Лечение только паллиативное.
- В первую очередь назначают дексаметазон, затем проводят облучение всего спинного мозга.
- Приблизительно в 75% случаев метастазы в спинной мозг происходят из опухолей легкого, молочной железы или лимфомы, которые достаточно чувствительны к лучевой терапии. Поэтому можно ожидать клинического эффекта лечения, особенно если оно начато до развития миелопатии.
- Методы хирургической декомпрессии не играют большой роли, т. к. опухоль расположена внутри вещества спинного мозга, и ее невозможно иссечь.

Метастазы в периферическую нервную систему (ПНС)

Клинические признаки
1. Боль, онемение, парестезии или слабость мышц.
2. Проводят дифференциальный диагноз с радиационной плексопатией.
3. Боль, парестезии и мышечная слабость чаще отмечаются при метастатическом поражении ПНС, чем при радиационной плексопатии.
4. При метастазировании опухоли в плечевое сплетение нередко наблюдается синдром Горнера.

Лечение метастазов в периферическую нервную систему
1. Обязательно назначение сильнодействующих анальгетиков.
2. Эффективность ненаркотических анальгетиков обычно невелика, поэтому уже на ранних этапах часто приходится прибегать к наркотическим средствам в адекватных дозах.
3. Если наркотические анальгетики неэффективны, прибегают к другим методам обезболивания или нейрохирургическому вмешательству.
4. Лучевая терапия или химиотерапия считаются приемлемыми методами лечения.

Неврологические осложнения химиотерапии

Большинство цитотоксических препаратов оказывают токсическое воздействие на нервную систему.
Своевременное выявление ятрогенной токсичности необходимо по следующим причинам:
1. Осложнения лечения могут клинически напоминать проявления метастазов, паранеопластических синдромов или первичного неврологического заболевания.
2. может значительно ухудшить состояние больного, привести к тяжелой инвалидизации и даже к летальному исходу.
3. Нейротоксический эффект лечения может быть следствием нарушений метаболизма при воздействии препаратов или органной недостаточности, обусловленной основным опухолевым процессом.
4. Выявление ятрогенной интоксикации требует отмены лечения или уменьшения дозировки препарата, если пациент одновременно принимает несколько средств.

Частые осложнения химиотерапии

Периферическая нейропатия
- Периферическая нейропатия наблюдается почти у всех больных, получающих лечение винкристином, винбластином, цисплатином или паклитакселом (таксолом).
- Периферическая нейропатия при лечении винкристином требует ограничения его дозы, т. к. является следствием его кумулятивного действия.

(1) Наблюдается угасание дистальных миопатических рефлексов. Иногда развиваются симптомы свисающей кисти и шлепающей стопы.
(2) Частыми жалобами являются парестезии в кистях или стопах с минимальным объективным дефицитом.
(3) Может наблюдаться поражение черепных нервов в виде дисфункции возвратного гортанного нерва, двустороннего поражения лицевого нерва и диплопии и/или птоза в результате поражения глазодвигательного нерва.
(4) Иногда через несколько часов после приема винкристина наблюдается боль в области челюсти или бедер.
(5) Полный или частичный регресс симптомов, обусловленных приемом винкристина, отмечается через несколько месяцев после отмены препарата.

Прием винкристина может осложниться вегетативной нейропатией, симптомами которой являются ортостатическая гипотензия и запоры.
Дозозависимые преходящие миалгии наблюдаются через несколько дней после начала лечения паклитакселом.

Осложнения со стороны ЦНС
- Препарат, наиболее часто вызывающий осложнения со стороны ЦНС - метотрексат.
- Токсическое воздействие метотрексата на ЦНС определяется способом введения препарата, его дозой и одновременным применением других нейротоксических агентов, например, облучения. В последнем случае нередко наблюдается аддитивное или синергическое токсическое воздействие.
- Метотрексат, назначаемый интратекально, через несколько часов после введения может вызывать асептический менингит, который длится не более недели и разрешается без последствий. Возможно развитие преходящей или постоянной миелопатии.
- Лейкоэнцефалопатия - это отдаленное осложнение интратекального или внутривенного введения метотрексата в высоких дозах. Осложнение наблюдается примерно у 45% больных, получающих метотрексат одновременно с облучением черепа или другими средствами, обладающими нейротоксическим эффектом.
- Введение метотрексата в высоких дозах может привести к развитию острого, самоограничивающегося неврологического синдрома, который характеризуется энцефалопатией (припадки, делирий, спутанность сознания) и иногда инсультоподобным синдромом.

Токсическое воздействие на мозжечок

Клетки Пуркинье очень чувствительны к химиотерапии.
- У 8-50% больных, получающих более 48 г/м2 Ара-С (цитозин-арабинозида) развивается мозжечковая дисфункция.

Через 24-48 ч после начала лечения появляется нистагм и легкая атаксия.
Затем развиваются выраженная энцефалопатия и атаксия.
Через неделю может отмечаться улучшение, полный регресс симптоматики может наступить еще через 2 недели.
В основе патогенеза данного синдрома лежит недостаточность цитидин-дезаминазы, которая инактивирует ара-С в ЦНС.
5-Фторурацил вызывает острую дисфункцию мозжечка у 7% больных через несколько дней или месяцев от начала лечения. Симптомы регрессирует после прекращения лечения. Наиболее вероятно нарушение функции мозжечка при еженедельном болюсном дозировании более 15 мг/кг 5-фторурацила.

5. Полезны некоторые простые лечебные мероприятия :
- ЛФК, физиотерапия и трудотерапия позволяют определить степень дисфункции и инвалидизации, а также провести соответствующую коррекцию.
- Голеностопный ортоз при шлепающей стопе может помочь больному сохранить способность к безопасной ходьбе.
- При выраженных когнитивных нарушениях вследствие лейкоэнцефалопатии назначают консультацию нейропсихолога.

– вторичные очаги, возникающие вследствие местного агрессивного роста, гематогенного и лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований других локализаций. У 30% больных протекают бессимптомно. В остальных случаях опухоли головного мозга проявляются головными болями, головокружениями, тошнотой, рвотой, очаговой симптоматикой, психическими и эмоциональными нарушениями. При поражении спинного мозга возникают боли, чувствительные и двигательные расстройства. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, симптомов, КТ, МРТ и других исследований. Лечение – радиотерапия, реже оперативное удаление или химиотерапия.

Общие сведения

Метастатические опухоли мозга – группа злокачественных новообразований различного происхождения, возникших в спинном либо головном мозге в результате распространения клеток первичной опухоли. Метастазы в головной мозг выявляются у каждого пятого онкологического больного. Метастатическое поражение спинного мозга по различным данным наблюдается у 30-70% пациентов. По данным исследователей, вторичные поражения ЦНС встречаются примерно в 10 раз чаще первичных.

Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто. Иногда симптомы метастатической опухоли мозга становятся первым сигналом о появлении другого новообразования. К примеру, 10% пациентов с раком легких впервые обращаются за помощью из-за возникновения неврологических расстройств. Прогноз обычно неблагоприятный, вторичное поражение мозга является одной из ведущих причин смертности при злокачественных опухолях. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и неврологии .

Причины

Метастазы в ЦНС могут возникать при злокачественных новообразованиях любой локализации. От 30 до 60% от общего количества метастатических опухолей мозга появляются при раке легких, от 20 до 30% - при новообразованиях молочной железы. Третье место по распространенности занимают метастазы при меланомах (10%), четвертое – при раке толстого кишечника (5%). Реже метастатические опухоли мозга встречаются при лимфомах , саркоме и новообразованиях щитовидной железы.

Иногда причиной вторичных процессов в головном мозге становится инфильтративный рост новообразований назофарингеальной области. Вторичное поражение спинного мозга в результате агрессивного роста первичного очага может выявляться при новообразованиях позвонков, абдоминальной форме лимфомы Беркитта и других объемных процессах, локализующихся рядом со спинномозговым каналом. В числе редких онкологических заболеваний, иногда осложняющихся метастатическими опухолями мозга – тератома яичка и хориокарцинома . По неизвестным причинам в мозг редко метастазируют злокачественные опухоли яичников, шейки матки и мочевого пузыря.

Прогноз

Прогноз при метастатических опухолях мозга обычно неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни с момента выявления вторичного очага составляет 6-8 недель. При солитарных метастазах и одиночных метастазах в сочетании с первичными новообразованиями, хорошо реагирующими на терапию, своевременно начатое лечение позволяет продлить среднюю продолжительность жизни больных с метастатическими опухолями мозга до 10 месяцев с момента постановки диагноза.

Неврологические расстройства встречаются у 15-30% больных злокачественными опухоля­ми. В ряде случаев это первые клинические про­явления заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями.

В последние годы частота встречаемости неврологических расстройств у больных злокаче­ственными опухолями возросла. Это связано с несколькими причинами:

• увеличилась частота выявления метастазов в различные отделы нервной системы, так как улучшилась их диагностика ввиду широкого ис­пользования КТ и МРТ;
• в результате повышения эффективности противоопухолевого лечения и увеличения про­должительности жизни больные стали доживать до развития метастазов в нервную систему;
• участились ятрогенные неврологические на­рушения, связанные с интенсификацией проти­воопухолевого лечения и широким использова­нием новых цитостатиков, обладающих нейрото-ксичностью. Кроме того, с увеличением продол­жительности жизни онкологических больных начали проявляться поздние токсические эффекты противоопухолевой терапии, например, сниже­ние когнитивной функции после облучения всего головного мозга.

Основные причины неврологических нару­шений у больных злокачественными опухолями следующие:

1. злокачественные опухоли любой локали­зации (кроме нервной системы) - метастатиче­ские опухоли головного и спинного мозга, карциноматоз мозговых оболочек, компрессия и инва­зия опухолью или ее метастазами различных структур нервной системы, паранеопластические синдромы, метаболические нарушения, обуслов­ленные опухолью (например, гиперкальцемическая энцефалопатия), и др.;
2. ятрогенные осложнения - нейротоксичность химиотерапии, неврологические осложне­ния лучевой терапии, иммуно- и гормонотера­пии; осложнения со стороны нервной системы, вызванные приемом наркотических анальгети­ков, гипнотиков, антиэметиков, глюкокортикоидов и др.;
3. причины, не связанные с опухолью или ее лечением - сопутствующие опухоли неврологи­ческие заболевания (например, энцефалопатия различного генеза, сосудистые заболевания головного и спинного мозга и др.); инфекции и др.;
4. первичные опухоли нервной системы (головного и спинного мозга и периферических нервов).

Метастатические поражения. Метастатические опухоли головного мозга. Метастазы в головной мозг возникают у 10- 30% больных злокачественными опухолями. Ис­точником метастазов может стать практически любое новообразование, у взрослых это преиму­щественно рак легкого (40-50%), молочной же­лезы (15-20%), меланома (10-11%), опухоли без выявленного первичного очага (5-15%), рак почки (6%), опухоли желудочно-кишечного тракта (5%), матки (5%), яичников (2%).Следует помнить, что метастатическое пора­жение головного мозга встречается в 5 -10 раз ча­ще, чем первичные опухоли ЦНС. Поэтому всем пациентам, у которых впервые выявлено объем­ное образование головного мозга, нужно провес­ти тщательное обследование, включающее рент­генографию или КТ грудной клетки, УЗИ или КТ органов брюшной полости, эндоскопическое ис­следование ЖКТ, так как велика вероятность, что опухоль в головном мозге является метастатиче­ской (вторичной).Основной путь метастазирования злокачест­венных опухолей в головной мозг гематогенный, кроме того, возможно распространение по лимфа­тическим и ликворным путям. Частота поражения того или иного отдела головного мозга приблизи­тельно соответствует интенсивности его крово­снабжения. Так, 80-85% метастазов выявляются в полушариях головного мозга, 10-15% - в моз­жечке, 3-5% - в стволе. По неясным причинам рак предстательной железы, опухоли матки и ЖКТ чаще метастазируют в заднюю черепную ямку.Примерно в 40-50% случаев обнаруживают одиночные (солитарные) метастазы, в 50-60% - множественные. Солитарные метастазы харак­терны для светлоклеточного рака почки и аденокарциномы ЖКТ, множественные - для меланомы, рака легкого и молочной железы.Основной метод диагностики метастатиче­ских опухолей головного мозга - МРТ, которая обладает наиболее высокой чувствительностью и позволяет обнаружить множественные метаста­зы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг.

Дебют неврологических нарушений может быть различным: опухолеподобный вариант, ко­гда общемозговые и очаговые симптомы нараста­ют на протяжении нескольких дней или недель; апоплексический вариант, имитирующий ин­сульт, когда очаговые симптомы (афазия, гемипа-рез, фокальные эпиприпадки и др.) возникают остро и, как правило, обусловлены кровоизлия­нием в метастаз или окклюзией мозгового сосуда метастатическим эмболом (такое течение харак­терно для метастазов хорионкарциномы, мелано-мы, рака легкого); ремиттирующий вариант, ко­гда общемозговые и очаговые симптомы имеют волнообразное течение, напоминающее сосуди­стый или воспалительный процесс.

Клиническая картина чаще обусловлена со­четанием очаговых и общемозговых симптомов и зависит от локализации метастазов в головном мозге, их размеров и степени выраженности пе-рифокального отека. У 40-50% больных возникает головная боль, у 20% - гемипарез, у 14% - нарушения когнитивной функции и поведения, у 12% - фокальные или генерализованные судо­рожные припадки, у 7% - атаксия, у 16% - дру­гие симптомы. У 3-7% пациентов наблюдается бессимптомное течение, особенно характерное для рака легкого, когда метастазы выявляют лишь при выполнении контрольного КТ- или МРТ-исследования.Перифокальный отек нередко увеличивает объем мозга гораздо сильнее, чем сама метастати­ческая опухоль, и вместе с ней приводит к повы­шению внутричерепного давления, которое про­является следующими общемозговыми симпто­мами: головная боль, нередко диффузная, усили­вающаяся при перемене положения головы и ту­ловища и сочетающаяся с головокружением; тошнота и рвота, которые нередки на высоте го­ловной боли и могут быть ранним признаком ме­тастатического поражения головного мозга; за­стойные диски зрительных нервов при исследо­вании глазного дна (на ранней стадии острой внутричерепной гипертензии этот симптом мо­жет отсутствовать). Наряду с этими тремя основ­ными проявлениями внутричерепной гипертен­зии могут отмечаться сонливость, угнетенное со­знание, двоение в глазах, преходящие эпизоды нарушения зрения, стойкая икота. На критиче­ское повышение внутричерепного давления ука­зывает триада Кушинга: увеличение систоличе­ского АД, брадикардия и урежение дыхания. Вну­тричерепная гипертензия может привести к диф­фузной ишемии мозга и ущемлению или вклине­нию мозговой ткани в вырезку намета мозжечка (транстенториальное вклинение), в большое за­тылочное отверстие или под мозговой серп. Чаще всего это и является непосредственной причиной смерти больных.

Лечение больных с метастазами в головной мозг зависит от количества и локализации мета­стазов, характера и распространенности первич­ной опухоли. Проводят поддерживающую тера­пию (кортикостероиды, противосудорожные пре­параты, психотропные средства и др.) и специфи­ческое противоопухолевое лечение - хирургиче­ское, лучевое, химиотерапию.Кортикостероиды назначают больным с кли­ническими признаками внутричерепной гипер­тензии, а также при обнаружении на КТ или МРТ отека головного мозга или смещения его струк­тур. Стандартные дозы дексаметазона составляют 4-6 мг каждые 6-8 ч. При недостаточной эффе­ктивности доза увеличивается до сверхвысокой, иногда достигающей 25 мг каждые 6 ч. Учитывая высокую частоту побочных эффектов, доза кор-тикостероидов должна быть по возможности минимальной, кроме того, с профилактической це­лью необходимо использовать препараты, защи­щающие слизистую желудка. Кортикостероиды позволяют контролировать неврологические симптомы от нескольких недель до нескольких месяцев, при их назначении медиана выживаемо­сти больных с клиническими проявлениями ме­тастазов в головной мозг, не получающих проти­воопухолевого лечения, увеличивается с 1 до 2 мес. Противосудорожные препараты назначают только при фокальных или генерализованных су­дорожных припадках.Хирургическое лечение проводят преимуще­ственно больным с солитарным метастазом в го­ловной мозг при контролируемом первичном очаге. Чаще оперируют метастазы, расположен­ные в относительно безопасных для нейрохирур­гического вмешательства областях мозга, напри­мер, в лобной доле, мозжечке, височной доле не­доминантного полушария. После операции для подавления микрометастазов проводят облучение всего головного мозга в суммарной дозе порядка 25-40 Гр. Такое комбинированное лечение поз­воляет увеличить медиану выживаемости боль­ных до 10-16 мес, 2-летняя выживаемость паци­ентов, подвергнутых хирургическому лечению, может достигать 15-20%, 5-летняя - 10%, встре­чаются отдельные случаи излечения. При мета­стазах в головной мозг, размеры которых не пре­вышают 3-4 см, иногда используют радиохирур­гический метод (вживление радиоактивных ис­точников в ложе удаленной опухоли).

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения показана при множественных метастазах в головной мозг и солитарных неоперабельных метастазах. Суммарная доза облучения всего го­ловного мозга составляет 25-50 Гр в течение 2-4 нед. Эффективность лечения метастазов во мно­гом зависит от радиочувствительности опухоли (при раке молочной железы и легких обычно вы­ше, чем при меланоме или саркомах). Медиана выживаемости больных колеблется от 3 до 6 мес, как правило, после эффективного лечения при­чиной смерти пациентов является прогрессиро-вание первичной опухоли, а не поражение мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, то повторное облучение го­ловного мозга малоэффективно.

Химиотерапия метастазов в головной мозг у большинства больных малоэффективна и целе­сообразна только в тех случаях, когда первичная опухоль чувствительна к проводимому лечению, а противоопухолевый препарат способен проник­нуть через гематоэнцефалический барьер (герминогенные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, хорионкарцинома, лимфомы).

Опухоли, поражающие спинной мозг

Метастатические опухоли, вызывающие ком­прессию спинного мозга, наиболее часто (3-7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником мета­стазов также могут стать лимфомы, саркомы, опу­холи яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы нахо­дят у 5-10% умерших от рака.

Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спин­ной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрес­сия возникает лишь в 1-4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастати­ческим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастаза­ми, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном про­странстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженно­го метастазом.Опухоли, вызывающие компрессию спинно­го мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59-78% больных, пояснично-крестцовом - у 16-33%, шейном - у 4-15%, примерное соот­ношение отделов составляет 4:2:1. У 25-49% па­циентов встречаются множественные поражения позвонков.В отдельных случаях спинальная симптома­тика может быть обусловлена сосудистыми нару­шениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий.

Первым клиническим проявлением ком­прессии спинного мозга в продромальную фазу у 70-97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пре­делах 1-2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальней­шее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимуще­ственно в проксимальных отделах ног и/или на­рушением чувствительности в виде парестезий (53%) - ненормальных ощущений, испытывае­мых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атак­сии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низко­го стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение не­скольких суток может развиться параплегия. Та­зовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX-LI) нарушения моче­испускания могут быть первым и единственным симптомом.При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показа­ниям - миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз.Дифференциальный диагноз метастатиче­ского поражения спинного мозга проводят, в пер­вую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушени­ем кровообращения, первичной опухолью позво­ночника и спинного мозга.Компрессия спинного мозга требует неот­ложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления. Назначают корти-костероиды, проводят лучевое и хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию.

Кортикостероиды облегчают болевой син­дром у 85% больных, при необходимости исполь­зуют высокие и сверхвысокие дозы, например до­за дексаметазона может достигать 100 мг/сут. Па­циентам, у которых компрессия спинного мозга подтверждена при МРТ или КТ, но нет невроло­гических симптомов, назначают стандартные до­зы дексаметазона (16 мг/сут), корректируя их в зависимости от течения заболевания.Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выра­женности неврологических нарушений, неконт­ролируемом прогрессировании первичной опухо­ли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45-60% улуч­шается двигательная активность. В зону облуче­ния (суммарная доза порядка 30 Гр) включают ме­сто сдавления спинного мозга и два позвонка вы­ше и ниже этого уровня.Хирургическое лечение проводят в тех слу­чаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к опе­рации являются сдавление спинного мозга кост­ным фрагментом, метастазы опухолей, нечувст­вительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучше­нию состояния у 30-50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняют­ся и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения - в первые 7-14 дней компрес­сии спинного мозга.

Химио- и гормонотерапия показана в слу­чае, когда высок шанс на быстрое развитие их эф­фекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).Несмотря на проведенное лечение, у 7-16% больных возникают повторные эпизоды метаста­тической компрессии спинного мозга.

Карциноматоз мозговых оболочек

Карциноматоз оболочек мозга обнаружива­ют примерно у 5% больных злокачественными опухолями. Причиной могут стать лимфомы, ост­рый лейкоз, мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, желудка, яичников, меланома.Клинические проявления включают обще­мозговые симптомы в виде диффузной или ло­кальной головной боли (особенно по утрам или в какой-то определенной позе), тошноты, рвоты, нарушений памяти, спутанности сознания, судо­рожных припадков; ригидность и болезненность мышц шеи; поражение черепных нервов, преиму­щественно глазодвигательных; вовлечение спин­номозговых корешков с развитием болевого син­дрома, парестезий, слабости в конечностях; не­обоснованный запор, задержку или недержание мочи (задержка может быть ранним признаком карциноматоза). Примерно у трети больных с ме­тастатическим поражением оболочек мозга име­ются и внутримозговые метастазы.Диагностика карциноматоза оболочек мозга трудна, так как вышеперечисленные симптомы неспецифичны. Диагноз обычно считают дока­занным при обнаружении злокачественных кле­ток в спинномозговой жидкости, однако в ряде случаев их выявляют только при повторных цито­логических исследованиях или аутопсии. До люмбальной пункции необходимо сделать МРТ или КТ головного и спинного мозга с конт­растированием, диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цис­тернах основания мозга, возможно обнаружение опухолевых узелков на корешках конского хво­ста. В ряде клиник проводят исследование ликво-ра на наличие опухолевых маркеров.

В настоящее время лечение карциноматоза оболочек мозга включает локальное облучение очагов поражения (например, конского хвоста) в сочетании с частыми интратекальными введе­ниями метотрексата, цитарабина и их комбина­ций. Улучшение наблюдается приблизительно у 80% больных лимфомами и лейкозом, 50% - раком молочной железы, 30% - раком легких, 20% - меланомой. Выживаемость таких пациен­тов увеличивается в среднем до 4-6 мес по срав­нению с 1-2 мес у тех, кто не реагирует на прово­димую терапию. Без лечения неизбежны усиле­ние неврологических нарушений и смерть боль­ного в течение нескольких недель.

Метастатические и компрессионные пораже­ния черепных и периферических нервов

Поражение черепных и периферических нервов у больных злокачественными опухолями, как правило, связано с двумя причинами:

• компрессией опухолью или ее метастазами. Основной клинический симптом - локальная (в месте сдавления) или отдаленная (в зоне ин­нервации пораженного нерва) боль, обычно опе­режающая другие неврологические нарушения на недели или месяцы;
• распространением опухолевого процесса по периневральным или эндоневральным простран­ствам. Такая метастатическая или карциноматозная инфильтрация встречается при злокачествен­ных опухолях головы и шеи, раке предстательной и молочной железы, меланоме и характеризуется одновременным развитием боли и неврологиче­скими нарушениями.

Дифференциальный диагноз метастатиче­ских поражений черепных и периферических нервов проводят, в первую очередь, с ятрогенными нейропатиями, обусловленными лучевой или химиотерапией, и паранеопластическими синдромами. Отличительными признаками ме­тастатических поражений являются болевой синдром, асимметричные, чаще односторонние, неврологические расстройства. Не следует забы­вать и о других причинах нейро- и плексопатии: грыже межпозвоночного диска, гематоме, абс­цессе и др.

Для купирования болевого синдрома ис­пользуют различные средства, начиная с противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин) и заканчивая наркотическими анальге­тиками (морфин, фентанил). Основными метода­ми лечения являются лучевая и химиотерапия. Хирургические вмешательства проводят по пока­заниям (например, удаление опухоли верхушки легкого).Черепные нервы могут быть повреждены в любом месте от уровня ядра до корешка или ствола нерва. Причиной являются преимущест­венно опухоли головы и шеи, лимфома, метаста­зы злокачественной опухоли в головной мозг, его оболочки и кости черепа. Чаще других страдают отводящий и лицевой нервы, а также каудальная группа. Так, парез лицевого нерва возникает у 5-25% больных злокачественными опухолями, расположенными в околоушной области.Плексопатия плечевого сплетения в боль­шинстве случаев имеет компрессионный харак­тер и связана с метастазами опухоли (рак молоч­ной железы, лимфома, саркома, меланома и др.) в регионарные (подмышечные, надключичные, подключичные и шейные) лимфатические узлы, ключицу, I и II ребра, а также с первичной или метастатической опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста). Возможна и карциноматоз-ная инфильтрация сплетения. Основное клини­ческое проявление - сильная боль в области плечевого пояса, иррадиирующая в локоть, по внутреннему краю предплечья, в IV-V паль­цы, в последующем возникают объективные чув­ствительные и двигательные нарушения, атро­фия мышц кисти и синдром Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, миоз) на стороне по­ражения. Страдает преимущественно нижняя часть сплетения (СVII-CVIII-TI). При диагно­стике плексопатии целесообразно провести рентгенографию или КТ грудной клетки и шей­ного отдела позвоночника, УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Пояснично-крестцовое сплетение может быть поражено в любом месте при местном рас­пространении опухоли таза или брюшной полос­ти. Так, бедренный нерв бывает сдавлен в облас­ти бедренного канала метастазом в лимфатиче­ском узле, седалищный нерв поражает опухоль, распространяющаяся в седалищную вырезку, кре­стцовое сплетение страдает при метастазах в кре­стец или при опухоли мягких тканей, располо­женной спереди от крестца. Клинические прояв­ления пояснично-крестцовой плексопатии также различны: слабость мышц тазового пояса и ниж­них конечностей, нарушение чувствительности и выпадение рефлексов с ног, обычно возникаю­щие на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобед­ренном суставе, иррадиирующей в ногу. В одних случаях страдает преимущественно функция бед­ренного нерва с развитием слабости в разгибате­лях голени, в других - запирательного нерва со слабостью приводящих мышц или бокового кож­ного нерва бедра с парестезиями в иннервируемой области. При диагностике следует провести КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости, таза и регио­нарных лимфатических узлов, при необходимо­сти выполнить биопсию.

Метастатические поражения позвоночника и спинного мозга относятся ко вторичным злокачественным новообразованиям и встречаются намного чаще, чем первичные опухоли данной локализации. Они являются очагами отсева онкологических образований, локализующихся, в другой, нередко очень отдалённой, части тела.

Наиболее часто в позвоночный столб и спинной мозг метастазирует рак молочной железы, лёгких и простаты (предстательной железы). Реже - рак органов пищеварения, щитовидной железы и почек. В детском возрасте особенно распространены метастазы в спинной мозг при злокачественных опухолях головного мозга (при медуллобластоме, герминоме и т.д.). У взрослых иногда может наблюдаться интрадуральное метастазирование меланомы.

Молодым мужчинам, которых беспокоит боль в спине, необходимо обязательно проходить обследование с целью исключения рака яичек, так как иногда она вполне может стать самым первым симптомом данной патологии, причём даже раньше, чем визуализируемые метастазы проникнут в область позвоночника.

Болевые ощущения являются основным клиническим признаком любого метастического поражения позвоночника. Их отличительной особенностью, например, от болей при межпозвонковых грыжах, является их стойкость и большая продолжительность, они практически не прекращаются и буквально изматывают человека. Отдых в постели не приносит пациентам никакого облегчения, боли не только беспокоят их изо дня в день, но и неуклонно увеличивают свою интенсивность.

Если больного не лечат, и злокачественная опухоль продолжает свой беспрепятственный рост, она может также вызвать и онемение конечностей, появление слабости в них, привести к нарушению функции внутренних органов. Так, при метастатическом поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника будет страдать функция тазовых органов: возникнет недержание мочи и кала, может развиться импотенция.

Следует учитывать, что клинические проявления метастазов позвоночника и спинного мозга в большинстве случаев дают знать о себе раньше, чем первичная опухоль. В этой связи нужно иметь в виду вероятность бессимптомного течения некоторых вариантов рака. Кроме того, обнаружение у пациента остеохондроза либо межпозвонковой грыжи не является основанием для исключения возможности присутствия у него и другой патологии, в том числе и серьёзных онкологических заболеваний, которые, в свою очередь могут осложниться метастазированием в позвоночник, спинной мозг.

Исходя из этого, лицам, страдающим от болей в спине и впервые обратившимся по их поводу в клинику, нужно пройти тщательное обследование, в которое, в зависимости от конкретной ситуации, может войти магнитно-резонансная и компьютерная томография (с миелографией или без неё), рентгенография позвоночника, лёгких, ультразвуковое исследование внутренних органов, щитовидной железы, остеоденситометрия (измерение оптической плотности костной ткани), скелетная сцинтиграфия (сканирование кости с использованием короткоживущих радиоактивных веществ), широкий спектр лабораторных анализов и др.

Метастазы в позвоночнике - неутешительный диагноз. Попытки понять причины этого недуга в большинстве случаев приводят к выводу о вторичной природе его возникновения. Первичные злокачественные образования в этой области встречаются значительно реже. Как правило, в позвоночный столб метастазирует рак других (порой довольно отдалённо расположенных) органов - простаты, лёгких, молочной железы, реже - щитовидной железы, органов пищеварения или почек.

В 90% случаев метастатическое поражение позвоночника является множественным. Течение болезни длится от 2 месяцев до нескольких лет. Раковые клетки имеют свойство выделять ряд белков, разрушающих костную ткань Следствием этого является остеолиз.

2. Симптомы метастатического поражения позвоночника

Основным клиническим признаком рака позвоночника является боль в спине. В отличие от болей, связанных с грыжей или травмами позвоночника, при злокачестенных образованиях боль очень стойкая и продолжительная . Её интенсивность не меняется в разных положениях тела. Ночной отдых не приносит облегчения. Болевые ощущения со временем нарастают и превращают существование в очень мучительное.

Предположить метастазы в позвоночнике позволяют специфика болевых ощущений:

• конкретная локализация больной области
• усиление боли в лежачем положении
• нарастание боли во время напряжения, кашля, чихания
• отсутствие сзязи болевых ощущений с физическими нагрузками
• чёткая тенденция к нарастанию интенсивности боли
• слабое действие анальгетиков
• вынужденное положение тела больного
• осложнения со стороны неврологии (парезы, параличи)
• нарушение тазовых функций

3. Диагностика злокачественных образований в позвоночнике

Чаще всего метастазы в позвоночном столбе выявляются при обращении пациента с жалобами на уже достаточно сильные боли в спине. Точный диагноз не сложно поставить с помощью МРТ исследования, рентгена, сцинтиграфии, УЗИ внутренних органов.

Характерный симптом метастазов в позвоночнике - патологический перелом тела позвонка . Это компрессионное разрушение поражённого позвонка в результате изменения структуры костной ткани.

На этапе диагностики для уточнения характера злокачественных образований показана чрескожная биопсия позвоночника.

4. Лечение больных с метастатическими поражениями позвоночника

Поскольку у этой группы больных прогноз в далёкой перспективе не слишком оптимистичен, медицинская помощь может быть направлена на достижение определённых результатов в поддержании приемлемого качества жизни. Существуют методики оценки состояния онкологических больных, стадии заболевания и прогноза на ближайшее время. По результатам таких тестирований принимается решение о том, на достижении каких результатов стоит акцентировать проводимое лечение.

Методики лечения, поддержания и сопровождения больных с метастатическими поражениями позвоночника:

• Радиотерапия
• Химиотерапия
• Хирургическое удаление опухоли, при необходимости, вместе с поражённым позвонком
• Вертебропластика замедляет снижение качества жизни у 80 процентов больных. Это малоинвазивная методика, предотвращающая патологический перелом позвонков и купирующая болевой синдром.
• Лучевая и гормональная терапия дают облегчение болей в спине
• Фиксация позвоночника металлическими конструкциями и корсетами позволяет самостоятельно передвигаться и осуществлять самообслуживание более длительное время
• Социально-психологическое сопровождение

Современные методы лечения метастатических поражений в позвоночнике показывают следующую статистику:

• Больные без хирургического вмешательства лишь в 14% случаев проживают 5 лет
• При оперативном нейрохирургическом лечении 44% пациентов могут рассчитывать прожить больше 5 лет