Как только у ребенка установлен диагноз диабета, родители часто отправляются в библиотеку за информацией по данному вопросу и оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода связанных с этим переживаний родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.

Вирусные гепатиты в раннем детстве

Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.

Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей

При лечении хронических функциональных запоров у детей необходимо учитывать важные факторы в истории болезни ребёнка; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.

Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета

Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.

Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов

В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев. В статье показан анализ обследования 448 детей с клиническими признаками нарушений формирования тазобедренных суставов.

Медицинские перчатки как средство обеспечения инфекционной безопасности

Большинство медицинских сестер и врачей недолюбливают перчатки, и не зря. В перчатках теряется чувствительность кончиков пальцев, кожа на руках становится сухой и шелушится, а инструмент норовит выскользнуть из рук. Но перчатки были и остаются самым надежным средством защиты от инфекции.

Поясничный остеохондроз

Полагают, что каждый пятый взрослый человек на земле страдает поясничным остеохондрозом, болезнь эта встречается и в молодом, и в пожилом возрасте.

Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных

(в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)

В методических указаниях освещены вопросы наблюдения за медицинскими работниками имевшими контакт с кровью пациента инфицированого ВИЧ. Предлагаются действия с целью, предупреждения профессионального заражения ВИЧ. Разработаны журнал учета и акт служебного расследования при контакте с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Определен порядок информирования вышестоящих органов о результатах медицинского наблюдения за медработниками контактировавшими с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.

Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

Хламидиоз гениталий является самым распространенным среди заболеваний, передающихся половым путем. Во всем мире наблюдается рост заболеваний хламидиозом среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.

Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы

В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, прежде всего, вирусных инфекций. Одно из направлений усовершенствования методов лечения – применение интерферонов, как важных неспецифических факторов противовирусной резистентности. К которым относится циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.

Дисбактериоз у детей

Количество микробных клеток, присутствующих на коже и слизистых макроорганизма, контактирующих с внешней средой, превышает число клеток всех его органов и тканей вместе взятых. Вес микрофлоры организма человека составляет в среднем - 2,5-3 кг. На значение микробной флоры для здорового человека впервые обратил внимание в 1914 г. И.И. Мечников, который предположил, что причиной многих болезней являются различные метаболиты и токсины, продуцируемые различными микроорганизмами, заселяющими органы и системы организма человека. Проблема дисбактериозов в последние годы вызывает немало дискусий с крайним диапазоном суждений.

Диагностика и лечение инфекций женских половых органов

В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Растет заболеваемость хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн. человек.

Дисбактериоз кишечника у детей

Дисбактериоз кишечника и вторичное иммунодефицитное состояние все чаще встречаются в клинической практике врачей всех специальностей. Это обусловлено изменяющимися условиями жизни, вредным воздействием преформированной окружающей среды на организм человека.

Вирусный гепатит у детей

В лекции «Вирусный гепатит у детей» представлены данные по вирусным гепатитам А, В, С, D, E, F, G у детей. Приведены все клинические формы вирусного гепатита, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика, существующие в настоящее время. Материал изложен с современных позиций и рассчитан на студентов старших курсов всех факультетов медицинских вузов, врачей - интернов, педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей, которые интересуются данной инфекцией.

После ампутации нижних конечностей занятия ЛФК необходимо начинать через несколько часов после операции (первый период). В занятия следует включать дыхательные упражнения и упражнения для рук, туловища и здоровой нижней конечности. Этим обеспечиваются активизация вегетативных функций, предупреждение осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тонизирующее воздействие на центральную нервную систему, профилактика нарушений в гомеостазисе. Больной обучается элементарным движениям, необходимым при самообслуживании (поднимание таза, повороты на бок и пр.). С 3-5-го дня добавляются осторожные движения в свободных суставах культи, ритмически сменяемые напряжения и расслабления усеченных мышп (импульсная гимнастика) и мышц сохранившихся сегментов усеченной конечности и т. д.

Упражнения для культи способствуют уменьшению послеоперационного отека. С 5-6-го дня при отсутствии противопоказаний больному разрешают вставать. В занятия включают упражнения в равновесии, упражнения, подготавливающие здоровую конечность к предстоящим повышенным нагрузкам, упражнения, выполняемые в исходном положении стоя, упражнения на «осанку». Больной обучается ходьбе с двумя костылями. Движения во всех суставах усеченной конечности следует выполнять с предельно возможной амплитудой. В сочетании со съемными гипсовыми лонгетами, вытяжением, различными «укладками» культи эти упражнения предотвращают формирование контрактур.

После снятия швов (второй период) общую нагрузку (в занятиях и во время ходьбы с костылями) значительно увеличивают. Используют упражнения с постепенно возрастающим давлением на отдельные участки поверхности культи (за исключением дистального конца и участка, на котором расположен кожный шов) с целью подготовить кожу культи к давлению гильзы протеза. Широко применяют движения во всех суставах усеченной конечности для профилактики контрактур и выработки равновесия (рис. 52 ). За 2-3 дня до пользования учебно-тренировочным протезом включают упражнения в легком давлении на конец культи. При костнопластических ампутациях подготовка «опорности» культи должна осуществляться с учетом стимулирующего воздействия упражнений на процессы сращения опила с трансплантатом (рис. 53 ).

Рис. 52. Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации нижних конечностей.

Рис. 53. Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации нижних конечностей.

Во время пользования учебно-тренировочным протезом выполняют упражнения в положении стоя на нем с постепенно увеличивающимся давлением на культю, упражнения в движении протезом, стоя на здоровой ноге, упражнения в равновесии, стоя на протезе и здоровой ноге, обучение ходьбе на протезе (рис. 54 ). Техника ходьбы и методика обучения ей определяются конструкцией протеза, особенностями произведенной ампутации, состоянием больного и степенью «созревания» культи. Как в общеоздоровительных упражнениях, так и в специальных нагрузку постепенно увеличивают. Рис. 54. Типовые упражнения во втором периоде занятий на временных гипсовых протезах.

При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета; атеросклероза и других заболеваний, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы; избегать статических напряжений; чаще менять исходны положения; чередовать активные движения с пассивными; включать больше дыхательных упражнений и упражнений на расслабление, занятия с больными молодого и среднего возраста можно включать элементы спортивных упражнений и игр, выполняемые без протеза и с протезом.

В период подготовки постоянного протеза и овладения полноценной ходьбой (третий период) основное внимание следует уделять совершенствованию техники ходьбы и обучению ходьбе в условиях, максимально приближенных к естественным.

В этом завершающем периоде занятия проводятся на учебно-тренировочной площадке, которая должна иметь: асфальтовую, песчаную, булыжную дорожки и дорожку с препятствиями. На асфальтовую дорожку наносятся краской следы шагов с различным расстоянием между ними. Между песчаной булыжной дорожками устанавливаются перила разной высоты для тех, кто первое время не может обойтись без дополнительной опоры. Для обучения подъему и спуску по наклонной плоскости на учебно-тренировочной площадке должна быть небольшая горка с различной крутизной склонов, а для обучения входу и выходу из трамвая, троллейбуса и автобуса - помост со ступеньками и перилами (рис. 55). Рис. 55. Учебно-тренировочная площадка для обучения ходьбе на протезах.

Приступая к обучению ходьбе на протезах (временных и постоянных), необходимо прежде всего правильно подобрать костыли, трости и научить пользоваться ими. Неправильно подобранные костыли и трости отрицательно влияют на выработку двигательного навыка (акта ходьбы), на осанку, искажают походку, требуют лишних усилий. Кроме того, неумелое пользование костылями может явиться причиной ряда осложнений - гидроаденита, потертостей и даже пареза дерхних конечностей: Длина костылей определяется в положении стоя по расстоянию от подмышечной впадины до пола. Рукоятка должна располагаться на уровне большого вертела, с тем чтобы при опоре на кисти освобождались от большой нагрузки подмышечные впадины. Длину трости можно определять двумя способами: расстоянием от большого вертела до пола или от кисти до пола при согнутом локтевом суставе под углом 135°. Тростью пользуются со стороны здоровой нижней конечности или более полноценной культи.

Обучение пользованию протезами начинается с надевания протезов. Протезы после ампутации голеней надевают сидя; после ампутации бедра - стоя и сидя; после ампутации обоих бедер - лежа и сидя. На культю надевают шерстяной чехол или чулок без швов и складок. Гильза протеза должна плотно облегать культю. Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Поэтому, прежде чем разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги. Первые шаги нужно делать только по прямой, они должны быть небольшими и одинаковой длины. Для выработки ритмичной походки рекомендуется обучать ходьбе под музыку или метроном. Необходимо обращать внимание больного на отдельные элементы шага: перенос тяжести тела на впереди стоящую ногу (или протез) и затем, за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи, вынос протеза вперед (избегая движения через сторону).

Для повышения двигательных функций больных и выработки навыков пользования искусственными конечностями наряду с общеизвестным гимнастическим инвентарем (набивными мячами, гимнастическими палками, стенкой, скамейками и т. п.) необходимо использовать специальное оборудование: козелки, трости простые и раздвижные, барьеры переносные, костыли и трости-динамометры; приборы и приспособления для развития концевой опорности культей, силы, выносливости, мышечно-суставной чувствительности, координации движений, профилактики контрактур, плоскостопия и нарушений осанки, обусловленных ампутацией.

Для контроля за уровнем развития двигательных качеств необходимо иметь соответствующие измерительные приборы, позволяющие определять: силу мышц культи, выносливость, концевую опорность, отклонения в осанке, степень нагрузки на трость или костыли во время пользования ими. Кроме того, в кабинете лечебной физической культуры должны быть: два больших зеркала (на противоположных стенах) для контроля за движениями и осанкой во время обучения пользованию протезами; метроном или магнитофон для выработки ритмичной ходьбы; дорожки различной ширины с нанесенными краской следами (для выработки шагов одинаковой длины и ограничения широкого расставления ног при ходьбе на протезах после ампутации обоих бедер). Пол должен быть гладким, не скользким, деревянным или пробковым.

Ампутация нижних конечностей всегда сопровождается большой психической травмой, что необходимо учитывать с целью повышения у занимающихся психического тонуса и создания уверенности в том, что научиться пользоваться протезом может каждый.

Лечебная физическая культура (ЛФК) - метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения осложнений и последствий патологического процесса .

Методика лечебной физической культуры по Л.В. Шапковой (2007)

Ампутация - это операция удаления периферического отдела конечности. Термин ампутация чаще применяется относительно операции по удалению части конечности при пересечении ее между суставами. Отсечение конечности или ее части через сустав называют вычленением (экзартикуляцией). Ампутацию производят при полном или частичном отрыве конечности; тяжелых повреждениях, связанных с разрывом главных сосудов, нервов, раздроблением большого количества костей и обширным размозжением мышц; при гангрене конечности, вызванной облитерирующим эндартериитом, тромбоэмболией, отморожением и другими заболеваниями, а также при злокачественных новообразованиях (саркома, рак). Уровень, на котором производят ампутацию, зависит от характера, локализации и тяжести повреждения и его принято определять в пределах трети сегмента: нижней, средней или верхней трети бедра, голени. Оставшаяся часть усеченной конечности называется культей. Чаще всего ампутацию конечности производят в военное время по жизненным показателям. В мирное время вопрос об ампутации долго обсуждается, так как операция морально тяжело переносится больными, делает их инвалидами .

В послеоперационном периоде после ампутации нижних конечностей занятия физическими упражнениями начинаются на следующий день после операции .

Выполняются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, элементарные движения в суставах сохраненных конечностей и позвоночника. Послеоперационная гимнастика способствует профилактике легочных осложнений (бронхитов, пневмоний), нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта. При отсутствии противопоказаний разрешается переход в положение сидя на кровати на 2-3 мин с помощью медицинского персонала, повороты на бок и др. С 3-4-го дня повышается интенсивность занятий и обеспечивается подготовка к вставанию. Пребывание в положении сидя разрешается 3-5 раз в течение дня по 10-15 мин .

После односторонних ампутаций нижних конечностей разрешается вставание с опорой на костыли, перемещение с кровати на кресло-коляску, передвижение на ней в пределах палаты. При подборе гимнастических упражнений в послеоперационном периоде должны учитываться общее состояние, уровень и способ ампутации, причина ампутации, наличие осложнений и т.д. Активные движения в сохранившихся суставах усеченной конечности и упражнения в статическом режиме применяются со 2-3-го дня. Эти упражнения способствуют уменьшению послеоперационного отека и увеличению подвижности в суставах (см. прил. 2) .

Выполнение упражнений для развития способности к равновесию и профилактики нарушений осанки начинаются после перехода в положение стоя на здоровой ноге. Первые 2-3 дня занятия продолжительностью 7-10 мин проводятся по 2-3 раза в день. В последующие дни время занятий увеличивается до 15-20 мин (см. прил. 3) .

На 5-6-й день после операции двигательная активность расширяется с целью подготовки к ходьбе. В этот период для детей с дефектами нижних конечностей должны быть подобраны костыли. Следует отметить, что неправильное пользование костылями неблагоприятно влияет на освоение ходьбы, задерживает формирование двигательного навыка, искажает походку, а также может явиться причиной парезов верхних конечностей вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка в подмышечной впадине. При пользовании костылями опора должна осуществляться главным образом на кисти, ограничивая опору на подмышечные впадины. Пользуясь костылями, необходимо сохранять правильную осанку. После подбора костылей начинается обучение ходьбе, которая, как правило, осваивается быстро .

После снятия швов выполнение физических упражнений должно способствовать:

1) восстановлению оптимальной подвижности во всех сохраненных суставах усеченной конечности, мобилизации максимальной подвижности в суставах сохраненной конечности и позвоночника;

2) развитию динамической и статической силы мышц, мышечно-суставной чувствительности усеченной конечности, совершенствованию равновесия, стоя на одной ноге и координации движений верхних и нижних конечностей;

3) формированию навыка ходьбы с опорой на костыли с односторонними дефектами нижних конечностей, правильной осанки, подготовке к предстоящему протезированию .

В период подготовки к протезированию все подготовительные мероприятия строятся в соответствии с характерными клиническими и анатомо-функциональными особенностями двигательного статуса ребенка и направлены на возможно полную компенсацию и восстановление нарушенных двигательных функций .

Упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики формирования тугоподвижности в суставах и контрактур (см. прил. 4) .

1. Движения усеченной конечностью в различных направлениях в положениях лежа, сидя и стоя.

2. Отведение и приведение, сгибание и разгибание культи при наличии дополнительного сопротивления со стороны методиста или в виде мешочка с песком, подвешенного мяча, эластичного бинта, закрепленного на здоровой ноге, и др. в положении лежа, сидя и стоя.

3. Скрестные движения культей, в положении стоя (после ампутации одной нижней конечности), лежа на спине, сидя на стуле или гимнастической скамейке, лежа на боку.

4. Приведение культи с сопротивлением.

5. Круговые движения культей в тазобедренном суставе.

6. Сгибание и разгибание культи в коленном и тазобедренном суставах, упражнение «велосипед».

7. Удары культей по подвешенному воздушному шару, надувному или кожаному мячу, сидя или стоя .

Одновременно с гимнастическими упражнениями проводится устранение контрактур и тугоподвижности в суставах методом ручной редрессации.

Разработка движений в суставах методом пассивного увеличения эластичности мышц. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах тазобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих контрактур - в положении лежа на стороне сохраненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах ребенок лежит на спине, редрессирующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз ребенка к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет разгибание в тазобедренном суставе .

При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастическими упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в различных исходных положениях - лежа на животе, на спине, сидя. После их завершения целесообразно достигнутый результат закрепить с помощью различных фиксаторов (ортезов). Устранение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физиотерапией, в частности тепловыми процедурами .

При коротких культях бедра внимание акцентируется на разгибании и приведении, так как развиваются сгибательные и отводящие контрактуры. При отведении культи назад, во избежание движений таза и туловища, необходима фиксация таза в положении лежа на животе мешочками с песком или путем ограничения движений методистом .

Первый этап. Начинается с момента получения протеза. Цель - сформировать умение удерживать вертикальную позу и переходить из положения сидя в положение стоя.

Частные задачи:

1. Создать представление о рациональном способе передвижения на протезе.

2. Обучить равномерному распределению веса тела на обе конечности в положении стоя у неподвижной опоры.

3. Добиться устойчивости вертикальной позы в положении стоя.

4. Обучить переходу из положения, сидя в положение, стоя и обратно.

5. Добиться перехода из положения, стоя у неподвижной опоры в положение стоя без дополнительной опоры .

Второй этап. Критерием перехода ко второму этапу обучения ходьбе является способность удерживать равновесие на протезированной конечности при сохранении правильной осанки в течение 2-3 с. Цель этапа - сформировать умение ритмичной ходьбы в двухопорной фазе шага. Элементы шага включают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусственной стопы, перекат с пятки на носок с одновременным переносом веса тела на протез. Четырем элементам шага соответствуют четыре фазы управления протезом .

В первой фазе сгибание в коленном шарнире достигается движением культи вперед. Вторая фаза осуществляется за счет дальнейшего выноса культи вперед, пока под действием голенооткидного механизма не произойдет разгибание коленного шарнира. Переходя к третьей фазе, необходимо опереться на пятку искусственной стопы и при этом выполнить движение культей назад, нажимая на заднюю стенку приемной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опираться культей на заднюю стенку приемной гильзы, следует перенести вес тела на протез, совершая одновременно перекат с пятки на носок .

Частные задачи:

1. Добиться удержания протеза при разогнутом положении тазобедренного сустава.

2. Добиться полного переката стопы с задней части на переднюю.

3. Добиться симметричности длины шагов.

4. Добиться своевременного переноса веса тела с протеза на здоровую ногу.

5. Добиться полного разгибания в коленном шарнире и сохранения правильной осанки во время ходьбы.

6. Добиться равномерности и ритмичности походки .

Третий этап. На данном этапе основной целью является совершенствование техники ходьбы. Широко применяются упражнения, направленные на формирование дополнительных вариантов ходьбы в различных внешних условиях .

Методика лечебной физической культуры по А.Ф. Каптелину (1999)

Большое значение в социальной адаптации инвалидов с ампутациями нижних конечностей имеет физическая реабилитация, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза .

После операции возможны типичные послеоперационные осложнения: застойные явления в легких; нарушенная деятельность сердечно-сосудистой системы; тромбозы и тробмоэмболии. При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела, центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, вызывая напряжение нервно-мышечного аппарата, необходимое для сохранения равновесия. Следствием этого является наклон таза в сторону, где нет опоры, что в свою очередь влечет искривление позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделе позвоночника. Наблюдается атрофия мышц культи, вызванная тем, что мышцы теряют точки дистального прикрепления, а также перерезкой сосудов и нервов .

После операции, вследствие болевого синдрома, ограничивается подвижность сохранившихся суставов конечности, в дальнейшем мешая протезированию. При культях голени формируется сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава, при культях бедра - сгибательная и отводящая контрактура тазобедренного сустава. При хождении на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса; а так как больной в основном опирается на оставшуюся ногу, то наблюдается развитие плоскостопия оставшейся конечности .

После ампутации конечностей в использовании средств ЛФК различают три основных периода :

1. Ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов).

2. Период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза).

3. Период овладения протезом.

Ранний послеоперационный период.

Задачами ЛФК в этот период являются:

1) профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии);

2) улучшение кровообращения в культе;

3) предупреждение атрофии мышц культи;

4) стимуляция процессов регенерации.

Противопоказания при назначении лечебной физкультуры - острые воспалительные заболевания культи; общее тяжелое состояние больного; высокая температура тела; опасность кровотечения .

Лечебную гимнастику необходимо начинать в первые сутки после операции. В занятия включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей, со 2-3-го дня выполняют изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем - приподнимание таза, повороты. С 5-6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи .

После ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3-4-го дня больной может принимать вертикальное положение с целью тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Больных обучают ходьбе на костылях .

Период подготовки к протезированию

После снятия швов начинают подготовку больного к протезированию, основное внимание уделяя формированию культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной и выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра - разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза .

Лечебная гимнастика включает активные движения, совершаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность вначале заключается в надавливании ее концом на мягкую подушку, а затем - на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят до 15 и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения по точному воспроизведению заданной амплитуды движений без контроля зрения .

При ампутации нижних конечностей, как указывалось выше, образуется искривление позвоночника во фронтальной плоскости, что также следует учитывать при проведении занятий лечебной гимнастикой, включая в нее корригирующие упражнения. Перегрузка оставшейся ноги ведет к развитию плоскостопия, в связи с чем необходимо использовать упражнения, направленные на укрепление мышечного и связочного аппарата стоп. Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка падает на руки, а энерготраты организма при этом в 4 раза больше, чем при обычной ходьбе. Через 3-4 недели после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах .

Период овладения протезом.

На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного. При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы .

Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором - осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др .

Можно указать также психологические консультации. Реабилитационная бригада и пациент решают, потребуется ли протез или инвалидная коляска.

Реабилитация учит навыкам передвижения, она включает упражнения для улучшения общего состояния и равновесия, растяжения тазобедренного и коленного суставов, укрепления всех конечностей и помогает пациентам переносить протез. Из-за того, что ампутация требует увеличения расхода энергии на 10-40% после ампутации ниже колена и увеличения на 60-100% после ампутации выше колена, могут быть показаны упражнения на выносливость. Как только состояние пациентов стабилизируется, следует начинать реабилитацию, чтобы помочь предотвратить возникновение вторичной инвалидности. Пациентам пожилого возраста следует как можно скорее начинать стоять и делать упражнения на сохранение равновесия с параллельными брусьями.

Может быстро развиться сгибательная контрактура тазобедренного или коленного суставов, что делает установку и применение протеза затруднительными; возникновение контрактуры можно предотвратить с помощью шины для вытяжения, выполненной врачами-трудотерапевтами.

Физиотерапевты обучают пациентов ухаживать за культей и распознавать первые признаки разрушения кожных покровов.

Улучшение физического состояния культи и протезы

Улучшение физического состояния культи способствует естественному процессу съеживания культи, который должен произойти, прежде чем протез может быть использован. После всего лишь нескольких дней улучшения физического состояния культя, возможно, значительно уменьшится в размерах. Упругий вкладыш для культи или ношение эластичных бинтов 24 ч/ сут может помочь сузить конец культи и предотвратить отек. Упругий вкладыш для культи легко применять, но повязки могут быть предпочтительнее, поскольку они лучше контролируют силу и расположение участков давления. Однако применение эластичных бинтов требует навыка, повязки должны накладываться повторно всякий раз, когда они ослабевают.

Раннее передвижение с временным протезом помогает следующим образом:

• позволяет среди инвалидов-ампутантов быть активным;
• ускоряет пень усадки;
• предотвращает контрактуру сгибания;
• снижает фантомные боли.

Гильза пилона (системы внутреннего каркаса или скелета протеза) изготавливается из полуводного гипса (кальций полугидрат сульфата); она должна быть точно подогнана к культе. Имеются различные временные протезы с регулируемой гильзой. Пациенты с временным протезом могут начать выполнять упражнения на движение на параллельных брусьях и продолжить ходить с помощью костылей или трости, пока не будет изготовлен постоянный протез.

Постоянный протез должен быть легким и удовлетворять потребностям и требованиям безопасности пациента. Если протез был изготовлен до момента приостановки уменьшения объема культи, то могут понадобиться корректировки. Таким образом, изготовление постоянного протеза, как правило, задерживается на несколько недель для формирования культи. Для большинства пожилых пациентов с ампутацией ноги ниже колена наилучшим вариантом будет протез типа ботфорта с твердой лодыжкой, усиленной стопой и манжетной подвеской. Без особой необходимости пациентам подколенный протез с бедренным креплением и поясным ремнем не назначают, потому, что он тяжелый и громоздкий. Для конечностей, ампутированных выше колена, существует несколько вариантов протеза с фиксацией коленного сустава, соответствующих навыкам пациента и уровню его активности.

Уход за культей и протезом

Пациенты должны научиться заботиться о своей культе.

Так как протез ноги предназначен только для передвижения, пациенты должны снимать его перед сном. Перед сном культю следует тщательно проверить (с помощью зеркала, если его проверяет сам пациент), промыть с мылом и теплой водой, тщательно высушить, а затем посыпать тальком. Пациенты должны бороться с возможными проблемами.

• Сухая кожа: на культю можно нанести ланолин или вазелин.
• Чрезмерная потливость: можно применить антиперспирантбез запаха.
• Воспаление кожи: раздражитель следует немедленно удалить, а культю обработать тальком или нанести низкоактивный кортикостероидный крем или мазь.
• Разрушение кожных покровов: протез не следует носить, пока не заживет рана.

Носок на культю следует менять ежедневно, а для очистки внутренней поверхности гильзы можно использовать мягкий мыльный раствор. Стандартные протезы не являются ни влагостойкими, ни водонепроницаемыми. Поэтому если даже часть протеза становится влажной, ее следует немедленно и тщательно просушить; нагрев применять не следует. Для пациентов, которые плавают или предпочитают принимать душ с надетым протезом, можно изготовить протез, который выдерживает погружение в воду.

Осложнения

Боли в культе являются наиболее распространенной жалобой.

Обычные причины:

• плохо подогнанная гильза протеза. Эта причина является наиболее распространенной;
• неврома. Ампутационная неврома, как правило, пальпируется. Наиболее эффективным может быть ежедневное лечение ультразвуком в течение 5-10 сеансов. Другие методы лечения включают инъекции кортикостероидов или анальгетиков в неврому или соседние ткани, криотерапия и непрерывное тугое бинтование культи. Хирургическая резекция часто имеет неутешительные результаты;
• формирование шпоры на ампутированном конце кости. Шпоры можно диагностировать при пальпации и рентгенограмме. Единственно эффективным методом лечения является хирургическая резекция.

Фантомное ощущение (безболезненное осознание ампутированной конечности может сопровождаться покалыванием) испытывается некоторыми людьми с недавно ампутированными конечностями. Это ощущение может длиться несколько месяцев или лет, но обычно исчезает без лечения. Часто пациенты чувствуют лишь часть недостающей конечности, часто при ходьбе пешком, это фантомное ощущение исчезает последним. Фантомные ощущения безвредны, однако пациенты, обычно не задумываясь, пытаются встать на обе ноги и падают, особенно когда они просыпаются ночью, чтобы пойти в туалет.

Фантомные боли в конечностях наблюдаются реже и могут быть тяжелыми и трудно контролируемыми. Некоторые эксперты считают их более вероятными, если у пациентов наблюдались болезненные состояния до ампутации или если боль не контролируется должным образом во время операции и после операции. Имеются сообщения об эффективности различных методов лечения, таких как одновременные физические упражнения для ампутированной и контралатеральной конечностей, массаж культи, пальцевая перкуссия культи, применение механических устройств (например, вибратора) и ультразвука. Может помочь прием лекарственных препаратов (например, габапентина).

Разрушение кожных покровов обычно вызывает давление протеза, натирающего кожу, и пот, скапливающийся между культей и гильзой. Повреждение кожи может быть первым признаком того, что протез нуждается в немедленной подгонке. Первым признаком пролежней является покраснение, затем могут появиться раны, волдыри, язвы, ношение протеза часто болезненное или невозможно в течение длительного периода времени, может развиться инфекция. Некоторые меры могут помочь предотвратить или отсрочить разрушение кожных покровов.

• Хорошо подогнанное крепление протеза.
• Поддержание стабильной массы тела (даже небольшое изменение в весе может повлиять на примыкание протеза).
• Здоровое питание и обильное питье воды (для контроля массы тела и поддержания здоровой кожи).
• Для пациентов с сахарным диабетом мониторинг и контроль за уровнем сахара в крови (для предотвращения развития сосудистых заболеваний и поддержания притока крови к коже).
• Для пациентов с протезами нижних конечностей сохранение правильного положения тела (например, ношение обуви только со сходной высотой каблука).

Однако проблемы могут возникнуть даже при хорошей подгонке протеза. Культя изменяется по форме и размеру в течение дня, в зависимости от уровня физической активности, диеты и погоды. Таким образом, временами крепление бывает хорошо подогнано, а временами хуже. В ответ на происходящие изменения люди хотят стараться сохранить хорошую подгонку, применяя лайнер или носок потолще или потоньше, надевая или снимая тонкие носки. Но даже так размер культи может достаточно изменяться, чтобы вызвать разрушение кожных покровов. При наличии признаков разрушения кожных покровов пациенты должны незамедлительно обратиться к поставщику медицинских услуг и протезисту; по возможности также избегать ношения протеза, пока не будет выполнена его подгонка.