Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского

Кафедра оториноларингологии и офтальмологии

Зав. кафедрой проф. Иванова Н.В.

Преподаватель доц. Завадский А.В.

на тему «Диагностика нарушений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов»

Подготовлен студенткой 4 курса

1 медицинского факультета 403 группы

Редзановой Т.

Симферополь, 2009-10-19

Слуховое восприятие

Слуховое восприятие обеспечивается с помощью воздушной и костной проводимости. Звуковые волны, распространяясь по воздуху (воздушная проводимость), достигают уха, проникают в наружный слуховой проход и вызывают колебания барабанной перепонки, которая приводит в движение молоточек, наковальню и стремя. Движения основания стремени вызывают изменения давления жидкости во внутреннем ухе, приводя к распространению волны на базальную мембрану улитки. Слуховые волоски волосковых клеток спирального органа, располагающегося на базальной мембране, внедрены в покровную мембрану и колеблются под влиянием передвигающейся волны. При каждом колебании волны базальная мембрана смещается, максимум этого смещения определяется частотой раздражающего тона. Высокочастотные тона вызывают максимальное смещение базальной мембраны у основания улитки. При уменьшении частоты колебаний точка максимального смещения сдвигается к верхушке улитки. О костной проводимости слуховые ощущения говорят в тех случаях, когда источник звуков, контактируя с костями черепа, вызывает их вибрацию, в том числе и в височной кости, что вызывает колебания волн в области базальной мембраны.

Колебания слуховых волосков волосковых сенсорных клеток вызывают некоторые биоэлектрические явления. Улитковые микрофонные, переменные электрические колебания, точно передающие частоту и интенсивность раздражающего тона, возникают примерно на 0,5 мс раньше потенциала действия VIII черепного нерва. Наличие данного латентного периода свидетельствует о том, что в месте соприкосновения волосковых клеток и дендритов улиткового нерва выделяется какой-то, пока не идентифицированный, нейротрансмиттер. Все нейроны улиткового нерва активируются при наличии раздражении определенной частоты и интенсивности. Этот феномен характерной или наилучшей частоты отмечают во всех отделах слухового пути: в верхних оливах, латеральной петле, нижних бугорках крыши среднего мозга, медиальном коленчатом теле и слуховой коре. При звуках низкой частоты отдельные слуховые волокна реагируют более или менее синхронно. При высоких частотах замыкание фазы происходит таким образом, что нейроны изменяются в ответ на отдельные фазы цикла звуковой волны. Интенсивность определяется уровнем активности отдельных нейронов, количеством активных нейронов и особенностью активируемых нейронов.

Нарушения слуха

Потерю слуха могут вызывать поражения наружного слухового прохода, среднего уха, внутреннего уха и проводящих путей слухового анализатора. В случае поражения наружного слухового прохода и среднего уха возникает кондуктивная тугоухость, при поражениях внутреннего уха или улиткового нерва - нейросенсорная тугоухость.

Кондуктивная тугоухость возникает в результате закупорки наружного слухового прохода ушной серой, инородными телами, при набухании выстилки прохода, стенозах и новообразованиях наружного слухового прохода. К развитию кондуктивной тугоухости приводят также перфорации барабанной перепонки, например при среднем отите, нарушения целостности слуховых косточек, например при некрозе длинной ножки наковальни вследствие травмы или инфекционных процессов, фиксация слуховых косточек при отосклерозе, а также скопление жидкости в среднем ухе, рубцы и опухоли среднего уха. Нейросенсорная тугоухость развивается в результате повреждений волосковых клеток кортиева органа, обусловленных шумовой травмой, вирусной инфекцией, применением ототоксических препаратов, переломами височной кости, менингитом, отосклерозом улитки, болезнью Меньера и возрастными изменениями. К развитию нейросенсорной тугоухости приводят также опухоли мостомозжечкового угла (например, акустическая невринома), опухолевые, сосудистые, демиелинизирующие и дегенеративные поражения центральных отделов слухового анализатора.

Методы исследования слуха

При осмотре обращают внимание на состояние наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Тщательно осматривают полость носа, носоглотку, верхние дыхательные пути и оценивают функции черепных нервов. Кондуктивную и нейросенсорную тугоухость следует дифференцировать путем сравнения порогов слуха при воздушной и костной проводимости. Воздушную проводимость исследуют при передаче раздражении по воздуху. Адекватная воздушная проводимость обеспечивается проходимостью наружного слухового прохода, целостностью среднего и внутреннего уха, вестибулокохлеарного нерва и центральных отделов слухового анализатора. Для исследования костной проводимости к голове больного прикладывают осциллятор или камертон. В случае костной проводимости звуковые волны обходят наружный слуховой проход и среднее ухо. Таким образом, костная проводимость отражает целостность внутреннего уха, улиткового нерва и центральных проводящих путей слухового анализатора. Если имеется повышение порогов воздушной проводимости при нормальных пороговых значениях костной проводимости, то поражение, вызвавшее тугоухость, локализуется в наружном слуховом проходе или среднем ухе. Если имеется повышение порогов чувствительности воздушной и костной проводимости, то очаг поражения находится во внутреннем ухе, улитковом нерве или центральных отделах слухового анализатора. Иногда кондуктивная и нейросенсорная тугоухость наблюдаются одновременно, в этом случае будут повышены пороги как воздушной, так и костной проводимости, но пороги воздушной проводимости будут значительно выше, чем костной.

При дифференциальной диагностике кондуктивной и нейросенсорной тугоухости используют пробы Вебера и Ринне. Проба Вебера заключается в том, что ножку камертона устанавливают на голове больного по средней линии и спрашивают его, слышит ли он звучание камертона равномерно с обеих сторон, или же на одной из сторон звук воспринимается сильнее. При односторонней кондуктивной тугоухости звук сильнее воспринимается на стороне поражения. При односторонней нейросенсорной тугоухости звук сильнее воспринимается на здоровой стороне. Пробой Ринне сравнивают восприятие звука посредством воздушной и костной проводимости. Бранши камертона подносят к слуховому проходу, а затем ножку звучащего камертона устанавливают на сосцевидном отростке. Больного просят определить, в каком случае звук передается сильнее, посредством костной или воздушной проводимости. В норме звучание ощущается громче при воздушной проводимости, чем при костной. При кондуктивной тугоухости лучше воспринимается звучание камертона, установленного на сосцевидном отростке; при нейросенсорной тугоухости нарушены оба вида проводимости, однако в ходе исследования воздушной проводимости звук воспринимается громче, чем в норме. Результаты проб Вебера и Ринне вместе позволяют сделать вывод о наличии кондуктивной или нейросенсорной тугоухости.

Количественную оценку тугоухости проводят с помощью аудиометра - электрического прибора, позволяющего исследовать воздушную и костную проводимость с использованием звуковых сигналов различной частоты и интенсивности. Исследования проводят в специальной комнате со звукоизоляционным покрытием. Для того чтобы ответы больного основывались только на ощущениях со стороны исследуемого уха, другое ухо экранируют с помощью широкоспектральных шумов. Используют частоты от 250 до 8000 Гц. Степень изменения слуховой чувствительности выражают в децибелах. Децибел (дБ) равен десятикратному значению десятичного логарифма отношения силы звука, необходимой для достижения порога у данного больного, к силе звука, необходимой для достижения слухового порога у здорового человека. Аудиограмма - это кривая, отображающая отклонения слуховых порогов от нормальных (в дБ) для разных звуковых частот.

Характер аудиограммы при тугоухости часто имеет диагностическое значение. При кондуктивной тугоухости обычно выявляются довольно равномерное повышение порогов для всех частот. Для кондуктивной тугоухости с массивным объемным воздействием, как это бывает при наличии транссудата в среднем ухе, характерно значительное повышение порогов проводимости для высоких частот. В случае кондуктивной тугоухости, обусловленной тугоподвижностью проводящих образований среднего уха, например, вследствие фиксации основания стремени на ранней стадии отосклероза, отмечают более выраженное повышение порогов проводимости низких частот. При нейросенсорной тугоухости в целом имеется тенденция к более выраженному повышению порогов воздушной проводимости высоких частот. Исключение составляет тугоухость вследствие шумовой травмы, при которой отмечают наибольшее снижение слуха на частоту 4000 Гц, а также болезнь Меньера, особенно на ранней стадии, когда более значительно повышаются пороги проводимости низких частот.

Дополнительные данные позволяет получить речевая аудиометрия. Этим методом с использованием двусложных слов с равномерным ударением на каждом слоге исследуют спондеический порог, т. е. интенсивность звука, при которой речь становится разборчивой. Интенсивность звука, при которой больной может понять и повторигь 50% слов, называют спондеическим порогом, он обычно приближается к среднему порогу речевых частот (500, 1000, 2000 Гц). После определения спондеического порога исследуют дискриминационную способность с помощью односложных слов с громкостью звука на 25-40 дБ выше спондеического порога. Люди с нормальным слухом могут правильно повторить от 90 до 100% слов. Больные с кондуктивной тугоухостью также хорошо выполняют дискриминационную пробу. Больные с нейросенсорной тугоухостью не способны различать слова вследствие повреждения периферического отдела слухового анализатора на уровне внутреннего уха или улиткового нерва. При поражении внутреннего уха дискриминационная способность бывает снижена и составляет обычно 50-80% нормы, тогда как при поражении улиткового нерва способность различать слова значительно ухудшается и составляет от 0 до 50%.

Речь шла об исследовании слуха при прохождении звука через воздух. Кроме того, звук воспринимается при непосредственной передаче его через кости черепа.

Механизм проведения звука через кость полностью не изучен. Считают, что он может проводиться через костный лабиринт, костнотимпанальный (через костную стенку наружного и среднего уха) и тимпанальный (через окна в лабиринт).

Костная проводимость может определяться при помощи камертонов или аудиометра - электрических вибраторов (костных телефонов).

При исследовании слуха путем костного восприятия обычно пользуются камертонами низкой частоты (128 колебаний в секунду).

Звучащий камертон устанавливают на область сосцевидного отростка или срединной линии черепа.

Исследование костной проводимости каждого уха в отдельности затруднено, так как звуковые волны распространяются по всему черепу при наложении камертона на любом его участке. Поэтому некоторые авторы считают целесообразным устанавливать камертон не на область сосцевидных отростков, а на срединной линии черепа. При этом оба уха ставятся в равноценные условия.

Чтобы исследование производилось всегда в одних и тех же условиях, сила удара должна быть максимальной (для получения наибольшей длительности звучания камертона). Нажим камертона на кожу головы должен быть достаточно сильным.

Исследование костной проводимости обычно производится при открытых ушах больного; на полученные при этом результаты оказывает маскирующее влияние шумовое окружение и восприятие колебаний камертона через воздух. Чтобы избежать таких помех, Г. И. Гринберг сконструировал специально устроенные боксы - загораживатели ушей, которые представляют собой деревянные ящички, обвернутые снаружи и изнутри ватой.

В норме костная проводимость короче воздушной, так как звуковые волны встречают в костной ткани более сильное сопротивление, на что уходит часть звуковой энергии.

В начале исследования проводят три опыта: Вебера, Ринне и Швабаха.

1. Опыт Ринне заключается в сравнении воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С128 ставят на сосцевидный отросток исследуемого и, включив секундомер, замечают, сколько времени он звучал. По прекращении звучания на сосцевидном отростке подносят камертон к отверстию слухового прохода. У здорового человека проводимость через воздух больше проводимости через кость - это обозначают как «положительный опыт Ринне». При наличии же поражения в среднем ухе или вообще звукопроводящего аппарата опыт Ринне может быть отрицательным, т. е. звучание с кости будет продолжительнее звучания через воздух; обычно это указывает на заболевание звукопроводящего аппарата.

2. Опыт Вебера производится так. Звучащий камертон помещают на темя больного и спрашивают его, в каком ухе он слышит звучание. При здоровом состоянии ушей исследуемый слышит звучание в голове, не относя звук ни к одному из ушей. При нарушении звукопроводящего аппарата звук слышится в больном ухе, при нарушении звуковоспринимающего аппарата он слышен в здоровом ухе. Известно несколько попыток дать объяснение усилению костной проводимости при заболевании среднего уха. Некоторые указывают, что при здоровом состоянии ушей звуковые волны от звучащего камертона, беспрепятственно распространяясь по черепу, как бы выходят через уши в окружающую среду и не задерживаются в каком-либо ухе. При наличии препятствия в виде воспалительного процесса среднего уха или инородного тела (серная пробка) в слуховом проходе звуковые волны, отражаясь от препятствия, как бы снова ударяют в звуковоспринимающий аппарат внутреннего уха и звучат в больном ухе. При поражении же звуковоспринимающего аппарата звук может появиться только в здоровом ухе.
Так, Бецольд считает, что при заболеваниях звукопроводящего аппарата ограничение движений слуховых косточек создает условия для худшей передачи через воздух, чем через кость.

Г. Г. Куликовский, исследуя слуховую функцию больных в звуконепроницаемой камере, зарегистрировал незначительное укорочение костной проводимости при поражении звукопроводящего аппарата. Он считает, что наблюдающееся в обычных условиях исследования слуха удлинение костной проводимости у этого рода больных зависит от неблагоприятных в акустическом отношении условий восприятия звука.

При поражении мозга и его оболочек латеризации звука в опыте Вебера не наблюдается, если при этом нет нарушения слуховой функции.

3. Опыт Швабаха состоит в определении костной проводимости исследуемого путем сравнения с костной проводимостью здорового человека. С. этой целью звучащий камертон ставят на темя исследуемого и замечают время звучания. Получив на ряде здоровых людей длительность звучания камертона С128 на темени, сравнивают эту цифру с полученной у исследуемого и записывают в виде дроби: числитель - цифра, полученная у больного, знаменатель - цифра среднего звучания у ряда здоровых людей, например 15"/25". Эта дробь сразу укажет на состояние костной проводимости у данного больного - нормальная, удлиненная или укороченная. При нарушениях в проводящих сферах в спинномозговой жидкости, в оболочках и самих тканях мозга костная проводимость обычно укорочена. В редких случаях она удлинена - это чаще бывает при поражении в диэнцефальной области. Также она удлинена при отосклерозе , что отличает это заболевание от неврита слухового нерва. Механизм этих изменений еще не выяснен.

Опыт Желле (Gelle) состоит в следующем. К темени приставляют звучащий камертон и одновременно производят сгущение воздуха в наружном слуховом проходе резиновым баллоном - больной ощущает в этот момент ослабление звука, вызванное вдавлением стремени в нишу овального окна и вследствие этого повышением внутрилабиринтного давления. В случае анкилоза стремечка изменения звука не происходит, так же как не происходит повышения внутрилабиринтного давления. Этот опыт дает возможность диагностировать анкилоз стремечка. Но может случиться, что даже при нормально подвижном стремени сгущение воздуха в слуховом проходе не вызовет изменения звучания.

Воздушные звуковые волны от источника звука, распространяясь, по наружному слуховому проходу достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания, которые через систему слуховых косточек передаются на овальное окно. Смещение стремени в полость лестницы преддверия вызывает колебания перилимфы, которые через геликотрему передаются перилимфе барабанной лестницы, и происходит смещение мембраны круглого окна в сторону барабанной полости среднего уха (рис. 56).

Рис. 56. Схема распространения звуковых колебаний в улитке:

1 - наружное ухо, 2 - среднее ухо, 3 - улитка

Упругость мембраны круглого окна позволяет перилимфе смещаться между овальным и круглым окнами при воздействии звуковых волн. Колебания перилимфы верхнего канала улитки через тонкую вестибулярную мембрану передаются на эндолимфу улиткового протока. В результате перемещений перилимфы и эндолимфы приводится в движение основная мембрана с расположенным на ней кортиевым органом, что вызывает колебание волосковых клеток . Волоски этих клеток, касаясь покровной мембраны,деформируются , что является причиной возникновения возбуждения (потенциала действия) в рецепторных слуховых клетках. Таким образом, во внутреннем ухе происходит преобразование физической энергии звуковых колебаний в возбуждение слуховых клеток, возникающие нервные импульсы по волокнам слухового нерва и проводящим нервным путям поступают в подкорковые отделы, а затем – в слуховую сенсорную зону коры головного мозга. Экспериментально установлено, что в улитке при звуковом раздражении возникают переменные электрические токи, которые по своему ритму и величине полностью повторяют частоту и силу звуковых колебаний. Улитка как бы играет роль микрофона, преобразующего механические колебания в электрические потенциалы.

4. Слуховые косточки. Строение и участие в формировании слуха.

СЛУХОВЫЕ КОСТОЧКИ - комплекс из мелких косточек в среднем ухе. Находятся в барабанной полости три маленькие слуховые косточки - молоточек, наковальня и стремя. Колебания барабанной перепонки (в барабанной полости) улавливаются молоточком, усиливаютсядвижениями наковальни и передаются на стремечко,

которое соединено с овальным окном в УЛИТКЕ внутреннего уха.

1.Молоточек снабжен округлой головкой, которая при посредстве шейки, соединяется с рукояткой.

2. Наковальня, имеет тело, и два расходящихся отростка, из которых один более короткий, направлен назад и упирается в ямку, а другой - длинный отросток, идет параллельно рукоятке молоточка медиально и кзади от нее и на своем конце имеет небольшое овальное утолщение, сочленяющееся со стременем.

3. Стремя, по своей форме оправдывает свое название и состоит из маленькой головки, несущей сочленовную поверхность для наковальни и двух ножек: передней, более прямой, и задней, более изогнутой, которые соединяются с овальной пластинкой, вставленной в окно преддверия. В местах сочленений слуховых косточек между собой образуются два настоящих сустава с ограниченной подвижностью. Пластинка стремени соединяется с краями при посредстве соединительной ткани.

Слуховые косточки укреплены, кроме того, еще несколькими отдельными связками. В целом все три слуховые косточки представляют более или менее подвижную цепь, идущую поперек барабанной полости от барабанной перепонки к лабиринту. Подвижность косточек постепенно уменьшается в направлении от молоточка к стремечку, что предохраняет спиральный орган, расположенный во внутреннем ухе, от чрезмерных сотрясений и резких звуков.

Цепь косточек выполняет две функции:

1) костную проводимость звука

2) механическую передачу звуковых колебаний к овальному окну преддверия.

5. Строение внутреннего уха. Звуковой и вестибулярный анализатор. Анатомия, физиология. Ототопика.

Внутреннее ухо, или лабиринт, располагается в толще пирамиды височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом, через который выходит из лабиринта.

Костный лабиринт состоит из: вестибулярный лабиринта, костного лабиринта, перепончатого лабиринта, улитки; преддверия; полукружных каналов.

У современного человека улитка находится впереди, а полукружные каналы сзади, между ними расположена полость неправильной формы - преддверие. Внутри костного лабиринта находится перепончатый лабиринт, который имеет точно такие же три части, но меньших размеров, а между стенками обоих лабиринтов находится небольшая щель, заполненная прозрачной жидкостью - перилимфой.

Улитка. Каждая часть внутреннего уха выполняет определенную функцию. Улитка является органом слуха: звуковые колебания, которые из наружного слухового прохода через среднее ухо попадают во внутренний слуховой проход, в виде вибрации передаются жидкости, заполняющей улитку. Внутри улитки находится основная мембрана (нижняя перепончатая стенка), на которой расположен Кортиев орган - скопление разнообразных опорных клеток и особых сенсорно-эпителиальных волосковых клеток, которые через колебания перилимфы воспринимают слуховые раздражения в диапазоне 16-20000 колебаний в секунду, преобразуют их и передают на нервные окончания VIII пары черепных нервов - преддверно-улиткового нерва; дальше нервный импульс поступает в корковый слуховой центр головного мозга.

Преддверие и полукружные каналы - органы чувства равновесия и положения тела в пространстве. Расположены в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях и заполнены полупрозрачной студенистой жидкостью; внутри каналов находятся чувствительные волоски, погруженные в жидкость, и при малейшем перемещении тела или головы в пространстве жидкость в этих каналах смещается, надавливая на волоски и порождая импульсы в окончаниях вестибулярного нерва - в мозг мгновенно поступает информация об изменении положения тела. Работа вестибулярного аппарата позволяет человеку точно ориентироваться в пространстве при самых сложных движениях - например, прыгнув в воду с трамплина и при этом несколько раз перевернувшись в воздухе, в воде ныряльщик мгновенно узнаёт, где находится верх, а где - низ.

Различают костный и перепончатый лабиринты, причем последний лежит внутри первого. Костный лабиринт, представляет ряд мелких сообщающихся между собой полостей, стенки которых состоят из компактной кости. В нем различают три отдела: преддверие, полукружные каналы и улитку; улитка лежит спереди, медиально и несколько книзу от преддверия, а полукружные каналы - кзади, латерально и кверху от него.

Преддверие , образующее среднюю часть лабиринта, - небольшая, приблизительно овальной формы полость, сообщающаяся сзади пятью отверстиями с полукружными каналами, а спереди - более широким отверстием с каналом улитки. На латеральной стенке преддверия, обращенной к барабанной полости, имеется отверстие, занятое пластинкой стремени. Другое отверстие, затянутое находится у начала улитки. Посредством гребешка, проходящего на внутренней поверхности медиальной стенкипреддверия, полость последнего делится на два углубления, из которых заднее, соединяющееся с полукружными каналами. Под задним концом гребешка на нижней стенке преддверия находится небольшая ямка, соответствующая началу перепончатого хода улитки.

Костные полукружные каналы , - три дугообразных костных хода, располагающихся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Передний полукружный канал, расположен вертикально под прямым углом к оси пирамиды височной кости, задний полукружный канал, также вертикальный, располагается почти параллельно задней поверхности пирамиды, а латеральный канал, лежит горизонтально, вдаваясь в сторону барабанной полости. У каждого канала две ножки, которые, однако, открываются в преддверии только пятью отверстиями, так как соседние концы переднего и заднего каналов соединяются в одну общую ножку. Одна из ножек каждого канала перед своим впадением в преддверие образует расширение, называемое ампулой.

Перепончатый лабиринт, лежит внутри костного и повторяет более или менее точно его очертания. Он содержит в себе периферические отделы анализаторов слуха и гравитации. Стенкиего образованы тонкой полупрозрачной соединительнотканной перепонкой. Внутри перепончатый лабиринт наполнен прозрачной жидкостью - эндолимфой.Т.К.перепончатый лабиринт несколько меньше костного, то между стенками того и другого остается промежуток - перилимфатическое пространство, наполненное перилимфой. В преддверии костного лабиринта заложены две части перепончатого лабиринта: эллиптический мешочек и сферический мешочек. Перепончатый лабиринт в области полукружных протоков подвешен на плотной стенке костного лабиринта сложной системой нитей и мембран. Этим предотвращается смещение перепончатого лабиринта при значительных движениях. Ни перилимфатическое, ни эндолимфатическое пространства «не закрыты намертво» от окружающей среды. Перилимфатическое пространство имеет связь со средним ухом через окна улитки и преддверия, которые эластичны и податливы. Эндолимфатическое пространство связано через эндолимфатический проток с эндолимфатическим мешочком, лежащим в полости черепа; он является эластичным резервуаром, который сообщается с внутренним пространством полукружных протоков и остальным лабиринтом.

Существует множество различных диагнозов, которые люди получают посещая ЛОРа или сурдолога. Одна из характерных черт кондуктивной тугоухости -- большая разница между воздушной и костной проводимостями. Вот о ней и подробнее.

Существует множество медицинских терминов и определений тугоухости и они определенно полезны в постановке диагноза. Если же вопрос касается исправления слуха, то можно смотреть на определенно другие вещи. Характерной чертой кондуктивной тугоухости и главным отличием от нейросенсорной (или сенсоневральной) состоит в том, что просматривается слишком большая разница между костной и воздушной проводимостями. Затем это тщательно врачи проверяют. Именно в этом случае предлагают сделать операцию на ухе и возвратить слух -- но там слишком много нюансов и мало гарантий. Потому, предлагаю удостовериться, что проблема не сильно критична у доктора и приступить действительно к исправлению.

Обычная разница между костным и воздушным проводимостями слуха составляет от нескольких децибел до может 10дБ максимум. Зачастую до 5дБ. Главный же момент состоит в том, что в повседневной жизни человек непосредственно опирается всегда на воздушную проводимость. И когда разница достигает уже серьезных 20-30дБ -- дело обстоит явно плачевно.

Не смотря на то, что ситуация кажется малоприятной и более сложной, чем исправить НСТ -- это неправда. Кондуктивная тугоухость исправляется в разы скорее. Если в случае нейросенсорной тугоухости нужно двигать костное проведение слуха, а затем лишь воздушное -- тут уже половина работы сделана давно. Пока будет исправляться ошибка из-за которой такой большой костно-воздушный интервал имеет место быть, то и костная еще поднимется. Это самый простой вариант для исправления слуха из возможных.

А теперь более подробно об этом интервале. Любой звук, который слышит человек всегда переводится в "костную" проводимость, а затем в электрический сигнал для психики. Если же звук не мощный и не громкий он не может иметь явно "вибрирующей" составляющей и потому может восприниматься человеком лишь с помощью воздушного проведения -- мембраны. И те самые 20-40дБ разницы делают все буквально ужасным. Слабые и мало мощные звуки услышать катастрофически тяжело.

Если понаблюдать за людьми с такой проблемой, то можно много чему удивиться. Во-первых, когда звуки громкие и хоть сколько-нибудь мощные -- они все прекрасно слышат. Т.е. проблема тихой речи хоть и есть -- она не настолько масштабна. Да, они упускают детали звуков, но никаких шумов или чего-то неприятного не испытывают. Только неразборчиво порой слышно: потеря детализации.

Обычно такая большая разница между костной и воздушной проводимостями набирается долгие годы. Вначале было 5-10дБ, потом уже тяжелые 15-20дБ и более. Что же происходит за эти годы? Человек начинает сомневаться сможет ли он расслышать. С каждым днем он все больше сомневается и беспокоится о том, насколько детально услышит. Человек с конудктивной тугоухостью вроде бы и слышит, но вот для ума в плане распознавание речи -- крайне недостаточно. Привыкает не слышать, а вместо реальных звуков -- додумывать недостающие, продолжая волноваться и печалиться.

Конечно же, если забросить дело, то и костная проводимость уйдет вниз, будет падение повсюду. Но что можно сделать? Центральный ответ очень прост: перестать беспокоится по поводу слышно или нет, есть ли проблема с ушами или ее нет. Единственная причина почему такая разница имеет место быть -- это привычное беспокойство из-за того как слышно. Эта привычка мешает работать ушам в естественном ритме, да и занимают ум бесполезной работой под названием "сомнения".

Конечно же, нужно не боятся что-то не услышать. Следует внимательно наблюдать как слышно, замечать нестабильность ситуации. Обычно разница между костным и воздушным проводимостями звука сокращается крайне быстро, т.к. не имеет больших физиологических отклонений, которые надо было бы как-то изменить.

Стоит внимательно посмотреть на аудиограмму и увидеть, где же есть самая большая разница, а где и гораздо меньше. Все частоты отвечают за какую-то часть воспринимаемого мира. И исходя из аудиограммы можно увидеть, что кто-то сомневается больше всего в частотах характерных для шепота, кто-то в мужском речевом диапазоне. Отдельно стоит отметить ситуации, когда кто-то просто сомневается там, где слышит достаточно хорошо при определенно сильном падении слуха в другом месте.

В силу того, костную проводимость редко даже замеряют до 8кГц -- разница всегда наблюдается именно в деталях речевого диапазона. Но все то же будет верно и в случае проблем с высокими частотами.

Есть еще нюанс в том, что этот костно-воздушный интервал нужно не просто сократить, а привести в норму -- тогда будет слышно действительно хорошо. Пока он придет в норму, можно и общее падение устранить, если таковое наблюдается, подтягивая костную проводимость. Если сократить сам интервал на 10дБ из всего 25дБ -- то это не будет субъективно ощущаться глобальным прогрессом. Нужно не просто перестать сомневаться, но затем и привыкнуть использовать доступное, доводя дело до нормы или идеала.

Такое падение (с большим костно-воздушным интервалом) характерно для легких падений или уже в случае 3-4 степени НСТ. Во всех случаях есть прекрасная возможность заметив сомнения и волнения сократить падение на 20-25дБ, а порой и на 40дБ.

Сами сомнения порождают мысли и ум постоянно отвлекается на рассуждения вместо реальных звуков. И если не сомневаться как в физической возможности слышать, так и не мешать себе слушать -- все кардинально меняется.

Для работы необходимы : камертон. Объект исследования – человек.

Проведение работы : Испытуемого усаживают на стул и прикладывают к сосцевидному отростку звучащий камертон. В нормальных условиях испытуемый слышит звук, который постепенно угасает. Как только звук исчезает, камертон подносят к уху. Звук вновь появляется. При повреждении звукопроводящего аппарата наблюдается обратное явление –звкуа камертона не слышно тогда, когда он располагается возле внешнего слухового прохода и становится слышным, когда камертон переносят к сосцевидному отростку.

Результаты работы и их оформление . Полученые данные записывают в протокол и сравнивают с показателями у разных испытуемых.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ знаний:

1. В эксперименте на кошке изучали строение центральных отделов слуховой сенсорной системы. Вследствие разрушения одной из структур среднего мозга кошка потеряла ориентировочный рефлекс на сильные звуковые сигналы. Указать, какие структуры были разрушены:

A. Верхние бугры четверохолмия

B. Черное вещество

C. Вестибулярные ядра Дейтерса

D. Красные ядра

E. Нижние бугры четверохолмия

2. У 60-летнего обследуемого обнаружено увеличение порога восприятия звуков высокой частоты. Указать, нарушения каких структур слуховой сенсорной системы привело к такому состоянию:

A. Евстахиевой трубы

B. Кортиевого органа – ближе к овальному окну

C. Кортиевого органа – ближе к геликотремии

D. Мышц среднего уха

E. Барабанной перепонки

3. У исследуемого животного разрушили среднюю часть завитка внутреннего уха. Указать, к нарушениям какой частоты восприятия звуков это приведет:

A. Высокой частоты

B. Низкой частоты

C. Средней частоты

D. Высокой и низкой частот

E. Высокой и средней частот

4. При обследовании 50-летнего работника, кузнеца по профессии, установлено, что он лучше воспринимает звуки обоими ушами при костной проводимости, чем при воздушной. Указать, где, вероятней всего, локализуется повреждение:

A. Медиальные коленчатые тела таламуса

B. Нижние холмы четверохолмия

C. Барабанная перепонка

D. Звукопроводящий аппарат

E. Первичная слуховая кора

5. Среди нижеприведенных показателей указать, в каких единицах измеряется интенсивность звука:

A. Диоптриях

B. Дальтонах

C. Граммах

D. Децибеллах

E. Микронах

6. Слуховая ориентация человека в пространстве возможна за счет определенных факторов, где наибольшую роль играет:

A. Форма ушной раковины

B. Наличие свободного внешнего слухового прохода

C. Наличие бинаурального слуха

D. Интерауральное распределение звука по времени

E. Интерауральное распределение звука по интенсивности

7. Путем клинических наблюдений доказано, что острота слуха у человека с возрастом снижается и находится в диапазоне:

A. Высоких частот (25000 – 40000Гц)

B. Низких частот (16 –9000Гц)

C. Средних частот (9000-20000Гц)

E. Независимо от диапазона звукового восприятия

8. В больницу доставлен мужчина, пострадавший во время сильного взрыва. При обследовании выявлено, что барабанная перепонка не повреждена, т.к. сработал защитный рефлекс, который препятствует разрыву барабанной перепонки от сильной звуковой волны. Этот рефлекс реализуется за счет:

A. Расслабления m.tensor tympani

B. Сокращения m.tensor tympani

C. Расслабления m. stapedius

D. Сокращения m. auricularis anterior

E. Расслабления m. auricularis anterior

9. Установлено, что чрезвычайно высокая чувствительность слуховой сенсорной системы обусловлена не только разницей площади стремени (3,2х10 -6 м 2) и барабанной перепонки (7,0х10 -5 м 2), а и тем минимальным давлением на барабанную перепонку, который заставляет ее колебаться. Указать величину этого давления:

A. 0,00001 мг/м 2

B. 0,0001 мг/м 2

C. 0,001 мг/м 2

D. 0,01 мг/м 2

E. 0,1 мг/м 2

10. При зачислении 23-летнего работника на должность клепальщика его ухо воспринимало колебания в диапазоне 16-20000 Гц, а после десяти лет работы диапазон звуковых частот изменился до 16-9000Гц. Указать возможную причину изменения восприятия звуковых частот:

A. Отосклероз

B. Повреждение текториальной мембраны

C. Повреждение средней части основной мембраны

D. Повреждение дистальной части основной мембраны

E. Повреждение проксимальной части основной мембраны

Ответы: 1Е., 2В., 3С., 4D., 5D., 6С., 7В., 8В., 9В., 10Е.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ знаний по программе «Крок»:

1. Для нарушений звуковосприятия на уровне среднего уха характерно:

A. Повышение порога восприятия звука при воздушном и костном проведении.

B. Повышение порога восприятия звука при костном проведении.

2. Для нарушений звуковосприятия на уровне внутреннего уха характерно:

A. Повышение порога восприятия звука при костном проведении.

B. Повышение порога восприятия звука при воздушном и костном проведении.

C. Повышение порога восприятия звука при воздушном проведении.

D. Нарушение восприятия высокочастотного звука.

E. Нарушение восприятия низкочастотного звука.

3. Нарушения функций каких рецепторных зон способствует утрате статических рефлексов, в реализации которых принимает участие вестибулярная система?

A. Макулярные рецепторы.

B. Рецепторы полукружных каналов.

C. Рецепторы полукружных каналов и макулярных органов.

D. Проприорецепторы шеи.

E. Проприорецепторы шеи и макулярных органов.

4. У больного обнаружился выраженный дефект барабанной перепонки обоих ушей. Какие нарушения слухового анализатора отмечаются при этом?

A. Снижение остроты слуха.

B. Снижение восприятия звуков высокой частоты.

C. Снижение восприятия звуков низкой частоты.

D. Снижение порога болевых ощущений при высокой интенсивности звукового сигнала.

E. Повышение порога болевых ощущений при высокой интенсивности звукового сигнала.

5. Резкое одностороннее повышение давления эндолимфы в перепончатой части лабиринта и полукружных каналов способствует

A. Нистагму, быстрый компонент которого направлен в здоровую сторону.

B. Нистагму, быстрый компонент которого направлен в сторону повышения давления.

C. Нистагму, медленный компонент которого направлен в здоровую сторону.

D. Нистагму, медленный компонент которого направлен в сторону повышения давления.

E. Вертикальному нистагму.

6. Внезапный звуковой сигнал не вызвал у больного ориентировочную реакцию. В каком месте имеются нарушения?

A. На уровне образований мозжечка.

B. На уровне системы проведения проприоцептивной информации.

C. На уровне вестибулярных ядер продолговатого мозга.

D. На уровне таламуса.

E. На уровне четверохолмия среднего мозга.

7. Возбуждение рецепторов полукружных каналов наблюдается…

A. при угловых ускорениях в начале движения и в момент его окончания

B. при угловых ускорениях постоянно

C. при угловых ускорениях только в начале движения

D. при линейных ускорениях постоянно

E. при линейных ускорениях в в конце движения

8. Чем заполнен средний канал улитки?

A. перилимфой, близкой по составу со спинномозговой жидкостью

B. эндолимфой, близкой по составу с внутриклеточной жидкостью

C. перилимфой, близкой по составу с внеклеточной жидкостью

D. эндолимфой, близкой по составу с внеклеточной жидкостью

E. перелимфой, близкой по составу к с внутриклеточной жидкостью.

9. Какая из теорий восприятия звуков считается ведущей в настоящее время?

A. клеточная теория Вирхова

B. телефонная теория Резерфорда

C. резонаторная теория Гельмгольца

D. теория "бегущей волны" Бекеши

E. резонансная теория Гельмгольца

10. Кортиев орган расположен на…

A. рейснеровой мембране

B. мембране круглого окна

C. мембране овального окна

D. добавочной мембране

E. основной мембране

Ответы 1-С., 2-B., 3-A., 4-A., 5-E., 6-E., 7-A., 8-B., 9-D., 10-Е.

Ситуационные задачи:

1. Объясните, может ли человек слышать звуки с частотой 40000 Гц? Ответ: Человек различает как звук частоты от 16 до 20000 Гц.

2. У больного повреждены полукружные каналы внутреннего умн Может ли он дать отчет о положении головы в пространстве? Может, так как рецепторы полукружных каналов внут­реннего уха воспринимают изменение скорости движения тела. Положение головы в пространстве воспринимается рецепторами, рисположенными в мешочках преддверия.

3. Объясните, где легче определить направление источника звука, в воздухе или в воде? Почему? Ответ: Бинауральная система слуха анализирует разницу между временем прихода звука в левое и правое ухо и человек поворачивает голову в сторону источника звука до тех пор, пока мозг перестанет улавливать данную разницу. В этом случае мы будем смотреть прямо на источник звука. Вода - более плотная среда, в ней звук распространяется быстрее, чем в воздухе. Поэтому разница во времени между приходом звука в левое и правое ухо будет меньше, чем в воздухе. Это затруднит определение источника звука в водной бреде.

4. Объясните, в каком случае у человека увеличение скорости пульсовой волны может сочетаться со снижением верхнего порога слышимых частот, например до 8000Гц при отсутстивии каких-либо специфических заболеваний органа слуха? Ответ: У взрослого человека верхний порог слуховых частот составляет 20000 Гц. Значит у данного человека порог снижен. Поскольку заболевания слуховой системы отсутствуют, остается предположить, что дело в возрасте – старые люди обычно перестают слышать очень высокие звуки. В то же время в старости, как правило, возникают атеросклеротические изменения в стенках сосудов. Стенки становятся более жесткими, а это приводит к увеличению скорости пульсовой волны. Т.о. данное явление может наблюдаться у стариков при наличии склеротических явлений в стенках сосудов.

5. И овальное, и круглое окно в костной капсуле улитки затянуты эластичной мембраной. Если бы эта мембрана стала жесткой, восприятие звуков резко нарушилось бы. Объясните, почему? Ответ: Овальное окно передает колебания слуховых косточек перилимфе. Круглое окно обеспечивает возможность смещения перилимфы под влиянием колебаний мембраны овального окна, так как мембрана круглого окна также способна выпячиваться. Если бы обе эти мембраны стали жесткими, то перилимфа не могла бы смещаться, так как жидкость несжимаема. Таким образом в обоих случаях не могло бы в конечном счете происходить раздражение волосковых клеток кортиевого органа и не происходило бы восприятие звука.

6. Человек страдает тугоухостью. Если при нем играют на скрипке или заставляют звучать камертон, он этого не слышит. Объясните, что необходимо сделать, чтобы он услышал хотя бы один из этих звуков? Ответ: Восприятие звуков может происходить за счет воздушной проводимости и костной проводимости. При тугоухости ухудшается воздушная проводимость, например, за счет нарушения нормальной подвижности слуховых косточек. Однако, может сохраниться костная проводимость. Чтобы убедиться в этом, нужно поставить на какой-либо участок головы (лучше всего на сосцевидный отросток) звучащий предмет. Его колебания будут передаваться не только по воздуху, но и костям черепа, а от них рецепторному аппарату внутреннего уха и звук может быть услышан. Камертон можно приставить к голове его ножкой, а колеблющиеся струны скрипки – нельзя.

7. Объясните механизм «закладывания» ушей в самолете и предложите способ коррекции этого состояния. Ответ: При поднятии на высоту атмосферное давление снижается. Это приводит к тому, что стенки евстахиевых труб спадаются и давление на барабанную перепонку со стороны наружного уха не уравновешивается давлением со стороны среднего уха. Чтобы избавиться от связанных с этим неприятных ощущений, можно попытаться восстановить проходимость евстахиевых труб. Для этого повышают давление в полости рта, делая усиленные глотательные движения.

8. Резонансная теория слуха Гельмгольца предполагала, что восприятие различной высоты звука основано на том, что в зависимости от высоты звука возникают колебания различных участков основной мембраны – резонируют и возбуждаются волокна основной мембраны, имеющие различную длину. Однако И.П. Павлов предложил другую теорию - бегущей волны. Однако, известны опыты в лаборатории И. П. Павлова, в которых разрушение различных участков кортиева органа приводило к выпадению условных рефлексов на звуки соответственно низкой или высокой частоты. Не подтверждает ли это и справедливость резонаторной теории? Ответ: Действительно, подтверждает. Различные участки кортиевого органа обеспечивают восприятие звуков разной высоты. Но это еще ничего не говорит о механизме избирательного реагирования основной мембраны на звуковые волны разной частоты. В эндолимфе возникает бегущая волна. Ее параметры зависят от частоты действующего звука. В зависимости от характера этой бегущей волны происходит выбухание различных частей основной мембраны, что определяется ее упругими свойствами. В результате возбуждаются разные волосковые клетки и возникает ощущение высоты звука. Этот механизм называется пространственным кодированием.

9. При экспериментальном исследовании, если крыс приучают находить дорогу в лабиринте с многочисленными поворотами, то даже после выключения зрения, животные продолжают правильно проходить все повороты. Объясните, какую дополнительную операцию (одну из двух возможных) нужно сделать, чтобы крыса перестала ориентироваться в лабиринте? Ответ: При прохождении каждого поворота возникают угловые ускорения и, следовательно, включается вестибулярная сенсорная система. Отчасти здесь участвует и проприоцептивная сигнализация. Нейроны соответствующих отделов коры больших полушарий (КБП) запоминают последовательность поворотов и их местонахождение. Если дополнительно разрушить у животного вестибулярный аппарат или связанные с ним отделы КБП, то ориентация в лабиринте полностью исчезнет.

10. На экспертизу привезли человека, который утверждал, что не слышит звуков. Однако анализ ЭЭГ, зарегистрированной от височных областей коры мозга, помог опровергнуть ложное утверждение обследуемого. Объясните: 1) Какие изменения на ЭЭГ были отмечены при включении звукового сигнала? 2) Почему ЭЭГ была зарегистрирована от височнх областей мозга? 3) Волны какой частоты и амплитуды появились на ЭЭГ при включении звонка? Ответ: 1) Реакция десинхронизации. 2) Корковый отдел слухового анализатора локализуется в височной доле коры (поля 41, 42). 3) Бета–волны амплитудой до 25 мкВ, частотой 14-28 Гц.

11. При проведении экспериментального исследования лягушке произвели одностороннее разрушение полукружных каналов с левой стороны. После окончания постоперационного периода лягушку опустили в ванночку с водой. Объясните: 1) В какую сторону лягушка будет совершать плавательные движения? 2) В состав какого анализатора входят полукружные каналы? 3) Что является специфическим раздражителем для рецепторов полукружных каналов? 4) Как можно охарактеризвать основные функции вестибулярного аппарата? Ответ: 1) В сторону разрушенных полукружных каналов (влево). 2) В состав вестибулярного анализатора. 3) Угловое ускорение в начале и в конце вращательных движений. 4) Вестибулярная сенсорная система: информирует ЦНС о положении головы и ее движениях; обеспечивает поддержание позы вместе с двигательными ядрами ствола и мозжечка; обеспечивает ориентацию в пространстве (корковый отдел – постцентральная извилина).

12. Объясните, что произойдет со слуховыми условными рефлексами после удаления затылочной или височной долей мозга? Ответ: При удалении височных долей головного мозга условные рефлексы исчезают, при удалении затылочных - сохраняются.