Ни для кого не секрет, что во время проведения операции врач анестезиолог-реаниматолог способен не только избавить пациента от страха и волнения, а также подарить комфорт и свободу от болевого синдрома. И для того, чтобы пациент был в безопасности, совсем не обязательно применять общий наркоз, погружая пациента в сон. Существует и другой способ защиты пациента от хирургического воздействия и болевого синдрома - это местная анестезия.

В чём особенности местной анестезии?

Местная анестезия – это вид анестезии, суть которой заключается в введении растворов местных анестетиков в непосредственной близости к нервным структурам, в результате чего возникает обратимая потеря болевой (ноцицептивной) чувствительности.

Обратите внимание, что местная анестезия – это не местный наркоз. Наркозом называют только общую анестезию , при которой происходит искусственное погружение пациента в сон. Такого понятия как местный наркоз в медицине нет.

Во время местной анестезии препараты не будут вводится внутривенно или через маску. Пациент будет бодрствовать, но при этом болевых ощущений испытывать не будет.

Растворы местных анестетиков воздействуют не только на слизистые оболочки и кожные покровы, а так же на нервные сплетения и спиномозговые корешки. Ввиду такого многообразия воздействия местных анестетиков, существуют методики проведения местной анестезии, при этом каждая из них имеет свои особенности, показания и противопоказания.

Методы местной анестезии

Инфильтрационная анестезия.
Проводниковая (стволовая) анестезия.
Плексусная анестезия.
Спинальная анестезия.
Эпидуральная анестезия.
Комбинированная (спинальная+эпидуральная) анестезия.

Несмотря на то, что все эти методы относятся к одной и той же местной анестезии, способы проведения различны. Давайте более подробно остановимся на каждом из них.

Общим противопоказанием к проведению любого метода местной анестезии является непереносимость (аллергия) местных анестетиков.

Терминальная (аппликационная) анестезия.

Суть методики заключается в воздействии растворов местных анестетиков на слизистые оболочки с помощью аэрозолей или же на отдельные участки кожного покрова с помощью специального крема. Аппликационная анестезия широко применяется в:

Эндоскопической практике.
ЛОР практике.
Стоматологии.
Офтальмологии.
Дерматовенерологии.
Гинекологии.
Спортивной медицине.

Аэрозолями орошают (опрыскивают):

Слизистые оболочки носовых ходов во время назогастрального зондирования (установка зонда через нос в желудок);
слизистые оболочки полости рта во время стоматологических процедур и малых ЛОР операциях;
слизистые оболочки глотки и гортани во время эндоскопических исследований (ФГДС, бронхоскопии) и интубации трахеи;
трахею при смене трахеостомических трубок;
слизистые оболочки глаза при диагностических исследованиях;
раны и ссадины;
ожоги;
аэрозоли с анестетиком используют при малых гинекологических вмешательствах, снятии швов и удаление поверхностно расположенных структур.

Наиболее распространённые и самые эффективные аэрозоли, используемые в рутинной практике, это растворы лидокаина 10 % . Эффект наступает быстро, от 2 до 5 минут. Продолжительность действия в среднем составляет от 15 до 30 минут. После распыления на слизистые оболочки аэрозоль с местными анестетиками блокирует нервную передачу, в результате чего пациент чувствует холод и онемение, при этом болевых ощущений во время проведения вмешательств он не испытывает. Побочные действия или осложнения развиваются крайне редко, так как в кровоток может попасть только малая часть анестетика.

Ещё один эффективный способ блокировки болевой чувствительности, преимущественно кожного покрова, это - специальный крем ЭСМА (смесь местных анестетиков). Он наносится на кожу тонким слоем. Местные анестетики пропитывают слои кожи до 5 мм. Действие развивается через 45-60 минут и действует в среднем от 1,5 до 2 часов. Основное направление в использовании крема – это чрезкожные пункции и катетеризации сосудов, получение кожных трансплантатов, обрезания и т.д. Побочными действиями крема являются: побледнение кожного покрова, развитие эритемы или отёка кожи.

Инфильтрационная анестезия.

Методика заключается в пропитывании (инфильтрации) кожных покровов и глубже расположенных анатомических структур. Благодаря такому охвату, методика получила широкое распространение, преимущественно, в малоинвазивной хирургической практике. При этом, анестезия может применяться и для обезболивания только кожного покрова. Например: перед проведением спинальной анестезии или эпидуральной анестезии, вначале выполняется инфильтрационная анестезия кожи, в месте предполагаемой пункции, а потом непосредственное прохождение спинальной или эпидуральной иглы.

Инфильтрационная анестезия применяется:

В хирургической практике при операциях малого объёма – это удаление поверхностно расположенных образований, пластика кожного покрова, взятие кожного трансплантата;
при проведении операций на передней брюшной стенке и органах нижнего этажа брюшной полости (грыжесечение, аппендэктомии и т.д.);
при малых урологических операциях (варикоцеле, гидроцеле, обрезание);
при стоматологических и ЛОР операциях (удаление зубов, тонзилэктомии и др.);
при футлярных блокадах.

Для проведения инфильтрационной анестезии используют растворы Новокаина 0,25 % и 0,5 % ; растворы Лидокаина 0,5 % и 1.0 %. Скорость развития эффекта новокаина уступает лидокаину. Продолжительность действия, в среднем у новокаина составляет от 30 до 60 минут, тогда как у лидокаина она достигает 120 минут. Побочные эффекты напрямую связаны с непреднамеренной пункцией сосуда и попаданием растворов местных анестетиков в системный кровоток. Побочные эффекты развиваются быстро: головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, снижение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений.

Проводниковая (стволовая) и плексусная (сплетение) анестезия.

Суть проводниковой методики состоит в подведении растворов местных анестетиков к нервным стволам, а когда местные анестетики действуют на сплетения нервов, на их пучки, до момента разветвления на ветви, речь идёт о плексусной анестезии. В результате такой анестезии может быть «отключен» как отдельный участок иннервации, например палец на кисти, так и полностью вся верхняя конечность. Наибольшую распространенность и применение анестезия получила в травматологии. Операции могут выполняться на пальцах, кисти, предплечье и плече.

Если операция ограничивается кистью, то чаще проводят проводниковую анестезию. Заключается она в подведении местных анестетиков к нерву, в результате чего возникает парестезия (потеря чувствительности) и пациент не чувствует болевых ощущений.

Если операцию затрагивает несколько областей – кисть, предплечье, плечо, то в этом случае проводят плексусную анестезию. Таким образом растворы местных анестетиков подводятся в непосредственной близости к нервному сплетению, до момента разветвления его на множество ветвей. Воздействуя на сплетение, нервный импульс блокируется и не распространяется на нижележащие нервы.

Наиболее часто используемые местные анестетики при проведении данной анестезии: раствор Новокаина 1-2%, продолжительность действия от 30 минут до 1 часа; раствор Лидокаина 0,5-1%, продолжительность действия 1-1,5 часа; раствор Маркаина 0,25-0,5 %, продолжительность действия до 8 часов; раствор Наропина 0,2-0,5 %, продолжительность действия до 6 часов.

Побочные эффекты так же, как и в случае с проводниковой анестезией, напрямую связаны с непреднамеренной пункцией сосуда и попаданием растворов местных анестетиков в системный кровоток. При этом развиваются головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, снижение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений.

Спинальная анестезия.

Наиболее часто используемой методикой региональной анестезии в современной анестезиологической практике является спинальная анестезия . Данная методика сочетает в себе стойкий обезболивающий эффект, низкий процент осложнений, способность устранять послеоперационную боль, и всё это наряду с технической простотой.

При спинальной анестезии на некоторое время выключаются проводящие боль нервы в определенных областях. Для этого обезболивающее лекарство вводится в определенном месте позвоночника вблизи этих нервов. Препараты, местные анестетики, при этом будут вводиться в субарахноидальное (спинальное) пространство. Болевая чувствительность ниже места введения анестетика отключается.

Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия (перидуральная анестезия) – это метод региональной анестезии, сутью которого является обратимая потеря температурной, болевой, тактильной и двигательной чувствительности за счёт блокады корешков спинного мозга.

Анестетики при этом будут вводиться в эпидуральное пространство – округлую щель, располагающуюся на протяжении всего позвоночника, от большого отверстия затылочной кости до копчика.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Исходя из названия сразу же становится понятна суть данной методики - это комбинация, сочетание двух методов местной анестезии. Главное и самое важное отличие данной методики – это большая продолжительность действия анестезии с введением меньшего количества местных анестетиков. Достигается это за счёт снижения дозы местного анестетика на момент введения в субарахноидальное (спинальное) пространство.

Техника выполнения точно такая же как при спинальной анестезии или же эпидуральной анестезии, за исключением только того, что данная анестезия может быть выполнена с помощью специального набора для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Показанияк проведению комбинированной анестезии те же самые, что и при спинальной анестезии или же эпидуральной. Дополнятся они лишь тем, что некоторые оперативные вмешательства, например в травматологии, могут быть более продолжительными, что потребует введения дополнительных доз анестетика. Именно для этого и существует продленная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Когда основное действие местный анестетиков, введённых в спинальное пространство, начинает подходить к концу, то тогда через эпидуральный катетер начинают вводить анестетики, что продлевает действие последнего.

Местная анестезия – это огромный раздел анестезиологии, сочетающий в себе множество методик и различных техник. Владение искусством местной анестезии врачом анестезиологом-реаниматологом подарит вам защищенность от боли при хирургическом воздействии с минимальным действием препарата на ваш организм.

И не забывайте, что главное – это Ваше здоровье. Будьте здоровы!

С уважением, врач анестезиолог-реаниматолог Старостин Д.О.

Качество, безопасность, эффективность, а также стоимость лекарственных препаратов и оборудования являются важнейшими пунктами при выборе методики анестезии в амбулаторной хирургии. Идеальный анестетик для амбулаторных операций должен обладать быстрым и гладким началом действия, вызывать интраоперационную амнезию и аналгезию, обеспечивать оптимальные условия для хирургии и адекватную контролируемую мышечную релаксацию, а также не иметь побочных эффектов, проявляющихся после выписки пациента домой. Для проведения анестезии, мониторинга и реанимации в амбулаторных условиях требуется наличие того же самого оборудования, что и в стационаре. Стандартное оборудование для интраоперационного мониторинга во время амбулаторных операций должно включать в себя:

электрокардиограф;

тонометр;

термометр;

пульсоксиметр;

капнограф.

В том случае, если используются недеполяризующие миорелаксанты, должен быть доступен монитор нейромышечной проводимости. Наличие церебрального монитора может потребоваться у пациентов с интраоперационным пробуждением в анамнезе или для титрования анестетиков, что обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии.

Выбор методики анестезии зависит как от состояния пациента, так и от типа вмешательства. Для многих амбулаторных операций, несмотря на все преимущества местной и региональной анестезии, общая анестезия остается наиболее популярной – среди как хирургов, так и пациентов. Хотя спинальная и эпидуральная анестезия традиционно использовалась для операций на нижних конечностях, абдоминальных операциях и операциях на промежности, ее применение в амбулаторных условиях может замедлять выписку в результате остаточного мышечного или симпатического блока. Местная анестезия и блокады периферических нервов ускоряют процесс восстановления за счет уменьшения послеоперационной боли и снижения потребности в опиоидных аналгетиках. Таким образом, все большее количество операций выполняется под местной и/или проводниковой анестезией в комбинации с внутривенной седацией/аналгезией. Хотя не существует определенного идеального анестетика или методики для амбулаторных условий, знание особенностей каждой операции является критически важным для обеспечения желаемых хирургических условий и ускоренного восстановления.

Общая анестезия

Способность обеспечить проведение безопасной и рентабельной общей анестезии с минимальным количеством побочных эффектов и быстрым восстановлением является крайне важной задачей для загруженного отделения амбулаторной хирургии. Несмотря на более высокую частоту побочных эффектов, чем при местной и региональной анестезии, общая анестезия остается наиболее широко используемой методикой в амбулаторной хирургии. Эффективное использование вспомогательного оборудования улучшает комфорт пациента после общей анестезии. Например, устройства для обогрева и увлажнения инсуффлируемых газов способствуют поддержанию центральной температуры тела и в то же время уменьшают боль после лапароскопических операций. Было продемонстрировано, что для поддержания температуры тела во время операции применение систем конвекционного обогрева пациентов с использованием стандартных тканевых госпитальных одеял является экономически эффективной альтернативой использованию специальных коммерческих одеял. Тем не менее при операциях продолжительностью менее 90 мин использование системы конвекционного обогрева пациентов вряд ли будет экономически выгодным.

Интубация трахеи, в сравнении с использованием лицевой или ларингеальной маски, гораздо чаще становится причиной жалоб пациентов на симптомы со стороны дыхательных путей, включая боли в горле, круп и хрипоту в послеоперационном периоде. Большинству больных при поверхностных операциях под общей анестезией интубация трахеи не требуется, за исключением пациентов с высоким риском аспирации. Ларингеальная маска была введена в практику в 1983 г., как альтернатива интубации трахеи и лицевой маске. При сравнении с лицевой маской и воздуховодом у пациентов с ларингеальной маской реже наблюдается десатурация и требуется меньшее количество манипуляций для обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей. На послеоперационную боль в горле в амбулаторной хирургии после использовании ларингеальной маски жалуются 18% пациентов, после интубации трахеи – 45%, и 3% - после использовании лицевой маски. Ларингеальная маска также освобождает руки анестезиолога для:

ведения записей;

мониторинга;

введения лекарственных препаратов;

позволяет избежать усталости рук.

Ларингеальная маска может быть легко установлена без прямой визуализации гортани и использования миорелаксантов, и пациент может сохранять спонтанное дыхание на протяжении операции, если нет необходимости в миорелаксантах. Хотя десфлуран обладает более резким запахом, чем севофлуран и изофлуран, ларингеальная маска хорошо переносится при использовании всех ингаляционных анестетиков. Однако кашель во время пробуждения более часто отмечается после применения десфлурана. При применении ларингеальной маски у детей после недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей увеличивается риск ларингоспазма, десатурации и кашля. В сравнении с интубацией трахеи установка ларингеальной маски вызывает минимальный ответ со стороны сердечно-сосудистой системы и лучше переносится при более поверхностной анестезии. Частота случаев развития боли в горле также снижается, когда ларингеальной маска используется как альтернатива интубации трахеи. В амбулаторных условиях ларингеальные маски могут быть повторно использованы до 200 раз, что увеличивает их экономическую эффективность. Ларингеальная маска не полностью защищает дыхательные пути от инородных материалов и не должна использоваться у пациентов с высоким риском аспирации. Риск аспирации может увеличиваться, если в процессе проводится вспомогательная вентиляция. Как альтернатива ларингеальной маске существует большое количество надгортанных устройств. Несмотря на то, что они легко устанавливаются после вводного наркоза без применения миорелаксантов, их способность поддерживать проходимость дыхательных путей ниже, чем у других современных устройств. Хотя надгортанные устройства применялись при лапароскопических операциях, на фоне использования миорелаксантов, для снижения риска аспирации у пациентов в положении Тренделенбурга большинство врачей в Северной Америке до сих пор предпочитают интубацию трахеи.

Анестетики

Индукция в наркоз обычно выполняется с помощью быстро действующих внутривенных анестетиков. Пропофол заменил барбитураты для индукции в амбулаторных условиях, что приводит к более благоприятному пробуждению. Несмотря на это, наиболее популярной методикой поддержания анестезии является использование ингаляционного анестетика – в одиночку или в комбинации с закисью азота. Крайне низкая растворимость закиси азота и современных ингаляционных анестетиков способствует более быстрому пробуждению после анестезии. Несмотря на то, что закись азота может вызывать тошноту, ее клиническое применение остается актуальным, поскольку снижение потребности в анестетиках и аналгетиках компенсирует ее эметогенный потенциал. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом и ремифентанилом получила крайне широкое распространение за пределами Северной Америки, в основном, благодаря доступности компьютерных систем доставки препаратов по целевой концентрации. Было продемонстрировано, что в амбулаторных условиях ТВА так же эффективна, как спинальная анестезия, но ТВА дает возможность более ранней выписки пациентов. Использование десфлурана и севофлурана для поддержания анестезии обеспечивает такое же качество анестезии, как и инфузия пропофола по целевой концентрации, однако, время пробуждения после ингаляции газа короче, а стоимость анестезии ниже.

Барбитураты.

Тиопентал был прототипным внутривенным анестетиком для вводного наркоза благодаря быстрому началу действия и относительно короткому гипнотическому эффекту. Однако тиопентал в течение нескольких часов после операции может негативно влиять на тонкую моторику и вызывать эффект «похмелья». Метогекситал обладает более коротким периодом пробуждения, однако на восстановление навыков тонкой моторики после вводного наркоза может потребоваться 2-4 ч. В сравнении с тиопенталом метогекситал более часто вызывает боль по ходу вены, и чаще наблюдаются непроизвольные мышечные движения и икота. Пропофол, при его использовании для индукции и поддержания анестезии, обеспечивает более быстрое пробуждение и низкий риск развития ПОТР, чем метогекситал. Тем не менее, использование барбитуратов для вводного наркоза при операциях продолжительностью более 30 мин оправдано.

Бензодиазепины.

Несмотря на то, что мидазолам применяется для индукции у амбулаторных пациентов, начало его действия и пробуждение после его использования более замедлены, в сравнении с барбитуратами и пропофолом. При комбинировании с закисью азота и мощными опиоидными аналгетиками для вводного наркоза могут использоваться более низкие дозы мидазолама. Если для индукции используется мидазолам, то назначение в конце операции флумазенила, специфического антагониста бензодиазепиновых рецепторов, способствует быстрому пробуждению после амбулаторной операции. Тем не менее, в сравнении с пропофолом использование флумазенила после анестезии мидазоламом не несет в себе значительных клинических преимуществ. Повторная седация, развивающаяся после применения флумазенила для ускорения пробуждения, представляет собой определенную проблему.

Этомидат.

Этомидат используется для индукции и поддержания анестезии во время коротких амбулаторных вмешательств. Восстановление обычно происходит быстрее, чем после использования тиопентала, и в сравнении с метогекситалом также имеется ряд преимуществ. К недостаткам этомидата относятся:

боль по ходу вены;

высокий риск тошноты и рвоты;

миоклония;

транзиторная супрессия стероидогенеза в надпочечниках.

Учитывая побочные эффекты, использование этомидата для вводного наркоза ограничено ситуациями, когда стабильная гемодинамика ставится во главе угла, например, у пожилых амбулаторных пациентов с выраженной ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной патологией.

Кетамин.

Кетамин является уникальным препаратом с седативными и аналгетическими свойствами, который может быть использован для индукции и поддержания общей анестезии. Однако, при небольших хирургических вмешательствах кетамин уступает барбитуратам и пропофолу по причине его выраженных психомиметических эффектов и более высокого риска развития ПОТР в раннем послеоперационном периоде. Использование в амбулаторных условиях более мощного S -изомера кетамина может снизить частоту развития некоторых побочных эффектов, вызываемых рацемической смесью. Премедикация бензодиазепинами и/или сопутствующее введение пропофола уменьшают риск развития побочных реакций при пробуждении. Меньшие дозы кетамина во время вводного наркоза пропофолом использовались как альтернатива мощным опиоидным аналгетикам, а также для аналгоседации в комбинации с пропофолом. Более того, дополнительное использование кетамина в дозе 75-150 мкг/кг в/в во время амбулаторных вмешательств позволило снизить потребность в опиоидных аналгетиках после болезненных ортопедических вмешательств.

Пропофол.

Пропофол является внутривенным анестетиком с очень высоким метаболическим клиренсом. Восстановление после анестезии пропофолом в амбулаторных условиях в сравнении со всеми остальными внутривенными анестетиками протекает наиболее гладко. Хотя пропофол стоит дороже, чем барбитураты, его применение может сэкономить достаточно средств за счет снижения стоимости периода восстановления. После индукции пропофолом восстановление происходит быстрее, чем при использовании барбитуратов, вне зависимости от того, чем проводилось поддержание анестезии. В сравнении с метогекситалом при использовании пропофола наблюдаются меньшее число побочных эффектов и более короткий период восстановления. Укорочение периода восстановления после применения пропофола также позволяет экономить средства за счет уменьшения затрат на сестринский персонал.

Использование пропофола снижает риск развития ПОТР и потребность в противорвотных препаратах. При введении пропофола в субгипнотических дозах у 81% пациентов наблюдалось улучшение состояния в сравнении с 35% в контрольной группе. К сожалению, у 28% пациентов симптомы ПОТР возвращались в течение 30 мин. Введение небольших доз пропофола после применения ингаляционных анестетиков уменьшает тошноту в раннем послеоперационном периоде. Субгипнотические концентрации пропофола могут оказывать и другие центральные эффекты, включая влияние на настроение человека. У пациентов, просыпающихся после анестезии пропофолом, более часто наблюдаются тенденция к поиску острых ощущений и приподнятое настроение, и даже эйфоричность. Внутривенное введение пропофола часто сопровождается болью по ходу вены и дискомфортом. Введение лидокаина непосредственно перед инъекцией пропофола уменьшает вероятность и выраженность болевых ощущений при его введении в тонкие вены кисти. Использование пропофола с содержанием бисульфита приводит к уменьшению боли при инъекции. С другой стороны, применение пропофола с низким содержанием липидов сопровождается более выраженными болями при инъекции.

Ингаляционные анестетики

В амбулаторных условиях для поддержания анестезии чаще всего используются ингаляционные анестетики. Благодаря их быстрому поглощению и элиминации достигается быстрое изменение глубины анестезии. Быстрая элиминация анестетиков также обеспечивает быстрое восстановление и раннюю выписку. Несмотря на то, что всем ингаляционным анестетикам свойственен схожий фармакологический профиль, галотан и изофлуран были вытеснены из практики менее растворимыми севофлураном и десфлураном, что обеспечивает более гладкий период восстановления. В исследованиях у педиатрических пациентов было продемонстрировано большее количество послеоперационных осложнений после ингаляции севофлурана, чем галотана. Однократное введение пропофола 1 мг/кг в конце операции является эффективным средством профилактики возбуждения после анестезии севофлураном у детей без задержки выписки из стационара.

Севофлуран широко используется для ингаляционной индукции в амбулаторных условиях, поскольку не обладает едким запахом, как галотан, и обеспечивает более гладкий период восстановления. Однако, использование десфлурана для поддержания анестезии обеспечивает более быстрое пробуждение в сравнении с севофлураном и любыми другими анестетиками. Тем не менее, восстановление после анестезии севофлураном или пропофолом практически не отличается о такового у десфлурана. В сравнении с ингаляционными анестетиками, к преимуществам анестезии пропофолом относится низкий риск развития ПОТР.

Ранние сравнительные исследования пропофола, севофлурана и десфлурана выполнялись до введения в практику концепции fast-track, включающей в себя мультимодальную аналгезию и противорвотную терапию. Благодаря своей крайне низкой растворимости в тканях десфлуран характеризуется наиболее быстрым восстановлением, как когнитивных, так и психомоторных функций. У пациентов с патологическим ожирением время пробуждения и восстановления существенно короче при использовании десфлурана, чем пропофола. Кроме этого, в раннем послеоперационном периоде пациенты после анестезии десфлураном лучше удерживают баланс в положении стоя, чем после анестезии пропофолом. Десфлуран в высоких концентрациях может вызывать значительную стимуляцию вегетативной нервной системы, а его резкий запах не позволяет рутинно использовать его для вводного наркоза. Севофлуран же, наоборот, не раздражает дыхательные пути, что делает этот препарат достойной альтернативой пропофолу для вводного наркоза, как у взрослых, так и у детей. У пожилых пациентов индукция севофлураном обеспечивает более стабильную гемодинамику, в сравнении с пропофолом.

Ингаляционные анестетики в большем числе случаев приводят к развитию рвоты в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с методиками анестезии, где используется пропофол. Тем не менее, в позднем периоде восстановления не отмечается разницы в частоте развития рвоты, поскольку отсроченная ПОТР наиболее часто вызывается пероральными опиоидными аналгетиками. С точки зрения экономии средств поддержание анестезии ингаляционными анестетиками более выгодно в сравнении с применением пропофола и опиоидных аналгетиков. Использование закиси азота как адъюванта в амбулаторной анестезии значительно снижает потребность во внутривенных и ингаляционных анестетиках, а также опиоидных аналгетиках во время анестезии.

Опиоиды часто назначаются во время анестезии с целью подавления ответа вегетативной нервной системы на интубацию трахеи и хирургическую стимуляцию. Опиоиды также уменьшают потребность в седативных препаратах и ингаляционных анестетиках, снижая, таким образом, время восстановления. Мощные опиоидные аналгетики уменьшают неконтролируемую двигательную активность и боль по ходу вены при введении метогекситала, этомидата и пропофола. Фентанил уменьшает тахикардию, которая иногда наблюдается при использовании десфлурана, и уменьшает степень возбуждения после анестезии севофлураном.

Небольшие дозы мощных опиоидных аналгетиков эффективно нивелируют ответ сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию, и на разрез кожи. Эти препараты являются хорошим дополнением к ингаляционным анестетикам во время поддержания анестезии. В сравнении с ингаляционной анестезией дополнительное использование фентанила или одного из его новых аналогов улучшает интраоперационные условия и обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии. При сравнении инфузий суфентанила и фентанила, в комбинации с закисью азота, для поддержании анестезии, использование более мощного препарата привело к снижению тошноты и интенсивности боли в послеоперационном периоде. Поскольку алфентанил обладает более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, чем фентанил, то пробуждение и восстановление психомоторных функций происходит быстрее при использовании алфентанила. Также считается, что риск развития тошноты после применения алфентанила ниже, чем после использования эквипотенциальных доз фентанила и суфентанила.

Ремифентанил является ультракоротким опиоидным аналгетиком с мощностью, сопоставимой с таковой фентанила, но более короткой продолжительностью действия, т.к. он быстро метаболизируется неспецифическими эстеразами тканей. В ходе метаболизма достигается быстрая элиминация препарата, с периодом полувыведения 8-10 мин и контекст-чувствительным периодом полувыведения 4 мин вне зависимости от длительности инфузии. Для сравнения – контекст-чувствительный период полувыведения алфентанила составляет 58 мин, и продолжительность действия в большей степени зависит от его маленького объема распределения, чем от метаболизма. Ремифентанил как компонент ТВА более эффективно, чем алфентанил, подавляет реакцию вегетативной нервной системы и обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии. Тем не менее длительность периода восстановления может увеличиваться, в результате неадекватного послеоперационого обезболивания. Продемонстрировано, что комбинация наименее растворимых ингаляционных анестетиков с инфузией ремифентанила в малых дозах уменьшает потребление анестетика и таким образом способствует более быстрому пробуждению после анестезии. Кроме того, при лапароскопических амбулаторных вмешательствах болюсное введение ремифентанила более эффективно подавляет гемодинамический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи, чем стандартная доза фентанила. Меньшие дозы ремифентанила облегчают установку ларингеальной маски. Однако стоимость общей анестезии с ремифентанилом выше, чем при использовании фентанила или алфентанила, если непреднамеренный перерасход препарата не сведен к минимуму.

Для амбулаторной анестезии также использовались морфин, гидроморфон, оксиморфон и мепередин. Однако эти классические опиоиды менее популярны, чем более мощные, быстро и коротко действующие опиоидные аналгетики, т.к. применение морфина и препаратов этого ряда в амбулаторных условиях усиливает тошноту. При сравнении морфина и фентанила после амбулаторных операций было продемонстрировано, что у пациентов, получавших фентанил, была более выражена послеоперационная боль, что привело к более частому использованию пероральных аналгетиков. Тем не менее, использование морфина сопровождалось увеличением тошноты и рвоты.

Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов теоретически обладают преимуществом перед мощными опиоидами при их использовании во время общей анестезии, в виду снижения риска развития выраженной депрессии дыхания. К сожалению, существует «потолочный» эффект в отношении их аналгетической активности. Интраоперационное использование дезоцина в сравнении с фентанилом обеспечивает более продолжительную послеоперационную аналгезию, но увеличивает частоту развития постоперационной тошноты и приводит к задержке выписки после амбулаторной анестезии. При сравнении фентанила и налбуфина во время амбулаторной хирургии было продемонстрировано, что последний вызывает большее количество неприятных сновидений во время операции, более высокий уровень послеоперационной тревоги, сонливости и тошноты.

Миорелаксанты.

Многие поверхностные амбулаторные операции не требуют применения миорелаксантов. Тем не менее, они широко применяются во время лапароскопической хирургии, офтальмологических операций, ЛОР-операций и в положении пациента на животе. Когда для вводного наркоза используется комбинация ремифентанила и пропофола, интубация трахеи часто может быть выполнена без применения миорелаксантов. Тем не менее, миорелаксанты до сих пор широко применяются для интубации трахеи и для оптимизации хирургических условий, снижая потребность в анестетиках и аналгетиках.

Сукцинилхолин широко используется для интубации трахеи в амбулаторных условиях, т.к. имеет быстрое начало эффекта и короткую продолжительность действия, что позволяет отказаться от применения антагонистов. До введения в практику миорелаксантов короткого и среднего действия инфузия сукцинилхолина была наиболее распространенной методикой миорелаксации при амбулаторной лапароскопической хирургии. Сукцинилхолин может вызвать мышечную боль в послеоперационном периоде, однако использование мивакуриума и векурониума в качестве альтернативы не снизило частоту и выраженность миалгии у пациентов после амбулаторных лапароскопических операций. Введение небольших доз рокурониума перед сукцинилхолином также не смогло уменьшить частоту и выраженность послеоперационной миалгии, и использование этой методики не рекомендуется, в виду того что пациенты, до момента потери сознания, могут испытывать неприятное ощущение мышечной слабости.

Использование «коротких» недеполяризующих миорелаксантов сопровождается спонтанным восстановлением нейромышечной проводимости даже после относительно коротких вмешательств. Продолжительность действия интубационной дозы мивакуриума приблизительно в два раза больше, чем у сукцинилхолина, но восстановление спонтанной нейромышечной активности происходит значительно быстрее, чем после атракуриума, векурониума или рокурониума. Экономически эффективная методика анестезии предполагает использование сукцинилхолина для интубации трахеи и введение малых доз мивакуриума для поддержания нейромышечного блока, что позволяет снизить необходимость в проведении декураризации после коротких лапароскопических операций. Доступность сугаммадекса, нового производного циклодекстрина, позволяет реверсировать даже глубокий блок при использовании стероидных миорелаксантов. Суггамадекс гораздо более быстро и эффективно восстанавливает нейромышечную активность после использования рокурониума, чем стандартные комбинации для декураризации: эдрофоний-атропин и неостигмин-гликопирролат.

Препараты-антагонисты.

Фармакологические антагонисты могут быть полезны для ускорения процесса восстановления после амбулаторной анестезии. Однако антагонисты часто вызывают нежелательные побочные эффекты. Если продолжительность действия антагониста короче, чем у агониста, то во время восстановительного периода может повторно развиться действие препаратов агонистов. Этот феномен может представлять определенную проблему у амбулаторных пациентов, т.к. они часто выписываются домой в течение 2 ч после операции.

Ригидность мускулатуры и депрессия дыхания, вызванные опиоидами, могут быть купированы повторным введением малых доз налоксона. Однако у налоксона есть свои побочные эффекты, поэтому во время операции для достижения желаемого эффекта рекомендуется тщательно титровать опиоиды, чтобы избежать необходимости применения антагонистов. Малые дозы сукцинилхолина эффективно устраняют мышечную ригидность, вызванную опиодами, не влияя при этом на качество аналгезии.

Центральный эффект бензодиазепинов быстро устраняется флумазенилом. Несмотря на то, что флумазенил является специфическим антагонистом бензодиазепиновых рецепторов, его использование также ведет к развитию побочных эффектов. Так же как и с опиоидами, наиболее эффективным, скорее всего, является тщательное титрование бензодиазепинов, а не использование флумазенила для реверсии центральных эффектов. Ввиду того что период полувыведения флумазенила короче, чем у большинства агонистов бензодиазепиновых рецепторов, повторная седация может развиться уже через 1-2 ч после его применения.

Декураризация после применения миорелаксантов средней продолжительности действия обычно проводится в конце операции с использованием неостигмина или эдрофониума в комбинации с антихолинергическим препаратом. Различные исследования говорят о том, что доза препаратов для декураризации влияет на частоту развития ПОТР в амбулаторных условиях. По сравнению с пациентами, у которых декураризация не проводилась, введение неостигмина/гликопирролата привело к увеличению ПОТР в раннем постоперационном периоде. Использование мивакуриума для поддержания релаксации может нести в себе определенные преимущества, т.к. при правильном титрировании препарата в декураризации редко возникает необходимость. Суггамадекс позволяет реверсировать действие стероидных недеполяризующих миорелаксантов без развития побочных антихолинергических эффектов. Использование этого препарата позволит выполнить более раннюю экстубацию после лапароскопических операций.

Особенности педиатрических пациентов

Непослушным, испуганным, а также детям с задержкой умственного развития требуется назначение седативных препаратов до их транспортировки в операционную. В связи с тем, что дети боятся игл, большей популярностью пользуется пероральная и ректальная премедикация. Мидазолам остается наиболее распространенным анксиолитиком для премедикации у детей в амбулаторных условиях. После его перорального приема детей можно забрать в операционную уже через 30 мин, и доза в 0,250,75 мг/кг не задерживает выписку после коротких амбулаторных вмешательств. Ректальное введение 20-30 мг/кг метогекситала в качестве премедикации перед ингаляционной анестезией может удлинять период восстановления. Ректальное введение 6 мг/кг этомидата или 5-10 мг/кг кетамина при амбулаторных операциях у детей обеспечивает быстрое наступление сна, без угнетения дыхания и гемодинамики. У беспокойных детей, и детей с задержкой умственного развития в/м введение 2-4 мг/кг кетамина является очень эффективной методикой вводного наркоза. Тем не менее, использование более высоких доз перед ингаляционной анестезией может отсрочить выписку.

Присутствие родителей при вводном наркозе становится все более распространенным. Неформальный опрос показал, что 50% педиатрических анестезиологов практикуют такой подход. Если родители спокойны сами и подбадривают ребенка, то количество детей, которые плачут до и во время вводного наркоза, значительно снижается. Родители должны быть тщательно проинформированы о том, что может происходить в операционной и что они должны быть готовы немедленно уйти по просьбе анестезиолога. Присутствие чрезмерно беспокойных и истеричных родителей во время вводного наркоза еще больше может усилить беспокойство ребенка, и таких ситуаций стоит избегать.

Региональная анестезия

Региональная анестезия у амбулаторных пациентов несет в себе ряд преимуществ. Кроме того, что обезболивается только хирургическое поле, также снижается частота развития побочных эффектов в послеоперационном периоде. Региональная анестезия в сравнении с общей имеет ряд преимуществ в отношении скорости раннего периода восстановления, однако, по последним данным, не влияет на отдаленные результаты амбулаторного хирургического лечения. С другой стороны, региональная анестезия снижает потребность в сестринском уходе, если она обеспечивает более эффективную аналгезию в раннем послеоперационном периоде. Благодаря снижению риска развития побочных эффектов и более гладкому периоду восстановления простые методики региональной анестезии могут быть более экономически эффективными в сравнении с общей и спинальной/эпидуральной анестезией. Правильный отбор пациентов, а также заинтересованность и клинические навыки персонала позволят в будущем еще больше расширить спектр операций, выполняемых под региональной анестезией. У больных с ожирением риск неудачного выполнения блокады и осложнений выше, однако, использование ультразвуковых методик может улучшить показатели в этой группе пациентов. Другим важным фактором успешного применения региональной анестезии в амбулаторной хирургии является наличие предоперационной, где выполняются блокады до транспортировки пациента в операционную.

Спинальная анестезия.

Спинальная анестезия – это, возможно, самый простой и наиболее надежный метод региональной анестезии. К сожалению, когда субарахноидальный блок используется в амбулаторных условиях, частота развития побочных эффектов на удивление высока, и ранний период восстановления удлиняется. Наиболее выраженные побочные эффекты при спинальной анестезии в амбулаторной практике вызваны влиянием остаточного блока на моторную, сенсорную и симпатическую функции. Остаточный блок уменьшает способность пациента самостоятельно передвигаться, вызывает:

головокружение;

задержку мочеиспускания;

нарушение координации.

Риск развития постпункционной головной боли может быть снижен путем использования игл с карандашной заточкой, размером 25 G, однако при этом возрастает число неудачных блоков. В сравнении с общей анестезией при спинальной блокаде с использованием небольших доз коротко действующих местных анестетиков увеличивается число случаев появления боли в спине.

Для избежания продленного эффекта местного анестетика, что может негативно повлиять на готовность пациента к выписке, при нейроаксиальной анестезии в амбулаторной хирургии очень важно выбрать наиболее приемлемую комбинацию местного анестетика и адъюванта. Использование фентанила, а не адреналина, как адъюванта при субарахноидальной анестезии снижает риск задержки мочеиспускания и ускоряет выписку. Тем не менее, применение опиоидов увеличивает частоту развития кожного зуда и ПОТР. В сравнении с обычными дозами местных анестетиков для спинальной анестезии использование так называемых минидоз в комбинации с мощным опиоидным аналгетиком приводит к более быстрому восстановлению сенсорной и моторной функций. Время восстановления после спинальной анестезии минидозами лидокаина и фентанила при артроскопии коленного сустава сопоставимо с таковым после мониторируемого анестезиологического обеспечения. При амбулаторных лапароскопических гинекологических операциях эта комбинированная методика, в сравнении с обычной спинальной и общей анестезией, несет в себе ряд значительных преимуществ, так как обеспечивает стабильную гемодинамику и быстрое восстановление.

Тем не менее, при операциях на нижнем отделе живота, хирургические условия могут быть неадекватны, а интратекальное введение опиоидов увеличивает риск развития послеоперационных побочных эффектов.

Для обеспечения быстрого восстановления предпочтение отдается коротко действующим местным анестетикам, а не бупивакаину, ропивакаину или тетракаину. Тем не менее, использование лидокаина остается спорным моментом, поскольку существует риск развития транзиторных нейропатических симптомов после его введения. Поэтому рекомендуется использование либо изобарического лидокаина в одиночку, либо небольших доз гипобарического лидокаина с фентанилом или суфентанилом. Зуд после интратекального введения фентанила более выражен при совместном использовании прокаина, чем лидокаина или бупивакаина. Тем не менее, в/в введение 0,625 мг дроперидола или 4 мг налбуфина снижает выраженность этих побочных эффектов. По причине длительного восстановления спинальная анестезия с бупивакаином или ропивакаином показана только при амбулаторных вмешательствах с предполагаемой продолжительностью более 2 ч. По данным Korhonen, при более длительных вмешательствах, время восстановления после спинальной анестезии с гипербарическим бупивакаином было сопоставимо с таковым после общей эндотрахеальной анестезии. В сравнении с бупивакаином, продолжительность сенсорной блокады после использования ропивакаина укорачивается на треть, а двигательной наполовину. Гипербарический ропивакаин вызывает более быстрое наступление аналгезии в сравнении с изобарическим. У амбулаторных пациентов должна полностью восстановиться моторная функция до выписки домой. При полностью восстановленной моторной функции остаточная симпатическая блокада и ортостатическая гипотензия вряд ли приведут к проблемам при активизации пациента. Тем не менее, в течение 150-180 мин после спинальной анестезии пациенты могут испытывать проблемы с координацией.

Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия технически более сложна и имеет более медленное начало действия. Степень риска внутрисосудистого и спинального введения местного анестетика и развитие неполного сенсорного блока также выше в сравнении со спинальной анестезией. При использовании 3% 2-хлоропрокаина для амбулаторных операциях на колене время выписки после эпидуральной анестезии сопоставимо с таковым после спинальной анестезии с использованием малых доз лидокаина, а постпункционная головная боль и преходящие неврологические симптомы отсутствуют. Другим преимуществом является возможность продлить анестезию за счет установки катетера. Использование местного анестетика короткой продолжительности действия для амбулаторной эпидуральной анестезии сопровождается высоким риском появления болей в спине из-за мышечного спазма, вызываемого консервантом. Тем не менее, современные растворы не содержат консерванта, и время выписки после эпидуральной блокады сопоставимо с таковым после общей анестезии. Выписка домой после артроскопии коленного сустава при эпидуральном введении 3% 2-хлоропрокаина ускоряется на 1 ч в сравнении с использованием 1,5% лидокаина. Использование 3% 2-хлоропрокаина без консерванта для субарахноидального введения при коротких амбулаторных вмешательствах также имеет преимущества перед лидокаином. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии позволяет сочетать надежность спинальной и гибкость продленной эпидуральной анестезии. Введение небольшой начальной дозы в интратекальное пространство обеспечивает быстрое начало действия, уменьшает побочные эффекты и ускоряет восстановление после сенсорно-моторной блокады. При необходимости после окончания действия спинального анестетика для продления блока можно воспользоваться эпидуральным катетером.

Одинаковый уровень послеоперационной аналгезии может быть достигнут как при установке периневрального катетера, так и при эпидуральной анестезии. Риск осложнений, характерных для эпидуральной блокады, говорит в пользу использования продленной блокады периферических нервов при операциях на нижних конечностях в амбулаторных условиях. При работе по традиционной программе лечения использование эпидуральной анестезии при больших лапароскопических операциях способствует только более быстрому восстановлению функции кишечника. Последние достижения в области хирургии, связанные с активизацией больных, и доступность антагонистов периферических опиоидных рецепторов, вероятно, уменьшат значимость эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.

Внутривенная региональная анестезия

Внутривенная региональная анестезия 0,5% раствором лидокаина – простая и надежная методика для коротких и поверхностных операций на конечности. Есть сообщения, что в/в региональная анестезия при операциях на кисти экономически более выгодна, чем общая анестезия. Ропивакаин обеспечивает более длительную аналгезию после снятия манжетки, чем лидокаин. Добавление различных адъювантов к раствору для в/в региональной анестезии улучшает качество аналгезии, как во время, так и после операции.

Блокада периферических нервов

В том случае, если для операции на верхней или нижней конечности в амбулаторных условиях требуется более глубокая и длительная анестезия, очень полезными могут оказаться блокада плечевого сплетения или блокада бедренного и седалищного/подколенного нервов. Как дополнение к общей анестезии, блокада периферических нервов, в отличие от инфильтрационной анестезии, улучшает аналгезию после выписки и уменьшает побочные эффекты, вызванные опиоидами, облегчая тем самым процесс раннего восстановления.

Блок три-в-одном, выполненный с помощью периваскулярной методики, может быть полезен при амбулаторной артроскопии коленного сустава и восстановлении передней крестообразной связки, поскольку он обеспечивает превосходную послеоперационную аналгезию. Блокада бедренного нерва 0,25% или 0,5% раствором бупивакаина также улучшает постоперационную аналгезию после артроскопического восстановления передней крестообразной связки. При артроскопических операциях на коленном суставе использование ультразвука позволяет выполнить надежный блок инфрапателлярного нерва, хотя при этом может развиться сопутствующая блокада подкожного нерва ноги.

Блокада нервов лодыжки также является эффективным способом обезболивания при операциях на стопе. Однако для этой блокады требуется несколько инъекций, что дискомфортно для пациента. Напротив, блокада подколенной ямки проста в исполнении и обеспечивает превосходную аналгезию после операций на стопе и лодыжке. Более того, длительность блокады может быть увеличена за счет инфузии местного анестетика. Методики с продленным периневральным введением местного анестетика могут использоваться дома после выписки. Положительный эффект этих методик был подтвержден последним многоцентровым исследованием где изучалось использование продленной периневральной инфузии местного анестетика под управлением больного, как альтернатива внутривенной аналгезии под управлением больного. Другой мета-анализ также подтвердил преимущества использования периферических параневральных катетеров над опиоидными аналгетиками при болезненных вмешательствах на конечностях. Блокады периферических нервов как основной метод аналгезии ускоряют выписку, улучшают обезболивание и снижают потребность в опиоидных аналгетиках. Они также повышают удовлетворенность пациентов, увеличивают их подвижность и уменьшают количество побочных эффектов при операциях на:

• коленном суставе;

  в аноректальной зоне и грыжесечении.

Например, в сравнении с общей анестезией блокада срамного нерва при геморроидэктомии улучшает послеоперационную аналгезию, уменьшает время госпитализации и позволяет быстрее вернуться к нормальной бытовой активности. Неудивительно, что продленные блокады периферических нервов становятся все более популярными при болезненных ортопедических операциях. Использование одноразовых неэлектронных помп может предложить ряд преимуществ перед механическими насосами в амбулаторных условиях. Методики региональной анестезии под управлением больного также эффективно используются для послеоперационного обезболивания в домашних условиях после операций на кисти и увеличения груди.

Другими популярными методиками являются блокада поверхностного и глубокого шейного сплетений, которые уменьшают боль и потребность в опиоидах после операций на щитовидной железе. При сравнении внутривенной региональной и общей анестезии при операциях по поводу карпального туннельного синдрома было продемострировано, что дистальные блоки запястья более экономичны, т.к. обеспечивают более стабильную гемодинамику во время операции, снижают количество послеоперационных побочных эффектов и не препятствуют ранней выписке. Паравертебральная блокада соматических нервов может быть использована как альтернатива илиоингвинальному-подчревному блоку при паховом грыжесечении. Однако выполнение блокады занимает время и требует наличия навыков. Кроме этого, существует риск серьезных осложнений, таких как пневмоторакс. Все это ставит под сомнение использование паравертебральной блокады при данных операциях.

В педиатрической практике блокада периферических нервов может быть выполнена сразу после вводного наркоза, что уменьшает потребность в анестетиках и обеспечивает послеоперационную аналгезию. Исторически каудальная блокада была наиболее популярной методикой послеоперационного обезболивания у детей после операций на нижнем отделе живота, перианальной зоне и нижних конечностях. Однако, этот центрально-аксиальный блок сопровождается большим количеством побочных эффектов и более длительным временем восстановления, чем простые блокады периферических нервов. К часто используемым блокадам в педиатрической практике относятся блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов для минимизации боли после грыжесечения, а также дорсальный и подкожный кольцевой блок пениса для обезболивания после обрезания. Использование ультразвука при блокаде подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов значительно уменьшает объем вводимого анестетика, что снижает потребность в опиоидных аналгетиках, как во время, так и после операции. Интересно, что для обезболивания после пахового грыжесечения инфильтрация раны раствором местного анестетика может быть так же эффективна, как каудальная анестезия или илиоингвинальный блок. Другие исследования говорят, что системное введение 1 мг/кг кеторолака в комбинации с инфильтрацией раны так же эффективно, как каудальная блокада, но приводит к меньшему количеству побочных эффектов. Нанесение лидокаиновой мази для обезболивания после обрезания является простой и эффективной альтернативой блокаде периферических нервов и опиоидным аналгетикам.

Инфильтрационная местная анестезия

Среди всех методик анестезии, приемлемых для амбулаторных пациентов, инфильтрация операционного поля разведенным раствором местного анестетика является самым простым и безопасным методом снижения послеоперационной боли и потребности в опиоидных аналгетиках. Инфильтрация операционной раны должна быть компонентом обезболивания всех методик анестезии в амбулаторных условиях. Амбулаторные урологические вмешательства, выполненные с использованием местных анестетиков, значительно снижают общую стоимость хирургического лечения. Местная инфильтрационная анестезия может обеспечить адекватную аналгезию при поверхностных вмешательствах, однако эта методика чрезвычайно мало используется в клинической практике. По сравнению со спинальной анестезией использование местной анестезии в комбинации с седацией при аноректальных вмешательствах уменьшает длительность госпитализации, стоимость лечения и количество побочных эффектов. Внутривенная седация/аналгезия, в дополнение к инфильтрационной анестезии, улучшает комфорт пациента, особенно в тех случаях, когда анестезия недостаточно эффективна. Тем не менее, использование в/в адъювантов может увеличить количество побочных эффектов.

Положительные эффекты инфильтрации раны растворами местных анестетиков после больших инвазивных вмешательств до конца не изучены. Несмотря на то, что количество данных о том, что превентивная аналгезия уменьшает риск развития персистирующего болевого синдрома, очень незначительно, данная методика снижает потребность в опиоидах как во время, так и после операции и уменьшает количество побочных эффектов, вызванных опиоидами. Во многих исследованиях, когда проводилась инфильтрация операционной раны растворами местных анестетиков, было продемонстрировано более высокое качество аналгезии, большая удовлетворенность пациента, снижение ПОТР и продолжительности госпитализации. Например, у пациентов, получающих непрерывную инфузию бупивакаина в область операционной раны, не только улучшается качество обезболивания, но и появляется возможность более ранней активизации. Инфильтрация местного анестетика в места стояния портов и ложе желчного пузыря улучшает послеоперационную аналгезию после лапароскопической холецистэктомии. Инфильтрационная анестезия, в сравнении с нейроаксиальной и общей, уменьшает риск послеоперационной задержки мочи после аноректальных операций и пахового грыжесечения. Комбинация инфильтрационной анестезии и межреберной блокады может использоваться при литотрипсии. При операциях, выполняемых под инфильтрационной анестезией или блокадами, очень важен правильный подбор пациентов. При использовании местной анестезии как основного метода анестезии укорачивается время пребывания пациента в отделении выхода из анестезии, что уменьшает стоимость лечения. Дополнительное местное введение анестетика во время общей или спинальной анестезии уменьшает боль в области разреза после выписки.

Мониторируемое анестезиологическое пособие

Комбинирование местной анестезии и/или блокады периферических нервов с в/в введением седативных либо аналгетических препаратов приобрело большую популярность в амбулаторной хирургии и часто называется мониторируемым анестезиологическим пособием.

По сравнению с эндотрахеальной и центральной нейроаксиальной анестезией при поверхностных операциях методика МАП способствует более быстрому восстановлению в амбулаторных условиях. Для минимизации риска побочных эффектов и осложнений рекомендуется самый простой способ местной анестезии, обеспечивающий адекватную аналгезию. Эти методики с использованием местных анестетиков, также являются и самыми экономичными для амбулаторной хирургии.

Основной целью МАП является обеспечение комфорта, безопасности и удовлетворенности пациента во время операции. Термин МАП используется в том случае, если анестезиолог проводит мониторинг пациента, оперируемого под местной анестезией, или назначает вспомогательные препараты во время диагностических или лечебных процедур. По определению ASA, МАП – это оказание специфической анестезиологической помощи пациенту, у которого проводится плановое вмешательство под местной анестезией, или вообще без анестезии. В такой ситуации анестезиолог контролирует витальные функции пациента и всегда готов обеспечить анестезию и оказать любую другую необходимую помощь. Стандарт оказания МАП не отличается от такового при операциях под общей или региональной анестезией и включает в себя:

предоперационную оценку;

интраоперационный мониторинг;

послеоперационное восстановление.

Во время вмешательства необходим бдительный мониторинг, т.к. пациент может быстро перейти от состояния легкой седации к глубокой, с возможным риском развития обструкции дыхательных путей, десатурации и даже аспирации.

Во время МАП используются препараты для аналгезии, седации, анксиолизиса и обеспечения быстрого восстановления без побочных эффектов. Системные аналгетики используются для уменьшения дискомфорта, вызываемого инъекцией местного анестетика и длительной иммобилизацией, а также боли, которая не может быть купирована местной анестезией. Седативные и гипнотические препараты используются для уменьшения чувства тревоги и вызывания интраоперационной амнезии и сна, что позволяет пациентам легче переносить операцию. Длительная иммобилизация при операциях под местной анестезией нередко утомляет пациентов и вызывает чувство беспокойства и дискомфорта. Чувство тревоги в периоперативном периоде может быть уменьшено с помощью бензодиазепинов. С пациентами также можно беседовать во время операции, им можно позволить слушать музыку; при этом они должны быть согреты и укрыты.

Во время МАП разнообразные препараты седативного и гипнотического действия используются различными способами:

дробное болюсное введение;

инфузия с изменяющейся скоростью;

инфузия по целевой концентрации;

седация под управлением больного.

Наиболее распространенной методикой седации является инфузия пропофола со скоростью 50-100 мкг/кг/мин. Для МАП также применялся метогекситал – либо дробное болюсное введение, либо инфузия 1-3 мг/мин. Остаточная седация более выражена при использовании метогекситала, чем пропофола. Тем не менее, время выписки после МАП было одинаковым, после инфузии как 40 мкг/кг/ мин метогекситала, так и 50 мкг/кг/мин пропофола. Более того, боль при инъекции наблюдалась реже при использовании метогекситала. Следовательно, барбитурат короткого действия может быть экономичной альтернативой пропофолу для седации в условиях МАП.

При использовании методики МАП у женщин при лапароскопической тубарной стерилизации стоимость анестезии была ниже, чем при общей анестезии. Применение МАП характеризуется меньшим временем пребывания в операционной, менее выраженной сонливостью вечером после операции, снижением интенсивности послеоперационной боли и меньшим числом случаев развития боли в горле. По аналогии с ранними работами, где исследовались пациенты при грыжесечении и аноректальных операциях, Patel с соавт. продемонстрировали, что использование МАП, в сравнении с общей анестезией, позволяет переводить больных из операционной на 6-7 мин раньше, что увеличивает оборот пациентов и повышает эффективность работы. Это немаловажно для амбулаторной хирургической практики, где придается большое значение стратегии быстрого восстановления.

Avramov и White описали комбинированное использование инфузии алфентанила и пропофола для МАП. Пропофол вызывает дозозависимое снижение использования опиоидов и частоты развития ПОТР в сравнении с изолированным применением алфентанила. Как альтернатива опиоидным аналгетикам, также использовалась инфузия кетамина. Несмотря на то, что инфузия ремифентанила в дозировке 0,05-0,15 мкг/кг/мин может обеспечить адекватную седацию и аналгезию во время небольших хирургических вмешательств, выполняемых под местной анестезией, побочные эффекты, характерные для опиоидов, ограничивают использование ремифентанила как основного адъюванта во время МАП. Добавление мидазолама улучшает качество седации и анксиолизиса, вызываемых ремифентанилом. При сравнении дробного введения ремифентанила и продленной инфузии в дозировках 0,025-0,15 мкг/кг/мин при МАП с использованием 2 мг мидазолама и инфузии пропофола Sa Rego и колл. зафиксировали более высокий уровень комфорта пациентов, чем когда ремифентанил вводился в виде инфузии. Однако параллельное инфузионное введение пропофола и ремифентанила во время МАП приводило к более частому развитию десатурации в сравнении с дробным болюсным введением ремифентанила. При использовании у спонтанно дышащих пациентов ремифентанил в комбинации с пропофолом не дает никаких преимуществ в сравнении с изолированным введением пропофола. При непосредственном сравнении инфузий ремифентанила и пропофола после премедикации мидазоламом в группе с ремифентанилом отмечались недостаточная седация и более высокая частота развития депрессии дыхания.

Зная, что риск развития депрессии дыхания увеличивается при совместном использовании мощных опиоидных аналгетиков и седативных/гипнотических препаратов, при проведении МАП было исследовано большое количество неопиоидных аналгетиков. Кеторолак использовался как дополнительный аналгетик во время седации пропофолом в сочетании с местной анестезией. Его применение сопровождалось более низкой частотой развития кожного зуда, тошноты и рвоты по сравнению с фентанилом. Тем не менее, во время операции этим пациентам требовалась более высокая доза пропофола, и была необходимость во вспомогательных опиоидных аналгетиках. Низкие дозы кетамина в комбинации с мидазоламом или пропофолом использовались у амбулаторных пациентов при косметических операциях, выполняемых под местной анестезией. Кетамин имеет преимущество перед опиодными аналгетиками и НПВС, т.к. вызывает меньшую депрессию дыхания и ПОТР, чем опиоиды, и в то же время обеспечивает более эффективную интраоперационную аналгезию, чем НПВС. Небольшие дозы мидазолама и пропофола могут уменьшить нежелательные психомиметические реакции, вызываемые кетамином.

Агонисты а2-адренорецепторов клонидин и дексмедетомидин уменьшают симпатический поток импульсов из ЦНС, вызывают анксиолизис и седацию. По данным Kumar и соавт., пероральный прием 300 мкг клонидина обеспечивает эффективный анксиолизис у пожилых пациентов при офтальмологических операциях под местной анестезией, а также снижает вероятность возникновения интраоперационной гипертензии и тахикардии. Дексмедетомидин значительно снижает уровень тревоги и потребность в дополнительных аналгетиках при его введении до внутривенной региональной анестезии при операциях на кисти. При сравнении дексмедетомидина и мидазолама для седации Aho и соавт. отметили более быстрое восстановление сознания после седации, когда действие дексмедетомидина реверсировалось специфичным а2-антагонистом атипамезолом. Тем не менее, более медленное наступление действия и восстановления сознания после седации дексмедетомидином, а также случаи брадикардии, ограничивают его использование при МАП в амбулаторных условиях.

Местная анестезия: виды, методы, препараты

Местная анестезия: виды, методы, препараты

В медицине местной анестезией называют временное «отключение» чувствительности тканей в месте проведения процедур, которые могут вызвать острую боль или сильный дискомфорт. Достигается это путем блокады рецепторов, отвечающих за формирование болевого импульса, и чувствительных волокон, по которым проводятся эти импульсы проводятся в головной мозг.

Что такое местная анестезия

Главная отличительная особенность местной анестезии – нахождение человека в сознании во время ее действия. Этот вид анестезии действует на рецепторы, которые расположены ниже уровня груди. Помимо полного обезболивания местная анестезия позволяет устранить и другие тактильные ощущения, включая температурное воздействие, давление на ткани или их растяжение.

Проведение местной анестезии возможно на следующих участках:

• на поверхности слизистых оболочек различных органов – трахеи, гортани, мочевого пузыря, бронхов и так далее;
• в толще ткани – костных, мышечных или мягких;
• по направлению нервного корешка, выходящего за границы оболочки спинного мозга.
• в проводящих импульс нервных клетках спинного мозга.

Главная цель, которую преследует проведение местной анестезии, – блокирование возникновения импульсов и их передачи с сохранением сознания.

Виды местной анестезии

В медицине встречаются следующие разновидности анестезии, отличающиеся по некоторым признакам и сфере применения:

• терминальная;
• инфильтрационная;
• регионарная;
• внутрисосудистая.

Каждая разновидность имеет перечень показаний и противопоказаний, которые необходимо учитывать при их проведении.

Терминальная анестезия

Этот вид известен также как аппликационная или поверхностная анестезия. Основные сферы применения – стоматология, гастроэнтерология и проктология. От других видов терминальная местная анестезия (наркоз) отличается методом проведения: анестетики в форме спрея, геля или мази наносятся на поверхность кожного покрова или слизистых оболочек.

В проктологии местноанестезирующие гели и спрей (Катетджель, Лидохлор, Лидокаин и др.) используются при проведении проктологического осмотра и диагностических манипуляций: ректального осмотра, аноскопии, ректороманоскопии. Исследование при этом становится практически безболезненным. Также местная анестезия в проктологи применяется при проведении некоторых лечебных манипуляций: латексного лигирования геморроидальных узлов, склеротерапии геморроя, инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, а также при биопсии из прямой кишки.

Инфильтрационная анестезия

Применяется в стоматологии и хирургии, и представляет собой введение специальных растворов в мягкие ткани. Результатом проведения процедуры, помимо выраженного анестетического эффекта,становится повышение давления в тканях, и, как следствие, сужение кровеносных сосудов в них.

Регионарная анестезия

Этот вид подразумевает введение анестетика вблизи крупных нервных волокон и их сплетений, благодаря чему происходит обезболивание на локализованных участках. Она подразделяется на следующие виды местной анестезии:

• проводниковая, с введением препаратов возле ствола периферического нерва или нервного сплетения;
• спинальная, с введением препаратов в пространство между оболочками спинного мозга и «отключает» болевые рецепторы на обширном участке тела;
• эпидуральная анестезия, с введением лекарств в пространство между спинным мозгом и стенками спинномозгового канала через специальный катетер.

Внутрисосудистая анестезия

Применяется преимущественно при хирургических вмешательствах на конечностях. Введение препаратов возможно только при наложении кровоостанавливающего жгута. Анестетик вводится в кровеносный сосуд, расположенный вблизи нерва, отвечающего за чувствительность конечности на участке ниже места введения препарата.

Последние годы, в связи с появление более эффективных местных анестетиков, существенно увеличилось количество проктологических операций, проводимых с использование местных анестетиков. Кроме того, нашими специалистами разработана методика комбинированного наркоза – сочетание местной анестезии и внутривенного наркоза. Это существенно снижает токсичность общего наркоза и уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, что позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции.

Наиболее часто при проведении проктологических операции (геморроидэтомии, иссечении анальных трещин, небольших параректальных свищей, полипов прямой кишки) применяется параректальная блокада, а также спинальная анестезия.

Препараты для местной анестезии

Для осуществления местного обезболивания применяются следующие препараты:

• Новокаин;
• Дикаин;
• Лидокаин;
• Тримекаин;
• Бупивакаин;
• Наропин;
• Ультракаин.

Каждый из них эффективен при проведении определенного вида анестезии. Так, Новокаин Дикаин и Лидокаин чаще применяются при необходимости обезболить кожные покровы и слизистые, в то время как более мощные препараты, такие как Наропин и Бупивакаин, используются для спинальной и эпидуральной анестезии.

Показания к проведению местной анестезии

Все методы местной анестезии имеют одинаковый перечень показаний, и применяются при необходимости на короткое время (до полутора часов) обезболить определенную область. Использовать их рекомендуется:

• для проведения хирургического не полостном вмешательстве или небольших полостных операций, длительность проведения которых не превышает 60-90 минут;
• при непереносимости общего наркоза;
• если пациент находится в ослабленном состоянии;
• при необходимости проведения диагностических процедур на фоне выраженного болевого синдрома;
• при отказе пациента от общего наркоза;
• у пациентов в пожилом возрасте;
• когда нельзя использовать общий наркоз.

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению местной анестезии являются следующие состояния:

• нервное возбуждение;
• психические заболевания;
• непереносимость анестетиков;
• детский возраст.

Не используют местное обезболивание и при большом объеме лечебных или диагностических манипуляций, которые могут занять много времени.

Возможные осложнения при использовании местной анестезии

Использование местных анестетиков несет определенные риски, в число которых входят несколько типов осложнений:

• поражение ЦНС и проводящей системы сердца;
• повреждение тканей позвоночника, нервных корешков и оболочки спинного мозга;
• нагноения в месте введения анестетика;
• аллергические реакции.

В большинстве случаев перечисленные проблемы возникают при нарушении техники проведения анестезии, или при недостаточно полном сборе анамнеза.

Как задать вопрос специалисту

Более подробно узнать о видах и методах проведения местной анестезии в нашей клинике можно у врача анестезиолога, проконсультироваться с которым можно в режиме онлайн. Заполните расположенную ниже форму с указанием адреса своей электронной почты, чтобы узнать больше информации от специалиста.

Человеческое тело пронизано сотнями и тысячами нервных окончаний. Они спокойно «живут» себе в тканях, мы не замечаем их присутствия. Но как только нервные корешки бесцеремонно тревожит механический раздражитель – они очень громко заявляют о себе моментальной болью . Вспомните, как болит, если нечаянно нанесли себе даже, казалось, пустяковый порез или банально укололись острым предметом.

Что уже говорить о хирургических манипуляциях, от мелких амбулаторных вмешательств до многочасовых операций в стационаре, когда руки хирурга, его скальпель, зажимы, пинцеты и вся честная компания механических раздражителей теребят ткани и нервные окончания в них? Если бы нервные веточки организма были потревожены на протяжении столь длительного времени, человек бы умер от болевого шока. Поэтому во время хирургических манипуляций на помощь хирургам приходит обезболивание, или анестезия.

Что значит термин «анестезия»

Изящное слово «анестезия» расшифровывается так: «ан-» – обозначает отрицание, «-естезия» - переводится с древнегреческого как «чувствительность». То есть, анестезия – это любой метод (или комплекс методов), который приводит к временному снижению или исчезновению чувствительности тканей.

Виды обезболивания

Различают две большие группы обезболивания:

• местное (когда «выключается» чувствительность отдельных тканей человеческого организма);
• общее (когда человек, образно говоря, спит и ничего не чувствует).

Сразу оговоримся, что наркоз бывает только общим, такого понятия, как «местный наркоз» , нет – тем не менее, этот ошибочный термин глубоко укоренился в околохирургических разговорах пациентов. Вы покорите своего хирурга, если спросите следующим образом: «Операция предстоит под местным обезболиванием или общим?».

Каждая из упомянутых групп анестезии включает несколько вариантов обезболивания. Выбор зависит от:

Разновидности местной анестезии :

• поверхностная;
• инфильтрационная;
• проводниковая региональная и центральная.

Разновидности общего обезболивания :

• ингаляционный наркоз;
• внутривенный наркоз;
• эндотрахеальный (или интубационный) наркоз.

Поверхностная анестезия

Популярна в стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии, амбулаторной (то есть, в поликлинических условиях) хирургии и травматологии.

С целью поверхностного обезболивания кожу или слизистые оболочки смазывают или сбрызгивают препаратами, содержащими ингредиент, который блокирует импульсы в нервных корешках и не дает развиться боли во время хирургической манипуляции.

При поверхностном обезболивании рименяют такие формы лекарственных препаратов, как:

• мази;
• гели;
• кремы;
• спреи.

«Плюсы» : концентрация обезболивающих веществ мала, поэтому они практически никогда не вызывают побочных эффектов.

«Минусы» : при этом обезболивании можно выполнить недлительную хирургическую манипуляцию на ограниченном участке тела.

Показания : применяется, если нужно выполнить какие-либо манипуляции в тканях, расположенных поверхностно.

Противопоказания : индивидуальная непереносимость анестетика.

Инфильтрационная анестезия

Применяется в том случае, когда врачу нужно добраться вглубь к тканям, чтобы выполнить небольшого объема манипуляции (операции):

Ранее инфильтрационная анестезия практиковалась отдельными хирургами при некоторых полостных операциях (например, при аппендэктомии), но популярной в таких случаях не стала, так как , мягко говоря, не давала полноценного эффекта.

Для инфильтрационного обезболивания анестетик (новокаин, лидокаин, тримекаин или другие) набирают в шприц и вводят в ткани шаг за шагом, послойно.

Алгоритм действия таков:

• самую первую инъекцию обезболивающего препарата выполняют внутрикожно (делают так называемую «лимонную корочку»);
• иглу проталкивают глубже и глубже, при этом постепенно и равномерно вводят анестезирующий препарат по всему объему тканей, которые будут вовлечены в хирургическую манипуляцию или операцию (образно говоря, «пропитывают» ткани анестетиком, словно торт сиропом).

Идеально выполненная инфильтрационная анестезия – та, во время которой пациент почувствовал только первый укол иглой.

«Плюсы» : анестетики при инфильтрационной анестезии действуют на местном уровне, не причиняя вреда органам и системам органов.

«Минусы» : невозможность расширить при необходимости операционное поле без введения дополнительной дозы анестетика (например, если при гнойнике были обнаружены затеки гноя, которые нужно тщательно санировать (вычистить), но которые находятся вне зоны обезболивания).

Показания : несложные и недлительные хирургические манипуляции и операции.

Противопоказания : высокий болевой порог пациента, обширное операционное поле, индивидуальная непереносимость препаратов для анестезии.

Проводниковая анестезия

Часто объем операции предполагается такой, что предстоит «выключить» чувствительность большого массива тканей. Вместо того, чтобы очень долго выполнять инфильтрационную анестезию и нагнетать в ткани большое количество анестетика, врачи придумали блокировать крупную нервную структуру, от которой зависит чувствительность в конкретном участке организма. При этом автоматически блокируется передача нервных (болевых) импульсов в множестве нервных веток, веточек и мелких нервных окончаний, которые отходят от данной крупной структуры (нервного ствола, сплетения и так далее).

Проводниковая анестезия широко применяется при хирургических вмешательствах в:

• травматологии;
• ортопедии;
• сосудистой хирургии;
• урологии;
• челюстно-лицевой хирургии;
• акушерстве и гинекологии;
• брюшной хирургии;
• гнойной хирургии;
• проктологии.

Разновидности проводниковой региональной анестезии :

Разновидности проводниковой центральной анестезии :

• спинномозговая – анестезирующее средство нагнетают в субарахноидальное пространство, где оно равномерно распределяется и блокирует импульсы в спинномозговых корешках, которые (импульсы) уже не станут тревожить спинной мозг;
• – анестетик вводится в эпидуральное пространство, при этом не прокалывают твердую мозговую оболочку (что является несомненным «плюсом» такого вида проводниковой центральной анестезии);
• каудальная – «дочерний» вариант эпидуральной анестезии на самом нижнем уровне позвоночника – уровне крестца («кауда» переводится с латыни как «хвост»).

«Плюсы» : пациент может контактировать с хирургом, сохраняется его частичная двигательная активность, нет системного токсического отравления анестетиком, ведь он вводится не в кровяное русло.

«Минусы» : возможность травмировать иглой крупные нервные структуры.

Показания : необходимость обезболить большие участки тканей, невозможность выполнения ингаляционного, внутривенного или эндотрахеального наркоза (например, у пожилых, при тяжелых заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем).

Противопоказания : невозможность выполнения из-за анатомических особенностей (например, деформация позвоночника или рубцовая ткань в месте пункции иглой).

Ингаляционный наркоз

Находится в компетенции анестезиологов. Является одним из часто применяемых и любимых анестезиологами видов наркоза по той причине, что он простой в выполнении и действует кратковременно (после небольших оперативных вмешательств не нужно долго ждать, пока пациент выйдет из медикаментозного сна).

Техника проведения ингаляционного наркоза довольно таки бесхитростная. Посредством маски в дыхательную систему вводят препараты, которые вызывают медикаментозный сон. Он «отключает» пациента от внешнего мира и его раздражителей – самое главное, от болевых ощущений из-за внедрения хирургического инструментария в ткани.

Чаще всего для проведения ингаляционного наркоза используют наркотан, закись азота, трилен, фторотан, этран.

«Плюсы» : относительно легко позволяет руководить собой.

«Минусы» : непродолжительность – а это не на руку хирургу, он вынужден выполнять манипуляцию оперативно, чтобы пациент не проснулся до ее окончания.

Показания : несложные и недлительные манипуляции, которые, впрочем, требуют, чтобы пациента ввели в медикаментозный сон.

Противопоказания : острые заболевания со стороны дыхательной системы.

Внутривенный наркоз

Название говорит само за себя – пациент погружается в медикаментозный сон после внутривенного введения препаратов. Внутривенный наркоз более сложен, ибо требует расчета вводимых доз. Но в сравнении с ингаляционным наркозом его «плюс» однозначно в том, что он действует более продолжительно и глубоко – образно говоря, пациент крепче спит .

Применяется при несложных, недлительных и неосложненных оперативных вмешательствах в стационаре (аппендэктомия, ушивание обширных ран, иногда – грыжесечение и так далее, а также при оперативных вмешательствах у детей). Применим в амбулаторной хирургии, если больной отказывается от госпитализации в стационар, и хирургическое вмешательство можно провести в операционной или перевязочной поликлинического отделения, но оно может затянуться или же чревато болевым синдромом. В первую очередь, речь о вскрытии громадных гнойников, требующих тщательной санации (очистки от гноя), болезненных манипуляциях в области промежности и прямой кишки и так далее.

При классическом обезболивании используют тиопентал, рекофол, оксибутират натрия, при атаралгезии (поверхностном наркозе) – сибазон с фентатилом.

«Плюсы» : погружает в медикаментозный сон достаточной глубины.

«Минусы» : не обеспечивает расслабления мышц при обширных и длительных хирургических операциях.

Показания : стационарные хирургические вмешательства среднего уровня сложности.

Противопоказания : заболевания со стороны ССС (сердечно-сосудистой системы), отдельные болезни дыхательной системы (например, ), выраженные нарушения со стороны ЦНС и психики.

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз

Это самый сложный из всех без методов анестезии. В то же время – самый действенный. Во время его пациент не только глубоко погружается в сон – с помощью специальных препаратов расслабляется мускулатура, что очень важно для удобства выполнения хирургами множества составляющих элементов операции.

Препараты миорелаксанты, которые расслабляют мускулатуру, в тому числе «отключают» диафрагму и межреберные мышцы – пациент не может самостоятельно дышать, поэтому его подключают к аппарату внешнего дыхания с помощью эндотрахеальной трубки. Отсюда и название данного метода наркоза.

Этапы эндотрахеального наркоза следующие:

• внутривенное введение препаратов, которые погружают пациента в медикаментозный сон;
• введение миорелаксантов, «отключающих» мышцы;
• интубация трахеи (введение в трахею ларингоскопа, а с его помощью – эндотрахеальной трубки);
• искусственная вентиляция легких и поддерживание состояния медикаментозного сна.

«Плюсы» : обеспечивает полное обездвиживание пациента, а значит, абсолютную свободу действий хирургов, которым во время операции не нужно преодолевать напряжение мышц больного.

«Минусы» : сложен в выполнении, предполагает введение целого микса лекарственных препаратов (в частности, наркотических и миорелаксантов), что впоследствии может отобразиться на деятельности центральной нервной системы.

Показания : длительные сложные полостные операции по поводу болезней желчевыводящей системы, желудка, кишечника, органов забрюшинного пространства и грудной клетки, перитонита и так далее.

Противопоказания : болезни дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пожилой возраст.

Про идеальный метод анестезии

Его нет. Каждый способ обезболивания целесообразен при определенных условиях. Пи выборе метода анестезии нужно учитывать предстоящую хирургическую манипуляцию (в частности, ее объем и длительность), тщательно анализировать клиническую ситуацию, состояние больного, наличие сопутствующих болезней, показания и противопоказания к выполнению того или иного метода обезболивания.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Это удобный способ безболезненно проводить небольшие по объёму и сложности хирургические вмешательства и манипуляции. Часто такой способ блокады нервных импульсов применяется амбулаторно. При этом у больного возникнет ощущение «окаменевшего» участка тела, куда будет введено анестетическое средство. Он будет находиться в полном сознании, но при этом перестанет чувствовать боль в обколотом участке.

Методы локального обезболивания

1. Терминальный или аппликационный. Самый простой способ, который заключается в нанесении анестетика (геля, эмульсии, спрея или мази) на кожные покровы или слизистые оболочки. Местная аппликационная анестезия применяется при лечении глаз, зубов, носа, при ожогах и обморожениях. Обезболивание получается неглубоким и недолговременным. Поэтому местная анестезия в стоматологии является самым оптимальным способом обезболивания.
2. Инфильтрационный. Это самый распространённый способ в стоматологии. Уколы местной анестезии инфильтрационным способом представляют собой инъекции, которые делаются разными методами. При внутриротовом методе введения анестетик поступает в губчатое вещество кости, а при внеротовом укол делается в кожу, обезболивая небольшой участок вокруг. При введении средства под кожей образуется желвак, нечувствительный к болевым импульсам. Инфильтрация предполагает введение обезболивающего средства послойно. Обычно первый метод применяется при лечении и удалении зубов в верхней челюсти, а второй метод хорош при разрезе десны.
3. Проводниковый. Относится к разновидности регионарного способа обезболивания. Он основывается на введении анестетика не непосредственно в оперируемую область, а там, где расположены нервные стволы или нервные сплетения. Обычно такой вид блокировки боли используется во время операций на конечностях, например, при местной ноги при удалении глубоких заноз на ногтях, фурункулов, расположенных на деликатных местах, при переломе рёбер и пр.

Аппликационный метод является самой популярной разновидностью местной анестезии в домашних условиях. Например, многие женщины во время эпиляции, особенно области бикини и подмышек, испытывают сильные болевые ощущения. Чтобы этого избежать, они прибегают к использованию средств аппликационного обезболивания. В аптеках продаются различные средства, например, крем «Эмла», спрей «Лидокаин» или охлаждающие насадки на эпилятор, которые притупляют болевые ощущения во время эпиляции.

В хирургии блокада передачи нервных импульсов на определённом участке нередко совмещается с общим наркозом. Несмотря на то, что наркоз притупляет субъективное восприятие боли, он не блокирует рефлексов гипоталамуса. В связи с этим нужно использовать дополнительно блокаду чувствительности нервных стволов, т.е. не допускать болевые импульсы к позвоночному стволу. Совмещение местной анестезии при операциях в хирургии и общего наркоза создает благоприятную ситуацию как для врача, так и для самого оперируемого.

Используемые препараты

При проведении местной анестезии могут использовать следующие :

• группа эфиров

1. новокаин
2. бензокаин

• группа амидов

1. лидокаин
2. ультракаин
3. бупивакаин
4. ропивакаин

Местная анестезия лидокаином является одним из самых распространённых и доступных медикаментозных способов, применяемых практически в любом её виде. Он не оказывает сильного влияния на сердечно-сосудистую систему, действует на протяжении 1,5-2 часов и не имеет ярко выраженных побочных действий. Лидокаин имеется в свободной продаже в аптеках города, и его можно держать в домашней аптечке для непредвиденных ситуаций.

Местная анестезия в гинекологии также применяется довольно часто. Так, например, при манипуляциях на шейке матки или восстановлении девственной плевы используют инфильтрационный метод обработки тканей. Местная анестезия при аборте может применяться аппликационным способом, например, при обработке шейки матки Ледокаином, Бупивакаином или Трикаином в сочетании с внутримышечным введением препаратов-анальгетиков и транквилизатора. Однако серьёзные операции, требующие выполнения большого объёма работы, предполагают общий наркоз.

Побочные действия

Местная анестезия оказывает вред на организм, хотя и не имеет таких побочных действий и осложнений, как общий наркоз, но она не так безобидна, как может показаться на первый взгляд. Не стоит забывать о последствиях местной анестезии, к которым относится:

• аллергические реакции. Самое неприятное, что человек, никогда ранее не делавший местного обезболивания, даже не догадывается о такой особенности своего организма
• при гипертонии или болезнях сердца у пациента может возникнуть спазм сосудов или скачок давления
• головная боль и головокружение

На вопрос, чем вредна местная анестезия, можно ответить двумя фразами: это долгое выведение из организма и возможная аллергическая реакция.

При беременности и лактации

Местная анестезия при беременности на ранних сроках также противопоказана. Со 2 по 8 неделю плод активно формируется, и любое медикаментозное воздействие может привести к необратимым последствиям. Но есть такие ситуации, когда операции не избежать. В этом случае женщине рекомендуют такой способ блокировки болевых импульсов, во время действия которого будущая мама остаётся в полном сознании. Женщина обязана предупредить анестезиолога о своём интересном положении, чтобы не нанести вреда себе и своему малышу.

Кормящие мамы не должны бояться лечить зубы, ведь у них из организма вымывается кальций, и это может спровоцировать кариес или воспаление дёсен. Местная анестезия при грудном вскармливании разрешена, только женщина обязана предупредить стоматолога, чтобы он подобрал самый щадящий метод.

Лучшая местная анестезия – это та, которая наиболее эффективна для конкретного пациента. Аппликационный метод наименее безболезненный и практически не имеет побочных эффектов. Но он имеет короткий срок действия. Инфильтрационный метод имеет узкий спектр применения, а проводниковая анестезия имеет наиболее ярко выраженные побочные эффекты, хоть она и самая эффективная в плане обезболивания.