Травма позвоночника и спинного мозга - ранения позвоночника и спинного мозга могут быть открытые - с нарушением целостности кожных покровов и закрытые - без повреждения кожных покровов и мягких тканей.

Выделяют проникающие повреждения, при которых нарушаются стенки позвоночного канала, и не проникающие.

Закрытые повреждения делятся на повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга, сопровождающиеся нарушением функций спинного мозга, повреждения спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника. Среди закрытых травм позвоночника различают: ушибы, переломы, вывихи, растяжения или разрывы связочного аппарата, отрывы замыкающих пластинок, повреждения межпозвоночных дисков. Наиболее часто повреждаются XII грудной, I поясничный, V-VI шейные позвонки.

Повреждения спинного мозга подразделяются на сотрясение, ушиб и кровоизлияние в вещество и оболочки спинного мозга.

При всех видах повреждений позвоночника (в том числе если переломы и вывихи рентгенологически не определяются) могут развиваться все степени повреждения спинного мозга - от самых легких до необратимых.

Морфологические изменения спинного мозга при закрытых повреждениях позвоночника заключаются в поражении нейронных структур в виде хроматолиза, очагов некроза и размягчения, набухания и нерегулярности строения аксонов, дегенерации миелиновых оболочек, интра- и экстрадуральных геморрагии, интрамедуллярных геморрагии и размягчений, отека, повреждения корешков.

Двигательные нарушения, как правило, двусторонние, реже - асимметричные. Парапарезы или параплегии, возникающие тотчас после травмы вследствие сопутствующего спинального шока, могут симулировать анатомический перерыв спинного мозга. Восстановление движений при тяжелых частичных повреждениях спинного мозга наступает не ранее, чем через 3-4 нед после повреждения. Восстановление двигательной функции происходит даже при наличии грубых анатомических повреждений спинного мозга, в течение ряда лет. Расстройства чувствительности могут быть сегментарные, проводниковые, корешковые, иногда диссоциированные в виде анестезии, гипестезии, реже гиперестезии. В первые часы и дни после травмы расстройства чувствительности обычно симметричные, проводниковые нарушения доминируют над всеми другими видами, что обусловлено спинальным шоком. Верхняя граница расстройств чувствительности в остром периоде нечеткая. Над зоной анестезии может располагаться зона гипестезии, распространяющаяся на 3- 6 сегментов, реже - зона гипералгезии. При легких неполных поперечных повреждениях опийного мозга чувствительность может восстанавливаться уже в первые часы и дни после травмы. При анатомическом перерыве спинного мозга болевые ощущения у большинства больных отсутствуют, симметричные нарушения чувствительности и их уровень остаются стойкими.

Часто при повреждениях спинного мозга и его корешков наблюдаются корешковые боли, стреляющие, дергающие, напоминающие ощущение прохождения электрического тока, иногда каузальгического характера. Боли в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга могут быть обусловлены сдавленней корешков, острым грыжевым выпячиванием межпозвоночного диска, подпаутинным кровоизлиянием. Появление корешковых болей в позднем периоде травмы указывает на развитие поздних осложнений (арахноидит, эпидурит, абсцесс, остеомиелит и др.).

Повреждения позвоночника и спинного мозга могут сопровождаться нарушениями мочеиспускания, дефекации, половой деятельности. Они чаще бывают с первых дней травмы. Пролежни развиваются чаще в тех областях с нарушенной иннервацией, где мягкие ткани испытывают давление выступающих костных образований (крестец, гребни подвздошной кости, пятки), они быстро инфицируются и могут стать источником развития сепсиса. Особенно быстро развиваются пролежни у больных с грубыми повреждениями спинного мозга, в частности при его анатомическом перерыве.

Распознавание уровня очага повреждения: протяженность очага в вертикальном направлении устанавливается по данным исследования кожной чувствительности, а нижней границы - по состоянию сухожильных и защитных рефлексов, мышечных атрофии, пробы на потоотделение и исследованию рефлекторного дермографизма. Протяженность очага в горизонтальном направлении определяется на основании исследования проводниковых и сегментарных нарушений. Надо иметь в виду, что каждый дерматом иннервируется тремя сегментами спинного мозга. Поэтому уровень поражения спинного мозга бывает на 1-2 сегмента выше верхней границы расстройства чувствительности. Исключением являются повреждения на уровне нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Относительно нередко непосредственное повреждение вещества спинного мозга механического характера сочетается с нарушением спинального кровообращения. Последнее приводит к развитию очагов размягчения, значительно отстоящих от места травмы, и при обследовании у больного обнаруживаются два уровня очагового поражения спинного мозга.

При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (I- IV шейные сегменты - на уровне I-IV шейных позвонков) развиваются спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня; корешковые боли в области шеи и затылка, расстройства мочеиспускания (задержка или периодическое недержание мочи). При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются бульбарные симптомы, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глотания, гипо- или гипертермия.

При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (шейное утолщение - V шейный - I грудной сегменты на уровне V- VII шейных позвонков) развивается периферический вялый паралич верхних конечностей и спастический паралич нижних; исчезают рефлексы с двуглавой (CV-CVI) и трехглавой (CVII-CVIII) мышц, периостальный рефлекс (CV-CVIII), утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях. При поражении VII и VIII шейных и I грудного сегментов вследствие поражения цилиоспинального центра появляется одно- или двусторонний симптом Клода Бернара-Горнера. Могут наблюдаться нарушения дыхания, понижение артериального давления, замедление пульса и понижение температуры, тазовые расстройства.

При повреждении грудного отдела спинного мозга (на уровне V-X грудных позвонков) развивается нижняя спастическая параплегия и параанестезия, тазовые нарушения. В зависимости от уровня повреждения выпадают брюшные рефлексы: верхние (DVII-DVIII); средние (DIX-DX), нижние (DXI-DXII).

При повреждении поясничного утолщения (LI-SII сегментов спинного мозга на уровне X-XII грудных и I поясничного позвонка; LI сегмент лежит на уровне DX позвонка) развивается периферический вялый паралич нижних конечностей. Исчезают коленный (LII-LIV) и ахиллов (SI-SII) рефлексы. При повреждении I и II поясничных сегментов выпадает кремастерный рефлекс. Обнаруживают утрату чувствительности книзу от пупартовой связки и в области промежности, а также тазовые расстройства. Рано развиваются цистит и появляются пролежни, имеющие тенденцию к быстрому прогрессированию. При тяжелых поражениях иногда развивается синдром острого живота, вазомоторно-трофическая гематурия, а также тяжелая адинамия вследствие повреждения надпочечников.

При повреждении конуса спинного мозга (SIII-SV) на уровне I-II поясничных позвонков развиваются анестезия в области промежности, а также расстройства мочеиспускания и дефекации. Двигательная функция нижних конечностей сохранена.

При повреждении конского хвоста наблюдаются периферический паралич нижних конечностей, утрата чувствительности на нижних конечностях и в области промежности, корешковые боли в ногах, тазовые нарушения, цистит, пролежни на ягодицах и крестце.

Клинические формы поражения спинного мозга

Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимостью патологических явлений, отсутствием структурных повреждений мозга. Наблюдаются преходящие парезы, реже параличи, преходящие расстройства чувствительности, чаще парестезии, временные расстройства функций тазовых органов. Патологические явления могут исчезать от нескольких часов до 2-3 нед (в зависимости от тяжести сотрясения).

Спинномозговая жидкость при сотрясении спинного мозга, как правило, не изменена. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена.

Ушиб спинного мозга , наиболее частая форма поражения при закрытых повреждениях и непроникающих ранениях спинного мозга, представляет собой сочетание повреждений ткани мозга (некроз, кровоизлияние и пр.) с функциональными изменениями (спинальный шок). В момент травмы независимо от уровня поражения развиваются вялые параличи, парезы, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов, вегетативных функций (кожной температуры, пиломоторных рефлексов, потоотделения и др.). В спинномозговой жидкости может быть примесь крови (признак субарахноидального кровоизлияния); проходимость субарахноидального пространства, как правило, не нарушена. Косвенным указанием на возможность ушиба спинного мозга и его сдавление могут служить рентгенографически обнаруживаемые переломы дужек тел позвонков со смещением по направлению к позвоночному каналу.

Восстановление двигательных, чувствительных функций тазовых органов наступает в среднем в течение 3-5 нед. Могут наблюдаться остаточные явления нарушений функций спинного мозга.

Кровоизлияние в спинной мозг

а) Гематомиелия.

б) Эпидуральная гематома встречается редко, развивается вследствие разрыва эпидуральных вен, сочетается обычно с повреждениями позвоночника (трещины, переломы, вывихи). Непосредственно после травмы наступает светлый бессимптомный промежуток. В течение нескольких часов постепенно появляются корешковые боли, парестезии, нарастают чувствительные и двигательные расстройства, нарушения тазовых органов с последующим развитием поперечного сдавления спинного мозга.

Сдавление спинного мозга может быть вызвано переломом позвоночника со смещением отломков дужек или тел позвонков, грыжевым выпячиванием межпозвоночных дисков, инородными телами, эпидуральной гематомой; в поздний период травмы - рубцом костной мозолью и т. д. Динамическое сдавление спинного мозга и его корешков - это сдавление, нарастающее при движениях позвоночника. В основе лежит патологическая подвижность травмированного позвоночника, межпозвоночных дисков и связочного аппарата.

С целью уточнения диагноза во всех случаях травмы позвоночника производят рентгенографическое исследование с использованием стандартных или специальных укладок, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами и миелографию.

Лечение

Правильная транспортировка больного на щите, соблюдая строго горизонтальное положение, исключая сгибательные, боковые, вращательные движения. При повреждении шейного отдела позвоночника желательна немедленная фиксация больного в раме Стрикера, в которой имеется приспособление для скелетного вытяжения. В первые часы после травмы должны проводиться противошоковые мероприятия, лечение, направленное на нормализацию дыхания, кровообращения, борьба с болью, анемией и гипопротеинемией, гемостатическая и дегидратационная терапия (внутривенное введение полиглюкина, переливание крови, плазмы, морфин, омнопон, кофеин подкожно, викасол, лазикс, новурит, маннитол и др.).

При повреждении шейного отдела позвоночника препараты морфина противопоказаны.

Проводятся ортопедические мероприятия для устранения деформаций позвоночника и предотвращения вторичного смещения. Основной принцип лечения переломов позвоночника - репозиция сместившихся отломков и иммобилизация их до сращения кости с последующим функциональным лечением.

Наиболее распространенным методом репозиции при переломах в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника является скелетное вытяжение в течение 6-10 нед с последующим ношением фиксирующего корсета в течение 5-6 мес. У больных с переломами нижнегрудных и поясничных позвонков пользуются вытяжением с помощью кожаных или марлево-ватных лямок, помещаемых в подмышечные впадины или скелетным вытяжением за кости таза на протяжении 4-12 нед. После 2-3-месячного вытяжения разрешается ходить в гипсовом, а через несколько месяцев и в более лёгком корсете. При нарастании неврологической симптоматики, свидетельствующей о компрессии мозга, показано оперативное лечение - ламинэктомия. Устранение сдавления спинного мозга должно быть проведено по возможности в течение первых часов или первых суток с момента травмы.

Важное значение имеет лечение нарушений функций мочевого пузыря и кишечника (катетеризация с промыванием мочевого пузыря 2% раствором борной кислоты и раствором нитрата серебра 1:5000; фурадонин, неграм). В случаях длительного нарушения функций - наложение надлобкового свища. С целью восстановления активного процесса мочеиспускания проводят электрическую стимуляцию мочевого пузыря, в том числе и метод радиочастотной стимуляции. В этом случае в мочевой пузырь вживляются платиновые электроды, соединенные с приемником (внутри которого помещена радиосхема), подшитым под прямую мышцу живота. С помощью ручного генератора, поднося его к брюшной стенке, больной несколько раз в день посылает импульсы к мочевому пузырю, что вызывает его сокращение и опорожнение.

При парезе кишечника - прием слабительных средств, сифонные клизмы, пальцевое удаление каловых масс, прозерин.

Для предупреждения пролежней показаны частая перемена положения в постели - не реже чем через 2-2 1/2 ч, губчатые или пневматические матрацы, протирание кожи камфорным или 96% спиртом 2-3 раза в день.

При лечении пролежней - различные мазевые повязки, эритемные дозы ультрафиолетового облучения, антибактериальная терапия, иссечение некротизированной ткани, переливание крови.

При восстановительной терапии поражений спинного мозга с целью улучшения регенеративно-репаративных процессов применяют антихолинэстеразные препараты, пирогенал, лидазу, бийохинол, алоэ, стекловидное тело, поливитамины, преднизолон, АКТГ. Особенно велика роль лечебной физкультуры и массажа.

В дальнейшем для улучшения кровообращения и рассасывания рубцов показаны различные тепловые процедуры на область травмы (парафиновые аппликации, озокерит, электрофорез с йодидом калия, лидазой). В позднем восстановительном периоде - грязелечение в санаториях, сложное протезирование.

Травма спинного мозга представляет собой состояние, угрожающее жизни пострадавшего и требующее оказания неотложной медицинской помощи. Такая патология называется травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ).

Спиной мозг, являясь частью нервной системы, выступает главным координатором работы всех органов и мышц. Именно через него головной мозг получает сигналы со всего организма.

Каждый сегмент спинного мозга отвечает за тот или иной орган, от которых он получает рефлексы и передает их. Этим и определяется серьезность рассматриваемой патологии. Такие травмы имеют высокую летальность и инвалидность.

Причины, по которым возникают спинномозговые патологии можно объединить в 3 группы. В первую входят пороки развития, которые могут быть как приобретенными, так и врожденными. Они связаны с нарушением строения этого органа. Ко второй группе относятся различные заболевания спинного мозга, появившиеся в результате инфицирования, наследственной предрасположенности или возникновения опухоли.

Третья группа включает в себя различного рода травмы, которые могут быть автономным и сочетающиеся с переломом позвоночника. Эта группа причин включает в себя:

  • Падение с высоты;
  • Авто катастрофы;
  • Бытовые травмы.

Клинические проявления патологии определяются тяжестью полученной травмы. Так, выделяется полное и частичное повреждение спинного мозга. При полном поражении все нервные импульсы блокируются, и у пострадавшего нет возможности восстановить свою двигательную активность и чувствительность. Частичное поражение предполагает возможность проведения лишь части нервных импульсов и благодаря этому сохраняется некоторая двигательная активность и есть шанс восстановить ее полностью.

  • Читайте также:

Признаки повреждения спинного мозга следующие:

  • Нарушение двигательной активности;
  • Боль, сопровождающаяся чувством жжения;
  • Потеря чувствительности при прикосновениях;
  • Отсутствие ощущения тепла или холода;
  • Затруднения свободного дыхания;
  • Активный кашель без чувства облегчения;
  • Боли в области груди и сердца;
  • Самопроизвольное мочеиспускание или дефекация.

Кроме того, специалисты выделяют такие симптомы повреждения спинного мозга, как потеря сознания, неестественное положение спины или шеи, боль, которая может быть тупой или острой и ощущаться по всему позвоночнику.

Типология травм

Травмы спинного мозга классифицируются по типу и степени разрушения.

  • Читайте также: ?

Гематомиелия

Гематомиелия – в этом случае происходит кровоизлияние в полость спинного мозга и образование гематомы. Появляются такие симптомы, как утрата болевой и температурной чувствительности, которые сохраняются в течение 10 дней, а затем начинают регрессировать. Грамотно организованное лечение позволит восстановить утраченные и нарушенные функции. Но при этом неврологические расстройства у пациента могут остаться.

Повреждение корешков

Повреждение корешков спинного мозга – проявляются они в форме паралича или пареза конечностей, вегетативных нарушений, снижения чувствительности, нарушения работы органов таза. Общая симптоматика находится в зависимости от того, какой отдел позвоночника пострадал. Так, при поражении воротниковой зоны происходит паралич верхних и нижних конечностей, затруднение дыхания и утрата чувствительности.

  • Читайте также: ?

Размозжение

Размозжение – эта травма характеризуется нарушением целостности спинного мозга, происходит его надрыв. В течение определенного времени, до нескольких месяцев, могут сохраняться симптомы спинального шока. Его результатом становится парализование конечностей и снижение тонуса мускулатуры, исчезновение рефлексов как соматических, так и вегетативных. Чувствительность полностью отсутствует, тазовые органы функционируют бесконтрольно (непроизвольная дефекация и мочеиспускание).

Сдавливание

Сдавливание – такая травма чаще всего возникает в результате действия осколков позвонков, суставных отростков, инородных тел, межпозвонковых дисков, связок и сухожилий, повреждающих спинной мозг. Это приводит к частичной или полной утрате двигательной активности конечностей.

Ушиб

Ушиб – при таком типе травмы происходит паралич или парез конечностей, утрачивается чувствительность, мышцы ослаблены, нарушается работа органов таза. После проведения лечебных мероприятий указанные проявления устраняются полностью или частично.

Сотрясение

Сотрясение – это обратимое нарушение функционирования спинного мозга, для которого характерны такие симптомы, как уменьшение мышечного тонуса, частичная или полная потеря чувствительности в тех частях тела, соответствующих уровню повреждения. Такие формы проявления держатся непродолжительное время, после которого функции позвоночника полностью восстанавливается.

  • Читайте также: .

Методы диагностики

Травмы спинного мозга могут быть различного характера. Поэтому прежде чем начать лечебные мероприятия необходимо не только установить сам факт травмы, но и определить степень ее тяжести. Это находится в компетенции нейрохирурга и невропатолога. Сегодня медицина обладает достаточными средствами для полноценной и достоверной диагностики нарушений, которые произошли в связи с получением травм спинного мозга:

  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография;
  • Спондилография;
  • Люмбальная пункция;
  • Контрастная миелография.

Компьютерная томография основания на действии рентгеновского излучения и дает возможность выявить грубые структурные изменения и возможные очаги кровоизлияния. Магнитно-резонансная диагностика определить образование отечности и гематом, а также повреждения межпозвонковых дисков.

С помощью спондилографии можно обнаружить такие особенности травмы, как переломы и вывихи позвонков и дуг, а также поперечных остистых отростков. Кроме того, такая диагностика дает полную информацию о том, в каком состоянии находятся межпозвоночные суставы, имеется ли сужение спинномозгового канала, и если оно есть, то в какой степени. Спондилография проводится во всех случаях травмирования спинного мозга и должна быть сделана в 2 проекциях.

  • Читайте также:

Люмбальная пункция проводится, если имеются подозрения на компрессию, произошедшие в результате травмы. Она заключается в измерении давления спинномозговой жидкости и оценки проходимости субарахноидального пространства или спинномозгового канала. В случае подтверждения нарушения проходимости проводится миелография. Она осуществляется посредством введения контрастного вещества и так определяется степень сдавливания.

При травмировании спинного мозга в комплекс диагностических процедур включается оценка функциональных и неврологических нарушений. Функциональная оценка проводится по способности пострадавшего к двигательной активности и наличию чувствительности в различных частях тела. Неврологические нарушения оцениваются по мышечной силе. Кроме того, показателем двигательных нарушений является способность к самостоятельному движению бедрами, коленом, стопами, запястьем, мизинцем, большим пальцем, локтем. Эти группы мышц соответствуют сегментам спинного мозга.

Лечение и реабилитация

Травма спинного мозга требует незамедлительного начала лечения, поскольку только тогда возможно сохранить двигательную активность пострадавшего человека. Отдаленные последствия такой травмы будут зависеть от того насколько качественно и быстро была оказана квалифицированная медицинская помощь.

Тактика лечения характер оказываемой медицинской помощи будет напрямую зависеть от степени тяжести полученной травмы. Для предотвращения катастрофических для человека последствий травмы спинного мозга лечебные меры должны быть осуществлены в следующем порядке:

  1. Практически сразу после получения травмы введение инъекций препаратами, которые будут препятствовать некрозу нервных клеток спинного мозга.
  2. Оперативное удаление позвоночных осколков сдавливающих и разрывающих спинной мозг.
  3. Снабжение клеток спинного мозга достаточным количеством кислорода для предотвращения их дальнейшей гибели. Это осуществляется посредством восстановления кровообращения.
  4. Надежная фиксация той части позвоночника, которая была травмирована.

Хирургическое лечение наиболее эффективно, если она была проведена в первые часы после получения травмы. Вспомогательное медикаментозное лечение осуществляется при появлении признаков спинального шока. В этом случае применяться Дофамин, Атропин, солевые растворы. Для улучшения кровообращения в поврежденном отделе спинного мозга внутривенно вводится метилпреднизолон. Он способствует повышению возбудимости нейронов и проведению нервных импульсов. Необходим прием препаратов, устраняющих последствия гипоксии мозга.

Поскольку способность к регенерации у спинного мозга отсутствует, использование для этих целей стволовых клеток ускорит восстановление больного.

В послеоперационном периоде в рамках медикаментозного лечения применяются антибактериальные препараты для предотвращения бактериальных инфекций, лекарственные средства стимулирующие работу сосудов, так как после операции высок риск развития тромбофлебита. Кроме того, применяются витамины и антигистаминные средства.

Травмы такого рода почти всегда влекут за собой серьезные последствия для нервно-двигательной системы. Поэтому неотъемлемой частью лечения являются восстановительные процедуры, такие как массаж, лечебная физкультура, мышечная электростимуляция.

Врач мануальный терапевт, травматолог-ортопед, озонотерапевт. Методы воздействия: остеопатия, постизометрическая релаксация, внутрисуставные инъекции, мягкая мануальная техника, глубокотканный массаж, противоболевая техника, краниотерапия, иглорефлексотерапия, внутрисуставное введение лекарственных препаратов.

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые - без нарушения целости кожных покровов и подлежащих мягких тканей, открытые -с нарушением целости последних (огнестрельные и колото-резаные ранения).
Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на две группы:
  1. Неосложненные повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга или его корешков.
  2. Осложненные повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга и его корешков:
    1. с рентгенологически выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков;
    2. без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.
В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет около 30% случаев. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга чаще всего встречаются в горной промышленности, на транспорте, реже на производстве, в быту, при спортивных упражнениях (особенно при нырянии).

Чаще всего переломы позвоночника возникают в области Thxn-Ln, что объясняется преимущественной передачей кинетических сил на область сочленения подвижных отделов позвоночника с относительно малоподвижными. На втором месте по частоте стоят переломы, локализующиеся в области Cv-Сvii т. е. в области подвижных отделов шеи на границе с малоподвижным грудным отделом.

Обращает особое внимание довольно часто встречающееся несоответствие между рентгенологической картиной смещения костей и тяжестью неврологической патологии. При значительно выраженной картине перелома и смещения позвонков может отсутствовать клиника поражения спинного мозга, либо она выражена в незначительной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии мозга могут возникать различные симптомы поражения спинного мозга вплоть до синдрома полного поперечного перерыва.

Виды травм позвоночника и спинного мозга

Все нарушения целостности и функциональности позвоночника и спинного мозга подразделяют на открытые и закрытые. То есть сопровождающиеся повреждениями мягких тканей и кожных покровов и не отмеченные таковыми, соответственно. Первые создают дополнительную опасность в виде вероятности возникновения инфекции спинного мозга. Помимо этого, различают открытые проникающие травмы, которые характеризуются повреждениями не только мягких тканей, но и твердой оболочки мозга. Закрытые же травмы могут приводить к нарушениям функционирования спинного мозга и корешков (осложненные) или же не сопровождаться подобными осложнениями.

Классификация травм возможна согласно причин (сгибание, удар и пр.), характера (ушиб, перелом, вывих и т.д.). Немаловажная роль отводится также различиям травм по их стабильности, то есть вероятности возникновения смещения и его дальнейшего повтора. Кроме того, виды повреждений различаются по локализации таковых в различных отделах позвоночника.

Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Травма шейного отдела позвоночника несет наибольшую угрозу жизни и здоровью больного. В случае повреждения спинного мозга вероятность смерти крайне велика по причине остановки дыхания, следующего за параличом диафрагмы. Чаще прочих такие повреждения (даже без нарушения целостности спинного мозга) приводят к ограниченности опорно-двигательной функции и сильным болевым ощущениям, в случае влияния на спинной мозг, высока вероятность потери чувствительности. Опасность представляет и оперативное вмешательство в данном отделе, потому решение о необходимости такового принимается в ситуации, когда риск оправдан спасением жизни или же снижен общими факторами.

Травма поясничного отдела позвоночника и спинного мозга

Наиболее часто в клинической практике встречается травма поясничного отдела, поскольку данная локализация испытывает максимальную нагрузку при сгибании и разгибании, подъеме тяжестей и пр. Как правило, травма приходится на верхнюю, малоподвижную часть, в области I-III позвонков. Данная локализация поражения характеризуется периодическими или постоянными острыми болями, ограниченностью движений при поворотах и сгибании тела. Нередко сопровождается нарушением работы ЖКТ, парезом кишечника и задержками в работе мочевого пузыря, вздутием живота и рвотой. Возможно нарушение рефлекторной деятельности. Вероятность утраты чувствительности достаточно высока. Высокой эффективностью в случае поражения поясничного отдела обладает реабилитация с учетом тепловых процедур, ЛФК и массажа. Нередко пациентам рекомендуется пастельный режим длительность до двух месяцев. При компрессии структуры нерва или спинного мозга показано оперативное вмешательство.

Травмы грудного отдела позвоночника и спинного мозга

Следует отметить, что грудной отдел позвоночника малоподвижен и в большей степени стабилен. Однако при этом он ограничен мобильным шейным и поясничным отделом, кроме того в силу структуры организма человека, эта часть позвоночника обладает узким позвоночным каналом. Нередко эти факты становятся решающими при получении травмы, поскольку обуславливают осложнения. Чаще всего травмы грудного отдела представляют собой ушибы или горизонтальные переломы, клиновидные деформации. Реже встречаются оскольчатые и компрессионные переломы. Как правило, методы лечения консервативные. Хирургическое вмешательство применяется в случае осложненной травмы. Во всех случаях рекомендован достаточно длительный постельный режим с минимизацией вертикальных нагрузок. После лечения обязательны реабилитационные мероприятия, включающие в себя ЛФК.

Симптомы травм позвоночника и спинного мозга

В зависимости от степени сложности травмы, симптомы таковой разнятся. В частности, ушиб позвоночника выражается в болезненности, припухлости пораженного места. Боль, как правило, "разливается", но может усиливаться до острой, движения частично ограничены, приносят болезненные, неприятные ощущения. Реже встречаются подкожные кровоизлияния, сопровождающие травму. При пальпации проявляется болезненность. Анамнез обычно содержит поднятие тяжестей, резкое сокращение мышц, удар и пр.

При переломах и вывихах возникают локальные болевые ощущения, боль может "отдавать" в противоположную или больную сторону, "разливаться". В случае нарушения целостности поперечных отростков, проявляет себя симптом Пайра и/или прилипшей пятки. Хлыстовые травмы приводят к болям в шейном отделе и голове, нередко наблюдается онемение конечностей, нарушения невралгии, функций памяти. Трансдентальный вывих атланта нередко оказывается причиной летального исхода в связи с резким воздействием на продолговатый мозг. В прочих случаях положение головы может быть фиксированным или нестабильным, проявляется боль, нередко полная или частичная утеря чувствительности в области шеи, неврологическая симптоматика.

Повреждение спинного мозга также выражается в зависимости от критичности уровня. Наиболее критичная область - уровень IV позвонка шейного отдела. Травма, пришедшаяся выше него, приводит к параличу диафрагмы, что в свою очередь ведет к полной остановке дыхания и летальному исходу. Во всех прочих случаях проявления могут заключаться в нарушении или полном отсутствии чувствительности, ограниченной функциональности органов таза. В различных случаях может возникать сильная жгучая боль, частичная или полная утрата двигательной функции, нарушение рефлекторной активности, спазмирование. Осложненное дыхание, кашель с выделением легочной секреции также являются симптомами травмы спинного мозга. Негативно сказывается таковая также и на сексуальной функции. Кровоток и лимфоток также могут замедляться, приводя к быстрому формированию пролежней. Для разрыва спинного мозга характерно изъязвление ЖКТ с обильным кровотечением.

Морфологические изменения спинного мозга при закрытых повреждениях позвоночника

При закрытой травме позвоночника наблюдаются различные степени повреждения спинного мозга - от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала. При патологоанатомическом исследовании в случаях смерти после закрытых повреждений позвоночника с клиническими проявлениями поражения спинного мозга обнаруживаются поражение нейронных структур в виде хроматолизиса (расцениваемого как морфологическое проявление спинального шока), очаги некроза и размягчения, набухание и нерегулярность строения аксонов, дегенерация миелиновых обкладок, мелкоточечные, центральные гематомиелии, иногда интра- и экстрадуральные геморрагии, отек спинного мозга, повреждение корешков.

Вследствие непосредственного повреждения молекулярных структур, расстройств кровоснабжения и кислородного голодания, повреждений сосудов и ткани спинного мозга, перифокального отека, нарушения ликвороциркуляции в спинном мозге могут развиться некрозы, размягчения, дегенеративные изменения клеточных и проводящих структур и сосудистой системы, процессы организации и рубцевания, сопровождающиеся патологическими изменениями в оболочках, что клинически проявляется различными синдромами.

Неврологические симптомы при повреждениях позвоночника

Переломы позвоночника без нарушений функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Такие переломы не опасны для жизни, и при правильном лечении часто наблюдается полное выздоровление. Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спинного мозга являются одними из самых прогностически неблагоприятных повреждений. Частота осложненных переломов позвоночника составляет около 25% всех переломов и зависит от характера и локализации повреждения, а также условий его возникновения.

При всех видах повреждения позвоночника могут возникать все степени повреждения спинного мозга - от самых легких до необратимого синдрома поперечного поражения. При осложненных повреждениях позвоночника синдром полного поперечного поражения спинного мозга встречается приблизительно у 50% пострадавших.

Существуют следующие синдромы травматического поражения спинного мозга:

  • сотрясение
  • ушиб (контузия спинного мозга)
  • размозжение
Под термином «сотрясение спинного мозга » (commotio spinalis) понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Предполагается, что симптомы сотрясения спинного мозга являются следствием нарушения функций нервных клеток при внезапном выключении супраспинальных влияний, а также микроструктурных изменений и парабиотического состояния нервных клеток и нервных волокон ниже уровня повреждения. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых - в ближайшие дни или недели (до месяца).

В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, обозначается термином «спинальный шок ». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Под термином «контузия спинного мозга » (contusio spinalis) понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции мозга. Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровождается картиной спинального шока, т. е. временными парезами, параличами, гипотонией, арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов и некоторых вегетативных функций (потоотделения, пиломоторных рефлексов, ложной температуры и т. д.). Симптомы спинального шока затушевывают истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании признаков шока остается стойкая симптоматика, являющаяся следствием ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. Только в сравнительно редких случаях в последующий период наблюдается прогрессирование неврологических симптомов в результате отека и кровоизлияний. При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких-либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствуют о частичном поражении спинного мозга. Длительно существующий приапизм и ранние трофические расстройства, как правило, свидетельствуют о необратимом повреждении мозга. Если в клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 24-48 ч не будет замечено признаков восстановления функций, то это обычно свидетельствует о необратимости повреждения и является плохим прогностическим признаком.

Симптомы поражения спинного мозга при травме позвоночника отражают разные фазы заболевания. Вначале появляются признаки спинального шока в виде внезапно развившейся вялой параплегии, отсутствия чувствительности, арефлексии ниже уровня поражения, задержки мочеиспускания и дефекации, нередко с приапизмом и отсутствием потоотделения ниже уровня поражения.

Гистологически эта фаза проявляется хроматолизисом пораженных нейронов. Затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма и в ряде случаев сгибательного спазма. Восстановление рефлекторной активности начинается значительно дистальнее уровня поражения, поднимаясь выше вплоть до этого уровня.
Однако при развитии тяжелого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.

Гематомиелия. В случаях локализации гематомиелии в шейном отделе часто наблюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нарушений при повреждении на уровне Civ-Cv шейного сегмента имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы. При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее.
Синдром поражения передних отделов спинного мозга. Синдром поражения передней спинальной артерии, описанный в основном при сосудистых поражениях спинного мозга, может наблюдаться и при травматическом его поражении, поскольку передняя спинальная артерия снабжает 2/3 вещества спинного мозга. Для этого синдрома характерны параличи с диссоциированными расстройствами чувствительности и нарушения функций тазовых органов, но при отсутствии признаков поражения задних столбов.

Синдром повреждения передних отделов спинного мозга проявляется немедленно после травмы полным параличом конечностей и гипестезией до уровня пораженного сегмента, причем ощущения движения и положения конечностей и частично вибрационная чувствительность сохранены. Этот синдром может быть следствием также сгибательной травмы. В патогенезе его особое значение имеет сдавление передних отделов спинного мозга смещенным кзади телом позвонка, что усугубляется натяжением зубовидных связок и деформацией боковых отделов мозга. Если при этом тщательное -рентгенологическое исследование исключает повреждение кости, то следует заподозрить острое грыжевидное выпадение кзади межпозвоночного диска. Отсутствие блока при ликвородинамических пробах не исключает постоянно существующей передней компрессии спинного мозга, и в этих условиях возникают показания к ламинэктомии с пересечением зубовидных связок. В подобных случаях иногда приходится делать пневмоэнцефалографию, уточняющую степень и локализацию смещения передних структур поврежденного позвонка и выпячивания разрушенных дисков в просвет позвоночного канала. Поражение передних отделов спинного мозга при осложненных повреждениях позвоночника встречается часто, и наблюдается, по данным Я. Л. Цивьяна с соавт. (1976), у 4/s больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. В подобных случаях, если после скелетного вытяжения и форсированного вправления на протяжении суток наметится хотя бы небольшой регресс неврологической патологии, свидетельствующий о возможности восстановления функции спинного мозга, наиболее целесообразной является операция передней декомпрессии спинного мозга, со стабилизацией передних структур поврежденного отдела позвоночника.

Расстройства кровообращения в спинном мозге

В прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночника рассматривалась в основном как механическое повреждение. Однако в последние годы выдвигаются концепции, подчеркивающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных. функций.

Экспериментальные, патологоанатомические и клинические данные показывают, что нарушение кровообращения в. спинном мозге может возникнуть при сотрясении спинного мозга и рассматривается как рефлекторное. При этом вазомоторные нарушения, стазы, диапедезного характера плазморея с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной ткани и могут привести к тканевой гипоксии, вторичным паренхиматозным некрозам и размягчениям. Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска наряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавлением или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлекторными нарушениями кровообращения в соседних или отдаленных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, исходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и возможность сдавления расположенной в области повреждения позвоночника хорошо развитой корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга.

Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдениями, согласно которым уровень поражения спинного мозга иногда не соответствует уровню повреждения позвоночника.

В ряде случаев уровень сегментарной патологии спинного мозга соответствует указанному уровню, но при этом выявляется второй уровень поперечного поражения спинного мозга, расположенный значительно ниже или выше уровня повреждения позвоночника.
Так, например, при повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга часто выявляются два уровня поражения :

  1. преимущественно сегментарного характера в области верхних конечностей;
  2. поперечное поражение спинного мозга в области ThiV сегмента вследствие нарушения кровообращения мозга на стыке снабжения двумя артериальными системами.
Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне Cv, Thiv, Thxii и Li сегментов, что объясняется существованием так называемых критических зон кровообращения на стыке двух артериальных систем спинного мозга, наиболее склонных к декомпенсации при расстройствах кровообращения.

Нарушения гемодинамики ведут к ишемическому размягчению спинного мозга, чаще всего в случаях «минимального кровоснабжения» в так называемых опасных, или критических, зонах.

Анатомическими исследованиями установлено, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не сегментарной системой корешковых артерий, а только единичными, хорошо развитыми артериальными стволами. Легко выраженные нарушения кровоснабжения вызывают лишь функциональные явления выпадения. Нарушения средней степени обусловливают в первую очередь повреждение центральных отделов с последующим развитием некрозов, размягчений и кист, а тяжелые ишемии приводят к расстройству функций всего поперечника спинного мозга.

Поражение конского хвоста и конуса при переломах поясничных и крестцовых позвонков

Это поражение ведет к появлению корешковых симптомов, к развитию синдрома поражения конского хвоста или конуса спинного мозга. Следует отметить, что при отсутствии в ближайшее время после травмы неврологической симптоматики в отдаленные сроки может возникнуть корешковый синдром и клиническая картина межпозвоночного остеохондроза. Естественно, что при переломах позвоночника может наблюдаться не только повреждение спинного мозга или его корешков, но и сочетанное повреждение сплетений, симпатических образований и нервов конечностей (особенно при сопутствующих переломах конечностей).

Методика обследования больного и принципы лечения

Наиболее целесообразным при лечении осложненных переломов позвоночника является совместная работа невропатолога, ортопеда и нейрохирурга. Обследование больного имеет целью определение степени и характера поражения нервной системы, деформации позвоночника, общесоматического состояния, исключение сопутствующих повреждений конечностей и внутренних органов.

Клиническая картина переломов характеризуется болезненностью в области повреждения при пальпации, деформацией (например, образованием острого углового кифоза - горба при компрессионном переломе в грудном отделе), напряжением мышц шеи или спины. В случае смещения вперед трех верхних шейных позвонков деформация легко устанавливается пальпацией через рот. При выраженных симптомах поражения определенного уровня спинного мозга или его корешков топический диагноз повреждения позвоночника может быть поставлен с большей долей вероятности с учетом неврологической симптоматики. Рентгенография позвоночника производится в условиях, предотвращающих усиление дислокации позвоночника.

Лечебные мероприятия при переломах позвоночника сводятся к следующему.

  1. Транспортировка больного в лечебное учреждение осуществляется таким образом, чтобы не усилить деформацию позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга. Наиболее целесообразна в случае повреждения шейного отдела позвоночника немедленная фиксация больного в раме Стрикера, к которой прикреплено приспособление для скелетного вытяжения.
  2. В лечебном учреждении пострадавшего с такими же предосторожностями укладывают на жесткую постель либо на щит, сверху которого помещают плотный или воздушный матрац и туго натянутую (без всяких складок) простыню. Наиболее целесообразно использовать кровать со специально поворачивающейся двустворчатой рамой Стрикера. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, вытяжение, облегчает поворачивание больного, смену белья и уход за кожей, опорожнение кишечника, а также перевозку в другое помещение.
  3. В лечебном учреждении должны проводиться ортопедические мероприятия, чтобы устранить деформацию позвоночника (особенно просвета позвоночного канала), обеспечить его стабильность и предотвратить вторичное смещение. Спинной мозг в большинстве случаев повреждается в момент травмы, а последующее сдавление мозга смещенными позвонками лишь усугубляет это повреждение.
Естественно, что сдавление поврежденного в момент травмы спинного мозга сместившимися частями позвонков, межпозвоночным хрящом, расположенным в пределах позвоночного канала, отечными тканями, а иногда и гематомой является осложняющим фактором, который ухудшает состояние спинного мозга и должен быть устранен возможно ранее с помощью ортопедических вмешательств или хирургическим путем.

Это достигается следующими лечебными мероприятиями:

  1. одномоментным закрытым вправлением переломовывихов позвоночника;
  2. вытяжением;
  3. открытым (оперативным путем) вправлением этих переломовывихов (открытой репозицией);
  4. операцией задней или передней декомпрессии;
  5. длительной иммобилизацией позвоночника, достигаемой либо оперативным путем (операцией заднего или переднего спондилодеза), либо наложением фиксирующих повязок (гипсовых и т. д.).
    Хирургическое вмешательство должно удовлетворять следующим требованиям:
    1. полноценной декомпрессии спинного мозга и его сосудов;
    2. восстановлению нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для максимально возможного восстановления функции спинного мозга;
    3. обеспечению надежной стабилизации поврежденного позвоночного сегмента с целью предотвращения вторичных смещений поврежденных позвонков;
  6. последующим функциональным лечением для предупреждения атрофии мышц, обеспечивающих статику позвоночника во время стояния и ходьбы;
  7. в поздней стадии заболевания, когда уже ясен предел обратимости н евро логической симптоматики, основная задача врача заключается в создании условий для максимального использования остаточных функций, поэтому здесь основными являются ортопедические мероприятия.
Особое место среди повреждений позвоночника занимают переломы и вывихи двух верхних шейных позвонков, что обусловлено как особенностями их топографических взаимоотношений, так и опасностью повреждения продолговатого и спинного мозга с летальным исходом.

В атланто-осевой области встречаются:

  1. травматический передний вывих или подвывих атланта без перелома зубовидного отростка;
  2. перелом зубовидного отростка без смещения;
  3. переломовывих атланта и зубовидного отростка;
  4. перелом атланта.
Дислокация (смещение) в атланто-аксиальном сочленении может быть также следствием острых или хронических инфекционных процессов (преимущественно ревматических артритов или воспалительных процессов в назофарингеальной области), вызывающих расслабление периартикулярных тканей этого сочленения, или же врожденных аномалий атланта и эпистрофея (эпифизеальное разделение зубовидного отростка), отсутствия эпистрофея, уродства атланта.

Лечебные мероприятия при переломе и вывихах двух верхних шейных позвонков включают длительное скелетное вытяжение за свод черепа, а в некоторых случаях оперативное вмешательство с целью ликвидации компрессии спинного мозга и обеспечения стабильности в атланто-окципитальном сочленении. В последнее десятилетие внимание привлечено к так называемой гиперэкстензионной травме шейного отдела позвоночника (подвидом которой является так называемая хлыстовая травма). Эти повреждения возникают при транспортных (особенно автомобильных), футбольных травмах, при нырянии, падении с высоты, с лестницы вперед лицом, при осложненной интубации трахеи. При этом развивается так называемый острый шейный синдром, выраженный в различной степени и возникающий после форсирования гиперэкстензии шеи, превышающей анатомо-функциональные пределы подвижности этого отдела позвоночника. На спондилограммах при этом часто не удается выявить костной патологии позвоночника; в более тяжелых случаях, особенно при автодорожных происшествиях с разгибательным механизмом насилия, возникают переломы шейных позвонков и повреждения связочно-дискового аппарата.

Клинически эта травма проявляется в разной степени тяжести синдромами поражения нервной системы, среди которых различают:

  1. Корешковый синдром (который имеет место примерно в 25% случаев), проявляющийся болями в шейно-затылочной области на протяжении недель, а иногда месяцев.
  2. Синдром частичного нарушения функций спинного мозга с наличием пирамидного синдрома (наблюдаемого также примерно в 25% случаев). При этом типично возникновение жгучих преходящих болей в руках вследствие поражения задних столбов и сдавления корешков Суп и Суш с быстро преходящим ощущением слабости в нижних конечностях.
  3. Синдром поперечного поражения спинного мозга, выявляемый примерно в 30% случаях. В тех случаях, когда этот синдром является нестойким и быстро регрессирует, есть основание считать его проявлением спинального шока. При частичном регрессе этого синдрома остаются стойкие нарушения функции спинного мозга разной степени выраженности.
  4. Синдром передней спинальной артерии выявляется примерно в 20% случаев и проявляется дистальными парезами верхних конечностей с гипотонией и гипотрофией мышц, нижним парапарезом, дистантными и. диссоциированными расстройствами чувствительности, расстройствами функции тазовых органов.
При гиперэкстензионной травме наблюдается более быстрое и полное восстановление движений в нижних конечностях (по сравнению с верхними) вследствие преимущественного поражения передних рогов шейного утолщения и внутренних отделов пирамидного пучка, где располагаются волокна для верхних конечностей. Иногда на фоне быстрого и почти полного регресса выраженного тетрапареза длительное время все же отмечается паретичность верхних конечностей с атрофией мышц, особенно мелких мышц кисти, фибрилляцией в мышцах плечевого пояса и легкой гиперстезией в области предплечий.

Лечение травм позвоночника и спинного мозга

Лечение больного, получившего (даже предположительно) травму позвоночника, а также с подозрением на травму спинного мозга, начинается в момент его обнаружения и еще до доставки его в больницу. Первое необходимое мероприятие - это иммобилизация позвоночника по всей длине. Предпочтительнее транспортировка травмированного в отделение нейрохирургии или же многопрофильное отделение с возможностью лечения спинальных пациентов.

Во многих случаях травмы позвоночника и спинного мозга требуют хирургического вмешательства. Решение о таковой специалист принимает на основании степени выраженности неврологических симптомов. Операция, при ее необходимости, проводится в кратчайшие строки, поскольку спустя 6-8 часов после факта сдавливания спинного мозга и обеспечивающих его работу сосудов результаты ишемических изменений могут быть необратимы. По этой причине все присутствующие на момент госпитализации пациента противопоказания к оперативному вмешательству устраняются в рамках интенсивной терапии. Таковая, как правило, включает в себя оптимизацию работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы, показателей гомеостаза с точки зрения биохимии, устранение (частично или, при возможности, полное) отека мозга, профилактику инфекций и пр. Операция может состоять в удалении, протезировании или коррекции положения (вправлении, декомпрессии, реклинации) позвонков, восстановление целостности поврежденных органов и прочих действиях, обеспечивающих оптимально возможную связь отделов позвоночника и спинного мозга.

В случае, если травма не требует оперативного вмешательства, лечение состоит в фиксации позвоночника в природном положении (с предшествующим вправлением, если таковое необходимо) и стимуляции процессов регенерации тканей, нервных окончаний и функционирования органов, чья работа была нарушена вследствие самой травмы или ее осложнений. В комплекс лечебных мероприятий нередко входит и разработка мышц вокруг поврежденного отдела, тепловые процедуры и массаж, в более сложных случаях идет речь о иммобилизации позвоночника в зонах поражения, вытяжении. Результат лечения определяет комплекс реабилитационных мероприятий.

На протяжении последних полутора десятилетий наблюдается тенденция к переходу от консервативных методов лечения гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника (иммобилизация шейно-затылочной области повязкой с последующей физиотерапией, наложение торакокраниальной повязки, при показаниях - вытяжение) к оперативному вмешательству в случаях, когда есть основание полагать воздействие факторов, вызывающих компрессию спинного мозга [Иргер И. М., Юмашев Г. С., Румянцев Ю. В., 1979; Schneider et al., 1954, 1971; Schlosbree„ 1977].

Уход за больными с повреждениями позвоночника и спинного мозга очень труден для обслуживающего персонала, особенно при отсутствии регресса тяжелых неврологических расстройств.

Одним из наиболее частых и угрожающих осложнений при травме спинного мозга является нарушение функции мочевого пузыря.
Для cрочного опорожнения мочевого пузыря применяются три способа:

  1. периодическая или постоянная катетеризация;
  2. ручное опорожнение мочевого пузыря;
  3. прокол пузыря.
Для выведения мочи из пузыря в течение длительного времени применяются два метода:
  1. дренирование по Монро с использованием приливно-отливного дренажа;
  2. надлобковая цистостомия.
Дренирование по Монро заключается в периодическом поступлении в мочевой пузырь слабого антисептического раствора или растворяющей мочевые соли жидкости, выведении ее из пузыря с помощью системы и «разрыва» сифона после опорожнения мочевого пузыря. Клинические наблюдения показывают, что система Монро не предупреждает полностью инфицирования мочевыводящих путей, но по сравнению с другими методами задерживает его развитие, уменьшает его проявления и обеспечивает восстановление мочеиспускания по так называемому автоматическому типу. В тех случаях когда есть основание предполагать длительное нарушение функции мочеиспускания, применяется метод наложения надлобкового свища.

Основной причиной возникновения и развития пролежней в областях, где вследствие травмы спинного мозга нарушена иннервация, является высокая чувствительность дистрофичных тканей к механическим и инфекционным воздействиям. Однако в местах, не подвергающихся давлению, никогда не возникает пролежней при любой тяжести повреждения спинного мозга. При лечении пролежней важно создать условия, предотвращающие затруднения лимфо- и кровообращения в пораженных тканях и стимулирующие эти процессы. Для этой цели применяют различные мазевые повязки (в состав которых иногда входят антибиотики), УФО (эритемные дозы), удаление струпов, иссечение некротизированных тканей. При развитии глубоких пролежней рекомендуется освежение раны, поэтапное иссечение некротизированных тканей с ранней или поздней кожной пластикой, а при остеомиелите - удаление подлежащей кости.

Реабилитация травм позвоночника и спинного мозга

С точки зрения процесса реабилитации, наибольшее внимание следует уделить повреждениям позвоночника, связанным с нарушениями целостности и функциональности позвонков. План реабилитации и комплексы мероприятий разнятся в зависимости от стабильности повреждения. Так, в случае, если демонстрируется тенденция к смещению позвонка (нестабильное повреждение), реабилитация основывается на фиксировании такового. Травма, выражающаяся в клиновидной компрессии, отрыве передних углов тела кости, не требует фиксации и может включать более широкий спектр упражнений. Каждый из используемых сегодня методов применяется строго согласно показаниям и на основании результатов осмотра больного. При этом все подходы направлены на укрепление мышц туловища для создания "мышечного корсета", включают ЛФК, физиотерапию и механотерапию. При возникновении осложнений, показана электроимпульсная терапия, стимуляция метаболических процессов, а также кровообращения и регенерации.

Реабилитация после травм, приведших к нарушению функционирования позвоночника и спинного мозга , разнится в зависимости от степени полученных повреждений. В большинстве случаев целью реабилитации является максимально полное восстановление частично или полностью утраченных или угнетенных, а также разработка сохранившихся функций спинного мозга. Наименее обратимые последствия травмы наступают в случае функционального или анатомического перерыва. В этом случае лечебные и восстановительные мероприятия направляются на выработку функций, обеспечивающих приспособление организма к новым для него условиям. Кроме того, задачей специалистов является обеспечение максимально полной связи между отделами спинного мозга.

Все мероприятия по реабилитации пациентов предполагают постепенное наращивание нагрузок до оптимального уровня. В каждом случае срок окончания процесса восстановления индивидуален, однако редко составляет менее 2-3 месяцев. В частности, первую половину первого месяца реабилитация имеет своей целью восстановление работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы, поднятие тонуса пациента, профилактику ухудшения состояния мышц тела. В дальнейшем до конца первого месяца (в зависимости от повреждений, этот период может увеличиваться) действия персонала и больного направлены на восстановление работы прочих внутренних органов, стимуляцию природной регенерации, подготовку мышц и всего организма к расширению комплекса движений.

Спинной мозг является одним из самых защищенных человеческих органов. Он как бы подвешен в спинномозговой жидкости на тонких растяжках, что позволяет ему компенсировать тряску и удары, снаружи его защищает жесткая соединительная ткань. При этом он защищен очень прочными позвонками и мышечным каркасом. Повредить такую структуру достаточно сложно, а при обычной размеренной жизни - практически невозможно. Даже очень сильные удары в область позвоночника обычно обходятся благополучно, хотя и способствуя развитию различных хронических заболеваний, но серьезного вреда не оказывая.

Но в некоторых ситуациях даже эта крайне прочная конструкция не выдерживает нагрузки и ломается. В такой ситуации есть риск, что осколки поврежденного позвонка будут вдавлены в спинной мозг. Подобная травма спинного мозга приводит к самым неприятным последствиям, при этом последующие проявления ее зависят от конкретного места повреждения. В некоторых ситуациях возможен анатомический и человек сталкивается с проявлениями этой проблемы немедленно, в других случаях ситуация получается растянутой во времени. Так, сначала гибнут пережатые клетки, потом из-за недостатка кислорода к ним добавляется еще некоторое количество их «собратьев» . А потом запускается механизм апоптоза - это своеобразная программа, которая заложена самой природой. В результате гибнет еще часть клеток и человек сталкивается все с тем же разрывом, который получился просто «отсроченным».

О причинах и последствиях травм спинного мозга

Всем понятно, что в обычной жизни достаточно сложно получить настолько тяжелое повреждение. Но в некоторых экстремальных ситуациях человеческий позвоночник получает столь большую нагрузку, что просто не выдерживает. Это может быть:

  • автокатастрофа. Именно автомобильные аварии являются самой распространенной причиной получения повреждений такой тяжести. При этом травмы получают и пешеходы, и сами автомобилисты. А самым опасным считается вождение мотоцикла - в нем нет задней спинки сидения, которая могла бы снизить риск получения травмы;
  • падения с высоты. Не важно, случайное это падение, или умышленное - риск получения повреждения одинаково велик. Для спортсменов, любителей нырять в воду с высоты и прыжков с тросом эта причина является наиболее распространенной. Есть даже такой диагноз — «травма ныряльщика», при которой травмируется позвоночник в шейном отделе (за рубежом, правда, ее называют «русской травмой», намекая на подогретую алкоголем безудержную отвагу наших сограждан);
  • травмы в экстраординарных и бытовых условиях. В эту категорию попадают повреждения, полученные при неудачных падениях на гололеде или скользком полу, при падениях с лестниц, ножевые и пулевые ранения и т. д. Это также достаточно распространенная причина, но она более характерна для людей пожилого возраста.

Полученный в такой ситуации ушиб или травма позвоночника и спинного мозга зачастую имеют очень серьезные последствия. Конечно, в тех случаях, когда происходит повреждение и гибель всего нескольких клеток, то ничего особенного страшного не происходит. Через некоторое время их функции «перехватят» соседние сегменты, благодаря чему восстановится временно нарушенная работа мышц или внутренних органов. Впрочем, и в этой ситуации все не всегда так уж гладко, если через время запустится механизм апоптоза, но какое-то время относительно нормальной жизни человеку гарантированно..

Гораздо сложнее ситуация, если происходит разрыв, при котором разрушаются проводящие пути, задачей которых было связывание между собой различных отделов и фрагментов спинного мозга в единую структуру. В этом случае человек будет жить благодаря тому, что сердце и легкие «управляются» отдельно, как самые «критичные» органы человеческого тела (впрочем, серьезные травмы шейного отдела иногда прерывают и эту связь, что приводит к летальному исходу). Но вот работа всего человеческого тела на некоторое время будет блокирована из-за спинального шока.

Что такое «спинальный шок»?

Спинной мозг по своему реагирует на тяжелую травму - он просто «отключается». На некоторое время о его существовании можно забыть, из-за чего у человека нормально будет работать только сердце и легкие, которые некоторое время работают «автономно». Это состояние и называют . Нужно сказать, что ранее такое состояние было равноценно смертному приговору, поскольку даже лучшие врачи считали излечение невозможным и не знали, как преодолеть различные синдромы поражения спинного мозга, с которыми приходилось сталкиваться, если человек все же переживал период спинального шока.

Сейчас это состояние достаточно хорошо изучено, известны приблизительные сроки выхода пациента из этого состояния (несколько недель). При этом, поскольку мышцы не работают и начинают постепенно атрофироваться, их научились поддерживать в тонусе с помощью специальной терапии, которая предполагает использование электрических импульсов. При этом такая терапия не должна быть слишком интенсивной, нельзя ее начинать и слишком рано, поскольку появляется риск дополнительного травмирования спинного мозга.

Когда спинальный шок проходит, человеческий организм можно разделить на две части - управляемую сознательно (расположены выше места травмирования) и автономную (ниже места травмирования). С этого, по сути, и начинается этап восстановления.

Каково лечение сразу после травмы?

Все, что должно происходить непосредственно после травмы позвоночника, можно описать одним словом: «Немедленно!». Каждая секунда промедления - это смерть еще нескольких нервных клеток, а значит все ближе становится возможное состояние полного анатомического разрыва спинного мозга, при котором уже нельзя будет восстановить работу тех органов и мышц, которые расположены ниже уровня повреждения. Поэтому практически сразу вводятся серьезные дозы препаратов, которые поддерживают работу травмированных клеток, немедленно проводится операция, основная задача которой - удалить осколки и обломки поврежденного позвонка , которые травмируют мозг.

После этого необходимо постараться восстановить (насколько это возможно) кровообращение и зафиксировать в неподвижном состоянии поврежденный отдел позвоночника. Следует понимать, что промедление с операцией приведет к необратимым последствиям, потому и все необходимые в такой ситуации действия врачи выполняют максимально быстро.

После этого пациенту предстоит несколько недель пробыть в состоянии спинального шока, когда он не контролирует свое тело. Естественно, что кишечник и мочевой пузырь в это время нормально не работают, так что необходим постоянный присмотр за пациентом.

Как происходит восстановление?

Восстановление спинного мозга начинается с того момента, как заканчивается спинальный шок. Точнее, восстановление нервных клеток начинается даже раньше, но только с этого момента врачи могут оценить ситуацию более-менее объективно. Изначально ситуация соответствует разделению человеческого тела на управляемую и автономную части, но если разрыв был не полным, то есть вероятность восстановления работы некоторых из органов и мышц, расположенных ниже уровня травмы.

Процесс восстановления очень длительный, поскольку нервные отростки восстанавливаются крайне медленно. И ждать пациенту придется долго. Но за несколько месяцев постепенно начнут возвращаться «уцелевшие» функции, так что вполне может быть, что человек снова сможет чувствовать свои ноги, ходить и даже контролировать работу внутренних органов. Все, что не восстановилось, можно считать потерянным. Обычно «предельным» считают срок в полтора года.

Изначально врач может предположить вероятность восстановления некоторых функций организма, взглянув на результаты . Если повреждение велико, вплоть до полного разрыва, то и ждать улучшений нечего, поскольку восстанавливаться нечему - связи не повреждены, а просто уничтожены. А значит, нужно привыкать к новой жизни, приспосабливаться к ней. И не стоит верить тем, кто обещает «поставить на ноги» такого пациента - это в принципе невозможно.

«Забыл, как пользоваться»

Эта странная фраза - дословный перевод с английского названия не так давно обнаруженного феномена, который часто встречается при серьезных травмах позвоночника. Суть его достаточно проста и очевидна.

Человек несколько недель находится в спинальном шоке. Потом идет постепенное восстановление поврежденных связей в спинном мозга. Все это - время, когда человек не может двигать, например, ногами. И вот, по прошествии почти двух лет, связи восстановились, но человек по прежнему не ходит. Причина проста - связи, хоть и восстановились за это время, но из-за того, что ими все это время не пользовались, просто «уснули». Это чем-то напоминает атрофирование мышц, которыми человек не пользуется.

Кажется, что задача не слишком сложная - нужно просто «разбудить» спящие связи, заставить их работать. Но это достаточно сложно сделать, а методы, позволяющие «запустить» такой процесс, также появились недавно. Они еще не так хорошо отработаны, поскольку специалистам зачастую приходится разрабатывать тренажеры и специальные стимулирующие системы под каждый конкретный случай.

В основу такого метода лег метод электростимуляции, который сочетается с работой на тренажерах. При нем работа конечностей человека сочетается со специальными электрическими импульсами, которые заставляют мышцы сокращаться и двигаться. Таким образом постепенно активируется работа «спящих» каналов в спинном мозге, а через время человек уже сам может встать на ноги и пойти.

Одной из тяжелейших патологий спины является разрыв спинного мозга. Он может приводить к потере чувствительности конечностей и даже смерти пациента. Прогноз дальнейшей жизни для пострадавшего от травмы спины зависит от степени повреждения нервных волокон и эффективности подобранного лечения.

Разрыв спинного мозга — тяжелая травма нервных волокон, при которой наблюдается нарушение их целостности и последующий некроз тканей.

Возникает при высоких компрессионных нагрузках, проникающих ранениях, повышенных механических нагрузках на позвоночник. Степень повреждения спинного мозга может быть различна. Чаще наблюдаются частичные его разрывы, при которых возможно полное выздоровление пациента. Реже встречаются полные разрывы. Пациенты нередко интересуются — можно ли восстановить функции внутренних органов и конечностей ниже уровня разрыва нервных волокон. К сожалению, нынешний уровень развития медицины не дает возможности это сделать.

Последствия повреждения спинного мозга непредсказуемы. Может наблюдаться частичный либо полный паралич, нарушения в работе некоторых органов, искривления спины . При этом больной может все время сохранять ясность сознания.

Причины

Факторами, провоцирующими травмы спины, могут быть:
  • Травмы, полученные при ДТП. Чаще наблюдаются у пешеходов или мотоциклистов, поскольку у них спина не защищена твердой спинкой сидения.
  • Повреждения, полученные при падении человека с высоты, включая падения с мостов или других конструкций, прыжки в воду .
  • Бытовые травмы. К их числу относят падения с лестницы, ножевые, огнестрельные ранения. У людей пожилого возраста разрывы мозга могут происходить даже в результате падения с высоты собственного роста.

Также серьезные повреждения спины могут быть получены ребенком во время естественных родов или же при кесаревом сечении.

Симптомы

Основным проявлением тяжелой травмы спины является спинальный шок . При нем у человека мозг отключается от органов, наступает оцепенение. В этот период любое передвижение больного может привести к ухудшению состояния и смерти.

Если пациенту удалось пережить спинальный шок, полученный при кесаревом сечении или травмах, у него могут появиться такие симптомы:

В тяжелых случаях возможна остановка дыхания или сердца.

Мнение эксперта

Боли и хруст в спине и суставах со временем могут привести к страшным последствиям - локальное или полное ограничение движений в суставе и позвоночнике вплоть до инвалидности. Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить суставы пользуются натуральным средством, которое рекомендует ортопед Бубновский...Читать подробнее»

Диагностика

Чтобы установить разрыв спинного мозга, больному нужно пройти ряд исследований, среди которых:

Также для выявления степени компрессии нервных волокон применяют миелографию. Дополнительные исследования пациенту назначают в зависимости от наличия сопутствующих повреждений организма, острых и хронических заболеваний.

Оказание первой помощи

При подозрении на перелом позвонков и разрывы нервных волокон в шейном отделе, грудном или же поясничном, пострадавшему надо оказать первую помощь до приезда скорой:
  1. Положить пострадавшего на твердую ровную поверхность. В холодное время года рекомендуется накрыть пациента одеялом.
  2. Повернуть голову пострадавшего в бок. Это необходимо, дабы пациент не подавился рвотными массами.
  3. Вызвать неотложную помощь. Поставить врача в известность о повреждениях спины.
  4. По возможности нужно надеть на шею пациента ватно-марлевый воротник для дополнительной поддержки позвоночника.

При повреждениях спины категорически запрещено приподнимать корпус человека, тянуть его за руки или ноги, вправлять позвонки самостоятельно, укладывать пострадавшего на мягкую поверхность. Все это может усугубить состояние человека.

Лечение

При поступлении в стационар пациенту вводят высокие дозы сильнодействующих медикаментов, которые смогут поддерживать жизнедеятельность поврежденных нервных волокон. После этого больному назначают хирургическое лечение. Оно предусматривает удаление осколков позвоночника, которые травмируют спинной мозг, а также восстановление кровоснабжения поврежденных тканей. Далее пациенту назначают медикаментозную терапию, направленную на поддержание организма и быструю регенерацию тканей.

После окончания основного курса лечения человек проходит повторную диагностику, включающую МРТ, рентген, общие осмотры, ликвородинамические пробы. На основе результатов этого исследования больному назначают реабилитационную терапию. Она может предусматривать использование медикаментозной терапии, физ. процедур, мануальной терапии , направленной непосредственно на восстановление мышц спины. Если у человека будет отмечена положительная динамика, ему будет назначена лечебная физкультура, плавание и санаторно-курортное лечение .

Немного о секретах

Вы когда-нибудь испытывали постоянные боли в спине и суставах? Судя по тому, что вы читаете эту статью - с остеохондрозом, артрозом и артритом вы уже знакомы лично. Наверняка Вы перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему - ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло... И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! Тем не менее китайская медицина тысячелетиями знает рецепт избавления от данных заболеваний, и он прост и понятен.Читать подробнее»

Полное восстановление после разрыва нервных волокон занимает полтора года и более.

Прогноз

При тяжелых повреждениях спины прогноз для больного напрямую зависит от тяжести поражения мозга, скорости предоставления помощи пациенту и эффективности выбранных методов лечения. Если разрыв волокон неполный и пациенту была грамотно оказана первая помощь, возможно полное восстановление организма.

Ходят ли с разрывом спинного мозга? Если у человека было несущественное повреждение нервных волокон, он прошел полноценное лечение и дальнейшую реабилитацию, то возможно полное восстановление опорно-двигательного аппарата. В таких случаях пострадавший в дальнейшем сможет ходить.

Если же у больного произошел полный разрыв спинного мозга, последствия травмы могут быть крайне тяжелыми. В ряде случаев у пострадавших наступает полный паралич. Смерть у пациентов с травмами спины наступает из-за остановки дыхания или сердечной недостаточности.