И в наше время остается одним из наиболее трудным в плане хирургии и тяжелым по исходу патологическим состоянием. За последние десятилетия отмечается рост данной нозологической формы, в среднем отслойка сетчатки ежегодно встречается у одного из каждых 10000 человек. В настоящее время отслойка сетчатки занимает одно из главных мест среди причин инвалидности и слепоты, причем 70% страдающих этой патологией пациентов составляют лица работоспособного возраста. Отслоение сетчатки глаза чаще всего возникает при близорукости и периферической дистрофии сетчатки, травмах глаза, а также при диабетической ретинопатии и внутриглазных опухолях.

Группы риска:

• лица со средней и высокой степенью близорукости,
• пожилые люди с сопутствующим сахарным диабетом,
• лица с наследственными дистрофическими заболеваниями сетчатки (витреоретинальные дегенерации),
• лица с воспалительными заболеваниями заднего отрезка глазного яблока (ретиниты, хориоретиниты),
• беременные женщины.

Отслоение сетчатки глаза невозможно вылечить никакими каплями, таблетками или уколами!Единственный способ восстановить зрение и сохранить глаз - это срочное проведение операции. Чем раньше проведена операция при отслойке сетчатки - тем больше шансов вернуть зрение!

Хирургическое лечение отслойки сетчатки

В настоящее время существует только хирургическое лечение отслойки сетчатки глаза, цель которого состоит в эвакуации субретинальной жидкости из-под отслоенной сетчатки, расправлении сетчатки и ее прикреплении к подлежащей сосудистой оболочке. В зависимости от состояния стекловидного тела и сетчатой оболочки, вида отслойки сетчатки, ее площади и давности, наличия единичного разрыва сетчатки или ее множественных разрывов хирургическое лечение может быть проведено экстрасклеральными методами или с использованием приемов и техники витреоретинальной хирургии.

В клинической практике выделяют тракционную, регматогенную и экссудативную отслойку сетчатки. Регматогенная отслойка сетчатки (“rhegma” греч. — дыра, отверстие) является наиболее распространенной формой отслойки сетчатки. Суть хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки состоит в обнаружении разрыва сетчатки и его закрытии. Для этого производится сближение подлежащих оболочек к отслоенной сетчатке, а вокруг разрыва вызывается воспаление методом теплового воздействия (криопексия или лазерокоагуляция сетчатки) и последующее рубцевание в области разрыва сетчатки. Все это восстанавливает герметичность (целостность) сетчатой оболочки глаза.

Лазерная коагуляция сетчатки глаза

Пломбирование склеры при отслойке сетчатки Эписклеральное пломбирование получило широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. При этом методе в качестве пломбирующего материала используют мелкоячеистую силиконовую губку, которую подшивают снаружи к глазному яблоку, вдавливая стенку глаза и приближая сосудистую оболочку к отслоенной сетчатки, блокируя тем самым разрыв сетчатки на валу вдавления. В дальнейшем разрыв сетчатки может быть дополнительно отграничен с помощью криопексии или лазерокоагуляции сетчатки. В зависимости от объема вдавления и расположения пломб эписклеральное пломбирование может быть локальное (радиальное или секторальное пломбирование склеры) и круговое. Эписклеральная операция при отслойке сетчатки глаза может выполняться как самостоятельный метод хирургического лечения отслоения сетчатки, так и в комбинации с эндовитреальным вмешательством.

Радиальное пломбирование склеры проводится в случаях, когда имеется единичный разрыв сетчатки с перифокальной свежей локальной отслойкой сетчатки. Секторальное пломбирование склеры показано при нескольких рядом расположенных разрывах сетчатки, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. Круговое пломбирование склеры (циркляж) применяют в более тяжелых случаях, когда имеется единичный разрыв сетчатки с обширными зонами периферической дегенерации сетчатки, множественные разрывы сетчатки в нескольких квадрантах. Циркляж силиконовой лентой или круговое пломбирование склеры силиконовым пористым жгутом проводится и в случаях отслойки сетчатки глаза с выраженными тракциями стекловидного тела на сетчатку при обширных участках периферической дистрофии сетчатки и не диагностированных ретинальных разрывах.

Витреоретинальная хирургия. Витрэктомия

Многие годы хирургическое лечение больных с отслоением сетчатки глаза ограничивалось в основном операциями эписклерального пломбирования. Методы пломбирования склеры в зоне разрыва сетчатки в сочетании с диатермопексией, криопексией или лазеркоагуляцией сетчатки дают вполне удовлетворительные результаты в неосложненных случаях и широко используются и в настоящее время.

Появление такого метода, как витрэктомия, предложенного R. Machemer в 1971 году, позволило успешно лечить ранее инкурабельные случаи отслоения сетчатки с тяжелой витреоретинальной пролиферацией, к которым относится тракционное отслоение сетчатки после травмы органа зрения, тракционная отслойка сетчатки на фоне диабетической ретинопатии и рецидивы оперированной ранее регматогенной отслойки сетчатки. При пролиферативной витреоретинопатии в стекловидном теле и на поверхности сетчатки формируюся пролиферативные тяжи и мембраны, оказывающие тракционное воздействие на сетчатую оболочку и вызывающие отслоение сетчатки глаза.

Витрэктомия - метод хирургического лечения отслойки сетчатки, при котором из полости глаза удаляют измененное стекловидное тело, фиброваскулярные тяжи и преретинальные мембраны на поверхности сетчатки. Отслоенная сетчатка расправляется с помощью перфторуглеродистых соединений, прижимается и фиксируется к подлежащей сосудистой оболочке с помощью лазера. По завершению операции полость глаза заполняется специальным сбалансированным физиологическим раствором или стерильным воздухом, которые в течение ближайших суток просле операции замещаются собственной внутриглазной жидкостью.

В ряде случаев для формирования надежного хориоретинального сращения в местах проведения лазерной коагуляции сетчатки производят тампонаду полости глаза перфторорганическим соединением в виде жидкости или газа, или силиконовым маслом, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке.

Подробнее о витрэктомии Вы можете узнать в нашем видеоролике

Об удалении преретинальных мембран с поверхности сетчатки Вы можете узнать в нашем видеоролике

Комбинированные методы хирургического лечения

В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки глаза наши специалисты выберут один из определенных методов операции или их сочетания. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента, что зависит от состояния стекловидного тела и сетчатой оболочки, количества и месторасположения разрывов сетчатки, распространенности и длительности существования отслойки сетчатки. В зависимости от каждого конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов, с использованием краткосрочной тампонады полости стекловидного тела газообразными или жидкими перфторорганическими соединениями или длительной тампонады с помощью силикона.

Наши успехи в области хирургии сетчатки и стекловидного тела, благодаря которым нам удается возвратить и сохранить зрение, вернуть социальную адаптацию больным, ранее считавшихся неоперабельными, были бы невозможны без внедрения в практику последних достижений витреоретинальной хирургии, основой которых является витрэктомия.

Современные хирургические системы, высокоскоростные витреотомы, ксеноновые эндоосветители, перфторорганические соединения, эндолазеры, усовершенствованный микроинструментарий в сочетании с нашим огромным клиническим опытом позволяют оказывать лечение отслойки сетчатки глаза на совершенно новом качественном уровне.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения отслоек сетчатки, предлагаемый в нашей клинике, позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим грозным заболеванием.

В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) {рис. 4.16), Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17). Конъюнктива и тенонова капсула отсепа- ровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы . Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локали-

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

зациго проекции разрывов на склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывов нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми I ]ри недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.
После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру. Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная под ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки.
LJCJC
Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго
Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения .
После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят иод всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18) и выполняют дренаж СРЖ. Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлепии не только для того, чтобы сблизить оболочки, но и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19). В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20). Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом

(Ш
Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец
(рис. 4.21). Дренажное отверстие закрывают узловым швом. Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы гга послабляющие разрезы (рис. 4.22),
Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление. Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает ка чество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы.
Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции. За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.

Эписклеральное пломбирование – хирургическая методика лечения , которая заключается во вмешательстве на поверхности – наложении пломб. Целью данной операции является сближение участка отслоенной сетчатки с пигментным эпителием.

Ход операции эписклерального пломбирования

Перед проведением операции проводится точное определение место отслойки сетчатки и изготавливается пломба необходимого размера. Основным материалом для изготовления пломб является мягкая силиконовая губка, которая является эластичным и удобным в использовании материалом. Производится разрез конъюнктивы, на склеру накладывается пломба и фиксируется швами. Может быть произведено секторальное, радиальное или циркулярное пломбирование сетчатки, что определяется типом, локализацией отслойки и другими факторами. В случае необходимости выполняется дренирование скопившейся жидкости – ее удаляют через специальное отверстие. Иногда дополнительно требуется введение в полость глаза расширяющего газа. Завершается операция наложением шва на конъюнктиву.

Эффективность

После проведения эписклерального пломбирования сетчатки восстановление зрения происходит в течение 2-3 месяцев, иногда длится до полугода. При наличии , а также у пациентов пожилого возраста процесс может длиться и дольше. В большинстве случаев после проведения такой операции зрение не восстанавливается полностью; это зависит от степени вовлечения в патологический процесс центральных зон сетчатки, «возраста» отслойки.

Реабилитация

• Соблюдение режима. Врач может назначить постельный режим, определенное положение головы или другое положение. Обязателен запрет на подъем тяжестей.
• Гигиена. При умывании следует избегать попадания мыла и воды в глаза, при мытье головы ее следует наклонять назад, а не вперед. В случае попадания воды в прооперированный глаз его следует промыть 0,25% раствором левомицетина или 0,02% водным раствором фурациллина.
• Ношение повязки. В течение нескольких дней после операции следует носить повязку, которая защищает глаз от пылевых частиц, а также яркого света. Повязка изготавливается из марли, сложенной в несколько слоев. Менять ее следует не реже раза в сутки.
• Использование глазных капель. Для улучшения процесса заживления, а также профилактики осложнений, в том числе инфекционных, назначаются капли для глаз: дезинфицирующие («Тобрекс», «Флоксал»), противовоспалительные (« », «Наклоф»).
• Обязательно регулярное посещение офтальмолога.

Осложнения эписклерального пломбирования

Все осложнения данного оперативного вмешательства разделяют на три группы: осложнения раннего, позднего послеоперационного периода и неудачное пломбирование.

К осложнениям раннего послеоперационного периода относятся:

• инфицирование в области раны и близлежащих тканей;
• дисбаланс глазодвигательных мышц;
• отслойка ;
• повышение внутриглазного давления;
• опущение верхнего вследствие растяжения мышц.

К осложнениям позднего послеоперационного периода относятся:

• обнажение импланта и его инфицирование;
• изменение в направлении близорукости;
• изменения в области макулы – образование микрокист, мембран, очагов дегенерации;
• формирование .

В случае неудачного пломбирования возможна повторная отслойка сетчатки, отсутствие плотного прилегания ее отслоенного участка.

Видео операции эписклерального пломбирования сетчатки

Цена эписклерального пломбирования

Стоимость данного вмешательства зависит от конкретной клиники, а также включенных процедур, в том числе диагностики.

Несмотря на современные успехи микрохирургической витрэктомии для оперативного лечения простых и сложных отслоек сетчатки, вопрос о выборе тактики лечения до сих пор активно обсуждается. Даже в эпоху доказательной медицины чрезвычайно сложно провести такое клиническое исследование, которое позволит оценить множество различных вариантов хирургических методик, использующихся врачами.

Авторы статьи не выполняют в комбинации с витрэктомией, так как, по их мнению, такое сочетание методов не обеспечивает получение дополнительных преимуществ, хотя и не приводит к увеличению рисков и осложнений.

В настоящее время авторы рекомендуют выполнение пломбирования склеры только молодым пациентам с факичными глазами при наличии простых отслоек сетчатки, передних разрывов и при отсутствии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Наличие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) требует витрэктомии и исключает выполнение пломбирования склеры.

Губчатые имплантаты и твердые силиконовые пломбы. По мнению авторов данной статьи, гладкая поверхность и относительная несжимаемость твердых силиконовых пломб являются преимуществом по сравнению с губчатыми имплантатами при пломбировании склеры. Нежелательность использования силиконовых имплантатов обусловлена большим количеством случаев экструзии и инфицирования.

При их применении максимальное вдавление создается непосредственно под швами и меньшее между швами, это повышает вероятность образования радиальных складок. В областях, где вдавление меньше, под конъюнктивой образуются участки силиконовой губки выпуклой формы, что приводит к образованию блюдцсобразных дефектов конъюнктивы и в результате - к обнажению пломбы.

Хотя диссекция и является приемлемым методом, в настоящее время она редко используется из-за неэластичности склеры и больших временных затрат на выполнение операции. Изначально причиной диссекции склеры была возможность избежать повреждения склеры при диатермии на ее полную глубину. Хотя наложение пломбы под лоскут и снижает вероятность экструзии склеры, такой вариант операции повышает риск интрузии, перфорации склеры, а также увеличивает время операции и снижает эластичность склеры.

Комбинированное выполнение пломбирования склеры и витреоретинального хирургического вмешательства

При оперативном лечении отслоек сетчатки используются различные варианты склерального пломбирования. Авторы статьи предпочитают быстрый упрощенный метод наложения склеральных пломб при всех видах вмешательств. Пломбирование склеры лучше осуществлять совместно с витреоретинальным хирургическим вмешательством. Пломбирование склеры очень часто является причиной возникновения косоглазия, птоза, болевых ощущений, повреждения конъюнктивы и нарушений рефракции.

Пломбирование склеры не показано при гигантских разрывах сетчатки, пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и стандартных регматогенных отслойках сетчатки. Устранение витреоретинальных тракций, приводящее к полному интраоперационному прилеганию сетчатки, по мнению многих хирургов, исключает необходимость комбинирования склерального пломбирования с витрэктомией.

Стягивание склеры при ее пломбировании

Профилактическое склеральное пломбирование со стягиванием склеры можно рассматривать как создание новой зубчатой линии для лечения периферических витреоретинальных тракций, предшествующих отслойке сетчатки. Раньше такое вмешательство часто выполнялось в профилактических целях. В наше время данный подход не используется из-за значительного прогресса в области хирургических методик, витреотомов, инфузионных жидкостей и методов рассечения мембран.

Местная анестезия, возможность амбулаторного проведения операции , уменьшение стоимости, так же как и возможность избежать послеоперационных осложнений, таких как косоглазие, болевые ощущения, нарушения рефракции, повреждение конъюнктивы и птоз, фактически привели к отказу от профилактического склерального пломбирования.

Круговое пломбирование склеры

Из-за того, что циркляжная лента является узкой , она не используется самостоятельно при лечении специфических разрывов сетчатки. Если при применении круговой пломбы задний край разрыва сетчатки оказывается на валу вдавления, то применение кругового пломбирования предпочтительнее радиального. Круговое пломбирование менее требовательно к локализации повреждения, не приводит к деформации макулярной зоны и используется при широком спектре патологических состоянии основания СТ.

При задних разрывах сетчатки выполняется витрэктомия. S.Charles не использует радиальное пломбирование склеры или пломбирование с помощью губчатых имплантатов ни как самостоятельный метод лечения, ни как дополнение к витрэктомии в течение последних 25 лет.

Для подшивания пломбы используют монофиламентные нейлоновые нити (№5-0) и одиночные круговые задние проколы склеры. В отличие от радиальных проколов склеры, при круговых проколах достаточно долго не происходит смещение задней поверхности пломбы. Выполнение одиночных проколов в 2 раза снижает риск перфорации сетчатки, по сравнению с выполнением парных проколов. Место расположения задних проколов всегда должно отстоять на 3, а лучше на 5 мм кзади от видимого края самого заднего разрыва сетчатки.
Расположение склеральной пломбы слишком кпереди часто приводит к необходимости повторного хирургического вмешательства.

Передние проколы склеры должны выполняться по кругу в областях утолщения склеры, которые соответствуют зонам прикрепления мышц глаза. Это обеспечивает подшивание пломбы в местах большей толщины склеры и увеличивает стабильность пломбы. Кроме того, расположение мышечного кольца соответствует зубчатой линии, поэтому выполнение проколов склеры по окружности позволяет предотвратить перфорацию сетчатки. Локализация круговой пломбы по зубчатой линии препятствует подтеканию СРЖ спереди, которое происходит при использовании узких склеральных пломб или размещении их более кзади.

Если ширина стандартного эксплантата не подходит, то он вырезается из большого куска силиконовой губки в соответствии с необходимыми размерами. Ширина экспланта всегда должна быть такой, чтобы его наружная поверхность соответствовала контуру глазного яблока после затягивания швов. Избыточная ширина эксплантата и швы, размещенные на расстоянии 1-3 мм от его края, не обеспечивают нужный эффект. Если швы выполнены на слишком большом расстоянии, то будет наблюдаться только частичное прижимание склеры.

Выпуклые участки пломбы между швами приведут к образованию блюдцеобразных дефектов, а затем отверстий в конъюнктиве, как это происходит при использовании губчатых эксплантов, и уменьшению эффективности пломбирования. Обрезание краев силиконовой пломбы под небольшим скосом снижает риск развития эрозии склеры и конъюнктивы. Два или три матрасных шва в каждом квадранте обеспечивают наиболее выраженный эффект вдавления и снижают вероятность экструзии пломбы или прорезывания швов через склеру. Использование эксплантатов без бороздок для нитей является предпочтительным, поскольку при этом не формируются складки вдоль бороздок, кроме того, авторы почти никогда не используют циркляжную ленту при наложении склеральной пломбы.

Круговое пломбирование склеры по методике, описанной выше, используется авторами статьи во всех случаях. Во всех квадрантах, в которых произошла отслойка сетчатки, должно быть выполнено пломбирование склеры, прямое дренирование субретинальной жидкости (СРЖ) с помощью иглы проводится в исключительных случаях, а циркляжные ленты, губчатые имплантаты и меридиональные пломбы никогда не используются.

Необходимо пытаться избежать воздействия на верхнюю прямую мышцу по причинам , упомянутым ранее, и только в случаях абсолютной необходимости она должна быть взята на швы-держалки. Минимальная ретинопексия может быть выполнена. Транссклеральная рстинопексия диодным лазером является альтернативой криопексии, однако она не должна выполняться у пациентов с выраженной пигментацией, кроме того, при ее использовании более сложно контролировать интенсивность воздействия.

Круговое пломбирование широкой пломбой

Авторы статьи в настоящее время не выполняют пломбирование склеры при наличии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Для тех хирургов, которые верят в эффективность этого метода, они рекомендуют наложение пломбы по всей окружности, умеренно высоко, с использованием широкой пломбы и техники подшивания, описанной выше. Наложение стягивающих губчатых эксплантатов может привести к переднему или заднему подтеканию субретинальной жидкости (СРЖ).

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) является диффузным процессом, поэтому не следует накладывать пломбу по контуру патологического очага, вместо этого следует наложить широкую пломбу по окружности и равномерно высоко.

Задние проколы склеры выполняют по кругу максимально кзади, избегая компрессии вортикозных вен, а передние проколы выполняют по окружности в местах утолщения склеры вдоль мышечного кольца. Обычно швы накладываются на расстоянии от 10 до 12 мм друг от друга, а ширина шины обычно составляет от 6 до 9 мм. Вдавление склеры приводит к тому, что поверхность склеральной пломбы находится на одном уровне с поверхностью глазного яблока.

Концы пломбы соединяются двумя отдельными швами нейлоновой нитью №5-0 с длинными проколами через силикон и погружением узла. Циркляжная лента, стягивающие швы или перекрытие концов пломбы не используются, чтобы обеспечить совершенно гладкую внутреннюю поверхность пломбы. Перед подшиванием пломбы СРЖ удаляется с использованием метода прямого дренирования иглой.