Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Кафедра лечебной физической культуры и спортивной медицины

История болезни

Выполнил:

Москва 2013 г.

Общие сведения о больном

Возраст 84 года.

Дата поступления: 28.02.2013.

Дата курации: 05.03.2013.

Место работы: пенсионерка.

Место жительства: г. Москва.

Клинический диагноз:

ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

ГБ 3 ст., 3 ст., риск 4 (очень высокий).

ХСН I ст. по NYHA.

Этапный эпикриз на момент курации

Жалобы при поступлении:

На ощущение боли и стеснения в груди, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке (при ходьбе на расстояние более 200м), проходящее самостоятельно после прекращения движения;

На отеки нижних конечностей в вечернее время;

На повышение АД до 190/90 мм.рт.ст.

Жалобы на момент курации: на одышку при физической нагрузке, на отёки нижних конечностей в вечернее время.

История настоящего заболевания:

Считает себя больной на протяжении более 10-ти лет, предъявляет жалобы на повышение АД до 190/90 мм.рт.ст., на слабо выраженные отёки нижних конечностей в вечернее время. Около 4-х лет назад впервые почувствовала боль и ощущение стеснения в груди, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке (при ходьбе на расстояние более 1км), проходящие самостоятельно после прекращения движения. С течением времени расстояние, которое больная могла пройти не испытывая вышеперечисленных жалоб, сокращалось. Неоднократно проходила обследование и лечение в ГВВ №1, последняя госпитализация 15.11.2011, был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь II ст., III ст. Риск 4. ИБС: стенокардия, II ФК. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. ДН 1. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Дорсопатия: распространённый остеохондроз позвоночника. МКБ: микролиты почек. Хронический катаральный фарингит, вне обострения. Хроническая нейросенсорная тугоухость I-II ст. Начальная катаракта OU. ЦХРД OU», назначена поддерживающая терапия. В настоящий момент в связи с вышеперечисленными жалобами планово госпитализирована в ГВВ№1 для прохождения обследования и подбора терапии.

Данные объективного исследованиях

Настоящее состояние больной (status praesens )

Общее состояние больного – относительно удовлетворительное

Масса тела 86 кг.

Рост 172 см.

Тип телосложения нормостенический, масса тела в пределах нормы.

Грудная клетка циллиндрическая

ЧДД – 18, ЧСС – 70, АД – 140/90, температура – 36,7

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски

Границы легких в пределах нормы, левая граница сердца смещена влево на 1 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, шум трения перикарда отсутствует.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Глотание не нарушено. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык влажный, чистый. Слизистая стенки зева бледно-розового цвета, отечности не наблюдается.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови от 01.03:

Эритроциты - 3,89 х1012 /л, гемоглобин - 110 г/л, гематокрит 34,2 л%, лейкоциты – 6,3 х109/л, нейтрофилы – 54,6 %, лимфоциты – 29,6 %, эозинофилы – 5,1 %, базофилы – 0,7 %, тромбоциты – 266х109/л, СОЭ – 28 мм.

Общий анализ мочи от 01.03

pH нейтральная, объем 1010, белка нет, лейкоциты – 10-12 в поле зрения, эритроциты – единичные в поле зрения, гиалиновые цилиндры отсутствуют, соли – умеренное количество

Биохимическое исследование крови от 02.03

ммоль/с.л

нмоль/с.л

Триглицериды

Общий белок

Альбумин

Мочевина

Креатинин

Общ. холестерин

Общ. билирубин

Рентгенография грудной клетки от 01.03

Возрастные изменения в легких. Атерокальциноз аорты. Частичная релаксация правой половины купола диафрагмы.

ЭКГ от 28.02

ЧСС 72/мин, ритм синусовый, ЭОС не отклонена.

УЗИ почек от 01.03

МКБ. Синусовые кисты левой почки.

Проведенное лечение:

    Амлодипин 5мг/сут.

    Цилексител 8 м/сут.

    Бисопролол 5мг/сут.

    ТромбоАСС 50мг/сут.

Амлодипин, цилексител и бисопролол - до достижения целевого АД 120/80. При недостижении целевого АД – постепенно увеличивать дозировки.

Клинико-физиологическое обоснование назначения лечебной физкультуры

Лечебную физкультуру при ИБС применяют для улучшения кровообращения, развития резервных возможностей сердечной мышцы, улучшения коронарного и периферического кровообращения. Физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма. В процессе кровообращения большая роль принадлежит внесердечным (экстракардиальным) факторам. В яремных и подвздошных венах имеет место отрицательное давление, и кровь по направлению к сердцу движется за счет присасывающей силы грудной полости во время вдоха. Увеличение объема грудной полости при вдохе создает внутри полости большее отрицательное давление, чем в полых венах, и это способствует продвижению крови к сердцу. Кровоток в венах брюшной полости обеспечивает другой важный экстракардиальный фактор - прессорная функция диафрагмы. При сокращении во время вдоха она уплощается и опускается, увеличивая грудную и одновременно уменьшая брюшную полости; при этом повышается внутрибрюшное давление, что обеспечивает продвижение крови к сердцу. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, соответственно увеличивается объем брюшной полости, давление в ней падает и кровь из нижних конечностей перемещается в нижнюю полую вену. При выполнении пассивных и активных упражнений мышцы сдавливают вены и клапаны вен перемещают кровь по направлению к сердцу.

Физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом, часто наблюдающимися у пациентов с ИБС. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастикой исчезают бессонница и раздражительность.

Применение ЛФК у данного пациента может способствовать нормализации функции миокарда и предупреждению дальнейшего прогрессирования ишемического повреждения. Большое значение имеет нормализация эмоционального фона пациента, устранение депрессии и тревожности. Снижение массы тела при применении ЛФК в сочетание с диетотерапией позволит понизить уровень холестерина в крови и избежать дальнейшего прогрессирования заболевания.

Комплекс упражнений на день курации

Описание упражнения

Дозировка

Методические указания

Количество повторений

Исходное положение (и.п.) - стоя, руки на поясе. Отвести руки в стороны - вдох; руки на пояс - выдох

медленный

Дыхание равномерное

И.п. - то же. Руки вверх - вдох; наклон вперед - выдох

медленный

И.п. - сидя. Согнуть правую ногу - хлопок; вернуться в и.п. То же с другой ногой

И.п. - стоя у стула. Присесть - выдох; встать - вдох

медленный

И.п. - сидя на стуле. Присесть впереди стула; вернуться в и.п.

медленный

Дыхание не задерживать

И.п. - то же, ноги выпрямлены, руки вперед. Согнуть ноги в коленях, руки - на пояс; вернуться в и.п.

И.п. - стоя, отвести правую ногу назад, руки вверх - вдох; вернуться в и.п. - выдох. То же с левой ноги

медленный

И.п. - стоя, руки на поясе. Наклоны влево-вправо

медленный

И.п. - стоя, руки перед грудью. Отвести руки в стороны - вдох; вернуться в и.п. - выдох

И.п. - стоя. Отвести правую ногу и руку вперед. То же с левой ноги

И.п. - стоя, руки вверх. Присесть; вернуться в и.п.

Дыхание равномерное

И.п. - то же, руки вверх, кисти «в замок». Вращение туловища

медленный

Дыхание не задерживать

И.п. - стоя. Шаг с левой ноги вперед - руки вверх; вернуться в и.п. То же с правой ноги

И.п. - стоя, руки перед грудью. Повороты влево-вправо с разведением рук.

медленный

И.п. - стоя, руки к плечам. По очереди выпрямление рук

Ходьба на месте или по комнате - 30 с

Дыхание равномерное

Длительность занятия 20-30 мин. Общая нагрузка умеренная. При возникновении одышки, болей в области сердца немедленно прекратить упражнения. Рекомендуется контролировать артериальное давление до начала выполнения физической нагрузки.

Дозированная лечебная ходьба и терренкур оказывают благоприятное действие на сократительную способность миокарда, повышают его тренированность к физическим нагрузкам, улучшают обменные процессы в организме, укрепляют нервную систему. Основным условием получения положительного лечебного эффекта является постепенное увеличение нагрузки за счет удлинения расстояния и скорости его прохождения. Темп ходьбы согласовывается с состоянием здоровья.

Беларуский Государственный медицинский Университет

1-ая кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой профессор Макаревич А.Э.

Курс профессиональных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Устименко Владимира Никифоровича

Клинический диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение. Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..

Куратор:студент 509 группы лечебно-профилактического факультета Яблонский Д.М.

Преподаватель: Цыганкова О.А.

Минск, 2002 год.

Паспортная часть


  1. Устименко Владимир Никифорович.

  2. Год рождения – 1950 (52 года).

  3. Пол - мужской.

  4. Профессия – наладчик сварочного оборудования.

  5. Образование – среднее.

  6. Домашний адрес - г. Минск, ул. Якубова 32-48

  7. Дата и время поступления – 1.03.2002 в 9.30.

  8. Клинический диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение.

  9. Осложнения: Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..

  10. Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, аллергическая форма.
Жалобы

На момент курации больной предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-3 этаж), кашель с прозрачной слизистой мокротой, боли в грудной клетке при кашле.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1985 года, когда впервые появилась одышка, упорный кашель со слизистой мокротой, общая слабость. В 1985 году больной обследовался в отделении профпатологии, где был поставлен диагноз: пневмокониоз электросварщика II стадия (смешанная форма), установлена потеря трудоспособности 40%, III группа инвалидности и рекомендован переход на работу с облегченными условиями труда. С момента перехода на работу с облегченными условиями труда в 1985 году больной не отмечает ухудшения состояния.

Anamnesis vitae

Венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (корь), простудные, пневмонию в 1987 году. В 1984 году переболел очаговым туберкулезом S1 слева. Простудными заболеваниями болеет редко. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет периодически (по праздникам). Родился в 1950 году вторым ребенком от второй беременности. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. В школе учился, по его словам, хорошо. После школы окончил профессионально-техническое училище, где получил профессию сварщика. После училища пошел в армию, где работал по специальности (сварщик) в течении двух лет. После армии пошел работать на МАЗ, где и работает до сих пор.

Травмы, операции, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает. В 1996 году выявлены аллергические реакции на домашнюю, библиотечную пыль и перо домашней птицы (проявляется приступами бронхиальной астмы. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия удовлетворительные.

Профессиональный маршрут

Образование 9 классов. Профессия – сварщик.

С 1968 по 1970 - служба в Армии, где работал электросварщиком по специальности, достоверных сведений об условиях труда нет.

С 1970 по 1985 год – работал электросварщиком на участке «Рама-1» РПЦ-2 Минского автозавода.

С 1985 по настоящее время – наладчик электросварочного оборудования в РПЦ-2 Минского автозавода.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на рабочем месте электросварщика на участке «Рама-1» РПЦ-2 МАЗ. 19.05.1988

Шум 81 Дб при ПДУ 80 Дб

Химические вещества, пыль:

Сварочный аэрозоль 6,1-11,2 мг/м 3 при ПДК 4 мг/м 3

Двуокись марганца 0,65 мг/м 3 при ПДК 0,05 мг/м 3

Параметры Т О С 15-17

Влажность ок. 70 0 / 00

Защитные средства – сварочная маска, спецодежда, рукавицы.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на рабочем месте наладчика электросварочного оборудования в РПЦ-2 МАЗ 2.02.1996

Шум 92 Дб при ПДУ 80 Дб

Химические вещества, пыль:

2 класс опасности

Сварочный аэрозоль 7 мг/м 3 при ПДК4 мг/м 3

Марганец в сварочном аэрозоле 0,815 мг/м 3 при ПДК 0,2 мг/м 3

4 класс опасности

СО 0,06 мг/м 3 при ПДК 0,02 мг/м 3

Параметры Т О С 16-18

Влажность ок. 70 0 / 00

На рабочем месте не имеется вентиляции, освещение не достаточно.

Защитные средства –спецодежда, рукавицы.

Неблагопрятные, вредные и опасные условия труда на рабочем месте.

1. Микроклимат.

2. Производственный шум.

4. Запыленность.

5. Загазованность.


Status presens communis
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция - нормостеник.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Губы цианотичны. Кожа обычной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, имеют небольшую исчерченность.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный.

Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отрицательны.


Система дыхания

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межреберные промежутки хорошоконтурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричныхучастках.

При топографической перкуссии:
Границы правого легкого:

l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

l. axillaris media: 8-е ребро

l. scapularis: 10-е ребро


Границы левого л„гкого 0:

l. axillaris anterior: 7-е ребро

l. axillaris media: 9-е ребро

l. axillaris posterior: 9-е ребро

l. scapularis: 10-е ребро

l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка


Верхушки обоих легких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по l.axillaris media составляет 5 см.

Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.

Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.


При сравнительной перкуссии над нижними отделами легких определяется коробочный звук. Над остальной поверхностью легких –определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Выслушиваются единичные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях - височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых - имеется, обычная.. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на правой плечевой артерии - 110/70 мм рт. столба. Артериальное давление на левой плечевой артерии - 120/70 мм ртутного столба. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Границы относительной сердечной тупости: левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя - в 3 межреберье, правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник сердца 11 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.


Система органов пищеварения

Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, чувствителен в эпигастрии. Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук - тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.

Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной - 7 см, по левой реберной дуге - 7 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Мочевыделительная система

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Почки не пальпируются.


Половая система

Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет. Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органы без особенностей.


Кроветворная система

Перкуторные размеры селезенки: длинник - 7,5 см, поперечник - 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненна.


Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и образованию.
Неврологический статус

Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Предварительный диагноз
На основании жалоб, данных анамнеза и физикального обследования можно поставить следующий диагноз:

Пневмокониоз электросварщика IIст.


План обследования

  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. Биохимический анализ крови

  4. Анализ крови на токсины

  5. Общий анализ мокроты

  6. Анализ мокроты на БК

  7. Рентгенография ОГК

  8. ФВД: спирометрия, пневмотахометрия

Дополнительных исследования:

I Лабораторные методы исследования.

1. Клинические:

а) Общий анализ крови

Общий анализ крови от 4.03.2002

Hb  148 г/л

Эритроциты  4,9 х 10 12 /л

Цветовой показатель  0,9

Лейкоциты  7,3 х 10 9 /л

Эозинофилы – 3%

Палочки – 1%

Сегменты – 69%

Лимфоциты – 21%

Моноциты – 6%

Ретикулоциты – 0,5%

б) Общий анализ мочи от5.03.2002

Цвет соломенно-желтый, прозрачная. Реакция кислая, белок отрицательный. Удельный вес 1009. Сахар – отриц. Микроскопия: эпителий плоский 2-3, лейкоциты 0-1, соли оксалатов +.
2. Биохимические:

а) Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови от 4.03.2002 г.

Общий белок 80,9 г/л

Мочевина – 4,9 ммоль/л

Билирубин общий 13,1 мкмоль/л

Глюкоза 3,8 ммоль/л

б) Анализ крови на токсины от 04.03.02

Метгемоглобин -2,88%

СО-гемоглобин –11,86%

в) ИФА маркеров гепатита от 05.03.02

HbsAg – отриц.

AntiHCV- отриц.

II Инструментальные методы исследования.


1. ЭКГ от 4.03.2002.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренная синусовая тахикардия. ЭОС отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

2. Рентгенография ОГК от 1.03.2002

Легкие эмфизематозны, больше в нижних полях. Легочной рисунок диффузно усилен, деформирован, сетчато-петлистого характера. Тени корней легких «обрублены», деформированы. Сегментарная релаксация левого купола диафрагмы. Синусы свободны. В S1 левого легкого – очаг кальцинации диаметром ок. 1 см.. Сердце - удлинена дуга левого желудочка. Дуга аорты развернута.

Заключение рентгенолога: Пневмокониоз электросварщика II ст., смешанная форма. Эмфизема легких. Очаговый tbs S 1 левого легкого в стадии кальцинации.

Обоснование окончательного диагноза

На основании

Жалоб больного: на одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-3 этаж), кашель с прозрачной слизистой мокротой, боли в грудной клетке при кашле

профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда :в течении 15 лет работал электросварщиком с превышением санитарных норм на рабочем месте(концентрации двуокиси марганца в 13 раз, сварочного аэрозоля в 1,5- 2,8 раза),

данных объективного осмотра : при сравнительной перкуссии над нижними отделами легких определяется коробочный звук,при топографической перкуссии снижена подвижность легочного края, при аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы данных

данных дополнительного исследования :Рентгенография ОГК от 1.03.2002. Легкие эмфизематозны, больше в нижних полях. Легочной рисунок диффузно усилен, деформирован, сетчато-петлистого характера. Тени корней легких «обрублены», деформированы. Сегментарная релаксация левого купола диафрагмы. Синусы свободны. В S1 левого легкого – очаг кальцинации диаметром ок. 1 см.. Сердце - удлинена дуга левого желудочка. Дуга аорты развернута.

Заключение рентгенолога: Пневмокониоз электросварщика II ст., смешанная форма. Эмфизема легких. Очаговый tbs S 1 левого легкого в стадии кальцинации,

можно поставить следующий диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение. Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..
Лечение


  1. Режим III, стол 10

  2. Тепловлажные щелочные и соляно - щелочные ингаляции, можно в виде электроаэрозолей.Применять 2% раствор гидрокарбоната натрия, один сеанс в сутки продолжительностью 5-7 минут при температур аэрозоля 38-40; на курс 15-20 сеансов.Можно использовать щелочные и кальциевые минеральные воды.

  3. Физиотерапевтические методы: облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами и электрическим полем высокой частоты, что повышает сопротивляемость организма и усиливает лимфо- и кровоток в малом круге. УФО один раз в зимний период через день, на курс 20 сеансов.

  4. Дыхательная гимнастика для улучшения дыхательной функции и элиминации депонированной пыли.
5. В качестве отхаркивающего средства:

Rp: Tab. Bromhexini 0.08 № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Индивидуальная программа реабилитации

Медицинская реабилитация

Рекомендована постановка на диспансерный учет у цехового врача и у фтизиатра по месту жительства, проведение лечебно-профилактических мероприятий: ингаляции, дыхательная гимнастика, симптоматическое лечение, санаторно-курортное лечение; избегание переохлаждения, сильногофизического напряжения.

Профессиональная реабилитация

Противопоказана работа электросварщиком, а также любая работа, связанная с контактом с пылью и газами, переохлаждением и значительными физическими нагрузками.

Социальная реабилитация

Нуждается в направлении на МРЭК ежегодно в плановом порядке, подтверждении III группы инвалидности и 40% утраты профессиональной трудоспособности.


Куратор Яблонский Д.М.

Краевое государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
«Лесосибирский медицинский техникум»

Сестринская история болезни пациента
Наименование лечебного учреждения КГБУЗ Лесосибирская МБ №1
Дата поступления 16.03.2015г.
Отделение терапевтическое
Ф.И.О. Соколова Нина Алексеевна
Возраст 66 лет.
Постоянное место жительства г.Лесосибирск, ул. Просвещения 14кв.3
Место работы, профессия - пенсионерка
Клинический диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Приоритетные проблемы пациента
1. Биологическая: боль в руках, плечах, жгучая пульсирующая головная боль.
2. Психологическая: беспокойство за исход заболевания.
3. Социальная: чувство неполноценности.

Курировала студентка
Сорокина А.Н. Группа 301-2Методический руководитель
Шагина Т.С.

Субъективное исследование.

Дата осмотра: 21.03.2015г.
Жалобы: на момент осмотра предъявляет жалобы на боли в руках, плечах. Шум в голове, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами в сочетании со жгучей пульсирующей головной болью.
История болезни: считает себя больной с 2014 года, когда впервые у больной появилось головокружение, шум вушах, мелькание «мушек» перед глазами в сочетании со жгучей головной болью. По этому поводу обратилась к участковому терапевту в, где после осмотра врача и дополнительного обследования, был поставлен диагноз: Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
История жизни: родилась в Лесосибирске, в рабочей семье первым ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. Пошла в школу с 7 лет,училась хорошо. По окончанию школы поступила в техникум.
Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (корь, ветряная оспа), ОРВИ 1-2 раза в год.
Оперативных вмешательств не было. Наследственность не отягощена, гемотрансфузий не было. Вредных привычек не имеет.
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. За последние б месяцев за пределы города не выезжала, контакта синфекционными больными не было.
Аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось.

Объективное обследование.
1. Находится в сознании.
2. Положение вынужденное.
3. Температура 36,6 С.
4. Тип конституции нормостенический.
5. Кожные покровы бледной окраски. Сыпи нет. Подкожножировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не определяются. Видимогоувеличения щитовидной железы нет.

Опорно-двигателъный аппарат.
Видимых деформации скелета нет. Движения в суставах совершаются в полном объеме, без ограничений. Со стороны мышц видимых атрофий и гипертрофий не отмечается.

Обследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. При пальпации локальной болезненности нет,эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится равномерно с обоих сторон.
Перкуторно над легкими: легочный звук.
Аскультативно: дыхание проводится по всем легочным полям, везикулярное. Хрипов нет. ЧДД- 16.
Обследование органов кровообращения.
При осмотре область сердца без видимых изменений, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье, на 1 см. кнутри отсреднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено; ритм сердца правильный. Шумов нет. ЧСС- 69 уд. в мин; АД 120/80 мм. рт. ст.
Пульс ритмичный, полного наполнения, умеренного напряжения, симметричный.
0бследование органов пищеварения.
Слизистые щек, губ, твердого неба бледно - розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык суховат, обложен, обычныхразмеров, розовый, сосочки выражены хорошо. Полость рта санирована.
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот обычной конфигурации, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень из под реберной дуги не выходит. Селезенка не пальпируется.

Обследование органов...

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсами нейрохирургии и детской неврологии

Заведующий кафедрой:

профессор Спирин Н. Н.

Преподаватель: ассистент

Трехперстов Я. Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Осложнения: нет.

I . П аспортная часть

Место работы:

Должность:

Дата поступления в клинику:

II . Ж алобы больного на день обследования

Больной жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

III . И стория настоящего заболевания

Заболевание началось постепенно в возрасте 24 - 25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях (сквозняки). Периодически (в среднем около двух раз в год) на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение болезни, и больной проходил амбулаторное лечение. Два раза проходил лечение в Малых Солях с улучшением.

Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 10 января 2002 года.

IV . И стория жизни

Родился в срок. Закончил 9 классов средней школы, семибратское ПТУ, по профессии токарь. Служил в войсках ВДВ. Затем работал кузнецом и слесарем в ОАО “Агромясо”.

Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка (последнее обострение в 1984 году), корь в 24 года, опоясывающий лишай в 26 лет.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

Наследственность не отягощена.

Аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства нет.

V . Д анные объективного исследования

Общий статус .

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 105 кг. Рост 180 см. Температура тела 36,3.

Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.

Видимые слизистые.

Цвет ярко-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.

Подкожная клетчатка

Толщина кожной складки под лопаткой 3,5 см. Место наибольшего отложения жира - на животе.

Лимфатические узлы.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы.

Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Поясничный лордоз сглажен, положительный симптом вожжей.

Кости.

Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений.

Суставы .

Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Система дыхания .

Состояние верхних дыхательных путей.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине. Дыхание поверхностное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип брюшной, движения при дыхании равномерные.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия лёгких:

Высота стояния верхушек:

Нижние границы лёгких:

правое лёгкое

левое лёгкое

верхний край VI ребра

_________________

l.medioclavicularis

нижний край VI ребра

_________________

l.axillaris ant.

l.axillaris med.

l.axillaris post.

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.

Система кровообращения.

Исследование сосудов.

Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не обнаружено. Венный пульс не выражен. “Шум волчка” на яремной вене не выслушивается. Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 120, диастолическое - 80 мм. рт. ст.

Осмотр и пальпация области сердца.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Перкуссия сердца.

Относительная сердечная тупость

Абсолютная

сердечная тупость

IV межреберье

III межреберье

на 1.0 см кнаружи от правого края грудины

у правого края грудины

у правого края грудины

у левого края грудины

соответствует верхнему краю III ребра по l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

V межреберье

IV межреберье.

III межреберье

на 1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1.0 см кнутри от l.mediоclavicularis sinistra

на 1 см от левого края грудины.

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Поперечник сосудистого пучка - 6 см. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются во втором межреберье справа и слева от края грудины. Поперечник сердца - 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщепления и раздвоения тонов нет. Ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия, маятникообразный ритм не обнаружены. Сердечные сокращения ритмичные, 76 ударов в минуту.

Система пищеварения .

Осмотр полости рта.

Слизистые щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.

Исследование живота.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.

Пальпация:

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отсутствуют. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.

б) Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие. Большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Аускультация:

Перистальтика кишечника активная.

Стул регулярный, оформленный.

Печень и селезенка.

Печень не выходит за край рёберной дуги. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, френикус-синдром, симптом Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по linea axillaris anterior. Продольный размер-8 см, поперечный - 4 см.

Система мочеотделения.

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Неврологический статус.

Черепно-мозговые нервы:

Зрительный нерв:

острота зрения справа - 0,1, слева - 0,1 (со слов больного)

сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Среды прозрачные. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Очаговых изменений нет.

Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв

размер одинаковый справа и слева;

форма округлая с обеих сторон;

прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;

реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная

наружный осмотр:

птоза нет;

экзофтальма нет

движения глаз:

не ограничены;

диплопии нет;

совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;

нистагма нет

Тройничный нерв:

рефлексы:

нижнечелюстной рефлекс живой симметричный

чувствительность:

тактильная не изменена;

болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;

болей нет

двигательная функция:

закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;

тризм отсутствует

Лицевой нерв:

наморщивание лба - без патологии;

закрывание глаз - не нарушено;

при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;

вкус (передних двух третей языка) не нарушен

Слуховой нерв:

острота слуха не снижена;

шума в ушах нет;

головокружения нет

тест Вебера не выявил изменений костной проводимости;

симптом Ринне положительный.

Языкоглоточный, блуждающий нервы:

глотание не нарушено;

мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.

фонация не изменена;

вкусощущение на задней трети языка сохранено

Добавочный нерв

поворот головы не затруднен как вправо, так и влево;

пожимание плечами достаточное;

гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;

Подъязычный нерв:

атрофии языка, фасцикуляций нет;

быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.

Двигательная система :

Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет.

Фасцикуляций мышц нет.

Миокимии отсутствуют.

Гиперкинезы отсутствуют.

Тонус мышц нормальный, выявлено повышение тонуса длинных мышц спины слева.

Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.

Координация движений и статика.

1. в позе Ромберга устойчив

2. пальценосовая проба в норме;

3. пяточноколенная проба в норме;

4. диадиадохокинез отсутствует;

Рефлекторная сфера.

Сухожильные рефлексы:

рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный;

рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный;

коленный рефлекс снижен слева;

ахиллов рефлекс снижен слева.

Поверхностные рефлексы:

верхний брюшной живой симметричный;

нижний брюшной живой симметричный;

подошвенный живой симметричный;

Рефлексы орального автоматизма:

хоботковый отрицательный;

ладонно-подбородочный отрицательный.

Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

«Лобные знаки» (хватательный рефлекс, паратония) отсутствуют.

Чувствительная сфера.

Простые виды чувствительности:

тактильная сохранена; гипостезия по задненаружной поверхности бедра

болевая сохранена;

температурная сохранена;

вибрационная сохранена;

суставно-мышечное чувство без патологии;

Сложные виды чувствительности:

стереогноз не нарушен;

дискриминационное чувство не нарушено;

чувство локализации не нарушено;

Положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина.

Вегетативная нервная система.

Потоотделение, слюноотделение, салоотделение не нарушено.

Кожная температура - 37 0 С.

Трофических изменений кожи и ее придатков нет.

Изменений аппетита, жажды нет.

Тазовые расстройства отрицает.

Высшие корковые функции.

1. Речь не изменена.

2. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют.

3. Интеллект, память, внимание сохранены.

4. Нарушения схемы тела нет.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

Лейкоциты - 10,5 * 10^9 /л.

Эритроциты - 5,0 * 10^12 / л.

Гемоглобин - 153 г/л.

Тромбоциты - 330 * 10^3 / л.

СОЭ - 3 мм/час.

Сегментоядерные нейтрофилы - 72 %.

Эозинофилы - 0 %.

Лимфоциты - 23 %.

Моноциты - 5 %.

Общий анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый.

Прозрачность - полная.

Удельный вес - 1031.

Реакция - кислая.

Белок - отсутствует.

Эритроциты - отсутствуют.

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Эпителий - 1-3 в поле зрения.

Слизь +.

Оксалаты +.

Рентгенографическое исследование.

Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях.

Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.

Топический диагноз.

Учитывая наличие гипостезии L5-S1 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данного дерматома, можно предполагать поражение на уровне L5-L6.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного на резкие тянущие боли в област и поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

На основании истории настоящего заболевания болен с 24 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.

На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе, defence musculare, симптом вожжей.

На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.

На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Ставлю Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 - S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 - S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Осложнения: нет.

остеохондроз позвоночник поясничный грыжа диск

Дифференциальный диагноз.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Опухоль спинного мозга.

Начало острое или подострое.

Начало острое без видимой причины.

Течение ремитирующее, двухстадийное.

Течение без ремиссий

Резко выражен вертебральный синдром.

Вертебральный синдром слабовыражен или отсутствует.

Боли усиливаются при физической нагрузке, ходьбе, уменьшаются в покое.

Боли усиливаются в покое и уменьшаются при нагрузке.

Поражается 1 - 2 корешка с одной стороны.

В процесс вовлекается большее количество корешков, часто с двух сторон.

Чаще страдают корешки нижнешейного и поясничного отделов.

Любая локализация.

Нет нарушения функции тазовых органов

Нарушение функции сфинктеров в виде недержания мочи и кала.

Отсутствует блокада субарахноидального пространства

Имеется блокада субарахноидального пространства.

Резко выражены симптом натяжения.

Симптом натяжения выражен слабо или отсутствует.

Общий анализ крови соответствует норме.

Изменения в гемограмме (повышенная СОЭ, анемия).

В ликворе нет изменений

Белково-клеточная диссоциация.

ЯМРТ - грыжа диска.

ЯМРТ - опухоль.

Клинический диагноз.

На основании предварительного диагноза ставлю клинический диагноз:

Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 - S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 - S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Осложнения: нет.

Этиология и патогенез.

Поражение корешков спинномозговых нервов может иметь различную этиологию. Наиболее частой причиной являются: остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли.

Травматические поражения обусловлены повреждением позвоночника или межпозвоночных дисков.

Воспалительные поражения корешков возникают при менингитах, сифилисе, нейроаллергических процессах.

Неопластические радикулопатии связаны с невриномами, менингиомами, метастазами рака.

Наиболее частой причиной являются дегенеративные изменения в костной и хрящевой ткани - остеохондроз позвоночника. Заболевание хроническое. В настоящее время установлено, что в развитии остеохондроза большая роль принадлежит аутоимунным процессам. В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становиться крошкообразным. Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. В связи с этим увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков. В образовавшиеся щели фиброзного кольца выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска. Если грыжа направляется кзади, она может сдавливать корешки спинномозговых нервов, приводя к развитию клиники спинномозговой радикулопатии. При латеральной локализации грыжи происходит сдавление одноименного корешка в межпозвоночном отверстии. Заднелатеральная локализация сопровождается сдавлением нижележащего корешка. При парамедианной локализации грыжи может сдавливаться один или несколько нижележащих корешков. Грыжи срединной локализации приводят к поражению нижележащих корешков конского хвоста.

Обычно к развитию или обострению радикулита приводит механическая нагрузка на позвоночник: поднятие тяжести, резкое движение. В тех случаях, когда вертебральные факторы воздействуют на другие структуры, богатые рецепторными окончаниями, в первую очередь продольные связки, окончания возвратных спинномозговых нервов, возникают рефлекторные синдромы. В результате возникает рефлекторное напряжение мышц, рефлекторные вазомоторные или вегетативно-трофические нарушения, постоянные разлитые боли.

Лечение.

Основные принципы:

· Покой

· Тепло

· Обезболивающая терапия.

Больного следует уложить на непрогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит или пластину из оргстекла. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей.

Применение сухого тепла в большинстве случаев дает хороший терапевтический эффект. Для этого можно использовать грелки, мешочки с горячим песком, прогревание синей лампой. При этом происходит уменьшение тонуса мышц, однако глубокое прогревание может усилить боль, за счет отека, быстрого расслабления мышц.

Обезболивание проводится путем орошения болевых зон хлорэтилом, проведением внутрикожных, подкожных, корешковых, мышечных, эпидуральных гидрокортизоновых и новокаиновых блокад.

НПВС (индометацин, диклофенак) назначают после еды не более чем на 5 дней.

Используют также спазмолитики и ганглиоблокаторы (платифиллин, пахикарпин)

Rp.: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N. 6

Десенсебилизирующая терапия - тавегил, диазолин, димедрол.

Rp.: Таb. Suprastini 0,025 N. 20

D.S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

Физиотерапевтическое лечение включает диадинамические токи на поясничную область, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень, иглорефлексотерапию.

После стихания острых явлений переходят к лечению вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного, дозированное подводное вытяжение. Эффективна мануальная терапия. Назначают и лечебную физкультуру.

В хронической стадии показано санаторно-курортное лечение. При затяжных болях назначают седативные препараты (сибазон, хлозепид), антидепрессанты (амитриптиллин).

При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях, в случаях когда грыжа сдавливает конский хвост или сосуды - показано оперативное лечение.

Профилактика: выполнение рациональных приемов при работе с тяжестями, ношение корсета, укрепление мышечного корсета, с помощью ЛФК, массаж два раза в год по десять сеансов.

Прогноз.

В отношении заболевания прогноз неблагоприятный т.к. при ухудшении состояния возможна инвалидизация.

Прогноз для жизни благоприятный, т.к. данное заболевание не приводит к летальному исходу.

Прогноз для трудоспособности неблагоприятный.

Дневник курации.

Состояние больного

назначения

Состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,5 єС. Пульс 70 в минуту. АД = 130/80 мм. рт. ст. При перкуссии - ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

1. Стол 15.

2. Режим общий.

6. Тrохеvаsini 10% -5 ml

1. Стол 15.

2. Режим общий.

3. Ortopheni 0,05, 2 - 3 раза в день.

4. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml

5. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день

6. Тrохеvаsini 10% -5 ml

7. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.

Состояние без изменений. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,6 єС. Пульс 74 в минуту. АД = 135/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук ясный легочный. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

1. Стол 15.

2. Режим общий.

3. Ortopheni 0,05, 2 - 3 раза в день.

4. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml

5. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день

6. Тrохеvаsini 10% -5 ml

7. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.

Эпикриз.

Больной, Аристов Александр Викторович поступил в неврологическое отделение больницы №8 10 января 2002 года с жалобами на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание началось постепенно в возрасте 24 - 25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях (сквозняки). Периодически (в среднем около двух раз в год) на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение болезни, и больной проходил амбулаторное лечение. Два раза проходил лечение в Малых Солях с улучшением.

Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар.

Из истории жизни установлено, что условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

При объективном исследовании обнаружено: сглаженность пясничного лордоза, симптом вожжей, defence musculare, ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, болезненность паравертебральных точек и остистых отростков, гипостезия по заднее-наружной поверхности левого бедра, снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина.

При дополнительном исследовании обнаружено: рентгенографическое исследование. Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях. Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.

На основании этих данных больному был поставлен клинический диагноз:

Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 - S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 - S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Осложнения: нет.

Проводилось лечение: стол 15, режим общий.

1. Ortopheni 0,05, 2 - 3 раза в день.

2. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml

3. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день

4. Тrохеvаsini 10% -5 ml

5. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.

На фоне проводимого лечения положительной динамики не отмечается. Рекомендуется продолжить стационарное лечение.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

    Клиническая картина остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Средства лечения пояснично-крестцового остеохондроза. Методы лечебной физической культуры. Комплексы упражнений для больного остеохондрозом пояснично-крестцового отдела.

    контрольная работа , добавлен 26.04.2014

    Статика и биомеханика позвоночника при остеохондрозе. Клинические синдромы поражения шейного, грудного и пояснично–крестцового отдела позвоночника. Инструментальные методы обследования. Методы консервативного и хирургического лечения, лечение вытяжением.

    реферат , добавлен 04.06.2011

    Разработка программы физической реабилитации для улучшения функционального состояния больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе применения классического массажа в комплексе с лечебной физической культурой и физиотерапией.

    дипломная работа , добавлен 25.05.2012

    Анатомо-биомеханические особенности поясничного отдела позвоночника. Пояснично-крестцовое сплетение. Остеохондроз позвоночника: этиология, патогенез, клиническая картина. Анализ динамики давления под стопами с помощью биомеханического комплекса "ДиаСлед".

    дипломная работа , добавлен 31.01.2015

    Заднее выпячивание диска. Формы дегенеративного поражения позвоночника. Дистрофия и истончение межпозвонковых дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков. Основные стадии остеохондроза. Грыжа межпозвонкового диска. Остеохондроз шейного отдела.

    презентация , добавлен 12.04.2017

    История болезни с диагнозом - остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения. Результаты различных исследований и клинический диагноз с обоснованием. Клиническая картина арахноидита спинного мозга.

    история болезни , добавлен 12.03.2009

    Основные принципы функциональной организации костной сенсорной системы. Лечение болевых синдромов позвоночника и суставов методом внутритканевой электростимуляции. Болевые синдромы при остеохондрозе шейного, пояснично-крестцового отделов позвоночника.

    доклад , добавлен 16.09.2012

    Жалобы больного и анамнез заболевания. Соматический и неврологический статус. Результаты дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника с хронически-рецидивирующим течением

    история болезни , добавлен 12.03.2009

    Этиопатогенез остеохондроза позвоночника, методы диагностики. Лечение болевого синдрома при остеохондрозе, значение лечебной физкультуры и физиотерапевтических методов. Меры профилактики остеохондроза. Реабилитационные мероприятия после операции.

    дипломная работа , добавлен 26.01.2012

    Общая схема позвоночно-двигательного сегмента, рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника. Статика и биомеханика позвоночника при остеохондрозе, вопросы патологии. Шейный остеохондроз, клинические синдромы поражения грудного отдела.

ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортные данные.

2.Жалобы больного на момент поступления в стационар.

3.Анамнез заболевания.

4.Анамнез жизни

5.Объективное исследование по всем системам, включая данные общего смотра. Затем данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации по органам дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения и кратко по нервной системе.

Описание полученных данных должно быть подробным, как указано в учебнике «Пропедевтика внутренних болезней». Например, границы легких и сердца должны быть указаны по всем линиям и т.д.

6.Предварительный диагноз. Может быть сформулирован не полностью, иногда в виде дифференциального диагноза. Например, «ИБС, стенокардия или инфаркт миокарда». Диагноз формулируется по основному заболеванию. Сопутствующие заболевания можно в диагнозе не указывать, они могут быть представлены в разделе «Анамнез жизни».

7.План дообследования больного. Приводятся все методы исследования, которые необходимы для диагностики данного заболевания с указанием целевого назначения метода. Например, клинический анализ крови - уточнение наличия воспалительного процесса.

8.Из больничной истории болезни выбираются все проведенные методы исследования: лабораторные, рентгеновские, инструментальные – ЭКГ, УЗИ, ЭХОКГ, эндоскопические методы и др. После изложения результатов метода студент должен дать оценку (норма t или патология) и интерпретировать результаты в свете диагноза (подтверждает ли диагноз, нейтрален для данного диагноза, исключает поставленный предварительный диагноз).

9.Формулируется окончательный диагноз согласно известным классификациям заболеваний.

10.Приводится обоснование диагноза по жалобам, анамнезу, данным объективного и дополнительного исследования. Обоснование уместно дать, выделив основные синдромы заболевания.

11 .Излагаются данные по этиологии и патогенезу данного/заболевания, в заключении этого раздела студент должен остановиться ни индивидуальной этиологии и патогенезе заболевания у курируемого больного.

12. Принципы лечения данного заболевания.

13.Последний раздел называется «Ваше мнение о перспективах диагностики и лечении данного заболевания». Он должен содержать какие-либо новые сведения, которые стчден! может почерпнуть из дополнительной литературы, из знаний, полученных на предшествующих курсах или при собственной научной работе.

Этот раздел, как и сама история болезни, могут служить предметом обсуждения на специальной студенческой научно- практической конференции, которая обычно завершает курс терапии. Истории болезни представляются на конференцию на конкурсной основе.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, домашний адрес, дата поступления в клинику.

Жалобы.

В этот раздел заносятся основные жалобы больного при поступлении в клинику.

Вариант вопросов:

На что жалуется больной (выяснение основных болезненных явлений, локализация), характеристика болезненного (беспокоящего) явления, интенсивность, иррадиация болей, продолжительность, что приносит облегчение и т.д.

Когда возникает болезненное (беспокоящее) явление и с чем оно связано (время суток, физические и психические напряжения, приёмы пищи и т. д.).

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi )

В этом разделе отражаются начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику.

Вариант вопросов:

Сколько времени считаете себя больным.

С чего началось заболевание (характер болезненного явления, беспокоящего состояние в то время), первое диагностирование врача, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, со слов больного или имеющихся выписок из истории болезнь. (анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование, ЭКГ и т.д.).

Применявшиеся лечебные мероприятия (стационарное или амбулаторное лечение, медикаментозные средства), эффективность терапии.

Последующее течение заболевания (обострения, рецидивы и их терапия).

Состояние, заставившее обратится к врачу, и причины госпитализации.

История жизни. (Anamnesis vitae).

В этот раздел вносятся краткие биографические сведения в хронологическом порядке

    Краткие биографические данные: место рождения, социальное положение, каким по счет\ ребёнком родился, как рос и развивался. Учёба, образование, специальность. Женитьба, замужество, беременности, роды и т.д..

    Трудовой анамнез: Начало трудовой деятельности, профессия, перемены её, характер труда, условия труда, производственные вредности.

    Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия, состав семьи.

    Питание: Режим, регулярность характер пищи, её разнообразие, калорийность и т.д.

    Вредные интоксикации: Курение, с какого возраста, в каком количестве, употреблен, алкоголя, наркотиков; другие вредные интоксикации.

    Перенесённые и сопутствующие заболевания, травмы, оперативные вмешательства В детском возрасте и позже с указанием возраста.

    Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, и т.д.

    Семейный анамнез и наследственность:

Родители, братья, сестры, дети, их здоровье, причины смерти.

Наследственные заболевания (врождённые аномалии развития, психические заболевания, сифилис, болезни обмена и др.).

Отягощённость анамнеза (алкоголизм, туберкулёз, злокачественные новообразования, эндокринные заболевания).

Настоящее состояние . (Status praesens)

Общий осмотр.

Общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Температура тела, ознобы.

    Сознание - ясное, спутанное, ступор, сопор, кома. бред, галлюцинации. Положение больного - активное, пассивное, вынужденное. Выражение лица.

    Телосложение - конституциональный тип (астенический, нормостенический, гиперстенический, рост, вес).

    Кожа и видимые слизистые - окраска (бледная, красная, синюшная, желтушная, розовая, «землистая», пигментация, депигментация, высыпания, расчёсы, геморрагии, рубцы, сосу­дистые «звёздочки», ксантелазмы, тургор кожи, тип оволосения, влажность кожи). Ногти, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног.

    Подкожно-жировая клетчатка - развита слабо, умеренно, чрезмерно. Места наибольшего отложения жира, наличие пастозности, отёков, характеристика отёков по локализации и распространённости (общие, местные).

    Лимфатические узды - подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые. Определение их величины, консистенции, болезненности, подвижности сращения между собой и кожей. Миндалины зева, их величина, окраска, консистенция наличие гнойных пробок в лакунах,

    Мышцы - степень развития, атрофии, болезненность при ощупывании.

    Кости - наличие деформаций, болезненность при ощупывании и при поколачивании.

    Суставы - конфигурация, припухлость, болезненность и хруст при движениях, объем активных и пассивных движений. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек».

    Щитовидная железа, молочные железы: описываются при их патологии в специальном разделе: «местный статус», или status localis.

Система органов дыхания

Жалобы.

    Кашель: его сила и характер (сухой или с отделением мокроты), время появления продолжительность, условия появления и купирование кашля.

    Мокрота - цвет, запах, количество, консистенция, примесь крови, положение большого способствующее наилучшему отхождению мокроты.

    Кровохарканье/кровотечения - постоянное, приступообразное, количество, источника

    Боль в грудной клетке - локализация, характер, интенсивность, продолжительность

    Удушье (астма): время и условия возникновения, продолжительность приступов, купирование.

Осмотр.

    Нос - состояние слизистой носа, характер отделяемого, лихорадочное высыпания.

    Характер дыхания - носом, ртом, свободное, затруднённое.

    Грудная клетка - форма, симметричность, округлость, экскурсия при вдохе и выдохе, венозные коллатерали.

    Дыхание - тип. симметричность, глубина, ритм, частота дыхательных движений

Пальпация.

Определение эластичности грудной клетки, болезненных участков, голосов дрожания.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия - характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия (справа и слева):

Высота стояния Легких (спереди и сзади), ширина полей Кренинга, нижняя граница легких (по окологрудинной, среднеключичной, передне-, средне-, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям). Экскурсия нижнего края легкого по заднеподмышечной линии.

Аускультация.

Характер дыхания: на симметричных участках обоих лёгких.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-прикардиальный шум.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Жалобы.

    Одышка (характер, интенсивность, при физической нагрузке, в покое, при волнении).

    Боль в области сердца: время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении) характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем купируется боль (валидолом, нитроглицерином, наркотиками).

    Ощущение сердцебиения, перебоев "(время и условия возникновения, продолжительность).

    Отёки: локализация, время появления (к концу дня, после ходьбы, постоянные).

    Кровохарканье: с чем связано, в каком количестве, как часто.

Осмотр.

    Области шеи: состояние вен и артерий, их патологическая пульсация.

    Области сердца: сердечный горб, патологическая, атипическая пульсация в области сердца её распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности. Верхушечный и сердечный толчки (локализация, характеристика пульсации).

Пальпация.

Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их характеристика (в каком межреберье. по какой линии, сила, площадь). Определение систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца. 1

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости (правая, левая, верхняя), контуры сердца, конфигурация (нормальная, аортальная, митральная), размеры поперечника относительной тупости сердца в см.. ширина сосудистого пучка в межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости (правая, верхняя, левая), ширина абсолютной сердечной тупости в см.

Аускультация.

Характеристика по точкам выслушивания (верхушка, 2-е межреберье справа и слева у грудины, нижняя треть грудины, точка Боткина-Эрба), тонов сердца (громкость, тембр, расщепление, раздвоение, ритм галопа, добавочные тоны). Характеристика по точкам выслушивания шумов сердца (отношение к фазам сердечного цикла, громкость, тембр, продолжительность, моею максимальной громкости, проведение шума, его изменение в зависимости от положения тела и от задержки дыхания на вдохе и на выдохе. Шум трения перикарда. Выслушивание аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом Сиротинина-Куковерова). Выслушивание ярёмных вен (шум волчка).

Исследование сосудов.

Осмотр и пальпация лучевых, сонных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла сгон Степень выраженности пульсации, эластичности, гладкости артериальной стенки, извитость артерий.

Осмотр и пальпация вен ног (извитость, варикозные расширения, покраснение кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по ходу вен).

Исследование пульса на лучевых артериях (наполнение, напряжение, величина, ритм, частота, дефицит, форма и др.. артериальное и венозное давление).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ .

Жалобы.

Боль (локализация, иррадиация, интенсивность, характер, продолжительность, связь с приёмом пиши и её характером, купирование боли). Диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота), степень выраженности этих явлений, отношение ко времени приёма пищи, её качеству и количеству. Характер рвотных масс. Аппетит. Похудание. Жажда. Стул (частота, характер испражнений: окраска, консистенция), глотание (свободное, затрудненное прохождение жидком и твердой пиши). Кровотечение пищеводное, желудочно-кишечное (рвотные массы, примесь.вежей крови, цвет кофейной гущи, испражнения-мелена. свежая кровь, черные сгустки).

Полость рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налеты, трещины, язвы), десны, мягкое и твердое нёбо (окраска, состояние слизистой, язвы).

Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, окружность живота на уровне пупка.

Перкуссия.

Характер перкуторного звука. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости,

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация: состояние подкожной клетчатки, болезненные области, напряжение брюшных мышц, выявление опухолевидных образований и грыж: перитонеальные симптомы (симптом Щёткина-Блюмберга). Методическая глубокая пальпация (скользящая) по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка; слепая; конечный отрезок подвздошной; червеобразный отросток поперечно-ободочная; восходящий и нисходящий отдел толстой кишки; желудок (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускульто-перкуссии пли по проявлении шума плеска): привратник.

Характеристика результатов пальпации по признакам: расположение, болезненность. размеры, характер поверхности, подвижность, консистенция, урчание.

Аускультация.

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины.

ПЕЧЕНЬ.

Воль в правом подреберье: характеристика её. иррадиация, отношение к приём пищи, к характеру её и времени её приёма.

Диспепсические явления: отрыжка, тошнота, рвота, характер рвотных масс, характер испражнений, желтуха, кожный зуд. увеличение размеров живота, ощущение тяжести в животе Обесцвечивание кала, появление тёмной мочи. Повышение температуры.

Наличие ограниченного выбухания, пульсация в правом подреберье, диффузное выбухание в правом подреберье.

Перкуссия.

Границы печени по Курлову: по средне-ключичной линии, по срединной, по левой рёберной дуге.

Поколачивание по правой рёберной дуге (симптом Ортнера).

Пальпация.

Край печени, консистенция, болезненность. Поверхность печени: гладкая, зернистая, бугристая.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии, по срединной, по левой рёберной дуге.

Аускультация.

Выслушивание шума трения брюшины.

Желчный пузырь.

Осмотр области желчного пузыря.

Пальпация (определение болезненности зон и точек).

Френикус-симптом. Симптом Мерфи.

СЕЛЕЗЕНКА.

Боль в левом подреберье.

Выбухание в левом подреберье.

Перкуссия.

Определение продольного и поперечного размеров в см. «

Пальпация.

Форма края: консистенция; болезненность, характеристика поверхности (при значительном увеличении).

Аускультация.

Шум трения брюшины.

ПОЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Боль: локализация, характер, иррадиация.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, аппетит, похудание, желтуха.

Пальпация.

Болезненность, консистенция.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Отеки локализация, время появления.

Головная боль.

Боль в поясничной области: приступообразная, постоянная, иррадиация.

Нарушения мочеиспускания. Дизурия. Нарушение диуреза.

Изменение окраски мочи. Диспептические явления. Ухудшения зрения.

Припухлость поясничной области, покраснение кожи.

Пальпация.

Пальпируемость. болезненность, консистенция, подвижность. Болевые точки по \о мочеточников.

Перкуссия.

Определение симптома Пастернацкого.

Мочевой пузырь. Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой области.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Половая функция снижена, нормальная, повышена, отсутствует. Менструальный цикл: нормальный, нарушен, отсутствует. Боль. бели. Беременность, роды, аборты. Осмотр, пальпация мошонки, яичек, предстательной железы. Гинекологическое исследование.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ и ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома. бред, галлюцинации. Интеллект: развит, снижен.

Головная боль: локализация, характер, с чем связано возникновение её: головокружение, шум в ушах.

Боль по ходу нервных стволов и нервных корешков.

Движение в конечностях, координация их.

Мышечный тонус, симметричность, патологические рефлексы.

Чувствительная сфера: кожа, слизистые оболочки, глубокая проприорецептивная чувствительность, болевая, температурная.

Зрение, слух, обоняние. Дермографизм.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Ожирение, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость.

Осмотр и пальпация.

Пучеглазие: глазные симптомы Грефе, Меоиуса-Штельвага, атипичное оволосение.

Усиленная пигментация кожных складок и слизистых оболочек.

Рубцы от растяжения - стрии. Лунообразное лицо.

Акромегалия - увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, ладоней, стоп