Холинергические средства. Средства, влияющие на холинергические синапсы Важная информация для пациента

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭФФЕРЕНТНЫЕ НЕРВЫ

Систематика лекарственных средств, влияющих на эфферентную иннервацию, построена исходя из направленности их действия на синапсы с ацетилхолиновой или норадреналиновой медиацией нервного возбуждения. Выделяют 2 основные группы средств:

а) средства, влияющие на холинергические синапсы (холинергические средства);

б) средства, влияющие на адренергические синапсы (адренергические средства). Разберем вначале 1-ю группу средств, а именно ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

В холинергических синапсах (парасимпатические нервы, преганглионарные симпатические волокна, ганглии, все соматические) передача возбуждения осуществляется медиатором ацетилхолином. Ацетилхолин образуется из холина и ацетилхоэнзима А в цитоплазме окончаний холинергических нервов.

Холинорецепторы, возбуждаемые ацетилхолином, обладают неодинаковой чувствительностью к некоторым фармакологическим средствам. На этом основано выделение так называемых: 1) мускариночувствительных и 2) никотиночувствительных холинорецепторов, то есть М- и Н -холинорецепторы. М -холинорецепторы расположены в постсинаптической мембране клеток эффекторных органов у окончаний постганглионарных холинергических (парасимпатических) волокон, а также в ЦНС (кора, ретикулярная формация). Н -холинорецепторы находятся в постсинаптической мембране ганглионарных клеток у окончаний всех преганглионарных волокон (в симпатических и парасимпатических ганглиях), мозговом слое надпочечников, синокаротидной зоне, концевых пластинках скелетных мышц и ЦНС (в нейрогипофизе, клетках Реншоу и др.). Чувствительность к фармакологическим веществам разных Н-холинорецепторов неодинакова, что позволяет выделять Н-холинорецепторы ганглиев и Н-холинорецепторы скелетных мышц.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АЦЕТИЛХОЛИНА. Взаимодействуя с холинорецепторами и изменяя их конформацию, ацетилхолин изменяет проницаемость постсинаптической мембраны. При возбуждающем эффекте ацетилхолина ионы Na проникают внутрь клетки, приводя к деполяризации постсинаптической мембраны. Это проявляется локальным синаптическим потенциалом, который, достигнув определенной величины, генерирует потенциал действия. Местное возбуждение, ограниченное синаптической областью, распространяется по всей мембране клетки (вторичный мессенджер - циклический гуанозинмонофосфат - цГМФ).

Действие ацетилхолина очень кратковременно, он разрушается (гидролизуется) ферментом ацетилхолинэстеразой.

Лекарственные вещества могут воздействовать на следующие этапы синаптической передачи:

1) синтез ацетилхолина;

2) процесс освобождения медиатора;

3) взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами;

4) энзиматический гидролиз ацетилхолина;

5) захват пресинаптическими окончаниями холина, образующегося при гидролизе ацетилхолина.

I. М-, Н-холиномиметически средства

· ацетилхолин

· карбохолин

II. М- холиномиметические средства (антихолинэстеразные средства, АХЭ )

а) обратимого действия

Прозерин - галантамин

Физостигмин - оксазил

Эдрофоний - пиридостигмин

б) необратимого действия

Фосфакол - армин

Инсектициды (хлорофос, карбофос, дихлофос)

Фунгициды (пестициды, дефолианты)

Боевые отравляющие вещества (зарин, заман, табун)

III. М-холиномиметики

· пилокарпин

· ацеклидин

· мускарин

IV. М- холиноблокаторы (препараты группы атропина)

· а) неселективные

Атропин - скополамин

Платифиллин - метацин

б) селективные (М-один - холиноблокаторы)

· пирензипин (гастроцепин)

V. Н-холиномиметики

· цититон

· лобелин

· никотин

VI. Н-холиноблокаторы

а) ганглиоблокаторы

Бензогексоний - пирилен

Гигроний - арфонад

Пентамин

б) миорелаксанты

Тубокурарин - панкуроний

Анатруксоний - дитилин.

Разберем группу средств, относящихся к М-, Н-холиномиметикам. К средствам, прямо стимулирующим М- и Н-холинорецепторы (М-, Н-холиномиметикам) относятся ацетилхолин и его аналоги (карбохолин). Ацетилхолин, является медиатором в холинергических синапсах, представляет собой сложный эфир холина и уксусной кислоты и относится к моночетвертичным аммониевым соединениям.

В качестве лекарственного средства его практически не применяют, так как он действует резко, быстро, практически молниеносно, очень кратковременно (минуты). При приеме внутрь неэффективен, так как гидролизуется. В виде хлорида ацетилхолин используют в экспериментальной физиологии и фармакологии.

Перечисленные эффекты аналогичны тому, что наблюдаются при раздражении соответствующих холинергических (парасимпатических) нервов. Стимулирующее влияние ацетилхолина на Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев также имеет место, но оно маскируется М-холиномиметическим действием. Ацетилхлин вызывает стимулирующий эффект и на Н-холинорецепторы скелетных мышц.

В связи со сказанным, в дальнейшем основное внимание уделим антихолинэстеразным средствам. Антихолинэстеразные средства (АХЭ) - это лекарственные средства, оказывающие свое действие путем ингибирования, блокирования ацетилхолинэстеразы. Ингибирование фермента сопровождается накоплением медиатора ацетилхолина в области синапса, то есть в области холинореактивных рецепторов. Под влиянием антихолинэстеразных средств замедляется скорость разрушения ацетилхолина, который и проявляет более длительное действие на М-и Н-холинорецепторы. Таким образом, эти препараты действуют аналогично М-, Н-холиномиметикам, но эффект антихолинэстеразных средств опосредован через эндогенный (собственный) ацетилхолин. В этом заключается основной механзим действия антихолинэстеразных средств. Следует добавить, что данные средства обладают также некоторым и прямым возбуждающим действием на М-, Н-холинорецепторы.

Исходя из стойкости взаимодействия антихолинэстеразных препаратов с ацетилхолнэстеразой, их подразделяют на 2 группы:

1) АХЭ средства обратимого действия. Их действие длится 2-10 часов. К ним относятся: физостигмин, прозерин, галантамин и другие.

2) АХЭ средства необратимого типа действия. Эти средства очень мощно связываются с ацетилхолинэстеразой на много дней, даже месяцев. Однако постепенно, примерно через 2 недели активность энзима может восстанавливаться. К данным средствам относятся: армин, фосфакол и другие антихолинэстеразные средства из группы фосфорорганических соединений (инсектициды, фунгициды, гербициды, БОВ).

Эталонным средством группы обратимо действующих АХЭ средств является ФИЗОСТИГМИН (его длительное время использовали как оружие и как средство правосудия, так как согласно поверию, от яда погибает лишь истинно виновный человек), являющийся природным алкалоидом из калабарских бобов, т.е. высушенных зрелых семян западно-африканского вьющегося дерева Physotigma venenosum. В нашей стране чаще используется ПРОЗЕРИН (НЕОСТИГМИН) (таблетки по 0,015; ампулы по 1 мл 0,05%, в глазной практике - 0,5%; Proserinum), являющийся, как и другие средства этой группы (галантамин, оксазил, эдрофоний и др.), синтетическим соединением. Прозерин по химическому строению представляет собой упрощенный аналог физостигмина, содержащий четвертичную аммониевую группу. Это отличает его от физостигмина.

В связи с однонаправленностью действия всех перечисленных препаратов у них будут практически общие эффекты.

Значительный практический интерес представляет влияние АХЭ средств как природных, так и синтетических на некоторые функции:

2) тонус и моторику ЖКТ;

3) нервно-мышечную передачу;

4) мочевого пузыря;

Прежде всего, разберем эффекты прозерина, связанные с его воздействием на М-холинорецепторы. Антихолинэстразные средства, в частности прозерин, влияют на глаз следующим образом:

а) вызывают сужение зрачка (миоз - от греческого - myosis закрывание), что связано с опосредованным возбуждением М-холинорецепторов круговой мышцы радужки (m.sphincter puрillae) и сокращением этой мышцы;

б) снижают внутриглазное давление, что является результатом миоза. Радужка при этом становится тоньше, в большей степени раскрываются углы передней камеры глаза и в связи с этим улучшается отток (реабсорбция) внутриглазной жидкости через Фонтановы пространства и Шлеммов канал.

в) прозерин, как все АХЭ, вызывает спазм аккомодации (приспособления). В этом случае, средства опосредованно стимулируют М - холинорецепторы ресничной мышцы (m.ciliaris), имеющей только холинергическую иннервацию. Сокращение указанной мышцы расслабляет Циннову связку и, соответственно, увеличивает кривизну хрусталика. Хрусталик становится более выпуклым, а глаз устанавливается на ближнюю точку видения (вдаль плохо видит). Исходя из сказанного, становится понятным, почему прозерин иногда используется в офтальмологической практике. В этом плане прозерин показан при открытоугольной форме глаукомы (0,5% р-р 1-2 капли 1- 4 раза в день).

Одним словом, АХЭ, в частности прозерин, усиливают тонус всех гладкомышечных органов. Кроме того, прозерин усиливает секретерную активность желез внешней секреции (слюнных, бронхиальных, кишечника, потовых) за счет ацетилхолина.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА . Прозерин обычно снижает частоту сокращений сердца и обладает тенденцией к снижению АД. Использование прозерина в клинической практике связано с перечисленными его фармакологическими эффектами. Благодаря тонизирующему его влиянию на тонус и сократительную активность кишечника и мочевого пузыря препарат используется для устранения послеоперационных атоний кишечника и мочевого пузыря. Назначают в виде таблеток или инъекции под кожу.

ЭФФЕКТЫ ПРОЗЕРИНА (НЕОСТИГМИНА) (АХЭ) ПРИ ДЕЙСТВИИ НА Н-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ (НИКОТИНОПОДОБНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Никотиноподобные эффекты прозерина проявляются в облегчении:

1) нервно-мышечной передачи

2) передачи возбуждения в вегетативных ганглиях. В результате этого прозерин вызывает значительные повышение силы сокращения скелетных мышц, а благодаря этому показан к применению у больных с миастенией. Miasthenia gravis - нервно мышечное заболевание с двумя характерными, протекающими параллельно процессами:

а) поражение мышечной ткани по типу полимиозита (аутоиммунные нарушения);

б) поражение синаптической проводимости, синаптический блок (синтез ацетилхолина меньше, затруднение его освобождения, недостаточная чувствительность рецепторов). Клиника: мышечная слабость и резкая утомляемость. Кроме того, препарат используется в неврологической практике при параличах, парезах, возникающих после механических травм, после перенесенного полиомиелита (остаточные явления), энцефалита, неврита зрительного нерва, при невритах. В связи с тем, что прозерин облегчает передачу возбуждения в вегетативных ганглиях, он показан при отравлениях ганглиоблокаторами.

Кроме того, прозерин эффективен при передозировке миорелаксантов (мышечная слабость, угнетение дыхания) антидеполяризующего действия (в/в до 10-12 мл 0,05% р-ра) например d-тубокурарином. Иногда прозерин назначают при слабости родовой деятельности (раньше чаще, сейчас очень редко). Как видно, у препарата широкий спектр деятельности, в связи с этим есть и побочные реакции.

Побочные эффекты: эффект однократно введенной дозы прозерина проявляется через 10 минут и продолжается до 3-4 часов. При передозировке или повышенной чувствительности могут быть такие нежелательные реакции как усиление тонуса кишечника (вплоть до поноса), брадикардия, бронхоспазм (особенно у лиц, склонных к этому).

ГАЛАНТАМИН - алкалоид подснежника кавказкого - имеет практически те же показания к применению, что и прозерин. В связи с тем, что он лучше проникает через ГЭБ (третичный амин, а не четвертичный, как прозерин), он более показан при лечении остаточных явлений после полиомиелита.

Для резорбтивного действия (то есть действия после всасывания) назначают ПИРИДОСТИГМИН и ОКСАЗИЛ , влияниеие которых более продолжительно, чем прозерина. Противопоказания: эпилепсия, гиперкинезия, бронхиальная астма, стенокардия, атеросклероз, у больных с нарушением глотания и дыхания.

ВТОРАЯ ГРУППА АХЭ СРЕДСТВ - АХЭ средства "необратимого" типа действия . Здесь, по-существу, одно лекарство, фосфорорганическое соединение - органический эфир фосфорной кислоты - ФОСФАКОЛ.

Phosphacolum - флаконы по 10 мл 0,013% и 0,02% растворов. Высочайшая токсичность свойственна препарату, поэтому используется только местно в отфальмологической практике. Отсюда и показания к применению:

1) острая и хроническая глаукома;

2) при прободении роговицы; выпадении хрусталика (искусственный хрусталик, нужен длительный миоз). Фармакологические эффекты те же, что и у прозерина в отношении глаза. Следует сказать, что в офтальмологии растворы прозерина и фосфакола в настоящее время используются редко.

Второй препарат - АРМИН (Arminum) - эфир этилфосфоновой кислоты, ФОС входит в группу сильнодействующих, длительнодействующих препаратов. Выпускается в виде глазных капель (0,01% раствора по 1-2 капли 2-3 раза в день). В малых концентрациях используется как местный миотический и противоглаукоматозный препарат.

Обладает высокой токсичностью (гиперактивация центральных и периферических холинергических систем).

Фармакологические эффекты органических соединений фосфора обусловлены накоплением эндогенного (своего) ацетилхолина в ткани, вследствие стойкого ингибирования ацетилхолинэстеразы.

Значительный интерес представляют для врача другие ФОС, такие как инсектициды, фунгициды, гербициды, так как существенно увеличилось число отравлений данными веществами.

ПРИЗНАКИ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС И АХЭ ВЕЩЕСТВАМИ ВООБЩЕ .

Отравления ФОС имеют очень характерную клиническую картину. Состояние больного обычно тяжелое. Отмечаются эффекты мускаринового и никотинового типа. Прежде всего у больного обнаруживается:

1) спазм зрачка (миоз);

2) сильнейший спазм ЖКТ (тенезмы, боли в животе, диарея, рвота, тошнота);

3) тяжелый спазм бронхов, удушье;

4) гиперсекреция всех желез (слюнотечение, отек легких булькание, хрипы, чувство стеснения за грудиной, одышка);

5) кожа мокрая, холодная, липкая.

Все перечисленные эффекты связаны с возбуждением М-холинорецепторов (мускариновые эффекты) и соответствуют клинике при отравлении грибами (мухоморами), содержащими мускарин.

Никотиновые эффекты проявляются судорогами, подергиваниями мышечных волокон, сокращениями отдельных групп мышц, общей слабостью и параличом вследствии деполяризации. Со стороны сердца может отмечаться как тахикардия, так и (чаще) брадикардия.

Центральные эффекты отравлений ФОС реализуются головокружением, возбуждением, спутанностью сознания, гипотензией, угнетением дыхания, комой. Смерть обычно наступает вследствие недостаточности дыхательной функции.

Что делать? Какие меры, и в какой последовательности проводить? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, "лечение должно быть начато незамедлительно". При этом меры помощи должны быть полными и всесторонними.

Прежде всего, следует удалить ФОС с места введения. С кожных покровов и слизистых ФОС следует смыть 3-5% раствором натрия гидрокарбоната или просто водой с мылом. При интоксикации вследствие попадания веществ внутрь, необходимо промывание желудка, назначение адсорбирующих и слабительных средств, используют высокие сифонные клизмы. Эти мероприятия проводят многократно. Если ФОС попало в кровь, ускоряют его выведение с мочой (форсированный диурез). Эффективно применение ГЕМОСОРБЦИИ, гемодиализа и перитонеального диализа.

Важнейшим компонентом лечения острых отравлений ФОС является медикаментозная терапия. Если при отравлении ФОС наблюдается перевозбуждение М-холинорецепторов, то логично использование антагонистов - М-холиноблокаторов. Прежде всего, следует в/в ввести атропин в больших дозах (10-20-30 мл суммарно). Дозы атропина увеличивают в зависимости от степени интоксикации. Следят за проходимостью дыхательных путей и, если необходимо, проводят интубацию и искусственное дыхание. Руководством к дополнительному введению атропина являются состояние дыхания, судорожная реакция, АД, частота пульса, саливация (слюнотечение). Описано в литературе введение атропина в дозе нескольких сот миллиграммов в сутки. При этом частота пульса не должна превышать 120 ударов в 1 минуту.

Кроме того, при отравлениях ФОС необходимо применение специфических противоядий - реактиваторов ацетилхолинэстеразы. К последним относят ряд соединений, содержащих в молекуле ОКСИМНУЮ группу (-NOH): дипироксим - четвертичный амин, а также изонитрозин - третичный амин; (амп., 15% - 1 мл). Реакция идет по схеме:

АХЭ - Р = NOH. Дипироксим взаимодействует с остатками ФОС, связанными с ацетилхолинэстеразой, высвобождая фермент. Атом фосфора в АХЭ соеднинениях прочно связан, но связь Р = NOH, то есть фосфора с оксимной группой, еще более прочная. Таким путем фермент высвобождается и восстанавливает свою физиологическую активность.

Но действие реактиваторов холинэстеразы развивается недостаточно быстро, поэтому наиболее целесообразно применение реактиваторов АХЭ вкупе с М-холиноблокаторами. Дипироксин назначают парентерально (по 1-3 мл п/к и только в особо тяжелых случаях в/в).

М-холиномиметики оказывают прямое стимулирующее действие на М-холинопецепторы. Эталоном таких веществ служит алкалоид МУСКАРИН , обладающий избирательным влиянием в отношении М-холинорецепторов. Мускарин не лекарство, а яд, содержащийся в мухоморах, может быть причиной острых отравлений.

Отравление мускарином дает такую же клиническую картину и фармакологические эффекты, как и АХЭ средствами. Отличие одно - здесь действие на М-рецепторы прямое. Отмечаются те же основные симптомы: диарея, затрудненное дыхание, боли в животе, саливация, сужение зрачка (миоз - круговая мышца зрачка сокращается), снижается внутриглазное давление, отмечается спазм аккомодации (ближняя точка видения), спутанность сознания, конвульсии, кома.

Из М-холиномиметиков в медицинской практике наиболее широко используются: ПИЛОКАРПИНА ГИДРОХЛОРИД (Pilocarpini hydrochloridum) порошок; глазные капли 1-2% раствор во флаконах по 5 и 10 мл, мазь глазная - 1% и 2%, глазные пленки, содержащие по 2,7 мг пилокарпина,АЦЕКЛИДИН (Aceclidinum) - амп.- по 1 и 2 мл 0,2% р-ра; 3% и 5% - глазная мазь.

ПИЛОКАРПИН является алкалоидом из кустарника Pilocarpus microphyllus, (Южная Америка). В настоящее время получен синтетически. Оказывает прямое М-холиномиметическое действие.

Стимулируя эффекторные органы, получающие холинергическую иннервацию, М-холиномиметики вызывают эффекты, подобные тем, которые наблюдаются при раздражении вегетативных холинергических нервов. Особенно сильно повышает пилокарпин секрецию желез. Но пилокарпин, являясь очень сильным и токсичным препаратом, применяется только в глазной практике при глаукоме. Кроме того, пилокарпин применяют при тромбозе сосудов сетчатки. Используют местно, в виде глазных капель (1-2% р-р) и глазной мази (1 и 2%) и в виде глазных пленок. Он суживает зрачок (от 3 до 24 часов) и снижает внутриглазное давление. Кроме того, вызывает спазм аккомодации. Основное отличие от АХЭ средств заключается в том, что пилокарпин оказывает прямое действие на М-холинрпецепторы мышц глаза, а АХЭ средства опосредованное.

АЦЕКЛИДИН (Aceclidinum) - синтетический М-холиномиметик прямого действия. Менее токсичен. Применяют для местного и резорбтивного действия, то есть используют как в глазной практике, так и при общем воздействии. Назначают ацеклидин при глаукоме (немного раздражает коньюнктиву), а также при атонии ЖКТ (в послеоперационном периоде), мочевого пузыря и матки. При парентеральном введении могут быть побочные эффекты: понос, потливость, слюнотечение. Противопоказания: бронхиальнаяй астма, беременность, атеросклероз.

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ М-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ (М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ, АТРОПИНОПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА)

М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ или М-ХОЛИНОЛИТИКИ, препараты группы атропина - это средства, блокирующие М-холинорецепторы.

Типичным и наиболее хорошо изученным представителем данной группы является АТРОПИН - отсюда и группа носит название атропиноподобные средства. М-холиноблокаторы блокируют периферические М-холинорецепторы, находящиеся на мембране эффекторных клеток у окончаний постганглионарных холинергических волокон, то есть блокируют ПАРАСИМПАТИЧЕСКУЮ, холинергическую иннервацию. Блокируя преимущественно мускариновые эффекты ацетилхолина, действие атропина на вегетативные ганглии и на нервно-мышечные синапсы не распространяется.

Большинство атропиноподобных средств блокирует М-холинорецепторы в ЦНС.

М-холиноблокатором с высокой избирательностью действия является АТРОПИН (Atropini sulfas; таблетки 0,0005; ампулы 0,1% - 1 мл; 1% глазная мазь) - алкалоид, содержащийся в растениях семейства пасленовых. Атропин и близкие ему алкалоиды содержатся в ряде растений:

Красавке (Atropa belladonna);

Белене (Hyoscyamus niger);

Дурмане (Datura stramonium).

Атропин в настоящее время получен синтетически, то есть химическим путем. Название Atropa Belladonna парадоксально, поскольку термин "Atropos" означает "три судьбы, ведущие к бесславному окончанию жизни", а "Belladonna" - "очаровательная женщина" (donna - женщина, Bella - женское имя в романских языках). Данный термин обусловлен тем, что экстракт из этого растения, закапываемый красавицами Венецианского двора в глаза, придавал им "сияние" - расширял зрачки.

Механизм действия атропина и других средств данной группы заключается в том, что, блокируя М-холинорецепторы, конкурируя с ацетилхолином, они препятствуют взаимодействию с ними медиатора.

На синтез, освобождение и гидролиз ацетилхолина препараты не действуют. Ацетилхолин выделяется, но с рецепторами не взаимодействует, так как атропин имеет большее сродство (аффинитет) к рецептору. Атропин, как и все М-холиноблокаторы, уменьшает или устраняет эффекты раздражения холинергических (парасимпатических) нервов и действие веществ, обладающих М-холиномиметической активностью (ацетилхолина и его аналогов, АХЭ средств, М-холиномиметиков). В частности, атропин снижает эффекты раздражения n.vagus.

Антагонизм между ацетилхолином и атропином носит конкурентный характер, поэтому при повышении концентрации ацетилхолина действие атропина в точке приложения мускарина устраняется.

ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АТРОПИНА

1. Особенно выражены у атропина спазмолитические свойства.

Блокируя М-холинорецепторы, атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатических нервов на гладкомышечные органы. Снижается тонус мышц ЖКТ, желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, мочеточников, мочевого пузыря.

2. Атропин влияет и на тонус мышц глаза. Разберем эффекты влияния атропина на глаз:

а) при введении атропина, особенно при его местном применении, вследствии блока М-холинорецепторов круговой мышцы радужки, отмечается расширение зрачка - мидриаз. Мидриаз усиливается также в результате сохранения симпатической иннервации m.dilatator pupillae. Поэтому атропин на глаз в этом плане действует долго до 7 дней;

б) под влиянием атропина утрачивает тонус цилиарная мышца, она уплощается, что сопровождается натяжением цинновой связки, поддерживающей хрусталик. В результате хрусталик также уплощается, а фокусное расстояние такой линзы удлиняется. Хрусталик устанавливает зрение на дальнюю точку видения, поэтому близлежащие предметы больным четко не воспринимаются. Поскольку сфинктер находится в состоянии паралича, он не способен суживать зрачок при рассматривании близлежащих предметов и при ярком свете возникает фотофобия (светобоязнь). Это состояние получило название ПАРАЛИЧА АККОМОДАЦИИ или ЦИКЛОПЛЕГИИ. Таким образом, атропин является и МИДРИАТИКОМ и ЦИКЛОПЛЕГИКОМ. Местное применение 1% раствора атропина вызывает максимальный мидриатический эффект в течение 30-40 минут, а полное восстановление функции происходит в среднем через 3-4 дня (иногда до 7-10 дней). Паралич аккомодации наступает через 1-3 часа и длится до 8-12 дней (обычно 7 дней);

в) расслабление цилиарной мышцы и смещение хрусталика в переднюю камеру глаза сопровождается нарушением оттока внутриглазной жидкости из передней камеры. В связи с этим атропин или не изменяет внутриглазного давления у здоровых лиц, или же у лиц с неглубокой передней камерой и у больных узкоугольной глаукомой оно может даже повыситься, то есть привести к обострению приступа глаукомы.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АТРОПИНА В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

1) В офтальмологии атропин используют как мидриатик для того, чтобы вызвать циклоплегию (паралич аккомодации). Мидриаз необходим при исследовании глазного дна и при лечении больных с иритами, иридоциклитами и кератитами. В последнем случае атропин используют как средство иммобилизации, способствующее функциональному покою глаза.

2) Для определения истинной преломляющей способности хрусталика при подборе очков.

3) Атропин является средством выбора, если необходимо получить максимальную циклоплегию (паралич аккомодации), например, при коррекции аккомодационного косоглазия.

3. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ОРГАНЫ С ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРОЙ. Атропин снижает тонус и двигательную активность (перистальтику) всех отделов ЖКТ. Атропин уменьшает также перистальтику мочеточников и дна мочевого пузыря. Кроме того, атропин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и бронхиол. В отношении желчевыводящих путей спазмолитическое действие атропина слабое. Следует подчеркнуть, что спазмолитическое действие атропина особенно выражено на фоне предшествующего спазма. Таким образом, атропин обладает спазмолитическим эффектом, то есть атропин выступает в этом случае как СПАЗМОЛИТИК. И только в этом смысле атропин может выступать как "обезболивающее" средство.

4. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ. Атропин резко ослабляет секрецию всех желез внешней секреции, за исключением молочных. При этом атропин блокирует секрецию жидкой водянистой слюны, вызываемую стимуляцией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, возникает сухость во рту. Снижается слезоотделение. Атропин снижает объем и общую кислотность желудочного сока. При этом угнетение, ослабление секреции указанных желез может быть вплоть до полного их выключения. Атропин снижает секреторную функцию желез в полостях носа, рта, глотки и бронхах. Секрет бронхиальных желез становится вязким. Атропин даже в малых дозах ингибирует секрецию потовых желез.

5. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ. Атропин, выводя сердце из под контроля n.vagus, вызывает тахикардию, то есть повышает частоту сердечных сокращений. Кроме того, атропин способствует облегчению проведения импульса в проводящей системе сердца, в частности в AV-узле и по предсердно-желудочковому пучку в целом. Эти эффекты мало выражены у лиц пожилого возраста, так как в терапевтических дозах атропин не оказывает существенного действия на периферические кровеносные сосуды, у них снижен тонус n.vagus. На кровеносные сосуды в терапевтических дозах атропин существенного действия не оказывает.

6. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ЦНС. В терапевтических дозах атропин не оказывает влияния на ЦНС. В токсических же дозах атропин резко возбуждает нейроны коры головного мозга, вызывая двигательное и речевое возбуждение, доходящее до мании, делирия и галлюцинаций. Возникает, так называемый, "атропиновый психоз", ведущий далее к снижению функций и развитию комы. Ему свойственны также стимулирующее влияние на центр дыхания, но при повышении дозы может возникнуть угнетение дыхания.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АТРОПИНА (кроме офтальмологических)

1) Как средство скорой помощи при:

а) кишечных

б) почечных

в) печеночных коликах.

2) При спазмах бронхов (см. адреномиметики).

3) В комплексной терапии больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (уменьшает тонус и секрецию желез). Используется только в комплексе терапевтических мероприятий, так как секрецию снижает лишь в больших дозах.

4) Как средство премедикации в анестезиологической практике атропин используется широко перед операцией. Как средство медикаментозной подготовки больного к операции атропин используют потому, что он обладает способностью подавлять секрецию слюнных, носоглоточных и трахеобронхиальных желез.

Как известно, многие средства для наркоза (эфир в частности) являются сильными раздражителями слизистых. Кроме того, блокируя М-холинорецепторы сердца (так называемое ваголитическое действие), атропин предупреждает отрицательные рефлексы на сердце, в том числе возможность его рефлекторной остановки.

Применяя атропин и снижая секрецию указанных желез, профилактируют развитие воспалительных послеоперационных осложнений в легких. Отсюда понятно значение факта, которому придают врачи-реаниматологи, когда говорят о полноценной возможности "раздышать" больного.

5) Атропин используется в кардиологии. М-холиноблокирующее действие его на сердце благоприятно при некоторых формах аритмий сердца (например, атриовентрикулярном блоке вагусного происхождения, то есть при брадикардиях и сердечных блокадах).

6) Широкое применение нашел атропин как средство скорой помощи при отравлениях:

а) АХЭ средствами (ФОС)

б) М-холиномиметиками (мускарином).

Наряду с атропином хорошо известны и другие атропиноподобные препараты. К естественным атропиноподобным алкалоидам относятся

СКОПОЛАМИН (гиосцин) Scopolominum hydrobromidum. Выпускается в ампулах по 1 мл - 0,05%, а также в виде глазных капель (0,25%). Содержится в растении мандрагоре (Scopolia carniolica) и в тех же растениях, в которых имеется атропин (красавке, белене, дурмане). Структурно близок к атропину. Обладает выраженными М-холиноблокирующими свойствами. Существенное отличие от атропина одно: в терапевтических дозах скополамин вызывает легкое успокоение, угнетение ЦНС, потливость и сон. Действует угнетающе на экстрапирамидную систему и передачу возбуждения с пирамидных путей на мотонейроны мозга. Привнесение препарата в полость коньюнктивы вызывает менее продолжительный мидриаз.

Поэтому анестезиологами используется скополомин (0,3-0,6 мг п/к) в качестве средства премедикации, но обычно в сочетании с морфином (только не у стариков, так как может дать спутанность сознания). Используют иногда в психиатрической практике в качестве успокаивающего, а в неврологии - для коррекции паркинсонизма.

Действует скополамин короче, чем атропин. Используют также как противорвотное и успокаивающее средство при морской и воздушной болезнях (таблетки "Аэрон" представляют собой сочетание скополамина и гиосциамина).

К группе алкалоидов, получаемых из растительного сырья (крестовник ромболистный), относится также и ПЛАТИФИЛЛИН . (Platyphyllini hydrotartras: таблетки по 0,005, а также ампулы по 1 мл - 0,2%; глазные капли - 1-2% раствор). Действует примерно также, вызывая схожие фармакологические эффекты, но послабее атропина. Оказывает умеренное ганглиоблокирующее действие, а также прямой миотропный спазмолитически эффект (папавериноподобный), а также на сосудодвигательные центры. Оказывает успокаивающий эффект на ЦНС. Применяют платифиллин как спазмолитик при спазмах ЖКТ, желчных протоков, желчного пузыря, мочеточников, при повышенном тонусе мозговых и коронарных сосудов, а также для купирования бронхиальной астмы. В глазной практике препарат используют для расширения зрачка (действует короче атропина, не влияет на аккомодацию). Вводят под кожу, но следует помнить, что растворы 0,2% концентрации (pH = 3,6) при этом болезненны.

Для глазной практики предложен ГОМАТРОПИН (Homatropinum: флаконы 5 мл - 0,25%). Он вызывает расширение зрачка и паралич аккомодации, то есть выступает как мидриатик и циклоплегик. Офтальмологические эффекты, вызываемые гоматропином, длятся всего 15-24 часа, что гораздо удобнее для больного по сравнению с ситуацией, когда используется атропин. Риск подъема ВГД меньше, т.к. слабее атропина, но вместе с тем, препарат противопоказан при глаукоме. В остальном же гоматропин принципиальлно не отличается от атропина и используется только в глазной практике.

Синтетический препарат МЕТАЦИН - весьма активный М-холиноблокатор (Methacinum: в таблетках- 0,002; в ампулах 0,1% - 1 мл.)

Четвертичное, аммониевое соединение, которое плохо проникает через ГЭБ. Это означает, что все его эффекты обусловлены периферическим М-холиноблокриующим действием. От атропина отличается более выраженным бронхолитическим действием, отсутствием влияния на ЦНС. Сильнее, чем атропин, подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. Используют при бронхиальной астме, язвенной болезни, для купирования почечной и печеночной колик, для премедикации в анестезиологии (в/в - за 5-10 мин., в/м - за 30 мин.) - удобнее атропина. По болеутоляющему эффекту превосходит атропин, меньше вызывает тахикардию.

Из лекарственных средств, содержащих атропин, используют также препараты красавки (белладонны), например, экстракты красавки (густой и сухой), настойки белладонны, комбинированные таблетки. Это слабые препараты и на скорой помощи не используются.

Применяются в домашних условиях на догоспитальном этапе.

Наконец, несколько слов о первом представителе избирательных антагонистов мускариновых рецепторов. Оказалось, что в различных органах организма имеются различные подклассы мускариновых рецепторов (М-один и М-два). Недавно был синтезирован препарат ГАСТРОЦЕПИН (пирензепин), являющийся специфическим ингибитором М-один-холинорецепторов желудка. Клинически это проявляется интенсивным угнетением секреции желудочного сока. Благодаря выраженному угнетению секреции желудочного сока гастроцепин вызывает стойкое и быстрое обезболивание. Используют при язве желудка и 12 -перстной кишки, гастритах, доуденитах. Оказывает значительно меньше количество побочных эффектов и практически не действует на сердце и в ЦНС не проникает.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АТРОПИНА И ЕГО ПРЕПАРАТОВ. В большинстве случаев побочные эффекты являются следствием широты фармакологического действия изучаемых препаратов и проявляются сухостью во рту, затруднением глотания, атонией кишечника (запоры), нечеткостью зрительных восприятий, тахикардией. Местное применение атропина может вызвать аллергические реакции (дерматит, коньюнктивит, отек век). Атропин противопоказан при глаукоме.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АТРОПИНОМ, АТРОПИНОПОДОБНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И РАСТЕНИЯМИ, СОДЕРЖАЩИМИ АТРОПИН. Атропин далеко не безобидное средство. Достаточно сказать, что даже 5-10 капель могут быть токсичными. Летальная доза для взрослых при приеме внутрь начинаеися с 100 мг, для детей - с 2 мг; при парентеральном введении препарат еще более токсичен. Клиническая картина при отравлении атропином и атропиноподобными препаратами очень характерна. Отмечаются симптомы, связанные с подавлением холинергических влияний и воздействием яда на ЦНС. При этом в зависимости от дозы попавшего лекарства, выделяют ЛЕГКОЕ и ТЯЖЕЛОЕ течение.

При легком отравлении развиваются ледующие клинические признаки:

1) расширение зрачков (мидриаз), фотофобия;

2) сухость кожных и слизистых покровов. Однако вследствие снижения потоотделения кожные покровы горячие, красные, отмечается повышение температуры тела, резкая гиперемия лица (лицо "пышет жаром");

3) сухость слизистых;

4) сильнейшая тахикардия;

5) атония кишечника.

При тяжелом отравлении на фоне всех указанных симптомов на первый план выступает ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ, то есть возбуждение и психическое, и двигательное. Отсюда известное выражение: "белены объелся". Нарушается моторная координация, речь смазана, сознание спутано, отмечаются галлюцинации. Развиваются явления атропинового психоза, требующие вмешательства психиатра. В последующем может наступить угнетение сосудодвигательного центра с резким расширением капилляров. Развивается коллапс, кома и паралич дыхания.

МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ АТРОПИНОМ. Если яд принят внутрь, то следует предпринять попытку лить его по возможности быстрее (промывание желудка, слабительные и т.д.); вяжущие - танин, адсорбирующие - активированный уголь, форсированный диурез, гемосорбцию. Здесь важно применить специфическое лечение.

1) До промывания следует ввести небольшую дозу (0,3-0,4 мл) сибазона (реланиума) для борьбы с психозом, психомоторным возбуждением. Доза сибазона не должна быть большой, так как у больного может развиться паралич жизненноважных центров.

В данной ситуации нельзя вводить аминазин, так как он обладает собственным мускариноподобным влиянием.

2) Надо вытеснить атропин из связи с холинорецепторами, для этих целей используют различные холиномиметики. Лучше всего использовать физостигмин (в/в, медленно, 1-4 мг), что и делают за рубежом. У нас используют АХЭ средства, чаще всего прозерин (2-5 мг, п/к). Лекарственные средства вводят с интервалом 1-2 часа до тех пор, пока не появятся признаки устранения блокады мускариновых рецепторов. Применение физостигмина предпочтительнее потому, что он хорошо проникает через ГЭБ в ЦНС, снижая центральные механизмы атропинового психоза. Для облегчения состояния фотофобии больного помещают в затемненную комнату, делают протирания прохладной водой. Необходим тщательный уход. Часто требуется искусственное дыхание.

Напомню, что локализованы Н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях и концевых пластинках скелетных мышц. Кроме того, Н-холинорецепторы находятся в каротидных клубочках (они необходимы для реагирования изменений химизма крови), а также мозговом слое надпочечников и головном мозге. Чувствительность Н-холинорецепторов разной локализации к химическим соединениям неодинакова, что дает возможность получения веществ с преимущественным влиянием на вегетативные ганглии, холинорецепторы нервно-мышечных синапсов, ЦНС.

Средства, стимулирующие Н-холинорецепторы, называют Н-холиномиметиками (никотиномиметики), а блокирующие - Н-холиноблокаторами (никотиноблокаторы).

Другими словами, Н-холиномиметики, в частности эталонное вещество никотин, обладают двухфазным действием на Н-холинорецепторы: в первой фазе никотин выступает как Н-холиномиметик, во второй как Н-холиноблокатор.

Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ ИЛИ СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ НИКОТИНЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ.

К этой группе относятся алкалоиды: никотин, лобелин и цитизин (цититон).

Так как никотин терапевтической ценности не представляет, остановим свое внимание на 2-х последних Н-холиномиметиках (лобелине и цитизине).

Разберем препарат Cytitonum (амп. пор 1 мл), представляющий 0,15% раствор цитизина . Сам цитизин является алкалоидом растений ракитника (Cytisus laburnum) и термопсиса (Termopsislanceolata). Особенностью препарата цититона является то, что он более или менее избирательно возбуждает Н-холинорецепторы каротидных клубочков и мозгового слоя надпочечников, не действуя на остальные Н-холинорецепторы. Рефлекторно возбуждается дыхательный центр, повышается уровень АД.

Используют цититон при стимуляции дыдхательного центра при его угнетении. При введении цититона, как средства, рефлекторно возбуждающего центр дыхания, через 3-5 минут возникает возбуждение дыхания и подъем АД на 10-20 мм рт.ст., в течение 15-20 минут.

Препарат действует рефлекторно, толчкообразно, кратковременно. Применяется для возбуждения дыхательного центра при сохраненной рефлекторной возбудимости (до комы) дыхательного центра. Используется в настоящее время по одному показанию: при отравлениях угарным газом (CO). Сейчас, по-существу, в клинике это единственное показание. В экспериментальной фармакологии используют для определения времени кровотока.

Есть аналогичный препарат - ЛОБЕЛИН (Lobelini hydrochloridum: амп. 1% по 1 мл). Действие точно такое же, что и цититона, однако несколько слабее последнего.

Используют оба препарата для стимуляции дыхания. Вводят только в/в (т.к. действие рефлекторное). Кроме того, оба алкалоида используют в качестве основных компонентов препаратов, облегчающих отвыкание от курения табака (цитизин в таблетках "Табекс", лобелин - в таблеках "Лобесил"). Препараты слабого действия. Отучиться курить они помогли незначительному количеству лиц.

Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ ИЛИ СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ НИКОТИНОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

К препаратам с Н-холиноблокирующим эффектом относятся 2 группы средств:

1) ганглиоблокирующие средства или ганглиоблокаторы;

2) блокаторы нервно-мышечных синапсов или миорелаксанты.

Кроме того, имеются и центральные холиноблокаторы.

ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ, то есть средства, блокирующие передачу возбуждения в вегетативных ганглиях. Ганглиоблокаторы блокируют Н-холинорецепторы симпатических и парасимпатических ганглиев, а также мозгового слоя надпочечников и каротидного клубочка. Ганглиоблокаторов в настоящее время насчитывается значительное число.

По механизму действия ганглиоблокаторы, используемые в клинике, относятся к антидеполяризующим веществам. Они блокируют Н-холинорецепторы, препятствуя деполяризующему действию ацетилхолина.

Первым ганглиоблокатором был Benzohexonium (табл. по 0,1 и 0,25; амп. по 1 мл - 2,5%). Затем появился Pentaminum ПЕНТАМИН (амп. 1 и 2 мл - 5%). Пирилен, гигроний, пахикарпин и др. К основным фармакологическим эффектам, наблюдаемым при зорбтивном действии ганглиоблокаторов, относятся следующие:

1) нарушение передачи импульсов в парасимпатических ганглиях проявляется угнетением секреции слюнных желез, желез желудка, торможением моторики пищеварительного тракта. В этой связи ганглиоблокаторы используются при очень тяжелых формах язвенной болезни;

2) в результате угнетения симпатических ганглиев расширяются кровеносные сосуды (артериальные и венозные), снижается артериальное и венозное давление. Расширение сосудов ведет к улучшению кровообращения в соответствующих областях, регионах, тканях. Отсюда следует группа показаний.

Показания к применению ганглиоблокаторов:

1) при спазмах периферических сосудов (например, при облитерирующем эндартриите); раньше - в 60-е годы считали очень ценными средствами;

2) при самых тяжелых формах гипертонической болезни (гипертонический криз) с левожелудочковой недостаточностью;

3) в реанимации - при остром отеке легких, мозга;

4) для управляемой гипотензии (гипотонии). Это необходимо при выполнении операций на сердце, на крупных сосудах, на щитовидной железе, при мастэктомии (операция на молочной железе). С этой целью используют ганглиоблокаторы кратковременного действия (арфонад, гигроний), эффект которых длится 10-15 минут. Кроме того, эти препараты применяют при острой гипертонической энцефалопатии, расслаивающейся аневризме аорты, ретинопатии. Обычно ганглиоблокаторы используют через рот, но в экстренных случаях их вводят в/в или в/м.

ОСНОВНОЙ НЕДОСТАТОК И ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГАНГЛИОБЛОКАТОРОВ.Основным недостатком ганглиоблокаторов является отсутствие избирательности действия. Из побочных эффектов следует отметить частое развитие артостатического коллапса, то есть когда при принятии вертикального положения у больного резко снижается АД (обморок, коллапс).

Для предупреждения развития этого состояния больному после приема ганглиоблокаторов рекомендуется находиться 2 часа в постели.

При тяжком отравляении ганглиоблокаторами отмечается падение АД до нуля, а при очень тяжелом отравлении - даже может развиться скелетная атония. Это происходит тогда, когда ганглиоблокаторы теряют избирательность действия на Н-холинорецепторы ганглиев и действуют тогда на все Н-рецепторы, в том числе и скелетных мышц.

Нередко при приеме ганглиоблокаторов отмечается запор (обстипация), может быть мидриаз, задержка мочи и др. Кроме того, к ганглиоблокаторам быстро развивается толерантность.

МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ГАНГЛИОБЛОКАТОРАМИ. Все нужно проводить, что указывалось ранее по борьбе с ядом, находящимся в организме больного. Дать кислород, перевести на искусственное дыхание, ввести аналептики, АХЭ средства, прозерин (антагонисты ганглиоблокаторов). Поднимать АД (адреномиметики) и с этих позиций чуть лучшим выглядит препарат эфедрин.

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ Н-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ (КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА ИЛИ МИОРЕЛКСАНТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГОДЕЙСТВИЯ)

Основным эффектом данной группы фармакологических средств является расслабление скелетных мышц в результате блокирующего влияния веществ на нервно-мышечную передачу. Так как впервые такие свойства были обнаружены в КУРАРЕ, поэтому вещества указанной группы были названы курареподобными средствами.

КУРАРЕ - экстракт из растений, произрастающих в Южной Америке. Аборигены Южной Америки использовали яд кураре давно, в качестве стрельного яда. С 40-х годов XX века стали использовать в медицине. Кураре содержит значительное число различных алкалоидов, одним из основных является ТУБОКУРАРИН . Сейчас (в основном синтетики) получен ряд синтетических и полусинтетических препаратов, блокирующих передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.

ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ все курареподобные средства относятся или к четвертичным (диоксоний, тубокурарин, панкуроний, дитилин) аммониевым соединениям (хуже всасываются), или представляют третичные амины (плохо ГЭБ проникают; пахикарпин, пирилен, мелликтин, кандельфин и др.).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КУРАРЕПОДОБНЫХ СРЕДСТВ. Миорелаксанты угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с холинорецепторами концевых пластинок.

Нервно-мышечный блок, вызываемый разными миорелаксантами, имеет не одинаковый генез. На этом основана классификация курареподобных средств. Исходя из механизма действия, среди миорелаксантов выделяют 3 группы препаратов:

1) антидеполяризующие (недеполяризующие) средства (препятствуют деполяризации мембран): тубокурарин, анатруксоний, панкуроний, мелликтин, диплацин;

2) деполяризующие средства (дитилин) - в значительной степени способствуют деполяризации;

3) средства смешанного типа - диоксиний. В настоящее время много новых синтетических средств смешанного типа.

АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА, как следует из определения, блокируют Н-холинорецепторы и препятствуют деполялризующему действию ацетилхолина.

ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА типа дитилина - возбуждают Н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны, оказывая тем самым стойкий миопаралитический эффект (если ацетилхолин действует 0,001-0,002 сек., то дитилин - 5-7 минут).

ПРЕПАРАТЫ СМЕШАННОГО ТИПА (диоксоний) сочетают деполяризующие и антидеполяризующие свойства. В свете современных воззрений указанные эффекты связаны с ионными механизмами релаксации. Происходит блокада ионных каналов и соответственно блокада токов ионов. Миорелаксанты расслабляют мышцы в определенной последовательности: большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы лица и шеи, затем конечностей и туловища.

Наиболее устойчивы к действию миорелаксантов дыхательные мышцы. В последнюю очередь парализуется диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания. В период, когда паралич прогрессирует, сознание и чувствительность не нарушаются. Восстановление идет в обратном порядке. Сейчас пересмотрено, и создаются миорелаксанты с преимущественным влиянием на определенные группы скелетных мышц.

Выделяют миорелаксанты КОРОТКОГО действия (5-10 минут), к ним относят дитилин; СРЕДНЕЙ продолжительности (20-50 минут) тубокурарин, панкуроний, анатруксоний и ДЛИТЕЛЬНОГО действия (60 минут и более) - анатруксоний, пилекуроний и др. в больших дозах.

Исходя из механизма действия, осуществляют выбор антагонистов курареподобных средств. Для антидеполяризующих конкурентных средств активными антагонистами являются АХЭ средства (прозерин, галантамин, пиридостигмин, эдрофоний). Кроме того, сейчас разработаны средства, способствующие освобождению ацетилхолина из окончаний двигательных нервов (пимадин).

При передозировке деполяризующих средств (дитилин) АХЭ средства неэффективны (даже наоборот). Поэтому меры помощи иные.

Прежде всего, используют введение свежей цитратной крови, содержащей холинэстеразу плазмы, гидролизующей дитилин (представляющей по структуре двойную молекулу ацетилхолина). Кроме того, ИВЛ!

Путь введения - в/в. Но есть препараты для per os.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. Основное назначение миорелаксантов это расслабление скелетной мускулатуры при обширных операциях и проведении разнообразных хирургических вмешательств. Расслабление скелетных мышц значительно облегчает:

1) проведение многих операций на органах брюшной и грудной полостей, а также на конечностях. Используют препараты с продолжительным действием;

2) миорелаксанты используют при интубации трахеи, бронхоскопии, справлений вывихов и репозиции костных отломков. В этом случае используют препараты короткого действия (дитилин);

3) кроме того, препараты используются при лечении больных столбняком, при эпилептическом статусе, при электросудорожной терапии (используют d-тубокурарин для диагностики миастении);

4) третичные амины (мелликтин, кодельфин - алкалоиды живой кости), используют при некоторых заболеваниях ЦНС для снижения повышенного тонуса скелетных мышц (per os).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Побочные эффекты при употреблении курареподобных средств не носят угрожающего характера. Однако всегда надо иметь ввиду нестабильность АД.

1) Артериальное давление может снижаться (тубокурарин, анатруксоний) и повышаться (дитилин).

2) Для некоторых средств (анатруксоний, панкуроний) отмечено выраженное Н-холиноблокирующее (ваголитическое) действие в отношении сердца, что приводит к тахикардии. Деполяризующие (дитилин) миорелаксанты в процессе деполяризации постсинаптической мембраны вызывают выход ионов калия из скелетных мышц, и содержание его в плазме крови увеличивается. Этому способствуют микротравмы мышц. Гиперкалиемия, в свою очередь, вызывает аритмии сердца. Способствуя выходу гистамина, тубокурарин повышает тонус мышц бронхов (бронхоспазм), а дитилин повышает внутриглазное давление. Дитилин повышает внутрижелудочковое давление. Кроме того, при использовании деполяризующих миорелаксантов (дитилин) характерны мышечные боли. Наконец, при использовании антидеполяризующих средств следует помнить об их кумуляции при повторном введении.

АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ИЛИ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЕРЕДАЧУ ВОЗБУЖДЕНИЯ В АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ СИНАПСАХ (АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ И АДРЕНОБЛОКИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА)

Напомним, что в адренергических синапсах передача возбуждения осуществляется посредством медиатора норадреналина (НА). В пределах периферической иннервации норадреналин принимает участие в передаче импульсов с адренергических (симпатических) нервов на эффекторные клетки.

В ответ на нервные импульсы происходят освобождения норадреналина в синаптическую щель и последующее взаимодействие его с адренорецепторами постсинаптической мембраны. Адренергические рецепторы находятся в ЦНС и на мембранах эффекторных клеток, иннервируемых постганглионарными симпатическими нервами.

Существующие в организме адренорецепторы обладают неодинаковой чувствительностью к химическим соединениям. С одними веществами образование комплекса лекарство-рецептор вызывает повышение (возбуждение), с другими снижение (ингибирование) активности иннервируемой ткани или органа. Для объяснения этих различий в реакциях разных тканей в 1948 году Ahlquist предложил теорию существования двух типов рецепторов: a и b. Обычно стимуляция a-рецепторов вызывает эффекты возбуждения, а стимуляция b-рецепторов сопровождается, как правило, эффектами ингибирования, торможения. Хотя в целом, a-рецепторы относятся к рецепторам возбуждающим, а b-рецепторы - рецепторам тормозного плана, из этого правила имеются определенные исключения. Так, в сердце, в миокарде превалирующие b-адренорецепторы являются стимулирующими по характеру. Возбуждение b-рецепторов сердца повышает скорость и силу сокращений миокарда, сопровождается повышением автоматизма и проводимости в AV-узле. В ЖКТ и a- и b-рецепторы являются ингибирующими. Их возбуждение вызывает релаксацию гладкой мускулатуры кишечника.

Адренергические рецепторы локализованы на клеточной поверхности.

Все a-рецепторы подразделяются на основании сравнительной избирательности и силы эффектов как агонистов, так и антагонистов на a-1- и a-2-рецепторы. Если a-1-адренорецепторы локализованы постсинаптически, то a-2-адренорецепторы локализованы на пресинаптических мембранах. Основная роль пресинаптических a-2-адренорецепторов заключается в их участии в системе ОБРАТНОЙ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ СВЯЗИ, регулирующей освобождение медиатора норадреналина. Возбуждение этих рецепторов тормозит освобождение норадреналина из варикозных утолщений симпатического волокна.

Среди постсинаптических b-адренорецепторов выделяют b-1-адренорецепторы (локализованы в сердце) и b-2-адренорецепторы (в бронхах, сосудах скелетных мышц, легочных, мозговых и коронарных сосудах, в матке).

Если возбуждение b-1-рецепторов сердца сопровождается повышением силы и частоты сердечных сокращений, то при стимуляции b-2-адренорецепторов наблюдается снижение функции органа - расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Последнее означает, что b-2-адренорецепторы - классические тормозные адренорецепторы.

Количественное соотношение в разных тканях a- и b-рецепторов различно. Преимущественно a-рецепторы сосредоточены в кровеносных сосудах кожи и слизистых оболочек, сосудах брюшной области (почек и кишечника, сфинктерах ЖКТ, трабекулах селезенки). Как видно, указанные сосуды относятся к разряду емкостных.

В сердце локализованы приемущественно b-1-стимулирующие адренорецепторы, в мышцах бронхов, мозговых, коронарных, легочных сосудах в основном находятся b-2-тормозные адренорецепторы. Такое расположение эволюционно выгодно при возникновении опасности: необходимо расширить бронхи, увеличить просвет сосудов головного мозга, повысить работу сердца.

Действие норадреналина на адренорецепторы кратковременно, так как до 80% выделившегося медиатора быстро захватывается, поглощается посредством активного транспорта окончаниями адренергических волокон. Катаболизм (разрушение) свободного норадреналина осуществляется путем окислительного дезаминирования в адренергических окончаниях и регулируется ферментом моноаминооксидазой (МАО), локализованной в митохондриях и везикулах мембран. Метаболизм выделившегося из нервных окончаний норадреналина осуществляется путем метилирования цитоплазматическим ферментом эффекторных клеток - КАТЕХОЛ-О-МЕТИЛТРАНСФЕРАЗОЙ (КОМТ). КОМТ есть и в синапсах, есть и в плазме и в ликворе.

Возможности фармакологического воздействия на адренергическую передачу нервных импульсов довольно разнообразны. Направленность действия веществ может быть следующей:

1) влияния на синтез норадреналина;

2) нарушение депонирования норадреналина в везикулах;

3) угнетение ферментативной инактвации норадреналина;

4) влияние на выделение норадреналина из окончаний;

5) нарушение процесса обратного захвата норадреналина пресинаптическими окончаниями;

6) угнетение экстранейронального захвата медиатора;

7) непосредственное воздействие на адренорецепторы эффекторных клеток.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АЦЕТИЛХОЛИНА Взаимодействуя с холинорецепторами и изменяя их конформацию, тилхолин изменяет проницаемость постсинаптической мембраны. При возбуждающем эффекте ацетилхолина ионы Na проникают внутрь клетки, приводя к деполяризации постсинаптической мембраны. Это проявляется локальным синаптическим потенциалом, который достигнув определенной величины, генерирует потенциал действия. Местное возбуждение, ограниченное синаптической областью, распространяется по всей мембране клетки (вторичный мессенджер - циклический гуанозинмонофосфат - цГМФ).

Лекарственные вещества могут воздействовать на следующие этапы синаптической передачи:

1) синтез ацетилхолина;

2) процесс освобождения медиатора;

3) взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами;

4) энзиматический гидролиз ацетилхолина;

5) захват пресинаприческими окончаниями холина, образующегося при гидролизе ацетилхолина.

Классификация холинергических средств

I. М-, Н-холиномиметически средства

Ацетилхолин

Карбохолин

II. М-холиномиметические средства (антихолинэстеразные средства, АХЭ) а) обратимого действия

Прозерин - галантамин

Физостигмин - оксазил

Эдрофоний - пиридостигмин б) необратимого действия

Фосфакол - армин

Инсектициды (хлорофос, карбофос, дихлофос)

Фунгициды (пестициды, дефолианты)

Боевые отравляющие вещества (зарин, заман, табун)

III. М-холиномиметики

Пилокарпин

Ацеклидин

Мускарин

IV. М- холиноблокаторы (препараты группы атропина) а) несе

лективные

Атропин - скополамин

Платифиллин - метацин

б) селективные (М-один - холиноблокаторы)

Пирензипин (гастроцепин)

V. Н-холиномиметики

Цититон

Лобелин

Никотин

VI. Н-холиноблокаторы

а) ганглиоблокаторы

Бензогексоний - пирилен

Гигроний - арфонад

Пентамин

б) миорелаксанты

Тубокурарин - панкуроний

Анатруксоний - дитилин

Разберем группу средств, относящихся к М-, Н-холиномиметикам. К средствам, прямо стимулирующим М- и Н-холинорецепторы (М-, Н-холиномиметикам) относятся ацетилхолин и его аналоги (карбахолин). Ацетилхолин, является медиатором в холинергических синапсах, представляет собой сложный эфир холина и уксусной кислоты и относится к моночетвертичным аммониевым соединениям.

Ацетилхолин оказывает прямое стимулирующее влияние на М- и Н -холинорецепторы. При системном действии ацетилхолина (в/в введение недопустимо, так как резко понижается АД) преобладают М-холиномиметические эффекты: брадикардия, расширение сосудов, повышение тонуса и сократительной активности мышц бронхов, ЖКТ. Перечисленные эффекты аналогичны тому, что наблюдаются при раздражении соответствующих холинергических (парасимпатических) нервов. Стимулирующее влияние ацетилхолина на Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев также имеет место, но оно маскируется М-холиномиметическим действием. Ацетилхлин вызывает стимулирующий эффект и на Н-холинорецепторы скелетных мышц.

В связи со сказанным, в дальнейшем основное внимание уделим антихолинэстеразным средствам. Антихолинэстеразные средства (АХЭ) - это лекарственные средства, оказывающие свое действие путем ингибирования, блокирования ацетилхолинэстеразы. Ингибирование фермента сопровождается накоплением медиатора ацетилхолина в области синапса, то есть в области холинореактивных рецепторов. Под влиянием антихолинэстеразных средств замедляется скорость разрушения ацетилхолина, который и проявляет более длительное действие на Ми Н-холинорецепторы. Таким образом, эти препараты действуют аналогично М, Н-холиномиметикам, но эффект антихолинэстеразных средств опосредован через эндогенный (собственный) ацетилхолин. В этом заключается основной механзим действия антихолинэстеразных средств. Следует добавить, что данные средства обладают также некоторым и прямым возбуждающим действием на М, Н-холинорецепторы.

Эталонным средством группы обратимо действующих АХЭ средств является ФИЗОСТИГМИН (его длительное время использовали как оружие и как средство правосудия, так как согласно поверию, от яда погибает лишь истинно виновный человека), являющийся природным алкалоидом из калабарских бобов, т. е. высушенных зрелых семян западно-африканского вьющегося дерева Physotigma venenosum. В нашей стране чаще используется ПРОЗЕРИН (таблетки по 0, 015; ампулы по 1 мл 0, 05%, в глазной практике - 0, 5%; Proserinum), являющийся, как и другие средства этой группы (галантамин, оксазил, эдрофоний и др.), синтетическим соединением. Прозерин по химическому строению представляет собой упрощенный аналог физостигмина, содержащий четвертичную аммониевую группу. Это отличает его от физостигмина. В связи с однонаправленностью действия всех перечисленных препаратов у них будут практически общие эффекты.

2) тонус и моторику ЖКТ;

3) нервно-мышечную передачу;

4) мочевого пузыря;

а) вызывают сужение зрачка (миоз - от греческого - myosis - закрывание), что связано сопосредованным возбуждением М-холинорецепторов круговой мышцы радужки (m. sphincter puрillae) и сокращением этой мышцы;

в) прозерин, как все АХЭ, вызывает спазм аккомодации (приспособления). В этом случае, средства опосредованно стимулируют М -холинорецепторы ресничной мышцы (m. ciliaris), имеющей только холинергическую иннервацию. Сокращение указанной мышцы расслабляет Циннову связку и, соответственно, увеличивает кривизну хрусталика. Хрусталик становится более выпуклым, а глаз устанавливается на ближнюю точку видения (вдаль плохо видит). Исходя из сказанного, становится понятным, почему прозерин иногда используется в офтальмологической практике. В этом плане прозерин показан при открытоугольной форме глаукомы (0, 5% р-р 1-2 капли 1- 4 раза в день).

Прозерин оказывает стимулирующее влияние на тонус и двигательную активность (перистальтику) ЖКТ, за счет чего улучшается продвижение содержимого, усиливает тонус бронхов (вызывает бронхоспазм), а также тонус и сократительную активность мочеточников. Одним словом, АХЭ, в частности прозерин, усиливают тонус всех гладкомышечных органов. Кроме того, прозерин усиливает секретерную активность желез внешней секреции (слюнных, бронхиальных, кишечника, потовых) за счет ацетилхолина.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Прозерин обычно снижает частоту сокращений сердца и обладает тенденцией к снижению АД.

Использование прозерина в клинической практике связано с перечисленными его фармакологическими эффектами. Благодаря тонизирующему его влиянию на тонус и сократительную активность кишечника и мочевого пузыря препарат используется для устранения послеоперационных атонии кишечника и мочевого пузыря. На значают в виде таблеток или инъекции под кожу.

ЭФФЕКТЫ ПРОЗЕРИНА (АХЭ) ПРИ ДЕЙСТВИИ НА Н-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ (НИКОТИНОПОДОБНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Никотиноподобные эффекты прозерина проявляются в облегчении:

1) нервно-мышечной передачи

2) передачи возбуждения в вегетативных ганглиях В результате этого прозерин вызывает значительные повышение силы сокращения скелетных мышц, а благодаря этому показан к применению у больных с миастенией. Miasthenia gravis - нервно мышечное заболевание с двумя характерными, протекающими параллельно процессами:

а) поражение мышечной ткани по типу полимиозита (аутоиммунные нарушения);

б) поражение синаптической проводимости, синаптический блок (синтез Ацетилхолина меньше, затруднение его освобождения, недостаточная чувствительность рецепторов). Клиника: мышечная слабость и резкая утомляемость. Кроме того, препарат используется в неврологической практике при параличах, парезах, возникающих после механических травм, после перенесенного полиомиелита (остаточные явления), энцефалита, неврита зрительного нерва, при невритах. В связи с тем, что прозерин облегчает передачу возбуждения в вегетативных ганглиях, он показан при отравлениях ганглиоблокаторами. Кроме того, прозерин эффективен при передозировке миорелаксантов (мышечная слабость, угнетение дыхания) антидеполяризующего действия (в/в до 10-12 мл 0, 05% р-ра) например d-тубокурарином. Иногда прозерин назначают при слабости родовой деятельности (раньше чаще, сейчас очень редко). Как видно, у препарата широкий спектр деятельности, в связи с этим есть и побочные реакции.

Побочные эффекты: эффект однократно введенной дозы прозерина проявляется через 10 минут и продолжается до 3-4 часов. При передозировке или повышенной чувствительности могут быть такие нежелательные реакции как усиление тонуса кишечника (вплоть до поноса), брадикардия, бронхоспазм (особенно у лиц, склонных к этому).

Выбор препаратов АХЭ средств определяется их активностью, способностью проникать через тканевые барьеры, длительностью действия, наличием раздражающих свойств, токсичностью. При глаукоме используют прозерин, физостигмин, фосфакол. Следует подчеркнуть, что галантамин с этой целью не используют, так как он оказывает раздражающее действие и вызывает отек коньюнктивы. ГАЛАНТАМИН - алкалоид подснежника кавказкого - имеет практически те же показания к применению, что и прозерин. В связи с тем, что он лучше проникает через ГЭБ (третичный амин, а не четвертичный, как прозерин), он более показан при лечении остаточных явлений после полиомиелита.

Для резорбтивного действия назначают (то есть действия после всасывания) ПИРИДОСТИГМИН и ОКСАЗИЛ, влияниеие которых более продолжительно, чем прозерина. Противопоказания: эпилепсия, гиперкинезн, бронхиальная астма, стенокардия, атеросклероз, у больных с нарушением глотания и дыхания.

ВТОРАЯ ГРУППА АХЭ СРЕДСТВ - АХЭ средства "необратимого" типа действия. Здесь, по-существу, одно лекарство, фосфорорганическое соединение - органический эфир фосфорной кислоты - ФОСФАКОЛ. Phosphacolum - флаконы по 10 мл 0, 013% и 0, 02% растворов. Высочайшая токсичность свойственна препарату, поэтому используется только местно в отфальмологической практике. Отсюда и показания к применению:

1) острая и хроническая глаукома;

Второй препарат - армин (Arminum) - эфир этилфосфоновой кислоты, ФОС входит в группу сильнодействующих, дли- Значительный интерес представляют для врача другие ФОС, та тельно действующих препаратов. Обладает высокой токсичностью (гиперактивация цент-ак инсектециды, фунгициды, гербициды, так как существенно ральных и периферических холинергических систем). В малых кон- чилось число отравлений данными веществами. центрациях используется как местный миотический и противоглаукоматозный Фармакологические эффекты органическихсоединений фосфора препарат. Выпускается в виде глазных капель (0, 01% раствора по 1- 2 кап- овлены накоплением эндогенного (своего) ацетилхолина в ткали 2-3 раза в день). следствие стойкого ингибирования ацетилхолинэстеразы. Острые Значительный интерес представляют для врача другие ФОС, такие как инсектициды, фунгициды, гербициды, так как существенно увеличилось число отравлений данными веществами.

Фармакологические эффекты органических соединений фосфора обусловлены накоплением эндогенного (общего) ацетилхолина в тканях вследствие стойкого ингибирования ацетилхолинэстеразы. Острые отравления ФОС требуют безотлагательной помощи.

ПРИЗНАКИ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС И АХЭ ВЕЩЕСТВАМИ ВООБЩЕ. Отравления ФОС имеют очень характерную клиническую картину. Состояние больного обычно тяжелое. Отмечаются эффекты мускаринового и никотинового типа. Прежде всего у больного обнаруживается:

1) спазм зрачка (миоз);

2) сильнейший спазм ЖКТ (тенезмы, боли в животе, диарея, рвота, тошнота);

3) тяжелый спазм бронхов, удушье;

4) гиперсекреция всех желез (слюнотечение, отек легких - булькание, хрипы, чувство стеснения за грудиной, одышка);

5) кожа мокрая, холодная, липкая.

Что делать? Какие меры и в какой последовательности проводить? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, "лечение должно быть начато незамедлительно". При этом меры помощи должны быть полными и всесторонними.

Прежде всего, следует удалить ФОС с места введения. С кожных покровов и слизистых ФОС следует смыть 3-5% раствором НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТА или просто водою с мылом. При интоксикации вследствие попадания веществ внутрь, необходимо промывание желудка, назначение адсорбирующих и слабительных средств, используют высокие сифонные клизмы. Эти мероприятия проводят многократно. Если ФОС попало в кровь, ускоряют его выведение с мочой (форсированный диурез). Эффективно применение ГЕМОСОРБЦИИ, гемодиализа и перитонеального диализа.

Важнейшим компонентом лечения острых отравлений ФОС является медикаментозная терапия. Если при отравлении ФОС наблюдается перевозбуждение М-холинорецепторов, то логично использование антагонистов - М-холиноблокаторов. Прежде всего, следует в/ в ввести АТРОПИН в больших дозах (10-20-30 мл суммарно). Дозы атропина увеличивают в зависимости от степени интоксикации. Следят за проходимостью дыхательных путей и, если необходимо, проводят интубацию и искусственное дыхание. Руководством к дополнительному введению атропина являются состояние дыхания, судорожная реакция, АД, частота пульса, саливация (слюнотечение). Описано в литературе введение атропина в дозе нескольких сот миллиграммов в сутки. При этом частота пульса не должна превышать 120 ударов в 1 минуту.

Кроме того, при отравлениях ФОС необходимо применение специфических противоядий - реактиваторов ацетилхолинэстеразы. К последним относят ряд соединений, содержащих в молекуле ОКСИМНУЮ группу (-NOH): дипироксим - четвертичный амин, а также изонитрозин - третичный амин; (aмпp., 15% - 1 мл). Реакция идет по схеме: АХЭ - Р = NOH. Дипироксим взаимодействует с остатками ФОС, связанными с ацетилхолинэстеразой, высвобождая фермент. Атом фосфора в АХЭ соеднинениях прочно связан, но связь Р = NOH, то есть фосфора с оксимной группой, еще более прочная. Таким путем фермент высвобождается и восстанавливает свою физиологическую активность. Но действие реактиваторо холинэстеразы развивается недостаточно быстро, поэтому наиболее целесообразно применение реактиваторов АХЭ вкупе с М-холиноблокаторами. Дипироксин назначают парентерально (по 1-3 мл п/к и только в особо тяжелых случаях в/в).

М-холиномиметики оказывают прямое стимулирующее действие на Мхолинопецепторы. Эталоном таких веществ служит алкалоид мускарин, обладающий избирательным влиянием в отношении М-холинорецепторов. Мускарин не лекарство, а яд, содержащийся в мухоморах, может быть причиной острых отравлений.

Из М-холиномиметиков в медицинской практике наиболее широко используются: ПИЛОКАРИНА ГИДРОХЛОРИД (Pilocarpini hydrochloridum) порошок; глазные капли 1-2% раствор во флаконах по 5 и 10 мл, мазь глазная - 1% и 2%, глазные пленки, содержащие по 2, 7 мг пилокарпина), АЦЕКЛИДИН (Aceclidinum) - aмп. - по 1 и 2 мл 0, 2% р-ра; 3% и 5% - глазная мазь.

Пилокарпин является алкалоидом из кустарника Pilocarpus microphyllus, (Южная Америка). В настоящее время получен синтетически. Оказывает прямое М-холиномиметическое действие.

Стимулируя эффекторные органы, получающие холинергическую иннервацию, М-холиномиметики вызывают эффекты, подобные тем, которые наблюдаются при раздражении вегетативных колинергических нервов. Особенно сильно повышает пилокарпин секрецию желез. Но пилокарпин, являясь очень сильным и токсичным препаратом, применяется только в глазной практике при глаукоме. Кроме того, пилокарпин применяют при тромбозе сосудов сетчатки. Используют местно, в виде глазных капель (1-2% р-р) и глазной мази (1 и 2%) и в виде глазных пленок. Он суживает зрачок (от 3 до 24 часов) и снижает внутриглазное давление. Кроме того, вызывает спазм аккомодации. Основное отличие от АХЭ средств заключается в том, что пилокарпин оказывает прямое действие на М-холинрпецепторы мышц глаза, а АХЭ средства опосредованное.

АЦЕКЛИДИН (Aceclidinum) - синтетический М-холиномиметик прямого действия. Менее токсичен. Применяют для местного и резорбтивного действия, то есть используют как в глазной практике, так и при общем воздействии. Назначают ацеклидин при глаукоме (немного раздражает коньюнктиву), а также при атомии ЖКТ (в послеоперационном периоде), мочевого пузыря и матки. При парентеральном введении могут быть побочные эффекты: понос, потливость, слюнотечение. Противопоказания: бронхиальнаяй астма, беременность, атеросклероз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ

КУРСОВАЯ РАБОТА

ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Выполнила: студентка 1-ого курса, 2-ой группы

факультета ВСО И СПО

Сафронова Ирина

Проверил: Никифоров Александр Алексеевич

Введение

2.1 М-Н-холиномиметики

2.2 М- холиноблокаторы

Список литературы

Введение

Механизм действия ацетилхолина.

Взаимодействуя с холинорецепторами и изменяя их конформацию, тилхолин изменяет проницаемость постсинаптической мембраны. При возбуждающем эффекте ацетилхолина ионы Na проникают внутрь клетки, приводя к деполяризации постсинаптической мембраны. Это проявляется локальным синаптическим потенциалом, который достигнув определенной величины, генерирует потенциал действия. Местное возбуждение, ограниченное синаптической областью, распространяется по всей мембране клетки (вторичный мессенджер - циклический гуанозинмонофосфат - цГМФ).

Лекарственные вещества могут воздействовать на следующие этапы синаптической передачи:

1) синтез ацетилхолина;

2) процесс освобождения медиатора;

3) взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами;

4) энзиматический гидролиз ацетилхолина;

5) захват пресинаприческими окончаниями холина, образующегося при гидролизе ацетилхолина.

1. Общая характеристика и классификация холиномиметиков

Вещества могут воздействовать на разные процессы, имеющие отношение к синаптической передаче: синтез ацетилхолина; высвобождение медиатора; взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами; энзиматический гидролиз ацетилхолина; захват пресинаптическими окончаниями холина, образующийся при гидролизе ацетилхолина. Наибольший интерес представляют вещества, влияющие на холинорецепторы и ацетилхолинестеразу.

Вещества, влияющие на холинорецепторы могут оказывать на них стимулирующее (холиномиметическое) или угнетающее (холиноблокирующее) влияние. Основой классификации таких средств является направленность их действия на определенные холинорецепторы. Исходя из этого принципа, препараты, влияющие на холинергические структуры, могут быть систематизированы следующим образом:

1. Средства, влияющие на М- и N-холинорецепторы:

М-, N-холиномиметики - ацетилхолин, карбахолин;

М-, N- холиноблокаторы - тропацин, спазмолитин, апрофен;

2. Антихолинестеразные средства:

а) обратимого действия: физостигмина салицилат, прозерин, галантамина гидрохлорид.

3. Средства, влияющие на М-холинорецепторы:

М-холиномиметики - пилокарпина гидрохлорид, ареколина гидробромид, бензамон, ацеклидин;

М-холиноблокаторы - атропина сульфат, скополамина гидробромид, платифилина гидротартрат, метацин;

4. Средства, влияющие на N-холинорецепторы:

N-холиномиметики (ганглиовозбуждающие) - никотин, цититон, лобелина гидрохлорид;

N- холиноблокаторы:

а) ганглиоблокирующие средства - бензогексоний, пентамин, пахикарпина гидройодид.

б) холиноблокаторы рецепторов двигательных мышц (курареподобные средства) - тубокурарин, панкуроний, дитилин, диплацин.

в) антигистаминные - димедрол, диазолин, супрастин, тавегил и др.

2. Холиномиметики прямого действия

Холиномиметические вещества - это вещества, стимулирующие холинорецепторы и усиливающие нейромедиаторные процессы в холинергической иннервации.

В эту подгруппу лекарственных веществ относятся М- и N- холиномиметики прямого и непрямого (косвенного) действия (антихолинэстеразные средства). С учетом этого, холиномиметики делят на:

1. Вещества, возбуждающие М- и N-холинорецепторы: ацетилхолина хлорид, карбахолин.

2. Вещества, возбуждающие М-холинорецепторы: ареколин, пилокарпин, ацеклидин, бензамон.

3. Вещества, возбуждающие N-холинорецепторы: никотин (малые дозы), лобелин, цититон.

4. Вещества, антихолинэстеразные:

а) обратимого действия: физостигмина салицилат, прозерин, галантамина гидрохлорид, нейромидин.

б) не обратимого действия: армин, фосфакол, пирофос.

Действие холиномиметических веществ:

Все холиномиметики вызывают в основном сходные изменения, типичные для активизации холинергической иннервации:

1. Активизируя влияние n. vagus, вызывают замедление частоты сердечных сокращений (кратковременное), понижают кровяное давление. Наиболее сильно такое действие проявляется у ацетилхолина.

2. Резко активизируется секреторная функция всех желез (слюнных, слезных, носоглоточных, бронхиол, желудка, кишечника).

В результате чего в 2-8 раз увеличивается деятельность желез желудочно-кишечного тракта, в 3-20 раз - слюнных.

Их животных разных видов наиболее резко секреция усиливается у травоядных и меньше у плотоядных.

Процесс этот длится не дольше часа, сильно снижается активность ферментов желудочного сока. Поэтому это не дает использовать данное действие для улучшения пищеварения. Но это влияние очень важно для активизации выделения ядов из организма, для разжижения и ускорения продвижения содержимого пищеварительного канала. Наиболее выражено данное действие у пилокарпина.

3. Вещества этого действия резко активизируют перистальтику кишечника, а также сокращение желудка и преджелудков.

Испражнения следуют почти непрерывно в течение 10 - 20 минут, что обычно ведет к быстрой очистке кишечника и желудка (являются самыми сильными слабительными). Но прекращают маятникообразные движения и вызывают сокращение всех сфинктеров пищеварительного канала (колики, разрывы кишечника).

Это действие можно ослабить, введя препарат вначале в количестве 1/3 лозы, а через 10-15 минут полностью. Наиболее сильно, таким образом действуют ареколин и физостигмин.

4. В органах дыхания увеличивают секрецию и повышают тонус мышц бронхов, что может закончиться аспирационной пневмонией при ослаблении функции эпителия бронхов. Кроме того повышают тонус желчного, мочевого пузыря, желчных протоков - спастическое действие.

5. В глазу происходит сужение зрачка (миоз), понижение внутриглазного давления, развитие близорукости. Сужение зрачка происходит вследствие активизации глазодвигательного нерва, иннервирующего круговую мышцу глаза, вследствие чего тонус ее повышается.

Данное действие используют для предотвращения спаек радужной оболочки с хрусталиком в сочетании с мидриатическими препаратами. Внутриглазное давление понижается в результате миоза. Радужка при этом становится тоньше, в большей степени раскрываются углы передней камеры глаза и в связи с этим улучшается отток внутриглазной жидкости через фонтановы пространства в шлемов канал.

Вызывают спазм аккомодации (развитие близорукости). В данном случае вещества опосредованно стимулируют М-холинорецепторы ресничной мышцы (m. ciliaris), имеющей только холинергическую иннервацию. Сокращение последней расслабляет циннову связку (ресничный поясок), и в связи с этим увеличивается кривизна хрусталика. Глаз устанавливается на ближнюю точку видения.

В ЦНС в небольших количествах действуют стимулирующе, в связи с чем укорачивают время ряда рефлекторных реакций. В больших и токсических дозах - угнетают ЦНС. Вызывают также никотино- и курареподобное действие, связанное с активизацией проведения возбуждения в ганглиях и нервномышечных синапсах и блокированием его в больших дозах. Значительно активизируя всю холинергическую иннервацию, вещества данной группы вызывают сложные изменения и в других физиологических системах, имеющих эту иннервацию. Но, действуют разные препараты неодинаково, поэтому каждый из них используется с различной целью.

2.1 М-Н-холиномиметики

К средствам, прямо стимулирующим М- и Н-холинорецепторы (М-, Н-холиномиметикам) относятся ацетилхолин и его аналоги (карбахолин). Ацетилхолин, является медиатором в холинергических синапсах, представляет собой сложный эфир холина и уксусной кислоты и относится к моночетвертичным аммониевым соединениям.

Ацетилхолин хлорид - Acetylcholini chloridum. (М- и N-)

Бесцветные кристаллы или белая кристаллическая масса. Легко растворимая в воде и спирте. Не выдерживает стерилизации.

Как лекарственное средство не применяется (экспериментальная фармаклогия). При введении в организм быстро разрушается. Выпускают в ампулах по 5 мл, содержащих 0,1 и 0,2 г сухого вещества. Растворяют непосредственно перед применением в 2 - 5 мл стерильной воды для инъекций.

Карбахолин - Carbacholinum. (М- и N-)

Белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде.

По химическому строению и фармакологическим свойствам близок к ацетилхолину; более активен и оказывает более продолжительное действие, т. к. не гидролизуется холинэстеразой.

Стойкость препарата позволяет пользоваться им не только для парентерального введения, но и для приема внутрь. Быстро всасывается.

Действие наступает через 5-10 минут и продолжается несколько часов. Применяют при гипотонии и атонии преджелудков, парезах мускулатуры рубца, переполнении и закупорке книжки. Как потогонное средство, способствует рассасыванию экссудата при ревматоидном воспалении копыт у лошадей; при атонии и вялости сокращений мускулатуры матки. При задержании последа 2-3-х кратно подкожно в форме 0,1% раствора в дозе 0,002, интервал 12 часов; при эндометрите и субинволюции матки интервал в 2 суток и при кистах яичников - в трое суток. Выпускают в порошке.

2.2 М- холиноблокаторы

М-холиноблокаторы или М-холинолитики, препараты группы атропина - это средства, блокирующие М-холинорецепторы. Типичным и наиболее хорошо изученным представителем данной группы является атропин - отсюда и группа носит название атропиноподобные средства. М-холиноблокаторы блокируют периферические Мхолинорецепторы, находящиеся на мембране эффекторных клеток у окончаний постганглионарных холинергических волокон, то есть блокируют парасимпатическую, холинергическую иннервацию. Блокируя преимущественно мускариновые эффекты ацетилхолина, действие атропина на вегетативные ганглии и на нервно-мышечные синапсы не распространяется.

Большинство атропиноподобных средств блокирует М-холинорецепторы в ЦНС.

М-холиноблокатором с высокой избирательностью действия является атропин (Atropini sulfas; таблетки 0, 0005; ампулы 0, 1% - 1 мл; 1% глазная мазь).

Атропин - алкалоид, содержащийся в растениях семейства пасленовых. Атропин и близкие ему алкалоиды содержатся в ряде растений:

Красавке (Atropa belladonna);

Белене (Hyoscyamus niger);

Дурмане (Datura stramonium).

Основные фармакологические эффекты атропина

1. Особенно выражены у атропина спазмолитические свойства. Блокируя М-холинорецепторы, атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатических нервов на гладкомышечные органы. Снижается тонус мышц ЖКТ, желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, мочеточников, мочевого пузыря.

2. Атропин влияет и на тонус мышц глаза. Разберем эффекты влияния атропина на глаз:

а) при введении атропина, особенно при его местном применении, вследствии блока М-холинорецепторов круговой мышцы радужки, отмечается расширение зрачка - мидриаз. Мидриаз усиливается также в результате сохранения симпатической иннервации m. dilatator pupillae. Поэтому атропин на глаз в этом плане действует долго - до 7 дней;

б) под влиянием атропина утрачивает тонус цилиарная мышца, она уплощается, что сопровождается натяжением цинновой связки, поддерживающей хрусталик. В результате хрусталик также уплощается, а фокусное расстояние такой линзы удлиняется. Хрусталик устанавливает зрение на дальнюю точку видения, поэтому близлежащие предметы больным четко не воспринимаются. Поскольку сфинктер находится в состоянии паралича, он не способен суживать зрачок при рассматривании близлежащих предметов и при ярком свете возникает фотофобия (светобоязнь). Это состояние получило название паралича, аккомодации или циклоплегии. Местное применение 1% раствора атропина вызывает максимальный мидриатический эффект в течение 30-40 минут, а полное восстановление функции происходит в среднем через 3-4 дня (иногда до 7-10 дней). Паралич аккомодации наступает через 1-3 часа и длится до 8-12 дней (примерно 7 дней);

Также применяется в офтальмологии:

2) Для определения истинной преломляющей способности хрусталика при подборе очков.

3) Атропин является средством выбора, если необходимо получить максимальную циклоплегию (паралич аккомодации), например, при коррекции аккомодации косоглазия.

Побочные эффекты и отравление атропином и его препаратами.

В большинстве случает побочные эффекты являются следствием широты фармакологического действия изучаемых препаратов и проявляются сухостью во рту, затруднением глотания, атонией кишечника (запоры), нечеткостью зрительных восприятий, тахикардией. Местное применение атропина может вызвать аллергические реакции (дерматит, коньюнктивит, отек век). Атропин противопоказан рпи глаукоме.

Атропин далеко не безобидное средство. Достаточно сказать, что даже 5-10 капель могут быть токсичными. Летальная доза для взрослых при приеме внутрь начинаеися с 100 мг, для детей - с 2 мг; при парентеральном введении препарат еще более токсичен. Клиническая картина при отравлении атропином и атропиноподобными препаратами очень характерна. Отмечаются симптомы, связанные с подавлением холинергических влияний и воздействием яда на ЦНС. При этом, в зависимости от дозы попавшего лекарства, выделяют ЛЕГКОЕ и ТЯЖЕЛОЕ течение.

При легком отравлении развиваются следующие клинические признаки:

1) расширение зрачков (мидриаз), фотофобия;

3) сухость слизистых;

4) сильнейшая тахикардия;

5) атония кишечника. При тяжелом отравлении на фоне всех указанных симптомов на первый план выступает ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ, то есть возбуждение и психическое, и двигательное. Отсюда известное выражение: "белены объелся". Нарушается моторная координация, речь смазана, сознание спутано, отмечаются галлюцинации. Развиваются явления атропинового психоза, требующие вмешательства психиатра. В последующем может наступить угнетение сосудодвигательного центра с резким расширением капилляров. Развивается коллапс, кома и паралич дыхания.

МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ АТРОПИНОМ

Если яд принят внутрь, то следует предпринять попытку лить его по возможности быстрее (промывание желудка, слабительные и т. д.); вяжущие - танин, адсорбирующие - активированный уголь, форсированный диурез, гемосорбцию. Здесь важно применить специфическое лечение.

1) До промывания следует ввести небольшую дозу (0, 3-0, 4 мл) сибазона (реланиума) для борьбы с психозом, психомоторным возбуждением. Доза сибазона не должна быть большой, так как у больного может развиться паралич жизненноважных центров.

В данной ситуации нельзя вводить аминазин, так как он обладает собственным мускариноподобным влиянием.

2.3 Н- холинергические средства

Важно подчеркнуть следующую особенность: все Н-холиномиметики возбуждают Н-холинорецепторы только в первой фазе своего действия, а во второй фазе возбуждение сменяется угнетающим эффектом. Другими словами, Н-холиномиметики, в частности эталонное вещество никотин, обладают двухфазным действием на Н-холинорецепторы: в первой фазе никотин выступает как Н-холиномиметик, во второй - как Н-холиноблокатор.

Н-холиномиметики

К этой группе относятся алкалоиды: никотин, лобелин и цитизин (цититон).

Разберем препарат Cytitonum (амп. пор 1 мл), представляющий 0, 15% раствор цитизина. Сам цитизин является алкалоидом растений ракитника (Cytisus laburnum) и термопсиса (Termopsis lanceolata). Особенностью препарата цититона является то, что он более или менее избирательно возбуждает Н-холинорецепторы каротидных клубочков и мозгового слоя надпочечников, не действуя на остальные Н-холинорецепторы. Рефлекторно возбуждается дыхательный центр, повышается уровень АД.

Есть аналогичный препарат - лобелин (Lobelini hydrochloridum: амп. 1% по 1 мл).

Н-холиноблокаторы

К препаратам с Н-холиноблокирующим эффектом относятся 2 группы средств:

1) ганглиоблокирующие средства или ганглиоблокаторы;

2) блокаторы нервно-мышечных синапсов или миорелаксанты.

Кроме того, имеются и центральные холиноблокаторы. Ганглиоблокаторы, то есть средства, блокирующие передачу возбуждения в вегетативных ганглиях. Ганглиоблокаторы блокируют

Н-холинорецепторы симпатических и парасимпатических ганглиев, а также мозгового слоя надпочечников и каротидного клубочка. Ганглиоблокаторов в настоящее время насчитывается значительное число.

Первым ганглиоблокатором был Benzohexonium (табл. по 0, 1 и 0, 25; амп. по 1 мл - 2, 5%). Затем появился Pentaminum (амп. 1 и 2 мл - 5%). Пирилен, гигроний, пахикарпин и др. К основным фармакологическим эффектам, наблюдаемым при зорбтивном действии ганглиоблокаторов, относятся следующие:

Показания к применению ганглиоблокаторов:

1) при спазмах периферических сосудов (например, при облитерирующем эндартриите); раньше - в 60-е годы - считали очень ценными средствами;

2) при самых тяжелых формах гипертонической болезни (гиперт. криз) с левожелудочковой недостаточностью;

3) в реанимации - при остром отеке легких, мозга;

Побочные действия ганглиоблокаторов.

Основным недостатком ганглиоблокаторов является отсутствие избирательности действия. Из побочных эффектов следует отметить частое развитие артостатического коллапса, то есть когда при принятии вертикального положения у больного резко снижается АД (обморок, коллапс).

Для предупреждения развития этого состояния больному после приема ганглиоблокаторов рекомендуется находится 2 часа в постели.

При тяжком отравляении ганглиоблокаторами отмечается падение АД до 0 (нуля), а при очень тяжелом отравлении - даже может развиться скелетная атония. Это происходит тогда, когда ганглиоблокаторы теряют избирательность действия на Н-холинорецепторы ганглиев и действуют тогда на все Н-рецепторы, в том числе и скелетных мышц.

Нередко при приеме ганглиоблокаторов отмечается запор (обстипация), может быть мидриаз, задержка мочи и другое. Кроме того, к ганглиоблокаторам быстро развивается толерантность.

Меры помощи при отравлении ганглоблокаторами.

Все нужно проводить, что указывалось ранее по борьбе с ядом, находящимся в организме больного. Дать кислород, перевести на искусственное дыхание, ввести аналептики, АХЭ средства, прозерин (антагонисты ганглиоблокаторов). Поднимать АД (адреномиметики) и с этих позиций чуть лучшим выглядит препарат эфедрин.

Курареподобные средства или миорелаксанты периферического действия.

КУРАРЕ - экстракт из растений, произрастающих в Южной Америке. Аборигены Южной Америки использовали яд кураре давно, в качестве стрельного яда. С 40-х годов XX века стали использовать в медицине. Кураре содержит значительное число различных алкалоидов, одинд из основных является тубокурарин . Сейчас (в основном синтетики) получен ряд синтетических и полусинтетических препаратов, блокирующих передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.

3. Механизм действия курареподобных средств

Миорелаксанты угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с холинорецепторами концевых пластинок.

Нервно-мышечный блок, вызываемый разными миорелаксантами, имеет не одинаковый генез. На этом основана классификация курареподобных средств. Исходя из механизма действия среди миорелаксантов выделяют 3 группы препаратов:

2) деполяризующие средства (дитилин) - в значительной степени способствуют деполяризации;

3) средства смешанного типа - диоксиний. В настоящее время много новых синтетических средств смешанного типа.

Антидеполяризующие средства, как следует из определения, блокируют Н-холинорецепторы и препятствуют деполялризующему действию ацетилхолина.

Деполяризующие средства типа дитилина - возбуждают Н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны, оказывая тем самым стойкий миопаралитический эффект (если ацетилхолин действует 0, 001-0, 002 сек., то дитилин - 5-7 минут).

Средства смешанного типа (диоксоний) сочетают деполяризующие и антидеполяризующие свойства. В свете современных воззрений указанные эффекты связаны с ионными механизмами релаксации. Происходит блокада ионных каналов и соответственно блокада токов ионов. Миорелаксанты расслабляют мышцы в определенной последовательности: большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы лица и шеи, затем конечностей и туловища. Наиболее устойчивы к действию миорелаксантов дыхательные мышцы. В последнюю очередь парализуется диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания. В период, когда паралич прогрессирует, сознание и чувствительность не нарушаются. Восстановление идет в обратном порядке. Сейчас пересмотрено, и создаются миорелаксанты с преимущественным влиянием на определенные группы скелетных мышц.

Выделяют миорелаксанты КОРОТКОГО действия (5-10 минут), к ним относят дитилин; СРЕДНЕЙ продолжительности (20-50 минут) - тубокурарин, панкуроний, анатруксоний и ДЛИТЕЛЬНОГО действия (60 минут и более) - анатруксоний, пилекуроний и др. в больших дозах.

Исходя из механизма действия осуществляют выбор антагонистов курареподобных средств. Для антидеполяризующих конкурентных средств активными антагонистами являются АХЭ средства (прозерин, галантамин, пиридостигмин, эдрофоний). Кроме того, сейчас разработаны средства, способствующие освобождению ацетилхолина из окончаний двигательных нервов (пимадин).

При передозировке деполяризующих средств (дитилин) АХЭ средства неэффективны (наоборот даже). Поэтому меры помощи иные. Прежде всего, используют введение свежей цитратной крови, содержащей холинэстеразу плазмы, гидролизующей дитилин (представляющей по структуре двойную молекулу ацетилхолина). Кроме того, ИВЛ! Путь введения - в/в. Но есть препараты для per os.

Показания к применению. Основное назначение миорелаксантов - это расслабление скелетной мускулатуры при обширных операциях и проведении разнообразных хирургических вмешательств. Расслабление скелетных мышц значительно облегчает:

4) третичные амины (мелликтин, кодельфин - алкалоиды живокости), используют при некоторых заболеваниях ЦНС для снижения повышенного тонуса скелетных мышц (per os).

4. Антихолинэстеразные средства (непрямое действие)

Антихолинэстеразные средства (АХЭ) - это лекарственные средства, оказывающие свое действие путем ингибирования, блокирования ацетилхолинэстеразы. Ингибирование фермента сопровождается накоплением медиатора ацетилхолина в области синапса, то есть в области холинореактивных рецепторов. Под влиянием антихолинэстеразных средств замедляется скорость разрушения ацетилхолина, который и проявляет более длительное действие на Ми Н-холинорецепторы. Таким образом, эти препараты действуют аналогично М, Н-холиномиметикам, но эффект антихолинэстеразных средств опосредован через эндогенный (собственный) ацетилхолин. В этом заключается основной механзим действия антихолинэстеразных средств. Следует добавить, что данные средства обладают также некоторым и прямым возбуждающим действием на М, Н-холинорецепторы. холиномиметик курареподобный средство миорелаксант

Эталонным средством группы обратимо действующих АХЭ средств является физостигмин (его длительное время использовали как оружие и как средство правосудия, так как согласно поверию, от яда погибает лишь истинно виновный человека), являющийся природным алкалоидом из калабарских бобов, т. е. высушенных зрелых семян западно-африканского вьющегося дерева Physotigma venenosum. В нашей стране чаще используется ПРОЗЕРИН (таблетки по 0, 015; ампулы по 1 мл 0, 05%, в глазной практике - 0, 5%; Proserinum), являющийся, как и другие средства этой группы (галантамин, оксазил, эдрофоний и др.), синтетическим соединением. Прозерин по химическому строению представляет собой упрощенный аналог физостигмина, содержащий четвертичную аммониевую группу. Это отличает его от физостигмина. В связи с однонаправленностью действия всех перечисленных препаратов у них будут практически общие эффекты.

2) тонус и моторику ЖКТ;

3) нервно-мышечную передачу;

4) мочевого пузыря;

Эффекты антихолинэстеразных средств

Эффекты антихолинэстеразных средств можно рассмотреть на примере прозерина. Эффекты связанны с его воздействием на М-холинорецепторы. Антихолинэстразные средства, в частности прозерин, влияют на глаз следующим образом:

а) вызывают сужение зрачка (миоз - от греческого - myosis - закрывание), что связано сопосредованным возбуждением М-холинорецепторов круговой мышцы радужки (m. sphеского - myosis - закрывание), что связано сопосредованным возбуждением М-холинорецепторов круговой мышцы радужки (m. sphincter puрillae) и сокращением этой мышцы;

в) прозерин, как все АХЭ, вызывает спазм аккомодации (приспособления). В этом случае, средства опосредованно стимулируют М -холинорецепторы ресничной мышцы (m. ciliaris), имеющей только холинергическую иннервацию. Сокращение указанной мышцы расслабляет Циннову связку и, соответственно, увеличивает кривизну хрусталика. Хрусталик становится более выпуклым, а глаз устанавливается на ближнюю точку видения (вдаль плохо видит). Исходя из сказанного, становится понятным, почему прозерин иногда используется в офтальмологической практике. В этом плане прозерин показан при открытоугольной форме глаукомы (0, 5% р-р 1-2 капли 1- 4 раза в день).

Влияние на сердечно-сосудистую систему следующее: прозерин обычно снижает частоту сокращений сердца и обладает тенденцией к снижению АД.

Признаки отравления АХЭ веществами.

Отравления имеют очень характерную клиническую картину. Состояние больного обычно тяжелое. Отмечаются эффекты мускаринового и никотинового типа. Прежде всего у больного обнаруживается:

1) спазм зрачка (миоз);

2) сильнейший спазм ЖКТ (тенезмы, боли в животе, диарея, рвота, тошнота);

3) тяжелый спазм бронхов, удушье;

5) кожа мокрая, холодная, липкая.

Центральные эффекты отравлений реализуются головокружением, возбуждением, спутанностью сознания, гипотензией, угнетением дыхания, комой. Смерть обычно наступает вследствие недостаточности дыхательной функции.

Меры помощи должны быть полными и всесторонними. Прежде всего, следует удалить лекарственный препарат с места введения. С кожных покровов и слизистых следует смыть 3-5% раствором НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТА или просто водой с мылом. При интоксикации вследствие попадания веществ внутрь, необходимо промывание желудка, назначение адсорбирующих и слабительных средств, используют высокие сифонные клизмы. Эти мероприятия проводят многократно. Если лекарственное средство попало в кровь, ускоряют его выведение с мочой (форсированный диурез). Эффективно применение ГЕМОСОРБЦИИ, гемодиализа и перитонеального диализа.

Используется медикаментозная терапия. Если при отравлении наблюдается перевозбуждение М-холинорецепторов, то логично использование антагонистов - М-холиноблокаторов. Прежде всего, следует в/в ввести атропин в больших дозах (10-20-30 мл суммарно). Дозы атропина увеличивают в зависимости от степени интоксикации. Следят за проходимостью дыхательных путей и, если необходимо, проводят интубацию и искусственное дыхание. Руководством к дополнительному введению атропина являются состояние дыхания, судорожная реакция, АД, частота пульса, саливация (слюнотечение). Описано в литературе введение атропина в дозе нескольких сот миллиграммов в сутки. При этом частота пульса не должна превышать 120 ударов в 1 минуту.

Кроме того, при отравлениях этой группой веществ необходимо применение специфических противоядий - реактиваторов ацетилхолинэстеразы. К последним относят ряд соединений, содержащих в молекуле оксимную группу (-NOH): дипироксим - четвертичный амин, а также изонитрозин - третичный амин.

М-холиномиметики оказывают прямое стимулирующее действие на М-холи-нопецепторы. Эталоном таких веществ служит алкалоид мускарин, обладающий избирательным влиянием в отношении М-холинорецепторов. Мускарин не лекарство, а яд, содержащийся в мухоморах, может быть причиной острых отравлений.

Из М-холиномиметиков в медицинской практике наиболее широко используются: пилокарпина гидрохлорид (Pilocarpini hydrochloridum) порошок; глазные капли 1-2% раствор во флаконах по 5 и 10 мл, мазь глазная - 1% и 2%, глазные пленки, содержащие по 2, 7 мг пилокарпина), ацеклидин (Aceclidinum) - aмп. - по 1 и 2 мл 0, 2% р-ра; 3% и 5% - глазная мазь.

Стимулируя эффекторные органы, получающие холинергическую иннервацию, М-холиномиметики вызывают эффекты, подобные тем, которые наблюдаются при раздражении вегетативных колинергических нервов. Особенно сильно повышает пилокарпин секрецию желез. Но пилокарпин, являясь очень сильным и токсичным препаратом, применяется только в глазной практике при глаукоме. Кроме того, пилокарпин применяют при тромбозе сосудов сетчатки. Используют местно, в виде глазных капель (1-2% р-р) и глазной мази (1 и 2%) и в виде глазных пленок. Он суживает зрачок (от 3 до 24 часов) и снижает внутриглазное давление. Кроме того, вызывает спазм аккомодации. Основное отличие от АХЭ средств заключается в том, что пилокарпин оказывает прямое действие на М-холинрпецепторы мышц глаза, а АХЭ средства опосредованное.

Примеры антихолинэстеразных средств

Армин -Arminum.

Образует с ферментом прочный комплекс (вызывая его фосфорилирование), и если не применяются специальные реактиваторы, то активность фермента не восстанавливается. Нормальный процесс гидролиза ацетилхолина начнется лишь тогда, когда произойдет биосинтез новой порции холинэстеразы. Действие этих веществ является стойким, необратимым.

В зависимости от химической структуры и физико-химических свойств разные препараты этой группы различаются между собой.

Физостигмин (Эзерин)

Главный алкалоид калабарских, или так называемых судилищных бобов - семян западно-африканского растения Physostigma venonosum. В лечебной практике применяется

Физостигмина салицилат - Physostigmini salicylas.

Физостигмина салицилат - блестящие бесцветные призматические кристаллы, труднорастворимые в воде (1:100), лучше в спирте (1: 12).

Растворы готовят ex tempore, асептически или проводят дробную стерилизацию (тиндализацию). Применяют физостигмина салицилат главным образом в глазной практике для сужения зрачка и понижения внутриглазного давления. Выпускают в порошке.

Прозерин - Proserinum.

Белый кристаллический порошок без запаха, горького вкуса. Гигроскопичен. Синтетическое антихолинэстеразное средство. Выпускают: порошок, таблетки по 0,015 г, 0,05 % раствор в ампулах по 1 мл; Список А.

Применяют при послеоперационных атониях желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, при атонии и гипотонии преджелудков, переполнении и закупорке книжки, парезах мускулатуры рубца. Крупному рогатому скоту водят в дозах по 0,02-0,03 г два раза с интервалом в 2,5 часа.

Применяют для повышения тонуса и физиологической активности матки при задержании последа, эндометритах, для стимуляции родовой деятельности, при субинволюции матки и кистах яичников. При гинекологических заболеваниях трехкратно в дозах 0,01 г с интервалом между введениями при задержании последа в 12 часов, при эндометритах и субинволюции матки в 2-е суток, при кистах яичников - в 3-е суток.

Для стимулирования половой функции самцов и самок овец, свиней и хряков. Вводят подкожно в виде 0,05-0,5 % водного раствора внутрь в порошке и таблетках по 1-2 раза в день в течение 1-4 дней.

При слабости родовой деятельности - 2 - 3 раза с промежутком в 1 час.

Дозы подкожно: лошадям 0,03 - 0,05 г; крупному рогатому скоту 0,02 - 0.04 г; мелкому рогатому скоту и свиньям 0,005 - 0,01 г; собакам 0,0004 - 0,001 г.

Список литературы

1. Астафьев В.А. «Основы фармакологии с рецептурой»\\ Москва. Медицина\\2013 год.

2. Виноградов В.М., Каткова Е.Б. «фармакология с рецептурой»\\ Санкт-Петербург. Спецлит\\2009 год.

3. Ю.Б. Белоусов, В.Г. Кукес и др. Лекарственные препараты Росси. Справочник. М.: АстраФармСервис, 2007. С.271, 374-378, 447-449, 465-466, 520, 653, 733, 760.

4. Д.А. Харкевич. Фармакология. М.: Гэотар-Мед, 2001. С.464-465.

5. В.Г. Макарова, Е.Н. Якушева // Борьба с болью: все ли средства хороши? Российские аптеки. 2004. №11. С.14-17.//

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Строение эфферентной иннервации. Эффекты стимуляции холинорецепторов. Классификация холинергических средств, особенности механизма их действия. Фармакологические эффекты атропина, показания к его применению. Показания к применению миорелаксантов.

презентация , добавлен 13.01.2014

Общая характеристика и строение холинергического синапса. Пилокарпин, ацеклидин, лобелин, цитрон, никоретте: особенности применения, противопоказания, фармакодинамика, возможные побочные действия, взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

презентация , добавлен 12.04.2012

Схема строения симпатической и парасимпатической нервных систем. Холинорецепторы: общее понятие и типы. Точки приложения действия фармакологических веществ на этапе синаптической передачи. Средства, влияющие на м- и н-холинорецепторы (классификация).

презентация , добавлен 20.10.2013

Виды эфферентных (центробежных) нервов. Передача возбуждения в синапсах с помощью нейромедиаторов. Принцип действия и показания к применению лекарственных средств, стимулирующих и тормозящих периферические холинергические и адренергические процессы.

реферат , добавлен 13.04.2012

Анатомо-терапевтическая классификация спазмолитических средств. Препараты, действующие на проведение нервного импульса. Спазмолитические средства миотропного действия. Спазмолитики и холиноблокаторы. Лекарственные средства, содержащие папаверин.

курсовая работа , добавлен 10.01.2014

Характеристика и классификация миорелаксантов по химической структуре и механизму действия. Дериваты стероидов. Атракурий. Сведения о структуре и функции нейромышечного синапса. Механизм действия миорелаксантов. Контроль за нейромышечной проводимостью.

реферат , добавлен 05.02.2009

Анализ механизма действия антигипертензивных (гипотензивных) лекарственных средств. Классификация и общая характеристика препаратов. Антиадренергические средства центрального и периферического действия. Средства, влияющие на водно-электролитный баланс.

презентация , добавлен 30.03.2015

Понятие и классификация вяжущих средств, основные эффекты и механизм действия. Сравнительная характеристика органических и неорганических вяжущих средств. Изучение свойств обволакивающих и адсорбирующих средств. Препараты раздражающего действия.

презентация , добавлен 01.02.2016

Определение состояния наркоза, его основные стадии. Механизм действия средств. Классификация средств для наркоза, требования к ним. Ингаляционные, неингаляционные и комбинированные наркозные средства. Характеристика побочных действий наркозных средств.

презентация , добавлен 29.03.2016

Понятие и классификация отхаркивающих средств. Рассмотрение механизма действия, показаний и противопоказаний к отхаркивающим средствам рефлекторного, прямого (резорбтивного) и смешанного действия. Нежелательные побочные реакции на данные препараты.

Лекарственные вещества могут воздействовать на следующие этапы синаптической передачи:

1) синтез ацетилхолина;

2) процесс освобождения медиатора;

3) взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами;

4) энзиматический гидролиз ацетилхолина;

5) захват пресинаприческими окончаниями холина, образующегося при гидролизе ацетилхолина.

Классификация холинергических средств

I. М-, Н-холиномиметически средства

Ацетилхолин

Карбохолин

II. М-холиномиметические средства (антихолинэстеразные средства, АХЭ) а) обратимого действия

Прозерин - галантамин

Физостигмин - оксазил

Эдрофоний - пиридостигмин б) необратимого действия

Фосфакол - армин

Инсектициды (хлорофос, карбофос, дихлофос)

Фунгициды (пестициды, дефолианты)

Боевые отравляющие вещества (зарин, заман, табун)

III. М-холиномиметики

Пилокарпин

Ацеклидин

Мускарин

IV. М- холиноблокаторы (препараты группы атропина) а) несе

лективные

Атропин - скополамин

Платифиллин - метацин

б) селективные (М-один - холиноблокаторы)

Пирензипин (гастроцепин)

V. Н-холиномиметики

Цититон

Лобелин

Никотин

VI. Н-холиноблокаторы

а) ганглиоблокаторы

Бензогексоний - пирилен

Гигроний - арфонад

Пентамин

б) миорелаксанты

Тубокурарин - панкуроний

Анатруксоний - дитилин

Разберем группу средств, относящихся к М-, Н-холиномиметикам. К средствам, прямо стимулирующим М- и Н-холинорецепторы (М-, Н-холиномиметикам) относятся ацетилхолин и его аналоги (карбахолин). Ацетилхолин, является медиатором в холинергических синапсах, представляет собой сложный эфир холина и уксусной кислоты и относится к моночетвертичным аммониевым соединениям.

В связи со сказанным, в дальнейшем основное внимание уделим антихолинэстеразным средствам. Антихолинэстеразные средства (АХЭ) - это лекарственные средства, оказывающие свое действие путем ингибирования, блокирования ацетилхолинэстеразы. Ингибирование фермента сопровождается накоплением медиатора ацетилхолина в области синапса, то есть в области холинореактивных рецепторов. Под влиянием антихолинэстеразных средств замедляется скорость разрушения ацетилхолина, который и проявляет более длительное действие на Ми Н-холинорецепторы. Таким образом, эти препараты действуют аналогично М, Н-холиномиметикам, но эффект антихолинэстеразных средств опосредован через эндогенный (собственный) ацетилхолин. В этом заключается основной механзим действия антихолинэстеразных средств. Следует добавить, что данные средства обладают также некоторым и прямым возбуждающим действием на М, Н-холинорецепторы.

2) тонус и моторику ЖКТ;

3) нервно-мышечную передачу;

4) мочевого пузыря;

в) прозерин, как все АХЭ, вызывает спазм аккомодации (приспособления). В этом случае, средства опосредованно стимулируют М -холинорецепторы ресничной мышцы (m. ciliaris), имеющей только холинергическую иннервацию. Сокращение указанной мышцы расслабляет Циннову связку и, соответственно, увеличивает кривизну хрусталика. Хрусталик становится более выпуклым, а глаз устанавливается на ближнюю точку видения (вдаль плохо видит). Исходя из сказанного, становится понятным, почему прозерин иногда используется в офтальмологической практике. В этом плане прозерин показан при открытоугольной форме глаукомы (0, 5% р-р 1-2 капли 1- 4 раза в день).

1) нервно-мышечной передачи

а) поражение мышечной ткани по типу полимиозита (аутоиммунные нарушения);

1) острая и хроническая глаукома;

1) спазм зрачка (миоз);

2) сильнейший спазм ЖКТ (тенезмы, боли в животе, диарея, рвота, тошнота);

3) тяжелый спазм бронхов, удушье;

5) кожа мокрая, холодная, липкая.

Важнейшим компонентом лечения острых отравлений ФОС является медикаментозная терапия. Если при отравлении ФОС наблюдается перевозбуждение М-холинорецепторов, то логично использование антагонистов - М-холиноблокаторов. Прежде всего, следует в/ в ввести АТРОПИН в больших дозах (10-20-30 мл суммарно). Дозы атропина увеличивают в зависимости от степени интоксикации. Следят за проходимостью дыхательных путей и, если необходимо, проводят интубацию и искусственное дыхание. Руководством к дополнительному введению атропина являются состояние дыхания, судорожная реакция, АД, частота пульса, саливация (слюнотечение). Описано в литературе введение атропина в дозе нескольких сот миллиграммов в сутки. При этом частота пульса не должна превышать 120 ударов в 1 минуту.

Стимулируя эффекторные органы, получающие холинергическую иннервацию, М-холиномиметики вызывают эффекты, подобные тем, которые наблюдаются при раздражении вегетативных колинергических нервов. Особенно сильно повышает пилокарпин секрецию желез. Но пилокарпин, являясь очень сильным и токсичным препаратом, применяется только в глазной практике при глаукоме. Кроме того, пилокарпин применяют при тромбозе сосудов сетчатки. Используют местно, в виде глазных капель (1-2% р-р) и глазной мази (1 и 2%) и в виде глазных пленок. Он суживает зрачок (от 3 до 24 часов) и снижает внутриглазное давление. Кроме того, вызывает спазм аккомодации. Основное отличие от АХЭ средств заключается в том, что пилокарпин оказывает прямое действие на М-холинрпецепторы мышц глаза, а АХЭ средства опосредованное.

Определение заболевания

Глаукома – это хроническое заболевание, причиной которого становится повышенное внутриглазное давление в большинстве случаев. Также наблюдается при глаукоме пониженное и нормальное давление. Она проявляется в виде острых приступов, которые с развитием болезни становятся всё чаще . В норме глазная жидкость заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. Это создаёт естественное внутриглазное давление. Оно обеспечивает важные физиологические функции поддержания тонуса и эластичности оболочки глазного яблока.

Именно циркулирующая внутри глаз жидкость создаёт естественное внутриглазное давление.

Внутриглазная жидкость содержит такие полезные вещества:

Жидкость внутри глаза обеспечивает кислородом и питательными веществами. Одновременно она выводит из глаза молочную кислоту и углекислый газ. Она выводится через специальный участок передней камеры глаза, который называется шлемов канал. После этого внутриглазная жидкость снова попадает в сосудистую систему глаз. Патологические изменения шлеммового канала приводят к нарушению оттока внутриглазной жидкости.

Наиболее часто первичная глаукома возникает из-за возрастных изменений в сосудах и тканях глаз.

При этом внутриглазное давление повышается периодически, вызывая развития острых приступов. Глаукома может развиваться практически в любом возрасте. Но чаще всего она возникает у пожилых людей после 60 лет. Она может стать причиной тяжелых трофических расстройств, а в будущем привести к непоправимой слепоте.

Виды и классификации

Существуют 2 основных типа глаукомы:

Закрытоугольная глаукома встречается довольно редко. В большинстве случаев она возникает у людей после 40 лет с дальнозоркостью. Нарушение оттока внутриглазной жидкости может вызываться любыми причинами, вызывающими расширение зрачков. Особенностью этого типа является резкое повышение внутриглазного давления. Происходит затвердение глазных яблок и сильное затуманивание зрения. Одновременно возникают головная боль, боль в глазных яблоках, тошнота и рвота.

Намного чаще встречается открытоугольная форма глаукомы. Она возникает, если радужно-роговичный угол остаётся открытым. Это приводит к постепенному накоплению внутриглазной жидкости. Со временем поражаются оба глаза, что провоцирует стойкое нарушение поля зрения.

В некоторых случаях возникают специфические формы болезни:

Врождённая глаукома;

Вызванная патологиями строения глаза.

По времени развития глаукома может быть:

Эффективность восстановления зрения зависит от того, насколько далеко зашли патологические процессы.

Причины возникновения

Причины, приходящие к развитию глаукомы изучены не до конца . Чаще всего, это совокупность негативных факторов. Имеет значение индивидуальное строение глаза, наследственные проблемы, патологии сердечно-сосудистой системы. Это провоцирует развитие первичной глаукомы. Вторичная глаукома развивается под воздействием таких факторов, как наследственная близорукость, сахарный диабет, шейный остеохондроз и другие патологии. К развитию открытоугольной глаукомы приводят:

Генетические факторы;

Сахарный диабет;

Пожилой возраст;

Гипертония;

Артериальная гипотензия (пониженное давление);

Атеросклероз.

Закрытоугольная глаукома чаще всего возникает под воздействием таких факторов:

Особенности анатомического строения глаза;

Возрастные изменения зрительной системы (пресбиопия. ангиопатия);

Функциональные причины, приводящие к закрытию передней камеры глаза.

Острый приступ глаукомы может быть спровоцирован такими причинами:

Длительное пребывание в темноте;

Постоянное расширение зрачка с помощью медикаментов;

Переутомление;

Сильное нервное перенапряжение;

Большое количество выпитой воды либо другой жидкости;

Длительное нахождение в положении с наклонённой головой.

Совокупность этих факторов может привести к обострению болезни, которая может «затихать».

Симптомы

Острый приступ глаукомы можно распознать по таким признакам:

Боль в глазных яблоках различной интенсивности;
Головная боль;
Тошнота, рвота;
Суженное поле зрения;
Ощущение «рези» и «тяжести» в глазах;
Покраснение глаз;
Возникновение «радужных кругов» перед глазами при ярком освещении;
Ухудшение зрения в тёмное время суток;
Ощущение сухости глаз.

Если при ярком освещении периодически возникают «радужные круги» в сочетании с головной болью, важно обращаться за консультацией к врачу.

Во время приступа глаукомы болезненные ощущения могут «отдавать» в область грудной клетки и живота.

Возможные осложнения

Стремительно развивающаяся глаукома без срочно начатого лечения приводит к таким осложнениям, как:

Необратимая слепота;
Атрофия зрительного нерва;
Полное разрушение клеток сетчатки.

При глаукоме возникает постоянное повышение внутриглазного давления.

Диагностика

Комплексная диагностика любой формы глаукомы включает в себя:

Также необходимо проведение ультразвукового исследования глаз.

При первых симптомах глаукомы нужно как можно раньше обратиться к окулисту и пройти комплексное офтальмологическое обследование.

Лечение

Своевременно начатое лечение помогает существенно замедлить развитие болезни. Оно направлено на постоянное снижение давления внутри глаз. Часто глаукома развивается одновременно с катарактой. особенно если болезнь проявилась на фоне возрастных изменений. В этом случае назначается комплексная терапия, направленная на лечение обоих заболеваний.

Правильно подобранное лечение позволяет не только уменьшить количество приступов, но и существенно замедлить прогрессирование болезни.

Важное значение имеет правильный образ жизни человека, больного глаукомой. Необходимо точно выполнять рекомендации лечащего врача и исключить факторы, провоцирующие развитие приступа. В первую очередь это серьёзные физические, а также эмоциональные нагрузки.

Медикаменты

Основным методом лечения глаукомы является назначение специальных капель. снижающих внутриглазное давление. Также назначаются препараты, приостанавливающие атрофию зрительного нерва. Комплексное медикаментозное лечение включает в себя такие группы препаратов:

Миотики;

Селективные симпатомиметики;

Ингибиторы карбоангидразы;

Холинергические препараты. Проксодолол эффективно снижает внутриглазное давление при глаукоме

Часто применяются комбинированные препараты для лечения глаукомы. Важно помнить, что каждый препарат имеет свои побочные эффекты. Больной человек должен быть готов продолжать курс лечения, несмотря на неприятные ощущения.

капли Косопт используют для лечения глаукомы

Хирургическое лечение применяется только в случае, когда консервативная терапия неэффективна.

Народные средства

Одновременно с медикаментозным лечением иногда могут применяться и народные методы лечения. Это могут быть травяные сборы, в состав которых могут входить:

Подготовленную травяную смесь засыпать в термос и залить 2 стаканами кипятка. Лучше всего делать это на ночь, с утра настой будет готов. Процедить, пить небольшими глотками в течение дня.

Лечение народными средствами может применяться только одновременно с основным лечением. Глаукому невозможно вылечить только домашними средствами. Перед применением таких средств обязательно нужно посоветоваться с лечащим врачом.

Хирургически

В тяжелых случаях понадобятся хирургическое лечение либо лазерная коррекция. Для этого применяются такие оперативные методы:

Каналопластика (не проникающий метод оперативного вмешательства);

Трабекулоэктомия (классический метод операции, применяемый при хирургическом лечении глаукомы).

Также эффективно применяется лазерная иридэктомия. В послеоперационный период важно неукоснительно выполнять рекомендации врача.

Профилактика

Если в семье уже есть случаи заболевания глаукомой, лучшей профилактикой будет здоровый образ жизни. Если глаукома уже есть, рекомендуется соблюдать такие правила:

Отказ от вредных привычек, в первую очередь алкоголя и курения;

Ограничение физических, а также эмоциональных нагрузок;

Читать и смотреть телевизор стоит только при хорошем освещении;

При чтении либо работе за компьютером желательно делать перерывы каждые 10 – 15 минут;

Употребление жидкости не ограничивают, но нежелательно одновременно выпивать больше 1 стакана за один раз.

Необходимо избегать ношения тесных воротников, а также галстуков. Это ухудшает кровообращение в области головы.

Видео

Выводы

Глаукома – это патологическое повышение внутриглазного давления. Без своевременного лечения глаукома приводит к таким тяжелым последствиям, как атрофия зрительного нерва. Более того, под термином «глаукома» может скрываться до 60 различных заболеваний. Глаукома может возникнуть сама по себе либо стать последствием других хронических заболеваний.

??????????????? ????????

??????????????? ???????? ???????????? ????? ????????????? ????????, ???????? ?? ???????? ??????????? ? ??????????????? ????????. ???????? ?????????? ? ??????????????? ???????? ???????? ???????????, ??????? ????????????? ? ?????????? ????????? ??????????????? ????????. ??????????????? ? ????????????? ???? ??? ???????? ???????? ???????? ??????????? ??????????????? ? ?????????????????. ? ??????????? ?? ????????????? ???????????????? ? ???????????? ?????????? ????????? ????????? ? — ??????????????? (???????????????????????, ???????? — ???????? ????? ????????) ? ?-??????????????? (??????? — ??????????????, ??????? — ???????? ??????).

?????????????? ? ?????????????????, ??????????? ????????? ??????????????? ????????????????? ??????, ????? ???? ?????? ??????????? ????????? ????????????????????.

??????????????? ???????? ????? ?????????????? ?????? ????????? ????????????, ???? ??????????????? ?????????? ???????????????, ???? ????? ?????????? ???????????????????, ??? ?????????????? ??????????? ?????????? ???????????? ? ??????? ?, ?????????????, ?????????? ??? ????????. ??????????????? ???????? ????? ????? ??????????? ???????????? ???????????????.

? ???????????? ? ?????????? ???????????? ???????? ? ????? ??????????, ? ???????? ??? ???????????????, ??????????????? ???????? ?????????????? ?? ????????? ??????.

1.?-?????????????? (?????????, ??????????).

2.?-?????????????? (???????, ???????, ???????).

3.?-, ?- ?????????????? ??????? ???????? (???????????, ??????????).

4.?-, ?-?????????????? ????????? ????????, ??? ??????????????????? ???????? (????????, ??????????, ???????).

5.?-???????????? (???????, ??????????, ???????????, ???????).

6.? — ????????????: ?) ?????????????????? ???????? (????????, ?????????????, ???????); ?) ?????????????? ???????? (???????????, ???????).

7.?-, ?- ???????????? (????????).

??????????????

?-?????????????? (??????????, ?????????) ??????????? ?????????????? ? — ???????????????. ??? ????????????? ?????? ??????????? ???? ????????????????? ???????, ??? ??????????? ???????? ??????, ??????? ???????????, ????????? ?????????????? ????????, ??????????? ??????? ?????????? ??????, ??????????????? ????????? ????????????? ????????; ??????? ???? ???????; ????????? ????????????? ? ???????? ?????????-????????? ??????, ? ????? ???????? ???????, ??????? ? ??????? ?????.

??????????? ??????????? (Pilocarpini hydrochloridum) — ????????, ?????????? ?? ????????, ??????????????? ? ????????. ?????????? ?????????????? ? — ???????????????, ???????? ??????, ???????? ????????????? ????????, ???????? ??????? ?????? ?????. ???????? ????? ??????? ???? ??????????, ???????? ? ???????? ??????, ?????, ???????. ????????? ???????? ???????????????, ???????????? ? ??????? ?????. ??????????? ??? ??????? ???????? (????????? ?????????????? ????????), ????????? ??????? ????? ? ??. ????????????? ??????????? ???????? ??????? ? ?????? ? — ???????????????.

????? ???????: ???????; 1 ? 2 % ???????? ?? ???????? ?? 5 ? 10 ??; 1 % ??????? ? ???????-???????????; 1 % ??????? ? ??????????????? ?? ???????? ?? 5 ? 10 ??; 1 ? 2 % ??????? ????; ?????? ??????? (???????? ?????????? ? ???????????????? ?????, ???? ? ?????? ??????????? ?? ?????? ????).

????????: ?????? ?, ? ?????????? ?? ????? ?????.

????????? (Aceclidinum) — ????????????? ????????, ?????? ??????????? ? ???? ? ????? ??????????? ????? ???????? ???????. ??? ??????? ?????????? ???????? ?????? ??????? ?????? ? ???????? ?????????????? ????????. ????? ???????? ??????????? ?????????? ?????? ? ????????? ?????????? ?????????, ???????? ??????, ?????. ? ??????? ????? ????????? ???????????, ????????? ????????????? ????????, ???????? ????????????, ???????????. ????? ??? ?????? ????????? ??? ??????? ?????? ??????????? ?????????-????????? ??????, ???????? ?????? ? ?????, ? ????? ??? ????????? ?????????????? ???????? ??? ????????.

?????????????????? ???????? ???????????? ?????, ???????????, ?????????-???????? ????????????, ?????????, ????????????.

????? ???????: ??????? ??? ????????????? ??????? ?????? — 2, 3 ? 5 % ?????? ????????; 0,2 % ??????? ? ??????? ?? 1 ?? ??? ??????????????? ???????? (??? ????).

?-?????????????? (???????, ???????), ?????????? ? ???????? ?-??????????????? ?????????????? ????, ??????????? ?????????? ????? ???????. ????? ?? ?-??????????????? ????????? ???? ?????????????, ??? ????????????? ????????????? ??????????, ??? ?????????????? ?????????? ????????????? ????????.

??????? (Cytitonum), ??????? — 0,15 % ??????? ????????? ????????, ????????????? ? ??????? ?????????? ? ?????????. ????????? ???????????? ??????? ?? ?-??????????????? ?????????????? ???? ? ?????????????. ?????????? ???????, ???????? ???????????? ????????. ??????????? ??? ???????????? ????????? ??????? (????????????? ????????, ?????? ? ??.), ????????? ??????? ? ?????????????? ? ???????? ????????????? ?????????????, ??? ??????? ? ????????????? ??????????. ???????? ?????????? ???????????? ????????.

?????????????????? ???????? ?????????? ???????????? ????????, ???? ??????, ?????????? ??????????????.

????? ???????: ? ??????? ?? 1 ??.

???????? ??????????? (Lobelinum hydrochloridum) — ????????, ???????????? ? ???????? ???????. ????????? ????????????? ??????? ?? ?????????????? ?-???????????????. ?????????? ??????? ? ???????? ???????????? ????????, ???? ????????????? (?? ????? ??? ????? ????? ????????) ???????? ??????????????? ????????? ????????????? ???????? ? ???????????. ??????????? ??? ???????????? ????????? ???????, ??????????? ??? ???????? ???????????? ???????, ?????????? ???????? ??????? ? ??. ???????? ??????????? ???????? (???????? ??????????) ??? ?????????????.

???????? ???????????? ???????? ???????????? ??????????? ????????-?????????? ???????, ?????????? ???????? ??????? ??????? ? ?????????????????? ?????.

????? ???????:1% ??????? ? ??????? ??? ????? — ???????? ?? 1 ??.

? ? — ??????????????? ????????? ???????? ?????? ???????. ??? ????????????? ???????? ?? ?? ????????????, ?? ????????? ? ???????? ??? ??????? ??????. ??? ???????? ??????????? ???? ? ???????? ???????? ????????, ?????? ????????, ?????? ?????? ??????????? ????????. ?????????? ????????????? ???????? ? ???? ??????????? ??????????? ??????? (?????????, ??????????? ???????, ????????, ??? ???????), ????????-?????????? ??????? (???????????, ??????? ????????, ????????????) ? ??????????????? ??????? (???????, ???????? ???????, ??? ???????).

????????????? ???????? ???????????? ??????????? ?? ????????. ??? ?????????? ????????? ?? ??????? ?????? ?????????? ???????? ???????, ????????, ?????????? ??????? ? ???????, ? ????? ??????????? ??????? ? ??????????, ?????????? ? ?????? ?????? ????????.

?-, ?-?????????????? ?????????????? ?? ??? ??????: ??????? ? ????????? ????????. ??-, ?- ??????????????? ??????? ???????? ????????? ??????????? ? ??????????. ??? ??????????? ?- ? ?- ???????????????, ?????? ??? ????????? ???????? ??????????? ?- ?????????????????? ???????, ?. ?. ??????? ??????????? ????????????????? ?????? (??. ????????? ?- ???????????????). ? ??????????? ???????? ??????????? ? ?????????? ?? ??????????? ??-?? ???????????????? ? ???????????? ?????????? ????????. ?? ?????????? ?????? ? ????????????????? ????????????.

?-, ?- ?????????????? ????????? ???????? (??????????????????? ????????). ?????????? ???????? ??????????? ? ??????????????? ???????? ????? ??????? ????? ?????????? ?????????? ??????????????????? — ????????, ?????????????? ???????? ???????????. ?????????? ????????? ? ????????????? ??????????? ?????????????? ????? ?????????? ? ??????????????? ????????? ??? ?? ???????????????. ????????, ?????????? ?????? ??????????, ?????????? ???????????????????? ??????????. ? ??? ????????? ????????, ??????????, ???????, ???????????.

????????????????? ??????? ?? ??????? ???, ??????? ?????????? ?-, ?- ???????????????? ??????? ???????? (???????????, ??????????). ??????????????????? ???????? ???????? ??????? ???????, ????? ???????????, ???????? ?????????????? ????????, ????????? ?????? ??????? ???? ?????????, ???????? ??????, ??????? ?????, ?????????? ??????? ?????????? ?????? ? ??????????????? ??????????? ?? ?????????? ????? ??????, ???????? ????????????? ????????, ???????? ???????? ????? (???????, ???????????? ? ??????????????? ? ??.), ???????? ???????????? ? ??????????? ???????, ?????????? ???????? ? ??????-???????? ???????? ? ? ???????????? ????????.

???????? (Proserinum), ?????????? — ????????????? ???????? ? ?????????? ????????? ??????????????????? ???????????. ????????? ???????????????? ??????? ?? ????????????? ? ?????????????? ??????, ??? ??? ????? ????????? ????? ???????????????????? ??????. ??????????? ??? ??????? ????????? (???????? ????????), ???????????? ????????? ????? ????? ? ???????????? ??????????? ????????? ? ???????? ?????, ?????? ????????? ? ???????? ??????. ???????? ???????? ???????????? ?????????????? ??????? ? ?????????????????? ????? ????????.

?????????????????? ??? ?????????? ???????? ?????????, ???????????? ?????, ???????????. ? ???????? ???????????? ????????? ?????????? ??????? ? ?????? ? — ???????????????, ? ????? ???????????? ????????????? (?????????? ? ???????????).

????? ???????: ???????; ???????? ?? 0,015 ?; 0,05% ??????? ? ??????? ?? 1 ??; ??????? ?? ???????? ???????? 150 ?? (??? ?????). ????? ????????????? ?????????? ??????? ?????????? ? 100 ?? ?????? ????????? ???? ? ???????? 0,02 % ??????? ?????????, ?????? ????? ???????? ???????? 1 ?? (0,001 ?) ?????????.

??????????? ??????????? (Galanthamini hydrobromidum), ??????? — ????????, ???????????? ? ??????? ????????????. ??????? ????????? ?????????????. ????????? ????? ???????????????????? ??????, ??????? ????????? ? ?? ????????????? ?????. ????????? ?????????? ??????????? ? ??????-????????? ????????, ???????? ????? ??????? ????, ????????? ???????? ??????????????? ? ??????? ?????, ???????? ??????, ???????? ????????????? ????????, ?????? ??? ???????? ? ???????????????? ????? ???????? ?????????? ???? ????????????. ??????????? ??? ?????????, ???????????? ? ?????????????? ??????????, ??????????? ??? ????????????, ???????????, ????????? ????????? ??????????????, ????????????, ??????? ???????????? ?????????. ???????????? ????? ??? ?????? ????????? ? ???????? ??????. ?????? ????????.

?????????????????? ??? ?????????? ???????? ???????????? ?????, ???????????, ???????????, ?????????, ???????????. ????????????? ??????????? ???????????? ???????? ??????? ? ?????? ?- ????????????????? ????????, ? ????? ???????????? ?????????????.

????? ???????: 0,1-1% ???????? ? ??????? ?? 1 ??.

??????? (Caliminum), ????????????? — ??????????????????? ????????, ????? ????????, ??? ????????, ?? ???????????? ????? ??????????????. ??????????? ? ???????? ??? ??????? ?????????, ???????????? ?????????, ??????????? ????? ????? ????????? ? ???????? ?????, ???? ??? ??????????? ????????????? ??? ???????????. ????????? ?????? 1-3 ???? ? ????. ?????? ???????? ??? ?????????????. ???????????????? ????? ??, ??? ? ??? ?????????, ???????????.

????? ???????: ???????? ??? ????? ?? 0,06 ?; 0,5 % ??????? ? ??????? ?? 1 ??.

??????????? (Physostigminum) ? ??????? ????? ?????? ? ???????? ?? ????????????? ????? ????????? ???????????????? ???????? ?? ???????????????. ??????????? ? ??????? ???????? ??? ????????? ?????????????? ???????? ??? ????????. ?????? ? ???????????????? ????? ?? 1-2 ????? 0,25 % ???????? 1-6 ??? ? ????. ?????? ????????? ????? 5-15 ??? ? ?????? 2-3 ? ? ?????.

? ??????????????????? ????????? ????????? ? ??? ?????????? ?????????????????? ?????????? (???), ????? ??????? ???? ????????????? ????????? (?????, ???????), ??????????? (????????, ????????) ? ?????? ??????????? ???????? (?????, ?????, ?????). ??????????? ???? ?????????? — ?????????? ?????????? ?????????????, ??????? ?? ????? ???????? ???????????????????? ?????????? ???????????? ????????.

??? ?????????? ??? ?????????? ?????????? ??????? ???????? ? ????? ????????. ?????? ??????? ? ?????? ????????? ??? ??????? 3-5 % ????????? ?????? ??????????????. ??? ?????? ??? ?????? ????????? ???????, ????????? ????????????? ? ???????????? ????????, ?????? ???????? ??????. ??? ???????? ??????????? ??? ?? ????? ???????????? ????????????? ??????, ???????? ????? ? ??????? ???????????, ??????????? ? ??.

?? ????????????? ?????????? ?????????? ????????????????? ??????????? ??????????????????? ??????? — ?- ??????????????? (??????? ? ???????????????? ????????), ? ????? ????????????? ???????? — ???????????? ????????????? , ?????????????? ?????????????? ??????????? ????????. ? ??? ????????? ?????????? ? ???????????, ??????? ????????? ???????????? ? ?- ?????????????????.

?????????? (Dipiroximum), ??????????? ? ????????? ? ????????? ?????? ??? ????.

????? ???????: ???????; 15% ??????? ? ??????? ?? 1??.

??????????? (Izonitrosinum) ?????? ????????????? ?? 8-10 ??.

????? ???????: 40% ??????? ? ??????? ?? 3 ??.

??????????? ???????? ???????????????? ???????: ???????????? ?????????? ???????, ??????? ????? ? ?????? ?? ??????? ???, ??????, ???????, ????????? ??????????????? ????????, ??? ??? ? ??????? ?????????? ???????????, ????????????? ????? ? ????????????? ???????????.

???????????????

?- ??????????????? (???????, ??????????, ???????????, ???????) ????????? ?- ???????????????, ????????????? ? ??????? ????????? ????????????????? ??????. ??? ???????????? ?????????????? ????????? ???????????? ? ??????????? ? ????????? ??????? ??????????? ????????????????? ??????????. ????? ?- ???????????????? ??????????????????? ???????? ? ?- ?????????????? ????? ?? ????????? ?????? ?????????????????? ????????. ???????, ???????????, ?????????? ???????? ??????????? ???????? ????????? ?????????? (????????, ??????, ??????). ??????? ??????? ????? ??????????? ???????.

???????? ????????????????? ??????? ?- ???????????????? ??????????? ??????????? ????????????????? ??????? ? ????????????? ?? ???? ???? ?????? ????????????? ??????????. ??? ???????? ?- ???????????????? ??????????? ?????????? ??????, ??????? ??????????? ? ????????? ?????????????? ????????; ???????? ?????????? ??????, ????????? ??????????????????? ????????????, ??? ???? ???????????? ???????? ??????????? ?? ??????????; ???????? ???????? ????? (???????, ???????, ???????, ????????????, ????????????????); ???????????? ??????? ???? ???????, ?????????-?????????? ??????, ?????????????? ? ????????????? ?????. ? ???????? ????? ????????? ????????????? ??????? ?? ???????? ????, ????????????? ???????????? ? ??????? ????????????.

????????? ??????????? ??? ?????????? ?- ???????????????? ???????? ?????? ?????????????? ??????? (??????????, ??????? ????????, ???????). ????????? ??? ???????????? ????? ?????????????? ?????????? (???????? ???????? ???????? ?????, ????????????? ???????????? ????????? ?????? ?? ????? ?????????? ???????); ??? ??????????????????? ???????; ??????? ?????????? ?- ???????????????? ? ???????????????????? ??????????. ? ??????? ???????? ?????????? ?????? (??????? ?????) ??? ?????????? ??????.

???????? ??????? ????????? ????????? ?- ???????????????? ???????? ??????? ? ??????? ???, ????????? ???????????, ????????? ?????????????? ????????, ??????????, ????????? ?????????????.

??? ??????? ?????????? ?- ????????????????? ??? ??????????, ??????????? ??, ?????????? ??????? ???????? ???????? ?? ?????????-????????? ??????. ??? ????? ?????? ?????????? ???????, ????????? ????????????? ???????? ? ??????? ????????????. ? ????? ????????? ????????? ???????????? ??? ?? ????????? ????????? ? ?????????????? ??????? ? ???????????. ???????????? ?????? ??????????????? ??????????? — ??????????????????? ?????????, ???????????? ????? ???????????????????? ?????? (???????????). ??? ????? ??????????? ????????? ??????????????? ????????; ??? ?????????? — β- ???????????????; ??? ??????? ??????????? ???????????? ???????? ?????????? ???????? (???????? ??? ? ?????????? ?????????, ???????????? ?????? ?? ????? ? ??.); ??? ????????? ??????? ???????? ????????????? ?????????? ??????.

???????? ??????? (Atropini sulfas) — ????????, ???????????? ? ????????? ????????? ????????? ?????????? (????????, ??????, ??????). ????????? ?????????????? ? ???????????? ?- ???????????????. ?????????? ??????? ???????? ?????????? ????????????? ??????? ????????????? ???????: ?????????? ??????, ??????????, ?????????? ????????????? ? ??????????? ?????????? ?????????-????????? ??????, ???????????? ??????? ???? ???????, ??????? ? ????????????? ?????, ????????? ???????????? ???????? ? ?????????????. ??? ????????????? ????????? ???????????? ? ??????????? ???????????, ????????, ????????????, ??????? ???????. ? ???????? ???????????? ???????? ?????????? ?- ?????????????? ? ??????????????????? ????????. ???????????? ??? ???????? ??????? ??????? ? ?????????????????? ?????, ???????????, ??????? ????????? ? ??????? ?????, ???????????? ?????, ?????????? ?- ??????????????????? ? ???????????????????? ??????????.

?????????????????? ??? ?????????? ???????? ???????? ????????, ???????????? ??????????? ??????, ?????? ????????? ? ???????? ??????, ??????????? ???????????.

????? ???????: ???????; 0,1% ??????? ? ??????? ? ????? — ??????? ?? 1 ??; ???????? ?? 0,5 ??; 1 % ??????? ????; ??????? ??????.

??????????? ??????????? (Scopolamini hydrobromidum), ??????? — ????????, ???????????? ? ????????? ????????? ??????????. ????????? ?????????????? ? ??????????? ?- ???????????????. ? ??????? ?? ???????? ????????? ?????????? ??????, ????????? ???????????? ??????????, ????? ??????? ?????????? ???????? ? ??????? ??????? (?????? ?????? ?? ????????????? ?? ? ?? ????? ???????? ????????? ???????). ??????????? ??? ?????????? ?????? ? ??????????????? ?????, ??????? ?????????????, ??? ?????????????? ? ????????????? ???????? ??? ??????? ? ????????? ???????? ? ??????? ???????????????? ????????? ??????, ??? ???????????? ????? ?????????????? ???????????????. ????????? ??????, ??? ???? ? ? ???? ??????? ?????? ? ????? (0,25 %).

???????????????? ??? ?????????? ????? ??, ??? ? ??? ????????.

????? ???????: ???????; 0,05 % ??????? ? ??????? ?? 1 ??.

???????????? ???????????? (Plathyphyllini hydrotartras) — ????????, ???????????? ? ???????? ??????????. ????????? ?- ???????????????, ????????? ?????????? ???????????????? ????????. ????? ???????, ??? ???????, ?? ????? ??????????? ? ?? ??? ????????? ????????????? ????????. ??????????? ??????? ??????? ??? ??????? ??????? ???? ??????? ??????? ???????, ???????? ???????, ???????????? ?????. ????????? ????? ????? ??????????? ???????, ? ??? ????? ??????? ????????? ?????. ????????? ??????, ????? ????? ?? ???????????. ???????? ?? ????? ??????????? ??????, ??? ? ???????? (? ??????? ???????? ???????????? 1 ? 2 % ????????).

?????????????????? ???????? ???????????? ??????????? ?????? ? ?????.

????? ???????: ???????; ???????? ?? 5 ?? (0,005 ?); 0,2 % ??????? ? ??????? ?? 1 ??.

??????? (Methacinum) — ????????????? ?- ????????????????? ????????. ????????? ? ???????? ?? ?????????????? ?????????, ??? ??? ????? ????????? ????? ???????????????????? ??????. ?? ??????????? ????????????????? ???????? ??????? ????????, ?? ?????? ????????? ?? ????? ????, ??? ??? ????? ????????? ????? ???????????????????? ??????. ??????????? ??? ???????????????? ???????? ??? ????????????, ???????????????? ???????? ?????????????? ???????. ?????????? ??? ??????????? ???????? ? ???????? ??????. ???????????? ? ????? ???????????? ????? ?????????????? ??????????????? ??? ?????????? ????????? ? ???????? ???????????? ?????, ? ????? ??? ?????????? ???????????? ? ????????? ??????????????, ??????? ????? ?????????? ? ?????????? ??????? ? ??????????? ??????????? ?????; ??? ?????? ?????????? ???????????? ????? ??? ?????? ??????????????? ?????. ????????? ?????? ? ??? ??????????, ??????????????? ? ????????????? ????????.

?????????????????? ??? ?????????? ???????? ???????? ? ??????? ?????????????? ??????.

????? ???????: ???????? ?? 2 ??; 0,1 % ??????? ? ??????? ?? 1 ??.

???????? (Chlorosilum) — ????????????? ?- ??????????????, ?? ???????? ? ????????? ?????? ? ????????. ???? ??????????? ??? ??????? ???????? ??????? ??????? ? ?????????????????? ?????.

????? ???????: ???????? ?? 2 ??.

??????????? (Spasmolytinum), ???????? — ??????????? ??????? ??????????? ?????????? ??????? ? ??????????? ???????, ???????? ????? ??????? ?????????. ??????????? ??? ??? ????????????, ???????????? ???????, ?????????????? ???????, ???????? ??????, ???????? ??????? ??????? ? ?????????????????? ?????. ????????? ?????? ????? ??? ?? 0,05-1,0 ? 3-4 ???? ? ????. ?? ???????? ???????? ??????????: ??????????????, ???????? ????, ??????? ?? ???, ????????? ???????????.

?????????????? ??? ????????.

????? ???????: ???????; ???????? ?? 0,05 ? 0,1 ?.

?????????? (Ipratropium), ???????? — ?? ???????? ?????? ? ????????. ?????? ??????????? ? ???? ???????? ??? ?????????????????? ??????????.

?- ???????????????. ? ????? ? ???, ??? ?- ???????????????, ?????????????? ? ???????????? ???????? ? ??????-???????? ????????, ????????? ????????????? ????????????????? ? ????????????????? ?????????, ???????? ??? ?????? ?- ????????????????: ?) ?????????????????? ???????? (????????, ????????, ?????????????, ???????); ?) ????????????? ??????????????? ???????? (???????????? ??????, ???????).

?????????????????? ???????? (????????, ??????????, ????????, ?????????????, ???????) ????????? ??????????????? ?-??????????????? ? ???????????? ???????? ??? ?????????????, ??? ? ?????????????????. ??? ?? ?????????? ?????????? ?? ?????? ????? ???????????? ???????? ? ?????????? ??????? ? ???????, ?? ? ??????????? ???????? ???????????? ???????.

? ?????????? ????????? ???????? ? ???????? ?????????? ??????? ???? ?????? ???????????? ??????? ???????, ????? ???????? ???????? ????????????? ??? ??????? ??????. ???, ??? ??????????? ??????? ? ??????? ????? ??? ????????????? ?????, ? ??? ??????, ?????????-????????? ??????, ???????? ?????? — ?????????????????. ??????? ?????????????????? ???????? ???????? ???????????? ???????? ? ????????? ????????????? (????????? ??????? ?????????? ? ????????????? ????????) ? ??????? ?????????? ??????, ???????? ???????? ????????? ? ???????? ?????? (????????? ??????? ?????????? ? ????????????????? ????????). ????? ???????? ????????????????? ??-?? ???????????? ???????? ?????????????? ?????????? ??????? ?? ??????? ?????? ??????????? ? ???????, ????????????? ? ?????? ???????? ??????? ???????, ??? ????????? ????????? ???? (??????? ?? ??????????????? ????????? ? ????????????) ????? ????????? ?????????? ????????? (??????????????? ???????) ?????????? ?????? ????? ?? ????????? ?????. ??? ?????????????? ????? ?????????? ??????? ????????????? ? ??????? 1-2 ? ????? ???????? ????????????????? ?????????? ? ??????? ? ?????????????? ?????????. ? ??????????????? ????? ???????????? ??????????? ????????????????? ???????? ???????????? ????????. ??????? ?? ?? ??????? ?????????-????????? ?????? ? ????????? ????? ?? ???????????? ??-?? ?????????? ??? ???????????? ????????? ??????? ????????-?????????? ???????.

3 ??????: ????????? ???????? — ????????, ???????? ???????? — ?????????????, ?????????? ? ??????????? ???????? — ???????.

???????? (Hygronium), ???????? ????? — ????????????? ????????, ????????? ??????????????? ?????????????????? ????????. ??????????? ? ?????????????? ??? ????????? ??????????? ?????????. ??? ???????????? ???????? 0,1% ???????? ???????? ? ????????????? 0,9 % ???????? ?????? ??????? ????????????? ???????? ????????? ????? 2-3 ???, ? ????? ????????? ???????? ????????? ???????? ??????? ???????? ????????????????? ????? 10-15 ???. ??? ?????????? ? ??? ??????????? ??????????????? ??????.

????? ???????: ??????? ???????? 10 ?? ? ??????????? 0,1 ? ???????? ? ???? ?????? ????????. ???????????? ??????????????? ????? ???????????.

????????????? (Bensohexonium), ???????????? — ???????? ?????????????????? ????????? ??????? ?????????????????. ??????????? ??? ??????? ?????????????? ???????, ??? ??????????? ??????????????? ??????, ??? ??????????? ??????????. ???????? ????????????? ??? ????, ?????????????? ? ??????, ? ??? ?????????????? ????????? ???????????.

????? ???????: ???????? ?? 0,1 ?; 0,25 ? 2,5 % ???????? ? ??????? ?? 1 ??.

?????????? (Pachicarpinum) — ????????, ???????????? ? ???????? ?????? ?????????????. ???????? ?????? ?????????????????? ???????????, ?? ? ??????? ?? ????????????? ????????????????? ????? ??????????? ?? ?????????-?????????? ??????. ??????????? ??? ??????? ??????????? ??????? ? ???????????? (?????????? ?????????????? ?????). ????? ????? ?????????? ??? ???????? ??????? ???????????? ??? ???????? ??????? ???????.

?????????????????? ???????? ???????????, ????????? ???????????????, ????????? ??????? ?????? ? ?????, ????????????.

????? ???????: ???????? ?? 0,1 ?; 3 % ??????? ? ??????? ?? 2 ?? (???????? ? ?????????????).

??????? (Pirilenum), ???????? — ????????? ?????????? ?????????????????? ????????. ?????? ????????? ????? ????????????? ??????? ? ???????????? ?????? ??? ?????? ??????. ??????????? ??? ??????? ?????????????? ??????? ? ??????????????? ???????, ????? ? ?????????? ? ??????? ?????????????? ??????????. ?? ???????? ???????? ????? ???????? ????? ? ??????? ??????, ??????? ????????????? ???????????? ????????? ???????????? ????????.

????? ???????: ???????? ?? 0,005 ?.

???????? (Pentaminum), ?????????? ??????. ????????? ??? ??????????????? ??????, ????? ?????? ? ?????, ??????? ?????????????? ???????, ????????? ? ??????? ?????, ???????? ??????, ??? ??????????? ?????????. ?????? ???????? ??????????? ??? ?????????????.

????? ???????: 5% ??????? ? ??????? ?? 1 ? 2 ??.

Препараты для лечения глаукомы

Особенности: препараты для лечения глаукомы могут относиться к разным фармакологическим группам. Их объединяет то, что они имеют способность снижать внутриглазное давление

Основные противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Важная информация для пациента:

Желательно, чтобы после использования лекарств внутриглазное давление снижалось на 30% от исходного уровня или до 18 мм рт. ст. и ниже. Средства, обладающие таким эффектом, относят к препаратам первого выбора. Есть также препараты второго выбора - они обеспечивают меньшее снижение внутриглазного давления, примерно на 20% от исходного уровня.

Лечение начинают с одного препарата первого выбора. Если он не дает эффекта, его заменяют средством из другой фармакологической группы. Если и в этом случае не удается достичь адекватного снижения внутриглазного давления, то переходят к комбинированной терапии препаратами первого и второго выбора или комбинированными препаратами. При непереносимости средств первого выбора возможно сразу начинать лечение с препарата второго выбора, но это делается только на усмотрение врача.

Важно, чтобы внутриглазное давление было подвержено минимальным суточным колебаниям - это врач тоже учитывает, подбирая препарат.

Возможно применение местных препаратов в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.

Торговое название препарата

Лекции для студентов

ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АЦЕТИЛХОЛИНА Взаимодействуя с холинорецепторами и изменяя их конформацию, тилхолин изменяет проницаемость постсинаптической мембраны. При возбуждающем эффекте ацетилхолина ионы Na проникают внутрь клетки, приводя к деполяризации постсинаптической мембраны. Это проявляется локальным синаптическим потенциалом, который достигнув определенной величины, генерирует потенциал действия. Местное возбуждение, ограниченное синаптической областью, распространяется по всей мембране клетки (вторичный мессенджер — циклический гуанозинмонофосфат — цГМФ).

Лекарственные вещества могут воздействовать на следующие этапы синаптической передачи:

1) синтез ацетилхолина;

2) процесс освобождения медиатора;

3) взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами;

4) энзиматический гидролиз ацетилхолина;

5) захват пресинаприческими окончаниями холина, образующегося при гидролизе ацетилхолина.

ЛЕКЦИЯ № 11. Лекарственные средства, действующие на периферические нейромедиаторные системы. Средства, действующие на периферические холинергические процессы

1. Лекарственные средства, действующие преимущественно на периферические нейромедиаторные системы

В периферической нервной системе различают афферентные нервы – чувствительные, несущие информацию в ЦНС, и эфферентные нервы – центробежные, по которым из ЦНС осуществляется координация деятельности внутренних органов. Средства, действующие на периферическую нервную систему, подразделяют на две группы: лекарственные средства, влияющие на эфферентную иннервацию, и лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию. Эфферентные, или центробежные, нервы в организме представлены:

1) соматическими (двигательными), иннервирующими скелетную мускулатуру;

2) вегетативными, иннервирующими внутренние органы, железы, кровеносные сосуды.

Вегетативные нервные волокна прерываются на своем пути в специальных образованиях – ганглиях, причем часть волокна, идущая до ганглия называется преганглионарным, а после ганглия – постганглионарным. Все вегетативные нервы подразделяют на симпатические и парасимпатические, выполняющие различную физиологическую роль в организме и являющиеся физиологическими антагонистами. Передача возбуждения в синапсах осуществляется с помощью нейромедиаторов, которыми могут быть адреналин, норадреналин, ацетилхолин, дофамин и др. В передаче возбуждения в окончаниях периферических нервов основную нейромедиаторную роль играют ацетилхолин и норадреналин. Различают холинергические (медиатор ацетилхолин), адренергические (медиатор адреналин или норадреналин) и дофаминергические (медиатор дофамин) синапсы. Синапсы имеют различную чувствительность к лекарственным средствам, в связи с чем все лекарственные препараты делятся на две группы: лекарственные средства, действующие в области холинергических синапсов, и лекарственные средства, действующие в области адренергических синапсов. Все эти препараты могут активировать процесс синаптической передачи или, стимулируя соответствующие рецепторы, воспроизводить эффект естественного медиатора. Такие средства называются миметиками (стимуляторами) – холиномиметики и адреномиметики. Если они тормозят процесс синаптической передачи или блокируют рецепторы, их называют литиками (блокаторами) – холинолитиками и адренолитиками.

2. Средства, действующие на периферические холинергические процессы. М-холиномиметики

Холинергические синапсы проявляют разную чувствительность к лекарственным веществам: синапсы и рецепторы, расположенные в них и чувствительные к мускарину, называют мускариночувствительными, или м-холинорецепторами; к никотину – никотиночувствительными, или н-холинорецепторами.

Ацетилхолин как медиатор для всех холинорецепторов является субстратом действия фермента ацетилхолинэстеразы, катализирующей реакцию гидролиза ацетилхолина.

Холинергические средства подразделяются на следующие группы:

1) м-холиномиметики (ацеклидин, пилокарпин);

2) н-холиномиметики (никотин, цититон, лобелин);

3) м-н-холиномиметики прямого действия (ацетилхолин, карбахолин);

4) м-н-холиномиметики непрямого действия, или антихолинэстеразные средства;

5) м-холинолитики (атропин, скополамин, платифиллин, метацин);

6) н-холинолитики:

а) ганглиоблокирующие средства (гигроний, бензогексоний, пирилен);

б) курареподобные средства (тубокурарин, дитилин);

7) м-р-холинолитики (циклодол).

М-холиномиметики. При введении этих веществ наблюдаются эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы, брадикардия, снижение артериального давления (кратковременная гипотензия), бронхоспазм, усиление перистальтики кишечника, потоотделения, слюнотечения, сужение зрачка (миоз), уменьшение внутриглазного давления, спазм аккомодации.

Ацеклидин (Aceclidinum ).

Активное м-холиномиметическое средство с сильным миотическим действием.

Показания: послеоперационная атония ЖКТ и мочевого пузыря, в офтальмологии – для сужения зрачка и понижения внутриглазного давления при глаукоме.

Способ применения: вводят п/к 1–2 мл 0,2 %-ного раствора. В. Р. Д. – 0,004 г, В. С. Д. – 0,012. В офтальмологии применяют 3–5 %-ную глазную мазь.

Побочные действия: слюнотечение, потливость, понос.

Противопоказания: стенокардия, атеросклероз, бронхиальная астма, эпилепсия, гиперкинезы, беременность, желудочные кровотечения.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,2 %-ного раствора № 10, мазь 3–5 %-ная в тубах по 20 г.

Пилокарпина гидрохлорид (Pilocarpini hydrochloridum ).

Понижает внутриглазное давление при глаукоме. Стимулирует периферические м-холинореактивные системы.

Показания: открытоугольная глаукома, атрофии зрительного нерва, непроходимость сосудов сетчатки.

Способ применения: вводят в конъюнктивальный мешок по 1–2 капли 1 %-ного раствора 3 раза в день, при необходимости – 2 %-ный раствор.

Побочные действия: стойкий спазм цилиарной мышцы.

Противопоказания: ирит, иридоциклит, другие заболевания глаз, где нежелателен миоз.

Форма выпуска: глазные капли 1–2 %-ные во флаконах по 1, 5, 10 мл, в тюбик-капельнице по 1,5 мл № 2.

3. Н-холиномиметики

Н-холиномиметики возбуждают н-холинорецепторы синокаротидного клубочка и отчасти хромаффинной ткани надпочечников, что приводит к рефлекторному повышению тонуса дыхательного и сосудодвигательного центров, усилению выброса адреналина. Типичным представителем, возбуждающим как периферические н-холинорецепторы, так и н-холинорецепторы ЦНС, является никотин. Действие никотина двухфазно: малые дозы возбуждают, большие угнетают н-холинорецепторы. Никотин очень токсичен, поэтому в медицинской практике не применяется, а используется только лобелин и цититон.

Лобелина гидрохлорид (Lobelini hydrochloridum ).

Дыхательный аналептик.

Показания: ослабление или рефлекторная остановка дыхания, асфиксия новорожденных.

Способ применения: вводят в/м и в/в по 0,3–1 мл 1 %-ного раствора, детям в зависимости от возраста – 0,1–0,3 мл 1 %-ного раствора.

Побочные действия: при передозировке возбуждение рвотного центра, остановка сердца, угнетение дыхания, судороги.

Противопоказания: тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, остановка дыхания при истощении дыхательного центра.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 1 %-ного раствора № 10.

Цититон (Cytitonum ).

Алкалоид цитизина действует подобно лобелину. Повышает артериальное давление, возбуждая н-холинорецепторы симпатических ганглиев и надпочечников.

Показания: асфиксия, шок, коллапс, угнетение дыхания и кровообращения при инфекционных заболеваниях.

Способ применения: вводят в/в и в/м по 0,5–1 мл. В. Р. Д. – 1 мл, В. С. Д. – 3 мл.

Побочные действия: тошнота, рвота, замедление сердечного ритма.

Противопоказания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, отек легких, кровотечения.

Форма выпуска: в ампулах 5 %-ного раствора по 1 мл № 10. К этой группе относятся комбинированные препараты, в состав которых входят н-холиномиметики и применяются они для отвыкания от курения.

Табекс (Tabex ).

Одна таблетка содержит 0,0015 цитизина, в упаковке 100 таблеток.

Лобесил (Lobesyl ).

Одна таблетка содержит 0,002 лобелина гидрохлорида, в упаковке 50 таблеток.

Анабазина гидрохлорид (Anabazini hydrochloridum ).

Выпускается в таблетках по 0,003 в виде жевательной резинки. Все препараты хранятся по списку Б.

4. Антихолинэстеразные средства

Различают антихолинэстеразные средства обратимого действия (физостигмин, прозерин, оксазил, галантамин, калимин, убретид) и необратимого действия (фосфакол, армин), причем вторые более токсичные. К этой группе относятся некоторые инсекцитиды (хлорофос, карбофос) и боевые отравляющие вещества (табун, зарин, зоман).

Прозерин (Prozerinum ).

Обладает выраженной антихолинэстеразной активностью.

Показания: миастения, парезы, параличи, глаукома, атония кишечника, желудка, мочевого пузыря, как антагонист миорелаксантов.

Способ применения: принимают внутрь по 0,015 г 2–3 раза в день; вводят п/к по 1 мл 0,05 %-ного раствора (1–2 мл раствора в день), в офтальмологии – по 1–2 капли 0,5 %-ного раствора 1–4 раза в день.

Побочные действия: брадикардия, гипотония, слабость, гиперсаливация, бронхорея, тошнота, рвота, повышение тонуса скелетной мускулатуры.

Противопоказания: эпилепсия, бронхиальная астма, органические заболевания сердца.

Форма выпуска: таблетки по 0,015 г № 20, ампулы по 1 мл 0,05 %-ного раствора № 10.

Калимин (Kalymin ).

Менее активен, чем прозерин, но действует более продолжительно.

Применение: миастения, нарушения двигательной активности после травмы, паралича, энцефалит, полиомиелит.

Способ применения: назначают внутрь по 0,06 г 1–3 раза в день, вводят в/м – по 1–2 мл 0,5 %-ного раствора.

Побочные действия: гиперсаливация, миоз, диспептические явления, учащение мочеиспускания, повышение тонуса скелетных мыщц.

Противопоказания: эпилепсия, гиперкинезы, бронхиальная астма, органические заболевания сердца.

Форма выпуска: драже по 0,06 г № 100, 0,5 %-ный раствор в ампулах по 1 мл № 10.

Убретид (Ubretid ).

Антихолинэстеразный препарат длительного действия.

Применение: атония и паралитическая непроходимость кишечника, мочевого пузыря, атонические запоры, периферический паралич скелетной мускулатуры.

Побочные действия: тошнота, диарея, боли в животе, саливация, брадикардия.

Противопоказания: гипертонус органов ЖКТ и мочевыводящих путей, энтерит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма.

Форма выпуска: таблетки по 5 мг № 5, раствор для инъекций в ампулах (в 1 мл содержится 1 мг убретида) № 5.

Армин (Arminum ).

Активный антихолинэстеразный препарат необратимого действия.

Применение: миотическое и антиглаукомное средство.

Способ применения: назначают 0,01 %-ный раствор по 1–2 капли в глаз 2–3 раза в день.

Побочные действия: боль в глазу, гиперемия слизистой оболочки глаза, головные боли.

Форма выпуска: во флаконе по 10 мл 0,01 %-ного раствора. При передозировке и отравлении наблюдаются следующие симптомы: спазм бронхов, резкое падение артериального давления, замедление сердечной деятельности, рвота, потливость, судороги, резкое сужение зрачка и спазм аккомодации. Смерть может наступить от остановки дыхания. Помощь при отравлении: промывание желудка, искусственное дыхание, введение средств, нормализующих функцию сердечно-сосудистой системы, и т. д. Кроме того, назначают холинолитики (атропин и др.), а также реактиваторы холинэстеразы, препараты – дипироксим или изонитрозин.

Дипироксим (Dipyroxym ).

Применяют при отравлении антихолинэстеразными средствами, особенно фосфоросодержащими. Можно назначать вместе с м-холинолитиками. Вводят однократно (п/к или в/в), в тяжелых случаях – несколько раз в день. Выпускается в ампулах в виде 15 %-ного раствора по 1 мл.

Изонитрозин (Izonitrosyn ) – по действию аналогичен дипироксиму. Выпускается в ампулах по 3 мл 40 %-ного раствора. Вводят по 3 мл в/м (в тяжелых случаях – в/в), при необходимости повторяют.

5. М-холинолитики

Препараты этой группы блокируют передачу возбуждения в м-холинорецепторах, делая их нечувствительными к медиатору ацетилхолину, в результате чего возникают эффекты, противоположные действию парасимпатической иннервации и м-холиномиметиков.

М-холиноблокаторы (препараты группы атропина) подавляют секрецию слюнных, потовых, бронхиальных, желудочных и кишечных желез. Выделение желудочного сока уменьшается, но продукция соляной кислоты, секреция желчи и ферментов поджелудочной железы снижаются незначительно. Они расширяют бронхи, снижают тонус и перистальтику кишечника, расслабляют желчевыводящие пути, снижают тонус и вызывают расслабление мочеточников, особенно при их спазме. При действии м-холиноблокаторов на сердечно-сосудистую систему возникают тахикардия, усиление сердечных сокращений, увеличение минутного объема сердца, улучшение проводимости и автоматизма, незначительное повышение артериального давления. При внесении в полость конъюнктивы вызывают расширение зрачка (мидриаз), повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации и сухость роговицы. По химическому строению м-холиноблокаторы подразделяются на третичные и четвертичные аммониевые соединения. Четвертичные амины (матацин, хлорозил, пропантелин бромид, фубромеган, ипратропиум бромид, тровентол) плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и проявляют только периферическое холинолитическое действие.

Атропина сульфат (Atropini sulfas ).

Обладает м-холинолитической активностью. Блокирует м-холинореактивные системы организма.

Применение: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, спазмы сосудов внутренних органов, бронхиальная астма, в офтальмологии – для расширения зрачка.

Способ применения: назначают внутрь по 0,00025-0,001 г 2–3 раза в день, п/к по 0,25-1 мл 0,1 %-ного раствора, в офтальмологии – 1–2 капли 1 %-ного раствора. В. Р. Д. – 0,001, В. С. Д. – 0,003.

Побочные действия: сухость во рту, тахикардия, нарушение зрения, атония кишечника, затруднение мочеиспускания.

Противопоказания: глаукома.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,1 %-ного раствора № 10, глазные капли (1 %-ный раствор) по 5 мл, порошок. Список А.

Метацин (Methacinum ).

Синтетический м-холинолитик, по активности превосходит атропин.

Применение, побочные действия, противопоказания: те же, что и у атропина.

Способ применения: назначают внутрь по 0,002-0,004 г 2–3 раза в день, парентерально по 0,5–2 мл 0,1 %-ного раствора.

Форма выпуска: таблетки по 0,002 № 10, ампулы по 1 мл 0,1 %-ного раствора № 10. Комбинированные препараты, содержащие м-холинолитики: беллатаминал, белласпон, беллоид, бесалол, беллалгин. Назначают по 1 таблетке 2–3 раза в день при спазмах кишечника, повышенной кислотности желудочного сока и других; свечи (бетиол и анузол) применяют при геморрое и трещинах прямой кишки.

6. Н-холинолитики

Группа лекарственных средств, избирательно блокирующая н-холинорецепторы вегетативных ганглиев, синокаротидной зоны и мозгового слоя надпочечников, называется ганглиоблокаторами, а группа, блокирующая н-холинорецепторы нервно-мышечных синапсов, – миорелаксантами, или курареподобными средствами.

Ганглиоблокирующие средства, блокируя н-холинорецепторы вегетативных ганглиев вызывают ряд характерных изменений:

1) расширяют сосуды и снижают артериальное давление, снижают выделение адреналина, уменьшают импульсацию на сосудодвигательный центр с каротидного клубочка, расширяют сосуды нижних конечностей и улучшают их кровообращение. Ганглиоблокаторы короткого действия используют при отеке легких и мозга, а также для управляемой гипотонии во время операций с целью уменьшения кровопотери;

2) снижают тонус гладких мышц внутренних органов и уменьшают секрецию желез;

3) оказывают стимулирующее действие на мускулатуру матки, например пахикарпин.

Ганглиоблокаторы короткого действия.

Гигроний (Hygronium ).

Применение: в анестезиологии для создания искусственной гипотонии. Вводят в/в (капельно) 0,01 %-ный раствор в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 %-ном растворе глюкозы.

Побочные действия: резкая гипотония.

Форма выпуска: порошок по 0,1 г в ампуле емкостью 10 мл № 10. Список Б.

Ганглиоблокаторы продолжительного действия.

Бензогексоний (Benzohezonium ).

Применение: спазм периферических сосудов, гипертоническая болезнь, гипертонические кризы, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначают внутрь по 0,1–0,2 г 2–3 раза в день, п/к, в/м – 1–1,5 мл 2,5 %-ного раствора. В. Р. Д. – внутрь 0,3 г; В. С. Д. – 0,9 г; п/к разовая – 0,075 г, суточная – 0,3 г.

Побочные действия: общая слабость, головокружение, сердцебиение, ортостатический коллапс, сухость во рту, атония мочевого пузыря.

Противопоказания: гипотония, тяжелые поражения печени и почек, тромбофлебиты, тяжелые изменения ЦНС.

Форма выпуска: таблетки по 0,1 г № 20, ампулы по 1 мл 2,5 %-ного раствора № 10.

Пентамин (Pentaminum ).

Показания к применению, побочные эффекты и противопоказания: аналогичны бензогексонию.

Форма выпуска: в ампулах по 1 и 2 мл 5 %-ного раствора.

Пахикарпина гидройодид (Pachycarpini hydroiodidum ).

Применение: при спазмах периферических сосудов и для стимуляции родов, для уменьшения кровотечений в послеродовом периоде. Назначают внутрь, п/к, в/м.

Противопоказания: беременность, резкая гипотензия, болезни печени и почек.

Форма выпуска: выпускается в таблетках по 0,1 г, ампулах по 2 мл 3 %-ного раствора. Отпускается только по рецепту врача. Список Б. К этой же группе относятся таблетки пирилена (Pirilenum ) и темехин (Temechinum ) по 0,005 г.

7. Курареподобные препараты

Курареподобные средства вещества блокируют н-холинорецепторы скелетных мышц и вызывают расслабление скелетной мускулатуры (миорелаксанты). По механизму действия их разделяют на вещества:

1) антидеполяризующего (конкурентного) типа действия (тубокурарин, диплацин, меликтин);

2) деполяризующего типа действия (дитилин);

3) смешанного типа действия (диоксоний).

По продолжительности действия миорелаксанты подразделяются на три группы:

1) короткого действия (5-10 мин) – дитилин;

2) средней продолжительности (20–40 мин) – тубокураринхлорид, диплацин;

3) длительного действия (60 мин и более) – анатруксоний.

Тубокурарин-хлорид (Tubocurarini-chloridum ).

Это курареподобный препарат с антидеполяризующим действием.

Применение: в анестезиологии для расслабления мускулатуры. Вводят в/в по 0,4–0,5 мг/кг. При операции доза – до 45 мг.

Побочные действия: возможна остановка дыхания. Для ослабления действия препарата вводят прозерин.

Противопоказания: миастения, выраженные нарушения почек и печени, старческий возраст.

Форма выпуска: в ампулах по 1,5 мл, содержащих 15 мг препарата № 25.

Дитилин (Dithylinum ), листенон (Lysthenon ).

Синтетические деполяризующие миорелаксанты короткого действия.

Применение: интубация трахеи, оперативные вмешательства, вправление вывихов. Вводится в/в из расчета 1–1,7 мг/кг массы тела больного.

Побочные действия: возможно угнетение дыхания.

Противопоказания: глаукома. Растворы дитилина нельзя смешивать с барбитуратами и донорской кровью.

Форма выпуска: ампулы по 5 мл 2 %-ного раствора № 10.

В анестезиологической практике используют и другие препараты: ардуан (Arduan ), павулон (Pavulon ), норкурон (Norcuron ), тракриум (Tracrium ), мелликтин (Mellictin ). М-, н-холинолитики оказывают блокирующее действие на м– и н-холинорецепторы. Среди них есть вещества, блокирующие преимущественно периферические м– и н-холинорецепторы (периферические м-, н-холинолитики, или спазмолитики) и обладающие спазмолитическим действием. Это спазмолитин, тифен и др. Имеются также препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер и блокирующие м– и н-холинорецепторы ЦНС, применяемые для лечения в основном болезни Паркинсона (циклодол, динезин). Кроме того, есть препараты, обладающие центральным и периферическим м– и н-холиноблокирующим эффектом, например апрофен.

Спазмолитин (Spasmolythinum ).

Периферический м-, н-холинолитик, оказывающий спазмолитическое действие.

Применение: эндартериит, пилороспазм, спастические колики, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначают внутрь, после еды по 0,05-0,1 2–4 раза в день, в/м – 5-10 мл 1 %-ного раствора.

Побочные действия: сухость во рту, головная боль, головокружение, боли в эпигастрии, местная анестезия.

Противопоказания: глаукома, работа, требующая быстрой психической и физической реакции.

Форма выпуска: порошок.