Тревога является естественным чувством опасения относительно угрозы, которое позволяет ее заметить и принять необходимые меры. Патологические состояния характеризуются переживаниями, несоответствующими причине, которые являются источником страданий и нарушают функционирование.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Страх и тревога имеют следующие компоненты:

1) когнитивный - мысли о конкретной угрозе;

2) соматический - реакция сигнализации в виде возбуждения симпатической системы (расширенные зрачки, учащенное сердцебиение, снижение активности желудочно-кишечного тракта, угнетение слюноотделения, и также бледность, напряжение мышц, мимика выражающая страх), что увеличивает запас кислорода и энергии в тканях, что в свою очередь увеличивает способность реагировать на опасность;

3) эмоциональный - чувство страха, ужаса, паники;

4) поведенческий - отступление, бегство или борьба.

Страх и тревога имеют различную интенсивность и не все их компоненты должны проявиться все сразу и в каждом случае.

Главные виды страха и тревоги

1. Страх, как реакция адаптации или ответ на непосредственную опасность, конфликт или стресс.

2. Первичная тревога - доминирующий симптом невротических расстройств. Виды:

1) фобическая - изолированная тревога, связанная с определенным стимулом, имеющая непропорционально высокий уровень и приводящая к избеганию контакта с вызывающими угрозу стимулами; встречается при фобиях ;

2) паническая - появляется внезапно и длится несколько десятков минут, встречается при тревожных расстройствах с паническими атаками (панические расстройства) ;

3) генерализованная - стойкая, разной интенсивности, проявляющаяся чрезмерными опасениями; встречается при генерализованном тревожном расстройстве ;

4) связанная с жалобами на соматические симптомы, не находящие подтверждения при медицинском обследовании; встречается при соматоформных расстройствах ;

5) связанная со стрессовой ситуацией; встречается при острой реакции на стресс, расстройствах адаптации, посттравматическом стрессовом расстройстве.

3. Вторичная тревога - симптом других заболеваний и расстройств: психических (при депрессии, шизофрении, органических расстройствах), соматических, связанный с приемом психоактивных веществ или с побочными действиями лекарственных препаратов.

Диагностические критерии

Схема диагностики невротических расстройств согласно МКБ-10 → .

Рисунок 21.5-1. Схема диагностики невротических расстройств в соответствии с МКБ-10

1. Генерализованное тревожное расстройство: чрезмерные опасения:

1) касающееся разных жизненных ситуаций, которые трудно контролировать (чаще таких, которые могут произойти в будущем);

2) длятся ≥6 месяцев;

3) сопровождаются ≥3 из следующих симптомов: беспокойство или ощущение внутреннего напряжения, быстрая истощаемость, трудности в концентрации внимания или ощущение пустоты в голове, раздраженность, возможно мышечное напряжение, бессонница.

2. Тревожные расстройства с паническими атаками: повторяющиеся неожиданные приступы паники, которые сопровождают:

1) постоянные опасения возникновения очередного приступа паники;

2) беспокойство о возможных последствиях панических атак (потеря контроля, угрозы жизни);

3) изменения в поведении, связанные с приступами.

3. Тревожные расстройства в виде фобий: некоторые определенные ситуации вызывают:

1) чрезмерную или иррациональную тревогу при непосредственном контакте с ними;

2) чрезмерный страх перед контактом с ними;

3) избегание таких ситуаций.

Агорафобия - включает в себя нахождение в месте, из которого трудно выйти или в котором трудно получить помощь в случае проблем со здоровьем. Социальные фобии - касаются ситуаций, в которых можно испытать внимание со стороны наблюдателей. Специфические фобии (изолированные) - касаются строго определенных объектов или ситуаций: животных, природных явлений (высота, гроза и т. д.), вида крови, определенных ситуациях (напр. клаустрофобия), другие событий (напр. болезни, падения).

4. Острая реакция на стресс :

2) немедленное (≤1 ч) появление симптомов;

3) вегетативные симптомы;

4) социальная изоляция, дезориентация, нарушения внимания или неадекватное поведение;

5) в случае прекращения воздействия стрессора симптомы исчезают в течение нескольких часов, в случае его длительного действия - в течение 2 дней.

5. Посттравматическое стрессовое расстройство :

1) воздействие стрессора исключительной силы;

2) постоянное возвращение нежелательных воспоминаний о травмирующей ситуации;

3) стремление избегать ситуаций, связанных с травмой;

4) невозможность воспроизвести травмирующие события и/или симптомы повышенной психологической чувствительности.

6. Обсессивно-компульсивные расстройства: возникают навязчивые мысли (обсессии) - идеи, воображения, импульсы к действию, которые появляются в сознании стереотипным образом и/или навязчивые действия (компульсии) - стереотипное, многократно повторяемое поведение.

7. Расстройство адаптации : симптомы невротических и/или депрессивных расстройств, которые не отвечают критериям ни одного из них, развиваются в течение месяца после значительного изменения жизненных обстоятельств.

8. Диссоциативные расстройства (конверсионные): характеризуется связью между возникновением стрессовых ситуаций либо потребностей и появлением симптомов в виде: амнезии, фуги (пациент внезапно отправляется в путешествие, ведя себя при этом внешне нормально, но ничего о себе не помня), ступора (снижение или отсутствие произвольных движений, речи, а также нормальных реакций на свет, шум, прикосновение), транса (измененное состояние сознания с изменением чувства личностной идентичности, сужение внимания и ограничением движений) и одержимости (убеждение об управлении духом, силой, другой личностью), диссоциативных расстройств движений (потеря или ограничение способность выполнять волевые движения), судорог, анестезий или потери чувствительности других или смешанных симптомов.

9. Соматоформные расстройства:

1) соматизированное расстройство (с соматизацией; включает в себя комплекс психосоматических расстройств):

а) долгосрочные стойкие жалобы на соматические симптомы, не имеющие соматических причин;

б) озабоченность этими симптомами причиняет страдания и приводит к многочисленным консультациям, несмотря на заверения врачей, что нет никаких физических причин симптомов;

в) жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой или мочеполовой системы, кожные симптомы или боль;

2) недифференцированное соматоформное расстройство - симптомы частично отвечают критериям соматизированного расстройства;

3) ипохондрическое расстройство - чрезмерная забота о собственном физическом состоянии и интерпретация нормальных ощущений как симптомов болезни;

4) соматоформная вегетативная дисфункция - симптомы вегетативного возбуждения, которые пациент интерпретирует как симптомы болезни (невроз сердца, желудка, синдром раздраженной толстой кишки и т. д.);

5) хроническое соматоформное болевое расстройство - жалобы не могут быть полностью объяснены соматическим расстройством.

10. Другие невротические расстройства: редко встречаются, напр.

1) неврастения - жалобы на повышенную утомляемость после умственной или физической нагрузки;

2) синдром деперсонализации-дереализации - чувство изменения собственной психики, собственного тела или окружающей среды; в отличие от аналогичных психотических переживаний пациент знает, что его переживания «ненормальны».

Общие принципы

1. Страх: как правило, достаточно лишь поддержки путем предоставления надлежащей информации. Если этого не достаточно → используйте первичные психотерапевтические интервенции и, в крайнем случае, бензодиазепины.

2. Вторичная тревога: начните с этиологического лечения основного заболевания (соматического, психического) или скорректируйтеь фармакотерапию, вызвавшую тревогу как побочный эффект. Не начинайте симптоматического фармакологического лечения (противотревожного) без выяснения первичных причин этого состояния (соматических или психических), т. к. снижение тревоги может помешать дальнейшей диагностике (также как назначение обезболивающего препарата может затруднить дифференциальный диагноз острого живота).

3. Первичная тревога: внезапно появляющаяся или значительно усиливающаяся тревога при невротических расстройствах, как правило, является следствием трудностей в адаптации к новой ситуации, которые могут быть причиной расстройства адаптации, острого стрессового расстройства, посттравматического стрессового расстройства, диссоциативных/конверсионных расстройств, а также ухудшения при других невротических расстройствах. Имеют решающее значение: точный сбор анамнеза, определение правильного диагноза, психотерапевтические интервенции с целью помочь пациенту в поиске решений проблем, которые вызывают тревогу, включая направление на консультацию к психиатру.

4. При медицинском обследовании важно знать следующие факты:

1) фобическая тревога возникает при контакте с вызывающей ее ситуацией, быстро исчезает при выходе из такой ситуации;

2) приступ паники усиливается в течение ≈10 мин, после чего проходит спонтанно, постепенно, в течение ≈1 ч. Часто появляющийся после приступа страх перед следующим эпизодом можно уменьшить, сообщив о поставленном диагнозе и способах лечения заболевания.

3) острая реакция на стресс имеет динамично меняющуюся симптоматическую картину и тенденцию к спонтанной ремиссии;

4) посттравматическое стрессовое расстройство связано с ситуацией, которая уже состоялась; не существует препаратов эффективно и быстро снижающих симптомы этого расстройства;

5) диссоциативные/конверсионные расстройства и синдром деперсонализации-дереализации являются ответом на тяжелую, невыносимую ситуацию.

5. Направление на консультацию к психиатру по-прежнему многими людьми воспринимается негативно, поэтому - в целях минимизации этих предрассудков - в ходе обследования пациента следует сообщить, что его симптомы требуют дифференциации в т. ч. с тревожными или соматоформными расстройствами и т. д.

Первичные психотерапевтические интервенции

Цель состоит в том, чтобы укрепить чувство безопасности и улучшить функционирование пациента. Действия направлены на определение наиболее важных проблем пациента и поддержки при их преодолении.

1. Выяснить патологический характер симптомов и обсудить варианты лечения.

2. Принять ожидания пациента, касающиеся предоставления ему необходимой помощи - дать ему чувство безопасности.

3. Стараться, чтобы пациент принял то, что он не справляется с проблемами, которые не являются трудными для здоровых людей.

4. Помочь в поиске решения трудностей, которые вызвали симптомы.

5. Дать пациенту надежду, показывая его сильные стороны.

6. Усилить у пациента веру в собственные возможности в сферах, в которых она неадекватно занижена.

7. Способствовать отреагированию негативных эмоций, давая возможность «выплакаться», «выговориться» и т. д.

8. Принять меры (если это возможно) в ближайшем окружении пациента, чтобы уменьшить проблемы, которые стали причиной возникновения симптомов.

Фармакотерапия

1. Медикаментозное лечение острой тревоги имеет второстепенное значение, так как простые психотерапевтические интервенции в большинстве случаев эффективно снижают тревогу и являются отправной точкой для длительной терапии. Начинать фармакотерапию стоит только после неэффективности психологических мер (по истечении ≥30 мин).

2. В случае острой тревоги, которая сохраняется, несмотря на психотерапевтические интервенции → использовать бензодиазепины (препараты →) п/о или в/м, до консультации психиатра, которая определит план дальнейшего лечения. Если есть противопоказания к принятию бензодиазепинов → использовать гидроксизин , а если преобладают вегетативные симптомы тревоги → пропранолол (напр. 10 мг) п/о.

Как справиться с тревогой?

Любовные, дружеские, профессиональные отношения с другим, порой, являются для человека вожделенным предметом мечтаний, желаний, стремлений. И как все новое, эта часть жизни вызывает огромное количество тревоги. «Встреча» с другим человеком, в более широком понимании этого слова, вызывает бурю сомнений, волнений и ожиданий от другого и себя самого. Мы поговорим в этой статье о жизни в хроническом состоянии тревоги.
Со временем ее может становиться меньше, или она разгорается с новой силой. Если говорить про отношения, то там мы часто отмечаем состояние тревожности, или тревоги в ситуациях, когда существует угроза отделения, разрыва отношений, хотя бы на время. Отъезд близкого, неизвестность о его местонахождении, например, когда он не отвечает на телефонный звонок. Возникает тревога от невозможности находиться в состоянии неопределенности. То есть к такой тип тревоги возникает в отношениях «слияния» со значимым близким. Где «он» – это «я», мы являемся двумя половинками одного целого. Любая угроза утраты этой, кажущейся цельности вызывает тревогу.
Выделяют тревогу свойство-склонность к реакции тревоги. И тревогу состояние-кратковременную преходящую эмоциональную реакцию.

Тревога и тело
Как проявляется тревога?
Тревога проявляется в двигательном беспокойстве, суетливости, специфической мимике (напряженные мышцы лица), поверхностном, ускоренном дыхании. А для самого человека, испытывающего тревогу, это определенное ощущение в грудной клетке, учащенное сердцебиение, потливость и желание двигаться. На физиологическом уровне тревога-увеличение и учащение глубины дыхания. Дыхание становится поверхностным или часто прерывается, возникает ощущение нехватки воздуха. Любая акушерка знает, что во время родов основная задача женщины – находится в спокойном состоянии, тревога, суетливость вынудят женщину потерять силы во время родов, и существенно осложнит сам процесс родов. Поэтому грамотная акушерка или врач направляют и поддерживают женщину так, чтобы она сохранила силы для потужного периода, когда потребуются энергия для непосредственного процесса родов.

Соматические проявления тревоги
-головокружение, предобморочное состояние;
-«ком» в горле;
-нехватка воздуха;
-сухость во рту;
-приливы жара или холода;
-потливость, холодные и влажные ладони;
-напряжение в мышцах;
-тошнота, диарея, боли в животе;
-учащенное мочеиспускание;
-снижение сексуального желания;
снижение потенции.

Психологические проявления тревоги
-беспокойство;
-раздражительность и нетерпеливость;
-напряженность, скованность;
-неспособность расслабиться;
-ощущение взвинченности или пребывание на грани срыва;
-трудности засыпания, страхи;
-быстрая утомляемость;
-невозможность сконцентрироваться;
-ухудшение памяти.

Мысли, во время состояния-тревоги
- Мы постоянно думаем о неразрешимых трудностях (о болезни близкого, о трудностях на работе).
-Нас беспокоит, что мы беспокоимся — и от этого мы еще больше беспокоимся (со мной что-то не так..)
-Мы боимся, даже когда бояться нечего (любая, самая обычная ситуация, начинает пугать нас, словно земля уходит из под ног).
-Мир вокруг представляется неуправляемым (словно мы ничем не можем себе помочь).
-Мы каждую секунду считаем, что случится что-то страшное.

Вы можете провести небольшой эксперимент, если вы сознательно сделаете свое дыхание поверхностным, прерывая полный круг дыхания, где холодный воздух проходит через нос, опускается через горло и диафрагму и надувает живот, и прервете свое дыхание на уровне грудной клетки, то вы начнете испытывать состояние похожее на тревогу.

Тревога и страх
Нормальный уровень тревоги (как эмоционального состояния) необходим для эффективного приспособления к действительности. Тревога помогает нам защититься от внезапных угроз, сориентироваться. Когда опасность прекращается — тревога уходит. Чрезмерно высокий уровень тревоги – является реакцией, дезорганизующей поведение и деятельность и мешающей развитию личности. Тревожность характеризуется неопределенностью границ, отсутствием конкретного предмета или объекта тревоги («боюсь чего-то вообще»). В ситуации, когда возникает опредмечивание тревоги, мы имеем дело со страхами. Страхи проявляются специфически на определенные ситуации и объекты (боязнь темноты, животных, сказочных персонажей, родителя, учителя, страх смерти, нападения, огня и пожара, болезни, стихии и пр.).
То есть главное отличие тревоги от страха, ведь на первый взгляд они похожи- это связанность с внешним объектом. Страх, привязан к чему-то конкретному, тревога неопределенна. Тревога истощает своего хозяина, она в отличии от страха не привязана к объекту. К примеру, человек испытывающий фобию перед пауками, будет стараться их избегать. Таким образом, сбережет себе ресурсы для жизни. Тревожащийся человек живет в вечном состоянии непонятного беспокойства. Пытается всевозможными способами «скинуть» этот груз, в бесплодных попытках уйти в суету, ненужные телефонные звонки, делая «все и ничего» разом, не получая результата от своих трудов.
Тревога-это конфликт, который усиливается, когда мы пойманы между нашим интересом к чему-либо и нашим страхом по отношению к этому. Например, хочу подойти к мужчине, женщине, который вызывает симпатию, но тревожусь. Хочу попросить у начальства повышения зарплаты, но опасаюсь. Тревога – это напряжение между «сейчас» и «потом», уход из настоящего в прошлое или будущее. Часто тревога появляется тогда, когда избегая чего-то «сейчас», мы начинаем беспокоиться о будущем, и оно требует некоторых действий по отношению к людям. Таким образом, эта брешь может быть заполнена разными способами – работой, заботой о других, суетой, (блужданием по интернету, уборкой), деятельностью, которая не приносит удовлетворения.
Тревога – возникает тогда, когда мы сдерживаем свое возбуждение, собственными или родительскими запретами. Приятное радостное ощущение, предвкушение отдыха и поездки на море, может превратиться тревогу, под действием собственных запретов и страхов. «Я хочу», прерывается запретами в виде «нельзя», «надо» и превращается в тревожное состояние.

Возбуждение_____________самоконтроль______________тревога

Патологическая схема порождения (поддерживания) тревоги внутри самого себя.

Хроническая тревога – это хроническая замена настоящего будущим, или настоящего прошлым. «А что будет завтра….», «Вот, если бы тогда я…то….». То есть человек находится в хроническом избегании сегодняшнего дня, он живет завтра и вчера. Сожалениями о том, что не случилось и опасениями, тревогой о том, что будет завтра и послезавтра. Экзистенциальная тревога (или тревога смысла жизни) связана с осознаванием своего реального одиночества в мире, бессилия перед наступлением старости и смерти.

Тревога и тревожность
Тревожность – переживание эмоционального дискомфорта, связанное с ожиданием неблагополучия, неуспеха, с предчувствием неопределенной, грозящей опасности. В психологии под тревожностью понимают устойчивую индивидуальную особенность, проявляющаяся в склонности к частым и интенсивным переживаниям состояния тревоги без достаточных оснований (А.В. Захаров (A.V. Zakharov), А.М. Прихожан (A.M. Prihodjan) и др.).
Важно обратить внимание на предрасположенность к реакциям в виде тревоги. Один и тот же факт у одного человека вызовет тревогу и беспокойство, а другого нет. Здесь важны различные факторы, которые формируют личность склонную в будущем к состоянию тревоги. Важны семейные особенности. По данным исследований, до трети случаев развития тревожного расстройства обусловлены генами и передаются от родителей к детям. И, конечно же не менее важен фактор семейного воспитания. Тревожная, слишком беспокойная мать может передать свои модели поведения и взаимодействия с миром ребенку через механизмы социального научения. Алкоголизация родителей, физическое наказание детей, тяжелые утраты в детстве, развод родителей и другие стрессы, могут в последствии стать почвой для развития избыточной тревоги. Тревожность имеет биохимический субстрат. Ученые выяснили, что тревожные расстройства могут быть связаны с дисбалансом химических веществ, которые участвуют в функционировании головного мозга (нейротрансмиттеров)- серотонина, дофамина, норадреналина.
Тревожность подразделяют на: общую или генерализованную и специфическую (экзаменационную, межличностную и др.).
Тревога — это смутное, неприятное эмоциональное состояние, характеризующееся ожиданием неблагоприятного развития событий, наличием дурных предчувствий, страха, напряжения и беспокойства. Тревога отличается от страха тем, что состояние тревоги обычно беспредметно, в то время как страх предполагает наличие вызывающего его объекта, человека, события или ситуации.
Тревожность — это склонность человека к переживанию состояния тревоги. Чаще всего тревожность человека связана с ожиданием социальных последствий его успеха или неудачи.
Иногда тревога является естественной, адекватной, полезной. Каждый человек чувствует тревогу, беспокойство или напряжение в определенных ситуациях, особенно, если это незнакомая, новая ситуация или обстоятельства. Например, выступление перед аудиторией с речью или собеседование. Этот вид тревоги нормален и даже полезен, так как побуждает подготовить выступление, собраться.

Тревога свойственна всем людям, просто одни справляются с ней лучше других. Каждый человек имеет свои биологические часы. Нарушая свой внутренний режим, мы уменьшаем защитные свойства своего организма, заставляем его адаптироваться к дополнительным стрессогенным факторам.

Описанные ниже приемы помогут вам жить спокойнее и лучше справляться с тревогой.
«Подстелить соломку»
-Очень важно знать симптомы и признаки тревоги, в том числе телесные (об этом мы говорили выше), это поможет вам больше понимать ее предвестники.
-Составьте список тревожных для Вас ситуаций, подумайте о том, как их можно избежать.
Если уйти от них невозможно, то постарайтесь сделать их более щадящими для себя, возможно дл этого нужно прибегнуть к помощи других лиц.
Забота о себе
-Контролируйте прием продуктов содержащих кофеин (чай, кофе, кока-кола). Короткая передышка, которую они дают, может смениться еще большей тревогой. Кофеин может усиливать беспокойство, нарушать сон, и даже провоцировать приступы паники.
-В течение дня ешьте частыми небольшими порциями. Воздержание от еды приводит к понижению уровня сахара крови, что может вызвать тревогу и раздражительность.
-Сделайте свою жизнь проще: не взваливайте на себя гору дел — делайте за один раз что-то одно.
-Необходимо научиться методам релаксации (послушайте музыку, примите ванну, прогуляйтесь, почитайте, сходите в кино или посмотрите телевизор с кем-то из близких, займитесь спортом, сходите в бассейн, помедитируйте, займитесь йогой).
Опираться на другого
-В состоянии тревоги важно поговорить с кем-то кому вы доверяете, супруг, друг, ваш психолог. Тревога и беспокойство обостряются, когда Вы чувствуете бессилие и одиночество. Чем больше Вы будете обращаться к другим людям, тем менее уязвимыми Вы будете себя чувствовать.
-Если вы тревожитесь из-за ссоры, поговорите с кем-нибудь, кого она не затрагивает.
Не вовлеченный в конфликт человек, посмотрит на ситуацию со стороны и возможно, поможет вам найти выход.
Разумное планирование
-Составьте распорядок дня и следуйте ему. К установленному расписанию организм быстро привыкнет, и будет работать с меньшей нагрузкой.
-Замечайте признаки переутомления. Постарайтесь высыпаться. Тревога и беспокойство могут вызывать бессонницу. С другой стороны недостаток сна может также способствовать развитию тревоги. Когда Вы лишены сна, стрессоустойчивость крайне низка. Когда Вы хорошо отдохнули, гораздо легче сохранить душевное равновесие, являющееся ключевым фактором в борьбе с тревогой, и перестать беспокоиться.
Учиться быть в неопределенности

Неспособность находиться в неопределенности играет огромную роль в формировании тревоги и тревожности. Важно понять, что тревожащийся человек пытается не только предсказать свое будущее, но и надеется направить это будущее в желаемое русло.
За тревогой очень часто стоит неосознаваемый контроль, самого себя, других людей и ситуации. Страх человека заключается в том, что он опасается, что «все пойдет не так».
Проблема состоит в том, что таким образом не удастся сделать свою жизнь более предсказуемой. Есть иллюзия, что контроль может снизить тревогу. Но важно понять, что именно он первичен в создании переживания тревоги. Желая контролировать, мы начинаем раздувать тревогу внутри себя. Здесь придется принять тот факт, что мы можем держать под контролем далеко не все, большая часть событий нашей жизни идет своим чередом. Мы не можем управлять действиями других людей, есть вещи перед которыми мы бессильны.
Необходимо начинать с того, чтобы учиться проживать состояние неопределенности поэтапно, можно начинать с 1 минуты в день. Стараться обращать свое внимание на то, как вы чувствуете себя в неопределенности, какова ваша основная реакция в такие моменты (бессилие, гнев, тревога, страх и т.д). Умение находится в неопределенности — ключ к устранению тревоги.
Опора на тело
В такие моменты важно опираться на собственное тело, поскольку мысли могут быть пугающими, важно сохранить телесную опору в первую очередь на свое дыхание, а также опору на ноги (стараться чувствовать как стопы касаются земли, лучше одеть удобную обувь, либо постараться снять обувь на каблуке, в моменты, когда тревога особенно сильна). Интенсивность волнения снизится, если вы будете делать глубокие вдохи и выдохи, а также будете обращать внимание на то, как вы дышите. Гипервентиляция — причина таких симптомов, как головокружение, одышка, и онемение рук и ног. Это физиологические симптомы страха, который в дальнейшем приводит к тревоге и панике. Но, восстановив глубокое дыхание при помощи диафрагмы, можно снять эти симптомы и успокоиться.

Нет — негативному мышлению
Негативное мышление, ожидание «плохого» результата может быть фактором провоцирующим тревогу. Негативное мышление заставляет нас «раздувать» тревогу, внутри себя ожидая самый худший вариант. Внутренняя картина мира, не предполагает, что может случиться что-то хорошее. Эти иррациональные, пессимистические взгляды известны как когнитивные искажения. Когнитивные искажения не основаны на реальности, они не устраняются легко и просто. Как правило, они являются частью непрерывного образ мышления и настолько автоматичны, что многие люди даже не осознают их.

- Прогрессивное расслабление мышц.
Когда Вас охватывает тревога, прогрессивная мышечная релаксация может помочь снять напряжение мышц и взять тайм-аут. Методика связана с систематическим напряжением, и последующим расслаблением различных групп мышц. По мере расслабления тела, Ваш мозг тоже расслабится.
Регулярные получасовые занятия релаксацией снимают напряжение, оказывая следующее действие:
-уменьшают сердцебиение;
-понижают кровяное давление;
-нормализуют дыхание;
-увеличивают кровоснабжение основных групп мышц;
-уменьшают мышечное напряжение;
-снимают физические симптомы стресса, такие как головная боль и боль в спине;
-заряжают энергией;
-повышают концентрацию внимания;
-дают силы лучше справиться с проблемами.
Релаксация по Джекобсону

Эта техника основана на связи между тревогой и ее физическими проявлениями (мышечным напряжением). Мышечное напряжение – естественная реакция организма на стресс, подготавливающая организм к бегству или нападению. Поэтому состояние тревоги часто сопровождается ощущением мышечного напряжения. Американский врач Эндмунд Джекобсон заметил, что, устраняя мышечное напряжение, можно уменьшать и другие проявления тревоги (в частности, эмоциональную тревогу).
Выполнение этой техники занимает всего 2 минуты, ее можно делать в транспорте или на рабочем месте.
Регулярные тренировки (2 раза в день) помогут уменьшить уровень тревоги и ускорить выздоровление, научиться в случае необходимости быстро уменьшать тревогу при приближении панической атаки.
1. Во время этого упражнения нужно попеременно напрягать и расслаблять мышцы. В ходе упражнения Вы будете постепенно увеличивать силу напряжения мышц, затем резко расслабляя их. Наиболее легко научиться выполнять это упражнение с мышцами рук.
2. Сядьте прямо – так, чтобы спина касалась стула, ноги стояли на полу, а руки лежали на коленях.
3. Можно выполнять это упражнение с закрытыми глазами — это поможет Вам лучше расслабиться. Если с закрытыми глазами Вы чувствуете себя некомфортно, делайте упражнение с открытыми глазами.
4. Начните с мышц кисти. Медленно считая до 5, с каждым счетом увеличивайте напряжение в мышцах кисти.
5. На счет 5 резко расслабьте мышцы кисти. Вы почувствуете, как расслаблены кисти рук. Сравните это с ощущением напряжения в мышцах.
6. Теперь повторите это упражнение, напрягая не только мышцы кисти, но и мышцы предплечья.
7. Затем подключите мышцы плеча, затем мышцы предплечья, далее мышцы плеча. В конце упражнения Вы будете напрягать все мышцы рук и мышцы спины.
Когда Вы научитесь делать это упражнение с мышцами рук, Вы можете научиться прорабатывать и другие мышцы – мышцы ног, живота. При этом следите за тем, чтобы сидеть прямо.
В последнюю очередь учитесь делать это упражнение с мышцами шеи и лица.
Чтобы увеличить степень расслабления, Вы можете представить, что делаете его в каком-либо месте, где Вы чувствуете себя расслабленно – на природе или в каком-то месте из своего детства.
Вы можете выполнять это упражнение каждый раз, когда чувствуете напряжение — на работе, в метро, дома.
Регулярное выполнение этого упражнения (2 раза/ день) поможет снизить общий уровень тревоги, увеличит шансы и ускорит выздоровление.

Техника визуализации
Расслабление основанное на мысленном переносе в жипописное место или ситуацию.
Необходимо представить не только визуальный образ этого места, но и его запахи, звуки, освещение и тактильные ощущения. Если это морское побережье, можно почувстовать тепло солнца, прохладу и соленый вкус воды, крики птиц и шум волн. При этом нужно закрыть глаза и занять удобное положение.

- Медитация.
Доказано, что медитация снижает тревогу. Исследования показывают, что медитация может реально изменить ваш мозг. При регулярной практике медитации повышается активность в левой стороне префронтальной коры, области мозга, ответственной за чувство покоя и радости.

1. Нормальная тревога выполняет охранительную и мобилизационную функцию. Характерна для психически здоровых людей и бывает трёх типов:

a. Мобилизационная тревога , или тревога как компонент ориентировочной реакции (реакции «Что такое?). Возникает в ситуации неопределенности и направлена на мобилизацию сил для исследования нового, потенциально опасного окружения. Проходит после того, как человек убеждается, что новая ситуация не угрожает его психофизической целостности.
b. Тревога как реакция на стресс. Фаза общего адаптационного синдрома (стресс-синдрома). «Красная кнопка» системы адаптации, которая переводит организм в режим повышенного функционирования: повышает уровень бдительности и усиливает интеллектуальную и психомоторную деятельность. В норме побуждает активно искать выход из ситуации и реализуется в реакциях борьбы или бегства.
c. Витальная тревога — состояние, связанное со страхом невозможности осуществления витальных функций (тревога страх задохнуться в помещении со сниженным уровнем кислорода, правомочные опасения за свою жизнь на фоне длительной голодовки или выраженной жажды т.п.).

Во всех остальных случаях тревога является патологической.

Тревога (anxiety) — малодиффиренцированный, неопредмеченный страх, связанный с предчувствием будущего неблагополучия, сопровождаемое беспокойством и напряженным ожиданием катастрофы.

Патологическая тревога может провоцироваться внешними обстоятельствами, но в большей степени она обусловлена внутренними психологическими и физиологическими причинами. Патологическая тревога непропорциональна реальной угрозе или связана с воображаемой угрозой, не адекватна ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности . Иногда её называют "ложной", в случае, если она является реакцией на ложный стресс.
2. Невротическая тревога — смутное ощущение неблагополучия и надвигающейся опасности в составе невротических расстройств. Тревога сильная, лишает человека способности к нормальной жизнедеятельности. Входит в состав тревожно-фобического синдрома, агорафобии, обсессивно-компульсивного расстройства, расстройств адапатции и прочих неврозов.
3. Психотическая тревога — сопутствующий психическому расстройству симптом. Психотическая тревога не имеет рационального объяснения и сопровождается психотическим состоянием (расстройствами восприятия и мышления). Входит в состав психотических синдромов (например, тревожно-параноидный при шизофрении или тревожно-депрессивный при маниакально-депрессивном расстройстве).
4. Тревога как симптом посттравматического стрессового расстройства (пограничная тревога). Возникает после чрезвычайно сильного, угрожающего жизни стресса (войны, природные и техногенные катастрофы). Характеризуется высоким, зашкаливающим уровнем и часто приводит к паническому приступу.
5. Физиологическая тревога — тревожно-астеническое состояние, иногда с паническими приступами после операции, интоксикации (высокая температура), родов и т.п. (1).
6. Фармакогенная тревога. Некоторые вещества и лекарственные средства при их длительном приеме или отмене могут вызывать или усиливать соматические и психические симптомы тревоги.
Например: интоксикация кофеином, некоторыми наркотиками и психотропными средствами, синдром отмены при злоупотреблении алкоголем, употребление препаратов щитовидной железы в высоких дозах. Тревога также является побочным эффектом приема антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, прозак, тразодон) и входит в состав серотонинового синдрома.
7. Экзистенциальная (онтологическая) тревога связана с осознанием возможности и неотвратимости смерти.
8. Тревога как метафизическая интоксикация : побочный эффект веры в непреложность апокалипсических пророчеств и связанного с ней напряженного ожидания и бдения. (2)
9. Соматическая тревога возникает в связи с телесными симптомами, причина которых не выявлена многократными клиническими и параклиническими исследованиями (3). По мнению многих исследователей, это вторичная тревога, возникшая по поводу соматизации первичной тревоги. Она сопровождается страхом заболеть тяжелой, неизлечимой болезнью, страхом смерти и выражается в различных ипохондрических расстройствах, вегето-сосудистой дистонии (правильнее говорить «соматоформной вегетативной дисфункции» сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной и урогенитальной системы, а также хроническом болевом синдроме и других расстройствах).
10. Личностная тревога или тревожность. Стабильная личностная характеристика, черта характера, которой свойственен низкий порог возникновения реакции тревоги. Характерна для акцентуаций и личностных расстройств в виде тревожных, ананкастных и зависимых личностей. К причинам личностной тревожности можно отнести длительное пребывание в тревожной ситуации (особенно в период формирования характера, в детском и подростковом возрасте), повреждения головного мозга (врождённые и приобретенные)
11. Ситуативная тревога: возникает в определенной ситуации и проходит после выхода из неё (например, экзаменационная тревога). Вариант ситуативной тревоги - социальная тревога, которая возникает в присутствии каких-то определенных людей или просто в присутствии других людей. В тяжелых случаях ситуативная тревога становится основным симптомом социофобии и других фобий.

Литература:
1. R.May,1951; W. Terune, 1953; M. Arnold, 1960; J.H.Blum, 1972, Г.М.Шавердян, 1996
2. ЛОЖНАЯ ТРЕВОГА КАК ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ НАПРЯЖЕННОГО ОЖИДАНИЯ
3. 69. Raffety BD, Smith RE, Ptacek JT. Facilitating and debilitating trait anxiety, situational anxiety, and coping with an anticipated stressor: a process analysis. J Pers Soc Psychol. 1997;72(4):892-906 (цит по Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике Е.Г. Старостина

Для цитирования: Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // РМЖ. 2004. №22. С. 1277

В последнее время отмечается повышенный интерес врачей соматических специальностей к психическим расстройствам . Среди них особое место занимает генерализованное тревожное расстройство (ГТР) . Главным его проявлением является хроническая тревога. Тревога - это эмоциональное переживание, при котором человек испытывает дискомфорт от неопределенности перспективы. Эволюционное значение тревоги заключается в мобилизации организма в экстремальных ситуациях. Определенный уровень тревоги необходим для нормальной жизнедеятельности и продуктивности человека. Нормальная тревога помогает адаптироваться к различным ситуациям, она возрастает в условиях высокой субъективной значимости выбора, внешней угрозе, при недостатке информации и времени. Патологическая тревога, хотя и может провоцироваться внешними обстоятельствами, обусловлена внутренними психологическими и физиологическими причинами. Она непропорциональна реальной угрозе или не связана с ней, а главное - не адекватна значимости ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности . Клинические проявления патологической тревоги разнообразны и могут носить приступообразный или постоянный характер, проявляясь как психическими, так - и даже преимущественно - соматическими симптомами. Последнее особенно важно в общемедицинской практике. Концепцию возникновения соматических симптомов-эквивалентов тревоги предложил З. Фрейд: он констатировал, что такие соматические симптомы, как расстройства сердечной деятельности, спазм сосудов, нарушения дыхания, диарея, дрожь, приступы потливости, голода, парестезии и др. сопровождают приступ тревоги в качестве его эквивалентов или как «маскированные» состояния тревоги. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как таковой. Он же более 100 лет назад первым описал «тревожный невроз» . Соматические проявления тревоги, а также острого и хронического стресса и депрессии чаще встречаются в таких социально-культурных общностях, где психические расстройства считаются «недопустимыми», «неприличными», а соматическое заболевание - «бедой», «несчастьем», которое может вызывать сочувствие, помощь и поддержку окружающих. Кроме того, к «соматизации» тревоги предрасполагает ряд конституциональных, приобретенных и внешних факторов, таких как психологический склад личности, особенности телесной чувствительности, длительность стресса, а также так называемая алекситимия (недостаточная способность человека распознавать и выражать собственные чувства). Клиника Соматические проявления хронически высокого уровня тревоги разнообразны и включают симптомы, связанные с хроническим мышечным напряжением - головные боли, миалгии, боли в спине и пояснице (часто трактуемые, как «остеохондроз»), мышечные подергивания и др. Часто единственной жалобой при ГТР бывает стойкая слабость, также обусловленная хроническим мышечным напряжением. Кроме того, для тревоги весьма характерны разнообразные вегетативные симптомы: сердцебиение (вплоть до пароксизмальной тахикардии), перебои в сердце, чувство сдавления или сжатия в груди, кардиалгии, ощущение нехватки воздуха, повышение АД, дрожь, спастические боли в животе, сухость во рту, повышенная потливость, тошнота, диарея, бледность или покраснение, «гусиная» кожа». Нередки также головокружение, зуд, крапивница, бронхоспазм, нарушение половых функций. Врача не должен вводить в заблуждение тот факт, что пациенты чаще считают тревогу вторичной по отношению к соматическим симптомам («стало страшно, что сердце остановится», «испугалась, что потеряю сознание»). На самом деле тревога в таких случаях является первичной, а соматические проявления - ее симптомами, а не причиной. Лишь менее 20% пациентов с ГТР сами отмечают типичные для тревоги психологические симптомы - ощущение опасности, беспокойства, постоянного «планирования», сверхконтроля ситуации, «взвинченности»; для их выявления больных нужно активно расспрашивать. Умение распознавать возможные соматические симптомы тревоги важно для врачей соматических специальностей по двум причинам: - необходимость дифференциальной диагностики ГТР и соматических заболеваний; - частое их сочетание друг с другом. Диагностические критерии ГТРпредставлены в таблице 1. Основным клиническим признаком ГТР является постоянная напряженность, дурные предчувствия, пугливость, неоправданное беспокойство по различным причинам (например, по поводу опозданий, качества выполнения работы, легкого физического недомогания, безопасности детей, финансовых вопросов и т.д.). В последнее время считается, что кардинальной отличительной чертой пациентов с ГТР является то, что они абсолютно не могут переносить неопределенность . Из всех возможных вариантов развития событий больные ГТР заранее предполагают наиболее неблагоприятный, хотя в принципе возможный. Будучи повышенно раздражительными, они проявляют обидчивость, плаксивость, готовность «взорваться по пустякам». Так, например, если кто-то из близких немного задерживается, пациентка бросается к каждому телефонному звонку, ожидая непременного известия о случившемся несчастье. Когда же муж переступает порог дома, у нее сразу же наступает внутреннее облегчение, однако удержаться от «выговора» она, как правило, не может. Другая больная, подходя к дому и увидев у подъезда машину «скорой помощи», сразу же предполагает - что-то случилось именно с ее ребенком; бросившись бегом на пятый этаж и с трудом попав ключом в замок, пациентка обнаруживает сына живым и здоровым, после чего он немедленно получает «нагоняй» по любому подвернувшемуся поводу. Эти т.н. психологические симптомы тревоги нередко обнаруживаются лишь при направленном расспросе больного или в беседе с его родственниками. Гораздо чаще пациенты с ГТР активно предъявляют именно соматические жалобы и жалобы на нарушения сна, особенно на нарушение засыпания, вызванное многократным «прокручиванием» в голове событий, происшедших за день и ожидаемых в будущем, а также разорванный сон. Если пациент жалуется на «стрессы», это также должно насторожить врача на предмет выявления ГТР . Среди внешних признаков у пациента с ГТР обычно можно отметить беспокойные движения, суетливость, привычку что-нибудь теребить руками, тремор пальцев, нахмуренные брови, напряженное лицо, глубокие вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частые глотательные движения. Международная группа по выработке рекомендаций по ГТР предлагает врачам общемедицинской практики с целью скрининга на ГТР задавать пациенту два вопроса: 1) Чувствовали ли Вы большую часть времени за последние 4 недели беспокойство, напряжение или тревогу? 2) Часто ли у Вас бывает ощущение напряженности, раздражительность и нарушения сна? Если хотя бы на один из этих вопросов дан утвердительный ответ, необходим углубленный расспрос с целью активного выявления симптомов ГТР. В клинической практике нередко бывает так, что при наличии психологических и соматических симптомов повышенной тревожности их число или длительность недостаточны для постановки определенного диагноза ГТР по критериям МКБ-10; в таких случаях говорят о субсиндромальной тревоге. Некоторые аспекты патогенеза Предположительный нейрофизиологический механизм развития симптомов ГТР представлен на рисунке 1. Когнитивная теория происхождения ГТР, разработанная А. Беком, трактует тревогу, как реакцию на воспринимаемую опасность. У лиц, склонных к развитию тревожных реакций, отмечается стойкое искажение процессавосприятия и переработки информации, в результате чего они считают себя неспособными справиться с угрозой, контролировать окружающую среду. Внимание тревожных пациентов избирательно направлено именно на возможную опасность . Пациенты с ГТР, с одной стороны, твердо убеждены, что беспокойство является своего рода эффективным механизмом, которое позволяет им адаптироваться к ситуации, а с другой стороны, расценивают свое беспокойство, как неконтролируемое и опасное. Такое сочетание как бы замыкает «порочный круг» постоянного беспокойства . Эпидемиология В первичном звене медицинской помощи ГТР является самым частым из тревожных расстройств . По результатам обследования многих тысяч пациентов, распространенность ГТР в течение жизни в общей популяции составляет 6,5% (по критериям МКБ-10), в общемедицинской практике - 5-10% и даже 15% . ГТР занимает второе по частоте место после заболеваний опорно-двигательного аппарата . Распространенность субсиндромальной тревоги, как минимум, вдвое выше, чем ГТР , а по некоторым данным достигает 28-76% , причем в большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не лечат их . Частота ГТР у подростков и молодых взрослых невелика, но увеличивается с возрастом , делая резкий скачок у женщин после 35, а у мужчин после 45 лет. По мнению других авторов, средний возраст начала ГТР равен 21 году, но возрастное распределение на момент начала заболевания имеет «двугорбый» тип: первичное ГТР может начинаться уже около 13 лет, а вторичное по отношению к другим тревожным расстройствам - как правило, после 30 лет . ГТР вдвое чаще возникает у женщин, у неработающих, а также на фоне соматических заболеваний . ГТР имеет многолетнее волнообразное течение, обостряясь после стрессовых событий . Через 5 лет от начала спонтанная полная ремиссия отмечается лишь у трети больных . Как правило, к моменту постановки диагноза длительность ГТР составляет 5-10 лет . Бремя болезни Больные ГТР обращаются к врачам общей практики, специалистам и за неотложной помощью, даже если у них нет других психических и соматических заболеваний . Взрослые лица, имеющие симптомы тревоги, в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2,5 раза - ревматолога, в 2 раза - невропатолога, уролога и ЛОР-врача, в 1,5 раза чаще - гастроэнтеролога и в 1,5 раза чаще обращаются за помощью в стационар. Кроме того, они характеризуются в 2-2,5 раза более выраженным снижением трудоспособности и продуктивности и почти в 2 раза более высокими затратами на медицинское обслуживание . У 39% больных с ГТР отмечается нарушение социального функционирования, что проявляется в снижении производительности труда, уменьшении контактов с окружающими, невыполнении повседневных обязанностей . ГТР входит в первую десятку заболеваний с наибольшей временной нетрудоспособностью и по этому показателю стоит на одном уровне с ИБС, диабетом, болезнями суставов, язвенной болезнью , а из психических расстройств - с депрессией или даже опережает ее . В Австралии ГТР занимает третье место как причина нетрудоспособности после онкологических заболеваний и болезней сердца . ГТР, начавшееся в подростковом возрасте, является фактором риска плохой школьной успеваемости, подростковой беременности, проблем с созданием семьи и сохранением брака, а также многих других проблем взрослого возраста . У врачей соматических специальностей больные с соматическими симптомами тревоги обычно получают терапию, направленную на коррекцию физиологических функций и симптомов (рис. 2), нередко в виде полипрагмазии. Например, в США в 1999 г. на лечение тревожных расстройств затрачивалось 42,3 миллиарда долларов, причем более половины затрат приходилось именно на препараты, не относящиеся к категории психотропных . Однако поскольку психопатологическая симптоматика, как правило, остается не выявленной, эта терапия оказывается недостаточно эффективной. Одновременно данные больные по понятным причинам редко обращаются за психиатрической помощью. Таким образом, пациенты с ГТР и субсиндромальной тревогой пополняют ряды больных, которые, с одной стороны, правомерно недовольны результатами лечения, а с другой рассматриваются врачами соматических специальностей как «проблемные». Так, среди пациентов, которых терапевты считали «трудными» для диагностики и лечения, 13% страдали ГТР, причем этот диагноз был поставлен лишь 9% из них . Kane выявил ГТР у 26-63% из нескольких сотен больных, предъявлявших жалобы на типичную стенокардию, у которых при всестороннем обследовании (включая коронарную ангиографию) было доказано отсутствие ИБС; 25% пациентов принимали нитраты без эффекта и ни один не получал терапии по поводу ГТР. Выявление и коморбидность Выявление ГТР врачами-непсихиатрами оставляет желать лучшего даже в тех странах, где сам этот диагноз прочно вошел в обиход. Так, в Германии врачи общей практики ставят диагноз лишь 34% пациентам с ГТР, хотя депрессию выявляют в два раза более эффективно . Причины неудовлетворительной диагностики ГТР многочисленны. Они включают недостаточный уровень информированности врачей о ГТР, нехватку времени у врача, частое присутствие других психических расстройств, волнообразность течения ГТР, а также то, что пациенты связывают свои симптомы исключительно с физическим состоянием здоровья и бытовыми причинами (например, постоянные трудности с засыпанием пациент с ГТР, как правило, объясняет хронической перегрузкой на работе и т.д.). «Бытовые» объяснения своим жалобам предпочитает давать примерно половина больных с тревогой; это обстоятельство существенно ухудшает выявляемость тревожных расстройств врачами общемедицинской практики . В нашей стране первостепенной причиной низкой выявляемости можно назвать недостаточное знакомство врачей соматических специальностей с тревожными расстройствами . Многие отечественные психиатры традиционно рассматривают ГТР (особенно с преобладанием соматической симптоматики) в рамках «соматизированных депрессий» или смешанных тревожно-депрессивных расстройств. В отличие от этого скептицизм зарубежных психиатров в отношении самостоятельного нозологического значения ГТР преодолен . Даже большинство врачей общей практики рассматривают ГТР и депрессию, как различные заболевания . Самые частые коморбидные, т.е. встречающиеся вместе с ГТР, психические расстройства - это депрессия, социальная фобия и паническое и посттравматическое стрессовое расстройства . Обследовав более 20 000 пациентов в Германии с применением строгих диагностических критериев, Wittchen et al. показали, что текущая распространенность ГТР среди пациентов, наблюдавшихся у 558 врачей общей практики, составляет 5,3%, из них лишь менее трети имеют одновременно и депрессию. Таким образом, коморбидность депрессии и ГТР в общемедицинской практике оказывается ниже, чем в исследованиях, проведенных на пациентах психиатрических учреждений, где она достигает 60-80% . Проспективные эпидемиологические исследования доказали, что ГТР - не продромальная стадия других тревожных и депрессивных расстройств, а самостоятельное заболевание . Наличие первичного ГТР повышает риск развития первого депрессивного эпизода в 4,5-9 раз , почти в 2 раза увеличивает продолжительность депрессии , уменьшает вероятность ремиссии, а также повышает риск суицидальных попыток . Эти и многие другие данные говорят о том, что в большинстве случаев сочетания ГТР с депрессивными состояниями первоначально возникает именно ГТР . На это же косвенно указывают и первые публикации о том, что медикаментозная терапия ГТР уменьшает риск развития депрессии . На практике следует, по возможности, дифференцировать ГТР и депрессию. Несмотря на сходство большинства их соматических симптомов, для депрессии более характерны снижение или повышение аппетита и массы тела и стойкий болевой синдром без явной соматической причины . Однако главные различия выявляются в психологической симптоматике. При депрессии доминирует снижение настроения, гораздо чаще присутствуют мысли о смерти и суицидальные тенденции. Кроме того, выявляются симптомы, практически отсутствующие при ГТР: утрата желаний, удовольствия и интереса к тем видам деятельности, которые обычно были приятными; апатия, потеря уверенности в себе,снижение самооценки, чувство безнадежности, пессимизма, вины. Несколько упрощая, эти различия можно охарактеризовать так: при депрессии у пациента как бы нет будущего, при тревоге - оно есть и пугает своей неопределенностью. Многие нейробиологические параметры (регионарный церебральный кровоток, метаболическая активность) при ГТР имеют нормальные базальные уровни - в отличие от депрессии, при которой те же показатели бывают снижены или повышены. Выявленные нейрохимические изменения в системе ГАМК и бензодиазепиновых рецепторов, а также в норадренергических и серотонинергических системах ЦНС существенно отличаются от аномалий, обнаруживаемых при депрессии. Другим подтверждением качественных различий между ГТР и депрессией являются некоторые нейрофизиологические особенности структуры сна . В общемедицинской практике врачу приходится не только проводить дифференциальный диагноз ГТР и соматических заболеваний, но сталкиваться с их сочетанием. Обследовав более 2,5 тысяч соматических больных, Wells et al. пришли к выводу, что единственными психическими расстройствами, четко и независимо связанными с хронической соматической патологией, были тревожные. Это указывает на то, что связь хронических соматических болезней с тревогой возникает легче, чем с другими психическими расстройствами, в том числе депрессией. Вторичное по отношению к соматическому заболеванию ГТР возникает позже первого, выраженность его по времени колеблется в зависимости от обострения или ремиссии соматического заболевания, тревога исчезает после излечения соматического заболевания . ГТР следует своевременно выявлять и лечить и потому, что оно ухудшает прогноз сопутствующей соматической патологии . Однако наличие соматической патологии уменьшает вероятность постановки диагноза ГТР как самостоятельного заболевания: врачи расценивают повышенную тревожность, например, при диабете как «нормальное явление», оправданное тяжелой соматической патологией; вследствие этого диагноз ГТР не ставится и соответствующее лечение не проводится . Какие же соматические заболевания наиболее явно сопряжены с ГТР? У женщин с ГТР болезни желудочно-кишечного тракта отмечаются в 62,5%, аллергия - в 52%, боли в пояснице - в 50%, мигрень - в 42%, болезни обмена веществ - в 27%. Наличие ГТР и/или панического расстройства когда-либо на протяжении жизни повышает вероятность болезней сердца (в том числе ИБС) в 5,9 раза, желудочно-кишечного тракта - в 3,1 раза, болезней органов дыхания и мигрени - в 2,1 раза, артериальной гипертензии, инфекций и кожных болезней - в 1,7 раза, болезней суставов - в 1,6 раза, почек - в 1,5 раза, обмена веществ - в 1,25 раза, аллергических заболеваний - в 1,2 раза . Установлено, что ГТР в 62% случаев предшествует развитию болезней сердца; примерно в половине случаев ГТР возникает до, а в половине - после болезней почек, органов дыхания и мигрени. Эти данные не позволяют говорить о причинно-следственной связи и, скорее, указывают на наличие общих предрасполагающих факторов. Важное значение ГТР в кардиологии подтверждается результатами проспективного 32-летнего исследования , которое показало, что наличие повышенной тревожности повышает вероятность фатального инфаркта миокарда в 1,9 раза, внезапной смерти - в 4,5 раза. Возможно, это обусловлено характерной для тревоги активацией симпатической нервной системы и нарушением вагусного тонуса, ведущими к развитию желудочковых аритмий . Здесь также могут играть роль более выраженные отклонения профиля атерогенного риска у тревожных пациентов с ИБС (более высокие ИМТ, процент жира в организме, концентрации триглицеридов и более низкие концентрации холестерина ЛПВП) по сравнению с больными ИБС без повышенной тревожности . Достаточно высока коморбидность ГТР и неврологических заболеваний . Частота раннего ГТР у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, достигает 27%, позднего ГТР (после 3 месяцев) - 23%. Через 3 года после инсульта распространенность ГТР не снижается, при этом у трех четвертей инсультных пациентов с ГТР имеется и депрессия. Наличие ГТР достоверно ухудшает течение депрессии, функциональное и социальное восстановление инсультных больных. Для левополушарных инсультов характерно последующее развитие ГТР и депрессии, а для правополушарных - преимущественно ГТР . Поражение базальных ганглиев сопровождается развитием только депрессии, а сочетание базальных и кортикальных очагов нарушения мозгового кровообращения ведет к развитию депрессии и ГТР . Leppavuori et al. , обследовав 277 инсультных больных с первичным и с постинсультным ГТР, установили, что социальное функционирование пациентов с постинсультным ГТР достоверно хуже, чем с первичным. ГТР является самым частым из психических расстройств (44,7%) у пациентов с головными болями напряжения, депрессия при этом занимает второе по частоте место (36,8%) . У больных мигренью распространенность ГТР достигает 10% , у пациентов с пучковыми головными болями - 14% , достоверно превышая таковую в популяции. В гастроэнтерологической практике давно известно сочетание язвенной болезни с повышенным уровнем тревоги . Показано, что повышенная тревожность является единственной исходной характеристикой, позволявшей прогнозировать неудовлетворительное заживление язвенного дефекта в ходе терапии . В Национальном исследовании коморбидности (8000 обследованных) наличие ГТР повышало риск язвенной болезни в 2,2 раза, при этом число симптомов ГТР главным образом коррелировало с наличием язвенной болезни. Известно, что хотя H. pylori обнаруживается почти у всех больных язвенной болезнью, лишь небольшой процент носителей страдают язвенной болезнью. Можно предположить, что состояние хронического напряжения, свойственное ГТР, ведет к изменению иммунного ответа, сдвигу воспалительных реакций на микроорганизмы, которые в норме контролируются Th1-лимфоцитами-цитокинами (в т.ч. H. pylori ). В этом исследовании была выявлена и обратная зависимость: язвенная болезнь оказалась единственным соматическим заболеванием, повышающим риск ГТР (в 2,8 раза). Возможно, здесь имеет место не причинно-следственная связь, а общие предрасполагающие факторы (в частности, генетические) или факторы окружающей среды . До 40% пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют ГТР, и, наоборот - до 50-88% больных с ГТР страдают СРК . Наличие ГТР значительно ухудшает результаты лечения СРК. По некоторым данным, на ранних стадиях СРК доминирует тревога, а на более поздних - депрессия. Патогенетические связи между повышенной тревогой и измененной моторикой кишечника многочисленны; очевидно, немаловажную роль здесь играют центральные норадренергические системы и кортиколиберин . Случаи тревожных расстройств описаны при большинстве эндокринных заболеваний , но систематические исследования проведены главным образом по сочетанию ГТР с заболеваниями щитовидной железы и сахарным диабетом. Текущая распространенность заболеваний щитовидной железы при ГТР не выше, чем в популяции, но в анамнезе частота заболеваний щитовидной железы у больных ГТР достоверно повышена (10%) . При сахарном диабете распространенность ГТР колеблется от 14% до 40% . Не меньшее значение имеет ГТР и в практике пульмонолога: им страдает 10-15% больных хроническими обструктивными болезнями легких, а субсиндромальная тревога выявляется у 13-51% из них. ГТР ухудшает функцию легких и качество жизни легочных больных, являясь одним из прогностических факторов госпитализации . Наконец, хроническим и клиническим явным ГТР страдает до 30% длительно живущих онкологических больных . Лечение Целью лечения ГТР является устранение основных симптомов - хронического беспокойства, мышечного напряжения, вегетативной гиперактивации и нарушений сна. Терапию необходимо начинать с разъяснения пациенту того факта, что имеющиеся у него соматические и психические симптомы являются проявлением повышенной тревожности и что сама тревожность - это не «естественная реакция на стрессы», а болезненное состояние, которое успешно поддается терапии. Основными методами лечения ГТР является психотерапия (в первую очередь, когнитивно-поведенческая и релаксационные техники) и медикаментозная терапия . В условиях отечественной системы оказания медицинской помощи систематическая квалифицированная психотерапия пока малодоступна, поэтому на первое место выступает медикаментозное лечение ГТР и субсиндромальной тревоги. Еге основной принцип заключается не в коррекции отдельных соматических и психических симптомов (рис. 2), а в назначении препаратов с противотревожным (анксиолитическим) эффектом. В соответствии с международными рекомендациями используются разные препараты с противотревожным действием- анксиолитики и антидепрессанты. Их эффективность при ГТР доказана в двойных слепых контролируемых исследованиях. С учетом хронического течения ГТР, необходимости длительной терапии, частого наличия сопутствующих соматических заболеваний и приема других лекарственных средств, препарат для лечения ГТР должен отвечать следующим требованиям: эффективность, безопасность и хорошая переносимость при длительном приеме, минимальные лекарственные взаимодействия, быстрое начало действия, возможность быстрой отмены без возникновения «синдрома отмены». Частота стойкой ремиссии ГТР обычно достигает 50-60% . Устойчивая положительная динамика отмечается в среднем через 8 недель, а устранение симптомов ГТР - через 3-6 месяца терапии. Однако во избежание рецидива медикаментозную терапию желательно проводить дольше, иногда в течение года и более . Тем не менее исследований по длительной терапии ГТР проведено очень мало . Из антидепрессантов при ГТР показана эффективность некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в первую очередь пароксетина , ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина - нефазодона и венлафаксина (в России пока отсутствуют), а также трициклического антидепрессанта - имипрамина . Относительным недостатком СИОЗС является длительный латентный период до начала клинического эффекта. На раннем этапе приема СИОЗС могут усилить такие симптомы тревоги, как нарушения сна и повышенная возбудимость, а собственно противотревожный эффект развивается через 2-6 недель. Кроме того, у СИОЗС имеются побочные эффекты в виде усиления аппетита и прибавки массы тела, тошноты, диареи, запоров, сухости во рту, потливости, нарушения сна, половых функций (либидо и оргазма), ряда других холинолитических побочных действий, снижение порога судорожной готовности, возможность синдрома отмены, а также лекарственные взаимодействия. Трициклические антидепрессанты имеют более выраженные холино-, адренолитические, адренергические и иные побочные эффекты. Это ухудшает переносимость и увеличивает перечень противопоказаний к их применению, особенно у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями. Кроме того, исследования по длительному применению трициклических антидепрессантов при ГТР отсутствуют. С другой стороны, антидепрессанты имеют несомненное и главное преимущество - собственно антидепрессивный эффект. По этой причине СИОЗС следует назначать для лечения ГТР в тех случаях, когда ему сопутствуют депрессия или другие тревожные расстройства, такие как паническое, социофобия, обсессивно-компульсивное расстройство («невроз навязчивых состояний»). Трициклические антидепрессанты следует оставлять в резерве на случай неэффективности СИОЗС. Эффективность тианептина при ГТР не изучена, и в рекомендации по ГТР он не включен . Помимо выше перечисленных соображений, имеет значение и определенный психологический барьер перед применением антидепрессантов, который пока имеет место и у врачей соматических специальностей, и у многих пациентов. Клинический опыт показывает, что пациент легче воспринимает назначение «успокаивающих», седативных препаратов, т.е. собственно противотревожных (анксиолитических) средств . К наиболее распространенным из них относятся препараты бензодиазепиновой группы - оксазепам, лоразепам, альпразолам, тофизопам, феназепам, мезапам, бромазепам, диазепам, клоназепам и другие. Помимо противотревожного и седативного эффектов, бензодиазепины обладают снотворным и миорелаксирующим действием, в разной степени выраженным у разных препаратов этой группы. Они различаются и по продолжительности действия. Несмотря на то, что бензодиазепины рекомендованы для лечения ГТР , они имеют ряд недостатков . Хотя бензодиазепины быстро купируют нарушения сна и многие соматические симптомы тревоги, на психические симптомы ГТР они влияют меньше , поэтому после их отмены пациенты часто отмечают быстрое возобновление симптоматики . Применение бензодиазепинов сопряжено с риском привыкания и формирования лекарственной зависимости, вследствие чего препараты этой группы нельзя принимать дольше 2-4 недель, что делает их малопригодными для длительной терапии ГТР. При длительном приеме бензодиазепинов, помимо риска зависимости, возможны и другие существенные побочные эффекты - депрессогенное действие, стойкое нарушение когнитивных (познавательных) функций, в частности, внимания, концентрации, памяти; повышение риска падений (особенно у лиц пожилого и старческого возраста); атаксия; влияние на вождение автомобиля; парадоксальные реакции - возбуждение, эйфория и другие признаки «поведенческой токсичности»; синдром отмены в виде дисфории, резкого усиления тревоги, повышения симпатического тонуса, в тяжелых случаях - судорог и делирия . При отдельных соматических заболеваниях существуют и дополнительные проблемы применения бензодиазепинов - например, они противопоказаны пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, т.к. снижают активность дыхательного центра, ухудшают функцию внешнего дыхания и переносимость физической нагрузки . Тем не менее бензодиазепины вполне можно назначать при острой тревожной реакции в условиях стресса либо на короткое время - при ухудшении течения ГТР или при нарушениях сна на фоне начала терапии антидепрессантами. К сожалению, по некоторымданным, препараты бензодиазепинового ряда принимает 5-10% населения, из них более половины - длительно . Нередко для купирования симптомов тревоги, особенно проявляющихся кардиальными жалобами и повышенной нервозностью, пациенты самостоятельно или по рекомендации врача принимают препараты типа валокордина (корвалола, валосердина). Основным активным веществом в них является фенобарбитал. Прием валокордина от случая к случаю в небольших дозах допустим, однако на практике встречаются многочисленные случаи, когда больные (как правило, это и есть больные с ГТР) прибегают к длительному, ежедневному приему этих препаратов во все увеличивающихся дозах - до половины и целого флакона в сутки. По сути дела, здесь имеет место развитие одного из наиболее тяжелых видов лекарственной зависимости - барбитуровой. Она труднее всего поддается терапии и чревата серьезным синдромом отмены при попытке прекратить прием. Следовательно, для длительного купирования симптомов тревоги эти препараты противопоказаны. Наконец, международные рекомендации приводят еще один препарат для терапии ГТР - гидроксизин (Атаракс) , который в двойных слепых исследованиях доказал эффективность, аналогичную буспирону и бензодиазепинам, но без свойственных бензодиазепинам побочных эффектов . Гидроксизин является производным пиперазина и блокатором Н1-гистаминовых рецепторов. Он обладает выраженным противотревожным, антигистаминным, противозудным и противорвотным действием. Как и бензодиазепины, гидроксизин эффективен при ГТР и других тревожных состояниях с преимущественно соматической симптоматикой , в частности, при острой тревоге после сильного стресса, при субсиндромальной тревоге и т.д. Помимо анксиолитического действия, гидроксизин положительно влияет на психовегетативные и соматические симптомы, купирует раздражительность и улучшает сон. Он характеризуется очень быстрым началом эффекта и отсутствием феномена «отдачи» при резкой отмене. Его прием не сопровождается риском привыкания и лекарственной зависимости; препарат не нарушает когнитивные функции, а по некоторым данным даже способствует их некоторому улучшению . В частности, гидроксизин формирует устойчиво положительное отношение пациента к себе и окружающим, повышает уровень бодрствования, не вызывая возбуждения и т.д. Он усиливает действие седативных и снотворных средств и алкоголя, но практически не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, в том числе применяющимися для лечения соматических пациентов. Побочные действия препарата заключаются в слабо или умеренно выраженных сухости во рту, сонливости и седации в первую неделю приема, что характерно для большинства средств с антигистаминным эффектом. Данные побочные реакции минимальны при постепенном увеличении дозы (начиная с 12,5 мг однократно на ночь и повышая дозу на 12,5 мг каждый день, до средней дозы 50 мг, разделенной на 2-3 приема) и полностью проходят при постоянном приеме. Важной особенностью гидроксизина является последействие, т.е. сохранение эффекта препарата после его отмены, без развития синдрома отмены . Все это делает гидроксизин удобным для длительного применения у больных ГТР в общемедицинской практике (особенно имеющих сопутствующую соматическую патологию). За рубежом для лечения ГТР широко применяется частичный агонист серотониновых рецепторов 1А - буспирон , однако в России он в настоящее время отсутствует. Нередко, чтобы избежать бензодиазепинов, пациентам с ГТР назначают малые нейролептики (например, тиоридазин), но контролируемых исследований в поддержку назначения нейролептиков при ГТР очень мало , а по малым нейролептикам они отсутствуют вовсе. Кроме того, исследования нейролептиков проводились главным образом не при «чистом» ГТР, а у пациентов с коморбидными психическими расстройствами. По этим причинам, а также с учетом экстрапирамидных побочных эффектов даже малых доз нейролептиков Международная группа по выработке консенсуса по ГТР не включила их в перечень препаратов, рекомендованных для длительного лечения ГТР . Заключение ГТР - очень распространенное психическое расстройство c хроническим, волнообразным течением, спонтанная ремиссия которого отмечается лишь у трети пациентов. Оно вызывает такое же снижение трудоспособности и качества жизни, как депрессия, и утяжеляет течение сопутствующих соматических заболеваний, приводя к увеличению затрат на ведение таких пациентов. ГТР требует быстрой диагностики и назначения эффективной терапии, в том числе врачами соматических специальностей.

Литература
1. Аведисова А.С. Тревожные расстройства. В кн: Александровский Ю.А.
«Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение».
М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 66 - 73.
2. Бобров А.Е., Белянчикова М.А., О.А. Гладышев и соавт. Препарат ата-
ракс в амбулаторной терапии тревожных состояний. Соц. и клин. психиат-
рия, 1998, т.8, вып. 1, с.63-67.
3. Каплан Г.И., Сэддок Б. Дж. Клиническая психиатрия. М.: Медицина.
- 1994.
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. - М. МИА, 2001.
5. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию
МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: «Триада-Х», 1999.
6. Allgulander C, Nilsson B. A nationwide study in primary health
care: One out of four patients suffers from anxiety and depression.
Lakartidningen. 2003 Mar 6;100(10):832-8
7. Andrews G, Henderson S, Hall W. Prevalence, comorbidity, disability
and service utilisation: overview of the Australian National
Mental Health Survey. Br J Psychiatry 2001;178:145-153
8. Ashton H. Guidelines for the rational use of benzodiazepines: when
and what to use. Drugs 1994;48:25-40
9. Astrom M. Generalized anxiety disorder in stroke patients. A
3-year longitudinal study. Stroke 1996; 27 (2):270-5.
10. Ballenger JC. Overview of di

Тревога - эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляющееся в ожидании неблагополучного развития событий. У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач в социальном взаимодействии и часто бывает обусловлена неосознаваемостью источника опасности. Функционально тревога проявляется ощущением беспомощности, неуверенности в себе, бессилии перед внешними факторами, преувеличение их могущества и угрожающего характера. Поведенческие проявления тревоги заключаются в общей дезорганизации деятельности, нарушающей ее направленность и продуктивность.

В эмпирических исследованиях различаются:

1. тревога ситуативная - характеризует состояние индивида в текущий момент;

2. тревога как черта личности - тревожность - повышенная склонность испытывать тревогу.

Тревожность - склонность индивида к переживанию тревоги.

В целом тревожность - субъективное проявление неблагополучия личности. Она обычно повышена при нервно - психических и тяжёлых соматических заболеваниях; у здоровых людей, переживающих последствия психической травмы; у многих групп людей с отклоняющимся поведением.

Исследования тревожности направлены на различение:

1. тревожности ситуативной - связанной с конкретной внешней ситуацией;

2. тревожности личностной - стабильного свойства личности.

Состояние тревожности - это обычная и нормальная реакция на новую или стрессовую ситуацию. Ее испытывал каждый человек в обычной жизни. Например, некоторые люди нервничают и ощущают тревогу при собеседовании для трудоустройства, при публичных выступлениях или просто при разговоре со значимыми для них людьми.

Состояние тревожности описывается больными как: нервность, напряжение, ощущение паники, страх, ощущение, что должно произойти что-то опасное, ощущение типа «я теряю контроль над собой».

Когда мы тревожны, у нас возникают следующие симптомы: потные, холодные ладони; расстройство желудочно-кишечного тракта; ощущение зажатости в области живота; дрожь и тремор; затруднение дыхания; ускоренный пульс; ощущение жара в лице.

Физиологические эффекты состояния тревожности могут характеризоваться выраженной гипервентиляцией с развитием вторичного респираторного алкалоза с последующим выраженным повышением тонуса мышечной системы и судорогами. Состояние тревоги может быть очень сильным, нарушая нормальное функционирование организма. В этом случае требуется квалифицированная психологическая помощь.

Психическому феномену тревоги посвящено огромное количество экспериментальных, эмпирических и теоретических исследований, позволяющих, несмотря на свое многообразие, увидеть единую концептуальную форму этого понятия. Этому способствует и тот факт, что ряд авторов предлагают готовые концепции тревоги, что дает возможность использовать предложенные ими схемы в качестве основы для собственных представлений о сущности феномена тревоги. Основополагающие концепции представлены в работах Немчина Т.А., Астапова В.М., Спилбергера.

Исследуя природу тревоги, Ф.Б.Березин отмечает, что при любом нарушении сбалансированности системы человек - среда недостаточность психических или физических ресурсов индивидуума для удовлетворения актуальной потребностей, рассогласование самой системы потребностей, опасения, связанные с вероятной неспособностью удовлетворить значимые потребности в будущем, являются источником тревоги. Тревога, обозначаемая как ощущение неопределенной угрозы, как чувство диффузного опасения и тревожного ожидания, как неопределенное беспокойство, представляет собой наиболее интимный и необходимый механизм психического стресса. Необходимость этого механизма вытекает из уже упоминавшейся связи психического стресса с включением угрозы, ощущение которой представляет собой центральный элемент тревоги и обусловливает ее биологическое значение как сигнала неблагополучия и опасности.

Системная организация нервно-психического напряжения предложена Т.А. Немчиным. Главным источником, приводящим систему в активное состояние, является информация о наличии актуальной ситуации. Одновременно с этим в блок афферентации идут мотивационно-потребностные импульсы и информация о прошлом опыте индивида, переживавшего ранее более или менее сходные ситуации. Кроме того, на уровень афферентного синтеза поступает информация об исходном состоянии соматических систем. В итоге производится первичная оценка ситуации, на основании которой на уровне блока управления принимаются решения, и осуществляется программирование желаемого результата и оцениваются его основные параметры, конкретизирующие стратегию и тактику последующей деятельности системы. Эффекторная подсистема стимулирует соматические модальности организма, деятельность которых реализует программу и получение результата. Параметры этого реального результата и информация о происшедших в организме изменениях поступают снова на уровень афферентного синтеза и замыкают систему.

Одним из самых ответственных моментов в деятельности системы является процесс сличения параметров запрограммированного и реального результатов. Если эти параметры близки друг к другу, то можно считать, что желаемый результат достигнут, т.е. организм вышел на необходимый новый уровень адаптации.

Таким образом, данная модель дает представление о том, что в условиях экспериментальной ситуации пусковым механизмом для адаптационной системы является внешняя и внутренняя стимуляция; фактором, поддерживающим активную деятельность системы, служит опережающее отражение; основным системообразующим фактором выступает программируемый результат.

В работе «Функциональный подход к изучению состояния тревоги» В.М. Астапов предложил единую концептуальную схему анализа различных аспектов проявления тревоги на основе ее функционального назначения.

Исходная функциональная характеристика тревоги заключается в том, что состояние тревоги предвосхищает тот или иной вид опасности, предсказывает нечто неприятное, угрожающее и сигнализирует об этом индивиду. Эта характеристика была обозначена как функция сигнала.

Следуя логике приспособительного значения тревоги, В.М.Астапов выделяет следующую ее функцию: функцию активного поиска источников тревоги, проявляющуюся в «сканировании» наличной ситуации, чтобы определить угрожающий предмет. Тревога при этом представляет собой активное состояние целенаправленного поиска, ориентированного вовне.

Форма реализации функции поиска и обнаружения может проявляться в виде так называемой «надситуативной активности». Субъект сам организует процесс постановки новых целей и способов их достижений, нередко вступая в противоречие с ведущими целями и мотивами осуществляемой деятельности.

Поиск угрозы может влиять на характер осуществляемой деятельности. Именно активно-поисковая направленность тревоги может быть положена в основу дезорганизующего влияния тревоги на деятельность. Активность, проявляющаяся в поисковой деятельности навстречу угрожающему объекту, есть путь уменьшения тревоги.

Следующей важной функцией является функция оценки ситуации. При этом первостепенное значение имеет то, какой субъективный смысл ей придается. На эту особенность указывает также Т.А.Немчин: «Внешние поведенческие реакции на ту или иную ситуацию у человека опосредованы той оценкой, которую дает человек самой ситуации». «Решающим фактором, определяющим механизмы формирования психических состояний, отражающих процесс адаптации к сложным условиям у человека, является на столько объективная сущность «опасности» ситуации, сколько субъективная, личная оценка человеком».

Оценка ситуации приводит к инициации («запуску») приспособительных действий, защитных механизмов и других форм адаптивной активности, имеющей своей целью устранение источника потенциальной опасности.

Традиционно выделяют три формы поведенческих реакций на опасную ситуацию: бегство, агрессия, ступор. Каждая из них по-своему модифицирует направленность поведения субъекта: бегство - через устранение самой возможности столкновения с угрожающим объектом; агрессия - через уничтожение источника опасности; ступор - через полное свертывание какой-либо активности.

Возникновение тревоги является «пусковым моментом» для развития процесса по его преодолению. Индивид, находящийся в состоянии тревоги, не знает характера угрозы. Эта невозможность локализации источника опасности способствует появлению у человека внутреннего напряжения, предчувствия несчастья. Переживаемый эмоциональный дискомфорт направляет его на поиск источника потенциальной опасности и контакт с ней; формируется активность, нацеленная на возможность благополучного разрешения ситуации и снятие реальной угрозы.

При встрече субъекта с угрожающим объектом возникает вопрос об опасности этого объекта. Ответ на этот вопрос определяется мерой совместимости данного объекта с оценками возможностей субъекта. Если в процессе анализа ситуация интерпретируется субъектом как безопасная, то ранее сформировавшийся сигнал опасности утрачивает свою сигнальную функцию и опасение устраняется. В том случае, когда субъект оценивает ситуацию как действительно опасную, и она становится личностно значимой, из имеющихся у субъекта возможных средств выбирается наиболее оптимальный вариант выхода из опасной ситуации.

Если ситуация является препятствием для удовлетворения потребностей возникает тенденция к нападению (агрессия). Если же опасность в субъективном плане кажется большей по сравнению с имеющимися средствам ее преодоления - преобладает тенденция к выходу из опасной ситуации. Наконец, если агрессия и бегство субъективно оцениваются как не возможные, человек отказывается от действий (ступор).

Ф.Б. Березин описал стадии (уровни) развития тревоги по мере нарастания интенсивности («явления тревожного ряда»).

1. Ощущение внутренней напряженности - это элемент тревожного ряда, отражающий наименьшую интенсивность тревоги, который служит сигналом вероятного приближения более тяжелых тревожных явлений.

2. Гиперстезические реакции. При проявлении гиперстезических реакций ранее нейтральные стимулы приобретают значимость, а при большой их выраженности придают таким стимулам отрицательную эмоциональную окраску. С возникновением гиперстезических реакций может быть связан описываемый П.В. Симоновым переход от поведения, тонко специализированного, к реагированию по типу доминанты Ухтомского, в результате которого множество событий внешней среды становится значимым для субъекта. Усиление реакций на обычно незначимые стимулы и отрицательная эмоциональная окраска нейтральных восприятий любой модальности усиливают тревогу, способствуя появлению ощущения неопределенной угрозы.

3. Собственно тревога - это центральный элемент рассматриваемого ряда, который проявляется ощущением неопределенной угрозы. Характерным признаком тревоги является невозможность определить характер угрозы и предсказать время ее возникновения. Неосознаваемость причин, вызвавших тревогу, может быть связана с отсутствием или бедностью информации, с неадекватностью ее логической переработки или неосознаванием факторов, вызывающих тревогу, в результате включения психологических защит. Интенсивность тревоги сама по себе снижает возможность логической оценки информации.

4. Страх. Отсутствие связи тревоги с определенным объектом делают невозможной какую-либо деятельность, направленную на предотвращение или устранение угрозы. Психологическая неприемлемость такой ситуации вызывает смещение тревоги к тем или иным объектам. В результате неопределенная угроза конкретизируется. Такая конкретизированная тревога представляет собой страх.

5. Ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. Нарастание интенсивности тревожных расстройств приводит субъекта к представлению о невозможности избежать угрозы, даже если она связывается с конкретным объектом, с определенной ситуацией. Возможность возникновения ощущения неотвратимости надвигающейся катастрофы зависит только от интенсивности тревоги, а не фабулы предшествовавшего страха.

6. Тревожно-боязливое возбуждение. Потребность в двигательной разрядке при ощущении неотвратимости надвигающейся катастрофы, панические поиски помощи проявляются в тревожно-боязливом возбуждении, которое представляет собой наиболее выраженное из расстройств тревожного ряда. При тревожно-боязливом возбуждении вызываемая тревогой дезорганизация поведения достигает максимума, и возможность целенаправленной деятельности исчезает.

Проанализировав вышесказанное, мы полагаем, что при рассмотрении феномена тревоги следует выделять:

Тревогу как реакцию на опасность и тревогу как симптом;

Тревогу как психическое состояние и тревожность как личностную характеристику;

Тревожные состояния как элементы возрастающего по интенсивности тревожного ряда.

Особенности психической деятельности и деятельности соматических систем в условиях нервно-психического напряжения (НПН) описаны Т.А. Немчиным. Выявлено, что высокие степени НПН дезорганизующе влияют на функции внимания, памяти и эффективность познавательной деятельности в целом. При этом установлено, что у взрослых и пожилых людей сердечно-сосудистая система испытывает большие нагрузки, чем у молодых лиц, а компенсаторные возможности женщин значительно выше, чем у мужчин.

Наряду с физиологическими параметрами при оценке тревоги широко используются показатели деятельности. Отмечается, что состояние тревоги характеризуется понижением устойчивости психических и двигательных функций, вплоть до дезинтеграции деятельности.

Таким образом, тревога проявляется в повышении активности деятельности соматических модальностей организма, в частности, систем энергоснабжения: повышения артериального давления, изменении частоты сердечных сокращений; а также дезорганизующе влияет на протекание психической деятельности, в частности, на характеристики внимания, памяти и, как следствие, на эффективность познавательной деятельности в целом.

По мнению К. Изарда, результаты ряда исследований убеждают в том, что необходимо различать страх и тревогу, хотя ключевой эмоцией при тревоге является страх.

Первым понятия «тревога» и «страх» предложил различать З. Фрейд, отмечая, что тревога «относится к состоянию и не выражает внимания к объекту, между тем как страх указывает как раз на объект».

В своей работе К. Хорни отмечает, что оба эти термина обозначают эмоциональные реакции на опасность, которые могут сопровождаться физическими ощущениями. Однако между тревогой и страхом есть различия. Изначально Хорни опиралась на признак адекватности (или пропорциональности опасности) реакции. По ее мнению, страх является реакцией, пропорциональной наличной опасности, в то время как тревога является несоразмерной реакцией на опасность или даже реакцией на воображаемую опасность. Однако при дальнейшем рассмотрении данного вопроса, К. Хорни обнаруживает, что такая попытка разграничения имеет существенный недостаток: вывод о том, пропорциональна ли реакция, зависит от представлений культуры, которой принадлежит индивид, а также от субъективного восприятия индивидом адекватности реагирования на опасность. Эти соображения заставляют ее внести изменения в определение. Таким образом, окончательно формулируемое различие заключается в том, что как страх, так и тревога является адекватными реакциями на опасность, но в случае страха опасность очевидна, объективна, а в случае тревоги она скрыта и субъективна.

В работе, синтезирующей психоаналитические теории тревоги, Р.Мэй также отмечает, что главное различие между тревожностью и страхом состоит в том, что страх является реакцией на специальную (определенную) опасность, тогда как тревожность неспецифична, рассеяна, беспредметна; и особой характеристикой тревожности является ощущение неопределенности и беспомощности перед лицом опасности.