Одним из важных факторов роста частоты кесарева сечения в последние два десятилетия является проведение операции в интересах плода. Можно отметить некоторую корреляцию между повышением частоты кесарева сечения и снижением перинатальной смертности с 15,8% в 1985 году до 12,08% в 2002 и 11,27% в 2006 году. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и несколько меньше - младенческой заболеваемости. Однако понятно, что повышением частоты кесарева сечения нельзя решить проблему.

Особого внимания заслуживает вопрос кесарева сечения при недоношенной беременности.
При сроке беременности до 34 недель кесарево сечение не является операцией выбора, и ее производят в основном по экстренным показаниям со стороны матери. В эти сроки беременности имеет место недостаточное развертывание нижнего сегмента матки. Для плода при сроках беременности 26-32 недели и массе плода до 1500 г, когда чрезвычайно важно бережное родоразрешение, имеет значение характер разреза на матке. Сегодня появились новые показания к операции, частота которых довольно высока (10,6%), - это индуцированная беременность после экстракорпорального оплодотворения.

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Вопросы самостоятельных родов через естественные родовые пути после кесарева сечения обсуждаются в нашей стране еще с 60-х годов. По современным данным, от 30 до 60% беременных, перенесших кесарево сечение, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом для матери и плода.
Несмотря на широкое распространение, кесарево сечение относят к разряду сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений - 3,3%-54,4%, которые связаны в том числе и с техникой вмешательства.

В настоящее время известны различные модификации операции кесарева сечения, которые отличаются способом доступа к матке, особенностями разреза и ушивания раны.
Выбор той или иной техники определяется как объективными предпосылками, к которым относят срок беременности, особенности предлежания и размеры плода, наличие рубца и сопутствующей патологии матки (миома матки, инфекционные процессы и т.д.), так и предпочтениями хирурга, зависящими от традиционной медицинской школы и собственного опыта.

В настоящее время для выполнения кесарева сечения в основном используют поперечное чревосечение по Пфаннен-штилю, по Joel-Cohen, Cohen или нижнесрединный разрез. Поперечные разрезы начали внедряться в акушерско-гинекологическую практику на рубеже XIX-XX веков после того, как J. Pfannenstiel (1887) доказал снижение частоты формирования послеоперационных грыж при использовании надлобкового разреза. Большинство исследователей считают целесообразным проводить лапаротомию по Пфанненштилю. При выполнении данной методики разрез делается по линии надлобковой кожной складки.

Сегодня имеется много сторонников лапаротомии по Joel-Cohen, впервые описанной в 1972 г.
В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожно-жировой клетчатке, надсекают апоневроз, который затем рассекают в стороны концами прямых ножниц под подкожно-жировой клетчаткой. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении.

Разрез по J. Joel-Cohen отличается от разреза по Пфанненштилю более высоким уровнем, он прямолинеен, а не дугообразен, не производится отслоение апоневроза, брюшина вскрывается в поперечном направлении. Вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза сохраняются неповрежденными ветви срамных и поверхностных надчревных сосудов и сосудов, проникающих в прямые мышцы живота из апоневроза, которые обычно повреждаются при лапаротомии по Пфанненштилю.
Как показали исследования V. Stark (1994), данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполнения кесарева сечения. Однако разрез по Joel-Cohen проигрывает в косметическом плане по сравнению с разрезом по Пфанненштилю.

В настоящее время акушеры при лапаротомии исходят не только из размеров и места хирургического доступа, но и временного фактора. Лапаротомия по Cohen в отличие от Pfannenstiel предполагает частично тупое вхождение в брюшную полость (вскрытие апоневроза острым путем), что приводит к значительному сокращению продолжительности операции и уменьшению времени до извлечения плода.

Вскрытие пузырно-маточной складки с последующим ее отслаиванием вниз и смещением мочевого пузыря до выполнения разреза на матке является профилактикой его ранения-и обеспечивает условия перитонизации маточной раны после ушивания. Данное положение было внедрено в акушерскую практику в конце XVIII столетия, когда частота инфекционных осложнений была значительной, и предполагалось, что брюшина создает барьер, достаточный для предупреждения распространения инфекции. В настоящее время доказано, что исключение этого этапа операции кесарева сечения не ведет к возрастанию частоты инфицирования и спаечного процесса в послеоперационном периоде, а сочетается с сокращением продолжительности оперативного вмешательства, снижает риск травмы мочевого пузыря, уменьшает потребность в приеме анальгетиков.

В 1912 г. Kronig предложил производить при КС вертикальный разрез, a Kerr- в 1926 г. - поперечный разрез в нижнем сегменте матки. В последнее время наиболее признан поперечный разрез в нижнем сегменте матки. Считается, что он выполняется по ходу циркулярно расположенных мышечных волокон нижнего сегмента и поэтому является более анатомичным, а полноценность формирующегося рубца дает наименьшую частоту расхождения при повторных беременностях. Обычно он выполняется после вскрытия пузырно-маточной складки и тупого смещения мочевого пузыря. Имеющиеся разногласия, как правило, касаются техники продления разреза на матке в латеральных направлениях: это либо острое рассечение ножницами (по Дерфлеру), либо тупое разведение мышц (по Гусакову).

При использовании метода Дерфлера для подхода к нижнему сегменту матки после лапаротомии производят поперечный разрез брюшины вдоль пузырно-маточной складки и брюшину с мочевым пузырем тупым путем смещают вниз настолько, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Затем проводят поперечный разрез матки длиной 2-3 см. Под контролем пальцев, введенных в рану, и под визуальным контролем, разрез увеличивают ножницами дугообразно в латеральных направлениях.

По мнению сторонников методики Дерфлера, преимущества острого рассечения заключаются в возможности правильно рассчитать размеры и ход разреза, в меньшей трав-матичности для тканей матки (чем расслоение мышечной ткани матки тупым путем по Гусакову), что позволяет избежать повреждения маточных сосудов и обеспечивает лучший доступ к головке плода, уменьшая риск травматизма. Однако проведение разреза по Дерфлеру представляет трудность при выраженном кровотечении во время рассечения матки, например, при варикозном расширении вен или локализации плаценты в области формирования апертуры.

Методика Л. А. Гусакова, сторонниками которой являются А. С. Слепых (1986), В. И. Кулаков (1999), Е. А. Чернуха (2003), Л. М. Комисарова (2004) предполагает рассечение матки на уровне пузырно-маточной складки с минимальным смещением мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширение раны может быть достигнуто тупым разведением в горизонтальном направлении с помощью указательных пальцев. Сторонники этой методики отмечают относительно легкое, быстрое и безопасное ее выполнение.

A. L. Rodrigues и соав. (1994) при сравнительной оценке рассечения нижнего сегмента тупым и острым путем не установили разницы в легкости извлечения ребенка, величине кровопотери и частоте послеоперационного эндометрита.

Гистеротомия с вертикальным разрезом тела матки, производимая острым путем, ведет к травме мышечного слоя (поперечное рассечение), сопровождается значительным кровотечением, затруднением перитонизации раны и формированием несостоятельного рубца при последующей беременности.

Для уменьшения риска травматизации новорожденного с малой массой тела большое значение придается вертикальному разрезу матки в области нижнего сегмента матки. При истмико-корпоральном кесаревом сечении (ранее термин «кесарево сечение в нижнем сегменте матки продольным разрезом») перед гистеротомией вскрывают пузырно-маточную складку с последующей отсепаровкой мочевого пузыря и рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте, переходя на тело матки. На этапе ушивания на рану матки накладывают непрерывный двухрядный шов с последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой. По данным N. Mordel (1993), при сравнительной оценке кесарева сечения в нижнем сегменте матки, произведенного поперечным или продольным разрезом, значительной разницы в частоте осложнений и перинатальной смертности не выявлено. Не установлена она и в отношении к разрывам матки по рубцу.

А. Н. Стрижаков и соав. (2004) выделяют вертикальный разрез матки в нижнем сегменте, считая его более безопасным в отношении повреждения латеральных сосудистых пучков. Для его выполнения они рекомендуют освобождать нижний сегмент от пузырно-маточной складки так же, как при кесаревом сечении поперечным разрезом. Затем разрез начинают в нижней части сегмента, где скальпелем на небольшом участке вскрывают матку в продольном направлении и увеличивают его ножницами вверх до достижения адекватного размера для извлечения плода. По мнению авторов, в большинстве наблюдений не требуется продолжения разреза на тело матки (истмико-корпоральный разрез).

Они рекомендуют его использовать при предполагаемых трудностях извлечения ребенка через поперечный разрез и при недоношенном плоде для снижения риска травматизма. Другими авторами было предложено производить разрез нижнего сегмента на 1,0-1,5 см выше пузырно-маточной складки, длинной 2-3 см, на глубину 0,5 см с последующей тупой перфорацией матки до плодного пузыря и увеличением отверстия в стенке матки одновременным разведением серозы, мышечных волокон и слизистой в продольном направлении (вверх-вниз) до 10-12 см. Формирование отверстия (апертуры) в стенке матки по верхней границе нижнего сегмента позволяет контролировать величину раны, уменьшает риск травмы мочевого пузыря, сосудистых пучков матки, снижает величину кровопотери, предупреждает возможное повреждение плода скальпелем, улучшает условия извлечения плода. При этом создаются оптимальные условия для регенерации (уменьшение раны и хорошая коаптация за счет послеродовой инволюции матки), что является определенной гарантией полноценности восстановления нижнего сегмента.

В интересах плода также был предложен «параболический» разрез нижнего сегмента, который выполняется на 1-2 см выше уровня пузырно-маточной складки с продлением острым путем небольшого поперечного разреза от его углов с обеих сторон вдоль маточных сосудов. Этот разрез рекомендовано выполнять, не вскрывая плодный пузырь, что, по мнению и других авторов, снижает риск травмы при извлечении недоношенного плода.

Наряду с преимуществами операции в нижнем сегменте матки поперечным разрезом по сравнению с корпоральным и истмико-корпоральным, наблюдаются также и осложнения, связанные с ушиванием раны на матке. Одним из осложнений во время операции является прошивание мочевого пузыря в случае его недостаточного отслоения от нижнего сегмента матки. При наложении швов на углы разреза на матке, особенно при варикозном расширении вен, возможно повреждение стенки вены с образованием интралигаментарной гематомы. Также одним из серьезных осложнений является пришивание верхнего края раны нижнего сегмента матки к ее задней стенке.

При высоком риске развития послеоперационных инфекционных осложнений используют методики кесарева сечения; позволяющие снизить возможность распространения инфекции: кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости и экстраперитонеальное кесарево сечение.

В последние годы появились сторонники выведения матки из брюшной полости (экстериоризации) после извлечения плода и последа. Они считают, что выведение матки из брюшной полости облегчает зашивание раны, способствует сокращению матки и снижает величину кровопотери. Часть акушеров полагают, что этого проводить не следует, кроме случаев выраженного кровотечения из углов разреза на матке при его продлении, при проведении консервативной миомэктомии. Другие авторы считают, что при выведении матки в рану уровень разреза оказывается выше сердца, что создает гидростатический градиент, способствующий воздушной эмболии маточных вен.

По поводу методик ушивания раны на матке единая точка зрения отсутствует. Одни авторы считают, что рану на матке следует зашивать двухрядным швом, другие - однорядным. Взгляды расходятся и в вопросе прокалывать слизистую оболочку при наложении швов или нет. Нет единого мнения и относительно того, какой шов следует накладывать на матку - непрерывный или отдельные швы.

Наиболее распространенной до 80-х годов прошлого столетия являлась методика наложения отдельных мышечно-мышечных швов в два этажа. Некоторые авторы считали более гемостатичным использовать мышечно-слизистые швы при зашивании первого ряда. В своей работе В. И. Ельцов-Стрелков (1980) показал, что одной из основных причин нарушения герметичности двухрядного мышечно-мышечного шва является расположение узлов первого ряда между соприкасающимися поверхностями разреза, а отсутствие швов на слизистой оболочке матки не обеспечивает необходимую прочность шва в целом. Л. С.

Персианинов (1976) также использовал завязывание узлов первого ряда в сторону полости матки, однако шов проходил через все слои, второй ряд зашивал отдельными П-образными кетгутовыми швами. С целью снижения частоты инфицирования шва и риска развития эндометриоза рубца М.Д Сейрадов (1998) накладывал первый этаж мышечно-слизистых швов, используя нить, заряженную с двух концов на двух иглодержателях. Ряд авторов, изучив течение послеоперационного периода при зашивании матки отдельными швами в два и один ряд, пришли к заключению, что общая частота воспалительных осложнений при ушивании однорядным швом была в 1,5-2 раза ниже.

Однако уже более 20 лет используется и считается так же эффективным непрерывный шов при зашивании раны матки. В настоящее время применяется непрерывный «обвивной» или «скорняжный» (по Шмидену) слизисто-мышечный шов. Последний вариант отличается тем, что вкол иглы производят со стороны полости матки. При этом используют и двухрядное зашивание раны. В.И. Кулаков и соав. (2004) предлагают накладывать швы второго ряда между швами первого ряда. Второй ряд может быть наложен отдельными швами или непрерывным швом. Сторонники наложения непрерывного шва на рану матки аргументируют свою позицию простотой исполнения и сокращением времени операции при сохранении герметичности и хорошем гемостазе, уменьшением общего количества шовного материала, что снижает активность воспалительной реакции и способствует качеству процессов ре-паративной регенерации.

В настоящее время шире используется зашивание матки при кесаревом сечении в один слой. Основанием к применению данной техники является тот факт, что частое наложение швов создает область тканевой гипоксии с расстройством функции клеток миометрия, что нарушает течение репаративных процессов. Кроме того, при двуслойной технике ушивания раны первый ряд швов погружается внутрь, что ведет к сужению полости матки на этом уровне и затрудняет естественный отток лохий, предрасполагая к развитию воспалительного процесса. В связи с этим ряд авторов рекомендуют зашивать рану после кесарева сечения однорядными мышечно-мышечными швами или слизисто-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся нитей. Предложено восстановление нижнего сегмента производить однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом.

Достаточно часто в процессе зашивания раны нижнего сегмента матки используют непрерывный шов с запирающим захлестом, препятствующим расслаблению нити. В тоже время считается, что шов с блокировкой захлестом усиливает ишемию и повреждение тканей. Существуют различные данные при сравнении отдаленных результатов зашивания матки в один и в два слоя.

D. Kiss et al. (1994) на основе гистологического исследования рубца через 2-7 лет после кесарева сечения пришли к заключению, что при однослойном ушивании матки васкуляризация и соотношение мышечной и соединительной ткани в зоне рубца значительно лучше. V.M. Winkler et al. (1992) на большом клиническом материале показали, что меньшая частота послеоперационной заболеваемости была при однослойном шве. Рубец в этой группе был лучше васкуляризирован, о его хорошей функциональной характеристике свидетельствовала низкая частота разрывов (1 наблюдение на 536 кесаревых сечений).

8 группе женщин (256 случаев) с двухслойным ушиванием матки было 2 случая разрыва матки по рубцу, гистеросальпин-гографическое исследование между беременностями показало более высокую частоту дефектов наполнения в этой области. Однако по данным С. Durnwald (2003) при однослойном ушивании матки может повышаться риск образования «окон» в рубце к моменту родов.

Таким образом, основные положения предлагаемых 9 настоящее время методик ушивания матки - это снижение рядности и непрерывность наложения маточного шва. В настоящее время используют шовный материал, который является прочным, ареактивным, рассасывающимся, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой прочности. Современный шовный материал способствует качеству репаративной регенерации шва на матке. Однако изменения в тканях стенки матки вокруг нитей носят неспецифический характер и заключаются в отеке тканей, полнокровии сосудов и начальной полиморфоклеточной инфильтрации. В эксперименте М.Е. Шляпникова (2004) при имплантации нити в непосредственной близости к эндометрию инфильтрат занимал большую площадь, а прилежащие к шовному каналу ткани были с явлениями выраженного отека и полнокровия сосудов микроциркуляторного русла.

Основа для выполнения перитонизации матки была заложена еще работой Sanger при классическом кесаревом сечении более 100 назад. Закрытие раны висцеральной брюшиной при КС вертикальным разрезом в нижнем маточном сегменте было введено в 1912 г. Kronig, а с 1926 г. Kerr перенес это положение на операцию с поперечным разрезом.

Сегодня перитонизация разреза матки при кесаревом сечении с помощью пузырно-маточной складки брюшины пока является традиционным этапом этой операции. Многочисленные сторонники перитонизации и ушивания брюшины при восстановлении передней брюшной стенки полагают, что ушивать брюшину необходимо с целью восстановления анатомии и сопоставления тканей для лучшего заживления, восстановления перитонеального барьера с целью уменьшения риска расхождения раны, образования спаек.Однако уже используются методики ушивания матки в один ряд непрерывным швом с одновременной перитонизацией. В тоже время в современной литературе имеются работы, научно опровергающие необходимость перитонизации матки при кесаревом сечении в нижнем сегменте.

Еще в 80-е гг. проведены исследования, в которых доказано, что количество образующихся в месте оперативного вмешательства спаек прямо коррелирует с количеством и качеством шовного материала. Наложение шва на брюшину вызывает дополнительное повреждение ее покрова, нарушение васкуляризации с ишемией, что способствует развитию спаечного процесса.

Принципиальный подход не зашивания брюшины при кесаревом сечении получил дальнейшее развитие в работах М. Stark (1995) и D.Hull (1991). Авторы приводят результаты операций, при которых не зашивали как висцеральную, так и париетальную брюшину. При этом отмечены преимущества данного подхода: сокращение времени операции, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, более ранняя выписка. М. Stark приводит наблюдения повторных кесаревых сечений у женщин, которым не производилось ушивание серозных оболочек во время первой операции. В этих наблюдениях брюшина ровным слоем покрывала нижний сегмент матки, признаков спаечного процесса не обнаружено.

В исследовании А.Н. Стрижакова и соав. (1995) при лапароскопии через 6-8 часов после операции выявляются выраженные начальные признаки восстановления серозного покрова матки и париетальной брюшины, подтверждающие, что зашивание париетальной, а также висцеральной брюшины после кесарева сечения не являются необходимым для нормального течения послеоперационного периода и заживления раны.

В настоящее время имеется много сторонников проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки в модификации М. Stark (1994), который рекомендует: рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel Cohen, после вскрытия брюшины рассекать пузырно-маточную складку без смещения мочевого пузыря, производить разрез нижнего сегмента матки в поперечном направлении, после извлечения плода и удаления последа матку выводить из брюшной полости. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным викриловым швом, используя способ Ревердена. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Авторы, применяющие этот метод, указывают на уменьшение времени выполнения операции, величины кровопотери и выраженности послеоперационного болевого синдрома.

Таким образом, в последние годы техника операции кесарева сечения изменяется. Выбор места разреза на матке планируется с учетом данных функциональной морфологии матки, структурных изменений перешейка, состояния нижнего сегмента во время беременности и в родах. Используются методики кесарева сечения в нижнем сегменте без отслойки мочевого пузыря, методы рассечения матки в нижнем сегменте над пузырно-маточной складкой. Возможности этих методов способствуют улучшению условий извлечения плода, а, следовательно, уменьшению его травматизма, снижают риск повреждения мочевого пузыря и нарушение его функции в послеоперационном периоде.

Быстрая инволюция матки в послеоперационном периоде при адекватном выборе места разреза и современном шовном материале оптимизируют процессы репаративной регенерации шва и снижают частоту послеродовых воспалительных заболеваний. Квалификация хирурга, техника операции, современный шовный материал по прежнему играют главную роль в улучшении исходов операции.

Виды операций кесарева сечения:

Показания к операции:

Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешение смертельно опасно и технически невозможно.
Когда операция кесарева сечения была сама по себе очень опасна и вызывала много осложнений, перечень показаний был резко ограничен. Постепенно по мере развития оперативного акушерства кесарево сечение стало распространенной и гораздо более безопасной операцией, и перечень абсолютных показаний значительно увеличился.

Стали учитывать не только результат для матери, но и ребенка. Например, при клиническом несоответствии в старое время могли выполнить плодоразрушающую операцию, обрекая ребенка на гибель, при поперечном положении - поворот плода на ножку, а при частичном предлежании плаценты применяли амниотомию, кожно-головные щипцы и другие малые операции. Теперь к абсолютным показаниям можно причислить эклампсию и тяжелую преэклампсию, серьезные экстрагенитальные заболевания, при которых в случае родоразрешения через естественные родовые пути возможны тяжелые осложнения. Правда, при указанной патологии возможно применение акушерских щипцов, но эта операция достаточно травматична и может ухудшить ситуацию.

Относительные показания:

Относительными показаниями называют такие, при которых возможно родоразрешение и через естественные родовые пути, но результаты для матери и плода будут гораздо лучше вследствие оперативного родоразрешения. Например, родоразрешение при ножном предлежании, угрожающей гипоксии плода. При рубце на матке в подавляющем большинстве случаев в плановом порядке проводится операция кесарево сечения. В случае несостоятельного рубца операция проводится уже по абсолютным показаниям. В последние годы показанием к операции может быть возраст женщины (первородящая старше 30 лет), отягощенный акушерский анамнез, особенно бесплодие в анамнезе, применение экстракорпорального оплодотворения.

Одно только желание женщины не должно быть показанием к операции кесарево сечения, необходимо медицинское обоснование. Несмотря на успехи оперативного акушерства, вследствие операции вероятны осложнения для матери и ребенка. К тому же после операции женщина несколько дней ощущает боли, страдает от беспомощности, не может сама ухаживать за ребенком. Необходимо помнить, что и операция, и уход после нее обходятся очень дорого, и неоправданно прибегать к ней без наличия показаний.
Пример экстренных показаний к операции: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий разрыв матки, начавшаяся гипоксия плода. Пример плановой операции: заранее диагностированное сужение таза, крупный плод, рубец на матке, миопия высокой степени.

Противопоказания к операции:

Иногда возникают ситуации, когда показания важнее противопоказаний, например, если имеется обширная отслойка плаценты при неготовых родовых путях, то операция кесарева сечения показана по абсолютным, жизненным показаниям даже при признаках инфекции.
Однако так как в данной ситуации могут возникнуть септические осложнения, то операция делается под прикрытием антибактериальной терапии, выполняется экстраперитонеальная методика операции, возможно даже удаление матки. И наоборот, если показания относительны, а противопоказания очень серьезны, то кесарево сечение не проводится.

Подготовка к плановой операции:

Необходимо согласие женщины как на плановую, так и на экстренную операцию. При плановой операции заранее выбирается день, проводится она в утреннее время, обычно в 10 часов. Заранее подготавливаются лекарственные средства, в том числе инфузионные средства, кровезаменители, плазма и кровь необходимой группы, индивидуальный подбор крови.

Накануне операции проверяется полная готовность. Выбор тактики и метода родоразрешения делает врач по согласованию с женщиной. Ответственность же за подготовку к операции возложена на акушерку. После раннего легкого ужина беременной не рекомендуется принимать пищу, а с утра и жидкость. Вечером рекомендуется опорожнить кишечник самостоятельно или после клизмы. Вечером проводится санитарная обработка, женщина принимает душ.

Анестезиолог назначает вечернюю премедикацию - средства для уменьшения тревожности и обеспечения сна, которые выполняет акушерка. Обычно это средства со снотворным или седативным действием: фенобарбитал, седуксен, димедрол или др. Задача акушерки проследить за тем, чтобы женщина спала, исключить волнующие беседы с другими женщинами. Необходимо помочь женщине собрать вещи (обеспечить доставку на послеродовое отделение после операции).

Утром провести контроль АД, пульса и температуры, выполнить дополнительную санитарную обработку, переодеть женщину в стерильную рубашку, убрать волосы под шапочку, позаботиться, чтобы были убраны глазные линзы, зубные протезы. Перед операцией женщину осматривает врач-акушер и анестезиолог. За полчаса до операции выполняется премедикация по назначению анестезиолога (обычно димедрол 1% - 1, 0-2,0 мл и атропин 0,1% - 0,5-1,0 мл).

В последнее время для профилактики осложнений регургитации применяют дроперидол, церукал и антацидные средства. Переводят беременную на каталке в предоперационную комнату, где выпускают мочу и устанавливают постоянный мочевой катетер. Очень важно подготовить женщину к операции психологически, настроить на благополучный исход, уверить в ответственности и компетентности операционной бригады. Последний этап - уложить женщину на операционный стол, после чего ею занимается анестезиолог.

Подготовка к экстренной операции:

Обезболивание:

Техника операции кесарево сечение:

Акушерка не должна выполнять операцию, но обязана в экстремальной ситуации обеспечить подачу инструментов. Операционная сестра готовится для операции первой: накрывает стол по общим принципам подготовки к хирургической полостной операции; подготавливает стерильные инструменты, перевязочный материал, шприцы, дезинфицирующие растворы, перчатки, белье, халаты. Она помогает одеться акушерам, подает средства для обработки операционного поля.

Обработка операционного поля проводится дезинфицирующими растворами (это может быть йод и спирт, йодонат, дегмицид, хлоргексидин и др.). Для обработки используют корнцанг и ватно-марлевые тампоны. Врач вместе с операционной сестрой покрывают женщину стерильными простынями, которые закрепляют вокруг операционного поля при помощи цапок. Место разреза дополнительно обрабатывают йодом при помощи палочки-помазка.

При лапаротомии рассекается последовательно кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и прямые мышцы живота. Нижнесрединная лапаротомия выполняется сейчас очень редко. Это очень быстрый доступ, при нем не рассекаются мышцы, однако заживление брюшной стенки идет медленно, иногда с осложнениями, остается заметный рубец. Сейчас часто выполняют поперечный надлобковый разрез по Пфаненштилю.
Кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на 16-18 см. Скальпель, которым вскрывается кожа, больше не используется. Апоневроз надрезается посередине другим скальпелем, затем отслаивается в поперечном направлении и рассекается, для этого этапа применяются помимо скальпеля ножницы и пинцет.

Края апоневроза захватываются зажимами Кохера, апоневроз тупо отслаивается от мышцы кверху и внизу. По модификации Черни, апоневротические ножки прямых мышц рассекаются в обе стороны на 2-3 см. При вскрытии брюшной стенки кровопотеря незначительна по сравнению с хирургическими и гинекологическими операциями в связи с особенностью свертывания крови, в случае необходимости накладывают на кровоточащие сосуды кровоостанавливающие зажимы и лигатуры, используют ватно-марлевые тампоны для просушивания раны. Может применяться и диатермокоагуляция.

Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении сначала скальпелем, а затем ножницами. Для того чтобы не повредить петли кишечника, брюшину поднимают двумя мягкими пинцетами с помощью ассистента. Края брюшины фиксируются зажимами Микулича к стерильным салфеткам для отграничения раны. Для лучшего обзора и защиты мочевого пузыря в рану вводят надлобковое зеркало, которое вынимают перед извлечением ребенка, но потом снова вводят во время зашивания матки и ревизии брюшной полости.

Вскрытие матки производится обычно по методике Гусакова с предварительным вскрытием пузырно-маточной связки и частичной отслойкой мочевого пузыря. В области нижнего сегмента матки делается небольшой поперечный разрез на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см, иногда больше при больших размерах плода. Рана получается лунообразная в связи с характерным мышечным строением матки. Дугообразный разрез матки в модификации Дерфлера делается редко. Осторожно вскрывают плодный пузырь. Иногда в брюшную полость за матку предварительно вводят полотенце, в которое впитываются околоплодные воды и кровь. Возможно применение отсоса.

Извлегение ребенка за головку или тазовый конец проводится рукой. В некоторых странах, например в Англии, головку извлекают при помощи акушерских щипцов. Послед извлекают потягиванием за пуповину или извлекают рукой. Кюретаж полости матки проводится большой кюреткой, для профилактики кровотечения в мышцу вводят утеротонические средства: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, 1 мл или 5 ЕД окситоцина. Если шейка закрыта, необходимо ее расширение расширителем Гегара или пальцем, чтобы обеспечить отток крови и лохий.

Зашивание матки проводится различными методиками. Часто накладывают два ряда мышечно-мышечных швов и третьим рядом проводят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки (серо-серозный шов). Все эти швы кетгутовые, причем для мышц берется более толстый, а для брюшины - тонкий кетгут. Швы могут быть отдельные или непрерывные. Брюшину обычно зашивают непрерывным швом. Раньше мышцу матки чаще зашивали отдельными швами. При методике Ельцова-Стрелкова сначала накладывают первые швы на углы раны.

При наложении первого ряда в кол с одной стороны делают со стороны слизистой, а выкол через мышцу, а с другой стороны в кол через мышцу, а выкол через слизистую, таким образом, узлы оказываются внутри полости матки. Второй шов накладывают так, чтобы покрыть первый, образуется валик. Многие акушеры предпочитают накладывать швы без протыкания слизистой матки. В последние годы в связи с производством новых шовных материалов рекомендуют зашивать мышцу матки однорядным швом. В. И. Краснопольский получил хорошие результаты заживления матки при наложении однорядного непрерывного викрилового шва. Непрерывный шов более надежен, когда его выполняют с захлестом по Ревердену.

Для зашивания матку часто выводят в рану, но не всегда. Для лучшего сокращения на матку накладывают салфетку с горячим физиологическим раствором. На этапе зашивания используют иглодержатели, иглы, анатомический пинцет, шовный материал, салфетки и тампоны для просушивания раны (для их фиксации используют корнцанг или окончатый зажим).

Ревизия и санация брюшной полости. Матку погружают в рану, осматривают ее и придатки, удаляют промокшее полотенце, просушивают при помощи салфеток брюшную полость. Проводится счет инструментов и перевязочного материала.

Восстановление брюшной стенки проводится обратным образом. Сначала непрерывным кетгутовым швом зашивают париетальную брюшину, затем мышцы (для этих целей используют кетгут). Затем зашивают апоневроз отдельными шелковыми швами или непрерывным викриловым швом. Ассистент улучшает обзор при помощи крючков Фарабефа.

На подкожную клетчатку накладывают редкие кетгутовые швы. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки. При зашивании кожи используют хирургический пинцет. Перед зашиванием апоневроза и кожи края кожи обрабатывают йодом.

В последние годы иногда применяют методику операции кесарева сечения в модификации Штарка с использованием чревосечения по Джоэл-Кохену. Кожу разрезают поперек на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем проводят углубление по срединной линии в подкожной жировой клетчатке, надсекают и рассекают в стороны апоневроз.

Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении. Матку зашивают одноразовым непрерывным швом по Ревердену. Оба листка брюшины и прямые мышцы не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают редкими швами по Донати. Модификация, по мнению авторов, позволяет сократить время от начала операции до извлечения плода, так же как и время самой операции, уменьшить объем кровопотери и процент осложнений, однако, это многими акушерами не признается.
Некоторыми авторами предлагаются специальные аппараты для сшивания тканей, но они у нас применяются редко.

В выписном эпикризе для анализа эффективности различных методик операции кесарева сечения необходимо указывать, по какой именно методике проведена операция, в противном случае трудно оценить результат лечения.

Обработка послеоперационной раны проводится йодом. На рану накладывают спиртовую салфетку. Затем покрывают сухой салфеткой, которую фиксируют при помощи клеола. Либо используют специальные современные послеоперационные бактерицидные самоклеющиеся салфетки.

Санация влагалища проводится для профилактики инфекции. Для этого ноги женщины сгибают в коленных и тазобедренных суставах и раздвигают. Вводят зеркала, при помощи корнцанга сначала убирают кровяные сгустки сухим ватно-марлевым шариком, потом обрабатывают влагалище шариком со спиртом. Проводится контроль мочи. При наличии примеси крови в моче возникает подозрение на травму мочеточника или мочевого пузыря.

Акушерка обязана:

Акушерка обязана знать показания к операции кесарево сечение, чтобы своевременно госпитализировать женщину, вызвать врача. Она обязана понимать экстренность операции и способствовать быстрейшему оказанию помощи. Она должна знать осложнения операции кесарева сечения и уметь проводить профилактику их в послеоперационном периоде.

Послеоперационные осложнения:

После операции кесарево сечения, так же как после родов, вероятны любые послеродовые осложнения.
Могут быть также редкие осложнения, связанные с травмой во время операции мочевого пузыря, но они обычно выявляются в операционной.

Послеоперационный уход:

Режим:

Диета:

Уход:

Профилактика инфекционных осложнений:

Чаще всего сейчас назначают цефалоспорины третьего поколения, полусинтетические пенициллиновые препараты, т. е. препараты широкого спектра действия, эффективные против аэробной инфекции. Для профилактики развития анаэробной инфекции внутривенно капельно вводят метрагил. Остальными мерами профилактики являются меры асептики и антисептики, применяемые в операционной, в послеоперационной и послеродовой палате.

В целях профилактики инфекционных осложнений в области послеоперационной раны проводят ежедневную обработку до снятия швов. Область послеоперационного шва закрыта стерильной салфеткой, которая меняется ежедневно. Швы обрабатываются перекисью водорода, просушиваются и затем обрабатываются 5% раствором перманганата калия. В случае высокого риска обработка может быть более интенсивная. Проводят облучение операционной раны ультрафиолетовыми лучами, которые обладают бактерицидным и эпителизирующим действием.

Профилактика кровотечения:

Профилактика боли:

Профилактика дыхательных расстройств:

Профилактика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе пареза кишечника. После операции могут быть тошнота и рвота. Это может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому в целях профилактики во время обезболивания могут применять дроперидол и церукал, обладающие противорвотным действием. Церукал в послеоперационном периоде способствует и нормальной перистальтике нижележащих отделов. Парезу кишечника после операции способствует гипокинезия (относительная неподвижность), использование миорелаксантов во время операции.

Поэтому раннее вставание, повороты в постели, продуманная диета способствуют нормальной работе желудочно-кишечного тракта. На вторые и при необходимости на третьи сутки назначают по 1 мл 0,5% раствора прозерина. Через полчаса после его введения назначают гипертоническую клизму (на вторые сутки) и очистительную (на третьи сутки). Меры профилактики могут быть несколько другие по назначению врача. В любом случае акушерка должна контролировать состояние физиологических отправлений. Введение прозерина полезно также для профилактики маточного кровотечения.

Профилактика расстройств мочеиспускания:

Профилактика тромбоэмболических расстройств:

Профилактика анемии:

Профилактике спаек способствует активное движение женщины:

При наблюдении в первые сутки используется мониторинг, постоянный контроль сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, температура измеряется через 3 часа, а после переливания крови первые 4 часа каждый час. Сначала измеряют почасовой, а потом суточный диурез.

При наблюдении ежедневно контролировать:
самочувствие и жалобы, оценивать состояние;
температура, АД, пульс;
контроль за кожными покровами;
контроль за состоянием молочных желез;
контроль живота, послеоперационной раны;
контроль за инволюцией матки на основании высоты стояния дна матки и лохий;
контроль за физиологическими отправлениями.

В первые трое суток наблюдается слабость, вялость, ощущаются боли в области послеоперационной раны. Поэтому в течение трех дней назначаются обезболивающие средства. При пальпации живота наблюдается болезненность по периферии раны (близко дотрагиваться не разрешается). Повязка должна быть сухая.

Реабилитация после операции кесарево сечения: