Антидиуретический гормон вазопрессин синтезируется в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса. Связываясь с белком-носителем нейрофизином, комплекс АДГ-нейрофизин в виде гранул транспортируется к терминальным расширениям аксонов нейрогипофиза и срединного возвышения. В контактирующих с капиллярами окончаниях аксонов происходит накопление АДГ. Секреция АДГ зависит от осмоляльности плазмы, циркулирующего объема крови и уровня АД. На изменения электролитного состава крови реагируют осмотически чувствительные клетки, находящиеся в околожелудочковых отделах переднего гипоталамуса. Повышенная активность осморецепторов при повышении осмоляльности крови стимулирует вазопрессинергические нейроны, из окончаний которых в общий кровоток выделяется вазопрессин. В физиологических условиях осмоляльность плазмы находится в пределах 282-300 мОсм/кг . В норме порогом для секреции АДГ является осмоляльность плазмы крови начиная с 280 мОсм/кг. Более низкие значения для секреции АДГ могут наблюдаться при беременности, острых психозах, онкологических заболеваниях. Снижение осмоляльности плазмы, вызванное приемом большого количества жидкости, подавляет секрецию АДГ. При уровне осмоляльности плазмы более 295 мОсм/кг отмечаются повышение секреции АДГ и активация центра жажды (рис. 1). Контролируемый осморецепторами сосудистого сплетения передней части гипоталамуса активированный центр жажды и АДГ препятствует дегидратации организма .

Регуляция секреции вазопрессина зависит и от изменений объема крови. При кровотечениях существенное влияние на секрецию вазопрессина оказывают волюморецепторы, расположенные в левом предсердии. В сосудах АД действует через V1-бароосморецепторы, которые располагаются на гладкомышечных клетках сосудов. Вазоконстрикторное действие вазопрессина при кровопотере обусловлено сокращением гладкомышечного слоя сосуда, что препятствует падению АД. При снижении АД более чем на 40% отмечается повышение уровня АДГ, в 100 раз превышающее значение его базальной концентрации . На повышение АД реагируют барорецепторы, расположенные в каротидном синусе и дуге аорты, что в конечном итоге приводит к снижению секреции АДГ. Кроме этого, АДГ участвует в регуляции гемостаза, синтезе простагландинов, способствует высвобождению ренина .

Ионы натрия и маннитол являются мощными стимуляторами секреции вазопрессина. Мочевина не влияет на секрецию гормона, а глюкоза приводит к торможению его секреции .

Механизм действия антидиуретического гормона

АДГ является самым важным регулятором задержки воды и обеспечивает гомеостаз жидкости совместно с предсердным натрийуретическим гормоном, альдостероном и ангиотензином II.

Главный физиологический эффект вазопрессина заключается в стимуляции реабсорбции воды в собирательных канальцах коркового и мозгового слоя почек против осмотического градиента давления .

В клетках почечных канальцев АДГ действует через V2-барорецепторы (вазопрессиновые рецепторы 2 типа), которые располагаются на базолатеральных мембранах клеток собирательных канальцев. Взаимодействие АДГ с V2-рецепторами приводит к активации вазопрессинчувствительной аденилатциклазы и повышению продукции циклического аденозинмонофосфата (АМФ). Циклический АМФ активизирует протеинкиназу, А, которая в свою очередь стимулирует встраивание белков водных каналов, аквапорина-2 в апикальную мембрану клеток. Это обеспечивает транспорт воды из просвета собирательных трубочек в клетку и далее: через находящиеся на базолатеральной мембране белки водных каналов аквапорина-3 и аквапорина-4 вода транспортируется в межклеточное пространство, а затем в кровеносные сосуды. В результате образуется концентрированная моча с высокой осмоляльностью (рис. 2).

Осмотическая концентрация — это суммарная концентрация всех растворенных частиц. Она может трактоваться как осмолярность и измеряться в осмоль/л или как осмоляльность — в осмоль/кг. Различие между осмолярностью и осмоляльностью заключается в способе получения данной величины. Для осмолярности — это расчетный способ по концентрации основных электролитов в измеряемой жидкости. Формула расчета осмолярности:

Осмолярность = 2 х {Na (ммоль/л) + К (ммоль/л)} + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 х общий белок (г/л) .

Осмоляльность плазмы, мочи и других биологических жидкостей — это осмотическое давление, зависящее от количества ионов, глюкозы и мочевины, которое определяется с помощью прибора осмометра. Осмоляльность меньше осмолярности на величину онкотического давления.

При нормальной секреции АДГ осмолярность мочи всегда выше 300 мОсм/л и может увеличиваться даже до 1200 мОсм/л и выше. При дефиците АДГ осмолярность мочи ниже 200 мосм/л .

Этиологические факторы центрального несахарного диабета

Среди первичных причин развития ЦНД выделяют наследственную семейную форму заболевания, передаваемую по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу наследования. Наличие заболевания прослеживается в нескольких поколениях и может затрагивать ряд членов семьи, оно обусловлено мутациями, приводящими к изменениям в строении АДГ (DIDMOAD- синдром). Врожденные анатомические дефекты развития среднего и промежуточного мозга также могут быть первичными причинами развития ЦНД. В 50-60% случаев первичную причину ЦНД установить не удается — это так называемый идиопатический несахарный диабет .

Среди вторичных причин, приводящих к развитию ЦНД, называют черепно-мозговую травму (сотрясение головного мозга, травма глазницы, перелом основания черепа).

Развитие вторичного НСД может быть связано с состояниями после транскраниальной или транссфеноидальной операций на гипофизе по поводу таких опухолей головного мозга, как краниофарингиома, пинеалома, герминома, приводящих к сдавлению и атрофии задней доли гипофиза .

Воспалительные изменения гипоталамуса, супраоптикогипофизарного тракта, воронки, ножки, задней доли гипофиза также являются вторичными причинами развития ЦНД.

Ведущим фактором в возникновении органической формы заболевания является инфекция. Среди острых инфекционных заболеваний выделяют грипп, энцефалит, менингит, ангину, скарлатину, коклюш; среди хронических инфекционных заболеваний — туберкулез, бруцеллез, сифилис, малярию, ревматизм .

Среди сосудистых причин ЦНД можно назвать синдром Шиена, нарушения кровоснабжения нейрогипофиза, тромбозы, аневризмы.

В зависимости от анатомической локализации ЦНД может быть постоянным или транзиторным. При повреждении супраоптического и паравентрикулярных ядер функция АДГ не восстанавливается.

В основе развития нефрогенного НД лежат врожденные рецепторные или ферментативные нарушения дистальных канальцев почек, приводящие к резистентности рецепторов к действию АДГ. При этом содержание эндогенного АДГ может быть нормальным или повышенным, а прием АДГ не устраняет симптомы заболевания. Нефрогенный НД может встречаться при длительно текущих хронических инфекциях мочевыводящих путей, мочекаменной болезни (МКБ), аденоме предстательной железы.

Симптоматический нефрогенный НД может развиться при заболеваниях, сопровождающихся повреждением дистальных канальцев почек, таких как серповидно-клеточная анемия, саркоидоз, амилоидоз. В условиях гиперкальциемии снижается чувствительность к АДГ и уменьшается реабсорбция воды.

Психогенная полидипсия развивается на нервной почве преимущественно у женщин менопаузального возраста (табл. 1). Первичное возникновение жажды обусловлено функциональными нарушениями в центре жажды . Под влиянием большого количества жидкости и увеличения объема циркулирующей плазмы посредством барорецепторного механизма происходит снижение секреции АДГ. Исследование мочи по Зимницкому у этих пациентов выявляет снижение относительной плотности, тогда как концентрация натрия и осмолярность крови остается нормальной или пониженной. При ограничении употребления жидкости самочувствие больных остается удовлетворительным, при этом уменьшается количество мочи, а ее осмолярность повышается до физиологических пределов .

Клиническая картина центрального несахарного диабета

Для манифестации НД необходимо снижение секреторной способности нейрогипофиза на 85% .

Основными симптомами НД являются обильное учащенное мочеиспускание и сильная жажда. Часто объем мочи превышает 5 л, может даже достигать 8-10 л в сутки.

Гиперосмолярность плазмы крови стимулирует центр жажды. Пациент не может обходиться без приема жидкости более 30 мин. Количество выпитой жидкости при легкой форме заболевания обычно достигает 3-5 л, при средней степени тяжести — 5-8 л, при тяжелой форме — 10 л и более. Моча обесцвечена, ее относительная плотность — 1000-1003 г/л. В условиях избыточного употребления жидкости у больных снижается аппетит, происходит перерастяжение желудка, снижается желудочно-кишечная секреция, замедляется моторика ЖКТ, развиваются запоры. При поражении гипоталамической области воспалительным или травматическим процессом наряду с НД могут наблюдаться и другие нарушения, такие как ожирение, патология роста, галакторея, гипотиреоз, сахарный диабет (СД) . При прогрессировании заболевания обезвоживание приводит к сухости кожи и слизистых, уменьшению слюно- и потоотделения, развитию стоматитов и назофарингитов. При резком обезвоживании начинают нарастать общая слабость, сердцебиение, отмечается снижение АД, быстро усиливается головная боль, появляется тошнота. Больные становятся раздражительными, могут быть галлюцинации, судороги, коллаптоидные состояния.

Диагностика центрального несахарного диабета

Для подтверждения диагноза на первом этапе обследования должны быть исключены наиболее частые причины нефрогенного НД (сахарный диабет, гиперкальциемия, гипокалиемия, воспалительные заболевания почек). При выявлении гиперосмолярности плазмы (более 3000 мОсм/кг), гипернатриемии и гипоосмолярности мочи (100-200 мОсм/кг) переходят ко второму этапу обследования .

На этом этапе обследования проводят пробу с дегидратацией (проба с сухоедением) для исключения первичной полидипсии и тест с десмопрессином для исключения нефрогенного НД.

Классическая проба с сухоедением заключается в запрещении употребления любой жидкости в течение 6-14 ч. До и в ходе теста (каждые 1-2 ч) измеряются масса тела, АД, пульс, определяется осмоляльность плазмы крови, содержание натрия в плазме крови, объем и осмоляльность мочи. Проба с сухоедением прекращается при потере пациентом массы тела более 5%, невыносимой жажде, нарастании содержания натрия и повышении осмоляльности крови выше границ нормы. Если в ходе пробы осмоляльность крови > 300 мОсм/кг, уровень натрия >145 ммоль/л, при этом осмоляльность мочи <300 мОсм/кг, для дальнейшей дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного НД проводят тест с десмопрессином. Для этого пациент принимает 10 мкг или 0,1 мг десмопрессина или п/к, в/м или в/в вводится эквивалентная доза, равная 2 мкг десмопрессина. Пациенту разрешается выпить жидкости, по объему не превышающей 1, 5-кратный объем выделенной мочи во время пробы с сухоедением. Через 2 и 4 ч собирается моча для определения объема и осмоляльности.

Если после введения десмопрессина уровень осмоляльности мочи увеличивается более чем на 50%, диагностируется центральная форма НД. Если эффект от вводимого препарата менее 50% или отсутствует, это свидетельствует о нефрогенной форме НД.

Трудности в диагностике представляют частичные формы ЦНД, нефрогенного НД, первичной полидипсии, т. к. в этих случаях отсутствует яркая клиническая картина. После пробы с сухоедением осмоляльность мочи у этих пациентов определяется в диапазоне от 300 до 750 мОсм/кг, после приема десмопрессина осмоляльность мочи составляет <750 мОсм/кг. Дальнейшее обследование пациентов на фоне приема низких доз десмопрессина (10 мкг х 1-2 р./сут, 0,1 мг х 1-2 р./сут) в течение 7 дней включает определение суточного диуреза, осмоляльности крови и мочи. У пациентов с первичной полидипсией на фоне приема препаратов десмопрессина общее самочувствие не улучшается.

Пациентам с подтвержденным диагнозом ЦНД проводится магнитно-резонансная томография головного мозга для установления причины заболевания и выявления патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области .

Лечение

Заместительная терапия ЦНД проводится синтетическим аналогом АДГ — десмопрессином. Особенности химической структуры десмопрессина заключаются в замещении L-аргинина в 8-ом положении цепи D-аргинином, а также дополнительное дезаминирование цистеина в 1-ом положении. Препарат действует только на V2-рецепторы почечных канальцев и не действует на V1-рецепторы гладкой мускулатуры кровеносных сосудов. В связи с этим на фоне приема препарата отмечаются минимальная сосудосуживающая активность и более выраженный и продолжительный антидиуретический эффект .

Среди лекарственных форм десмопрессина выделяют: таблетированную пероральную форму, таблетированную подъязычную форму и интраназальный спрей (табл. 2). При ЦНД средние терапевтические дозы таблетированного десмопрессина варьируют от 0,1 мг до 1,6 мг/сут, кратность приема составляет 2-3 р./сут. При употреблении таблетированной подъязычной формы начальная доза препарата — 60 мкг 2-3 р./сут, средняя суточная — от 60 до 360 мг/сут. При интраназальном введении препарата суточная доза — от 10 мкг до 40 мкг/сут, что обусловлено индивидуальной чувствительностью к препарату; кратность приема — 2 р./сут .

При приеме таблетированной формы антидиуретический эффект наблюдается через 1-2 ч. Интраназальное введение обеспечивает более быстрое начало действия через 15-30 мин, т. к. введение препарата не связано с приемом пищи, что обеспечивает большую биодоступность . Также быстрый терапевтический эффект отмечается при применении сублингвальной формы препарата, начало действия которой — 15-45 мин после приема. Интервал между приемом препарата и приемом пищи составляет 5-10 мин.

Необходимо учитывать, что прием пищи снижает абсорбцию препарата и его эффективность, поэтому рекомендовано принимать таблетированную форму препарата натощак за 30-40 мин до приема пищи или через 2 ч после него. Интраназальный спрей может применяться независимо от приема пищи у пациентов с различными заболеваниями ЖКТ, у больных в условиях реанимационных отделений. В то же время катаральные явления у пациентов существенно затрудняют лечение этой формой десмопрессина. Подъязычная форма введения препарата практически не связана с приемом пищи, легко титруется. Эта форма десмопрессина позволяет более точно подбирать необходимую дозу препарата.

При замене или при переходе с одной формы десмопрессина на другую производят перерасчет принимаемой дозы (табл. 3).

Заключение

В настоящее время для эффективного лечения пациентов с ЦНД используются различные формы десмопрессина. Только индивидуальный подбор препарата и титрация его дозы позволяют добиться клинической и лабораторной компенсации заболевания.

Литература

1. Джон Ф. Лейкок, Питер Г. Вайс. Основы эндокринологии. М.: Медицина, 2000.
2. Дзеранова Л.К., Пигарова Е. А. Минирин в лечении несахарного диабета // РМЖ. 2005.
3. Т. 13. № 28. С.1961-1965.
4. Кочергина И. И. Несахарный диабет: избранные лекции по эндокринологии / Под. ред. А. А. Аметова. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. С. 217-254.
5. Мельниченко Г.А., Петеркова В.А., Фофанова О. В. Диагностика и лечение несахарного диабета: метод. рекомендации. М., 2003.
6. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л. Я. Центральный несахарный диабет: дифференциальная диагностика и лечение: метод. рекомендации. М., 2010.
7. Ball S. G. Vasopressin and disoders of water balance: the physiology and patophysiology // Ann. Clin. Biochem. 2007. Vol. 44. P. 417-431.
8. Goldman M.B. et al. The influence of polydipsia on water excretion in hyponatremic, polydipsic, schizophrenic patients // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 1996. Vol. 81 (4). P. 1465-1470.
9. Goodfriend T.L., Friedman A.L., Shenker Y. Chapter 133. Hormonal regulation of electrolyte and water metabolism. Endocrinology, 5 th Edition / Ed. by De Groot L.J., Jameson J. L. Philadelphia: Saunders, 2006. Vol. 2. P. 1324-1367.
10. Laczi F. Diabetes insipidus: etiology, diagnosis and therapy // Orv. Hetil. 2002. Vol. 17.143 (46). P. 2579-2585.
11. Maghnie M. Diabetes insipidus // Horm. Res. 2003. Vol. 59 (Suppl.). P. 142-154.
12. McKinley M.J., Jonson A. K. The physiological regulation of thirst and fluid intake // News Physiol. Sci. 2004. Vol. 19. P. 1-6.
13. Nemergut E. C. Predictors of diabetes insipidus after transsphenoidal surgery a review of 881 patients // J. Neurosurg. 2005. Vol. 103. P. 448-454.
14. Robertson G. L. Disorders of Neurohypophysis. // Harrisons Principles of Internal Medicine, edited by Braunwald E., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J. L. New York: Mc Graw-Hill , 2005. P. 2097-2101.
15. Robinson A.G., Verbaliis J. G. Posterior pituitary. //Ch. 9 in William`s textbook of endocrinology, 11th ed. — Saunders, 2000.Vol. 2. P. 263-273.
16. Sheehan J.M., Sheehan J.P., Douds G.L., Page R. B. DDAVP use in patients undergoing transsphenoidal surgery for pituitary adenomas //Acta Neurochir. (Wien). 2006. Vol. 148(3). P. 287-291.
17. Vande Walle J., Stockner M., Raes A., Norgaard J. P. Desmopressin 30 years in clinical use: a safety review // Curr. Drug. Saf. 2007. Vol. 2 (3). P. 232-238.
18. Verbalis J. G. Diabetes insipidus // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2003. Vol. 4. P. 177-185.
19. Prager-Khoutorsky M., Bourque C. W. Osmosensation in vasopressin neurons changing acin density to optimize function // Trends Neurosci. 2010. Vol. 33 (2). P. 76-83.

Несахарный диабет (НД)– редкая болезнь эндокринной системы. Развивается она при патологических нарушениях различного характера в гипоталамусе (отделе промежуточного мозга) или в задней доле гипофиза (эндокринная железа, расположенная в костном кармане (турецком седле) у основания мозга).

В этих отделах головного мозга продуцируется вазопрессин – антидиуретический гормон. Он регулирует водный обмен. Расстройство работы гормона приводит к потере способности почек обратно всасывать воду и концентрировать мочу.

Клинически болезнь проявляется сильной жаждой (полидипсия) и увеличением объема мочи (полиурия) до 7 – 18 л в сутки. Если прием жидкости ограничить, организм быстро обезвоживается, появляется тошнота и симптомы расстройства центральной нервной системы.

Распространенность центрального НД растет. Такая тенденция связана с увеличением количества операций, проводимых на гипофизе и головном мозге, с черепно-мозговыми травмами, при которых случаи формирования болезни доходят до 30 %.

Основы физиологии, связанные с возникновением несахарного диабета

Водный баланс в организме поддерживают три составляющие: гормон вазопрессин – чувство жажды – функциональное состояние почек.
Вазопрессин образуется в гипоталамусе, по отросткам нервных клеток проходит в заднюю долю гипофиза, где аккумулируется и поступает в кровь в ответ на соответствующую стимуляцию. Основное действие гормона – уменьшение количества мочи за счет увеличения ее концентрации. Почки получают разбавленную, неконцентрированную мочу. Вазопрессин непосредственно действует на них как на основной орган-мишень: увеличивает водную проницаемость канальцев. Гормон регулирует объем воды в организме, повышая концентрацию мочи и уменьшая ее количество в протоках почки.
Вазопрессин оказывает и ряд других эффектов:

• стимулирует тонус сосудов, в том числе матки;
• активизирует расщепление гликогена до глюкозы – гликогенолиз;
• участвует в процессе образования в печени и отчасти в корковом веществе почек молекул глюкозы из молекул других органических соединений – глюконеогенез;
• влияет на лактацию;
• действует на процессы запоминания;
• усиливает свертывание крови;
• проявляет ряд регулирующих соматических свойств.

Основные функции гормона – сохранение воды в теле и сужение сосудов крови. Его продуцирование находится под жестким контролем. Небольшие изменения концентрации электролитов в плазме крови либо увеличивают выработку антидиуретического гормона, либо тормозят его высвобождение в системный кровоток. Также на его секрецию влияют объем циркулирующей крови и показатели артериального давления. Высвобождение гормона меняется и при кровотечениях.

Вазопрессин вырабатывается при физических нагрузках, перегревании, жажде, отравлении углекислым газом, стрессе, тошноте, резком понижении уровня глюкозы в крови, наркозе, при курении, под влиянием гистамина, некоторых видов психостимуляторов.

Стимуляция гормона снижается под действием норадреналина, глюкокортикостероидов, предсердного натрийуретического пептида, спиртных напитков, некоторых психотропных препаратов (флуфеназин, галоперидола), антигистаминных средств (дипразин), противосудорожных лекарств (фенитоин, дифенин).

Классификация болезни

Существует несколько форм несахарного диабета. Наиболее часто встречаются следующие виды болезни:

• центральный (гипоталамический, гипофизарный, нейрогенный, мочеизнурение);
• почечный (нефрогенный, вазопрессинрезистентный);
• первичная полидипсия.

Реже встречаются другие типы несахарного диабета:

• гестагенный;
• функциональный;
• ятрогенный.

Основная часть заболевших – молодые (от 20 до 30 лет) мужчины и женщины. У детей во младенческом возрасте бывает функциональный несахарный диабет и связан он с незрелостью концентрационного механизма почек.

По тяжести течения НД протекает в легкой (до 6 – 8 литров мочи в сутки), средней (8 – 14 литров мочи) и тяжелой форме, при которой без лечения выделяется более 14 литров мочи в сутки.
Патология может быть наследственной и приобретенной.

Центральный несахарный диабет

Центральный НД вызван нарушением синтеза, транспорта или секреции вазопрессина. Бывает чаще у женщин, манифестирует в 20 – 30 лет. Болезнь развивается, когда способность нейрогипофиза секретировать антидиуретический гормон снижается на 85 %.
Виды центрального НД указаны в Таблице 1.
Таблица 1

Наследственный (врожденный, семейный) центральный несахарный диабет

Патология прослеживается в нескольких поколениях и может затрагивать ряд членов семьи. Причина – мутации, приводящие к изменениям в строении антидиуретического гормона. Такая патология передается по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу наследования.
При аутосомно-доминантном типе наследования:

• передача заболевания идет в каждом поколении, без пропусков;
• болезнь одинаково часто проявляется и у мужчин, и у женщин;
• у здоровых родителей рождаются здоровые дети, если болен один из родителей, риск рождения больного ребенка составляет около 50 %.

При аутосомно-рецессивном типе наследования:

• больной ребенок рождается у здоровых родителей, у больного родителя рождаются здоровые дети;
• наследование патологии проявляется по горизонтали – болеют братья и сестры;
• заболевание встречается не в каждом поколении;
• в равной степени болеют и женщины, и мужчины.

Врожденный центральный несахарный диабет с аутосомно-доминантным типом наследования проявляется у детей в возрасте от 1 года до 6 лет. Изначально хорошая секреция вазопрессина поступательно снижается с возрастом. Развивается заболевание.

Болезнь часто проявляется в одной семье, но степень ее выраженности может варьировать. Бывают случаи спонтанного благоприятного исхода в среднем возрасте. Такой тип несахарного диабета связан с мутациями в гене AVP-N.

Нехватка вазопрессина также определяется при наследственном синдроме Вольфрама (DIDMOAD синдром). Это редкое нейродегенеративное заболевание. Его проявление не всегда бывает полным. Такой синдром чаще всего дебютирует сахарным диабетом, атрофией зрительных нервов в первой декаде жизни и центральным НД и глухотой – во второй.

Нарушения развития мозга

Причинами Формирования центрального несахарного диабета бывают врожденные анатомические дефекты развития среднего мозга и промежуточного:

• септооптическая дисплазия,
• микроцефалия,
• голопрозенцефалия;
• нарушения развития гипофиза и гипоталамуса.

Пациенты с такими дефектами не всегда имеют внешние признаки черепно-лицевых аномалий.

Идиопатический несахарный диабет

В 10 % случаев болезней центральным несахарным диабетом у детей происхождение патологии невозможно выяснить. Когда первичная причина неизвестна, такой центральный несахарный диабет называют идиопатическим.

У детей с идиопатическим несахарным диабетом рекомендовано проводить регулярную магнитнорезонансную томографию (МРТ-исследование) головного мозга, чтобы вовремя выявить медленно растущие опухоли гипоталамуса (герминомы).

Причиной такой формы несахарного диабета может быть и недиагностированный аутоиммунный лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит, определить который в клинической практике сложно.

Травматический несахарный диабет

Причиной временного или постоянного НД может быть травма, сопровождающаяся переломом основания черепа. Длина отростков вазопрессинсодержащих крупноклеточных нейронов имеет около 10 мм. Они опускаются в заднюю долю гипофиза. Травма может вызывать отек вокруг этих аксонов.

Временный несахарный диабет после травмы начинается остро в первые сутки после повреждения и проходит через несколько дней. Около 50 % пациентов с повреждениями турецкого седла заболевают стойким диабетом. Такое последствие травмы имеет отложенное начало развития – через 3 – 6 недель. В течение этого периода нейроны отростков подвергаются дегенеративным изменениям.

Признаки центрального несахарного диабета появляются и после операции на гипоталамо-гипофизарной области. Такое оперативное вмешательство имеет некоторые особенности, которые носят название «трехфазный ответ»:

1. фаза полиурии – полидипсии (повышенное выделение мочи – жажда), которая длится от ½ до двух дней после операции;
2. фаза антидиуреза – выделение малого объема мочи, эта фаза более продолжительная по времени (до 10 дней);
3. фаза излечения или фаза формирования устойчивого несахарного диабета в случае, если травмировано более 90 % вазопрессиновых клеток.

После операции может произойти либо отек, либо повреждение нейрогипофиза. Если это происходит, далее идет последующий нерегулируемый выброс антидиуретического гормона из запасов. На третьей фазе наблюдается дальнейшее восстановление или невосстановление функции нейрогипофиза и, соответственно, выздоровление или развитие заболевания.
Центральный несахарный диабет в острой форме после операции бывает у менее чем 30% пациентов. Более чем в половине случаев у взрослых симптомы заболевания временные.

Опухолевый несахарный диабет

Несахарный диабет вызывают следующие опухоли головного мозга:

• герминома (герминативно-клеточная опухоль центральной нервной системы, гоноцитома);
• пинеалома (пинеоцитома, аденома шишковидного тела);
• краниофарингиомы;
• глиомы зрительных нервов;
• миненгиома (арахноидэндотелиома);
• аденома гипофиза.

Наиболее частыми образованиями мозга, вызывающими несахарный диабет, являются герминома и пинеалома. Чаще они формируются вблизи гипоталамуса, где вазопрессиновые отростки соединяются до вхождения в нейрогипофиз.

Герминомы могут быть очень маленькими и не определяться методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) на протяжении нескольких лет от начала проявления симптомов центрального несахарного диабета. Ранняя диагностика опухоли возможна по определению в крови продуктов ее секреции альфафетопротеина и бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека, причем последний иногда вызывать раннее половое развитие у мальчиков.

Несахарный диабет может развиться при краниофарингиомах и глиомах зрительных нервов, если опухоль достигает крупных размеров. Такое случается у 10 – 20 % пациентов. Однако чаще болезнь наблюдается после хирургического удаления новообразований.

Аденомы гипофиза вызывают центральный НД только в 1% случаев. Низкая частота случаев развития такой болезни при аденомах гипофиза обусловлена их медленным ростом. Опухоли постепенно вытесняют нейрогипофиз кверху, кзади, что способствует сохранению его функции.

Развитие центрального несахарного диабета у больного, имеющего в анамнезе онкологическое заболевание, в 90 % случаев связано с метастазами. Наиболее часто метастазируют в гипофиз рак молочной железы, легких, простаты, почек, а также лимфомы.

Нейрогипофиз более чем в два раза чаще поражается метастазами, чем аденогипофиз, что связано с особенностями его кровоснабжения (артериальное, а не как для аденогипофиза – венозное).

Воспаление основания и оболочки головного мозга и НД

Основными болезнями, которые вызывают НД воспалительного характера, являются:

• гистиоцитоз клеток Лангерганса;
• лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит;
• саркоидоз.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса – новообразование, связанное с костным мозгом. Клинически болезнь имеет варианты течения. Чаще патологические очаги локализуются в костной ткани, коже, задней доле гипофиза, лимфатических узлах, печени, селезенке, костном мозге, легких.

Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека — Шаумана) – мультисистемное заболевание неизвестного происхождения, характеризующееся образованием саркоидных гранулем. Наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы и легкие (встречается более чем в 90% случаев). У 5 – 7% больных при саркоидозе встречается поражение нервной системы – нейросаркаидоз. При таких патологических нарушениях часто поражаются черепные нервы, гипоталамус и гипофиз.

При гистиоцитозе Лангерганса и саркоидозе симптомы центрального несахарного диабета наблюдается примерно у 30 % пациентов.
Гипофизит – редкое хроническое воспалительное заболевание гипофиза, связанное с нарушением его функции. В 30% случаев заболевание сочетается с другими болезнями, такими как тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса, сахарный диабет, болезнь Аддисона, болезнь Шегрена, системная красная волчанка.

Гипофизит значительно чаще встречается среди женщин, чем среди мужчин. Некоторые авторы в 57% случаев отмечают развитие патологии при беременности или после родов. Часто гипофизит приводит к НД с тяжелой формой мочеизнурения.

Как отдельное заболевание выделяется аутоиммунный центральный НД. Патология характеризуется утолщением ножки гипофиза и присутствием антител к клеткам гипоталамуса, секретирующим антидиуретический гормон. Патологическое расстройство поражает структуры гипоталамо-гипофизарной области.
К формированию НД (часто временного) ведут инфекции, вовлекающие основание и оболочки мозга:

• менингококковые,
• криптококковые,
• токсоплазмоз,
• врожденные цитомегаловирусные инфекции.

Редкими причинами воспалительных заболеваний гипофиза являются , сифилис и грибковые инфекции.

Сосудистый несахарный диабет

К центральному НД могут привести сосудистые поражения гипоталамуса:

• кровоизлияние при сахарном диабете первого или второго типа;
• большая кровопотеря у женщин в родах;
• разрыв аневризмы;
• тромбоз;
• эмболия при сосудистых операциях – аортокоронарном шунтировании, стентировании;
• прием некоторых лекарственных препаратов – клонидин.

Синдром Шиена (синдром Шиена-Симмондса, апоплексия гипофиза) – это инфаркт гипофиза, спровоцированный выраженным снижением кровяного давления, массивным кровотечением, тромбоэмболией или сепсисом у женщин после родов. Такая клиника приводит к снижению активности гипофиза и дефициту гормона вазопрессина. Синдром Шиена – нечастая причина несахарного диабета. В последние годы он практически не встречается.

Причиной центрального НД могут служить расстройства кровоснабжения нейрогипофиза – острая гипоксия, которая вызывает отек мозга. В литературе описана манифестация болезни при серповидноклеточной анемии, рассеянном склерозе, нейроинфекциях, синдроме Гийена-Барре, инфарктах и разрыве или клипировании аневризм головного мозга.

Почечный несахарный диабет

В основе почечного (нефрогенного) НД лежит расстройство чувствительности собирательных трубочек нефронов (рабочих клеток почки) к действию антидиуретического гормона и неспособностью почек концентрировать мочу. Нередко болезнь сопровождается аномалиями развития почек и мочевой системы. Описаны необычные случаи болезни: чувствительности к вазопрессину нет только ночью, а днем она восстанавливается.
Виды почечного НД перечислены в Таблице 2.

Почечный НД бывает в младенческом возрасте, у детей. У взрослых людей (женщин и мужчин) заболевание манифестирует в возрасте от 20 до 40 лет.

Семейный почечный несахарный диабет

Врожденный почечный несахарный диабет является крайне редким наследственным заболеванием. Болеют обычно мальчики. Матери, от которых дети получают ген нефрогенного несахарного диабета, сами не болеют, но у них удается выявить более или менее выраженное понижение концентрирующей способности почек.
Причины первичных нарушений гормонального сигнала делят на следующие группы:

1. изменение количества рецепторов и способности вещества связываться с ними;
2. нарушение взаимодействия рецепторов с G-белками;
3. ускоренная деградация вторичного посредника – циклического аденозинмонофосфата;
4. нарушения свойства водных каналов;
5. нарушение реакции целой почки на гормональный сигнал – укорочение петли нефрона, олигомеганефрония, синдром Фанкони.

Большинство случаев врожденного почечного НД связано с патологией рецепторов. Чаще это мутация гена V2-рецептора.

Особенности симптомов при наследственном почечном НД

Признаки заболевания разнообразны. Каждый больной помимо основных симптомов болезни – полиурия, полидипсия, отсутствие реакции на антидиуретический гормон – демонстрирует свои особенности развития болезни, осложнения, ответ на лечение.

Одна и та же мутация гена в одной семье вызывает несахарный диабет и в легкой, и в тяжелой форме. Симптомы наследственного почечного несахарного диабета у женщин проявляются значительно реже, чем у мужчин.

В первые месяцы жизни детей симптомы несахарного диабета такого типа обычно неспецифичны, поэтому диагноз в основном устанавливается в 2,5 – 3 года. Основные симптомы врожденного почечного НД у детей младшего возраста следующие:

• рвота,
• – вынужденный отказ от пищи,
• дистрофирование,
• эпизоды лихорадки неясного происхождения,

У большинства детей показатели роста остаются ниже средних по отношению к здоровым детям их возраста. Соотношение массы тела к росту, сниженное в первые годы жизни, позже скачкообразно увеличивается.

Как осложнение выраженного хронического мочеизнурения у пациентов развивается необструктивный уретерогидронефроз и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
Описано несколько случаев сочетания врожденного почечного несахарного диабета с повышенным артериальным давлением у детей. У взрослых выявляются значительные колебания давления в течение суток. Исследователи связывают это со значительными суточными колебаниями водного баланса при НД.

Нефрогенный несахарный диабет электролитно-метаболического происхождения

Увеличение концентрации кальция в плазме крови – гиперкальциемия – нарушение, которое наиболее часто вызывает сбои в работе гормональной системы. Кальций оказывает угнетающее действие на антидиуретический эффект. Стойкая гиперкальциемия сопровождается нарушением концентрирующей способности почки. Выраженность патологии колеблется от умеренного снижения концентрировать мочу до яркого проявления несахарного диабета – полного отсутствия чувствительности к вазопрессину. Если эти нарушения не связаны с тяжелыми структурными изменениями почек, они могут быть полностью устранены при ликвидации причины, их вызвавшей, например, удалением паращитовидных желёз.

Стойкая гиперкальциемия практически всегда сопровождается гипокалиемией, которая сама по себе является частой причиной нефрогенного НД. Причины развития полиурии при гипокалиемии неясны. Определенную роль может играть усиление секреции простогландинов – биологически активных веществ, представляющих собой производные полиненасыщенных жирных кислот.

К неярко выраженным проявлениям НД приводит гипонатриемия. Такое состояние вызывается как снижением в организме натрия хлорида или его потерей, так и питьем воды в больших количествах.

Почечный несахарный диабет при различных заболеваниях

Полиурия нередко возникает при хронической почечной недостаточности и хроническом пиелонефрите. Повышенное выделение мочи наблюдается при сахарном диабете и связано с повышением выделения глюкозы – осмотический диурез.

Нефрокальциноз – диффузное отложение солей кальция в ткани почек, сопровождающееся воспалительно-склеротическими изменениями и почечной недостаточностью. При поражении почечных канальцев характерно возникает почечный несахарный диабет.

Редкой причиной формирования почечного несахарного диабета может быть сдавление мочеточников внутрибрюшинной или забрюшинной опухолью с развитием гидронефроза.
Эндокринные нарушения почечной природы как правило тяжело протекают и плохо поддаются лечению. Это не относится к случаям гормональных нарушений на функциональной основе.

Первичная полидипсия

Первичная полидипсия – это расстройство, При котором жажда патологического характера (дипсогенная полидипсия) или непреодолимое желание пить (психогенная полидипсия) и связанное с этим неумеренное употребление жидкости подавляют физиологическую секрецию антидиуретического гормона. Такое явление приводит к характерной симптоматике несахарного диабета. Если наступит обезвоживание, синтез вазопрессина возобновляется.

При дипсогенной полидипсии происходит понижение порога восприимчивости осморецепторов для жажды.
Психогенная полидипсия (шизофрения) - редкое психологическое расстройство, вызванное маниакальным потреблением воды или периодическим потреблением большого количества воды. Избыток жидкости вызывает увеличение количества, разведение внеклеточной жидкости. Это угнетает секрецию вазопрессина и приводит к большому разбавлению мочи.

Несахарный диабет у беременных

Гестагенный ( , несахарный диабет у беременных) - это увеличение объема выделяемой мочи, связанное с разрушением вазопрессина в крови плацентарными ферментами (например, цистиниламинопептидазой). Такой тип болезни развивается у женщин обычно в III триместре беременности. После родоразрешения происходит самостоятельное излечение.

Функциональный несахарный диабет

Функциональный НД развивается у младенцев и связан с незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной деятельностью фермента фосфодиэстераза 5 типа. Формируется скорая деактивация рецептора к вазопрессину и низкая продолжительность действия гормона.

Ятрогенный несахарный диабет

К такому виду несахарного диабета приводит:

• бесконтрольный прием мочегонных средств;
• привычка часто пить лечебные чаи, лекарственные сборы;
• стремление пить много жидкости;
• прием препаратов, нарушающих работу вазопрессина – препараты лития;
• прием лекарств, вызывающих сухость во рту и жажду – антихолинергические препараты, клофелин, фенотиазиды.

К препаратам, подавляющим почечный эффект вазопрессина, также относятся антибиотические средства тетрациклинового ряда – демеклоциклин, тетрациклин, хлотетрациклин; нестероидные противовоспалительные препараты (фенацетин, индометацин, ибупрофен); средство против аритмии и судорог дифенин; полусинтетические медикаменты пенициллинового ряда (метициллин); антибиотики цефалоспоринового ряда.

Симптомы несахарного диабета

Основные признаки несахарного диабета:

• выраженная полиурия – выделение мочи от 6 до 20 литров в сутки;
• полидипсия – жажда, вызывающая необходимость потребления большого количества воды (5 – 13 л), а при тяжелых формах болезни – 20 литров в сутки и более;
• расстройства сна;
• общее обезвоживание – сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения.

При несоответствии восполнения утраченной жидкости наступает резко проявленная дегидратация. Она имеет такие симптомы:

• общая утомляемость, вялость;
• головная боль;
• тошнота, рвота;
• тахикардия;
• судороги;
• лихорадка;
• психомоторное возбуждение.

Характерно предпочтение простой холодной или ледяной воды. Выраженность симптомов зависит от степени нейросекреторной недостаточности.
У старших детей может возникать энурез, у взрослых мужчин и женщин – никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным), изнуряющая пациентов. Значительно реже происходит вторичная задержка психического развития.
Прием большого количества жидкости:

• нарушает аппетит;
• вызывает тошноту, а при быстром приеме воды – рвоту;
• увеличивает размеры желудка;
• вызывает синдром раздраженного кишечника или запоры.

При частичном дефиците вазопрессина клинические признаки могут быть не столь отчетливы и проявляться в условиях ограничения питья или избыточной потери жидкости.
У женщин могут развиваться нарушения репродуктивной функции. Состояние пациенток после родов может ухудшаться. При климаксе у женщин появляется тенденция к уменьшению объема выделяемой мочи. Вследствие увеличенного диуреза часто развивается гидронефроз почек (нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы с признаками застоя мочи), снижающий их функцию.

Врожденный почечный НД усугубляется хронической почечной недостаточностью. Несахарный диабет как вторичная причина напротив может иметь обратное течение и пациент выздоравливает.

Диагностика несахарного диабета

Порой яркость клинических признаков несахарного диабета неоспорима, но переоценивать эти симптомы не стоит. Сначала подтверждается присутствие полиурии. Для диагностики назначают сбор мочи за сутки, анализ мочи по Зимницкому.

Для несахарного диабета характерна постоянно низкая осмоляльность (< 300 мосм/кг) или относительная плотность мочи (< 1005 г/л).
Повышение уровня мочевой кислоты до более 5 мкг/дл характерно для центрального НД. Диурез, превышающий 18 л, характерен для первичной полидипсии.

В диагностику включается дегидратационная проба, при проведении которой в норме активизируется выброс вазопрессина на фоне низкой плотности и осмотического давления мочи. Такая проба выполняется в больнице и предполагает оценку изменения концентрации вазопрессина в плазме крови, реакции на введение экзогенного вазопрессина или десмопрессина, его аналога.

Также при диагностике проводятся рентгенография черепа, компьютерная томография и МРТ головного мозга. Самое эффективное инструментальное исследование – МРТ. Метод компьютерной томографии или МРТ необходим для исключения органической причины заболевания, составляющей около 40% случаев центрального несахарного диабета.

Лечение

Основной целью лечения несахарного является уменьшение выраженности жажды и полиурии до такой степени, которая бы позволила пациенту вести нормальный образ жизни.

Лечение больных центральным несахарным диабетом начинается с коррекции питания и питьевого режима пациента. Для диетического питания больного предлагается:

• ограничение белков, сохранение в питании углеводов и жиров в достаточном объеме;
• снижение в рационе поваренной соли (не более 5 – 6 г в день);
• включение в меню большого количества молока, молочнокислых продуктов, сока, овощей, фруктов;
• желание пить утолять компотами, фруктовыми напитками.

Независимо от вида НД пациент пьет такое количество жидкости, чтобы утолить жажду.
Больным центральным НД со сниженным продуцированием вазопрессина назначают заместительную терапию. В качестве заместительной терапии центрального несахарного диабета более 30 лет применялся интраназально синтетический аналог вазопрессина – десмопрессин. Сейчас производство назальной формы препарата прекращено.

Большим достижением в терапии эндокринных расстройств водно-электролитного характера стало внедрение таблетированной формы десмопрессина – Минирина. Минирин является синтетическим аналогом натурального антидиуретического гормона задней доли гипофиза аргинин-вазопрессина. Прием лекарственного средства не сопровождается атрофией слизистой поверхности носа, что свойственно форме десмопрессина, вводимой интраназально.
Структура Минирина:

• позволяет молекуле препарата сохранять устойчивость при расщеплении ферментами;
• усиливает противомочегонную активность;
• устраняет вазопрессорный эффект – не оказывает воздействия на гладкую мышцу.

Применение медикамента не повышает кровяного давления, нет спазматического воздействия на гладкомышечные органы, такие как матка, кишечник.
Десмопрессин – единственное лекарственное средство, входящее в отечественный стандарт диагностики и лечения несахарного диабета, а Минирин – единственный таблетированный препарат десмопрессина, зарегистрированный в Российской Федерации.

В 2005 году был создан препарат десмопрессина для сублингвального применения формы десмопрессина в виде лиофилизата – Минирин МЕЛТ. Преимущество новой формы десмопрессина – отсутствие необходимости запивать препарат водой при одинаковой эффективности и безопасности разных форм лекарственного средства, а также меньшей дозе действующей основы.

Минирин в таблетках (0,1 мг или 0,2 мг) назначают за 30–40 минут до еды или через 2 часа после еды. Адекватная доза Минирина подбирается в начале терапии (3 – 4 дня) индивидуально. Лечение должно начинаться с малых доз с последующим их увеличением в зависимости от выраженности жажды, показателей диуреза и удельного веса мочи.
В первые 2 – 3 дня приема Минирина при его передозировке бывает такой побочный эффект как отек лица и небольшая задержка жидкости с увеличением удельного веса мочи. В случае возникновения таких признаков доза пересматривается в сторону уменьшения.

Минирин снижает частоту позывов к мочеиспусканию, уменьшая количество выделения мочи.
Десмопрессин не назначается при таких формах несахарного диабета, как:

• полидипсия психогенного характера;
• полиурия, вызванная болезнями почек;
• вазопрессинрезистентный (нефрогенный) НД.

Лечение наследственного нефрогенного НД проходит с назначением тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. При вторичном варианте болезни лечат сопутствующее заболевание.

При психогенной полидипсии проводятся беседы с пациентом, объясняющие причину его заболевания, назначается психотерапия, прием психотропных препаратов.
Несахарному диабету беременных, причиной которого является разрушение эндогенного вазопрессина активными ферментами плаценты – вазопрессиназами, свойственны проявления как центрального, так и нефрогенного несарного диабета. Уровень вазопрессина в крови в таких случаях снижен. Полиурия начинается обычно в третьем триместре, а после родов спонтанно исчезает. Полиурия не реагирует на экзогенный вазопрессин, но поддается лечению десмопрессином.

Несахарный диабет – заболевание, вызванное абсолютной или относительной недостаточностью гипоталамического гормона вазопрессина (АДГ-антидиуретического гормона).

Частота заболевания не известна, встречается у 0,5-0,7% эндокринных больных.

Регуляция высвобождения вазопрессина и его эффекты

Вазопрессин и окситоцин синтезируются в супраоптических и паравентикулярных ядрах гипоталамуса, упаковываются в гранулы с соответствующими нейрофизинами и транспортируются по аксонам в заднюю долю гипофиза (нейрогипофиз), где хранятся до своего освобождения. Запасы вазопрессина в нейрогипофизе при хронической стимуляции его секреции, например, при длительном воздержании от питья, резко сокращаются.

Секрецию вазопрессина вызывают многие факторы. Наиболее важным из них является осмотическое давление крови , т.е. осмоляльность (или иначе осмолярность) плазмы. В переднем гипоталамусе вблизи, но отдельно от супраоптических и паравентикулярных ядер, расположеносморецептор . Когда осмоляльность плазмы находится на определенном нормальном минимуме, или пороговой величине, концентрация вазопрессина в ней очень мала. Если осмоляльность плазмы превышает этот установочный порог, осмоцентр это воспринимает, и концентрация вазопрессина круто повышается. Система осморегуляции реагирует очень чутко и очень точно. Некоторое увеличение чувствительности осморецептора связано свозрастом .

Осморецептор неодинаково чувствителен к различным веществам плазмы. Натрий (Na +) и его анионы – наиболее сильные стимуляторы осморецептора и секреции вазопрессина.Naи его анионы в норме определяют на 95% осмоляльность плазмы.

Весьма эффективно стимулируют секрецию вазопрессина через осморецептор сахароза и маннитол . Глюкоза практически не стимулирует осморецептор, так же как и мочевина.

Наиболее надежным оценочным фактором в стимуляции секреции вазопрессина является определение Na + и осмоляльности плазмы.

На секрецию вазопрессина оказывают влияние объем крови и уровень АД . Эти влияния осуществляются через барорецепторы, расположенные в предсердиях и дуге аорты. Стимулы от барорецептора по афферентным волокнам идут в ствол мозга в составе блуждающего и языкоглоточного нервов. Из ствола мозга сигналы передаются в нейрогипофиз. Снижение АД, или уменьшение объема крови (например, кровопотеря) значительно стимулируют секрецию вазопрессина. Но эта система значительно менее чувствительна, чем осмотические стимулы на осморецептор.

Одним из действенных факторов, стимулирующих выброс вазопрессина, является тошнота , спонтанная, или вызванная процедурами (рвотный позыв, алкоголь, никотин, апоморфин). Даже при приходящей тошноте, без рвоты уровень вазопрессина в плазме повышается в 100-1000 раз!

Менее эффективным, чем тошнота, но столь же постоянным стимулом секреции вазопрессина является гипогликемия , особенно острая. Снижение уровня глюкозы на 50% от исходного в крови, повышает содержание вазопрессина в 2-4 раза у человека, а у крыс в 10 раз!

Повышает секрецию вазопрессина ренин-ангиотензиновая система . Уровень ренина и/или ангиотензина, необходимый для стимуляции вазопрессина, пока не известен.

Считается также, что неспецифический стресс , вызываемый такими факторами, как боль, эмоции, физическая нагрузка, усиливает секрецию вазопрессина. Однако остается неизвестным, как стресс стимулирует секрецию вазопрессина – каким-то особым путем, или через понижение АД и тошноту.

Тормозят секрецию вазопрессина сосудоактивные вещества, такие как норадреналин, галоперидол, глюкокортикоиды, опиаты, морфин. Но пока неясно, действуют ли все эти вещества центрально, или за счет повышения давления и объема крови.

Попадая в системный кровоток вазопрессин быстро распределяется по внеклеточной жидкости. Равновесие между внутри- и внесосудистым пространством достигается в течение 10-15 минут. Инактивация вазопрессина происходит, в основном, в печени и почках. Небольшая часть не разрушается и выделяется с мочой в интактном виде.

Эффекты. Наиболее важным биологическим эффектом вазопрессина являетсясохранение воды в организме путем снижения выделения мочи. Точкой приложения его действия являются эпителий дистальных и/или собирательных канальцев почек. В отсутствие вазопрессина мембраны клеток, выстилающие эту часть нефрона, формируют неопредолимое препятствие для диффузии воды и растворимых веществ. В таких условиях гипотонический фильтрат, образующийся в более проксимальных отделах нефрона, без изменения проходит через дистальный каналец и собирательные трубочки. Удельный вес (относительная плотность) такой мочи низкий.

Вазопрессин увеличивает проницаемость дистальных и собирательных канальцев для воды. Поскольку вода реабсорбируется без осмотических веществ, концентрация осмотических веществ в ней повышается, а ее объем, т.е. количество, уменьшается.

Имеются данные, что местный тканевой гормон, простагландин Е, ингибирует действие вазопрессина в почках. В свою очередь нестероидные противовоспалительные средства (например, Индометацин), ингибирующие в почках синтез простагландинов, увеличивают действие вазопрессина.

Вазопрессин действует также на различные внепочечные системы, например на кровеносные сосуды, ЖКТ, ЦНС.

Жажда служит незаменимым дополнением к антидиуретической деятельности вазопрессина. Жажда – это осознанное ощущение потребности воды. Жажда стимулируется многими факторами, вызывающими секрецию вазопрессина. Наиболее эффективным из них являетсягипертоническая среда. Абсолютный уровень осмоляльности плазмы, при котором появляется чувство жажды, составляет 295 мосмоль/кг. При этой осмоляльности крови в норме выделяется моча с максимальной концентрацией. Жажда является своего рода тормозом, главная функция которого заключается в том, чтобы не допустить степени дегидратации, которая превышает компенсаторные возможности антидиуретической системы.

Чувство жажды быстро усиливается в прямой зависимости от осмоляльности плазмы и становится невыносимой, когда осмоляльность всего на 10-15 мосмоль/кг превышает пороговый уровень. Потребление воды пропорционально чувству жажды. Уменьшение объема крови или АД также вызывает жажду.

Этиология

В основе развития центральных форм несахарного диабета лежит поражение различных отделов гипоталамуса или задней доли гипофиза, т.е. нейрогипофиза. Причинами могут служить следующие факторы:

инфекции острые или хронические: грипп, менингоэнцефалит, скарлатина, коклюш, тифы, сепсис, ангина, туберкулез, сифилис, ревматизм, бруцеллез, малярия;

черепно-мозговые травмы : случайная или хирургическая; поражение электрическим током; родовая травма в родах;

психические травмы ;

беременность;

переохлаждение ;

опухоль гипоталамуса или гипофиза : метастатическая, или первичная. Метастазирует в гипофиз чаще рак молочной и щитовидной желез, бронхов. Инфильтрация опухолевыми элементами при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лейкозах, генерализованном ксантоматозе (болезни Хенда-Шюллера-Криспена). Первичные опухоли: аденома, глиома, тератома, краниофарингиома (особенно часто), саркоидоз;

эндокринные заболевания : синдромы Симмондса, Шиена, Лоуренса-Муна-Бидля, гипофизарного нанизма, акромегалии, гигантизма, адинозогенитальной дистрофии;

идиопатический: у 60-70% больных причина заболевания остается невыясненной. Среди идиопатических форм заметное представительство имеет наследственный сахарный диабет, послеживаемый в нескольких поколениях. Тип наследования аутосомно-доминантный и рецессивный;

аутоиммунный : деструкция ядер гипоталамуса в результате аутоиммунного процесса. Эта форма, как предполагают, имеет место среди идиопатического несахарного диабета, при котором появляются аутоантитела к вазопрессинсекретирующим клеткам.

При периферическом несахарном диабете продукция вазопрессина сохранена, но снижена или отсутствует чувствительность рецепторов почечных канальцев к гормону, или гормон усиленно разрушается в печени, почках, плаценте.

Нефрогенный несахарный диабет чаще наблюдается у детей, и обусловлен анатомической неполноценностью почечных канальцев (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные процессы), или повреждением нефрона (амилоидоз, саркоидоз, отравления литием, метоксифлюрамином). или снижение чувствительности рецепторов эпителия почечных канальцев к вазопрессину.

Клиника несахарного диабета

Жалобы

на жажду от умеренно выраженной до мучительной, не отпускающей больных ни днем, ни ночью. Иногда больные за сутки выпивают 20-40 литров воды. При этом возникает желание принимать ледяную воду;

полиурию и учащенное мочеиспускание. Выделяется моча светлая, без урохромов;

физическую и психическую слабость ;

снижение аппетита, похудание ; возможно развитиеожирения , если несахарный диабет развивается как один из симптомов первичных гипоталамических нарушений.

диспептические расстройства со стороны желудка – чувство полноты, отрыжка, боли в эпигастрии; кишечника – запоры; желчного пузыря – тяжесть, боли в правом подреберье;

психические и эмоциональные нарушения : головные боли, эмоциональная неуравновешенность, бессонница, снижение умственной активности, раздражительность, плаксивость; иногда развиваются психозы.

нарушение менструаций, у мужчин – потенции .

Анамнез

Начало заболевания может быть острым, внезапным; реже – постепенным, и симптомы нарастают по мере утяжеления заболевания. В качестве причины могут выступать травмы черепно-мозговые или психические, инфекции, оперативные вмешательства на головном мозге. Чаще всего причину выявить не удается. Иногда устанавливается отягощенная наследственность по несахарному диабету.

Течение заболевания хроническое.

Осмотр

эмоциональная лабильность;

кожные покровы сухие, уменьшено слюно- и потоотделение;

масса тела может быть снижена, нормальная или повышена;

язык нередко сухой вследствие жажды, границы желудка опущены в связи с постоянной перегрузкой жидкостью. При развитии гастрита или дискинезии желчевыводящих путей возможна повышенная чувствительность и болезненность при пальпации эпигастрия и правого подреберья;

сердечно-сосудистая и дыхательная системы, печень обычно не страдают;

система мочеотделения: отмечается учащенное мочеиспускание, полиурия, никтурия;

признаки обезвоживания организма, если жидкость, теряемая с мочой, по каким-либо причинам не восполняется – отсутствие воды, проведение пробы с «сухоядением», или снижается чувствительность центра «жажды»:

резкая общая слабость, головные боли, тошнота, рвота многократная, усугубляющая дегидратацию;

гипертермия, судороги, психомоторное возбуждение;

расстройство ССС: тахикардия, гипотония вплоть до коллапса и комы;

сгущение крови: повышение количества Hb, эритроцитов,Na + (N136-145 ммоль/л, или мэкв/л) креатинина (N60-132 мкмоль/л, или 0,7-1,5 мг%);

удельная плотность мочи низкая – 1000-1010, полиурия сохраняется.

Эти явления гиперосмолярной дегидратации особенно характерны для врожденного нефрогенного несахарного диабета у детей.

Диагноз ставится на основании классических признаков несахарного диабета и лабораторно-инструментальных исследований:

полидипсия, полиурия

низкая удельная плотность мочи – 1000-1005

гиперосмолярность плазмы, > 290 мосм/кг (N280-296 мосм/кг воды, или ммоль/кг воды);

гипоосмолярность мочи, < 100-200 мосм/кг;

гипернатриемии, > 155 мэкв/л (N136-145 мэкв/л, ммоль/л).

При необходимости проводятся пробы :

Проба с сухоядением. Эта проба проводится в условиях стационара, продолжительность ее составляет обычно 6-8 часов, при хорошей переносимости – 14 часов. Жидкость не дается. Пища должна быть белковой. Мочу собирают каждый час, измеряют объем и удельную плотность каждой часовой порции. Измеряют массу тела после каждого 1 литра выделенной мочи.

Оценка : отсутствие существенной динамики удельной плотности мочи в двух последующих порциях при потере 2% массы тела свидетельствует об отсутствии стимуляции эндогенного вазопрессина.

Проба с в/в введением 50 мл 2,5% р-ра NaCl в течение 45 мин. При несахарном диабете объем и плотность мочи существенно не меняются. При психогенной полидипсии повышение осмотической концентрации плазмы быстро стимулирует выброс эндогенного вазопрессина и количество выделяемой мочи уменьшается, а ее удельная плотность – повышается.

Проба с введением препаратов вазопрессина – 5 ЕД в/в или в/м. При истинном несахарном диабете самочувствие улучшается, уменьшается полидипсия и полиурия, осмолярность плазмы снижается, осмолярность мочи повышается.

Дифференциальный диагноз несахарного диабета

По основным признакам несахарного диабета – полидипсии и полиурии это заболевание дифференцируют с рядом заболеваний, протекающими с этими симптомами: психогенной полидипсией, сахарным диабетом, компенсаторной полиурией при ХПН (хронической почечной недостаточности).

Нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет (врожденный или приобретенный) дифференцируют по признаку полиурии с алдостеронизмом первичным, гиперпаратиреозом с нефрокальцинозом, синдромом мальабсорбции при хронических энтероколитах.

С сахарным диабетом

Таблица 22

С психогенной полидипсией

Таблица 23

Центрального (гипоталамогипофизарного) с нефрогенным несахарным диабетом

Таблица 24

Лечение несахарного диабета

Этиологическое : при опухолях гипоталамуса или гипофиза – хирургическое вмешательство, или лучевая терапия, криодеструкция, введение радиоактивного итрия.

При инфекционных процессах – антибактериальная терапия.

При гемобластозах – цитостатическая терапия.

Заместительная терапия – препараты, замещающие вазопрессин:

Адиуретин (синтетический аналог вазопрессина) интраназально по 1-4 капли в каждую ноздрю 2-3 раза в день; выпускается во флаконах по 5 мл, в 1 мл – 0,1 мг активного вещества;

Адиурекрин (экстракт задней доли гипофиза крупного рогатого скота). Выпускается в виде порошка. Вдыхать по 0,03-0,05 2-3 раза в день. Продолжительность действия одного вдыхания 6-8 часов. При воспалительных процессах в полости носа нарушается всасывание адиурекрина и его эффективность резко снижается;

RP:adiurecrini0,05Dsd№30.S. вдыхать носом, ампулы 1 мл;

Питуитрин. Форма выпуска 5 ЕД активности. Водорастворимый экстракт задней доли гипофиза крупного рогатого скота. Вводится по 5 ЕД (1 мл) 2-3 раза в сутки в/м. Часто вызывает симптомыводной интоксикации (головные боли, боли в животе, понос, задержка жидкости) и аллергию;

ДДАВП (1 дезамино–8Д-аргинин-вазопрессин) – синтетический аналог вазопрессина;

мочегонные тиазидной группы (Гипотиазид и др.). Гипотиазид по 100 мг в день снижает клубочковую фильтрацию, экскрецию Na + с уменьшением количества мочи. Эффект тиазидных мочегонных выявляется не у всех больных несахарным диабетом и со временем ослабевает;

Хлорпропамид (пероральный сахароснижающий препарат) эффективен у некоторых больных несахарным диабетом. Таблетки по 0,1 и 0,25. Назначают в суточной дозе 0,25 в 2-3 приема. Механизм антидиуретического действия полностью не выяснен, предполагается, что он потенциирует вазопрессин, хотя бы при минимальных его количествах в организме.

Во избежание гипогликемии и гипонатриемии необходимо контролировать уровень глюкозы и Na + в крови.

(«мочеизнурение») – заболевание, развивающееся при недостаточности выделения антидиуретического гормона (АДГ) или снижении чувствительности почечной ткани к его действию. В результате происходит значительное увеличение количества жидкости, выделяемой с мочей, возникает неутолимое чувство жажды. Если потери жидкости компенсируются не полностью, то развивается дегидратация организма - обезвоживание, отличительной особенностью которого является сопутствующая полиурия. Диагностика несахарного диабета основывается на клинической картине и определении уровня АДГ в крови. Для выяснения причины развития несахарного диабета проводится всестороннее обследование пациента.

МКБ-10

E23.2

Общие сведения

(«мочеизнурение») – заболевание, развивающееся при недостаточности выделения антидиуретического гормона (АДГ) или снижении чувствительности почечной ткани к его действию. Нарушение секреции АДГ гипоталамусом (абсолютный дефицит) или его физиологической роли при достаточном образовании (относительный дефицит) вызывает снижение процессов реабсорбции (обратного всасывания) жидкости в почечных канальцах и выведение ее с мочой низкой относительной плотности. При несахарном диабете в связи с выделением большого объема мочи развивается неутолимая жажда и общая дегидратация организма.

Несахарный диабет является редкой эндокринопатией, развивается независимо от пола и возрастной группы пациентов, чаще у лиц 20-40 лет. В каждом 5-м случае несахарный диабет развивается как осложнение нейрохирургического вмешательства.

Классификация

Осложнения

Несахарный диабет опасен развитием дегидратации организма, в тех случаях, когда потеря жидкости с мочой адекватно не восполняется. Обезвоживание проявляется резкой общей слабостью, тахикардией , рвотой, психическими нарушениями, сгущением крови, гипотензией вплоть до коллапса, неврологическими нарушениями. Даже при сильном обезвоживании сохраняется полиурия.

Диагностика несахарного диабета

Типичные случаи позволяют заподозрить несахарный диабет по неутолимой жажде и выделению более 3 л мочи за сутки. Для оценки суточного количества мочи проводится проба Зимницкого. При исследовании мочи определяют ее низкую относительную плотность (<1005), гипонатрийурию (гипоосмолярность мочи - 100-200 мосм/кг). В крови выявляются гиперосмолярность (гипернатрийемия) плазмы (> 290 мосм/кг), гиперкальциемия и гипокалиемия. Сахарный диабет исключается определением глюкозы крови натощак. При центральной форме несахарного диабета в крови определяется низкое содержание АДГ.

Показательны результаты теста с сухоядением: воздержанием от приема жидкости в течение 10-12 часов. При несахарном диабете происходит потеря веса более 5%, при сохранении низкого удельного веса и гипоосмолярности мочи. Причины несахарного диабета выясняются при проведении рентгенологического, психоневрологического, офтальмологического исследований. Объемные образования головного мозга исключаются проведением МРТ головного мозга. Для диагностики почечной формы несахарного диабета проводят УЗИ и КТ почек . Необходима консультация нефролога . Иногда для дифференциации почечной патологии требуется биопсия почек .

Лечение несахарного диабета

Лечение симптоматического несахарного диабета начинают с устранения причины (например, опухоли). При всех формах несахарного диабета назначают заместительную терапию синтетическим аналогом АДГ - десмопрессином. Препарат применяется внутрь или интраназально (путем закапывания в нос). Назначают также пролонгированный препарат из масляного раствора питуитрина. При центральной форме несахарного диабета назначают хлорпропамид, карбамазепин, стимулирующие секрецию антидиуретического гормона.

Проводится коррекция водно-солевого баланса путем инфузионного введения солевых растворов в больших объемах. Значительно уменьшают диурез при несахарном диабете сульфаниламидные диуретики (гипохлоротиазид). Питание при несахарном диабете строится на ограничении белка (для уменьшения нагрузки на почки) и достаточном потреблении углеводов и жиров, частом приеме пищи, увеличении количества овощных и фруктовых блюд. Из напитков утолять жажду рекомендуется соками, морсами, компотами.

Прогноз

Несахарный диабет, развивающийся в послеоперационный период или при беременности , чаще носит транзиторный (преходящий) характер, идиопатический – напротив, стойкий. При соответствующем лечении опасности для жизни нет, хотя выздоровление фиксируется редко.

Выздоровление пациентов наблюдается в случаях успешного удаления опухолей, специфического лечения несахарного диабета туберкулезного, малярийного, сифилитического генеза. При правильном назначении заместительной гормонотерапии нередко сохраняется трудоспособность. Наименее благоприятно течение нефрогенной формы несахарного диабета у детей.

Несахарный диабет вызывает нехватка или неправильная работа в организме гормона, который называется антидиуретический (АДГ), или вазопрессин. Функциями вазопрессина являются регулирование количества воды в организме, выведение натрия из крови и сужение сосудов.

Нарушение синтеза или работы гормона приводит к расстройству всего организма. Несахарный диабет (НД) требует срочного обращения к врачу для назначения лечения.

Основное количество заболеваний диагностируется у пациентов в возрасте 20-30 лет, но встречается также у детей с младенческого возраста. Распространенность заболевания невелика – 3 на 100000, но в последнее время есть тенденция к росту из-за увеличения числа операций на мозге. Чем же опасен такой вид диабета?

Виды патологии

Несахарный диабет (НД) классифицируется по нескольким типам, которые отражают первопричину болезни и место локализации проблемы.

Недостаточность гормона в организме может носить абсолютный или относительный характер.

Этот тип классификации характеризует место локализации проблемы – почки или головной мозг.

Нейрогенная форма классифицируется по способу появления на два вида:

1. Симптоматический – вызван приобретенными проблемами мозга – воспалительными процессами, неудачными хирургическими вмешательствами, новообразованиями.
2. Идиопатический – причиной является генетическая предрасположенность к неправильному синтезу вазопрессина.

Нефрогенный вид патологии носит генетический характер или является результатом приобретенных проблем с почками. К появлению этого вида НД могут привести длительный прием лекарственных средств и хронические болезни мочеполовых органов.

У беременных женщин может развиться гестагенный тип заболевания, который после родов иногда проходит.

Для младенцев из-за несовершенства мочеполовой системы характерен функциональный вид НД.

Психогенный характер носит еще один вид заболевания – первичная полидипсия, при которой из-за понижения выработки АДГ развивается неконтролируемая жажда. Однако, если вода в организм не поступает, работа гипофиза нормализуется, и синтез вазопрессина восстанавливается.

По МКБ 10 классификация заболевания происходит в двух классах – почечный вид имеет код N25.1 – это заболевание относят к мочеполовой системе. Нейрогенная форма НД шифруется в классе эндокринных заболеваний, код по МКБ 10 – E23.2.

Причины и механизм развития

Согласно МКБ 10 два вида НД классифицируются в разных главах.

АДГ вырабатывается гипоталамусом и служит для организации обратного всасывания в нефронах почек.

При нарушении реабсорбции из организма выделяется неотфильтрованная моча в большом количестве, появляется жажда из-за значительной потери влаги.

Патофизиология выделяет два механизма развития несахарного диабета в соответствии с местом локализации проблемной зоны в организме:

1. Нейрогенная форма характеризуется недостаточной выработкой АДГ.
2. Почечный НД возникает из-за неспособности нефронов почек воспринять и использовать поступивший вазопрессин для фильтрации жидкости.

Патогенез двух основных видов НД различается, однако причины возникновения во многом схожи. К развитию патологии приводит генетическая предрасположенность, а также заболевания и травмы головы или мочевыводящих органов.

Нефрогенное мочеизнурение могут вызвать:

• почечные заболевания;
• отравление лекарствами и токсическими веществами;
• патологии канальцев почек.

Причины нейрогенной формы:

• операции на головном мозге;
• злокачественные новообразования и метастазы;
• инфекционные, воспалительные и сосудистые болезни мозга.

Важно: Почти в трети случаев выяснить причины патологии не удается.

Симптомы заболевания

Степень проявления заболевания, то есть выраженность симптомов, зависит от двух факторов:

1. В каком количестве в организме присутствует вазопрессин, или его нет вообще.
2. Насколько нефроны почек способны воспринимать гормон.

Первыми и наиболее очевидными признаками НД являются болезненная жажда (полидипсия) и постоянная тяга к мочеиспусканию (полиурия).

Полидипсия вынуждает человека выпивать больше 3-х литров воды в день. Объем урины колеблется от 5 до 15 литров в сутки. Мочеиспускания и жажда захватывают и ночь.

Эти явления постепенно становятся причиной других изменений в организме, которые становятся дополнительными симптомами болезни:

• неумеренное потребление воды растягивает желудок, со временем он опускается;
• происходит растяжение мочевого пузыря;
• потоотделение уменьшается, что приводит иногда к повышению температуры тела;
• увеличивается сухость слизистых и кожи, волосы становятся ломкими;
• наблюдается ухудшение работы ЖКТ, расстройства стула – запоры, как следствие, развитие воспалительных процессов в этих органах;
• психические нарушения приходят из-за постоянного беспокойства, развиваются неврозы, потеря интереса к жизни, головные боли, ухудшение памяти;
• ухудшение зрения;
• потеря жидкости приводит к понижению АД и учащению сердцебиения.

Эти симптомы в отдельных случаях дополняются энурезом или тошнотой и рвотой без очевидных причин.

Характерной чертой гормональных расстройств являются нарушения половой функции.

При несахарном диабете наблюдаются:

• у мужчин – стойкое снижение полового влечения и эректильная дисфункция, которая вызывается застоем и воспалением в мочеполовых органах;
• у женщин – расстройства менструального цикла, которые могут привести к невынашиванию ребенка при беременности или бесплодию.

В процессе лечения происходит разделение состояния пациентов на три группы по степени компенсации:

• больного перестает мучить жажда, мочеиспускание нормализовано – это компенсация;
• при субкомпенсации – повышенное желание пить и мочиться возникает изредка;
• декомпенсация характеризуется тем, что лечение не помогает побороть жажду, больной страдает по-прежнему.

У детей заболевание приводит к потере аппетита, недостаточной прибавке в весе, плохому росту и развитию. Прием пищи часто вызывает рвоту, у детей наблюдаются запоры, ночное недержание. Родителям нужно внимательно следить за состоянием малышей.

Симптомы НД у младенцев:

• снижение веса вместо прибавления;
• плач без слез;
• частое мочеиспускание, порции мочи очень большие;
• частая рвота и учащенное сердцебиение.

Даже при обезвоживании организма сохраняется полиурия. С потерянной жидкостью уходят необходимые для жизнедеятельности вещества.

Критерии для постановки диагноза

Первые признаки НД очевидны – чрезмерная жажда и частые мочеиспускания даже ночью.

Полная диагностика заболевания включает:

• тест по Зимницкому;
• определение суточного объема мочи;
• тест на осмолярность крови и мочи;
• определение плотности мочи;
• определение в крови глюкозы, натрия, мочевины, калия;
• КТ, рентгенография, эхоэнцефалография головного мозга;
• рентгенография, УЗИ почек.

Таблица признаков НД по результатам анализов:

Для исключения сахарного диабета проводится анализ крови на глюкозу на голодный желудок.

Если показатели осмолярности крови и мочи находятся в норме, проводят тест с исключением жидкости.

По изменению массы тела, количеству натрия в сыворотке крови и осмолярности дифференцируют почечный и нейрогенный виды диабета. Это необходимо, так как лечение будет отличаться.

Лечение НД

В случае если удалось выяснить причину возникновения мочеизнурения, борются с провоцирующим НД заболеванием. В дальнейшем лечение проводят в зависимости от типа заболевания.

Нейрогенного типа

Лечение лекарственными средствами проводится при выделении мочи более 4 литров в сутки. Если объем меньше, больным назначают диету, которая включает контроль за потреблением жидкости.

Клинические рекомендации предписывают прием Минирина, который является заменителем АДГ. Доза препарата выбирается индивидуально и не зависит от возраста и веса. Критерием служит улучшение состояние, уменьшение мочеотделения и жажды. Принимают средство 3 раза в день.

Улучшают синтез вазопрессина препараты Карбамазепин, Хлорпропамид. Средство Адиурекрин закапывают в нос для уменьшения сухости слизистых, уменьшения выделения урины.

Почечного типа

Для лечения болезни нефрогенного типа используют диуретики – Гипотиазид, Индапамид, Триампур. Для восполнения потери калия назначают Аспаркам или Панангин.

Иногда лечение дополняют приемом противовоспалительных препаратов. Выбор средств зависит от тяжести состояния и степени поражения мочевых канальцев.

При лечении обоих типов заболевания применяют седативные средства, которые помогают облегчить общее состояние, улучшить сон, успокоить нервную систему.

Диета

Рацион направлен на то, чтобы снизить жажду и восполнить потери полезных веществ, потерянных с уриной. Больным рекомендуют снизить до минимума потребление соли и сахара.

Полезные продукты:

• сухофрукты – восполняют потери калия;
• морепродукты – большое содержание фосфора;
• свежие овощи и фрукты;
• обезжиренное мясо.

Необходимые жиры и углеводы – оба вида масла, картофель, макаронные изделия.

Это соответствует диетам №7 и 10.

Прогноз

Средствами современной медицины болезнь не излечивается. Назначенные препараты помогают поддерживать водный баланс и облегчают состояние. В случае компенсации больной сохраняет трудоспособность.

Профилактика несахарного диабета основана на своевременном лечении заболеваний и травм, которые могут спровоцировать развитие мочеизнурения. Это касается как проблем с головным мозгом, так и почечных патологий.

Видео-материал о несахарном диабете, причинах его возникновения и лечении:

Больным с НД необходимо строго следить за приемом лекарственных препаратов и соблюдать диету и питьевой режим. Это поможет улучшить качество жизни и избежать дополнительных проблем со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.