Кардиологические методы обследования делятся на 4 большие группы:

Общение врача с пациентом

Несмотря на постоянное развитие медицинских технологий, личную беседу врача и пациента техника не заменит. Хороший кардиолог должен тщательно расспросить пациента о его жалобах, истории развития заболевания, важных для понимания болезни моментах прошлой и настоящей жизни пациента.

Простой осмотр пациента также может дать ценную для врача информацию.

А вот ценность методик выслушивания и выстукивания с развитием технологий действительно снижается. В среде американских врачей привычный фонэндоскоп (устройство для выслушивания) все чаще замещается на УЗИ-сканер размером с мобильный телефон.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЭКГ (Стандартная 12-канальная ЭлектроКардиоГрафия покоя)

Методика, за разработку которой Виллем Эйнтховен получил Нобелевскую премию, применяется кардиологами уже более 100 лет. Первые аппараты были размером с большой станок, пациент сидел, опустив руки и ноги в ведра с водой.

Картинки на этом сайте увеличиваются и перемещаются левой кнопкой мыши!

Современные аппараты - это небольшие приставки к компьютеру. К сожалению, количество проводов, зажимов и присосок пока не уменьшается.

Какая патология выявляется на ЭКГ с большой степенью вероятности?

ЭКГ позволяет оценивать работу сердца по генерации и проведению электрических импульсов. На ЭКГ видны следующие нарушения (если они имели место в момент записи):

• Нарушения ритма (аритмии - тахиаритмии (ускорение ритма), брадиаритмии (связанные с урежением ритма), мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий), экстрасистолию и так далее
• Нарушения питания мышцы сердца кровью (ишемическая болезнь сердца, самым грозным проявлением которой является инфаркт миокарда)
• Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе сердца («блокады»), а также ряд редких и малоизвестных обычному пациенту состояний.

Какую патологию ЭКГ не выявляет?

ЭКГ не выявляет:

• Патологию, которой нет в момент записи (10-30 секунд). Например, утром у Вас был приступ аритмии, вы пришли на запись ЭКГ - а сердце работает нормально. Для того, чтобы записать редко проявляющуюся патологию, американец Норман Холтер разработал методику суточной записи (Холтеровское Мониторирование ЭКГ).
• Патологию, не сопровождающуюся электрическими проявлениями - малые степени клапанных пороков (в том числе пролапс митрального клапана)

Какая патология выявляется на ЭКГ со средней степенью вероятности?

• Утолщение стенок желудочков и предсердий
• Выраженные стадии клапанных пороков

Такая патология значительно точнее определяется на Эхокардиографии, заключение жэ ЭКГ по этим вопросам может быть ложным или неточным.

В каких случаях ЭКГ дает ложноположительные результаты?

Ложноположительные результаты - это когда по ЭКГ определяется острая патология, а ее на самом деле нет. Такое возможно, например, в климактерическом периоде у женщин, когда ЭКГ становится похожа на "острую". Главное отличие - такая картина ЭКГ сохраняется годами, а острая патология потому и называется острой, что форма зубцов может меняться за считанные минуты. Кроме того, похожая на ишемическую картина ЭКГ может быть записана, например, у людей с аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Если у Вас стабильно необычная форма зубцов, неплохо носить с собой копию ЭКГ, иначе в случае регистрации новой ЭКГ Вам могут предложить срочную госпитализацию.

Каких заключений ЭКГ бояться не следует?

Синусовая аритмия - это нормальная зависимость частоты пульса от дыхательных движений.

Синдром ранней реполяризации - совершенно безобидная особенность ЭКГ.

Нарушение внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости - не имеет никакой клинической картины, ограничений и лечения не требует.

Блокада правой ножки пучка Гиса - это уже патология, но опять же клиническое значение ее очень небольшое. У детей и подростков может быть вариантом нормы.

Миграция водителя ритма по предсердиям - ограничений и лечения не требует.

Что требуется от пациента при записи ЭКГ?

На всякий случай (если в клинике нет одноразовых салфеток) нужно взятьс собой пару салфеток, чтобы протереть кожу, смоченную для лучшего контакта с электродами.

Некоторые особо выдающиеся клиники, которые не располагают гелем, могут потребовать сбрить волосы на груди у волосатых мужчин, однако ЭКГ-гель (или обычный ультразвуковой) решает эту проблему в принципе, и на геле грудные электроды-присоски держатся нормально.

Для записи ЭКГ пациент должен освободить от одежды грудную клетку полностью, запястья и лодыжки (необходимость снимать тонкие колготки для женщин оговаривается с персоналом кабинета - обычно этого не требуется, просто брызгается токопроводящий спрей).

Далее пациент ложится на кушетку, на него накладывают электроды и начинается запись, которая продолжается от 10 до 30 секунд. Во время записи пациент должен лежать спокойно без движения, дышать нужно поверхностно, чтобы было меньше помех от движений грудной клетки.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ (ХМ)

Норман Холтер, задавшись целью записи ЭКГ у свободно перемещающегося человека, вначале разрабатывал аппараты, передающие ЭКГ по радио. На спине у пациента висел ранец с передатчиком, а стационарный приемник записывал и обрабатывал ЭКГ. Позднее стали разрабатываться носимые устройства длительной записи, которые в настоящее время имеют размер меньше пачки сигарет.

Какую патологию выявляет холтеровское мониторирование?

Холтер - это "длинная" (сутки) ЭКГ, поэтому мониторирование выявляет ту же патологию, что и ЭКГ, но значительно достовернее. Это нарушения ритма и проводимости, ишемическая болезнь сердца, так называемые «первичные электрические заболевания сердца». Особенную ценность ХМ имеет при «преходящих», то есть непостоянных, нарушениях.

Какие варианты мониторов бывают?

Холтеровские мониторы различаются по числу каналов записи (От двух до двенадцати. Стандартная ЭКГ пишется в 12 каналах). Понятно, что чем больше каналов, тем точнее данные.

При первом в жизни холтеровском мониторировании лучше носить именно 12-канальный холтер. Ишемическая болезнь сердца также значительно достовернее определяется по 12-канальному холтеру. И даже сведений об аритмиях 12-канальник дает значительно больше (например, иногда можно понять, из какого желудочка "выстреливают" экстрасистолы).

Однако, например, при повторных исследованиях известной аритмии бывает достаточно трех каналов.

Кроме того, существуют холтеровские аппараты с дополнительной функцией суточного контроля артериального давления (Холтер+СМАД). Таким аппаратам присущи как все достоинства СМАД, так и все недостатки (жужжание при накачивании воздуха в манжету).

Является ли холтер гарантией записи нарушений?

Нет. Бывают случаи, когда во время суточной записи нарушения не проявляются (нет приступа - нет записи). В этих случаях для «поимки» приступа применяется многосуточное (до 7 суток) мониторирование.

При редких (реже раза в неделю) приступах применяются так называемые событийные рекордеры (аппараты, похожие на наручные часы). Они запускают запись при нажатии на кнопку. Недостатком этих аппаратов является запись только одного канала (а холтер пишет от 2 до 12 каналов), а также невозможность оценить ЭКГ до приступа.

При подозрении на опасную очень редко проявляющуюся патологию возможно вшивание миниатюрного аппарата (так называемого петлевого рекордера) под кожу, при этом запись может вестись до нескольких месяцев, и «новые» фрагменты автоматически удаляют старые записи.

Как подготовиться к холтеровскому мониторированию?

Первое, что нужно сделать - записаться на процедуру. Обычно мониторирование является достаточно востребованным, аппараты висят на пациентах и очередь в государственных поликлиниках может затягиваться до месяца.

Для волосатых мужчин неплохо дома сбрить волосы на груди, чтобы электроды плотно прилегали к коже. В противном случае, возможно, эту процедуру придется проводить в значительно менее комфортных условиях в клинике. Для трехканального холтера достаточно побрить левую половину груди, а для 12-канального - сбрить посередине груди полосу примерно 12 см шириной и все оставшиеся участки на левой половине груди.

В случае наплевательского отношения клиники к пациентам от Вас могут потребоваться батарейки, обычно одна, реже две пальчикового (или мизинчикового) формата, лучше Duracell. Могут также потребовать купить в Медтехнике одноразовые пластиковые холтеровские электроды (их число зависит от количества каналов монитора).

Кое-где от пациента могут потребовать в залог паспорт (хотя это противоречит законодательству) или некоторую денежную сумму.

Все организационные вопросы нужно оговорить при записи на мониторирование, чтобы не остаться "с носом" (и без исследования). В нормальной клинике от Вас требуется только Ваше присутствие, все мелочи организует клиника.

Пациенты часто задают вопрос: "не мешает ли записи при холтеровском мониторировании мобильный телефон?". Нет, не мешает, передача сигнала ЭКГ идет по экранированным проводам и радиопомехи существенного влияния на сигнал не оказывают.

Как происходит процедура холтеровского мониторирования?

В назначенное время Вы приходите в клинику, и персонал (обычно это делают медсестры, реже врачи) наклеивает на Вас электроды и вешает прибор (обычно он размещается в тканевой сумочке на ремешке или имеет клипсу под крепление на поясе, как чехлы для сотовых телефонов).

Вам выдают дневник холтеровского мониторирования, в котором вы будете фиксировать интересующие врача события, и (в хороших клиниках) справку для правоохранительных органов с фотографией прибора и разъяснением, что Вы носите диагностический медицинский прибор, а не пояс шахида.

В дневнике мониторирования нужно фиксировать время таких событий (начало и окончание):

Во время записи (если иное не оговорено с врачом) нужно дать себе физическую нагрузку: подъем по лестнице, быстрая ходьба и т.д.

Через сутки после начала записи нужно вернуть монитор в клинику. Это возможно в двух вариантах:

• Вы приходите в клинику лично и персонал снимает с Вас аппарат.
• Если Вы не можете явиться в клинику, можно отключить аппарат (в большинстве случаев это делается извлечением батарейки), потом отсоединить электроды, после чего аппарат в пакете может быть доставлен в клинику Вашим представителем. При таком варианте Вам в процессе установки монитора нужно попросить сестру показать, как отключается аппарат.

После снятия монитора врач изучает запись и составляет заключение (обычно на это требуется от часа до двух, хотя клиники могут назначать и значительно бОльшее время - до двух суток). При снятии монитора обязательно узнайте время, когда можно будет забрать заключение. В продвинутых клиниках Вам могут отправить его на электронную почту.

Есть ли неудобства для пациента при холтеровском мониторировании?

Да, ношение монитора связано с некоторыми небольшими неудобствами. Во-первых, холтер является электронным аппаратом, который нельзя заливать водой. Соответственно плескаться в ванне или под душем с ним не получится. Мыть руки и другие части тела, не соприкасающиеся с аппаратом, можно.

Монитор имеет размеры и вес, к нему подключены провода, у пациента на тело наклеены электроды - это может в некоторой степени мешать сну и активным движениям.

Кроме того, в наше неспокойное время террористических актов появление в людных местах с торчащими из-под одежды проводами может привести к серьезным неприятностям с правоохранительными органами, поэтому пациенту по его просьбе могут выдать справку с фотографией аппарата и разъяснениями его безопасности для окружающих.

Что делать с заключением?

Холтеровское мониторирование, как и любой технический метод исследования, делается в помощь лечащему врачу. Поэтому все лечебные и дальгнейшие диагностические назначения после знакомства с результатами мониторирования должен сделать Ваш лечащий врач - кардиолог или терапевт.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (СМАД)

Развитие аппаратов Холтеровского мониторирования ЭКГ привело к параллельному развитию техники для длительной записи артериального давления. Внешне аппараты СМАД также представляют собой небольшие коробочки для записи, только к ним трубочкой присоединена манжета, как у тонометра.

Каковы показания к суточному мониторированию артериального давления?

Они делятся на диагностические и контрольные

Диагностика - при выраженных колебаниях АД на приеме у врача, для выяснения степени имеющейся гипертонии, для оценки суточного профиля АД, для выявления преходящих эпизодов гипер- и гипотонии.

Контроль - для оценки правильности лечения.

Как подготовиться к суточному мониторированию артериального давления и как проходит процедура?

Все почти так же, как и при холтеровском мониторировании (смотрите выше), только волосатую грудь мужчинам брить не надо.

Есть ли неудобства при мониторировании АД?

Да. Те же, что и для Холтера (прибор электронный, ему нельзя соприкасаться с водой).

Кроме того, Вас будет сопровождать жужжание насоса и сдавление руки манжетой, днем каждые 15 минут, ночью - каждые полчаса. Учтите это, если день мониторирования совпадет с важными рабочими моментами (совещания и т.д.).

НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ (ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ И ТРЕДМИЛ - БЕГОВАЯ ДОРОЖКА)

Суть этих методик - запись ЭКГ и артериального давления при постепенно возрастающей дозированной физической нагрузке.

Это исследование может прояснить ситуацию по двум вопросам:

• присутствуют или отсутствуют ЭКГ-признаки ишемической болезни сердца на фоне физической нагрузки
• какова переносимость физических нагрузок в цифрах (важна для спортсменов).

Как подготовиться к нагрузочным пробам?

Перед велоэргометрией обязательно пройти процедуры холтеровского мониторирования и эхокардиографии. Проводить нагрузочную пробу рекомендуется в первой половине дня, через 2 часа после легкого завтрака. Нужно взять с собой на процедуру полотенце, спортивную одежду и обувь.

Есть ли противопоказания к нагрузочным пробам?

Есть. Для этого и делаются ЭхоКГ и Холтер перед исследованием. Врач оценивает данные и дает заключение о возможности (или невозможности) исследования.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ЭХО КГ - ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (старое название - УЗИ сердца)

Основными инструментальными методами исследования в практической кардиологии являются электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и проба с физической нагрузкой.

Электрокардиография - графическая регистрация электрической активности сердца.
ЭКГ обеспечивает абсолютно точную диагностику только одного состояния - нарушений ритма сердца. Приближается к абсолютной и диагностика острого крупноочагового инфаркта миокарда (инфаркта с зубцом Q ) - при регистрации «классических» изменений ЭКГ в динамике. Однако отсутствие этих изменений ни в коем случае не исключает возможности инфаркта при соответствующей клинической картине. Во всех остальных случаях результаты электрокардиографического исследования значительно менее информативны. В большинстве случаев изменения ЭКГ неспецифичны, то есть одни и те же изменения ЭКГ могут регистрироваться при различных сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваниях или даже у здоровых людей. Клиническое и прогностическое значение изменений ЭКГ зависит от наличия или отсутствия заболевания сердца и степени поражения миокарда.
Метод электрокардиографии является объективным, но трактовка электрокардиограммы субъективна. Врачи нередко преувеличивают значение изменений ЭКГ. Больные говорят: «Врачу не понравилась моя кардиограмма» или «Врач сказал, что у меня плохая электрокардиограмма». Особенно часто при регистрации некоторых изменений ЭКГ делается заключение о наличии у обследуемого ишемии миокарда. На основании изменений ЭКГ можно только предположить, что одной из причин этих изменений может быть ишемия. Для подтверждения или исключения этого предположения требуется проведение клинического обследования.

Одним из вариантов электрокардиографического исследования является так называемое суточное мониторирование ЭКГ, или холтеровское мониторирование ЭКГ. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ на кожу больного наклеивают электроды, которые подключают к регистрирующему устройству, обычно располагающемуся на поясе обследуемого пациента. Регистрация ЭКГ проводится в течение суток. После этого данные исследования анализируют на специальном приборе. В результате врач получает информацию
об изменениях ЭКГ в течение суток. Во многих случаях информация, полученная с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ, позволяет уточнить диагноз и лучше оценить тяжесть состояния больного. Следует отметить, что проведение холтеровского мониторирования показано не всем больным, а только в тех случаях, когда действительно возможно получение дополнительной полезной информации в конкретной клинической ситуации, чаще всего при нарушениях ритма сердца. В практической работе врачи нередко назначают холтеровское мониторирование ЭКГ без достаточных оснований.

Эхокардиография - ультразвуковое исследование сердца. Значение ЭхоКГ в кардиологии невозможно переоценить. Метод основан на свойстве отражения ультразвуковых волн от различных структур сердца. В результате можно быстро и безопасно для больного получить реальное изображение бьющегося сердца и сосудов на экране и зафиксировать любые фазы работы сердца на бумаге. ЭхоКГ позволяет получить уникальную информацию о структуре и функции сердца и крупных сосудов, выявить любые, даже самые минимальные отклонения от нормы. Более того, использование цветового допплеровского картирования во время ЭхоКГ позволяет визуализировать даже ток крови в полостях сердца. При врожденных и приобретенных пороках сердца ЭхоКГ обеспечивает практически 100 % диагностику. Регистрация ЭхоКГ во время физической нагрузки является одним из наиболее точных методов диагностики ишемической болезни сердца . Применение ЭхоКГ нередко устраняет необходимость проведения других, более сложных или инвазивных методов исследования.

Проба с физической нагрузкой. Исследование больного во время физической нагрузки позволяет получить очень важные данные, которые невозможно выявить в состоянии покоя. Наиболее распространенной в клинической практике является проба с физической нагрузкой и одновременной регистрацией ЭКГ. Регистрация ЭКГ во время физической нагрузки позволяет обнаружить признаки ишемии миокарда, которые невозможно определить, если записывать ЭКГ в состоянии покоя. Кроме того, проведение пробы с нагрузкой позволяет оценить физическую работоспособность больного и функциональное состояние миокарда.
В нашей стране чаще всего применяют физическую нагрузку на велоэргометре. Нередко ее так и называют - велоэрго- метрическая проба. Недостатком велоэргометрической пробы является необходимость выполнения непривычной для многих людей нагрузки - езды на велосипеде (на велоэргометре). Нередко быстрое возникновение усталости ног заставляет больных преждевременно прекращать пробу, не достигнув достаточного уровня нагрузки. Более удобна проба с физической нагрузкой на тредмиле, когда больной быстро идет или бежит по движущейся дорожке. При проведении пробы с физической нагрузкой мощность нагрузки постепенно увеличивают. Если у больного во время нагрузки возникает ишемия миокарда - на ЭКГ появляются изменения (признаки ишемии). У части больных при этом отмечаются неприятные ощущения за грудиной - стенокардия напряжения.

Таким образом, регистрация признаков ишемии миокарда на ЭКГ во время физической нагрузки позволяет документировать диагноз ишемической болезни сердца . Такую пробу называют положительной. Кроме того, проба с физической нагрузкой дает информацию о тяжести состояния больного и степени поражения коронарных артерий. Если признаки ишемии появляются при небольшой нагрузке - имеется тяжелое поражение коронарных артерий, если же признаки ишемии регистрируются при достаточно высокой нагрузке - у больного менее выраженное поражение коронарных артерий.
С другой стороны, если во время выполнения пробы при достижении так называемой субмаксимальной нагрузки не отмечено признаков ишемии миокарда - значит, проба с нагрузкой отрицательна. Отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой не позволяют полностью исключить наличие ишемии и ишемической болезни сердца . Признаки ишемии могут появиться при выполнении максимальной физической нагрузки. Например, у больных с поражением только одной коронарной артерии для выявления признаков ишемии может быть необходимым достижение нагрузки мощностью более 200 Вт. Это очень большая нагрузка даже для здорового человека. В любом случае при отрицательной пробе с нагрузкой можно сделать вывод, что у данного больного имеется хороший коронарный резерв, даже если коронарные артерии поражены, то это небольшое поражение. Еще более важно, что отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой свидетельствуют о хорошем прогнозе, то есть о малой вероятности каких-либо осложнений в течение 3-5 лет.
Для повышения диагностической точности пробы с физической нагрузкой в специализированных кардиологических лечебных учреждениях во время нагрузки используют эхокардиографию или радиоизотопные методы исследования: сцинтиграфию миокарда или вентрикулографию. Вместо физической нагрузки возможно использование электрической стимуляции сердца или внутривенное введение некоторых лекарственных препаратов: дипиридамола, изопротеренола, добутамина, аденозина.

Электрокардиография и эхокардиография являются почти обязательными методами исследования всех кардиологических больных. Пробу с физической нагрузкой назначают по специальным показаниям, в основном для уточнения и документации диагноза ишемической болезни сердца. Кроме этих методов по показаниям используют другие инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование, компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография, электронно-лучевая томография, радиоизотопные методы исследования и, наконец, инвазивные методы исследования, такие, как катетеризация сердца и коронароангиография.
Не вызывает сомнения, что практические врачи должны иметь достаточно четкое представление о сущности различных методов исследования, их возможностях и ограничениях, практических показаниях для применения тех или иных методов, уметь интерпретировать заключения специалистов о результатах исследования. Некоторыми методами, например, электрокардиографией, а также проведением и интерпретацией функциональных проб должен владеть каждый врач-кардиолог.

Лабораторно-инструментальная диагностика относится к дополнительным методам диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и включает в себя проведение общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), биохимического анализа крови (БАК), электрокардиографии (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления (АД), функциональных нагрузочных тестов, эхокардиографии (ЭХО-КГ), ультразвукового исследования сосудов, применения лучевых методов диагностики.

Лабораторное исследование кардиологического профиля

Особенности ОАК

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) : 1 - 15 мм/ч; в случае острого повреждения миокарда начинает возрастать, начиная с первых трех суток, сохраняя высокие значения на протяжении 3-4 недель, реже дольше. При этом, необходимо учитывать и исходное ее значение, так как у взрослых возможно повышение СОЭ за счет сопутствующей патологии. Возвращение к норме указывает на окончание неспецифического воспаления в зоне подвергшейся некрозу. В результате того, что СОЭ начинает свой рост в течение первых трех суток, оставаясь на этом уровне в дальнейшем, а лейкоциты крови в конце первой недели или с начала второй имеют тенденцию к снижению, образуются своеобразные «ножницы» из этих двух показателей. Повышение СОЭ отмечается и при остром перикардите, аневризме сердца.

Общее число лейкоцитов : 4,0 - 9,0*109/л; при остром инфаркте миокарда (ОИМ) к концу первых суток может наблюдаться лейкоцитоз (до 15-20*109/л). При этом некоторые авторы указывают на параллели между уровнем лейкоцитов и размерами некроза сердечной мышцы. И вместе с тем, лейкоцитоз может отсутствовать при ареактивном состоянии и у пожилых лиц. Повышение уровня лейкоцитов может наблюдаться при остром перикардите, аневризме сердца.

Общее количество эритроцитов : 4,5*1012/л; как правило, при снижении эритроцитов и гемоглобина у пациентов с хроническими заболеваниями сердца появляются кардиальные жалобы: загрудиные боли, покалывания, сжимание.

Уровень гемоглобина : 120 - 160г/л; отражает насыщение красных кровяных телец особым белком – гемоглобином, который связывает кислород и участвует в переносе его тканям. При низких цифрах гемоглобина ткани, в том числе миокард, испытывает кислородный «голод», на фоне чего развивается ишемия, нередко, при имеющихся предпосылках, приводящая к инфаркту миокарда (ИМ).

Гематокрит 0,36 - 0,48; по этому, и выше перечисленным двум показателям можно определить степень анемии. При острой анемии, наличии в анамнезе аневризмы сердца, или аорты и наличии соответствующей клиники, можно думать о разрыве этой самой аневризмы и кровотечении. Подтверждается это выполнением ЭКГ, ЭхоКГ.

Тромбоциты : 180 - 320*109/л; клетки крови, которые участвуют в остановке кровотечений. Избыточное их количество может привести к закупорке мелких сосудов за счет образования тромбов, либо, в совокупности с нарушениями свертывающей системы крови, к формированию крупных тромбов, что может привести к более серьезным последствиям, таким как тромбоэмболия легочной артерии. Пониженное количество сопровождается повышенной кровоточивостью.

«Формула крови », в которой указываются относительное соотношение других форменных клеток крови: плазматических клеток, юных форм лейкоцитов, базофилов, миелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, а также входят эозинофилы, моноциты, лимфоциты. Эта формула, чаще всего, является показателем воспалительного процесса и степенью его выраженности, или как другой вариант - болезни крови. И уже на ее основе могут быть рассчитаны различные индексы интоксикации (ЛИИ, ГПИ). При остром инфаркте миокарда к концу первых суток может быть нейтрофилез со сдвигом влево. Эозинофилы при ОИМ могут снижаться, вплоть до их исчезновения, но затем, по мере регенерации миокарда их количество возрастает в периферической крови. Увеличение нейтрофилов наблюдается также и при остром перикардите.

Биохимический анализ крови - метод лабораторной диагностики, который позволяет оценить работу внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа, желчный пузырь и др.), получить информацию о метаболизме (обмен липидов, белков, углеводов), выяснить потребность в микроэлементах.

Кардиологический профиль - набор специфических анализов крови, позволяющий оценить вероятность недавнего повреждения клеток миокарда и оценить факторы риска развития заболеваний сердца и сосудов.

Показания для выполнения анализов кардиологического профиля:

атеросклероз сосудов;

хроническая ишемическая болезнь сердца;

повышенное артериальное давление;

нарушения ритма сердечных сокращений - тахикардия, аритмия;

инсульт, инфаркт.

Липидный профиль

Липидный профиль (липидограмма) необходим для диагностики атеросклероза и ишемической болезни сердца. Липидный профиль - набор специфических анализов крови, позволяющий определить отклонения в жировом обмене организма.

Холестерол-ЛПВП (Холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПВП)

Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП)

Триглицериды (ТГ)

- Холестерин (холестерол общий) - основной липид крови, который поступает в организм с пищей, а также синтезируется клетками печени. Количество общего холестерина является одним из самых важных показателей липидного (жирового) обмена и косвенно отражает риск развития атеросклероза. Нормальные показатели холестерина у здорового человека 3,2-5,6 ммоль/л, у пациентов с ИБС следует его снижать ниже 4,5 ммоль/л.

- Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) - одна из самых атерогенных, «вредных» фракций липидов. ЛПНП очень богаты холестерином и, транспортируя его к клеткам сосудов, задерживаются в них, образуя атеросклеротические бляшки. Нормальные показатели ЛПНП у здоровых людей 1,71-3,5 ммоль/л, у пациентов с ИБС следует снижать ниже 2,6 ммоль/л.

- Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) - единственная фракция липидов, препятствующая образованию атеросклеротических бляшек в сосудах (поэтому липопротеиды высокой плотности также называют «хорошим» холестерином). Антиатерогенное действие ЛПВП обусловлено их способностью транспортировать холестерин в печень, где он утилизируется и выводится из организма. Нормальные показатели ЛПВП: у мужчин более 1,0 ммоль/л, у женщин более 1,2 ммоль/л.

- Триглицериды (ТГ) представляют собой нейтральные жиры, находящиеся в плазме крови. Нормальные показатели триглицеридов: 0,41-1,7 ммоль/л.

- Коэффициент атерогенности (КА) (индекс атерогенности) - показатель, характеризующий соотношение атерогенных («вредных», оседающих в стенках сосудов) и антиатерогенных фракций липидов. Нормальные значения коэффициента атерогенности: < 3,5.

Коагулограмма

Ее проводят с целью изучения свертывающей способности крови. Главными из них являются протромбин и АЧТВ, они присутствуют в каждом анализе. Показатель АЧТВ используется для контроля гепаринотерапии и в норме составляет 30 - 40 сек. Нарушение свертываемости крови может привести к опасным последствиям: повышенная скорость гемостаза приводит к образованию тромбов, которые являются причиной инфарктов и инсультов, а снижение интенсивности процесса вызывает длительные кровотечения.

Показатели коагулограммы:

- Протромбин - фактор свертывания крови, один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови. Изменение его количества в крови отражает нарушение свертывания крови. Повышается протромбин при склонности к тромбозам.

-D-димер – продукт деградации фибрина, образующийся под влиянием плазмина. Фибрин является основой тромба; его разрушение под действием плазмина сопровождается образованием продуктов деградации – DDE- и D-димеров. Чем больше тромбообразование, тем активнее происходит процесс фибринолиза и выше концентрация D-димера в сыворотке крови пациентов. Референcное значение D-димера в плазме крови составляет <500 нг/мл. Повышение уровня D-димера наблюдается при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), артериальной тромбоэмболии, ДВС-синдроме, развитии кризов при обтурации сосудов при гемолизе, в послеродовом периоде, при злокачественных опухолях любой локализации (с процессом повышения распада злокачественной ткани), любых хирургических вмешательствах (в т. ч. при инвазивных кардиологических манипуляциях), при проведении первичного или вторичного фибринолиза, тромболитической терапии с использованием тканевого активатора плазминогена).

- МНО (международное нормализованнное отношение) - расчетный показатель коагулограммы, показывающий отношение протромбинового времени пациента к нормальному среднему протромбиновому времени. Определение МНО необходимо для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами (противосвертывающими препаратами - варфарин). Таким пациентам необходимо контролировать МНО не реже 1 раза в мес. Чрезмерное повышение МНО является указанием на склонность к кровотечениям. Снижение показателя свидетельствует о недостаточном эффекте противосверывающих средств и указывает на сохраняющийся повышенный риск тромбообразования.

- Протромбиновый индекс (ПТИ) - отношение времени свертывания нормальной плазмы к времени свертывания плазмы пациента, выраженное в %. Повышается при повышении свертывания и склонности к тромбообразованию, а понижается при наклонности к кровотечениям.

- Фибриноген - это белок, который составляет основу кровяного сгустка при свертывании крови. Повышается в крови при воспалительных процессах и отражает риск развития сердечно-сосудиситых осложнений за счет повышения свертываемости крови. Понижается - при склонности к кровотечениям, в том числе и врожденных дефектах, при нарушении функции печени и др.

- АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) - используется для скрининга оценки свертывания крови, а также для контроля за пациентами, получающим гепарин. Данный тест определяет время образования сгустка крови после добавления специальных реагентов. Укорочение АЧТВ свидетельствует о повышенной свертываемости крови и склонности к тромбообразованию, а удлинение - о пониженной свертываемости и склонности к кровотечениям.

Кардиориск – скрининг

В данный профиль входят следующие анализы:

Холестерол общий (холестерин)

Холестерол-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПВП)

Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП)

Триглицериды (ТГ)

Фибриноген

С-реактивный белок (высокочувствительный hsСРБ)

Протромбин, МНО

Калий (К), Натрий (Na+), Хлор (Сl-)

В профиль острого коронарного синдрома входят следующие анализы:

Креатинкиназа (КФК)

Креатинкиназа-МВ (КФК-МВ)

Лактатдегидрогеназа-1 (ЛДГ-1)

Тропонин-I (Troponin-I)

АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза)

АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза)

Миоглобин (Myoglobin)

Ранние маркеры повреждения миокарда:

- Миоглобин - дыхательный пигмент, широко представленный в мышечной ткани человека. Содержание миоглобина при ИМ повышается в сыворотке крови наиболее рано - в пределах 2 ч после возникновения симптомов. Он в неизмененном виде выводится мочой и к 24-му часу с момента начала симптомов исчезает из кровотока. Наиболее целесообразно применение миоглобина для суждения об успехе тромболитической терапии. У пациентов с успешной реканализацией артерии, кровоснабжающей зону ИМ, концентрация миоглобина в сыворотке крови нарастает уже через 60-90 мин после начала введения фибринолитика.

- Креатинкиназа (креатинфосфокиназа, КК, КФК) – фермент, который является катализатором - ускорителем скорости преобразований АТФ. КФК-МВ содержится в клетках сердечной мышцы. При повреждении клеток миокарда увеличение активности КФК-МВ обнаруживается через 4 часа после инфаркта.

Нормальные значения КФК-МВ:

женщины - < 145 Ед/л

мужчины - < 171 Ед/л

Поздние маркеры повреждения и некроза миокарда

- АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза) - внутриклеточный фермент, участвующий в обмене аминокислот в тканях печени, мышце сердца и других органов. При инфаркте миокарда активность АсАТ в сыворотке может значительно повышаться еще до появления типичных признаков инфаркта на ЭКГ.

Нормальные значения АсАТ:

женщины – до 32 Ед/л

мужчины – до 38 Ед/л.

- ЛДГ (Лактатдегидрогеназа) - цинксодержащий фермент, который участвует в конечных этапах превращения глюкозы и обнаруживается практически во всех органах и тканях человека. Наибольшая активность этого фермента наблюдается в клетках сердечной мышцы, печени, почек. При остром инфаркте миокарда уже через 8-10 часов после появления болей резко увеличивается активность ЛДГ.

Нормальные значения ЛДГ: 240 - 480 Ед/л

- Сердечные тропонины I и Т. Тропониновый комплекс, регулирующий процесс мышечного сокращения в кардиомиоцитах, состоит из трех субъединиц: Т, I и С . Сердечные тропонины и тропонины скелетных мышц имеют различную аминокислотную последовательность, что позволяет создавать высокоспецифичные диагностикумы для определения концентрации сердечных тропонинов I и Т в сыворотке крови. Сердечные тропонины при ИМ обычно достигают в крови пациентов диагностически значимого уровня через б ч после начала симптомов, повышенный их уровень сохраняется в дальнейшем в течение 7-14 сут, что делает их удобными для поздней диагностики ИМ. Из-за высокой специфичности и чувствительности определение сердечных тропонинов стало "золотым стандартом" в биохимической диагностике ИМ.

- Маркер сердечной недостаточности ProBNP – это предшественник мозгового натрийуретического пептида - BNP (BNP - brain natriuretic peptide). Название «мозговой» связано с тем, что впервые он был выявлен в мозгу животных. У человека основным источником ProBNP является миокард желудочков, он высвобождается в ответ на стимуляцию кардиомиоцитов желудочков, например при растяжении миокарда при сердечной недостаточности. ProBNP расщепляется на два фрагмента: активный гормон BNP и N - терминальный неактивный пептид NT - proBNP . В отличие от BNP, для NT – proBNP характерны более длительный период полувыведения, лучшая стабильность in vitro, меньшая биологическая вариабельность и более высокие концентрации в крови. Перечисленные особенности делают этот показатель удобным для использования в качестве биохимического маркера хронической сердечной недостаточности. Определение уровня NT - proBNP в плазме крови помогает оценить степень тяжести хронической сердечной недостаточности, прогнозировать дальнейшее развитие заболевания, а также оценивать эффект проводимой терапии.

Отрицательная предсказательная ценность теста более 95% - то есть, нормальный уровень NT-proBNP с высокой вероятностью позволяет исключить сердечную недостаточность (например, в случаях одышки, обусловленной резким обострением хронического обструктивного лёгочного заболевания, или отеков, не связанных с сердечной недостаточностью).

Инструментальная диагностика в кардиологии.

Электрокардиография (ЭКГ) – объективный метод регистрации разности потенциалов работающего сердца. Электрокардиограмма - графическое отображение снятых с поверхности тела разности потенциалов возникающих в результате его работы, путем регистрации усредненных всех векторов потенциалов действия, возникающих в определенный момент времени работы сердца. Привычное изображение кривой ЭКГ с характерными зубцами и интервалами, а также их название связано с именем Вилла Эйнтховена , которым был создан более совершенный аппарат ЭКГ. За это в 1924 году он был удостоен Нобелевской премии в разделе «медицина». В настоящее время ЭКГ относится к числу эталонных методов исследования сердца. Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях: три стандартных (I,II,III), три однополюстных усиленных от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудных усиленных однополюстных отведений Вильсона (V1 – V6). При необходимости используются отведения Неба (Д, А, J). Спинные отведения (V7,V8, V9), Франка (X,Y,Z), отведения Эванса (R0), Линка, Льюиса, CS, пищеводные, внутриполостные отведения.

ЭКГ является «скрининговым», первым инструментальным исследованием сердечной патологии. При этом можно выявить признаки ишемии миокарда, как свежие, так и ранее перенесенные инфаркты. Своеобразная картина имеется при нарушении ритма, отмечаются признаки артериальной гипертензии, сердечной недостаточности.

Холтеровское мониторирование (ХМ) относится к методам функциональной диагностики нарушений работы сердечной мышцы. Холтеровское мониторирование нашло применение для выявления нарушений сердечного ритма, ишемии, контроля лекарственной терапии (антиангианальной и антиаритмической).

Нагрузочные пробы в кардиологии (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические тесты, чреспищеводная электростимуляция и др.) – используют длявыявления скрытой ишемической болезни сердца (ИБС), определения физических возможностей организма для работы в условиях с большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, а также как важный критерий определение трудоспособности у лиц, перенесших обострение ИБС. Наряду с тем что нагрузочные пробы используются для выявления ИБС, они позволяют диагностировать латентные формы артериальной гипертензии, реакцию артериального давления на физическую нагрузку, скрытые формы нарушения сердечного ритма, нарушения адаптационно-метаболического генеза, проявляющиеся в виде признаков изменения фазы реполяризации, различной степени транзиторных блокад, нарушений сердечного ритма.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца. С внедрением эхоскопической технологии в медицину и совершенствованием ультразвуковых датчиков, стало возможным использование УЗИ в оценке функционального и морфологического состояния миокарда, клапанного аппарата, сердечной сорочки, наличие новообразований и др. ЭхоКГ основан на свойствах ультразвука по-разному отражаться от тканей с различной плотностью (миокард, клапанный аппарат, рубцовая ткань, жидкая среда). Современные аппараты эксперт-класса с мощным компьютерным обеспечением позволяют при соответствующих условиях выполнять 3D-, и 4D-моделирование патологических очагов миокарда.

При ЭхоГК можно получить информацию:

функциональное состояние миокарда (сократимость, зоны гипо-, и акенеза);

толщина стенок миокарда и объем камер сердца;

состояние клапанного аппарата;

наличие жидкости в перикарде;

фракции выброса;

давление в легочной артерии, и др.

ЭхоКГ - применяется для диагностики различных сердечно-сосудистых заболеваний: пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма, нарушение ритма, артериальная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии и ее мелких ветвей, новообразования, вегетации на клапанах и др.

Стресс-Эхокардиография.

Существует ряд состояний, когда обычная проба с физической нагрузкой не может быть решаюшим критерием в диагностике ИБС. Это бывает в следующих случаях:

а) у пациента на ЭКГ изначально присутствуют грубые изменения (например, блокады ножек пучка Гиса), которые не дадут однозначно трактовать результаты пробы;

б) во время проведения пробы появляются пограничные или сомнительные изменения ЭКГ;

в) в силу определенных причин, например, заболевание суставов нижних конечностей, пациент не может пройти пробу.

В таких случаях, на помощь приходит стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ ). Дело в том, что ишемизированная область миокарда, страдающая от нехватки кислорода, начинает хуже сокращаться и отставать от соседних участков. Это хорошо видно на мониторе эхокардиографа, когда при повышенной нагрузке на фоне увеличения кинетики большей части миокарда, у какого-то участка сократительная способность или снижается (гипокинез), или практически пропадает (акинез). Это является бесспорным доказательством ИБС. Повышенную работу сердечной мышцы индуцируют физической нагрузкой (беговая дорожка, велоэргометр), а при ее невозможности - фармакологическим стресс-агентом (в/в введением специального препарата) или чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭС).

Рентгенологические методы являются неотъемлемой частью обязательного лабораторно-инструментального исследования пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Они позволяют получить важную объективную информацию: 1) об изменении размеров и конфигурации сердца, обусловленном дилатацией различных его отделов; 2) об изменении положения и размеров крупных магистральных сосудов (аорты и легочной артерии); 3) о состоянии легочного кровообращения и т. д.

Рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов обязательно включает две основные методики - рентгеноскопию и рентгенографию, которые существенно дополняют друг друга. При рентгеноскопии врач-рентгенолог имеет возможность наблюдать естественную картину пульсирующего сердца и сосудов, постоянно изменяя положение пациента за экраном, чтобы осмотреть его со всех сторон, используя принцип многоосевого рентгенологического исследования. Методика рентгенографии дает возможность объективизировать многочисленные детали изменения тени сердца, зарегистрированные в стандартных позициях, и проводить достаточно точный количественный анализ выявленных нарушений.

Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография

Рентгеновская компьютерная томография (РК-томография) и магнитнорезонансная томография (МР-томография) являются одними из наиболее перспективных и высокоинформативных методов визуализации сердца и крупных сосудов.

Получение с помощью РК-томографии последовательных тонких поперечных и продольных срезов, особенно в сочетании с введением контрастного вещества, позволяет получить изображение сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо выявляются отдельные камеры сердца, зоны инфаркта и ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, внутрисердечные тромбы, соответствующие изменения аорты, легочной артерии, перикарда и т. п.

Особенно перспективным в кардиологии представляется использование метода МР-томографии в связи с ее высокой разрешающей способностью, в частности, при применении специальных методик контрастирования и способов высокоскоростной регистрации изображения, а также благодаря отсутствию при исследовании какого бы то ни было ионизирующего облучения.

К числу относительных недостатоков обоих методов относится прежде всего высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, что пока ограничивает использование этих методов в широкой клинической практике.

Цифровая вычислительная ангиография (ЦВА) - используется в крупных диагностических центрах для получения высококачественного рентгеновского изображения сосудистых структур. Метод основан на компьютерной обработке рентгенограмм, позволяющей «вычитать» рентгеноконтрастные тени сосудов и сердца после их контрастирования из изображения мягких тканей и костей соответствующей области тела. Получаемые рентгенограммы сосудистого русла благодаря высокому качеству изображения используются для диагностики эмболии ветвей легочной артерии, сосудистых опухолей, патологии церебральных, коронарных, почечных сосудов, аорты и др.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Применяется для оценки кровоснабжения миокарда с помощью изотопов таллия и технеция. Показания для проведения такие же, как и при стресс- эхокардиографии (т.е. диагностические ограничения обычной пробы с физической нагрузкой). С помощью перфузионной сцинтиграфии, кроме подтверждения диагноза ишемической болезни сердца, так же как и при стресс-ЭхоКг, уточняют локализацию ишемии миокарда.

Метод заключается в сравнительном анализе накопления изотопов в миокарде во время физической нагрузки и в состоянии покоя. Ишемию миокарда можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Появление дефекта накопления, то есть уменьшение накопления во время нагрузки, и нормальное накопление после ее прекращения свидетельствует о преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления - об инфаркте миокарда или рубцовых изменениях. Пациентам, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца вводят фармакологические стресс-агенты.

Коронароангиография - инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца, позволяя с высокой степенью достоверности определить морфологический характер, место и степень сужения коронарной артерии, дифференцировать признаки разрушения бляшки и внутрипросветного тромбообразования. Этот метод, по прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца и позволяет решить вопрос о стратегии и тактике проведения реваскуляризации миокарда, т.е. определиться в выборе и объеме проведения баллонной ангиопластики со стентированием или коронарного шунтирования. Во время проведения коронарографии пациент находится в сознании. Техника проведения заключается в следующем: в паховой области под местной анестезией производится прокол бедренной артерии (иногда артерии предплечья) и через нее проводится специальный катетер к основанию аорты в просвет коронарных артерий. Далее через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет просвет коронарных артерий и одновременно ангиографом (специальная рентгенологическая установка) производится в нескольких проекциях серия снимков при скорости сьемки до 60 кадров/сек, что позволяет совершенно адекватно оценить кровоснабжение миокарда у данного пациента. При необходимости, после согласования с пациентом, возможно одновременное проведение баллонной ангиопластики (расширение участков сужения коронарных артерий) и установка стентов - сосудистых эндопротезов.

Рубрика: Диагностика в Германии

Несмотря на обилие методов диагностики в кардиологии, существуют алгоритмы, позволяющие двигаться от простого к сложному. Опытные кардиологи многие заболевания определяют уже на этапе осмотра пациента. Цвет кожи, отеки, одышка - все имеет значение. Некоторые диагнозы удается поставить на этапе ЭКГ, например, выявить нарушения ритма, распознать большинство форм инфаркта миокарда. Другие же требуют применения сложных приборов и обширных познаний врачей. Диагностику в кардиологии можно сравнить с увлекательной мозаикой, которая складывается из кусочков в целостную картину; здесь всё логично и имеет свое объяснение. Симптомы складываются в синдромы, а выявление синдромов уже приводит к пониманию патогенеза заболевания в целом. Итак, начнем складывать нашу увлекательную мозаику.

ЭКГ

Электрокардиография, или ЭКГ - первое средство в арсенале кардиологов. Аппарат ЭКГ есть в любой, даже самой маленькой клинике и позволяет быстро оценить ситуацию. ЭКГ основана на регистрации электрических потенциалов, возникающих в так называемых центрах автоматизма и распространяющихся по всей сердечной мышце, миокарду. ЭКГ показывает частоту и ритмичность сердечных сокращений, а также равномерность прохождения или распространения электрического сигнала по всему миокарду. Иногда возникают ситуации, когда электрические импульсы образуются в «неправильном» месте, нарушая весь ритм работы сердца. Такую ситуацию тоже можно распознать на ленте ЭКГ. Не обойтись без ЭКГ и в диагностике инфаркта миокарда. Острый инфаркт видно практически сразу, а остаточные рубцовые изменения могут сохраняться на протяжении всей жизни. Существуют и редкие формы инфаркта без изменений на ленте ЭКГ, тогда в пользу диагноза свидетельствует подъем соответствующих ферментов в сыворотке крови.

Иногда изменения на ЭКГ не проявляют себя в состоянии покоя. Тогда пытливый врач не сдается и назначает следующий этап обследования - ЭКГ с нагрузкой . Нагрузка может представлять собой велоэргометрию (езду на велосипеде) или бег на дорожке, тредмил. Цель такого обследования - достичь определенной частоты пульса, при которой могут проявиться «скрытые» симптомы коронарной недостаточности.

Большое значение имеют суточные исследования - суточная запись ЭКГ, или холтеровское мониторирование, и суточный контроль артериального давления. Общеизвестен «феномен белого халата», когда у некоторых пациентов при походе к врачу давление может подскакивать или, наоборот, при обычно повышенном, нормализоваться. Поэтому рекомендуется суточный мониторинг, когда пациент с прибором осуществляет повседневную деятельность.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Если нужно «увидеть» сердце, оценить объем предсердий и желудочков, скорость кровотока и строение клапанов, то на помощь врачам приходит эхокардиография с доплерографией. Этот метод иногда называют «УЗИ сердца», что практически соответствует действительности. Эхокардиография завоевала большую популярность из-за неинвазивности, безопасности и быстроты диагностики. Этот метод постоянно совершенствуется, улучшаются приборы, позволяющие все тоньше распознавать морфологические отклонения. Доплерография направлена на выявление различных пороков клапанов - недостаточности и стеноза - путем измерения скорости и направления кровотока, а цветное доплеровское сканирование позволяет получить цветные изображения на экране. Для проведения этого обследования нужно немного - современный прибор и грамотный врач.

ТОМОГРАФИЯ

В последние годы стали доступны новые методы исследования сердца - компьютерная томография (КТ) сердца, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. КТ сердца позволяет врачу хорошо оценить степень кальциноза коронарных сосудов, исследование проводится без контраста. Если вводится контраст, то исследование называется уже КТ-ангиография. Она позволяет оценить проходимость коронарных сосудов. МРТ дает точное изображение сердца во всех деталях, теперь это возможно и в трехмерном варианте. МРТ сердца назначается при подозрении на опухоли миокарда, пороки, аневризмы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

В кардиологии не менее важна и лабораторная диагностика. Определение уровня ферментов креатинфосфокиназы и тропонина Т является обязательным при подозрении на острый инфаркт миокарда. В диагностике артериальной гипертонии важно исключить те причины подъема артериального давления, которые могут зависеть от патологии других органов. Это определение уровня гормонов щитовидной железы, показателей почек, гормонов надпочечников. Одним из важных показателей наличия сердечной недостаточности является натрийуретический пептид. И конечно, определение в сыворотке крови уровня холестерина, «хороших» (высокой плотности) и «плохих» (низкой плотности) липопротеинов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Если записи ЭКГ для регистрации электрической деятельности сердца оказалось недостаточно, назначается электрофизиологическое обследование . Проводится оно в условиях операционной с помощью катетера, который вводится чаще через бедренную вену. Это исследование позволяет точно установить источник аномального возбуждения в миокарде и непосредственно провести лечение - с помощью радиочастотной абляции этот источник устраняется, и пациент больше не испытывает перебоев в работе сердца.

В кардиологии нашла применение и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот метод основан на регистрации активности обмена веществ в тканях. Он позволяет отличить нежизнеспособный участок миокарда от жизнеспособного, но с плохим кровоснабжением. Такой участок миокарда находится как бы в «спящем» состоянии. Если вовремя выполнить лечение, например аортокоронарное шунтирование или установить стент, то можно восстановить кровоток и сохранить функцию этого участка миокарда.

Одним из самых популярных в Европе методов диагностики ишемической болезни сердца является сцинтиграфия миокарда . Суть метода заключается во введении радиоактивного препарата, который позволяет визуализировать неизмененные клетки миокарда. Как и в случае ПЭТ, можно отличить жизнеспособные участки от «мертвых», а если уже наступил инфаркт миокарда - определить площадь поражения или давнего рубца.

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ

Инвазивным и технически сложным является метод коронароангиографии. Исследование также проводится в условиях операционной и требует опыта и высокой квалификации врача. По катетеру, помещенному через сосуды паховой области в сердце, вводится рентгеноконтрастное вещество. Оно заполняет коронарные артерии и позволяет оценить их диаметр, строение и сужения (стенозы). При необходимости можно провести сразу лечение - расширение суженной артерии с помощью специального баллона или установку стента. Стент - трубочка, которая помещается в просвет артерии и не дает ему в будущем спадаться. Часто коронароангиография проводится по экстренным показаниям, например, при подозрении на острый инфаркт миокарда. Во многих городах Германии есть специальные центры для катетеризации сердца, куда сотрудники скорой помощи сразу доставляют пациентов с острым коронарным синдромом.

врач, к.м.н. София Ротэрмель

Глава 3. Методы исследования, применяемые в кардиологии

Диагностика в кардиологии в последние годы достигла значительных результатов. Это связано с развитием техники. Появилось множество современных методов исследования, которые позволяют выявлять болезни сердца и сосудов на ранних стадиях и проводить эффективную профилактику и лечение. В этой главе речь пойдет не только о методах диагностики болезней сердца, используемых в районных поликлиниках, но и самых современных методах, применяемых в нашей стране и за рубежом для получения четкого представления о состоянии системы кровообращения и организма в целом.

Кардиологическое обследование включает в себя прежде всего осмотр . Он позволяет составить первое впечатление о состоянии больного. При осмотре можно выявить типичные признаки заболеваний сердца и сосудов. В первую очередь обращают внимание на выражение лица больного, положение его в кровати, цвет кожных покровов, наличие пульсации в области сердца и сосудов, набухание шейных вен, наличие отеков, одышки. Около 50 % информации, необходимой для постановки диагноза нарушения сердечной деятельности, врачи получают на основе осмотра и оценки жалоб больного. Нет ничего удивительного, когда опытный врач ставит диагноз «с первого взгляда» на пациента.

После осмотра прибегают к обследованию слухом и осязанием. Определяют, существуют ли какие-нибудь изменения в звуковых явлениях при выстукивании тела, каковы границы органов и характер изменения их тканей. Такое выстукивание называется перкуссией . Перкуссия определяет величину, конфигурацию, положение сердца и сосудов. Наряду с этим с помощью фонендоскопа выслушивают звуковые явления во внутренних органах во время их движения и изучают их изменения — метод называется аускультацией . Оба метода играют важную роль в диагностике, при их помощи можно установить не только анатомический, но и функциональный диагноз заболевания. С помощью перкуссии и аускультации можно определить нарушение клапанного и мышечного аппарата сердца, нарушение ритма сердечной деятельности, наличие застоя в легких и жидкости в плевральной полости.

Несмотря на значение, придаваемое осмотру для постановки правильного диагноза, все же нельзя обойтись без других методов исследования. Самым распространенным методом диагностики в кардиологии является электрокардиография.

Электрокардиография — регистрация процессов возбуждения и восстановления сердечной мышцы. В 1903 году нидерландский электрофизиолог Б.Эйнтховен сконструировал прибор, позволяющий проводить электрокардиологические исследования. Он же придумал современное обозначение зубцов кардиограммы (рис. 6) и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине и физиологии за изобретение электрокардиографа и расшифровку электрокардиограммы.

Рис. 6. Нормальная электрокардиограмма.

Метод электрокардиографии и в XXI веке является одним из ведущих в диагностике заболеваний сердца. Принцип электрокардиографии основан на физических свойствах сердечной мышцы. Смена состояния возбуждения миокарда периодом его покоя сопровождается возникновением электрического тока. Участок сердечной мышцы, находящийся в состоянии сокращения, оказывается заряженным отрицательно по отношению к покоящемуся, заряженному положительно. Когда возбуждение в первом участке заканчивается и переходит к следующему, в первом происходят обратные изменения. Чувствительный гальванометр может уловить токи и запечатлеть их в виде кривой. На живом человеке нельзя регистрировать токи непосредственно от сердца, поэтому их отводят от различных точек поверхности тела с помощью специальных электродов.

Электрокардиография является очень ценным диагностическим методом исследования, поскольку на ЭКГ можно определить источник ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту. Также по величине зубцов и интервалов можно судить о проводимости электрического импульса в миокарде. Кроме того, ЭКГ является основным методом диагностики инфаркта миокарда, позволяет установить его локализацию, распространенность и стадию. Характер изменений в конечной части ЭКГ позволяет определить функциональное состояние сердечной мышцы и оценить процессы восстановления в миокарде, а по амплитуде зубцов судят о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и гипертонической болезни. Многие заболевания дают характерные изменения на ЭКГ. Опытный врач может на ее основании предположить, например, наличие патологии органов дыхания или язвенной болезни желудка.

Однако электрокардиография не может служить средством диагностики пороков и опухолей сердца. Изменения на ЭКГ при этих заболеваниях могут являться лишь косвенными признаками болезни. Также на ЭКГ не регистрируются шумы в сердце; она не дает представления о внутренних структурах сердца. Кроме того, ЭКГ покоя иногда может не выявить целого ряда заболеваний сердца.

Длительность записи ЭКГ в покое — около 20 секунд. Из-за кратковременности исследования можно не зафиксировать непостоянные аритмии и блокады сердца. Даже при наличии болезни ишемия может никак себя не проявить на ЭКГ. Для того чтобы расширить возможности электрокардиографии, прибегают к различным функциональным пробам с медикаментами и физической нагрузкой.

Из проб с медикаментами наиболее часто используют пробу с нитроглицерином для выявления скрытой коронарной недостаточности: чем более выражена положительная динамика после приема препарата, тем выше компенсаторные возможности нарушенного коронарного кровообращения.

Проба с анаприлином используется, когда нужно выяснить, связаны изменения на кардиограмме с гормональными или нервными нарушениями или это результат ишемии сердца. Отсутствие положительной динамики после приема анаприлина свидетельствует об ишемии.

Достижения современной компьютерной техники и систем связи позволяют использовать автоматизированные системы регистрации и расчета показателей ЭКГ и для дистанционной диагностики. Новая система дистанционной электрокардиографии представляет собой передающее устройство — аппарат для записи размером с обычный диктофон, которым можно пользоваться в машине «скорой помощи» и на дому у пациента. Для того чтобы передать запись кардиограммы, достаточно подсоединить передающее устройство к телефонному аппарату. Использование современных технологий в медицине распространено во всех развитых странах мира и органично дополняет традиционные методики диагностики и лечения. При необходимости длительной записи ЭКГ прибегают к суточному мониторированию электрокардиограммы по Холтеру в течение 24–48 часов.

Суточное мониторирование желательно сделать, если имеются:

Жалобы на сердцебиение или перебои в работе сердца при невозможности регистрации нарушений с помощью обычной кардиограммы;

Частые жалобы на боли в области сердца, особенно в ночное время, при отсутствии изменений на ЭКГ покоя и при пробе с физической нагрузкой;

Жалобы на приступы резкой слабости неизвестной этиологии, головокружения и обморочные состояния;

Подозрение на бессимптомно протекающие аритмии и безболевую ишемию;

Необходимость в оценке эффективности действия препаратов, выявлении их побочного действия или контроле работы искусственного водителя ритма.

Прибор для суточного мониторирования (рис. 7) представляет собой маленький электронный модуль размером чуть больше пачки сигарет, который закрепляется на поясе. С ним пациент может совершать практически все обычные действия.

Рис. Прибор для суточной регистрации электрокардиограммы.

Современные приборы записывают ЭКГ на специальную дискету или в электронную память. Во время мониторирования пациент ведет дневник, в котором отмечает свои действия и самочувствие. В случае появления симптомов заболевания пациент может сделать отметку в записи, нажав кнопку на приборе. Далее записанная ЭКГ анализируется с помощью специальной компьютерной программы, которая может автоматически диагностировать различные патологические изменения. Сопоставляя запись с дневником и отметками пациента, врач может получить ценную диагностическую информацию об изменениях на ЭКГ во время сна и привычной деятельности.

В последнее время в кардиологической практике применяются методики одновременного мониторирования ЭКГ и артериального давления. Полученная информация позволяет ответить на многие вопросы, имеющие клиническое значение. Например, диагностика ишемии миокарда и ее связь с частотой сердечных сокращений и давлением помогут правильно назначить лекарственные препараты и проконтролировать эффективность лечения.

Для выявления скрытых признаков ишемической болезни сердца проводят электрокардиографический тест с физической нагрузкой.

Пробу с дозированной нагрузкой проводят на специальном приспособлении типа велосипеда (велоэргометрия) или на движущейся с меняющейся скоростью беговой дорожке (тредмил-тест ).

Нагрузку рассчитывают индивидуально с учетом пола, возраста, роста, веса, а также характера заболевания. Начинают с минимальной нагрузки, постепенно увеличивая скорость и наклон дорожки или сопротивление велоэргометра. При этом регистрируют ЭКГ и давление пациента в период нагрузки и в фазу восстановления. Если при проведении пробы у больного появились изменения на ЭКГ, характерные для ишемии, она считается положительной; если изменения не произошло — отрицательной. Если проба прекращена по другим причинам (усталость, повышение артериального давления, появление аритмии), то она недостоверна для диагностики коронарной болезни.

Спироэргометрия — распространенный метод диагностики в Европе, обязательное исследование в каждой серьезной клинике, сейчас начинает понемногу внедряться и в нашей стране. «Спиро» означает дыхание, «эрго» — работа, «метрия» — измерение. Этот метод диагностики представляет собой комбинированное обследование функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и их взаимосвязи, что значительно расширяет возможности велоэргометрии или тредмил-теста. При проведении спироэргометрии регистрируются не только ЭКГ и артериальное давление, но и концентрация кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Пациент выполняет физическую нагрузку на беговой дорожке или велоэргометре. Одновременно надевается специальная маска. Воздух поступает и отводится по отдельным трубкам в прибор, который анализирует его состав.

С помощью таких показателей, как максимальное потребление кислорода при возрастающей физической нагрузке, анаэробный порог, кислородный пульс, можно определить уровень тренированности и переносимость физических нагрузок. Спироэргометрия позволяет исследовать вентиляцию, кровообращение и обмен веществ отдельно и в совокупности. В случае выявления патологии спироэргометрия дает ценную информацию о причинах нарушений, позволяет на ранних этапах выявить легочно-сердечное заболевание и сердечную недостаточность. Метод может помочь в определении стадии гипертонической болезни, наличия поражения органов-мишеней. Изучается реакция артериального давления и пульса, то есть выявляются индивидуальные особенности пациента, лабильность его сердечно-сосудистой системы. При обследовании пациентов внимание фокусируется на максимальном потреблении кислорода. Определение потребления кислорода важно для возможных медикаментозных назначений и рекомендаций по поводу образа жизни.

Существенное снижение данного показателя является одним из важных критериев оценки риска операционных осложнений. Занимающиеся спортом и фитнесом с помощью спироэргометрии могут получить рекомендации по плану и графику тренировок.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий . К числу современных методов, вошедших в повседневную клиническую практику, относится и чреспищеводная электрокардиостимуляция (рис. 8). Процедура выполняется в условиях стационара. Электрод через носовой ход (реже через рот) вводят в пищевод вблизи левого предсердия. Проводится электрическая стимуляция сердца через пищевод током минимальной силы в различных «провокационных» режимах.

Рис. 8. Чреспищеводная электрокардиостимуляция.

Одновременно делается ЭКГ. Поскольку пищевод прилежит близко к предсердиям, такая ЭКГ дает более точную информацию.

Исследование проводится с целью:

Получения дополнительной информации при некоторых трудно определяемых нарушениях ритма, неясных обмороках;

Выявления ишемической реакции миокарда на тахикардию;

Осуществления целенаправленного подбора более эффективных антиаритмических препаратов. Достоинства метода — простота, высокая эффективность, отсутствие необходимости в наркозе.

Электрофизиологическое исследование сердца. Метод позволяет изучить электрическую систему внутренней поверхности сердца. Применяется тогда, когда нужно точно локализовать аномальные пути проведения или очаг повышенной патологической возбудимости в миокарде. Проводится в специально оборудованной операционной, снабженной рентгеновской установкой. Во время исследования через периферические сосуды в полость сердца вводятся тонкие электроды, позволяющие производить запись электрических потенциалов непосредственно из сердца. В процессе исследования врач может не только установить диагноз, но и определить участок сердца, являющийся причиной аритмии, с очень высокой точностью. После диагностики источника аритмии переходят к разрушающему воздействию на очаг с помощью радиоволн. Радиочастотная абляция — это уже лечебная манипуляция.

Фонокардиография — регистрация мелодии сердца. Здоровое и больное сердце «поют» по-разному. Звуки здорового сердца называют тонами, а больного — шумами. Запись сердечной «песни» производится с помощью микрофона, подключенного к регистрирующему устройству, и потом воспроизводится на бумаге или мониторе компьютера. Фонокардиография позволяет получить графическое изображение звуковой симптоматики (рис. 9) и более точно оценить интенсивность тонов и шумов сердца.

Рис. 9. Запись тонов сердца.

Наиболее широко применяется в диагностике врожденных и приобретенных пороков, позволяя углубленно и объективно анализировать тоны и шумы, изучать их в динамике: в процессе формирования порока, до и после операции.

Эхокардиография — это исследование, при котором для диагностики используется ультразвук. Эхо-кардиографии в настоящее время отводится первостепенная роль в диагностике сердечных заболеваний в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Основным преимуществом эхокардиографии перед другими методами исследования в кардиологии является то, что мы можем видеть на экране практически все структуры сердца (рис. 10) в процессе их функционирования с возможностью исследования.

Рис. 10. Эхокардиограмма:

1 — левое предсердие; 2 — митральный клапан; 3 — левый желудочек; 4 — межжелудочковая перегородка; 5 — правый желудочек; 6 — трехстворчатый клапан; 7 — правое предсердие.

Ручное устройство, которое называется датчиком, одновременно передает и принимает волны высокой частоты. Эти волны отражаются от структур сердца, создавая изображения и звуки, которые регистрируются для определения заболевания сердца.

Метод эхокардиографии позволяет выявить анатомическую характеристику клапанов сердца, направление и скорость тока крови в области клапанов во время различных фаз сердечного цикла — это важно для ранней диагностики пороков сердца. Также с помощью этого метода можно измерить полости сердца, толщину и сократимость стенок желудочков и перегородок; выявить зоны неподвижности миокарда (акинезии) или нарушенной подвижности (дискинезии), которые в сочетании с утончением или уплотнением стенки сердца и аорты будут свидетельствовать о наличии ишемической болезни сердца. Утолщение стенок или гипертрофия сердечной мышцы свидетельствуют о гипертонии. Эхокардиография является основным методом объективного подтверждения или исключения кардиомиопатии, опухолей сердца, перикардита, особенно при невозможности или недостоверности его рентгенодиагностики из-за малого количества жидкости; она позволяет увидеть наличие аневризмы (выбухание поврежденной стенки сердца) и пристеночных тромбов, осложняющих течение инфаркта миокарда. В настоящее время только одной ЭхоКГ достаточно, чтобы поставить диагноз врожденного или приобретенного порока сердца, предположить наличие ИБС, артериальной гипертензии и многих других заболеваний. Эхокардиограмма помогает определить, сколько крови сердце выталкивает в организм. Данный показатель называется фракцией выброса. Он дает возможность оценить сократительную функцию миокарда левого желудочка.

В ультразвуковой диагностике используют также методику, позволяющую исследовать особенности кровотока в полостях сердца и крупных сосудах — ультразвуковую доплерографию . Это безболезненный метод диагностики, не оказывающий побочного действия на организм человека и потому не имеющий противопоказаний. Ультразвуковая доплерография уже достаточно давно применяется для исследования циркуляции крови в сердце, артериальных и венозных сосудах головы, шеи, глаз, нижних и верхних конечностей. Цветное изображение дает возможность разграничить потоки крови, движущиеся в разных направлениях. Например, кровь, движущаяся к датчику, будет представлена на экране красным, а в противоположном направлении — синим цветом. Это движение имеет мозаичный вид с преобладанием зеленого цвета. Результатом исследования является заключение о равномерности тока крови в сосудах, характере его изменений из-за сужения или закупорки просвета сосуда, обусловленных наличием атеросклеротической бляшки, тромба или воспаления. Оцениваются компенсаторные возможности кровотока, наличие аномалий строения и хода сосудов — извитости, перегибов, аневризм; наличие и степень выраженности артериального спазма; вероятность сдавливания артерии извне рубцами, мышцами или позвонками. Важной составляющей исследования является оценка состояния венозного кровотока: нарушение оттока из полости черепа, проходимость глубоких вен нижних конечностей и состоятельность их клапанов.

Развитие кардиохирургии стимулирует использование и развитие новых методов исследования. В настоящее время для расширенной и уточненной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы применяется внутрисердечная и внутрисосудистая ультразвуковая диагностика. При внутрисердечной эхокардиографии через катетер специальный ультразвуковой датчик вводится непосредственно в сердце.

Одновременно проводится мониторинг ЭКГ, позволяющий судить о фазе сердечного цикла. Это позволяет получить запись четырехмерного ультразвукового изображения в течение всего исследования. Внутрисердечная эхокардиография помогает в оценке функции миокарда, клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов, внутрисердечной гемодинамики во время операции и в послеоперационном периоде, что делает эту методику неотъемлемой частью как диагностики, так и лечения в кардиохирургии.

При необходимости может применяться внутрисосудистое исследование артерии с помощью ультразвука. При этом ультразвуковой датчик с помощью катетера вводится непосредственно в артерию. Данный метод используется в зарубежной кардиологической практике уже более 10 лет и дает наиболее точную визуальную информацию о состоянии артерии «изнутри». В отличие от ангиографии, при внутрисосудистом УЗИ не только получают изображение просвета артерии, но и оценивают структуру сосудистой стенки в различных участках, что дает возможность детально провести анализ атеросклеротической бляшки, выявить признаки ее нестабильности и наличие пристеночных тромботических масс. Данный метод помогает в сложных диагностических ситуациях, когда по данным коронарографии не удается ответить на все вопросы, касающиеся коронарного кровотока. Методика используется кардиохирургами и сосудистыми хирургами, так как позволяет оценить состояние оперированного сегмента артерии и определить эффективность выполненной операции после установки, к примеру, коронарного стента или выполнения пластики артерии.

Рентгенограмма сердца является общедоступным методом. Она позволяет судить о форме, положении, характере пульсации сердца и сосудов.

Особую ценность метод имеет в диагностике врожденных пороков крупных сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца. Обычная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки дает уникальную возможность диагностировать как патологию легких, так и заболевания сердечно-сосудистой системы и обусловленные ими нарушения легочной гемодинамики. Несмотря на внедрение новых методов диагностики, таких как компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография, традиционная рентгенология используется в разном объеме почти в каждом случае.

Сцинтиграфия — метод исследования, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения. Сцинтиграфия миокарда является ведущим методом диагностики ИБС во всем мире. Ежегодное количество пациентов в Европе и США превышает 10 миллионов человек. К сожалению, в Украине и России ситуация с радионуклидной диагностикой обстоит значительно хуже. Если в США и Европе около половины сцинтиграфий проводится в поликлиниках, то в СНГ сцинтиграфия — удел крупных медицинских центров.

При проведении сцинтиграфии сердца пациенту вводят в кровь радиоактивный препарат, который накапливается именно в сердечной мышце. Соединения подбираются таким образом, чтобы их поведение в организме человека не отличалось от поведения естественных веществ, а значит, отличие будет только в возможности давать излучение и «выдавать» свое местонахождение. Специальные сканеры улавливают количество и динамику накопления радиоактивных веществ в сердце и выводят на монитор в виде изображения. Приблизительное время проведения исследования составляет 2–3 часа.

Сцинтиграфия обладает широкими возможностями в диагностике заболеваний сердца. Метод может быть использован для выявления преходящей ишемии миокарда, обусловленной поражением коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, для определения анатомических, функциональных и биохимических изменений в организме и параметров сердечной деятельности.

Ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных сосудов после введения в них контрастных веществ. Ангиография позволяет изучать анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, пути обводного кровообращения. Методом ангиографии исследуют аорту, почечную артерию, артерии головного мозга и нижних конечностей, крупные вены. С помощью этого метода также изучают состояние сосудов, питающих сердце.

Коронарная ангиография (коронарография) — лучший способ выявить ИБС. Цель диагностической коронарной ангиографии — изучение состояния сосудов, питающих сердце. Проводится под местным обезболиванием. Тонкая трубочка вводится в артерию бедра или плеча. Через эту трубочку вводится катетер и продвигается к сердцу. Затем вводится контрастное вещество. Смешиваясь с кровью, контрастное вещество делает видимым не только распространение крови по сосудам, но и внутренний контур самих коронарных сосудов (рис. 11). Выполняются рентгеновские снимки и видеозапись заполнения сосудов контрастным веществом. Коронарная ангиография длится 10 минут, эта процедура совершенно безболезненна.

Рис. 11. Изображение коронарных артерий, полученное в результате коронарной ангиографии.

Полученное изображение позволяет врачу достоверно определить наличие изменений в артериях сердца (атеросклеротических бляшек, сужений — стенозов, закупорок — окклюзий), а также оценить возможность их лечения и восстановления просвета сосудов с помощью операции.

Имеются следующие показания для проведения коронарографии:

Высокий риск осложнений ишемической болезни сердца по данным клинического и инструментального обследования, в том числе при бессимптомном течении;

Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии напряжения; постинфарктная стенокардия, особенно на фоне гипотонии и отека легких;

Инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, после кардиогенного шока или фибрилляции желудочков;

Боли в сердце неизвестного происхождения, вызывающие беспокойство и заставляющие пациента часто обращаться к врачу (ситуация требует исключить ИБС);

Предстоящая обширная операция, особенно на сердце.

Коронарографию называют золотым стандартом в кардиологии. Обследование дает кардиологу возможность точно определить наличие и степень поражения коронарных артерий, а также определиться с дальнейшей тактикой — требуется пациенту хирургическое вмешательство или лечение медикаментами.

Компьютерная томография — это метод исследования, который сейчас быстро развивается и считается высокоэффективным. В 1979 году А. Кормаку и Г. Хаунсфилду, родоначальникам метода, была присуждена Нобелевская премия по медицине и физиологии. Первые томографы были предназначены только для исследования головного мозга. Однако быстрое развитие компьютерной техники позволило уже к 1976 году создать томограф для исследования тела.

Во время исследования, обычно продолжающегося около 10 минут, через тело пациента проходят рентгеновские лучи, доза которых довольно низкая благодаря возможностям современных аппаратов. Пучок рентгеновских лучей затем улавливается специальными детекторами и преобразуется в электрические сигналы, которые подвергаются компьютерной обработке. Многочисленные рентгеновские снимки, которые делаются с помощью компьютера, позволяют различить все детали сердца и дают информацию о состоянии коронарных и крупных сосудов, включая аорту, легочные вены и артерии, особенно при «усиленной компьютерной томографии» с применением контрастного вещества.

В кардиологии при проведении компьютерной томографии иногда используют синхронизаторы, которые позволяют делать снимки в определенную фазу работы сердца. Это позволяет оценить размеры предсердий и желудочков, а также состояние миокарда, перикарда и клапанов сердца.

Абсолютных противопоказаний к компьютерной томографии нет. Однако существуют значительные ограничения показаний для исследования детей и беременных. При беременности компьютерная томография производится только по жизненным показаниям из-за потенциального риска для ребенка.

Магнитно-резонансная томография — это метод исследования, позволяющий получить изображение сосудов без применения рентгеновского излучения. Применяется для диагностики аневризм, сужения сосудов, повреждений сосудистой стенки. МРТ-исследование сосудов проводят с введением контрастного средства через вену.

Этот метод заключается в том, что пациент помещается в специальную камеру и подвергается облучению радиоволнами в сильном магнитном поле. В это время высвобождается электромагнитная энергия, которая фиксируется и обрабатывается с помощью компьютера для получения изображения. Магнитное поле не оказывает вредного влияния на ткани человека. Эта процедура безболезненна. Исследование длится около 30 минут.

Некоторые проблемы могут возникать у пациентов с клаустрофобией: необходимость пребывания в замкнутом пространстве может ухудшить их самочувствие. При наличии у больного искусственного водителя ритма, имплантированного слухового аппарата, металлического протеза или металлических фрагментов в сосудах этот вид диагностики противопоказан. В таких случаях назначают проведение компьютерной томографии.

Позитронно-эмиссионная томография — это новейший диагностический метод ядерной медицины, основанный на применении радиоизотопов. Главное преимущество позитронно-эмиссионной томографии — возможность не только получать изображения внутренних органов, но и оценивать их функцию и метаболизм, таким образом, выявлять болезнь на самом раннем этапе, еще до проявления клинических симптомов.

Возможность с помощью специального сканера отслеживать распределение в организме биологически активных соединений позволяет строить трехмерную реконструкцию функциональных процессов, происходящих в организме.

В отличие от компьютерной и магнитно-резонанс-ной, этот метод томографии применяется не только для изучения анатомических особенностей тканей и органов, но и для диагностики их функциональной активности. Его также называют функциональной томографией. Теоретически с помощью позитронно-эмиссионной томографии можно исследовать любой функциональный процесс, происходящий в организме.

Методы исследования в кардиологии

Лекция. Лабораторные и инструментальные методы исследования в кардиологии

Исследование крови у многих больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы позволяет получить важную информацию о характере и активности патологического процесса. Наиболее часто анализ крови используется для оценки следующих патологических состояний:

1. острый инфаркт миокарда;

2. атеросклероз и дислипопротеидемии;

3. активность воспаления (бактериальный эндокардит, миокардит, перикардит);

4. активность ревматической лихорадки (в том числе у больных с приобретенными пороками сердца, которые должны его укреплять, используя тренажер для тренировки сердца);

5. нарушения свертываемости крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;

7. нарушения углеводного обмена, пуринового обмена;

8. Диагностика СЗСТ и т.д.

В данном разделе мы рассмотрим диагностические возможности клинического и биохимического анализов крови при остром инфаркте миокарда и атеросклерозе.

Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда

Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда (ИМ) основано на выявлении:

1) неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции миокарда и 2) гиперферментемии.

Неспецифическая реакция организма на возникновение острого ИМ связана прежде всего с распадом мышечных волокон, всасыванием продуктов расщепления белков в кровь и местным асептическим воспалением сердечной мышцы, развивающимся преимущественно в периинфарктной зоне. Основными лабораторными признаками, отражающими эти процессы, являются:

1. лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 10 9 /л;

2. анэозинофилия;

3. небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево;

1) При остром ИМ повышение температуры тела и лейкоцитоз выявляются обычно к концу первых суток от начала заболевания и при неосложненном течении инфаркта сохраняются примерно в течение недели.

2) СОЭ увеличивается обычно спустя несколько дней от начала заболевания и может оставаться повышенной на протяжении 2-3 недель и дольше даже при отсутствии осложнений ИМ.

3) Длительное сохранение (более 1 недели) лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым ИМ свидетельствует о возможном развитии осложнений (пневмония, плеврит, перикардит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др.).

Следует подчеркнуть, что выраженность всех приведенных лабораторных признаков ИМ прежде всего зависит от обширности очага поражения, поэтому при небольших по протяженности инфарктах эти изменения могут отсутствовать. Необходимо также помнить, что правильная трактовка этих неспецифических показателей возможна только при сопоставлении с клинической картиной заболевания и данными ЭКГ.

Гиперферментемия входит в классическую триаду признаков острого инфаркта миокарда: 1) болевой синдром; 2) типичные изменения ЭКГ; 3) гиперферментемия. Основной причиной повышения активности (и содержания) ферментов в сыворотке крови у больных острым ИМ является разрушение миокардиальных клеток и выход (вымывание) высвобождающихся клеточных ферментов в кровь.

Наиболее ценным для диагностики острого ИМ является определение активности нескольких ферментов в сыворотке крови:

1. креатинфосфокиназы (КФК) и особенно ее МВ-фракции (МВ-КФК);

2. лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изофермента 1 (ЛДГ 1);

3. аспартатаминотранферазы (АсАТ).

Динамика активности этих ферментов при остром ИМпредставлена в табл. 3.17 и на рис. 3.316.

Изменение активности некоторых ферментов при остром инфаркте миокарда (по И. С. Балаховскому в модификации)

Челябинская Государственная Медицинская Академия

кафедра факультетской терапии

зав.кафедрой д.м.н. профессор Синицын С.П.

преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.

Функциональные методы диагностики в кардиологии.

Выполнил:

Челябинск 2005 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В практической работе врача функциональным пробам принадлежит одно из ведущих мест в оценке состояния миокарда, коронарного кровотока и его резервов, регуляции сердечно-сосудистой системы и ее компенсаторно-адаптивных возможностей. С помощью проб определяется не только нозологическая сущность страдания, но и объем терапии, выбор того или иного лечебного средства, которое во время пробы вызывало положительные сдвиги в состоянии больного и привело к улучшению ЭКГ.

На сегодня определены конкретные механизмы развития той или иной нозологии нозологической формы, и в зависимости от причины, вызывающей заболевание проводится целенаправленная терапия. Необходимо отметить, что важно определять именно нозологическую форму, поскольку внутри одной и той же нозологии имеется несколько форм, или типов (например, при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий выделяют три типа — адренергический, ваготонический и смешанный). Соответственно, при разных нозологических формах одного и того же заболевания будет применяться различная лечебная тактика.

Таким образом, функциональная диагностка позволяет не только верифицировать нозологическую сущность заболевания, но также определить его нозологическую форму для определени максимально эффективной и безопасной для больного лечебной тактики.

НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ В КАРДИОЛОГИИ: ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ, ТРЕДМИЛ

Понятие “стресс-теста” в кардиологии включает в себя оценку функционального резерва и состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении различных видов деятельности. Для чего следует проводить стресс-диагностику? Дело в том, что в состоянии покоя сердечно-сосудистая система может находиться в состоянии компенсации без признаков ее нарушений. Именно поэтому стандартная электрокардиограмма покоя (стандартная ЭКГ) может не обнаруживать признаков поражения тех или иных отделов сердца, что не исключает наличия у пациента тех или иных нозологических форм.

Аналогичным образом при эхокардиографии могут не визуализироваться определенные признаки (паттерны) нарушений сократимости миокарда (локальной или глобальной). Поэтому для выявления тех или иных паттернов, в медицинскую практику были введены пробы с физической нагрузкой (стресс-тесты).

В настоящее время в медицинской практике широкое распространение получили стресс-тесты с дозированной физической нагрузкой.

Дозированная физическая нагрузка – та нагрузка, мощность которой можно изменять согласно определенным задачам исследователя. Дозирование физической нагрузки стало возможным благодаря появлению специальных аппаратов, позволяющих изменять интенсивность физической нагрузки в определенных стандартных значениях. К ним относятся велоэргометры и беговые дорожки (тредмил).

Велоэргометр – позволяет дозировать физическую нагрузку, выраженную в Ваттах (Вт). Существует 2 типа велоэргометров: с электромагнитным и ременным механизмами дозирования нагрузки.

Тредмил – позволяет дозировать физическую нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна. Дозируется нагрузка при проведении тредмилэргометрии в метаболических эквивалентах (МЕТ), которая отражает энерготраты организма при выполнении работы, при этом 1 МЕТ = 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потребленного кислорода в минуту на 1 кг массы тела.

Велоэргометры и тредмилы обеспечивают так называемую изотоническую нагрузку, т.е. ту нагрузку, при выполнении которой задействуется большая группа мышц.

Что можно диагностировать при помощи стресс-тестов?

1. Коронарная недостаточность – изначально в кардиологии пробы с физической нагрузкой применялись именно для этих целей. Стресс-тесты являются самыми информативными из неинвазивных методик в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Чувствительность данной методики достигает 98%, а специфичность – 100%. Действительно, ИБС – не что иное, как несоответствие в потребности миокарда в кислороде с его доставкой. В покое данное несоответствие может быть компенсированным ввиду низких энерготрат организма, в результате чего на ЭКГ покоя может регистрироваться синусовый ритм без признаков ишемии миокарда. При выполнении какого-либо вида деятельности возрастают энерготраты организма, и как следствие, повышается нагрузка на миокард, возрастает его потребность в кислороде. При несоответствии потребности в кислороде с его доставкой возникает ишемия миокарда, что проявляется определенными паттернами на ЭКГ. В зависимости от степени поражения сосудистого русла, данное несоответствие может проявиться при различных по интенсивности нагрузках. Поэтому использование ступенчатого протокола дозирования физической нагрузки позволяет оценить степень тяжести поражения сосудов, а применение определенных отведений ЭКГ – локализовать его анатомически.

Артериальная гипертензия – до сих пор артериальная гипертензия диагностировалась по одному основному критерию, а именно стойкому подъему уровня артериального давления (АД). Степень тяжести артериальной гипертензии (АГ) оценивалась по наличию определенных изменений в “органах-мишенях” — сердце (гипертрофия левого желудочка), мозге (гипертензивная энцефалопатия), почках (гипертензивная нефропатия). Однако наличие у пациента нормальных значений АД в покое не исключает АГ. Кроме того, большинство больных АГ получают антигипертензивную терапию и возникают проблемы с определением степени тяжести заболевания. В этом отношении нагрузочные пробы имеют высокое диагностическое значение, поскольку при выполнении работы возрастает нагрузка не только на сердце, но и всю сердечно-сосудистую систему, что проявляется ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня АД. Если при выполнении работы определенной интенсивности возникает чрезмерное повышение АД, то это и служит “диагностическим ключом” при постановке АГ. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой произошел патологический прирост АД, можно оценить и степень тяжести АГ.

Сердечная (миокардиальная) недостаточность – также хорошо верифицируется при проведении стресс-тестов. При выполнении работы определенной интенсивности у больных с сердечной недостаточностью (СН) возникает истощение функционального резерва, что субъективно выражается в появлении выраженной одышки. Используя газовый анализ выдыхаемого воздуха на специальных газоанализаторных приставках, можно объективизировать появление миокардиальной дисфункции, что повышает диагностическую ценность нагрузочных тестов в диагностике СН.

Артериальная недостаточность сосудов нижних конечностей – в настоящее время недостаточно используется ввиду того, что для оценки данного критерия стресс-тесты стали применяться недавно. По аналогии с коронарной недостаточностью, при повышении интенсивности нагрузки, в работающих мышцах повышается потребность в кислороде. Если возникает несоответствие между потребностью в кислороде и его доставкой (что имеет место при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей), то возникают субъективные жалобы на боль в ногах. В последнее время появилась возможность объективизации ишемии нижних конечностей, что позволяет провести более точную диагностику еще до появления субъективных жалоб больного. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой проявилась артериальная недостаточность, можно оценить степень тяжести заболевания.

Итак, мы рассмотрели диагностические возможности стресс-тестов. Таким образом, исходя из них пациенты направляются для верификации диагноза или определения степени тяжести верифицированного заболевания.

Нагрузочные тесты являются серьезным диагностическим исследованием, поэтому необходимо учесть и противопоказания к их проведению.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Застойная сердечная недостаточность

Недавно перенесенный (текущий) инфаркт миокарда

Нестабильная или прогрессирующая стенокардия

Расслаивающая аневризма

Политопная экстрасистолия

Выраженный аортальный стеноз

Недавно перенесенная (текущая) тромбоэмболия

Недавно перенесенный (текущий) тромбофлебит

Острое инфекционное заболевание

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Частая (1:10 и более) желудочковая экстрасистолия

Нелеченная тяжелая артериальная или легочная гипертензия

Аневризма желудочка сердца

Умеренно выраженный аортальный стеноз

Плохо поддающиеся терапии метаболические заболевания (диабет, тиреотоксикоз и др.)

Итак, для проведения нагрузочных тестов набольшее распространение получил протокол изотонической нагрузки с непрерывным ступенчатовозрастающим ее уровнем.

На чем предпочтительнее проводить нагрузочную пробу? В странах Запада широкое распространение получила тредмилэргометрия, в то время как в Европе используется велоэргометрия (ВЭМ). С физиологической точки зрения наиболее подходящей является тредмилэргометрия, однако из-за высокой стоимости аппаратуры в нашей стране распространена ВЭМ.

Для стресс-тестов вне зависимости от способа дозирования нагрузки, существуют общие принципы:

Равномерность нагрузки – нагрузка от ступени к ступени не должна дозироваться хаотично, а равномерно возрастать, чтобы обеспечить должную адаптацию сердечно-сосудистой системы на каждой ступени, что позволит провести точную диагностику.

Фиксированная длительность каждой ступени. Во всем мире общепринятой является длительность ступени нагрузки, равная 3 минутам.

Начинать пробу нужно с минимальной нагрузки – для ВЭМ это величина, равная 20-40 Вт, а для тредмилэргометрии – 1,8-2,0 МЕТ.

После того, как проведена нагрузочная проба, необходимо приступать к оценке полученных данных, которая включает в себя:

Оценка коронарной недостаточности с определением функционального класса

Оценка толерантности к физической нагрузке

А. ОЦЕНКА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Суммарно проба оценивается по трем критериям: положительная, отрицательная и сомнительная.

Положительная проба выставляется, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии (ангинозные боли) указывается на безболевую ишемию миокарда.

Отрицательная проба ставится на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более).

Сомнительная проба ставится в том случае, если:

1. у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено;

2. не достигнут необходимый уровень нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка < 7 МЕТ) без ишемических изменений на ЭКГ.

Если выставлена положительная проба, то необходимо определить функциональный класс и топическую локализацию ишемии.

Необходимо отметить, что на сегодня для оценки функционального класса применяется международная метаболическая шкала. Использование метаболической шкалы позволяет достаточно точно определять функциональный класс, в то время как при традиционно применяемой в нашей стране оценке функционального класса по критерию мощности пороговой нагрузки (в Ваттах) мы получали несоответствие тяжести заболевания с объективным состоянием больного, определенного по данным коронароангиографии. Это связано с тем, что величина МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки) зависит от многих факторов (возраст, вес, пол), в то время как величина Ватт является “стационарной” и зависит лишь от степени тренированности организма.

Например, одна и та же нагрузка в 60 Вт для мужчины 55 лет с массой тела 90 кг “стоит” 3,0 МЕТ, а при меньшей массе в 40 лет – 5,0 МЕТ. Если эта критическая нагрузка спровоцировала ишемию миокарда (по данным ЭКГ), то у первого больного она соответствует 3 функциональному классу, а у второго соответствует 2 функциональному классу.

При подъеме АД на какой-либо ступени сверх пороговой величины в 190/100 мм рт.ст. указывается на гипертензивную реакцию на физическую нагрузку.

Если в процессе проведения пробы возникают нарушения ритма и/или проводимости, необходимо также указать в заключении с описанием уровня нагрузки, на которой они появились и их характера.

Б. ВОЗМОЖНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

В настоящее время артериальная гипертензия имеет большой удельный вес в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы. Большинство больных принимают антигипертензивную терапию и находятся в так называемой “нормотензивной зоне”, что существенно усложняет определение степени АГ, поскольку нормальные значения АД у больных АГ не являются критериями “излеченности”. У больных АГ создается ложное впечатление об отсутствии у них АГ, что является причиной отказа от приема антигипертензивных средств.

В комплексной оценке степени тяжести АГ большое значение имеют нагрузочные тесты, которые моделируют различные по мощности нагрузки. Это дает возможность оценить связь АД с нагрузкой в данной группе больных, что является важным при экспертизе трудоспособности.

Нами проведены исследования реакции на физическую нагрузку у больных артериальной гипертензией. Выявлена “пиковая” величина АД, т.е. та величина АД, которая достигнута на пике физической нагрузки. Если величина “пикового” уровня АД соответствовала 190/100 мм рт.ст. и более, то диагностировалась гипертензивгая реакция на физическую нагрузку. В зависимости от того, на какой ступени нагрузки был достигнут пиковый уровень АД, т.е метаболической “стоимости” нагрузки (в МЕТ), определялся функциональный класс гипертензивной реакции.

Таким образом, связь повышения АД сверх порогового значения (“гипертензивная реакция”) с физической нагрузкой позволяет установить “функциональный класс” АГ и помогает решать вопрос о коррекции антигипертензивных препаратов, а также экспертные вопросы в отношении трудоспособности пациентов.

В. ОЦЕНКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

Если продолжительность последней ступени менее трех минут, то работоспособность рассчитывают по формуле:

W =Wнач + (Wпосл- Wнач)t/3, где

W – общая работоспособность;

Wнач – мощность предыдущей ступени нагрузки;

Wпосл – мощность последней ступени нагрузки;

t – время работы на последней ступени.

Для перенесших инфаркт миокарда и больных ИБС толерантность к физической нагрузке оценивается как “высокая”, если W. 100 Вт; “средняя” — при W = 50-100 Вт; “низкая”, если W < 50 Вт.

Согласно толерантности к физической нагрузке даютися рекомендации по двигательному режиму.

Если в процессе проведения нагрузочной пробы выявлена коронарная недостаточность, то даются рекомендации по коррекции антиангинальной терапии и проведению коронарографии.

При возникновении гипертензивной реакции на физическую нагрузку необходимо указать на коррекцию антигипертензивной терапии и повторное проведение стресс-теста для оценки ее адекватности.

Если во время нагрузочной пробы возникла такие жалобы, как головокружение и боль в икроножных мышцах, то необходимо порекомендовать проведение допплерографического обследования сосудов головного мозга и нижних конечностей, поскольку это косвенно указывает на недостаточность мозгового кровообращения и артериальную недостаточность нижних конечностей.

________________________________________

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

Методика длительной регистрации ЭКГ, предложенная в 1961 г. Норманом Холтером, на сегодня прочно вошла в кардиологическую практику. И действительно, стандартная ЭКГ позволяет регистрировать лишь фрагменты от нескольких секунд до нескольких минут, при этом исследование проводится в состоянии покоя, в результате чего на ЭКГ могут не проявляться признаки ишемии миокарда, различные аритмии. Этих недостатков лишен метод длительной регистрации ЭКГ (холтер-ЭКГ), который за рубежом получил название “амбулаторного мониторирования ЭКГ”. И действительно, как вытекает из названия, регистрация ЭКГ может проводиться в обычных для пациента “бытовых” условиях, при этом сохраняется обычная повседневная активность. Именно данный факт позволяет выявить генез изменений на ЭКГ с жалобами пациента: во время регистрации ЭКГ по Холтеру пациент ведет дневник суточной активности, где он указывает, в какое время и какая нагрузка была выполнена, отмечает все жалобы, которые беспокоили его в течение всего периода регистрации.

В нашем отделении используется хотеровская система “Custo-Med”, Германия. Запись ЭКГ осуществляется на твердотельную память датчика (в отличие от “кассетных” способов регистрации, которые давали большое количество аппаратных артефактов). Аппарат крепится при помощи специального чехла на поясе пациента. Применяются одноразовые липкие электроды. Аппарат работает от алкалайновой батарейки. Процедура безопасна для больного и не затрудняет обычную активность пациента.

Области применения холтеровского мониторирования ЭКГ:

1. Диагностика нарушений ритма и проводимости – наиболее частое показание. Методом Холтера можно определить тип аритмии, его циркадную активность (дневную, утреннюю, ночную), а также определить возможные факторы ее провокации (физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональные нагрузки и т.д.).

Показания:

1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;

2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);

3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) – как манифестная, так и латентная формы;

4) Дисфункция синусового узла (для исключения синдрома слабости синусового узла) – при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;

5) Синкопальные состояния – подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.

6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.

2. Ишемическая болезнь сердца – является методом выбора в диагностике ИБС. В случае, если больной предъявляет жалобы на боли в области сердца – для их дифференциальной диагностики и верификации ИБС. Для верификации ИБС пациенту рекомендуется давать за сутки различные по интенсивности нагрузки, особенно такие, при которых он испытывает субъективные жалобы с обязательной их регистрацией в дневнике пациента.

1) Стенокардия напряжения – применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).

2) Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) – является 100% показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия, как правило, возникает у молодых пациентов, преимущественно мужчин. Приступ стенокардии связан не с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, а с их спазмом (“стенокардия на неизмененных коронарах”). Как правило, приступ стенокардии не связан с физической нагрузкой и возникает в ранние утренние часы, сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ (изменения ЭКГ по типу повреждения) – длится несколько секунд, иногда минуты. После приступа ЭКГ возвращается к исходному уровню (“синусовый ритм”).

3) Постинфарктный период.

Рассмотрим некоторые особенности заключений по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.

Итак, метод длительной регистрации позволяет оценить:

1) Пейсмекерную активность синусового узла (в норме не нарушена).

2) Эктопическую активность миокарда (в норме не выражена).

3) Пароксизмальные нарушения ритма.

4) Нарушения проводимости (преходящая блокада и т.п.).

5) Колебания сегмента ST – при диагностике ИБС. В норме на суточной ЭКГ не регистрируются значимые колебания сегмента ST.

Врач, получивший заключение по результатам холтеровского мониторирования имеет полное представление о работе сердца за сутки. Варианты заключений, принятые в нашей больнице:

1. Пейсмекерная активность синусового узла

1.1 не нарушена (норма)

1.2 нарушена (дисфункция) по типу:

1.2.1 синусовой брадикардии (ЧСС днем

1.2.2 синдрома Шорта (тахикардии-брадикардии)

1.2.3 синоатриальной блокады (СА-блокады) с указанием ее степени и продолжительности периодов асистолии желудочков

2. Эктопическая активность миокарда

2.1 не выражена (за сутки регистрировались нечастые желудочковые и/или суправентрикулярные экстрасистолы)

2.2 умеренно выражена

2.3 значительно выражена

2.4 характер эктопических комплексов

2.4.1 монотопные

2.4.2 политопные

2.4.3 парные

2.4.4 групповые

2.4.5 “ранние” типа “R на T”

2.4.6 парасистолия

2.4.7 ритмированные по типу:

2.4.7.1 бигемении

2.4.7.2 тригемении

2.4.7.3 квадригемении и т.д.

3. Колебания сегмента ST

3.1 не регистрировались (норма)

3.2 регистрировались колебания сегмента ST по ковосоходящему (неишемическому типу) – как правило, на синусовой тахикардии (тахикардитическая депрессия сегмента ST)

3.3 регистрировались колебания сегмента ST ишемического типа (с указанием времени их возникновения и продолжительности)

3.3.1 безболевая ишемия миокарда

3.3.2 болевая ишемия миокарда (по дневнику)

3.3.3 функциональный класс (определяется по частоте сокращений сердца, на которой возникла депрессия сегмента ST на 0,1 мВ и более)

3.3.3.1 второй функциональный класс – при возникновении ишемии миокарда на ЧСС более 95 в минуту

3.3.3.2 третий функциональный класс – при возникновении ишемии миокарда на ЧСС менее 95 в минуту