Возможные варианты лечения

(Продолжение. Начало в №3.2012)

Учитывая предложенные способы, для лечения заболевания МВО на конечной стадии мы предпочитаем субтотальную остеотомию венечного отростка (рис. 2), при которой удаляется пирамидальная часть медиального венечного отростка, составляющая суставную часть дистальнее уровня лучевой вырезки. Хирургическое вмешательство включает тупое отделение лучевого сгибателя запястья/круглого пронатора и поверхностного/глубокого сгибателя пальцев каудальнее медиальной коллатеральной связки для обеспечения доступа, а затем разрез медиальной поверхности суставной капсулы проксимальнее веерообразной зоны присоединения двуглавой мышцы плеча на медиальной части венечного отростка. Для облегчения доступа к медиальному отделу сустава используются самоудерживающиеся ретракторы, которые закрепляют каудальнее медиальной коллатеральной связки. Для остеотомии мы использовали пневматическую маятниковую пилу, 28 однако сходной эффективности можно достичь с помощью остеотома или шейвера.

Каудолатеральной границей остеотомии являлась место соединения лучевой вырезки и точки на 1 – 2 мм дистальнее сагиттального края локтевой вырезки. Микротрещины подхрящевой кости распространялись до границы этой линии остеотомии, 6 но в зону остеотомии входила вся зона видимой патологии хряща и подхрящевой кости, определенная гистоморфометрически. 6 Наши начальные опасения по поводу нестабильности локтя (из-за нарушения локтевой части коллатеральной связки) не подтвердились.

Субтотальная остеотомия венечного отростка у 263 собак (437 локтевых суставов) позволила достичь постоянного и длительного (последующее наблюдение в некоторых случаях продолжалось 4-5 лет) устранения хромоты при низком проценте осложнений после хирургического лечения. 28 Прочие хирургические методы местного лечения патологии МВО включают удаление свободных фрагментов, различную степень очистки от разрушенного материала, кюретаж или иссечение части МВО с видимыми повреждениями, путем артроскопии или артротомии. 4,14,17,40–44
Хотя результаты гистологического исследования позволяют предположить, что при таком подходе значительная часть поврежденной подхрящевой кости остается на месте 6 , нам неизвестны какие-либо клинические исследования, которые бы очевидно показали преимущество более агрессивной артропластики (например, субтотальной остеотомии венечного отростка) перед менее агрессивными подходами в отношении исхода. Необходимо провести когортное сравнительное исследование. Если возможными причинами патологии МВО являются динамическая неконгруэнтность сустава или аномальная динамическая нагрузка, вероятно, следует рассмотреть возможность корректирующей остеотомии; однако без хорошего понимания механики неясно, какая конфигурация при остеотомии даст наилучший эффект. По нашему опыту, остеотомия локтевой кости приводит к хромоте длительностью в несколько недель. Кроме того, выраженность хромоты обычно больше, чем до операции или только после внутрисуставного вмешательства. Такой результат нивелирует любую возможную пользу, по крайней мере, по нашему опыту; долговременный результат эквивалентен таковому у собак с патологией МВО без значительных изменений мыщелка плечевой кости. Однако при наличии повреждений вследствие истирания в области медиальной части мыщелка плечевой кости или при явной неконгруэнтности плечевой и локтевой костей, видимой при КТ или артроскопии, остеотомия локтевой кости оправдана, как будет описано ниже. Мы не видим необходимости в остеотомии локтевой кости, за исключением случаев явной неконгруэнтности лучевой и локтевой костей >4 мм.
Чтобы установить, снижает ли ТСДМ контактное давление при несоответствии локтевой и плечевой костей, необходимо знать биомеханические параметры. Еще предстоит выяснить, способно ли ТСДМ изменить прогресс болезни, предотвратить поражение хряща или фрагментацию МВО в месте трещины, или снизить постоянное истирание медиального отдела после субтотальной остеотомии венечного отростка вследствие трения. Так же на этой стадии неизвестно, можно ли применять ТСДМ для успешного паллиативного лечения последней стадии эрозии медиального отдела, когда околосуставной фиброз или глубина патологии могут нивелировать положительный эффект освобождения сухожилия. Консервативное лечение остается основной альтернативой в случаях, когда местное хирургическое вмешательство не подходит или уже проводилось, но не привело к исчезновению симптомов. Планы успешного нехирургического лечения включают регулярные умеренные физические нагрузки, контроль массы тела; осмотрительное применение нестероидных противовоспалительных средств или обезболивающих, отпускаемых по рецепту; применение пищевых добавок или соединений, влияющих на течение болезни (например, наиболее многообещающими являются препараты глюкозамина и хондроитина сульфата, или такие соединения, как пентозана полисульфат). Также следует рассмотреть возможность дополнительной терапии, в том числе ограниченных силовых упражнений (например, гидротерапии); физиотерапии, например, массажа; чрескожной электростимуляции нервов; ударно-волновой терапии, холистической, магнитной или альтернативной терапии, например, иглоукалывания. Хотя научных доказательств эффективности применения многих из этих методов недостаточно, большое количество данных об их использовании для лечения других видов животных и малая заболеваемость оправдывают их применение в отдельных случаях.

Алгоритм выбора метода лечения при поражении МВО

В соответствии с использующимся нами в настоящее время алгоритмом (рис. 4), субтотальная остеотомия показана на конечной стадии процесса, когда при артроскопии обнаруживаются такие изменения, как фрагментация, крупные трещины или склероз суставного хряща на всю толщину. Если при артроскопии обнаруживается ранняя стадия или легкая степень поражения МВО, обычно в виде формирования волокнистого хряща на поверхности или размягчения хряща, которая часто ограничена самой краниомедиальной частью венечного отростка, перед принятием решения о субтотальной остеотомии, ТСДМ или консервативном лечении необходимо принять во внимание другие факторы.

Эти факторы необходимо взвесить, ответив на 3 вопроса:
1.Является ли патология подхрящевой кости достаточно значимой причиной хромоты или болезненности, оправдывающей субтотальную остетотомию, несмотря на отсутствие поверхностной патологии?
2.Свидетельствуют ли артроскопические изменения о возможной ротационной нестабильности, проявляющейся патологическими изменениями в области лучевой вырезки, что оправдывает ТСДМ в попытке уменьшить силы, действующие на сустав, при супинации?
3.Вероятен ли прогресс наблюдающейся патологии до конечной стадии поражения МВО с хромотой или болезненностью, если оставить ее без лечения?

При принятии решения о субтотальной остеотомии венечного отростка в случае сомнительных результатов артроскопии наиболее важны 2 фактора: тяжесть клинических признаков (хромота и болезненность при манипуляциях) и молодой возраст (когда незрелость скелета считается значительным показателем последующего развития конечной стадии поражения МВО).

Кроме того, следует принимать во внимание изменения на рентгене (включая субъективную интенсивность склероза в области блоковидной вырезки), возможность владельца и собаки соблюдать схемы консервативного лечения и отклик на предыдущие попытки консервативного лечения. Например, согласно нашему алгоритму, 6-летняя собака с незначительной хромотой или болезненностью локтевого сустава и поверхностным локальным формированием волокнистого хряща на верхушке венечного отростка будет получать консервативное лечение, а 6-месячной собаке с умеренной хромотой, связанной с поверхностным поражением медиальной поверхности венечного отростка незначительной выраженности, видимым при артроскопии, и интенсивным склерозом тканей под блоковидной вырезкой, видимым на рентгеновском снимке, показана субтотальная остеотомия венечного отростка или ТСДМ в зависимости от степени патологии медиального венечного отростка (разволокнение, трещины, фрагменатция).
Аналогия со скользящей шкалой удобнее всего при необходимости учета этих переменных (рис. 5) в сочетании; в отдельных случаях возможна небольшая степень субъективности. Несомненно, что продолжающиеся исследования, направленные на классификацию и установление значения поражений костного мозга МВО с использованием МРТ и КТ, помогут устранить эту субъективность. Сопоставление изменений, видимых на рентгеновском снимке или при артроскопии, с результатами микро-КТ и гистоморфометрического анализа иссеченных фрагментов венечного отростка, также поможет прояснить взаимоотношение между неконгруэнтностью и морфологическими изменениями и помочь разработать алгоритм принятия решений в будущем.

ПОРАЖЕНИЕ МЕДИАЛЬНОГО МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

ОХ (и развивающийся в результате РОХ) – хорошо известное заболевание медиального отдела локтевого сустава, которое часто встречается в сочетании с поражением МВО (30/33 локтевых суставов в одном из наших исследований 45). Это может отражать возможную роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе обеих болезней, хотя роль играет множество факторов, связанных с развитием, включая генетические факторы 46,47 ; питание 48 ; скорость роста 49 и эндокринные факторы 50 . Во многих работах описано лечение этих двух заболеваний вместе, при этом в них не отражен весь спектр патологических изменений, обнаруженный внашей популяции собак. В частности, нам часто встречалось поражение МВО в сочетании с эрозией хряща медиального мыщелка плечевой кости разной степени, очевидно связанной с поражением МВО, что далее подтверждает роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе. Эти эрозии видны при артроскопии или артротомии как скопления линейных участков истирания/полос с осевой ориентацией, при этом картина может варьировать от поверхностного разволокнения хряща до склероза на всю толщину с обнажением подхрящевой кости. Кроме того, площадь пораженной поверхности медиального мыщелка плечевой кости значительно варьирует: от ограниченных участков несколько миллиметров в диаметре до эрозии почти по всей медиальной поверхности суставного хряща. Эти повреждения часто располагаются вокруг или непосредственно около пораженной поверхности МВО, однако остаются четко различимыми как по внешнему виду, так и по глубине дефекта подхрящевой кости. Картина поражения хряща в медиальной части венечного отростка всегда сходна в пределах одной зоны поверхности (зеркальное отражение), в то время как дополнительная макроскопическая фрагментация или образование трещин, хотя встречается чаще, более вариабельно.
И при хирургическом, и при консервативном лечении РОХ медиального мыщелка плечевой кости (с поражением МВО или без) неизбежен прогресс остеоартрита, 3 однако разные варианты исхода в пределах спектра диагностированного заболевания, а также подробные результаты в средне- и долговременной перспективе в большинстве источников не описаны. По нашему опыту, наличие выраженного поражения хряща медиального мыщелка плечевой кости связано с относительно неблагоприятными клиническими исходами и, в некоторых случаях, может продолжать прогрессировать до эрозии медиального отдела сустава на всю толщину ткани, даже при одновременном лечении МВО методом субтотальнойостеотомии. В некоторых случаях в тяжесть поражения вносит вклад относительно равное распределение нагрузки между крупной зоной контакта плечевой и лучевой костей и маленькой зоной контакта плечевой и локтевой костей в нормальном локтевом суставе 51 . Представляется маловероятным, что рост волокнистого хряща от подхрящевой кости в эту зону (который стимулируется трефинацией кости) обеспечит сколько-нибудь значительную или длительную защиту подхрящевой костной пластинки, особенно учитывая ее весовую нагрузку, постоянное трение и любую возможную динамическую неконгруэнтность. Этот исход подтвержден результатами повторной ревизии результатов артроскопии в ряде случаев, в которых проводилось только удаление фрагментов, кюретаж, лечение микротрещин хряща или трефинация 24 . Таким образом, был предложен ряд методов лечения этих проблемных повреждений медиального мыщелка плечевой кости и алгоритм выбора метода стал относительно сложным (рис. 6) 34,52 .

РОХ

При обнаружении РОХ в отсутствии поражения МВО или эрозии соответствующего медиального мыщелка плечевой кости выбор методов лечения относительно прост. Патологию МВО можно исключить преимущественно по результатам артроскопии (отсутствие размягчения хряща, разволокнения, трещин и фрагментации). Однако в случаях, когда эти проявления конечной стадии поражения МВО еще не развились, несмотря на значительную патологию подхрящевой ткани, особенно у молодых собак, следует учитывать также результаты рентгенографии, в особенности, отсутствие обильного или интенсивного склероза в области под блоковидной вырезкой или венечным отростком 22,53 . Традиционные методы хирургического лечения (включая кюретаж, микротрещины, микропроколы), направленные на стимуляцию роста волокнистого хряща, по-прежнему считаются оправданными для лечения небольших (максимальный диаметр <5 мм у собак средних и крупных размеров), мелких (дефект подхрящевой кости на глубину<1 мм) или абаксиальных поражений, когда прогноз, исходя из опыта, расценивается как относительно благоприятный. Опыт показывает, что при более значительных поражениях большего диаметра, с глубоким дефектом подхрящевой ткани или регенерацией с образованием волокнистого хряща такой метод недостаточен и не обеспечивает достаточной реконструкции контура сустава. Возможными причинами неблагоприятного клинического исхода считаются два аспекта: Во-первых, полагают, что по сравнению с гиалиновым хрящом, волокнистый хрящ с худшими механическими свойствами способствует снижению прочности в средне- и долговременной перспективе, что в конечном итоге приводит к склерозу, повторному обнажению подхрящевой кости и рецидиву хромоты.
Во-вторых, что может быть еще важнее, точное восстановление контура, несущего весовую нагрузку, за счет волокнистого хряща маловероятно, особенно при значительных дефектах подхрящевой костной пластинки. Это может способствовать постоянному напряжению вокруг остаточного дефекта, 54 результатом которого будет истирание хряща, отек подхрящевой кости и повреждения противоположной суставной поверхности. В результате, хотя это не доказано у собак, может быть основной причиной неблагоприятного исхода, в частности, потому, что в локтевом суставе возможно поражение значительной части ограниченной поверхности, несущей весовую нагрузку. Реконструкция контура сустава – основная цель восстановления остеохондральных дефектов у людей, и для этой цели исследовался ряд материалов (аутотрансплантаты, чужеродные трансплантаты, рассасывающиеся и нерассасывающиеся наполнители). Из методик, доступных для практического использования, для собак лучше всего подходит применение остеохондрального аутотрансплантата. При этом из кости неконтактной поверхности другого сустава собаки, покрытой неповрежденным хрящом, берется цилиндрический фрагмент (обычно из области медиальной суставной поверхности коленного сустава), который имплантируется в углубление, созданное на месте остеохондрального дефекта (рис. 7). Эта процедура позволяет точно восстановить контур сустава и подхрящевой кости, а также создать прочную поверхность из гиалинового или гиалиноподобного хряща. 45
При использовании пробок из полиуретанового «заменителя хряща» можно обойтись без взятия трансплантата из донорского участка, уменьшить длительность операции и снизить сложности, связанные с топографическим картированием поверхности.

(B) Артроскопическое изображение через 12 недель после операции, на котором виден здоровый вид хряща остеохондрального аутотрансплантата (правая часть изображения), примененного для лечения повреждения вследствие РОХ медиального мыщелка плечевой кости без сопутствующего поражения МВО. Снимки локтевого сустава лабрадора- ретривера в возрасте 3 лет 8 месяцев, ранее перенесшего операции по закрытию дефекта мыщелка плечевой кости вследствие РОХ аутотрнсплантатом, в краниокаудальной (C) и медиолатеральной (D) проекциях, без признаков прогресса околосуставного остеофитоза.

Такие методики являются предметом текущих исследований, и результаты оценки исхода в среднесрочной перспективе (6 мес.) по данным клинического исследования, артроскопии и МРТ обнадеживают. 55 Наши результаты по клиническим и артроскопическим критериям, полученные при вмешательстве на 3 локтевых суставах с диагностированным поражением МВО после применения аутотрансплантата были превосходными (рис. 7В), и последующее наблюдение за одной собакой до 3 лет не показало прогресса остеоартрита (рис. 7С и D). 45

РОХ и поражение МВО

РОХ – наиболее распространенная патология, обнаруживающаяся в сочетании с поражением МВО в одном суставе. При этом подход к лечению основывается на тяжести патологии хряща, одновременном поражении венечного отростка и медиального мыщелка плечевой кости вокруг или рядом с очагом РОХ. При обнаружении поражения МВО в сочетании с РОХ медиального мыщелка плечевой кости мы считаем субтотальную остеотомию оправданной, независимо от тяжести патологии при артроскопии или рентгенографии.
Этот подход основан на понимании роли неконгруэнтности или точечного повышения нагрузки в этиологии и патогенезе обеих болезней, которые могут препятствовать заживлению после лечения РОХ любым выбранным методом. Мы не исследовали возможное значение ТСДМ в этом аспекте. В дальнейшем эти сомнения подтвердились недостаточно хорошими результатами лечения 10 из 24 локтевых суставов с сопутствующим РОХ и поражением МВО с применением субтотальной остеотомии и аутотрансплантации. 45
Через 12-18 недель при артроскопической ревизии был обнаружен прогресс патологии хряща медиального мыщелка плечевой кости вокруг места наложения трансплантата (и соответствующей зоны контакта медиальной суставной поверхности локтевой кости проксимальнее места субтотальной остеотомии). По нашему мнению, это вызвано несоответствием локтевой и лучевой костей 39 ; таким образом, в последующей серии суставов с поражением МВО и РОХ без дополнительных эрозий медиального мыщелка плечевой кости мы использовали сочетание аутотрансплантации, субтотальной остеотомии и проксимальной остеотомии локтевой кости. Результат по данным клинического осмотра и артроскопической ревизии представляется многообещающим, и, по- видимому, за такой результат ответственно включение остеотомии локтевой кости в подход к лечению. 45

Проксимальная остеотомия локтевой кости. Хотя оптимальная конфигурация, проксимально-дистальная ориентация и необходимость интрамедуллярной стабилизации при проведении остеотомии локтевой кости не установлены в клинических условиях, мы считаем важным ряд характеристик. На модели неконгруэнтности локтевого сустава in vitro было показано, что дистальная остеотомия локтевой кости не позволяет восстановить конгруэнтность суставной поверхности за счет прочной межкостной связки, в то время как проксимальная остеотомия дает лучший эффект. 56
Для предотвращения чрезмерного наклона проксимального сегмента локтевой кости за счет тянущей силы двуглавой мышцы плеча на локтевой отросток, для максимального снижения вероятности замедленного сращения после остеотомии, а также для уменьшения чрезмерного образования костной мозоли в результате неизбежной нестабильности в местах поперечной остеотомии рекомендуется косая остеотомия в каудопроксимальном-краниодистальном направлении 2 .
Моделирование нагрузки на конечность In vitro при косой остеотомии без интрамедуллярной фиксации ведет к варусной деформации. Если предполагается, что эти последствия клинически незначимы, 57 предлагается профилактика путем интрамедуллярной стабилизации, 58 но она связана с некоторым ростом осложнений (например, поломка штифта). 59 Следовательно, мы использовали косую конфигурацию проксимальной остеотомии локтевой кости в направлении от каудопроксимальной к краниодистальной точке (примерно 40 о по длинной оси) и отпроксимолатеральной к дистомедиальной точке (примерно 50 о по длинной оси). 45 Результаты применения этого метода остеотомии без интрамедуллярного штыря для устранения несоответствия лучевой и локтевой кости и состояний, подобных не сращению локтевого отростка (с самофиксирующим винтом для закрепления фрагментов) многообещающи, так как свидетельствуют о надежном сращении кости без избыточного формирования костной мозоли и положительном клиническом результате. 60

Дисплазия локтевого сустава - это термин, включающий в себя несколько патологий, которые развиваются из-за неправильного развития сустава и, как следствие, неправильного распределения нагрузки в нем, развитием артрозных и дегенеративных изменений в нем. Локтевой сустав - это сложный сустав, образованный суставными поверхностями трех костей (плечевой, локтевой, лучевой), и крайне важно, чтобы эти суставные поверхности идеально подходили по форме, гармонично взаимодействуя между собой и равномерно распределяя нагрузку. Если это взаимодействие нарушается, развивается та или иная патология, названная общим термином — дисплазия.

В термин «дисплазия локтевого сустава» обычно включают следующие патологии:

• Фрагментация крючковидного отростка;
• Болезнь медиального венечного отростка или его фрагментация, часто рассматривается совместно с медиальным компартмент синдромом (болезнь внутренней части локтевого сустава);
• Неконгруентность суставных поверхностей (не подходят по форме).

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ У СОБАКИ ДИСПЛАЗИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА?

Дисплазия локтя является наиболее частой причиной хромоты на передние конечности у собак любого возраста. Следует понимать, что сустав развивается у собаки до года, и именно этот период определяет дальнейшую его работоспособность. Не стоит успокаивать себя тем, что у Вас еще щенок, и он слишком молодой для того, чтобы у него были серьезные проблемы с суставами. Именно в щенячьем возрасте развивается большинство патологий.

КОГДА СТОИТ ОБРАТИТЬСЯ В ВЕТЕРИНАРНУЮ КЛИНИКУ

Можно сделать полное ортопедическое рентгеновское обследование вашему щенку уже в три четыре месяца - это позволит определить развивающуюся патологию на ранней стадии и правильно начать с ней бороться, чтобы обеспечить в дальнейшем нормальное развитие локтевого сустава у собаки.

• При первых признаках хромоты у собаки или щенка;
• Если собака тяжело встает, а потом «расхаживается»;
• Собака подставляет локти под себя;
• Собака или щенок выворачивает ненормально лапу. Некоторые принимают это за особенности походки;
• Собака или щенок быстро устает и не хочет играть;
• Распухание суставов;
• Искривление конечностей.

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ ДИСПЛАЗИЮ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У СОБАКИ ИЛИ ЩЕНКА?

В первую очередь проводится осмотр ветеринаром-ортопедом для сбора анамнеза, проведения ортопедических и неврологических тестов, определения зоны патологии. Оценивается походка (очень информативны видео хозяина, если мы говорим о перемежающей или периодической хромоте).

РЕНТГЕН

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В некоторых случаях назначается терапевтическое лечение, которое заключается в приеме противовоспалительных препаратов, физиотерапия и исключение пиковых нагрузок. Обычно терапевтическое лечение назначается уже взрослому животному с незначительной степенью хромоты. Молодым животным обычно показано хирургическое вмешательство , так как нарушения в суставе у щенка с возрастом будут только прогрессировать, что приведет к значительной хромоте и снижению качества жизни животного. В молодом возрасте проводятся специальные операции, нормализующие распределение нагрузки в суставе, что останавливает развитие дисплазии локтевого сустава у собак.

ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Следует понимать, что все проблемы в локтевом суставе развиваются из-за неправильно распределенных нагрузок, когда одна часть перегружается и травмируется - развивается артрит, дисплазия сустава. Операции можно условно разделить на несколько групп:

• Лечебные. У молодого животного на ранней стадии развития дисплазии проводятся остеотомии (специальные распилы костей), которые позволяют нормализовать нагрузки в суставе, остановить дальнейшее развитие дисплазии локтевого сустава и дать возможность ему восстановиться. Эти операции проводятся в большинстве случаев до года. Следует решиться на операцию своему щенку с незначительной хромотой в молодом возрасте, чтобы дать возможность ему ходить дальше не хромая. Все лечебные операции направлены на нормализацию распределения нагрузки по суставным поверхностям, что прекращает дальнейшее его травмирование. В некоторых случаях операции проводятся и взрослому животному: удаление фрагментированного медиального короноидного отростка, удаление крючковидного отростка (удаление кусочков кости, которые не выдержали нагрузки и откололись и «болтаются» в суставе, как «камушек в ботинке».)
• Облегчающие. К облегчающим операциям относятся: PAUL (Proximal Abducting ULnar Osteotomy), артродез локтевого сустава.

ПРИМЕР ОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У СОБАКИ.

Кане-корсо 5 месяцев. Диагноз: фрагментация крючковидного отростка.

Операция ПБОЛ в возрасте 6.5 мес. Красная стрелка: зона распила;

желтая стрелка: практически лизированный крючковидный отросток.

Контрольный рентгеновский снимок в возрасте 9 месяцев. Видно полное сращение крючковидного отростка и зоны распила.

Операция PAUL (Proximal Abducting ULnar Osteotomy) применяется у взрослых и пожилых животных с медиальным компартмент синдромом - поражение внутренней (медиальной) части локтевого сустава с полным истиранием гиалинового суставного хряща и развитием значительного артроза. При данной патологии у собаки развивается значительная хромота вплоть до полного отказа пользоваться конечностью, и часто она двусторонняя (поражаются сразу две передние конечности). Операция PAUL заключается в смещении локтевой кости и фиксации ее на специальную пластину, причем нагрузка полностью смещается на латеральную часть сустава (внешнюю), которая не поражена. После данной операции наступает значительное улучшение качества жизни животного в 80% случаев.

Что делать, чтобы дисплазия локтевого сустава не развилась?

• Сбалансированное кормление . Мы рекомендуем кормить щенков специализированными кормами, которые сбалансированы по всем необходимым показателям для гармоничного и правильного развития здоровой собаки. При этом не стоит применять дополнительные минеральные и витаминные добавки, что создает избыток, который также отрицательно влияет на развитие молодого животного.
• Контроль веса. НЕ ПЕРЕКАРМЛИВАЙТЕ ЩЕНКА! Щенок должен питаться полноценно, но не переедать. Лишний вес - это излишняя нагрузка на растущие, развивающиеся суставы, которые легко травмировать. Не ориентируйтесь на среднюю массу тела по породе, у вас свой особенный щенок. Следует следить за упитанностью питомца. Вы должны легко пальпировать ребра Вашего щенка через незначительную прослойку подкожного жира, талия должна быть заметной, а живот подтянут.
• Не давать стрессовых нагрузок. Кости у растущего щенка крайне мягкие и их легко можно травмировать, нарушив правильный рост. Щенку можно бегать на значительные расстояния, много плавать (к каждой нагрузке следует идти постепенно), а вот аппорты, фрисби и прыжки со значительной высоты могут пагубно сказаться на развитии суставов и привести к дисплазии.
• Если щенок стал хромать - срочно в ветеринарную клинику , ему с этими суставами ему еще всю жизнь ходить!

Анатомия локтевого сустава

Локтевой сустав образован дистальным отделом плечевой кости и проксимальными отделами лучевой и локтевой кости. Очень важно, чтобы каждая кость четко и ровно формировала локтевой сустав так, чтобы нагрузка при движениях распределялась равномерно и не было патологического смещения нагрузки с одного края на другой.

Синдром короткой лучевой кости нарушает равновесие в суставе. Если во время активного роста щенка (основной рост собаки крупной породы проходится но 4-8 месяцев) происходит повреждение ростковой зоны лучевой кости, то это может приводить к раннему посттравматическому закрытию метафиза и прекращения формирования лучевой кости в длину, то есть ее удлинению. Это в свою очередь приводит к дефигурации суставной поверхности локтевого сустава, когда плечевая кость начинает соприкасаться и оказывать полное давление только на суставную поверхность локтевой кости. На фото это хорошо заметно (показано двумя стрелками). Также такой неравномерный рост костей предплечья может быть связан с породной предрасположенностью или другими неустановленными причинам.

Плечевая кость оказывает все давление на локтевую кость, что приводит к разрушению подлежащих тканей (хряща и кости) и даже фрагментации участков кости с медиальной и латеральных сторон.

Симптомы укороченной лучевой кости

В большинстве случаев встречается у собак до одного года. Породами наиболее подверженными считаются: бернский зенненхунд, ретриверы, мастиффы и другие крупные. Заболевание проявляется хромотой на пораженную переднюю конечность. Также может наблюдаться некоторая пронация (вращение) предплечья для уменьшения боли в суставе. При пальпации можно выявить припухлость в суставе из-за скопления воспалительной синовии. Локтевой сустав ограничен в движения (сгибании-разгибании).

Диагностика достаточно проста. На рентгенограмме можно отметить укорочение лучевой кости относительно локтевой. Лучевая кость выходит за пределы сустава (см. ниже). Можно использовать КТ для диагностики вторичных повреждений, таких как фрагментация венечного отростка в локтевом суставе

Лечение только хирургическое. Заключается в удалении сегмента локтевой кости, ниже локтевого сустава. Количество костной ткани, которое удаляется обратно пропорционально возрасту собак. Другими словами, если собака молодая (т.е. около 5 месяцев), то значительно более широкий сегмент должен быть удален из локтевой кости по сравнению с собакой, которая больше не растет (примерно от 10 до 12 месяцев). Можно также стянуть концы локтевой кости проволокой для коррекции взаимоотношений компонентов локтевого сустава сразу же после операции. Пространство между концами локтевой кости со временем заживает, но этот процесс может занять до 3 месяцев при большом дефекте. Данная операция – динамическая остеотомия локтевой кости показана для растущих собак.

Более сложная форма лечения состоит в удлинении уже самой лучевой кости, но этот способ применяется для собак, которые перестали формироваться.

При необходимости можно артроскопически или на открытом суставе провести удаление фрагментированных участков, но это не основная терапия.

Рентгенограмма перед операцией показывает укороченную лучевую кость и дефект сустава около 6 мм несоответствия

Рентгенограмма перед операцией в прямой проекции

Рентгенограмма сразу после операции показывает сопоставление компонентов локтевого сустава, формирование конгруэнтности. В данном случае удалено 1,5 см костной ткани.

Рентгенограмма после операции в прямой проекции

Прекрасно, когда люди заботятся о братьях наших меньших — животных, держат в семьях собак, кошек, птичек, рыбок, хомячков и других представителей живой природы. Приятно видеть, что люди не зачерствели и отдают частицу своего сердца животным не за что-то, а просто так. И для них очень тяжелы и мучительны болезни их бессловесных любимцев. Каждый хозяин животного хотел бы знать, как можно облегчить страдания своего питомца, но как это сделать? В нашей статье мы расскажем о дисплазии локтевого сустава у собак. Надеемся, что это поможет своевременно диагностировать заболевание и принять эффективные меры к избавлению собаки от этого недуга.

Что такое дисплазия локтевого сустава у собак? Фото

В организме животного, как и у человека, встречаются аномальные явления в развитии внутренних органов, связок, костей и других систем. Собаки тоже подвержены подобным неприятностям. Их аномалии бывают вызваны генетической наследственностью, а также возможна предрасположенность той или иной породы к каким-либо аномалиям в развитии. В наше время собаки разных специальных пород редко используются по назначению и выполняют ту физическую нагрузку, которая заложена в них природой. Мало кто ценит в собаке ее специальные качества — выносливость, тонкое чутье, охотничьи качества и другие полезные функции, которыми домашние питомцы практически не пользуются.

Чаще всего для людей домашний пес — это друг и любимец, который своей преданностью и радушным отношением отогревает душу. Но в результате такого трепетного и бережного отношения породистый пес теряет свои ненужные в его нынешней жизни функции и навыки, а взамен приобретает различные болезни. Сегодня дисплазия локтевого сустава у собак довольно часто диагностируется. Случаи болезни значительно участились не только в нашей стране, но и за границей. Ненужность в современной жизни человека многих собачьих функций ведет к атрофированию ставших невостребованными навыков и особенностей породы. Что же это за болезнь такая — дисплазия локтевого сустава у собак?

Дисплазия — это аномальное развитие хрящевых и костных тканей, а также связочного аппарата локтевых суставов. Она приводит к тяжелым последствиям. У собак происходит развитие дегенеративных изменений в локтевом суставе. Эта болезнь приходит в период интенсивного роста — 3,5-4 месяца от роду. Природа такого явления, как дисплазия локтевого сустава, у собак заключается в генетической предрасположенности, бесконтрольном кормлении пса высококалорийными продуктами, излишней массе тела и быстром росте.

Какие породы предрасположены к данному недугу?

Породная предрасположенность к этой патологии существует у собак средних и крупных пород, таких как ротвейлер, овчарка, лабрадор, кане-корсо, бульмастиф, бернская пастушья, чау-чау. Такое общее понятие, как дисплазия локтевого сустава, у собак объединяет несколько разных патологий, которые могут между собой сочетаться.

Причины возникновения дисплазии локтевого сустава

О причинах, по которым может возникнуть дисплазия локтевого сустава у собак, уже говорилось ранее — это наследственность, ускоренный рост щенка, неправильный рацион питания. Под этот диагноз подпадают такие проблемы со здоровьем:

• расслаивающийся остеохондрит;
• заболевание медиального компонента, именуемого компартмент-синдромом;
• фрагментация медиальных венечного отростка и надмыщелка плеча.

В результате этих проявлений происходит отслаивание хрящей и фрагментация различных компонентов, расположенных в локтевом суставе. Все вместе это является определенным видом остеохондроза, в основе которого лежит патологическая оссификация хрящей или хрящевых тканей зоны роста при наличии фрагментированных крючковидного отростка или медиальной надмыщелки плеча. В патологии медиального механизм иной — в этом случае разница в скорости роста лучевой и локтевой костей приводит к нарушению конгруэнтности локтевых суставов. Если укорочена лучевая кость либо слишком длинная локтевая, это становится причиной нарушения конгруэнтности суставов, а результате чего венечный отросток подвергается чрезмерной нагрузке и начинает постепенно фрагментироваться.

По мнению специалистов, фрагментация крючкообразного отростка возникает, когда на блок плеча направлено избыточное давление головки лучевой кости. Это возможно, если укорочена, а лучевая имеет избыточную длину. При медиальном компартмент-синдроме характерна потеря хрящевой ткани в медиальном компоненте сустава. Все они вполне могут сочетаться вместе, но чаще всего встречается сочетание РОХ (расслаивающийся остеохондрит) и фрагментации медиального венечного отростка, а также с другими типами. Каковы же локтевого сустава у собак?

Основные симптомы появления заболевания у собак

Для того, чтобы успешно лечить болезнь, необходимо своевременно ее выявить. Это тем более важно, что лечение дисплазии локтевого сустава у собаки на начальной стадии (фото снимка данного недуга представлено выше) гораздо более эффективно и позволяет быстрее справиться с патологией. Поэтому хозяевам необходимо внимательно следить за своим питомцем в период его роста и развития присущих его породе качеств. Следите за его поведением и в случае появления подозрений на наличие дисплазии обращайтесь к ветеринару. Симптомы, которые указывают на наличие болезни, зависят от степени дисплазии локтевого сустава у собак, возраста и физической формы.

Первые симптомы дисплазии могут проявиться еще в самом ранней возрасте, а с 4 до 8 месяцев будут развиваться постепенно. Для дисплазии локтевого сустава характерна некоторая хромота после периода физической активности либо после сна. Щенки, подверженные этой болезни, быстро устают, плохо реагируют на физическую нагрузку, даже гуляют неохотно. Хотя основным клиническим признаком данной патологии считается болевой синдром, но хромота указывает на предрасположенность вашего пса к какому-либо из типов дисплазии. Хозяевам необходимо внимательно следить за тем, какое поведение собаки при дисплазии локтевого сустава.

Как правило, лабрадор или бернская горная собака расположены к фрагментации медиального венечного отростка, а немецкая овчарка и кане-корсо — крючкообразного. Часто признаками клинических патологий выступают бурсит и синовит, при наличии которых локтевой сустав собаки значительно увеличивается в размере и возможен сильный отек тканей. Пожилые собаки, у которых развит артроз, имеют довольно ограниченную подвижность сустава. У них локтевые суставы при передвижении могут хрустеть, и пес проявляет заметную хромоту. Причем хромота эта усиливается после сна или интенсивной физической нагрузке конечностей. Очень часто встречается дисплазия локтевого сустава у собаки 9 лет, если она ведет сытый и спокойный образ жизни, а не занимается отработкой навыков, характерных для ее породы.

Особенности диагностики

Дисплазия локтя — наиболее распространенная причина хромоты передних лап собаки и ограниченности движений при ходьбе или беге. Для того чтобы лечение дисплазии локтевого сустава у собак было успешным и своевременным, необходимо как можно раньше ее диагностировать. Нужно понимать, что первые признаки проявляются у собак еще в маленьком возрасте — до одного года. Если локтевой сустав у щенка имеет какую-либо скрытую патологию, то с возрастом он разовьется неправильно и будет значительно снижать степень работоспособности вашего питомца. Поэтому так важно обнаружить первые признаки дисплазии локтевого сустава у собак в самом раннем детстве, пока суставы еще не очень развиты и направление их развития можно скорректировать.

Очень многих вводит в заблуждение молодой возраст щенка, и они успокаивают свои подозрения тем, что у такого малыша не может еще быть каких-то серьезных проблем с локтевыми суставами. Но таким хозяевам нужно знать, что именно в юном щенячьем возрасте проявляется масса различных патологий. И если закрыть на них глаза, это чревато большими проблемами со здоровьем собаки уже в ближайшем будущем. Поэтому не тешьте себя иллюзиями и окажите своему любимому питомцу своевременную помощь.

Сегодня диагностика проводится по рентгеновским снимкам, компьютерной томографии и артроскопии. Рентгеновские снимки делаются в нескольких проекциях — прямой, согнутой и разогнутой конечности. Если не удается на снимке увидеть некоторые вторичные признаки, рекомендуется пройти артроскопическое исследование. Это малоинвазивный метод, позволяющий выявить наличествующие в суставе поражения хрящевой ткани и фрагментации. Только применение артроскопического исследования дает возможность оценить хрящевую структуру, что невозможно ни при РГ, ни при КТ. Компьютерная томография крайне эффективна при выявлении нарушений в конгруэнтности локтевых суставов, всевозможных деформаций или фрагментаций.

Степени

Чтобы оценить результаты исследований, применяются специальные обозначения степени дисплазии локтевых суставов у собак, которых на данный момент существует пять:

• степень нулевая — симптомы дисплазии отсутствуют (ED-);
• пограничная форма, когда в наличии имеется зона повышенной костной плотности (ED+/-);
• незначительный артроз 1-й степени (ED+). Этому состоянию соответствует появление образований на костях в 2 мм величиной на одном участке или на нескольких;
• средняя степень — это 2-я степень, или ED++, когда костные наросты бывают 2-5 мм в одном и более местах;
• тяжелый артроз — 3-я степень, или ED+++, при наростах больше 5 мм.

Когда нужно срочно отправляться к ветеринару?

Если вы дорожите здоровьем своего щенка, то обязательно проведите в три-четыре месяца полное его обследование. Немедленно обращайтесь к ветеринару, если у вашего малыша проявляются следующие симптомы:

• хромота;
• тяжесть при вставании, необходимость расхаживаться;
• подставленные под себя локти;
• ненормальное выворачивание лапы;
• быстрая утомляемость;
• распухшие суставы;
• искривленные конечности.

Терапевтический метод лечения дисплазии

В зависимости от степени поражения сустава существует несколько видов терапии. Терапевтическое лечение заключается в приеме различных противовоспалительных препаратов, использовании физиотерапии и запрете на высокие нагрузки. Такой вид лечения показан взрослым животным, у которых хромота незначительная. К молоденьким щенятам применяются хирургические методы, чтобы исправить нарушение функции сустава на ранней стадии и направить дальнейшее его развитие по правильному руслу. Посредством операции удается нормализовать нагрузку сустава и остановить развитие в будущем дисплазии локтя у собак.

Лечебные оперативные методы

Оперативные делятся на лечебные и облегчающие. Лечебный метод практикует специальный распил костей в раннем возрасте — остеотомию. Такое вмешательство позволяет правильно распределять нагрузки на суставы, что дает ему возможность провести восстановление. Такие операции производят до того, как пес достигнет годовалого возраста. Даже если сегодня ваш щенок еле прихрамывает, имеет смысл пойти на такую операцию, дабы в зрелом возрасте он мог ходить и бегать без ограничений. Иногда такую операцию делают и взрослой собаке — удаляют фрагментированный медиальный короноидный или крючкотворный отросток, которые от чрезмерной нагрузки откололись от больного сустава.

Облегчающий хирургический метод

Облегчающие операции — PAUL (отводящая остеотомия) и артродез локтевых суставов. Операция Proximal Abducting ULnar Osteotomy проводится взрослым собакам, имеющим в наличии медиальный компартмент-синдром или поражение внутренней стороны локтевого сустава с истиранием суставного хряща и развитым артрозом. Эта операция заключается в смещении кости локтя и ее фиксировании на специальной пластинке. Нагрузка при этом ложится на здоровую наружную часть локтя. Артродез по-иному называется фиксацией суставов. Применяется при болезненной реакции суставов на движение. При этой операции убирают суставные поверхности и фиксируют сустав под нужным углом, позволяя ему правильно срастись и хорошо развиваться в дальнейшем.

Аномальное развитие внутренних органов, костей, связочного аппарата и прочего в организме животного, к сожалению, не редкость на сегодняшний день. Аномалии развития у собак связаны с генетической наследственностью или породной предрасположенностью в линиях разведения, а также с изменением самой жизни у наших питомцев. Сегодня собака мало используется для работы, редко оцениваются такие качества как выносливость, качества охотника и прочее. На сегодняшний день для нас собака, в первую очередь, любимец в доме или друг. Сейчас собаку оценивают по экстерьеру, по качествам характера, а проблема здоровья отходит немного на второй план. Когда собака занимала серьезное звено в охоте и прочих рабочих мероприятиях, то слабые и плохо приспособленные щенки не могли осуществлять таких функции и их отбраковывали. Поэтому такая болезнь у собак, как дисплазия локтевого сустава, не могла быть такого масштаба как сейчас не только у нас в стране, но и за границей.

Дисплазия локтевого сустава - это аномалия развития костных, хрящевых тканей и связочного аппарата локтевого сустава, приводящая к нарушению его функции и развитию тяжелейших дегенеративных изменений сустава. Болезнь начинает развиваться в период роста собаки примерно с 3,5-4 месяцев.

Природа дисплазии локтевого сустава - генетическая предрасположенность, кормление высококалорийным рационом, быстрый набор массы и ускоренный рост собаки. К дисплазии локтевого сустава предрасположены собаки крупных и средних пород: лабрадор, овчарки, кане-корсо, ротвейлер, бернская пастушья собака, бульмастиф, чау-чау.

Дисплазия локтевого сустава - обобщенное название, которое включает в себя несколько патологий, которые также могут сочетаться между собой.

Причины дисплазии локтевого сустава у собак

Причинами дисплазии локтевого сустава считаются такие факторы, как генетическая наследуемость, быстрый рост собаки, кормление высококалорийным рационом. Сама дисплазия локтевого сустава - это сборный диагноз, который представляет собой несколько типов проблемы:

• расслаивающийся остеохондрит (РОХ);
• болезнь медиального компонента локтевого сустава, а именно компартмент-синдром;
• фрагментация медиального венечного отростка;
• фрагментация крючкообразного отростка;
• фрагментация медиального надмыщелка плеча.

В механизм развития дисплазии локтевого сустава заложено несколько моментов, которые приводят к отслоению хряща или фрагментациям компонентов локтевого сустава. В процесс развития расслаивающегося остеохондрита, фрагментации медиального надмыщелка плеча и фрагментации крючковидного отростка заложено понятие остеохондроза.

То есть перечисленные виды дисплазии локтевого сустава представляют собой вид остеохондроза, причиной которого является патологическая оссификация хряща при РОХ или хрящевой ткани зоны роста при фрагментированном крючковидном отростке или фрагментированном медиальном надмыщелке плеча.

Механизм возникновения фрагментации медиального венечного отростка несколько другой. Здесь большую роль играет нарушение конгруэнтности локтевого сустава в результате разницы скорости роста лучевой и локтевой костей. Считается, что при укорочении лучевой кости или слишком длинной локтевой кости возникает нарушение конгруэнтности локтевого сустава, и медиальный венечный отросток может подвергаться избыточной нагрузке, в результате чего он начинает фрагментироваться.

Есть мнение, что фрагментация крючкообразного отростка происходит в результате избыточного давления головкой лучевой кости на блок плеча. Такая ситуация происходит при укорочении локтевой кости или при избыточной длине лучевой кости. Что касается медиального компартмент-синдрома, то этот вид дисплазии характерен потерей хрящевой ткани медиального компонента сустава.

Как и говорилось ранее, типы дисплазии локтевого сустава могут сочетаться между собой. Очень часто РОХ сочетается с фрагментацией медиального венечного отростка или другими типами.

Симптомы дисплазии локтевого сустава у собак

Симптомы дисплазии локтевого сустава начинают проявляться еще в раннем возрасте с 4-8 месяцев и развиваются постепенно. У молодых собак и щенков наблюдается хромота после физической активности или сна. Такие животные плохо переносят нагрузку, неохотно встают гулять.

Несмотря на то, что главным клиническим признаком дисплазии локтевого сустава является болевой синдром, наличие хромоты у разных пород - это предрасположенность к типам дисплазии локтевого сустава. Например, у таких пород как лабрадор и бернская горная собака есть предрасположенность к фрагментации медиального венечного отростка. Немецкие овчарки и кане-корсо предрасположены к фрагментации крючкообразного отростка.

Нередким клиническим признаком является наличие синовита или бурсита, при этом локтевой сустав увеличен в размере, может быть отек. У пожилых собак с наличием артроза бывает ограничена амплитуда подвижности локтевого сустава. При движении может ощущаться крепитация, то есть хруст. Собаки пожилого возраста, как правило, хромают уже постоянно. Усиление хромоты может наблюдаться после активных физических нагрузок или сна.

Диагностика дисплазии локтевого сустава

Диагностика дисплазии локтевого сустава на сегодняшний день не ограничивается только рентгенологическим исследованием. На рентгенограммах хорошо можно дифференцировать такой тип дисплазии, как фрагментация крючкообразного отростка, но невозможно заметить компартмент-синдром. Поэтому диагноз на дисплазию локтевого сустава не должен ставиться только по одному рентген-снимку: проводится комплекс диагностики.

Диагностика дисплазии локтевого сустава включает в себя:

• рентгенографическое исследование;
• КТ (компьютерную томографию);
• артроскопию.

Рентгенографическое исследование локтевого сустава на наличие дисплазии производится в нескольких проекциях (прямая проекция, согнутый и разогнутый локтевой сустав). На рентгенограммах можно отметить вторичные признаки дисплазии локтевого сустава - это наличие остеофитов и деформирующий артроз. Заметить фрагментацию крючкообразного отростка на рентгенограммах можно, но увидеть поражения хрящевой ткани локтевого сустава не удаётся. Поэтому для выявления более полной картины при дисплазии локтевого сустава рекомендовано проведение артроскопического исследования.

Компьютерная томография локтевого сустава - крайне ценное исследование при выявлении нарушения конгруэнтности локтевого сустава, различных деформаций и фрагментаций.

Артроскопическое исследование локтевого сустава - это малоинвазивный метод исследования, который позволяет выявить имеющиеся фрагментации и все поражения хрящевой ткани сустава. Обращаем ваше внимание, что такие исследования как рентген или КТ не дают оценку хрящевых структур сустава. Без артроскопического исследования крайне сложно выстроить тактику лечения и прогноз выздоровления собаки.

Лечение дисплазии локтевого сустава

Лечение дисплазии локтевого сустава во многом будет завесеть от времени первичного обращения и от вида дисплазии. Суть всех операций при дисплазии локтевого сустава - это улучшение конгруэнтности сустава, устранение фрагментаций и удаление «суставных мышей».

При болезни медиального венечного отростка и нарушении конгруэнтности локтевого сустава, при синдроме укорочения локтевой кости проводят остеотомию локтевой кости.

Выбор остеотомии зависит от возраста собаки. Например, до 5,5 месяцев проводят дистальную остеотомию локтевой кости, а у собак старшего возраста лучше делать косую динамическую остеотомию локтевой кости. Также при наличии фрагментации медиального венечного отростка его удаляют. Данную процедуру можно проводить артроскопически или через небольшой доступ в суставе - мини-артротомию.

При запушенных стадиях болезни медиального компонента локтевого сустава рекомендовано проводить такую хирургическую операцию, как отводящая остеотомия локтевой кости (PAUL).

Остеотомии локтевой кости проводят не только при болезнях медиального венечного отростка, но и при всех видах дисплазии локтевого сустава с нарушением конгруэнтности.

При фрагментации крючкообразного отростка до 5-6 месяцев проводят также остеотомию локтевой кости, а при фрагментации, в некоторых случаях, закрепляют фрагментированный отросток при помощи стягивающего винта.

При расслаивающем остеохондрите проводят удаление патологического хряща и зачищают место его отслоения при помощи открытой артротомии, но чаще, всё-таки, при помощи артроскопа.

Все имеющиеся методики хирургического лечения локтевого сустава не проводят без артроскопического исследования во время самой операции или до нее.

Прогноз при дисплазии локтевого сустава у собак

Во многих случаях при дисплазии локтевого сустава прогноз на излечение собаки зависит от времени обращения в ветеринарную клинику с данной проблемой, от вида дисплазии локтевого сустава, её сочетания и прочего. При обращении за помощью к ветеринарным специалистам исход хирургического лечения намного лучше у молодых собак или даже щенков. При наличии деформирующего артроза лечение собаки будет направлено на поддерживающую терапию, позволяющую собаке жить без боли.