Столбняк Актуальность проблемы определяется тем, что и сегодня больной столбняком внушает страх врачу, страх неотвратимой угрозы смерти и бессилия, подобный тому, который был испытан несколько тысячелетий назад Гиппократом, потерявшим от столбняка своего сына

Столбняк – это острое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое анаэробной спорообразующей палочкой – клостридиум тетани, которая выделяет сильные экзотоксины: тетаноспазмин и тетаногемолизин.

Тетаноспазмин, воздействуя на нервные клетки, вызывает тонические и клонические судороги поперечно-полосатой мускулатуры. Тетаногемолизин вызывает гемолиз эритроцитов. Столбнячная палочка находится в почве, особенно загрязненной фекалиями домашних животных (коров, лошадей), когда их используют для удобрения почвы полей и огородов.

Микроб, попадая в организм через повреждения кожи и слизистых, загрязненных этой землей, вызывает столбняк.

Инкубационный период обычно составляет то 4 до14 дней. Чем корочек инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Естественный иммунитет против столбняка отсутствует. Для возникновения столбняка большую роль играют иммунологический статус больного, вирулентность микроорганизма, его количество и степень повреждения тканей.

Различают общий столбняк – первично общий, восходящий, нисходящий и местный (в области раны).

По клиническому течению различают острую форму и хроническую.

Местный столбняк характеризуется поражением мышц в области раны и характеризуется судорогами в этой зоне, локальной бледностью кожных покровов, тусклым цветом стенок раны и скудным отделяемым. Течение заболевания более легкое. Надо помнить, что местный столбняк может в любое время перейти в общий.

Клиника общего столбняка (острой формы): головная боль, бледность кожных покровов, обильное потоотделение, слабость, иногда повышение температуры свыше 40°, тахикардия до 120 уд./мин.

Основным симптомом столбняка являются клонические и тонические судороги, которые часто возникают в ответ на световые, звуковые и механические раздражители даже небольшой интенсивности. Наблюдается спазм жевательной мускулатуры – тризм, во время которых возможно прикусывание языка.

Спазм мимической мускулатуры называется «сардонической улыбкой». В процесс вовлекаются затылочные мышцы, мышцы шеи, длинные мышцы спины, мышцы живота, что приводит к резкому разгибанию туловища и придает ему характерное положение – опистотонус. Сила сокращений мышц такова, что иногда могут наблюдаться разрывы мышц, сухожилий, переломы костей. Наблюдается задержка стула и мочеиспускания. В судороги вовлекаются дыхательные межреберные мышцы и диафрагма. При этом наблюдается расстройство дыхания вплоть до его остановки, переломы ребер, что может привести к летальному исходу.

При восходящем столбняке судороги начинаются с нижних конечностей, а затем распространяются на всё туловище.

При нисходящем – начинается с мускулатуры лица.

Профилактика столбняка

Заключается в ранней хирургической обработке раны, назначении антибиотиков, а также применении противостолбнячной иммунизации для всех больных со случайными повреждениями покровов. Экстренная специфическая профилактика столбняка у привитых больных заключается во введении 0,5 мл столбнячного анатоксина. У непривитых больных – вводят 1 мл столбнячного анатоксина и 3000 мЕ противостолбнячной сыворотки по Безредко, после предварительной внутрикожной пробы, чтобы избежать анафилактической реакции.

Лечение столбняка

Больного необходимо изолировать в отдельную палату реанимационного отделения, изолировав его от зрительных (затемнить комнату), слуховых и механических раздражителей. Больной должен находиться под постоянным наблюдением врачебного и сестринского персонала. В палате должен находиться аппарат для искусственной вентиляции легких, набор инструментов для интубации, трахеотомии, роторасширитель, необходимые лекарственные препараты.

Больному назначаются седативные препараты, барбитураты, нейролептики вплоть до миорелаксантов для проведения искусственной вентиляции легких. Назначают десенсибилизирующие препараты, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, антибиотикотерапию для профилактики пневмонии, оксигенотерапию.

Применяют энтеральное и парентеральное питание, коррекцию белкового и водно-электролитного обмена.

Летальный исход может достигать при столбняке 50%.

Столбняк – специфическая хирургическая инфекция, проявляющаяся типичными симптомами тонического сокращения мышц, в наиболее тяжелых случаях приводящая к гибели больного от асфиксии.

Различают общий и местный столбняк, а также несколько клинических форм в соответствии с тяжестью заболевания. Столбнячная палочка относится к анаэробным микроорганизмам, образует споры. Она может длительное время находиться в почве в неактивном состоянии (в форме спор), а в организм человека проникает при ранениях. Проникая в организм, возбудитель начинает выделять токсины: тетаноспазмин и тетано-лизин. Тетаноспазмин вызывает спазм и развитие судорог скелетных мышц, а тетанолизин – гемолиз эритроцитов. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 15 дней (иногда удлиняется до 31 дня).

Местный столбняк развивается при реализации действия токсина на ограниченную область тела, например столбняк одной из конечностей. Нередко местные проявления столбняка предшествуют общим его проявлениям. Кроме острой, различают хроническую и стертую формы столбняка, а также резко выраженный столбняк.

Заболевание начинается с продромального периода, проявления которого являются общими для многих инфекционных заболеваний. Это общее недомогание, слабость, головная боль.

Основной признак, позволяющий предположить столбняк на данной стадии заболевания, – это сокращения мышц около загрязненной раны и на небольшом расстоянии от нее. Через несколько часов (иногда и суток) общие симптомы усугубляются.

Среди специфических симптомов общего столбняка отмечают появление судорожных подергиваний, а затем и тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц тела. Выражение лица имеет название сардонической улыбки. Тонические судороги приобретают все более выраженный характер, затем они приобретают характер клонуса. Судороги постепенно вовлекают в процессе все поперечно-полосатые мышцы тела.

В наиболее тяжелых случаях клонические судороги принимают характер опистотонуса, это означает, что сокращение всех мышц приобретает максимальный характер.

К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В зависимости от состояния больного показаны дезинтоксикационная терапия, проти-восудорожная терапия, включающая миорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы. Дезинтоксикацион-ная терапия проводится трансфузионными кровеза-мещающими жидкостями (гемодезом, плазмой), применяются солевые растворы. Обязательно производят туалет раны с удалением всех гнойно-некротических масс и промывание раны раствором антисептика. Заканчивается операция обязательной установкой дренажей.

К методам специфической терапии столбняка относится применение противостолбнячной сыворотки и противостолбнячного гаммаглобулина.

Актуальность проблемы До настоящего времени столбняк остается одним из самых тяжелых и распространенных инфекционных заболеваний. По далеко не полным данным ВОЗ, ежегодная заболеваемость в развивающихся странах достигает от 10 до 50 случаев на населения (до случаев). Погибает – от 160 до 340 тыс. больных. Летальность от столбняка очень высокая (45-72%) и даже в лучших специализированных учреждениях достигает 25-30%. Без серотерапии – до 80 %. Летальность в тропических странах в 135 раз выше, чем в развитых. У лиц старше 60 лет столбняк развивается в 59% случаев, из них 75% - погибает. Большинство заболевших приходится на новорожденных, инфицируемых при перевязке пуповины нестерильным материалом. В развивающихся странах столбняк новорожденных составляет от 70 до 90 % случаев заболевания. Заболеваемость низка в развитых странах: 0,005/100 тыс. (США), 0,002/100 тыс. (Германия).

Определение понятия Столбняк (МКБ-10 А33–А35) – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся наличием тонического напряжения скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами, вызванными действием токсина столбнячной палочки на определенные структуры спинного и продолговатого мозга.

Этиология Возбудитель – Clostridium tetani – анаэробная палочка (напоминает барабанную), подвижна за счет жгутиков – перитрихов, широко распространена и встречается практически повсюду. Во внешней среде микроб существует в споровой форме. В анаэробных условиях споры прорастают в вегетативные формы. В этой форме возбудитель малоустойчив к физическим и химическим воздействиям. Важным свойством вегетативной формы является способность вырабатывать сильнейший токсин (экзотоксин). Различают три фракции столбнячного экзотоксина: тетаноспазмин (нейротоксин), тетаногемолизин, низкомолекулярная фракция. Ферменты ЖКТ не разрушают токсин, но он и не всасывается неповрежденной кишечной стенкой.

Эпидемиология Естественный резервуар инфекции – травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель, выделяясь во внешнюю среду с фекалиями. Столбнячная палочка может размножаться и долго сохраняться в почве и других объектах внешней среды. Фактор передачи – почва. Больные эпидемической опасности не представляют. Попадание экзотоксина в ЖКТ не приводит к развитию болезни. Механизм передачи – контактный. Входные ворота инфекции – бытовые и производственные раны, чаще легкой степени тяжести, когда больной не обращается за медицинской помощью.

Патогенез Различают столбняк травматический; столбняк, осложняющий воспалительные процессы и криптогенный. В анаэробных условиях токсин, по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови поступает в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. Здесь он фиксируется во вставочных нейронах полисинаптических рефлекторных дуг, вызывая паралич и подавляя их тормозное воздействие на мотонейроны. Вследствие их паралича импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, поступают к мыщцам некоординировано, вызывая постоянное тоническое напряжение скелетных мышц.

Клиническая картина В клинической классификации выделяют: а) общий или генерализованный; б) местный столбняк (редко наблюдается у человека). По тяжести течения различают следующие формы: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая. Выделяют четыре периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления. Инкубационный период обычно колеблется от 5 до 14 дней, но может быть более коротким (1-4 дня) и более длительным – до месяца и редко больше.

Начинается остро. Достоверным и ранним признаком начинающегося столбняка является судорожное сокращение жевательных мышц – тризм, в связи с чем отмечается нарастающее затруднение при открывании рта. В тяжелых случаях зубы крепко сжаты и открыть рот невозможно. Развиваются тонические судороги мимической мускулатуры, что проявляется в так называемой "сардонической улыбке" (risus sardonicus), придающей лицу больного своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные уголки рта. Появляется затрудненное болезненное глотание – дисфагия. Эти три симптома относятся к числу ранних и характерны в своем сочетании только для столбняка.

Тяжесть болезни: длительность инкубационного периода; выраженность судорожного синдрома и быстрота его развития; температурная реакция; состояние сердечно-сосудистой деятельности; наличие осложнений и др. Клинически выраженная картина столбняка, в случаях выздоровления, длится 2-4 нед. Особенно опасен для жизни больного острый период до го дня болезни. С дня болезни тетанические судороги становятся более редкими и менее интенсивными, а после дня они обычно не регистрируются. Тоническое напряжение, особенно жевательных и икроножных мышц, сохраняется до и более дней. Достаточно долго (до 1,5-2 месяцев) наблюдаются симптомы астенизации организма, тахикардия и др.

Особенности клиники I.Последовательность развития клинических симптомов - тризм; - ригидность затылочных мышц и дисфагия; - судороги клонико-тонические с распространением гипертонуса мышц сверху вниз; II. Цикличность процесса- непрерывное нарастание симптомов и отсутствие «светлых промежутков». III. Сочетание клинических признаков. IV. Отсутствие нарушения сознания.

Осложнения В острый период болезни: компрессионная деформация позвоночника вследствие судорог длинных мышц спины; разрывы мышц, прежде всего, mm. iliopsoas и передней стенки живота. В стадии поздней реконвалесценции выявляются мышечные контрактуры и параличи III, VI и VII пар черепно-мозговых нервов. Из осложнений, вызванных вторичной микрофлорой, чаще всего имеют место пневмонии и сепсис.

Диагностика и дифференциальный диагноз При фактическом отсутствии лабораторных методов в практической работе особое значение приобретает клиническая дифференциальная диагностика, которая проводится с тетанией, бешенством, истерией, эпилепсией, менингитами и энцефалитами различной этиологии, перитонзиллитом и заглоточным абсцессом, отравлением стрихнином. Критерии для дифференциации: начало болезни, первые признаки, характер судорожного синдрома, динамика распространения судорог, наличие или отсутствие сознания, преимущественное вовлечение в тоническое напряжение крупных мышц конечностей и туловища.

Лечение Проводиться в следующих направлениях: 1) хирургическая обработка раны; 2) создание полного покоя; 3) нейтрализация циркулирующего в крови токсина; 4) уменьшение или снятие судорожного синдрома; 5) предупреждение и лечение осложнений, в особенности пневмонии и сепсиса; 6) поддержание нормального газового состава крови, КОС и водно- электролитного состава; 7) борьба с гипертермией; 8) поддержание адекватной сердечно-сосудистой деятельности; 9) создание адекватной вентиляции легких; 10) обеспечение питания; 11) постоянное врачебное и сестринское наблюдение, контроль за функциями организма и их регуляция, тщательный уход, предупреждение пролежней.

Для связывания циркулирующего в крови токсина после внутрикожной пробы (сыворотка лошадиная!) в/м вводят тыс. МЕ ПСС или однократно в/м МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ). При легких и среднетяжелых - судорожный синдром купируется введением транквилизаторов, нейролептиков, хлоралгидрата изолировано или в сочетании с наркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами, барбитуратами. Судороги при тяжелых формах снимаются только при назначении миорелаксантов с обязательным переводом больных на ИВЛ. Диета высококалорийная, при необходимости - через зонд.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления, но не ранее 30-го дня от начала болезни. Диспансеризация. Рекомендуется не менее 12 мес. Профилактика мероприятия в очаге. Иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином). Защита от столбняка у детей обычно создается путем иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, у подростков и взрослых – АДС-М-анатоксином или АС-анатоксином. После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Экстренная профилактика проводится при: 1) травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек; 2) обморожениях и ожогах 2, 3 и 4 степени; 3) проникающих повреждениях ЖКТ; 4) внебольничных абортах; 5) родах вне медицинских учреждений; 6) гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах; 7) укусах животными. Непривитым против столбняка, а также лицам, не имеющим документального подтверждения о прививках проводят активно-пассивную профилактику: 1 мл АС подкожно, затем другим шприцем в другой участок тела – ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы – ПСС (3000 МЕ). Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка для завершения курса иммунизации в период от 6 месяцев до 2-х лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 АДС-М.

Общий столбняк (тетанус) - это специфическая форма анаэробной раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательного поражения ЦНС. Изредка встречаются местные формы столбняка конечностей, которые не представляют серьезной опасности. Однако местный столбняк лица, головы сопряжен с риском опасных расстройств дыхания.
По этиологии различается столбняк раневой (после ранений, ожогов или отморожений) и послеоперационный, сравнительно часто связанный с удалением старых инородных тел. Кроме того, в тяжелой форме столбняк может возникнуть после криминальных абортов и родов в домашних условиях (тетанус новорожденных). При отсутствии видимых повреждений говорят об идиопатическом столбняке. В таких случаях возбудитель попадает в глубокие трещины подошвенной поверхности стоп (хождение босиком) либо в небольшие раны, успевшие зажить к началу заболевания.
В истории прошлых войн частота столбняка среди раненых была высокой. В годы Первой мировой войны в русской армии столбняк регистрировался в 5-7 случаях из 1000 раненых. В период Великой Отечественной войны частота столбняка, благодаря внедрению ранней ПХО ран, сократилась среди советских военнослужащих в 10 раз (0,5-0,7 на 1000 раненых). В то же время, в армиях государств, заблаговременно иммунизировавших призываемые контингенты для участия в войне (США, Англия), наблюдались лишь единичные случаи этой инфекции. В послевоенные годы в нашей стране, как и в других развитых странах мира, заболеваемость столбняком значительно снизилась, благодаря широкомасштабной иммунизации населения
(в т.ч. военнослужащих) вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин [вакцина адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) и др.].
Возбудитель столбняка - Clostridium tetani - широко распространенная в природе грамположительная палочка с булавовидным уплотнением на конце относится к строгим анаэробам; в процессе роста образует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. С. tetani находит благоприятные условия для выживания и размножения в глубоких ранах, содержащих инородные тела и некротизированные, сильно загрязненные ткани. Возбудители вырабатывают экзотоксин - один из самых сильных природных нейротропных ядов.
Тетанотоксин состоит из двух основных фракций - тетаноспаз- мина, поражающего нервную систему, и тетанолизина, вызывающего гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму, достигая в составе нервных стволов двигательных центров спинного мозга и ствола головного мозга. Гема- тоэнцефалический барьер непроницаем для тетанотоксина. В ЦНС избирательно поражаются структуры, ответственные за функцию центрального торможения (вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг). В результате выключается тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Как показали современные исследования, тетанотоксин также направленно действует на ферментативные системы, участвующие в проведении импульса через межнейронные синапсы. Специфическое воздействие токсина на важные центры мозгового ствола проявляется в тяжелых случаях гипертермией, повышенной потливостью, тахикардией и наклонностью к артериальной гипотензии. Обнаружено прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, печень и систему кровообращения.
К продромальным клиническим проявлениям общего столбняка относятся вялость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны - «входных воротах» инфекции - могут наблюдаться фибриллярные подергивания мышц, возникновение или усиление болевых ощущений. Вскоре появляются и нарастают симптомы «классической триады», описанной еще Гиппократом: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. В результате поражения мимической мускулатуры лицо раненого приобретает улыбающееся и вместе с тем страдальческое выражение («сардоническая улыбка»). В ранние сроки развития столбняка появляется

напряжение передней стенки живота, которое может послужить причиной напрасной лапаротомии (рис. 11.9).
Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гипертонуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке, - на длинные мышцы спины, поясничную область, все туловище, включая конечности. Распространенная мышечная ригидность представляет тонический компонент судорог, к которым вскоре присоединяются клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раздражители, но через некоторое время и при тяжелых формах инфекции они возникают спонтанно. Клонико-тонические (тетани- ческие) судороги характерны только для столбняка. В тяжелых случаях очередной либо внезапно развивающийся судорожный приступ приводит к остановке дыхания (апноэтический криз).
Чем глубже специфическая интоксикация организма, т.е. чем тяжелее инфекция, тем короче инкубационный и начальный периоды, и тем быстрее нарастают все клинические симптомы. Инкубационный период (время от момента ранения до первого симптома) в нетяжелых случаях столбняка составляет 2-3 нед; период начала заболевания

(время от первого симптома до генерализации судорог) - не менее 4 сут. При тяжелых формах столбняка эти периоды короче: инкубационный - 7-9 сут, период начала заболевания - 1-3 сут.
Диагноз столбняка в раннем периоде непрост. Столбняк часто ошибочно подозревают при возникновении судорог на фоне тех или иных внешних повреждений. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что для общего столбняка патогномонична «классическая» триада симптомов (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц). Кроме того, для столбняка характерна непрерывно нарастающая динамика всех симптомов (отсутствие «светлых промежутков»), сохраненное сознание и неучастие в судорогах дистальных отделов конечностей (кистей рук, стоп ног).
Современное лечение столбняка, основанное на реанимационных принципах, должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. По возможности выделяется тихая изолированная палата с рассеянным светом и постоянным наблюдением (опасность внезапного возникновения смертельной судорожной асфиксии).
Рана - предполагаемые «входные ворота» инфекции - подлежит ревизии сразу после поступления раненого или при возникновении у него первых признаков инфекции. Показана срочная вторичная хирургическая обработка раны с удалением всех инородных тел, некротизиро- ванных тканей и тщательное промывание раствором перекиси водорода. В дальнейшем рана ведется открытым способом со сменой влажно- высыхающих повязок с частотой 2-3 раза в сутки. С еще не заживших ран к моменту проявления столбняка швы подлежат удалению и под анестезией производится ревизия, вторичная хирургическая обработка.
В общем лечебном комплексе ведущая роль принадлежит проти- восудорожной терапии, особенно устранению судорог, угрожающих расстройствам дыхания:

• Широко применяется диазепам (бензодиазепиновый транквилизатор, агонист ГАМК), доза препарата постепенно увеличивается до получения желаемого результата. Может потребоваться 250 мг/сут и более. Используются также лоразепам и мидазолам, действующие дольше диазепама. Препараты, благодаря короткому периоду полувыведения, вводятся путем длительной внутривенной инфузии.
• В лечении тетанических судорог эффективны внутримышечные инъекции нейроплегической смеси (аминазин + промедол + димедрол + скополамин или атропин). Внутривенно
  вводится седуксен (реланиум), в клизмах - хлоралгидрат. Противосудорожная эффективность перечисленных средств более выражена при их комбинированном применении; при этом заметно снижаются их дозы.
• Целесообразно действие стандартной нейроплегической смеси усиливать последующим введением гексенала или тиопентала в умеренной дозировке.
• Главная цель противосудорожной терапии - устранить угрозу асфиксии при минимальном седативном эффекте.

а также отсутствии данных о вакцинации показано введение противостолбнячного иммуноглобулина (ПСЧИ). ПСЧИ вводится в дозе 250 ед в/м; после этого в течение 4-6 нед обеспечивается защитный уровень антител. Если вместо него приходится использовать противостолбнячную сыворотку, она вводится в дозе 3000-6000 ед.
При подозрении на развитие столбняка показана срочная эвакуация воздушным транспортом на этап специализированной хирургической помощи (профиль госпиталя определяется полученными ранениями).
Контрольные вопросы:

1. Назовите «классические» симптомы местного воспаления?
2. Чем отличается патогенез ИО травм от патогенеза хирургических инфекционных заболеваний?
3. В чем отличие нагноения раны от раневой инфекции?
4. Какие морфологические формы гнойной раневой инфекции следует выделять?
5. Какими разделами представлена структура диагноза ИО ранений и травм?
6. Чем отличается ВХО ран от ПХО?
7. Назовите этиологические варианты анаэробной инфекции.
8. Какие критерии свидетельствуют о положительном синдроме СВО?
9. Как обоснованно поставить диагноз сепсиса?
10. Для какого вида сепсиса (грам+ или грам-) характерны сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия?
11. Какие мероприятия обеспечивают профилактику раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации?
12. Описанная Гиппократом «классическая триада» признаков характеризует начальные проявления особого вида раневой инфекции. Какая раневая инфекция начинается с этих проявлений? Опишите их.