От наследственных (генетических) болезней тяжело страдают не только жертвы этих болезней, но и их семьи. Родителей иногда мучает чувство вины, что толкает их к алкоголю, наркотикам и доводит до развода. Уход за больным ребенком поглощает время, энергию и средства, порой лишая других детей нормальной домашней обстановки.

Вместе с тем с помощью генетических методов можно определить, насколько велик риск рождения больного ребенка. Известно несколько методов изучения наследственности человека.

Генетический метод

Основой данного метода является изучение родословной той или иной семьи. Этот метод помогает установить закономерности наследования разнообразных признаков человека как нормальных, так и тех, что связаны с наследственными болезнями.

Близнецовый метод

Известно, что различия между разнояйцовыми близнецами обусловлены генотипом, а между однояйцовыми - факторами среды. Поэтому благодаря исследованиям близнецов можно установить влияние среды и наследственности на развитие различных признаков, в том числе и болезней. Например, корью болеют как однояйцовые, так и разнояйцовые близнецы, что подтверждает зависимость болезни от факторов среды, от попадания в организм возбудителя болезни.

Заболевание дифтерией или туберкулезом вызывается их возбудителями, но в риске заболевания этими болезнями играет роль генотип. И, если заболел этой болезнью один из однояйцовых близнецов, вполне вероятно, что заболеет и другой.

Цитологический метод

Цитологический метод - основан на микроскопическом исследовании структуры хромосом у здоровых и больных людей. Аномальное число половых хромосом (больше или меньше 46) возникает в тех случаях, когда нарушается расхождение хромосом в мейозе и в гаметы попадает на одну хромосому больше или меньше (синдром Дауна, синдром Шерешевского-Тернера и др.).

Биохимический метод

Биохимический метод основан на исследовании биохимических процессов, протекающих в организме, называемых метаболизмом (обмен веществ). Известно много наследственных болезней, связанных с нарушением метаболизма (врожденных нарушений), среди которых - альбинизм.

Использование описанных методов в генетике и медицине позволяет вовремя определить те или иные нарушения, происходящие в организме на клеточном уровне. Так, анализ крови позволяет определить такие генетические аномалии, как болезнь Тея-Сакса, серповидноклеточная анемия, гемофилия, кистозный фиброз, вызываемые теми или иными генными нарушениями (мутациями).

Другие генетические аномалии обусловливаются не наличием мутационных генов, а нарушением поведения хромосом во время мейоза (синдром Дауна), а именно: нерасхождение 21-й или 22-й пары хромосом при мейозе. Индивидуумов с такой болезнью отличает ряд характерных признаков: умственная отсталость, наличие кожной складки у угла глаз, коренастое телосложение и жизнерадостность.

В настоящее время генетика и медицина располагают методикой, позволяющей обнаруживать аномальное число хромосом у плода на 16-й неделе беременности. Для этого берут пробу околоплодной жидкости путем пункции плодного пузыря, исследуют ее клетки и определяют, нет ли в них хромосомных аномалий.

Недавно ряду исследователей удалось добиться снижения частоты некоторых наследственных заболеваний у лабораторных животных. Это позволяет надеяться, что со временем можно будет обнаруживать и лечить некоторые генетические болезни человека еще на стадии плода.

Методы исследований по использованию светового (оптического) микроскопа называют световой микроскопией . Базируются на том, что сквозь прозрачный или полупрозрачный объект исследований проходят лучи света. Дает возможность изучать общий план строения клетки и отдельных ее органелл, размеры которых не меньше 200 нм. Современные световые микроскопы имеют кратность увеличения объекта в 2-3 тыс. раз. Существуют разные виды световой микроскопии: поляризационная, флуоресцентная, ультрафиолетовая, фазово-контрастная и т. п. Под световым микроскопом можно наблюдать общее строение клеток или определенные процессы их жизнедеятельности – движение клетки, деление, перемещение цитоплазмы и т. п. Возможно прижизненное изучение клетки.

Метод электронной микроскопии

Исследование клетки с помощью электронного микроскопа называется электронной микроскопией . Способна увеличивать изображение объектов до 500 000 раз и больше. Позволяет изучать мелкие объекты, органеллы маленьких размеров (рибосомы и т. п.), строение плазматических мембран. Для электронной микроскопии препараты определенным образом обрабатывают (преимущественно тяжелыми металлами). После этого органеллы и прочие клеточные структуры приобретают разную степень поглощения электронов и потому выделяются на экране или фотопленке.

Электронный микроскоп подобен по принципу конструкции световому. В магнитном поле вместо потока света движется поток электронов от катода к аноду, который ускоряется высоким различием потенциалов между полюсами. Электромагниты выполняют роль линз. Они могут изменять направление движения электронов, собирать (фокусировать) их в пучок и направлять его на объект исследования. Часть электронов может рассеиваться, отражаться, поглощаться, взаимодействовать с объектом или проходить через него без изменений. Электроны попадают на люминесцентный экран (возбуждают его свечение), или на особую фотопленку (можно фотографировать изображение объекта).

Метод трансмиссионной электронной микроскопии

Метод трансмиссионной электронной микроскопии – при рассеивании пучка электронов объектом создается изображения на флуоресцентном экране микроскопа. Чем больше способность рассеивать поток электронов тем или иным участком, тем более темными они выглядят на экране.

Метод растровой (сканирующей) электронной микроскопии

Метод растровой (сканирующей) электронной микроскопии позволяет изучить трехмерное изображение поверхности клетки вследствие пробегания пучка электронов по поверхности объекта.

Метод меченых атомов

Метод меченых атомов: для изучения места хода тех или других биохимических процессов в клетку вводят вещество, в котором один из атомов определенного элемента замещен его радиоактивным изотопом (кислорода, углерода, азота, фосфора). С помощью особых приборов, способных фиксировать эти изотопы, определяют локализацию и характер биохимических процессов, можно проследить за миграцией изотопов в клетке.

Метод фиксирования живых объектов

Метод фиксирования живых объектов используют, применяя определенные вещества (формалин, спирты и т. п.), или быстрым замораживанием, или высушиванием.

Особыми красителями окрашивают отдельные структуры фиксированных клеток. Эти красители окрашивают только определенные структуры клетки, что позволяет получить их контрастную окраску.

Метод центрифугирования

Метод центрифугирования применяют для изучения отдельных клеточных структур. Измельченные объекты размещают в центрифуге. При очень быстрых оборотах эти объекты будут оседать слоями, так как разные клеточные структуры имеют неодинаковую плотность.

Более плотные органеллы будут оседать на дне. Слои разделяют и изучают в отдельности.

Цель проведения данного анализа — определить тип зафиксированных поражений, их доброкачественную или злокачественную природу. Разберемся подробнее в этом вопросе.

Клетка является основным строительным материалом организма. От ее качества напрямую зависит уровень здоровья человека и его способность противостоять разнообразным патологиям. Изучение клеток позволяет выявлять начало патологических изменений, контролировать ход терапии и устойчивость полученного результата. Исследование структуры клеток носит название цитологического.

Суть таких исследований

Суть цитологического метода заключается в анализе особенностей клеточного состава определенного биоматериала при помощи микроскопа: изменений в цитоплазме, ядрах. Как правило, под цитологией понимают исследование гинекологического характера, однако данный метод исследования может применяться для изучения сока из предстательной железы, отпечатков удаленных тканей, синовиальной жидкости, мокроты.

Что выявляют во время данного анализа?

Цитологический метод исследования позволяет выявить нарушения в гормональных функциях яичников. А изучение мазков, взятых с влагалищного свода и маточной шейки, позволяет обнаружить онкологические заболевания на ранних стадиях и предраковые состояния. Кроме того, исследование позволяет выявить рак предстательной железы, мочевого пузыря, желудка, легких и иных органов. Также представляется возможным выявление гистологической формы опухолевого образования, определение распространенности злокачественного образования, распознание метастаз. Но целью цитологического исследования является не только рак, но и аутоиммунные патологии, воспалительные, вирусные заболевания. При помощи подобного анализа также можно следить за скоростью регенерации тканей.

Показания к проведению

Назначить цитологический метод исследования может гинеколог, онколог, хирург, терапевт. Основными показаниями для этого являются:

  • Подозрение на вирусное заражение, раковое заболевание, процесс воспаления. В этом случае исследование необходимо для уточнения предполагаемого диагноза.
  • Подтверждение онкологии при резекции тканей.
  • Отслеживание динамики терапии разнообразных патологий.
  • Контроль терапевтических результатов.
  • Профилактический скрининг.
  • Контроль состояния при наличии возможности рецидива. В обязательном порядке цитологические исследования проводятся после излечения рака.

Чем отличаются цитологический и гистологический метод исследования? Об этом ниже.

Отличие цитологического анализа от гистологического исследования заключается в том, что изучаются клетки, а не срезы тканей. А значит, заключительные выводы делаются на основе изменений, происшедших в ядре, цитоплазме, ядерно-цитоплазменном соотношении, образования комплексов и структур клеток.

Использоваться для исследования может различный биологический материал - все зависит от того, какой орган исследуется.

Биоматериал для исследования

Как правило, цитологический метод исследования (в отличие от гистологического, когда для исследования берутся части тканей, как правило, путем биопсии или их резекции) вмешательства в организм пациента не предполагает: практически все биоматериалы можно получить безболезненным способом. Исследоваться могут:

  1. Соскобы, взятые с язв, эрозированных поверхностей, свищей, ран.
  2. Мазки, смывы с цервикального канала и шейки матки. Цитологический метод исследования здесь используется чаще всего.
  3. Амниотическая жидкость.
  4. Выделения молочных желез.
  5. Секрет из предстательной железы.
  6. Моча.
  7. Мокрота.

Однако сбор некоторых биоматериалов может доставить пациенту неприятные ощущения. Но такая процедура проводится быстро, а чаще всего собрать необходимый материал удается при проведении других исследований, что исключает новые болезненные процедуры.

Инвазивный способ

Инвазивным способом происходит сбор следующих материалов для цитологического метода изучения:

  1. Пунктаты из серозных и суставных полостей (сбор происходит при помощи тонкой иглы).
  2. Цереброспинальная жидкость.
  3. Кровь.
  4. Смывы с различных органов при эндоскопии.

Кроме того, цитологическому исследованию могут подвергаться отпечатки тканей, которые были удалены в ходе операции или взяты с целью

Полученные биологические образцы могут исследоваться разными методиками.

Основные методы цитологического исследования

В различных клиниках могут применяться разные способы такого исследования, основными среди которых являются:

Патологии, выявляемые путем такого анализа

Главным заболеванием, следы которого ищут путем цитологического исследования - рак. Кроме того, цитология позволяет выявить предраковые состояния и следующие патологии:

  1. Инфаркты.
  2. Патологии ЦНС воспалительного характера.
  3. Зрелость плода (если проводится исследование амниотической жидкости).
  4. Заболевания незлокачественного характера (сердечная недостаточность застойного типа, туберкулез, пневмония).
  5. Присутствие вирусных антигенов и инфекционных агентов в образцах биоматериала.
  6. Процессы воспаления, в том числе различные менингиты.

Выводы

Таким образом, методы цитологической диагностики являются одним из наиболее информативных способов изучения состояния различных органов, которые сегодня известны медицине. Они позволяют своевременно обнаружить онкологические заболевания, предраковые состояния, другие болезни.

Цитологические исследования - это изучение с помощью микроскопа особенностей строения клеток, клеточного состава органов, тканей, жидкостей организма человека и животных в норме и при различных заболеваниях.

Цитологические методы исследования, применяемые в медицине, во многом совпадают с гистологическими исследованиями (исследование ткани, взятой из больного органа), но отличаются тем, что для цитологического исследования требуется незначительное количество биологического материала и он исследуется без предварительной подготовки и специальной аппаратуры, только под микроскопом. Цитологические исследования проводятся в том случае, когда невозможна или нежелательна биопсия (например, при обследовании больного в условиях поликлиники).

С помощью цитологических исследований оценивают состояние покровных тканей организма (кожи и слизистых оболочек - из этих тканей может формироваться рак), гормональную активность женщин, степень поражения опухолевых клеток при лечении злокачественных заболеваний, процесс заживления ран и другие процессы.

Характер и способ получения материала для исследований зависит от того, какой орган или ткань поражены:

  • · при заболеваниях кожи - это соскобы и отпечатки с тканей;
  • · при заболеваниях щитовидной и молочной желез, органов кроветворения - пунктаты из участков поражения;
  • · при заболеваниях центральной нервной системы - спинномозговая жидкость;
  • · при заболеваниях легких - мокрота и так далее.

Цитологический метод заключается в определении структуры клеток и особенностей химических процессов в них. Подобные исследования наиболее широко используют для выявления злокачественного перерождения клеток, в том числе на предраковой стадии, для диагностики заболеваний крови, обнаружения заболеваний мочеполовых органов.

Материал для цитологического исследования получают разным путем. Так, эксфолиативный способ заключается в отстаивании биологических жидкостей от пациента (крови, мокроты), которые в результате расслаиваются: плазма отделяется от форменных элементов крови, а в мокроте выпадает в осадок слизь, эпителий и бактерии. Можно получить материал для исследования с помощью соскоба или смывов, мазков отделяемого из свища, сосков молочных желез и др. Чаще таким образом получают материал для диагностики кожных (в том числе онкологических заболеваний.

Для цитологического исследования щитовидной железы, костного мозга, ликвора, кист, опухолей и внутренних органов материал берут у больного пункцией. Для этого делают прокол иглой (инъекционной или специальной) и забирают жидкое содержимое полостных образований с помощью обычного шприца. Забор тканей внутренних органов для исследования называется биопсией, которую выполняют специальными инструментами. Можно подвергнуть анализу и частицы твердых тканей, оставшихся в полости иглы или инструмента для биопсии после прокола.

Образцы тканей внутренних органов для исследования можно взять с помощью эндоскопической биопсии: в желудочно-кишечный тракт, бронхи или брюшную полость вводят гибкий прибор с волоконной оптической системой и режущим инструментом. Затем выбирают наиболее подозрительное на патологию место и выполняют несколько срезов тканей. При этом соблюдают следующее правило: первый срез делают на наиболее измененном участке органа, а затем берут еще несколько проб из прилегающих зон и других очагов поражения. В этом случае кровотечение из травмированных тканей не приведет к ошибочному забору материала.

Пункция и биопсия - сложные способы забора материала для исследования, часто они достаточно болезненны, а потому их проводят с обезболиванием, зато именно они позволяют свести ошибку в диагнозе к минимуму.

Исследуют как окрашенные и фиксированные образцы тканей, так и живые. Анализ проводят с помощью микроскопии и химических реакций. Цитологические исследования полученного материала достаточно быстры в исполнении и относятся к прижизненной диагностике. Наиболее широко их используют для выявления раковых и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах. В ходе исследования определяют тип эпителиальных клеток, стадию их развития и патологические изменения в них. Выявление и наблюдение динамики предраковых заболеваний или рака на ранних стадиях возможно только этим методом. В зависимости от способа получения материала от больного для исследования можно определить размеры злокачественной опухоли, распространенность процесса (частичное, полное поражение органа, переход на окружающие орган ткани и соседние органы). С помощью цитологического исследования можно отличить первичную опухоль от вторичной, вызванной распространением раковых клеток по организму. Большое значение для цитологического исследования имеют точные данные о происхождении материала, особенно если он взят из нескольких мест. Поэтому все мазки и соскобы после забора необходимо правильно маркировать (пометки делают и на предметном стекле и в сопроводительной документации). Для получения достоверных результатов цитологического исследования важны сведения о проводимом лечении, так как многие лекарственные препараты (гормоны, цитостатики) оказывают непосредственное воздействие на клетки и изменяют их состояние. Кроме того, при неправильном выборе места для забора материала от больного заболевание может быть не выявлено. Если результат анализа вызывает сомнение, то назначают повторное цитологическое исследование.

Признаки озлокачествления клеток, выявляемые при исследовании:

  • 1) изменение расположения клеток относительно друг друга в определенных тканях (наслоение, группировки);
  • 2)нечеткие границы;
  • 3) одновременное присутствие живых измененных и мертвых клеток;
  • 4) изменение размеров клеток (уменьшение, увеличение);
  • 5) изменение формы клеток;
  • 6) разнообразие клеток по структуре (в исследуемом материале присутствуют клетки различных стадий развития, много незрелых клеток);
  • 7) окрашивание цитоплазмы в синий цвет химическими красителями;
  • 8) наличие в цитоплазме множества вакуолей, твердых включений;
  • 9) разнообразие ядер по структуре;
  • 10) увеличение размеров ядер;
  • 11) изменение объемного соотношения между ядром и цитоплазмой;
  • 12) неравномерное распределение хроматина;
  • 13) изменение структуры хроматина;
  • 14) усиленное окрашивание ядер;
  • 15) наличие ядер с разной степенью окрашивания;
  • 16) увеличение размеров ядрышек и их числа;
  • 17) увеличение числа клеток находящихся в состоянии митоза (деления);
  • 18) наличие клеток с неправильным делением.

Цитологические методы исследования в медицине, цитологическая диагностика, методы распознавания заболеваний и исследования физиологического состояния организма человека на основании изучения морфологии клеток и цитохимических реакций. Применяются: 1) в онкологии для распознавания злокачественных и доброкачественных опухолей; при массовых профилактических осмотрах с целью выявления ранних стадий опухолевого процесса и предраковых заболеваний; при наблюдении за ходом противоопухолевого лечения; 2) в гематологии для диагностики заболеваний и оценки эффективности их лечения; 3) в гинекологии -- как с целью диагностики онкологических заболеваний, так и для определения беременности, гормональных нарушений и т.д.; 4) для распознавания многих заболеваний органов дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервной системы и т.д. и оценки результатов их лечения.

Цитологические методы позволяют распознавать злокачественые опухоли различного характера и судить о распространении процесса, тканевой принадлежности опухоли (в 70--85% случаев рака определяется гистологическая форма опухоли и степень злокачественность. Разработаны критерии цитологической диагностики болезней крови, ретикулоэндотелиальной системы, некоторых заболеваний желудка, почек, туберкулёза лёгких, кожных болезней и т.д. При необходимости проводят срочную цитологическую диагностику. Ц. м. и. часто сочетают с гистологическими исследованием.

Методы получения клеток для исследования различны. При эксфолиативном методе изучают клетки, полученные в результате естественного отслаивания в нормальных жидкостях организма (например, кровь) или в патологически отделяемом (например. мокрота) либо искусственного их отделения путём смывания, механического слущивания. В др. случаях материал получают при пункции через тонкую иглу (пункционный метод). Внедрение в клиническую практику эндоскопии обусловило распространение биопсионной цитологической. диагностики, при которой материал для исследования берут путём биопсии. Для цитологического исследования препараты готовят на предметных стеклах. В зависимости от целей исследования применяют микроскопию нативных или фиксированных и окрашенных с помощью стандартных методов окраски препаратов, фазово-контрастную, ультрафиолетовую и флуоресцентную (с использованием флуорохромов для окраски препаратов) микроскопию. Практическое применение получили специфические цитохимические методы. В научных исследованиях используют также специальные методы -- авторадиографию, иммуноцитохимию, цитоспектрофото- и цитофлуориметрию, электронную микроскопию, метод тканевой культуры.

Цитогенетическим методом в генетике человека обычно называют цитологический анализ кариотипа человека в норме и патологии. Правильнее этот метод называть цитологическим, а не цитогенетическим, поскольку генетический анализ путем скрещивания у человека исключен, и носители хромосомных нарушений если выживают, то оказываются, как правило, бесплодными. Однако изредка в отношении некоторых хромосомных нарушений удается сочетать цитологический метод с генеалогическим и устанавливать связь фенотипического эффекта с определенным типом хромосомных изменений. В силу этих обстоятельств можно сохранить принятый в литературе термин «цитогенетический метод» в изучении генетики человека. В тех же случаях, где такого параллелизма исследовании не ведется, применение данного термина неправомочно. Цитогенетическим методом исследуют различного рода гетероплоидию и хромосомные перестройки в соматических тканях человека, вызывающие различные фенотипические отклонения от нормы. Чаще всего этот метод применяют на культуре ткани. Он позволяет учитывать крупные аномалии хромосом, возникающие как в половых, так и соматических клетках. Оказалось, что у человека, так же как и у животных, довольно часто возникают трисомики и моносомики по различным парам хромосом вследствие нерасхождения аутосом и половых хромосом в мейозе. Трисомия и моносомия по половым хромосомам у человека обнаруживаются на основе анализа полового хроматина. В ходе относительно продолжительного индивидуального развития человека в клетках различных тканей накапливаются аномалии хромосом (хромосомные перестройки, а также изменение числа хромосом). Ткани организма представляют собой разнообразные популяции генетически различающихся клеток, в которых с возрастом концентрация клеток с патологическими ядрами возрастает. В этом случае цитогенетический метод позволяет изучать старение тканей на основе исследования структур клеток в возрастной динамике «популяции» соматических и генеративных тканей. Поскольку частота возникновения хромосомных аномалий зависит от влияния на организм разнообразных мутагенов (ионизации, химических агентов -- фармакологических препаратов, газового состава среды и др.), то цитогенетический метод позволяет устанавливать мутагенное действие факторов внешней среды на человека. Применение цитогенетического метода особенно расширилось в связи с открытием причин ряда физических и психических заболеваний -- так называемых хромосомных болезней. Существует несколько заболеваний человека, например болезнь Клайнфельтера, Шерешевского--Тернера, Дауна и др., причины которых долго оставались неизвестными, пока цитологическими методами у таких больных не были обнаружены хромосомные аномалии. Больные мужчины с синдромом Клайнфельтера характеризуются недоразвитием гонад, дегенерацией семенных канальцев, умственной отсталостью, непропорциональным ростом конечностей и т. д. У женщин встречается синдром Шерешевского--Тернера. Он проявляется в замедлении полового созревания, недоразвитии гонад, отсутствии менструаций, бесплодии, малом росте и в других Патологических признаках. Оказалось, что оба эти синдрома у потомков являются следствием нерасхождения половых хромосом при образовании гамет родителей. Вследствие нерасхождения Х-хромосом у женского гомогаметного) пола в процессе мейоза могут возникать гаметы двумя Х-хромосомами, т. е. XX + 22 аутосомы, и без Х-хромосом, т. е. 0 + 22; у мужского (гетерогаметного) пола соответственно гаметы XY + 22 и 0 + 22. В случае оплодотворения таких яйцеклеток нормальными сперматозоидами (X + 22 или Y + 22) возможно образование следующих классов зигот: XXX+ 44, 0Х+ 44 и XXY + 44, 0Y + 44. Из этого следует, что число хромосом у зигот разного происхождения может колебаться от 47 до 45, причем особи 0Y + 44, очевидно, не выживают, так как ни разу не были найдены. Хромосомный набор XXY + 44 присущ мужчине с синдромом Клайнфельтера (мужская интерсексуальность), хромосомные наборы Х0 + 44 и XXX + 44 имеют женщины с синдромом Шерешевского--Тернера. При дальнейшем анализе больных с разными синдромами выяснилось, что вследствие нерасхождения половых хромосом могут возникать разного типа хромосомные аномалии, в частности полисомия. Встречаются, например, мужчины с такими наборами хромосом: XX Y, XXX Y, ХХХХ Y, а женщины -- XXX, ХХХХ. Особенность роли половых хромосом в детерминации пола у человека в случае их нерасхождения, в отличие от дрозофилы, проявилась в том, что набор хромосом XX Y всегда определяет мужской пол, а набор Х0 -- женский. При этом увеличение числа Х-хромосом в сочетании с одной Y-хромосомой не изменяет определение мужского пола, а лишь усиливает синдром Клайнфельтера. Трисомия, или полисомия по Х-хромосоме, у женщин также часто вызывает заболевания, сходные с синдромом Шерешевского--Тернера. Заболевания, вызванные нарушением нормального числа половых хромосом, диагностируются цитологическим методом -- анализом полового хроматина. В тех случаях, когда в тканях мужчин имеется нормальный набор половых хромосом -- XY, половой хроматин в клетках не обнаруживается. У нормальных женщин -- XX -- он обнаруживается в виде одного тельца. При полисомии по Х-хромосомам у женщин и мужчин количество телец полового хроматина всегда на единицу меньше числа Х-хромосом, т. е. nx = n*Х -- 1. Так, в клетках мужчин с синдромом Клайнфельтера при наборе XX Y имеется одно тельце полового хроматина, при наборе XXXY -- два, при наборе XXXXY -- три; у женщин с синдромом Шерешевского--Тернера соответственно: Х0 -- нет тельца, XXX -- два тельца, ХХХХ -- три тельца полового хроматина, и т. д. Предполагается, что в каждой такой зиготе генетически активна лишь одна из Х-хромосом. Остальные хромосомы переходят в гетеропикнотическое состояние в виде полового хроматина. Причины этой закономерности не выяснены, однако предполагается, что она связана с нивелированием действия генов половых хромосом у гетеро -- и гомогаметного пола. Как мы знаем, нерасхождение хромосом может происходить не только в мейозе, но и в соматических клетках в течение всего эмбриогенеза животного начиная с первых дроблений яйца. В силу последнего среди людей при нарушении расхождения половых хромосом могут появиться больные мозаики-женщины и мозаики-мужчины. Так, например, описаны мозаики следующих типов: двойные: Х0/XX, Х0/XXX и X0/XY, X0/XYY, тройные: Х0/ХХ/ХХХ, XX/X0/XY, а также четверные мозаики, когда соматические клетки одного человека содержат четыре разных набора хромосом. Кроме рассмотренного типа болезней, вызванных изменением числа половых хромосом в зиготе, хромосомные болезни могут быть вызваны нерасхождением аутосом и разного рода хромосомными перестройками (транслокациями, делециями). Так, например, у детей с врожденной идиотией -- болезнью Дауна, сопровождающейся малым ростом, широким круглым лицом, близко расположенным узкими глазными щелями и полуоткрытым ртом, была обнаружена трисомия по 21 хромосоме. Установлено, что частота встречаемости болезни Дауна у новорожденных зависит от возраста матерей. С врожденными хромосомными аномалиями связывают весьма разнообразные болезни. Поэтому цитогенетический метод приобретает важное значение в этиологии болезней человека.

  • 1. абсолютная безвредность;
  • 2. быстрота (в условиях оборудования рабочего места цитолога в пределах операционного блока срочное цитологическое исследование может быть выполнено в течение 10 мин). Современная методика Diff-Quic позволяет окрасить мазки в течение 15 с, но после срочного микроскопического исследования препараты необходимо докрасить по Паппенгейму, только тогда они пригодны для хранения в архиве, т. е. имеют документальное значение;
  • 3. относительная простота и доступность метода (цитологическое исследование не требует очень больших материальных затрат, дорогих реактивов, инструментария и оборудования);
  • 4. возможность применения многократных цитологических исследований, что особенно важно как для оценки динамики морфологических изменений в течение заболевания, так и для определения терапевтического эффекта проводимого лечения;
  • 5. небольшое количество адекватного материала для микроскопического изучения.
  • 1. общей целью (прижизненное распознавание патологического процесса);
  • 2. объектом исследования (клеточный и неклеточный компонент патологического процесса);
  • 3. принципами окраски.

Итак, при соответствующих способах забора материала цитологический метод позволяет:

  • 1. установить истинный характер процесса;
  • 2. оценить распространенность злокачественного процесса;
  • 3. констатировать прорастание первичной опухоли в соседние органы и ткани;
  • 4. указать на источник метастазирования при наличии адекватного материала (метастазы в кости отдифференцировать от первичных опухолей кости, метастазы в легкие -- от первичного рака легкого).

Цитологический метод основан на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага.

Цитологический метод -- это ветвь онкоморфологии. Он ни в коем случае не должен противопоставляться гистологическому.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

  • - абсолютная безвредность;
  • - быстрота (в условиях оборудования рабочего места цитолога в пределах операционного блока срочное цитологическое исследование может быть выполнено в течение 10 мин). Современная методика Diff-Quic позволяет окрасить мазки в течение 15 с, но после срочного микроскопического исследования препараты необходимо докрасить по Паппенгейму, только тогда они пригодны для хранения в архиве, т. е. имеют документальное значение;

относительная простота и доступность метода (цитологическое исследование не требует очень больших материальных затрат, дорогих реактивов, инструментария и оборудования);

возможность применения многократных цитологических исследований, что особенно важно как для оценки динамики морфологических изменений в течение заболевания, так и для определения терапевтического эффекта проводимого лечения;

небольшое количество адекватного материала для микроскопического изучения.

Цель рассматриваемого исследования -- установить правильный диагноз, сэкономить время, избежать хирургического вмешательства при выполнении биопсии и волнений больного, не задержав при этом начала лечения.

Диагностическое цитологическое исследование сходно с гистологическим исследованием биопсийного материала:

общей целью (прижизненное распознавание патологического процесса);

объектом исследования (клеточный и неклеточный компонент патологического процесса);

принципами окраски.

Вместе с тем при приготовлении мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологического метода и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным в установлении ее инвазивности.

Цитологическое исследование предпочтительнее в тех случаях, когда биопсия кусочка ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (при подозрении на меланому), при необходимости получения быстрого результата путем микроскопии доступного материала в условиях поликлиники и, наконец, при массовых профилактических осмотрах населения.

Цитологический метод дает возможность оценить характер и степень выраженности пролиферации эпителия, выделить группу дисплазии, что позволяет более обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций. Динамическое наблюдение за этой категорией лиц и выполнение у них морфологического контроля фактически невозможно с помощью других (тем более инвазивных) методов исследования.

Применение цитологического исследования обеспечивает диагностику злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. Этому в немалой степени способствует развитие эндоскопической техники, позволяющей целенаправленно получать материал для исследования из внутренних органов, ранее недоступных для морфологического анализа без оперативного вмешательства.

При распознавании рака в самых начальных стадиях цитологический метод иногда имеет преимущества по сравнению с другими диагностическими тестами. Хорошо известны случаи цитологической диагностики клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака желудка, легкого, мочевого пузыря и др.

Интерпретация цитологических препаратов -- сложный процесс.

В результате многолетней дискуссии о специфичности злокачественных клеток было принято, что патогномоничных признаков, присущих только клетке злокачественной опухоли, нет и морфолог, в частности цитоморфолог, должен использовать в своей работе совокупность признаков атипии клетки, критически оценивая их наличие и степень выраженности. Каждый из признаков не имеет самостоятельного значения.

Общепринятые признаки злокачественности клеток:

  • 1. неправильное расположение клеток в группировке, наслоение их друг на друга;
  • 2. отсутствие четких клеточных границ;
  • 3. сочетание внутри одного комплекса или группы клеток молодых и дегенеративно измененных клеточных элементов. Изза нарушения кровоснабжения опухоли возникают некрозы и в цитограмме появляются клетки с признаками дистрофии. В то же время опухоль характеризуется неуправляемым и весьма интенсивным размножением опухолевых элементов. Сочетание дистрофически-некротических и пролиферативно-гиперпластических процессов обусловливает появление такого рода образований;
  • 4. увеличение или уменьшение размеров клеток (например, наличие мелкоклеточных и крупноклеточных форм рака легкого, гигантоклеточных и мелкоклеточных сарком);
  • 5. изменение формы клеток (пойкилоцитоз);
  • 6. полиморфизм клеток;
  • 7. явление химической анаплазии -- базофилия цитоплазмы;
  • 8. изменения цитоплазмы: наличие в ней включений, появление признаков ороговения, вакуолизации разной степени выраженности;
  • 9. полиморфизм ядер;
  • 10. увеличение размеров ядра;
  • 11. нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения;
  • 12. неравномерное распределение хроматина;
  • 13. грубая структура хроматина;
  • 14. гиперхромия ядер;
  • 15. сочетание гипо-, нормо- и гиперхромных ядер внутри одной группировки клеток;
  • 16. наличие «голых» ядер, голоядерных структур, полиморфных «голых» ядер;
  • 17. увеличение размеров и количества ядрышек;
  • 18. полиморфизм ядрышек;
  • 19. увеличение количества митозов;
  • 20. наличие патологических митозов, значительное их количество.

К постановке правильного диагноза клиницист и морфолог должны идти в сотрудничестве. Если цитолог в каждом отдельном случае должен располагать клиническими данными, то клиницисту, в свою очередь, нужно усвоить язык морфолога, его подход и требования к материалу, направленному на исследование.

При направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк, указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни. Очень важны для цитолога сведения об объекте исследования: локализация патологического очага (или нескольких очагов). В случае взятия материала из нескольких участков одного образования или разных образований клиницист обязан маркировать мазки и дать соответствующую информацию в бланке-направлении. В заключении цитолога также должна быть отражена маркировка мазков.

Результаты цитологического исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Для равномерного размещения всего полученного материала не следует ограничивать количество предметных стекол. Главное -- сделать мазки максимально тонкими, а содержащиеся сгустки и плотные участки осторожно разрыхлить с помощью иглы или перенести и распределить их на нескольких предметных стеклах. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации.

Если нужно в консультативных целях пересмотреть цитологические препараты, клиницист в бланке направления кратко излагает цель пересмотра, данные клинического обследования больного и указывает номера всех цитологических и гистологических исследований, выполненных у этого больного. Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения (хирургическое, химио-, гормоно-, физио- и лекарственная терапия) с обязательным указанием дозы и даты окончания лечения. При отсутствии таких данных выявленные в цитограмме клетки с изменениями, свойственными терапевтическому патоморфозу или пролиферативным и репаративно-регенеративным процессам, могут быть неправильно расценены цитологом как опухолевые элементы.

Формулирование цитологического заключения -- сложный и кропотливый процесс. Прежде чем приступить к микроскопическому изучению цитологических препаратов каждого больного, клинический цитолог должен ознакомиться с его клиническими данными, мысленно представить нормальное строение органа или ткани, из которой взят материал, знать пределы изменчивости этой ткани при различных физиологических состояниях, доброкачественных и злокачественных опухолях. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава цитограммы с учетом данных клинического обследования.

В клинической цитологии выделяют 3 раздела: эксфолиативная, пункционная, эндоскопическая.

Эксфолиативная цитология основана на физиологическом «слущивании» клеток со слизистой оболочки (folium -- лист, ех -- отпадать). Пример эксфолиативной цитологии -- это микроскопическое исследование мокроты, мочи, простатического сока, смывов различных органов, мазков из шейки матки, выделений из соска молочной железы, отпечатков из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из суставных и серозных полостей, спинномозговой жидкости и т.д.

В последние два десятилетия широкое распространение получил метод пункционной цитологии, он тоже имеет давнюю историю, но не в такой степени, как эксфолиативная цитология.

Примером пункционной цитологии служит материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной, молочной желез. Проведение пункции любого органа требует специальной подготовки и опыта. Большое значение для успешного исследования имеет выбор места прокола, количество и качество полученного клеточного материала. В настоящее время часто осуществляют прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа.

Получение материала для цитологического исследования при помощи пункций в известной мере травматично. В отношении пункционных и аспирационных биопсий до недавнего времени высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания (особенно на дооперационном этапе и в случае очень распространенного злокачественного процесса, для назначения консервативных методов лечения -- лучевого, химиотерапевтического, химиолучевого).

Третий раздел клинической цитологии -- эндоскопическая цитология имеет относительно недавнюю историю. Результативность цитоморфологического метода в установлении характера процесса во многом зависит от умения эндоскописта взять материал для цитологического и гистологического исследования. Следует придерживаться правила, что первую биопсию эндоскопист берет из наиболее измененного участка слизистой оболочки. Если он ошибся в выборе места биопсии, то последующие биопсии могут быть выполнены не совсем точно из-за появляющейся кровоточивости слизистой оболочки. Считается, что применение щеточки (браш-цитология) предпочтительно при эзофагеальном раке и плоском типе раннего рака желудка.

Приготовление мазков-отпечатков из биопсииного эндоскопического материала также имеет свои особенности. Цитологические препараты готовят путем нескольких легких прикосновений к предметному стеклу участков ткани, осторожно извлеченных из бранш-щипцов с помощью иглы, и «прокатывания» кусочка по предметному стеклу. Необходимо следить за тем, чтобы игла и предметные стекла были сухими, щипцы не имели следов формалина, так как попадание воды и формалина резко ухудшает качество окраски мазка, а значит и его интерпретации.

Характер патологии, выявленной эндоскопистом, определяет количество материала, которое необходимо взять для морфологического исследования. При визуальной картине язвы желудка достаточно приготовить 3-5 мазков, а при подозрении на малигнизированную язву материал берут со слизистой оболочки всех краев язвы и распределяют на 10-12 предметных стеклах. Лучшей окраской мазков со слизистой оболочки желудка является гематоксилин-эозин, для идентификации участков кишечной метаплазии -- муцикармин или альциановый синий.

В клинической картине язвенной болезни желудка выделяют стадии обострения, заживления и ремиссии. При обострении язвенного процесса в цитограмме превалируют элементы воспаления, а в эпителии слизистой оболочки желудка резко выражены дистрофические изменения и явления фагоцитоза. В период заживления язвы на первое место выступают изменения эпителия регенераторного порядка. По мере затухания воспалительного процесса и очищения дна язвы от некротических масс начинается регенерация слизистой оболочки желудка. С практической точки зрения важно учитывать осрбенности регенераторных разрастаний недифференцированного эпителия, чтобы исключить возможность ошибочного диагноза рака при микроскопическом исследовании как цитологического, так и гистологического материала, особенно в случаях развития дисплазии эпителия III степени. Согласно данным литературы, при изучении гастробиопсий процент ложноположительного диагноза рака колеблется от 1,5 до 10,0, а при исследовании мазков-отпечатков он несколько ниже -- 1,0-6,0. Изучение эндоскопического материала с помощью цитологического и гистологического методов широко используется для дифференциальной диагностики заболеваний желудка, выявления гиперпластических, метапластических и диспластических процессов, а также для определения степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Уточнение формы гастрита -- прерогатива гистологического метода, что выгодно отличает его от всех прочих компонентов комплексного гастрологического обследования лиц с желудочной симптоматикой.

Ранний рак желудка распознается цитологически в 92-96,5% случаев. У больных развитой формой рака желудка информативность цитологического метода колеблется в широких пределах: максимальное ее значение (95,0%) отмечено при экзофитном раке, минимальное (71,0%) -- при стенозирующем. В случаях малигнизации хронической язвы и язвенного рака изучение цитологического материала позволяет достоверно чаще выявить злокачественный характер процесса (в 82,0% наблюдений против 45,0, 59,0 и 68% при использовании соответственно рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования).

Весьма целесообразно применение цитологического метода при обследовании больных с подозрением на рак легкого. В специализированных лечебных учреждениях обследование больных с локальными рентгенологическими изменениями должно включать бронхоскопию с обязательным взятием материала для цитологического и гистологического исследований, обеспечивающих диагностику рака в 82,0-85,0 % наблюдений. Более простым, но менее результативным является микроскопическое исследование спонтанно отделяемой мокроты (чувствительность методики -- 20-40,0%). Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность методики -- 60-80,0%). Для верификации природы периферических образований легких показана трансторакальная пункция. Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89,0% и 93% наблюдений).

Цитологические признаки различных форм рака легкого достаточно хорошо изучены и представлены в Цитологической классификации опухолей (ВОЗ, 1982). При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать все разновидности рака легкого. Трудности объективного и субъективного характера могут иметь место при малочисленности и плохой сохранности опухолевых клеток, при мозаичном строении опухоли, дифференциальной диагностике низкодифференцированного эпидермоидного и аденогенного рака, распознавании бронхоальвеолярной аденокарциномы и промежуточного подтипа мелкоклеточного рака легкого.

Исследование цитологического материала, полученного при пункции новообразований молочной железы, часто сводится к выяснению вопроса о наличии или отсутствии рака, хотя диагностические возможности цитологического метода гораздо шире. Анализ цитограмм позволяет у 80-87,0% больных раком молочной железы установить злокачественный характер процесса, определить степень дифференцировки клеток опухоли, в части случаев идентифицировать особые формы рака (медуллярный, апокринный, слизистый, Педжета). При доброкачественных процессах молочной железы клеточный состав пунктата дает возможность выявить гиперпластические изменения эпителия, оценить степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Цитологический скрининг рака шейки матки признан и широко проводится во всем мире. В задачу цитолога входит диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций, диспластических изменений эпителия шейки матки и раннего рака шейки матки. С этой целью сотрудники цитологических лабораторий обеспечивают квалифицированное микроскопическое исследование первично взятых мазков, а также материала, полученного при углубленном обследовании и динамическом наблюдении за женщинами с выявленной патологией гениталий. Мировой опыт применения цитологического метода доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы рака шейки матки (cr. in situ и I стадию).

С ростом заболеваемости раком тела матки, зарегистрированным во многих странах мира, а также в Беларуси, появилась необходимость использовать цитологический метод для диагностики предрака и рака этой локализации. К предраковому состоянию эндометрия относится атипическая гиперплазия эндометрия. Цитограмма клеточной атипической гиперплазии эндометрия своеобразна: в мазках обнаруживают группы и небольшие пласты клеток эндометрия, имеющих укрупненные, умеренно полиморфные довольно светлые ядра с гомогенным тонкодисперсным хроматином и неконтурированной цитоплазмой. Для распознавания этого варианта атипической гиперплазии эндометрия цитологу необходимо целенаправленное тщательное изучение клеточного состава цитограммы сочетать с умением выявить не столь выразительные признаки атипии клеток эндометрия.

Чрезвычайно важна онконозологическая диагностика мелкоклеточных злокачественных опухолей, встречающихся преимущественно у детей и включающих неходжкинскую лимфому, нейробластому, рабдомиосаркому, саркому Юинга. Их точная дооперационная цитологическая диагностика способствует проведению гистогенетически обоснованного лечения, что позитивно влияет на прогноз заболевания. Для всех видов мелкоклеточных сарком свойствен относительно однородный клеточный состав из округлых недифференцированных бластных клеток, расположенных разрозненно, россыпями, очаговыми скоплениями, рядами и цепочками, что позволяет врачу-цитологу диагностировать злокачественную природу процесса. Распознавание гистогенеза новообразования возможно при обнаружении среди недифференцированных клеток более дифференцированных опухолевых элементов, имеющих светооптически определяемые признаки невральной, миобластной или лимфоидной дифференцировки. Обязательно учитываются данные клинического обследования больного. Следует помнить, что при неходжкинских лимфомах клеточный состав однороден, разрозненные опухолевые клетки лежат в одной плоскости препарата, имеют высокую митотическую активность. В мазках присутствуют лимфогландулярные тельца и функционально активные макрофаги.

Цитологическая картина рабдомиосаркомы характеризуется миксоидным фоном препарата и выраженным полиморфизмом опухолевых элементов с наличием двух- и многоядерных клеток.

Для цитограмм нейробластомных опухолей свойствен клеточный состав из мелких недифференцированных и дифференцирующихся нейробластов, расположенных изолированно и в тесных скоплениях с формированием псевдорозеток, очаговым присутствием нейропиля и одиночных ганглиозных клеток.

Высокая клеточность мазков, сочетание мелких «темных» и более дифференцированных клеток, лежащих муфтообразно вокруг сосудов и/или в виде розеток, цепочек, а также резко положительная PAS-реакция в клетках опухоли позволяют цитологически диагностировать саркому Юинга.

Вывод: В последние годы существенно возрос интерес онкоморфологов к количественным и иммуноморфологическим методам исследования. Применение современной аппаратуры (анализаторы изображения высокого класса), компьютерных методик и специализированных математических программ дает возможность перейти от субъективных и только качественных методов диагностики к объективным и количественным методам цитоморфологического анализа. Использование методов иммуноморфологии наряду со стандартными методами цитологического и гистологического исследования позволяет существенно повысить качество уточняющей диагностики, что важно для решения задач нозологической диагностики опухолей и оценки прогноза заболевания. В клинической цитологии недалекого будущего достойное место займет телепатология, с помощью которой открываются перспективы проведения точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии.

В мире издаётся более 40 цитологических журналов. Периодически выходят книги многотомных интернациональных изданий: протоплазматология ("Protoplasmatologia ") (Вена) и международное обозрение по цитологии ("International Review of Cytology ") (Нью-Йорк).

Имеется Международное общество биологии клетки (International Society of Cell Biology), регулярно созывающее цитологические конгрессы. Международная организация по исследованию клетки (International Cell Research Organization) и Европейская организация по биологии клетки (European Cell Biology Organization) создают рабочие группы по отдельным проблемам цитологии, организуют курсы по узловым вопросам цитологии и для изучения методик, обеспечивают обмен информацией. В университетах на биологических и биолого-почвенных факультетах преподаётся курс общей цитологии.

Большое значение имеет также широкое применение во время биопсий и цитологических исследований. До настоящего времени дебатируется вопрос относительно возможностей цитоло­гического и методов. Однако между ними нет принципиальной разницы. Эти методы призваны дополнять друг друга. Цитологией должен заниматься квалифицированный мор­фолог, сочетая работу в этом направлении с гистологическими исследованиями. Только таким путем можно добиться повышения квалификации морфолога в области цитологии, поскольку перво­начальные данные уточняются путем более полных гистологиче­ских данных. Следует отметить, что квалифицированный морфолог одновременно является и цитологом, особенно это касается опреде­ления ранних форм злокачественных опухолей и предопухолевых процессов. Существует неправильное представление, что цитолог ставит диагноз по отдельным клеткам. В действительности же ци­тологическое исследование является по существу своеобразной биопсией, благодаря которой могут быть исследованы отдельные клетки и их комплексы, составляющие «фон», на котором разви­вается опухоль. У такой биопсии есть определенные преимущест­ва, так как она весьма доступна, безопасна. Кроме этого, материал для исследования удается получить из большого количества мест. При исследовании цитологических мазков, так же как и при ги­стологическом исследовании, необходимо применять различные гистохимические окраски в зависимости от характера исследуемого материала (окраска по методу Романовского-Гимза при исследова­нии лимфоузлов и органов кроветворной системы, окраска по спо­собу Папаниколау при исследовании отделяемого шейки матки, легких и других органов, где имеется покровный многослойный плоский эпителий, окраска на слизь). Это дает возможность проводить гисто­химический анализ нарушений обмена веществ в клетках.

Специально следует остановиться на раке типа Бовена. Очаги прединвазивной формы рака встречаются либо в виде единично­го очага начальной малигнизации, либо в виде множественных очагов, иногда на значительном расстоянии друг от друга. Изуче­ние микропрепаратов и наблюдение за больными показали, что гииперпластические, регенераторные процессы и хроническое вос­паление должны быть предметом внимания как клиницистов, так и патологоанатомов.

Начальные формы рака представляется возможным определять в желудке, кишечнике, матке, придаточных полостях носа. Известно, что гигантоклеточные опухоли костей могут быть источ­ником развития саркомы; из смешанных опухолей околоувшой железы развиваются раковые опухоли; при лимфогранулематозе возможен переход в ретикулосаркому; тератомы могут быть источ­ником развития злокачественных опухолей различного строения и сами, имея доброкачественное гистологическое строение, могут метастазировать.

В ряде органов еще ясно не очерчена четкая морфологическая картина таких начальных форм злокачественных опухолей, хотя, конечно, прединвазивная форма имеет место при любых локализа­циях. Однако при этом необходимо как можно тщательнее иссле­довать их с целью выявления ранних форм и предупреждения за­пущенных форм опухолей.

Диагностировать и злокачественные новообразования нередко чрезвычайно трудно, а иногда устано­вить природу и характер опухоли без гистологического и цитоло­гического исследований вообще невозможно.

Врачи-патогистологи должны учитывать, что проводить гисто­логический анализ присылаемого на исследование материала нуж­но как можно быстрее (естественно, не в ущерб качеству), так как всякое промедление при уточнении характера заболевания резко ухудшает прогноз заболевания в случае наличия опухолевого про­цесса.

В последнее время широкое применение с целью ранней диаг­ностики рака нашел цитологический метод исследования. Этот метод основан на изучении групп клеточных элементов, содержа­щихся в выделениях слизистых оболочек органов, пораженных опухолями.

В настоящее время имеется уже значительное количество ис­следований, которые показывают, что в начальных стадиях рако­вое поражение длительное время остается в пределах эпителиаль­ного покрова. В процессе канцеризации клетки еще до деструктив­ного роста приобретают свойства злокачественных, по которым их можно распознать (интраэпителиальные, интраканаликулярные формы рака). Деструктивный рост проявляется уже на более позд­них стадиях развития опухоли.

Цитологический метод успешно применяется при диагностике заболеваний пищевода, легких, желудка, прямой кишки, моче­вого пузыря, шейки матки, ротовой полости. В ряде случаев, особенно тогда, когда невозможно произвести биопсию, трудно правильно поставить диагноз без цитологического метода иссле­дования.

Болезнь Бовена является классическим примером поверхност­но протекающего интраэпителиального рака, при котором лишь в дальнейшем можно наблюдать погружной рост и метастазирование в лимфатические узлы.

На почве мастопа­тии развиваются интраканаликулярные формы , начинающиеся и развивающиеся в каналах с последую­щим деструктивным ростом.

Аналогичные примеры наблюдаются и при раковых опухолях шейки матки, при так называемых интраэпителиальных формах, когда распространение опухоли происходит по плоскости, а клет­ки отличаются полиморфизмом, но не распространяются за пре­делы покровного эпителия и только в дальнейшем обнаруживают­ся признаки инфильтративного роста.

Как в норме, так и при патологии постоянно наблюдается оттор­жение отдельных клеток и их групп. Отторжение элементов опу­холи происходит на различных стадиях злокачественного роста, что помогает еще до распада опухоли при исследовании выделений распознать процесс даже в тот период, когда клиническая карти­на еще не дает возможности поставить правильный диагноз. Та­ким образом, при помощи изучения морфологических особенностей злокачественных клеток, встречающихся в выделениях, можно осу­ществлять раннюю диагностику злокачественных новообразований.

Впервые цитологический метод исследования начал применять­ся в конце прошлого столетия основоположником харьковской школы патологов В. Б. Крыловым и его учениками, которые раз­работали метод исследования нативных (неокрашенных) препа­ратов с целью диагностики злокачественных опухолей.

Исследование в нативном виде нередко бывает затруднено, особенно при ранних формах злокачественного роста. В последнее время более достоверным методом цитологического исследования считается предварительное изучение материала в нативном виде с дальнейшей фиксацией и окраской мазка различными красками, среди которых наиболее распространенными являются окраски по Романовскому - Гимза, Папаниколау. Несмотря на то, что при фиксации и окраске клеточные элементы до некоторой степени изменяют свою форму, все же имеется возможность более тонкого изучения клеточной структуры.

Выделения, собранные для цитологических исследований, на­носят на предметное стекло, после чего немедленно (чтобы избе­жать высыхания препарата) их погружают для фиксации в смесь спирта с эфиром, взятых в одинаковых количествах (смесь Никифорова), которая обеспечивает сохранение формы клеточных элементов.

Для цитологической диагностики необходимо достаточное ко­личество материала. При его отсутствии прибегают к повторным, иногда многократным исследованиям.

О злокачественном превращении клеток можно судить на осно­вании совокупности признаков, характеризующих клетки ново­образования и их взаимоотношения с другими клетками. К таким признакам, в первую очередь, относятся резко выраженная сте­пень атипии, полиморфизм величины и формы клеток, ядер и яд­рышек, увеличение ядра сравнительно с размерами клеток, обра­зование гигантских ядер и в дальнейшем клеток с изменением сети хроматина, отличающегося интенсивной окраской, базофилией протоплазмы.

Однако целый ряд перечисленных признаков встречается при воспалительных и регенераторных процессах, а поэтому всегда необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Злокачественному превращению обычно предшествуют пред­опухолевые изменения и при цитологическом исследовании не­обходимо учитывать «патологический фон», на почве которого возникла раковая опухоль. Только на основании комплексного цитологического анализа, то есть при учете всех клеточных эле­ментов (атипического эпителия, лимфоцитов, лейкоцитов, мезотелия). характерных для предшествующих раковому превращению патологических изменений, можно поставить правильный диагноз.

Стремление провести дифференциальную диагностику доброка­чественных процессов от злокачественных привело к тому, что не­которые исследователи пытаются при диагностике, например, хронического воспалительного процесса, следить за динамикой дальнейшего течения заболевания с тем, чтобы уловить самую на­чальную стадию малигиизации. В настоящее время возникла не­обходимость не только с достоверностью устанавливать нали­чие злокачественной опухоли, но и исключать наличие малигнизации клеток.

Даже при самых на­чальных процессах регенерации путем цитологического исследова­ния отделяемого шейки матки и полости рта можно обнаружить гипохромные и гиперхромные клетки, гипертрофированные клетки, от­личающиеся некоторым полиморфизмом и вакуолизацией прото­плазмы. При дальнейшем развитии процесса появляются зернис­тые вакуолизированные глыбчатые клетки. При возникновении рака в мазках имеется большое количество «голых» ядер с измене­нием ядрышек, с появлением гигантских клеток и ядер, с обра­зованием синтициальных форм и вакуолизацией протоплазмы. Иногда наблюдаются митозы и явления цитофагии. При развитых злокачественных опухолях матки в мазке отмечаются характер­ные формы лейкоцитов - разбухшие, лизированные или же раз­мазанные в препарате, в виде тяжей и нитей ядерного вещества. Фагоцитоз при этом отсутствует. В Киевского научно- исследовательского рентгено-радиологического и онкологическо­го института А. В. Руденко предложила классификацию атипичных эпителиальных клеток при предраковых и начальных раковых поражениях шейки матки. При этом установлено, что изменения соотношений в размере протоплазмы и ядра клеток эпителия удает­ся наблюдать у больных с воспалительными изменениями шейки матки. Использование этой классификации на практике облегчает отбор больных, требующих дальнейшего наблюдения. По материа­лам нашей клиники, правильные цитологические диагнозы, под­твержденные в дальнейшем гистологическими исследованиями при , были получены почти в 100% случаев. Этим методом диагностируются также ранние стадии рака шейки матки даже у тех больных, у которых невооруженным глазом не удается обнаружить каких-либо изменений в органе и отсутствуют клини­ческие симптомы заболевания.

Методика цитологического исследования дает возможность уловить атипию эпителиального покрова шейки матки, предшествующую росту раковой опухоли, а при повтор­ных наблюдениях за такими больными - обнаружить самые ран­ние интраэпителиальные стадии рака.

О высокой эффективности цитологического метода исследова­ния свидетельствуют данные Львовского онкологического диспан­сера, где при обследовании 108 больных совпадение цитологиче­ских и гистологических диагнозов наблюдалось в 88,3%. По дан­ным Института акушерства и гинекологии, раковые элементы обнаруживаются в мазках у больных раком шейки мат­ки в 96,7% (Б. И. Желсзнов). При наблюдениях за 136 больными с подозрением на рак цервикального канала цитологический метод позволил у 65 из них установить раковое заболевание.

В клинике А. И. Савицкого цитологический метод с успехом используется для исследования выделений из легкого, молочной железы и других органов. H. Н. Шиллер-Волкова при изучении выделений из шейки матки показала, что признаком малигниза ции являются крупные эпителиальные клетки в мазках с крупным молодым ядром, с выраженным полиморфизмом и вакуолизацией протоплазмы. Клеточные группы имеют вид синтициальных образо­ваний без четких границ отдельных клеток, с большим количест­вом тесно прилегающих друг к другу полиморфных ядер. Обсле­дование 158 женщин цитологическим методом дало возможность обнаружить у 14 больных изменения, подозрительные в смысле ракового заболевания, что в дальнейшем было подтверждено гис­тологическим исследованием. При этом у 11 больных не было никаких клинических признаков, свидетельствующих о раковом процессе.

Особенно важное значение приобретает цитологический метод для диагностики новообразований легких, наличие которых до настоящего времени очень трудно распознать. Методы цитологиче­ской диагностики при раке легких достигли высокого совершенства.

В клинике онкологического института имени А. П. Герцена при исследовании 230 больных раком лег­ких положительный диагноз был поставлен в среднем в 89,6%. причем при центрально расположенных раковых новообра­зованиях - в 94,7%, а при периферически расположенных - в 83%.

Также применяется метод получения отделяемого слизистой бронхов и микроскопических кусочков опухолей при помощи вакуумпритяжения тканей, что достигается путем введения специальной резиновой трубки непо­средственно в бронх к очагу поражения (метод бронхо-аспирационной биопсии). Если при рентгенологическом исследовании опухоль диагностировалась у 77% больных, при бронхоскопии - у 84,6%, то при помощи указанного метода исследования бронхогенный рак распознается у 94,8% больных.

При исследовании больных различными заболеваниями пище­вода мы пользовались методом аспирационной биопсии, применяя подведение специального зонда к очагу поражения в пище­воде. При этом достоверные диагнозы установлены в 92%.

В клинике Киевского научно-исследовательского рентгено­радиологического и онкологического института Н. П. Булич. исследуя промывные воды желудка, получаемые разработанным ею методом сифонирования через двойной дуоденальный зонд, проводила дифференциальный диагноз между раковыми и другими заболеваниями желудка. Достоверный диагноз при раке получен автором в 69%.

Ци­тологический метод исследования нашел свое применение и при других локализациях, в частности при раке прямой кишки, носо­вой полости, гортани, при исследовании спинномозговой жидко­сти.

Накопленный опыт показывает, что этот метод исследования в комплексе с клиническими, рентгенологическими, гистологиче­скими и гистохимическими данными является весьма эффективным диагностическим приемом. Важное преимущество его заключается в быстроте исследования, доступности, безопасности, что дает возможность широко применять его в амбулаторной практике и при групповых профилактических осмотрах населения.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург