Descriptografia de janela. Sintomas de obstrução intestinal aguda. Condições para receber serviços na OIV
Serviços eletrônicos
Nome completo do serviço
Emissão de licença de construção (exceto áreas protegidas e OKN)
Condições para receber serviços na OIV
Quem pode solicitar o serviço:
Indivíduos
Desenvolvedores - pessoas físicas que fornecem construção e reconstrução de projetos de construção de capital em seus terrenos podem atuar como candidatos.
Entidades legais
Podem atuar como requerentes incorporadores - pessoas jurídicas que prestam serviços de construção e reconstrução de projetos de construção de capital em seus terrenos.
Empreendedor individual
Os candidatos podem ser incorporadores - indivíduos registrados como empreendedores individuais que fornecem construção e reconstrução de projetos de construção de capital em seus terrenos.
Custo do serviço e procedimento de pagamento:
De graça
Lista de informações necessárias:
Um documento confirmando a autoridade do representante do requerente para agir em nome do requerente (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
Documentos de título do terreno (cópia, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
Acordo sobre a transferência nos casos estabelecidos pela legislação orçamentária da Federação Russa, um órgão governamental (órgão estatal), a Corporação Estatal de Energia Atômica Rosatom, a Corporação Estatal de Atividades Espaciais Roscosmos, um órgão gestor de um fundo extra-orçamentário estatal ou órgão do governo local, poderes de cliente estadual (municipal), celebrados na realização de investimentos orçamentários, e documentos de titularidade do terreno do titular dos direitos autorais com quem o contrato foi celebrado (se houver acordo) (original, 1 pc .)
- Obrigatório
Conclusão positiva de um exame não estatal da documentação de projeto de um projeto de construção de capital (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
Conclusão prevista na parte 3.5 do artigo 49 do Código no caso de utilização de documentação de projeto modificada (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
A deliberação da assembleia geral de proprietários de imóveis e lugares de estacionamento em edifício de apartamentos, adoptada nos termos da legislação habitacional em caso de reconstrução de edifício de apartamentos, ou, se em consequência dessa reconstrução houver redução da dimensão do bem comum em prédio de apartamentos, o consentimento de todos os proprietários de imóveis e vagas de estacionamento em prédio de apartamentos (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
Um contrato de garantia bancária para o bom cumprimento pelo promotor das obrigações de transferência de instalações residenciais ao abrigo de um contrato de participação em construção partilhada ou de um contrato de seguro de responsabilidade civil para uma pessoa que angaria fundos para a construção partilhada de um edifício de apartamentos e (ou) outro imóvel imobiliária (incorporadora) por incumprimento ou cumprimento indevido de obrigações de transmissão de imóveis residenciais ao abrigo de contrato de participação em construção partilhada. (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Fornecido apenas para visualização (fazer cópia) no início do serviço
A lista de documentos que o requerente tem o direito de apresentar a seu pedido encontra-se no regulamento administrativo na secção “Atos regulamentares” (cópia, 1 unid.)
- Pode ser recebido durante a prestação do serviço
- Disponível sem devolução
Acordo sobre a constituição de servidão (original, 1 unid.)
- Opcional
Decisão de constituição de servidão pública (original, 1 unid.)
- Opcional
- Prestado durante toda a duração do serviço com possibilidade de devolução a pedido do Requerente
Consentimento de todos os detentores dos direitos autorais do projeto de construção de capital (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
Materiais contidos na documentação do projeto (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Prestado durante toda a duração do serviço com possibilidade de devolução a pedido do Requerente
Documento de identidade do requerente (original, 1 un.)
- Obrigatório
- Fornecido apenas para visualização (fazer cópia) no início do serviço
Acordo de reconstrução, que define, entre outras coisas, as condições e procedimentos de indemnização pelos danos causados ao bem durante a reconstrução (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Fornecido apenas para visualização (fazer cópia) no início do serviço
Termos de prestação de serviço
7 dias úteis
Resultado da prestação de serviço
Publicado:
- Licença de construção (original, 1 un.)
Acontece:
- emissão de uma licença
Formulários de recebimento
No site
Motivos de recusa de aceitação de documentos
1. O pedido do requerente de um serviço público cuja prestação não é assegurada pelo poder executivo prestador do serviço público.
2. Apresentação pelo requerente de documentos que não cumpram os requisitos estabelecidos.
3. Apresentação pelo requerente do conjunto incompleto de documentos previstos nos n.os 2.8, 2.9 do Regulamento de prestação de serviços públicos “Emissão de licenças de construção”.
4. Apresentação pelo requerente de documentos contendo informações pouco confiáveis e contraditórias.
5. O pedido do requerente para a prestação de serviço público em violação dos requisitos do n.º 1.3 do Regulamento de prestação de serviços públicos “Emissão de licenças de construção”.
6. Preenchimento incorreto (incompleto ou incorreto) dos campos obrigatórios do formulário de candidatura online.
8. Apresentação de documentos que perderam a validade.
9. Apresentação de uma candidatura em nome do requerente por uma pessoa não autorizada.
10. O pedido e (ou) demais documentos necessários à prestação de serviços públicos, apresentados em formato eletrónico, são assinados através de assinatura eletrónica que não pertence ao requerente, ao representante do requerente ou a outra pessoa autorizada na forma estabelecida pelo atos jurídicos da Federação Russa e da cidade de Moscou.
Motivos de recusa de prestação de serviços
1. Ao emitir uma licença de construção:
1.1. O incumprimento dos documentos apresentados com os requisitos estabelecidos pelo regulamento urbanístico (salvo no caso previsto na parte 1.1 do artigo 51.º do Código), pelo projecto de ordenamento do território e pelo projecto de topografia do território (excepto nos casos em que, em de acordo com o Código, não é necessária a elaboração de um projeto de ordenamento do território e de um projeto de levantamento do território), para a construção, reconstrução de um projeto de construção de capital que não seja uma instalação linear (doravante denominados os requisitos para a construção, reconstrução de projecto de construção de capital), estabelecido à data da emissão do plano urbanístico do terreno apresentado para obtenção de licença de construção.
1.2. Inconsistência dos documentos apresentados com os requisitos do projeto de ordenamento do território e do projeto de levantamento do território (caso o requerente solicite licença para construção de instalação linear).
1.3. Não apresentação, por parte do requerente, dos documentos exigidos pelo regulamento administrativo de prestação de serviços públicos “Emissão de licenças de construção”.
1.4. Incumprimento dos documentos apresentados com os requisitos estabelecidos na licença para desvio dos parâmetros máximos de construção ou reconstrução permitidos.
1.5. O pedido do requerente para a prestação de serviço público em relação a projetos de construção de capital - prédios de apartamentos dentro dos limites de um terreno de propriedade estadual ou municipal, alugado para o desenvolvimento integrado do território, antes da formação de terrenos a partir de tal lote de terreno de acordo com o projeto de ordenamento do território e levantamento do território aprovado;
1.6. Inconsistência dos documentos apresentados com o uso permitido do terreno e (ou) restrições estabelecidas de acordo com a legislação fundiária e outras legislações da Federação Russa.
1.7. Inconsistência da documentação de projeto de projetos de construção de capital com as restrições ao uso de imóveis estabelecidos na área do aeródromo.
2. Ao efetuar alterações na licença de construção:
2.1. Em caso de alteração do titular legal do terreno pelos motivos previstos no artigo 51.º do Código;
- ausência na aplicação do detalhamento dos documentos previstos nas cláusulas 2.9.1.1 e 2.11.1 deste Regulamento, ou cópias dos documentos de titularidade do terreno no caso previsto no parágrafo primeiro da cláusula 2.9.1.1 deste Regulamentos;
2.2. No caso de constituição de lote por combinação de terrenos relativamente aos quais ou um dos quais tenha sido emitida licença de construção nos termos do Código:
- ausência na aplicação do detalhamento dos documentos previstos no parágrafo 2.12.2 deste Regulamento;
- falta de confiabilidade das informações especificadas no aplicativo.
2.3. No caso de constituição de terrenos por loteamento, redistribuição de terrenos ou atribuição de terrenos para os quais tenha sido emitida licença de construção nos termos do Código:
- ausência na aplicação do detalhamento dos documentos previstos no parágrafo 2.12.3 deste Regulamento;
- falta de confiabilidade das informações especificadas no pedido;
- incumprimento da localização prevista de uma obra de construção de capital com os requisitos de construção, reconstrução de uma obra de capital estabelecidos na data de emissão do plano de urbanismo do terreno formado;
- inconsistência do projeto de construção de capital planejado com o uso permitido do terreno e (ou) restrições estabelecidas de acordo com a legislação fundiária e outra legislação da Federação Russa e em vigor na data da decisão de alterar a licença de construção.
2.4. Em caso de alterações à licença de construção, salvo alterações exclusivamente relacionadas com a prorrogação da sua validade ou relacionadas com a alteração do titular legal do terreno ou com a formação do terreno:
-falta dos documentos previstos nos parágrafos 2.9.1 e 2.11 deste Regulamento;
- incumprimento da localização prevista de uma obra de construção de capital com os requisitos de construção, reconstrução de uma obra de construção de capital estabelecidos à data de emissão do plano de urbanismo do terreno apresentado para obtenção de licença de construção ou para alteração do licença de construção;
- inconsistência do projeto de construção de capital planejado com o uso permitido do terreno e (ou) restrições estabelecidas de acordo com a legislação fundiária e outra legislação da Federação Russa e em vigor na data da decisão de alterar a licença de construção; incumprimento da localização prevista de obra de construção de capital com os requisitos estabelecidos na licença para desvio dos parâmetros máximos de construção ou reconstrução permitida.
2.5. Em caso de alteração do alvará de construção por necessidade de prorrogação do seu prazo de validade, será obrigatória a disponibilização de informações sobre o que foi identificado no âmbito da fiscalização estadual de construção, fiscalização fundiária estadual ou municipal
controle de terrenos pelo fato de as obras de construção ou reconstrução não terem sido iniciadas no dia do depósito do pedido ou informação do órgão estadual de fiscalização de obras sobre a ausência de aviso de início dessas obras, se o envio de tal aviso for obrigatório de acordo com os requisitos da Parte 5 do Artigo 52 do Código.
2.6. Apresentação do pedido menos de 10 dias úteis antes do vencimento da licença de construção.
Departamento:
(Mosgosstroynadzor)
Há algum tempo você decidiu substituir as esquadrias de madeira por janelas de PVC. Aí você encontrou uma empresa disposta a fabricar as estruturas, entregar na sua casa e instalar as janelas. Já na fase de medição e assinatura de documentos, poderá encontrar abreviaturas incompreensíveis para o cidadão comum, que normalmente são utilizadas para designar estruturas de janelas e portas. Para não encontrar surpresas desagradáveis, cada cliente deve se aprofundar nas nuances de sua rotulagem.
Numerador e denominador
A marcação “clássica” de uma janela de PVC é semelhante a uma fração matemática com numerador e denominador longos. A parte superior da fração - o numerador - contém informações sobre o tipo de produto, características de design e tamanhos padrão. O denominador indica características de desempenho, que discutiremos a seguir.
Alguns fabricantes indicam as classes de desempenho não na rotulagem, mas como uma descrição separada - no passaporte do produto, na documentação do projeto ou no contrato de fornecimento. Isso não é uma violação, pois o GOST 23166-99, segundo o qual são marcados blocos de janelas e portas de varanda, permite o uso de descrições em vez de indicar classes no denominador.
Se agora você está folheando documentos de projeto e instalação de janelas, mas não encontra designações ou descrições de classes nos papéis, isso significa que o produto que você encomendou possui parâmetros operacionais mínimos.
Como decifrar o numerador?
- A primeira letra do numerador é o tipo de produto. As janelas normais de PVC são marcadas com a letra “O”, os blocos de portas de varanda – com a letra “B”.
- A segunda posição é a designação do material: P corresponde ao PVC, A ao alumínio, D à madeira.
- Em seguida, é indicado o tipo de construção: na maioria das vezes é a abreviatura OSB, que significa “estrutura única com vidros duplos”, ou R3SP - “estrutura separada com 3 janelas com vidros duplos”. A ausência das letras SP significa que os produtos não estão equipados com vidros duplos (SP), mas sim com vidros laminados - a instalação de janelas deste tipo é aceitável apenas para vidros “leves”.
- O numerador também indica as dimensões em decímetros; por exemplo, 30 - 15 (comprimento e largura, respectivamente).
- As últimas letras são uma opção de design onde se encontram as letras F (janelas), Fr (travessas), PO (girar e inclinar), bem como as letras P e L (versões direita e esquerda no sentido de abertura). .
Como decifrar o denominador ou descrição?
No denominador tudo é mais simples: as classes de desempenho são indicadas com um hífen. A primeira combinação é a classe de resistência à transferência de calor. São 10 no total (A1, A2... D1, D2), onde A1 é a classe com maior classificação, na verdade, as janelas de PVC “mais quentes”. O segundo indicador é a permeabilidade ao ar e à água (A-D); o terceiro são as características de isolamento acústico. Aqui, novamente, as estruturas com melhor desempenho são designadas como classe A. Estas são as janelas de plástico “mais silenciosas” que podem efetivamente “silenciar” uma sala.
No final do denominador é indicada a classe do produto (A-D) em termos de transmissão de luz e resistência ao vento. A marcação de estruturas resistentes ao gelo que suportam temperaturas extremamente baixas contém a letra M.
Como verificar se um produto corresponde ao seu pedido?
Para evitar mal-entendidos, recomendamos que você leia atentamente as marcações e desenhos antes de solicitar o projeto - então, quando o produto for fabricado e entregue, será tarde demais para alterar alguma coisa. Se o erro não foi culpa sua, o que está documentado, fique à vontade para exigir a correção dos defeitos ou o reembolso - você tem todo o direito de fazê-lo!
Como evitar erros na encomenda de janelas em PVC?
Este material é dirigido a pessoas que seguem o princípio “confiar, mas verificar”; para aqueles que estão dispostos a correr riscos encomendando a instalação de janelas de empresas desconhecidas. Os clientes de empresas sérias não precisam se preocupar com truques por parte do contratante: empresas de renome não estão interessadas em enganá-lo deliberadamente. Contudo, como em qualquer outra actividade, o notório “factor humano” pode aqui entrar em jogo. Por exemplo, um medidor desatento pode entendê-lo mal ou interpretar mal suas palavras.
A probabilidade de encontrar tais fenómenos é extremamente baixa quando se colabora com empresas sérias; Além disso, temendo pela própria reputação, essas empresas estão dispostas a fazer qualquer compromisso para agradar a você, seu cliente. A resposta à pergunta “Como evitar enganos e erros?” É simples: você não deve correr riscos confiando trabalhos importantes a profissionais não testados. As poupanças aparentes podem transformar-se em grandes desilusões e perdas igualmente grandes.
OK- um canal por transportadora Fonte: http://www.minsvyaz.ru/ new portal/site.shtml?id=2003 Membro de compensação geral da OKN no MICEX OKN espera energia final de recuperação de petróleo. OK... Dicionário de abreviaturas e abreviaturas
- (Oknos) na mitologia romana, um velho que não queria morrer e se apegava a uma vida desnecessária. No Hades, ele estava condenado a um trabalho eterno e sem sentido: ele teceu uma corda, que foi imediatamente comida por um burro... Grande Dicionário Enciclopédico
- (Oknos) – filho do adivinho Manto, filha de Hércules. Ele deu à cidade de Mântua, na Itália, o nome de sua mãe. (Fonte: “Mitos da Grécia Antiga. Livro de referência do dicionário.” EdwART, 2009.) ... Enciclopédia de Mitologia
- (Auknos, Oknos, outro grego Ὄκνος) personagem da mitologia grega e romana. Filho do etrusco Tibre e Manto. Ele veio em auxílio de Enéias. Fundou Mântua, batizando-a com o nome de sua mãe. Segundo outra versão, filho de Avlet e fundador de Felzina (Bononia). Depois... ... Wikipédia
Ocnus, filho de Tibre e Manto, filha de Tirésias ou filha de Hércules, o adivinho. Diz-se que ele construiu Mântua e lhe deu o nome de sua mãe. Verg. Aen. 10, 168. Ele também é chamado de filho de Auletes, o fundador da Perusia, e o fundador... ... Verdadeiro Dicionário de Antiguidades Clássicas
janelas- Janela para o Grego. mito. personagem do reino dos mortos, um velho que tece palha. uma corda sendo devorada na outra ponta por um burro. O símbolo é infinito. trabalhar. O. foi submetido a tal punição porque não queria morrer, daí o nome (grego: lento)... Mundo antigo. dicionário enciclopédico
janelas- Oknos (latim Ocnus, grego lento), em trich. personagem mitológico do reino dos mortos, um velho tecendo palha. uma corda sendo devorada na outra ponta por um burro. Símbolo de trabalho sem fim. O. foi submetido a tal punição porque não quis... ... Dicionário da Antiguidade
OK- recuperação final esperada do petróleo... Dicionário de abreviaturas russas
janela- janela/isch/e, qua...
janela- janela … Dicionário de ortografia morfêmica
Livros
- Aspectos científicos e práticos da obstrução intestinal aguda, Shalkov Yu.L. Categoria: Outros Editora: Livro sob Demanda, Fabricante: Livro sob Demanda,
- Obstrução intestinal aguda - aspectos científicos e práticos, Shalkov Yu.L. , Uma das razões para resultados medíocres na obstrução intestinal aguda é o conhecimento insuficiente da patogênese da doença, o que afeta negativamente os resultados do tratamento.… Categoria: Medicina Série: Editora:
Depende do tipo de obstrução intestinal aguda: com obstrução intestinal por estrangulamento (por exemplo, com torção de uma alça do intestino delgado), o suprimento sanguíneo prejudicado leva rapidamente à necrose e à morte do intestino. Nesse caso, a perfuração intestinal e a peritonite se desenvolvem dentro de 12 a 24 horas a partir do início da doença. Com obstrução obstrutiva baixa (por exemplo, câncer de cólon sigmóide), o transbordamento e o estiramento excessivo do intestino ocorrem gradualmente, podendo passar vários dias desde o momento da obstrução até o momento da perfuração;
Outra característica do OKN é "visceral" a natureza da dor - isto é, no início da doença, a dor estará associada ao estiramento excessivo do intestino e sua isquemia, enquanto as terminações nervosas do peritônio visceral (sistema vegetativo irregular) ficarão irritadas. Isso significa que o paciente irá reclamar de fortes dores abdominais, mas à palpação, o abdômen permanece indolor ou menos doloroso. A dor pode ser extremamente intensa, principalmente com obstrução por estrangulamento, até o desenvolvimento de choque doloroso.
À medida que um derrame infectado aparece na cavidade abdominal, o processo inflamatório se espalha para o peritônio parietal (que contém receptores de dor que respondem à inflamação), dor b - ou seja a ocorrência de dor à palpação da parede abdominal anterior. À medida que o processo inflamatório se desenvolve, todos os sinais clínicos de peritonite progridem: dor intensa à palpação, rigidez da parede abdominal anterior, sintomas positivos de irritação peritoneal, sinais de intoxicação. Com base nisso, o quadro clínico do OKN é dividido em duas etapas.
Palco "Íleo Grito"- o quadro clínico é devido a sinais de obstrução intestinal na sua forma pura, sem sinais de peritonite e inflamação.
Estágio de peritonite– aumento do dano isquêmico ao intestino, aumento da permeabilidade da parede intestinal, o aparecimento de derrame infectado no abdômen é acompanhado pelo desenvolvimento de sinais de peritonite e intoxicação. Com o aparecimento de necrose intestinal, os sinais de peritonite irão absorver completamente as manifestações clássicas da OKN. A combinação de distúrbios hídricos e eletrolíticos avançados, característicos da insuficiência aguda, e intoxicação associada à necrose intestinal e peritonite é uma mistura diabólica que leva muito rapidamente à falência descompensada de múltiplos órgãos e não deixará nenhuma chance ao paciente.
Entre os dois estágios principais de desenvolvimento do OKN, às vezes se distingue outro - transitório ou intermediário.
Quadro clínico na fase de “Ileus cry”. O início da doença geralmente é repentino. As reclamações mais típicas são:
Dor -é o principal sintoma do OKN . É muito caracterizado por cólicas, ou seja, a ocorrência de uma contração dolorosa no abdômen, seguida por um período de diminuição da dor, seguida de outra contração e assim por diante. A contração dolorosa começa gradativamente, a dor aumenta, atinge seu pico e depois começa a diminuir. A intensidade da dor pode ser muito intensa. Os intervalos entre as dores e o próprio período das contrações têm duração constante, mas à medida que a doença progride, a dor se intensifica e os intervalos leves entre as contrações são reduzidos. Normalmente, a duração de uma contração é de 30 a 40 segundos, o intervalo de luz é de 5 a 10 minutos.
A origem das contrações está associada a ondas peristálticas que surgem no intestino e tentam “romper” o local da obstrução, enquanto o intestino se estica e isso provoca irritação dos receptores viscerais. Quando a atividade muscular do intestino se esgota, o peristaltismo cessa e a contração termina ao mesmo tempo. Então a parte muscular da parede intestinal “acumula” energia e a onda peristáltica se repete. Com o início da peritonite, o peristaltismo cessa completamente e, junto com ele, as contrações dolorosas desaparecem. Eles são substituídos por dor constante, mas seu mecanismo é diferente - dano inflamatório ao peritônio parietal, à medida que a inflamação progride, a dor também aumenta;
Na sua forma pura, a cólica ocorre com obstrução obstrutiva. Na obstrução por estrangulamento, o mecanismo da dor pode estar associado à isquemia da parede intestinal, compressão dos troncos nervosos do mesentério, essas dores serão constantes e muito fortes (até o desenvolvimento de choque doloroso), mas às vezes até contra o fundo de dor constante você pode ver um componente de cólica. Nenhuma outra doença cirúrgica causa cólicas abdominais e, quando detectadas, o médico deve primeiro pensar no desenvolvimento de OKN no paciente.
Vômitos e vômitos fecais. Um sinal importante é observado em 80% dos pacientes com insuficiência aguda. Inicialmente, é o vômito reflexo associado ao esvaziamento gástrico. É semelhante ao vômito em pacientes com qualquer outra patologia cirúrgica: colecistite, apendicite, etc., mas gradualmente a natureza do vômito começa a mudar, o conteúdo intestinal estagnado aparece e o vômito se torna fecalóide ou, mais simplesmente, fezes. Parece quimo do intestino delgado, ou seja, fezes líquidas com cor e cheiro adequados. Se você observar esse tipo de vômito (ou secreção através de um tubo instalado no estômago), é impossível cometer um erro - isso é OKN. Infelizmente, o vômito fecal é uma manifestação de uma doença muito avançada e um sinal de mau prognóstico, quando esse vômito aparece, as chances de sobrevivência do paciente desaparecem rapidamente; Quanto maior o nível de obstrução no intestino, mais rápido ocorre o vômito fecal, portanto: quanto maior o nível de obstrução, pior e mais perigoso é para o paciente.
Boca seca, sede. A sensação de boca seca é característica de muitas doenças cirúrgicas, mas na insuficiência aguda é especialmente forte e a sede é especialmente dolorosa. Isso se deve a graves distúrbios hidroeletrolíticos que ocorrem na insuficiência aguda. E a aparência do paciente é adequada: língua seca e lábios secos “cozidos”, nos quais há vestígios de bário branco seco.
Retenção de fezes e gases, inchaço - sinais característicos de OKN que ocorrem na maioria dos pacientes. Mas devemos lembrar que com obstrução intestinal alta, vários metros de intestino podem permanecer abaixo do seu nível, contendo uma certa quantidade de alimentos e fezes. Portanto, a presença de fezes (mesmo várias vezes) ainda não exclui o diagnóstico de OKN.
Quando coletado histórico médicoÉ preciso atentar antes de tudo para operações anteriores, trauma contuso no abdômen, presença de cicatrizes na parede abdominal anterior, já que as aderências abdominais são a principal causa do trato intestinal agudo. A segunda causa comum de câncer intestinal agudo é o câncer de cólon, então você precisa coletar cuidadosamente uma história oncológica para “sinais menores”: perda de peso desmotivada de 10 a 15 kg em 2-3 meses, inchaço periódico, mudanças na natureza das fezes , sua forma (fezes em faixa), mistura de sangue, muco, massas necróticas nas fezes, problemas de saúde.
Além disso, é necessário descobrir se o paciente já teve ataques semelhantes no passado.
Imagem objetiva. Se com obstrução obstrutiva o quadro clínico se desenvolve gradualmente, então com estrangulamento OKN a doença começa rapidamente e a condição dos pacientes torna-se rapidamente grave. Além disso, a compressão dos vasos e nervos do mesentério pode ser tão forte que nos primeiros minutos após o início do vólvulo, ocorrerá choque com queda da pressão arterial, pulso filiforme, palidez da pele, etc. normal ou reduzido (até 35 0 C). O paciente queixa-se de boca seca e a língua fica seca algumas horas após o início da doença.
Ao examinar o abdômen, é necessário prestar atenção a todas as áreas possíveis de hérnia e excluir seu estrangulamento. O próprio abdômen com OKN, via de regra, parece inchado; o grau de inchaço pode ser diferente e indica OKN indiretamente, porque. Pode haver outras razões para o inchaço. Mas isso é quando o inchaço é de natureza assimétrica, isso será obstrução em 100% dos casos. Por exemplo: a metade direita do abdômen está inchada e a metade esquerda parece retraída (o chamado “abdômen oblíquo”), isso indica câncer de cólon, que dividiu o cólon ao meio. A metade direita do intestino está inchada e nada entra na metade esquerda.
Em pessoas magras, ao exame e palpação, às vezes é possível determinar Sintoma de Valya - uma alça intestinal inflada em forma de balão projetando-se através da parede abdominal anterior, às vezes, movimentos peristálticos podem ser observados neste intestino. A presença deste sintoma confirma 100% o fato do OKN, mas não ocorre com muita frequência e há cada vez menos pessoas magras. Às vezes você pode simplesmente ver alguma protuberância na parede abdominal anterior e o intestino pode ser palpado.
Pela palpação do abdômen pode-se determinar Sintoma de Mandora- é apenas rigidez emborrachada do abdômen. Ou seja, o abdômen com OKN na fase de choro de íleo não apresenta sinais de tensão, irritação do peritônio ou dor, como acontece na peritonite. Por outro lado, não é macio, como o de uma pessoa saudável; é inchado e, à palpação, elástico, como uma bola de borracha. Apesar das queixas de dor intensa, à palpação o abdome na maioria das vezes permanece indolor ou levemente dolorido até o momento do desenvolvimento da peritonite, embora na obstrução por estrangulamento um ponto de dor possa ser determinado diretamente no local da torção intestinal.
Às vezes, com a palpação, é possível palpar um grande tumor ou infiltrado inflamatório no abdômen que causou OKN.
Ao auscultar o abdômen, a primeira coisa que você precisa fazer é consertar a lutaé assim: você ouve o peristaltismo e ao mesmo tempo aparece a dor abdominal, o peristaltismo aumenta e a dor aumenta. Depois que ambos atingiram o máximo, o peristaltismo começa a enfraquecer e a dor desaparece ao mesmo tempo. Se você conseguiu estabelecer tal conexão, então praticamente estabeleceu o fato do OKN. Com o desenvolvimento do estágio de peritonite, o peristaltismo desaparece e um "silêncio mortal"Segundo a expressão figurativa de G. Mandor: com obstrução intestinal no paciente, pode-se ouvir: ou o barulho do início, ou o silêncio do fim.
Um sinal muito característico de OKN é Sinal de Sklyarov ou barulho de respingos.É determinado por ausculta com percussão simultânea ou qualquer método de “sacudir o abdômen” com a mão do cirurgião. Nesse caso, o líquido e o gás acumulados no intestino produzem um ruído característico, que lembra o som de um líquido espirrando em um recipiente parcialmente cheio. O que há de bom nesse sintoma é que, diferentemente de outros sintomas, ele é muito constante, muito preciso e ocorre em quase todos os pacientes com OKN. A única exceção é a obstrução “bem, muito” alta, quase no próprio duodeno, simplesmente não tem nada para espirrar por aí, tudo sai com vômito. 
Outros sintomas:
Sintoma de Kivul - Este é um som timpânico especial com um tom metálico e sonoro, que ocorre quando o abdômen é percutido sobre uma alça intestinal distendida.
Sintoma do "Hospital Obukhov"(após o nome do Hospital Obukhov em São Petersburgo, sinônimo - sintoma de Hogenegg, Hochenegg) - uma ampola retal aberta e vazia durante o exame retal. É um sinal de obstrução intestinal muito baixa, mais frequentemente câncer do terço inferior do cólon sigmóide.
Sinal de Tsege-Manteuffel- como o sintoma anterior, indica obstrução colônica muito baixa - tumor ou vólvulo do cólon sigmóide: com um enema, só se pode introduzir uma quantidade limitada de água: 0,2 - 0,6 litros, que sai rapidamente sem mistura de fezes e sem a liberação de gases.
O exame do paciente termina com um toque retal, sendo possível detectar um “bloqueio fecal”, um tumor, a cabeça da intussuscepção, vestígios de sangue ou fragmentos de um tumor em desintegração.
Diagnóstico instrumental de OKN
Taças Kloiber
O principal método diagnóstico é o P-lógico. Para indicações emergenciais, o paciente é submetido a exame da cavidade abdominal, sem uso de bário. A principal condição é que o paciente fique em frente à tela do aparelho (neste caso, o líquido e o gás acima deste líquido criam uma horizontal suave); níveis, que estão marcados na imagem com linhas horizontais.
O gás acima dos níveis de líquido assume a forma de tigelas invertidas - as chamadas. "Tigelas de Kloiber". Se houver muito gás, o intestino fica visível na forma de uma alça escura, mas também possui dois níveis de líquido, esse formato é chamado de “arco”, “arcada” ou “tubo de órgão”. Assim, para estabelecer o fato da obstrução, é necessário detectar níveis uniformes de líquido com acúmulo característico de gás em forma de tigela ou arco.
Às vezes, na parte do intestino que está cheia de gás, você pode ver estrias transversais. O intestino torna-se como uma “roda dentada” preta - são as chamadas Dobras Kerkring, e o fenômeno de sua ocorrência é denominado Sinal de Casey. As dobras são formadas devido ao forte inchaço das dobras do jejuno, mas essas dobras não se formam no íleo
Se não houver dados suficientes para o diagnóstico de OKN e houver dúvidas sobre a escolha do método de tratamento, somente neste caso é utilizado bário. O assim chamado " Teste de Schwartz", baseia-se no fato de que, em uma pessoa saudável, o bário chega ao intestino grosso após 4 horas. O paciente recebe 200 ml de sulfato de bário para beber e após 4 horas é obtida uma imagem P. Se o bário estiver “preso” no intestino delgado, o paciente tem trato intestinal agudo e precisa de tratamento cirúrgico. A retenção de bário no intestino delgado não é vista simplesmente como um certo acúmulo dele, mas surge um quadro característico quando o bário se distribui ao longo das dobras edematosas do intestino na forma de uma espécie de espiral branca - é assim que ocorre. chamado. sintoma de primavera ou sintoma de esqueleto de arenque- uma indicação clara para cirurgia. Mas se após 4 horas na imagem P o bário estiver no intestino grosso, o paciente pode ter qualquer outra doença, mas não há OKN.
Outros métodos instrumentais para o diagnóstico de OKN não foram utilizados anteriormente por não serem muito informativos, mas recentemente o interesse por eles tem crescido. Ao usar o ultrassom, geralmente você pode ver apenas alças intestinais inchadas e paredes intestinais inchadas. Somente se o tumor ou intussuscepção estiver localizado diretamente na parede abdominal ele poderá ser detectado na ultrassonografia. Os sinais indiretos de obstrução serão o acúmulo de líquido na cavidade abdominal. Na maioria das vezes, a própria causa da obstrução intestinal, aderências, tumores, etc. não pode ser vista na ultrassonografia, pois são cobertas por alças intestinais inchadas. Resultados semelhantes podem ser obtidos com ressonância magnética nuclear.
Pesquisa laboratorial. Não há sinais bioquímicos característicos apenas do OKN. Na fase do “choro do íleo”, os parâmetros bioquímicos do sangue praticamente não se alteram; na fase da peritonite, aparecerão sinais característicos de inflamação, intoxicação e distúrbios hidroeletrolíticos profundos;
Análise geral de sangue: não imediatamente, mas à medida que o OKN progride, a leucocitose começa a ser detectada no sangue do paciente, bem como sinais hemoconcentração - aumento do hematócrito, hemoglobina e número específico de glóbulos vermelhos. A principal razão para o aumento desses indicadores é a perda de grande quantidade de líquido da corrente sanguínea, o que leva ao espessamento do sangue.
À medida que a peritonite se desenvolve, a leucocitose aumenta e aparece uma mudança da fórmula L “para a esquerda” para formas jovens e mielócitos. Nos indicadores bioquímicos, a quantidade de K diminui, mas nas fases posteriores da doença, com o desenvolvimento da insuficiência renal, o valor de K aumenta novamente e ao mesmo tempo aumentam os resíduos nitrogenados: uréia, creatinina, nitrogênio residual.
Gradualmente, com o desenvolvimento dos processos necróticos, a fase de “choro do íleo” desaparece e é substituída pela peritonite, aparecem sinais de intoxicação grave e falência de múltiplos órgãos. A temperatura corporal aumenta, a taquicardia aumenta. Em vez de cólicas, aparecem dores constantes; o abdômen fica tenso, dolorido e com sintomas positivos de irritação peritoneal. Durante a ausculta não se ouve o peristaltismo, o chamado. "silêncio mortal." No sangue há leucocitose pronunciada e uma mudança acentuada da fórmula L para a esquerda. À medida que a peritonite progride para a fase terminal, o abdômen fica inchado, a pressão arterial diminui, a consciência fica prejudicada, ocorrem oligúria, anúria e outros sinais de falência grave de múltiplos órgãos (ver guia metodológico sobre o tema “Peritonite”).
Diagnóstico diferencial de vários tipos de obstrução. Na maioria das vezes é necessário diferenciar entre obstrução obstrutiva e por estrangulamento, pois as táticas para esses tipos de obstrução podem ser diferentes. A tarefa nem sempre é fácil de resolver.
A obstrução por estrangulamento é a mais grave. O próprio momento de compressão do mesentério pode ocorrer com sintomas de choque, queda da pressão arterial, pulso filiforme e outros sinais. O quadro rapidamente se torna grave, em poucas horas ocorre necrose intestinal com sintomas de peritonite, tensão e dor na parede abdominal anterior e aparecem sintomas de irritação peritoneal; Sinais de intoxicação, leucocitose e mudança da fórmula L para a esquerda progridem rapidamente. A natureza da dor é constante, a dor é muito forte, por isso às vezes podem ser confundidas com úlcera perfurada ou necrose pancreática. Mas, no contexto de dores constantes, muitas vezes há um componente de cólica, o que permite suspeitar de OKN e prescrever estudos R, onde você pode ver as xícaras de Kloiber, os arcos, a retenção de bário e o sintoma de “primavera”.
Na maioria das vezes, essa obstrução ocorre como resultado da torção do intestino ao redor da haste (obstrução adesiva por estrangulamento), portanto, esses pacientes geralmente apresentam história de operações anteriores e peritonite. Como o estrangulamento ocorre mais frequentemente ao nível do intestino delgado, você pode ver o sintoma de Wahl, assimetria do abdômen. Vômitos fecalóides e desidratação ocorrem precocemente.
A obstrução obstrutiva clínica, especialmente com danos nas partes distais do cólon, desenvolve-se mais lentamente. O tempo que passa desde o momento do bloqueio completo do intestino até o desenvolvimento da necrose intestinal com peritonite pode ser de 5 a 7 dias. Esse tipo de obstrução é caracterizado por cólicas em sua forma pura: contração-período indolor; o vômito ocorre tarde.
A principal causa de obstrução obstrutiva é o câncer de cólon (96%), sendo o câncer mais comum a metade esquerda do cólon, especialmente o cólon sigmóide. Como resultado, a história e o quadro clínico mostram sinais de intoxicação por câncer (sinais menores de câncer): perda de peso de 10-15 kg, diminuição do desempenho, aumento da fadiga, aumentos desmotivados de T, palidez e cor pálida da pele, aumento da VHS. Há desconforto no abdômen, inchaço e dor ocorrem periodicamente. Geralmente são pessoas idosas. Se o tumor estiver localizado no cólon sigmóide, o abdômen ficará distendido uniformemente. No reto, um tumor pode ser detectado por exame digital.
Outros sinais e sintomas clínicos característicos de ambos os tipos de obstrução são iguais.
