Торакоцентез. Проводят линейный разрез кожи на одно ребро ниже точки пункции параллельно краю ребра. В кожную рану вводят троакар. Смещая мягкие ткани, помещают его в намеченное для пункции место. Вращательными движениями его проводят через ткани межреберья. После проникновения в грудную клетку вынимают мандрен троакара и через его просвет быстро проводят в плевральную полость резиновую трубку. Наружный конец соединяют с электроотсосом, водоструйным насосом или опускают в банку с фурацилином, надев на трубку клапан в виде продольно рассеченного перчаточного пальца по Бюлау.

Плеврэктомия и декортикация легкого. Выполняют при сохранении способности легкого к расправлению.

Торакопластика. Выполняют при невозможности расправления легкого. Суть торакопластики заключается в образовании податливой грудной стенки за счет поднадкостничной резекции ребер (рис. 17.6). Выделяют полную торакопластику, когда резецируют 11 ребер на пораженной стороне, и частичную, когда удаляют ребра над остаточной полостью. По тем же принципам торакопластику применяют во фтизиохирургии для закрытия больших каверн при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда радикальное лечение невозможно, а консервативные мероприятия (в том числе создание

Рис. 17.6. Поднадкостничная резекция ребра:

а - отслоена надкостница наружной поверхности и верхнего и нижнего краев ребра; распатором Дуайена отслаивают надкостницу внутренней поверхности ребра; б - ребро пересечено у одного конца, реберные кусачки подведены для пересечения другого конца искусственного пневмоторакса) себя исчерпали. Выделяют следующие виды торакопластики.

Экстраплевральная торакопластика. Резецируют ребра без вскрытия плевральной полости. Для хорошей компрессии используют компрессионные повязки. Лучше выполнять полную экстраплевральную торакопластику. Операцию в таком объеме проводят во фтизиатрической практике при лечении небольших эмпием с адекватным дренированием.

Интраплевральная торакопластика. Впервые этот метод предложил Шеде. U-образный разрез проводят над остаточной полостью эмпиемы. Основание разреза кожи должно быть примерно на 5 см шире, чем поперечник остаточной полости. После рассечения мышц грудной стенки отсепаровывают от ребер получившийся U-образный кожно-подкожно-мышечно-фасциальный лоскут вверх. После отсасывания содержимого полости плевры резецируют расположенные над остаточной полостью ребра, надкостницу, межреберные мышцы, париетальную плевру и окутывающие ее шварты. Мышцы грудной стенки, подкожную клетчатку и кожу послойно зашивают.

Лестничная торакопластика по Б.Э. Линбергу. В настоящее время считается наиболее эффективной и малотравматичной операцией. Проводят разрез вдоль медиального края лопатки до уровня свища или нижней точки гнойной полости. Разрез внизу загибают кпереди и вверх, отчего он напоминает доступ Шеде. Поднадкостнично внеплеврально резецируют ребра над гнойной полостью. Продольно рассекают задний листок надкостницы, вскрывая полость эмпиемы. При этом над гнойной полостью создаются мягкотканные мостики, образованные в центре мышцами межреберий, а по краям - участками надкостницы. Эти мостики пересекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края. Получаемые при этом мышечные лоскуты укладывают в остаточную полость, помещая их на легочный листок плевры один на другой, как ступени лестницы. Накладывают редкий послойный шов на кожную рану.

Торакопластика – операция, проводимая с целью удаления ребер для улучшения функциональности легких, плевры или сердца. Это одна из разновидностей операции при туберкулезе и иных подобных показаниях.

Что такое торакопластика

Торакопластика – это не столько эстетическая, сколько лечебная операция, которая призвана облегчить состояние больного. Ее применяют исключительно по показаниям и только при удовлетворительном состоянии пациента.

Понятие

Торакопластика – это одна из разновидностей лечения оперативным способом. Проводится путем осуществления резекции ребер на стороне туберкулезного повреждения. После вмешательства объем грудной клетки в области воздействия уменьшается, что способствует снижению напряжения и эластичности тканей. Соответственно в легком снижается степень впитывания токсинов, из-за удаленных ребер дыхательные движения ограничиваются.

Виды

Различают в целом интраплевральную и экстраплевральную.

• При экстраплевральной частично или полностью удаляются несколько ребер без рассечения пристеночной плевры.
• При интраплевральной торакопластике удаляются ребра, межреберная мышечная ткань, пристеночная плевра. Полость избавляют от гноя и прикрывают полость оставшимся от грудной клетки лоскутом.

По объему операция может быть частичной с резекцией частей или нескольких ребер или полной с резекцией всех ребер с одного ряда. Также делают по методике исполнения:

• Интраплевральная по Шеде , которая применяется при туберкулезе (стадия, при которой в полости эмпиемы протяженность достигает внушительной выраженности);
• Интраплевральная по Лимбергу считается наименее травматичной в сравнении с другими;
• Операция по Геллеру применяется при ахалазии кардии;
• По Нассу грудной клетке придают нормальную форму путем введения металлической пластины.

Существуют и иные типы процедуры, но они применяются гораздо реже.

Показания

Показаниями являются:

• Хронические формы туберкулеза фиброзно-кавернозного типа (при глубине расположенности единичных каверн не более 3см);
• Гнойном плеврите в наличием остаточной полости;
• При затруднении применения искусственного пневмоторакса в плевральной области;
• Кровотечения из каверны.

Состояние человека, которого собираются готовить к операции, должно быть удовлетворительным.

Противопоказания

Противопоказаниями являются:

• Обострение заболеваний внутренних органов;
• Наличие подострого гематогенно-диссеминированного процесса;
• Наличие больших каверн.

Сравнение с подобными методиками

Если брать аналогичные операции в области грудной клетки, то это:

• Оперативное вмешательство, которое затрагивает каверну;
• Торакостомия;
• Иссечение патологических сращений плевры;
• Резекция региональных лимфоузлов.

Все эти операции преследуют различные цели. При этом применяются они исключительно по показаниям и требуют предварительного серьезного обследования.

Проведение

Проведение подобного вмешательства требует серьезной подготовки, так как проводится оно при серьезных показаниях. При этом нередко само вмешательство вызывает много осложнений, а период реабилитации длится очень долгое время – вплоть до нескольких лет.

Необходимые анализы и мероприятия

Проводится предварительная диагностика, состоящая из:

• и крови ( , специфических, на патогены и иные заболевания и так далее);
• Рентген легких;
• Консультация с профильными специалистами.

Фтизиохирург проводит осмотр больного, после чего решает, необходима ли больному предоперационная подготовка в виде проведения терапии специфическими антибиотиками, постельного режима. Также важно нормализовать показатели крови и температуру.

Алгоритм

Операция считается одной из наиболее сложных. Проводится по следующей схеме:

• Больного укладывают на грудь.
• После этого осуществляется введение наркоза эндотрахеального типа.
• Если присутствуют бронхиальные свищи, то показана интубация бронхов.
• Осуществляется разрез в области вмешательства.
• Разрез начинают с первого грудного позвонка и ведут ниже, огибая лопатку до задней подмышечной линии на уровне 7 ребра.
• Далее проводится торакопластика в зависимости от типа процедуры: обычно применяют одноэтапное вмешательство, при котором проводится поднадкостничная резекция задних отрезков ребер верхнего ряда (5-7 элементов). Удаляют всегда на 1-2 ребра ниже, чем расположен край каверны. Если верхнедолевые каверны большие, то 2-3 ребра удаляются полностью.
• После удаления ребер прокладывается дренажная трубка с рядом боковых отверстий.
• Далее область прикрывается мягкими тканями и лоскутом кожи, сшивается послойно.
• Накладывается тугая повязка на ребра.

Тугую повязку давящего типа в область оперирования накладывают на 1,5-2 месяца.

Осторожно! В видео показана торокопластика по Нассу (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Возможность совмещения с другими типами пластики и косметологии

Операция очень тяжелая. Она нередко вызывает серьезные осложнения и последствия. Поэтому ее не совмещают с другими типами вмешательства.

Реабилитация

Реабилитация у таких пациентов достаточно тяжелая и может длиться до 2 лет. Рекомендуется в период восстановления.

Торакопластика - это оперирование грудной клетки, путем резекции ребер. Удаление сегментов при туберкулезе проводится с целью уменьшения объема грудной полости и создания более благоприятных условий для работы плевры, легких и сердца. Зачастую данное вмешательство применяется при туберкулезе.

К хирургическому воздействию прибегают при туберкулезе одностороннего хронического фиброзно-кавернозного характера, но лишь при состоянии пациента в пределах нормы и при невозможности его лечении искусственным пневмотораксом из-за заращивания плевральной полости. А также при наличии такого заболевания, как гнойный плеврит. Срочным показанием к вмешательству является кровоизлияние в каверне.

К резекции ребер есть и противопоказания. Нельзя проводить торакопластику в следующих случаях:

1. При сердечной недостаточности.
2. При обострении различных заболеваний.
3. Пациентам с подострыми гематогенно-диссеминированными процессами.
4. Если на фото при диагностике наблюдается наличие больших каверн.

Виды операций

Перед проведением хирургического вмешательства обязательно назначают ряд обследований, чтобы выявить наличие противопоказаний. Торакопластика бывает нескольких видов:

1. Экстраплевральный. При данном виде проводят полное или частичное удаление костей в грудной клетке, не разрезая при этом пристеночную плевру. Поводом к экстраплевральному виду служит кавернозный туберкулез легких хронического характера.
2. Интраплевральная торакопластика. Из грудной клетки искореняют кости, мышечную ткань, пристеночную плевру. Очищенную от гнойной жидкости tt прикрывают остаточной тканью грудной клетки.

Помимо этого, торакопластика может быть полной и частичной:

• Торакопластика по Шеде широкого характера (интраплевральная). Используется при туберкулезе.
• По Лимбергу. Также относится к интраплевральному виду, но является в меньшей степени травмоопасной.
• По Нассу. Придает правильную форму воронкообразной грудной клетки при помощи внедрения специальной пластины.
• Оперативное вмешательство Геллера. Используется при ахалазии кардии.

Операция по Нассу

Эта разновидность торакопластики очень популярна в наши дни. Как говорилось ранее, к этой операции прибегают для устранения воронкообразной деформации грудной клетки. По фото воронкообразной грудной клетки видно ее впалую форму, напоминающую воронку. Такая деформация, как правило, является врожденной патологией, которая может носить наследственный характер. Патология обычно выявляется в период роста детского организма. Формирование воронкообразной груди связано с плохим формированием ножек диафрагмы и выявляется с уникальной четкостью в виде специфического дыхания.

• Показанием для устранения данного дефекта оперативным методом является сильновыраженная патология грудной стенки при первичном обращении в медицинское учреждение.
• Помимо этого, хирургическое воздействие используется при быстром развитии патологии.
• Самым главным поводом к применению хирургического вмешательства является нарушение функционирования внутренних органов из-за патологии грудной клетки.

Благодаря торакопластике по Нассу увеличивается размер плевральных полостей и легких. У детей, которые находятся в процессе роста, увеличение объёмов грудной клетки после резекции, наблюдается прогресс в функционировании дыхательных органов.

При торакопластике по Нассу важным инструментом для хирурга является интродьюсер. Это хирургический проводник, который представляет собой специальную трубку из пластика (рукав). В зависимости от сложности хирургического вмешательства, при операции может потребоваться разное количество рукавов.

Торакопластика по Лимбергу

Торакопластику по Лимбергу также называют лестничной. Благодаря технике данного хирургического вмешательства становится возможным легкий доступ для осмотра и обработки полости хронической эмпиемы во все время оперирования. После поднадкостничного удаления костного скелета над всей полостью эмпиемы в процессе каждой резекции совершают надрез задней надкостницы. Если посмотреть фото резекции, вы увидите, что межреберные промежутки и края надкостницы ребер образуют что-то схожее с лестницей. Именно с этим связано название торакопластики.

С так называемых «перекладин» срезаются швартовые наложения на париетальной плевре до открытия мышечной ткани. Это способствует спокойному прогибу до поверхности легочного органа. Помогает росту новых грануляций и срастанию эмпиемы.

Торакопластика по Шеде

Смыслом торакопластики является резекция костной основы с дальнейшим сдавливанием грудной клетки для минимизации или устранения полости эмпиемы. Торакопластика по Шеде использует плеврэктомию, резекцию тканей. Если посмотреть фото, можно увидеть, как это будет выглядеть.

Данная вид относится к интраплевральному. Он был разработан Шеде в 1898 г. и направлен на резекцию большого объема тканей из груди. Для того, чтобы уменьшить травмоопасность, операция совершается в несколько этапов. Сначала проводят резекцию части наружной стенки в верхней зоне, потом в средней, в самом конце в нижней зоне. Так как данное хирургическое вмешательство является очень травмоопасным, его применяют лишь в крайних случаях. Если другие методики невозможны.

Послеоперационный период и осложнения

Восстановление после торакопластики - это непростой и длительный процесс. В послеоперационный период для устранения болевого синдрома прописывают лекарственные препараты из группы анальгетиков. Производится борьба с обменными нарушениями и предпринимаются все меры для предотвращения воспалительного процесса в легких.

Торакопластика - это лишь один их этапов борьбы с инфекционным процессом. Каждому пациенту в послеоперационный период необходимо укрепляющее лечение. Рекомендуется реабилитация в санаторно-оздоровительных учреждениях. Данную рекомендацию необходимо повторять из года в год. Так как это будет закреплять полученный результат.

Если больной в период реабилитации плохо восстанавливает силы, ему необходимы благоприятные климатические условия. При туберкулезе легких рекомендуется климат Абхазии и Крыма. Особенно он благоприятен для пациентов в послеоперационный период. Также положительно воздействует на восстановление после хирургического вмешательства ортопедическое кресло.

Чтобы больной хорошо шел на поправку и не возникли осложнения после оперативного вмешательства, необходимо соблюдение всех рекомендаций лечащего врача. Очень часто хорошие результаты операции идут «коту под хвост». Это происходит из-за несоблюдения предписаний врача и ведения асоциального образа жизни.

Если операция выполнена с соблюдением всех нюансов и пациент выполняет все рекомендации врача, последствия будут благоприятными. Рецидивов патологии не возникнет.

Упражнения в послеоперационный период

Очень важно в послеоперационный период совершать упражнения по дыханию. Это нужно делать следующим образом: глубоко вдыхаем и задерживаем дыхание на десять секунд. В процессе задержки дыхания выпячиваем грудную клетку. Совершать такое упражнение по десять раз, трижды в день. Обязательно следите за тем, чтобы у вас не началось головокружение.

Полезно выполнять упражнения йоги, такие как «поза лука», «поза верблюда», «сфинкс», «поза орла». Видео нужных поз вы видите выше.

4879 0

Основными операциями на грудной стенке при туберкулезе легких были и остаются торакопластики. Цель торакопластик - добиться спадения и рубцевания туберкулезной каверны легкого путем уменьшения объема грудной полости.

Торакопластика при туберкулезе легких впервые была выполнена J. Estlander в 1879 г.; М.С. Субботин, в 1888 г., за всю историю фтизиохирургии предложено более 50 различных методик торакопластик и их модификаций, клинический эффект которых зависит от ряда причин. Прежде всего, это техника операции, клиническая форма туберкулеза, давность заболевания, фазы туберкулезного процесса.

Успехи резекции легкого и антибактериальной терапии в XX веке привели к сокращению числа таких операций. Сейчас торакопластика применяется при туберкулезе легких по следующим основным показаниям:
- как самостоятельная (лечебная) операция при деструктивных формах туберкулеза легких;
- как операция корригирующая, гемиторакс при пострезекционных остаточных полостях;
- как вспомогательная операция при эмпиеме, бронхоплевральных и пострезекционных осложнениях.

Дальнейшая эволюция хирургической техники вмешательств на грудной стенке при туберкулезе легких шла по пути снижения травматичности и повышения эффективности воздействия на больное легкое.

В рамках настоящей главы не представляется возможным подробно описать все методики. Поэтому мы ограничимся изложением причин, приведших к разработке собственных модификаций операций на грудной стенке и легком при туберкулезе, показаний, хирургической техники и результатов клинического применения.

Общие недостатки коллапсохирургических операций при туберкулезе легких

Наличие многих видов торакопластики обусловлено разнообразием туберкулезного процесса, морфологией и топографией каверны. Очевидно, что применение во всех случаях единой методики невозможно.

Несмотря на множество различных методик коллапсохирургических вмешательств, не всегда удается достичь достаточного коллапса верхушки легкого. В связи с этим многие хирурги дополняют торакопластику различными пластическими операциями на каверне и паренхиме легкого.

Так, при больших и гигантских кавернах торакопластику стали дополнять экстраплевральным ушиванием каверны легкого. Кавернопластика производится поэтапным погружением наружной стенки каверны внутрь - «инвагинация каверны» - с последующим ее ушиванием и наложением Z-образного шва (рис. 1).

Рис. 1. Кавернопластика методом «инвагинации каверны».

Наиболее доступную методику фиксации верхушки легкого предложил Б.М Гармсен (1936). При выполнении операции по Гармсену межреберные промежутки и ложа удаленных ребер не следует отделять от париетальной плевры. После торакопластики межреберные мышечные промежутки прошиваются и стягиваются книзу вместе с верхушкой легкого (рис. 2). Швы фиксируются за надкостницу нижележащих ребер. Однако при этой методике степень низведения верхушки легкого книзу не всегда точно прогнозируется.

Рис. 2. Фиксация верхушки легкого по Б.М. Гармсену.

При одиночных кавернах легкого с хорошо сформированными стенками с успехом применяются различные варианты каверномиопластики.

Особенность миопластики каверны - иссечение ее стенок с последующей обработкой дренирующих бронхов (рис. 3).

Рис. 3. Каверномиопластика.

Стенки полости и устья дренирующих бронхов в зависимости от их состояния обрабатываются острой ложкой, йодом и спиртом. Затем мышечные лоскуты, заранее приготовленные из межреберных мышечных пучков, укладываются в каверне без натяжения, сдавливания и полного перетягивания лигатурами, фиксируются у устья дренирующих бронхов (рис. 4). Для фиксации лоскутов и ушивания устья бронхов используются атравматические нити № 3-0, 4-0 (викрил, дексон, максон и др.). Торакопластика при этой методике применяется и как доступ операции, и одновременно как корригирующее гемиторакс вмешательство.

Рис. 4. Каверномиопластика - тампонада каверны мышечными лоскутами.

Оригинальную методику верхушечной остеопластической торакопластики предложил V. Bjork. Операция направлена на низведение и фиксацию верхушечных сегментов легкого. Выполняется верхнезадняя торакопластика IV-III-II ребер и паравертебрального участка V ребра. Мобилизуется верхушка легкого в направлении средостения по существу до корня легкого (рис. 5).

Рис. 5. Верхушечная остеопластическая торакопластика по V. Bjork. Мобилизация верхушки легкого.

Затем прошивают кетгутом П-образно толстую плевральную ткань и выводят оба конца лигатуры через паравертебральный участок V межреберной мышцы и фиксируют за нижележащее ребро (рис. 6). П-образный шов фиксирует легкое в новом положении. Ребра фиксируют по ранее отработанной методике. Пересеченные задние и подмышечные участки II-IV ребер и межреберные мышцы образуют надежный остеопластический слой, а сохранение I ребра и остеопластическое замещение имеют существенное значение для статики грудной клетки.

Рис. 6. Торакопластика по V. Bjork. Перемещение и фиксация верхушки легкого.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Лестничная торакопластика по Линбергу является менее травматичной, чем Шеде, и более совершенной по сравнению с экстраплевральной торакопластикой.

Операция лестничной торакопластики дает широкий доступ для осмотра и обработки полости хронической эмпиемы на всем протяжении. После поднадкостничной резекции ребер над всей полостью эмпиемы, по ходу каждого резецированного ребра, производят разрез задней надкостницы до вскрытия полости эмпиемы. Межреберные промежутки, содержащие мышцы, сосуды, нервы, и края надкостницы ребер образуют как бы перекладины лестницы, и поэтому операция называется «лестничная» торакопластика.

С образующихся межреберных «перекладин» срезаются швартовые наложения на париетальной плевре до обнажения мышц, что дает свободный прогиб их до поверхности легкого, способствует росту свежих грануляций и зарастанию полости эмпиемы. Этим главным образом операция отличается от операции, предложенной Хеллером, который рассчитывает на рост швартовых наложений и рекомендует их сохранять, что является необоснованным, так как шварты имеют мало кровеносных сосудов, роста здоровой ткани не дают и содержат очаги инфекции.

Техника операции лестничной торакопластики

Если операция производится повторно, после бывшей ранее торакопластики, то лучше применить общее обезболивание. При местной анестезии 0,25% новокаином следует добавлять алкоголизацию межреберных нервов, вводя под каждое ребро у позвоночника по 2-3 мл 85% спирта.

Разрез проходит через кожу и мышцы сверху вниз вдоль заднего края лопатки на 10 см от остистых отростков, затем загибается кпереди через свищ (с иссечением свища) и несколько кпереди от свища поднимается немного кверху.

Поднятием кожно-мышечного лоскута обнажают ребра около свища и резецируют нижележащее ребро на протяжении 10 см.

Делают прорез по задней надкостнице резецированного ребра до вскрытия полости. По направлению полости резецируют второе ребро с заходом за ее края по 2 см с каждой стороны.

Ребра резецируют вплоть до верхнего края полости и на одно ребро выше. По мере удаления ребер кожно-мышечный лоскут поднимается вверх. Через прорези в задней надкостнице осматривают висцеральную плевру, составляющую стенку эмпиемы.

С межреберных «перекладин» срезают швартовые наложения. Если полость эмпиемы имеет небольшую глубину, то «перекладины» свободно- прогибают до поверхности висцеральной плевры, если же глубина полости превышает 3 см, то «перекладины» пересекают у края полости по очереди - одна спереди, другая сзади, и образованные лоскуты погружают до висцеральной плевры. Полость эмпиемы протирают сухим тампоном, потом спиртом. В каждый прорез рыхло закладывают тампон, не подвигая его под «перекладины». Все тампоны