Набойченко В.H., Биндюкевич В.H., Шикарев И.В. Мануальная терапия внутренних органов - К.: Атика, 2005. - 408 c.
ISBN 966-326-107-2
Скачать (прямая ссылка): manter2005.djvu Предыдущая 1 .. 21 > .. >> Следующая
Счет ребер спереди ведут сверху вниз по окологрудинной линии. Поскольку I ребро не пальпируется, так как расположено за ключицей, ее условно принимают за I ребро. Захватывают ключицу указательным пальцем сверху и большим пальцем снизу.
58
Таким образом, большой палец исходно расположен в первом межреберье. Затем указательный палец переносят к большому пальцу а им, в свою очередь, скользя по поверхности нижележащего ребра, переступают в следующее межреберье и охватывают при этом II ребро. Переставляя указательный и большой пальцы аналогичным образом по нижележащим межреберьям, охватывают одно ребро за другим и ведут их счет. У мужчин правильного телосложения при отсутствии ожирения сосок располагается на уровне V ребра и может быть ориентиром при счете ребер.
Счет ребер сзади начинают от нижнего угла лопатки, непосредственно под которым расположено седьмое межреберье. Ведут счет сверху вниз, используя те же приемы, что и при счете ребер спереди. Руки больного при этом должны быть опущены. Можно счет ребер вести и снизу вверх, начиная от самого нижнего свободно лежащего XII ребра.
Позвонки считают по их остистым отросткам, начиная от расположенного в нижней части шеи остистого отростка VII шейного позвонка, наиболее выступающего назад при наклоне головы вперед. Можно также использовать следующие ориентиры: а) линия, соединяющая ости лопаток, проходит через тело III грудного позвонка; б) линия, соединяющая нижние углы лопаток, пересекает тело VII грудного позвонка; в) линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит между телами II и IV поясничных позвонков.
При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту спереди накладывают на уровне IV ребра, а сзади - на уровне нижних углов лопаток. Окружность живота измеряют на уровне пупка в положении лежа и стоя. При увеличении объема какой-либо части конечности измеряют окружность обеих конечностей на одном и том же уровне. Окружность шеи измеряют на уровне наиболее выступающей части. Измерение небольших расстояний удобно проводить, используя величины длины и ширины фаланг своих пальцев.
2.2. Органы брюшной полости
Осмотр живота
Живот осматривают при вертикальном и горизонтальном положении больного, используя как прямое, так и боковое освещение. Предварительно больной должен обнажить живот так, чтобы осмотру были доступны все его отделы, в том числе и надлобковая и подвздошная области. Обращают внимание на форму и размеры живота, симметричность обеих его половин, наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширения подкожной венозной сети.
59
В норме правая и левая части живота симметричны, пупок слегка втянут. У нормостеников живот умеренно выпяченной формы, реберные дуги не резко очерчены. У гиперстеников он обычно объемный, выпячивание более резко выражено. У астеников живот небольших размеров, уплощен или незначительно втянут.
Равномерное увеличение живота наблюдается при ожирении, чрезмерном скоплении газов в кишечнике (метеоризм), появлении свободной жидкости в брюшной полости (асцит, или гидроперитоне-ум), а также при поздней беременности. При ожирении живот увеличивается, главным образом, в средней своей части, втянутость пупка сохраняется. Толщина подкожного жирового слоя брюшной стенки значительно увеличена, нередко с глубокими поперечными кожными складками. У больных, страдающих выраженным метеоризмом, живот приобретает форму полушария как при вертикальном положении, так и в положении лежа на спине, при этом пупок иногда может быть сглажен. Если увеличение размеров живота у женщин происходит в связи с беременностью, вдоль срединной линии появляется коричневая полоса, идущая от лобка к пупку, происходит усиление пигментации и расширение околососковых кружков. В неясных случаях показан осмотр гинеколога.
У больных с умеренно выраженным асцитом, особенно при дряблой брюшной стенке, живот в положении лежа на спине распластан за счет уплощения в пупочной области и выпячивания в боковых отделах («лягушачий живот»). В положении стоя у таких больных отмечается увеличение в объеме и отвисание нижней половины живота вследствие перемещения жидкости в брюшной полости. При выраженном асците живот, независимо от положения тела, имеет куполообразную форму, кожа его становится гладкой, блестящей, истонченной и сухой, пупок сглаживается или даже выпячивается. Основными причинами асцита являются массивные отеки почечного происхождения (нефротический синдром), застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия, обсеменение брюшины метастазами рака (канцероматоз брюшины). Для оценки эффективности терапии у больных с асцитом следует регулярно измерять окружность живота на уровне пупка сантиметровой лентой.
Асимметрия живота за счет выбухания передней брюшной стенки в какой-либо ее части свидетельствует о значительном увеличении органа, наличии крупной опухоли или кисты в этом отделе брюшной полости. Так, выбухание в эпигастральной области и верхней части правой половины живота обычно вызвано увеличением печени, в левом фланке - увеличением селезенки, в надлобковой области - чрезмерно переполненным мочевым пузырем либо увеличенной маткой. Большая опухоль почки также приводит к появлению выбухания в соответствующем боковом отделе живота. Крупные кисты в брюшной полости исходят чаще всего из поджелудоч-

Здравствуйте. У меня пневмония и был сильный кашель. Один раз при таком приступе кашля легла на правый бок и сильно хрустнуло ребро. Потом было больно поднимать правую руку, ложиться, глубоко дышать. Кашлять вообще было невозможно, была просто нереальная боль. В тот вечер даже было больно говорить. Рентген делать отказали. Флюорографию делали из-за пневмонии и не нашли костных повреждений. Вот уже месяц прошёл и до сих пор болит, больно кашлять и лежать в некоторых положениях. До сих пор вздохнуть глубоко не могу. Причём пневмония уже полностью прошла.

Вот хотела узнать, видите ли вы на снимке что-нибудь как раз в том месте, где у меня болит. Потому что снимок у меня отказались рассматривать. И ещё кстати, образовалась на ребре недели через две шишка небольшая (костная мозоль может быть?). И до сих пор, когда нажимаю вообще в другую область рёбра, отдаёт в том месте. Плюс ещё в начале в этом месте хрустело, когда я ложилась или например дышала, лёжа на животе. И дотрагиваться больно было до этого места. Заранее спасибо за помощь.

Александра О.

Есть ответ


Отвечает ЛОТИН АЛЕКСАНДР врач-рентгенолог, нарколог
Александра, на Вашей рентгенограмме норма. Переломы ребер не определяются. У Вас, скорее всего, растяжение межреберных мышц, которое дает описанные Вами жалобы. К сожалению, это заболевание характеризуется длительными болевыми ощущениями. Если беспокоят боли, то надо принимать обезболивающие и противовоспалительные средства, а также применять мази, но только после консультации врача.

Суть проведения прицельной рентгенографии сводится к тому, что делается снимок малой площади кости или отдельно взятых элементов опорно-двигательного аппарата с цель возможности детального изучения травмы или патологии. Такой вид исследования назначают в отдельных случаях, либо повторно, когда не удалось установить диагноз по первоначальному общему снимку.

Прицельный снимок ребер заключается в фиксации участков одного или двух ребер при подозрении на травмирующие повреждения (переломы, трещины, сильные ушибы) или патологии области ребер. При обращении к травматологу с подобными жалобами врачом осуществляется общий осмотр, в ходе которого определяется наличие или отсутствия травматологического заболевания. Также происходит исключение возможности заболеваний других отраслей медицины и принимается решение о назначении комплексного обследования.

Противопоказания к рентгенографии

Существуют факторы, исключающие возможность проведения рентгена. К таким относится беременность на ранних и поздних сроках, кормление грудного младенца, а также тяжелое состояние больного вследствие травмы и иных заболеваний. При наличии хотя бы одного из противопоказаний рентген ребер заменяется аналогичным обследованием (МРТ и КТ).

Комплексная или рентгенография

Вопрос о варианте обследования возникает у специалиста на этапе общего осмотра пациента после его обращения. Комплексная (общая) позволяет получить полную картину отдела ребер у человека. Такой снимок захватывает от трех до шестнадцати ребер, что позволяет охарактеризовать общее состояние данного отдела. Прицельный же снимок направлен на изучение конкретного локализованного участка (одного или двух ребер).

Осуществление исследования

Получив направление на рентген от , пациент отправляется в специально оборудованный кабинет. Расположение пациента на столе напрямую зависит от проекции, в которой делается снимок.

При снимке задних отделов верхней, средней и нижней части ребер туловище располагается на спине, либо стоя, так как иначе передние отделы ребер будут загораживать исследуемые участки ребер. Наиболее эффективное расположение - это стоя, но все будет зависеть от тяжести состояния пациента. При прямом снимке передних отделов ребер больного укладывают на спину и просят принять неподвижное положение. Боковой снимок ребер требует лежачего положения на боку, либо стоя, руки же в момент процедуры заводятся за голову. Также снимки осуществляются в косвенной проекции. Это необходимо для обследования переднебоковых и заднебоковых ребер, когда исследуемый укладывается на спину, а под здоровый бок подкладывается валик, создавая укол в 40-45 градусов.

Результаты рентгена готовятся в течение 10-15 минут, а затем направляются врачу-травматологу для дальнейшего рассмотрения.

Итоги обследования

После того, как врач получил готовый снимок, он осуществляется его подробный анализ. В случае обнаружения патологии история болезни передается ортопеду, который осуществляет последующие действия самостоятельно.

При обнаружении последствий травмирующих факторов врач принимает решение о конкретном виде диагноза, заносит данные в личную карточку пациента. Если у специалиста возникают сомнения, то больной направляется на повторное обследование или либо на МРТ и КТ. Назначая курс лечения, врач учитывает имеющиеся у пациента противопоказания и аллергические реакции на те, или иные медикаменты. Пациенту определяются необходимые процедуры, препараты для приема внутрь или наружно, а также вспомогательные средства лечения (костыли, ходули, ортопедический пояс). Затем решается вопрос о помещении человека в стационар, либо прохождении лечения на дому.

Рентгенография ребер в травматологии назначается при подозрении на перелом одного или двух ребер. При множественных переломах прицельный снимок обычно выполняют в комбинации с обзорной рентгенографией грудной клетки. При этом обзорный снимок дает возможность оценить состояние всех органов грудной клетки, исключить или подтвердить наличие осложнений, а прицельная рентгенография ребер позволяет точно установить количество и характер переломов, которые не всегда хорошо видны на обзорном снимке. Метод не показан в детском возрасте и в период гестации. При жизнеугрожающих и неотложных состояниях противопоказания отсутствуют.

Методика проведения

Стандартное исследование ребер в травматологии выполняют в одной проекции. Выбор проекции определяется локализацией перелома . Возможны следующие варианты:

  • Прямой снимок задних отделов верхних и средних ребер.
  • Прямая рентгенограмма задней части нижних ребер.
  • Прямой снимок передних отделов.
  • Боковая рентгенограмма.
  • Косой снимок переднебоковых отделов.
  • Косая рентгенограмма заднебоковых отделов.

Для снимка задних отделов больного укладывают на спину, для рентгенографии передних – на живот. Боковые снимки делают в положении пациента лежа на боку с поднятыми и заложенными за голову руками. Косую рентгенограмму переднебоковых отделов выполняют, положив пациента на живот (голова повернута в сторону, рука с больной стороны опирается на стол, приподнимая туловище). Косой снимок заднебоковых отделов производят, уложив больного на спину и подложив под здоровую сторону подушку так, чтобы туловище находилось под углом 40-45 градусов к столу.

Простые переломы ребер — наиболее распространенная травма, являющаяся результатом тупых травм грудной клетки, на которые приходится более половины травм этой области. Приблизительно 10 % из всех случаев поступивших с тупой травмой грудной клетки имеют один или несколько переломов ребер. Эти переломы редко опасны для жизни сами по себе, но могут служить внешним маркером более тяжелой висцеральной травмы внутри брюшной полости и грудной клетки.

Причины переломов ребер и механизм травмы

Грудная стенка защищает основные чувствительные структуры, окружив внутренние органы жесткими костными образованиями, включая ребра, ключицы, грудину и лопатки . Интактная способность грудной клетки необходима для нормального дыхания.

Переломы ребер могут поставить под угрозу дыхательные процесс, чему способствуют различные механизмы.

  • Боль от переломов ребер может привести к дыхательному шинированию в результате ателектаза и пневмонии.
  • Несколько смежных переломов ребер препятствуют нормальной реберно-позвоночной и диафрагмальной экскурсии, потенциально вызывая дыхательную недостаточность.
  • Фрагменты сломанных ребер могут выступать в качестве проникающих объектов, ведущих к образованию гемоторакса или пневмоторакса.

Ребра обычно переламываются в точке удара или под углом к своей задней поверхности — структурно это их самое слабое место. Ребра от четвертого до девятого являются наиболее часто подверженными переломам.

Самая тонкая и слабая часть первого ребра находится в области канавки для подключичной артерии. Механизм травмы первого ребра в дорожно-транспортных происшествиях заключается в сильном сокращении лестничных мышц, вызванным внезапным движением вперед головы и шеи.

Один удар может привести к переломам ребер в нескольких местах. Травматические переломы чаще всего возникают в месте удара или на заднем изгибе, где ребро наиболее слабое. Благодаря большей пластичности детских ребер, потребуется большее усилие для образования перелома у ребенка.

Наиболее частые причины повреждений костных тканей ребер

  • Прямое воздействие

Существует высокий риск, что внутренние органы могут быть повреждены с этим типом воздействия. Перелом двух или более ребер в нескольких местах может сделать дыхательный процесс весьма затруднительным. Кроме неполноценного расширения грудной клетки в момент вдоха, возможны внутренние ранения костными осколками, что еще сильнее усугубляет ситуацию.

  • Непрямое, или стрессовое воздействие

Стрессовые переломы происходят, когда мышцы, прикрепленные к ребрам, оказывают значительный натяжительный эффект. Эти переломы обычно небольшие и не проявляют симптомов без нагрузки, но могут ухудшить свое течение, если активируется грудной тип дыхания. Переломы ребер под воздействием такого типа являются наиболее распространенными у людей, которые занимаются спортом, например, бейсболом или греблей. Сильный, долговременный кашель может также увеличить риск возникновения стрессового перелома ребра.

Факторы и условия, вызывающие перелом ребер

  • Тупая травма при дорожно-транспортных происшествиях, драке, падении с большой высоты на грудь, скатывании вниз по лестнице.
  • Водители мотоцикла находятся в группе большего риска переломов ребер по сравнению с их пассажирами.
  • Сильный кашель.
  • Неслучайные травмы в педиатрических случаях.
  • Серийные незначительные травмы.
  • Стрессовые переломы первого ребра у спортсменов.

Симптомы переломов одного или нескольких ребер

Основные симптомы переломов ребер

  • Повышенная чувствительность при пальпации, звуки крепитации и деформация стенки грудной клетки служат общими симптомами при переломах ребер.

Парадоксальная экскурсия грудной клетки при вдохе заметна невооруженным глазом.

Подобный эффект возникает, когда значительная часть ребер не прикреплена к позвоночнику. Эти ребра сломаны, по крайней мере, в двух местах на каждом ребра. В итоге, грудная стенка буквально провисает и не участвует в дыхании. Парадоксальные движения происходят потому, что средняя часть ребра между узлами разрушения перемещается в ответ на изменения давления внутри груди и не передается на межреберные мышечные сокращения. При этом поврежденный сегмент стенки грудной клетки втягивается в грудную полость во время вдоха и выталкивается наружу во время выдоха. Это ненормальное движение увеличивает нагрузки дыхания и компрометирует дыхательную функцию, что и может потребовать интубации и искусственной вентиляции легких.

  • Конкретные признаки дыхательной недостаточности включают цианоз, тахипноэ, а также использование вспомогательных мышц для вентиляции.
  • Менее конкретные признаки — тревога и волнение .
  • Ушиб рядом с переломом является редкостью в педиатрии, что наблюдается примерно в 9,1 % случаев.
  • Если подозревается перелом последних ребер, возможно повреждение внутренних органов , что дополняется соответствующей клинической симптоматикой.

Диагностика травмы

Лабораторные исследования, как правило, не полезны для оценки отдельных переломов ребер. Однако исследования мочи в случаях переломов последних ребер на предмет гематурии может указывать на ассоциированную почечную травму.

Испытания функции легких — измерение газов в артериальной крови, используются для определения контузии легких, но такой подход не покажет перелом ребер абсолютно точно.

Визуальные методы исследования — наиболее эффективные процедуры для определения наличия и локализации переломов. Передне-задняя и боковая проекция рентгенограммы грудной полости используется регулярно с тем, чтобы помочь в диагностике переломов ребер. В целом рентгенограммы являются гораздо более полезными в диагностике лежащих в основе сопутствующих повреждений, в том числе гемоторакса, пневмоторакса ушиба легкого, ателектаза, пневмонии и сосудистых повреждений. Стоит отметить, что перелом грудины или перелом лопатки позволяет подозревать переломы ребер в преобладающем числе случаев.

Получение серии снимков ребер остается спорным, поскольку дополнительная информация редко изменяет клиническую картину или лечение. Подробные рентгенограммы могут быть полезны в оценке первого и второго ребра и от седьмого до двенадцатого ребра. Формальная рентгенография может быть полезна для документирования злоупотреблениями диагностикой в юридических целях.

Диагностическая чувствительность выше расположенных ребер несколько слабее. Однако при наличии яркой клинической картины лечение переломов независимо от рентгенографического результата.

Травмы аорты тесно связаны со смещением обломков ребер более чем на 8 см в наиболее широкой точке средостения, что хорошо заметно на вертикальной передне-задней рентгенограмме.

УЗИ также обеспечивает быструю диагностику с отсутствием радиационного облучения. Преимущества включают в себя диагностику перелома в наиболее сложных областях у детей и диагноз других повреждений, которые могут быть пропущены на рентгенограммах. Небольшие предварительные исследования показывают, что УЗИ может быть более чувствительным, чем рентгенография грудной клетки в выявлении переломов ребер и более комфортным для специалистов, проводящих исследование.

Ультразвук также обнаруживает рубежные переломы хрящей и костно-хрящевой ткани лучше, чем рентгенография. Техника включает в себя клиническую идентификацию области максимальной чувствительности с помощью высокой частоты 7 МГц до 12 МГц линейного датчика.

Грудная компьютерная томография для обнаружения переломов ребер является более чувствительным методом относительно рентгенограммы. Модальность может также предоставить информацию о количестве ребер, участвующих в патологическом процессе.

Если осложнения от переломов ребер подозреваются клинически или диагностически на обычных рентгенограммах, КТ-сканирование грудной клетки может быть полезно для документирования конкретных травм с тем, чтобы охарактеризовать степень повреждения и планировать окончательное лечение.

Связанное КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием следует рассматривать в случаях переломов нижних ребер с подозрением на травмы печени и селезенки.

Поскольку переломы первого и второго ребер часто связаны с сосудистыми травмами, врачи должны рассматривать ангиографию для таких пациентов, особенно если присутствуют симптомы и признаки сосудисто-нервного компромисса. Это особенно важно при задних переломах первых двух ребер, которые имеют гораздо более высокую степень ассоциации с аномальной ангиографией, чем переломы других ребер.

В то время как переломы ребер ранее считались серьезным фактором риска для аортальной травмы, на сегодняшний день аортография и КТ не указаны без других доказательств травмы, таких как аномальное средостения, например.

Сканирование костей грудной стенки является предпочтительным инструментом для диагностики стрессовых переломов ребер в начале патологического процесса. Такие переломы не видны на обычных снимках груди до определенной поры. Иной раз, когда уже поздно станет их лечение, они развиваются в видимые отслоения.

  • Любое заболевание или поражение ребра, приводящее к увеличению роста костной ткани, может привести к положительным результатам сканирования костной ткани.
  • Ложные отрицательные результаты могут возникать у пациентов, которые недавно принимали декстран железа, поскольку высокий уровень железа в костном мозге мешает нормальному поглощению.

Хотя МРТ не используется в качестве основного средства обнаружения переломов ребер, однако смещение, угловые боковые, а также задние переломы ребер могут быть обнаружены с помощью этого метода.

Дыхательные движения могут привести к появлению артефактов, в результате чего назначается недиагностическая магнитно-резонансная томография переломов ребер передней грудной стенки.

Существующие методики лечения травмы

На догоспитальном этапе внимание специалистов должно быть сосредоточено на обслуживании дыхательных путей и поступлении дополнительного кислорода. Целью же начального ухода является стабилизация травмированного пациента и мультисистемная оценка травмы.

Респираторные болезни, в том числе выявленные с помощью использования спирометрии для предотвращения ателектаза и его осложнений, часто являются важным аспектов в лечении. Использование подушки или аналогичных мягких приспособлений против перелома уменьшает дискомфорт при использовании спирометра или при кашле.

Обезболивание является основополагающим для лечения переломов ребер, дополнительно снижающим нагрузку на грудную стенку и предотвращение шинирования[ /obvodka]

Изолированные переломы ребер без открытых травм можно лечить на амбулаторной основе пероральными анальгетиками, начиная с НПВП, если оные не противопоказаны, а также с применением наркотических средств, если недостаточно первых.

В то время как стягивание грудной клетки контролирует боль, метод часто связан с гиповентиляцией, ателектазами и пневмонией. Поэтому использование метода не рекомендуется.

Для пациентов со значительным травмированием КТ грудной клетки и брюшной полости может быть полезным при сканировании для определения сочетанного травматизма органов брюшной полости.

Некоторые исследователи рекомендуют госпитализацию для любого пациента с тремя или более переломами ребер и дополнительный уход для пожилых пациентов с шестью или более переломами ребер. Выводы ссылаются на значительную корреляцию между подобным подходом и серьезными внутренними повреждениями, такими как пневмоторакс и ушиб легких.

Частые вопросы пациентов: как спать при травме ребер, сколько заживает перелом?

  • Как отличить перелом ребер от ушибов?

При переломе ребра обязательно будет проявление сильной болезненности, особенно в момент вдоха. Причем неосознанно организм будет стараться разбить процесс вдоха-выдоха на более мелкие движения грудной клетки и стараться активизировать брюшной — диафрагменный тип дыхания.

При множественных переломах ребер дыхательный процесс будет крайне сложным, появится сильный кашель, одышка, возможно появление крови при кашле.

  • Какой характер боли при переломах ребер?

В большинстве случаев вы можете позаботиться о состоянии своих поврежденных ребер в домашних условиях, госпитализация не обязательна. В то время, как травма заживает, болевые ощущения будут проявляться каждый раз во время вдоха иди кашля.

Некоторые советы

  • Рекомендуется регулярно принимать болеутоляющие средства, такие как парацетамол и ибупрофен. Аспирин не следует давать детям в возрасте до 16 лет, следуйте инструкции по дозировке на упаковке.
  • Лед на груди регулярно в течение первых нескольких дней заметно уменьшит боль и отек.
  • Необходимо снижение производственной и физической нагрузки на период лечения.
  • Сохранение двигательной активности между периодами отдыха очень показано при переломах ребер, можно ходить и двигать плечами.
  • Рекомендуется прижимать подушку против груди, если нужно прокашляться.
  • Дыхательные упражнения — десять медленных, глубоких вдохов каждый час, давая легким наполняться полностью каждый раз, чтобы помочь сохранению их объема.