Основными клиническими проявлениями патологии глазодвигательного аппарата являются следующие: неправильное положение глазных яблок, ограничение движе­ний глазных яблок, нарушение конвергенции и дивергенции, нистагм.

Наиболее частая патология глазодвигательного аппарата – косоглазие (страбизм), которое встречается у 8-12% детей и является медицинской, социаль­ной и психологической проблемой.

Косоглазие

Косоглазие характеризуется неправильным положением глазных яблок (отклонение одного глаза от общей точки фиксации) и нарушением бинокулярного зрения.

Бинокулярное зрение означает зрение обоими глазами, однако при этом пред­мет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярно­го зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение – сложнейшая физиологиче­ская функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом – монокулярное – дает представление лишь о высоте, шири­не, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от дру­гого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.

На рисунке 16.1 схематично представлен механизм бинокулярного зрения.

Рис. 16.1 – Схема механизма бинокулярного зрения. Объяснение в тексте

Если оба глаза фиксируют точку А, то ее изображение фокусируется на централь­ные ямки сетчаток (а и а 1 , и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что центральные ямки являются соответствующими (идентичными), или корре­спондирующими точками сетчаток. Кроме макулярных зон, к корреспонди­рующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга центральные ямки, а также горизонтальный и вертикальный меридианы сетчаток.

Остальные точки сетчаток, не совпада­ющие одна с другой, называются несоответ­ствующими (неидентичными), или диспа­ратными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспаратных точках, то его изображение передается в различные участки коры большого мозга, в связи с чем не про­исходит слияния в единый зрительный образ и возникает двоение, или диплопия (от греч.: diploos – двойной и opos – глаз.Это легко проверить, если зафиксировать какой-то предмет обоими глазами, а затем пальцем (снаружи, через верхнее или ниж­нее веко) сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксации. Двоение возможно и при нарушении функционального состояния коркового анализатора, например при утом­лении, интоксикации (в том числе алкоголь­ной) и т. д.

Для получения наглядного представления о бинокулярном зрении у самого себя можно проделать опыт Соколова с «дырой» в ладо­ни, а также опыты со спицами и чтением с карандашом.

Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза, приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зре­ния создается впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку (рисунок 16.2).

Рис. 16.2 – Опыт Соколова

Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, «дыра» не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен «дыры» в ладони не проявляется.

Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят следующим образом. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, со­стоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спицей. При наличии биноку­лярного зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами.

Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в нескольких сантиметрах от носа читающего и в 10-15 см от текста помещают карандаш, ко­торый, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого пре­пятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим, и наоборот.

Бинокулярное зрение – очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хи­рурга и т. д. Формируется бинокулярное зрение к 7-15 годам. Однако у ребенка в возрасте 6-8 недель обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3-4-месячного – достаточно устойчивая бинокуляр­ная фиксация. К 5-6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Если у 3-4-месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует проконсультировать у офтальмолога.

Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3-0,4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматри­ваемого объекта, одинаковая величина изображения на сетчатках, способность к бифовеальному слиянию (фузии).

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действи­тельное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого – гетерофории (от греч.: heteros – другой).

Ортофория (от греч.: ortos – прямой, правильный и fero – стремлюсь) – правильное положение глазных яблок, когда центры ро­говиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз парал­лельны при фиксации дальнего объекта. Идеально правильное положение глазных яблок встречается редко. У большинства людей имеется небольшая гетерофория.

Мнимое косоглазие – означает смещение центров роговиц, обусловленное расхождением зрительной и оптической осей глаза. При мнимом косоглазии со­храняется бинокулярное зрение, оно не нуждается в лечении.

Скрытое или латентное косоглазие (гетерофория) – означает тенденцию глазных яблок к отклонению, которая проявляется в период его выключения из акта зрения (например, когда человек не фиксирует взором предмет, задумается, «уходит в себя»). Гетерофория связана с различным тонусом глазодвигательных мышц в такой момент. Простейший способ выявления гетерофории – выключение глазного яблока из акта бинокулярного зрения, прикрыв его рукой (предваритель­но пациента просят фиксировать взор на каком-либо предмете). Через несколько секунд убирают руку и смотрят за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, значит, под рукой он был отклонен, что означает наличие гетерофории. Гетерофория, как правило, не нуждается в лечении, так как исправляется актом бинокулярного зрения. Одна­ко при наличии особых требований к бинокулярному зрению, чаще всего по про­фессиональным причинам, при гетерофории может выполняться хирургическое лечение.

К патологическим состояниям относится явное косоглазие (гетеротропия). Оно делится по этиологии процесса на содружественное и паралитическое.

Различают монолатеральное косоглазие, когда от общей точки фиксации отклоняется только одно глазное яблоко, и двустороннее (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное от­клонение то одного, то другого глаза.

Альтернирующее косоглазие

Способы определения угла косоглазия

Самым простым и ориентировочным спо­собом является определение угла косо­глазия по Гиршбергу (рисунок 16.3).

Рис. 16.3 – Определение угла косоглазия по Гиршбергу. Объяснение в тексте

На расстоянии вытянутой руки фонариком или офтальмоскопом освещают оба глаза пациента и просят фиксировать взглядом этот предмет. На роговице в проекции центра зрачка некосящего глаза видно от­ражение пучка света от офтальмоскопа или фонарика. В косящем глазу положение отражения света по отношению к центру зрачка будет эксцентричным и определяет величину угла косоглазия. При положе­нии отражения света по краю зрачка (при средней ширине зрачка) угол косоглазия будет 15, по краю радужки – 45, между ними – 30, за лимбом – 60 градусов, и более.

Определение угла косоглазия на синоптофоре

Синоптофор (рисунок 16.4) – прибор для оценки угла косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения, состоит из двух трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляются картинки на слайдовом носителе.

Рис. 16.4 – Упражнение на синоптофоре

Рисунки взаимодополняют друг друга (рисунок 16.5), например, на одном – кошка с уша­ми, но без хвоста, на другом – с хвостом, но без ушей (рисунки могут быть различными).

Рис. 16.5 – Принцип устройства синоптофора

При параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что получается одно полноценное изображение предмета. При наличии косоглазия для получения единого рисунка необходимо изменить положение труб синоптофора, повернув их на угол, соответствующий углу косоглазия. Перемещения отмечаются на шкале, таким образом, синоптофор позволяет определить угол косоглазия.

Существует достаточно точный метод С.С. Головина определения угла косо­глазия на периметре со свечой.

В настоящее время для наиболее точного определения угла косоглазия приме­няется прибор – компенсатор призматический офтальмологический (КПО).

Первичный угол отклонения – угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения – угол отклонения здорового глаза. Их определяют, закрыв один глаз и проверив отклонение второго под ладонью в мо­мент открытия.

Важнейшим клиническим симптомом косоглазия является нарушение бино­кулярного зрения. Характер зрения определяют при помощи четырехточечного цветотеста.

Четырехточечный цветотест

Пациенту ставят красную линзу перед правым глазом, которая отсека­ет все цвета кроме красного, перед левым – зеленую, которая отсекает все цвета кроме зеленого, и демонстрируют экран с четырьмя кружками: один – красный, два – зеленых и один – белый. Если пациент видит все четыре кружка – у него бинокулярное зрение, только два красных – монокулярное зрение правым глазом, два зеленых – левым, пять кружков – у него наличие одновременного зрения.

ЛЕКЦИЯ Бинокулярное зрение Патология глазодвигательного аппарата Кафедра глазных болезней МГМСУ Доцент, к. м. н. Иванова Зоя Георгиевна

Зрительный анализатор это функциональная система переработки зрительной информации, конечным результатом которой является распознавание предметов окружающего пространства Схема строения зрительного анализатора: 1 - нейроны сетчатки; 2 - зрительный нерв; 3 - зрительный перекрёст; 4 - зрительный тракт; 5 - клетки наружного коленчатого тела; 6 - зрительная лучистость; 7 - медиальная поверхность затылочной доли (шпорная борозда); 8 - ядро переднего двухолмия; 9 - клетки ядра III пары ЧН; 10 - глазодвигательный нерв; 11 - ресничный узел.

Бинокулярное зрение объединенная деятельность сенсорных и моторных систем. которые обеспечивают: 1) одновременное направление зрительных осей обоих глаз на объект фиксации, 2) слияние монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный образ и 3) локализацию объекта в пространстве

Сенсорная система включает две сетчатки Подкорковые зрительные центры Зрительный центр в коре головного мозга Микро электрод Первичная зрительная кора Зрительная радиация

Преимущества бинокулярного зрения 1. усиливается воспринимаемая яркость изображения 2. более точно оценивается объемность предметов 3. Более точно оценивается степень абсолютной и относительной удаленности предметов от глаза и друг от друга

Корреспондирующие (идентичные) точки Центральные ямки сетчаток обоих глаз Точки, удаленные на одинаковое расстояние от центральных ямок обеих сетчаток

Диплопия (двоение) Возникает при одновременном восприятии одного и того же объекта некорреспондирующими участками обеих сетчаток (неодинаково удаленными от центральных ямок) Двоение Конфузия Диплопия

Зона ПАНУМА Зона в пределах 5 -10 град. от гороптера, где восприятие некорреспондирующими точками сетчаток не ощущается как двоение, а создает бинокулярную стереоскопию

стереоскопия (бинокулярное глубинное зрение) При обследовании с применением стереопар стереоэффект отсутсвует у 4 из 5 обследуемых Стереопсис компенсирутся другими признаками глубины - паралаксом движения, перспективой, частичным закрытие одного предмета другим

Формирование бинокулярного зрения Врожденные рефлексы: Сужение зрачка под влиянием света Реакция на прикосновение к роговице К 2 мес – рефлекс фиксации взглядом Содружественные движения глаз Конвергенция На 3 -ем 4 -ом мес. Аккомодация и устойчивая бификсация

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) Содружественное косоглазие (Патология преимущественно раннего и дошкольного возраста. Встречается у 1, 5 -2, 5% детей) От 40 до 60% наследственное (фузионная теория, несоответствие аккомодации и конвергенции) Несодружественное косоглазие (встречается во всех возрастных группах) Парез или паралич глазодвигательных мышц, эндокринная офтальмопатия и др.

Мнимое косоглазие Анатомо-физиологическая особенность (имеется бинокулярное зрение) Причины: 1. наличие большого угла гамма 2. асимметрия лица и глазниц 3. гипертелоризм 4. эпикантус

Оптическая ось глаза проходит через центр роговицы (F 1 -F 2) Зрительная ось соединяет центральную ямку сетчатки с фиксируемым предметом (G 1 -G 2)

Угол гамма Угол между оптической и зрительной осью Положительный угол гамма – ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнутри (мнимое расходящееся косоглазие) Отрицательный угол гамма – ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнаружи (мнимое сходящееся косоглазие) Положительный угол гамма Истинное косоглазие

Ортофория Идеальное мышечное равновесие наружных мышц обоих глаз, при котором создаются оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений гетерофория (скрытое косоглазие) Обусловлена неодинаковой силой действия глазодвигательных мышц из-за особенностей расположения глазных яблок в глазницах, неодинакового тонуса глазодвигательных мышц

- Ортотропия симметричное положение глаз в орбитах при этом возможна или Ортофория (идеальное мышечное равновесие наружных мышц обоих глаз) Гетерофория (обусловленная неодинаковой силой действия глазодвигательных мышц)

Лечение гетерофории Профессиональная ориентация Гигиена зрения, режим дня, общеукрепляющие мероприятия При безуспешности – очки с призмами В крайне тяжелых случаях операции на глазных мышцах

При наличии гетерофории призмы устанавливаются перед глазом в зависимости от направления девиации При эзофории основание призмы ориентируется к виску При экзофории – к носу При вертикальном – вверх или вниз Призма Френеля

Фузия При гетерофории - глаз с помощью неподдающейся воле человека рефлекторной двигательной установки переводит изображение, с некорреспондирующих участков сетчатки на корреспондирующие, для обеспечения бинокулярного зрения Фузия действует при зрении худшего глаза – 0, 2 – 0, 3

Ширина фузии Определяется максимальной конвергенции и максимальной дивергенцией, при которых еще возможно слияние рисунков на синаптофоре или в свободном пространстве при использовании призм Нормальная ширина фузии при конвергенции, т. е. сведении зрительных осей 30 -32 град. , при дивергенции (разведении зрительных осей) -510 град. , по вертикали 4 -6 град.

Фузионная теория развития содружественного косоглазия Механизм бификсации легко нарушается при Анизейконии (разные размеры изображений на сетчатке) Аметропии (нарушение аккомодации и конвергентно-дивергентных движений глазных яблок) Низком зрении или слепоте одного глаза (отсутствие фузии)

Дифференциальная диагностика косоглазия Содружественное (движения глазных яблок в полном объеме, первичный угол КГ равен вторичному, диплопии нет) Несодружественное (ограничение или отсутствие подвижности глаза)

При слабой фузии легко возникает содружественное косоглазие на фоне: Некорригированной гиперметропии средней и высокой анизометропии тяжелых заболеваний сильных стрессах И других причин

косоглазие Сходящееся (эзотропия) – зрительная ось отклонена к носу Расходящееся (экзотропия) зрительная ось отклонена к виску Вертикальное (гипотропия, гипертропия)

Альтернирующее косоглазие Аккомодационное (в 77, 1% у детей старше 2 лет) Частично аккамодационное Неаккомодационное (этиология – поражения центральной нервной системы в период внутриутробного развития –ядерные, корешковые или стволовые парезы)

Лечение содружественного монолатерального косоглазия 1. оптическая коррекция 2. плеоптика 3. ортоптика 4. хирургическое лечение 5. ортоптика 6. диплоптика 7. тренировка стереоскопического зрения (плеопто-ортопто-хирурго-ортоптодиплоптическое лечение)

Функциональная скотома подавления Приспособительный механизм подавляющий диплопию – изображение отклоненного глаза исключается из акта зрения

Амблиопия Это стойкое снижение остроты зрения неподдающееся коррекции при отсутствии видимой патологии со стороны глазного яблока при котором имеется сочетание двух факторов – 1. Активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза 2. и его длительного неучастия в зрительном акте

Амблиопичный правый глаз: (а) ребенок не протестует при окклюзии амблиопичного глаза; (б) протест при окклюзии здорового глаза (предоставлено Wilmer Institute)

СИНАПТОФОР ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБЪЕКТИВНОГО УГЛА КОСОГЛАЗИЯ ФУЗИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СКОТОМЫ ОРТОПТИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

ФОРБИС - аппарат для диагностики, диплоптического лечения косоглазия и амблиопии Диагностические возможности: исследование бинокулярного зрения; относительной аккомодации; фузии и фузионных резервов; фории; связи аккомодации и конвергенции (АК/А); остроты зрения для близи.

Лечебные возможности ФОРБИС 1. диплоптическое лечение; 2. диплоптическое лечение, совмещенное со стимуляцией сетчатки спекл-структурой лазерного излучения; 3. развитие фузионных резервов

Несодружественное косоглазие Врожденное паралитическое косоглазие приводит к выраженному угнетению развития функций монокулярного и бинокулярного зрения, а в случаях приобретенного происхождения – к их стойкому снижению. В большинстве случаев при этом возникает косметический дефект, зрительный и физический дискомфорт, снижается социальная и профессиональная адаптация пациентов. Полиэтиологичность паралитического косоглазия на начальном этапе его развития привлекает к лечению пациентов специалистов разных профилей медицины

Признаки паралитического косоглазия Отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза Вторичный угол косоглазия всегда больше первичного (ковер-тест) Диплопия Тортиколис (вынужденное положение головы)

Норма подвижности глазных яблок Кнаружи (абдукция) доведение наружной границы лимба до наружной спайки век Кнутри (аддукция) доведение внутренней границы лимба до условной прямой между верхней и нижней слезными точками

Причины паралитического косоглазия поражение ядер или стволов глазодвигательного блокового и отводящего нервов l поражение самих нервов l поражение глазодвигательных мышц l

Параличи глазодвигательных мышц возникают вследствие патологии в орбите Ранения глазодвигательных мышц Периоститы Абсцессы Миозиты Трихиниллез

Признаки паралича глазодвигательного нерва Верхнее веко опущено Глаз отклонен кнаружи и несколько книзу Зрачок расширен, не реагирует на свет Аккомодация парализована

Лечение паралитического косоглазия Лечение основного заболевания Окклюзия (временно) Призматическая коррекция Физиотерапия (амплипульс, мускулотренер) Хирургическое лечение

Офтальмологи в течение всего периода восстановления оказывают пациентам симптоматическую помощь, которая заключается в устранении двоения и вынужденного компенсаторного положения головы. С этой целью назначается полная или сегментарная окклюзия пораженного глаза (Noorden G. K. von, 1996). Выполняется призматическая коррекция возникшего косоглазия (Петренко А. Е. с соавт. , 1997, Hiroshi O. , Satoshi H. et al. , 2002, Fernandez D. et al. , 2005)

Призматическая коррекция Оптическая призма представляет собой прозрачное плотное тело, ограниченное двумя лежащими в параллельных плоскостях треугольниками Призма Френеля

По окончании периода восстановления функций пораженных экстраокулярных мышц (ЭОМ) офтальмохирург выполняет хирургическое лечение косоглазия, чаще многоэтапное (Дубовская Л. А. с соавт. , 1985, Кащенко Т. П. , с соавт. , 2003). Целью хирургии является достижение ортопозиции глаз в прямой позиции взора (Gómez de Liaño R. , 2000) и устранение двоения, насколько это возможно, при горизонтальных перемещениях взгляда

Успех хирургического лечения паралитического косоглазия в большей степени зависит от степени восстановления функций пораженных ЭОМ. Паралич VI пары ЧМН, левый глаз Псевдопаралич КА Вторичная гипофункция КС Контрактура ИА Пораженная ЭОМ Однако, у пациентов с паралитическим косоглазием в глазодвигательной системе (ГДС) возникают вторичные функциональные и морфологические изменения, которые препятствуют нормальному восстановлению функций пораженных экстраокулярных мышц и приводят к возникновению вторичного дисбаланса в ГДС

Использование индуцированного пареза экстраокулярных мышц – синергистов и антагонистов при лечении паралитического косоглазия Авторы: д. м. н. , профессор Тахчиди Христо Периклович, к. м. н. Плисов Игорь Леонидович В ГУ МНТК «МГ» Создана и внедрена в клиническую практику новая методика введения препарата Ботулотоксина - А Диспорт в экстраокулярные мышцы для лечения паралитического косоглазия, создан комплекс оценки степени функциональной полноценности экстраокулярных мышц, изучены функциональные и косметические результаты лечения

Методика введения препарата Диспорт в ЭОМ интраоперационно под непосредственным визуальным контролем позволяет контролировать локализацию иглы шприца и локальность нахождения препарата в мышечной сумке (И. Л. Плисов) Таким образом, снижен риск возникновения осложнений и побочных эффектов

Ботулотоксин – А является одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum. Он является самым сильным, эффективным и наиболее подходящим для локального действия (Gómez de Liaño R. , 2000)

Ботулотоксин – А вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP– 25, который необходим для выделения ацетилхолина в синаптическое пространство. В результате возникает дозированный парез ЭОМ, в которую был введен препарат. Эффект развивается через 3 дня после выполнения инъекции, достигает максимального пика через 10 дней и продолжается в течение 2 -6 месяцев.

Традиционным трансконъюнктивальным способом введения препарата под контролем электромиографа (Scott A. B. , 1989) пользуется подавляющее большинство офтальмологов. Gómez de Liaño R. , 2000 Однако, несмотря на более чем двадцатипятилетнюю практику применения БТА при лечении косоглазия, риск возникновения местных осложнений остается довольно высоким (Gómez de Liaño R. , 2000)

В случаях параличей (парезов) III пары черепно-мозговых нервов (глазодвигательных) и полной офтальмоплегии, хемоденервация контралатеральных синергистов является единственным методом индуцирования функционального восстановления пораженных экстраокулярных мышц. В случаях хронических параличей черепномозговых нервов, введение препарата Диспорт является эффективным для восстановления функций экстраокулярных мышц и высокоинформативным для оценки целесообразности и расчета объема предполагаемой офтальмохирургической коррекции.

При хемоденервации контралатерального синергиста Вторичная девиация всегда выражена в большей степени чем первичная. Поэтому, хемоденервация контралатерального синергиста пораженной ЭОМ приводит к улучшению глазодвигательного баланса Первичная девиация Вторичная девиация

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ● Критерии успешного выздоровления * - Ортопозиция с отсутствием диплопии в первичном положении взгляда; - Восстановление функции пораженной ЭОМ - Расширение бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях перемещения взгляда и, насколько это возможно, при перемещении взгляда вниз * Amorós S. , González M. , Cabrera F. , 1997

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Первичный осмотр Через 15 мес. после ХДИА Первичный осмотр Через 24 мес. после ХДИАКС через 45 суток

хирургическое лечение остаточного паралитического косоглазия По окончании периода возможного восстановления функций пораженных ЭОМ и прекращения действия хемоденервации при остаточных углах косоглазия проводится традиционное хирургическое лечение Первичный осмотр Послеоперационный осмотр

Нарушения функции глазодвигательного аппарата могут проявляться в неправильном положении глаз (косоглазие), ограничении или отсутствии их движений (парезы, параличи глазодвигательных мышц), нарушении фиксационной способности глаз (нистагм).

Косоглазие не только является косметическим недостатком, но и сопровождается выраженным расстройством монокулярных и бинокулярных зрительных функций, глубинного зрения, диплопией; оно затрудняет зрительную деятельность и ограничивает профессиональные возможности человека.

Нистагм часто приводит к слабовидению и инвалидности по зрению.

18.2.1. Косоглазие

Косоглазие (strabismus, heterotropia) - отклонение одного глаза от обшей точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения. Это заболевание проявляется не только формированием косметического дефекта, но и нарушением как монокулярных, так и бинокулярных зрительных функций.

Косоглазие полиэтиологично . Причиной его развития могут быть аметропия (гиперметропия, миопия, астигматизм), анизометропия (разная рефракция двух глаз), неравномерность тонуса глазодвигательных мышц, нарушение их функции, заболевания, приводящие к слепоте или значительному снижению зрения одного глаза, врожденные пороки механизма бинокулярного зрения. Все эти факторы оказывают влияние на еще не сформировавшийся и недостаточно устойчивый механизм бинокулярной фиксации у детей и в случае воздействия неблагоприятных факторов (инфекционные заболевания, стрессы, зрительное утомление) могут привести к возникновению косоглазия.

Различают два вида косоглазия - содружественное и паралитическое, которые различаются как по патогенезу, так и по клинической картине.

От истинного косоглазия следует отличать скрытое и мнимое косоглазие.

18.2.1.1. Скрытое косоглазие, или гетерофория

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией (от греч. ortos - прямой, правильный). В этом случае даже при разобщении глаз (например, посредством прикрывания) сохраняются их симметричное положение и бинокулярное зрение.

У большинства же (70-80 %) здоровых людей наблюдается гетерофория (от греч. heteros - другой), или скрытое косоглазие. При гетерофории отсутствует идеальное равновесие функций глазодвигательных мышц, однако симметричное положение глаз сохраняется благодаря бинокулярному слиянию зрительных образов обоих глаз.

Гетерофория может быть обусловлена анатомическими или нервными факторами (особенностями строения глазницы, тонусом глазодвигательных мышц и др.). Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения.

Простым способом определения гетерофории является проба с прикрыванием. Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец карандаша, палец исследователя) двумя глазами, затем один его глаз врач прикрывает рукой. При наличии гетерофории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы: кнутри (при эзофории) или кнаружи (при экзофории). Если руку убрать, этот глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию (исключенному при прикрывании рукой) совершит установочное движение к исходной позиции. В случае ортофории симметричное положение глаз сохранится.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Заболевания зрительного нерва

Неврит

Ретробульбарный неврит – это воспаление зрительного нерва, при котором у пациента отмечается значительное ухудшение зрения . Данное заболевание глаз является одним из признаков рассеянного склероза , хотя в некоторых случаях может возникать и как отдельная патология. Зачастую именно воспаление зрительного нерва служит первым симптомом рассеянного склероза, иногда предшествуя его развитию на несколько лет.

Симптомы неврита зрительного нерва:

• боль при движениях глаза, а иногда и без них,
• снижение остроты зрения ,
• сниженное восприятие цветов,
• слепое пятно в центре,
• сужение области периферического зрения ,
• лихорадка,
• ухудшение зрения после физических нагрузок, горячего душа, бани или ванны.

Лечение этой патологии в большинстве случаев проводится противовоспалительными препаратами. Также применяются антибиотики , успокоительные и обезболивающие средства, витамины группы B и методы физиотерапии . Изредка применяется хирургическое вмешательство.

Токсическое поражение

Зрительный нерв обладает высокой чувствительностью к действию некоторых токсичных веществ.

К поражению зрительного нерва могут приводить:

• метиловый и этиловый спирты,
• вещества, находящиеся в табачном дыме,
• свинец,
• хинин,
• противоглистные препараты.

Поражения зрительного нерва никотином и этиловым спиртом называются табачно-алкогольной дегенерацией. Заболевание прогрессирует медленно, с постепенным сужением границ поля зрения и выпадением участков зрения. Первым признаком часто служит снижение зрения в сумерках.

При употреблении метилового спирта токсическое поражение начинается с тошноты, рвоты и иногда потери сознания . Большие дозы метилового спирта могут приводить и к смертельному исходу. Нарушения зрения возникают через несколько часов после употребления метанола. В зрительном нерве достаточно быстро развивается воспалительный процесс, приводящий к атрофии зрительных нервов и гибели нервных волокон.

Лечение токсического поражения зрительного нерва нужно начинать с прекращения дальнейшего действия токсина и назначения дезинтоксикационной терапии для выведения опасного вещества из организма. Для уменьшения отечных явлений назначают мочегонные и противовоспалительные препараты. С целью поддержания функции зрительного нерва применяют сосудорегулирующие и улучшающие питание нервной ткани препараты, а также антиоксиданты и витамины.

Нейропатия

Оптическая нейропатия объединяет несколько патологий, при которых поражаются волокна зрительного нерва, начиная от сетчатки и до головного мозга .

Выделяют следующие виды нейропатий:

• компрессионная (сдавление нерва ),
• ишемическая (нарушение доставки кислорода к нерву ),
• воспалительная,
• травматическая,
• радиационная,
• врожденная.

В основе нарушений при нейропатиях любого типа лежат нарушения питания и кровоснабжения нервных волокон. Им могут предшествовать сдавление волокон зрительного нерва, нарушения кровообращения, интоксикации и т.д. Однако интенсивность этих нарушений, место их возникновения и последовательность проявления различаются в зависимости от вида заболевания.

Проявляется оптическая нейропатия в первую очередь нарушением центрального зрения. Для раннего распознавания рекомендуется следующий способ: попеременно закрывая глаза, читать мелкий текст или оценивать интенсивность цветов, к примеру, на экране телевизора.
Острота зрения при нейропатиях снижается, но имеет обратимый характер. Характерны также ослабленная реакция зрачка на свет, ухудшение свето- и цветовосприятия.

В терапии оптической нейропатии применяют препараты, защищающие нервные волокна и улучшающие их питание и кровоснабжение, биостимуляторы, методы физиотерапии. Иногда выполняют и операции, призванные снизить давление на зрительный нерв.

Глиома

Глиома – это опухоль глиальных клеток зрительного нерва, то есть не самих нервных волокон, а окружающей их оболочки. Глиома может возникнуть на любом участке нерва, разрастаясь по его ходу, и иногда распространяется даже в полость черепа.
Первый признак данной патологии – расстройства зрения: снижается его острота, и появляются скотомы - слепые пятна. Постепенно зрение снижается вплоть до полной слепоты .

Лечение глиомы зрительного нерва хирургическое. Наилучшие результаты достигаются при оперативных вмешательствах на ранней стадии, когда опухоль еще не успела распространиться в полость черепа.

Гипоплазия (недоразвитие)

Гипоплазия – это врожденная аномалия развития, основным признаком которой служит уменьшение в размерах диска зрительного нерва. Такой аномальный диск может быть меньше нормального на 30 - 50%. Сохранность зрительной функции зависит от сохранности волокон, которые идут от центральных отделов сетчатки, видящих лучше всего и от степени уменьшения диска. Крайняя степень гипоплазии зрительного нерва - его аплазия (полное отсутствие ).

К сожалению, по настоящему эффективных методов терапии данной патологии на сегодняшний момент не существует. Применяют препараты, улучшающие питание нервов, лазерную стимуляцию сетчатки, чрезкожную электростимуляцию зрительных нервов и светостимуляцию.

Атрофия

Атрофией называется дегенерация зрительных нервов, которая развивается в результате каких-либо заболеваний глаз, к примеру, глаукомы , или повреждений зрительного нерва вследствие воспаления или травмы . В большинстве случаев приводит к необратимой потере зрения.

Нарушения циркуляции в глазу водянистой влаги (Глаукома)

Что такое глаукома?

Глаукома – это целая группа заболеваний глаз (часто различного происхождения и с различным течением ), основной симптом которых – повышение внутриглазного давления . Глаукома – тяжелое заболевание, при отсутствии лечения приводящее к атрофии зрительного нерва и необратимой слепоте. Поэтому начинать терапию необходимо как можно раньше. Кроме того, при глаукоме возможны и внезапные потери зрения, вызванные ее острым приступом. Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, глаукома – основное заболевание, вызывающее необратимую слепоту при отсутствии своевременной терапии.

Для любых глауком характерна триада симптомов: повышение внутриглазного давления, изменения глазного дна и ограничение поля зрения.

Кроме этого встречаются еще и следующие признаки:

• затуманивание зрения,
• резь, боль и ощущение тяжести в глазах,
• ухудшение зрения в темное время суток,
• появление "радужных кругов" при взгляде на яркий свет.

Врожденная глаукома

Врожденная или первичная глаукома может быть наследственной или возникнуть в результате действия на плод разных неблагоприятных факторов.

В основе этой патологии лежит врожденная аномалия глаза, создающая препятствия и затруднения оттоку внутриглазной жидкости, что ведет к повышению внутриглазного давления.

Причины врожденной глаукомы у плода – разные патологические состояния женщины, особенно на первых месяцах беременности :

• инфекции (грипп , коревая краснуха и т.д. ),
• ионизирующая радиация и пр.

Характерные признаки врожденной глаукомы:

• повышение внутриглазного давления,
• слезотечение,
• светобоязнь,
• быстро прогрессирующее увеличение размеров глазного яблока,
• увеличение диаметра роговицы,
• отек роговицы,
• замедление реакций зрачка,
• изменения диска зрительного нерва.

Нередко врожденная глаукома сочетается с дефектами как в других органах и системах организма (глухота , микроцефалия, пороки сердца ), так и в глазу (катаракта и пр. ).

Вторичная глаукома

Вторичной глаукома называется в случае, если нарушение оттока внутриглазной жидкости вызывается другим заболеванием, например, нелеченной катарактой.

Закрытоугольная глаукома

Закрытоугольным называется один из двух типов развития глаукомы. При нём накопление внутриглазной жидкости происходит из-за того, что отсутствует доступ к естественной глазной дренажной системе – угол передней камеры перекрывается радужкой. Это приводит к росту давления, и может вызывать острый приступ глаукомы.

Открытоугольная глаукома

Открытоугольный – это тип развития глаукомы, при котором доступ к естественной глазной дренажной системе открыт, но функции ее нарушены. В результате повышение внутриглазного давления происходит постепенно. В силу этого для открытоугольной глаукомы характерно бессимптомное, практически незаметное течение. Поле зрения сужается постепенно, иногда в течение несколько лет.

Острый приступ глаукомы

Острый приступ – это крайняя степень выраженности нарушений при глаукоме, которая характеризуется резким повышением внутриглазного давления и проявляется следующими симптомами:

• быстрое падение зрения вплоть до слепоты,
• резкая боль в глазу и половине головы,
• рвота,
• отек роговицы,
• расширение зрачка,
• отсутствие реакции зрачка на свет,
• покраснение глаза.

Лечение глаукомы

Потерю зрения и повреждения нервов при глаукоме восстановить невозможно, но существуют терапевтические методы, с помощью которых можно замедлить или остановить прогресс заболевания. Основная цель лечения – снизить внутриглазное давление и предотвратить дальнейшие повреждения нерва и развитие слепоты. Терапия включает применение глазных капель, лазерные методы лечения и микрохирургические операции.

При открытоугольной форме глаукомы естественный баланс жидкости в глазу позволяет восстановить операция непроникающей глубокой склерэктомии.

При закрытоугольной форме чаще применяется метод удаления хрусталика с имплантацией внутриглазной линзы.

Заболевания глазодвигательного аппарата

Офтальмоплегия

Офтальмоплегия – это паралич глазных мышц вследствие нарушений глазодвигательных нервов. К развитию данной патологии может приводить опухоль мозга, невропатия, поражение стволового отдела мозга, менингит , рассеянный склероз и другие заболевания.

Офтальмоплегию делят на полную и частичную. При полной поражаются как наружные, так и внутренние мышцы глаза. Частичная офтальмоплегия может быть наружной, при которой парализована только наружная мускулатура, и внутренней, при которой парализованы только внутренние мышцы глаза. При наружной офтальмоплегии наблюдается неподвижность глазного яблока, а реакция зрачка на свет сохранена. При внутренней – движения глазного яблока сохранены, но нет реакции зрачка на свет, а также нарушены конвергенция и аккомодация.

В лечении офтальмоплегии основной упор делается на терапию основного заболевания – необходимо устранить причину, вызвавшую офтальмоплегию. При первичной форме офтальмоплегии также применяют витамины группы Е и В, введение прозерина и дибазола.

Косоглазие

Косоглазием называются нарушения параллельного расположения глаз, при которых выявляются отклонения одного или обоих глаз при взгляде прямо перед собой. Объективный симптом косоглазия – несимметричное положение роговицы в отношении краев и углов век.

Выделяют врожденное и приобретенное косоглазие. Врожденным косоглазие называется в случае, если оно уже присутствует при рождении ребенка или появляется в течение первого полугодия жизни.

Причиной этой патологии могут служить:

• дефекты развития, параличи и повреждения глазодвигательных мышц,
• заболевания нервной системы,
• детские инфекционные болезни,
• травмы головы,
• опухоли нервной ткани,
• рассеянный склероз,
• ношение очков с неправильной центровкой,
• длинная чёлка.

Кроме того, у грудных детей в норме часто встречается «плавание» глаз и отклонение одного или обоих глаз в сторону, чаще к носу. Это состояние иногда путают с истинным косоглазием. Обычно оно исчезает к 6-му месяцу жизни. Также бывает, что родители путают с косоглазием своеобразный разрез и расположение глаз, к примеру, у детей с широкой переносицей. Форма носа со временем меняется, и такое мнимое косоглазие исчезает.

Способы лечения косоглазия
1. Пленоптическая терапия – усиленная зрительная нагрузка на пораженный глаз. При этом применяют различные методы стимуляции с помощью терапевтического лазера и лечебных компьютерных программ.
2. Ортоптическая терапия – лечение с применением компьютерных программ и синоптических аппаратов, которые восстанавливают бинокулярное зрение.
3. Диплоптическая терапия – восстановление стереоскопического и бинокулярного зрения в естественных условиях.
4. Тренировки на конвергенц-тренере – метод, улучшающий конвергенцию (сведение к носу ) глаз.
5. К оперативному вмешательству прибегают в случаях, если консервативная терапия оказывается неэффективной и не дает результата в течение 1,5 - 2 лет. Операция излечивает косоглазие, но специальные упражнения для восстановления нормальной функции глаз все равно понадобятся.

Неправильно считать, что косоглазие способно пройти само собой. Более того, при отсутствии лечения оно грозит развитием серьезных осложнений. Поэтому к врачу-офтальмологу нужно обратиться сразу после появления первых его признаков.

Амблиопия

Амблиопия , или «ленивый глаз», - патология, при которой один из глаз частично или полностью не задействован в зрительной функции. По какой-либо причине (к примеру, косоглазие ) правый и левый глаз видят слишком разные картинки, и мозг не способен совместить их в одно объемное изображение. При этом он просто подавляет информацию, приходящую от одного глаза.

Проявляется амблиопия отсутствием бинокулярного зрения, то есть способности мозга правильно сопоставить две картинки от разных глаз в единое целое. Данная способность необходима человеку для оценки глубины, очередности размещения предметов в поле зрения, объема и целостности восприятия картины.

Выделяют следующие виды амблиопии в зависимости от причин ее возникновения:
1. Анизометропическая амблиопия развивается при значительных различиях преломляющей способности глаз.
2. Обскурационная, или депривационная, – является следствием подавления зрительной активности одного глаза, которая вызвана врожденными аномалиями, такими как катаракта или помутнение роговицы. Для этого вида характерно сохранение сниженного зрения даже после ликвидации помутнения.
3. Дисбинокулярная амблиопия, которая развивается при косоглазии: мозг для подавления двоения изображения воспринимает информацию, поступающую только от одного глаза.
4. Истерическая (психогенная слепота) – возникает при истерии, зачастую в сочетании с иными функциональными расстройствами зрения (нарушение цветоощущения, светобоязнь , сужение поля зрения и т. д. ).
5. Рефракционная амблиопия может развиваться при нелеченных нарушениях рефракции, которые приводят к нечеткой фокусировке объектов одним глазом.

Терапию заболевания, которое лежит в основе амблиопии, необходимо начинать как можно раньше. Амблиопия не проходит самостоятельно, не исчезает по мере взросления ребенка и во всех случаях требует лечения. В терапии амблиопии задействовано обычно несколько направлений: устранение косоглазия, правильное исправление дефектов оптической системы глаза и тренировки амблиопичного глаза.

Нистагм

Нистагмом называются быстрые и непроизвольные движения глазных яблок. Это явление можно наблюдать в норме у человека, который следит взглядом за быстро движущимися предметами, например, вагонами проходящего мимо поезда.

Двусторонний нистагм встречается намного чаще одностороннего. В зависимости от направления движения глазных яблок выделяется горизонтальный, вертикальный, вращательный и диагональный нистагм.
Эта патология может быть врожденной и сопровождаться достаточно сильным снижением остроты зрения.

Причина нистагма практически всегда заключена в различных заболеваниях областей головного мозга, которые отвечают за движения глаз и их координацию. Кроме того, нистагм может развиться при патологиях органа равновесия и участков мозга, связанных с его деятельностью, при отравлениях лекарственными препаратами или наркотическими веществами.

Лечение нистагма заключено в терапии основного заболевания, но полному излечению патологический нистагм практически не поддается. Симптоматически используется витаминотерапия и спазмолитики, которые способны временно улучшить состояние.

Спазм аккомодации

Аккомодация – это способность глаза к четкому зрению на разных расстояниях. Она осуществляется при помощи согласованных действий трех элементов: ресничной мышцы, ресничной связки и хрусталика. Мышцы и связки при этом обеспечивают изменение кривизны хрусталика.

В офтальмологии под термином «спазм аккомодации» понимается слишком стойкое напряжение аккомодации, которое обусловлено сокращением ресничной мышцы, не исчезающим при ситуации, когда аккомодация уже не требуется. Это заболевание имеет достаточно широкое распространение даже в детском возрасте: по данным статистики, этим нарушением страдает каждый шестой школьник. По этой причине спазм аккомодации в настоящее время считается одной из основных причин возникновения близорукости у детей.

Причины развития спазма аккомодации:

• плохая освещенность рабочего места;
• чрезмерные зрительные нагрузки (компьютер, телевизор, выполнение уроков в вечернее время );
• недостаточная длительность ночного сна, отсутствие прогулок на свежем воздухе и занятий спортом;
• несоответствие высоты стула и письменного стола росту ребенка;
• нарушение при чтении оптимального расстояния до книги, которое должно составлять 30 – 35 см;
• слабость спинных и шейных мышц;
• нарушения кровоснабжения шейного отдела позвоночника ;
• гиповитаминоз , нерациональное питание .

Симптомы спазма аккомодации:

• чувство рези и жжения, покраснение глаз;
• глаза быстро устают при работе на малых расстояниях;
• вблизи картина становится менее четкой, а вдали изображение расплывается;
• иногда наблюдается двоение в глазах;
• появление головной боли, иногда принимаемой за возрастную перестройку организма.

В лечении спазма аккомодации применяют капли для глаз, расширяющие зрачок, специальные упражнения для глаз. Кроме того, используются специальные компьютерные программы для снятия зрительного напряжения, а также различные виды лазерной, магнитной и электростимуляции.

Заболевания глазницы

Экзофтальм

Экзофтальм – это выпячивание глазного яблока вперед из глазницы.

Такое состояние встречается при:

• опухолях глазницы, расположенных позади глазного яблока,
• отеке тканей,
• аневризмах и тромбозах сосудов головного мозга,
• воспалительных процессах в глазнице и придаточных носовых пазухах,
• травматических повреждениях глазницы.

В лечении данной патологии главный упор делается на терапию основного заболевания. Как один из вариантов применяется пластическая операция, направленная на устранение экзофтальма.

Энофтальм

Энофтальм – состояние обратное экзофтальму, которое характеризуется глубоким положением глазных яблок в глазницах, «западением» глаза. Развивается эта патология вследствие атрофии мягких тканей глазницы, травмы ее стенок, нарушений иннервации глаза. Кроме того, причиной энофтальма может служить врожденное уменьшение размеров глазного яблока.
Терапия данного заболевания связана в первую очередь с лечением патологии, симптомом которой она явилась.

Нарушения рефракции (аметропия)

Аметропия – группа аномалий рефракции глаз, которая проявляется в нечеткости изображения, образующегося на сетчатке.

Близорукость

Миопия, или близорукость , – это аномалии рефракции, связанные с плохим различением предметов, которые расположены на дальнем расстоянии. При миопии изображение попадает не на сетчатку, а располагается перед ней и поэтому воспринимается как нечеткое.

Самая распространенная причина близорукости – увеличение размера глазного яблока в длину, вследствие чего сетчатка находится за фокусом изображения. Более редкий вариант миопии – более сильное фокусирование световых лучей преломляющей системой глаза. Как следствие, лучи света опять сходятся перед сетчаткой, а не на ней.

Миопия чаще всего развивается еще в школьные годы, и в большинстве случаев связана с длительной работой зрительного аппарата на близких расстояниях (письмо, чтение, черчение ). Особенно опасна такая деятельность при неправильном, недостаточном освещении. Кроме этого, развитию близорукости способствует и ослабление глазных мышц.

В настоящее время выделяют 7 официально признанных способов коррекции миопии:

• ношение очков,
• ношение контактных линз ,
• лазерная коррекция зрения ,
• замена хрусталика,
• имплантация линз,
• радиальная кератотомия,
• пластика роговицы.

Хирургическое вмешательство способно уменьшить или даже полностью устранить необходимость пользования очками или контактными линзами. Чаще всего подобные операции выполняются при помощи специальных лазеров.

Если не принять мер по коррекции близорукости, то миопия способна прогрессировать, что может приводить к необратимым изменениям в глазу и значительным потерям зрения.

Дальнозоркость

Дальнозоркостью называются аномалии рефракции глаза, при которых нарушено различение предметов, расположенных вблизи. При этой патологии изображение фокусируется в точке, находящейся за сетчаткой. Данное состояние зрительной системы, также как и миопия, приводит к нечеткости картинки, воспринимаемой сетчаткой.
Причина дальнозоркости – укорочение глазного яблока или слабость преломляющей способности оптических сред глаза.

Одним из видов этой патологии является пресбиопия – возрастная дальнозоркость. С возрастом зрение все больше ухудшается по причине уменьшения аккомодативных способностей глаза – снижается эластичность хрусталика, и ослабевают мышцы, его удерживающие. Поэтому пресбиопия диагностируется практически у всех людей в возрасте более 50 лет.

Дальнозоркость может быть скорректирована при помощи очков или контактных линз. Кроме того, в ее лечении применяются и методы лазерной хирургии глаза.

Астигматизм

Астигматизмом называются нарушения зрения, при которых наблюдается искажение изображений предметов по вертикальной или горизонтальной оси. Эта патология развивается по причине нарушения сферичности роговицы или реже при нарушении формы хрусталика.
При астигматизме каждая точка предмета кажется размытым эллипсом, и общее изображение предмета становится нечетким.

В лечении астигматизма применяются специальные очки с цилиндрическими стеклами или контактные линзы, так как оптические линзы сферической формы не способны полностью компенсировать этот дефект. Также по рекомендации врача-окулиста может применяться и хирургическое лечение.

Нелеченный астигматизм может приводить к развитию косоглазия и резкому снижению зрения. Кроме того, без коррекции астигматизм зачастую вызывает головную боль и резь в глазах.

Анизометропия

Анизометропия - это состояние, при котором у пациента наблюдается различная оптическая рефракция на разных глазах. Данное заболевание может быть врожденным и приобретенным, к примеру, в результате операции по поводу катаракты.

Если разница рефракции глаз при анизометропии значительна, то бинокулярное зрение становится практически невозможным и человек фиксирует предмет то одним, то другим глазом попеременно. При этом второй глаз, который исключен из акта бинокулярного зрения, начинает отходить в сторону.

Лечение анизометропии заключено в систематическом применении правильных и методичных упражнений для глаз. Терапия должна проводиться под обязательным контролем врача-офтальмолога.

Астенопия

Глазное напряжение, или астенопия, – это чувство утомления глаз, которое возникает в процессе какой-либо длительной статической зрительной работы. Чаще всего этот симптом наблюдается у людей, имеющих нарушения рефракции или нарушения координации движений глазного яблока. К появлению астенопии может приводить и использование неправильно подобранных контактных линз или очков.

Симптомокомплекс астенопии включает в себя:

• жжение, резь и боль в глазах,
• заметное увеличение слезоотделения,
• головную боль,
• чувство общей усталости.

Для лечения и профилактики астенопии необходимо делать периодические перерывы в работе и применять специальный глазной массаж . Кроме того, большое значение имеет правильное положение тела при работе, а также использование качественной техники (компьютерных мониторов и т.д. ). Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Основные задачи занятия. Установление причин возникновения косоглазия; выявление факторов, предрасполагающих к развитию косоглазия; определение вида косоглазия; характеристика осложнений косоглазия; выбор принципов и методов лечения амблиопии; определение методов ортоптического лечения косоглазия; изучение принципов оперативного исправления страбизма; усвоение рекомендаций по профилактике косоглазия; выявление нистагма у детей; установление роли гетерофории в возникновении косоглазия; выявление причин паралитического косоглазия.

П о р я д о к з а н я т и я. Обследуют больных с различными формами косоглазия с использованием всех доступных приемов, устанавливают диагноз, составляют план лечения. Знакомятся с аппаратурой и правилами использования ее для лечения больных.

ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Если возможно (в зависимости от возраста ребенка), то перед началом обследования необходимо познакомиться с анамнезом, выяснить, в каком возрасте появилось косоглазие. Обнаруженное с первых дней рождения, оно может быть обусловлено родовой травмой, при этом могут быть выявлены признаки пареза глазодвигательных мышц. Выясняют, возникло ли косоглазие внезапно или постепенно, в чем родители видят причину его* появления. Если последнее связывается с перенесенным глазным заболеванием, то, возможно, его развитию способствовало понижение зрения. Уточняют наличие амблиопии, признаков паралитического косоглазия.

У всех больных с косоглазием тщательно обследуют как передний отрезок глаза, так и глазное дно при расширенном зрачке.

Для решения вопроса о лечении необходимо выяснить, носит ли больной очки, в каком возрасте они были ему выписаны, носит постоянно или периодически. Устанавливают, когда были выписаны последние очки и какие; исправляют ли они косоглазие, и если да, то в какой мере.

Рис. 93. Содружественное сходящееся монолатеральное косоглазие до (а) и после (б) операции.

Уточняют, проводилось ли еще какое-либо лечение (выключение глаза, упражнения на приборах, операции и т. д.) и какой это дало результат.

После выяснения всех этих вопросов необходимо исследовать остроту зрения у ребенка, сначала без коррекции, затем в имеющихся очках. Если зрение окажется в очках ниже 1,0, делают попытку коррекции его. Если даже с коррекцией не удалось добиться полноценного зрения, это может свидетельствовать при отсутствии морфологических изменений со стороны глаза об устойчивом снижении зрения без видимых органических изменений в результате существующего косоглазия - дисбинокулярной амблиопии. Наиболее удобно деление амблиопии по степени тяжести, исходя из возможности обучения в школе и службе в армии (Е. И. Ковалевский, 1969): первая (легкая)-0,8-0,5, вто-

рая (средняя) - 0,4-0,3, третья (тяжелая)-0,2-0,05, четвертая (очень тяжелая) -0,04 и ниже. Существуют и другие градации выраженности амблиопии (Э. С. Аветисов, 1968).

У всех больных с косоглазием для того чтобы решить, нуждаются ли они в ношении очков, исследуют клиническую рефракцию методом скиаскопии или рефрактометрии через 60-80 минут после 2-3-кратного закапывания в глаз 1% раствора гоматропина, 0,1 -

0,25% раствора скополамина в сочетании с 1 % раствором кокаина и последующего закапывания 0,1% адреналина. Следует помнить, что закапывание циклоплегиков лишает дальнозорких больных возможности чрезмерно аккомодировать, поэтому у ряда больных с гиперметропией, не носивших очков. у которых косоглазие возниклс в связи с нарушением соотно шения между аккомодацией и конвергенцией, после выключения аккомодации девиация глаза исчезает, тогда этот вид косоглазия можно считать аккомодационным. Следовательно, очковая коррекция аметропии (дальнозоркости при сходящемся косоглазии и близорукости при расходящемся) избавляет больного от аккомодационного косоглазия.

В тех случаях, когда коррекция аметропии не полностью устраняет отклонение глаза, косоглазие следует считать частично аккомодационным.

Если косоглазие не уменьшается под влиянием коррекции, то значит оно носит неаккомодационный характер.

При осмотре ребенка устанавливают вид косоглазия. Глаз может быть отклонен кнутри - сходящееся косоглазие (strabismus convergens; рис. 93) или кнаружи - расходящееся (strabismus divergens; рис. 94). Иногда

наряду с горизонтальным отклонением имеется девиация глаза кверху (strabismus sursum vergens) или книзу (strabismus deorsum vergens). Вертикальное отклонение глаза обычно свидетельствует о наличии пареза мышц.

Следующий этап в исследовании - определение угла косоглазия. Его определяют различными методами, наибо-

Рис. 95. Измерение угла косоглазия по Гиршбергу.

лее простым из которых является метод Гиршберга. При этом исследовании об угле отклонения судят по положению точечного рефлекса от источника света на роговице косящего глаза. Для получения рефлекса используют зеркало офтальмоскопа, которое приставляют к нижнему краю орбиты (рис. 95). Больного просят смотреть в зеркало. На роговице фиксирующего глаза больного соответственно центру или почти в центре зрачка появляется точечный рефлекс. На косящем глазу световой рефлекс обнаруживается асимметрично рефлексу фиксирующего глаза (первичный угол отклонения). При сходящемся косоглазии рефлекс оказывается сдвинутым кнаружи от центра роговицы, при расходящемся - кнутри. Расположение его по краю узкого зрачка указывает на угол 15°, в центре радужки-25-30°, на лимбе- 45° (рис. 96).

Для определения угла вторичного отклонения (отклонение чаще фиксирующего глаза) прикрывают фиксирующий глаз рукой, заставляя больного смотреть на зеркало

Рис. 96. Измерение угла косоглазия способом Гирш- берга.

I - схема; II - положение светового рефлекса при исследовании.

офальмоскопа чаще отклоняющимся глазом. При с од р уж е с т в е н н о м косоглазии (strabismus concomitans) первичный и вторичный углы отклонения бывают равны, большая разница в их величине выявляется при паралитическом косоглазии (strabismus paraliticus).

Несколько точнее исследование угла отклонения на периметре. Для этого в слегка затемненном помещении необходимо усадить больного ребенка за периметр, установив подбородок его в середине подставки. В центре горизон-

Рис. 97. Страбометрия на периметре (а) и схема измерения (б).

тально расположенной дуги периметра помещают свечу, которую больной должен фиксировать. Вторую свечу перемещают вдоль периметра до тех пор, пока изображение ее на роговице косящего глаза не займет положения, симметричного изображению свечи на фиксирующем глазу. Положение свечи на дуге периметра определяет степень отклонения глаза (рис. 97).

Рис. 98. Синоптофор (а) и слияние картинок в синоптофоре (б).

Угол косоглазия можно определить на синоптофоре (рис. 98). Благодаря наличию в приборе двух подвижных объектов, их можно установить соответственно углу косоглазия, проецируя световой рефлекс на область центральных ямок сетчаток обоих глаз. Проверить правильность их положения можно по наличию установочного движения глаз при попеременном освещении то одного, то другого объекта. В этом случае угол косоглазия определяется по шкале прибора соответственно положению зрительных линий.

Рис. 99. Схема нормальной экскурсии глазных яблок.

Угол косоглазия определяется как без очков, так и в очках.

У всех детей с косоглазием любого вида определяют характер зрения при открытых глазах с помощью цветового прибора. Исследование проводят как в очках, так и без них. У детей с косоглазием зрение, как правило, бывает монокулярным, редко одновременным.

Следующий этап в обследовании ребенка с косоглазием заключается в определении функционального состояния глазодвигательных мышц. Судить о подвижности глаз можно, предлагая больному следить за пальцем исследователя, перемещаемым в разных направлениях. При этом исследовании более четко выявляются нарушения функции мышц, главным образом горизонтального действия. Если внутренняя прямая мышца нормально функционирует, при повороте глазного яблока внутренний край зрачка доходит до уровня слезных точек (рис. 99). Для сходящегося косоглазия в связи с тренированностью этой мышцы у дальнозорких, как правило, характерна гиперфункция аддуктора. Расходящееся косоглазие, напротив, в силу слабости внутренней прямой мышцы сопровождается некоторым ограничением движения глаза кнутри. При отведении глазного яблока в норме наружный лимб должен доходить до наружной спайки век. Важным признаком паралитического косоглазия является ограничение движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы.

После получения сведений о состоянии сенсорного и моторного аппарата у больного с косоглазием, а также исследования всех сред глаза, остроты и поля зрения ставят клинический диагноз и намечают план лечения: например, содружественное сходящееся косоглазие правого глаза, неаккомодационное, амблиопия средней степени; дальнозоркий астигматизм.

В некоторых случаях, в связи с тем что имеется значительное расхождение между зрительной линией и оптической осью глаза (угол гамма), создается ложное впечатление сходящегося или расходящегося косоглазия. Такое состояние называется мнимым косоглазием. При нем не нарушено бинокулярное зрение, лечению оно не подлежит.

Нередко у детей при аномалиях рефракции можно выявить скрытое косоглазие (гетерофория) -расстройство мышечного равновесия, которое скрывается благодаря наличию бинокулярного зрения. Скрытое косоглазие можно обнаружить, если устранить стремление к слиянию. Для этого, попросив ребенка фиксировать предмет, расположенный от него на расстоянии 25-30 см, прикрывают один его глаз ладонью. Создается препятствие для бинокулярного зрения. Под ладонью глаз отклоняется кнутри или кнаружи в зависимости от вида гетерофории. Если быстро убрать ладонь, то благодаря стремлению к слиянию отклоненный глаз совершает установочное движение. При нарушении у ребенка бинокулярного зрения гетерофория является фактором, благоприятствующим появлению видимого косоглазия.

Одним из видов нарушений деятельности глазодвигательного аппарата является нистагм (nystagmus). Нистагмом называют самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По направлению колебательных движений он может быть горизонтальным, вертикальным, ротаторным. Разнообразным может быть размах колебаний и его частота. При нистагме, как правило, значительно нарушается визуальная функция. Нистагм может быть лабиринтный и центральный. У детей наиболее часто наблюдается глазной, или фиксационный, нистагм, обусловленный резким понижением зрения в связи с различной глазной патологией.

Дифференциальная диагностика содружественного и па- ралитичеакого косоглазия не представляет значительных трудностей и осуществляется в процессе тщательного исследования моторной функции глаз.

Лечение содружественного косоглазия: консервативный этап (пред- и послеоперационный) и хирургический.

Консервативное лечение заключается в восстановлении нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией, попытке поднять остроту зрения, в восстановлении ретино-кортикальных связей, развитии подвижности глаз.

При косоглазии, если у больного имеется аномалия рефракции и в прошлом очки не выписывались или не со- ответствовуют рефракции, прежде всего выписывают очки. При ношении правильно выписанных очков у 21-35% больных исчезает отклонение глаза. При аккомодационном косоглазии обычно достаточно только очковой коррекции аметропии и анизометропии. В единичных случаях при аккомодационном косоглазии после непродолжительного ношения очков появляется бинокулярное зрение, однако чаще зрение остается монокулярным, и поэтому необходимо проведение ортоптического лечения, заключающегося в совместном упражнении обоих глаз до появления бинокулярного зрения.

Если у больного, несмотря на ношение очков, зрение остается низким, т. е. имеется амблиопия, небходимо перед операцией провести курс плеоптического лечения, направленного на устранение амблиопии. Зрение амбли- опичного глаза должно быть не ниже 0,3, чтобы в послеоперационном периоде можно было приступить к ортопти- ческим упражнениям. При более низкой остроте зрения эти занятия, как правило, неэффективны.

У детей младшего возраста (до 5 лет) для лечения амблиопии независимо от вида фиксации применяется метод прямой заклейки (окклюзии), т. е. выключение лучше видящего глаза. Расстройство фиксации в этом возрасте бывает обычно нестойким. Хорошо видящий глаз после прикрытия его стерильной салфеткой заклеивают пластырем. Можно закрыть темной бумагой и пластырем стекло в очках. Но лучше всего пользоваться специальным мягким окклюдором, фиксируемым в очках (рис. 100).

С целью тренировки амблиопичного глаза одновременно назначают упражнения с повышенной зрительной нагрузкой. Через каждые 3 дня необходимо снимать окклю- дор (заклейку) и вводить в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли. Раз в две недели проверяют остроту зрения обоих глаз. Обычно зрение амблиопичного

глаза быстро улучшается уже в первые Две недели после начала лечения. Если зрение лучше видящего глаза снижается до 0,6, необходимо время окклюзии уменьшить на

Рис. 100. Окклюдор.

1-2 часа. В последующем вопрос о длительности дневной окклюзии решают в зависимости от динамики зрения обоих глаз.

Обычно прямая окклюзия продолжается несколько месяцев. Когда зрение амблиопичного глаза уравнивается со

зрением лучше видящего глаза, окклюзию прекращают. Постепенно начинают открывать глаз, увеличивая с каждым днем время расклейки, чтобы предотвратить внезапное падение зрения до первоначальных цифр. Восстановление зрения амблиопичного глаза часто сопровождается переходом монолатерального косоглазия в альтернирующее (перемежающееся), что в дальнейшем предотвращает повторное появление амблиопии.

Рис. 101. Зеркальный стереоскоп.

У детей старше 5-6 лет при неправильной фиксации амблиопичного глаза выключение лучше видящего глаза не рекомендуется, так как это приводит к упрочению неправильной фиксации. Иногда в таких случаях выключают амблиопичный глаз (обратная окклюзия) на 1-11/2 месяца. В течение этого срока в отдельных случаях восстанавливается правильная фиксация.

У детей школьного возраста, как при центральной, так, особенно, при неправильной фиксации, проводят лечение по методу Аветисова.

М е т о д А в е т и с о в а заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого офтальмоскопа. Усадив ребенка за прибор и установив конец фиксационной иглы так, чтобы тень от ее кончика находилась на центральной ямке, подводят к игле лампу и включают ее на 15- 20 секунд. Раздражение производят трижды в течение сеанса. Курс лечения - 25-30 занятий.

Рис. 102. Хейроскоп.

Рис. 103. Решетка для чтения.

Оперативное лечение осуществляется с учет-ом функциональной способности глазодвигательных мышц. При сходящемся косоглазии с большим отклонением глаза предпочтительна операция теномиопластики по Ковалевскому (1967) с целью удлинения мышцы, при меньших углах - рецессии внутренней прямой мышцы. При наличии