В настоящее время проблема коклюша вновь актуальна для практического здравоохранения всех стран мира. Несмотря на проводимую более 50 лет вакцинопрофилактику этого заболевания, интенсивность эпидемического процесса и показатели заболеваемости начиная с конца 90-х годов XX века, неуклонно растут.

При этом увеличение количества манифестных форм коклюша создает условия для вовлечения в эпидемический процесс детей первых месяцев жизни, что сопряжено с увеличением тяжести течения заболевания и летальности, а атипичных, клинически не выраженных форм — к отсутствию настороженности клиницистов к этой инфекции с первых дней болезни, являющихся наиболее благоприятными для лабораторной диагностики.

Этиология коклюша

Коклюш — это острая воздушно-капельная инфекция, вызываемая микроорганизмами вида Bordetella pertussis , характеризующаяся поражением слизистой оболочки преимущественно гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля.

Бактерии — возбудители коклюша были впервые выделены от больного ребенка в 1906 г. двумя учеными — бельгийцем Жюлем Борде (в честь него назван род) и французом Октавом Жангу (в честь них обоих возбудитель коклюша также называют палочкой Борде-Жангу). Помимо описания микроба, они разработали питательную среду для его культивирования, которая широко используется по сей день и называется также в их честь средой Борде-Жангу.

В современной систематике бордетеллы относят к домену Bacteria, порядку Burcholderiales, семейству Alcoligenaceae, роду Bordetella. В пределах рода описано 9 видов, 3 из которых являются преимущественно патогенными для человека:

• наиболее часто заболевания вызывает B. pertussis – возбудитель коклюша, облигатный патоген человека;
• B. parapertussis – возбудитель паракоклюша (коклюшеподобного, клинически сходного с коклюшем заболевания), выделяется также от некоторых животных;
• B. trematum – возбудитель раневых и ушных инфекций, описанный сравнительно недавно.

Существует еще 4 вида, являющиеся возбудителями заболеваний животных, но также потенциально патогенных для человека (вызывают инфекции в особо редких случаях, как правило, у иммунокомпрометированных пациентов):

• B. bronchiseptica – возбудитель бронхисептикоза (коклюшеподобного заболевания животных, у человека протекающего по типу ОРЗ);
• B. ansorpii, B. avium, B. hinzii. B. holmesii выделяются только от людей, как правило, при инвазивных инфекциях (менингитах, эндокардитах, бактериемии и др.), однако этиологическая роль этого вида в развитии инфекций не доказана.
• B. petrii – единственный представитель рода, выделенный из окружающей среды и способный жить в анаэробных условиях, однако описана возможность его длительной персистенции у человека.

Ранее, до 30-х годов прошлого столетия, бордетеллы ошибочно относили к роду Haemophilus лишь на том основании, что в среды для их культивирования было необходимо вносить человеческую кровь.

В большинство сред и сейчас вносят дефибринированную кровь человека. Однако Breadford в более поздних исследованиях показал, что кровь не является для бордетелл фактором роста и обязательным компонентом при культивировании, а выполняет в большей степени роль адсорбента токсических продуктов метаболизма бактерий.

По генотипу и фенотипическим свойствам бордетеллы также значительно отличаются от гемофилов, что доказал Lopes в 50-х годах XX века. Это позволило выделить их в самостоятельный род.

Эпидемиология коклюша

Необходимо отметить эпидемиологические особенности коклюша. Это строгий антропоноз, при котором основным источником инфекции является больной человек, бактерионосительство, как пока еще считается, не имеет эпидемиологического значения и в коллективах, свободных от коклюша, не зарегистрировано, а среди переболевших детей составляет не более 1-2%, с незначительной длительностью его (до 2 нед).

Коклюш относят к «детским инфекциям»: до 95% случаев выявляется именно у детей и лишь в 5% — у взрослых. Хотя реальная частота коклюша у взрослых в официальной статистике вряд ли может быть отражена в силу неполной регистрации всех случаев, во-первых, из-за предубеждения терапевтов о возрастной категории, подверженной этой инфекции — и потому малой настороженности в отношении нее, во-вторых, потому, что коклюш у взрослых часто протекает в атипичных формах и диагностируется как ОРЗ или ОРВИ.

Механизм передачи заболевания аэрогенный, а путь — воздушно-капельный. Восприимчивость населения при отсутствии противококлюшного иммунитета очень высокая — до 90%.

Но несмотря это, а также массивность выделения возбудителя во внешнюю среду, передача возможна только при тесном длительном общении по следующим причинам: аэрозоль, который создается при кашле больного коклюшем, крупнодисперсный и быстро оседает на предметы окружающей среды, распространяясь не более чем в радиусе 2-2,5 м, а его проникающая способность в дыхательные пути мала, поскольку крупные частицы задерживаются в верхних отделах дыхательных путей.

Кроме того, бордетеллы коклюша нестойки к действию природных факторов окружающей среды — к инсоляции (причем как к действию УФ-лучей, так и повышенных температур), и при 50°С погибают в течение 30 мин, к высыханию. Однако во влажной мокроте, попавшей на объекты внешней среды, могут сохраняться несколько дней.

Анализируя заболеваемость коклюшем, вспомним, что в допрививочный период, до 1959 г., в нашей стране она достигала 480 случаев на 100 тыс. населения при очень высокой летальности (0,25% в структуре общей смертности, или 6 на 100 тыс.); к 1975 г. в связи с успехами проводившейся массовой вакцинации АКДС-вакциной заболеваемость упала до 2,0 на 100 тыс., и это был рекордно низкий уровень, а смертность снизилась в несколько сотен раз и сейчас регистрируется в единичных случаях — не более 10 за год.

К концу XX столетия и по настоящее время отмечается неуклонный ежегодный рост показателей заболеваемости коклюшем. Так, в 2012 г. по сравнению с 2011 г. она выросла почти в 1,5 раза и составила 4,43 и 3,34 случая на 100 тыс. населения соответственно. Традиционно заболеваемость выше в мегаполисах (первое место в РФ занимает в последние годы Санкт-Петербург).

Необходимо отметить, что фактическая заболеваемость коклюшем, по-видимому, еще выше статистических цифр. Это может быть связано с неполной регистрацией, обусловленной наличием большого количества «атипичных» форм коклюша, отсутствием надежных методов лабораторной диагностики, трудностью дифференцирования с паракоклюшем и т. п.

Особенностями коклюша современного периода является:

• «повзросление» — увеличение удельного веса больных детей в возрастной группе 5-10 лет (максимум приходится на 7-8 лет), так как формирующийся поствакциональный иммунитет недостаточно напряженный и длительный и к 7-летнему возрасту накапливается значительное число неиммунных к коклюшу детей (более 50 %); в связи с этим появились очаги инфекции в основном в общеобразовательных школах с повторными случаями заболеваний в организованных коллективах;
• последние периодические подъемы возникают на фоне повышения охвата прививками детей раннего возраста (по вышеуказанной причине);
• возвращение высокотоксичного штамма 1, 2, 3 (этот серовариант циркулировал и преобладал в допрививочный период, в первые 10 лет вакцинопрофилактики произошла его смена на серовариант 1.0.3) и большого количества среднетяжелых и тяжелых форм коклюша; сейчас серовариант 1, 2, 3 встречается в 12,5% случаев, выделяется в основном от детей раннего возраста, непривитых, с тяжелой формой коклюша;
• доминирование сероварианта 1, 0, 3 (до 70% среди «расшифрованных случаев»), который выделяется в основном от привитых и больных с легкой формой;
• увеличение количества атипичных форм коклюша.

Биологические свойства возбудителя

Возбудители коклюша представляют собой грамотрицательные мелкие палочки, длина которых по размеру приближается к поперечнику, а потому напоминающие при микроскопии овальные кокки, называемые коккобактериями; имеют микрокапсулу, пили, неподвижны и не образуют спор.

Они аэробны, лучше развиваются во влажной атмосфере при температуре 35-36°С, относятся к «прихотливым», или «капризным» к условиям культивирования, бактериям со сложными питательными потребностями. В питательные среды, кроме питательной основы и факторов роста обязательно включают адсорбенты токсичных продуктов метаболизма бордетелл, активно выделяемых в процессе их жизнедеятельности.

Существует 2 типа адсорбентов:

• дефибринированная человеческая кровь, вносимая в количестве 20-30% в среду Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар) и являющаяся не только адсорбентом, но и дополнительным источником нативных белков, аминокислот;
• активированный уголь, используемый в таких полусинтетических средах, как казеиново-угольный агар (КУА), бордетеллагар. Качество полусинтетических сред можно улучшить путем добавления 10-15% дефибринированной крови.

Колонии коклюшного микроба мелкие (около 1-2 мм в диаметре), очень выпуклые, сферические, с гладкими краями, серого цвета с серебристым оттенком, напоминающие капельки ртути или жемчужины. Они обладают вязкой консистенцией и вырастают через 48-72 ч, иногда рост затягивается до 5 сут.

Колонии паракоклюшного микроба схожи с коклюшными, но крупнее (до 2-4 мм), вокруг них может обнаруживаться потемнение среды, а на КУА — появляться кремовый и даже желто-коричневый оттенок, время формирования 24-48 ч.

При изучении колоний бордетелл с помощью стереомикроскопа при боковом освещении виден так называемый хвост кометы, представляющий собой конусообразную тень колонии на поверхности среды, однако этот феномен наблюдается не всегда.

B. pertussis в отличие от других представителей рода биохимически инертны и не разлагают мочевину, тирозин, углеводы, не утилизируют цитраты.

Антигенные и токсичные субстанции бордетелл достаточно многообразны и представлены следующими группами: поверхностными структурами (микрокапсула, фимбрии), структурами, локализованными в наружной мембране клеточной стенки (филаментозный гемагглютинин, пертактин) и токсинами, основным из которых, участвующих в патогенезе, является коклюшный токсин (КТ), состоящий из компонента А (S1-субъединица), обусловливающего токсичность, и В (S2-, S3-, S4-, S5 субъединиц), ответственного за прикрепление токсина к клеткам реснитчатого эпителия.

Немаловажную роль играют также эндотоксин, термолабильный токсин, трахеальный цилиотоксин, аденилатциклаза. Все вышеперечисленные факторы присутствуют у свежевыделенных штаммов коклюшного микроба.

Из антигенов бордетелл наибольший интерес представляют поверхностные, локализованные в фимбриях, так называемые агглютиногены, иначе называемые «факторами». Это нетоксичные протеины с низкой молекулярной массой, имеющие значение в формировании защиты при коклюшной инфекции и выявляющиеся в реакциях агглютинации, что и послужило поводом для их названия.

Anderson и Eldering еще в 50-е годы прошлого века описали 14 агглютиногенов бордетелл, обозначив их арабскими цифрами (в настоящее время известно уже 16). Родовым, общим для всех бордетелл, является агглютиноген 7; видовым для B. pertussis – 1 (обязательный), внутривидовыми (штаммовыми) – 2-6, 13, 15, 16 (необязательные); для B. parapertussis – соответственно 14 и 8-10, для B. bronchiseptica – 12 и 8-11. Обнаружение их используют в лабораторной диагностике коклюша при дифференциации соответствующих видов и для разделения штаммов B. pertussis на серологические варианты.

Четыре существующих сероварианта B. pertussis устанавливают по сочетаниям факторов 1, 2, 3; 1, 0, 0; 1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3.

Патогенез коклюшной инфекции

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Палочки коклюша проявляют строгий тропизм к клеткам мерцательного эпителия, прикрепляются к ним и размножаются на поверхности слизистой оболочки, не проникая в кровоток.

Размножение обычно происходит на протяжении 2-3 нед и сопровождается выделением ряда сильных экзотоксинов, основными из них являются КТ и аденилатциклаза. Через 2-3 нед возбудитель коклюша разрушается с высвобождением большого комплекса внутриклеточных факторов патогенности.

В месте колонизации и инвазии возбудителя развивается воспаление, угнетается деятельность реснитчатого эпителия, увеличивается секреция слизи, появляются изъязвления эпителия дыхательных путей (ДП) и очаговый некроз. Патологический процесс наиболее выражен в бронхах и бронхиолах, менее — в трахее, гортани, носоглотке.

Формирующиеся слизисто-гнойные пробки закупоривают просвет бронхов и приводят к очаговому ателектазу. Постоянное механическое раздражение рецепторов ДП, а также действие на них КТ, дермонекротизина и продуктов жизнедеятельности B. pertussis обусловливают развитие приступов кашля и приводят к формированию в дыхательном центре очага возбуждения типа доминанты, вследствие чего развивается характерный спастический кашель. К этому моменту патологический процесс в бронхах самоподдерживается уже в отсутствие возбудителя.

И даже после полного исчезновения возбудителя из организма и воспалительных процессов в ДП кашель может сохраняться очень длительно (от 1 до 6 мес) за счет наличия доминантного очага в дыхательном центре. Возможна иррадиация возбуждения из ДП в другие отделы нервной системы, в результате чего возникают симптомы со стороны соответствующих систем: сокращение мышц лица, туловища, рвота, увеличение артериального давления и др.

Особенностями инфекционного процесса при коклюше являются отсутствие фазы бактериемии, первичного инфекционного токсикоза с выраженной температурной реакцией и катаральных явлений, а также медленное, постепенное развитие заболевания. Отсутствие выраженного первичного токсикоза объясняется тем, что B. pertussis при своем размножении и гибели образует малое количество КТ.

Несмотря на это, КТ оказывает выраженное влияние на весь организм, и прежде всего на дыхательную, сосудистую и нервную системы, вызывая спазм бронхов, повышение проницаемости сосудистой стенки и тонуса периферических сосудов. Возникающий генерализованный сосудистый спазм может приводить к развитию артериальной гипертензии, формировантию венозного застоя в малом круге кровообращения.

Кроме того, возбудитель коклюша способен оказывать неблагоприятное влияние на желудочно-кишечный тракт, усиливая перистальтику кишечника и способствуя развитию диарейного синдрома, приводить к исчезновению облигатных представителей кишечной микрофлоры и как следствие к снижению колонизационной резистентности, размножению условно-патогенных энтеробактерий, кокков и грибов и развитию дисбактериоза кишечника. Эти эффекты обусловлены действием преимущественно КТ и аденилатциклазы.

Немаловажное значение в патогенезе коклюша по современным представлениям имеет апоптогенное действие токсинов B. pertussis на клетки иммунной системы организма. Возникающий вследствие этого вторичный иммунодефицит является предрасполагающим фактором для развития неспецифических осложнений коклюша, таких как бронхиты и пневмонии, связанных чаще всего с активизацией собственной бактериальной флоры дыхательных путей или «наслоением» ОРВИ, хламидийных, микоплазменных инфекций, являясь прекрасным «проводником» для них. Подобные осложнения значительно увеличивают риск развития бронхообструкции и дыхательной недостаточности.

Клиническая картина коклюша

Коклюш в типичной манифестной форме («стандартное определение» случая) характеризуется следующими симптомами:

• сухим кашлем с постепенным его усилением и приобретением характера приступообразного спазматического на 2-3-й неделе заболевания, особенно в ночное время суток или после физической и эмоциональной нагрузки;
• явлениями апноэ, гиперемией лица, цианозом, слезотечением, рвотой, лейко- и лимфоцитозом в периферической крови, развитием «коклюшного легкого», жестким дыханием, отделением вязкой мокроты;
• слабовыраженными катаральными явлениями и незначительным повышением температуры.

Коклюш относится к числу заболеваний с циклическим течением. Выделяют 4 последовательных периода:

• инкубационный, продолжительность которого в среднем составляет 3-14 дней;
• катаральный (предсудорожный) — 10-13 дней;
• судорожный, или спазматический, — 1-1,5 нед у иммунизированных детей и до 4-6 нед у непривитых;
• период обратного развития (реконвалесценции), в свою очередь подразделяющийся на ранний (развивающийся через 2-8 нед от начала клинических проявлений) и поздний (спустя 2-6 мес).

Основным симптомом катарального периода является сухой кашель, изо дня в день усиливающийся, навязчивый. При легких и среднетяжелых формах температура остается нормальной или постепенно повышается до субфебрильных цифр. Катаральные явления со стороны слизистых оболочек носа и ротоглотки практически отсутствуют или весьма скудные. Общее самочувствие не слишком страдает. Длительность этого периода коррелирует с тяжестью дальнейшего течения: чем он короче, тем хуже прогноз.

В период судорожного кашля кашель приобретает приступообразный характер с рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся свистящим вдохом — репризом. При этом нужно помнить, что репризы бывают лишь у половины больных. Приступы кашля могут сопровождаться цианозом лица и отделением вязкой прозрачной мокроты или рвотой в конце, у детей раннего возраста возможно апноэ.

При частых приступах появляются одутловатость лица, век, геморрагические петехии на коже. Изменения в легких, как правило, ограничиваются симптомами вздутия легочной ткани, могут выслушиваться единичные сухие и влажные хрипы, которые исчезают после приступа кашля и вновь появляются спустя короткое время.

С развитием спастического кашля заразительность больного уменьшается, однако и на 4-й неделе 5-15% пациентов продолжают быть источниками заболевания. В период разрешения кашель теряет свой типичный характер, становится реже и легче.

Помимо типичных форм, возможно развитие атипичных форм коклюша –

• стертых, характеризующихся слабым покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни, с колебаниями длительности кашля от 7 до 50 дней;
• абортивных — с типичным началом болезни и исчезновением кашля через 1-2 нед;
• субклинические формы коклюша диагностируются, как правило, в очагах инфекции при проведении бактериологического, серологического обследования контактных детей.

По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, которые определяются длительностью катарального периода, а также наличием и выраженностью следующих симптомов: частотой приступов кашля, цианозом лица при кашле, апноэ, дыхательной недостаточностью, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, энцефалитическими расстройствами.

Коклюш опасен своими частыми осложнениями , которые делят на специфические и неспецифические.

Специфические связаны непосредственно с коклюшной инфекцией и обусловлены воздействием токсинов B. pertussis преимущественно на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, к клеткам которых они обладают тропностью.

Неспецифические осложнения развиваются как вторичная инфекция с наиболее частой локализацией в дыхательных путях. Этому способствуют, с одной стороны, местные воспалительные процессы, вызванные бордетеллами, приводящие к возникновению изъязвлений эпителия в бронхах и бронхиолах (реже – в трахее, гортани, носоглотке), очагового некроза и формированию слизисто-гнойных пробок, закупоривающих просвет бронхов; с другой — иммунодефицитные состояния, формирующиеся на фоне коклюшной инфекции.

Ведущую роль среди причин смерти, связанных с неспецифическими осложнениями коклюша, играют пневмонии (до 92%), увеличивающие риск развития бронхообструкции и дыхательной недостаточности со специфическими осложнениями – энцефалопатиями.

Методы лабораторной диагностики коклюша

Лабораторная диагностика коклюша приобретает особую значимость в связи с трудностью клинического распознавания коклюша и в настоящее время является важным звеном в системе противоэпидемических мероприятий. Кроме того, лишь на основании выделения возбудителя можно дифференцировать коклюш и паракоклюш.

Лабораторные исследования проводят с диагностической целью (детям, кашляющим в течение 7 дней и более или с подозрением на коклюш по клиническим данным, а также взрослым с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающим в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских образовательных учреждениях и школах) и по эпидемическим показаниям (лицам, бывшим в контакте с больным).

Лабораторная диагностика коклюшной инфекции проводится в двух направлениях:

1. прямое обнаружение возбудителя или его антигенов/генов в исследуемом материале от пациента;
2. выявление с помощью серологических реакций в биологических жидкостях (сыворотках крови, слюне, секретах носоглотки) специфических антител к коклюшной палочке или ее антигенам, количество которых обычно нарастает в динамике заболевания (непрямые методы).

К группе «прямых» методов относят бактериологический метод и экспресс-диагностику.

Бактериологический метод является золотым стандартом, позволяет выделить культуру возбудителя на питательной среде и идентифицировать ее до вида. Но успешен он только в ранние сроки заболевания — первые 2 нед, несмотря на то что его использование регламентировано до 30-х суток заболевания.

Метод имеет чрезвычайно низкую чувствительность: с начала 2-й недели выделяемость возбудителя стремительно падает, в среднем подтверждаемость диагноза составляет 6-20%.

Это обусловлено «прихотливостью», медленным ростом B. pertussis на питательных средах, их недостаточным качеством, использованием в качестве селективного фактора, добавляемого в среды для первичного посева, антибиотиков, к которым резистентны не все штаммы возбудителя, а также поздними сроками обследования, особенно на фоне приема антибактериальных препаратов, неправильным забором материала и его контаминацией.

Другим существенным недостатком метода является длительный срок проведения исследования — 5-7 сут до выдачи окончательного ответа. Бактериологическое выделение возбудителя коклюша проводят как с диагностической целью (при подозрении на коклюш, при наличии кашля неустановленной этиологии свыше 7 дней, но не более 30 сут), так и по эпидемиологическим показаниям (при наблюдении за контактными людьми).

Экспресс-методы направлены на обнаружение генов/антигенов B. pertussis непосредственно в исследуемом материале (слизи и гортанно-глоточных смывах с задней стенки глотки, слюне) соответственно с помощью молекулярно-генетического метода, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР), и иммунологических реакций (реакции непрямой иммунофлюоресценции, в иммуноферментном анализе — ИФА, микролатексагглютинации).

ПЦР является высокочувствительным, специфичным и быстрым методом, позволяющим выдать ответ в течение 6 ч, который может быть использован в разные сроки заболевания даже на фоне приема антибиотиков, при выявлении атипичных и стертых форм коклюша, также при ретроспективной диагностике.

ПЦР для диагностики коклюша широко используется в зарубежной практике, а на территории РФ остается лишь рекомендуемым методом и доступна далеко не всем лабораториям, поскольку требует наличия дорогостоящего оборудования и расходных материалов, высококвалифицированного персонала, набора дополнительных помещений и площадей, и в настоящее время не может быть внедрена в практику базовых лабораторий в качестве регламентируемого метода.

Прямые методы, применяемые для экспресс-диагностики, могут быть также использованы при идентификации B. pertussis в чистых культурах, в том числе материала из изолированных колоний, в процессе бактериологического исследования.

К методам, направленным на выявление противококлюшных антител, относят серодиагностику, основанную на определении антител в сыворотках крови, и методики, позволяющие регистрировать специфические антитела в других биологических жидкостях (слюне, секретах носоглотки).

Серодиагностика может быть применена на более поздних сроках, начиная со 2-й недели заболевания. При наличии типичных клинических проявлений коклюша она позволяет лишь подтвердить диагноз, в то время как при стертых и атипичных формах, количество которых на современном этапе резко возросло и когда результаты бактериологического метода, как правило, отрицательны, серодиагностика может оказаться решающей в выявлении заболевания.

Проводимое лечение антибактериальными препаратами никак не влияет на результаты этого метода. Обязательным условием является исследование «парных» сывороток больных, взятых с интервалом не менее 2 нед. Диагностически значимой является выраженная сероконверсия, т.е. увеличение или уменьшение в 4 раза и более уровня специфических антител.

Допускается однократное обнаружение специфических к B. pertussis IgM, и/или IgA, и/или IgG в ИФА или антител в титре 1/80 и более в реакции агглютинации (РА) у непривитых и не болевших коклюшем детей не старше 1 года и у взрослых при обнаружении у них специфических IgM в ИФА или при обнаружении антител к B. parapertussis методом РА в титре не менее 1/80.

В литературе описано 3 типа реакций, которые возможно использовать с этой целью: РА, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), ИФА. Однако нужно иметь в виду, что для постановки РПГА не существует стандартных иммунологических тест-систем промышленного производства, а тест-системы на основе ИФА, позволяющие регистрировать количество сывороточных иммуноглобулинов классов G, M и секреторных А к отдельным антигенам B. pertussis, не выпускаются российской промышленностью, тест-системы зарубежного производства имеют высокую стоимость.

РА, несмотря на сравнительно невысокую чувствительность, является единственно доступной реакцией для любых российских лабораторий, позволяющей получить стандартизованные результаты, поскольку для ее постановки российской промышленностью выпускаются коммерческие коклюшные (паракоклюшные) диагностикумы.

В связи с вышесказанным в современных условиях на территории РФ для медицинских учреждений, оказывающих диагностические услуги населению на бюджетной основе, приняты следующие методы диагностики коклюша, регламентированные нормативными документами: основные — бактериологический и серодиагностика и рекомендуемый – ПЦР.

Схема бактериологической диагностики коклюша включает 4 этапа

I этап (1-й день):

1. Забор материала (двукратно, ежедневно или через день):

• основной материал — слизь с задней стенки глотки, которая может быть отобрана двумя способами — «заднеглоточными» тампонами (последовательно сухим, затем смоченным физиологическим раствором по прописи Е.А. Кузнецова) и/или «носоглоточным» тампоном (метод тампонов используется как при диагностических исследованиях, так и исследованиях по эпидемиологическим показаниям), а также методом «кашлевых пластинок» (только при диагностических исследованиях);
• дополнительный материал — гортанно-глоточные смывы с задней стенки глотки, промывные воды бронхов (если выполняется бронхоскопия), мокрота.

1. Посев на пластинки Борде-Жангу с 20-30% крови или КУА, бордетеллагар с добавлением селективного фактора цефалексина (40 мг на 1 л среды); термостатирование при 35-36°С, 2-5 сут с ежедневным просмотром.

II этап (2-3-и сутки):

1. Отбор характерных колоний и отсев на сектора пластинки КУА или бордетеллагара для накопления чистой культуры, термостатирование.
2. Изучение морфологических и тинкториальных свойств в мазке по Граму.
3. При наличии множества типичных колоний изучение антигенных свойств в слайд-агглютинации с поливалентной коклюшной и паракоклюшной сыворотками и выдача предварительного ответа.

I I I этап (4-5-е сутки ):

1. Проверка чистоты накопленной культуры в мазках по Граму.
2. Изучение антигенных свойств в слайд-аггютинации с поливалентными коклюшной, паракоклюшной и адсорбированными факторными сыворотками 1 (2, 3) и 14, выдача предварительного ответа.
3. Изучение биохимических свойств (уреазной и тирозиназной активности, способности утилизировать цитрат натрия).
4. Изучение подвижности и способности расти на простых средах.

IV этап (5-6-е сутки):

• учет дифференциальных тестов; выдача окончательного ответа по комплексу фенотипических и антигенных свойств.

В зависимости от наличия лабораторного подтверждения и других критериев существует следующая градация случаев коклюша:

• эпидемиологически связанным случаем считается случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая коклюша и эпидемиологическая связь с другими подозрительными или подтвержденным случаем коклюша;
• вероятный случай отвечает клиническому определению случая, лабораторно не подтвержден и не имеет эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем;
• подтвержденный – отвечает клиническому определению случая, лабораторно подтвержден и/или имеет эпидемиологическую связь с лабораторно подтвержденным случаем.

Лабораторным подтверждением считается положительный результат хотя бы в одном из перечисленных методов: бактериологическое выделение культуры возбудителя (B. pertussis или B. parapertussis), обнаружение специфических фрагментов геномов этих микоорганизмов методом ПЦР, выявление специфических антител при серодиагностике.

Соответственно подтверждается диагноз: коклюш, вызванный B. pertussis, или паракоклюш, вызванный B. parapertussis. Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать стандартному клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).

Принципы лечения коклюша

Основной принцип лечения коклюша — патогенетический, направленный прежде всего на устранение дыхательной недостаточности и последующей гипоксии (длительное пребывание на свежем воздухе, особенно вблизи водоемов, в тяжелых случаях — оксигенотерапия, гормонотерапия глюкокортикоидами) и улучшение бронхиальной проводимости (использование бронходилататоров, муколитиков), а также симптоматическая терапия специфических осложнений коклюша.

Возможно проведение специфической иммунотерапии тяжелых форм с помощью противококлюшного иммуноглобулина.

Этиотропная антибактериальная терапия проводится при риске развития или развившихся неспецифических осложнениях, связанных со вторичной бактериальной флорой (при бронхитах, пневмониях и др.), при этом выбор антибактериальных препаратов должен быть сделан с учетом чувствительности к ним именно возбудителей «наслоившейся» инфекции.

Специфическая профилактика коклюшной инфекции

Коклюш — «управляемая инфекция», против которой ведется плановая вакцинация населения в соответствии с национальным календарем прививок.

Первая коклюшная вакцина появилась в США в 1941 г. В настоящее время вакцинацию против коклюша проводят все страны мира, а АКДС-вакцины входят в обязательный набор вакцин, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения. Существует два принципиально разных типа вакцин, используемых для профилактики коклюша:

1. Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС, международная аббревиатура — DTP), содержащая корпускулярный коклюшный компонент (109 убитых микробных клеток на одну дозу) и дифтерийный (15 Lf/доза), столбнячный (5 ЕС/доза) анатоксины, в настоящее время применяемая на территории РФ и некоторых других стран, а до конца 70-х годов — и во всем мире.

1. Бесклеточные вакцины АаКДС — содержат ацеллюлярный коклюшный компонент (на основе коклюшного анатоксина с различным сочетанием ряда протективных антигенов), лишены липополи-сахаридов бактериальной мембраны и других компонентов клетки, способных вызывать нежелательные реакции у вакцинированных; используются в США, Японии, большинстве европейских стран.

Считалось, что АКДС-вакцина является самой реактогенной за счет именно корпускулярного коклюшного компонента. В ряде случаев она вызывает следующие побочные реакции и осложнения у детей: местные (гиперемия, отечность и болезненность на месте введения) и общие — пронзительный крик, судороги и самое серьезное — поствакцинальный энцефалит, развитие которого связывают с присутствием в АКДС-вакцине недетоксицированного коклюшного токсина. Однако в настоящее время подобные случаи расшифровываются как имеющие другую этиологию.

В связи с этим в 80-е годы XX века ряд стран отказался от вакцинации АКДС. Первая версия бесклеточной вакцины на основе коклюшного токсоида была разработана в Японии вслед за официальным отказом Минздрава этой страны от использования цельноклеточных вакцин и последовавшей за этим эпидемией коклюша — закономерность, которая постигла и другие страны, отказавшиеся хотя бы на время от вакцинации.

Позже были созданы многочисленные, более эффективные варианты ацеллюлярных вакцин, включающие различные сочетания от 2 до 5 компонентов B. pertussis, значимых в формировании эффективного иммунитета — модифицированный коклюшный токсин (анатоксин), филаментозный гемагглютинин (ФГА), пертактин и 2 агглютининогена фимбрий. Теперь они составляют основу календарей вакцинации против коклюша всех развитых стран мира, несмотря на их сравнительно высокую стоимость.

Низкая реактогенность ацеллюлярных коклюшных вакцин позволяет вводить их в качестве второй ревакцинирующей дозы в возрасте 4-6 лет, что позволяет пролонгировать иммунитет. Подобной вакцины российского производства в настоящий момент пока еще не существует.

В РФ официально разрешено применение следующих АаКДС-вакцин, имеющих в своем составе коклюшный анатоксин, ФГА и пертактин: «Инфанрикс» и «Инфанрикс-Гекса» (ООО «СмитКляйн-Бичем-Биомед», Россия); «Тетраксим» и «Пентаксим» («Санофи Пастер», Франция). Помимо дифтерийного, столбнячного и коклюшного компонентов, они включают в себя инактивированный полиовирус и/или Хиб-компонент, и/или вакцину против гепатита В.

Схема вакцинации АКДС предусматривает введение трех доз в возрасте 3; 4,5 и 6 мес с ревакцинацией в 18 мес. Согласно календарю профилактических прививок России, проводятся 2-я и 3-я ревакцинация против дифтерии и столбняка препаратом АДС-М в 6-7 и 14 лет соответственно и далее ревакцинация взрослых каждые 10 лет. По желанию в коммерческих структурах в возрасте 4-6 лет можно провести ревакцинацию против коклюша вакциной АаКДС.

Для достижения удовлетворительного уровня коллективного иммунитета своевременное начало (в 3 мес) должно быть не менее чем у 75% детей, охват законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной) и ревакцинацией должен быть у 95% детей в возрасте 12 и 24 мес жизни соответственно, а к трем годам – не менее чем у 97-98%.

Важным способом оценки эффективности вакцинации населения является серологический мониторинг за уровнем коллективного противококлюшного иммунитета у привитых АКДС-вакциной в «индикаторных» группах детей в возрасте 3-4 лет, не переболевших коклюшем, с документированным вакцинальным анамнезом и сроком от последней привики не более 3 мес.

Защищенными от коклюша считаются лица, в сыворотках крови которых определяются агглютинины в титре 1:160 и выше, а критерием эпидемиологического благополучия – выявление не более 10% лиц в обследуемой группе детей с уровнем антител менее 1:160.

Тюкавкина С.Ю., Харсеева Г.Г.

• Стадия 1: катаральная стадия
  • Обычно продолжительность составляет от 1 до 2 недель.
  • Симптомы характерны для инфекции верхних дыхательных путей и могут включать в себя ринорею, чихание, субфебрильную лихорадку и мягкий и случайный кашель.
• Стадия 2: пароксизмальная
  • Типичная продолжительность от 1 до 6 недель, но может сохраняться до 10 недель.
  • Кашель постепенно становится более серьезным. Всплески кашля увеличиваются в частоте в течение первых 1-2 недель, остаются постоянными в течение следующих 2-3 недель, а затем постепенно уменьшаются по частоте.
  • Пациенты могут иметь анамнез рвоты после кашля и инспираторного кашля.
  • Симптомы очень характерны для болезни, и большинство диагнозов проводится на этом этапе.
• Стадия 3: выздоровления
  • Стадия восстановления.
  • Кашель становится менее пароксизмальным и обычно исчезает в течение 2 — 3 недель.
  • Пароксизмы могут повторяться с последующими респираторными инфекциями в течение многих месяцев после первичной инфекции.

Диагностика

Инспираторный кашель является характерным симптомом коклюша у детей, но может отсутствовать у младенцев, подростков и взрослых. Культура бактерии Bordetella pertussis из носовых секретов может подтвердить диагноз, особенно на ранних стадиях заболевания, но отрицательная культура не исключает диагноз. Другие диагностические тесты включают ПЦР и серологическое исследование.

Анамнез и клиническое обследование

К основным факторам риска относятся возраст до 6 месяцев; ребенок, рожденный от матери, который заразился на 34 неделе беременности или позднее; отсутствие или неполная иммунизация; или тесный контакт с инфицированным человеком, особенно инфицированным братом.

Некоторые профессии, такие как школьное обучение и работа в области здравоохранения, также могут увеличить вероятность передачи болезни. Хотя симптомы и тяжесть коклюша могут варьироваться, заболевание обычно характеризуется пароксизмальным кашлем с инспираторным удушьем (хотя последний может отсутствовать у младенцев, подростков и взрослых). Поскольку коклюш на ранней стадии, похож, похож на простуду, его часто не подозревают и не диагностируют до появления более тяжелых симптомов. На ранних стадиях заболевания (от 1 до 2 недель после заражения) у пациента может быть анамнез ринореи, чихания, отсутствия или субфебрильной лихорадки и кашля.

Пациенты на более поздней стадии заболевания (от 3 до 10 недель после заражения) могут сообщать о прогрессировании тяжести кашля, при этом пароксизмальный кашель сначала увеличивается по частоте, а затем остается неизменным в течение нескольких недель, а затем постепенно уменьшается. Приступы кашля могут заканчиваться рвотой.

При обследовании пациент может быть лихорадочным или афебрильным, может проявлять характерный кашель и может бить инспираторный стридор при аускультации. Некоторые младенцы могут иметь атипичное заболевание и изначально иметь периоды апноэ с минимальным кашлем или другими респираторными симптомами.

Диагноз обычно можно сделать из анамнеза болезни. Существуют различные критерии для определения клинических случаев (подозрительные и подтвержденные) и лабораторное подтверждение среди разных стран и учреждений здравоохранения. В следующей таблице приведены определения случаев для Великобритании, для США, и от Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Лабораторные исследования

Хотя посев является рекомендуемым тестом для подтверждения диагноза, за последнее десятилетие анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) все чаще используются для диагностики и рекомендуются в качестве дополнения к посеву. Серология также доступна, хотя она используется не часто. Следует отметить, что отрицательная культура не исключает диагноз коклюша, особенно если посев берется позднее в ходе заболевания. Рекомендации по лабораторной оценке различаются между США и Великобританией, как описано в таблице ниже.

B. pertussis является изощренным организмом, и его изоляция в культуре легко скрывается за счет роста других микроорганизмов, обитающих в носоглотке. Оптимальный отбор проб и обработка образца, в том числе использование полиэтилентерефталата или мазков из кальциевого альгината, а не ватных тампонов с хлопком или вискозой, а также медленное введение тампона через ноздрю в область задней стенки глотки, могут улучшить скорость восстановления.

В идеале, тампон следует оставить в области задней стенки глотки на 30 секунд до снятия. Мазок или аспират следует непосредственно прививать на избирательных средах, и если это невозможно, их следует разместить на транспортных носителях. Если ОАК назначается как общий тест, подсчет лейкоцитов может подтвердить лейкоцитоз и лимфоцитоз, которые являются общими при коклюше. Высокие показатели лейкоцитов / лимфоцитов являются плохими прогностическими факторами у младенцев и могут помочь в решения о проведении интенсивной терапии.

Диагностические исследования

Дифференциальная диагностика

Лечение

Антибиотикотерапия коклюша и разумное использование противомикробных препаратов для постконтактной профилактики будут устранять Bordetella pertussis из носоглотки инфицированных людей (симптоматических или бессимптомных). Тем не менее, лишь немногие данные подтверждают влияние антибиотиков на течение болезни.

Антибиотики, назначаемые после пароксизма, могут не иметь клинического эффекта. Лечение первой линии для подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания представляет собой курс макролидного антибиотика (например, азитромицин, кларитромицин, эритромицин). Tриметоприм/сульфаметоксазол (TMP / SMX) используется для пациентов с аллергией на макролиды или резистентностью на них, при отсутствии противопоказаний. Рекомендации по лечению и профилактике одинаковы.

Лечение для детей в возрасте <1 месяц

Кларитромицин или азитромицин являются предпочтительным лечением для этой возрастной группы. В США азитромицин является предпочтительным макролидом у младенцев в возрасте <1 месяца. Тезисы и опубликованные серии случаев, описывающие использование азитромицина у детей в возрасте менее 1 месяца, показывают меньшее количество побочных эффектов по сравнению с эритромицином. На сегодня имеются только спорадические сообщения о инфантильном гипертрофическом пилорическом стенозе.

Лечение пациентов в возрасте ≥1 месяца

Лечение первой линии представляет собой макролидный антибиотик. Выбор макролида должен учитывать эффективность, безопасность (в том числе потенциал для неблагоприятных событий и взаимодействия с лекарственными средствами), переносимость и непринужденность соблюдения предписанного режима. Азитромицин и кларитромицин эффективны как эритромицин для лечения коклюша у людей в возрасте 6 месяцев и старше, лучше переносятся и связаны с меньшим и более мягким побочным эффектом, чем эритромицин.

Исследования показали, что лечение наиболее эффективно при введении на ранних стадиях заболевания (т. е. в течение 2 недель при пароксизмальном кашле). Если назначаеться после трех недель после начала кашля лечение может иметь ограниченную пользу. Эритромицин рекомендуется в качестве альтернативного варианта вместо азитромицина или кларитромицина и считается препаратом выбора у беременных женщин (кларитромицин и азитромицин не рекомендуются беременным женщинам). У пациентов с аллергией на макролиды TMP / SMX — это лечение первой линии. Это противопоказано для младенцев в возрасте до 6 недель (2 месяца в некоторых странах, таких как США), для пациентов с беременностью и для кормящих матерей. Этим пациентам следует обратиться к специалисту для получения рекомендаций по лечению. TMP / SMX не лицензируется для химиопрофилактики. Испытание на восприимчивость обычно не рекомендуется для изолятов коклюша-В.

Устойчивость к кларитромицину и азитромицину не сообщалась. Во время лечения следует учитывать развитие организмов, резистентных к эритромицину, если этот агент используется. В США изоляты, полученные от пациентов с неудачей терапии эритромицином, должны быть отправлены в CDC для дальнейшего тестирования. В настоящее время нет достоверных популяционных оценок показателей неудачи лечения эритромицином. TMP / SMX показан для устойчивых к эритромицину организмов при отсутствии противопоказаний.

Транскрипт

1 Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ У ДЕТЕЙ 1. Содержание: Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 1 Дата разработки протокола 2 Пользователи протокола 2 Категория пациентов 2 Шкала уровня доказательности 2 Определение 2 Классификация 2 Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 3 Показания для госпитализации 15 Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 15 Диагностика и лечение на стационарном уровне 15 Медицинская реабилитация 23 Паллиативная помощь 23 Сокращение, используемые в протоколе 23 Список разработчиков протокола 23 Конфликт интересов 24 Список рецензентов 24 Список использованной литературы 24 2.Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 МКБ-9 А37 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis А37.1 Коклюш, вызванный B. parapertussis А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella А37.9 Коклюш неуточненный 3. Дата разработки протокола: 2016 год. 1

2 4. Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские невропатологи. 5. Категория пациентов: дети. 6. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. 7.Определение: Коклюш острое инфекционное заболевание с воздушно- капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella pertussis, относящееся к роду Bordetella, и характеризующееся циклическим течениемс преимущественным поражением слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля. Паракоклюш острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella parapertussis, относящееся к роду Bordetella, которое проявляется стойким сухим кашлем с приступами, напоминающее течение коклюша в легкой форме. 8. Классификация: (Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, 1990 год) Тип Тяжесть Течение 2

3 1.Типичная форма 2.Атипичная: а) абортивная; б) стертая; в) субклиническая. легкая; среднетяжелая; тяжелая. острое; затяжное; микст-инфекция. По характеру осложнений: Специфические: Эмфизема легких. Эмфизема средостения, подкожной клетчатки. Сегментарные ателектазы. Коклюшная пневмония. Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания апноэ до 30 с и остановки апноэ более 30 с). Энцефалопатия. Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода). Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга). Грыжи (пупочные, паховые). Выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Надрыв или язвочка уздечки языка. Разрывы барабанной перепонки. Неспецифические: пневмонии; бронхиты; ангины; лимфадениты; отиты и др. Классификация случаев коклюша: Клиническое определение заболевания: Кашлевое заболевание, длящееся минимум 2 недели, сопровождающееся одним из следующих признаков: приступы кашля, шумный вдох в конце приступа, рвота после кашля (Стандартное определение случая коклюша центр контроля за заболеваниями, CDC США). Подозрительный случай коклюша отвечает клиническому определению заболевания. Вероятный случай коклюша соответствует клиническому определению случая, не подтвержден лабораторно и имеет эпидемиологическую связь с другим подозрительным или лабораторно подтвержденным случаем коклюша. Подтвержденный случай коклюша случай коклюша, ранее классифицированный как "подозрительный" или "вероятный" после лабораторного подтверждения (с выделением культуры возбудителя, или ДНК возбудителя, или выявлением специфических противококлюшных антител). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований"вероятный" случай на основании клинических данных (проявлений) классифицируют как "подтвержденный". При атипичных формах болезни лабораторно подтвержденный случай коклюша необязательно должен соответствовать клиническому определению заболевания. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии: Жалобы: повышение температуры тела (редко); кашель; 3

4 небольшая заложенность носа; головная боль; беспокойство, недомогание; срыгивание, рвота после кашля; судороги; приступы апноэ; кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения. Анамнез: постепенное начало; цикличное течение заболевания; контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3 14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком; сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления; отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде; появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1 2 недели от начала заболевания; выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля; отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля; возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ. Физикальное обследование: В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет дней), наибольшая у привитых детей, наименьшая у детей первых месяцев жизни): кашель упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; при наличии кашля в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно небольшой тимпанит; бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век. В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более): приступообразный кашель короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз); положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для 4

5 коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой; сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов; одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких; субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее; тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. В периоде реконвалесценции: (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недели и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются; период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний). К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет. Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера. Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 недель) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление. Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее иммунизированных, либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении. Субклиническая форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител, либо обнаруживаются IgM-к коклюшному антигену. Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей. Критерии и формы тяжести типичного коклюша: Критерии тяжести Формы тяжести легкая среднетяж елая тяжелая 5

6 Длительность катарального периода (в днях) Частота приступов кашля (в сутки) свыше 25 Частота репризов во время одного приступа кашля до более 10 Цианоз лица во время приступа кашля _ + + Сохранение дыхательной _ + + недостаточности вне приступа кашля Нарушения сердечно- сосудистой _ слабо выражены системы выражены Энцефалические расстройства + Апноэ + Особенности коклюша у детей раннего возраста: Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.). Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1 2 дней и нередко остаются незамеченными. Период судорожного кашля удлинен до 6 8 недель. Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко. У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный. Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик). При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка. У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица. Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже. В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки. Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля часто во сне, после еды. Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза). 6

7 Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки уже со 2 3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются. Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно. Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4 6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА). У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей нехарактерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы и Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля. Симптомы паракоклюша: Инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков болезни) от 4 до 14 дней. Общее состояние больных страдает незначительно, температура тела чаще нормальная, возможно повышение до 37-37,5 С в катаральный и спазматический периоды. Катаральный период:небольшая заложенность носа, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, продолжительность 3-5 дней. Спазматический период: продолжительность не более 14 дней; Стертая (атипичная) форма протекает без приступов кашля, отсутствует последовательная смена периодов болезни, кашель становится влажным, навязчивым, начинает отходить мокрота; При коклюшеподобной форме паракоклюша кашель становится приступообразным, заканчивающимся свистящим глубоким вдохом (реприза), а иногда и рвотой, частота приступов не более 5-7 раз в сутки.от коклюша данная 7

8 форма паракоклюша у детей отличается более редкими и менее длительными приступами кашля. Период обратного развития (разрешения): кашель ослабевает и быстро исчезает в течение нескольких дней. Бактерионосительство симптомов болезни нет, но человек является носителем коклюшных или паракоклюшных бактерий. Лабораторные исследования: ОАК: в периферической крови лейкоцитоз (15 40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ; в случае развития бактериальных осложнений лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях). Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни); Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании 1: 80 (у непривитых); наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (у привитых). Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя. Для бактериологической диагностики коклюша и паракоклюша взятие материала проводится: заднеглоточным тампоном, "кашлевыми пластинками". Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном. Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии). 8

9 2) Диагностический алгоритм: Алгоритм дифференциальной диагностики по синдрому "приступообразный кашель" Приступообразный кашель Коклюш, паракоклюш, бронхит, туберкулезный бронхоаденит, инородное тело в дыхательных путях, опухоль средостения, бронхиальная астма ДА Повышение температуры до фебрильных цифр НЕТ Бронхит Рентгенограмма легких, ОАК НЕТ Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, инородное тело в дыхательных путях, опухоль средостения, бронхиальная астма Внезапное начало заболевания ДА Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, опухоль средостения, бронхиальная астма Инородное тело в дыхательных путях Указание в амнезе на подобные приступы кашля Отсутствие общеинфекционного синдрома, появление приступа кашля во время еды, игры с мелкими предметами НЕТ ДА Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, опухоль средостения Бронхиальная астма ДА Наличие репризов НЕТ Экспираторная одышка, неблагоприятная наследственность Коклюш, Туберкулезный бронхоаденит, опухоль Бактериологическое, серологическое обследование, ПЦР Реакция Манту, томограмма органов грудной клетки 9

10 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Диагноз Пневмония Туберкулез легких Инородное тело в дыхательных путях Обоснование для дифференциально й диагностики Кашель и учащенное дыхание. Кашельболее 30 дней Кашель Обследования рентгенография органов грудной клетки. Бактериологический анализ мокроты на МТ, рентгенологическое исследование грудной клетки. Рентгенологическое исследование грудной клетки или бронхоскопия. Критерии диагноза исключения Кашель и учащенное дыхание: возраст < 2 месяцев 60/мин; возраст 2 12 месяцев 50/мин; возраст 1 5 лет 40/мин; втяжение нижней части грудной клетки; лихорадка; аускультативные признаки ослабленное дыхание, влажные хрипы; раздувание крыльев носа; кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста). Хронический кашель (более 30 дней). Плохое развитие, отставание в весе или потеря веса. Положительная реакция Манту. Контакт с больным туберкулезом в анамнезе. Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). указание в анамнезе на первый внезапный приступ кашля; отсутствие общеинфекционного синдрома в начале заболевания; периодическое возобновление приступообразного кашля, чаще в связи с изменением положения тела, отсутствие в периферической крови лейкоцитоза с лимфоцитозом; возможны характерные 10

11 Бронхолегочная форма муковисцидоза Пневмоцистная пневмония Кашель Кашель РС- инфекция Кашель, и учащенное дыхание. Обследование пота на содержание ионов натрия и хлора; Рентгенологическое исследование грудной клетки. Обследование на ВИЧ. Мазок из носа на РСинфекцию методом иммунофлюоресцент ного анализа. Рентгенологическое исследование грудной клетки. изменения на рентгенограмме органов дыхания. Указание в семейном анамнезе на аналогичное заболевание у других детей в семье; отставание в физическом развитии; выявление при обследовании бронхолегочной системы признаков длительно сохраняющейся бронхообструкции; При присоединении вторичной инфекции проявления пневмонии; возможны признаки легочного сердца; симптомы недостаточности поджелудочной железы, в том числе стеаторея; стойкие запоры при нарушении диеты и неадекватной ферментной терапии; возможность билиарного цирроза с признаками портальной гипертензии. Расширение грудной клетки. Учащенное дыхание. Пальцы в виде «барабанных палочек». Изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств. Увеличение размеров печени, селезенки, лимфоузлов. В большинстве случаев впервые возникающие приступы астмоидного дыхания у детей в возрасте <2 лет. Семейный анамнез этих детей, как правило, не отягощен случаями аллергии (сенная лихорадка, экзема, аллергический ринит). постепенное начало; субфебрильная температура; упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный; характерна одышка 11

12 (астмоидное дыхание у детей до 5 лет). 4. Тактика лечения: Госпитализации подлежат дети до 1 года, со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с ослажнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение. Этиотропная терапия назначается в катаральном периоде и в течение 3-4 недель периода спазматического кашля. В более поздние сроки антибактериальные средства назначаются больным с бактериальными осложнениями. Патогенетическое лечение: с целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности применяют нейроплегическое средство диазепам: больным с легкими формами внутрь, больным со среднетяжелыми и тяжелыми формами парентерально или per rectum. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират: для купирования гипоксии оксигенотерапия в зависимости от формы тяжести: прогулки и сон на свежем воздухе для больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания, кислородная палатка и увлажненный кислород через носовой катетер для больных с тяжелой и осложненной формами. Перевод на ИВЛ только в крайних случаях (частые и продолжительные остановки дыхания); при наличии: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройствах назначают ГКС гормоны; С целью десенсебилизирующей терапии показаны антигистаминные препараты: инфузионная терапия показана только больным с тяжелой формой коклюша (в том числе и энцефалопатией), объем инфузии до мл/кг массы тела в сутки, соотношение глюкозо-солевых растворов 3:1. Инфузионная терапия должна проводиться форсированием диуреза сиспользованием лазикса. Немедикаментозное лечение: Режим для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до 5 С. Продолжительность от мин до 1,5 2 ч. Прогулки при температуре ниже С нежелательны. Диета: должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через мин после рвоты. 12

13 Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. Медикаментозное лечение: при легкой, стертой, абортивной и субклинических формах коклюша мидекамицин мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот один раз в день [УД А]; При легкой, стертой, абортивной формах коклюша с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот два раза в день в течение 7 дней; [УД В]. Перечень основных лекарственных средств: мидекамицин 400 мг, 175 мг/ 5 мл [УД-А]; хлоропирамин 25 мг, 20 мг/мл [УД-В]. Перечень дополнительных лекарственных средств: азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг,100 мг/5 мл, 200 мг/ 5 мл [УД А]. 5) Показания для консультации специалистов: консультация педиатра (при сопутствующей соматической патологии). 6) Профилактические мероприятия: Иммунизация населения против коклюша проводится в рамках национального календаря профилактических прививок. Общавшиеся с больным коклюшем и паракоклюшем дети в возрасте до 18 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. В семейных (в семьях, где есть больные коклюшем) очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней. Всем кашляющим детям и взрослым проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования. Взрослые, работающие в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства/работы, при наличии кашля подлежат отстранению от работы. Их 13

14 допускают к работе после получения двух отрицательных результатов бактериологического (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. За лицами, общавшимися с больными коклюшем в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебновоспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента прекращения общения. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным с ежедневным осмотром контактных осуществляется медицинским персоналом медицинской организации, к которой прикреплена данная организация. В дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях) при появлении вторичных случаев заболевания медицинское наблюдение осуществляется до 21-го дня с момента изоляции последнего заболевшего. На контактных детей в возрасте до7лет накладывается карантин сроком на 14 дней от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых детей, неболевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий). С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а также однократное бактериологическое обследование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат. Больные коклюшем и паракоклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 дней от начала заболевания. 7) Мониторинг состояния пациента: повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38 о С, учащенное или затрудненное дыхание; при появлении общих признаков опасности, осложнений со стороны дыхательных путей (пневмония) детей направляют на стационарное лечение. 8) Индикаторы эффективности лечения: полное выздоровление; купирование кашля; отсутствие эпидемического распространения заболевания. 14

15 10.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ : 10.1 Показания для плановой госпитализации: дети из закрытых и других медицинских учреждений(по эпидемиологическим показаниям) Показания для экстренной госпитализации: у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания); тяжелые и среднетяжелые формы коклюша; коклюш с сопутствующими субкомпенсированными/декомпенсированными хроническими заболеваниями. 11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: 1) Диагностические мероприятия: сбор жалоб, физикальное обследование. 2) Медикаментозное лечение: при лихорадке свыше 38,5 0 С парацетамол мг/кг через рот или perrectum; [УД А] ; при судорогах диазепам 0,5% 0,2-0,5 мг/кг в/мили в/в или perrectum [УД А]; во время остановки дыхания очистить дыхательные пути от слизи путем ее отсасывания, проводить искусственную вентиляцию легких и подать кислород. 12.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне: Жалобы: повышение температуры тела (редко); кашель; небольшая заложенность носа; головная боль; беспокойство, недомогание; срыгивание, рвота после кашля; судороги; приступы апноэ; кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения. Анамнез: постепенное начало; цикличное течение заболевания; контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3-14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком; сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления; отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде; 15

16 появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1-2 недели от начала заболевания; выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля; отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля; возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ. Физикальное обследование: В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет дней), наибольшая у привитых детей, наименьшая у детей первых месяцев жизни): кашель упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; при наличии кашля в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно небольшой тимпанит; бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век. В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более): приступообразный кашель, короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз). Положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой; сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов; одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких; субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее; тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы, которые исчезают после приступа кашля и появляются вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. В периоде реконвалесценции: (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются; 16

17 период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний). Лабораторные исследования: ОАК: в периферической крови лейкоцитоз (15 40х10 9 /л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ; в случае развития бактериальных осложнений лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и осложнениях). Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) к B. pertussis и B. parapertussis; Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша и паракоклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании 1: 80 (у непривитых). У привитых и взрослых положительные результаты РПГА, РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза. Для молекулярно-генетического исследования (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя. Бактериологический метод выделение B. pertussis и B. parapertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2 3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном. РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОКЛЮША/ПАРАКОКЛЮША Методы 1-2 недели от начала заболевания 3-4 недели Более 4 недель Категории обследуемых Непривитые дети до 1 года Непривитые дети старше 1 года Без лечения АБ на фоне АБ Без лечения АБ на фоне АБ БМ, ПЦР ПЦР БМ, ПЦР ПЦР, серология БМ, ПЦР ПЦР ПЦР, Серология серология, (ПЦР) (БМ) без лечения или с ним Серология Серология 17

18 Привитые дети, подростки, взрослые ПЦР, БМ ПЦР ПЦР, серология, (БМ) Серология (ПЦР) Серология БМ бактериологический метод. АБ антибактериальная терапия. Эффективность метода, указанного в скобках, у данной группы пациентов существенно снижается. Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки (выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, при осложнениях наличии симптомов пневмонии, ателектазы); МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях; ЭЭГ при энцефалопатии. 2) Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9, подпункт 2. 3) Перечень основных диагностических мероприятий: ОАК; ОАМ; рентгенография органов грудной клетки; определение в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА или РПГА с коклюшным и паракоклюшным антигенами(4 х кратное и более нарастание титра специфических антител в парных сыворотках); бактериологическое исследование слизи с задней стенки глотки на коклюш и паракоклюш; исследование слизи с задней стенки глотки на антигены коклюша и паракоклюша методом ПЦР. 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: коагулограмма (при геморрагическом синдроме); МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях; ЭЭГ при энцефалопатии. 5) Тактика лечения: смотрите п 9.4 Немедикаментозное лечение: Режим: госпитализация в Мельцеровский бокс; для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий режим (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до 5 С. 18

19 Продолжительность от мин до 1,5 2 ч. Прогулки при температуре ниже С нежелательны). Диета: должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через мин после рвоты. Медикаментозное лечение: При средней степени тяжести коклюша: для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД А] с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5-7 дней; [УД В] этиотропная терапия мидекамицин мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот один раз в день или амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7-10 дней или ампициллин 100мг/кг в/м, 3 раза в день в течение 7-10 дней или цефуроксим мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней; [УД А] патогенетическая терапия: для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4 5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней; с целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности нейроплегические средства: диазепам 0,5% - по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально или внутрь, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через минут и дневной сон продолжается не менее 2,5 3 часа, а ночной 6 8 часов, длительность курса 6-7 дней. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират от 2месяцев до 12 месяцев по 10 капель, от 12месяцев до 3лет по 15 капель, от 3лет и старше по 20 капель через каждые 6 часов в течение 7 10 дней. При тяжелой степени тяжести коклюша: для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД А] с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5-7 дней; [УД В] Этиотропная терапия: [УД А] 19

20 ампициллин 100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней; или цефуроксим мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней; или мидекамицин мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней; или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот, один раз в день; или амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7-10 дней. Патогенетическая терапия: Для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4 5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней. С целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности нейроплегические средства: диазепам 0,5% по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через минут и дневной сон продолжается не менее 2,5 3 часа, а ночной 6 8 часов, длительность курса 6 7 дней. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират от 2 месяцев до 12 месяцев по 10 капель, от 12 месяцев до 3лет по 15 капель, от 3 лет и старше по 20 капель через каждые 6 часов 7 10 дней. Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша. Показанием к ее использованию является наличие токсикоза. С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10-15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); [УД С] При осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалопатия) дегидратационная терапия фуросемид 1% 1-2 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 2-3 дней [УД В], затем ацетазоламид 0,25г 8-10 мг/кг в сутки [УД В] один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до трехпяти курсов в сочетании с препаратами калия; Показанием для назначения ГКС гормонов в случаях тяжелого коклюша являются наличие: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройств. Гидрокортизон 5 мг/кг/сут или преднизолон из расчета 1-2 мг/кг/сут (внутримышечно) 3-7 дней [УД В]. При судорогах: [УД С] фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки); или диазепам 0,5% - по 0,2-0,5 мг/кг (в/м; в/в; ректально); или натрия оксибутират 20% раствор мг/кг (разовая доза в/м; в/в). противоотечная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: 20

21 дексаметазон по схеме: 1 доза - 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов - 0,2 мг/кг в сутки 3-5 дней; оксигенотерапия. при развитии пневмонии: цефуроксим мг/кг/сут в/м 3 раза в день; или цефтриаксон мг/кг в/ми/или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут; или амикацин мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7-10 дней. Перечень основных лекарственных средств: цефуроксим 750, 1500 мг флакон; [УД В] мидекамицин таблетки по 0,4,суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг;[уд А]; азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл; [УД А] ампициллин флакон по 500 мг и 1000 мг;[уд В] аминофиллин таблетки 150 мг, раствор для в/в инфузии 24 мг/мл, порошок для приема внутрь; [УД С] хлоропирамин таблетки 25 мг, 20 мг/мл; [УД В] ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг;[уд А] парацетамол200, 500 мг, 2,4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД А] бутамират капли для приема внутрь по 20 мл, сироп для приема внутрь по 100 и 200 мл; диазепам 0,5%раствор для инъекций по 2 мл.[уд В] Перечень дополнительных лекарственных средств: Дозы антибактериальных препаратов Группа Название препарата Путь введения Суточная доза (кратность) Уровень доказател ьности цефалоспорины цефтриаксон в/м, в/в мг/кг (1-2)- 5-7 дней А аминогликозиды амикацин в/м, в/в мг/кг (2-3) 7-10 дней А Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия гентамицин сульфат амоксициллин + клавулановая в/м, в/в в сутки через рот 3-7 мг/кг (2) дней А 40 мг/кг (3) дней А раствор декстрозы 5-10% по 200 мл, 400 мл; раствор натрия хлорида 0,9% по 200 мл, 400 мл; дексаметазон раствор для инъекций в 1 мл 0,004; преднизолон 30 мг/мл, 25 мг/мл; 21

22 фуросемид 10мг/мл по 2,0 мл; ацетазоламид 0,25 г; фенобарбитал 0,05 и 0,1; натрия оксибутират 20%раствор для инъекций по 10 мл; гидрокортизон 125 мг/5 мл. раствор для инъекций; Хирургическое вмешательство: нет. Другие виды лечения: нет. 6) Показания для консультации специалистов: консультация окулиста при энцефалопатии (для выявления ангиопатии сосудов сетчатки, гиперемии, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов); консультация невропатолога (при судорожном синдроме); консультация хирурга (при грыжах). 7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет; острая дыхательная недостаточность 2-3 степени; острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени; судороги; нарушение сознания; апноэ; ДВС синдром. 8) Индикаторы эффективности лечения: купирование спастического кашля; нормализация лабораторных показателей; отсутствие и купирование осложнений. 9) Дальнейшее ведение: организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного коклюша проводят после купирования спастического кашля, нормализации лабораторных показателей и при отсутствии и купировании осложнений, не ранее 25-го дня с момента появления спастического кашля. Диспансерному наблюдению подлежат: реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста; дети первого года жизни; реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.). Схема осмотров детей врачами-специалистами: 22

23 врач детский инфекционист или ВОП через 2, 6 и 12 месяцев после выписки; врач-пульмонолог через 2 и 6 месяцев; врач-невропатолог через 2, 6 и 12 месяцев (по показаниям проводится параклиническое обследование ЭЭГ). Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений. 13.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: не требуется. 14.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: не требуется. 15. Сокращения, используемые в протоколе: IgG иммуноглобулины класса G IgM иммуноглобулины класса М ВОП врач общей практики ГКС глюкокортикостероиды ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография МКБ международная классификация болезней МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПЦР полимеразная цепная реакция РА реакция агглютинации РПГА реакция прямой гемагглютинации РС респираторно-синцитиальный СОЭ скорость оседания эритроцитов ССС сердечно сосудистая система ЭЭГ эхоэнцефалограмма 16. Список разработчиков протокола: 1) Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 2) Баешева Динагуль Аяпбековна доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК. Председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 3) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 23

24 4) Кенжебаева Сауле Кенжетаевна ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 5) Оспанова Зарипа Амангелдиевна ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 6) Елубаева Алтынай Мукашевна кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии. 7) Катарбаев Адыл Каирбекович доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 8) Жумагалиева Галина Даутовна кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 9) Бочарникова Наталья Ивановна КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 10) Ихамбаева Айнур Ныгымановна АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог. 17. Конфликт интересов: отсутствует. 18. Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию. 19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20.Список использованной литературы: 1) Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва с. 2) Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах Ростов н/д, с. 3) Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям с. 24

25 4) Попова О. П., Петрова М. С., Чистякова Г. Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях//эпидемиология и инфекционные болезни С) Zouari A. The new health legacy: When pertussis becomes a heritage transmitted from mothers to infants // J. Med. Microbiol Vol. 29, 3. P) Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis in other countries. 2013; 7) World Health Organization. SAGE Working Group on Pertussis Vaccines (established March 2013). Background pper. 2014; 8) Таточенко В.К. Коклюш недоуправляемая инфекция. Вопросы современной педиатрии 2014; 13: 2:) Николаева И. В., Царегородцев А.Д Коклюш: актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и профилактики. Российский вестник перинаталогии и педиатрии С

Не найдется ребенка, который бы не болел простудными заболеваниями. Одним из самых неприятных и нелюбимых симптомов является кашель. Особенно если он изнуряющий, сухой и громкий. В зависимости от возбудителя

МIНIСТЭРСТВА МИНИСТЕРСТВО АХОВЫ ЗДАРОЎЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПАСТАНОВА ПОСТАНОВЛЕНИЕ «13» июня 2012 г. 70 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации

ОСОБЕННОСТИ КОКЛЮША У ДЕТЕЙ Акиншева А. С., Манкевич Р. Н.* УЗ «Белорусский государственный медицинский университет»; *УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», г. Минск, Беларусь Введение.

Что такое коклюш Первые сведения о болезни появились в середине XVI века, когда была зафиксирована вспышка коклюша в Париже. С тех пор заболевание всё чаще появлялось в странах Европы. Возбудитель коклюша

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК 4 (68). 2017. Том 11 КОКЛЮШ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Ю. О. Хлынина, Л. В. Крамарь, А. А. Арова, А. Б. Невинский Кафедра детских инфекционных болезней ВолгГМУ Коклюш

Бронхит воспалительное заболевание бронхов. Часто острому бронхиту предшествуют риниты, ларингиты, фарингиты. Основным симптомом является саднение за грудиной, сухой мучительный кашель иногда с незначительным

«УТВЕРЖДЕНО» Приказом Министра здравоохранения и социальной защиты Приднестровской Молдавской Республики от 27.01.2012г. 61 Регистрационный 5939 от16.03.12г. (САЗ 12-12) СанПиН МЗ и СЗ ПМР 3.1.2.1320-11

Заболевания, вызываемые микоплазмой, весьма распространены у детей. В некоторых районах инфицированность населения составляет до 70%. Микоплазменная инфекция у детей в большинстве случаев вызывает респираторные

Что такое «свиной» грипп и как от него уберечься? Настало время сезонной распространѐнности воздушно-капельных инфекций, и по всей России распространился так называемый «свиной» грипп высокопатогенныйвирус

Тема занятия: «Организация медико-санитарной помощи детям с острой внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях» Задание 107 ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Грипп у детей: лечимся дома ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОСТУДЫ ОТ ГРИППА симптомы ОРВИ грипп Начало болезни постепенное Всегда острое, пациенты могут назвать час, когда почувствовали что больны Лихорадка

Лихорадка Определение. Лихорадка это терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение. Лихорадка

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

ОРЗ? Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями среди детей и взрослых объясняется рядом объективных причин: - анатомической и физиологической особенностью дыхательных путей; - большим разнообразием

Зарегистрировано в Минюсте России 19 июня 2014 г. N 32810 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Что такое грипп? Грипп это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением слизистой дыхательных путей и явлениями высокой интоксикации. Ежегодно вирусы гриппа вызывают эпидемии, продолжающиеся

ЭКЛАМПСИЯ Эклампсия - судорожный синдром, возникающий у беременных с преэклампсией и не имеющий отношения к другим мозговым явлениям (эпилепсия или нарушение мозгового кровообращения. Под преэклампсией

СП 3.1.2.1320-03 Профилактика коклюшной инфекции I. Область применения 3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПРОФИЛАКТИКА КОКЛЮШНОЙ ИНФЕКЦИИ Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1320-03 Утверждаю

Общие сведения Корь - это широко распространенное острое инфекционное заболевание, встречающееся главным образом у детей и характеризующееся повышением температуры, катаральным воспалением слизистых оболочек

О вирусе гриппа Грипп острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией и поражением дыхательных путей. По данным

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

Мероприятия в очагах кори, краснухи и эпидемического паротита Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции является его локализация и ликвидация. Первичные противоэпидемические мероприятия

«РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ» Янчук В.П. Критерии диагноза Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз пневмонии неточным (неопределенным) Если при обследовании

МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР АККРЕДИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ БРИФИНГИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ПЕДИАТРИЯ» (ВТОРОЙ ЭТАП ПЕРВИЧНОЙ АККРЕДИТАЦИИ) Москва 2018 Станция «Базовая сердечно-легочная реанимация» Вы пришли на работу. Войдя

Свиной грипп. Свиной грипп А(H1N1) «Свиной грипп» - острое высокозаразное инфекционное заболевание, вызываемое пандемичным вирусом гриппа А(H1N1), передающееся от свиньи и человека к человеку, имеющее

Инфекционный мононуклеоз - это вирусное заболевание, которое обычно поражает детей и лиц молодого возраста. Инфекция сопровождается такими симптомами, как боль в горле, лихорадка и, в особенности, увеличение

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА Тестовый контроль для интернов, ординаторов 1. Какие вакцины можно вводить ребенку с первичным иммунодефицитом? 1.АКДС 2. Коревая 3. Живая полиомиелитная 4. Инактивированная полиомиелитная

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1130н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при коклюше тяжелой степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.02.2013 N

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

БИБЛИОTЕКА НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ Э.К. Цыбулькин УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ Экстренная врачебная помощь 2014 Общие принципы диагностики и лечения... 11 Глава 1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Невозможно видеть, как твой ребенок задыхается от кашля, это серьезное испытание для родителей. Поэтому каждая мама, которая хоть раз пережила бессонную ночь над своим малышом, интересуется, как лечить

1 МIНIСТЭРСТВА АХОВЫ ЗДАРОЎЯ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПАСТАНОВА ПОСТАНОВЛЕНИЕ 05 ноября 2012 г. 172 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ П Р И К А З 24.02.2014 247 О мерах по развитию медицинской помощи детям, страдающим аллергодерматозами в Амурской области г. Благовещенск В целях повышения

СИНЕКОД Мощное Средство от Сухого Навязчивого Кашля с Высоким Профилем Безопасности Что такое кашель? Кашель- рефлекторная реакция организма, обусловленная раздражением преимущественно слизистой оболочки

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ по внутренним болезням для специальности 1-79 01 07 «Стоматология» 1. Значение изучения внутренних болезней в общемедицинском образовании

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Бронхит 1. Определение бронхита (род. инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, бронхиол; вид. характеризуется поражением слизистой оболочки). что? (понятие) называется чем? (термин) чем? (термин)

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА. Памятка для населения Что нужно предпринять, чтобы не заболеть самому и не заразить окружающих: избегать контакта с больными людьми, либо при контакте надевать медицинскую

ПАМЯТКА О заболеваемости гриппом и ОРВИ и организации вакцинации детей против гриппа О гриппе Грипп начинается остро с резкого подъема температуры (до 38 С - 40 С) с сухим кашлем или першением в горле

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

На современном этапе развития медицины все еще сохраняется актуальность вопросов, связанных с заболеваемостью инфекционными заболеваниями, относящимися к группе ОРВИ либо ОРЗ. К сожалению, довольно плохим

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Внебольничная пневмония А.С. Белевский План лекции Определение и классификация Эпидемиология Этиология и патогенез Диагностика Ведение больного Дифференциальный диагноз Профилактика Пневмония - это Острое

2 Биологически активная добавка к пище Бронхоген представляет собой пептидный комплекс, содержащий аминокислоты: аланин, глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, лейцин, обладающий нормализующим действием

Случай нетипичного течения туберкулезного менингоэнцефалита у подростка А.А. Астапов*, Ж.И. Кривошеева**, И.В. Бабченок**, Л.И. Кастюкевич* *УО Белорусский государственный медицинский университет», **РНПЦ

Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ О ГРИППЕ Грипп чрезвычайно контагиозное острое инфекционное заболевание, легко передающееся от человека к человеку и распространенное повсеместно. Каждый человек абсолютно восприимчив

Системная программа коррекции кашля и восстановления бронхов Бронхит это воспаление слизистой оболочки бронхов. Различают острый и хронический бронхит Острый бронхит чаще всего вызывается стрептококками,

Аннотация рабочей программы дисциплины «Педиатрия» факультет лечебно-профилактический форма обучения - очная Дисциплина «Педиатрия» преподается на 4-5 курсах Дисциплина «Педиатрия» относится к базовой

Хламидиоз у детей Хламидиоз у детей это группа инфекционных болезней, которые вызываются определенными болезнетворными микроорганизмами. Для этой группы инфекционных заболеваний характерны разнообразные

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П.ОГАРЕВА» Проректор по дополнительному образованию доцент А. М. Ахметова

Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ

Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушно капельным механизмом передачи, вызываемое Bordatella pertussis, характеризующееся циклическим затяжным течением и наличием своеобразного судорожного

ОРВИ и ГРИПП ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) это инфекционные заболевания дыхательных путей, которые вызываются вирусами. Грипп одно из многочисленных заболеваний, входящих в группу ОРВИ.

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Скарлатина Наиболее часто встречается у детей от 2 до 8 лет жизни. Обычно она начинается через неделю после контакта с больным человеком с повышения температуры, рвоты, болей в горле, головных болей. Через

Что такое грипп? Ежегодно от такого недуга как грипп в нашей стране страдает порядка 10% соотечественников. Но основная часть заболевших это дети, ибо именно детские учебные или дошкольные учреждения,

3.1.2. ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Диагностика коклюша и паракоклюша

Дата введения: с момента утверждения

1. Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, А.А.Мельникова, Н.А.Кошкина); Федеральным бюджетным учреждением науки "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Пастера" (Г.Я.Ценева, Н.Н.Курова); Федеральным бюджетным учреждением науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (С.Б.Яцышина, Т.С.Селезнева, М.Н.Прадед); Федеральным государственным бюджетным учреждением "Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства" (Ю.В.Лобзин, И.В.Бабаченко).

2. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 24 мая 2013 г.

3. Введены в действие с момента утверждения.

Термины и сокращения

Термины и сокращения

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГОСТ - Государственный стандарт

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА - иммуноферментный анализ

КУА - казеиново-угольный агар

ME - международные единицы

МУ - методические указания

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПСК - период судорожного кашля

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РА - реакция агглютинации

РИФ - реакция иммунофлуоресценции

РНК - рибонуклеиновая кислота

СанПиН - санитарно-эпидемиологические правила и нормы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СП - санитарно-эпидемиологические правила

ТЕ - буфер Трис-ЭДТА

ТУ - технические условия

ФС - фармакопейная статья

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay (разновидность ИФА)

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

FHA - filamentous haemagglutinin (филаментозный гемагглютинин)

NASBA - nucleic acid sequence-based amplification (метод амплификации РНК)

PT - pertussis toxin (коклюшный токсин)

RS-инфекция - инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом

1. Область применения

В методических рекомендациях представлена современная микробиологическая характеристика коклюша в условиях массовой вакцинопрофилактики. В них содержится краткое описание рода Bordetella , включая новые виды, открытые в последнее десятилетие, более детальная характеристика биологических свойств В. pertussis , В. parapertussis и В. bronchiseptica , описание бактериологического метода исследования с использованием приемов, повышающих его информативность, современных методов лабораторной диагностики ПЦР и ИФА. Представлены алгоритмы диагностики коклюша в зависимости от вакцинального статуса, возраста и сроков заболевания пациентов. Цель настоящих методических рекомендаций - унифицировать подходы к лабораторной диагностике коклюшной инфекции.

Методические рекомендации предназначены для специалистов органов и организаций Роспотребнадзора (микробиологов, эпидемиологов), специалистов по клинической лабораторной диагностике, инфекционистов, педиатров, семейных врачей и врачей общей практики.

2. Введение

В довакцинальную эру коклюш занимал второе место среди детских капельных инфекций по уровню заболеваемости и первое по уровню смертности. В настоящее время в мире ежегодно заболевает несколько миллионов человек, умирает около 200 тыс. (в 2008 г. - 16 млн заболевших, 195 тыс. смертей).

Специфическая профилактика коклюша, проводимая в нашей стране с 1959 года, отчетливо повлияла на эпидемический процесс, биологические свойства возбудителя и клинику. Этапы массовой иммунизации характеризовались различным уровнем охвата детей прививками против коклюша и, в соответствии с этим, менялась эпидемиологическая обстановка. Низкий уровень иммунизации в 90-е годы привел к росту заболеваемости коклюшем. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 95%) в последующие годы и поддержание его на этом уровне обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и с 2001 г. стабилизацию показателей на минимальном уровне (3,2-5,7 на 100 тыс. населения). Особенностью эпидемического процесса коклюша на фоне высокого охвата прививками детей раннего возраста является возникновение периодических подъемов. Это объясняется недостаточной напряженностью и длительностью поствакцинального иммунитета, создаваемого в условиях нередкого нарушения календаря прививок, в частности, несоблюдения сроков вакцинации и интервалов между введениями доз вакцины и проведением ревакцинации, что способствует накоплению значительного числа неиммунных лиц. Увеличение охвата прививками привело в настоящее время к изменению возрастной структуры лиц, заболевших коклюшем. Большинство заболевших составляют школьники 7-14 лет - до 50,0%, дети 3-6 лет - до 25,0%, наименьшую долю - дети в возрасте 1-2 лет - 11,0% и дети до 1 года - 14,0%. В периоды подъема заболеваемости коклюшем интенсивность эпидемического процесса определяется заболеваемостью детей школьного возраста. Темпы роста в этой группе увеличиваются в 2-3 раза. Из числа лиц, заболевших коклюшем, 65% составляют привитые.

Поствакцинальный иммунитет не предохраняет от заболевания. Коклюш в этих случаях протекает в виде легких и стертых форм инфекции, которые диагностируются, в основном, ретроспективно (серологически). После перенесенного заболевания остается более длительный иммунитет.

Истинная заболеваемость коклюшем значительно выше за счет недиагностированной коклюшной инфекции (легких и стертых клинических форм). Трудности клинической диагностики коклюша на ранних стадиях заболевания, отсутствие обследования всех длительно (свыше 7 дней) кашляющих или его проведение на поздних сроках заболевания, а также после продолжительного лечения антибактериальными препаратами приводит к низкому проценту выявляемости возбудителя инфекции. Уровень бактериологического подтверждения диагноза составляет 10-20%. Современные методы исследования позволяют проводить раннюю диагностику заболевания (ПЦР) и существенно облегчают постановку диагноза (ПЦР, ИФА).

Таким образом, коклюш в нашей стране требует пристального внимания со стороны врачей различных специальностей. Своевременная и качественная лабораторная диагностика коклюшной инфекции позволит избежать ошибок в постановке диагноза и будет способствовать эффективной терапии.

3. Характеристика рода Bordetella, биологические свойства возбудителей коклюша и паракоклюша

________________
* Слово "Bordetella" в наименовании раздела 3 в бумажном оригинале выделено курсивом. - Примечание изготовителя базы данных.

Род Bordetella относится к семейству Alcaligenaceae и включает 9 видов: В. ansorpii , В. avium , В. bronchiseptica , В. hinzii , В. holmesii , В. parapertussis , В. pertussis , В. petrii , В. trematum . Первой (в 1908 г.) была описана В. pertussis , бактерия патогенна для человека и является возбудителем коклюша. В. parapertussis была описана в 1938 г., вызывает у людей паракоклюш (коклюшеподобное заболевание), она также была выделена от овец. В. bronchiseptica была описана в 1911 г., является возбудителем заболеваний дыхательных путей у многих млекопитающих (кашля у собак, атрофического ринита у свиней и др.), но встречается также бессимптомное носительство. У человека редко вызывает заболевание, однако описаны случаи, когда у пожилых людей, заразившихся от домашних животных (кроликов), В. bronchiseptica вызывала длительный кашель. В. avium описана в 1984 г., является возбудителем ринотрахеита у птиц. Описано несколько случаев выделения B. avium от пожилых пациентов с отягощенным анамнезом, с клинической картиной пневмонии. В 1995 г. были описаны сразу два новых вида: В. hinzii и В. holmesii . В. hinzii колонизирует дыхательные пути домашней птицы, была выделена от иммуноскомпрометированных пациентов, описан случай летальной септицемии. В. holmesii выделялась только от людей, обнаруживалась в мокроте, несколько раз в крови, этиологическая роль в развитии инфекций не доказана. В 1996 г. выделена В. trematum , возбудитель вызывает раневые и ушные инфекции. В 2001 г. была описана В. petrii , единственный представитель рода, выделенный из окружающей среды и способный жить в анаэробных условиях. В 2005 г. была выделена В. ansorpii , описано несколько случаев выделения от пациентов с онкологическими заболеваниями (из гнойного содержимого эпидермальной кисты, из крови).

Морфологические и культуральные свойства

Бактерии рода Bordetellae - мелкие (0,2-0,5 мкм0,5-2,0 мкм) грамотрицательные коккобациллы. В мазках - часто биполярно окрашенные, одиночные или в парах, реже в цепочках, имеют нежную капсулу. Все, за исключением В. petrii , - строгие аэробы. Температура выращивания бордетелл +35-37 °С (оптимально +35 °С). Бордетеллы требовательны к условиям роста: 130-150 мг %аминного азота, кровь, дрожжевой экстракт, никотиновая кислота, аминокислоты (цистин, пролин, метионин, серин, глютамин и др.); наиболее требователен возбудитель коклюша, он растет только на специальных средах, в то время как остальные представители рода растут на кровяном агаре. Классической средой для первичного выделения В. pertussis является среда Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар), позднее были предложены синтетические и полусинтетические среды, в частности, казеиново-угольный агар (КУА). На указанных средах бордетеллы вырастают в виде характерных колоний: на среде Борде-Жангу - выпуклые, гладкие, блестящие, серебряного цвета, напоминающие капли ртути, окруженные зоной гемолиза; на КУА - выпуклые, гладкие, серого цвета с жемчужным, желтоватым или беловатым оттенком. Колонии маслянистые, легко снимаются петлей. В. parapertussis и В. holmesii за счет образования пигмента вызывают потемнение сред с кровью, образуют бурую подложку.

Таблица 1

Ростовые характеристики основных видов бордетелл