– окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта . ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Причины ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

  • тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом . Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
  • тромбоз нижней полой вены и ее притоков
  • сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии , гипертоническая болезнь , инфекционный эндокардит , кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
  • септический генерализованный процесс
  • онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы , желудка , легких)
  • тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
  • антифосфолипидный синдром - образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА - это:

  • длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность , сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
  • прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
  • злокачественные новообразования - некоторые виды гемобластозов , истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
  • длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
  • варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
  • нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение , сахарный диабет , тромбофилия);
  • хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
  • артериальная гипертензия , застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты ;
  • травмы спинного мозга , переломы крупных костей;
  • химиотерапия;
  • беременность, роды, послеродовый период;
  • курение, пожилой возраст и др.

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

  • массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
  • эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
  • эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

  • малую (поражены менее 25% легочных сосудов) - сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
  • субмассивную (субмаксимальную - объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
  • массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) - наблюдается потеря сознания, гипотония , тахикардия , кардиогенный шок , легочная гипертензия , острая правожелудочковая недостаточность
  • смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

  • острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность , остановка дыхания, коллапс , фибрилляция желудочков . Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
  • острым , при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
  • подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
  • хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый :

  • острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
  • острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией .
  • острое легочное сердце . Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
  • острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме - отек мозга , мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты , менингиальные симптомы .

2. Легочно-плевральный :

  • острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
  • умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
  • инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром - субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника , раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит , уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

  • тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
  • общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
  • ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита

    Лечение ТЭЛА

    Пациентов с тромбоэмболией помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

    С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода . Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

    В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

    В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

    Прогноз и профилактика

    При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

19.10.2017

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют собой наиболее опасные осложнения «естественной истории опухоли». Наличие рака в организме является основным фактором риска венозного тромбоза. За последние 50 лет смертность в течение первого месяца после хирургических операций у онкологических больных снизилась с 8,7 до 0,7%, что напрямую связано с внедрением тактики профилактического приема антикоагулянтов в до- и послеоперационном периоде.

Венозный тромбоз
Впервые это заболевание описал итальянский врач Джованни Баттиста Морганьи (1682-1771), который при вскрытии трупов нередко обнаруживал массивные венозные тромбы в легочной артерии.

Термин «эмболия» принадлежит немецкому физиологу и морфологу Рудольфу Вирхову (1821-1902). Он первым начал различать два типа тромбов: «…тот, который возникает в периферической вене и эмболизирует в легкие, и второй тип, который первично возникает в дистальных отделах легочной артерии в результате застойного кровотока». В те же годы были описаны патофизиологические механизмы формирования венозных тромбов, известные сегодня как триада Вирхова: замедление движения крови по сосудам, повреждение стенки сосуда и гиперкоагуляция.

В конце XIX века немецкий хирург Фридрих Трен-деленбург для профилактики миграции тромбов из вен нижних конечностей в нижнюю полую вену предложил применять перевязку устья большой подкожной вены -бедра. Несколько позже (1908) Тренделенбург попытался выполнить тромбэктомию из легочной артерии, однако успешно эту операцию смог провести только его ученик - ​Киршнер (1924). После этих операций в 30-е гг. ХХ века в каждой клинике Германии предписывалось иметь прикроватные хирургические наборы для экстренной тромбэктомии из легочной артерии у каждого оперированного -пациента. За 10 лет было выполнено 300 подобных операций, но выжили всего 10 больных.

В 1944 г. известный хирург Альтон Ошнер в обращении к Американской хирургической ассоциации призвал проводить профилактику легочной эмболии и настаивал на том, что хирургическое лечение ТЭЛА должно отойти в прошлое.
В те годы уже имелись все условия для медикаментозной профилактики венозных тромбозов.

В 1916 г. студент Джей Мак Леан открыл первый антикоагулянт, который позже был назван гепарином. В конце 1920-х гг. Чарльз Бест (лауреат Нобелевской премии) и сотрудники его лаборатории в Университете Торонто получили очищенный гепарин. Первые клинические -испытания по профилактическому использованию гепарина провел в 1935 г. Гордон Мюррей. Его работы способствовали развитию методов гемодиализа и трансплантации почки.

В 1930-х гг. Пауль Линк открыл варфарин, который широко используется в клинической практике с 1955 г. В -первые 50 лет после открытия этот препарат опережал коммерческий гепарин по объему продаж.
В 1966 г. началось производство низкомолекулярных гепаринов - ​антитромботического препарата кальци-парина.

Рак и тромбоз
Первым связь между венозным тромбозом и раком установил французский врач Арман Трюссо (1861). В своей лекции «Сочетание phlegmasia alba dolens и опухолевой кахексии» он говорил, что «при раковой кахексии состояние крови предрасполагает к ее спонтанной коагуляции». Синдром Трюссо (тромботическая маска рака) сегодня относят к паранеопластическим процессам. По иронии судьбы, через 5 лет после знаменитой лекции у самого Трюссо развился флебит, и позже был обнаружен рак желудка. Трюссо писал: «…у меня возник флебит, который просто не оставляет мне никаких сомнений относительно характера моей болезни».
Венозный тромбоз действительно сопутствует раку.

По данным V. Shen и Е. Pollak, еще 25 лет назад 1 из 7 госпитализированных онкологических пациентов умирал от ТЭЛА. Рак повышает риск тромбоэмболических осложнений в 4-6 раз, венозные тромбозы возникают у 15% онкологических пациентов. Смертность онкологических больных с тромбоэмболическими осложнениями в 2-3 раза выше по сравнению с онкологическими больными без тромбозов.

Известно, что пациенты с идиопатическим венозным тромбозом имеют повышенный риск развития рака в последующие годы. Рак, диагностированный в -течение 1 года после выявления идиопатической -венозной -тромбоэмболии (ВТЭ), имеет более распространенную стадию и ассоциируется с худшей выживаемостью, чем недавно диагностированное -онкологическое -заболевание, которому не предшествовал венозный тромбоз.

До 80% послеоперационных периферических тромбозов протекают без клинических проявлений и обнаруживаются лишь с возникновением ТЭЛА или при аутопсии.

Биология рака влияет на частоту венозных тромбозов: при аденокарциноме риск выше, чем при плоскоклеточном раке. Максимальный риск возникновения тромбозов характерен для рака поджелудочной железы, опухолей головного мозга, рака яичника, матки, желудка и почки. Частота тромбозов повышена (в связи с широкой распространенностью заболевания) при раке легкого и колоректальном раке.

В то же время опухоли головы и шеи, рак молочной железы, рак предстательной железы сопровождаются более низким риском развития венозных тромбозов, и при оценке необходимости тромбопрофилактики у таких пациентов на первый план выступают другие факторы.

К венозному тромбозу у онкологических больных обычно приводят постельный режим, сдавление вен опухолью, -повреждение сосуда (интравазация опухолевых клеток, -химический флебит, механическое повреждение сосудов в результате терапевтических мероприятий).

Патологическая активация системы гемостаза при раке обусловлена поступлением из опухолевых клеток в кровоток высокоактивного тканевого фактора и специфических раковых прокоагулянтов. Особенно предрасположены к развитию венозных тромбозов больные с аденокарциномами, секретирующими муцин. Онкологический процесс сопровождается также повышением активности плазминогена, снижением уровня антитромбина III и естественных антикоагулянтов. Простациклин и тромбоксан также освобождаются травмированными эндотелиальными и раковыми клетками, приводя к адгезии и агрегации тромбоцитов. Цистеиновые протеазы, которые экспрессируются только раковыми клетками и амниотической тканью, способны активировать фактор Х в отсутствие фактора VIIa и запускать коагуляционный каскад. Кроме того, риск тромбозов повышается благодаря воспалительному ответу тканей и клеток на опухоль - ​цитокины, -выделяемые в значительном количестве опухолью и клетками крови, повышают агрегацию тромбоцитов и активируют их.

В крови онкологического больного активированные тромбоциты способствуют адгезии опухолевых клеток к эндотелиальным, приводя к их миграции через стенку сосуда путем высвобождения гепараназы. При метастатической прогрессии тромбоциты находятся на поверхности циркулирующих опухолевых клеток и защищают их от повреждения клетками иммунной системы.

Серьезной причиной повышенного риска тромбозов у онкологических больных могут стать противоопухолевые лечебные мероприятия - ​в первую очередь обширные хирургичес-кие вмешательства и цитотоксическая химиотерапия. По-вышенное тромбообразование связано с прямой органоспецифической токсичностью препаратов, повышением уровня прокоагулянтных молекул, снижением уровня эндогенных антикоагулянтов, апопотозом клеток эндотелия с высвобождением цитокинов, увеличением активности тканевого фактора, активацией тромбоцитов, моноцитов и макрофагов.

Любые хирургические вмешательства при наличии онкологических заболеваний рассматриваются как операции с высоким риском венозных тромбозов.

Принятие клинического решения о проведении медикаментозной профилактики основывается на определении физической активности пациента (госпитализация резко повышает риск осложнений), индивидуального тромботического риска, а также риска развития кровотечения.

Оценка риска тромботических осложнений
Индивидуальный тромботический риск связан с наличием одного или более факторов:
. активная опухоль или онкологическое лечение;
. снижение мобильности на ≥3 дня или потребность в постороннем уходе;
. возраст >60 лет;
. хирургическое вмешательство под общей анестезией продолжительностью >90 мин;
. ожирение (ИМТ >30 кг/м 2);
. хирургическая операция в области малого таза или нижних конечностей продолжительностью >60 мин под общей анестезией;
. хирургическое вмешательство, ограничивающее подвижность;
. коморбидность (≥1 сопутствующих заболеваний);
. наличие острой хирургической патологии;
. протезы бедра или коленного сустава;
. перелом бедренной кости;
. венозные тромбозы в анамнезе;
. заместительная гормонотерапия или эстроген--содержащая контрацептивная терапия;
. дегидратация;
. тромбофилия;
. варикозно расширенные вены или флебиты;
. беременность или ранний послеродовой период (6 недель после родов).

Для
амбулаторных больных, получающих химиотерапию, степень риска венозных тромбозов определяется по шкале Хорана. Больные с карциномой поджелудочной железы и пациенты с миеломой, получающие базовую -терапию, автоматически относятся к группе высокого -риска (табл. 1).

В рутинной практике все пациенты при поступлении в стационар должны быть оценены с точки зрения риска развития венозного тромбоза и кровотечения (шкалы Каприни и АССР). Риски регулярно оцениваются в течение 24 ч после госпитализации и, как минимум, каждые 48 ч после госпитализации.

Немаловажно, что проблема профилактики тромбозов недооценена самими врачами. В итоге тромбоз глубоких вен и ТЭЛА характеризуются прижизненной гиподиагностикой и недостаточно эффективным лечением, хотя выявляются при аутопсии у 50% больных метастатическим раком.

Фундаментальное обсервационное исследование FRONTLINE, проведенное в 2001-2003 гг., показало, что профилактику тромбоза после операций у онкологических больных проводят 50% хирургов и только 5% -онкологов. Среди химиотерапевтов распространено мнение, что риск тромбообразования у онкологических больных низок.

К сожалению, в Украине еще в 2011 г. до 50% врачей считали, что для профилактики венозных тромбозов достаточно приема аспирина.

Выбор антикоагулянта и продолжительность профилактики
Современные требования, предъявляемые к антикоагулянтам в онкологической практике, включают удобный способ введения фиксированной дозы, отсутствие необходимости лабораторного мониторинга на фоне терапии, совместимость с препаратами для химиотерапии и в целом приемлемый -профиль лекарственных взаимодействий, низкий риск кровотечений, а также наличие доказательной базы.

Современным требованиям соответствуют низкомолекулярные гепарины (НМГ) - ​биологические препараты -похожего молекулярного веса (меньшего, чем в молекуле эндогенного гепарина), но обладающие индивидуальными биологическими, фармакологическими и клиническими характеристиками. Многочисленные международные рандомизированные исследования свидетельствуют о большей эффективности НМГ по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ), что связано с блокированием преимущественно Xа фактора свертывания крови. Способность НМГ стимулировать выход из эндотелия ингибитора пути тканевого фактора (который может секретироваться опухолью) крайне актуальна для онкологических больных. Кроме того, НМГ имеют низкий риск тромбоцитопении, отличаются высокой биодоступностью и быстрым началом действия, поскольку не связываются с клетками и белками плазмы. Препарат вводится 1-2 раза в сутки и может использоваться для профилактики и лечения венозных тромбозов в стационаре и амбулаторных условиях. Помимо всех перечисленных преимуществ, НМГ не требуют ежедневного лабораторного мониторинга, обеспечивают более предсказуемый, чем НФГ, антикоагулянтный ответ и обладают -более предсказуемыми фармакокинетическими свойствами (включая клиренс и лекарственные взаимодействия). Дисфункция желудочно-кишечного тракта не влияет на подкожное введение препарата. Особенности дозирования НМГ у онкологических больных отражены в табл. 2, 3.

Профилактика венозных тромбозов посредством назначения НМГ проводится в обязательном порядке при -госпитализации онкологического больного по поводу -ургентного состояния, а также у онкологических больных, перенесших серьезные операции.

Профилактика НМГ -сроком до 4 недель проводится у онкологических больных, подвергшихся тазовой или абдоминальной хирургической операции при наличии признаков высокого риска (неподвижность, ожирение, истории ВТЭ в анамнезе). Резюме международных рекомендаций по стандартной и -продленной профилактике ВТЭ у хирургических онкологических пациентов в стационаре представлено в табл. 4.

Пациенты с активной формой метастазирующего рака, которым назначен тот или иной вид комбинированной противоопухолевой терапии, должны получать НМГ на протяжении не менее 6 мес. Пациенты со случайно выявленными бессимптомными тромбозом глубоких вен и ТЭЛА должны получать НМГ так же, как и при симптомных ВТЭ. При ТЭЛА мелких ветвей вопрос решается индивидуально.

Профилактика с помощью НМГ не показана амбулаторным онкологическим больным с низким тромботическим риском, а также ​​пациентам с высоким риском -кровотечения (например, при первичных опухолях головного мозга).

После выявления опухоль-ассоциированной ВТЭ монотерапию НМГ следует продолжать минимум 6 мес - ​как и в том случае, если у пациента имеется персистирующая злокачественная прогрессия и планируется продолжение противоопухолевой терапии. Для пациентов с низким риском рецидива спустя 6 мес антикоагулянтная терапия может быть прекращена при отсутствии активного злокачественного процесса (излечение либо ремиссия) и при условии, что они в дальнейшем не будут получать никакой противоопухолевой терапии. Лечение антикоагулянтами должно быть -продолжено у пациентов с высоким риском рецидива, но с периодически повторяющейся оценкой риск/польза.

При ВТЭ, рецидивирующей на фоне приема антикоагулянтов, онкологическому пациенту должны быть назначены НМГ в терапевтической дозе, если ранее он получал препараты других групп либо НМГ в недостаточной дозе. Если осложнение возникло на фоне приема терапевтической дозы НМГ, дозу препарата следует увеличить на 25%. Кава-фильтры следует -устанавливать только при наличии абсолютных противопоказаний к НМГ (например, активное кровотечение).

Таким образом, применение низкомолекулярных -гепаринов у онкологических пациентов необходимо рассматривать как обязательный компонент комплексного лечения на разных этапах лечебного процесса.

Литература
1. Khalil et al. Venous thromboembolism in cancer patients: an underestimated major health problem. World J of Surg Oncology, 2015; 13: 204.

2. Lyman G.H. et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American society of clinical oncology clinical practice guideline update 2014. J Clin Oncol, 2015; 33: 654-656.

3. Gould M.K. et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2012; 141(Suppl): e227s-e277s.

4. Mandala M. et al. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO clinical practice guidelines for the management. Annals of Oncolog, 2010; 21(Supp l.5): v274-v276.

5. Streiff M.B. et al. Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease, Version 1.2015. J Natl Compr Canc Netw, 2015; 13(9): 1079-95.

6. Kakkar A.K. et al. Venous thrombosis in cancer patients: insights from the FRONTLINE survey. Oncologist, 2003; 8(4): 381-8.

7. Shen V.S., Pollak E.W. Fatal pulmonary embolism in cancer patients: is heparin prophylaxis justified? South Med J, 1980 Jul; 73(7): 841-3.

Спеціальний випуск тематичного номеру газети «Здоров’я України» «Онкологія, гематологія, хіміотерапія» 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

18.07.2019 Онкологія та гематологія Стратегія лікування пацієнтів з хронічним лімфоцитарним лейкозом: дані доказової медицини

18-19 квітня 2019 року в м. Києві відбулася ІХ науково-практична конференція з міжнародною участю «Перспективи діагностики та лікування гематологічних захворювань». Провідні вітчизняні та іноземні експерти поділилися останніми досягненнями діагностики та лікування пацієнтів з онкогематологічною патологією, представили актуальні міжнародні рекомендації щодо терапії таких пацієнтів та дані доказової медицини щодо ефективності тих чи інших терапевтичних стратегій. ...

18.07.2019 Онкологія та гематологія Пазопаніб у лікуванні сарком м’яких тканин: досвід мультидисциплінарних центрів

Саркоми м’яких тканин (СМТ) – ​це дуже неоднорідна група рідкісних злоякісних пухлин, що походять з мезенхімальних тканин – ​м’язів, сухожиль, жирової тканини, кровоносних і лімфатичних судин, нервів і навколосуглобових тканин. ...

18.07.2019 Онкологія та гематологія Огляд оновлених клінічних рекомендацій щодо ведення побічних реакцій при імунотерапії онкологічних захворювань

В останні роки імунотерапія раку стрімко розвивається. Ведуться дослідження уже відомого класу моноклональних антитіл і впроваджується в клінічну практику терапія модифікованими аутологічними Т-клітинами. Пропонуємо увазі читачів огляд оновлених рекомендацій National Comprehensive Cancer Network (NCCN) стосовно імунних побічних ефектів вищезгаданих препаратів....

18.07.2019 Онкологія та гематологія Можливості ібрутинібу в лікуванні пацієнтів із хронічним лімфоїдним лейкозом та лімфомою з клітин зони мантії

Для кожного онкогематолога поява на фармацевтичному ринку нових антинеопластичних засобів відкриває нові перспективи в лікуванні онкохворих, зокрема пацієнтів із лімфоїдними пухлинами В-клітинного походження. Завдяки новим даним доказової медицини у світі поступово змінюється парадигма лікування таких пацієнтів....

Оперативные вмешательства у онкологических больных провоцируют возникновение тромба независимо от локализации опухоли и объема операции. В настоящее время доказана целесообразность профилактики тромбоза глубоких вен у больных, подвергаемых хирургическому лечению.

Вероятность венозных тромбозов зависит от нозологических форм опухолей. У больных раком лёгкого тромбозы обнаруживают в 28% случаев, при раке желудка, толстой кишки и поджелудочной железы их частота составляет 17, 16 и 18% соответственно. При раке предстательной железы, раке матки и яичников венозные тромбы отмечены в 7% случаев. Послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза выявляют у 60-70% оперированных больных, и в 70% случаев тромбоз протекает бессимптомно.

Симптомы тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

При тромбозе глубоких вен после операции выявляют нарастающий отек конечности, плотность при пальпации икроножных мышц и болезненность по ходу поражённых вен, однако возможно и бессимптомное течение.

Лабораторные исследования

Определение уровня О-димера в крови. Проведенные исследования показали, что у больных с ТЭЛА содержание D-димера возрастает в 10-15 раз по сравнению с больными без тромботических осложнений. Наиболее высокую концентрацию D-димера (12-15 мкг/мл) наблюдают у больных с массивной тромбоэмболией, у пациентов с тромбозом уровень D-димера составляет 3,8-6,5 мкг/мл.

Инструментальные исследования

Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ при ТЭЛА малоинформативны.

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проводится 1 раз в 3-4 дня после операции у больных с хронической венозной недостаточностью. Метод обладает средней чувствительностью, особенно при дистальном тромбозе глубоких вен (30-50%).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких - неинвазивный, достаточно информативный (90%) метод диагностики ТЭЛА.

УЗИ вен нижних конечностей проводят в предоперационный период при:

  • отёке голени или всей нижней конечности,
  • болях в икроножной мышце при ходьбе,
  • наличии варикозных узлов,
  • болезненности при пальпации сосудистого пучка нижней конечности,
  • ТЭЛА и тромбоз глубоких вен в анамнезе,
  • ожирении,
  • недостаточности кровообращения.

Лечение

Немедикаментозиее лечение

При выявлении тромбоза глубоких вен показано внедрение кава-фильтра до операции.

Медикаментозное лечение

В качестве медикаментозного лечения показана антитромботическая и тромболитическая терапия.

Антитромботическая терапия - основа патогенетической фармакотерапии тромбоза глубоких вен, которая уменьшает его последствия, предотвращает дальнейшее прогрессирование и развитие осложнений. Показано назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

В качестве антикоагулянтов прямого действия назначают НФГ или НМГ.

  • НФГ назначают при лечении венозных тромбозов в первоначальной дозе 5000 ЕД в/в или п/к, последующие введения осуществляют в/в капельно до 30 000 ЕД в сутки, дозу препарата контролируют преимущественно определением АЧТВ. При неосложненном венозном тромбозе терапию НФГ продолжают 5 сут. Применение препарата в течение 10-14 сут у больных с ТГВ и ТЭЛА стало обычным в клинической практике в США. В европейских странах длительность терапии гепарином натрия короче и составляет 4-5 сут. В России рекомендуют вводить гепарин натрия не менее 7 сут по схеме: НФГ в/в болюсом по 3000-5000 ЕД, затем п/к по 250 ЕД/кг, 2 раза в сутки, всего 5-7 дней. Дозу препарата подбирают следующим образом НФГ в/в болюсом по 80 ЕД/кг, затем в/в инфузионно по 18 ЕД/кгхч), но не менее 1250 ЕД/ч, 5-7 сут. Дозировать препарат необходимо таким образом, чтобы АЧТВ в 1,5-2,5 раза превышало нормальное его значение для лаборатории данного лечебного учреждения. В период подбора дозы АЧТВ определяют каждые 6 ч, при устойчивых терапевтических значениях показателя - 1 раз в сутки. Необходимо учесть, что потребность в гепарине выше в первые несколько суток после возникновения тромбоза.
  • Применение НМГ не требует лабораторного контроля, однако при лечении тяжелой ТЭЛА предпочтение следует отдать НФГ, так как эффективность НМГ до конца не изучена. Препараты НМГ далтепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий. Далтепарин натрий вводят под кожу живота по 200 анти-Ха МЕ/кг, максимально 18 000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки, при повышенном риске кровотечений по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки, 5-7 сут. Надропарин кальций под кожу живота по 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки или 171 анти-Ха МЕ/кг, максимально 17 100 анти-Ха ME раз в сутки, 5-7 сут Эноксапарин натрий под кожу живота 150 анти-Ха МЕ/кг (1,5 мг/кг, максимально 180 мг) 1 раз в сутки или по 100 анти-Ха МЕ/кг (1 мг/кг) 2 раза в сутки, 5-7 сут.
  • Антикоагулянты непрямого действия широко применяют при лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Как правило, препараты назначают после стабилизации процесса с помощью гепаринов и одновременно с началом гепаринотерапии или в ближайшие дни, дозу подбирают по уровню МНО, целевые значения которого составляют 2,0-3,0. Предпочтение отдают антикоагулянтам непрямого действия кумаринового ряда (варфарин, аценокумарол) из-за лучших фармакокинетических свойств и более предсказуемого антикоагулянтного эффекта. Аценокумарол назначают внутрь по 2-4 мг в сутки (начальная доза), а поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем МНО. Варфарин принимают внутрь по 2,5-5,0 мг/сут (начальная доза), поддерживающую дозу подбирают аналогично. Гепарины отменяют не ранее чем через 4 сут после начала приема антикоагулянтов непрямого действия и только при сохранении терапевтических значений МНО в течение двух последовательных дней. Длительность применения антикоагулянтов непрямого действия не менее 3-6 мес.

Тромболитическая терапия

В настоящее время нет очевидных доказательств преимущества тромболитической терапии перед применением гепарина натрия. Проведение тромболитической терапии при тромбозе глубоких вен практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск оправдан лишь в случаях угрозы жизни больного при массивной ТЭЛА. Тромболитические ЛС показаны пациентам с тяжелой ТЭЛА и артериальной гипотонией, шоком, рефрактерной гипоксемией или правожелудочковой недостаточностью. Тромболитическая терапия ускоряет процесс восстановления проходимости окклюзированной легочной артерии, уменьшения выраженности лёгочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек по сравнению с эффектом введения гепарина натрия. Однако убедительных доказательств того, что быстрое улучшение гемодинамических показателей улучшает клинические исходы при тяжёлой ТЭЛА, нет. Остаётся неясным, оправдан ли при этом более высокий риск развития геморрагических осложнений. Период эффективного применения тромболитической терапии составляет 14 с после появления её симптомов. Стрептокиназу и урокиназу применяют в качестве монотерапии. Введение алтеплазы сочетают с применением гепарина натрия, её можно назначить (или возобновить введение) после окончания тромболизиса, когда протромбиновое время или АЧТВ станут меньше, чем удвоенное нормальное значение. Назначают одно из следующих средств:

  • алтеплаза в/в инфузионно по 100 мг в течение 2 ч,
  • стрептокиназа в/в инфузионно по 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч,
  • урокиназа в/в инфузионно по 4400 МЕ/кгхч) за 10 мин, затем со скоростью 4400 МЕ/кгхч) в течение 12-24 ч.

Хирургическое лечение

В специализированных ангиохирургических отделениях выполняют тромбэктомию в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах устраняет опасность массивной ТЭЛА и улучшает отдалённый прогноз венозного тромбоза.

Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев. Вот почему возникновение тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Метод выбора у послеоперационного контингента больных - имплантация кава-фильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

Профилактика

Для определения показаний к применению профилактических мероприятий хирургических больных разделяют на группы риска. Согласно материалам 6-й Согласительной конференции по антитромботическому лечению Американской коллегии торакальных хирургов (2001 г), онкологические больные имеют наивысший риск развития тромбоэмболических осложнений. В отсутствие профилактики после операций тромбоз развивается у 40-50% онкологических больных, из них у 10-20% наблюдают проксимальный тромбоз, который в 4-10% случаев осложнён ТЭЛА, смертельной в 0,2-5% случаев. Профилактика тромботических осложнений необходима на всех этапах хирургического лечения.

Для предотвращения послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) используют различные физические (механические) и фармакологические средства:

  • Механические средства ускоряют венозный кровоток, что препятствует застою крови в венах нижних конечностей и тромбообразованию, к ним относят «ножную педаль», эластическую и прерывистую компрессии.
  • Эластическая компрессия нижних конечностей специальными эластическими гольфами или чулками.
  • Прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специального компрессора и манжет.
  • «Ножная педаль» обеспечивает пассивное сокращение икроножных мышц во время и после операции.
  • Фармакологические средства поддерживают АЧТВ между инъекциями на уровне, который превышает значение АЧТВ для лаборатории данного лечебного учреждения в 1,5 раза. Для профилактики операционных тромбозов показаны антикоагулянты, антибиотики и препараты, действующие на тромбоцитарное звено гемостаза.

Антикоагулянты прямого действия назначают до операции и продолжают введение в ближайшем послеоперационном периоде (7-14 сут), однако при осложненном течении может потребоваться более длительная фармакотерапия (в течение не менее 1 мес). Гепарин натрия не назначают в дооперационный и ранний послеоперационный периоды при операциях по поводу рака пищевода, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и экстирпации прямой кишки с предоперационным облучением и т. п. Профилактическую терапию гепаринами до операции не используют у больных с предполагаемой массивной кровопотерей при оперативном вмешательстве или обширной хирургической поверхностью и обильной секрецией из травмированных тканей. Применение гепарина натрия в низких дозах снижает риск развития послеоперационного тромбоза глубоких вен примерно на 2/3, а ТЭЛА - в 2 раза.

  • Гепарин натрий п/к по 5000 ЕД за 2 ч до операции, затем 2-3 раза в сутки, в послеоперационный период дозу корректируют в зависимости от АЧТВ.
  • Далтепарин натрий п/к по 2500 анти-Ха международных единиц (МЕ) за 12 ч до операции и через 12 ч после нее или 5000 анти-Ха МЕ за 12 ч до, затем 5000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки.
  • Надропарин кальций п/к по 38 анти-Ха МЕ за 12 ч до операции, через 12 ч после нее и затем 57 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки.
  • Эноксапарин натрий п/к 4000 анти-Ха МЕ 40 мг за 12 ч до операции, затем 1 раз в сутки.
  • Ацетилсалициловая кислота - не препарат выбора для профилактики тромбоза глубоких вен, однако есть достоверные данные, что применение ЛС в течение 2 нед после операции снижает частоту развития ТГВ с 34 до 25%.
  • Декстран - полимер глюкозы, который уменьшает вязкость крови и оказывает антитромбоцитарное действие.
  • Инфузии реополиглюкина по 400 мл ежедневно с пентоксифиллином в течение 5-7 сут после операции или других средств, воздействующих на тромбоцитарное звено гемостаза (клопидогрел, дипиридамол и др), у больных указанных нозологических групп эффективны в сочетании с механическими средствами.
    • ], ,

    Важно знать!

    Источники эмболизации верхней брижеечной артерии различные. В 90-95% - это тромбы в левом предсердии, а также тромбы на протезированных или пораженных патологическим процессом митральном или аортальном клапанах, частицы мигрирующих атероматозных бляшек.

Нарушения функционирования свертывающей системы крови и их последствия (тромбозы и геморрагии) – одна из основных причин смерти среди пациентов с опухолевыми заболеваниями. Если сепсис и прогрессия опухоли стабильно возглавляют реестр непосредственных причин гибели больных с неоплазиями, то тромбозы и тромбоэмболии обосновались на третьем месте.

Подготовил Андрей Ковтун

В качестве профилактики нарушений системы гемостаза и связанных с ними тромбоэмболических осложнений у больных с новообразованиями широко используется гепарин. Наиболее эффективными считаются низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые обладают высокой биодоступностью и в гораздо меньшей степени вызывают тромбоцитопению, индуцированную гепарином. По данным многоцентровых исследований, профилактика НМГ снижает частоту послеоперационных венозных тромбозов в 10-12 раз.

Тромбозы и тромбоэмболии у больных с новообразованиями обусловливают еще одну проблему – материальные затраты, связанные с необходимостью госпитализации пациентов и проведения интенсивной, порой дорогостоящей терапии. Почему тромбозы так серьезно осложняют течение онкологических заболеваний? Свою точку зрения на эту проблему в докладе на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» представил, доктор медицинских наук, профессор В.В. Птушкин.

Причины тромбоэмболий при неоплазии

Тромбозы и эмболии – одна из ведущих причин смерти больных с опухолевыми заболеваниями. Учеными было выявлено несколько основных направлений активации прокоагулянтного гемостаза у пациентов с опухолями:

  • гиперэкспрессия VII фактора гемостаза, активирующего начальные этапы свертывающей системы;
  • способность опухоли высвобождать прокоагулянтную субстанцию;
  • активация свертывающей системы в ответ на стимуляцию иммунной системы.

На любую опухоль организм реагирует, как на чужеродную ткань, пытаясь ее элиминировать. Активация иммунной системы приводит к выбросу провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1, VII фактора свертывания крови, фактора некроза опухолей), которые создают «идеальную» тромбогенную поверхность эндотелия.

Наряду с опухолями, при которых частота тромбоэмболических осложнений резко возрастает, существуют также опухоли, не приводящие к тромбообразованию. Прогрессии тромбоза способствуют гормонотерапия (в частности, длительная антиэстрогенотерапия), цитостатическая терапия, повреждающая как опухолевые клетки с выходом прокоагулянтных субстанций в кровоток, так и эндотелий сосудов со снижением выработки антикоагулянтов и высвобождением субэндотелиальных структур (коллагена, эластина), активирующих тромбоциты и белки свертывания. В значительной мере увеличивают риск тромбоза установка постоянных сосудистых катетеров и оперативные вмешательства. Вышеуказанные воздействия, повышая тромбоэмболическую готовность, способны существенно увеличивать летальность пациентов в группах наибольшего риска.

Риск повышения активности тромбообразования возрастает прямо пропорционально степени распространения опухолевого процесса. Сам факт обнаружения тромба у пациента с опухолевым заболеванием повышает риск его смерти в течение 6 месяцев на 60%. Это статистически значимо снижает медиану общей выживаемости в группе больных с распространенными опухолями и тромботической болезнью.

Тромбоэмболические осложнения часто возникают вследствие активации плазменного звена гемостаза. Пациенты с неоплазиями имеют повышенный уровень активированных форм факторов VIII и XII, а также маркеров коагуляции. Выброс в кровеносное русло липосахаридов из разрушающихся мембран опухолевых клеток может активировать тромбоциты, которые, в свою очередь, генерируют тромбоцитарный фактор V и фосфолипиды, необходимые для активации X фактора свертывания. Эти изменения чрезвычайно распространены и по некоторым данным встречаются у 90% больных с неоплазиями. Доказательством клинической значимости активации свертывания являются посмертные исследования, выявляющие венозные тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии у 50% пациентов.

Патогенез активации свертывания крови у больных с опухолевыми заболеваниями многообразен. Среди факторов, способствующих этому процессу, следует отметить выделение опухолевыми клетками тканевого тромбопластина и опухолевого прокоагулянта. Так, муцинозные аденокарциномы выделяют секрет, содержащий сиаловые кислоты и способный активировать фактор X. Специфическое поражение печени нередко сопровождается снижением синтеза протеинов C и S, оказывающих антитромботическое действие. При раке часто повышено содержание некоторых провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1, фактора некроза опухоли, интерферона γ), способных повреждать эндотелий. Сам по себе рост опухоли может создавать условия для тромбообразования за счет замедления кровотока при сдавливании сосудов и их инфильтрации.

Антикоагулянты

Переходя к лечению, отметим несколько классов противотромботических препаратов, способных предотвращать образование или лизировать внутрисосудистые тромбы. В первую очередь это прямые (гепарины, гирудин, синтетические антитромбины) и непрямые (антивитамины К – варфарин, кумарин) антикоагулянты, препятствующие образованию фибрина. Ко второму классу относят средства, предотвращающие активацию тромбоцитарного звена гемостаза, или антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель). В третью группу входят тромболитики (урокиназа, тканевый активатор плазминогена) – ферментные препараты, способные лизировать волокна фибрина и вызывать разрушение образовавшихся тромбов.

Пожалуй, наиболее важными из этого списка являются прямые антикоагулянты, в частности гепарины, которые оказывают быстрое и выраженное антикоагулянтное действие, образуя комплекс с белком плазмы антитромбином и вызывая его конформационные изменения, ведущие к тысячекратному усилению способности блокировать ключевой фермент каскада свертывания крови – тромбин. Тромбин, как известно, непосредственно реагирует с фибриногеном крови, превращая этот растворимый белок в нерастворимый полимер фибрин – основу тромба. Кроме того, комплекс гепарин-антитромбин в той или иной мере инактивирует другие важные энзимы каскада свертывания, в частности активированный фактор Х, который, находясь в области слияния внешнего и внутреннего каскадов свертывания крови, в комплексе с активированным фактором V, фосфолипидами и ионами кальция превращает неактивный протромбин в активный тромбин. Такое положение фактора Х делает его стратегическим регулятором активности тромбина. Гематологи отмечают еще один важный компонент антикоагулянтной активности гепарина – повышение высвобождения эндотелиальными клетками ингибитора тканевого фактора свертывания.

Низкомолекулярные гепарины в онкологии

В ходе многих исследований было доказано, что НМГ – одни из самых эффективных препаратов при лечении патологических состояний, сопровождающихся нарушением гемостаза. С целью подбора оптимальной дозы НМГ в нашей клинике проводилось исследование с участием 2 тыс. пациентов с патологией гемостаза, 66,4% из которых имели опухолевые заболевания. Больных разделили на несколько групп. В группе пациентов, получавших более высокую дозу гепарина, отмечался стойкий выраженный тромболитический эффект, однако чрезвычайно высокая доза препарата повышала риск развития геморрагических осложнений. При изучении показателей активации свертывающих систем оказалось, что оптимальным сроком профилактики тромбообразований у больных с опухолевыми заболеваниями является 2-3 недели после оперативных вмешательств.

Проводилось также клиническое испытание непрямых антикоагулянтов, в ходе которого выяснилось, что использование этих препаратов имеет некоторые недостатки. Так, у больных с опухолевыми заболеваниями затруднен венозный доступ и, соответственно, необходимый им постоянный лабораторный контроль. Сложности также возникают при проведении какой-либо диагностической манипуляции (например, пункции или биопсии). Кроме того, существуют частые сопутствующие эпизоды тромбоцитопении, связанные с химиотерапией, поэтому лечение непрямыми антикоагулянтами часто прерывают. Все это делает чрезвычайно неудобным использование непрямых антикоагулянтов. В связи с этим у таких пациентов наиболее целесообразным является применение НМГ.

В исследовании, в ходе которого НМГ использовали амбулаторно, больных с тромбоэмболическими осложнениями условно разделили на 2 группы. Выяснилось, что использование непрямых антикоагулянтов менее эффективно, а применение прямых антикоагулянтов позволяет на 52% снизить риск развития повторных тромбозов. У пациентов с распространенными опухолями, имеющих минимальные шансы на выживание, состояние здоровья не ухудшилось даже в результате использования гепарина. Торможение атерогенеза и антипролиферативные действия гепарина в эксперименте достоверно не подтвердились.

В процессе метастазирования (и тромбообразования) значительную роль играют тромбоциты (свободный тромбин способен атаковать FAB-4 рецепторы тромбоцитов). Если у животного с опухолевым заболеванием из кровяного русла «извлечь» тромбоциты, то метастазирование будет происходить значительно медленнее. Известно, что НМГ селективно блокируют белки адгезии. Используя НМГ на экспериментальных животных, мы добиваемся продления их жизни. Кроме того, гепарины могут вмешиваться в биологические процессы опухоли на разных этапах ее существования и препятствовать ее росту.

Сравнить эффективность НМГ и нефракционированного гепарина (НГ) мы смогли в ходе очередного клинического исследования, в котором приняли участие пациенты с распространенными опухолевыми заболеваниями, но не имеющие тромбозов и эмболий. Общая выживаемость имела положительную тенденцию. В ходе эксперимента была выдвинута гипотеза, что гепарин не имеет антиметастатического действия у больных с обширными метастазами. Параллельно было доказано специфическое повышение уровня общей выживаемости онкологических больных, в схему лечения которых был включен НМГ по сравнению с группой пациентов, получавших НГ. Такой клинический эффект можно попытаться объяснить с биохимической точки зрения. НМГ связываются с белками плазмы и эндотелием значительно слабее, а меньшая фиксация на макрофагах объясняет снижение их разрушения в печени по сравнению с НГ. Надежно предсказуемый антикоагулянтный эффект позволяет назначать НМГ в стандартных дозировках без лабораторного контроля свертывания, за исключением больных с почечной недостаточностью или с низкой массой тела.

В исследованиях на животных НМГ вызывал меньше геморрагических осложнений по сравнению с НГ, и этому есть несколько объяснений. Во-первых, за счет более слабого связывания с тромбоцитами он вызывает меньшее повреждение их функций. Во-вторых, в отличие от НГ, НМГ не повышает проницаемости сосудов. В-третьих, вследствие сниженного связывания с эндотелием и фактором Виллебранда НМГ в меньшей степени влияет на взаимодействие тромбоцит – сосудистая стенка.

Таким образом, использование НМГ не требует лабораторного контроля, что делает их применение удобным не только для профилактики, но и лечения венозных тромбозов у амбулаторных пациентов; это особенно важно для улучшения качества жизни онкологических больных. Однако следует помнить, что различные НМГ имеют разный клинический эффект, а их профили безопасности и эффективности не могут быть полностью экстраполированы от одного препарата к другому.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Прежде чем рассмотреть профилактические мероприятия, отметим, что оперативные вмешательства у больных с неоплазиями увеличивают вероятность тромбоэмболических осложнений. Длительная иммобилизация больных, вызывающая стаз крови и выброс тканевого тромбопластина в кровоток при иссечении тканей, значительно активирует систему свертывания. По мнению некоторых специалистов, операции с промежуточным или низким риском тромбозов или тромбоэмболий у больных с опухолями следует относить к категории высокого риска этих осложнений, сопоставимого с ортопедическими вмешательствами. Для этой группы пациентов стандартом считается профилактическое применение гепарина.

Больные с опухолевыми заболеваниями, у которых уже отмечались тромбозы, имеют крайне высокий риск рецидивов этих осложнений, поэтому им часто проводят вторичную противотромботическую профилактику. При этом терапию, как правило, начинают с применения гепарина и в дальнейшем, если есть необходимость продолжительного поддержания гипокоагуляционного состояния крови, назначают непрямые антикоагулянты перорально. Эта методика хорошо зарекомендовала себя у больных, не имеющих опухолей, с высоким риском тромбозов. В то же время больные с неоплазиями представляют собой особую группу с точки зрения как эффективности, так и токсичности стандартных методов лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений. Общая эффективность первичной и вторичной противотромботической профилактики у них, как правило, ниже, а частота геморрагических осложнений выше, чем у больных в общей популяции. Профилактическое назначение непрямых антикоагулянтов у больных с неоплазиями менее эффективно.

Кроме того, терапия непрямыми антикоагулянтами может осложняться лекарственными взаимодействиями, а рвота, нарушения питания и опухолевое или метастатическое поражение печени приводят к непредсказуемым колебаниям концентрации этой группы препаратов. Необходимость экстренных оперативных вмешательств повышает риск осложнений в связи с противосвертывающим эффектом, сохраняющимся 2-3 дня после отмены непрямых антикоагулянтов. Проведение химиотерапии, осложняющейся тромбоцитопенией и диктующей необходимость прерывания противосвертывающей терапии, требует постоянного лабораторного контроля уровня гипокоагуляции, что не всегда удобно у больных с ограниченным венозным доступом. Альтернативой непрямым антикоагулянтам могут стать НМГ, которые имеют благоприятный профиль лекарственных взаимодействий и могут эффективно применяться у больных, резистентных к терапии антивитаминами К. Можно сделать вывод о большей эффективности НМГ в профилактике повторных тромбоэмболических осложнений у больных с опухолевыми заболеваниями по сравнению с непрямыми антикоагулянтами без повышения риска геморрагических осложнений.

Таким образом, рак является явным фактором риска развития тромбоэмболических осложнений у больных. Повторные тромбозы и тромбоэмболии чаще встречаются у больных с онкологическими заболеваниями. Больным с неоплазиями нужна более длительная послеоперационная антикоагулянтная терапия по сравнению с пациентами, не имеющими опухолевых заболеваний. В профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с неоплазиями достигнуты существенные успехи, и продолжающиеся научные исследования еще раз подтверждают взаимосвязь между биологией опухоли и системой гемостаза.

Хорошо известно, что люди с онкологическими заболеваниями имеют повышенный риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) или тромбоза. На самом деле, наличие онкологического процесса повышает риск развития ВТЭ от 4 до 6 раз по сравнению со здоровыми людьми, и большие популяционные исследования показывают, что частота возникновения тромбоза постоянно увеличивается. В целом, среди всех больных раком около 15% - 20% пациентов имеют диагноз ВТЭ, и в зависимости от типа опухоли, степени ее злокачественности, типа лечения рака, и наличия других факторов риска, у 1% - 25% пациентов со злокачественными опухолями разовьется тромбоз.

Кроме того, тромбоз, возникший на основе онкологического процесса, всегда связан с плохим прогнозом, и он является второй ведущей причиной смерти у онкологических больных. В одном из исследований была проанализирована выживаемость в течении 1-го года двух групп онкологических больных: одна группа с диагнозом венозной тромбоэмболии и второй группы, у которой такого диагноза не было. В результате выживаемость людей без ВТЭ была около 36%, а у тех, кто был с диагнозом тромбоз выживаемость не превысила 12% .

В другом популяционном исследовании, госпитальная смертность от рака пациентов, которые развили ВТЭ, пока находились в больнице, была вдвое больше, чем у пациентов, которые не показали развитие признаков тромбоза . Это увеличение смертности отчасти объясняется смертельной легочной эмболией, но оно также говорит и о продвинутых стадиях рака с агрессивной биологии опухоли у этих людей.

ТРОМБОЗ ВЕН

Пациенты с онкологическими заболеваниями также подвержены воздействию неблагоприятных эффектов при отказе от антикоагулянтной терапии (снижения свертываемости крови и риска образования тромбов). В сравнении с пациентами без рака, люди со злокачественными опухолями, не получающими лекарственный препарат Варфарин, показывают в 2-6 раз больше случаев кровотечения и в 2-3 раза больше рецидивов ВТЭ. На основании проспективного исследования у онкологических больных ежегодный риск повторных тромбоэмболий составляет около 21%-27%, а ежегодный риск серьезных кровотечений составляет 12%-13%.

Профилактика развития тромбоза является наиболее эффективным способом снижения заболеваемости и смертности от ВТЭ у людей со злокачественными опухолями . Однако проведенные изучения деятельность врачей в США показали, что медицинские работники практически неспособны соблюдать руководящие принципы первичной профилактики тромбозов.

Недавнее исследование американских онкологов показало, что существует прямая связь между развитием венозной тромбоэмболии и выживаемостью людей, которым была проведена операция по удалению раковой опухоли пищевода . В этом исследовании приняло участие 172 пациента, которым, после хирургической операции, проводилась компьютерная томография от шеи до таза до операции и на шестой день после хирургического вмешательства. В результате выживаемость людей с признаками ВТЭ было на 36% меньше, чем у тех пациентов, кто не показал потенциал к тромбозам.

ВЛИЯНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ НА РАЗВИТИЕ ТРОМБОЗА

ПРИРОДА ПРОТИВ РАКА информирует своих читателей о природных натуральных веществах, способных снизить или полностью исключить риск развития тромбоза . Включение этих веществ в свою диету или в лечебные мероприятия, особенно при их максимально возможном количестве, могут способствовать серьезно уменьшить риск ВТЭ.
Перечень :
- Омега-3 полиненасыщенные кислоты из жирных сортов рыбы
- смесь из сосновой коры и куркумина
- куркумин
- соблюдение Средиземноморской диеты
- бромелайн из ананаса
- какао
- кверцетин из гречневой крупы, шелухи лука и др.
- Поликозанол – пищевая добавка из экстракта пищевого воска
- витамин К
- масло растения Грушанки
- естественный витамин Е
- занятие йогой
- астаксантин из морепродуктов
- ацетогенины из мякоти авокадо
- фукоидан из бурых водорослей
- экстракт из растения Phyllanthus urinaria
- растение Рукола
- Эквол – производится из сои в кишечнике человека
- лук
- чеснок
- экстракт гинкго-билоба
- экстракт виноградных косточек
- Розмарин и Тимьян при длительном употреблении
- мускатный орех
- экстракт из Морского огурца
- семена кунжута
- сибирский женьшень
- сок из моркови
- апигенин из различных растений
- водные экстракты лука, чеснока и имбиры
- гвоздика
- смесь семян тмина и куркумы
- эфирное масло фенхеля
- экстракт лаванды
- оливковое масло холодного первого отжима
- ресвератрол или красное вино
- эстрагон
- майоран
- чабер
- экстракт кордицепса
- юкка

Вашему вниманию предоставляется научный доклад сотрудников Университета Онтарио под названием «Ассоциированный с раком тромбоз: профилактика и лечение ». Дата : 2008 год.

Перевод автоматический без адаптации.

Риск втэ у онкологических больных, перенесших операцию, по оценкам, доходит до 50% без профилактики . Точный риск зависят от типа операции, но антикоагулянтов, как правило, эффективны в снижении риска на 50%-80%. Таблицы I до III и обобщить результаты рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность и безопасность антикоагулянтной профилактики в различные онкологические операции настройки – .

2.1 Основные абдоминальной и тазовой хирургии

После капитального брюшной или тазовой хирургии рака, Фармакологические вмешательства с антикоагулянтами в течение 7-14 дней после операции может уменьшить риск втэ до 1,3% для симптоматического тромбоза глубоких вен (тгв ) и 0,4% для фатальных тэла. Впрочем, эти цифры по-прежнему представляют собой удвоение или утроение риска по сравнению с пациентами без малигнизации , . Из свободных агентов для тромбопрофилактике, низкомолекулярных гепаринов (нмг ы) предоставляют наиболее удобным, эффективным и безопасным вариантом (Таблица I) – , . По сравнению с нмг ы, нефракционированного гепарина требует 3 раза в день инъекции и имеет более высокий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении. И хотя фондапаринукс представляется сопоставимым с нмг по эффективности и безопасности, имеются лишь ограниченные данные для него в раке установка и специфического антидота для нее не хватает. В пост-Хок анализ в подгруппах онкологических больных в рандомизированном исследовании обнаружено снижение риска втэ с фондапаринукс чем с далтепарин, но, что нахождение требует подтверждения в последующих исследованиях .

Однако, как пребывание в больнице сократили Продолжительность профилактики может быть недостаточно для некоторых пациентов. Раковых больных, подвергающихся особенно высокому риску, учитывая, что многие из них проходят обширных хирургических вмешательств и требуют продолжительного периода восстановления. В проспективное когортное исследование, в котором 2373 рака пациенты наблюдались в течение минимум 30 дней после операции, 40% симптоматических ВТЭ произошло более 3 недель после операции, и 46% смертей были результатом фатальной тромбоэмболии легочной артерии . Клинические факторы, ассоциированные с повышенным риском втэ были предыдущие истории втэ [отношение шансов (или ): 6.0], анестезия продолжительностью 2 часа или дольше (или : 4.5), постельный режим в течение 4 дней или дольше (или : 4.4), запущенной стадии рака (или : 2.7), и возраст 60 лет или старше (или : 2.6).

Рандомизированные контролируемые испытания показали, что продолжение профилактики нмг до 30 дней после операции может уменьшить риск втэ на 60% без увеличения риска кровотечений (Таблица I) , . Исходя из этих и других вспомогательных исследований, целесообразно назначать расширенной профилактики у пациентов с одним или более факторов риска втэ .

2.2 нейрохирургии

Нейрохирургические пациенты представляют сложной проблемы профилактики, потому что в основе этого лежит стремление внутримозговых кровоизлияний в сочетании с высоким уровнем заболеваемости втэ . На самом деле, трепанация черепа для мозга новообразование несет в себе втэ риск 60% в послеоперационном периоде и 23% на 1 год . Этот риск может быть уменьшен на 40% с использованием нмг профилактика начиная с 24 часов после операции (Таблица II) – . Риск крупных кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния, составляет менее 3%, но риск возрастает, если нмг профилактика назначают в предоперационном периоде . Однако, учитывая катастрофические последствия внутричерепного кровоизлияния, большинство нейрохирургов предпочитают использовать механические устройства сжатия в раннем операционном периоде и начать медикаментозную профилактику, когда пациенты являются более стабильными.

2.4 Гинекологической Хирургии

По сравнению с предыдущими двумя группами женщин, перенесших гинекологическую операцию по удалению раковой опухоли имеют более низкий риск втэ -около 2%. Но, что уровень риска представляет собой увеличение на коэффициент 5 за риск у женщин хирургическое вмешательство по поводу доброкачественных гинекологических проблем . Как с абдоминальной и тазовой хирургии, нефракционированного гепарина и нмг являются одинаково эффективными и безопасными в предотвращении тгв в этот параметр) (Таблица III – , . Механические устройства имеют также было показано, чтобы быть эффективным.

2.5 Прочие Операции

Малочисленность исследований на риск развития втэ и по ее профилактике в других хирургических настройки. Основываясь на ограниченных данных и экстраполяции от других хирургических групп, нефракционированного гепарина и нмг как появляются относительно безопасным и эффективным, но твердых доказательств не хватает.

2.6 Механическая Профилактика при хирургических настройки

Как показано в Мета-анализ , компрессионные чулки эффективны в снижении риска развитиявтэ на две трети у пациентов с умеренным риском. Пневматические компрессионные устройства являются также эффективными, но они являются громоздкими и мешать мобилизации. Кроме того, они чаще, чем фармакологическая профилактика сбой в группах высокого риска . Компрессионных изделий, поэтому в настоящее время зарезервированы для ситуаций, в которых антикоагулянтная терапия противопоказана. Эти устройства наиболее эффективны при применении интраоперационно или непосредственно после операции (Таблица IV)– . Ли механические методы в сочетании с антикоагулянтами в результате дополнительного снижения рисков, не понятно.

2.7 Резюме: Хирургическая Настройки

Хорошие факты свидетельствуют в пользу рутинного применения послеоперационных тромбопрофилактике у пациентов, перенесших операцию по поводу рака (таблицы I в toIV). IV в). Этот вывод поддерживает международные и национальные руководящие принципы консенсуса, в том числе из американского колледжа врачей грудной клетки (апкс ), американского общества клинической онкологии (аскз ), и итальянской Ассоциации медицинской онкологии (aiom ). Нефракционированного гепарина и нмг одинаково эффективны в профилактике втэ и иметь сопоставимый риск кровотечения. Меньше опыта и данных доступны для фондапаринукс. Расширенная профилактика следует предполагать у пациентов с дополнительными факторами риска втэ . В тех пациентов, которые имеют противопоказания к антикоагулянтной, механические методы приемлемые заменители.

3. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: МЕДИЦИНСКИЙ НАСТРОЙКИ

3.1 Амбулаторных Больных

Риск симптоматической втэ в амбулаторных амбулаторных условиях ниже, чем в хирургической обстановке, и мало исследований было сделано, чтобы исследовать роль антикоагулянтной профилактики. Совсем недавно, три отдельных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших нмг профилактика у пациентов с метастатическим раком молочной железы, не мелкоклеточного рака легких, и классов и на iii и на iv злокачественные глиомы (Таблица V) – . Нет существенной разницы в втэ или сильного кровотечения не наблюдалось между группами получавших нмг и плацебо. Следовательно, рутинная профилактика не рекомендуется применять у амбулаторных больных. В частности, риск втэ и сильного кровотечения появляются в значительно варьироваться, в зависимости от типа опухоли.

С другой стороны, целых 20%-30% пациентов, получающих талидомид в сочетании с химиотерапией или высокие дозы кортикостероидов для лечения миеломной болезни будут развиваться симптоматические втэ , . Хотя во многих исследованиях говорилось о применении варфарина, аспирина или нмг , недостаточно надежные данные в поддержку эффективности и безопасности этих препаратов. Ли леналидомид также ассоциируется с высоким риском втэ является неопределенным. Пациентов, получающих ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста, таких как бевацизумаб также имеют повышенный риск развития артериальной и, возможно, венозный тромбоз , , но из-за повышенной склонности к кровотечениям, связанные уже с этим лечение, профилактика антикоагулянтами не рекомендуется.

3.2 Госпитализированных Пациентов

Ни одно исследование было проведено у онкологических больных для определения влияния втэ, профилактика в стационарных условиях. Большие рандомизированные исследования, которые включали небольшое число больных раком показали, что нмг или фондапаринукс может уменьшить втэ риск на 50% или более, но являются ли такие результаты можно применить ко всем госпитализированных онкологических больных является сомнительной, из-за более высоких рисков для втэ и сильного кровотечения у тех пациентов, у – .

3.3 Резюме: Медицинский Настройки

Основываясь на ограниченных данных, рутинной профилактики в амбулаторных условиях не рекомендуется, но профилактика должна рассматриваться у пациентов, получающих талидомид или леналидомид-содержащим режимам. Антикоагулянтная профилактика для госпитализированных больных является оправданным на основе исследований в noncancer пациентов, но соотношение риска и пользы остается неопределенным, учитывая отсутствие рандомизированного исследования доказательств.

4. ПРОФИЛАКТИКА ДЛЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ

Центральные венозные катетеры часто помещаются у онкологических больных, и те устройства представляют собой непрерывный тромбогенных сосредоточиться . Много попыток были предприняты, чтобы уменьшить частоту тромботических осложнений в этой обстановке, но рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях не удалось показать снижение катетер-связанные с тромбозом тромбопрофилактике. В частности, низкие дозы варфарина , скорректированной дозы варфарина , и профилактические дозы нмг , не снизить на 4% риска развития симптоматической катетер, связанные с тромбозом (

5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

5.1 лечения ВТЭ

Традиционная терапия острого втэ состоит из начальной терапии нефракционированного гепарина или нмг , сопровождаемый длительной терапии варфарином. К сожалению, многие раковые больные переносят варфарин плохо, особенно когда проводят химиотерапию, с вытекающими желудочно-кишечных и гематологических побочных эффектов. Также, несмотря на поддержание терапевтической концентрации варфарина, одна треть пациентов испытывают рецидивирующей втэ или связанных с лечением кровотечения , .

Однако нмг явно превосходит варфарин в отношении удобства и эффективности. Дана, как раз в день подкожно, нмг не требует рутинного лабораторного мониторинга, имеет несколько лекарственных взаимодействий, а не полагаться на желудочно-кишечной абсорбции. В сгусток исследования, 676 онкологических пациентов с острым тгв или тромбоэмболии легочной артерии были рандомизированы на 6-месячный курс традиционной терапии с последующим далтепарин, варфарин, или далтепарин покое . Чтобы снизить риск кровотечения в далтепарин-только группе, в далтепарин доза была снижена на 20%-25% после первого месяца терапии. После 6 месяцев лечения, в долгосрочной далтепарин группе наблюдался 52% снижение симптоматической рецидивирующей втэ (17% против 9%, р = 0.002) по сравнению с группой продолжается варфарином. Другими словами, 1 эпизод рецидивирующей втэ была предотвращена на каждые 13 пациентов. Кроме того, в группах показало отсутствие значимой разницы в кровотечении (4% против 6% соответственно) и никакой разницы в общей смертности.

На основе этих результатов и на поддерживающую результаты других испытаний (Таблица VII) , и aiom рекомендуют использовать нмг в одиночку для лечения втэ у большинства пациентов с раком. В настоящее время, только далтепарин получила разрешение от регулирующих органов на длительное лечение симптоматической втэ у пациентов с раком.

5.2 Рецидивирующей ВТЭ

Как упоминалось ранее, рецидивов втэ является более распространенным в условиях терапии варфарином, чем нмг терапии. К сожалению, оптимального лечения для таких пациентов должен все же быть определен. Полую фильтры часто используются в случаях недостаточности варфарин, но доказательств от большого рандомизированного исследования, в первую очередь, у пациентов без рака показали, что, хотя риски краткосрочного тромбоэмболии легочной артерии уменьшается примерно на три четверти пациентов, получающих фильтра примерно в два раза вероятность развития рецидивирующей втэ . Также, никакой разницы в общей выживаемости была замечена . Кроме того, из-за повышенного риска рецидива втэ , онкологических больных может быть более высокому риску развития синдрома postphlebitic.

Исходя из всего вышесказанного выводы, используя каваль фильтров в качестве лечения для рецидивирующей втэ не может быть рекомендован. Скорее, изменение варфарина препараты длянмг , или увеличение дозы нмг будут уместны.

5.3 Продолжительность терапии

Оптимальная Продолжительность антикоагулянтной терапии у пациентов с раком не исследована. Экстраполируя от населения без рака, большинство пациентов должны получать минимум 3-6 месяцев терапии. Однако, учитывая, что рак представляет собой постоянную фактором риска в данной популяции, общая рекомендация для продолжения антикоагулянтной надолго как свидетельство активного злокачественного новообразования продолжается. Весьма важно, что уход за пациентом быть адаптированы с учетом индивидуальных особенностей, с учетом качества жизни и продолжительности жизни.

5.4 резюме вторичной профилактики

Первой линии лечения втэ у пациентов с раком является нмг в течение минимум 3-6 месяцев. Этот подход одобрен апкс , аскз , aiom , и национальная всеобщая онкологическая сеть. Оптимальная Продолжительность не известна, но лечение обычно продолжается столько времени, сколько признаков злокачественности продолжается.

6. БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

В нмг ы упростили и улучшили профилактики и лечения втэ у пациентов с раком. Много работы еще должно быть сделано, чтобы помочь идентифицировать пациентов высокого риска, нуждающихся в первичной тромбопрофилактике в течение длительных периодов после онкологических операций, в ходе медицинская госпитализация, для профилактики катетер, связанных с тромбозом, и для профилактики втэ , связанный с высоко тромбогенных агентов (талидомид, например). Также, "оптимальное управление" у пациентов с установившейся втэ должны быть исследованы, особенно в отношении длительности терапии и потенциальной роли, если таковые имеются, инвазивных стратегий, таких как вставки фильтра. Наконец, образование врачей по улучшению надлежащего использования профилактики в различных условиях будут идти долгий путь в направлении сокращения заболеваемости и смертности в этой уязвимой группы населения.

7. Резюме

  • Онкологических больных, перенесших операцию требуют втэ, профилактика, а профилактика это может благополучно быть продлен в высокого риска пациентов после выписки.
  • Медицинских стационарных больных с раком должны получать втэ, профилактика если противопоказания абсолютные-активное кровотечение, например-присутствуют.
  • Профилактика для центральных венозных катетеров не рекомендуется.
  • Профилактика в амбулаторных больных не рекомендуется, за исключением тех, кто, получающих талидомид или леналидомид на основе комбинированной химиотерапии.
  • Венозная тромбоэмболия является лучшей получавших нмг в течение минимум 3-6 месяцев, а лечение можно продолжать так долго, как активный рак присутствует.
  • Полую фильтры предотвращают тэла в краткосрочной перспективе, но они носят долгосрочный риск повышенного втэ , поэтому его следует избегать, когда антикоагулянтная терапия может назначаться.

tagPlaceholder Тэги: онкология