую помощь. В то время я жила с дочерьми одна на даче. На мой крик пришла одна из женщин и принесла хлоралгидрат для клизмы и лазикс. Как я узнала потом, что у нее один из детей-близнецов был болен эпилепсией. Прошло достаточно времени (примерно 20 мин), прежде чем дочери была оказана помощь. После сна она была в состоянии оглушения и ничего не понимала.
На консультации после записи ЭЭГ и рентгенограммы черепа, сделанным по приезде с дачи, невропатолог сказал, что v девочки ничего страшного нет - эпилептическая реакция на интоксикацию. Через несколько дней мы поехали в Москву. Дочка вновь заболела кишечной инфекцией, которая приняла хроническое течение с артралгическими симптомами. Прием анальгетиков вызвал тяжелейшую аллергическую реакцию, из которой ее удалось вывести только с помощью гормональных препаратов. С тех пор у девочки появилось множество жалоб: по утрам болит, давит в горле, не может проглотить слюну, боли в животе, слабость в ногах, подошвах, опоясывающие боли в правом и левом подреберье, в эпигастральной области и около пупка. Иногда они сопровождались ознобом, дефекацией, выделением слизи. Периодически имели место тошнота (без рвоты), головокружение, затрудненность дыхания. Иногда после этих явлений отмечался озноб.
Периодически беспокоили сердцебиение, боли в грудном и шейном отделах позвоночника, в области молочных желез, лопаток и часто по вечерам головные боли. Иногда были боли впереди и сзади ушей. Затем присоединились приступы бронхиальной астмы, особенно участившиеся в связи с обострением энтероколита и повторяющиеся на протяжении полугола. Затем они прекратились. При обследовании диагностированы: хронический энтероколит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных путей, хронический панкреатит, хронический вульвит, дисбактериоз.
С помощью лекарственных трав и диеты удалось несколько наладить функцию кишечника, хотя и до настоящего времени бывали срывы. Однако многие симптомы, как мне казалось, не укладывались в этот диагноз и я пребывала в необъяснимом тревожном состоянии по поводу здоровья дочери, в постоянном страхе за любое заболевание, особенно с судорожными приступами. Тогда я решила обратиться в психоневрологический диспансер, так как у дочери при ангине на высоте температуры повторились судорожные подергивания верхних конечностей.
Я не хочу плохо думать о своих коллегах, но меня удивило, что при обследовании анамнез собирала медицинская сестра в коридоре, где было шумно и было много тяжелобольных. В этой обстановке, конечно, можно не придать значения, казалось бы, таким существенным симптомам, как вздрагивания во сне (подумаешь, ребенок набегался за день). Да и как может медицинская сестра провести целенаправленный опрос. Этим искусством часто не владеют даже врачи. Поскольку медицинская сестра торопилась, а я волновалась, то и я не все успела ей рассказать, тем более что у нас была масса жалоб, и я не знала, что важнее для психоневролога. Так, я не сказала о кратковременных абдоминальных кризах с головокружением или ознобом, о том, что иногда дочь резко двигает конечностями во сне, делает моргательные движения при закрытых глазах и т. д. Но я не смогла обо всем этом сказать и врачу, ибо врач, ознакомившись с историей болезни (записанной медицинской сестрой), ЭЭГ-записями и рентгеновскими снимками черепа, сделанными в диспансере, объявила, что у дочери гидроцефалия и понижен порог судорожной готовности. Она назначила лекарственные травы и сказала, что по сравнению с предыдущими данными имеется понижение ирритации в диэнцефальной области. На последующих приемах я дополнительно сообщила о симптомах болезни, но и при последовавшей за этим консультации профессора тем не менее диагноз не был изменен.

Давно напуганная болезнями дочери я читала много медицинской литературы, в том числе и по эпилепсии. Мне стало ясно, что я должна показать дочь другому специалисту. До встречи с ним я жила в страхе перед объяснением причины эпилептического приступа во время температурной реакции у девочки, а теперь услышала диагноз: «Эпилепсия». В ходе беседы выяснилось, что нужно обследовать и другую дочь, у которой были диагностированы начальные проявления эпилепсии.
С этого дня при любой небольшой возможности я бегу в библиотеку, читаю и все больше верю врачу. С этого дня я стала совершенно другой. Все прежние переживания по разным другим поводам, в том числе по поводу хронического тонзиллита и колита, которыми страдают мои дочери, кажутся мне несущественными, мелкими. Я потеряла способность радоваться вообще. Ни кино, ни передачи по телевизору, ничто не отвлекают меня от мыслей о болезни обеих девочек. До этого я испытывала крайнюю усталость, так как живу в Москве одна, совершенно одна, ни одного родственника, ни одной близкой подруги. У нас нет бабушек и дедушек. Двоих девочек я вырастила одна. Муж очень занят на работе. Мне пришлось несколько лет не работать, пока дочери были маленькими, ночами писать диссертацию и поэтому позже других защитить ее, но я всегда успокаивала себя тем, что у меня растут две хорошие добрые девочки. Но в последние 2 года постоянное беспокойство о здоровье младшей девочки и чрезмерное физическое напряжение давали о себе знать.
Я часто принимала седуксен, а в последнее время он уже не помогает, наступил срыв. Я все время плачу. Плачу везде, даже в метро, когда еду одна. Я разговариваю с людьми и думаю о болезни дочерей. Я занимаюсь с ними музыкой, а пока они играют, я представляю их во время приступа. Я вижу их обреченными, жду развития новых симптомов болезни (развернутых приступов). С ужасом думаю, что со временем дети не смогут дальше учиться и рано или поздно будут психически неполноценными людьми. Я плачу при мысли, что они после нашей смерти, а мы с мужем пожилые люди (42 и 54 года), останутся одни в большой Москве, больные, несчастные. Хоть бы одна была здорова, чтобы помочь другой. Мне их так жаль. Бесконечно жаль. Я перестала спать. При каждом их повороте во сне я встаю, смотрю на них, пока сон не одолевает меня снова.
Как и все матери, я представляла себе их взрослыми, хотела, чтобы старшая, которая училась отлично, стала врачом. У девочек очень красивые голоса, они первые ученицы в музыкальном классе. А теперь они не должны, по крайней мере это будет правильно, создавать семью, и ни в коем случае не имеют права родить новых больных эпилепсией. У меня и у мужа, как я выяснила, никто из родственников не страдал этим заболеванием, но раз дочери больны, то их дети, конечно же, тоже будут страдать эпилепсией.
Мне страшно, что мои девочки будут плохо думать о родителях, которые родили их такими больными и естественно, будут себя считать несчастными. Как они будут жить одни в большой Москве, больные, никому не нужные. И я плачу, и плачу. Принимаю седуксен и валидол. Я прекрасно понимаю, что так жить нельзя, что надо собраться, ради тех же детей найти силы побороть свои эмоции, но ничего не получается. Я стала раздражительной, обострилось чувство одиночества, тоска по родственникам, родному городу. Я перестала мечтать о самом сокровенном - переезде на родину, потому что моим дочерям будет еще тяжелее. Здесь в Москве, у них нет родственников, хотя, с другой стороны, с родственниками было бы легче, они всегда очень поддерживают друг друга, всегда общаются.
Я начала думать о том, что надо научить дочек какому-нибудь ремеслу: вязанью, шитью. Я пишу и плачу. Мне очень трудно все это писать. Может быть со временем мои переживания примут иную окраску, но пока я потеряла веру в жизнь, в лучшие дни, завидую знакомой, у сына которой врожденная эпилепсия, так как она верит в его полное излечение. Я же живу без веры и все время плачу».
В приведенном примере мать по профессии врач, семья проживает в Москве, а не в глуши, однако представление об эпилепсии у матери самое мрачное, как о тяжелой болезни, передающейся потомству, неизлечимой, прогрессирующей. Она считает, что ее дочери не должны иметь семьи и детей. И эта обреченность, бесперспективность и безвыходность настолько угнетают мать, что она сама нуждается в лечении.
Данный пример иллюстрирует, насколько сам по себе диагноз эпилепсии даже в начальной, а не в тяжелой форме, при неправильном представлении об этом заболевании может вывести родителей из состояния психического равновесия и вызвать психогенную депрессию.
С самого начала заболевания родителям важно установить тесные доверительные отношения с лечащим врачом. Они должны обсуждать с ним все сомнения и вопросы, которые особенно остро возникают в первые недели и месяцы заболевания. Исключительно важным является то, чтобы больные и окружающие их лица признали, что эпилепсия является такой же болезнью, как и другие. Всегда необходимо подчеркивать, что к заболеванию приводит в подавляющем большинстве случаев воздействие внешних вредных факторов. Членам семьи должно быть ясно, что они абсолютно не виновны в страдании их детей.
Совершенно бессмысленно все время жаловаться, что ребенок болен. Больной и его родители должны смириться с этим фактом. Если наступила болезнь, то надо попытаться сделать все для больного. При благоприятных условиях и правильном поведении можно достичь многого, о чем свидетельствует, например, тот факт, что многие больные после окончания массовой школы успешно учатся в высших учебных заведениях. Родители и родственники больного должны принимать и любить его таким, каков он есть. Только доброжелательным отношением можно предотвратить развитие комплекса неполноценности и воспитать у больного необходимое чувство уверенности в своих силах. Он должен с полным доверием относиться к окружающим его людям.
Не следует все время подчеркивать недостатки больного. Замечания нужно делать спокойным тоном. Недопустимо повышать голос, кричать, применять телесные наказания. С ребенком, больным эпилепсией, следует обращаться, как со здоровым. Не следует из-за боязни возможных припадков освобождать ребенка от его обязанностей. Также неправильно прощать ему проступки. У находящегося в центре внимания ребенка развивается эгоцентризм. Больного следует воспитывать с пользой для него. Его необходимо научить уметь адаптироваться к коллективу, семье, обществу. Большинство больных детей имеют нормальный интеллект, и они должны получать соответствующее школьное образование.
Несколько труднее воспитание детей с нарушением характера. Неспокойные дети доставляют семье много хлопот, так как они часто бывают неуправляемы. Несмотря на то что медицина располагает определенными психотропными препаратами, применение которых помогает успокоить таких детей, все же их воспитание является сложной проблемой.

Если припадки вызывает повышение температуры, то во время лечения инфекционного заболевания рекомендуется небольшое увеличение доз противоэпилептических лекарственных средств.
При наличии двигательных расстройств, например пареза конечностей как следствия перенесенных органических поражений головного мозга (даже в грудном возрасте), желательно как можно раньше назначать лечебную гимнастику. Поскольку обычные физические упражнения не дают эффекта, нужна именно лечебная физкультура, занятия которой должен проводить инструктор по лечебной гимнастике или массажист. С помощью современных методов лечебной физкультуры иногда удается достичь определенных успехов.
Чтобы не напоминать ребенку о его болезни и не создавать постоянной болезненной доминанты, календарь припадков должны вести родители. Прием лекарств для больного должен стать само собой разумеющейся процедурой. Окружающие не должны реагировать на припадок со страхом или возбужденно. Поскольку в большинстве случаев ребенок не помнит, что с ним было во время припадка, ему совершенно непонятно замешательство окружающих, когда он приходит в сознание.
Больной школьник должен иметь достаточно свободного времени, чтобы использовать его в соответствии со своими наклонностями, желательно больше двигаться на воздухе.
«Условный рефлекс - универсальнейшее явление в жизни животных и нас самих», - писал И. П. Павлов (1951). Физиологическую основу наших навыков, привычек, действий и деятельности составляют условнорефлекторные механизмы. Они складываются в определенную взаимосвязанную систему, во взаимоотношения организма с внешними сигналами и со всем окружающим. Из образующейся и упрочившейся системы условнорефлекторных связей у каждого человека складывается свой определенный жизненный стереотип. В течение жизни эти связи все больше укрепляются, все тоньше дифференцируются, отрабатываются. И хотя наши действия, навыки, привычки всегда являются осознанными, они достигают такой степени совершенства, что становятся чуть ли не автоматическими, сравнительно легко и точно выполняемыми даже при усталости, переутомлении и болезни. Мы в определенное время просыпаемся, умываемся, завтракаем, работаем или учимся, отдыхаем, занимаемся хозяйством и т. д.
Что было бы, если бы у человека не было четко отработанных, приведенных в определенную систему условнорефлекторных связей, если бы он в разное время просыпался и в разное время ложился спать, постоянно менял свои маршруты из дома в учебное заведение или на работу, сегодня делал одно, а завтра совершенно другое, если бы без конца изменялась продолжительность его сна, труда и отдыха, если бы вся его деятельность в ближайшие дни была бы непредвиденной и неопределенной, бесконечно изменяющейся в разных направлениях, если бы у него не было сложившегося определенного стереотипа или он бы непрерывно менялся. Человек находился бы в постоянном нервном напряжении, его нервная система истощалась и в итоге наступил бы срыв высшей нервной деятельности. И. П. Павлов писал, что «ломка стереотипа - чрезвычайный труд для нервной системы, нередко заканчивающийся срывом высшей нервной деятельности».
Поэтому создание правильного жизнеспособного стереотипа- задача первостепенной важности в воспитании, профилактике замедленного и инертного патологического стереотипа, девиантного поведения.
Создание нормального стереотипа должно начинаться с раннего возраста, в котором закладываются основы навыков, привычек, поведения, отношения к себе и к окружающим. В этом возрасте закладываются фундамент будущего человека как социальной категории, его характер, личностные особенности, мировоззрение.
Основным в формировании нормального стереотипа является правильное воспитание. Воспитание начинается с рождения ребенка, самых первых дней его жизни. Важным звеном в системе воспитания, а затем и образования жизненного стереотипа является создание индивидуального, но для каждого ребенка непременно соблюдаемого режима дня. Режим дня - это как бы подготовление почвы для будущего основания и всей жизни.
Ребенок все должен делать в определенное время. Режим дня нужен не только для ребенка, но и в не меньшей степени для родителей, которые, кроме ухода за ребенком, должны иметь время для удовлетворения своих потребностей, работы, отдыха, выполнения домашних дел, создания надлежащего быта и т. д.
Не следует все делать за ребенка. Надо развивать в нем активность, которая, однако, должна находиться в определенных пределах, ограничиваться рамками возможностей ребенка. Она зависит от возраста и состояния здоровья. Нет необходимости, например, преждевременно форсировать обучение ребенка грамоте, музыке, иностранному языку.
Дети с замедленными психическими процессами трудно переключаются с одного занятия на другое, недостаточно активны, упрямы и эгоцентричны. На выполнение заданий они затрачивают значительно больше времени, чем здоровые. Своей медлительностью и инертностью они раздражают, а порой выводят из равновесия учителей, родителей и других членов семьи. Необходимо большое терпение и понимание того, что у больных детей замедлены мыслительные процессы. Их учебные и рабочие способности несколько ограничены по сравнению с таковыми у здоровых детей. Надо стараться по возможности учить ребенка все делать быстро: ходить, выполнять задания и т. д.

Важно при этом научить его учитывать время, дорожить каждой минутой. Следует установить четкий режим дня: подъем, легкая гимнастика, умывание, завтрак, занятия в школе, пребывание на воздухе, выполнение уроков, работа по дому, игры, отдых и т. д. Все должно быть расписано по часам и минутам. И если больной чего-то не успевает, например выполнять домашние задания, не следует допускать, чтобы он занимался, не отрываясь, до позднего вечера. Надо сделать перерыв и приступить к следующему в распорядке дня мероприятию. Затем после перерыва продолжить выполнение учебных заданий.
В расписании обязательно должно быть отведено время на самообслуживание, работу по дому, помощь младшим братьям и сестрам. Больной должен убирать за собой посуду, одежду, учебники, содержать все свои вещи в чистоте и порядке. Недопустимо, например, когда, придя с улицы, ребенок оставляет грязную обувь, одежду, разбрасывает свои вещи, а родители сами приводят все в порядок. Это способствует формированию неорганизованности, неряшливости, несобранности. Постоянная опека воспитывает у ребенка эгоизм.
Забота старшего по возрасту больного о младших братьях, сестрах способствует развитию у него доброты и сопереживания. Если больной единственный в семье ребенок, то важно привить ему любовь к птицам и животным. Бескорыстная помощь, забота, кормление, уход за ними являются лучшим средством профилактики эгоизма и эгоцентризма, агрессивных и садистских наклонностей - самых тяжелых форм девиантного поведения. Общение с птицами и животными снимает аффективную напряженность, делает детей более добрыми, отзывчивыми и милосердными.
Режим дня для каждого больного должен быть индивидуальным. В составлении его и внесении корректив следует учитывать состояние больного и возможности. Недопустимо, чтобы больной находился в постоянном нервном напряжении, в погоне за точным соблюдением времени выполнения намеченных мероприятий. Однако ребенок не должен быть и предоставлен самому себе. В случаях, когда деятельность ребенка не регламентируется временем, он растет неорганизованным. На работу, которую он, например, может выполнить за 15 мин, из-за отсутствия навыков контроля за своей деятельностью, ненужного отвлечения внимания, медлительности движений ребенок затрачивает в 3-4 раза больше времени в связи с образовавшимся замедленным жизненным стереотипом.
Поэтому важна профилактика патологического стереотипа, когда все делается без учета времени - не спеша, медленно: «когда сделаю, тогда и ладно», «не успею - тоже не беда». Если такой стереотип уже сложился, требуется длительная, постоянная кропотливая работа для его изменения. Но такая работа необходима так же, как и медикаментозное или хирургическое лечение.
Поэтому одной из важных задач воспитания является предупреждение развития замедленного и инертного стереотипа. Это является и основой профилактики хронических изменений личности с замедленностью и инертностью психических процессов. Если такой стереотип уже сложился, надо всеми способами постепенно разрушить его, создавая новый, более подвижный стереотип.
Рекомендуются подвижные игры, гимнастика, вначале медленный, затем несколько ускоренный бег на короткие дистанции, щадящее занятие физкультурой. По возможности следует приучать ребенка все делать побыстрее, постепенно ускорять темп движений.
В то же время нельзя форсировать воспитание. Изменение стереотипа - сложная, кропотливая, постоянная и длительная работа, требующая систематических занятий и упражнений на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет. Одновременно следует вносить коррективы в терапию, по возможности снижая дозы или заменяя препараты, способствующие замедлению психических процессов, лекарственными средствами, не оказывающими такого действия.
Неусидчивые дети нуждаются в более частых перерывах в занятиях, предоставлении им возможности свободы движений. Желательно чередовать выполнение трудных и легких заданий, монотонных операций и занятий, требующих более быстрого переключения внимания.
Формирование патологического стереотипа может быть обусловлено частыми припадками, астенизацией, присоединившимся побочным влиянием лекарств, замедляющих психические процессы и их подвижность, а главное - неправильным воспитанием, чрезмерным ограничением подвижных игр, лишением общения со сверстниками, устранением от физических нагрузок, упражнений и освобождением от занятий физкультурой. Не так редко приходится встречать больных юношей и девушек с медленной походкой, сгорбившейся осанкой, каждое движение у которых чуть ли не застывает. Все это обусловлено не столько болезнью, сколько неправильным воспитанием и ориентацией родителей - «во всем не спеши». В результате такие больные оказываются неприспособленными к жизни. Из-за медлительности они ничего не успевают сделать и в этом основательно уступают здоровым. Из-за того, что ничего не успевают, больные становятся неряшливыми, неаккуратными, выглядят неухоженными, а иногда и неопрятными. В жаркую погоду они по несколько дней не принимают водных процедур. Из-за сложившегося патологического стереотипа больные оказываются дезадаптированными в обществе, не способными работать в коллективе здоровых людей, переходят на инвалидность и попечение родителей, даже если у них не бывает припадков и не нарушен интеллект.

У больных эпилепсией часто отмечается обидчивость. Некоторые родители усугубляют ее тем, что изолируют детей от сверстников, не разрешают играть с другими детьми, боясь наступления приступа. Надо воспитывать в больном ребенке отходчивость, стараться, чтобы он не был злопамятным, мог первым предложить помириться, возобновить прежние отношения, как будто ничего не случилось. Отстранение детей от игр, развлечений, лишение жизненных радостей способствуют душевному опустошению. Дети могут слушать музыку, смотреть спокойные театральные пьесы, участвовать хотя и не во всех, но во многих играх.
Правильное нравственное воспитание предполагает формирование глубокого внутреннего содержания, прежде всего человеческих качеств, в частности вежливости. Как справедливо отметил А. С. Макаренко, «...хорошо воспитанный ребенок правильно поступает не только на людях, но и наедине с собой». Истинная вежливость выражается в глубоком уважении к людям и не столько на словах, сколько на деле. Уважение к другим - это уважение к себе. Эгоистичный человек не может уважать других, ибо он больше всех любит самого себя, занят собой и сугубо личными делами.
Ошибки в воспитании со временем приводят к тому, что дети становятся непослушными, несговорчивыми, эгоистичными, неуправляемыми. Как только они начинают осознавать, что интересы окружающих замыкаются на их личности, они превращаются в настоящих деспотов. Их требования к окружающим возрастают, желания постоянно меняются. Родители готовы выполнить любую их прихоть, лишь бы они успокоились. Но больные становятся настолько избалованными и капризными, что сами не знают, чего они хотят. И хотя другая среда (больница, школа) их несколько дисциплинирует, они остаются трудными для окружающих.
Больные эпилепсией сенситивны, склонны к фиксированию внимания на отрицательных явлениях, болезненно реагируют на недостатки окружающих. Они не выносят несправедливости, грубого тона и более требовательны к другим, чем к себе. Наряду с угодливостью у некоторых из них могут наблюдаться проявления злобности. Больной просит, умоляет сделать что-либо для него, ему идут навстречу, но при любом замечании он становится недовольным. Во избежание обиды или возникновения каких-либо конфликтных ситуаций с больными эпилепсией необходимо быть обходительным, вежливым, требовательным и справедливым.
Существенными недостатками в воспитании являются либо чрезмерная опека, либо предоставление детям излишней самостоятельности. Чрезмерная опека затормаживает активность больных, их самостоятельность, задерживает развитие волевых качеств.
Особенно отрицательное действие оказывает опека, когда ребенок достигает подросткового возраста и вполне самостоятельно может решать многие вопросы.

Опека необходима при грубом снижении интеллекта и памяти, когда больные не дают отчета своим поступкам, поведению и некритично относятся к своему состоянию.
Некоторые родители так сильно обеспокоены здоровьем своих детей, так излишне опекают их, что порой создается впечатление, что больны они сами, а не дети.
Мы наблюдали веселого, жизнерадостного ребенка, общительного, интеллектуально собранного, хорошо успевающего в школе, у которого припадки были редкими, кратковременными, протекали без судорог, не всегда заметно для окружающих. Не было никакого основания для серьезного беспокойства. Однако мать ребенка была тревожной, утомленной, оставила работу, тяжело переживала за него, находилась в постоянном нервном напряжении.
В другом случае мать привезла 6-летнего ребенка из далекого города и с тревогой сообщила, что сын перестал есть, похудел и что она очень беспокоится о его здоровье. Перед приемом пищи у ребенка начинается рвота. Мать подозревала, что она обусловлена приемом лекарств, так же как и отсутствие аппетита. Однако мальчик принимал небольшие дозы препаратов, которые не вызывают побочных явлений. При опросе выяснилось, что рвота наступала еще до приема лекарств, как только мальчик садился за стол. Мать заставляла его есть насильно. Был заподозрен условнорефлекторный механизм возникновения рвоты. Условный рефлекс был снят после нескольких приемов пищи в кабинете врача, когда ребенку был предоставлен свободный выбор в еде и проведено соответствующее внушение. В дальнейшем мальчик самостоятельно ел и все опасения матери исчезли, несмотря на то что ребенок продолжал принимать те же лекарства, что и прежде.
Некоторые родители в присутствии детей задают врачам массу вопросов, порой настолько второстепенных и уже разрешенных в семье, что находящиеся в кабинете сын или дочь с улыбкой останавливают их.
Помогать больным детям и следить за их здоровьем необходимо. Однако ребенку школьного возраста и тем более подростку не следует раскладывать таблетки, постоянно напоминать о выполнении врачебных назначений, каждый день повторять одно и то же. Это воспитывает беспечность, иждивенческие тенденции, эгоизм. Кроме того, это тормозит у ребенка, юноши или девушки развитие активности, самостоятельности, волевых качеств, чувства внимания и заботы о родителях и других членах семьи.
Приемы и методы воспитания больных в детском и юношеском возрасте разные. Часто они бывают догматическими, отстают от развития ребенка. К детям, которые учатся в старших классах, родители нередко продолжают относиться, как к школьникам начальных классов. Особое внимание следует уделять воспитанию детей в пубертатном периоде, когда происходит значительная нервная, психическая и эндокринная перестройка. Юноша или девушка считают себя вполне сложившимися, готовыми к самостоятельной жизни. На них более действуют убеждения, беседа «на равных», чем разговор в повелительном тоне. Все должно быть аргументировано, четко сформулировано, чтобы было предельно ясно: это можно, а это действительно нельзя.

Необходимо, чтобы каждое поручение или задание выполнялись юношей или девушкой с глубокой внутренней убежденностью, что поступить надо именно так, как сказали взрослые. Несмотря на молодые годы, подростки стремятся к самостоятельности, требуют равенства в отношениях и уважения к своему достоинству. Как только сын или дочь выходят из-под влияния родителей, на них воздействуют сверстники, причем нередко в нежелательном направлении. Дурные примеры заразительны, они быстро прививаются. Пубертатный период - время формирования взрослости, требующее максимального внимания родителей.
Родители больных эпилепсией часто жалуются на тяжелый характер детей. Характер отражает отношение человека к внешнему миру и самому себе. Характер - это психологическое понятие, он не является наследственным или врожденным, а формируется в процессе развития человека и воспитания. Никто не рождается добрым или злым, уважительным или невнимательным, отзывчивым или равнодушным, аккуратным или неряшливым, трудолюбивым или бездельником. Все эти и другие черты личности развиваются в течение жизни, являются результатом воспитания, обучения или влияния внешней среды в широком смысле этого слова. Характер изменяется под влиянием болезней. Например, длительное злоупотребление алкоголем приводит к деградации личности. Больной алкоголизмом теряет чувство ответственности к порученному делу, допускает брак в работе, опаздывает на службу, прогуливает, проявляет неуважение к членам семьи и товарищам, легко заводит случайные знакомства. При эпилепсии также наблюдаются характерологические ^изменения личности, причем в клинической картине они нередко выступают на первый план.
Однако между тяжестью заболевания и изменением личности нет строгого параллелизма. В некоторых случаях приходится констатировать, что личность тяжело болеющего человека менее изменена, чем страдающего таким же заболеванием в легкой форме.
Кроме врожденного или приобретенного поражения нервной системы и определенной предрасположенности к формированию аномалии характера, имеет значение неправильное воспитание. Главными причинами формирования трудного характера являются:
1) невоспитанность родителей и несоблюдение ими основных правил воспитания детей; 2) в недостаточной степени воспитание в детях высоких нравственных принципов и чувства гражданского долга; 3) слабый контроль за поведением детей; 4) попустительство при различных проступках; 5) балование ребенка, непривитие навыков к сознательному труду и уважения к труду других; 6) отсутствие воспитания таких качеств, как организованность, аккуратность, бережливость; 7) разногласия родителей и других членов семьи в вопросах воспитания; 8) недостаточная связь со школой; 9) недооценка возрастных особенностей ребенка и необходимости изменения форм и методов воспитания в связи с его развитием.
Дети растут и развиваются не только физически, но и духовно, интеллектуально, совершенствуется их нервная система, изменяются характер, интересы, вкусы, духовные и физические потребности. На разных возрастных этапах должны изменяться методы воспитания и стиль взаимоотношений родителей с детьми.
Трудный характер больных эпилепсией обычно формируется в результате сочетанного влияния болезни и неправильного воспитания в семье, детском саду, школе, учебном заведении и т. д. В отношениях с людьми формируется характер, и в отношениях с людьми он проявляется. Трудность оказывается прежде всего в недостаточности самокритичности и требовательности больных к себе, в неуважении окружающих и несоблюдении правил общежития, в недобросовестном отношении к своим обязанностям.
С примера, который подают родители, начинается всякое воспитание. Что бы ни говорили родители и воспитатели, какие бы благородные мысли и убеждения они ни развивали, эти мысли и убеждения не окажут на ребенка полезного действия, если они не будут подкрепляться соответствующим поведением старших. Л. Н. Толстой писал, что воспитывать других можно только тогда, когда воспитатель воспитывает себя. Поэтому родителям важно критически оценивать свои поступки, не допускать фальши и обмана.
Посильный по объему, сложности и продолжительности труд также необходим для детей, как учеба и пребывание на свежем воздухе. Обязанности между детьми должны быть распределены с учетом тяжести заболевания, возраста, индивидуальных способностей и половых различий. Необходимо приучать детей убирать за собой игрушки, книги, посуду, одежду, обувь, к тому, что вещи следует класть на место, вырабатывать привычку быть аккуратными, опрятными, организованными. Необходимо, чтобы ребенок, если позволяет состояние его здоровья, помогал накрывать на стол, убирать за собой посуду, чистить обувь, подметать пол. Выполнение определенных обязанностей по дому воспитывает не только трудолюбие, но и уважение к труду окружающих.
Следует подвергать осуждению отрицательные черты характера больных, но вместе с тем полезно подчеркивать и его положительные качества, опираться на них и развивать. Надо чаще упоминать, что при желании сын или дочь могут исправиться и быть примерными. Подобные беседы могут индуцировать лучшие чувства ребенка и стимулировать преодоление недостатков. Однако одобрение не должно перерастать в захваливание. Неумеренные похвалы наносят вред, развивают зазнайство. Захваленный и заласканный ребенок теряет способность критически оценивать свои поступки, не находит в себе недостатков, склонен считать, что он лучше других и ему нет надобности воспитывать и совершенствовать свой характер.
Огромное воспитательное влияние на больного оказывает вся организация жизни семьи. Дружба и взаимное уважение между родителями, единая тактика поведения положительно влияют на формирование личности. Недопустимы разногласия между родителями. Различные неурядицы и ссоры между ними отрицательно влияют на детей.
Отсутствие здорового семейного микроклимата, черствость, недостаток ласки, тепла и внимания отрицательно влияют на больных.
Особенно травмирует детей пьянство родителей, физические наказания, запугивание, одергивания. Физические наказания притупляют уважение и доверие к старшим, способствуют развитию лживости и лицемерия. Ребенок, а тем более больной, становится замкнутым, обидчивым, скрытным. В других случаях на передний план выступают повышенная раздражительность, взрывчатость, грубость. Такие дети непослушны, вступают в постоянные пререкания, склонны к агрессивным действиям и хулиганским поступкам. Они легко попадают под влияние случайных лиц, перенимают дурные примеры.
В наблюдении, приведенном ниже, описаны способности, наклонности, увлечения, поведение подростка, заболевшего эпилепсией в возрасте 14 лет, а также переживания родителей и их отношение к больному.
В семье двое детей: дочь (23 года) заканчивает образование по классу фортепиано и сын (19 лет) учится заочно на 3-м курсе Института пищевой промышленности. Отец работает на заводе начальником отдела, мать заведует отделением в музыкальной школе. Оба они пользуются авторитетом и уважением. Как и в каждой семье, были свои трудности и печали, которые со временем проходили, притуплялись, забывались.
Когда сыну исполнилось 14 лет, семью постигло горе, которое не забывается и постоянно напоминает о себе. В середине года мать заметила первые признаки болезни сына. Она была очень озабочена, стала водить сына на обследования к разным специалистам. Никаких отклонений у ребенка не было обнаружено и родители надеялись, что все обойдется. В это время он быстро рос и за 2 года его рост увеличился на 12 см.
Через 2 года при обследовании в республиканской больнице у сына была диагностирована эпилепсия. С этого дня болезнь сына полностью заполнила жизнь родителей. Они беспрестанно думали о будущем и не могли себе его четко представить. Встал ряд проблем: окончание школы, дальнейшая учеба или работа и, главное, поддержание здоровья. Если остальные проблемы как-то решались, то в отношении здоровья не было ничего утешительного. Приступы не прекращались, проявлялись по-разному. Если раньше мать плакала по ночам и не могла уснуть после любого приступа у сына, то со временем припадки без падения казались терпимыми и вселяли какую-то надежду.
Дочь не доставляла никаких хлопот. С отличием окончила специальную музыкальную школу, отлично училась в институте. Заботы о ней были обычными и не требовали никаких особых усилий.
Жизнь родителей зависела от желаний и возможностей сына. Он увлекся современной эстрадной музыкой - старались купить ему пластинки; захотел фотоаппарат, велосипед - все это приобреталось. Чтобы доставить ему удовольствие, родители выезжали на рыбалку, по грибы за сотни километров от города, с ночевкой. В поездках они постоянно опекали сына. Просили, чтобы он далеко не уплывал, не отпускали от себя, когда собирали грибы. Их забота и опека раздражали сына и он им это неоднократно высказывал.
Личные планы, отпуск, отдых в выходные родители ставили в зависимость от состояния сына. Они прекратили поездки на высокогорное озеро, так как ему это было противопоказано. В выходные дни они не выезжали на водоемы, в горы, не планировали проведение совместного отпуска в дальних поездках, опасаясь как бы с сыном не случился приступ. Когда они с сыном выходили на прогулку, в гости, в основном к родственникам, то находились постоянно в нервном напряжении. Если сын где-то задерживался, они уже волновались, когда он возвращался домой, успокаивались, у них временно улучшалось настроение.
Много переживаний доставило родителям поступление сына в институт. Специальность технолога кондитерского производства он выбрал самостоятельно и ни о какой другой слышать не хотел. Отец и мать очень желали, чтобы он поступил в институт, получил специальность, так как считали, что это в какой-то мере будет отвлекать его от мыслей о болезни, не позволит замкнуться в себе. Кроме обычных волнений, которые переживают все родители при поступлении детей в вуз, им пришлось добиваться получения медицинской справки, необходимой при поступлении в институт.
По характеру больной был добрым, отзывчивым. Пользовался уважением товарищей. Это отмечали еще учителя в школе. Обладал чувством юмора и мог разрядить шуткой напряженную обстановку. Художественную литературу читать не любил, за исключением современной фантастики. В школе учился посредственно. Интересовался техникой. Это увлечение пытались дома поддерживать, покупали различные конструкторы. Он собирал механизмы, глядя только на чертеж, не читая описание сборки. В семье хранилась коллекция собранных сыном детских самолетов. В течение 4 лет занимался музыкой по классу скрипки. К занятиям относился без интереса и родители забрали его из школы. Как и многие другие, в детстве собирал марки, значки. Коллекционировал маленькие календарики. Начал собирать пачки сигарет, но в настоящее время прекратил. Никогда не пробовал спиртных напитков, не курил.
Увлекается зарубежной эстрадной музыкой и вырезает портреты артистов зарубежной эстрады из журнала «Музыкальная жизнь». Любит ремонтировать бытовую технику, проявляя при этом смекалку. Немного знаком с плотницким ремеслом, дома отремонтировал всю мебель. Этому его научили в школе.· Много времени проводит у телевизора, просматривая художественные фильмы, международные обозрения, передачу «Очевидное - невероятное». Спектакли и концерты почтой не смотрит. Гулять один не выходит, иногда с товарищами посещает кино.
В последнее время систематически стал играть в настольный теннис в детской комнате, которую оборудовали в подвальном помещении дома. Играет в шахматы. Учебе уделяет недостаточно внимания, хотя очень беспокоится о своевременном выполнении контрольных заданий.
Родители постоянно думают о будущем сына, его лечении, окончании института, о том, как сложится его личная жизнь, ее перспективах.
Болезнь сына резко изменила стереотип семьи, вся жизнь которой оказалась подчиненной интересам больного. Неукоснительно выполняются все желания и требования сына, лишь бы он был доволен. Ему ничего не запрещают, ни в чем не отказывают.
С началом болезни родители потеряли покой, постоянно находятся в нервном напряжении, в ожидании припадка, боятся ухудшения его состояния, беспокоятся о дальнейшем течении болезни и прогнозе.

Неправильное понимание сущности заболевания, гипертрофированная трактовка ее тяжести, неадекватная реакция родителей на эту болезнь, неправильное воспитание, чрезмерная опека и оберегание больного от всего, беспрекословное выполнение всех его пожеланий и требований, подчинение интересов каждого члена семьи и всей семьи личностным интересам больного - все это создало болезненную, если не трагическую или даже катастрофическую атмосферу в семье. И тяжелее всего в такой семье переживают и страдают родители. Они находятся в постоянном беспокойстве и эмоциональном напряжении, а их больной сын с наслаждением слушает зарубежную эстрадную музыку, увлекается коллекционированием, играет в шахматы, настольный теннис, много времени проводит у телевизора. Самому себе, своим развлечениям он уделяет много времени, однако по дому почти ничего не делает, да и в школе, и в институте учится лишь посредственно, хотя интеллект и память существенно не нарушены. Больной больше нацелен на удовлетворение своих желаний, создание у себя положительных эмоций, чем на преодоление трудностей, упорные занятия, повышение успеваемости, оказание помощи родителям, выполнение домашних обязанностей.
Педагогам полезно знать о болезни учеников, чтобы осуществлять принцип индивидуального подхода в воспитании и обучении. Это важно также для выбора вида спорта, определения возможности работы у станка на уроках труда и для других целей. Учитель должен уметь оказать первую помощь в случае припадка, не создавать паники и суеты, успокоить учеников, ставших свидетелями приступа, убедить их в необходимости сочувственного отношения к больному.
Досуг больного, если позволяет состояние его здоровья, почти не должен отличаться от такового здоровых детей. Однако некоторые запреты, к сожалению, неизбежны. Больным детям абсолютно противопоказаны занятия боксом, дзюдо, самбо, вольной борьбой, горнолыжным спортом, автомобильным, велосипедным, мото- и авиа-спортом. Недопустимо без сопровождения использовать средства передвижения, а также кататься на мотолодках, планерах, прыгать с парашютом. Больным противопоказаны прыжки в воду, подводное плавание, заплывы на большое расстояние, альпинизм, бег на длинные дистанции, посещение вращающихся аттракционов и выполнение упражнений, требующих многочисленных наклонов головы.
Бессмысленно требовать от детей с задержкой психического развития и снижением интеллекта хорошей успеваемости в школе, заставляя их выполнять домашние задания в течение многих часов. Некоторые родители пытаются достичь этой цели путем наказания и противопоставления больного ребенка здоровым сверстникам, братьям, сестрам, что абсолютно недопустимо.
Как справедливо отмечает R. Degen (1971), надо пытаться развить все способности ребенка, но не ценой физического и психического здоровья. Детей со сниженным интеллектом не следует переводить из класса в класс, лишь бы они учились в массовой школе. Если возможности ребенка ограничены, то он должен учиться во вспомогательной школе. Лучше получить знания в такой школе, чем постоянно не успевать, оставаться несколько раз на второй год в одном классе в обычной школе. Некоторые родители неправильно расценивают посещение вспомогательной школы как дискриминацию ребенка.
Несомненно лучше, когда ребенок учится и воспитывается в здоровом коллективе, к этому надо приложить все усилия. Но если ребенок по психическому состоянию не способен получить образование в массовой школе, то этого от него требовать нельзя. То же самое относится к профессиональной ориентации, дальнейшему обучению в среднем специальном и высшем учебных заведениях.
Выбор профессии, факультета в среднем и высшем учебных заведениях в каждом конкретном случае решается строго индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, способностей и наклонностей больного. Перечень рекомендованных нами специальностей, по которым могут быть трудоустроены больные эпилепсией, а также факультетов вузов, где они могут обучаться, если позволяет состояние их здоровья, приводится в монографиях [А. И. Болдырев, 1978, 1984].
Врачу следует активно вмешиваться в жизнь семей, в которых больному прививают дурные привычки, формируют трудные характеры. Надо стремиться к тому, чтобы между родителями и детьми была атмосфера теплоты, взаимной чуткости и внимания, чтобы семейная жизнь протекала в согласии. Отрадно, когда в каждом слове во взаимоотношениях кроется теплота, душевность, сердечность. Основным в воспитании является личный пример родителей. «Часто мы, воспитатели, забываем, что познание мира начинается для маленьких детей с познания человека. Добро и зло открывается перед ребенком уже в том, каким тоном обращается отец к матери, какие чувства выражают его взгляды, движения» (Сухомлинский В. А., 1973).
Постоянное одергивание ребенка, отвлечение от выполнения порученного дела1 приводят к тому, что он начинает нервничать, пререкаться, грубить.
Родители порой и сами не знают, как поступить: воспитывать больного ребенка обычно, как всех детей, или делать скидки на болезнь? Они проявляют нерешительность, боясь огорчить сына или дочь, тем более, что больной легко обижается. В то же время постоянная уступчивость, исполнение всех прихотей и желаний развивают эгоизм, недисциплинированность и распущенность. Нередко такой больной третирует сверстников, своих братьев ш сестер, а родители не проявляют должного внимания, настойчивости и твердости в улучшении его поведения.
Многие больные эпилепсией не могут быстро менять стереотип. Необходимо научить ребенка переключаться с отрицательных эмоций на положительные. Для образования новых, более сильных доминант поведения нужно помочь ребенку найти увлекательные игры, вовлечь в любимые занятия и трудовые процессы.

Целесообразно постепенно тренировать у него подвижность, вовлекать в подвижные игры, учить переключению внимания, переходу от одной формы деятельности к другой. Для ребенка важно находиться среди здоровых сверстников. Пусть он не успевает за ними, отстает в играх, движениях, главное, чтобы он не чувствовал себя обреченным на постоянное страдание, чтобы он стремился к детям и подражал им, старался не отставать от здоровых детей. Важно воспитывать у него общительность и чувство коллективизма.
Каждый человек находится в единстве с окружающей средой. Воспитание должно включать в себя не только правильное отношение окружающих к больному дома, во дворе, в организованном коллективе (детском саду, школе, учебном заведении) - везде, где он общается со здоровыми детьми и взрослыми. Не меньшее значение имеет отношение больного к окружающему миру, включая не только людей, но и различные предметы. Необходимо воспитывать у больного чувство доброты, сопереживания, желание помогать слабым и беззащитным животным и птицам.
Всячески надо препятствовать развитию садистских и агрессивных наклонностей, которые могут формироваться у больного ребенка легче, чем у здорового.
Привитие ребенку любви к животным и чувства заботы о них является одним из важных факторов профилактики девиантного и психопатоподобного поведения, эгоизма и эгоцентризма. Если же такие качества уже развились у больного, то внимание, забота, оказание бескорыстной помощи бездомным животным и птицам будет противодействовать формированию агрессивности, черствости, жестокости и эгоизма не только по отношению к животному миру, но и к людям. В жизни обычно бывает так: если больные в детстве помогают птицам, животным, то став взрослыми, они проявляют внимание и заботу по отношению к своим родителям, оберегают и опекают их. «Что посеешь, то и пожнешь», - гласит старинная пословица. Как воспитаешь ребенка, так он к тебе и будет относиться.
Особое значение приобретает воспитание больных детей в организованном коллективе, если позволяет состояние их здоровья. Многие больные более дисциплинированны, гораздо лучше ведут себя в детском саду и школе, чем дома. Не следует бояться, что, общаясь со сверстниками, ребенок вдруг заболеет детским инфекционным заболеванием. Подобные опасения некоторых родителей необоснованны. Гораздо хуже, если ребенок воспитывается только в семье, где выполняют все его прихоти и потакают капризам. Попадая в детский коллектив, такой ребенок чувствует себя чужаком.
Начиная посещать детский сад, избалованный ребенок впервые в жизни сталкивается с коллективом детей, обслуживающим персоналом. Привыкший дома к исполнению всех своих желаний, он и здесь продолжает быть упрямым, эгоистичным в достижении своих целей, требует лучшую игрушку, книжку, картинку, играет один, не делится с другими детьми, а если кто- либо из детей попытается контактировать с ним, то он может ударить. Вместо того чтобы путем бесед, разъяснений помочь ребенку избавиться от сформировавшихся дурных черт характера, воспитатели иногда наказывают его, не разрешают ему вместе со всеми пойти на прогулку, лишают коллективной игры. В результате этого отрицательные черты характера укореняются, ребенок становится более грубым, резким, драчливым.
Замкнутые дети нуждаются в активизации их деятельности, в мягком, ласковом обращении, сочувственном отношении со стороны сверстников.
Само по себе заболевание эпилепсией является как бы психотравмирующим фактором. Грубость, насильственное отстранение от общения с детьми психически травмируют больных.
Нередко болезненного ребенка излишне оберегают, изнеживают, не закаливают. Постоянные ограничения, воспитание в оранжерейных условиях способствуют развитию легкой ранимости, повышенной раздражительности и чувствительности нервной системы в отношении внешних воздействий.
Чрезмерное балование ребенка развивает чувство неуверенности, нерешительности, мнительность, появление сомнений, потребность в постоянной опеке.
Необходимы солидарные действия школы и семьи в оценке поведения учащихся и согласованное реагирование на их поступки. Всякое разногласие между школой и семьей приводит к тому, что ребенок выбирает более благоприятный для него отзыв, оправдывающий его проступки, и не считается с более разумной, строгой и правильной оценкой своего поведения.
В некоторых даже образованных и культурных семьях вырастают невоспитанные, дерзкие, грубые дети, прямо противоположные своим достойным родителям. Они хулиганят, совершают антисоциальные проступки и правонарушения. Дефект воспитания в таких случаях чаще всего обусловлен недосмотром, неправильным использованием детьми свободного времени, отсутствием трудового воспитания, навыков самоконтроля за своим поведением, ответственного отношения к своим обязанностям и поступкам. Часто выясняется, что причина такого поведения не в эпилепсии, да и улица становится местом плохого поведения лишь тогда, когда родители не знают, как и чем занимаются дети, не контролируют их поведения.
Значительное воздействие на формирование личности оказывают сверстники. Очень заразительны дурные примеры. Если родители знают друзей и подруг своих детей, то они могут уберечь их от отрицательного влияния сверстников и оказать воздействие на их взаимоотношения. Причиной антиобщественных проступков являются отсутствие надлежащего контроля и ответственности за воспитание детей, недостаточная коррекция различных отклонений в их поведении. Различные нарушения правил социального общежития, хулиганские действия, преступления большей частью совершают подростки, бросившие школу, которые нигде не работают, бездельничают. Родители, посылая такого подростка на производство, часто забывают о нем, не следят за его дальнейшей судьбой и поведением.
Развязное поведение и больных, и здоровых подростков нередко бывает обусловлено отсутствием должного отпора со стороны общественности и взрослых. Своей пассивностью взрослые поощряют недостойное поведение подростков, которые грубят, ругаются, запугивают, а порой и терроризируют окружающих. Между тем профилактика хулиганства должна начинаться с пресечений недостойных поступков.
Большинство больных эпилепсией могут хорошо учиться. Дисциплинированность, прилежность, исполнительность, скромность- все эти положительные качества личности являются как бы компенсаторными. Они способствуют хорошей успеваемости и возможности находиться в здоровом коллективе, несмотря на припадки, которые могут случиться даже на уроках в школе.
Болезнь нередко ухудшает память, затрудняет мышление, замедляет подвижность психических процессов. Однако настойчивость, упорство, целеустремленность больных, хотя они и тратят на выполнение заданий больше времени, чем здоровые дети, обеспечивают возможность не отставать в учебе от сверстников, а иногда даже учиться лучше, активнее и добросовестнее их.
Некоторые подвижные дети, которые любят уроки труда и физкультуры, участвуют в общественной жизни, учатся ниже своих возможностей. Воспользовавшись ослаблением контроля со стороны родителей, больные дети уделяют недостаточно времени занятиям.
Встречаются аффективно неустойчивые больные с резкими колебаниями настроения. Изменение настроения отражается на их общем состоянии, поведении и успеваемости, вследствие чего некоторые дети, имеющие хорошие способности, учатся неровно. Бывают периоды, когда они занимаются на уроках с большим подъемом, ловя каждое слово учителя и учеников, получают хорошие оценки. Затем эти периоды сменяются беспечностью и даже явным, демонстративным пренебрежением к урокам. Больные мешают товарищам, дерзят учителям, что, как правило, заканчивается конфликтом. Они плачут, но не признают своей вины, после этого снова наступает временный покой, и так до нового конфликта. У таких детей обычно крайне обостренное самолюбие. Если такой больной займет даже чужое место, он никогда не уступит его, хотя внутренне сознает, что неправ. Если он заупрямится, то настаивает на своем, хотя и осознает свою неправоту, она угнетает его, но он не может остановиться. Через некоторое время этот свой поступок больной может оценить по-другому и прийти к согласию с коллективом. Неустойчивые дети в состоянии аффекта могут нагрубить, ударить, не думая в это время о последствиях. Правда, такие явления наблюдаются редко, но нельзя быть уверенным, что в любой миг не произойдет столкновение из-за пустяка. В отношениях с людьми аффективно неустойчивые дети не делают различий между сверстниками и взрослыми. В состоянии дисфории на улице и в школе не терпят замечаний и грубят в ответ, стараются задеть человека, а порой даже причинить зло.
Словом, поведение таких больных сложно. Казалось бы, что и учатся они неплохо, бывают активными, послушными и услужливыми, а в поступках иногда проявляют качества, им несвойственные. Такие дети сами страдают от контрастных изменений своего настроения и поведения.
Аффективные нарушения нередко наблюдаются вместе со снижением памяти и интеллекта. Такое сочетание неблагоприятно влияет на учебный процесс. Для компенсации мнестических расстройств необходимы систематичность, упорство и настойчивость в занятиях. Чтобы не культивировалось чувство обиды, следует воспитывать у детей отходчивость, переключать их внимание на занятия, которые легче всего им даются и которыми они увлечены. Надо стараться уладить конфликт, помирить детей, если они поссорились, чтобы исключить аффективную напряженность. Есть больные, которые постоянно стараются лучше учиться, много занимаются, но у них ничего не получается. Если, несмотря на все старания, использование всех возможностей в школе и дома, не удается достигнуть удовлетворительной успеваемости, то таким больным необходимо обеспечить обучение либо по индивидуальной программе в домашних условиях, либо во вспомогательной школе.
Среди множества психических отклонений, отрицательно влияющих на учебный процесс, особое значение имеют два варианта изменения психики. Один из них наблюдается у очень заторможенных (медлительных) больных с застреваемостью внимания, другой - у чрезмерно подвижных, расторможенных, легко отвлекаемых. Традиционное представление о страдающих эпилепсией как исключительно инертных и медлительных людях не подтверждается нашими многочисленными наблюдениями. Как среди детей, так и среди взрослых встречаются необычно подвижные, непоседливые, бесконечно отвлекаемые больные, неспособные к достаточной концентрации внимания.
Плохая успеваемость отмечается у обеих категорий больных: у трудно переключаемых, с застреваемостью внимания-чрезмерно инертных, и у легко отвлекаемых, расторможенных, беспокойных, неспособных к сосредоточению внимания - чрезмерно подвижных. Концентрация внимания, если она нерезко выражена, имеет положительное компенсаторное значение. Дети, которые легко отвлекаются, плохо учатся.
Процесс воспитания многообразен, имеет множество оттенков и нюансов. Каждый ребенок - неповторимая индивидуальность.

В процессе воспитания надо основываться не столько на соблюдении правил поведения и заповедей, сколько на психических особенностях ребенка. Чтобы правильно воспитать, надо хорошо знать ребенка и, учитывая особенности его характера, вносить соответствующие коррективы. Воспитание - это сложный процесс, и готовых рецептов для каждого конкретного больного не существует. В этом вопросе необходимы и опыт, и интуиция, и знание жизни, психологии человеческих взаимоотношений. Задача состоит в воспитании личности с глубокой идейной убежденностью, высокими нравственными качествами, нетерпимой к иждивенческим и антисоциальным проявлениям. Нравственная сущность человека, его моральный облик, его внутреннее содержание- вот что должно быть объектом пристального внимания.

Руководство для родителей

М.Ю. Никанорова, Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков

Составители:

руководитель отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, руководитель Детского научно-практического противосудорожного центра Министерства Здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Марина Юрьевна Никанорова.

ведущий научный сотрудник отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук Елена Дмитриевна Белоусова.

старший научный сотрудник отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук Александр Юрьевич Ермаков.

Издание осуществлено при поддержке компании Санофи - Синтелабо

Уважаемые родители!

Данная брошюра адресована тем, у кого в семье ребенок страдает эпилепсией. Если у Вашего ребенка возникли эпилептические приступы, Вы, разумеется, проконсультировались с врачом. Однако, как показывает практика, после первой консультации у родителей остается немало вопросов, касающихся оказания неотложной помощи в случае появления приступа, лечения и перспектив дальнейшего развития ребенка. Мы надеемся, что в данной брошюре Вы найдете ответы на интересующие Вас вопросы.

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ЭПИЛЕПСИЯ?

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Эпилепсия встречается с одинаковой частотой во всем мире, и независимо от расы около 0,5 - 1 % населения страдают этой болезнью. Ежегодно регистрируемая заболеваемость эпилепсией, исключая фебрильные судороги и единичные пароксизмы, варьирует от 20 до 120/100.000 новых случаев в год, в среднем - 70/100.000. Только в странах СНГ этой болезнью болеют около 2,5 млн. человек В Европе, население которой составляет приблизительно 400 млн. человек, около 2 млн детей страдают эпилепсией. Эпилепсия нередко сочетается с другими заболеваниями и патологическими состояниями - хромосомными синдромами, наследственными болезнями обмена веществ, детским церебральным параличом. Так, частота эпилепсии у больных с детским церебральным параличом составляет 19 - 33%

ПОЧЕМУ МНОГИЕ РОДИТЕЛИ БОЯТСЯ ДИАГНОЗА ЭПИЛЕПСИИ?

Страх диагноза эпилепсии связан со многими факторами - боязнью общественного порицания, "устрашающими" клиническими проявлениями болезни (крик, внезапное падение, содрогание всего тела, непроизвольное мочеиспускание и т.д.), страхом развития нервно-психических нарушений (в том числе умственной отсталости), постоянным ожиданием приступа и невозможностью его контроля, неверием в возможности современной медицины, вероятностью передачи болезни по наследству потомству. Отчасти, предубеждение против диагноза эпилепсии идет из глубины веков, то есть в какой-то мере традиционно. Так, в Греции и Риме была распространена точка зрения, что эпилепсия является заразной болезнью. Считалось, что эпилептик был "нечистым"; любой, кто прикасался к нему, становился добычей демона. Античные авторы отмечали, что больной эпилепсией жил в обстановке стыда, презрения и горя. В Х-Х1 веках для обозначения эпилепсии появился термин "падучий дьявол", а затем - "падучая болезнь". Предполагалось, что эпилептические приступы не вызываются собственной силой дьявола, а возникают, когда в теле человека нарушается внутренний баланс и оно становится подвластным дьявольскому влиянию. В XIII веке церковью распространялась точка зрения, что падучей болезнью можно заразиться через дыхание больного. Отголоски подобных предрассудков отчасти живы и поныне.

В этой связи даже врачи нередко боятся ставить диагноз эпилепсии и прибегают к более неконкретному и, как им кажется, более "мягкому " диагнозу эпилептического или судорожного синдрома. Данное решение является, однако, ошибочным. Диагноз "эпилептический синдром" означает лишь констатацию факта, что у ребенка имеются судороги. Врач обязан "раскрыть" перед родителями диагноз, установить на основе современной классификации конкретную форму болезни.

Все это свидетельствует о том, что диагноз "эпилепсия" всегда индивидуален и ни в коей мере не является "клеймом", обрекающим больного и его семью на многочисленные несчастья. Единственное, о чем должны помнить родители ребенка с эпилепсией, -о необходимости квалифицированной консультации, целью которой является установление точного диагноза. Только при точном диагнозе возможен правильный подбор терапии и, соответственно, во многих случаях "освобождение" больных от судорог.

КАКОВЫ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ЭПИЛЕПСИИ?

Существует значительное число факторов, способствующих возникновению эпилепсии. Немаловажная роль принадлежит и наследственной предрасположенности. Замечено, что в тех семьях, где имеются родственники, страдающие эпилепсией, вероятность развития эпилепсии у ребенка выше, чем в тех семьях, где заболевания у родственников отсутствуют. В последние годы убедительно доказана наследственная природа ряда форм эпилепсии, обнаружены гены, ответственные за их возникновение. В то же время ошибочно мнение, что эпилепсия обязательно передается по наследству. В подавляющем большинстве случаев эпилепсия не является наследственной болезнью, то есть не передается от отца или матери к ребенку. Многие формы эпилепсии имеют мультифакториальную природу, т.е. обусловлены совокупностью генетических и приобретенных факторов. Вклад генетических факторов значителен, но не является решающим.

При некоторых формах эпилепсии, которые получили название симптоматических, причиной развития заболевания является повреждение головного мозга вследствие:

Врожденных аномалий его развития;

Внутриутробных инфекций;

Хромосомных синдромов;

Наследственных болезней обмена веществ;

Родовых повреждений центральной нервной системы;

Инфекций нервной системы;

Черепно-мозговой травмы;

КАКИЕ СВЕДЕНИЯ РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ СООБЩИТЬ ВРАЧУ ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА?

В большинстве случаев врач не имеет возможности видеть особенности приступа у ребенка, и основным источником информации о характере приступа являются родители или близкие родственники. Поэтому в зависимости от того, насколько достоверно и объективно родители расскажут врачу о том, что было с ребенком, зависит и правильность диагноза. Для установления формы эпилепсии родители должны ответить на следующий перечень вопросов, исключительно важных для диагноза:

Возраст появления эпилептических приступов;

Характер приступа (положение головы, глаз, движения в конечностях, напряжение или расслабление всего тела, изменение цвета лица, величины зрачков);

Начало приступа (внезапное, постепенное);

Продолжительность приступа (секунды, минуты);

Особенности поведения ребенка перед началом и после окончания приступа (бодрствование, сон, беспокойство, раздражительность, возбудимость и т.д.);

Возможные провоцирующие факторы (температура, недостаток сна, физическое переутомление, психологические стрессы, просмотр телевизора, яркий свет, компьютерные игры, менструация и т.д.);

Время возникновения приступа (до или после пробуждения, днем, перед сном или после засыпания, ночью);

Первая помощь, которая оказывалась больному при приступе (расстегивание тугой одежды, обеспечение проходимости дыхательных путей, поворот головы набок, предупреждение ушибов и травм, введение лекарственных препаратов и т.д.).

В КАКОМ ВОЗРАСТЕ НАЧИНАЕТСЯ ЭПИЛЕПСИЯ?

Эпилептические приступы могут появиться у человека в любом возрасте - от периода новорожденности (первый месяц жизни) до глубокой старости. Наиболее часто судороги встречается у детей до 15 лет, приблизительно половина всех судорог, случающихся у человека за всю его жизнь, приходится на этот возраст. Наибольший риск развития судорог имеют дети в возрасте от 1 до 9 лет.

КАКИМ МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДПРИСТУПНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО С ЭПИЛЕПСИЕЙ?

У большей части больных с эпилепсией приступы наступают внезапно и неожиданно, как "гром среди ясного неба". У некоторых больных за несколько часов перед приступом отмечаются нервозность, беспокойство, головокружение, головная боль.

Нередко перед приступом возникает аура. Аура - часть приступа, предшествующая потере сознания, о которой больной помнит после его восстановления. Слово "аура" (лат. "бриз", греч. "воздух") вошло в медицинскую терминологию во времена Галена и было предложено не врачом, а больным. Один из пациентов древнеримского врача при описании ощущений, испытываемых в момент приступа, отметил: 1 это начинается с ноги и поднимается вверх по прямой линии, проходя через бедро, а потом по боку тела к шее и голове, и как только коснется головы, я уже ничего не чувствую... Это похоже на легкий холодный бриз..." [О. Темкин, 1924].

Как, правило, аура имеет очень кратковременный характер и продолжается всего несколько секунд. В зависимости от характера ощущений, ауры подразделяются на:

Соматосенсорные (ощущения онемения, покалывания, чувство невозможности движения в конечности);

Зрительные (внезапная кратковременная потеря зрения, вспышки света, фигуры, пятна разного цвета, образы людей, животных перед глазами, изменения восприятия формы и величины окружающих предметов и т.д.);

Слуховые (звон в ушах, скрежет, скрип, больные могут слышать голоса, музыку);

Обонятельные (внезапно возникающие ощущения какого-либо запаха, преимущественно неприятного - гниения, горелой резины, серы и т.д.);

Вкусовые (ощущения какого-либо вкуса во рту - соленого, горького, кислого, сладкого);

Эпигастральные (ощущения "порхания бабочек", "взбивания сливок" в верхней части живота);

Психические (внезапно возникающее чувство страха, тревоги, ощущения уже испытанного в прошлом или никогда не испытанного ощущения). Важным признаком ауры является ее повторяемость от приступа к приступу. Испытывая ауру, больной знает, что за ней последует приступ, и старается в этот момент сесть или лечь, чтобы избежать падения или ушибов во время потери сознания. Врачу необходимо знать подробности о характере ощущений, которые испытывает больной во время ауры (период предвестников приступа), так как они указывают на ту область мозга, в которой начинает приступ.

КАКОВ ХАРАКТЕР ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ?

Эпилептические пароксизмы чрезвычайно разнообразны, и для правильного диагноза необходимо четко рассказать врачу о том, как выглядят приступы. При этом имеет большое значение, протекают ли приступы с потерей или без потери сознания. Состояние сознания ребенка в момент приступа нередко интерпретируется родителями неправильно. Так, если ребенок во время приступа не отвечает на вопросы, родители расценивают это как нарушение сознания. Вместе с тем, существуют приступы, сопровождающиеся остановкой речи при ясном сознании. Напротив, если ребенок продолжает начатое действие или движение, родители полагают, что сознание не нарушено. Однако возможность автоматических движений или действий не исключает нарушения сознания. Для правильной оценки сознания ребенка в момент приступа родители могут провести следующий тест:

Тестирование больного в момент приступа:

"Чувствуешь ли ты что-нибудь?"

"Что ты чувствуешь, где?"

"Как тебя зовут?"

"Подними вверх правую (левую) руку."

"Запомни слово, которое я назову."

Показать предмет: "Что это такое?"

"Запомни этот предмет".

Тестирование больного по окончании приступа:

"Когда у тебя был последний приступ?"

"Какой последний момент перед приступом ты помнишь?"

Ориентация после приступа:

"Как тебя зовут?"

"Где ты находишься?"

"Какое сегодня число?"

Полное нарушение сознания:

• полная амнезия (невозможность вспомнить слово и предмет, показанные во время приступа).

Частичное нарушение сознания:

• отсутствие ответов на вопросы в момент приступа
• отсутствие выполнения команд в момент приступа
• частичная амнезия (больной помнит, что ему называли слово и/или показывали предмет, но не может вспомнить, какое слово или предмет)

Сохранное сознание:

• способность отвечать на вопросы в момент приступа
• способность выполнять команды в момент приступа

Сохранное сознание при наличии остановки речи:

• отсутствие ответов на вопросы в момент приступа
• способность выполнения команд в момент приступа
• способность вспомнить слово и предмет после приступа

При описании самого приступа родители должны обратить внимание на следующие особенности:

• ощущает ли ребенок приближение приступа (описать, какие ощущения он испытывает перед началом приступа)
• положение тела ребенка в момент приступа (не изменено, резкое падение, постепенное оседание или обмякание и т.д.)
• положение головы и глаз (не изменено, отведение вверх или в сторону)
• положение конечностей (не изменено; напряжение одной конечности, половины тела или всего тела; подергивания или вздрагивания в части конечности, одной конечности, половине тела иди во всем теле)
• автоматические движения (жевание, глотание, чмоканье, педалирование ногами, стереотипные движения руками и т.д.)
• наблюдается ли непроизвольное мочеиспускание в момент приступа
• вегетативные симптомы (бледность или покраснение лица, расширение зрачков, учащение или урежение дыхания, учащение или урежение пульса, рвота)

На основании данного родителями описания приступов врач классифицирует их на генерализованные и парциальные (фокальные), что имеет принципиальное значение для проведения адекватной противосудорожной терапии.

Генерализованные приступы - приступы, начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. Парциальные приступы - приступы, начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс одной или нескольких областей одного полушария мозга. Генерализованные эпилептические приступы в подавляющем большинстве случаев характеризуются потерей сознания. К генерализованным приступам относятся: тонико-клонические, тонические, клонические, миоклонические, атонические приступы и абсансы (табл. 1).

Таблица 1

Проявления генерализованных эпилептических приступов

Парциальные эпилептические приступы подразделяются на простые и сложные. Простые парциальные приступы протекают при сохранном сознании, тогда как сложные парциальные приступы характеризуются его нарушением (табл. 2).

Таблица 2

КАКОВА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИСТУПОВ?

Оценка продолжительности приступа чрезвычайно важна для его характеристики и выбора тактики ведения больного. Как правило, волнение родителей во время судорог у ребенка не дает им возможности четко оценить продолжительность первого приступа, он кажется всегда более продолжительным, чем был в действительности. При повторных приступах родителям необходимо фиксировать их продолжительность по часам. У большинства больных эпилептические приступы продолжаются от нескольких секунд до 1-5 минут. Короткие однократные приступы являются относительно безопасными и прекращаются самостоятельно. В ряде случаев приступы могут повторяться один за другим. Если ребенок в промежутках между эпилептическими приступами приходит в сознание, то такие приступы называются серийными. Если в промежутке между приступами сознание не восстанавливается, и продолжительность каждого приступа составляет не менее 15 минут, то такое течение судорог называется "эпилептическим статусом". Эпилептический статус является состоянием, угрожающим жизни ребенка из-за возможности развития отека мозга. При возникновении эпилептического статуса ребенок должен быть немедленно госпитализирован.

КАКОВЫ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ПРИСТУПА?

Последствия эпилептических приступов различны. Кратковременные однократные эпилептические приступы не оказывают повреждающего действия на клетки головного мозга, тогда как длительные пароксизмы и особенно эпилептический статус приводят к необратимым изменениям и гибели нервных клеток. Наибольшая опасность подстерегает детей при внезапной потере сознания - возможны ушибы, травмы, несчастные случаи. Эпилептические приступы имеют и негативные социальные последствия. Невозможность контроля над собой в момент приступа, страх перед возникновением приступов в общественных местах, в школе, в присутствии друзей "заставляют" многих страдающих эпилепсией детей вести уединенный образ жизни, избегать общения со сверстниками.

КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ?

Для подтверждения диагноза "эпилепсия" необходимо проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), позволяющей регистрировать как нормальную, так и патологическую деятельность головного мозга. Электроэнцефалография - безопасный и доступный метод регистрации и оценки суммарной электрической активности мозга. Условно говоря, это некая "мозговая кривая", которая имеет различный характер в нормально функционирующем головном мозге и в головном мозге, охваченном эпилептическим разрядом. Проведение ЭЭГ у ребенка с судорогами преследует две основные цели: 1) электроэнцефалографическая оценка характера приступа (парциальный он или гене-рализованный); 2) оценка эффективности терапии. На ЭЭГ, записанной во время приступа, отчетливо видно, в каких именно отделах мозга возникает эпилептический приступ и как он распространяется. При эффективной противосудорожной терапии, как правило, отмечается исчезновение эпилептических изменений на ЭЭГ кривой. В то же время невозможно по кривой ЭЭГ судить об интеллектуальном развитии ребенка и о его поведении. Следует также помнить о том, что вне эпилептического приступа ЭЭГ кривая может иметь нормальный характер, что не противоречит диагнозу эпилепсии. ЭЭГ регистрируется в период бодрствования, при необходимости - во сне, в меж-приступном периоде и в момент приступа. Наиболее информативной является запись ЭЭГ во время приступа. В силу своей безопасности и безболезненности, ЭЭГ можно проводить повторно и так часто, как это рекомендует врач. В настоящее время наиболее информативной методикой для определения характера приступа является одновременная видеозапись приступа и регистрация ЭЭГ. Данная методика получила название ЭЭГ- видеомониторинга.

Нейрорадиологические исследования (компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография головного мозга) проводятся для поиска структурных изменений в мозге (порок развития, опухоль, травма), которые могут быть причиной развития эпилептических приступов. Иногда обнаруживаются изменения, характерные для определенных заболеваний, сочетающихся с эпилепсией, например, туберозного склероза, цитомегалии, токсоплазмоза. Если при нейрорадиологическом обследовании изменения в головном мозге отсутствуют, это свидетельствует в пользу более доброкачественного течения и благоприятного прогноза эпилепсии. ребенка с эпилепсией предпочтительнее использовать магнитно- резонансную томографию головного мозга (МРТ), являющуюся более безопасным и информативным методом исследования в сравнении с компьютерной томографией. У маленьких детей, которые не способны лежать неподвижно в течение 10-15 минут, проведение нейро-радиологических исследований требует медикаментозного сна (с введением препаратов типа реланиума или седуксена) или общего наркоза.

В отдельных случаях причиной судорог у детей являются хромосомная патология, болезни обмена веществ, при которых необходимы дополнительные исследования -определение хромосомного набора, биохимические исследования крови и мочи.

Однако, несмотря на применение самых современных методов исследования, далеко не всегда удается найти причину эпилепсии у ребенка. Тем не менее, данный факт не должен вызывать у родителей сомнений в диагнозе эпилепсии и препятствовать ее правильному лечению.

ЧТО ДЕЛАТЬ РОДИТЕЛЯМ, ЕСЛИ У РЕБЕНКА ВОЗНИКЛИ СУДОРОГИ?

В большинстве случаев развернутый приступ (генерализованный тонико-клонический) продолжается от одной до трех минут и, несмотря на "угрожаюший" характер, не оказывает повреждающего действия на головной мозг. Поэтому, как правило, медикаментозная терапия такого кратковременного приступа не проводится.

Существуют определенные правила поведения родителей и оказания неотложной помощи при судорожном приступе у ребенка

1. При наличии ауры (предвестников приступа), необходимо положить ребенка на спину на кровать или на пол, расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды.

2. Изолировать ребенка от любых повреждающих предметов (острые углы и края, вода).

3. Не паниковать, вести себя спокойно. Соблюдать тишину и внимательно наблюдать за течением приступа. Зафиксировать продолжительность приступа по часам.

4. Повернуть голову ребенка набок во избежание аспирации слюны и западения языка.

5. При возникновении рвоты удерживать ребенка (без применения силы) в положении на боку.

6. Ни в коем случае нельзя применять никаких предметов (шпатель, ложка) для разжатия челюстей.

7. Не давать никаких лекарств или жидкостей перорально (через рот).

8. Находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.

9. Не тревожить ребенка после приступа и, в случае наступления сна, дать ему выспаться.

10. При подозрении на фебрильный приступ измерить температуру тела.

При более длительных судорогах возможно применение назначенных врачом противосудорожных средств, но не через рот, так как ребенок не способен их проглотить, и их противосудорожный эффект наступает нескоро - через 15-30 минут. Предпочтителен, прост в употреблении, безопасен и быстр ректальный метод введения препарата. Кроме того, введение препарата ректально не требует специальных медицинских навыков, стерильных условий и может осуществляться родителями больного. Наиболее часто с целью купирования продолжительных судорог ректально вводится диазепам.

Диазепам для ректального применения выпускается в виде растворов и суппозиториев, при этом доза препарата составляет 0,2-0,5 мг/кг. Начинается противосудорожное действие раствора диазепама через 4 - 5 минут, а пик концентрации в сыворотке при ректальном введении раствора диазепама достигается в пределах 15 мин.

НУЖНО ЛИ ЛЕЧИТЬ ЭПИЛЕПСИЮ?

За редкими исключениями (доброкачественные формы болезни, фебрильные судороги), эпилепсию обязательно следует лечить. Необходимость лечения обусловлена тем, что при частых судорогах формируется замкнутый круг, каждый предшествующий судорожный приступ" прокладывает дорогу" следующему, возбуждая нейроны коры головного мозга. Только адекватная, своевременно назначенная терапия способна разорвать данный порочный круг. Задержка с назначением противосудорожной терапии может приводить к драматическим последствиям - развитию умственной отсталости, задержке психомоторного развития. В большинстве случаев, чем раньше начинается лечение детей, тем лучше бывает его результат и тем быстрее наступает выздоровление.

Кроме того, частые и даже редкие эпилептические приступы существенно снижают качество жизни больного. Например, ребенок, который не лечится и, соответственно, имеет более высокий риск судорожного приступа, чаще травмируется, у него выше опасность внезапного падения с потерей сознания на улице, в детском учреждении, в школе. Возможны серьезные автотранспортные происшествия, падения с лестниц, опасно самостоятельное купание в водоеме или ванне. Частые приступы приводят также к снижению успеваемости в школе, ребенок не может заниматься спортом и физкультурой, реже ходит в гости и на общественные мероприятия. Длительные судороги, и, особенно, эпилептический статус могут вызывать гибель нейронов коры головного мозга. Доказано, что своевременная и адекватная терапия способствует снижению продолжительности судорог и профилактике возникновения эпилептического статуса.

КОГДА СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ?

Вопрос о том, когда начинать лечение эпилепсии у детей - один из самых сложных и принципиальных вопросов. Альтернатива выбора довольно ответственна и требует точной диагностики. С одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспективу добиться полного контроля над приступами, с другой - он не может не знать и не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при длительном приеме антиконвульсантов. История знает немало примеров болезни у великих людей - Ю. Цезарь, Ф.М. Достоевский, В.Ван Гог, Г.Флобер и др. - которые страдали "падучей", не получая лечения, и долгое время сохраняли творческий потенциал. Трудно сказать, как могли бы повлиять антиконвульсанты на творческую активность гениев. Однако, подобные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации, когда несвоевременная терапия является причиной инвалидизации.

Тем не менее, по мнению большинства неврологов, длительное назначение проти-восудорожной терапии после первого судорожного приступа не рекомендуется. Единичный судорожный приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития заболевания, вовсе не означает наличия у больного эпилепсии. Однократные судорожные пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов - лихорадки, метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии), уремии, острой инфекции, отравления и др. Устранение данных факторов приводит к купированию приступов.

Главным условием для назначения длительной противосудорожной терапии наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих приступов.

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ?

Основными принципами терапии эпилепсии являются:

Лечение одним противосудорожным препаратом (антиконвульсантом) -монотерапия;

Регулярность;

Длительность (не менее 3 лет);

Индивидуальность.

Долгое время популярным методом терапии являлся подбор "чудотворной смеси". Многими клиницистами в России широко применялись лекарственные смеси - смесь Серейского, Воробьева, включавшие подобранные по эмпирическому принципу препараты различного спектра действия. И до сих пор нередко терапия начинается с применения сразу нескольких антиконвульсантов. Фармакологические и клинические исследования показали, что монотерапия обладает существенными преимуществами в сравнении с политерапией (комбинацией антиконвульсантов):

Высокая клиническая эффективность;

Меньшая вероятность побочных эффектов;

Отсутствие нежелательных взаимодействий антиконвульсантов, приводящих к снижению эффективности лечения.

Основными недостатками применения комбинаций антиконвульсантов являются:

Невысокая терапевтическая эффективность;

Высокий риск побочных эффектов и развития лекарственной токсичности;

Взаимодействия антиконвульсантов, способствующие снижению эффективности их действия.

Соответствие препарата типу приступов и форме эпилепсии

Важно отметить, что не существует универсального противосудорожного препарата, одинаково эффективного для разных типов приступов и разных форм эпилепсии. Тот препарат, который помог ребенку Ваших знакомых, может оказаться совершенно неэффективным у Вашего собственного ребенка. Выбор препарата должен осуществляться врачом на основании правильно поставленного диагноза определенной формы. В настоящее время «золотым стандартом» лечения эпилепсии у детей и взрослых во всем мире признаны такие противосудорожные препараты, как вальпроат натрия (Депакин, Депакин Хроно) и карбамазепин (Тегретол, Финлепсин), Именно данные антиконвульсанты являются в большинстве случаев «стартовой терапией». При необходимости могут применяться другие противосудорожные препараты. Однако важно подчеркнуть, что все вопросы, связанные с терапией Вашего ребенка, должен решать врач. Никогда не следует заниматься самолечением, которое может нанести вред здоровью ребенка. Несоответствие препарата характеру приступов может привести к их учащению и ухудшению состояния ребенка (так называемая аггравация эпилепсии).

Вы знаете, что эпилепсия вызывается нарушением функций нервных клеток, которые иногда из - за большого возбуждения или слабого торможения дают эпилептический разряд. Оба этих действия необходимо выровнять, поэтому все противосудорожные средства действуют на активность клеток головного мозга. Они либо стабилизируют мембрану нервных клеток так, что бы они стали менее чувствительны к раздражению, либо тормозят передачу возбуждающих веществ.

Противосудорожный препарат должен даваться в достаточной (терапевтической) дозе

Наиболее распространенной ошибкой в лечении эпилепсии является прием низкой, не оказывающей необходимого терапевтического действия, дозы противосудорожного препарата. При этом создается ложное впечатление о неэффективности препарата, и процесс лечения эпилепсии затягивается. Доза препарата рассчитывается врачом индивидуально для каждого пациента и каждого препарата. Расчет суточной дозы производится на килограмм веса ребенка, затем определяется кратность приема препарата. Различные противосудорожные препараты имеют различную кратность приема - от одного до трех раз в день. Б последние годы лучшими фармацевтическими компаниями выпускаются противосудорожные препараты с контролируемым высвобождением действующей субстанции, так называемые Хроно и ретард формы (Депакин Хроно, Тегретол Ретард). Таблетка Депакина Хроно, например, состоит из микроцеллюлярнои матрицы в которую «вставлены» молекулы вальпроевой кислоты и вальпроата натрия. При проглатывании таблетки сначала вальпроевая кислота очень быстро всасывается в кровь до определенного уровня концентрации и затем вальпроат натрия равными частями на протяжении длительного времени «выходит» из микроцеллюлярнои матрицы, поддреживая этот уровень (сама пустая матрица может выходить из кишечника в неизменном виде). Это позволяет избежать пиков концентрации вальпроатов в крови (на пике концентрации чаще возникают побочные действия препарата) и резкого снижения концентрации вальпроатов в крови (когда лечебное действие вальпроатов падает). Для каждого больного с приступообразным течением болезни постоянное и равномерное поддержание уровня лекарства в крови особенно важно.

Таким образом, применение антиконвульсантов с контролируемым высвобождением действующей субстанции способствует поддержанию постоянной концентрации препарата в крови в течение суток, что существенно улучшает переносимость и повышает эффективность лечения, а также позволяет сократить количество приемов препарата до 1-2 раз в сутки.

Терапия должна начинаться с минимальной дозы противосудорожного препарата

Доза препарата увеличивается постепенно с постоянным вниманием по отношению к возможным побочным действиям и изменениям в клинической картине заболевания. Медленное увеличение дозы, как правило, обеспечивает более редкие и менее тяжелые побочные эффекты.

Два противосудорожных препарата и более должны назначаться только при неэффективности монотерапии.

Лечение должно быть регулярным и проводиться достаточно продолжительное время.

Изменения в терапии должны проводится только по согласованию с лечащим врачом

Продолжительность терапии антиконвульсантами должна составлять несколько лет - от 2 - 3 лет при доброкачественных формах эпилепсии до 5 -10 лет при злокачественных. Противосудорожный препарат необходимо принимать ежедневно, не должно быть перебоев в приеме. Преждевременный обрыв терапии может вызвать длительные и тяжелые судороги, иногда с развитием эпилептического статуса. Только врач способен решить вопрос о безопасности и целесообразности отмены противосудорожного препарата.

БЕЗОПАСНЫ ЛИ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ?

Необходимо помнить о том, что противосудорожные препараты, как и многие другие лекарства, имеют нежелательные (побочные) действия, Побочные реакции могут быть немедленными (сразу после приема того или иного препарата), дозо-зависимыми (связанными с дозой) и хроническими (при длительном приеме препарата). Родителям следует внимательно ознакомиться с листком-вкладышем, который приложен к препарату, и в случае появления вопросов, их следует немедленно задать врачу. Наиболее частыми дозо-зависимыми эффектами при применении противосудорожных средств могут быть головокружение, шаткость при ходьбе, двоение в глазах, сонливость, тошнота и рвота. Аллергические реакции на введение противосудорожных препаратов обычно проявляются в виде кожной сыпи, однако, могут вызвать и серьезные осложнения, такие как печеночная недостаточность и угнетение кроветворения, С целью профилактики побочных эффектов доза противосудорожных препаратов всегда увеличивается медленно и постепенно.

Наиболее "тревожными" являются первые несколько дней приема препарата, когда может иметь место его непереносимость либо дозозависимый эффект. По истечении нескольких дней риск возникновения побочного действия снижается, и в дальнейшем возможны только хронические побочные эффекты. Во избежание хронических побочных эффектов ребенку следует проводить так называемый клинический и лабораторный мониторинг, то есть контроль за деятельностью внутренних органов, нервной системы и параметров крови и мочи. Один раз в три месяца ребенка, получающего противосудорожные препараты, следует показать педиатру, провести ультразвуковое исследование внутренних органов, электрокардиограмму, общий и биохимический анализ крови,

Если первая или вторая попытки назначения противосудорожного препарата не принесли успеха, не следует терять терпение. Лечение эпилепсии - процесс длительный, требующий тесного сотрудничества и доверия между врачом, ребенком и его родителями. Для анализа врачом эффективности проводимой терапии родителям необходимо вести так называемый дневник или календарь приступов.

ЧТО ТАКОЕ "ДНЕВНИК ПРИСТУПОВ"?

Дневник или календарь приступов - это запись данных о дате, времени, характере и продолжительности эпилептического приступа у пациента. Родители ведут строгий учет частоты приступов, возможных провоцирующих факторов, получаемых препаратов и их дозировок, возникающих побочных проявлений. В специализированных стационарах иногда выдают специально разработанные формы дневников. Однако форма дневника может быть произвольной, главное - четкость фиксации приступов. Только на основании дневника врач может получить впечатление об эффективности противосу-дорожных препаратов. Особенно высока ценность дневника приступов в тех ситуациях, когда родители обращаются к новому врачу или ребенок имеет длительную (в течение нескольких лет) историю болезни с применением самых разных противосудорожных средств.

ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИ ЛЕЧЕНИЕ ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГ ОТ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ?

Как правило, молодые родители, впервые сталкивающиеся с острым эпизодом фебрильных судорог, бывают психологически не подготовлены, находятся в растерянности и не знают, каковы должны быть их действия. Внимание родителей в первую очередь должно быть обращено на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2-5 % исходов в эпилепсию, среди которых - немалый процент трансформации в доброкачественные эпилептические синдромы). То есть родителям необходимо понять, что вероятность трансформации фебрильных судорог в тяжелые формы эпилепсии в целом невелика. Вместе с тем родители должны знать, что вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика и предсказать ее довольно реально, Абсолютно исключить рецидив фебрильных судорог практически невозможно. Поэтому родители должные следовать всем вышеперечисленным правилам поведения и оказания помощи ребенку с судорогами

Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, следует избегать и излишнего переохлаждения. Клинический опыт показывает, что холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, не оказывают существенного благоприятного эффекта и иногда вызывают дискомфорт, негативно влияющий на течение пароксизмов.

Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Родители должны также знать, в каких случаях необходимо немедленно показать ребенка врачу:

Продолжительность фебрильных судорог более 10 мин;

Повторные фебрильные судороги, в интервале между которыми сохраняется нарушение сознания;

Манифестация первого эпизода фебрильных судорог у детей моложе 6 мес;

Наличие неврологических симптомов (длительное нарушение сознания,

постприступный паралич и т.д.).

Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый в виде раствора для ректального введения либо внутривенно в дозе 0,5 мг/кг (смотри выше).

В настоящее время наиболее целесообразным методом профилактики возникновения фебрильных судорог считается так называемая интермиттирующая профилактика, при которой противосудорожный препарат применяется только на фоне сопутствующего заболевания с температурой, а не постоянно. Приверженцы метода интер-миттирующей профилактики считают, что длительная терапия не оправдывает себя, поскольку риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию относительно невелик, а длительная терапия антиконвульсантами не дает абсолютных гарантий в профилактике рецидивов фебрильных судорог и обычно сочетается с побочными эффектами, некоторые из которых имеют необратимые последствия (влияние на нервно-психические функции). Комплекс интермиттирующих профилактических мероприятий включает назначение жаропонижающих препаратов и антиконвульсантов. Профилактику фебрильных приступов можно проводить фенобарбиталом, вальпроатами, бензодиазе-пинами. Вопрос о выборе тактики профилактики (постоянная или интермиттирующая), препарате и его дозе обязательно решается врачом.

МОЖНО ЛИ ВЫЛЕЧИТЬ ЭПИЛЕПСИЮ?

Часто родители задают вопрос о том, какое лечение эпилепсии может считаться успешным. Благодаря успехам современной фармакотерапии в 70-75 % случаев возможен полный контроль приступов при применении одного антиконвульсанта (противосудорожная монотерапия). Таким образом, большинство эпилепсии являются лечимыми и излечимыми заболеваниями. Однако необходимо помнить, что разные формы эпилепсии имеют различное течение и прогноз. Существует ряд форм эпилепсии, которые называются «катастрофическими* и характеризуются ранним началом заболевания (первые 3 года жизни), высокой частотой приступов, задержкой нервно-психического развития ребенка, резистентностью (устойчивостью) приступов к противосудорожной терапии. Учитывая данный факт, врач и родители должны понимать, что цели лечения благоприятных и катастрофических форм эпилепсии отличаются. Основными целями лечения благоприятных форм эпилепсии являются:

Полный контроль приступов;

Отсутствие побочных эффектов терапии;

Наименьшая стоимость и простота лечения.

В случае катастрофической эпилепсии врач, как правило, вынужден применять комбинации двух, а иногда и трех противосудорожных препаратов. Цели терапии катастрофических эпилепсии включают:

Максимальное снижение частоты приступов;

Достижение переносимых побочных эффектов;

Минимальное влияние эпилепсии и противосудорожных препаратов на нервно-психическое развитие ребенка.

Установление катастрофического характера эпилепсии, прогнозирование течения заболевания и обсуждение с родителями целей и особенностей лечения является непосредственной задачей врача.

Одной из причин резистентности (устойчивости) приступов к противосудорожным препаратам может быть структурный дефект в мозге. В настоящее время многие формы эпилепсии, при которых имеется структурный дефект в головном мозге, успешно лечатся хирургическим путем.

Что такое хирургическое лечение эпилепсии?

Показаниями к хирургическому лечению эпилепсии являются;

Отсутствие эффекта противосудорожных препаратов;

Парциальная эпилепсия;

Наличие у ребенка эпилептического фокуса - очага патологической активности клеток мозга, являющегося причиной возникновения приступов. Процесс отбора пациентов для нейрохирургического вмешательства сложен и имеет довольно длительный характер. Вопрос о необходимости нейрохирургического вмешательства решается коллегиально детскими неврологами, нейрохирургами и психологами, при этом тщательно оцениваются возможный риск операции и предполагаемая ее эффективность.

ЧТО ТАКОЕ АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЭПИЛЕПСИИ?

Если противосудорожные препараты не позволяют полностью устранить приступы, и хирургическое лечение не показано, родители нередко теряют надежду и утрачивают веру в «официальную медицину». Привлеченные сенсационными сообщениями в печати, на радио или телевидении, они обращаются за помощью к специалистам по так называемым нетрадиционным методам лечения. При этом родителям, как правило, сообщают о необходимости прерывания противосудорожной терапии, поскольку «систематический прием химических веществ отравляет организм и приводит к снижению психических функций». Однако замена антиконвульсантов на «чудодейственные» средства (травы, свежие и высушенные клетки, магические порошки, лазерные и электромагнитные методы терапии) не только не приносит улучшения в состоянии ребенка, но нередко влечет за собой значительное ухудшение вплоть до развития эпилептического статуса вследствие внезапного прерывания противосудорожной терапии.

Вместе с тем, существуют методы альтернативной (неантиконвульсантной) терапии, положительно зарекомендовавшие себя при резистентных, т.е. устойчивых к противосудорожным препаратам, формах эпилепсии. Среди данных методов альтернативного лечения наиболее эффективными являются гормональная терапия (адренокортико-тропный гормон), кетогенная диета (диета, обедненная белками и углеводами и содержащая повышенное количество жиров), а также иммунотерапия. Однако необходимо подчеркнуть, что вопрос о назначении альтернативной терапии всегда решается врачом. Врач обязан проинформировать родителей о возможности проведения подобного лечения, обсудить с ними вероятность улучшения состояния ребенка и возможные побочные эффекты.

МОЖЕТ ЛИ РЕБЕНОК С ЭПИЛЕПСИЕЙ ПОСЕЩАТЬ ОБЫЧНЫЙ ДЕТСКИЙ САД И ШКОЛУ?

Некоторые детские сады отказываются принимать к себе детей, больных эпилепсией. В целом, это - неправильно. Если эпилептические приступы находятся под контролем или отмечаются редко, а ребенок не страдает умственной отсталостью, подобный отказ не оправдан. Для ребенка, больного эпилепсией важно, чтобы его не считали инвалидом. Эпилептические приступы для него - временные эпизоды, которые не должны заслонять от него нормальную жизнь, Если же у ребенка имеются явные нарушения психического развития или частые ежедневные приступы, плохо поддающиеся терапии, то большую пользу ребенок получит в специализированном детском саду или школе. Некоторые дети с эпилепсией, которые первоначально обучались в специализированной школе, после улучшения их состояния могут переводиться в обычные школы.

Воспитатель в детском саду и учитель в школе, должны быть информированы о болезни ребенка и о правилах оказания первой помощи при судорожных состояниях, Для ребенка, который обучается по обычной школьной программе, наличие эпилептических приступов в большинстве случае не служит оправданием для плохой успеваемости и учитель должен относится к ребенку как к совершенно здоровому. Дети или подростки, страдающие эпилептическими приступами, но без нарушений психики способны безо всяких оговорок выдерживать все требования учебного процесса. Необходимо достижение договоренности между родителями и медицинским персоналом учреждения о возможности дневного приема противосудорожного препарата, если это необходимо. Возможно участие ребенка, больного эпилепсией, в коллективных поездках при предварительном согласовании с его родителями.

МОЖЕТ ЛИ РЕБЕНОК С ЭПИЛЕПСИЕЙ ЗАНИМАТЬСЯ СПОРТОМ?

Дети с эпилептическими приступами, которые находятся под медикаментозным контролем, вполне могут заниматься физкультурой и спортом. С целью самоутверждения, преодоления чувства физической неполноценности, повышения социальной интеграции врачи должны поощрять больных эпилепсией в занятиях спортом.

Однако необходимо освободить ребенка от занятий на спортивных снарядах, где существует опасность падения (брусья, кольца, бревно и т.д.). Не следует также заниматься верховой ездой, лыжным и конькобежным спортом, прыжками с трамплина, нырянием с аквалангом. Больным с не полностью контролируемыми приступами разрешается езда на велосипеде только в шлеме. Повышенный риск существует, конечно, при плавании. Плавать ребенок с эпилепсией может только в присутствии взрослых, знающих о его приступе. Особенно бдительными должны быть родители во время купания ребенка с эпилепсией в открытом водоеме. Купание в холодной воде или при большом контрасте температур воды и воздуха может служить провоцирующим фактором развития эпилептического приступа. Даже в домашних условиях не следует закрывать дверь в ванную при купании ребенка и прибегать к экстремальным температурным воздействиям (исключительно высоким или низким температурам воды).

Если частые приступы мешают участию в спортивных соревнованиях, то с ребенком следует чаще гулять на свежем воздухе или делать вольные упражнения на полу.

КАКИМ ДОЛЖЕН БЫТЬ РЕЖИМ ДНЯ И ОТДЫХА РЕБЕНКА С ЭПИЛЕПСИЕЙ?

Важным условием лечения ребенка с эпилепсией является соблюдение определенных правил режима дня. Дети с эпилепсией должны ложиться спать в фиксированное время и иметь полноценный 8-часовой сон. Недосыпание может явиться провоцирующим фактором эпилептического приступа. В тех случаях, когда родители замечают связь приступов с просмотром телепередач, количество проводимого перед телевизором времени следует ограничить, а в отдельных случаях, когда связь между просмотром телепередач и приступом очевидна ("телевизионная" эпилепсия) вообще исключить данные виды нагрузок

Диета ребенка с эпилепсией должна быть обычной. Следует лишь ограничить избыточный прием соли и острых блюд, а у подростков - алкоголя.

КАК РАЗГОВАРИВАТЬ С РЕБЕНКОМ О ЕГО ЗАБОЛЕВАНИИ?

Родителям желательно не говорить с ребенком о его болезни в присутствии посторонних людей. Спрашивать о его самочувствии лучше наедине. Не нужно выражать поверхностного утешения и сочувствия - "не вешай голову" и т.п., это как раз то, чего ребенок не хочет. Если Ваш ребенок уже подрос, то все разговоры в семье о приступах должны вестись откровенно и честно. Деловое обсуждение предотвращает развитие жалости по отношению к самому себе. Необходимо дать ребенку уверенность в том, что Вы всегда придете ему на помощь, если это необходимо, но в то же время совершенно нет необходимости следить за каждым его шагом.

Окружающие ребенка, его товарищи и одноклассники не обязательно должны знать о его заболевании. Если Вы считаете нужным сообщить им об этом, то лучше это сделать в небольшой группе, рассказать об особенностях болезни и попросить помочь больному ребенку.

КАКОВЫ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ У ПОДРОСТКОВ?

Подростковый возраст является переходным от детского ко взрослому. У подростков изменяется стиль жизни, они реже бывают дома, больше общаются со сверстниками, чем с родителями, в этот период появляются новые увлечения (вождение мотоцикла, автомобиля, видеоигры, дискотеки и т.д.), первый сексуальный опыт. Стремясь соответствовать уровню взрослых, подростки нередко перенимают их привычки (алкоголь, курение и др.), их влечет рискованное, иногда девиантное, т.е. отличное от нормального в социальном смысле, поведение. Трудности в адаптации к новому социальному статусу, которые часто испытывают даже здоровые подростки, могут усугубляться при наличии у подростка эпилепсии.

С точки зрения эпилепсии, всех подростков можно разделить на 2 группы: 1) подростки, у которых эпилепсия началась в детском возрасте; 2) подростки с вновь диагностированной эпилепсией. Одним из важных вопросов, который часто беспокоит родителей детей с эпилепсией, является вопрос о том, как повлияет подростковый возраст на течение заболевания. Необходимо отметить, что в подростковом возрасте может отмечаться как улучшение, так и ухудшение состояния ребенка с эпилепсией. При ряде форм эпилепсии, начавшихся в детстве, в подростковом возрасте наступает полная ремиссия - прекращение приступов и отмена противосудорожной терапии. В то же время, существуют формы эпилепсии, течение которых у подростков усугубляется - появляются новые виды приступов, повышается их частота, возникают выраженные нарушения поведения. Кроме того, некоторые эпилепсии возникают исключительно в подростковом возрасте. Распространенность эпилепсии у подростков в возрасте 12-19 лет составляет 18 - 24 на 100.000.

С КАКИМИ ПРОБЛЕМАМИ МОГУТ СТОЛКНУТЬСЯ РОДИТЕЛИ ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ ЭПИЛЕПСИЕЙ?

Круг проблем, с которыми сталкиваются родители подростков, больных эпилепсией, достаточно широк. Наиболее важными среди них являются психологические проблемы и проблемы, обусловленные непосредственным влиянием эпилепсии на качество жизни подростка. Согласно данным нейропсихологических исследований, у подростков с эпилепсией нередко наблюдается нестабильность формирования личности. Многие подростки, страдающие эпилепсией, стремясь во что бы то ни стало соответствовать общему уровню, нарушают запреты врачей и родителей (нерегулярный сон, прием алкоголя, занятия потенциально травматичными видами спорта и др.), отрицают свою болезнь, не принимают противосудорожные препараты. Не признавая авторитет родителей, учителей, врачей, некоторые больные эпилепсией подростки испытывают повышенное доверие к друзьям и даже зависимость от них. Вместе с тем, возможна и обратная ситуация, когда подростки с эпилепсией находятся в социальной изоляции, чувствуют себя отверженными сверстниками. Некоторые из них, стесняясь своего заболевания, умышленно не заводят друзей и подруг. Эпилепсия у подростка оказывает влияние и на внутрисемейные отношения, проявляющееся гиперопекой со стороны родителей и снижением социального опыта самого подростка. Наличие большого числа проблем, с которыми сталкиваются подростки, страдающие эпилепсией, и их родители, определяет необходимость консультации психолога. Психолог может не только помочь выявить существующие проблемы, но и найти пути их решения.

Учитывая особенности подросткового возраста, врач совместно с родителями должен определить тактику наблюдения и лечения подростка с эпилепсией. Врачу следует обсуждать все вопросы не только с родителями, но и с самим подростком непосредственно. Особое внимание следует уделить следующим аспектам:

Употребление алкоголя и курение;

Просмотр телевизионных передач, видеоигры, посещение дискотек;

Режим сна и отдыха;

Занятия спортом;

Прием оральных контрацептивов девушками-подростками;

Вождение автомобиля;

Профессиональная ориентация.

Подросток должен знать, что недостаток сна, излишний прием алкоголя, а в ряде случаев светомузыка и видеоигры могут провоцировать эпилептические приступы. Родителям и врачам необходимо понимать, что круг запретов должен быть очерчен максимально четко. Излишние запреты могут вызывать негативизм со стороны подростков, приводить к нарушениям приема противосудорожных препаратов, неблагоприятно отражаться на общем самочувствии подростка и снижать качество жизни.

МОГУТ ЛИ ВИДЕОИГРЫ И ПРОСМОТР ТЕЛЕПЕРЕДАЧ ВЫЗВАТЬ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП?

Исследования французского фонда изучения эпилепсии показали, что нет необходимости запрещать видеоигры всем детям и подросткам, больным эпилепсией. Видеоигры и просмотр телепередач могут послужить толчком к припадку только у детей и подростков со фотосензитивной эпилепсией (форма эпилепсии при которой припадки вызываются ритмичными световыми мельканиями).

Вообще неспецифическая повышенная чувствительность к ритмическим световым мельканиям часто встречается у детей и подростков с идиопатической генерализованной эпилепсией. При собственно фотосензитивной форме эпилепсии приступы у больных вызываются мельканием окружающих их источников света (сверкание и отражение солнца сквозь деревья, на поверхности воды, стробоскопы на дискотеках, экраны телевизоров и световые пушки в видеомониторах). Кроме того, у некоторых детей наблюдаются приступы, вызываемые видом ярких контрастных геометрических фигур.

В случаях, когда фотосензитивность не полностью блокируется лечением, можно применять некоторые способы, снижающие риск приступа у детей и подростков, которые особенно увлекаются видеоиграми и телевизором. Это уменьшение диагонали экрана - расстояние до экрана должно быть в 4 раза больше диагонали (расстояние в 1 м - менее опасно, чем в 50 см, особенно в случае экранов в 50 Гц); снижение контрастности экрана - хорошее освещение в непосредственной близости зрителя; прикрывание одного глаза ладонью при приближении к экрану; регулярные перерывы в видеоиграх или просмотре телевизионных программ; использование экрана в 100 Гц, а не в 50 Гц.

МОЖЕТ ЛИ МОЛОДАЯ ЖЕНЩИНА, СТРАДАЮЩАЯ ЭПИЛЕПСИЕЙ, ИМЕТЬ ДЕТЕЙ?

В большинстве случаев эпилепсия и ее лечение не исключает совместное проживание с человеком противоположного пола, брак и материнство. Перед беременностью и во время ее необходимо специальное наблюдение врача. Министерством Здравоохранения России выпущены в 2001 году методические указания № 200ЩЗО «Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности», где даны подробные указания и рекомендации по ведению женщин, страдающих эпилепсией, во время беременности.

ЭПИЛЕПСИЯ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

Молодым женщинам, больным эпилепсией, следует по возможности избегать про-тивоэпилептических лекарств, которые вызывают индукцию печеночных ферментов, то есть усиливают и/или ускоряют метаболизм (разрушение) в печени оральных конта-цептивов и снижают эффективность их действия. Таким женщинам необходимо проконсультироваться с врачом о том, какие противоэпилептические лекарства им лучше сочетать с противозачаточными средствами, принимаемыми внутрь. Некоторые противоэпилептические средства, такие, как, например, Депакин Хроно, обладают наименьшей способностью к индукции печеночных ферментов.

КАКУЮ ПРОФЕССИЮ В ДАЛЬНЕЙШЕМ МОЖЕТ ПОЛУЧИТЬ ПОДРОСТОК, СТРАДАЮЩИЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ?

Многие молодые люди, у которых судороги находятся под контролем, успешно заканчивают среднюю школу и учатся в колледжах и высших учебных заведениях. Список возможных профессий бесконечен, так как люди с редкими эпилептическими приступами могут работать врачами, учителями, юристами, социальными работниками и получить другие специальности. С другой стороны, существуют ограничения для водителей грузовиков, автобусов, а также для летчиков. Серьезные трудности возникают, если подросток с эпилепсией стремится стать военным или работать в милиции. Ему не следует ориентироваться также на профессию ныряльщика или пожарника. Если избегать данных исключений, то молодые люди с эпилепсией могут сделать вполне успешную профессиональную карьеру, дарующую им уверенность в себе и приносящую удовлетворение.

Предубеждение в отношении эпилепсии является серьезным фактором, лимитирующим трудоустройство больных молодых людей. Работодатели, узнав о диагнозе, нередко не нанимают на работу больных эпилепсией. Больные эпилепсией при поступлении на работу часто скрывают свой диагноз, чтобы не лишиться возможности адекватного трудоустройства. Несмотря на тот факт, что "стигматизация" больных эпилепсией является достаточно распространенной точкой зрения, большинство трудоустроенных больных с эпилепсией чувствуют себя полноценными членами общества. Обобщая представленные данные, следует отметить, что большинству больных эпилепсией не требуется специальная помощь для того, чтобы стать социально активными членами общества. Больные эпилепсией имеют равные с остальными членами общества права на поиск работы, выбор профессии и трудоустройство.

КАК ВОСПИТЫВАТЬ РЕБЕНКА С ЭПИЛЕПСИЕЙ?

Эпилепсия может проявляться в различные возрастные периоды. Она может сочетаться как с нормальным интеллектом, так и с некоторыми отклонениями в поведении (эмоциональностью, агрессивностью). На родителях лежит серьезное бремя ответственности за правильное формирование личности больного эпилепсией ребенка. Известный психоаналитик, Юнг, обращал внимание на важную роль родителей в формировании психики ребенка: "У детей своеобразная патология, Как его тело в эмбриональный период представляет собой часть материнского тела, так и его психика в течение многих лет является частью духовной атмосферы родителей. Это объясняет, почему многие детские неврозы - это по сути своей скорее симптомы духовного состояния родителей, нежели собственного заболевания ребенка. Психика детей лишь отчасти принадлежит им самим - по большей части она все еще зависит от психики родителей, такая зависимость нормальна и ее нарушение вредно для естественного роста детской психики", Нередко излишняя тревога за судьбу ребенка, постоянное чувство ожидания приступа, необоснованное чувство вины за "порочную наследственность" приводят к искажению представления о тактике воспитания ребенка. Многие родители пытаются создать ребенку чрезмерно комфортные условия существования, ограничивают его контакты с окружающими и сверстниками. Подобная гиперопека, а также само заболевание вызывает у детей чувство неполноценности и закомплексованности. Такие дети вырастают социально не адаптированными и во многих случаях, несмотря на отсутствие приступов, чувствуют себя "ущербными". Постоянная нетребовательность к ребенку не развивает его способностей, в то же время завышенные требования к нему вызывают вредный стресс. Таким образом, представляется гораздо более правильным вселить оптимизм в ребенка и обеспечить ему гармоническое воспитание, так как это делается по отношению к здоровым детям. В результате такого подхода к воспитанию дети будут развиваться социально адаптированными и не будут чувствовать себя обреченными. Разумное решение - рассматривать ребенка как обыкновенного, нормального маленького человека, которому повышенная забота нужна только в области здоровья.

Комплексной психологической оценки нарушений познавательной деятельности и методов их коррекции у детей с эпилепсией на основе изучения структурно-функциональных основ интеллектуальных процессов.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности нейропсихологического метода исследования в установлении локализации эпилептического очага у детей с разными формами эпилепсии и оценить негативное влияние эпиактивности установленной локализации в осуществлении мнестических, речевых и других психических функций.

2. Проанализировать психологическое содержание процессов, обеспечивающих познавательную деятельность детей с эпилепсией, и оценить роль отдельных звеньев этой структуры в осуществлении целостного процесса, с учетом тяжести течения заболевания.

В первой главе содержится литературный отечественных и зарубежных исследований, связанных с оценкой нарушений познавательных процессов у детей с эпилепсией, рассматривается специфика современных клинических подходов к исследованию особенностей развития детей с эпилепсией.

Факторы, влияющие на умственное развитие детей с эпилепсией, по мнению S. Dikmen и C. Matthews (1999), связаны со сроками манифестации заболевания, продолжительностью течения, наличием структурных дефектов и нарушением метаболизма головного мозга.

Другие исследователи рассматривают возникновение отклонений в развитии детей с эпилепсией с позиций морфофункциональных особенностей, обусловленных патологическим воздействием очага эпиактивности. Например, Тomas P. Sutula О. et al,2002, изучая взаимосвязь памяти и эпилепсии, показали, что эпилептические припадки изменяют структуру синоптической связи, индуцируя нейронов, входящих в гиппокампа, что сопровождается увеличением числа пароксизмов. Персистирование припадков в детском возрасте, по их мнению, ведёт к стойким нарушениям развития гиппокампальных структур, приводящим к изменениям синоптической передачи импульса. Все это отражается на одной из важнейших функций, лежащих в основе когнитивной деятельности ребенка – памяти.

Matters & Klove (1997), Ladavas et al, (1999), Hermann et al. (2000), исследуя мнестические функции, показали дифференцированные различия работы головного мозга при локализации очага в левой и правой гемисфере. В этих исследованиях у пациентов с очагами эпиактивности в левой височной доле были выявлены нарушения кратковременной памяти, способности к вербальному обучению.

Изучение доминантности полушарий по речи у больных эпилепсией представлено в немногочисленных работах Татевосян А. С. (1996), Темина П. А. (1998); Тетеркина Т. И (1999), Wada J (1999). Авторы указывают, что по сравнению со здоровыми, у больных эпилепсией чаще встречается речевая доминантность правого полушария, а также равное обоих полушарий в обеспечении речевой деятельности. Отмечается, что эпилептический очаг нарушает речевую доминантность полушарий, уменьшая степень доминирования того полушария, в котором он локализуется.

Tuchman R., Raping I (1998) считают, что в процессе меняется форма речевого доминирования. Характер изменения различен при поражении левого и правого полушарий головного мозга. В более поздних работах указания на то, что во взрослой популяции правое полушарие является ведущим при распознавании эмоционально-просодических характеристик речи.

У детей с эпиактивностью, локализованной в затылочных отделах мозга , при выполнении сенсибилизированных проб – рассмотрении перечеркнутых, перевернутых фигур, – возникали дефекты зрительного и зрительно-пространственного гнозиса, заключавшиеся в трудностях зрительного восприятия и отображения пространственных признаков предмета.

Фокус эпилептиформной активности в задних отделах мозга с правосторонней и левосторонней латерализацией по-разному отразился на выполнении графических проб. этих детей имели свои особенности. У детей с правосторонней локализацией очага эпиактивности отмечалась выраженная пространственная дезорганизация рисунка, до распада рисунка у некоторых детей. При левосторонней локализации очага эпиактивности дети обнаруживали игнорирование одной части зрительного пространства (чаще левой), особенно при большом объеме зрительной информации, что можно как симптом нарушения зрительного восприятия.

Выделенные типы нейропсихологических синдромов у больных эпилепсией, связанные с локализацией очага эпиактивности, варьировали в зависимости от тяжести заболевания, умственного развития и степени вовлечения корковых и подкорковых структур мозга в .

Верификация локализации очага эпиактивности разными методами показала определенные соответствия между результатами нейропсихологической, клинической и нейрофизиологической диагностики.

По клиническим данным, отраженным в , все обследованные дети распределились по стороне поражения мозга следующим образом: у 31% детей отмечалось поражение в правой гемисфере, у 33% детей локализовался – в левой гемисфере, у 6% детей имелось двустороннее . больных не имела отчетливых данных по локализации очага ни по стороне, ни по зоне поражения (31% детей). Зональность локализации очагов поражения отмечена в 62% наблюдений (преобладают височные, височно-теменные и лобно-центральные очаги). Сопоставление соответствия локализации очага эпиактивности с применением клинического, нейропсихологического и нейрофизиологического методов было проведено ЭВМ-анализ результатов с использования различных методов топической диагностики у больных эпилепсией. Интегральная оценка показала, что нейропсихологическое заключение о стороне поражения мозга совпадает с неврологическим обследование в 59% случаев; с данными ЭЭГ (очаговые проявления пароксизмальной активности) – в 80-86%.

Зональная локализация наиболее отчетливо диагностируется при височной эпилепсии. В этих случаях совпадение нейропсихологического и психопатологических заключений о топике очагов поражения отмечено в 85% наблюдений. Наблюдается ЭЭГ-гипердиагностика височной патологии – совпадение разных способов диагностики отмечено в 81% случаев. При других вариантах локализации получена иная . В 50% случаев зональная локализация на основе очаговой пароксизмальной активности ЭЭГ затруднена, можно о своего рода «гиподиагностике» височно-теменных, височно-лобно-центральных и лобных очагов. Применение нейропсихологической оценки и диагностики позволяет о наличии очага эпиактивности и о его локализации уже на ранних этапах заболевания, другие способы оценки состояния высших психических функций недостаточно эффективны.

Во-первых, локализация патологического очага эпиактивности в височной области может негативно влиять на становление речи больного ребенка;

Анализировались следующие параметры: объем – количество предъявлений, необходимое для запоминания всех слов; порядок – количество предъявлений, необходимое для запоминания всех 5 слов в заданном порядке; избирательность – количество привнесений, повторов, переносов из группы в группу (для запоминания 2-х групп по 3 слова); влияние гетерогенной интерференции – количество слов, воспроизведенных после интерферирующей деятельности.

Проведенное исследование показало, что на ранних этапах заболевания любая локализация эпилептического процесса (в левом полушарии, в правом полушарии или в срединных структурах головного мозга) сопровождается нарушением слухоречевой памяти. При различном расположении очага эпилептической активности наблюдается неодинаковая структура нарушений вербально-мнестической деятельности. В таблице 1 представлены результаты исследования слухоречевой памяти здоровых детей и больных эпилепсией с разными локализациями очага эпиактивности на ранней и поздней стадии .

ТАБЛИЦА 1 Результаты выполнения проб на слухоречевую память здоровыми и больными эпилепсией детьми (средние баллы по параметрам)

В случае локализации очага в левом полушарии в наибольшей степени выражены сужение объема воспроизведения, тормозимость следов в условиях – и гетерогенной интерференции и парафазии. Нарушения порядка воспроизведения, а также дефекты регуляции и контроля не свойственны начальным стадиям данной формы эпилепсии.

Страх и тревожность в межприступном периоде были присущи детям с парциальными формами эпилепсии с локализацией эпилептогенного очага в лимбической области, также у больных с первично-генерализованной формой эпилепсии.

Сведения о проявлениях агрессивного поведения больных эпилепсией крайне противоречивы (A. Delgado-Escueta, 1998). В нашем исследовании агрессивное чаще встречалось у мальчиков, чем у девочек. У 8% наших пациентов агрессивное наблюдалось уже в раннем детстве до дебюта приступов, и было обусловлено органическим повреждением мозга, когнитивными нарушениями и терапией барбитуратами. могла проявляться перед приступом, в момент приступа и в межприступном периоде. В продромальном периоде у детей отмечалась раздражительность или вербальная . Во приступа агрессия наблюдалась крайне редко. в межприступный период чаще встречалась у детей с локусом эпиактивности в височных отделах головного мозга. При динамическом наблюдении за детьми с эпилепсией были отмечены индивидуальные особенности характера, развившиеся вследствие и обусловленные своеобразием нервно-психической деятельности.

3 Динамика показателей «профиля психического развития» детей с эпилепсией (с умеренной и легкой умственной отсталостью) проведенных коррекционных занятий (в условных единицах)

Московский городской психолого-педагогический университет

ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Кафедра клинической психологии

Курсовая работа

на тему: Нарушение познавательных функций у детей, больных эпилепсией

Москва 2009

Введение

Данная курсовая работа посвящена исследованию проблемы нарушения познавательных функций у детей, больных эпилепсией.

Актуальность данной темы связана с тем, что в настоящее время эпилепсия - самая распространенное и серьезное нарушение деятельности мозга, которое встречается во всех странах. Этому заболеванию подвержены люди всех возрастов, от младенцев до пожилых. Европейская декларация по эпилепсии обращает внимание, что «более всего от не выявления и недостаточного лечения страдают дети, подростки и пожилые».

Эпилепсия у детей одна из наиболее актуальных проблем. В настоящее время в России около 80% новорожденных имеют более или менее серьезные нарушения центральной нервной системы. Многие из них имеют тяжелую форму нарушений. Кроме того, около 2% детей до двух лет уже имеют по крайней мере один эпилептический припадок (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994).

/3 случаев заболеваемости эпилепсией приходятся именно на детский возраст. В большинстве случаев дебют эпилепсии приходится на возраст до 16 лет. Больные эпилепсией, у которых заболевание проявилось в раннем возрасте развиваются уже в условиях болезни, в отличие от людей, которые уже сформировались к моменту начала заболевания. Это отражается и на развитии высших психических функций ребенка, больного эпилепсией. Именно в связи с этим необходимо комплексное медико-психологическое обследование для оценки когнитивного дефицита. Психические нарушения у детей в количественном и качественном отношении многообразны, как и эпилепсия.

Частота нарушений познавательных функций у детей очень велика. Эти нарушения могут быть связаны не только с самой болезнью, но и являться результатом неадекватной терапии.

Нарушения познавательных функций, вызванные эпилепсией, могут иметь ярко выраженный характер и сильно отличать детей, страдающих этим заболеванием от здоровых. Часто дети с этим диагнозом не могут учиться среди своих сверстников, не успевают за ними. Часто по этой причине они становятся изгоями, их отвергают. Однако подобные нарушения не справедливо вызывают подобную реакция, ведь среди великих людей были больные эпилепсией. Самые известные из которых Данте, Ван Гог и Достоевский.

Знать особенности мышления, восприятия, памяти и других когнитивных функций у эпилептиков важно в связи с тем, чтобы понимать их особенности и соответственно обращаться к ним, учитывая особенности их болезни. Например, К. Леонгард в книге «Акцентуированные личности» описывает эпилептоидную психопатию, проявления которой схожи с нарушениями личности у больного эпилепсией. Леонгард указывает, что «сходство проявлений эпилептоидной психопатии с изменениями характера эпилептического порядка проявляется еще и в тяжеловесности мышления». Естественно, что быстро мыслящий человек может раздражаться на подобную «тяжеловесность» мышления, однако, если он понимает особенности своего собеседника, ему будет проще с ним взаимодействовать.

Что касается психологической науки в целом, для нее эта тема крайне важна. Прежде всего, определение нарушения познавательных функций у больных эпилепсией дает большие возможности для изучения связи психических функций с определенным участком коры головного мозга. Показывается связь функции с конкретным полушарием или как она распределена между полушариями. Фокус, сделанный на детях, помогает понять, как развиваются высшие психические функции и их нарушения в онтогенезе. Эта тема помогает описать, каковы возможные последствия нарушения разных структур мозга.

Особенно знания особенностей познавательных процессов важны для психологов-практиков, для того, чтобы выработать правильный способ взаимодействия с подобными клиентами. Эпилептики часто обращаются к психологам в связи с проблемами депрессии, одиночества, и практику необходимо знать, на основе чего произрастают проблемы пациентов и по возможности предсказать возможные модели поведения таких больных, а также их личностные особенности. Но в первую очередь психологам практикам необходимо знание о нарушениях познавательных функций у детей, больных эпилепсией, для того, чтобы разработать правильную программу обучения, учитывающую все особенности таких больных. Также для практики важна возможность на основе теоретических исследований взаимосвязи психической функции и участка мозга анализировать нарушения мозга в связи с нарушением психики.

Тема исследования: Нарушение познавательных функций у детей, больных эпилепсией.

Цель исследования: Рассмотреть литературу по этой теме и узнать основные особенности когнитивных нарушений у детей с эпилепсией.

Задачи исследования:

Получить общую информацию об эпилепсии как болезни.

Описать основные нарушения познавательных функций у детей, больных эпилепсией.

Объект исследования: Литература по теме «нарушение познавательных функций у детей, больных эпилепсией»

Предмет исследования: Нарушения познавательных функций при эпилепсии у детей

Глава 1. Общие представления об эпилепсии

Прежде, чем начать говорить о когнитивных нарушениях у детей с эпилепсией, необходимо описать саму болезнь, ее виды, как она меняет личность больного.

1.1 Медицинское описание болезни

Эпилепсия - болезнь, которая существует уже давно. В разные века было разное отношение к ней. Чаще всего она ассоциировалась со вселением в тело человека злых духов или дьяволов. Даже в Евангелии есть упоминание об эпилепсии: «…дух овладевает его телом, он терзает его, и тогда он падает, изнемогая, испуская пену изо рта, крепко стискивает зубы…» (Евангелие от св. Марка и св. Луки)

Одновременно с тем эпилепсия рассматривалась и как болезнь святых. По мнению христианских теологов, некоторые отрывки Корана свидетельствуют о том, что Магомет страдал от припадков эпилептического характера. Приступы его болезни сопровождались отсутствием реакции на окружающее, храпом, потливостью, заведением глаз, конвульсивными движениями губ. Также предполагается наличие этой болезни у св. Иоанна и св. Валентина.

Само собой, в настоящее время эта болезнь уже воспринимается не как мистическая, о ней многое известно.

Эпилепсия - это полиэтиологическая болезнь, которая проявляется пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами (Справочник невропатолога поликлиники, 1988). Это хроническое заболевание головного мозга, которое характеризуется многократными непровоцированными повторяющимися приступами, при которых происходит нарушение двигательных, вегетативных, мыслительных, чувствительных или психических функций, что связано с возникновением чрезмерных нейронных разрядов в коре мозга (Петрухин А., 2004).

Термин «полиэтиологическое заболевание» означает, что оно может быть вызвано многими причинами. Если это заболевание носит первичный (врожденный) характер, то речь идет об эпилептической болезни. Также существуют симптоматическая эпилепсия и эпилептиформный синдром, которые, в отличие от эпилептической болезни, вызваны появлением в мозгу очага патологической импульсации, например, опухоли, рубца, спайки, гематомы и т.д. Когда речь идет об эпилептических припадках, как о моносиндроме, то перед врачом предстает эпилептиформный синдром. Если же припадочные состояния, вызванные травмой, входят в ряд симптомов другой болезни, можно говорить о симптоматической эпилепсии.

В основе развития эпилепсии лежит взаимодействие двух основных факторов: эпилептического очага и судорожной готовности мозга.

Эпилептические припадки чаще всего бывают спровоцированы следующими причинами: психическими переживаниями, приемом алкоголя, мельканием яркого света, инфекциями, а также многими другими факторами. Нередко судороги возникают у детей, больных различными инфекциями, сопровождающимися повышением температуры тела. Они бывают единичными, и после снижения температуры тела нередко пропадают совсем.

В детском возрасте очень часто встречается так называемая височная эпилепсия. Существуют предположения, что она связана с особенностями процесса рождения ребенка: во время родов при продвижении головки плода по родовым путям матери смещаются медиобазальные отделы височной доли головного мозга в отверстие мозжечкового намета и здесь травмируются. Впоследствии в поврежденном участке мозга разрастается глиозная ткань, в которой происходит формирование эпилептического очага.

Все эпилептические припадки делят на две основные группы: генерализованные и очаговые.

Большие судорожные припадки. Этот вид припадков является наиболее часто встречающимся проявлением эпилепсии. Большие судорожные припадки в своем развитии проходят четыре фазы: предвестников, ауры, судорог и постприпадочного состояния.

Предвестниками судорожного припадка могут быть головные боли, которые либо появляющиеся, либо усиливающиеся, вспыльчивость, раздражительность или, напротив, безразличие к окружающему, ощущение общего недомогания, ухудшение работоспособности, нечеткость в мыслях и другие. Однако существуют случаи, когда припадкам не предшествуют предвестники.

Аура - кратковременное, исчисляемое секундами, ощущение или переживание при ясном сознании, которое больной помнит впоследствии. Аура наблюдается перед утратой сознания и судорогами. Своеобразие проявления ауры находится в зависимости от локализации эпилептогенного очага. Самые частые по встречаемости - сенситивные ауры.

Сенситивная аура проявляется ощущением боли, холода, онемения в какой-либо части тела у больных с эпилептогенными очагами в области постцентральных извилин и верхних теменных долек.

Сенсорные ауры возникают, у больных, эпилептогенный очаг в мозгу которых расположен в области центров обоняния, вкуса, слуха и зрения. Среди них различают обонятельные и вкусовые ауры, зрительные, слуховые и вестибулярные, а также моторные ауры. Обонятельные и вкусовые ауры (ощущение запаха или вкуса) - у больных с очагами в области гиппокампа, зрительные ауры - ощущение яркого света, образов, ведение предметов в увеличенном (макропсия) или уменьшенном (микропсия) виде - с очагами в затылочной доле мозга. Слуховые и вестибулярные ауры (ощущение звука или головокружение) - с очагами в височных долях мозга; моторная аура (какое-либо стереотипное движение) - у больных с очагами в двигательной зоне коры. Чаще всего при моторной ауре больной выкрикивает одни и те же слова, ходит по кругу, начинает бежать, совершает одни и те же стереотипные движения.

При психической ауре у больного возникает особое состояние сознания или он переживает что-то радостное, приятное или устрашающее. Один из примеров психологической ауры описывал Ф.М. Достоевский: «На несколько мгновений я испытываю такое счастье, которое невозможно в обыкновенном состоянии, и о котором не имеют понятия другие люди.. Я чувствую полную гармонию в себе и во всем мире и это чувство так сильно и сладко, что за несколько секунд такого блаженства можно отдать десять лет жизни, пожалуй, всю жизнь.»

Вегетативная аура вызывает у больного различные ощущения из внутренних органов (кишечника, желудка и др.): сердцебиения, позывы к мочеиспусканию и дефекации, ощущение голода и другие.

У больных с локализацией очага в лобной доле ауры не наблюдается.

Вслед за аурой идут тонические судороги больного. Нередко они начинаются внезапно, с громкого крика больного, теряющего сознание и падающего там, где его застает припадок.

Вначале лицо больного бледнеет, затем становится синюшным. Зрачки расширяются, на свет не реагируют. Челюсти сжаты. Дыхания нет. Этот приступ продолжается в течение нескольких секунд, самое большее - полминуты.

Вслед за тоническими судорогами наступают клонические. Дыхание больного восстанавливается, становится шумным и хриплым. Изо рта выделяется пенистая слюна, подчас окрашенная кровью в связи с прикусом языка. Исчезает цианоз лица (посинение). Начинается судорожное сокращение всех мышц тела, что вызывает толчкообразные движения туловища, головы и конечностей. Часто во время припадка случаются непроизвольные мочеиспускания. Клонические судороги длятся в течение 2-5 минут и затем постепенно прекращаются.

После клонических судорог наступает фаза сопора или сна. Затем больной приходит в сознание полностью, либо некоторое время его сознание остается спутанным: больной плохо ориентируется в окружающей его обстановке. Придя в себя, человек ничего не помнит о случившемся. Он чувствует общую слабость, разбитость, головную боль и боль в ушибленном или поврежденном во время припадка месте.

Малые припадки проявляются кратковременными (в несколько секунд) расстройством сознания. Больной внезапно замолкает, не отвечает на вопросы, задаваемые ему, глаза становятся неподвижными, кожа лица бледнеет. В этот момент останавливается течение его мыслей. У наблюдателя создается впечатление, что он задумался. С окончанием приступа, больной продолжает разговор или работу.

Абсансы - это кратковременные (длящиеся буквально в течение нескольких секунд) выключения сознания, сопровождающиеся застыванием в определенной позе. Кожа лица при этом краснеет или бледнеет.

Миоклонические припадки - это приступообразные подергивания мышц в области лица, конечностей или туловища.

При акинетических приступах происходит внезапное развитие гипотонии мышц (пониженного мышесного тонуса) и, как следствие, падение больного. Нарушения сознания при акинетических приступах чаще всего не встречается.

Гипертонические приступы характеризуются внезапным повышением тонуса мышц шеи, конечностей и туловища. Встречаются преимущественно у детей. У детей младше 3 лет они иногда могут заканчиваться движением вперед (пропульсивный припадок), движение назад встречается у детей, старше 5 лет (ретропульсивный припадок). У детей в возрасте 5-10 лет возможна пикнолепсия: кратковременная потеря сознания и сочетанные движения глазных яблок, головы и туловища. Иногда возникают вращательные пароксизмы - манежные движения и топтание на месте.

Очаговые (фокальные) припадки. Среди них выделяются двигательные и чувствительные.

Двигательные. Джексоновские припадки характеризуются приступами тонических и клонических судорог в какой-либо группе мышц (лица, руки, ноги). Такие судороги иногда могут распространяются на соседние группы мышц и трансформироваться в общий судорожный припадок с потерей сознания.

Кожевниковские припадки - постоянные клонические судороги в определенной группе мышц, которые временами сменяются общим судорожным припадком. Как правило, кожевниковские припадки наблюдаются у пациентов, переболевших клещевым энцефалитом. Наличие таких судорог является свидетельством изменений в двигательной зоне коры больших полушарий мозга.

Адверсивные припадки проявляются в приступообразном непроизвольном повороте головы и глаз в сторону, противоположную патологическому очагу в мозге. Они возникают при раздражении адверсивных полей коры больших полушарий мозга (в коре лобной или передневисочной области).

Оперкулярные припадки - приступы жевательных, глотательных или сосательных движений - отмечаются у больных с патологическим процессом в оперкулярной области (покрышка островка большого мозга).

Чувствительные припадки. Припадки при височной эпилепсии, выражающиеся обонятельными, вкусовыми, слуховыми или зрительными аурами, которые сопровождаются изменениями эмоционально-психической сферы: переживанием чего-то близкого, родного, уже виденного или пережитого, дереализацией, деперсонализацией, фобиями, тревожной мнительностью, головокружением, кратковременными расстройствами сознания и другими.

Психические эквиваленты эпилепсии отличаются от описанных выше приступов пароксизмальными изменениями психики без судорожных подергиваний. Иногда определяется сумеречное сознание, при котором больной автоматически совершает сложные двигательные акты и действия, не осмысливая их цели. Иногда он возбужден и агрессивен. Человек в таком состоянии может сесть в поезд и уехать далеко от дома, оказавшись в незнакомом ему месте.

Эпилептическим автоматизмам присущи внезапные расстройства сознания. Судорог не бывает. Больной теряет контакт с окружающим, не отвечает на вопросы, проделывает какие-то, подчас бессмысленные, действия (куда-то идет, снимает с себя одежду или др.). После того, как придет в себя, не может ничего вспомнить о случившемся.

Вегетативно-висцеральные припадки проявляются приступообразными болями в области сердца, изменениями артериального давления расстройствами функций желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, нарушениями сердечного ритма, полидипсией, полиурией и другими, которые типичны для патологических процессов в гипоталамической области.

Полиморфные припадки - припадки, сочетающие в себе несколько описанных выше признаков эпилепсии.

Эпилептический статус - состояние, характеризующееся серией припадков, следующих один за другим с интервалом в 10-30 мин. Он продолжается несколько часов, реже - дней. Такое состояние опасно для жизни больного из-за смещения и ущемления ствола мозга вследствие отека головного мозга или нарушения функций сердца и легких.

Для больных эпилепсией характерны изменения электрической активности мозга. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируются высоковольтные заостренные электрические потенциалы тета-, дельта- и альфа-диапазона, а подчас и более быстрые, 14-16 в 1 сек, пароксизмальные ритмы. Наиболее часто отмечается пароксизмальная активность в ритме 3-4 в I сек. Типичны спайки (пики) и острые волны, а также сочетание спайки с медленной волной («пик-волна»). Если этих изменений нет, то их можно спровоцировать, предложив больному глубоко дышать (чтобы вызвать гипервентиляцию легких) либо смотреть на вспышки яркого света (фотостимуляция).

У маленьких детей повышена судорожная готовность. Поэтому среди них больных эпилепсией больше, чем среди взрослых.

Чаще других у детей встречаются фебрильные припадки - приступы эпилепсии при повышенной температуре тела. У большинства детей они в дальнейшем не повторяются, но иногда бывают первым проявлением эпилепсии. Признак повышенной судорожной готовности - и ночные страхи, которые чаще всего свидетельствуют о невротическом состоянии ребенка.

У детей младше 1 года - 2 лет возможны салаамовы судороги - кивательные движения головы. При этом у них резко изменяется ЭЭГ (определяются одиночные и множественные спайки, острые волны, нерегулярные высоковольтные медленные колебания). По мере роста ребенка отмечается задержка развития его интеллекта.

У больных 2-8 лет бывают полиморфные припадки. Наиболее типичны миоклонические подергивания и пароксизмы мышечной атонии - преходящая потеря мышечного тонуса, вследствие которой ребенок падает. Порой возникают приступы тонических или клонических судорог (синдром Леннокса - Гасто).

Иногда эпилепсия у детей проявляется абдоминальными кризами - приступами болей в животе.

Под влиянием болезни человек может достаточно сильно измениться и вести себя так, что это будет выглядеть странно и непонятно для окружающих. Б.В. Зейгарник описывает ряд исследований, направленных на выявление особенностей личности больных различными заболеваниями, в частности, больных эпилепсией.

В межприпадочном периоде большинство больных эпилепсией нередко ничем не отличаются от здоровых людей. Если же болезнь длится долго, часто изменяются характер и интеллект больного. Согласно исследованиям Н.К. Киященко больные эпилепсией склонны к излишней детализации, чрезмерной морализации, к гипертрофированным оценочным суждениям - "отец обязан поучать сына". У них обнаруживаются педантизм, злобность, слащавость, склонность к агрессии, отмечается перегруженность речи ненужными подробностями (эпилептический характер). У тяжелых больных снижается память, мышление замедляется, иногда развивается слабоумие.

Еще одно исследование было проведено А. Карстен (1927) и И.М. Соловьевым-Элпидинским (1933) с помощью методики "исследования психического пресыщения", в которой необходимо было в течение долгого времени выполнять одно монотонном задание. Результаты этого исследования показали, что страдающие эпилепсией, в отличие от здоровых людей, которые в скором времени уставали от монотонной работы и начинали ее варьировать, могут длительное время выдерживать подобное монотонное занятие, практически не варьируя его. Зейгарник пишет: «Мы имели возможность наблюдать больного, который выполнял монотонное задание, чертил черточки в течение 1 ч 20 мин, не обнаруживая тенденции к вариации.» (Зейгарник, 1986)

Спустя 20-30 минут испытуемым предлагалась новая инструкция: "Это монотонное задание вам было предложено для того, чтобы исследовать вашу выдержку. Продолжайте, если хотите, вашу работу". В этом случае, опять же, люди, больные эпилепсией, отличались в своей реакции. Если для здоровых эта инструкция меняла смысл всей работы, то у больных эпилепсией подобного переосмысления не наступало.

В.В. Костикова отметила, что у больных эпилепсией при адекватной оценке пароксизмальных состояний, нарушена критичность к состоянию психических функций.

Еще один факт изменения личности - это нарушение опосредования и саморегуляции у таких больных.

Б.В. Зейгарник пишет, что ребенка-эпилептика, которого постигли изменения личности, характеризует сочетание трех качеств: «брутальности, угодливости и педантичности». (Зейгарник, 1986) Она приводит возможную причину формирования подобного характера.

В начальной стадии болезни, как отмечает автор, названные выше качества появляются в связи с необходимостью компенсации первичных дефектов. Эксперименты показали, что только при помощи тщательного и последовательного выполнения всех элементов стоящего перед ним задания больной может правильно его выполнить.

Тщательное выполнение отдельных звеньев задания требует от больного эпилепсией в ходе болезни все большего внимания, пока, наконец, не становится главным в его работе.

Происходит перенесение мотива из широкой деятельности на исполнение вспомогательного действия.

Н.К. Калитой был проведен эксперимент, в котором больных эпилепсией просили найти отличия в двух картинках (методика на уровень притязаний). Больные вместо того, чтобы быстро выполнить задание, задерживались подолгу на каждой паре картинок, находя мельчайшие различия, на которые не обращали внимания здоровые испытуемые. Таким образом, уровень притязаний не формировался. Это связано не с отсутствием уровня притязаний у данных больных как такового, а с тем, что для них центром внимания становилось выполнение заданий, а не выявление уровня притязаний.

«Таким образом, при эпилепсии происходит компенсация первичных дефектов, приводящая нередко к нарушению опосредованности», - делает вывод Б.В. Зейгарник (1986).

Таким образом, вопреки представлениям, эпилепсия оказывается куда более сложным заболеванием, которое имеет множество форм и проявлений. В данном случае важнее всего различать, что же является причиной эпилепсии, и о чем идет речь - о эпилептической болезни ли, о эпилептиформном синдроме ли или о симптоматической эпилепсии. Это необходимо определить как врачам, так и психологу, который столкнулся с ребенком, больным эпилепсией, ведь крайне важно знать, в каких условиях развивался и ребенок и, как следствие, его психические функции. Развитие болезни в раннем возрасте ведет за собой изменения личности. Как было сказано выше, ребенок, страдающий эпилепсией являет собой смесь «брутальности, угодливости и педантичности». Все особенности такого ребенка необходимо учитывать при взаимодействии с ним, а уж тем более при его обучении. Несомненно, психологу, который будет работать с человеком, который с детства подвержен эпилептическим припадкам, необходимо иметь общие представления об эпилепсии.

Глава 2. Особенности нейропсихологии детского возраста

Все описанные в предыдущей главе изменения личности, как правило, свойственны больным, у которых дебют болезни начался в детском возрасте, так как его психические функции развивались в условиях болезни. К тому же, чем на более ранний возраст приходится дебют, тем более ярко проявляются изменения.

Микадзе Ю.В. приводит сгруппированные Л.О. Бадаляном причины, приводящие к патологическим состояниям. Это перинатальные поражения нервной системы (инфекции, повреждения вследствие акушерских манипуляций, средовые воздействия в виде экологических факторов), наследственные заболевания нервной системы, инфекционной заболевание нервной системы, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга и эпилепсия. Разнообразие этих факторов можно в целом разделить на врожденные и средовые факторы органического и неорганического происхождения.

Психические функции детей и их отклонения следует рассматривать в связи с состоянием формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка. Это связано с тем, что эти сферы латерализуются по доминантности в левом и правом полушариях. К тому же, формирование перцептивной сферы связано с афферентной составляющей функциональных систем организма, а речь как высшая регуляция психической деятельности - с эфферентной. (Микадзе, 2008)

Э.Г. Симерницкая одна из первых в отечественной нейропсихологии провела обследование детей нейропсихологическими методами, которое было ориентировано на развитие этих двух сфер. В результате на материале 300 исследований была установлена функциональная неравнозначность различных мозговых структур для проявления различных психических функций.

2.1 Особенности исследования речевых функций

На силу и характер речевых расстройств в детском возрасте куда больше, чем во взрослом, действуют факторы длительности и характера поражения. Непосредственно после повреждения или при процессах, развивающихся очень быстро, речевые нарушения проявляются особенно отчетливо. При противоположном - медленно развивающемся - течении болезни обычно эти нарушения становятся практически незаметными. Это одна из основных причин существования устойчивого мнения о том, что речевые расстройства отсутствуют в детском возрасте.

Однако в медицинской литературе часто указывается, что речь может нарушаться при любом расположении патологического очага, если рассматриваются ранние поражения мозга. Например, у детей чаще, чем у взрослых, встречаются нарушения речи при нарушениях правого полушария.

В этом случае нарушение психических функций связано с проблемой межполушарной асимметрии. При развитии одно полушарие становится ведущим для некоторых функций. При сформированной доминантности, которая наблюдается у взрослых, при поражении правого или левого полушария появляются характерные симптомы, у детей же при поражении одного полушария симптомы другие. Это может быть связано с тем, что у детей существует особая функциональная система, которая проявляется в симптоматике нарушения речи и которая затем заменится на взрослую. Эти системы опираются на работу разных мозговых зон. Для детского возраста характерна система, связанная с правым полушарием, а для взрослого - преимущественно связанная с левым полушарием.

Второй вариант, что это связано с симптоматикой, которая отражает работу не до конца сформированных звеньев и связей между ними будущей стационарной системы. В таком случае специфика симптоматики связана со спецификой работы несформированного звена и его несформированных связей.

В результате нейроморфологических исследований было показано, что асимметричная представленность района р1апит 1етрот1е, находящегося за извилиной Гешля, который принимает участие в переработке речевой информации, ярко проявилась и у детей, а не только у взрослых. Дж. Вадой с сотрудниками была обнаружена асимметрия в этом районе у младенцев в 90 % случаев, между лобно-оперкулярными зонами - у 29-недельного плода.

Многие клинические данные указывают на то, что ранние нарушения работы левого и правого полушарий по разному проявляются в отношении речевой функции. Левосторонние нарушения чаще сопровождаются речевыми нарушениями, но понять это можно лишь учитывая специфику речи ребенка, а не с точки зрения взрослой патологии. Также было показано, что ранние левосторонние нарушения являются причиной задержки речевого развития.

Если речь ребенка уже начала нормально развиваться, то особенно ярко видна связь левого полушария с речью. Левое полушарие также доминирует у детей с 5-7-летнего возраста при решении вербальных задач (при воспроизведении моноурального предъявления с 6-7 лет, после дихотического - после 4 лет). Согласно данным многих авторов асимметрия проявляется отчетливо к 3 годам.

У детей около года также обнаружилось при восприятии речи функциональное предпочтение левого полушария. Эти данные соответствуют концепции запрограммированной латерализации (Kinsbourne М., 1975), согласно которой специализация левого полушария по речи проявляется уже при рождении, не подвергаясь последующим изменениям.

Речевые расстройства у детей нестойки и им свойственно быстрое обратное развитие. Восстановление носит спонтанный характер и может длиться от нескольких дней до двух лет. Симерницкая Э. Г. отмечала, что речь у большинства детей может восстановиться до такой степени, что они смогут учиться в обычной школе.

В случае, когда левое полушарие не способно взять на себя функцию речи, существуют факты, подтверждающие возможность перехода этой функции под контроль правого полушария. Например, при длительной активность очага эпилепсии при устойчивых формах эпилепсии может привести к перестройке функциональных связей между речевыми зонами у детей.

Скорее всего, за частичную сохранность речи у детей с левосторонними повреждениями отвечает пластичность мозга, которая имеет огромные возможности в раннем возрасте. Однако с возрастом она теряет свои возможности, и дети, которым удалили левое полушарие в более старшем возрасте, не теряя способности к устной речи, начинают допускать грамматические ошибки и хуже понимать речь (Блум Ф., 1988).

Из этого можно сделать вывод, что с передачей функции в другое полушарие формируется другая функциональная система, которая не соответствует той, которая предполагалась при нормальном развитии мозга. Эта система и по своим возможностям не обязательно будет адекватна исходной.

Время, в течение которого возможна передача функций из одного полушария в другое, очень невелико. По данным разных авторов, такое перемещение ограничивается возрастом от 5 до 10 лет.

Несмотря на отличия теорий, рассматривающих онтогенез доминантности полушарий по речи, большинство из них утверждают, что у детей правое полушарие более значимо в речевых процессах, чем у взрослых.

Чтобы выявить роль правого полушария в обеспечении речи у взрослых и детей, необходимо качественно проанализировать расстройства, которые сопровождают повреждение, иначе невозможно понять, в результате чего возникли нарушения. Нарушения ли это именно правого полушария, а не повреждения вторичных структур другого полушария, или это связано с аномалией доминантности полушарий. Э.Г. Симерницкая (1985) указывает на то, что в большинстве исследований отсутствуют указания на характер нарушений речевой функции при повреждении правого полушария и нет обоснований правомерности их соотнесения с афазиями у взрослых.

Результат овладения речью - формы поведения, опосредствованные речью, и выход на уровень организации высших психических функций. Именно этот произвольный и сознательный уровень организации речевых функций, а не факт осуществления речи, обеспечивается деятельностью ведущего по речи полушария. Если речь не организована в систему логических кодов, то она не настолько доступна для произвольной и сознательной регуляции. Поэтому такая речь контролируется не левым, а правым полушарием. Поскольку именно детской речи свойственны неосознанность и непроизвольность, то естественно предположить, что именно поэтому детская речь контролируется в основном правым полушарием. Произвольность и осознанность речи и являются основным критерием созревания речи. Осознанность представлений и элементах речи и речи в целом формируют в течение длительного времени. Согласно данным литературы, в течение дошкольного возраста они проходят очень сложный путь. А зачастую образуются только к школьному возрасту.

Таким образом, Ю.В. Микадзе делает вывод: «Изучение специфики, отличительных особенностей проявления речевых расстройств при органических повреждениях мозга в детском возрасте их различий у детей и взрослых является одной из важнейших задач современной клинической нейропсихологии детского возраста» (Микадзе, 2008).

2.2 Особенности исследования перцептивных процессов

Зарубежные исследования рассматривают межполушарную организацию перцептивных процессов с точки зрения двух различных концепций. Эти концепции называются концепция материальной специфичности (Милнер 1968) и концепции специфичности механизмов переработки информации каждым полушарием. Последняя теория выросла из исследований расщепленного мозга, начатых М. Газзанигой и Р. Сперри (Газзанига, 1970).

Первая концепция утверждает связь левого полушария с переработкой вербального материала, которая не зависит от модальности поступления этого материала. Правое же полушарие имеет ориентацию на стимульный материал перцептивной природы.

Вторая теория утверждает, что левое и правое полушарие по-разному перерабатывают перцептивную информацию, не ориентируясь на то, представлен вербальный или невербальный материал. Левое полушарие обеспечивает последовательные во времени синтезы, тогда как правое - симульные пространственные синтезы. И вербальная и невербальная информация может нуждаться в любом из этих двух способов обработки. Поэтому доминантность полушария для разных психических функций определяется тем, какой способ обработки требуется для поступившей информации.

Отечественная концепция доминантности полушарий при перцептивных процессах (А.Р. Лурия, 1979) исходит из предположения о том, что каждой полушарие вносит свой специфический вклад. Для каждой психической функции существует доминантная роль одного из полушарий, однако другое полушарие также влияет на ее осуществление. Поскольку нарушение перцептивных процессов проявляются при поражении не только правого полушария, но и левого, данные нейропсихологии максимально согласуются с отечественной концепцией.

Как и взрослых, у детей нарушения перцептивных процессов проявляются в большей степени при повреждении правого полушария. При этом разные части правого полушария играют разную роль при обеспечении процесса перцепции. В случаях поражения теменной доли в основном проявляются нарушения пространственного представления. При поражении височной доли же нарушается запоминание невербального материала.

При поражение мозга у детей достаточно сильно и выраженно нарушаются перцептивные процессы. Кроме того, чаще всего они превосходят отчетливость аналогичных повреждений у взрослых. Самое яркое доказательство тому при определении локализации звука, восприятии зашумленных фигур, при кроссмодальном переносе от слуха к зрению. В случае ранних повреждений в последствие наблюдаются трудности пространственной ориентации и ошибки при копировании.

Уже в дошкольном возрасте очевидна роль правого полушария в процессе восприятия. Такая специализация наблюдается и раньше, согласно ряду нейрофизиологических исследований нарушения речи, даже в младенчестве. Однако в силу возрастной специфики, клинических данных по этому поводу не имеется.

Таким образом, наблюдаются яркие отличия нейропсихологии детского от возраста от взрослой. Это проявляется в различном распределении функций в полушариях на разном этапе. В исследованиях Э.Г. Симерницкой было установлено, что нейропсихологическая симптоматика во взрослом и детском возрасте четко различается: прежде всего это относится к симптоматике поражения левого полушария мозга. В таких случаях у детей до 6-7 лет нарушения речевых процессов проявляются значительно менее отчетливо, чем у взрослых, причем наиболее уязвимыми в детском возрасте являются вербально-мнестические функции. Роль левого полушария в обеспечении речевых функций в онтогенезе возрастает. Разные синдромы возникают у детей и у взрослых также и при поражении правого полушария. У детей нарушения перцептивных (прежде всего, пространственных) функций в этих случаях выступают более отчетливо, чем у взрослых. Поражение гипоталамо-диэнцефальных структур у детей приводит к отчетливым нарушениям и вербально-мнестических, и перцептивных функций, что связано со спецификой межполушарного взаимодействия в детском возрасте (несформированность межполушарного взаимодействия).

Глава 3. Когнитивные нарушения у детей, больных эпилепсией

эпилепсия память нарушение ребенок

Особая ситуация развития психических функций у детей, страдающих эпилепсией определяет не только черты его характера, внешнее проявление его через поведение и т.д., но откладывает отпечаток и на особенности восприятия, мышления, памяти.

Исследование и описание нарушений познавательных функций у детей, больных эпилепсией, было проведено многими учеными, которые получили значимые результаты, свидетельствующие об отклонении от нормы когнитивных функций таких детей.

Ю.В. Микадзе выделяет следующие причины развития изменений психики при эпилепсии:

Органическое поражение мозга, обуславливающие очаговые и системные, связанные с перестройкой работы мозга) дисфункции, ведущие к общим изменениям психики и личности;

Ранний возраст манифестации заболевания, приводящий к измененному развитию несформировавшейся психики;

Стрессовые факторы, сопровождающие наличие эпилептических припадков и ведущие к развитию депрессии, тревожности;

Действие противосудорожной терапии на эмоциональную, интеллектуальную и когнитивную сферу ребенка.

В 65% случаев начала заболевания до 6 месяцев наблюдаются интеллектуальные нарушения, в 49% случаев с началом в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, в 34% случаев от 2 до 4 лет и в 12% случаев от 7 до 15 лет (Микадзе Ю.В., 2008, с. 144)

Надо заметить, что в некоторых случаях развивается эпилептическая деменция, в результате которой ребенок вовсе не поддается обучению. Дети же, больные эпилепсией, с сохранным интеллектом, могут обучаться по программе общеобразовательной школы. Однако следует учитывать возможность припадка, а также неуживчивый характер подобных больных. При явном снижении интеллекта и проявлениях ярко выраженных изменениях характера, следует обучать таких детей дома или в специальных школах.

Для эффективного обучения детей, страдающих эпилепсией, необходимо направить их чрезмерную аккуратность, педантизм, склонность к стереотипии и настойчивость в нужное русло. Занятия для таких детей должны быть не слишком разнообразными, не должны сильно и резко различаться по содержанию и оформлению. Преобладание наглядно-образного мышления у таких детей предполагает подачу материала в наглядной форме. «В центре внимания педагога-дефектолога должна находиться коррекция таких патологических черт, как злобность, агрессивность, жадность и т.д. Доброе, ласковое, внимательное отношение к этим детям является залогом успеха коррекционно-педагогических мероприятий» (Бадалян Л.О., 1987).

Отказ от выполнения работы, негативизм, упрямство и озлобленность не следует преодолевать путем приказаний ребенку. Лучше переключить к их на тот вид деятельности, с которым ребенок справляется успешно. Их следует привлекать к общественно-полезной работе, однако необходимо регулировать их стремление командовать другими.

3.1 Патопсихологическое исследование нарушения познавательных функций у взрослых, больных эпилепсией

Судя по данным второй главы, в связи с особенностями детского мозга невозможно автоматически переносить данные о нарушениях познавательных функций у взрослых, больных эпилепсией, на детей, страдающих этим заболеванием. Однако некоторые патопсихологические исследования, проводившиеся в школе Б.В. Зейгарник, дают представление о нарушениях, в целом свойственных страдающим этим заболеванием. К тому же, в рамках именно этой школы проводились исследования, направленные на нарушения мышления у таких больных. Поскольку отличия нейропсихологии детей и взрослых в основном связаны с восприятием и речью, на примере взрослых исследований можно рассматривать нарушения у детей.

3.1.1 Нарушение мотивационного компонента восприятия

Б.В Зейгарник описывая нарушения восприятия у больных эпилепсией, рассматривает нарушение мотивационного компонента их восприятия. Для описания этих нарушений был проведен эксперимент. Трем группам испытуемых, здоровым, больным эпилепсией и больным шизофренией, предлагался ряд карточек, некоторые из которых были сюжетные, а некоторые достаточно абстрактные. И давалось 3 вида инструкций: «А» - просто описать сюжет изображенного на карточке, «Б» - описать сюжет, учитывая, что проверяют их воображение, «В» - испытуемых просили описать картинку, но при этом предупреждали, что изучают их умственные способности. Больные эпилепсией реагировали на изменение инструкции отлично от здоровых людей, полностью меняя структуру своей деятельности при смене инструкции.

На основе результатов исследования поведения испытуемых при трех различных вариантах инструкции, Б.В. Зейгарник делает вывод о том, что вслед за изменением мотивации следует изменение структуры деятельности, вследствие чего, в свою очередь, изменяется содержание и место процесса восприятия. При введении мотивов, образующих смысл, появляется новая мотивационная структура, различная по своим проявлениям в норме и патологии. В данном случае больные эпилепсией демонстрировали крайне серьезное отношение к новой инструкции, что изменяло степень активности их восприятия.

3.1.2 Нарушение опосредствованной памяти у больных эпилепсией

В ходе исследования Л.В. Петренко, проведенного на больных эпилепсией, было выявлено нарушение опосредствованной памяти у таких больных. Исследование было приведено на 2 группах, в одну из которых входили больные эпилептической болезнью и больные симптоматической эпилепсией, а во вторую группу входили больные с локальными поражениями мозга. Использовалась методика непосредственного заучивания слов и методика опосредованного запоминания (А.Н. Леонтьев и А.Р. Лурия). В результате исследования было выявлено ухудшение эффективности опосредствованного запоминания по сравнению с непосредственным запоминанием у больных эпилепсией. В разных группах наблюдались разные степени нарушения. У больных симптоматической эпилепсией наблюдалась низкая эффективность при использовании опосредствующего материала, тогда как у больных эпилептической болезнью опосредствование вовсе мешало успешности запоминания.

Б.В. Зейгарник приводит пример подобного нарушения. «Так, при необходимости найти рисунок для запоминания слова "развитие" больной К. говорит: "Какое развитие? Оно бывает разное: и развитие мускулов, и умственное развитие. Какое же вы хотите?" Этот больной затрудняется придумать рисунок для запоминания слова "разлука". "По-разному, можно разлучаться: можно с любимой; или сын уходит из дома, или просто друзья расстаются. Не понимаю, что нарисовать?" Другой больной затрудняется найти рисунок для запоминания словосочетания "больная женщина". Он пытается нарисовать кровать, но тут же заявляет, что этот рисунок не подходит, так как больная женщина не обязательно должна лежать: "У нее может быть грипп, и она его на ногах переносит". Тогда больной решает нарисовать столик с лекарствами, но и это его не удовлетворяет: "Ведь не обязательно больная женщина лекарства принимает"». (Зейгарник Б.В, 1986, с. 120)

Таким образом, опосредствование ухудшало процесс запоминания. В данном случае это было напрямую связано с особенностями личности и деятельности больного, с невозможностью отвлечься от деталей, свойственных конкретной ситуации и с невозможностью обобщенного понимания.

3.1.3 Нарушение мотивационного компонента памяти

У больных эпилепсией наблюдалось нарушение мнестической деятельности опосредованного и не опосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания и динамики мнестического процесса. Нарушения же мотивационного компонента памяти практически не было обнаружено, если учитывать результат эксперимента Зейгарник (отношение запоминания незаконченных действий к законченным при эпилепсии - 1,8 - было практически равно такому отношению в норме - 1,9). Однако такое значение коэффициента вызывается другими причинами, чем в норме. Испытуемые не могут перейти к новому заданию, пока не выполнили предыдущего. Их природа заставляет их думать о невыполненном задании, пока они не будут иметь возможность его завершить. Для того, чтобы даже по просьбе экспериментатора оторваться от прерванной работы, им требуется намного больше времени, чем в норме.

3.1.4 Нарушение мышления

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся форм патологии когнитивных функций при психической болезни. Многим психическим расстройствам сопутствуют определенные нарушения мышления, на которые могут ориентироваться психиатры при постановке диагноза.

На данный момент в психологии существует огромное количество теорий, пытающихся объяснить человеческое мышление. Авторы множества теорий пытаются уподобит человеческое мышление компьютерному, чем умаляют сложность его природы, не рассматривая его как нечто необычное, возможное лишь в рамках человеческой деятельности, как оно рассматривалось в советской психологической школе (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, П.Я. Гальперин, С.Л. Рубинштейн).

Снижение уровня обобщения. Снижение уровня обобщения - это такое явление, при котором в суждениях больных преобладают непосредственные представления о предметах и явлениях. Больной вместо оперирования общими признаками, имеет тенденцию к установлению конкретных связей между предметами, т.е. он понимает все именно в том виде, в каком это сказано, не перенося конкретных случаев на более общие. При нарушении уровня обобщения наблюдается невозможность выделения главного признака объекта.

Такой вид мышления наиболее типичен для детей, больных эпилепсией. Их склонность к чрезмерной детализации и неумение отвлечься от конкретики проявляются в их мышлении.

Зейгарник, описывая ряд исследований нарушений мышления, описывает и нарушение уровня обобщения у больных эпилепсией. Такие нарушения встречались 86% обследуемых при исследовании с помощью методики классификации. Операция классификации, которая в своей основе содержит умение выделять основное свойство предмета и способность отвлекаться от других конкретных свойств предметов, оказывается крайне сложной для больного, и они прибегают в этом случае к конкретно-ситуационному обоснованию групп. Прежде всего, описано снижение способности классифицировать предметы по какому-либо признаку. При сильном нарушении задача классификации становится невозможной для больного ребенка. Для людей, больных эпилепсией, все предметы настолько разные, что они не могут быть объединены (например, больной отказывается объединить ключ и ножницы, так как они разные: "Это ключ, а это ножницы, что же может быть между ними общего?"). В лучших случаях больные создают множество мелких групп, в которые входят очень близко конкретно связанные предметы (тетрадка и ручка, стол и стул). Часто встречается объединение на фоне какого-либо выдуманного сюжета, когда больной начинает рассказывать что-то по поводу предметов, но не классифицирует их. Это называется конкретно-ситуационное решение. Примером может служить следующий случай: «одну группу составляют яйцо, ложка, нож; другую - тетрадь, перо, карандаш; третью-замок, ключ, шкаф; четвертую-галстук, перчатки, нитки и иголки и т.д. При этом испытуемый объясняет: "Он пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш..."» (Зейгарник Б.В., 1986, с. 132).

При использовании методики на исключение лишнего также в большом количестве случаев (78% случаев) наблюдалось конкретно-ситуационное решение задачи. «При предъявлении четырех предметов, из которых три относятся к источникам искусственного света (керосиновая лампа, свеча, электрическая лампочка) и один - естественного (солнца), больные часто выделяют в качестве лишнего предмета керосиновую лампу, объясняя, что сейчас она уже не нужна, "даже в самых глухих местностях проводится электричество". Другие больные по тем же мотивам считают лишней свечу» (Зейгарник Б.В., 1986, с. 134).

Таким образом, в результате проведения нескольких методик (классификация предметов, метод исключения, объяснение пословиц и метод пиктограмм), было установлено снижение уровня обобщения у больных эпилепсией.

На больных эпилепсией также был проведен ассоциативный эксперимент. Необобщенный характер их мышления обнаруживался и при построении ассоциативных связей. В трети случаев ответная реакция отсутствовала. Больные не понимали требования отвечать любым словом. Для них оно носило слишком условный характер ("Стол есть стол, что же мне говорить?"). В другой трети случаев в ответах больных отражали функцию или признак предмета ("хлеб - есть"; "воздух - чистый"). В 11,4% случаев больные называли синоним предъявленного слова. Лишь 21% ответов можно было классифицировать как адекватные.

Инертность мышления. Для мышления больных эпилепсией характерна его инертность. В этом случае больные не могут переключаться с деятельности на деятельность, менять способы ее выполнения, изменять ход рассуждений.

Для таких больных свойственно нарушении работоспособности. Они иногда могут работать, однако во время работы часто случаются срывы. Происходит потеря прежней квалификации. К тому же, они способны выполнять только такой вид работы, который связан с приобретением и последующим использованием новых знаний. Качество продукции их умственной деятельности невысокое, а темп работы низкий.

В результате экспериментальных исследований была показана замедленность их интеллектуальных процессов. Если детям больным эпилепсией, а также взрослым, у которых дебют пришелся на детский возраст, даже удается классифицировать предметы по определенному признаку, то они начинают ошибаться, если им нужно изменить способ решения задачи. Изменение условий лишает их возможности осуществлять продуктивную мыслительную деятельность (Зейгарник Б.В., 1986).

Тугоподвижность мыслительного процесса больных приводила к тому, что они не могли выполнить элементарного задания, если оно требовало от них переключения. Это было выявлено при предъявлении всех методик (составление пиктограмм, метод запоминания по А.Н. Леонтьеву, исключение объектов, определении понятий и т.д.).

Зейгарник пишет, что именно эта особенность мышления приводила нарушению опосредствования. «Процесс сортировки, классификации, требующий оттормаживания одних элементов, сопоставления с другими, т.е. известной гибкости оперирования, переключения, для них затруднен» (Зейгарник Б.В., 1986, с. 169).

Больные могут указывать на принцип, по которому можно объединить 3 объекта (диван, стол и стул - все мебель), но не может отказаться от своего решения о том, что лампа настольная, поэтому должна стоять на столе, что мешает ему принять верное решение и выбрать лампу как лишний объект. Таким образом, конкретные связи, установленные благодаря прошлому опыту, определяют весь ход дальнейших суждений больного, инертно доминируя при мышлении.

Подобная инертность мышления заставляет больных не упускать ни единой детали, подробности, совершенно лишая их возможности обобщения. Отсюда и возникает специфическое эпилептическое резонерство. Оно проявляется в излишней детализации, обстоятельности («вязкость» мышления).

Примером может служить следующее описание шкафа больным эпилепсией: «Это предмет, в котором хранится что-то... Но в буфете тоже хранят посуду, еду, а в шкафу - платье, хотя и в шкафу часто хранят еду. Если комната маленькая и в ней не помещается буфет или если просто-таки нет буфета, то в шкафу хранят посуду. Вот у нас стоит шкаф; справа - большое пустое пространство, а налево - 4 полки; там и посуда и еда. Это, конечно, некультурно, часто хлеб пахнет нафталином - это порошок от моли. Опять же бывают шкафы книжные, они не столь глубоки. Полки их уже, полок много. Теперь шкафы встраиваются в стены, но все равно - это шкаф"» (Зейгарник Б.В., 1986, с. 169).

При проведении ассоциативного эксперимента с инструкцией отвечать словом, противоположным по значению, была выявлена тенденция давать «запаздывающие» ответы, при которых испытуемый отвечал после предъявления следующего слова на предыдущее. «Например, ответив на слово "пение" словом "молчание", больной на следующее слово "колесо" отвечает словом "тишина"» (Зейгарник Б.В., 1986, с. 170).

Подобные "запаздывающие" ответы представляют собой существенное отклонение от протекания ассоциативного процесса в норме. Это является свидетельством того, актуальный раздражитель имеет для подобных больных меньшее сигнальное значение, чем следовой. Слово-ответ на слово раздражитель в данном случае - не единственная возникающая ассоциация. Но, согласно инструкции, больной должен реагировать одним словом - первым, пришедшим на ум. При этом происходит затормаживание остальных пришедших на ум связей. В связи с инертностью мышления, подобные больные сохраняют в памяти прошлые ассоциации.

3.2 Нейропсихологические исследования нарушения познавательных функций у детей, больных эпилепсией

В рамках нейропсихологической школы было проведено множество исследований особенной познавательной деятельности детей, страдающих эпилепсией. Нейропсихологии выделили множество нарушений познавательных функций у таких детей. На первый план выходили нарушения памяти.

3.2.1 Нарушения восприятия

Важно при обучении таких детей знать особенности их восприятия. Согласно А.Н. Леонтьеву, восприятие формируется в связи с усложнением психики и необходимостью ориентации в окружающей субъекта среды. Вот почему этот компонент является столь важным. Прежде всего, восприятие субъекта может быть классифицировано в соответствии с модальностями - зрительное, слуховое, тактильное, вкусовое и обонятельное. С.Л. Рубинштейн утверждает, что восприятие человека всегда зависит от направленности его личности и является обобщенным. Таким образом, можно сказать, что восприятию свойственны такие качества, как обобщенность и мотивированность.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что восприятие может нарушаться по разным направлениям. Оно зависит от особенностей личности воспринимающего человека. Нарушения могут проявляться в затрудненности распознавания, искажениях содержаний восприятия, ложных узнаваниях, обманах чувств, а также искажении мотивационной стороны восприятия.

Нарушение зрительного и пространственного восприятия. В Московском НИИ психиатрии Росздрава Троицкой Л.А. был проведено исследование, выявившее особенности восприятия у детей, больных эпилепсией. Результаты исследования показали, что в случае расположения очага активности в теменно-затылочных отделах мозга, наблюдается зрительно-пространственное кодирование предъявляемого материала, распад внутренних пространственных схем и нарушение операций с логико-грамматическими структурами. Также наблюдается нарушение счетных операций, которые тесно связаны с пространственными представлениями.

При расположении очага эпилептиформной активности в теменных отделах мозга возникали трудности опознания цифр и букв, «написанных» на коже - «тактильная алексия».

У больных с очагом в височной и теменной областях наблюдались трудности при выполнении графических проб и оптико-пространственных операций. У них вызывало затруднение определение времени на циферблате часов, на котором не были указаны цифры, понимание карт, схем и чертежей. Также имелись проблемы в написании и распознавании букв (симптом зеркального копирования).

При расположении очага эпиактивности в затылочных отделах мозга при рассмотрении перечеркнутых и перевернутых фигур возникали трудности зрительного восприятия и отображения пространственных признаков предмета.

Еще один симптом нарушения зрительного восприятия у детей, больных эпилепсией, выявили при локализации очага в задних отделах мозга с левосторонней латерализацией. В данном случае дети при рисовании игнорировали часть пространства (чаще всего левую), особенно при поступлении большого объема зрительной информации (Троицкая Л.А., 2007).

Аскоченская Т.Ю. отмечает, что на ранних стадиях заболевания у детей отмечается нарушение пространственных представлений. Дефекты проявлялись во всех классах пространственных представлений: представлений о системе координат, топологических и проективных. При развитии заболевания ошибки в пространственных представлениях чаще всего страдали у детей с правосторонней эпилепсией и эпилепсией срединных структур мозга. Для начальных стадий левосторонней эпилепсии не были свойственны ошибки в перцептивно-пространственной сфере.

Однако длительное течение болезни приводило к сильным нарушениям в этой сфере во всех случаях. Даже при развитии левосторонней эпилепсии, для начальных стадий которой не было свойственны нарушения пространственных представлений, появлялись грубые ошибки.

Таким образом, наблюдается заметное отклонение восприятия детей, больных эпилепсией, от нормы. Они склонны не только делать ошибки при распознании стимулов внешнего мира (например, букв и цифр), что может затруднять им адаптацию в повседневной жизни. Кроме всего наблюдается зависимость типа нарушений от локализации эпилептического очага.

3.2.2 Нарушение памяти

Еще одна познавательная функция, нарушение которой наблюдается у больных разными формами эпилепсии это - память. Мнестические расстройства являются одним из наиболее часто встречающихся синдромов. Они более детально изучены психологами, и, по сути, проблема расстройства мнестических функций стоит, и всегда стояла в центре патопсихологических и психиатрических исследований. По мнению Сеченова, память способствует человеку не только и не столько в воспроизведении запечатленного, сколько помогает в его дальнейшей деятельности: переработке того материала, который был воспринят субъектом, и в классификации и сортировке образов. При таком понимании памяти, становится очевидным, что она лежит в основе процесса психического и умственного развития, что и делает проблему памяти столь актуальной для исследователей.

Часто у детей, больных эпилепсией, встречается скотомизация памяти - выпадение из памяти всего, что связано с психотравмирующими ситуциями.

При припадках височной эпилепсии часто встречается такое нарушение памяти, как jamais prevu - знакомое, привычное для человека воспринимается как никогда ранее не виденное, не слышанное и не ощущавшееся. При этом пациенты еще обращают внимание на неожиданность всего происходящего.

Также, как и нарушение восприятия, нарушение памяти может проходить по разным направлениям. Согласно Б.В. Зейгарник, патология памяти может изучаться по следующим направлениям: 1. Изучение мнестической деятельности опосредованного и не опосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания; 2. Изучение вопроса о динамике мнестического процесса; 3. Изучение вопроса о мотивационном компоненте памяти.

Однако в случае амнезии картина является столь спутанной, что зачастую бывает сложно определить, какой именно компонент памяти был нарушен в данном конкретном случае.

На тесную связь нарушений памяти с нарушениями восприятия указывает Л.А. Троицкая: «нарушения памяти носили вторичный характер и были тесно связаны с первичными гностическими расстройствами» (Троицкая Л.А., 2007).

Нарушение непосредственной слухоречевой памяти в зависимости от локализации очага эпилепсии. Прежде всего была исследована слухоречевая память у детей, больных эпилепсией. Этот вид нарушения памяти наиболее часто встречается при эпилепсии. Нарушение слухоречевой памяти у детей с эпилепсией связаны с нарушением речи. У таких детей были выявлены 6 основных типов нарушения речи: задержка речевого развития, общее недоразвитие речи, нарушение фонетико-фонематического слуха, сенсомоторная афазия, дизартрия, связанная с миоклонией языка, а также нарушение слухоречевой памяти.

Расстройства слухоречевой памяти при эпилепсии проявляется на ранних стадиях заболевания. У детей, страдающих эпилепсией, были замечены следующие ухудшения вербально-мнестической функции: уменьшение объема памяти, тормозимость следов при гомогенной (вводится помеха для запоминания, которой, в данном случае, является само запоминание другого материала) и гетерогенной (помехой служит не мнестическая деятельность, а, например, чтение или счет в уме) интерференции, недостаточность слухоречевого гнозиса, дефекты контроля и регуляции, нарушение воспроизведения заданной последовательности стимулов и парафазии.

На ранних этапах заболевания при любой локализации очага эпилептической активности (в срединных структурах головного мозга, в левом полушарии, в правом полушарии) наблюдаются нарушения слухоречевой памяти.

Однако в каждом случае нарушения памяти были по-разному выражены. При поражении срединных структур головного мозга память страдала в наибольшей степени, встречались все виды нарушений. Такие дефекты вербально-мнестических функций как регуляция и контроль слухоречевой памяти, которые проявлялись в персеверациях и побочных ассоциациях, являлись специфичными для ранней стадии подобной локализации очага эпилептической активности.

При локализации очага в правом полушарии прежде всего наблюдались дефекты воспроизведения заданной последовательности стимулов. Также повышалась тормозимость следов в условиях гомогенной интерференции. Сужения объема памяти, тормозимости следов в условиях гетерогенной интерференции, наличия парафазий и дефектов регуляции и контроля практически не было выявлено у подобных больных.

Для больных с очагом в левом полушарии менее всего уязвимыми звеньями являлись воспроизведение заданной последовательности стимулов и дефекты регуляции и контроля. Для такой формы эпилепсии специфично было то, что структура нарушения слухоречевой памяти характеризовалась различной подверженностью нарушениям разных ее звеньев. У таких детей наблюдалось значимое сужение объема памяти, парафазии и повышенная тормозимость следов в условиях гомогенной и гетерогенной интерференции.

Во всех случаях было выявлено, что нарушается тормозимость следов в условиях гомогенной интерференции. Эта реакция является специфической для эпилептического процесса в целом, так как обнаруживается независимо от локализации эпилептического очага (Троицкая Л.А., 2007, Аскоченская Т.Ю., 1990).

При дальнейшем развитии эпилепсии наблюдается заметное ухудшение слухоречевой памяти. Однако в одном случае авторы утверждают, что заметное ухудшение наблюдается только для эпилепсии срединных структур мозга (Троицкая Л.А., 2007, с. 27), а в другом - что заметные ухудшения наблюдаются при развитии как эпилепсии с очагом в срединных структурах мозга, так и при левосторонней эпилепсии (Аскоченская, 1990, с. 9). В случае развития эпилепсии срединных структур наблюдается ухудшение памяти по всем шести параметрам: уменьшение объема памяти, тормозимость следов при гомогенной и гетерогенной интерференции, недостаточность слухоречевого гнозиса, дефекты контроля и регуляции, а также нарушение воспроизведения заданной последовательности стимулов и парафазии (Аскоченская, 1990, с. 10). Согласно Троицкой Л.А., наблюдения изменений в нарушении порядка воспроизведения последовательностей и парафазии были выражены незначительно.

В ходе развития левосторонней эпилепсии наблюдалось качественное изменение структуры самих мнестических функций. Тогда как для начальных этапов течения этой болезни были свойственны значимое сужение объема памяти, парафазии и повышенная тормозимость следов в условиях гомогенной и гетерогенной интерференции, то для дальнейшего течения этого вида заболевания характерно появление дефектов регуляции и контроля, которые развиваются на всем протяжении болезни (Аскоченская, 1990, с. 10).

При развитии правосторонней эпилепсии не наблюдается заметных ухудшений по каким-либо параметрам слухоречевой памяти по сравнению с начальными ее стадиями. Для данной формы эпилепсии специфичным является нарушение воспроизведения заданной последовательности стимулов и повышение тормозимости следов в условиях гомогенной интерференции, степень выраженности которых варьирует не сильно с развитием течения болезни.

Кроме того, было показано, что распознавание эмоционально-просодических характеристик речи методом сравнения и опознания базальных эмоций по голосу отчетливо нарушается при височной фокальной эпилепсии: при поражении передних и медиобазальных отделов височной доли (Троицкая Л.А., 2007).

Таким образом, при рассмотрении проблемы нарушения познавательных функций у детей, больных эпилепсией, обращает на себя внимание сила и разнообразие отклонений. Очень важно при работе с подобными детьми не только знать значение диагноза эпилепсия, но и знать, в каком полушарии располагается очаг эпилептической активности. От расположения очага могут сильно зависеть особенности нарушения познавательных функций.

Большинство познавательных функций, нарушение которых наблюдалось у детей, больных эпилепсией, связаны с особенностями их личности. Например, в особенностях мышления ярко прослеживаются черты чрезмерной педантичности, свойственной людям с эпилепсией. Такая яркая особенность, как эпилептическое резонерство связывается с компенсацией больными эпилепсией их болезни, которая отражает переоценку ими собственной личности. Отсюда и вырастает их любовь к чрезмерной морализации, поучающему тону, демонстрирующим их превосходство, и менторству.

У детей, больных эпилепсией наблюдается нарушение всех видов познавательных функций в достаточно сильной степени. Подобные особенности восприятия, памяти и мышления больных могут быть непонятны здоровым людям и восприниматься неадекватно, как личное оскорбление. В таком случае необходима отдельная работа с детьми, страдающими подобным заболеванием.

Заключение

В соответствии с поставленными целями, в первой главе было рассмотрено общее описание эпилептического синдрома и эпилепсии как болезни с разных точек зрения - медицинской и психологической. Это позволило расширить и углубить житейское представление об этой болезни, ограничивающееся только знанием о наличии судорожных припадков, т.е. позволило вывести понимание эпилепсии за рамки просто соматического заболевания. Во второй главе были рассмотрены принципиальные отличия нейропсихологии детского и взрослого возраста. В третьей главе с точек зрения нейропсихологии и патопсихологии были рассмотрены разные виды нарушений познавательных функций у детей, больных эпилепсией, что зачастую помогает различать местонахождение эпилептического очага, а также понимать мотивировку поступков больных эпилепсией. В результате работы над данным рефератом были сделаны следующие выводы:

Эпилепсия - сложное и неоднозначное явление. Она может либо быть врожденной, либо приобретенной в результате травмы. Причем до сих пор неизвестны причины возникновения генуинной (собственно эпилептической болезни) эпилепсии. Однако эпилепсия заключается не только в припадках, но она меняет всю личность больного, наделяя его эпилептоидным характером.

Эпилептическая болезнь Эпилепсия уже на ранних этапах вызывает нарушение познавательных функций у детей. Нарушаются восприятие, память и мышление. Развитие эпилепсии приводит к ухудшению познавательных функций.

Дальнейшее исследование по этой теме может вестись по следующим направлениям: более детальное изучение нарушений познавательных функций детей с диагнозом «эпилепсия» и поиск причин таких нарушений, поиск наиболее эффективных программ обучения детей с эпилепсией, которые позволят такому ребенку быть полноценным членом общества, дальнейшая разработка препаратов, предотвращающих как судороги у больного, так и развитие нежелательных отклонений в познавательной сфере.

Библиография

1. Аскоченская Т.Ю. Нарушение психических процессов в начальной стадии эпилепсии у детей: автореф. дис. … канд. психол. наук: 19.00.04. / Т.Ю. Аскоченская. - М., 1990. - 21 с.

Бадалян О.Л. Возрастные особенности эпилепсии у детей и подростков: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.13 / О.Л. Бадалян - М., 2004. - 48 с.

Бадалян Л.О. Невропатология: Учеб. для студентов. - 2-е изд., перераб. - М.: Просвещение, 1987. - 317 с.

Дзюба С.В. Состояние когнитивных функций при эпилепсии у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.09: 14.00.13 / С.В. Дзюба - М., 1998. - 25 с.

Жмуров В.А. Общая психопатология. - Иркутск: Изд-во Иркутского университета, 1986 - 280 с.

Зейгарник Б.В. Патопсихология: Учебное пособие для студ.вузов. - 2-е изд., стеретип. - М.: МГУ, 1986. - 287с.

Лурия А.Р. Нейропсихология памяти (нарушение памяти при глубинных поражениях мозга). - М.: Педагогика, 1974. - 192 с..

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2003. - 384 с.

Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста: Учебное пособие. - СПб.: Питер, 2008. - 288 с.

Мэш Э. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка / Э. Мэш, Д. Вольф. - СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2003. - 384 с.

Справочник невропатолога поликлиники / Н.С. Мисюк [и др.]; под ред. Н.С. Мисюка. - Мн.: Беларусь, 1988. - 288 с.

При эпилепсии наблюдается ригидность мышления и эмоций, застревание на малосущественных деталях, полярность эмоций (эмоциональная взрывчатость, агрессивность до жестокости, льстивость, экзальтация, ласковость в сочетании со злобностью и мстительностью), педантизм.

Эпилепсия - хроническое заболевание, вызванное поражением ЦНС и проявляющееся припадочными состояниями и довольно часто – изменением личности.

Сужение сознания, которое сопровождается расторможенностью привычных действий (одеваются без причины, трет ладони, подпрыгивают, хлопают и т.д.). Чем младше дети, тем более выражен двигательный компонент. До 6 лет может наблюдаться неадекватная активность, после этого ребенок не помнит. После 6 лет до 11-12 – чаще наблюдается снохождение, скороговорение, характеризующееся выкриками, набором слов, но он не помнит; страхи дневные и ночные – ребенок вдруг пробуждается, сопровождается галлюцинациями. У подростков – «оральный» автоматизм, который выглядит как кратковременное глотание, жевание, чмокание, сосание, повышенное слюноотделение – не помнит.

Психологическая характеристика детей с последствиями органического повреждения головного мозга разной этиологии

При ревматических процессах отмечаются физическая и психическая астения, пассивность, склонность к аутизму, апатия, психозы, колебания настроения. Нарушение интеллектуальной работоспособности отражается на процессах чтения, письма и счета.

При сифилисе отмечаются выраженные колебания настроения и постепенное снижение интеллекта.

При шизофрении постепенное нарастание слабоумия, уход в себя, появление своеобразных интересов.

33. Понятие «задержка психического развития». Структура дефекта

РБ данная категория детей определяется как «дети с нарушениями психического развития, обусловленными задержкой или расстройством психического развития». Для них характерны незрелость эмоционально-волевой сферы и недоразвитие познавательной деятельности (Н.М. Назарова). ЗПР проявляется в снижении общего запаса знаний, ограниченности представлений, снижение целенаправленности в деятельности и поведении (И.И. Мамайчук).

Структура дефекта при ЗПР у детей 6-7 лет была описана Е.С. Слепович. Согласно ее исследованиям у детей с ЗПР равноположено страдает личность и деятельность. Нарушена интеллектуально-мнестическая деятельность. Результатом трех нарушений является несформированность:

Мотивационно-волевой основы деятельности во всех видах деятельности.

Трудности в оперировании в сфере образов, представлений. В реальной жизни это проявляется в проблемах воображения, проблемах проявления эмпатии.

Всех видов знаково-символической деятельности: моделирования, схематизирования, кодирования, декодирования. Это также сказывается на развитии речи и освоении нравственно-моральных норм.

В конечном итоге нарушения приводят к проблемам социализации.

Классификации ЗПР

К.С. Лебединский выделил 4 группы ЗПР: 1. ЗПР по типу гармонического инфантилизма – дети данной группы запаздывают в своем развитии, но это носит гармоничный характер – страдает в одинаковой степени психическое и физическое развитие. Отставание развития в год, полтора – генетически обусловленные формы психического развития (родители созревали медленно), в повышенной истощаемости, не сформированности саморегуляции, недоразвитость внимания, памяти, мышления. Задержать такого ребенка в детском саду еще на год. 2. ЗПР соматогенного происхождения. Обязательно должны совпасть следующие группы факторов: наличие тяжелого хронического заболевания, которое приводит к астении, специфическая социальная ситуация воспитания ребенка проявляется в отношении с родителями и со сверстниками (пороки сердца, болезни почек), изоляция ребенка (часто в больнице, санатории). В данном случае основные проявления ЗПР будут связаны с нарушением саморегуляции. 3. ЗПР психогенного происхождения. Такие типы воспитания как гипоопека или гиперопека будут провоцировать ЗПР. В этих случаях высшие психические функции недостаточно сформированы т.к. недостаточно сформирована неосознанность, личностно – смысловое поле, длительно действующая травмирующая ситуация. Дети, у которых истощен энергетический потенциал развиваются соматические заболевания. Проблема воспитания в условиях детского дома.

4. ЗПР церебрально-органического генеза (минимальная мозговая дисфункция – в зарубежной терминологии). Эндогенные и экзогенные причины, генетически обусловленные формы вредности во время беременности, избыточный вес беременной женщины, тяжелое эмоциональное состояние во время беременности, неготовность женщины к беременности (после заболевания).

Наблюдается 2 категории детей: - Дети с преобладающим поражением эмоционально-волевой сферы: эмоциональная лабильность, капризны, раздражительны, часто кричат, плачут, могут быть агрессивны к другим и себе, эмоциональная холодность, не умеют сопереживать, сочувствовать, не умеют преодолевать трудности. - Дети с преобладающим поражением когнитивной сферы: испытывают трудности в восприятии пространства, пространственно-временные отношения, нарушено узнавание предметов, нарушена пространственно-организационная деятельность, страдает память (больше механическая, чем логическая).

Классификация ЗПР по Демьянову, он выделяет 10 групп ЗПР. У Демьянова ЗПР рассматривается более широко и включает все виды психических нарушений, кроме умственной отсталости: 1.Группа с церебрастеническим синдромом – сужение зрительной и слуховой памяти, низкая скорость запоминания, низкая способность к длительному психическому процессу. 2.Группа с инфантилическим синдромом – гармонический инфантилизм, дисгармонический психический инфантилизм, психофизический инфантилизм при эндокринной недостаточности, характеризуется диспластичностью (неловкие, неуклюжие). Группа с невропатоподобным синдромом – легкая органическая недостаточность проявляется нарушением поведения в виде крикливости, излишней возбудимости, склонность к капризам. У многих детей есть срыгивание, рвота, ночные страхи, недержание мочи, эмоциональная сфера неустойчива, на занятиях суетливость, быстрая истощаемость. Группа с психопатоподобным синдромом – ЗПР с синдромом гиперактивности, ЗПР с синдромом гипоактивности, нерешительные в выборе действия, ЗПР с аутистическим синдромом, неловкие движения, наличие двигательных стереотипов, наличие речевых штампов, не стремятся к общению и игре. ЗПР при ДЦП – характерна двигательная недостаточность, что приводит к нарушениям чувствительности и расстройствам зрительно - пространственной ориентации. Для эмоций характерна повышенная синзитивность, эти дети переживают свой дефект. У 65-70% детей с ДЦП отличается задержка психического развития. Темп мыслительных операций замедлен. Дети испытывают страхи и депрессии. ЗПР при общем недоразвитии речи. У этих детей в большей степени страдает вербально-логическое мышление. Основные школьные трудности – освоение чтения, письма и счета. ЗПР при дефектах слуха - страдает вербально-логическое мышление, с трудом формируются понятия и снижена способность к обобщению и абстрагированию. К подростковому возрасту дети начинают переживать свой дефект, чувство неполноценности, повышается самооценка. ЗПР при тяжелых дефектах зрения. ЗПР проявляется в отставании развития моторной сферы, что отрицательно влияет на развитие пространственных функций, а следовательно наглядно-действенное и наглядно-образное мышление формируется с затруднениями, затрудняется игровая способность. ЗПР при тяжелых соматических заболеваниях (см. Лебединского). ЗПР при тяжелой семейно-бытовой запущенности – эмоциональная и сенсорная депревация ребенка. Психическая депревация может приводить к снижению познавательной активности, к снижению эмоционально-волевой сферы, к сужению знаний об окружающей среде, знание бессистемны, поверхностны. Не умеют планировать, не могут организовать свою волю для преодоления препятствий. В 1 классе страхи перед школьным обучением и школьная дезадаптация. Несколько видов психического недоразвития могут быть одновременно.

35 . Психолого-педагогическая характеристика детей с трудностями в обучении, обусловленными задержкой психического развития. Особенности личности этих детей.

Память. Из-за снижения психической активности у детей страдает память. Непроизвольное и произвольное запоминание приводит к меньшему объему усвоения материала. Страдает логическая – из-за недостатка способностей устанавливать смысловые связи, механическая – из-за слабости ЦНС. Механическая страдает больше чем логическая. Кратковременная память отличается снижением скорости и объемом запоминания. Продуктивность памяти медленно нарастает ребенка с ЗПР, зависит от внешних помех. Наглядное запоминание лучше, чем вербально-опосредованное. Дети с ЗПР могут установить связь между словом, которое необходимо запомнить и картинкой, которая связана. Связи сам устанавливает, но в дальнейшем не может воспроизвести связь по картинке. Сниженное количество слов. Быстро забывает прочитанное, с трудом запоминает условие задачи. Внимание. Характеризуется недостаточным развитием и незрелостью. Нарушение концентрации внимания из-за повышения утомляемости ЦНС. Колебание внимания. Чрезвычайно ограниченный объем внимания. Неселективное внимание – не может отобрать то, что ему нужно. Не умеет сосредотачиваться на существенных признаках, не могут дифференцировать по степени важности. «Прилипание внимания» или персеверация внимания – трудно переключаться на другой объект. Личность ребенка с ЗПР. Ребенок предпочитает ситуативно-деловое общение, внеситуативно - познавательное общение возникает редко и в основном по поводу какой-то деятельности. Коммуникация со сверстниками зависит от статуса ребенка в группе. Детей с тяжелыми дефектами используют дети с ЗПР в обслуживании. Говорят только о своих качествах, ценности общения, познавательную, бытовую деятельность выбирают последними.

Похожая информация.