Холера у детей — острое инфекционное заболевание, источниками заражения которого являются холерный вибрионы. Болезнь протекает в тяжелых формах гастроэнтерита, критического расстройства кишечника и всего желудочно-кишечного тракта. При не оказании грамотного лечения, больной переживает резкое обезвоживание организма, приводящее к деструктуризации работы всех жизненно-важных систем.

Пути распространения и заражения холерными эмбрионами

Холерные бактерии живут и развиваются в особо стойких семействах, называемых колониями. Основной средой распространения холерных эмбрионов (в частности, особого вида: НАГ-виброны) считаются источники сточных вод, открытых отстойников, а также больные острыми кишечными инфекциями и лица, являющиеся потенциальными вибрионосителями. Стоит заметить, что данный вид вибрионов не является инфекцией, т.к. не обладает патогенными свойствами. Однако, попав в более благоприятную среду своего развития, НАГ-вибрионы восстанавливают утраченные характеристики и становятся инфекционно-опасными микроэлементами.

Вирус холеры - это предельно устойчивая к неблагоприятным внешним факторам способность сохранять жизненную активность. Так, при температуре свыше 180 С эта инфекция живет до 5 минут. В любой жидкости, даже в незначительном её количестве, существуют до 4-х месяцев, а в жидких фекальных составах - более 2-х лет. Единственный фактор, действующий на холеру губительно, — это кислота.

Главными распространителями холерной инфекции являются заболевшие люди, причем на любой стадии заболевания. Вибрион Эль-Гор сохраняет активность и представляет опасность заражения в организме человека, переболевшего холерой даже 7 лет назад. В классической форме холеры, человек будет провокатором заражения всего несколько месяцев (хотя, встречались случаи передачи заболевания спустя пару лет).

Процесс инфицирования происходит воздушно-капельным путем при контакте здорового ребенка с больным или носителем. Иногда возможны заражения по причине употребления необеззараженной воды, употребления зараженных продуктов питания, например, рыбы и морепродуктов из зараженных водоемов, молока, овощей, фруктов - всех продуктов со щелочной реакцией.

Самыми восприимчивыми являются дети и люди преклонного возраста, причем по половому признаку больше поддаются действию инфекции мужчины не старше 40 лет. Особо подвержены болезни те, кто страдает пониженной кислотностью желудочно-кишечного тракта. Активация заболевания наблюдается в теплое время года, т.е. осенне-летний период, когда жидкости человек потребляет значительно выше нормы, а значит, на порядок снижает кислотность желудка, что положительно сказывается на проникновении и развитии в организме инфекции.

Разновидности холеры

В медицине определяют четыре стадии холеры.

Первая и самая легкая стадия характеризуется обезвоживанием организма ребенка I степени. Болезнь проходит через пару дней. Ребенок теряет в массе не более 3%.

Вторая стадия имеет более серьезные характеристики. Снижение массы тела до 6%, частые приступы поноса, рвоты (до 20 раз в сутки). Снижение давления, тахикардия, онемение конечностей и пр. Болезнь преодолевается в течение 4-х дней.

Третья, еще более сложная стадия: до 9% веса ребенок теряет, и все названные признаки проявляются чаще и более значительно. Наблюдается большое снижение температуры тела до 35,5 С., обостренная тахикардия.

Четвертая стадия холеры - самая опасная и с катастрофическими последствиями для организма ребенка. Это состояние предельно низкой температуры тела (иногда до трупной 31С), частые судороги, ярко выраженная синюшность кожи, теряется зрение, силы, постоянные рвотно-поносные приступы. За 3-4 дня может наступить летальный исход. Это именно то время, когда организм ведет активную борьбу за освобождение от инфекции. Если лечение успешно, то через этот срок у больного начинается улучшение самочувствия, повышение температуры тела до нормальной и давления, снижение тахикардии и нормализация процессов во всем организме.

Первые симптомы проявления заражения холерной инфекцией

После проникновения возбудителей в организм ребенка и до появление основных симптомов холеры может пройти до 3-х дней. Первые ощущения, которые возникают в заболевшем ребенке, — это нетипичные для желудочно-кишечного инфекционного заболевания чувства страха, повышенной нервозности, мышечной острой боли, слабость и головокружение, повышенная потливость и заметное снижение температуры конечностей тела. Данные симптомы возникают за пару часов до проявления более красноречивых показателей инфекционного заражения ЖКХ. НО уже вскоре, у ребенка начинается обильный понос. Внешний вид каловых выделений становиться водянистым, с острым рыбным запахом. Очень быстро может начаться сильнейшая рвота, с такой же характеристикой рвотных масс (светлые, водянистые, с выраженным рыбным запахом).

Что странно для такой ситуации - это сохранение нормальной температуры тела. В результате значительного обезвоживания организма, больной очень быстро становиться вялым, слабым. Ребенку даже говорить сложно. Наблюдается учащенное сердцебиение, судороги отдельных мышц.

Заболевание холеры может закончиться фатальным исходом буквально через несколько часов, после начала активных проявлений. Причиной такой стремительности становиться индивидуальные физиологические особенности организма ребенка, уровень иммунитета.

Как лечить холеры у детей

Первое, что обязательно необходимо сделать каждому родителю при подозрении на холеру у ребенка - это вызвать скорую помощь. Врач определит степень заболевания холеры , проведет необходимые исследования и назначит правильное лечение.

Лечение должно состоять из препятствия обезвоживанию организма. Специальные солевые растворы вводят ребенку капельным, естественным и пероральным путем. Объем необходимых для введения в организм ребенка ргидратационных жидкостей выясняют каждые 2 часа. Это могут быть солевые растворы «Квартасиль», раствор Филипса №1, №2, «Ацесиль», «Хлосиль», «Лактосиль». Препараты содержат определенное количество натриевых, калийных, хлоридных и прочих важных микроэлементов. Детям могут добавлять глюкозу и сам процесс регидрации должен проходит на несколько часов медленнее (только внутривенно).

16559 0

Холера - это очень опасная бактериальная инфекция, которая обычно передается через зараженную воду.

Холера вызывает тяжелую диарею и обезвоживание организма.

При отсутствии лечения холера может привести к смерти больного в течение нескольких часов или суток.

Современные методы очистки сточных вод практически уничтожили холеру в развитых странах. В Соединенных Штатах последняя крупная вспышка была зарегистрирована еще в 1911 году. Но холера до сих пор вызывает эпидемии в Азии, Африке, Латинской Америке, на Ближнем Востоке и в Индии. Риск холеры особенно высок среди бедноты, которая проживает в тесноте без элементарной санитарии, а также среди беженцев и жертв стихийных бедствий.

Холера легко поддается лечению, если оно было начато вовремя. Смерть от холеры обычно является результатом тяжелейшего обезвоживания, которое можно предотвратить простыми растворами для регидратации.

Причины холеры

Холеру вызывает бактерия, называемая холерным вибрионом (Vibrio cholerae). Холерный вибрион имеет два отличающихся жизненных цикла - внутри человеческого организма и вне его.

1. Холерный вибрион в окружающей среде.

Эта бактерия в природных условиях живет в прибрежных водах, где она прикрепляется к мелким ракообразным и другим организмам. Холерный вибрион путешествует со своим хозяином по мере того, как ракообразные мигрируют в поисках пищи - водорослей. Водоросли интенсивно растут в теплой прибрежной воде, а особенно благоприятствует их росту мочевина, которая содержится в сточных водах. Именно поэтому в теплое время года риск холеры возрастает, особенно в местах, загрязненных сточными водами.

2. Холерный вибрион в организме человека.

Когда человек проглатывает бактерии холеры, они могут вызвать саму болезнь, а могут просто размножаться в кишечнике и выделяться с фекалиями. Когда фекалии носителя холеры попадают в питьевую воду или продукты, они становятся опаснейшим источником инфекции.

Смертельно опасные эффекты холерного вибриона на организм связаны с сильным токсином CTX, который бактерия выделяет в тонком кишечнике больного. СТХ нарушает нормальные потоки натрия и хлоридов в стенке кишечника. Из-за этого в просвете скапливается большое количество воды, возникает водянистый понос и резкая потеря жидкости и электролитов. Зараженные источники водоснабжения - это главный фактор риска холеры. Употребление сырой рыбы, неочищенных фруктов и овощей также может привести к заражению этой опасной инфекцией.

Для того чтобы человек заболел, в организм должно попасть более миллиона бактерий - примерно такое количество содержится в одном стакане зараженной воды. Поэтому холера редко передается при контакте с больным человеком.

Итак, основными источниками холеры являются:

Вода из природных источников, колодцев. Холерные вибрионы могут длительное время жить в водоемах. Именно вода является основным источником крупных вспышек холеры. Люди, живущие в антисанитарных условиях, подвергаются наибольшему риску.
. Морепродукты. Очень рискованно употреблять сырые или плохо обработанные морепродукты, особенно моллюсков из некоторых неблагополучных вод. К примеру, власти США настоятельно рекомендуют тщательно готовить морепродукты из Мексиканского залива.
. Сырые фрукты и овощи. Источником инфекции нередко бывают сырые, неочищенные фрукты или овощи. В развивающихся странах навозные удобрения и грязная вода для орошения полей могут приводить к заражению урожая. Поэтому нужно особенно внимательно относиться к овощам и фруктам из стран третьего мира.

Факторы риска холеры.

Каждый человек восприимчив к холере, за исключением младенцев, которые получили иммунитет от матерей, перенесших это заболевание.

Но есть несколько факторов, которые повышают восприимчивость человека к холере:

Пониженная или нулевая кислотность желудочного сока. Холерные вибрионы не могут выживать в кислой среде - обычной среде желудочного сока. Именно желудок должен служить барьером на пути инфекции, как это предусмотрено эволюцией. Но люди с пониженной кислотностью, а также те, кто принимает лекарства против язвы (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонного насоса, антациды), находятся в группе риска.
. Группа крови 0. Но непонятным причинам люди с нулевой группой крови в два раза более восприимчивы к холере, чем люди с другими группами.

Симптомы холеры

Большинство людей, контактировавших с холерным вибрионом, не заболевает холерой. Они даже не подозревают о том, что были инфицированы. Но эти люди становятся носителями, выделяя бактерии со стулом в течение 7-14 суток после инфицирования. У большинства заболевших холера вызывает симптомы легкой и средней тяжести, поэтому без лабораторных анализов ее порой нельзя отличить от банального пищевого отравления. Только у одного из 10 инфицированных людей развивается типичная картина холеры, с обильным водянистым поносом и стремительным обезвоживанием.

Симптомы холеры включают:

Диарея (понос). При холере понос возникает внезапно и может быстро приводить к обезвоживанию организма. В тяжелых случаях человек теряет до 1 литра жидкости каждый час. Каловые массы имеют вид воды, в которой промывали рис - водянистые, беловатого цвета.
. Тошнота и рвота. Эти симптомы возникают как на ранней, так и на поздней стадии болезни. Рвота может изматывать больного несколько часов подряд.
. Обезвоживание (дегидратация). Выраженное обезвоживание организма развивается в течение первых часов. Степень обезвоживания зависит от того, сколько жидкости больной теряет со стулом и рвотными массами, и как проводится лечение. Потеря 10% массы тела соответствует тяжелой дегидратации. Признаками обезвоживания при холере являются: раздражительность, сонливость, жажда, запавшие глаза, сухость во рту, уменьшение тургора кожи, пониженная выработка мочи, падение давления, аритмия и др.

Дегидратация опасна внезапным нарушением баланса минеральных веществ, которые играют важную роль в организме. Это состояние называется электролитический дисбаланс. Он требует срочного лечения, иначе больной может умереть.

Симптомы электролитического дисбаланса:

Мышечные спазмы и нарушение сердечного ритма. В результате внезапной потери хлоридов, калия и других веществ нарушаются сокращения мышц, в том числе сердечной мышцы (аритмия).
. Шок. Это одно из самых серьезных последствий дегидратации. Шок возникает, когда недостаточный объем циркулирующей крови вызывает падение давления. Если вовремя не оказать помощь, гиповолемический шок приводит к смерти в течение минут.

Признаки холеры у детей в целом похожи на таковые у взрослых больных.

Но у детей болезнь протекает тяжелее, у них могут наблюдаться такие симптомы:

Угнетение сознания, вплоть до комы.
. Высокая температура тела.
. Судороги.

Когда следует обратиться к врачу?

Риск холеры очень мал в развитых странах, и даже в неблагополучных районах вы вряд ли заболеете, если будете следовать рекомендациям властей и правилам гигиены. Но спорадические случаи холеры все еще встречаются по всему миру. Если у вас возник понос после визита в опасный регион, обратитесь к врачу. Если у вас появилась обильная водянистая диарея, и вы подозреваете холеру, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Помните, что тяжелое обезвоживание может развиться уже в первые часы болезни. Не теряйте время!

Диагностика холеры

В опасных районах врачи изначально подозревают холеру, поэтому с постановкой диагноза проблем, скорее всего, не будет. Но в тех частях света, где холера почти не встречается, врачам может понадобиться время, чтобы поставить правильный диагноз.

Сегодня не обязательно делать посев и ждать, чтобы подтвердить ту или иную инфекцию. В развитых странах используются специальные экспресс-тесты для быстрого определения холеры. Быстрая диагностика уменьшает смертность и помогает предотвратить вспышки холеры благодаря своевременному вмешательству.

Лечение холеры

Холера требует немедленного лечения.

Методы лечения следующие:

Регидратация. Главная задача - восстановить потерянную воду и электролиты. Для этого используют простые растворы солей, такие как широко известный препарат Регидрон. Эти средства продаются в виде порошков, которые растворяют в воде и принимают порциями через определенные интервалы времени. В тяжелых случаях врач может назначить внутривенное введение специальных растворов. При правильной регидратации смертность от холеры не превышает 1%.
. Антибиотики. Удивительно, но антибиотики не являются основной частью лечения холеры. В некоторых случаях действительно назначают антибиотик доксициклин (Доксибене, Юнидокс) или азитромицин (Сумамед). Дозы и длительность лечения определяет только врач.
. Препараты цинка. Недавние исследования показали, что цинк может сокращать продолжительность диареи у детей, заболевших холерой.

Осложнения холеры

Холера может быстро привести к смертельному исходу. В наиболее тяжелых случаях это происходит в течение 2-3 часов, иногда до того, как человека доставят в больницу. В других случаях смерть от обезвоживания может наступить в течение нескольких суток с момента появления первых симптомов.

Кроме шока и сильного обезвоживания, о которых упоминалось выше, холера может вызывать такие осложнения:

Гипогликемия (пониженный уровень сахара в крови). Если человек настолько слабеет, что неспособен даже есть, может возникнуть гипогликемия. Дефицит сахара, основного питательного вещества клеток, вызывает судороги, потерю сознания, и даже смерть. Выше всего риск такого осложнения у детей.
. Гипокалиемия (низкий уровень калия). Больные холерой теряют огромное количество электролитов, включая калий. Очень низкий уровень калия нарушает функции нервов, вызывает аритмию и может быть опасен для жизни.
. Почечная недостаточность. Когда у почек нарушается фильтрующая способность, избыток токсинов и некоторых электролитов накапливается в организме. Это состояние может привести к смерти. У больных холерой отказ почек часто сочетается с гиповолемическим шоком.

Характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери воды и электролитов с рвотными массами и жидким стулом.

Код по МКБ-10

  • А00.0 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae.
  • А00.1 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor.
  • А00.9 Холера неуточнённая.

Эпидемиология холеры

Источником инфекции при холере бывает только больной человек или вибриононоситель. Больной холерой, выделяющий в остром периоде заболевания 10 6 -10 9 высоковирулентных вибрионов в 1 г испражнений, наиболее опасен, если необеззараженные испражнения попадают в открытые водоёмы, используемые для питьевого водоснабжения. Однако наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные со стёртыми формами заболевания и вибриононосители. Здоровые (транзиторные) вибриононосители в настоящее время представляют главную опасность завоза холеры в страны, где её ранее не регистрировали. Наибольшее значение имеет водный путь инфицирования. Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированного молока, рыбы, креветок, мяса и других продуктов. Контактно-бытовой путь передачи инфекции возможен в случае пренебрежения санитарно-гигиеническими нормами и в настоящее время не имеет решающего значения в распространении холеры, что связано в основном с быстрым выявлением и изоляцией больных и вибриононосителей. Минимальная инфицирующая доза возбудителя при холере составляет 10 11 микробных тел.

Классификация

Различают типичную и атипичную формы холеры. Типичные формы в зависимости от выраженности токсикоза с эксикозом могут быть лёгкими, среднетяжёлыми и тяжёлыми.

Причины холеры

Возбудители классической холеры (биовар вибрио холера) и холеры Эль-Тор (биовар вибрио холера эльтор) по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам не отличаются друг от друга. Это грамотрицательные, изогнутые или прямые полиморфные палочки с длинным жгутиком, обеспечивающим активную подвижность. Они факультативные анаэробы, спор и капсул не образуют, хорошо растут на обычных питательных средах (особенно хорошо - в мясопептонном бульоне и щелочном агаре), образуя уже через 3-4 ч плёнку на поверхности жидкой среды. Биовар Эль-Тор отличается от классического гемолитическими свойствами.

Патогенез холеры

Входными воротами инфекции служит только ЖКТ, куда возбудитель попадает через рот с инфицированной водой, пищей или с инфицированных рук, предметов обихода и т.д. Основное место размножения вибриона - тонкая кишка. Процесс размножения вибриона сопровождается выделением большого количества экзотоксина, ответственного за диарейный синдром. Кроме экзотоксина, в патогенезе развития заболевания существенную роль играют и другие токсичные субстанции и ферменты (муциназа, нейраминидаза, протеазы и др.).

Симптомы холеры

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут, чаще составляет 2-3 дня. У вакцинированных он может удлиняться до 9-10 дней.

У детей старшего школьного возраста клиническая картина холеры практически не отличается от таковой у взрослых. Заболевание начинается остро, с появления жидкого стула, выраженной слабости и недомогания, иногда - головокружения и лёгкого познабливания, незначительного повышения температуры тела. Первым клинически выраженным признаком холеры становится понос, который начинается внезапно, чаще ночью или утром. Дефекация безболезненна, боли в животе отсутствуют или слабо выражены.

Диагностика холеры

Холеру диагностируют на основании клинической картины, эпидемиологической ситуации и результатов лабораторных исследований. Бактериологигескии метод имеет решающее значение: микроскопия препаратов биоматериала (испражнения, рвотные массы и др.) и посев материала на среду накопления (пептонная вода, щелочной агар). Дальнейшие исследования проводят согласно инструкции. Для ускоренной лабораторной диагностики используют экспресс-методы, которые имеют только ориентировочное значение.

Лечение холеры

Лечение направлено в первую очередь на возмещение дефицита массы тела, коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов со стулом, рвотой и выдыхаемым воздухом. Регидратационная терапия строится на тех же принципах, что и при лечении других кишечных инфекций с обезвоживанием.

Для оральной регидратации также используют глюкозо-солевые растворы (регидрон, «детский лекарь», глюкосолан), а для парентеральной - квартасоль и трисоль, изотонический раствор 1,5% раствора реамберина. Растворы для орального использования готовят перед употреблением, а препараты для внутривенного введения подогревают до 37-38 °С. Объём жидкости для оральной регидратации (при эксикозе I-II степени) рассчитывают общепринятым методом. Очень важно организовать точный учёт всех потерь воды и электролитов, что достигают сбором испражнений и рвотных масс, а также взвешиванием ребёнка каждые 4 ч.

При своевременной диагностике и рано начатой адекватной регидратационной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный - очень быстро наступают улучшение состояния и выздоровление. При тяжёлых формах холеры и декомпенсированном обезвоживании, особенно у детей раннего возраста и новорождённых, несмотря на своевременную и адекватную терапию, может наступить смерть уже в начальном периоде заболевания. Причиной летального исхода может быть и наслоение вторичной бактериальной инфекции (чаще всего пневмонии).

Холера (Cholera) - острое инфекционное заболевание, вызываемое холерными вибрионами, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся синдромом гастроэнтерита с быстрым развитием обезвоживания.

Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы холеры у детей, о том как проводится лечение холеры у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.

Лечение холеры у детей

Лечение проводят только в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат дети с подозрением на холеру. В стационаре проводится комплексное лечение, включающее диетотерапию, этиотропные и патогенетические средства.

Средства лечения холеры у детей

Этиотропная терапия является важным компонентом в лечении больных холерой. Детям младшего возраста целесообразно назначать для лечения фуразолидон, невиграмон, лидаприм в течение 5 дней; детям старше 12 лет - тетрациклин, доксициклин. Антибиотики также показаны лицам, выделяющим холерные вибрионы повторно, с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта и при микст-инфекциях.

Главной задачей патогенетической терапии является восстановление водно-солевого баланса.

Детям, больным с эксикозом I степени возмещение потерь проводится путем орального введения жидкости - растворов регидрона, оралита, цитроглюкосолана. При отсутствии эффекта проводят инфузионную терапию.

Регидратационная терапия у больных с обезвоживанием II и III степени осуществляется внутривенным введением инфузионных растворов (трнсоль, ацесоль, лактосоль, хлосоль). Чаще для расчета объема необходимого количества жидкости используют формулу Филлипса:

V = 4 (или 8) х 1000 х Р х (х - 1024),

где Р - масса тела больного, х - относительная плотность плазмы больного, 4 - коэффициент при плотности плазмы до 1040, 8 - коэффициент при плотности плазмы выше 1041;

или формулу Коена:

V = 4 (или 5) х Р х (Ht6 - HtN),

где Р - масса больного, Шб - гематокрит больного, Ht^i - гематокрит в норме, 4 - коэффициент при разнице гематокритов до 15; 5 - коэффициент при разнице гематокритов более 15.

Выписка детей из стационара проводится после клинического выздоровления, завершения курса антибактериальной терапии и получения 3-х отрицательных результатов бактериологического исследования кала и однократного - желчи. Исследование испражнений проводят не ранее 24-36 ч после отмены антибактериальных препаратов. Первый забор кала осуществляют после приема солевого слабительного.

Диспансерное наблюдение . Дети, перенесшие холеру, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х мес. с обязательным проведением контрольного бактериологического исследования фекалий (каждые 10 дней в первый месяц и однократно в течение 2-го и 3-го месяцев).

Профилактика холеры у детей

Основой профилактики холеры является предупреждение заноса инфекции из эндемичных очагов. За всеми лицами, прибывшими из стран, неблагополучных по холере, устанавливают медицинское наблюдение в течение 5 дней, за время которого проводят однократное бактериологическое и серологическое обследование.

Система эпидемиологического надзора предусматривает проведение санитарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения от загрязнения, обеспечение населения доброкачественной водой, соблюдение санитарно-технологического режима на предприятиях пищевой промышленности, объектах торговли и общественного питания.

Большое значение имеет раннее выявление больных холерой и лиц с подозрением на холеру, их изоляция; мероприятия, направленные на ликвидацию очага.

Ликвидация очага холеры

При выявлении больного холерой или вибриононосителя определяют границы очага, создают чрезвычайные противоэпидемические комиссии (ЧПК). В комплекс мероприятий по ликвидации очага холеры входят:

  • выявление, изоляция, лечение больных и вибрионосителей;
  • введение ограничительных мероприятий (запрещение купания и рыбной ловли);
  • выявление контактных, наблюдение за ними в течение 5 дней с проведением трехкратного бактериологического обследования на холерные вибрионы;
  • исследование объектов внешней среды один раз в сутки до ликвидации очага;
  • проведение текущей и заключительной дезинфекции;
  • проведение санитарно-просветительной работы по профилактике холеры;
  • экстренная профилактика антибактериальными препаратами и вакцинация населения.

С целью специфической профилактики по эпидемическим показаниям применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят внутримышечно двукратно с интервалом в 7- 10 дней: детям 2-5 лет первый раз 0,3 мл, повторно - 0,5 мл; 5-10 лет - 0,5 мл и 0,7 мл; 10-14 лет - 0,7 мл и 1,0 мл соответственно.

Холероген-анатоксин вводят под кожу ниже угла лопатки детям 7-10 лет - 0,1 мл (при вакцинации) и 0,2 мл (при ревакцинации), 11 - 14 лет - 0,2 мл и 0,4 мл соответственно.

Причины холеры у детей

Исторические данные о холере

Термин "холера" происходит от греческого "холе" - желчь. Одно из первых описаний холеры имеется в индийском храме и датируется III веком до нашей эры: "Губы бледнеют, взгляд становится бессмысленным, глаза закатываются, руки и ноги сморщиваются, словно от огня, и болезнь охватывает многие тысячи людей". В распространении и изучении холеры выделяют 4 периода:

период (от древнейших времен до 1817 г.) холера была эндемичным заболеванием для стран, расположенных в бассейне рек Ганга и Брахмапутры.

период (1817-1926 гг.). В течение этого периода зарегистрировано шесть пандемий холеры. В 1823 г. холера впервые зарегистрирована в России (первые больные были выявлены в Астрахани). В течение этого времени переболело более 4,5 млн чел., из которых около 2 млн умерли. В 1854 г. флорентийский патолог Ф. Пачини доказал этиологическую роль холерного вибриона. В 1882 г. Р. Кох в Египте впервые выделил из испражнений больных и трупов людей возбудитель холеры (V. ckole-гае). В 1906 г. Готлихом в местечке Эль-Тор из кишечника умершего человека были выделены вибрионы, отличающиеся от вибриона Коха гемолитическими свойствами (V. Eltor).

период (1926-1960 гг.) - формирование стойких эндемичных очагов холеры в Юго-Восточной Азии.

период (с 1961 г. по настоящее время) соответствует седьмой пандемии холеры, которая охватила страны Азии, Ближнего и Среднего Востока, Африки, Америки, Австралии, Европы.

В последние годы отмечены вспышки диарейных заболеваний на территории Южной Азии, вызванных холерным вибрионом NON Oi группы 0139 серогруппы "Бенгал". Новый возбудитель холеры быстро распространился, вызвав крупные эпидемические вспышки с высокой летальностью. Штаммы NON Oj чувствительны к левомицетину, тетрациклину, вибрамицину, эритромицину, неомицину и фуразолидону.

Возбудитель холеры

Этиология . Возбудители холеры человека - Vibrio cholerae, относятся к семейству Vibrionaceae, роду Vibrio. По существующему таксономическому положению в состав семейства Vibrionaceae входит 4 рода: Vibrio, Aeromonas, Plesimo-nas, Photobacterium. Типовой вид рода Vibrio - V. cholerae. Холерные вибрионы имеют антигены: Н-видоспецифический и О-типоспецифический. По О-антигену они подразделяются на несколько десятков серогрупп (V. cholerae и V. Eltor относятся к серогруппе Oj). Вибрионы, обладающие теми же таксономическими признаками, но не агглютинирующиеся холерной сывороткой Оь называют V. cholerae NON Oi. Они представляют собой большую группу микроорганизмов, в которой имеется 139 серологических вариантов. Остальные вибрионы объединены в 33 вида (V. metschnikovii, V. parahaemolyti-cus, V. hollisae), относятся к условно-патогенным, способны вызывать гастроэнтерит и системные заболевания.

Антиген Oi состоит из компонентов А, В и С. В зависимости от свойств Oi-антигена различают 3 серовара V. cholerae:

  • Огава, содержащий А- и В-фракции;
  • Инаба, содержащий А- и С- фракции;
  • Гикошима, содержащий А-, В- и С-фракции.

Холерные вибрионы имеют форму изогнутой палочки размерами 0,5-3,0 х х 0,5 мкм. Спор и капсул не образуют. Имеют один полярно расположенный жгутик, обеспечивающий подвижность вибриона. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, грамотрицатель-ные. Они являются факультативными анаэробами, хорошо растут на простых питательных средах, относятся к группе галофилов (рН 8,5-9,0). На мясо-пеп-тонном бульоне образуют голубовато-серую нежную пленку, на плотных питательных средах - гладкие, прозрачные, с голубоватым оттенком и ровным краем колонии.

Холерные вибрионы обладают широким спектром биохимической активности: ферментируют углеводы (глюкозу, мальтозу) с образованием кислоты, разжижают желатину и гидролизуют казеин, восстанавливают нитраты в нитриты, образуют индол, декарбоксилируют лизин и орнитин. Отечественная схема фаготипирования позволяет определить 8 фаготипов V. cholerae и 11 фаготипов V. Eltor.

Холерные вибрионы продуцируют холероген, а также ряд других токсинов. Термостабильный белок (шигоподобный токсин), NCT (New Cholera Toxin), ZOT (Zonula Occludens Toxin) и АСЕ (Accessory Cholera Enterotoxin).

Возбудители холеры устойчивы во внешней среде. Они могут сохраняться в испражнениях при отсутствии света без высыхания 150 дней, выгребных ямах - 106 дней, почве - до 60 дней, сливочном масле - 30 дней, на фруктах и овощах - от 1 до 25 дней. Вибрионы чувствительны к повышенной температуре: при +56° С погибают через 30 мин, при кипячении - мгновенно; высокочувствительны к кислотам, спирту, 3% раствору карболовой кислоты. Более устойчивы к воздействию факторов окружающей среды вибрионы Эль-Тор.

Источник инфекции холеры

Эпидемиология . Источником инфекции являются больные типичными и атипичными формами холеры, реконвалесценты-вибриононосители. Большую эпидемическую опасность представляют больные в остром периоде заболевания (в 1 г фекалий содержится 106-109 вибрионов), вибрионосители (соотношение вибриононосителей и больных при классической холере составляет 1: 5, при холере Эль-Тор - от 10:1 до 100:1), а также дети с легкими и атипичными формами болезни.

Механизм передачи - фекально-оральный. Ведущие пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой. Заражение происходит при употреблении инфицированной воды, а также во время купания в открытых водоемах. Пищевой путь встречается редко, в основном, при холере Эль-Тор. Описаны вспышки среди лиц, употреблявших инфицированные продукты (устрицы, рыба, креветки, крабы, моллюски, молоко). Возможна передача возбудителя через продукты, не подвергающиеся термической обработке (ягоды, овощи, фрукты).

Восприимчивость к холере высокая.

Заболеваемость . В настоящее время наиболее распространена холера Эль-Тор. По данным ВОЗ, за период седьмой пандемии (1961-1994 гг.) в мире зарегистрировано более 3,1 млн случаев. Стойкие эндемические очаги сформировались в Заире, Танзании, Камеруне, Кении, Сомали.

Возрастная структура . Болеют дети различного возраста, однако чаще холера регистрируется в возрастной группе до 5 лет.

Сезонность: характерны летне-осенние подъемы заболеваемости.

Иммунитет - стойкий (антибактериальный и антитоксический). Повторные случаи заболевания регистрируются редко.

Летальность в 90-е гг. в Европе составила 1,45-2,85%.

Заражение холерой

Патогенез . Входные ворота: холерные вибрионы проникают в организм человека через рот с инфицированной водой или пищей. Вероятность заражения и тяжесть холеры зависят от вирулентности вибрионов, заражающей дозы, состояния желудочной секреции и восприимчивости макроорганизма. Установлено, что у здорового человека при нормальной кислотности желудочного сока введение от 10 до 100 млрд микробных тел заболевания не вызывает. После нейтрализации желудочного сока заражающая доза составляет 1 млн микробных тел. Под влиянием желудочного сока, имеющего кислую реакцию, холерные вибрионы могут полностью разрушиться и развития болезни не произойдет. При недостаточной секреции или поступлении значительного количества зараженной пищи, преодолев желудочный барьер, часть вибрионов проникает в тонкий кишечник. Проникновение в слизистую оболочку тонкого кишечника обеспечивается определенными свойствами вибрионов: подвижностью, хемотаксисом, адгезивностью, токсигенностью.

Прикрепившись к эпителиоциту, холерный вибрион начинает размножаться и продуцировать экзотоксин - холероген, который представлен двумя субъединицами (А и В). Субъединица А оказывает токсическое действие на слизистую оболочку кишечника и слабо иммуно-генна, субъединица В обусловливает синтез антител. С помощью В-субъединицы холерный экзотоксин прикрепляется к ганглиозиду GM] на поверхности эпителиальной клетки, где происходит высвобождение фрагмента Ai и последовательный каскад энзиматических расщеплений. В результате происходит активация аденилатциклазы, что приводит к повышению содержания цАМФ - одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции.

В патогенезе принимают участие мембранные фосфолипазы и простагландины, которые приводят к гиперсекреции воды и электролитов в просвет кишечника.

Потеря большого количества жидкости и электролитов со рвотой и диареей в короткие сроки достигает опасных для жизни объемов, приводит к резкому уменьшению ОЦК и сгущению крови. При холере развивается преимущественно внеклеточная дегидратация, сопровождающаяся гемодинамическими расстройствами и нарушением метаболизма в тканях. Гиповолемия, падение центрального венозного давления, уменьшение сердечного выброса, снижение артериального давления нередко приводят к развитию шока. В условиях ацидоза и гипокалиемии нарастает мышечная слабость, развивается парез кишечника, нарушается функция миокарда, поражаются почечные канальцы. Олигурия при прогрессировании гиповолемии и ацидоза переходит в анурию. Дисгидрия и дисэлектролитемия, тканевая гипоксия, ацидоз являются основными причинами нарушения сознания, расстройств терморегуляции и развития судорог.

Патоморфология . Внешний вид больных, умерших от холеры: "лицо Гиппократа" с резким исхуданием, запавшими глазами, втянутыми щеками, заострившимися чертами; цвет кожи землистый с синюшным оттенком.

Макроскопически: серозная оболочка органов брюшной полости гиперемирована, местами тусклая. Желудок и кишка заполнены жидкостью, имеющей вид "рисового отвара", реже - "мясных помоев"; слизистая оболочка отечная, гиперемированная. Солитарные фолликулы и пейеровы бляшки увеличены.

При гистологическом исследовании на всем протяжении пищеварительного тракта наблюдается экссудативный процесс. Характерно развитие серозного или серозно-геморрагического энтерита. Почки уменьшены в размерах, клубочки переполнены кровью, выявляется дистрофия проксимальных извитых канальцев. В сердце обнаруживают кровоизлияния в перикарде, эпикарде и дистрофические изменения в миокарде. В паренхиме печени - дистрофические изменения. Селезенка уменьшена, дряблая, пульпа сухая, темного цвета.

Классификация холеры у детей

По типу:

Типичные:

  • желудочно-кишечные.

Атипичные:

  • молниеносная;
  • "сухая";
  • стертая;
  • бессимптомная;
  • транзиторное вибриононосительство.

По тяжести:

Легкая форма.

Среднетяжелая форма.

Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

  • выраженность синдрома эксикоза;
  • выраженность местных изменений.

По течению (по характеру):

Негладкое:

  • с осложнениями;
  • с наслоением вторичной инфекции;
  • с обострением хронических заболеваний.

Симптомы холеры у детей

Типичная форма холеры

Инкубационный период, как правило, составляет 2-3 дня. В ряде случаев он укорачивается до нескольких часов или удлиняется до 5 сут.

Период разгара. Холера характеризуется внезапным началом, появлением обильного стула с частицами непереваренной пищи. Затем фекалии становятся жидкими, водянистыми, мутновато-белыми с плавающими хлопьями, в виде "рисового отвара", без запаха или с запахом тертого картофеля. Частота дефекаций в первые сутки колеблется от 3 до 10 раз, при тяжелых формах до 15-20 раз. Дефекации безболезненны. У всех больных отмечается умеренная сухость слизистых оболочек полости рта, болезненность и неприятные ощущения в околопупочной области, урчание по ходу тонкого кишечника. Температура тела чаще нормальная, реже субфебрильная. Продолжительность синдрома диареи составляет обычно 1- 2 дня. У больных появляется обильная повторная рвота без предшествующей тошноты. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем примесь желчи, в последующем приобретают вид "рисового отвара". В результате секреторной диареи и повторной рвоты быстро развивается обезвоживание. Общее состояние больных значительно ухудшается. Дети становятся вялыми, адинамнчными, в тяжелых случаях наблюдается помрачение сознания. Кожа сухая, холодная на ощупь, легко собирается в складку и медленно расправляется, тургор тканей и мышечный тонус существенно снижены. Большой родничок и глазные яблоки западают. Появляются учащенное дыхание, периорбитальный цианоз и акроцианоз. Снижение ОЦК, сгущение крови приводят к гемодинамическим расстройствам (тахикардия, нитевидный пульс, гипотензия). Вследствие уменьшения клубочковой фильтрации почек снижается диурез, в тяжелых случаях развивается анурия. Температура тела, как правило, снижается до субнормальных цифр, но может быть и повышенной.

При отсутствии лечения симптомы обезвоживания прогрессируют. Состояние больного продолжает ухудшаться; сознание сопорозное. Черты лица заострены, склеры тусклые, глаза запавшие, усиливается цианоз губ, ушных раковин, носа. Голос становится осиплым, затем афоничным. Кожа холодная, липкая на ощупь, легко собирается в складку, которая длительно не расправляется (холерная складка, рука "прачки"). Возникают тонические судороги в икроножных мышцах, пальцах ног, рук (рука "акушера"). Иногда развивается делирий, мучительная икота. Пульс аритмичный, нитевидный, артериальное давление резко снижается. Нарастает тахипноэ, появляются патологические типы дыхания. Развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие чего рвота и диарея могут полностью прекратиться; развивается анурия. Состояние декомпенсированного обезвоживания (ранее называвшееся алгидной фазой) может наступать уже через 2-4 ч от начала заболевания, чаще через 12-14 ч и реже в более поздние сроки.

Период реконвалесценции. При адекватной терапии состояние улучшается: постепенно урежаются диарея и рвота, уменьшаются явления обезвоживания, стабилизируются гемодинамические показатели, восстанавливаются диурез и масса тела.

При отсутствии интенсивной терапии утрачивается сознание, развиваются кома и асфиксия.

Реконвалесцентное вибриононосительство формируется в детском возрасте в 10 раз чаще, чем у взрослых.

Атипичные формы холеры

При молниеносной форме наблюдается бурное внезапное начало с беспрерывной обильной дефекацией и повторной рвотой, приводящими к декомпенсированному обезвоживанию через 4-5 ч от начала заболевания.

"Сухая холера" характеризуется бурным началом болезни; токсикоз и коматозное состояние развиваются до появления рвоты и диареи. В основе - экзо- и эндотоксиновый шок с парезом кишечника и водно-электролитными нарушениями.

Стертая форма характеризуется постепенным началом, снижением аппетита, учащенным непереваренным кашицеобразным стулом без патологических примесей. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Диагноз подтверждается только лабораторными методами исследования.

Бессимптомная форма чаще регистрируется в эпидемических очагах. Клинические проявления отсутствуют. Диагноз устанавливается на основании выделения возбудителя из кала и нарастания титра специфических антител в сыворотке крови в динамике заболевания.

Транзиторное вибриононосительство - однократное выделение возбудителя без нарастания титра специфических антител. Частота в различных регионах колеблется от 0,34% до 3%. Длительность обычно составляет 12-14 дней.

Формы холеры по тяжести

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы холеры.

Легкая форма болезни характеризуется потерей массы тела 3-5% и соответствует обезвоживанию I степени. Состояние больных остается удовлетворительным. Частота стула и рвоты не превышает 3-4 раз в сутки. Отмечается повышенная жажда, снижение аппетита, сухость во рту. Температура тела чаще нормальная. В периферической крови - незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом, незначительно повышенная СОЭ. Длительность заболевания составляет 1-3 дня.

Среднетяжелая форма. Потеря массы тела составляет 6-9%, что соответствует II степени эксикоза. Заболевание начинается остро с появления обильного водянистого стула 6-10 раз в сутки, повторной обильной рвоты до 4-6 раз в сутки. Наблюдается быстрое нарастание обезвоживания. Характерны резкая слабость, сухость во рту, жажда, головокружение, гипертермия, реже гипотермия. Кожа сухая, бледная, отмечаются западение большого родничка, периорбитальный цианоз и акроцианоз. Появляется охриплость голоса. Сознание ясное. У части больных возможны кратковременные судороги икроножных и жевательных мышц, тахикардия, отмечается гипотония, олигурия. В гемограмме - лейкоцитоз более 10 х 109/л, палочкоядерный сдвиг до 15-20%, лимфо-и моноцитопения, повышенная СОЭ.

Тяжелая форма. Дефицит массы тела составляет 10% и более (III степень эксикоза). Характерны резко выраженные признаки дегидратации, развивающиеся в результате учащения стула свыше 10 раз в сутки и обильной многократной рвоты. Больных беспокоят мучительная жажда, постоянные позывы на рвоту, судороги мышц нижних и верхних конечностей. Сознание сопорозное, у части больных наблюдается возбуждение. Выражены и другие симптомы эксикоза: сухость кожи и слизистых оболочек полости рта, губ. Выявляются снижение тургора тканей (кожная складка сохраняется длительное время), западение большого родничка и глазных яблок, нарастающая осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечаются падение артериального давления, слабый нитевидный пульс, тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела, олигоанурия. В общем анализе крови - лейкоцитоз до 15 х 109/л, нейтрофилез с палочко-ядерным сдвигом до 20-30%, повышенная СОЭ. При дефиците массы тела 10-12% развивается декомпенсирован-ный вид обезвоживания с развитием алгида, который отличается стремительным развитием, вторичными нарушениями гомеостаза и тяжелой полиорганной патологией (гипотермия, гиповолемиче-ский шок, анурия, асфиксия).

Формы холеры по течению

Течение (по длительности). Холера у детей характеризуется острым течением. В периоде реконвалесценции элиминация возбудителя происходит в конце 1-й, реже 2-й недели.

Осложнения холеры у детей. Специфические: острая почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность. Неспецифические осложнения встречаются чаще и обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры (пневмония, отит).

Особенности холеры у детей раннего возраста

Среди заболевших дети первого года жизни составляют от 0,5% до 4%. Заболевание начинается с подъема температуры тела, симптомов интоксикации и обезвоживания. Характерны быстрое развитие обезвоживания, поражение ЦНС, нарушение метаболических процессов. Отмечаются генерализованные судороги, развитие тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями. Холера часто протекает на фоне нарушенного сознания (сопор, кома). Быстрое обезвоживание и гипокалиемия сопровождаются снижением артериального и венозного давления, развитием паралича кишечника, аритмией. Часто присоединяются вторичные бактериальная- и вирусно-бактериальная инфекции. Летальность достигает 15-20% и более.

Диагностика холеры у детей

Опорно-диагностические признаки холеры:

  • характерный эпиданамнез;
  • острое начало болезни;
  • нормальная температура тела;
  • повторная - рвота, без предшествующей тошноты;
  • обильная диарея без патологических примесей с характерным видом ("рисовый отвар");
  • быстрое развитие эксикоза;
  • характерный внешний вид ("рука прачки", "рука акушера").

Лабораторная диагностика холеры

Бактериологический метод: материалом для исследования являются испражнения, рвотные массы, желчь, постельное и нательное белье, вода, сточные воды, смывы с объектов внешней среды, пищевые продукты и др. Посевы проводят на различные питательные среды (1% пептонная вода с теллуритом калия, щелочной агар). Окончательный ответ получают через 18-48 ч после полной идентификации выделенной культуры.

Экспресс-методы:

  • люминесцентно-серологический - выявляют свечение комплекса антиген-антитело при обработке нативного материала флюоресцирующими сыворотками (предварительный ответ получают через 30 мин - 1 ч);
  • иммобилизации вибрионов специфическими сыворотками при бактериоскопии в фазово-контрастном микроскопе (результат - через 15-20 мин);
  • макроагглютинации вибрионов под влиянием специфической противохолерной сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде (предварительный ответ - через 1,5-2 ч).

Для серологической диагностики используют иммунологические реакции, с помощью которых выявляют в сыворотке больных, переболевших и вибриононо-сителей, а также у вакцинированных специфические антитела (агглютинины, вибриоцидины, антитоксины).

Агглютинины определяют следующими реакциями:

  • реакцией агглютинации (диагностический титр 1:40 и выше считается ориентировочно положительным;
  • диагностическое значение имеет нарастание титров специфических антител в 4 раза и более);
  • реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА) с холерным эритроцитарным диагностикумом;
  • реакцией нейтрализации антигена (РНАг) с использованием холерного иммуноглобулинового эрит-роцитарного диагностикума.

Диагностическое значение для РНГА и РНАг имеет 4-х кратное и более нарастание титров специфических антител в сыворотке крови в динамике болезни.

Токсиннейтрализующие антитела определяют в РНГА с эритроцитарным холерным диагностикумом. Токсиннейтрализующие антитела появляются на 5- 6-й день болезни, достигая максимума на 14-21-й день. Диагностический титр 1:160.

Вибриоцидные антитела определяют с помощью реакции вибриоцидных антител (РВА). Принцип метода заключается в том, что в присутствии вибриоцидных антител не происходит размножение вибрионов.

Копроцитограмма позволяет выявить признаки нарушения переваривания и всасывания.

В периферической крови увеличивается содержание эритроцитов, лейкоцитов, выявляется нейтрофилез, моноцитопения.

Дифференциальная диагностика холеры

Холеру у детей следует дифференцировать от других острых кишечных инфекций: энтеропатогенного и энтеротоксигенного эшерихиозов, сальмонеллезов, ротавирусного гастроэнтерита, а также отравлений грибами и химическими ядами.

Эшерихиоз, вызвынный ЭПЭ, характеризуется постепенным нарастанием токсикоза с эксикозом, длительной лихорадкой, нечастой упорной рвотой, жидким стулом калового характера оранжево-желтой окраски, метеоризмом, волнообразным течением. Обнаружение ЭПЭ в кале и нарастание титра специфических антител в РПГА подтверждают диагноз.

Эшерихиоз, обусловленный ЭТЭ, характеризуется преобладанием легких форм, отсутствием холерного алгида, благоприятным течением. Выделение ЭТЭ из кала подтверждает диагноз.

Сальмонелпез отличается от холеры длительной лихорадкой, повторной немотивированной рвотой, болями в животе, жидким частым стулом буро-зеленого цвета ("болотная тина"), увеличением печени и селезенки. Диагноз подтверждается выделением сальмонелл из кала, рвотных масс, пищевых продуктов и нарастанием титра специфических антител в РИГА.

Ротавирусная диарея клинически проявляется рвотой, частым жидким обильным водянистым пенистым стулом с резким запахом, повышением температуры тела. Дегидратация развивается редко, умеренно выраженная. Характерна зимняя сезонность, групповой характер заболеваемости и отрицательные результаты бактериологического исследования на кишечную группу.

При отравлении грибами отмечаются такие симптомы: головная боль, бред, нарушение сознания, гиперемия лица, иногда желтуха, схваткообразные боли в животе.

При отравлении солями тяжелых металлов отмечаются металлический привкус во рту, головная боль, парезы, параличи, галлюцинации, птоз, брадикардия, схваткообразные боли в животе, слизь и кровь в стуле.