Существуют 3 типа секреции гонадотропинов : тонический, циклический и эпизодический, или пульсирующий. Тоническая, или базальная, секреция гонадотропинов регулируется по­средством отрицательной обратной связи, а циклическая - механизмом по­ложительной обратной связи с участием эстрогенов. Пульсирующая секреция обусловлена активностью гипоталамуса и высво­бождением гонадолиберинов.

Развитие фолликула в первой половине цикла осуществляется благодаря тонической секреции ФСГ и ЛГ.

ФСГ приводит к синтезу в определенном фолликуле эст­рогенов, которые, увеличивая количество рецепторов к ФСГ, способствуют его накоплению (путем связывания его рецепторами), дальнейшему созрева­нию фолликула и увеличению секреции эстрадиола. Повышение секреции эстрадиола приводит к торможению образования ФСГ. Другие фолликулы в это время подвергаются атрезии. Концентрация эстрадиола в крови достигает максимума в предовуляторный период, что приводит к высвобождению боль­шого количества гонадолиберина и последующего пика высвобождения ЛГ и ФСГ. Предовуляторное повышение ЛГ и ФСГ стимулирует разрыв граафова пузырька и овуляцию.

ЛГ является основным регулятором синтеза стероидов в яичниках. Рецеп­торы к ЛГ локализуются на лютеальных клетках. Он активирует ферменты, участвующие в биосинтезе прогестерона. Под влиянием ЛГ в яичниках увеличивается количество холестерина, необходи­мого для синтеза гормонов. Таким образом, в желтом теле под влиянием ЛГ усиливаются процессы стероидогенеза на участке конверсии холестерина в прегнанолон.

Повышение уровня ЛГ и ФСГ приводит к торможению их синтеза и высвобождения, а повышенная концен­трация гонадолиберина в гипоталамусе угнетает его синтез и высвобождение в портальную систему гипофиза. Адреналин и норадреналин стиму­лируют высвобождение гонадолиберина. Холецистокинин, гастрин, нейротензин, опиоиды и соматостатин угнетают высвобождение гонадолиберина.

Роль пролактина - рост молочных желез и регу­ляция лактации. Это осуществляется путём стимуляции синтеза лактальбумина, жиров и углеводов молока. Пролактин регулирует также обра­зование желтого тела и выработку им прогестерона, влияет на водно-солевой обмен, задерживая воду и натрий в организме, усиливает эффекты альдостерона и вазопрессина, повышает образование жира из углеводов.

Окситоцин избирательно действует на гладкую мускулатуру матки, вы­зывая ее сокращения при родах. Под влиянием высоких концентраций эст­рогенов резко возрастает чувствительность рецепторов к окситоцину, чем и объясняется повышение сократительной активности матки перед родами. Участие окситоцина в процессе лактации заключается в усилении сокра­щения миоэпителиальных клеток молочных желез, за счёт чего увеличивает­ся выделение молока. Увеличение секреции окситоцина, в свою очередь, про­исходит под влиянием импульсов от рецепторов шейки матки, а также механорецепторов сосков грудной железы при кормлении грудью.

1. Менструальный цикл (яичниковый и маточный).

Овариальный цикл состоит из двух фаз - фолликулярной и лютеиновой, которые разделены овуляцией и менструацией. Длительность овариального (менструального) цикла в норме варьирует от 21 до 35 дней.

В фолликулярной фазе под влиянием ФСГ происходит стимуляция роста и развития одного или нескольких примордиальных фолликулов, а также дифференцировка и пролиферация клеток гранулезы. ФСГ также стимулирует процессы роста и развития первичных фолликулов, выработку эстрогенов клетками фолликулярного эпителия. Эстрадиол же, в свою очередь, повышает чувствительность клеток гранулезы к действию ФСГ. Наряду с эстрогенами секретируются небольшие количества прогестерона. Из множества начинающих рост фолликулов окончательной зрелости достигнет только 1, реже – 2-3. Предовуляторный выброс гонадотропинов определяет сам процесс овуляции. Объем фолликула быстро увеличивается параллельно с истончением стенки фолликула. Наблюдающееся в течение 2-3 дней до овуляции значи­тельное увеличение уровня эстрогенов обусловлено гибелью большого числа зрелых фолликулов с высвобождением фолликулярной жидкости. Высокие концентрации эстрогенов по механизму отрицательной обратной связи ингибируют секрецию ФСГ гипофизом. Овуляторный выброс ЛГ и в меньшейстепени ФСГ связан с существованием механизма положительной обратной связи сверхвысоких концентраций эстрогенов и уровня ЛГ, а также с резким падением уровня эстрадиола в течение 24 ч, предшествующих овуляции.

Овуляция яйцеклетки происходит лишь в присутствии ЛГ или хорионического гонадотропина. Более того, ФСГ и ЛГ выступают как синергисты в период развития фолликула, и в это время тека-клетки активно секретируют эстрогены.

После овуляции отмечается резкое снижение уровня ЛГ и ФСГ в сыворотке крови. С 12-го дня второй фазы цикла отмечается 2-3-дневное повышение уровня ФСГ в крови, которое инициирует созревание нового фолликула, тогда как кон­центрация ЛГ в течение всей второй фазы цикла имеет тенденцию к снижению.

Полость совулировавшего фолликула спадается, а стенки его собираются в складки. Вследствие разрыва сосудов в момент овуляции в полость постовуляторного фолликула происходит кровоизлияние. В центре будущего желтого те­ла появляется соединительнотканный рубец - стигма

Овуляторный выброс ЛГ и последующее за ним поддержание высокого уровня гормона в течение 5-7 дней активирует процесс пролиферации и желе­зистого метаморфоза клеток зернистой зоны с образованием лютеиновых клеток, т.е. наступает лютеиновая фаза овариального цикла.

Эпителиальные клетки зернистого слоя фолликула интенсивно размножа­ются и, накапливая липохромы, превращаются в лютеиновые клетки; сама оболочка обильно васкуляризуется. Стадия васкуляризации характеризуется быстрым размножением эпителиальных клеток гранулезы и интенсивным врастанием между ними капилляров. Сосуды проникают в полость постовуляторного фолликула со стороны thecae internae в лютеиновую ткань в ради­альном направлении. Каждая клетка желтого тела богато снабжена капилля­рами. Соединительная ткань и кровеносные сосуды, достигая центральной полости, заполняют ее кровью, окутывают последнюю, ограничивая от слоя лютеиновых клеток.В желтом теле - один из самых высоких уровней крово­тока в организме человека. Формирование этой уникальной сети кровеносных сосудов заканчивается в течение 3-4 дней после овуляции и совпадает с пери­одом расцвета функции желтого тела (BagavandossP., 1991).

Ангиогенез состоит из трех фаз: фрагментации существующей базальной мембраны, миграции эндотелиальных клеток и их пролиферации в ответ на митогенный стимул. Ангиогенная активность находится под контролем основ­ных ростовых факторов: фактора роста фибробластов (ФРФ), эпидермального фактора роста (ЭФР), фактора роста тромбоцитов (ФРТ), инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), а также цитокинов, таких как тумор некротического фактора (ТНФ) и интерлейкинов (ИЛ-1; ИЛ-6) (BagavandossP., 1991).

С этого момента желтое тело начинает продуцировать значительные количе­ства прогестерона. Прогестерон временно инактивирует положительный меха­низм обратной связи, и секреция гонадотропинов контролируется только нега­тивным влиянием эстрадиола. Это приводит к снижению уровня гонадотропинов в середине фазы желтого тела до минимальных значений (EricksonG.F., 2000).

Прогестерон, синтезируемый клетками желтого тела, ингибирует рост и развитие новых фолликулов, а также участвует в подготовке эндометрия к внедрению оплодотворенной яйцеклетки, снижает возбудимость миометрия, подавляет действие эстрогенов на эндометрий в секреторной фазе цикла, сти­мулирует развитие децидуальной ткани и рост альвеол в молочных железах. Плато сывороточной концентрации прогестерона соответствует плато рек­тальной (базальной) температуры (37,2-37,5°С), что лежит в основе одного из методов диагностики произошедшей овуляции и является критерием оцен­ки полноценности лютеиновой фазы. В основе повышения базальной темпе­ратуры лежит снижение под воздействием прогестерона периферического кровотока, что уменьшает теплопотерю. Увеличение его содержания в крови совпадает с повышением базальной температуры тела, которая является инди­катором овуляции.

Прогестерон, являясь антагонистом эстрогенов, ограничивает их пролиферативный эффект в эндометрии, миометрии и эпителии влагалища, вызывая стиму­ляцию секреции железами эндометрия секрета, содержащего гликоген, уменьшая строму подслизистого слоя, т.е. вызывает характерные изменения эндометрия, необходимые для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Прогестерон сни­жает тонус мышц матки, вызывает их расслабление. Кроме того, прогестерон вы­зывает пролиферацию и развитие молочных желез и в период беременности спо­собствует угнетению процесса овуляции. если опло­дотворения не произошло, то через 10-12 дней наступает регресс менструаль­ного желтого тела, если же оплодотворенная яйцеклетка внедрилась в эндо­метрий и образующаяся бластула стала синтезировать ХГ, то желтое тело становится желтым телом беременности .

Клетками гранулезы желтого тела секретируется полипептидный гормон релаксин, который принимает важное участие в период родов, вызывая релак­сацию связок таза и расслабление шейки матки, а также увеличивает синтез гликогена и задержку воды в миометрии, уменьшая при этом его сократитель­ную способность.

Если не произошло оплодотворение яйцеклетки, желтое тело переходит в ста­дию обратного развития, что сопровождается менструацией. Лютеиновые клетки подвергаются дистрофическим изменениям, уменьшаются в размерах, при этом наблюдается пикноз ядер. Соединительная ткань, врастая между распадающими­ся лютеиновыми клетками, замещает их, и желтое тело постепенно превращает­ся в гиалиновое образование - белое тело.

Период регресса желтого тела харак­теризуется выраженным снижением уровней прогестерона, эстрадиола и ингибина А. Снижение уровней ингибина А и эстрадиола, а также возрастание частоты импульсов секреции Гн-РГ обеспечивают преобладание секреции ФСГ над ЛГ. В ответ на повышение уровня ФСГ окончательно формируется пул антральных фолликулов, из которых в дальнейшем будет выбран доминантный фолликул. ПростагландинF 2 a, окситоцин, цитокины, пролактин и радикалы 0 2 обладают лютеолитическим эффектом, что может быть основанием для развития недоста­точности желтого тела при наличии воспалительного процесса в придатках. Менструация происходит на фоне регресса желтого тела. К ее окончанию уровни эстрогенов и прогестерона достигают своего минимума. На этом фоне происходят активация тонического центра гипоталамуса и гипофиза и повышение секреции преимущественно ФСГ, активирующего рост фолликулов. Повышение уровня эстрадиола ведет к стимуляции пролиферативных процессов в базальном слое эндо­метрия, что обеспечивает адекватную регенерацию эндометрия.

Циклические изменения в эндометрии касаются его поверхност­ного слоя, состоящего из компактных эпителиальных клеток, и промежуточного, которые отторгаются во время менструации.

Как известно, различают Iфазу - фазу пролиферации (ранняя стадия - 5-7-й день, средняя - 8-10-й день, поздняя -10-14-й день) иIIфазу, фазу секреции (ранняя -15-18-й день, первые признаки секреторных превращений; средняя - 19-23-й день, наиболее выраженная секреция; поздняя - 24-26-й день, начинающийся регресс, регресс с ишемией - 26-27-й день),IIIфазу, фазу кровоте­чения или менст­руации (десквамация - 28-2-й день и регенерация - 3-4-й день).

В норме фаза пролиферации продолжается 14 дней . Возникающие в эту фазу изменения в эн­дометрии обусловлены действием нарастающего количе­ства эстрогенов, секретируемых растущим и созревающим фолликулом (ХмельницкийO.K., 2000).

В ранней стадии фазы пролиферации (5-7-й день цикла) эндометрий тон­кий, деление функцио­нального слоя на зоны отсутствует, поверхность его вы­стлана уплощенным цилиндрическим эпите­лием, имеющим кубическую фор­му. Железистые крипты в виде прямых или слегка извитых трубочек с узким просветом, на поперечных срезах имеют круглую или овальную форму. Эпи­телий желези­стых крипт призматический, ядра овальные, расположены у основания, хорошо окрашиваются, апи­кальный край эпителиальных клеток в световом микроскопе представляется ровным, четко очерчен­ным.

В средней стадии фазы пролиферации нарастает активность щелочной фосфатазы в эндомет­рии. В строме отмечаются явления отека, разрыхления. Цитоплазма стромальных клеток становится более различима, ядра их выяв­ляются довольно отчетливо, по сравнению с ранней стадией нарастает число митозов. Сосуды стромы по-прежнему единичны, с тонкими стенками.

В поздней стадии фазы пролиферации (11-14-й день цикла) отмечается не­которое утолщение функционального слоя, однако деление на зоны еще от­сутствует. Поверхность эндометрия выстлана высоким цилиндрическим эпи­телием. Железистые структуры приобретают более извитую, штопорообразную форму, более тесно прилежат друг к другу, чем в предыдущих стадиях. Эпителий же­лезистых крипт - высокий цилиндрический. Апикальные края его представляются при световой микроскопии ровными, четкими. При элек­тронной же микроскопии обнаруживаются микроворсинки, представляющие собой плотные цитоплазматические отростки, покрытые плазматической мембра­ной. Увеличиваясь в размерах, они создают дополнительную площадь для распределения ферментов. Как раз в эту стадию активность щелочной фосфатазы достигает своего максимума (Топчиева О.И. и соавт., 1978).

В конце фазы пролиферации при светооптическом исследовании обнару­живаются мелкие субнуклеарные вакуоли, в которых определяются мелкие гранулы гликогена. Гликоген в этой стадии образуется в связи с предовуляторной секрецией гестагенов в достигшем зрелости фолликуле. Спи­ральные артерии стромы, которые подрастают из базального слоя в среднюю стадию фазы пролифе­рации, еще не сильно извиты, поэтому в гистологических сре­зах обнаруживаются лишь один-два пе­ререзанных поперек сосуда с тонкими стенками (Топчиева О.И. и соавт., 1978; Железнов Б.И., 1979).

Таким образом, эстрогены одновременно с пролиферацией клеток эпите­лия стимулируют в те­чение фазы пролиферации развитие секреторного аппа­рата клетки, подготавливая его для дальней­шей полноценной функции в фазе секреции. Этим и объясняется последовательность событий, имеющая глубо­кий биологический смысл. Вот почему без предварительного воздействия эс­трогенов на эндометрий прогестерон практически не действует. На сегодня выявлено, что рецепторы прогестерона, обеспечивающие чувствительность к этому гормону, активируются предшествующим действием эстрогенов.

Фаза секреции длится 14 дней , непосредст­венно связанная с гор­мональной активностью желтого тела и соответствую­щей секрецией прогестерона. Укорочение или удлинение фа­зы секреции более чем на два дня у женщин, находящихся в репродук­тивном возрасте, следует рассматривать как патологическое состояние, поскольку та­кие циклы, как правило, оказываются ановуляторными. Колебания секретор­ной фазы от 9 до 16 дней могут иметь место в начале или в конце репродук­тивного периода, т.е. при становлении или угасании маточно-овариального цикла.

В диагностике 1-ой недели секреторной фазы особое значение приобрета­ют изменения в эпи­телии, позволяющие говорить о произошедшей овуляции. Характерные изменения 1-ой недели в эпителии связаны с нарастающей функцией желтого тела. На 2-ой неделе день прошедшей овуляции наиболее точно может быть оп­ределен по состоянию клеток стромы. Изменения 2-ой недели в строме связа­ны с наивысшей функцией желтого тела и на­ступающего затем его регресса и снижения концентрации прогестерона.

В раннюю стадию фазы секреции (на 15-18-й день цикла) толщина эндоме­трия заметно нарас­тает по сравнению с фазой пролиферации. Самым харак­терным признаком наступления фазы сек­реции - ее ранней стадии - явля­ется появление в эпителии желез субнуклеарных вакуолей. При обычном светооптическом исследовании проявление секреции в виде субнуклеарных ва­куолей на­блюдается обычно на 16-й день цикла, что свидетельствует о свер­шившейся овуляции и выраженной гормональной функции менструального желтого тела. К 17-му дню цикла (3-й день после овуляции) гранулы гликоге­на содержатся в большинстве желез и располагаются на одном уровне в базальных отделах клеток под ядром. В результате этого и ядра, находящиеся над вакуолями, также распола­гаются в ряд, на одном уровне. Затем на 18-й день (4-й день после овуляции) гранулы гликогена пе­ремещаются в апикаль­ные отделы клеток, как бы обходя ядро. В результате этого ядра вновь слов­но опускаются вниз к основанию клетки. Нередко к этому сроку ядра в раз­личных клетках оказыва­ются на разных уровнях. Изменяется и их форма - они становятся более округлыми, митозы исче­зают. Цитоплазма клеток ста­новится базофильной, в апикальной части их выявляются кислые мукополисахариды.

Наличие субнуклеарных вакуолей является признаком свершившейся ову­ляции. Однако надо помнить, что они отчетливо выявляются при световой микроскопии спустя 36-48 часов после овуля­ции. Следует учитывать, что субнуклеарные вакуоли могут наблюдаться и при других ситуациях, характери­зующихся действием прогестерона. При этом, однако, они не будут выявлять­ся однотипно во всех железах, и форма и величина их будут различны. Так, нередко субнуклеарные вакуоли обна­руживаются в отдельных железах в тка­ни "смешанного" гипопластического и гиперпластического эндометрия.

Наряду с субнуклеарной вакуолизацией для ранней стадии фазы секреции характерно измене­ние конфигурации железистых крипт: они извилисты, рас­ширены, однотипны и правильно располо­жены в рыхлой, несколько отечной строме, что свидетельствует о действии прогестерона на стромальные элемен­ты. Спиральные артерии в раннюю стадию фазы секреции приобретают более изви­той вид, однако "клубков", характерных для последующих стадий секре­ции, еще не наблюдается.

В средней стадии фазы секреции (19-23-й день цикла) в эндометрии отме­чаются наиболее вы­раженные секреторные превращения, которые происхо­дят в результате наивысшей концентрации гормонов желтого тела. Функцио­нальный слой при этом утолщен. В нем отчетливо прослеживается подразде­ление на спонгиозный (губчатый) или глубокий и компактный или поверхно­стный слои. В компактном слое железистые крипты менее извиты, преоблада­ют клетки стромы, эпителий, высти­лающий поверхность компактного слоя, высокий призматический, не секретирующий. Железистые крипты штопорообразной формы довольно тесно прилежат друг к другу, просветы их все бо­лее расширяются, особенно к 21-22-му дню цикла (то есть к 7-8-му дню после овуляции) и становятся бо­лее складчатыми. Процесс выделения гликогена пу­тем апокриновой секреции в просвет желез закан­чивается к 22-му дню цикла (8-й день после овуляции), что приводит к образованию больших, растя­нутых желез, заполненных хорошо различимыми при окраске на гликоген мелкоди­сперсными грану­лами.

В строме в среднюю стадию фазы секреции возникает децидуальноподобная реакция, отме­чаемая главным образом вокруг сосудов. Затем децидуальная реакция из островкового типа приоб­ретает диффузный характер, в осо­бенности в поверхностных отделах компактного слоя. Соедини­тельноткан­ные клетки становятся крупными, округлой или полигональной формы, напо­минают вид торцовой мостовой, на 8-й день после овуляции в них обнаружи­вается гликоген.

Самым точным индикатором средней стадии фазы секреции, свидетельст­вующим о высокой концентрации прогестерона, являются изменения спи­ральных артерий, которые в среднюю стадию секреции резко извиты и обра­зуют "клубки". Они обнаруживаются не только в спонгиозном, но и в самых поверхностных отделах компактного слоя, поскольку с 9-го дня после овуля­ции отек стромы уменьшается, то к 23-му дню цикла клубки спиральных артерий уже выражены наиболее четко. На­личие развитых спиральных сосудов в функциональном слое эндометрия считается одним из наиболее достоверных признаков, определяющих полноценное прогестероновое воздействие. Сла­бое же раз­витие "клубков" спиральных сосудов в эндометрии секреторной фазы расценивается как проявление недостаточности функции желтого тела и недостаточной подготовленности эндометрия к импланта­ции.

Как указывают О.И. Топчиева и соавт. (1978), структура эндометрия сек­реторной фазы средней стадии на 22-23-й день цикла может наблюдаться при длительной и повышенной гормональной функции менструального желтого тела, т.е. при персистенции желтого тела (в подобных случаях бы­вает особен­но сильно выражена сочность и децидуальноподобное превращение стромы, а также секреторная функция желез), или в ранние сроки беременности в те­чение первых дней после им­плантации - при маточной беременности за пре­делами зоны имплантации; а также равномерно во всех участках слизистой оболочки тела матки при прогрессирующей внематочной беременности.

Поздняя стадия фазы секреции (24-27-й день цикла) наступает в том слу­чае, если оплодотворе­ние яйцеклетки не произошло и беременность не насту­пила. В этом случае на 24-й день цикла (10-й день после овуляции) трофика эндометрия в связи с началом регресса желтого тела и, соответст­венно, сни­жением концентрации прогестерона нарушается, и в нем развивается целый ряд дистро­фических процессов, т.е. в эндометрии возникают изменения рег­рессивного характера.

При обычной светооптической микроскопии за 3-4 дня до ожидаемой мен­струации (на 24-25-й день цикла) отмечается уменьшение сочности эндомет­рия вследствие потери им жидкости, наблю­дается сморщивание стромы функционального слоя. Железы вследствие сморщивания стромы эндо­метрия становятся еще более складчатыми, тесно располагаются друг к другу и при­обретают на про­дольных срезах пилообразные, а на поперечных - звездча­тые очертания. Наряду с железами, в ко­торых секреторная функция уже пре­кратилась, всегда имеется некоторое количество желез со структурой, соот­ветствующей более ранним стадиям секреторной фазы. Эпителий железистых крипт характеризуется неравномерной окраской ядер, часть из которых пикнотична, в цитоплазме появ­ляются мелкие капли липидов.

В этот период в строме предецидуальные клетки сближаются друг с дру­гом и выявляются не только в виде островков вокруг клубков спиральных со­судов, но и диффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток обнаруживаются мелкие клетки с темными ядрами - эндо­метриальные зернистые клетки, которые, как показали электронно-микроскопические исследова­ния, трансформируются из соединительнотканных клеток, т.е. бо­лее крупных предецидуальных кле­ток, которые располагаются преимущест­венно в компактном слое. При этом отмечается обеднение клеток гликогеном, ядра их становятся пикнотичными.

На 26-27-й день цикла в строме можно обнаружить расширение капилляров и кровоизлияния в поверхностных слоях. Это связано с тем, что по мере развития цикла спиральные артериолы удлиняются быстрее, чем увели­чивается толщина эндо­метрия, так что сосуды приспосабливаются к эндомет­рию за счет повышения извилистости. В пред­менструальный период спирализация становится такой выраженной, что замедляет кровоток и вы­зывает стаз и тромбоз. Этот момент, наряду с рядом других биохимических процессов, объясняет эн­дометриальный некроз и дистрофические изменения кровенос­ных сосудов, которые приводят к мен­струальному кровотечению. Незадолго до начала менструации расширение сосудов сменяется спаз­мом, который объ­ясняют действием различных типов токсических продуктов распада белка или дру­гих биологически активных веществ на фоне падения уровня прогестерона.

Фаза кровотечения, менструация (28-4-й день цикла), характеризуется со­четанием процессов десквамации и регенерации.

Общая длительность цикла составляет 28 дней, но в некоторых случаях может продолжаться до 35 суток. Это зависит от индивидуальных особенностей женского организма.

Фазы менструального цикла классифицируют по характеру циклических изменений, происходящих в яичниках и эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторная). Фолликулярная или менструальная стадия начинается с первого дня менструации и характеризуется выработкой гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе головного мозга. ГнРГ, в свою очередь, стимулирует секрецию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона.

Менструальная фаза сопровождается кровянистыми выделениями из полости матки. Если не произошло оплодотворения яйцеклетки, отторгается слой эндометрия, это сопровождается кровотечением, которое может продолжаться 3–7 дней. Женщин беспокоят тянущие, ноющие боли внизу живота.

В яичниках начинают образовываться около 20 фолликулов, но созревает обычно только один (доминантный), достигающий размера 10–15 мм. Остальные клетки подвергаются обратному развитию – артрезии. Фолликул продолжает расти до тех пор, пока не произойдет выброс ЛГ. На этом первая фаза менструального цикла заканчивается, ее продолжительность составляет 9–23 дня.

Овуляторная фаза

На 7 день цикла определяется доминантный фолликул, который в процессе роста достигает 15 мм и секретирует эстрадиол.

Вторая фаза менструального цикла длится 1–3 дня и сопровождается усиленным выбросом лютеинизирующего гормона. ЛГ вызывает повышение уровня простагландинов и протеолитических ферментов, которые способствуют перфорации капсулы фолликула с последующим выходом созревшей яйцеклетки. Этот процесс называется овуляцией. Резкое повышение секреции ЛГ может наблюдаться от 16 до 48 часов, выход яйцеклетки обычно происходит спустя 24–36 часов.

Иногда 2 фаза менструального цикла сопровождается овуляторным синдромом. Разрыв фолликула и истечение небольшого количества крови в полость малого таза сопровождается болью внизу живота с одной стороны. Могут появиться мажущие выделения коричневого цвета, повышается базальная температура. Такие симптомы сохраняются до 48 часов. Острый болевой синдром наблюдается у женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями органов гинекологической сферы, и при наличии спаечного процесса.

Срок наступления овуляции нестабилен, повлиять могут эндокринные нарушения, сопутствующие заболевания, психоэмоциональные расстройства. Обычно разрыв фолликула происходит на 6–16 день при менструальном цикле, который составляет 28 дней. Если цикл продолжается 35 суток, то овуляция может быть на 18–19 день.

Следующая фаза месячных длится от момента овуляции и до начала менструации, продолжается 14 дней. После выхода яйцеклетки фолликул начинает накапливать жировые клетки и лютеиновый пигмент, постепенно превращаясь в желтое тело. Эта временная железа внутренней секреции вырабатывает эстрадиол, андрогены и прогестерон.

Изменение гормонального баланса влияет на состояние эндометрия (внутреннего слоя матки). Лютеиновая фаза характеризуется разрастанием эндометральных клеток, которые секретируют гормоны. В этот период матка подготавливается к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Если наступает беременность, желтое тело начинает усиленно вырабатывать прогестерон. Этот гормон:

• способствует расслаблению стенок матки;
• предотвращает ее сокращения;
• отвечает за секрецию грудного молока.

Продуцирование гормонов желтым телом продолжается до тех пор, пока не сформируется плацента.

В случае если беременность не наступает, временная железа прекращает работу и разрушается, это приводит к снижению уровня прогестерона и эстрогенов. В тканях эндометрия происходит некротическое разрушение клеток, наблюдаются отечные процессы, начинается менструация.

Прекращается подавление секреции ФГ и ЛГ, гонадотропины стимулируют созревание фолликула, начинается новый овариальный цикл.

Маточные циклические процессы

Длительность маточного цикла соответствует продолжительности яичникового. Циклические изменения состояния матки классифицируют:

• Менструальный период (десквамация) сопровождается отторжением эндометрия и выделением его с кровью из вскрывшихся сосудов. Продолжительность этой стадии составляет 3–7 дней. Период десквамации совпадает с гибелью желтого тела.
• Фаза регенерации начинается еще в период десквамации, примерно на 5–6 день. Восстановление функционального слоя эпителия происходит за счет разрастания остатков желез, расположенных в базальном слое.

• Пролиферативная фаза совпадает с фолликулярной и овуляторной стадией овариального цикла. Эта стадия начинается с момента роста фолликула и выработки им эстрогенов. Гормоны способствуют обновлению эпителия и пролиферации клеток слизистой оболочки из тканей маточных желез. Толщина эпителия увеличивается в 3–4 раза, а также происходит увеличение размеров трубчатых желез матки, но секрет они не выделяют.
• Секреторная стадия сопровождается началом выработки секрета маточными железами. Этот период совпадает с развитием желтого тела в яичниках, и продолжается с 14 по 28 день менструального цикла. Во время секреторной фазы в стенках матки образуются выпячивания. В слизистой оболочке начинает откладываться запас микроэлементов, повышается активность ферментов. Таким образом, создаются благоприятные условия для развития эмбриона. Если оплодотворение не произошло, желтое тело разрушается, функциональный слой эндометрия отторгается и начинается менструация.

Во влагалище также происходят циклические изменения. С началом фолликулярной фазы начинает разрастаться эпителий слизистых оболочек, увеличивается секреция муцина в шейке матки. Цервикальная слизь разжижается и становится похожа на яичный белок, изменяется уровень кислотности выделений. Это необходимо для более легкого продвижения сперматозоидов и увеличения их продолжительности жизни. Клетки эпителия во влагалище достигают максимальной толщины с наступлением овуляции, слизистая имеет рыхлую консистенцию. В лютеиновой фазе пролиферация прекращается и происходит десквамация под воздействием прогестерона.

В процессе маточного цикла гормоны яичника, образующихся в фолликуле и жел­том теле, оказывают влияние на циклические изменения тонуса, возбудимости и кро­венаполнения матки. Более значимые циклические измене­ния происходят в эндометрии. Их сущность заключается в правильно повто­ряющемся процессе пролиферации, в качественном изменении, отторжении и восстановлении слоя слизистой оболочки, ко­торый обращен к просвету матки. Этот слой, подвергающийся цикличе­ским изменениям, называется функциональным слоем эндометрия. Слой слизистой оболочки, прилегающий к мышечной оболочке матки, цикличе­ским изменениям не подвергается и называется базальным слоем.

Маточный цикл, как и яичниковый, продолжается 28 дней (реже 21 или 30-35 дней). Он состоит из: фазы десквамации, фазы регенерации, фазы пролиферации и фазы секреции.

Фаза десквамации проявляется выделением крови, продолжаю­щимся 3-5 дней (менструация). Функциональный слой слизи­стой оболочки под влиянием ферментов распадается, отторгается и выделяется наружу вместе с содержимым маточных желез и кровью из разорвавшихся сосудов. Фаза десквамации эндометрия совпадает с началом гибели желтого тела в яичнике.

Фаза регенерации слизистой оболочки начи­нается еще в период десквамации и заканчивается на 5-6 день от на­чала менструации. Восстановление функционального слоя сли­зистой оболочки происходит за счет разрастания эпителия остатков желез, располагающихся в базальном слое, и путем пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы). Регенерация обусловлена влиянием , образующегося в фолликуле, развитие кото­рого начинается после гибели желтого тела.

Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фол­ликула в яичнике и продолжается до 14 дня цикла (при 21-дневном цикле до 10-11 дня). Под влиянием эстрогенного гормона, воздей­ствующего на нервные элементы и процессы обмена в матке, происходит пролиферация или разрастание стромы и рост слизистой оболочки. Железы вытягиваются в длину, затем штопорообразно извиваются, но секрета не содержат. Слизистая оболочка матки утолщается в этот период в 4-5 раз.

Фаза секреции совпадает с развитием желтого тела в яичнике и продолжается с 14-15-го по 28-й день, т.е. до конца цикла.

Под влиянием гормона желтого тела в слизистой оболочке матки про­исходят важные качественные преобразования. Железы вырабатывают се­крет, полость их расширяется, в стенках образуются бухтообразные вы­пячивания. Клетки стромы увеличиваются и слегка округля­ются, напоминая децидуальные клетки, образующиеся при беременности. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества.

В результате указанных изменений в слизистой оболочке создаются условия, благоприятные для развития зародыша, если происходит оплодо­творение. В конце фазы секреции отмечается серозное пропитывание стромы, появляется диффузная лейкоцитарная инфильтрация функцио­нального слоя. Сосуды этого слоя удлиняются, приобретают спиралевид­ную форму, в них образуются расширения, возрастает число анастомозов.

Менструальный цикл - циклические изменения в организме женщины, внешним проявлением которых является менструация.

Циклические изменения в яичниках - овариальный цикл - делятся на фолликулярную и лютеиновую фазы, а изменения в эндометрии - маточный цикл - на пролиферативную и секреторную фазы. В результате отторжения функционального слоя эндометрия возникает менструация. Менархе - первая менструация. Обычно она наблюдается в 10-12 лет, при этом регулярный цикл обычно устанавливается через 1-1,5 года. В среднем цикл составляет 28 дней, в норме - от 21 до 35 дней. Первый день менструации соответствует первому дню менструального цикла. Продолжительность менструации - 2-7 дней (в среднем 4-5 дней), кровопотеря - от 50 до 150 мл (в среднем 70-100 мл).

Менструальный цикл детерминируется сопряженной работой пяти звеньев нейрогуморальной цепи (кора мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка).

Основные продукты секреции гипоталамуса - гипофизарные рилизинг-факторы. Гонадотропин рилизинг-гормон (ГнРГ) контролирует секрецию гипофизарных гонадотропинов, лютеинизирующих гормонов (ЛГ) и фолликулостимулирующих гормонов (ФСГ) (рис. 4).

ГнРГ - единственный гормон, регулирующий секрецию двух гипофизарных гормонов в пульсирующем режиме. Постоянная инфузия ГнРГ не стимулирует секрецию гонадотропинов. Пульсирующий режим секреции ГнРГ (рис. 5) необходим из-за очень короткого периода пулураспада РГ - около 2-4 мин. В течение менструального цикла частота и амплитуда пульсации ГнРГ меняются: в фолликулярную фазу они высокие, а в лютеиновую происходит их уменьшение.

Рис. 4. Регуляция менструального цикла

Рис. 5. Схема секреции ГнРГ

Конец каждого менструального цикла и начало следующего характеризуются низким уровнем половых стероидов: прогестерона и эстрогенов.

С прекращением функции желтого тела возрастает продукция ФСГ и ЛГ. Клетки гранулезы взаимодействуют с ФСГ, а клетки внутреннего текального слоя - с ЛГ. Каждый менструальный цикл (рис. 6) от 3 до 30 примордиальных фолликулов под влиянием ФСГ вступают в фазу роста и секретируют эстрогены, уровень которых прогрессивно возрастает в течение 1-й - фолликулярной фазы менструального цикла.

В процессе роста вторичных фолликулов (к 8-му дню менструального цикла) появляется доминантный фолликул, превращающийся в третичный фолликул (преовуляторный, далее граафов пузырек, до 2-3 см в диаметре).

Синтез эстрогенов обеспечивается двумя путями. Первый путь включает ферментативную ароматизацию гранулезными клетками андрогенов в эстрогены. Второй путь связан с синтезом эстрогенов в текальных клетках на поздних стадиях антральной фазы. Таким образом, в середине фолликулярной фазы нарастает уровень фолликулярных эстрогенов и андрогенов, что сопровождается падением концентрации ФСГ (отрицательная обратная связь).

В то же время эстрогены стимулируют секрецию ЛГ в течение всего фолликулярного периода.

ФСГ стимулирует:

Фазу роста примордиальных фолликулов;

Транспорт жидкости в полость фолликула;

Экспрессию рецепторов к ЛГ и пролактику на клетках гранулезы;

Активность ароматазы. ЛГ стимулирует:

Продукцию фолликулярными клетками низкомолекулярных белков, нейтрализующих фактор, подавляющий мейоз;

Мейотическое деление ооцита и переход в стадию 2-го порядка - гаплоидного набора;

Синтез андрогенов-андростендиона и тестостерона - в клетках theca;

Синтез прогестерона (лютеинизацию) в фолликулярных клетках;

Синтез простагландинов в фолликулярных клетках;

Индукцию овуляции.

В преовуляторной фазе на гранулезных клетках фолликула ФСГ индуцирует развитие рецепторов к ЛГ и пролактину. Таким образом, в конце преовуляторной фазы содержание ФСГ и ЛГ нарастает, а фолликулярные клетки становятся нечувствительными к воздействию эстрогенов и андрогенов. Высокие концентрации эстрогенов стимулируют триггерный выброс ЛГ и разрыв стенки граафова пузырька (третичного фолликула) - т.е. овуляцию, происходящую через 10-12 ч после пика уровня ЛГ. Затем яйцеклетка выходит в брюшную полость, и начинается лютеиновая фаза цикла.

Эстрогены:

Стимулируют пролиферацию фолликулярных клеток;

Стимулируют экспрессию рецепторов ФСГ;

Принимают участие (вместе с ФСГ) в образовании в фолликулярных клетках рецепторов к ЛГ;

Усиливают секрецию ЛГ; при высоком содержании эстрогенов гонадолиберин стимулирует клетки, синтезирующие ЛГ;

Подавлялют секрецию ФСГ; при низком содержании эстрогенов гонадолиберин стимулирует клетки, синтезирующие ФСГ.

Андрогены:

Ингибируют экспрессию рецепторов ФСГ на клетках гранулезы;

Ингибируют активность ароматазы.

В полость фолликула быстро врастают образующиеся капилляры, гранулезные клетки подвергаются лютеинизации под действием ЛГ, что приводит к образованию желтого тела.

Уровень эстрогенов начинает снижаться с конца преовуляторной фазы на фоне высоких концентраций ФСГ и ЛГ, продолжает падать в течение ранней лютеиновой фазы и снова возрастает в результате секреции желтого тела.

Желтое тело (corpus luteum) является транзиторной эндокринной железой, которая функционирует 8-14 дней независимо от продолжительности менструального цикла и синтезирует прогестерон, эстрогены (преимущественно 17b-эстрадиол) и пролактин. Уровень прогестерона постепенно возрастает после овуляции и достигает пика через 8-9 дней после овуляции, что приблизительно соответствует времени имплантации. Термогенный эффект прогестерона приводит к повышению температуры тела как минимум на 0,33 °С (эффект длится до завершения лютеиновой фазы).

Прогестерон:

Подготавливает эндометрий к нидации;

Релаксирует миометральные волокна;

Оказывает натрийуретическое действие, стимулируя секрецию альдостерона;

Плацентарный прогестерон метаболизируется в коре надпочечников и яичках плода в качестве предшественника кортикостероидов и тестостерона соответственно.

Таким образом, лютеиновая фаза характеризуется повышенной концентрацией прогестерона и пролактина и низким уровнем ФСГ и ЛГ.

По мере регресса функции желтого тела происходит снижение концентраций половых стероидов и начинается новый менструальный цикл.

Помимо перечисленных гормонов, желтое тело и в последующем плацента вырабатывают релаксин. Он тормозит сократительную активность миометрия путем активации действия прогестерона и повышения уровня цАМФ как в гладкомышечных клетках миометрия, так и в хондроцитах лонного сочленения, вызывая его размягчение.

Белое тело - соединительнотканный рубец на месте завершившего функцию и дегенерировавшего желтого тела.

ОВАРИАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Число оогониев у эмбриона женского пола к середине внутриутробного развития достигает 5-7 млн, однако значительная часть ооцитов подвергается атрезии (рис. 7), связанной с низкой продукцией гонадотропных гормонов. У новорожденной девочки в яичниках содержится уже 1-2 млн ооцитов; к периоду полового созревания их остается от 100 до 400 тыс. В течение репродуктивного периода 98% примордиальных фолликулов погибают, около 2% достигают стадии первичного и вторичного фолликулов, но овулируют не более 400-500. Все начавшие развитие, но не достигшие стадии овуляции фолликулы подвергаются атрезии.

Таким образом, продолжительность жизни ооцита может достигать 40-50 лет. Именно поэтому риск генных дефектов плода значительно увеличивается с возрастом матери.

Рис. 7. Схема секреции ГнРГ

СТРОЕНИЕ ФОЛЛИКУЛА

Примордиальный фолликул покрыт одним слоем фолликулярных клеток (гранулеза) и окружен базальной мембраной. Окружающие ооцит гранулезные клетки («лучистый венец») секретируют гликопротеиновый субстрат, который образует прозрачную зону - zona pellucida - между ооцитом и гранулезными клетками. На поверхности прозрачной зоны существуют видоспецифические рецепторы взаимодействия только с аллогенными сперматозоидами; пенетрация зоны одним сперматозоидом приводит к развитию «зональной реакции», предотвращающей полиспермию.

Клетки стромы яичника образуют слой веретенообразных клеток - теку. Андрогены, обеспечивающие развитие фолликулов, продуцируются исключительно текальными клетками. Последние в результате пролиферации делятся на два слоя: внутренний, имеющий железистое строение, и наружный - соединительнотканный. Между ними скапливается фолликулярная жидкость, содержащая сывороточный транссудат и мукополисахаридный секрет гранулезных клеток. Накопление жидкости придает фолликулу вид пузырька и такой фолликул называ-

ется вторичным или антральным (рис. 8). Находящийся в нем ооцит еще не претерпел второго мейотического деления.

Примордиальный фолликул покрыт одним слоем фолликулярных клеток (гранулеза) и окружен базальной мембраной

Рис. 8. Рост фолликула

Рис. 9. Третичный фолликул («граафов пузырек»)

Развитие ооцита продолжается вплоть до оплодотворения, а превращение ооцита 1-го порядка в ооцит 2-го порядка, обладающего уже гаплоидным набором хромосом, наступает или непосредственно перед овуляцией, или в фаллопиевой трубе.

Во время каждого овариального цикла в яичниках развивается 15-20 фолликулов. Некоторые из них достигают к середине цикла больших размеров (до 8 мм), но только один фолликул становится зрелым третичным фолликулом с диаметром 2-3 см («граафов пузырек», рис. 9).

МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ

Изменения гормонального фона прямо влияют на состояние эндометрия, слизистой оболочки маточных труб, цервикального канала и влагалища. Слизистая оболочка матки подвергается циклическим изменениям (пролиферативная, секреторная и менструальная фазы). В эндометрии различают функциональный (отпадающий при менструации) и базальный (сохраняющийся при менструации) слои.

Пролиферативная фаза - первая половина цикла - длится от первого дня менструации до момента овуляции. Характеризуется регенерацией функционального слоя за счет миграции и пролиферации эпителиальных клеток желез базального слоя на поверхность под влиянием эстрогенов (в основном эстрадиола). В эндометрии происходят формирование новых маточных желез и врастание спиральных артерий из базального слоя. Длительность фазы может варьировать. Базальная температура тела нормальная.

Секреторная фаза - вторая половина - продолжается от овуляции до начала менструации. Эпителиальные клетки прекращают деление и гипертрофируются. Маточные железы расширяются, а железистые клетки активно секретируют гликоген, гликопротеины, липиды и муцин. В поверхностных частях функционального слоя увеличивается количество соединительнотканных клеток, вокруг которых формируются коллагеновые и ретикулярные волокна. Спиральные артерии становятся более извитыми, приближаются к поверхности слизистой оболочки. Если не произошла имплантация плодного яйца, уменьшение содержания стероидных гормонов яичника приводит к скручиванию, склерозированию и уменьшению просвета спиральных артерий, снабжающих верхние две трети функционального слоя эндометрия. В результате происходит ухудшение кровотока в функциональном слое, ишемия и отторжение, т.е. кровотечение.

Менструальная фаза - отторжение функционального слоя эндометрия, продолжается 3-7 дней.

С целью определения времени овуляции используются различные методы функциональной диагностики фаз менструального цикла. Определяются следующие параметры.

1. Базальная температура. Она связана с термогенным действием прогестерона (рис. 10).

День цикла 1 23456789 1010 11 12 13 14 15 16 17 1819 20 22 23 24 25 2627 2829

Рис. 10. Базальная (ректальная) температура

2. Растяжимость шеечной слизи. Под действием эстрогенов значительно увеличивается растяжимость слизи. Максимальных значений достигает во время овуляции (рис. 11)

3. Эффект арборизации шеечной слизи (феномен «папоротника»). Данный феномен максимально выражен в период овуляции за счет

высокой концентрации солей натрия, выпадающих в кристаллы (симптом кристаллизации), внешне напоминающие поверхность в виде дерева или папоротника (рис. 12).

4. Кариопикнотический индекс - КПИ (с помощью микроскопического анализа влагалищного мазка).

Рис. 11. Степень растяжимости цервикальной слизи

Рис. 12. Феномен «папоротника»

КПИ является отношением ороговевших клеток с пикнотическими (точечными) ядрами ко всем клеткам влагалищного эпителия в мазке (рис. 13, см. вклейку). Наибольшее значение КПИ соответствует периоду овуляции - 70-80%, в остальные дни менструального цикла - до 30-40%.

Эмбриология - наука о зародыше, о закономерностях его развития. Медицинская эмбриология изучает закономерности развития зародыша человека, структурные, метаболические и функциональные особенности плацентарного барьера (система мать-плацента-плод), причины возникновения уродств и других отклонений от нормы, а также механизмы регуляции эмбриогенеза.

В понятие эмбриогенеза включают период от момента оплодотворения до рождения (для живородящих животных), вылупления из яиц (для яйцекладущих), окончания метаморфоза (для животных с личиночной стадией развития).

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Транспорт гамет. У человека объем эякулята в норме составляет около 3 мл; в нем содержится в среднем 350 млн сперматозоидов. Для обеспечения оплодотворения общее количество сперматозоидов должно быть не менее 150 млн, а концентрация их в 1 мл - не менее 60 млн. Благодаря высокой подвижности сперматозоиды при оптимальных условиях могут через 30 мин - 1 ч достигать полости матки, а через 1,5-2 ч находиться в дистальной (ампулярной) части маточной трубы, где происходит оплодотворение. Спермии сохраняют оплодотворяющую способность до 2 сут.

Вышедший из яичника при овуляции ооцит 1-го порядка имеет диаметр около 130 мкм и окружен плотной блестящей зоной, или мембраной, и венцом фолликулярных клеток, число которых достигает 3-4 тыс. Он подхватывается бахромками маточной трубы (яйцевода) и продвигается по ней. Здесь и заканчивается созревание половой клетки. При этом в результате второго деления образуется ооцит 2-го порядка (яйцеклетка), который утрачивает центриоли и тем самым способность к делению. В ядре яйцеклетки человека содержится 23 хромосомы; одна из них является половой Х-хромосомой.

Свой резерв питательных веществ яйцеклетка человека обычно расходует в течение 12-24 ч после овуляции, а затем погибает, если не будет оплодотворена.

Оплодотворение происходит в ампулярной части яйцевода. Оптимальные условия для взаимодействия сперматозоидов с яйцеклеткой

обычно создаются в течение 12 ч после овуляции. При осеменении многочисленные спермии приближаются к яйцеклетке и вступают в контакт с ее оболочкой. Яйцеклетка начинает совершать вращательные движения вокруг своей оси со скоростью 4 вращения в минуту. Эти движения обусловлены биением жгутиков сперматозоидов и продолжаются около 12 ч. В процессе взаимодействия мужской и женской половых клеток в них происходит ряд изменений. Для спермиев характерны явления капацитации и акросомальная реакция. Капацитация представляет собой процесс активации спермиев в маточной трубе под влиянием слизистого секрета железистых клеток. Активизирует секрецию железистых клеток прогестерон. После капацитации следует акросомальная реакция, при которой происходит выделение из сперматозоидов ферментов - гиалуронидазы и трипсина. Гиалуронидаза расщепляет гиалуроновую кислоту, содержащуюся в блестящей зоне. Трипсин расщепляет белки цитолеммы яйцеклетки и клеток лучистого венца. В результате происходят диссоциация клеток лучистого венца и растворение блестящей зоны.

В яйцеклетке цитолемма в области прикрепления спермия образует приподнимающий бугорок, куда входит один сперматозоид, и возникает плотная оболочка - оболочка оплодотворения, препятствующая вхождению других спермиев и явлению полиспермии. Ядра женской и мужской половых клеток превращаются в пронуклеусы, сближаются, наступает стадия синкариона. Возникает зигота, и к концу 1-х суток после оплодотворения начинается дробление.

Пол ребенка зависит от половых хромосом отца. В связи с большей чувствительностью эмбрионов мужского пола к повреждающему действию различных факторов число новорожденных мальчиков меньше, чем девочек: на 100 мальчиков рождаются 105 девочек.

Движение оплодотворенной яйцеклетки обеспечивается перистальтическими сокращениями мускулатуры трубы и мерцанием ресничек эпителия. Питание зародыша осуществляется за счет небольших запасов желтка в яйцеклетке и, возможно, содержимого маточной трубы.

Транспорт зародыша к матке происходит в иммуносупрессивной среде, в образовании которой важную роль играют сперматозоиды, бластоцистная жидкость, а 2 -маточный протеин (начинает продуцироваться железистым эпителием эндометрия в ближайшие дни после овуляции) и фактор ранней беременности (ФРБ), впервые описанный H. Morton в 1974 г. ФРБ продуцируется яйцеклеткой через 46-48 ч пос-

ле оплодотворения и является одним из первых показателей наступившей беременности и наиболее ранним иммуносупрессивным агентом, предотвращающим отторжение бластоцисты. Факторы иммунологической защиты:

а 2 -протеин эндометриальных желез;

Фактор ранней беременности яйцеклетки;

Иммуноблокирующие белки синцитиотрофобласта;

ХГ и плацентарный лактоген (ПЛ);

Ликопротеиды фибриноида плаценты;

Протеолитические свойства трофобласта.

Дробление зародыша человека начинается к концу 1-х суток и продолжается в течение 3-4 суток после оплодотворения (по мере продвижения зародыша к матке). Дробление зиготы человека - полное, неравномерное, асинхронное. В течение 1-х суток оно происходит медленно. Первое деление завершается через 30 ч; при этом борозда дробления проходит по меридиану и образуется два бластомера. За стадией двух бластомеров следует стадия четырех бластомеров. Через 40 ч образуются четыре клетки (рис. 14, см. вклейку).

С первых же делений формируются два вида бластомеров: «темные» и «светлые». «Светлые» бластомеры дробятся быстрее и располагаются одним слоем вокруг «темных», которые оказываются в середине зародыша. Из поверхностных «светлых» бластомеров в дальнейшем возникает трофобласт, связывающий зародыш с материнским организмом и обеспечивающий его питание. Внутренние «темные» бластомеры формируют эмбриобласт - из него образуются тело зародыша и все остальные внезародышевые органы, кроме трофобласта. К моменту попадания бластоцисты в матку она увеличивается в размерах благодаря росту числа бластомеров и объема жидкости вследствие усиленного всасывания трофобластом секрета маточных желез и активной выработки жидкости самим трофобластом.

В трофобласте увеличивается количество лизосом, в которых накапливаются ферменты, обеспечивающие лизис тканей матки и тем самым способствующие внедрению зародыша в толщу слизистой оболочки матки, т.е. нидации. Имплантация (нидация) начинается с 7-х суток после оплодотворения и продолжается около 40 ч (рис. 15, см. вклейку). При этом бластоциста оказывается полностью окруженной тканью эндометрия - децидуальной оболочкой.

Слой трофобласта вскоре дифференцируется в наружный слой - синцитиотрофобласт, постоянно пополняющийся ядрами и цитоплазмой за счет лежащего под ним внутреннего слоя цитотрофобласта (слой Лангханса), так как деление ядер наблюдается только в цитотрофобласте. Третье производное трофобласта не имеет способности к размножению и представляет собой мононуклеарный тип клеток, которые изначально были обозначены как «Х-клетки» и известны также как «промежуточный трофобласт». Это основной тип клеток, составляющих плацентарную площадку и с клетками децидуальной оболочки внедряющихся в материнские спиральные артерии, а также формирующих основную массу клеток плацентарных перегородок. Х-клетки являются основным источником человеческого плацентарного лактогена (HPL - human placental lactogen) и большого количества основного протеина беременности (MBP - major basic protein)

В течение первых 2 нед трофобласт потребляет продукты распада материнских тканей (гистиотрофный тип питания). Затем синцитиотрофобласт, разрастаясь в виде ворсинок и продуцируя протеолитические ферменты, внедряется в матку, разрушает материнские децидуальные сосуды, тем самым позволяя крови матери изливаться в неравномерные лакуны - являющиеся будущим «межворсинчатым пространством». Таким образом, трофобласт вступает в непосредственный контакт с кровью материнских сосудов и зародыш начинает получать питание непосредственно из материнской крови (гематотрофный тип питания). Полноценное кровообращение у плода устанавливается примерно на 5-й неделе после оплодотворения.

После завершения имплантации в развитии эмбриона начинается очень ответственный период органогенеза и плацентации. С 20-21-х суток происходит обособление тела зародыша от внезародышевых органов и окончательное формирование осевых зачатков. Органогенез завершается к 12-16-й неделе внутриутробной жизни.

Периоды антенатального развития отражены на рис. 16.

Эмбриональная масса дифференцируется, формируются зародышевые листки: 1) эктодерма; 2) мезодерма; 3) эндодерма. Они тоже дифференцируются (рис. 17, см. вклейку).

Из эктодермы образуется нервная трубка. Замыкание нервной трубки начинается в шейном отделе, затем распространяется кзади и в краниальном направлении, где формируются мозговые пузыри. Примерно на 25-е сутки нервная трубка полностью замыкается, и с внешней сре-

Рис. 16. Периоды антенатального развития

дой сообщаются только два не замкнувшихся отверстия на переднем и заднем концах - передний и задний невропоры. Еще через 5-6 суток оба невропора зарастают. При смыкании боковых стенок нервных валиков и образовании нервной трубки появляется так называемый нервный гребень. Клетки нервного гребня способны к миграциям. В туловище мигрирующие клетки образуют парасимпатические и симпатические ганглии и мозговое вещество надпочечников. Часть клеток остается в области нервного гребня, они сегментируются и дают начало спинномозговым узлам.

Дифференцировка мезодермы начинается с 20-х суток эмбриогенеза.

Клетки мезодермы устремляются к внутренней поверхности полости бластоцисты и дифференцируются в соединительную ткань хориона и ворсин. Место, где эти клетки покидают эмбрион, становится пупочным канатиком, в который прорастают аллантоисные сосуды будущей плаценты.

Изменения в самом зародыше выражаются в том, что дорсальные участки мезодермальных листков разделяются на плотные сегменты, лежащие по сторонам от хорды, - сомиты. Процесс образования сегментов, или сомитов, начинается в головной части зародыша и распространяется в каудальном направлении. И если на 22-е сутки развития у эмбриона имеется 7 пар сегментов, то на 35-е сутки - 44 пары. В процессе дифференцировки мезодермы возникает нефрогенный зачаток и эмбриональ-

ный зачаток соединительной ткани - мезенхима. В образовании мезенхимы частично принимают участие экто- и эндодермальные клетки.

Эндодерма формирует полость - первичную кишку, будущую пищеварительную трубку, которая развивается через стадию формирования желточного мешка. Выделение кишечной эндодермы начинается с момента появления туловищной складки, которая, углубляясь, отделяет зародышевую эндодерму - первичную кишку - от внезародышевой эндодермы - желточного мешка. В начале 4-й недели на переднем конце зародыша образуется эктодермальное впячивание - ротовая ямка. Углубляясь, ямка доходит до переднего конца кишки и после прорыва разделяющей их мембраны превращается в ротовое отверстие будущего ребенка.

Желточный мешок и пищеварительная трубка некоторое время остаются связанными между собой через омфаломезентериальный проток (желточный стебелек), заканчивающийся в потенциальном дивертикуле Меккеля. Желточный стебелек, как и желточный мешок, в последующем атрофируется.

Таким образом, желточный мешок, образованный внезародышевой эндодермой и внезародышевой мезодермой, принимает активное участие в питании и дыхании эмбриона человека очень недолго. Основная роль желточного мешка - кроветворная. В качестве кроветворного органа он функционирует до 7-8-й недели, а затем подвергается обратному развитию. В стенке желточного мешка формируются первичные половые клетки - гонобласты, мигрирующие из него с кровью в зачатки половых желез.

В задней части зародыша в состав образующейся кишки входит и тот участок эндодермы, из которого возникает энтодермальный вырост аллантоиса.

Аллантоис представляет собой небольшой пальцевидный отросток эндодермы, врастающий в амниотическую ножку. У человека аллантоис не очень развит, но его значение в обеспечении питания и дыхания зародыша всеже велико, так как по нему к хориону растут сосуды, конечные разветвления которых залегают в строме ворсин. На 2-м месяце эмбриогенеза аллантоис редуцируется.

На рис. 18 (см. вклейку) показано, как выглядит эмбрион в 4-5 нед.

В периоды органогенеза (рис. 19) и плацентации в результате патогенного действия факторов внешней среды у эмбриона и плода в первую очередь поражаются те органы и системы, которые находятся в это

время в процессе дифференцировки. У различных закладок органов зародыша критические периоды не совпадают по времени друг с другом. Поэтому действие повреждающего фактора обычно вызывает уродства различных органов и систем. Наиболее чувствительная фаза развития - первые 3-6 нед онтогенеза (второй критический период развития).

Рис. 19. Периоды органогенеза

ВНУТРИУТРОБНЫЙ РОСТ ПЛОДА

Динамика роста плода в матке обеспечивается взаимодействием генетического потенциала каждого индивидуального плода и внутриматочной средой, связанной в первую очередь с функцией плаценты и гомеостазом матери. Динамика роста плода при физиологической беременности соответствует гестационному возрасту (табл. 1).

Таблица 1

Динамика роста плода

После 27 нед беременности на динамику роста оказывает влияние пол плода (табл. 2).

Таблица 2а

Таблица 2б

Динамика роста плода в зависимости от пола

Несоответствие размеров плода фактическому сроку беременности определяется понятием «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР) плода. Международным критерием ЗВУР является масса тела и/или рост плода, меньшие, чем нормальные для данного гестационного возраста (10-й центиль и ниже). Синдром ЗВУР - одно из клинических проявлений плацентарной недостаточности.

Плацента - внезародышевый орган, за счет которого устанавливается связь зародыша с организмом матери. Плацента человека относится к типу дискоидальных гемохориальных ворсинчатых плацент. Формирование плаценты начинается на 3-й неделе, когда во вторичные (эпителиомезенхимные) ворсины, начинают врастать сосуды, образуя третичные ворсины, и заканчивается в 14-16 нед беременности.

В плаценте различают зародышевую, или плодную, часть и материнскую, или маточную.

Плодная часть представлена ветвистым хорионом и приросшей к нему амниотической оболочкой, а материнская - видоизмененной базальной частью эндометрия.

Зародышевая, или плодная, часть плаценты к концу 3-го месяца представлена ветвящейся хориальной пластинкой, состоящей из волокнистой (коллагеновой) соединительной ткани, покрытой цито- и синцитиотрофобластом. Ветвящиеся ворсины хориона (стволовые, или якорные, ворсины) хорошо развиты лишь со стороны, обращенной к

миометрию. Здесь они проходят через всю толщу плаценты и своими вершинами погружаются в базальную часть разрушенного эндометрия.

Структурно-функциональной единицей сформированной плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее вторичными и третичными разветвлениями. Общее количество котиледонов в плаценте достигает 200.

Материнская часть плаценты представлена базальной пластинкой и соединительнотканными септами, отделяющими котиледоны друг от друга, а также лакунами, заполненными материнской кровью.

На поверхности базальной пластинки, обращенной к хориальным ворсинам, находится аморфная субстанция - фибриноид Рора. Трофобластические клетки базальной пластинки вместе с фибриноидом играют существенную роль в обеспечении иммунологического гомеостаза в системе мать-плод.

Кровь в лакунах непрерывно обновляется. Она поступает из маточных артерий, входящих сюда из мышечной оболочки матки. Эти артерии идут по плацентарным перегородкам и открываются в лакуны. Материнская кровь оттекает от плаценты по венам, берущим начало от лакун.

Кровь матери и кровь плода циркулирует по самостоятельным сосудистым системам и не смешивается между собой. Гемохориальный барьер, разделяющий оба кровотока, состоит из эндотелия сосудов плода, окружающей сосуды соединительной ткани, эпителия хориальных ворсин (цитотрофобласт, синцитиотрофобласт), а кроме того, из фибриноида, который местами покрывает ворсины снаружи.

Плацента выполняет трофическую, экскреторную (для плода), эндокринную (вырабатывает ХГ, прогестерон, ПЛ, эстрогены и др.), защитную (включая иммунологическую защиту) функции.

Значение ХГ

Стимулирует продукцию прогестерона желтым телом.

Стимулирует лейдиговые клетки плодов мужского пола и продукцию тестостерона.

Определяет развитие мужских половых органов.

Является ранним маркером беременности.

Является критерием оценки эффективности лечения трофобластической опухоли, а также индуктором овуляции вследствие биологического сходства с ЛГ

Свойства ПЛ

Участвует в иммунологической защите - угнетает материнские лимфоциты.

Стимулирует липолиз и повышает концентрацию свободных жирных кислот.

Ингибирует глюконеогенез матери.

Увеличивает уровень инсулина в плазме.

Стимулирует синтез белков и аминокислот вследствие инсулиногенного эффекта.

Концентрация ПЛ зависит от массы плаценты.

Амниотическая оболочка. Она бессосудистая и образует самую внутреннюю стенку плодовместилища. Основная его функция - выработка околоплодных вод, обеспечивающих среду для развивающегося организма и предохраняющих его от механического повреждения. Эпителий амниона, обращенный в его полость, выделяет околоплодные воды, а также принимает участие в обратном всасывании их. При этом в эпителии амниона, покрывающем плацентарный диск, имеет место преимущественно секреция, а в эпителии внеплацентарного амниона - преимущественно резорбция околоплодных вод. Амниотическая жидкость создает необходимую для развития зародыша водную среду, поддерживая до конца беременности необходимый состав и концентрацию солей в околоплодной жидкости. Амнион выполняет также защитную функцию, предупреждая попадание в плод вредоносных агентов.

Амнион рыхло связан с хорионом, в котором располагаются сосуды плода. Его прикрепление к хориону происходит примерно на 12-й неделе беременности; до этого между амнионом и хорионом существует пространство, заполненное жидкостью. К тому же, амнион часто смещается при беременности и способен даже отслоиться задолго до родов. Он также порой формирует тяжи, которые при соприкосновении с плодом могут стать причиной пренатальных ампутаций и других уродств. Так как амнион связан с пуповиной и плотно к ней прикреплен, то остатки тяжей чаще всего обнаруживаются в месте прикрепления пуповины.

Пупочный канатик

Пупочный канатик образуется в основном из мезенхимы, находящейся в амниотической ножке и желточном стебельке. В формировании канатика принимают участие также аллантоис и растущие по нему сосуды. С поверхности все эти образования окружены амниотической оболочкой. Желточный стебелек и аллантоис быстро редуцируются, и в пупочном канатике новорожденного находят лишь их остатки.

Сформированный пупочный канатик - упругое соединительнотканное образование, в котором проходят две пупочные артерии и пупочная вена. Он образован типичной студенистой (слизистой) тканью, в которой содержится огромное количество гиалуроновой кислоты. Именно эта ткань, получившая название вартонова студня, обеспечивает тургор и упругость канатика. Она предохраняет пупочные сосуды от сжатия, обусловливая тем самым непрерывное снабжение эмбриона питательными веществами, кислородом.

В норме пуповина прикреплена на диске плаценты (центральное прикрепление), в 7% наблюдается краевое прикрепление (battledore), а в 1% - на плодных оболочках (оболочечное прикрепление). Аномальные прикрепления больше характерны для многоплодной беременности. Оболочечное прикрепление плаценты не связано с аномалиями плода, но может быть опасно из-за повышенной частоты сосудистых тромбозов и из-за возможности кровотечения из разрывающихся во время родов сосудов.

Длина пуповины во многом определяется двигательной активностью плода. Так, короткая пуповина нередко свидетельствует о его неподвижности вследствие нейромышечной патологии или амниотических сращений. Напротив, длинная пуповина порой является результатом повышенной двигательной активности плода.

Единственная артерия пуповины встречается более чем в 1% случаев, чаще при многоплодной беременности. Около половины таких новорожденных имеют врожденные аномалии, некоторые из которых следует активно диагностировать, и другие перинатальные проблемы. Единственная артерия пуповины, однако, может быть и у совершенно нормального новорожденного; тогда эта находка лишь сигнализирует о необходимости настороженности в отношении наличия патологии у данного новорожденного.

Несмотря на то что организм матери и плода генетически чужеродны по составу белков, иммунологического конфликта обычно не проис-

ходит. Это обеспечивается рядом факторов; из них особенно важны следующие:

1 - синтезируемые синцитиотрофобластом белки, тормозящие иммунный ответ материнского организма;

2 - ХГ и ПЛ, находящиеся в высокий концентрации на поверхности синцитиотрофобласта, принимающие участие в угнетении материнских лимфоцитов;

3 - иммуномаскирующее действие гликопротеинов фибриноида плацеты, заряженного, как и лимфоциты омывающей крови, отрицательно;

4 - протеолитические свойства трофобласта, также способствующие инактивации чужеродных белков;

5 - амниотические воды с антителами, блокирующими антигены А и В (содержащиеся в крови беременной) и не допускающими их в кровь плода в случае несовместимой беременности.

В процессе формирования системы мать-плод существует ряд критических периодов, наиболее значимых для установления взаимодействия между двумя системами и для создания оптимальных условий развития плода.

В онтогенезе человека можно выделить несколько критических периодов развития: в прогенезе, эмбриогенезе и постнатальной жизни. К ним относятся:

1) развитие половых клеток - овогенез и сперматогенез;

2) оплодотворение;

3) имплантация (7-8-е сутки эмбриогенеза);

4) развитие осевых зачатков органов и формирование плаценты (3-8-я неделя развития);

5) стадия усиленного роста головного мозга (15-20-я неделя);

6) формирование основных функциональных систем организма и дифференцировка полового аппарата (20-24-я неделя);

7) рождение;

8) период новорожденности (до 1 года);

9) половое созревание (11-16 лет).

На сегодняшний день одним из самых распространенных тестов в области функциональной диагностики выступает гистологическое исследование соскоба эндометрия. Для проведения функциональной диагностики зачастую используется так называемый «штриховой соскоб», который подразумевает забор при помощи маленькой кюретки небольшой полоски эндометрия. Весь женский менструальный цикл подразделяется при этом на три фазы: пролиферация, секреция, кровотечения. Кроме того, фазы пролиферации и секреции подразделяют на раннюю, среднюю, а также позднюю; а фазу кровотечения - на десквамацию, а также регенерацию. Исходя из данного исследования, можно говорить о том, что эндометрий соответствует фазе пролиферации или какой-то другой фазе.

При оценивании изменений, которые происходят в эндометрии, следует учитывать длительность цикла, его основные клинические проявления (отсутствие или наличие послеменструальных или предменструальных отделений крови, продолжительность менструального кровотечения , объем кровопотери и прочее).

Фаза пролиферации

Эндометрий ранней стадии фазы пролиферации (пятый-седьмой день) имеет вид прямых трубочек с небольшим просветом, на его поперечном срезе контуры желез являются круглыми или овальными; эпителий желез низкий, призматический, ядра имеют овальную форму, располагаются у основания клеток, окрашены интенсивно; поверхность слизистой выстилает кубический эпителий. Строма включает в себя веретенообразные клетки с крупными ядрами. А вот спиральные артерии извиты слабо.

В средней стадии (восьмой-десятый день) поверхность слизистой выстилает высокий призматический эпителий. Железы немного извитые. В ядрах выделяется множество митоз. На апикальном крае определенных клеток может выявиться кайма слизи. Строма является отечной, разрыхлённой.

В поздней стадии (одиннадцатый-четырнадцатый день) железы получают извилистое очертание. Просвет их уже расширен, ядра расположены на различном уровне. В базальном отделе некоторых клеток начинают выявляться мелкие вакуоли, которые содержат гликоген. Строма является сочной, увеличиваются ее ядра, окрашиваются и округляются с меньшей интенсивностью. Сосуды становятся извитой формы.

Описанные изменения являются характерными для нормального менструального цикла , могут отмечаться при патологии

• в период второй половины месячного цикла при ановуляторном цикле;
• при дисфункциональном маточном кровотечениивследствие ановуляторных процессов;
• в случае железистой гиперплазии - в разных участках эндометрия.

Когда в функциональном слое эндометрия, соответствующего фазе пролиферации выявляются клубки спиральных сосудов, тогда это говорит о том, что предыдущий менструальный цикл был двухфазным, а в ходе очередных месячных не произошел процесс отторжения всего функционального слоя, он только подвергся обратному развитию.

Фаза секреции

В период ранней стадии фазы секреции (пятнадцатый восемнадцатый день) в эпителии желез выявляется субнуклеарная вакуолизация; вакуолями оттесняются в центральные отделы клетки ядра; ядра расположены на одном уровне; в вакуолях содержатся частички гликогена. Просветы желез являются расширенными, в них уже могут выявиться следы секрета. Строма эндометрия является сочной, рыхлой. Сосуды приобретают еще большую извитость. Подобная структура эндометрия обычно встречается при таких гормональных нарушениях:

• в случае неполноценного желтого тела в конце месячного цикла;
• в случае запоздалого наступления овуляции;
• в случае циклических кровотечениях, которые наступают вследствие гибели желтого тела, которое не достигло стадии расцвета;
• в случае ациклических кровотечениях, которые обусловлены ранней гибелью еще неполноценного желтого тела.

В течение средней стадии фазы секреции (девятнадцатый – двадцать третий день) расширены просветы желез, у них складчатые стенки. Эпителиальные клетки являются низкими, наполнены секретом, который отделяется в просвет железы. В строме во время двадцать первого-двадцать второго дня начинает появляться децидуаподобная реакция. Спиральные артерии являются резко извитыми, образовывают клубки, что выступает одним из самых достоверных признаков абсолютно полноценной лютеиновой фазы. Такая структура эндометрия может отмечаться:

• при повышенной продолжительной функции желтого тела;
• из-за приема больших дозировок прогестерона;
• во время раннего срока маточной беременности;
• в случае прогрессирующей внематочной беременности.

В период поздней стадии фазы секреции (двадцать четвертый – двадцать седьмой день) из-за регресса желтого тела сводится к минимуму сочность ткани; уменьшается высота функционального слоя. Нарастает складчатость желез, получая пилообразную форму. В просвете желез находится секрет. У стромы интенсивно выражена периваскулярная децидуаподобная реакция. Спиральными сосудами образуются клубки, которые тесно прилегают друг к другу. На двадцать шестой-двадцать седьмой дни венозные сосуды заполнены кровью с появлением тромбов. Инфильтрация лейкоцитами появления в строме компактного слоя; возникают и нарастают очаговые кровоизлияния, а также участки отека. Такое состояние нужно дифференцировать с эндометритом, когда клеточный инфильтрат находится преимущественно вокруг желез и сосудов.

Фаза кровотечения

В фазе менструации или кровотечения для стадии десквамации (двадцать восьмой - второй день) характерным является нарастание изменений, которые отмечены для поздней секреторной стадии. Процесс отторжения эндометрия начинается с поверхностного слоя и имеет очаговый характер. Полностью десквамация оканчивается к третьим суткам месячных. Морфологическим признаком месячной фазы выступает обнаружение спавшихся желез звездчатой формы в некротизированной ткани. Процесс регенерации (третий-четвертый день) осуществляется из тканей базального слоя. К четвертым суткам в норме слизистая оказывается эпителизированной. Нарушенное отторжение и регенерация эндометрия может быть вызвано замедленным процессов или же неполным отторжением эндометрия.

Ненормальное состояние эндометрия характеризуют так называемые гиперпластические пролиферативные изменения (железисто-кистозная гиперплазия, железистая гиперплазия, аденоматоз, смешанная форма гиперплазии), а также гипопластическими состояниями (нефункционирующий, покоящийся эндометрий, переходный эндометрий, гипопластический, диспластический, смешанный эндометрий).

Пролиферация представляет собой процесс формирования новых клеток и внутриклеточных образований, например, рибосом, митохондрий или эндоплазматического ретикулума. Процесс пролиферации является основным механизмом, который обеспечивает нормальный рост, развитие и дифференцировку тканей. Соответственно, пролиферация тканей способствует регулярному их обновлению и нормальному функционированию организма.

Пролиферация в медицине

Ученые доказали, что клеточная пролиферация лежит в основе функционирования иммунной системы . Благодаря этому процессу осуществляется устранение тканевых дефектов и нормализуется нарушенная функция органов. В то же время, принцип пролиферации участвует во многих патологических процессах. Например, при повышенной выработке гормона роста выраженная пролиферация приводит к аномальному увеличению конечностей и большинства органов. Если пролиферация и дифференцировка клеток нарушены, то это может стать причиной формирования злокачественных новообразований. Это происходит вследствие того, что пролиферация клеток, которые перестали дифференцироваться, обязательно приведет к опухолевому росту. При этом нужно знать, что пролиферация тканей в разных органах протекает по-разному. Ученые разделяют все клетки человека в зависимости от способности делиться и уровня индекса пролиферации на три основные группы:

• Лабильные клетки;
• Стабильные ткани;
• Статические клетки.

Для лабильных клеточных структур характерна выраженная пролиферация клеток, поэтому они способны быстро регенерировать и восстанавливать свою функцию. К этой группе можно отнести клетки эпителиальной ткани, крови, эпидермиса и слизистой желудочно-кишечного тракта . Например, быстрее всего осуществляется пролиферация слизистой оболочки желудка.

Для стабильных клеток характерны умеренные механизмы пролиферации, поэтому их способность к размножению и регенерации во многом ограничена. То есть, клетки с признаками пролиферации здесь появляются только в случае серьезного повреждения различных органов и тканей. К этой категории тканей можно отнести поджелудочную и слюнную железы, печень, поперечно-полосатую мускулатуру и другие подобные органы.

К статическим клеточным структурам относятся нервные клетки и кардиомиоциты. Эти клетки обходятся без пролиферации и практически не имеют способности к размножению и восстановлению. В то же время, если на клетки миокарда длительное время воздействует определенное напряжение, то их восстановление обеспечивает процесс пролиферации внутриклеточных компонентов в здоровых клетках. В итоге они увеличиваются в объеме, что приводит к развитию гипертрофии миокарда.

Пролиферация клеток в медицинской практике

Клеточная пролиферация представляет собой процесс увеличения количества клеток за счет митоза, в результате которого происходит повышенный рост тканей. Эти механизмы пролиферации отличаются от других способов увеличения массы органа, например такого, как отек. При этом нервные клетки функционируют абсолютно без пролиферации. Во взрослом организме пролиферация и дифференцировка клеток происходят постоянно. Эти процессы могут иметь как физиологический, так и патологический характер. В последнем случае клеточная пролиферация в медицине играет важную роль , поскольку она способствует восстановлению структуры и функции тканей после влияния различных повреждающих факторов. Пролиферация в медицине является ключевым процессом, поскольку она участвует в заживлении раневой поверхности и репарации тканей после оперативного вмешательства . Кроме того, принцип пролиферации используется организмом при регенерации некоторых утраченных частей тела. Именно поэтому сложно переоценить, что значит пролиферация для восстановительной хирургии.

Основные виды пролиферации

• Клетки адвентиция;
• Эндотелиальные клетки;
• Клетки мезенхимы;
• В-лимфоциты;
• Т-лимфоциты;
• Макроцитарные клетки;
• Тучные клетки.

При этом, выраженная пролиферация клеток в воспалительном очаге способствует нарушению дифференцировки клеток. Например, клетки мезенхимы могут становиться предшественниками фибробластов, гистиоцитов и макрофагов. В то же время, В-лимфоциты во время пролиферации трансформируются в эпителиоидные клетки. Процесс пролиферации предусматривает высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. При клеточной пролиферации в фибробластах происходит усиление продукции белковых молекул. В последующем фибробласты трансформируются в зрелые клетки соединительной ткани – фиброциты. На завершающем этапе пролиферация тканей характеризуется отграничением воспалительного очага от здоровых тканей при помощи коллагеновых волокон. Соответственно, при наличии такой морфологической структуры в области воспаления может быть поставлен диагноз пролиферация.

Циклические изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов

Слизистая оболочка дна и тела матки морфологически однотипна. У женщин репродуктивного периода она состоит из двух слоев:

1. Базальный слой толщиной 1 – 1.5 см, расположен на внутреннем слое миометрия, реакция на гормональное воздействие выражена слабо и непостоянно. Строма плотная, состоит из соединительнотканных клеток, богата аргирофильными и тонкими коллагеновыми волокнами.

   Железы эндометрия узкие, эпителий желез цилиндрический однорядный, ядра овальные, интенсивно окрашиваемые. Высота меняется от функционального состояния эндометрия от 6 мм после менструации до 20 мм в конце фазы пролиферации; изменяются также форма клеток, расположение в них ядре, очертания апикального края и др.

   Среди клеток цилиндрического эпителия можно обнаружить крупные пузырьковидные клетки, прилежащие к базальной мембране. Это так называемые светлые клетки или "клетки – пузыри", представляющие незрелые клетки мерцательного эпителия. Эти клетки можно обнаружить во все фазы менструального цикла, но наибольшее их количество отмечается в середине цикла. Появление этих клеток стимулируется эстрогенами. В атрофическом эндометрии светлые клетки никогда не обнаруживаются. Также имеются клетки эпителия желез в состоянии митоза – ранней стадии профазы и блуждающие клетки (гистиоциты и большие лимфоциты), проникающие через базальную мембрану в эпителий.

   В первой половине цикла в базальном слое могут обнаруживтаься дополнительные элементы – истинные лимфатические фолликулы, отличающиеся от воспалительных инфильтратов наличием зародышевого центра фолликула и отсутствием очагового периваскулярного и\или перигландулярного, диффузного инфильтрата из лимфацитов и плазматических клеток, других признаков воспаления, а также клинических проявлений последнего. В детском и старческом эндометрии лимфатические фолликулы отсутствуют. Сосуды базального слоя чувствительностью к гормонам не обладают и циклическим превращениям не подвергаются.

2. Функциональный слой. Толщина колеблется от дня менструального цикла: от 1 мм вначале фазы пролиферации, до 8 мм в конце фазы секреции. Обладает высокой чувствительностью к половым стероидам, под действием которых претерпевает морфофункциональные и структурные изменения на протяжении каждого менструального цикла.

   Сетчато-волокнистые структуры стромы функционального слоя в начале фазы пролиферации до 8-го дня цикла содержат единичные нежные аргирофильные волокна, до овуляции число их быстро увеличивается и они становятся более толстыми. В фазе секреции под влиянием отека эндометрия волокна раздвигаются, но остаются густо расположенными вокруг желез и сосудов.

   В нормальных условиях ветвления желез не происходит. В фазе секреции в функциональном слое наиболее отчетливо обозначается дополнительные элементы - глубокий спонгиозный слой, где более тесно расположены железы, и поверхностный – компактный, в котором преобладает цитогенная строма.

   Поверхностный эпителий в фазе пролиферации морфологически и функционально сходен с эпителием желез. Однако с началом стадии секреции в нем происходят такие биохимические изменения, которые обусловливают более легкое слипание бластоцисты с эндометрием и последующую имплантацию.

   Клетки стромы вначале менструального цикла веретенообразные индифферентные, цитоплазмы очень мало. К концу фазы секреции, часть клеток под действием гормона желтого тела менструации, увеличивается и изменяется на предецидуальные (наиболее правильное название), псевдодецидуальные, децидуоподобные. Клетки, развивающиеся под влиянием гормонов желтого тела беременности, называют децидуальными.

   Вторая часть уменьшается, и из них образуются эндометриальные зернистые клетки, содержащие высокомолекулярные пептиды, подобные релаксину. Кроме того, здесь располагаются единичные лимфоциты (при отсутствии воспаления), гистиоциты, тучные клетки (больше в фазе секреции).

   Сосуды функционального слоя обладают высокой чувствительностью к гормонам, подвергаются циклическим превращениям. Слой имеет капилляры, которые в предменструальном периоде образуют синусоиды и спиральные артерии, в фазе пролиферации малоизвитые, не достигают поверхности эндометрия. В фазе секреции удлиняются (высота эндометрия к длине спирального сосуда как 1:15), становятся более извитыми и спирально закручиваются в виде клубков. Наибольшего развития достигают под влиянием гормонов желтого тела беременности.

   Если функциональный слой не отторгается и, ткани эндометрия подвергаются регрессивным изменениям, то клубки спиральных сосудов остаются и после исчезновения других признаков лютеинового эффекта. Наличие их является ценным морфологическим признаком эндометрия, находящегося в состоянии законченного обратного развития из секреторной фазы цикла, а так же после нарушения беременности раннего срока – маточной или внематочной.

Иннервация. Использование современных гистохимических методов выявления катехоламинов и холинэстеразы позволи обнаружить в базальном и функциональном слоях эндометрия нервные волокна , которые распределяются по всему эндометрию, сопровождают сосуды, но не доходят до поверхностного эпителия и эпителия желез. Количество волокон и содержание в них медиаторов изменяется на протяжении цикла: в эндометрии фазы пролиферации преобладают адренергические, а в фазу секреции – холинергические влияния.

Эндометрий перешейка матки реагирует на овариальные гормоны значительно слабее и позже эндометрия тела матки, а иногда и совсем не реагирует. Слизистая перешейка имеет немного желез, которые проходят в косом направлении и нередко образуют кистовидные расширения. Эпителий желез низкий цилиндрический, удлиненные темные ядра почти полностью выполняют клетку. Слизь выделяется лишь в просвет желез, но не содержится внутриклеточно, что типично для цервикального эпителия. Строма плотная. В секреторной фазе цикла строма слегка разрыхляется, иногда в ней наблюдается слабо выраженное децидуальное превращение. Во время менструации отторгается лишь поверхностный эпителий слизистой оболочки.

В недоразвитых матках слизистая оболочка, имеющая структурные и функциональные особенности истмической части матки, выстилает стенки нижней и средней частей тела матки. В некоторых недоразвитых матках только в верхней ее трети обнаруживается нормальный эндометрий, способный реагировать соответственно фазам цикла. Такие аномалии эндометрия отмечаются преимущественно в гипопластических и инфантильных матках, а также в uterus arcuatus и uterus duplex.

Клиническое и диагностическое значение: локализация эндометрия истмического типа в теле матки проявляется стерильностью женщины. В случае наступления беременности имплантация в неполноценный эндометрий приводит к глубокому врастанию ворсин в подлежащий миометрий и к возникновению одной из тяжелейших акушерских патологий – placenta increta.

Слизистая оболочка цервикального канала . Желез не имеет. Поверхность выстлана однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенными небольшими гиперхромными ядрами. Эпителиальные клетки интенсивно выделяют содержащуюся внутриклеточно слизь, которая пропитывает цитоплазму – отличие эпителия цервикального канала от эпителия перешейка и тела матки. Под цилиндрическим цервикальным эпителием могут быть мелкие округлые клетки – резервные (субэпителиальные) клетки. Эти клетки могут превращаться как в цилиндрический цервикальный эпителий, так и в многослойный плоский, что наблюдается при гиперплазии эндометрия и раке.

В фазе пролиферации ядра цилиндрического эпителия располагаются базально, в фазу секреции – преимущественно в центральных отделах. Так же в фазу с екреции увеличивается число резервных клеток.

Неизмененная плотная слизистая цервикального канала при выскабливании не захватывается. Кусочки разрыхленной слизистой оболочки попадаются лишь при ее воспалительных и гиперпластических изменениях. В соскобах очень часто обнаруживаются раздробленные кюреткой или неповрежденные ею полипы цервикального канала.

Морфологические и функциональные изменения в эндометрии
на протяжении овуляторного менструального цикла.

Классификация фаз менструального цикла (по Witt, 1963)

Эта классификация наиболее точно соответствует современным представлениям об изменениях эндометрия в отдельные фазы цикла. Ее можно применять в практической работе.

1. Фаза пролиферации
   • Ранняя стадия – 5-7 день
   • Средняя стадия – 8-10 день
   • Поздняя стадия – 10-14 день
2. Фаза секреции
   • Рання стадия (первые признаки секреторных превращений) – 15-18 день
   • Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) – 19-23 день
   • Поздняя стадия (начинающийся регресс) – 24-25 день
   • Регресс, сопровождающийся ишемией – 26-27 день
3. Фаза кровотечения (менструации)
   • Десквамация – 28-2 день
   • Регенерация – 3-4 день

При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать: продолжительность цикла у данной женщины (кроме наиболее распространенного 28-дневного цикла, бывают 21-, 30- и 35-дневные циклы) и то, что овуляция при нормальном менструальном цикле может произойти между 13 и 16-днями цикла. Поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции несколько изменяется в пределах 2-3 дней.

Фаза пролиферации

Продолжается в среднем 14 дней. Она может быть удлиненной или укороченной в пределах около 3 дней. В эндометрии происходят изменения, возникающие в основном под воздействием все нарастающего количества эстрогенных гормонов, которые продуцируются растущим и созревающим фолликулом.

• Ранняя фаза пролиферации (5 – 7 день).

  Железы прямые или слегка изогнутые с округлым или овальным контуром на поперечном разрезе. Эпителий желез однорядный низкий, цилиндрический. Ядра овальные, расположены у основания клетки. Цитоплазма базофильна, гомогенна. Отдельные митозы.

  Строма. Веретенообразные или звездчатые ретикулярные клетки к нежными отростками. Цитоплазмы очень мало, ядра большие, выполняют почти всю клетку. Случайные митозы.

• Средняя фаза пролиферации (8 – 10 день).

  Железы удлиненные, слегка извитые. Ядра местами расположены на различных уровнях, более увеличены, менее окрашиваются, в некоторых есть мелкие ядрышки. В ядрах много митозов.

  Строма отечна, разрыхлена. В клетках более различима узкая кайма цитоплазмы. Увеличивается количество митозов.

• Поздняя фаза пролиферации (11 – 14 день)

  Железы значительно извиты, штопорообразные, просвет расширен. Ядра эпителия желез на различном уровне, увеличены, содержат ядрышки. Эпителий многорядный, но не многослойный! В единичных эпителиальных клетках мелкие субнуклеарные вакуоли (в них гликоген).

  Строма сочная, ядра соединительнотканных клеток более крупные, округленные. В клетках еще больше различима цитоплазма. Мало митозов. Спиральные артерии, растущие из базального слоя достигают поверхности эндометрия, несильно извиты.

Диагностическое значение. Структуры эндометрия, соотвествующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину 2-х- фазного менструального цикла могут отражать гормональные нарушения, если их обнаруживают во второй половине цикла (это может указывать на ановуляторный, однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией при двухфазном цикле), при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки матки и при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

Фаза секреции

Физиологическая фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела, длится 14 ± 1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции больше чем на 2 дня у женщин в репродуктивном периоде считается в функциональном отношении патологическим. Такие циклы оказываются стерильными.

Двухфазные циклы, при которых секреторная фаза колеблется от 9 до 16 дней, нередко наблюдаются в начале и конце репродуктивного периода

День произошедшей овуляции может быть определен по изменениям в эндометрии, которые последовательно отражают вначале нарастающую, а затем снижающую функцию желтого тела. На протяжении 1-й недели фазы секреции день произошедшей овуляции диагностируется по изменениям эпителия эелез; на 2-й неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

• Ранняя стадия (15-18 день)

  В 1-й день после овуляции (15-й день цикла) микроскопических признаков воздействия прогестерона на эндометрий еще не обнаруживается. Они проявляются лишь через 36–48 часов, т.е. на 2-й день после овуляции (на 16-й день цикла).

  Железы более извитые, просвет их расширен; в эпителии желез – субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген – характерный признак ранней стадии фазы секреции. Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез после овуляции становятся значительно крупнее и встречаются во всех клетках эпителия. Ядра, оттесненные вакуолями в центральные отделы клеток, сначала находятся на различном уровне, но на 3-й день после овуляции (17-й день цикла) ядра, лежащие над крупными вакуолями, располагаются на одном уровне.

  На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) в некоторых клетках вакуоли частично продвигаются из базальной части мимо ядра в апикальную часть клетки, куда перемещается и гликоген. Ядра вновь оказываются на различных уровнях, опускаясь к базальной части клеток. Форма ядер изменяется на более круглую. Цитоплазма клеток базофильна. В апикальных отделах выявляются кислые мукоиды, активность щелочной фосфотазы снижается. Митозы в эпителии желез отсутствуют.

  Строма сочная, рыхлая. В начале ранней стадии фазы секреции в поверхностных слоях слизистой оболочки иногда наблюдаются очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции и связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов.

  Диагностическое значение. Структура эндометрия ранней стадии фазы секреции отражает гормональные нарушения, если наблюдается в последние дни менструального цикла – при запоздалом наступлении овуляции, во время кровотечения при укороченных неполных двухфазных циклах, во время ациклических дисфункциональных маточных кровотечениях. Отмечено, что кровотечения из постовуляторного эндометрия особенно часто наблюдаются у женщин в климактерическом периоде.

  Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез эндометрия не всегда являются признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секреторную функцию желтого тела. Они также могут возникать:

  • под влиянием прогестерона желтого тела
  • у женщин в менопаузе в результате применения тестостерона после предварительной подготовки эстрогенными гормонами
  • в железах смешанного гипопластического эндометрия при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы. В подобных случаях появление субнуклеарных вакуолей, возможно, связано с гормонами надпочечника.
  • в результате негормонального лечения расстройств менструальной функции, при проведении новокаиновой блокады верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляцию шейки матки и др.

  Если возникновение субнуклеарных вакуолей не связано с овуляцией, они содержаться в некоторых клетках отдельных желез или в группе желез эндометрия. Сами вакуоли чаще мелкие.

  Для эндометрия, в котором субнуклеарная вакуолизация является результатом овуляции и функции желтого тела, прежде всего характерна конфигурация желез: они извилисты, расширены, обычно однотипны и правильно распределены в строме. Вакуоли крупные, имеют одинаковые размеры, обнаруживаются во всех железах, в каждой эпителиальной клетке.

• Средняя стадия фазы секреции (19-23 день)

  В средней стадии, под воздействием гормонов желтого тела, достигающего наивысшей функции, секреторные превращения ткани эндометрия наиболее выражены. Функциональный слой становится более высоким. Он отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный. В глубоком слое содержаться сильно развитые железы и небольшое количество стромы. Поверхностный слой компактный, в нем водержаться менее извитые железы и много соединительнотканных клеток.

  В железах на 5 день после овуляции (19 день цикла) большая часть ядер находится опять в базальной части эпителиальных клеток. Все ядра округлые, очень светлые, пузырьковыидные (этот вид ядер является характерным признаком , отличающим эндометрий 5-го дня после овуляции от эндометрия 2-го дня, когда ядра эпителия овальные и темно окрашенны). Апикальный отдел эпителиальных клеток становится куполообразным, здесь скапливается гликоген, переместившийся из базальных отделов клеток и теперь начинающий выделяться в просвет желез путем апокриновой секреции.

  На 6-й, 7-й и 8-й день после овуляции (20, 21, 22-й день цикла) просветы желез расширяются, стенки становятся более складчатыми. Эпителий желез однорядный, с базально расположенными ядрами. В результате интенсивной секреции клетки становятся низкими, их апикальные края нечетко выраженными, как бы с зазубринами. Щелочная фосфотаза полностью исчезает. В просвете желез находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. На 9-й день после овуляции (23-й день цикла) секреция желез заканчивается.

  В строме на 6-й, 7-й день после овуляции (20, 21-й день цикла) появляется периваскулярная децидуальная реакция. Соединительнотканные клетки компактного слоя вокруг сосудов становятся более крупными, приобретают округлые и полигональные очертания. В их цитоплазме появляется гликоген. Образуются островки предецидуальных клеток.

  Позднее предецидуальное превращение клеток распространяется более диффузно по всему компактному слою, преимущественно в его поверхностных отделах. Степень развития предецидуальных клеток индивидуально колеблется.

  Сосуды. Спиральные артерии резко извиты, образуют "клубки". В это время они обнаруживаются как в глубоких отделах функционального слоя, так и в поверхностных отделах компактного. Вены расширены. Наличие извитых спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков определяющих лютеиновый эффект.

  С 9-го дня после овуляции (23-й день цикла) отек стромы уменьшается, вследствиие чего более четко обозначаются клубки спиральных артерий, а также окружающие их предецидуальные клетки.

  Во время средней стадии секреции происходит имплантация бластоцисты. Наилучшие условия для имплантации представляют структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22 день 28-дневного менструального цикла.

• Поздняя стадия фазы секреции (24 – 27 день)

  С 10 дня после овуляции (на 24-день цикла), в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов, нарушается трофика эндометрия и в нем постепенно нарастают дегенеративные изменения. На 24-25 день цикла в эндометрии морфологически отмечаются начальные признаки регресса, на 26-27 день этот процесс сопровождается ишемией. При этом прежде всего уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Высота его в этот период составляет 60-80% максимальной высоты, бывшей в середине фазы секреции. Вследствие сморщивания тканей складчатость желез усиливается, они приобретают выраженные звездчатые очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных. Ядра некоторых эпителиальных клето желез пикнотичны.

  Строма. В начале поздней стадии фазы секреции предецидуальные клетки сближаются и более отчетливо определяются не только вокруг спиральных сосудов, но также дитффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток отчетливо обнаруживаются эндометриальные зернистые клетки. Длительное время эти клетки принимали за лейкоциты, начинавшие инфильтрировать компактный слой еще за несколько дней перед началом менструации. Однако позднейшими исследованиями установлено, что лейкоциты проникают в эндометрий непосредственно перед менструацией, когда становятся достаточно проницаемыми уже измененные стенки сосудов.

  Из гранул зернистых клеток в позднюю стадию фазы секреции происходит выделение релаксина, который способствует расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая, таким образом, менструальное отторжение слизистой оболочки.

  На 26-27 день цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдается лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез.

  Состояние эндометрия, подготовленное таким образом к распаду и отторжению, называется "анатомической менструацией". Такое состояние эндометрия обнаруживается за сутки до начала клинической менструации.

Фаза кровотечения

В период менструации в эндометрии происходят процессы десквамация и регенерации

• Десквамация (28-2-й день цикла).

  Принято считать, что в осуществлении менструации важную роль играют изменения со стороны спиральных артериол. Перед менструацией, в связи с происходившим в конце фазы секреции регрессом желтого тела, а затем его гибелью и резким спадом гормонов, в ткани эндометрия нарастают структурные регрессивные изменения: гипоксия и те расстройства кровообращения, которые были обусловлены длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная инфильтрация). В результате чего закручивание спиральных артериол становится еще более выраженным, циркуляция крови в них замедляется, а затем после длительного спазма наступает расширение сосудов, в результате чего в ткань эндометрия поступает значительное количество крови. Это приводит к образованию мелких, а затем более обширных кровоизлияний в эндометрии, к разрыву сосудов, и отторжению – десквамации – некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т.е. к менструальному кровотечению.

  Причины возникновения маточного кровотечения при менструации:

  • спад уровня гестагенов и эстрогенов в плазме периферической крови
  • сосудистые изменения, в том числе повышение проницаемости сосудистых стенок
  • нарушение кровообращения и сопутствующие деструктивные изменения эндометрия
  • выделение эндометриальными гранулацитами релаксина и расплавление аргирофильных волокон
  • лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя
  • возникновение очаговых кровоизлияний и некрозов
  • повыщение содержания белка и фибринолитических ферментов в ткани эндометрия

  Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие в пронизанной кровоизлияниями распадающейся ткани спавшихся желез звездчатой формы и клубков спиральных артерий. В 1-й день менструации в компактном слое среди участков кровоизлияний могут быть еще различимы отдельные группы предецидуальных клеток. Также в менструальной крови содержаться мелчайшие частицы эндометрия, сохраняющие жизнеспособность и способность к имплантации. Прямым доказательством этого является возникновение эндометриоза шейки матки при попадании вытекающей менструальной крови на поверхность грануляционной ткани после диатермокоагуляции шейки матки.

  Фибринолиз менструальной крови обусловлен быстрым разрушением фибриногена ферментами, выделяющимися при распаде слизистой оболочки, что препятствует свертыванию менструальной крови.

  Диагностическое значение. Морфологические изменения эндометрия начала десквамация ошибочно могут быть приняты за проявления эндометрита, развивающегося в секреторную фазу цикла. Однако при остром эндометрите густой лейкоцитарный инфильтрат стромы разрушает также и железы: лейкоциты, проникая через эпителий, скапливаются в просветах желез. Для хронического эндометрита характерны очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток.

• Регенерация (3-4 день цикла).

  Во время менструальной фазы отторгаются лишь отдельные участки функционального слоя эндометрия (по наблюдениям проф. Вихляевой). Еще до полного отторжения функционального слоя эндометрия (в первые три дня менструального цикла) уже начинается эпителизация раневой поверхности базального слоя. На 4-й день эпителизация раневой поверхности заканчивается. Считается, что эпителизация может происходить путем разрастания эпителия из каждой железы базального слоя эндометрия, либо за счет разрастания железистого эпителия из участков функционального слоя, сохранившихся от предшествующего менструального цикла. Одновременно с эпителизацией поверхности базального слоя начинается развитие функционального слоя эндометрия, происходит его утолщение за счет согласованного роста всех элементов базального слоя, и слизистая тела матки вступает в раннюю стадию пролиферации.

  Деление менструального цикла на пролиферативную и секреторную фазы условно, т.к. высокий уровень пролиферации сохраняется в эпителии желез и строме в ранней фазе секреции. Лишь появление в крови прогестерона в высокой концентрации к 4-му дню после овуляции приводит к резкому подавлению пролиферативной активности в эндометрии.

  Нарушение взаимоотношения эстрадиола и прогестерона приводит к развитию в эндометрии патологической пролиферации в виде различных форм гиперплазии эндометрия.

Стадия пролиферации эндометрия является естественным процессом ежемесячного женского цикла. Но не всегда объяснимые перемены могут привести к негативным последствиям . Сегодня нет ни одного комплекса мероприятий, который бы помог предотвратить появление заболевания в матке.

Эндометрий пролиферативного типа - что это такое? Чтобы разобраться в этом вопросе, следует начать с функций женского организма . В течение всего менструального цикла внутренняя поверхность матки претерпевает некоторые изменения. Эти перемены имеют циклический характер и касаются преимущественно эндометрия. Этот мукозный слой выстилает полость матки и является основным поставщиком крови к органу.

Эндометрий и его значимость

Структура этой части матки достаточно сложная.

Она состоит из:

• железистого и покровного слоев эпителия;
• основного вещества;
• стромы;
• кровеносных сосудов.

Важно! Основная функция, которую выполняет эндометрий, это создание наилучших условий для приживания в маточном органе.

То есть он формирует такой микроклимат в полости, который оптимально подойдет для того, чтобы зародыш в матке прикрепился и развивался. Благодаря осуществлению таких процессов после того, как произошло зачатие, в эндометрии увеличивается количество кровеносных артерий и желез. Они войдут в состав плаценты и будут доставлять кислород и питание плоду.

На протяжении месяца в маточном органе происходят перемены, которые в основном касаются внутренней слизистой оболочки.

Выделяют 4 фазы цикла:

• пролиферативную;
• менструальную;
• секреторную;
• пресекреторную.

Менструальная, пролиферативная, пресекторная и секторная фазы

В данный период две трети слоя эндометрия отмирает и отторгается. Но сразу, как только началась менструация, эта оболочка приступает к восстановлению своей структуры. К пятому дню она восстанавливается полностью. Такой процесс возможен благодаря делению клеток базального шара эндометрия. В первой неделе.

Эта стадия имеет два периода. Ранний длится с 5 по 11 день, поздний - с 11 до 14 суток. В это время происходит быстрый рост эндометрия. От времени менструации и до момента овуляции толщина этой оболочки увеличивается в 10 раз. Отличаются ранняя и поздняя стадии тем, что в первом случае внутренняя поверхность матки имеет низкий цилиндрический эпителий и железы обладают трубчатой структурой.

Во время второго варианта пролиферативной стадии эпителий становится выше, железы обретают волнистую и длинную форму. Начинается он на 14 день месячного цикла и продолжается 7 дней. То есть первая неделя после овуляции. Это время, когда в клетках эпителия ядра перемещаются в сторону прохода трубочек. Вследствие таких процессов у основания самих клеток остаются свободные места, в которых накапливается гликоген.

В такой период железы эндометрия значительно увеличиваются. Они приобретают витую штопороподобную форму, появляются сосочковые выросты. В результате структура покрова становится мешотчатой. Железистые клетки становятся большего размера и выделяют слизистое вещество. Оно растягивает просвет каналов. Веретеноподобные соединительнотканные клетки стромы становятся крупными полигональными. В них накапливаются липиды и гликоген.

Высшая стадия развития эндометрия имеет плотный поверхностный, средний губчатый и неактивный базальтовый шары.

Пролиферативная стадия эндометрия совмещается с периодом фолликулярной активности яичников.

Особенности пролиферации эндометрия

Гистероскопия эндометрия пролиферативного типа зависит от дня цикла. В ранний период (в первые 7 дней) он тонкий, ровный, имеет бледно-розовый оттенок. В отдельных местах видны небольшие кровоизлияния и неотторгнутые фрагменты оболочки. Форма матки может меняться в зависимости от возраста женщины.

У молодых представительниц низ органа может вдаваться в его полость и иметь углубления в районе углов. Такое строение несведущий врач может принять за седловидную или двурогую матку. Но при таком диагнозе перегородка опускается довольно низко, иногда может доходить до внутреннего зева. Поэтому для подтверждения этой патологии лучше пройти исследования в нескольких разных клиниках. В поздний период слой эндометрия становится толстым, приобретает насыщенный розовый цвет с белым оттенком, сосуды уже невидны. В этот период пролиферации в отдельных участках оболочка может иметь утолщенные складки. Именно на этой стадии проводят обследование устья маточных труб.

Пролиферативные заболевания

В период пролиферации эндометрия происходит усиленное деление клеток. Иногда сам процесс дает сбой, в результате чего появляется избыточное количество новообразовавшихся тканей, которые могут привести к появлению опухоли, например, . Последняя развивается как результат гормональных нарушений менструального цикла. Проявляется как пролиферация желез стромы и эндометрия. Это заболевание имеет две формы: железистую и атипическую.

Железистая и атипическая гиперплазия эндометрия

Такая патология встречается преимущественно у женщин климактерического возраста. Причиной развития данного заболевания может быть гиперэстрогенизм или долгий период действия эстрогенов на эндометрий при условии низкого их количества в крови. При таком диагнозе эндометрий имеет толстую структуру и в виде полипов выступает в полость органа.

Морфология железисто-кистозной гиперплазии представлена большим числом клеток цилиндрического (реже кубического) эпителия. Эти частицы имеют более крупную форму, чем нормальные клетки, соответственно, ядро и базофильная цитоплазма также крупнее. Такие элементы скапливаются группами или создают железистоподобные структуры. Особенностью этой формы гиперплазии эндометрия пролиферативного типа является то, что дальнейшее деление новообразовавшихся клеток отсутствует. Такая патология очень редко перерождается в злокачественную опухоль.

Этот тип заболевания относят к предраковым. Встречается он преимущественно во время менопаузы, в пожилом возрасте. У молодых женщин эта патология не наблюдается. Атипическая гиперплазия - это выраженная пролиферация в эндометрии с аденоматозными очагами, состоящими из желез ветвящейся формы. При проведении исследования можно выявить большое количество крупных клеток цилиндрического эпителия, имеющих большие ядра с более мелкими ядрышками. Соотношения ядра к цитоплазме (базофильной) остаются практически без изменения. Помимо этого присутствуют большие клетки, которые имеют немного увеличенное ядро и очень обширную цитоплазму. Также есть светлые клетки с липидами, исходя из их наличия и ставится неутешительный диагноз.

Атипическая железистая гиперплазия перерастает в раковое заболевание у 2-3 пациенток из ста. Клетки цилиндрического эпителия в этом случае могут располагаться как разрозненно, так и группами. Подобные элементы есть и во время пролиферативной без патологии, но при заболевании отсутствуют клетки децидуальной ткани. Иногда атипическая гиперплазия может иметь обратный процесс. Но это возможно только в случае гормонального воздействия.

Причины рака тела матки

Очень часто данное заболевание развивается в пролиферативной фаре эндометрия. Это одна из самых частых злокачественных патологий, чаще всего выявляется у женщин старше 50 лет. При раке матки происходит одновременно экзофитный рост и инфильтрирующее прорастание в структуру мышечной ткани. Такая опухоль находится преимущественно на широком основании, разрастания напоминают соцветия цветной капусты. Если заболевание имеет эндофитную форму, новообразование появляется только в стенке матки.

Первыми симптомами такого заболевания тела матки являются бели. Далее у большинства пациенток наблюдаются кровотечения. Если опухоль прорастает в мочевой пузырь , возможны признаки цистита, а также повышение температуры, неприятные выделения.

Свернуть

Эндометрий – внешний слизистый слой, выстилающий полость матки. Он полностью гормонозависим, и именно он подвергается наибольшим изменениям в ходе менструального цикла, именно его клетки отторгаются и выходят вместе с выделениями во время месячных. Все эти процессы идут в соответствии с определенными фазами, и отклонения в прохождении или длительности этих фаз можно считать патологией. Пролиферативный эндометрий – заключение, которое часто можно увидеть в описании УЗИ – это эндометрий в пролиферативной фазе. О том, что это за фаза, какие стадии имеет и чем характеризуется, рассказано в данном материале.

Определение

Что это такое? Пролиферативная фаза – это стадия активного деления клеток какой-либо ткани (при этом ее активность не превышает нормальную, то есть не является патологической). В результате этого процесса ткани восстанавливаются, регенерируют, разрастаются. При делении появляются нормальные, неатипичные клетки, из которых формируется здоровая ткань, в данном случае, эндометрий.

Но в случае с эндометрием – это процесс активного увеличения слизистой, ее утолщение. Такой процесс может быть вызван как естественными причинами (фазой менструального цикла), так и патологическими.

Стоит отметить, что пролиферация – термин, применимый не только к эндометрию, но и к некоторым другим тканям в организме.

Причины

Эндометрий пролиферативного типа, зачастую, появляется потому, что в ходе месячных отторглось множество клеток функциональной (обновляющейся) части эндометрия. В результате чего он значительно истончился. Особенности цикла таковы, что для наступления следующих менструаций, этот слизистый слой должен восстановить свою толщину функционального слоя, иначе обновляться будет нечему. Именно это и происходит в пролиферативной стадии.

В некоторых случаях такой процесс может быть вызван патологическими изменениями . В частности, гиперплазия эндометрия (заболевание, способное, без подобающего лечения, вести к бесплодию), также характеризуется усиленным делением клеток, ведущим к утолщению функционального слоя эндометрия.

Фазы пролиферации

Пролиферация эндометрия – нормальный процесс, который происходит с прохождением нескольких стадий. Эти стадии присутствуют всегда в норме, отсутствие или нарушение протекания какой-то из этих стадий говорит о начале развития патологического процесса . Фазы пролиферации (ранняя, средняя и поздняя) различаются в зависимости от скорости деления клеток, характера разрастания тканей и т. п.

Всего процесс длится около 14 дней. За это время начинают созревать фолликулы, они вырабатывают эстроген, и именно под действием этого гормона и происходит разрастание.

Ранняя

Эта стадия протекает примерно с пятого по седьмой день менструального цикла. На ней слизистая имеет следующие признаки:

1. На поверхности слоя присутствуют эпителиальные клетки;
2. Железы вытянутые, прямые, в сечении овальные или круглые;
3. Железистый эпителий низкий, а ядра интенсивного цвета, и находятся у основания клеток;
4. Клетки стромы имеют форму веретена;
5. Кровеносные артерии не извиты вовсе или извиты минимально.

Ранняя стадия заканчивается через 5-7 дней после окончания месячных.

Средняя

Это короткая стадия, которая длится примерно два дня в промежутке с восьмого по десятый день цикла. На этой стадии эндометрий претерпевает дальнейшие изменения. Он приобретает следующие особенности и характеристики:

• Эпителиальные клетки, которыми выстлан внешний слой эндометрия, имеют призматический вид, они высокие;
• Железы становятся чуть более извитыми по сравнению с предыдущей стадией, их ядра менее ярко окрашены, они становятся больше, устойчивой тенденции к какому либо их расположению нет – они все находятся на разных уровнях;
• Строма становится отечной и рыхлой.

Эндометрий средней стадии фазы секреции характеризуется появлением некоторого количества клеток, образовавшихся способом непрямого деления.

Поздняя

Эндометрий поздней стадии пролиферации характеризуется извитыми железами, ядра всех клеток которых расположены на разных уровнях. Эпителий имеет один слой и много рядов. В ряде клеток эпителия возникают вакуоли с гликогеном. Сосуды также извитые, состояние стромы такое же, как на предыдущей стадии. Ядра клеток круглые, большого размера. Длится такая стадия с одиннадцатого по четырнадцатый день цикла.

Фазы секреции

Фаза секреции наступает почти сразу после пролиферации (или через 1 день) и неразрывно с ней связана. В ней также выделяется ряд стадий – ранняя, средняя и поздняя. Они характерны рядом типичных изменений, которые готовят эндометрий и организм в целом к менструальной фазе . Эндометрий секреторного типа плотный, гладкий, причем, это относится как к базальному, так и к функциональному слоям.

Ранняя

Эта стадия длится примерно с пятнадцатого по восемнадцатый день цикла. Для нее характерна слабая выраженность секреции. На этой стадии она только начинает развиваться.

Средняя

На этой стадии секреция протекает максимально активно, особенно в середине фазы. Небольшое угасание секреторной функции наблюдается только в самом конце данной стадии. Длится она с двадцатого по двадцать третий день

Поздняя

Для поздней стадии фазы секреции характерно постепенное угасание секреторной функции, с полным схождением на нет в самом конце этой стадии, после чего у женщины начинаются месячные. Длится этот процесс 2-3 дня в период с двадцать четвертого по двадцать восьмой день. Стоит отметить особенность, характерную для всех стадий – они длятся по 2-3 дня, при этом точная длительность зависит от того, сколько дней в менструальном цикле конкретной пациентки.

Пролиферативные заболевания

Эндометрий в фазе пролиферации очень активно разрастается, его клетки делятся под действием различных гормонов. Потенциально это состояние опасно развитием различного рода заболеваний, связанных с патологическим делением клеток – новообразованиями, разрастаниями тканей и т. д. К развитию патологий такого типа могут привести какие-то сбои в процессе прохождения стадий. При этом секреторный эндометрий такой опасности почти полностью не подвержен.

Наиболее типичным заболеванием, развивающемся в результате нарушения фазы пролиферации слизистой, является гиперплазия. Это состояние патологического разрастания эндометрия. Заболевание достаточно серьезное и требует своевременного лечения, так как вызывает тяжелую симптоматику (кровотечения, боли) и может приводить к полному или частичному бесплодию. Процент случаев перерождения ее в онкологию, тем не менее, очень низок.

Возникает гиперплазии при нарушениях в гормональной регуляции процесса деления. В результате клетки делятся дольше и более активно. Слизистый слой значительно утолщается.

Почему происходит торможение процессов пролиферации?

Торможение процессов пролиферации эндометрия – это процесс, также известный как недостаточность второй фазы менструального цикла, характеризующийся тем, что процесс пролиферации идет недостаточно активно или не идет совсем. Это является симптомом климакса, угасания функции яичников и отсутствия овуляции.

Процесс естественный и помогает предсказать наступление климакса. Но может он быть и патологическим, если развивается у женщины репродуктивного возраста, это говорит о гормональном дисбалансе, который нужно устранять, так как он может привести к дисменорее и бесплодию.