В последнее десятилетие изучение прорезывания постоянных зубов приобрело особую значимость в связи с воздействием на растущий организм все большего количества неблагоприятных факторов внешней среды. Причем в литературе имеются данные о прорезывании постоянных зубов в различных регионах России, отличающихся различным климатом и экологией, а также в группах детей, имеющих различные условия быта и питания. Многие авторы обращают внимание на актуальность изучения процессов изменчивости зубочелюстной системы в зависимости от пола, этноса, региона проживания и антропометрических характеристик человека, так как эти процессы раскрывают направление эволюции в онтогенезе современного человека.

Влияние на прорезывание зубов оказывают различные внешние и внутренние факторы: наследственность, особенности индивидуального развития, общесоматическая патология, социальные факторы, местные факторы.
Так, отвечающие за процесс прорезывания гены могут быть различными — одни через эндокринную систему определяют скорость роста всего организма, другие обуславливают локализованные градиенты роста, которые устанавливают порядок прорезывания зубов и появление центров окостенения в запястьях. По скелетной зрелости, как и по критериям процесса прорезывания, девочки в среднем опережают мальчиков в течение всего периода роста, начиная с момента рождения и до взрослого состояния. Отставание мальчиков, прежде всего, связано с действием генов Y-хромосомы, так как все известные специфические мужские гормоны оказывают ускоряющее, а не тормозящее влияние на созревание кости. Различные авторы указывают, что решающую роль в процессе прорезывания зубов играют факторы среды.

Особенности индивидуального развития также связаны с процессом прорезывания зубов. Физическое развитие — состояние морфологических и функциональных свойств и качеств растущего организма, а также уровень его биологического развития. В виду значительных индивидуальных различий была введена временная характеристика, отражающая темпы индивидуального роста, развития, созревания и старения организма: биологический возраст. Такие показатели, как степень полового созревания, размеры тела, число постоянных зубов, возрастные изменения физиологических и биохимических показателей, «костный возраст» взаимосвязаны, так как отражают единый и многосторонний процесс роста и соматического развития. В связи с тем, что закладка зубов происходит еще во внутриутробном периоде, критерии оценки зубного возраста менее зависимы от влияния среды, чем показатели костного возраста, и поэтому более четко характеризуют биологический возраст. Наибольшая информативность для определения последнего принадлежит первым молярам и центральным резцам. Конституция человека отражает не только морфологические особенности организма, но и его функциональное состояние. Так, выявлена взаимосвязь между типом гемодинамики и конституциональным типом, а также характером реагирования сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки аэробного типа и связь с физиологическими показателями системы внешнего дыхания. Помимо параметров физического развития и конституции ребенка прослежена взаимосвязь прорезывания зубов с другими антропометрическими параметрами, в частности, размерами лицевого скелета. Показано, что изменение лица тесно связано с появлением зубов.

Формирование нижней челюсти и увеличение ее размеров идет до 25 лет параллельно с развитием и прорезыванием зубов. Угловая ширина, проекционная длина, высота тела и ветви нижней челюсти увеличиваются особенно интенсивно в период прорезывания молочных зубов, смены прикуса и в период прорезывания третьих постоянных моляров.

Для нормального формирования зубочелюстной системы имеют значение перенесенные и сопутствующие заболевания во время минерализации, формирования и прорезывания зубов. Особая роль принадлежит эндокринной системе и в первую очередь деятельности щитовидной железы. Например, у детей с гипофункцией железы прорезывание зубов запаздывает, при гиперфункции — ускоряется. При заболевании церебрально-гипофизарным нанизмом, болезнью Иценко-Кушинга и при опухолях коры надпочечников может изменяться последовательность и парность прорезывания зубов, происходит задержка рассасывания корней молочных зубов, изменение сроков формирования корней постоянных зубов. К этиологии запоздалого прорезывания относят также рахит, особенно его тяжелые формы, что проявляется длительными перерывами между появлением зубов разных классов, нарушением последовательности, симметричности прорезывания зубов. Клинические исследования свидетельствуют о существенном влиянии состоянии здоровья и перенесенных болезней на процесс прорезывания. Так, имеется соответствующая связь с витаминной недостаточностью, туберкулезной интоксикацией, экссудативным диатезом, заболеваниями толстого кишечника и желудка.

Процесс прорезывания зубов может зависеть от ряда местных факторов, например, от глубины залегания зачатков зубов в толще кости, от наличия различных видов зубочелюстных аномалий. Наблюдалось, что резцы и первые моляры раньше прорезываются у детей с аномалиями прикуса, а клыки, премоляры и вторые моляры раньше прорезываются у детей без зубочелюстных аномалий. Показана взаимосвязь прорезывания зубов с глубиной преддверия полости рта: у детей с мелким преддверием среднее количество прорезавшихся постоянных нижних резцов выше, чем у детей с преддверием физиологической глубины. Важно влияние кариеса временных зубов и его осложнений на зачатки постоянных зубов. Эти патологические факторы особенно актуальны в отношении смены временных моляров на премоляры, так как они чаще других временных зубов подвержены поражению кариесом, дольше сохраняются в челюсти, а их корни топографически ближе к зачаткам постоянных премоляров. По мнению одних авторов, прорезывание постоянных зубов происходит на месте нелеченых и депульпированных временных зубов, что объясняется ускоренным рассасыванием корней с некротизированной пульпой и облегчающим действием дестуктивных изменений периа-пикальных структур на продвижение зачатков зубов к альвеолярному краю. По мнению других исследователей, раньше сменяются интактные зубы, вследствие энергичного участия живой пульпы и резорбции корней.

Значение региональных факторов, а точнее климатогеогра-фического, этнического, алиментарного и экологического, также подчеркнуто многими исследователями. Так, отмечены колебания в сроках прорезывания постоянных зубов в различных климатогеографических районах стран бывшего СССР.

Существенна корреляция между ростом и среднегодовой температурой установлена для различных районов земного шара. С другой стороны, в прорезывании зубов выявлены также значительные межгрупповые различия в зависимости от этнических особенностей. Например, сроки прорезывания различны у русских и киргизских детей, у русских и казахов, белых американцев и европейцев, детей Ганы и белых европейцев. Из отрицательных факторов экологической обстановки, изменяющих прорезывание зубов, выделены близость ядерного полигона и загрязнение среды фторидами.

Роль сбалансированного питания, в частности его влияние на белковый и минеральный обмен, также играет роль в развитии зубочелюстного аппарата. При неполноценном питании прорезывание зубов задерживается и нарушается очередность их прорезывания.
Из группы внешних факторов значительное влияние на темпы роста и развития оказывает социальная среда, опережая географические факторы. В данном случае учитываются профессия или доход отца, величина семьи, тип населенного пункта, жизненный уровень населения, жилищные условия, доля расходов на ребенка в семейном бюджете. Дети из социально благополучных семей развиваются по всем параметрам быстрее; соответственно раньше происходит смена зубов, чем у детей из среднеобеспеченных или малообеспеченных слоев. Также доказаны различия в динамике и других показателях прорезывания зубов в зависимости от типа населенного пункта
— дети, проживающие в городах, опережают своих сельских сверстников по показателям прорезывания.
Таким образом, многофакторность процесса прорезывания зубов показывает необходимость обратить более пристальное внимание на изучение влияния на этот процесс многих факторов, что может быть интересно не только для исследователей, но и для практикующих детских стоматологов и ортодонтов.

Изучение прорезывания постоянных зубов на современном этапе приобрело особую значимость в связи с воздействием на растущий организм все большего количества неблагоприятных факторов внешней среды. Прорезывание зубов показывает необходимость обратить внимание на изучение влияния на этот процесс многих факторов самых разнообразных факторов.

В последнее десятилетие изучение прорезывания постоянных зубов приобрело особую значимость в связи с воздействием на растущий организм все большего количества неблагоприятных факторов внешней среды. Причем, в литературе имеются данные о прорезывании постоянных зубов в различных регионах России, отличающихся различным климатом и экологией, а также в группах детей, имеющих различные условия быта и питания . Многие авторы обращают внимание на актуальность изучения процессов изменчивости зубочелюстной системы в зависимости от пола, этноса, региона проживания и антропометрических характеристик человека, так как эти процессы раскрывают направление эволюции в онтогенезе современного человека.

Влияние на прорезывание зубов оказывают различные внешние и внутренние факторы: наследственность, особенности индивидуального развития, общесоматическая патология, социальные факторы, местные факторы.

Так, отвечающие за процесс прорезывания гены могут быть различными — одни через эндокринную систему определяют скорость роста всего организма, другие обуславливают локализованные градиенты роста, которые устанавливают порядок прорезывания зубов и появление центров окостенения в запястьях. По скелетной зрелости, как и по критериям процесса прорезывания, девочки в среднем опережают мальчиков в течение всего периода роста, начиная с момента рождения и до взрослого состояния. Отставание мальчиков, прежде всего, связано с действием генов Y- хромосомы, так как все известные специфические мужские гормоны оказывают ускоряющее, а не тормозящее влияние на созревание кости . Различные авторы указывают, что решающую роль в процессе прорезывания зубов играют факторы среды .

Особенности индивидуального развития также связаны с процессом прорезывания зубов. Физическое развитие — состояние морфологических и функциональных свойств и качеств растущего организма, а также уровень его биологического развития. В виду значительных индивидуальных различий была введена временная характеристика, отражающая темпы индивидуального роста, развития, созревания и старения организма: биологический возраст . Такие показатели, как степень полового созревания, размеры тела, число постоянных зубов, возрастные изменения физиологических и биохимических показателей, «костный возраст» взаимосвязаны, так как отражают единый и многосторонний процесс роста и соматического развития . В связи с тем, что закладка зубов происходит еще во внутриутробном периоде, критерии оценки зубного возраста менее зависимы от влияния среды, чем показатели костного возраста, и поэтому более четко характеризуют биологический возраст. Наибольшая информативность для определения последнего принадлежит первым молярам и центральным резцам. Конституция человека отражает не только морфологические особенности организма, но и его функциональное состояние. Так, выявлена взаимосвязь между типом гемодинамики и конституциональным типом, а также характером реагирования сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки аэробного типа и связь с физиологическими показателями системы внешнего дыхания .Помимо параметров физического развития и конституции ребенка прослежена взаимосвязь прорезывания зубов с другими антропометрическими параметрами, в частности, размерами лицевого скелета. Показано, что изменение лица тесно связано с появлением зубов . Формирование нижней челюсти и увеличение ее размеров идет до 25 лет параллельно с развитием и прорезыванием зубов. Угловая ширина, проекционная длина, высота тела и ветви нижней челюсти увеличиваются особенно интенсивно в период прорезывания молочных зубов, смены прикуса и в период прорезывания третьих постоянных моляров .

Для нормального формирования зубочелюстной системы имеют значение перенесенные и сопутствующие заболевания во время минерализации, формирования и прорезывания зубов . Особая роль принадлежит эндокринной системе и, в первую очередь, деятельности щитовидной железы. Например, у детей с гипофункцией железы прорезывание зубов запаздывает, при гиперфункции — ускоряется. При заболевании церебрально-гипофизарным нанизмом, болезнью Иценко-Кушинга и при опухолях коры надпочечников может изменяться последовательность и парность прорезывания зубов, происходит задержка рассасывания корней молочных зубов, изменение сроков формирования корней постоянных зубов . К этиологии запоздалого прорезывания относят также рахит, особенно его тяжелые формы, что проявляется длительными перерывами между появлением зубов разных классов, нарушением последовательности, симметричности прорезывания зубов. Клинические исследования свидетельствуют о существенном влиянии состоянии здоровья и перенесенных болезней на процесс прорезывания. Так, имеется соответствующая связь с витаминной недостаточностью, туберкулезной интоксикацией, экссудативным диатезом, заболеваниями толстого кишечника и желудка .

Процесс прорезывания зубов может зависеть от ряда местных факторов, например, от глубины залегания зачатков зубов в толще кости, от наличия различных видов зубочелюстных аномалий. Наблюдалось, что резцы и первые моляры раньше прорезываются у детей с аномалиями прикуса, а клыки, премоляры и вторые моляры раньше прорезываются у детей без зубочелюстных аномалий. Показана взаимосвязь прорезывания зубов с глубиной преддверия полости рта: у детей с мелким преддверием среднее количество прорезавшихся постоянных нижних резцов выше, чем у детей с преддверием физиологической глубины. Важно влияние кариеса временных зубов и его осложнений на зачатки постоянных зубов . Эти патологические факторы особенно актуальны в отношении смены временных моляров на премоляры, так как они чаще других временных зубов подвержены поражению кариесом, дольше сохраняются в челюсти, а их корни топографически ближе к зачаткам постоянных премоляров. По мнению одних авторов, прорезывание постоянных зубов происходит на месте нелеченых и депульпированных временных зубов, что объясняется ускоренным рассасыванием корней с некротизированной пульпой и облегчающим действием дестуктивных изменений периапикальных структур на продвижение зачатков зубов к альвеолярному краю. По мнению других исследователей, раньше сменяются интактные зубы, вследствие энергичного участия живой пульпы и резорбции корней.

Значение региональных факторов, а точнее климатогеографического, этнического, алиментарного и экологического, также подчеркнуто многими исследователями . Так, отмечены колебания в сроках прорезывания постоянных зубов в различных климатогеографических районах стран бывшего СССР.

Существенна корреляция между ростом и среднегодовой температурой установлена для различных районов земного шара. С другой стороны, в прорезывании зубов выявлены также значительные межгрупповые различия в зависимости от этнических особенностей. Например, сроки прорезывания различны у русских и киргизских детей, у русских и казахов, белых американцев и европейцев, детей Ганы и белых европейцев. Из отрицательных факторов экологической обстановки, изменяющих прорезывание зубов, выделены близость ядерного полигона и загрязнение среды фторидами.

Роль сбалансированного питания, в частности его влияние на белковый и минеральный обмен, также играет роль в развитии зубочелюстного аппарата. При неполноценном питании прорезывание зубов задерживается и нарушается очередность их прорезывания.

Из группы внешних факторов значительное влияние на темпы роста и развития оказывает социальная среда, опережая географические факторы . В данном случае учитываются профессия или доход отца, величина семьи, тип населенного пункта, жизненный уровень населения, жилищные условия, доля расходов на ребенка в семейном бюджете. Дети из социально благополучных семей развиваются по всем параметрам быстрее; соответственно раньше происходит смена зубов, чем у детей из среднеобеспеченных или малообеспеченных слоев. Также доказаны различия в динамике и других показателях прорезывания зубов в зависимости от типа населенного пункта — дети, проживающие в городах, опережают своих сельских сверстников по показателям прорезывания.

Таким образом, многофакторность процесса прорезывания зубов показывает необходимость обратить более пристальное внимание на изучение влияния на этот процесс многих факторов, что может быть интересно не только для исследователей, но и для практикующих детских стоматологов и ортодонтов.

М.С. Кочетова

Саратовский государственный медицинский университет

Кочетова М.С. — Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии

Литература:

1. Филиппова Г.П. О сроках прорезывания постоянных зубов у дошкольников республики Саха // Акт. вопр. педиатрии и детской стоматологии на Европейском Севере. Мат. конф., посвящ. памяти П.Т. Выжляцова. — Архангельск. — 1999. — С. 99-100.

2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Учебное пособие. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. — 2002. — С.54-55.

3. Харрисон Д., Уайнер Д., Тэйнер Д., Барникот Н., Рейнолдс В. Биология человека. — М.: Мир. — 1979. — 611 с.

4. Травицкая М.Н., Николаева Л.А. Эндогенные и экзогенные влияния в прорезывании постоянных зубов // В кн.: Морфо-функциональные особенности растущего организма. — М. — 1974. — С.126-129.

5. Баранов А.А. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге (руководство для врачей) / А.А. Баранов, В.Р. Кучма. — М., 1999.

6. Койносов А.П. Соматотипологические и дерматоглифические признаки конституции во взаимосвязи с вариантами индивидуального развития человека: автореф. дисс….канд. мед. наук / Тюмень, 2004. — 22 с.

7. Андронеску А. Анатомия ребенка. — Бухарест: Меридиан. — 1970.- 363с.

8. Виноградова Т.Ф. Клиника, диагностика и лечение заболеваний зубов у детей. — М. — 1968. — 230 с.

9. Гримм Г. Основы конституциональной биологии и антропологии. — М.: Медицина, 1967. — 321 с.

10. Данилкович Н М. Сроки прорезывания и диагностическая значимость отдельных классов постоянных зубов при оценке возраста детей // В кн.: Морфогенез клетки, тканей и организма. — Вильнюс. — 1980. — С.46-47.

11. Калвелис Д.А. Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте. — Л.: Медицина. — 1964. — 238 с.

12. Камалян К.Р. О методике массового обследования прорезывания зубов // Экспериментальная и клиническая медицина. — 1989. — Т.29. — №5 — С.485-486.

13. Максимова Т.М., Добчиков С.Б.Особенности умственного развития в группах детей, отличающихся по физическому состоянию// Материалы 4 конгресса педиатров России. — М. — 1998. — С.28.

14. Белугина Л.Б. Прорезывание постоянных зубов у детей г. Саратова и его корреляция с антропометрическими данными и экосоциальными условиями// автореф. дисс… канд. мед. наук / Саратов, 2004. -21с.

15. Справочник по детской стоматологии. / Под ред. A.C. Cameron, R.P. Widmer; Перевод с англ. Под ред Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З. Топольницкого. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — С.266-267, 284-285.

В связи с указанным целесообразно выделить два периода минерализации временных зубов, происходящей внутриутробно: 1 - минерализация резцов и начальные признаки минерализации моляров; 2 - минерализация всех поверхностей резцов, кроме шееч­ной части, и минерализация моляров.

Пользуясь этими данными, можно вычислить время формиро­вания и других поверхностей зубов.

На основании полученных данных можно утверждать, что по­роки твердых тканей временных зубов, локализующиеся в при­шеечной области резцов, в области режущих поверхностей клыков и вестибулярной поверхности моляров, возникают под влиянием экстремальных ситуаций в развитии новорожденного ребенка в первые месяцы жизни.

Патология временных резцов, изолированная от патологии мо­ляров, возникает в случаях патологического влияния на форми­рующийся зачаток в срок до 17 нед беременности.

Патологические условия, влияющие на формирование временных зубов, в период после 17 нед беременности, способны обусловить развитие пороков только во временных молярах.

Временные центральные резцы, у которых к этому времени обызвествлена их режущая часть и прилежащие к ней ткани, могут не подвергаться влиянию этого патологического процесса

Патологические состояния, влияющие на обызвествление времен­ных зубов в срок беременности после 24 нед, нарушают процесс формирования одновременно резцов и моляров, однако локализа­ция этих пороков будет соответствовать средней трети вестибу­лярной поверхности резцов и режущей поверхности клыков.

Приведенное выше свидетельствует о том, что антенатальная патология временных моляров локализуется на буграх и прилегаю­щей к ним вестибулярной поверхности коронки.

Пороки развития зубов у детей, рожденных преждевременно от матерей с экстрагенитальными заболеваниями, токсикозом бе­ременности и др. Данные литературы убедительно доказывают, что многие заболевания матери, как острые, так и хронические, при­водящие к хронической гипоксии плода, токсикозы беременности, антигенная несовместимость крови матери и плода приводят к серьезным изменениям, которые могут вызвать гибель плода, преждевременное рождение ребенка, а также отклонения в раз­витии и функции органов и систем у ребенка после рождения.

Столь глубокие сдвиги в организме матери и плода оказывают отрицательное влияние на формирование органов полости рта и зубы плода.

Так, Г. С. Чучмай (1965) показал, что при физиологическом и патологическом течении беременности регистрируется различная степень зрелости зачатков временных зубов. У здоровых беремен­ных при оптимальных условиях развития плода формирование зубов у него происходит быстрее и лучше идет обызвествление зубных тканей временных резцов, тогда как у женщин с токси­козом и сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями раз­витие временных зубов у плода несколько запаздывает, минера­лизация тканей этих зубов значительно отстает.

Нарушение процесса эмбриогенеза в зачатках зубов проявляется в виде различных форм гипоплазии твердых тканей зубов. При этом имеет место дегенерация или деструкция адамантобластов, недостаточная, замедленная, а нередко и извращенная функция которых обусловливает нарушение процесса формирования белковых структур и минерализации временных зубов.

Многие исследователи научно доказали, что на устойчивость временных зубов к кариесу серьезное влияние оказывают развив­шиеся у матери в период беременности нарушения углеводного обмена, обусловленные заболеваниями щитовидной железы, пси­хические травмы, вирусные заболевания , хроническая гипоксия и др.

О. А. Прокушева показала, что степень минерализации эмали временных зубов и насыщение минеральными компонентами дан­ного субстрата у недоношенных детей существенно ниже, чем у детей, родившихся в срок, и зависит от состояния здоровья ре­бенка, родившегося преждевременно. Эмаль временных зубов не­доношенных детей, перенесших различные заболевания в период новорожденности и грудном, гипоминерализована по сравнению с эмалью зубов здоровых доношенных детей.

Пороки развития временных зубов , осложненные кариесом и сочетающиеся с кариесом, обнаруживаются у детей, рожденных с первой степенью недоношенности в 59,0%, у детей со второй степенью недоношенности в 72,5% случаев, у детей, перенесших в период новорожденности и грудном более 3^4 заболеваний, частота описанной патологии составляет 72,5% всех детей [Про­кушева О. А., 1980; Белова Н. А., 1981).

Проведя сопоставление данных клинического обследования детей, рожденных преждевременно, и рентгенологического изучения блоков челюстей плодов различного возраста (от 16 до 38 нед), Н. А. Бе­лова (1981) установила, что обызвествление резцов опережает обызвествление моляров. Режущие поверхности резцов обызвествля-ются в первой половине беременности (1-й критический период антенатального формирования зубов), моляры формируются во вто­рой половине беременности. Вот почему, обследуя детей первого года жизни, врач может не зарегистрировать патологии, а при обследовании ребенка в 3 года обнаружить у него пороки раз­вития временных моляров.

Воздействие факторов, нарушающих антенатальный одонтогенез в течение всей беременности и продолжающееся в период внутри-челюстного одонтогенеза, обусловливает формирование порочно-развитых зубов всех групп резцов, клыков и моляров.

Если частота регистрируемых пороков развития временных зубов при обследовании ребенка в 1 и 3 года может «нарастать», то уменьшаться эта частота не может.

Ложное представление о снижении частоты пороков развития тканей временных зубов может создаться в случаях, когда пороки осложняются кариесом, кариозный процесс распространяется на всю область порочно развитых тканей и клинически как бы замещает их. Однако это не исключает правильной диагностики сочетанного патологического процесса в зубе. Для правильной диагностики и дифференциации такого процесса рекомендуется использовать метод исследования ткани зуба в ультрафиолетовом освещении. Ткань здорового зуба в ультрафиолетовом освещении светится - люми-несцирует, проявляясь светло-зеленым свечением; при гипоплазии ткань приобретает серо-зеленое свечение, при кариесе очаг пора­жения темнеет (тушится). Дифференцированный учет изменений люминесценции тканей зуба в ультрафиолетовом освещении позво­ляет, используя этот метод, дифференцировать пороки развития ткани зуба, кариес и пороки, осложненные кариесом.

Лекция №3

1. Анатомо - физиологические особенности детского организма. Периоды детского возраста.

2. Развитие зубов.

3. Первичная минерализация твердых тканей зубов.

4. Механизм прорезывания зубов. Сроки прорезывания временных и

Постоянных зубов.

5. Рост, развитие и формирование корня зуба и тканей пародонта.

6. Вторичная минерализация твердых тканей зубов.

Анатомо-физиологические особенности детского организма

Развитие тканей и совершенствование функций отдельных органов и всего оранизм в целом являются процессами, которые принципиально отличают детский организм от взрослого.

Соответственно характеру и интенсивности изменений, происходящих в организме, принято различать следующие периоды развития ребенка:

1) внутриутробный (антенатальный) развитие-280 дней (10 лунных

месяцев);

2) новорожденности - около 3-3,5 недель;

3) грудной - до 1 года;

4) ясельный - от 1 до 3 лет;

5) дошкольный - от 3 до 6 лет;

6) школьный - от 6 до 17 лет, в этом периоде выделяют:

Младший школьный - от 6 до 12 лет;

Старший школьный - от 12 до 17 лет.

Внутриутробный период развития. Развитие челюстно-лицевой

Период внутриоутробного развития является важнейшим, ответственным и наиболее уязвимой фазе развития плода.

Все аномалии, в целом характеризуются отклонениями от нормального развития лица, челюстей и зубов в процессе эмбриогенеза, начинаются в основном на ранних стадиях и имеют первоначальный характер. Нарушение структуры, формы и размеров, которые возникают при дальнейшем росте и развитии зубочелюстной системы имеют производный, вторичный характер.

Развитие зубов

Развитие зубов длится два основных периода - внутричелюстной (до прорезывания зуба) и винутриротовой (после прорезывания). Выделяют основные этапы развития зубов человека, которые плавно переходят друг в друга и не могут буги четко отграниченными:

1) закладка зубной пластины с последующим образованием зубных зачатков, происходит в период внутриутробного развития. Формирование зубных зачатков может происходить как в антенатальный, так и в постнатальный периоды развития человека. всегда внутричелюстного.

2) дифференциация тканей;

3) гистогенез;

4) первичная (внутричелюстная) минерализация.

5) прорезывания зуба;

6) рост, развитие и формирование корней и тканей пародонта, с которыми одновременно активизируются процессы вторичной минерализации твердых тканей зубов. 7) стабилизация (функционирования). Продолжительность этого периода для каждой группы как временных, так и постоянных зубов является индивидуальной.

8) резорбция (рассасывание) корней.

Закладка и образование зубного зачатка

Наб-7-й неделе внутриутробного развития вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой полости (в области будущих зубных дуг верхней и нижней челюстей) происходит утолщение многослойного плоского эпителия, который врастает в пидлежащую мезенхиму, создавая зубную пластинку.

Зубная пластина прорастает в глубину, принимает вертикальное положение и разделяется на вестибулярную и язычную. Эпителий присинковой части зубной пластины сначала активно разрастается, утолщается, позднее-часть его клеток дегенерирует, формируя щель - преддверие ротовой полости, который отделяет губы и щеки от десневой дуги. Эпителий языковой части зубной пластины, погружаясь в мезенхиму, дает начало всем временным и постоянным зубам (рис. 2).

Рис.2 Ранняя стадия развития зуба: 1 - эпителий слизистой оболочки полости рта, 2 - шейка эмалевого органа; 3 - внешний эмалевый эпителий; 4-пульпа эмалевого органа; 5 - внутренний эмалевый эпителий; 6 - зубной сосочек; 7 - зубной мешочек; 8 - трабекулы новообразованной кости; 9 - мезенхима.

Сначала эпителий пролиферирует в виде почек, которые трансформируются в колбообразные разрастания, которые позднее приобретают вид колпачков, формируя эмалевый орган. В эмалевом органе зубного зачатка, образованного двумя утолщенными слоями многослойного эпителия, между клетками в центральной части эмалевого органа продуцируется белковая жидкость, постепенно разграничивает эти слои на внешний и внутренний, между которыми формируется пульпа эмалевого органа.

В результате дифференциации клетки эмалевого органа, которые сначала были одинаковые по морфологии, приобретают разную форму, функцию и назначение. Эпителий, прилегающей к мезенхимы зубного сосочка, это высокие клетки цилиндрической или призматической формы, в цитоплазме которых накапливается повышенное содержание гликогена. В дальнейшем из этих клеток образуются енамелобласты (амелобласты, адамантобласты)-клетки, продуцирующие органический матрикс эмали зуба.

Так эмалевый орган дает начало эмали зуба и кутикуле, которая принимает непосредственное участие в формировании зубо-десневого прикрепления. Функцией эмалевого органа является также то, что он придает коронковой части зуба определенной формы и индуцирует процессы дентиногенеза.

Одновременно под вогнутой частью эмалевого органа, под внутренним слоем его эпителия, интенсивно агрегируются мезенхимальные клетки, составляющие зубной сосочек. Он дает начало формированию дентина и пульпы зуба. Мезенхима, окружающая каждый эмалевый орган и зубной сосочек, уплотняется и формирует зубной мешочек, из которого формируются цемент и псриодонт.

Таким образом, в результате трансформации эпителиальной и мезенхимальной ткани, которая наиболее интенсивно происходит в периоды закладки, дифференциации, гистогенеза формируется зубной зачаток (рис. 3).

Рис.3. Ранняя стадия развития зуба (зубной зачаток): 1 - эпителий слизистой оболочки ротовой полости; 2-енамелобласты; 3-эмаль; 4-дентин, 5 - предентин; 6 - дентинобласты; 7 - зубная пластинка и закладка постоянного зуба; 8 - пульпа зуба, 9 - остаток эмалевого органа, 10 - костные трабекулы; 11 - мезенхима.

Формирование зачатков всех временных зубов происходит в антенатальном периоде развития, начиная с 6-7 недель эмбриогенеза. Формирование зачатков постоянних зубов происходит в следующей последовательности: зубные зачатки первых постоянных моляров и центральных резцов начинают формироваться на 5 и соответственно 8 месяца внутриутробного периода развития. В первые полгода жизни ребенка происходит развитие зубных зачатков постоянных латеральных резцов. Во второй половине 1 года жизни и в первой половине 2 года жизни ребенка происходит развитие зубных зачатков первые премоляры. В конце 2 года жизни ребенка формируются зубные зачатки вторые премоляры, на 3 году-вторых постоянных моляров и клыков. Формирование зубных зачатков третьего постоянных моляров (зубов "Мудрости") происходит в возрасте до 5 лет. К этому периоду развития ребенка в костной ткани челюстей еще сохраняются остатки эмбриональных тканей - эпителиальной и мезенхимальной, которые способны к дифференциации и инициируют гистогенез.

Первичная минерализация твердых тканей зубов

Синтез органического матрикса твердых тканей зуба инициирует их первичную минерализацию. Сроки начала первичной минерализации временных зубов отражены в табл. 1.

Первичная минерализация твердых тканей зуба происходит в внутричелюстном периоде его развития очень интенсивно. Она всегда начинается с режущего края резцов и клыков, а также из бугорков жевательных зубов и продолжается на всю длину коронки зуба. Расположенный под эмалью дентин сначала структурируется органическими веществами, позднее приобретает признаки минерализации. Период первичной минерализации твердых тканей зубов длится разное время. Активнее первичная минерализация происходит во временных зубах, а именно, в центральных и латеральных резцах обеих челюстей (6-8 мес).

Рис. 4. Строение енамелобласта (А Хэм, Д. Кормак, 1983): 1 - матрикс эмали, 2 - отросток Томса 3 - секреторные гранулы; 4-апикальные запирающие пластинка; 5-комплекс Гольджи; 6 - гранулярная эндоплазматическая сеть, 7 - ядро, 8 -митохондрии; 9-базальная запирающие пластинка

Рис. 5. Строение дентинобласта (А Хэм, Д. Кормак, 1983): 1-дентин; 2-зонаминерализации; 3-отросток Томса, 4 - предентин; 5-замикашигшастинка; 6-гранулярная эндоплазматическая сеть, 7 - комплекс Гольджи; 8-ядро.

Молодая эмаль зуба, который еще не прорезался, по химическому составу аналогична зрелой эмали. На 65% она состоит из воды, содержание органических веществ составляет 20%, минеральных веществ - менее 15% (так называемая мягкая эмаль). Качество процессов первичной и вторичной минерализации твердых тканей зуба формирует в будущем его кариесрезистетиисть. После внутричелюстной минерализации коронковой части зачатка зуба он прорезывается.

Системная неспецифическая гипоплазия молочных зубов преимущественно возникает и формируется под влиянием неблагоприятных факторов в антенатальном периоде. Каждому сроку антенатального периода соответствует определенная степень формирования и минерализации различных групп временных зубов.
Выделяют два периода минерализации молочных зубов, происходящих внутриутробно: минерализация резцов и начальные признаки минерализации моляров; минерализация всех поверхностей резцов. кроме шеечной части, и минерализация моляров. Пользуясь этими данными, можно вычислить время формирования и других поверхностей зубов.
Патология резцов, изолированная от патологии моляров, может возникать в случаях повреждающего воздействия на формирующийся зачаток в срок до 17 нед.
Патологические условия, влияющие на формирование молочных зубов, возникающие после 17-й недели, способны обусловить развитие пороков только в молочных молярах.
Центральные резцы, у которых к этому времени обызвествлены их режущая часть и прилежащие к ней ткани, могут не подвергаться влиянию этого патологического процесса.
Патология твердых тканей молочных зубов, локализующаяся в пришеечной области резцов, режущих поверхностей клыков и вестибулярной поверхности моляров, возникает под влиянием экстремальных воздействий в развитии новорожденного и ребенка первого года жизни.
Влияние факторов, нарушающих антенатальный одонтогенез в течение всей беременности, продолжающееся на период внутричелюстного одонтогенеза после рождения ребенка, обусловливает формирование порочно развитых зубов (резцы, клыки, моляры).
Причинами пороков развития тканей молочных зубов являются экстрагенитальные заболевания матери в период беременности, токсикозы беременности, преждевременное рождение ребенка и др.
К ним также относятся многие заболевания матери, как острые, так и хронические, приводящие к хронической гипоксии плода, токсикозы беременности, антигенная несовместимость крови матери и плода, профессиональные вредности промышленного и сельскохозяйственного производства, преждевременное рождение ребенка, а также отклонения в развитии и функции органов и систем у ребенка после рождения и др.

установлена четкая связь хронических и острых инфекционных заболеваний матери в период беременности (начиная с 19-20 недели), токсикоз II половины беременности, анемий, угроз прерывания беременности, патологического течения родов, рождения ребенка в состоянии асфиксии, гипотрофии, гемолитической болезни новорожденных, сепсиса, гнойно-септических заболеваний, рахита,пневмонии и т. д. нарушениями обменных процессов в организме ребенка и с пороками тканей зубов, которые мы можем диагностировать почти в 100% случаев. Нерациональное пользование соской-пустышкой приводит к отклонениям в формировании челюстей ребенка и др.
Неблагоприятный фактор или фактор риска может действовать в настоящем времени, а результат проявится в будущем. Например, если ребенок часто болеет на первом году жизни, то можно опасаться системной гипоплазии постоянных зубов, которую детский стоматолог увидит в 5-6 лет.
Действие факторов риска может быть в прошлом, а результат этого действия проявится в настоящем или будущем времени. Например, отклонение в физиологическом течении беременности может у ребенка в период прорезывания временных зубов проявляться в виде гипоплазии тканей зубов.

Наиболее частыми факторами риска, которые могут привести к зубочелюстным аномалиям являются:
1) для дистального положения нижней челюсти - нарушения в методике кормления грудью или из бутылочки, неправильная поза во время сна и бодрствования и др.;
2) при протрузии фронтального участка верхней челюсти - чрезмерное пользование пустышкой, вредные привычки, ротовое дыхание и др.;
3) для антериального соотношения челюстей - неправильная поза во время сна и бодрствования, привычка смещать челюсть вперед и др.
Факторы риска для формирования зубочелюстных аномалий, пороков развития, кариеса зубов
Управляемые :
1. Пониженное содержание фтора в воде
2. Снижение иммунологической реактивности организма (частые простудные заболевания, рахит и т. д.)
3. Раннее искусственное вскармливание
4. Неправильная поза во время сна, бодрствования и за столом
5. Нарушенные функции дыхания, глотания, жевания
6. Нерациональное пользование сосками-пустышками
7. Вредные привычки (сосание пальцев, предметов, языка, губ и т. д.) и др.
Неуправляемые :
1. Генетически обусловленные аномалии (пороки и заболевания)
2. Хронические и острые заболевания матери (в период беременности)
3. Токсикозы беременных, угроза прерывания беременности, анемии, преждевременные и переношенные роды
4. Осложнения в родах (слабость родовой деятельности, кровотечение, кесарево сечение, акушерские щипцы)
5. Асфиксия, гипотрофия, гемолитическая болезнь, аллергические и инфекционные заболевания ребенка, раннее искусственное вскармливание и др.

1) КОСРЭ-тест (клиническое определение скорости реминерализации эмали) позволяет определить структурно-функциональную кариесрезистентность эмали и реминерализующую способность ротовой жидкости при применении исследуемых зубных паст. Клиническую оценку скорости реминерализации эмали проводили по Т.Л. Рединовой, В.К. Леонтьеву и Г.Д. Овруцкому (1982). Способ основан на определении устойчивости эмали к действию кислот, а также и реминерализирующих свойств слюны. Для проведения теста вестибулярную поверхность центрального резца очищали от зубного налета и высушивали. На поверхность эмали стеклянной палочкой наносили каплю солянокислого буферного раствора (рН - 0,3–0,6), состоящего из 1н НCl и 1н КСl, диаметр капли около 2 мм. Через 1 мин каплю снимали ватным тампоном и протравленный участок эмали окрашивали в течение такого же времени 2% водным раствором метиленового синего. Окрашивание протравленного участка эмали повторяли с суточным интервалом до тех пор, пока он не утратит способности к прокрашиванию. Число суток, в течение которых протравленный участок утрачивает способность к окрашиванию, является цифровым показателем устойчивости зуба к кариесу. У людей с хорошим показателем КОСРЭ-теста эта цифра не превышает 3-х суток.

Вышеперечисленные методы проведены всем пациентам в начале исследований, через 2 и 4 месяца после начала проведения профилактических мероприятий.

Клиническая оценка скорости реминерализации эмали возможна с помощью КОСРЭ-теста. Для этого применяют кислотный буфер рН 0,3-0,6 и 2% раствор метиленового синего, которые последовательно наносятся на 60 с на поверхность эмали. В течение последующих дней протравленный участок ежедневно прокрашивают раствором метиленового синего. По тому, на какой день после прокрашивания исследуемый участок поверхности эмали утрачивает способность прокрашиваться, судят о его способности реминерализоваться.

Для устойчивых к кариесу людей характерны низкая податливость эмали зубов к действию кислоты (прокрашиваемость ниже 40%) и высокая способность к реминерализации (эмаль утрачивает способность прокрашиваться в течение 1-З сут). У лиц, подверженных кариесу, отмечаются высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (прокрашиваемость 40% и более) и замедленная реминерализация (эмаль прокрашивается в течение 4 сут и более).

КОСРЭ-тест позволяет в клинических условиях оценить соотношение процессов деминерализации и реминерализации эмали зубов