Амилоид (гр. amylon, крахмал + eidos, вид) - у животных и человека своеобразное белковое вещество (белково-полисахаридный комплекс), отлагающееся в печени, селезенке и других органах при некоторых длительно текущих патологических процессах. Амилоид откладывается внеклеточно в виде фибрилл, в состав которых входят видоизмененные сывороточные белки, в частности легкие цепи иммуноглобулинов (AL-амилоид) и один из белков острой фазы воспаления (AA-амилоид).

Более 20 болезней человека связаны с аномалиями в формировании пространственной структуры белков, что приводит к образованию амилоидов - агрегатов фибриллярной структуры, состоящих из растворимых в норме клеточных белков. Такие заболевания называют амилоидными или амилоидозами ( Jarrett et al., 1993). Эти отложения имеют сходную структуру и обнаруживаются в основном во внеклеточном пространстве органов и тканей локально и/или систематически, в зависимости от белка, вовлеченного в патологию. Клинические симптомы обычно не проявляются вплоть до последних стадий этих заболеваний, которые чаще всего приходятся на средний или пожилой возраст.

Из амилоидозов наиболее известны болезни Альцгеймера и Паркинсона , весьма распространенные среди пожилого населения развитых стран. Значительное количество данных указывает на то, что к амилоидозам относятся и прионные заболевания . В отличие от прочих амилоидозов, прионные заболевания инфекционны.

Амилоидоз - болезнь, в основе которой лежат нарушения белкового обмена. При этом недуге в тканевой структуре внутренних органов или во всем организме начинает откладываться амилоид, белковое вещество, образующееся при перерождении жировых клеток.

По статистическим данным амилоидозом чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста. Выявляется амилоидоз почек приблизительно у 1-2 больных на 100 000 жителей.

Что это такое?

Амилоидоз — это системное заболевание, характеризующееся внеклеточным депонированием различных нерастворимых белков. Эти белки могут накапливаться локально, являясь причиной появления соответствующих симптомов, либо иметь широкое распространение, включая многие органы и ткани, являясь причиной значительных системных расстройств и поражений.

Причины

Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почек, кишечника, кожи) неизвестны.

Признаки и течение заболевания разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия осложнений.

Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.

Классификация

Существует шесть видов амилоидоза:

1. AH-амилоидоз появляется вследствие гемодиализа, когда определенный иммуноглобулин не фильтруется, а накапливается в тканях организма;
2. AE-амилоидоз возникает в опухолях щитовидной железы;
3. Амилоидоз финского типа является редкой генетической мутацией.
4. Первичный AL-амилоидоз является последствием накопления в крови аномальных цепей иммуноглобулинов (белок откладывается в сердце, легких, коже, кишечнике, печени, почках, кровеносных сосудах и щитовидной железе);
5. Вторичный амилоидоз (АА-тип). Более распространенный вид. Преимущественно возникает вследствие воспалительных поражений органов, хронических деструктивных болезней, . Вторичный амилоидоз почек может явиться следствием хронических болезней кишечника (неспецифический язвенный колит, ), а также в результате разрастания опухоли. Амилоид типа АА образуется из белка альфа-глобулина, синтезируемого печенью в случае длительного воспалительного процесса. Генетическая поломка в структуре белка альфа-глобулина как раз и приводит к тому, что вместо обычного растворимого белка продуцируется нерастворимый амилоид.
6. Наследственный AF-амилоидоз (средиземноморская лихорадка) имеет аутосомно-рецессивный механизм передачи и встречается преимущественно у определенных этнических групп (отложение белка в сердце, сосудах, почках и нервах).

Чаще всего поражению подвергаются почки, реже – селезенка, кишечник и желудок. Заболевание в основном имеет комплексный характер с поражением нескольких органов. Серьезность заболевания характеризируется его длительностью, наличием осложнений и локализацией.

Симптомы

Клиническая картина амилоидоза разнообразна: симптомы определяются длительностью заболевания, локализацией амилоидных отложений и их интенсивностью, степенью нарушений функций органа, особенностью биохимического строения амилоида.

В начальной (латентной) стадии амилоидоза симптоматика отсутствует. Обнаружить наличие амилоидных отложений возможно только при микроскопии. В дальнейшем по мере увеличения отложений патологического гликопротеида возникает и прогрессирует функциональная недостаточность пораженного органа, что и определяет особенности клинической картины заболевания.

При амилоидозе почек длительное время отмечается умеренная протеинурия. Затем развивается нефротический синдром. Основными симптомами амилоидоза почек являются:

• наличие белка в моче;
• артериальная ;
• отеки;
• хроническая почечная недостаточность.

При амилоидозе желудочно-кишечного тракта обращает на себя внимание увеличение языка (макроглоссия), что связано с отложением в толще его тканей амилоида. Другие проявления:

• тошнота;
• изжога;
• запоры, сменяющиеся поносами;
• нарушение всасывания питательных веществ из тонкого кишечника (синдром мальабсорбции);
• желудочно-кишечные кровотечения.

Для амилоидоза сердца характерна триада признаков:

• нарушение сердечного ритма;
• кардиомегалия;
• прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность.

На поздних стадиях заболевания даже незначительные физические нагрузки приводят к появлению резкой слабости, одышки. На фоне сердечной недостаточности может развиться полисерозит:

• выпотной перикардит;
• выпотной плеврит;

Амилоидное поражение поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита. Отложение амилоида в печени становится причиной портальной гипертензии, холестаза и гепатомегалии.

При амилоидозе кожи в области шеи, лица и естественных складок появляются восковидные узелки. Нередко амилоидоз кожи по своему течению напоминает плоский красный лишай, нейродермит или склеродермию.

Тяжело протекает амилоидоз нервной системы, для которого характерны:

• стойкие головные боли;
• головокружения;
• ортостатические коллапсы;
• параличи или парезы нижних конечностей;
• полинейропатия.

При амилоидозе опорно-двигательного аппарата у больного развиваются:

• миопатии;
• запястный туннельный синдром;
• полиартрит, поражающий симметричные суставы.

Амилоидоз почек

Развитие данного недуга может произойти на фоне уже имеющихся хронических заболеваний в организме. Но также он может развиться и самостоятельно. Именно этот тип патологии считается клиницистами наиболее опасным. Практически во всех клинических случаях пациенты нуждаются в гемодиализе или трансплантации органа. К сожалению, в последние годы болезнь прогрессирует.

Возможен и вторичный амилоидоз почек. Последнее возникает на фоне перенесённых острых воспалительных процессов, хронических заболеваний и острых инфекций. Наиболее часто амилоидоз почек встречается, если пациент болеет туберкулёзом лёгких.

Амилоидоз почек

Амилоидоз печени

Это заболевание практически никогда не возникает само по себе. Чаще всего он развивается вместе с такими же амилоидными поражениями других органов: селезенки, почек, надпочечников или кишечника.

Скорее всего, его причиной возникновения являются иммунологические нарушения или сильные гнойные инфекционно-воспалительные заболевания. Самым ярким признаком при проявлении этого заболевания будут увеличения печени и селезенки. Очень редко оно сопровождается, какими либо болевыми симптомами или желтухой. Это заболевание характеризуется стертой клиникой и медленным прогрессированием. На последних стадиях болезни могут развиться многочисленные проявления геморрагического синдрома. У таких больных очень быстро снизится защитная функция иммунитета, и они станут беззащитными перед любыми видами инфекций.

Также характерным изменениям при амилоидозе печени подвергается кожа – она становится бледной и сухой. Возможны проявления портальной гипертензии и последующего : амилоидоз постепенно убивает гепатоциты, а те замещаются соединительной тканью.

Самым опасным осложнением для таких больных будет развитие печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии.

Амилоидоз печени

Диагностика

Амилоидоз выявить нелегко, для этого понадобится ряд исследований. Вторичную форму болезни обнаружить легче, чем первичную, так она имеет заболевание, которое предшествует ее возникновению.

Стандартным исследованием при этой болезни выступают амилоидные пробы мочи, с применением метиленовой синьки и конгорота. Эти химические вещества в норме изменяют окраску мочи, а у больных амилоидозом нет.

• При амилоидозе печени применяют биопсию, исследуя пунктат под микроскопом, диагност видит пораженные амилоидом клетки, определяет степень и стадию развития заболевания.
• При амилоидозе почек применяется метод Каковского - Адисса, позволяющий обнаружить белок и эритроциты в мочевом осадке на ранних стадиях болезни, при развитии нефропатии в моче обнаруживается белок - альбумин, цилиндры и много лейкоцитов.
• По данным ЭКГ-исследования можно обнаружить амилоидоз сердца, для него характерен низкий вольтаж зубцов, при ультразвуковом обследовании изменяется эхогенность сердца, визуализируется утолщение предсердий. Данные этих инструментальных исследований позволяют диагностировать амилоидоз в 50-90% случаях.

Первичный амилоидоз диагностировать крайне сложно, так как его проявления по лабораторным анализам обнаруживаются редко, чаще всего никаких специфических изменений в моче и крови не наблюдается. При выраженности процесса может значительно повыситься СОЭ, количество тромбоцитов и снизиться содержание гемоглобина.

Лечение амилоидоза

Отсутствие полноты знаний об этиологии и патогенезе амилоидоза обусловливают трудности, связанные с его лечением. При вторичном амилоидозе важное значение имеет активная терапия фонового заболевания.

Рекомендации по питанию предполагают ограничение приема поваренной соли и белка, включение в рацион сырой печени. Симптоматическая терапия амилоидоза зависит от наличия и выраженности тех или иных клинических проявлений.

В качестве патогенетической терапии могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унитиол, колхицин. Для терапии первичного амилоидоза используются схемы лечения цитостатиками и гормонами (мельфолан+преднизолон, винкристин+доксорубицин+дексаметазон). При развитии ХПН показан гемодиализ или перитонеальный диализ. В отдельных случаях ставится вопрос о трансплантации почек или печени.

Прогноз

Прогноз зависит от типа амилоидоза и вовлеченных в процесс систем органов. AL-амилоидоз с миеломной болезнью имеет наихудший прогноз: как правило, наблюдается летальный исход в течение года. Нелеченый ATTR-амилоидоз также заканчивается фатально спустя 10-15 лет. При остальных формах семейного амилоидоза прогноз различен. В общем, поражение почек и сердца у пациентов с любым типом амилоидоза является весьма серьезной патологией.

Прогноз при АА-амилоидозе зависит от успеха лечения фонового заболевания, хотя довольно редко у пациентов наблюдается спонтанная регрессия амилоидных отложений без такого лечения.

– редкое заболевание, при котором в органах и тканях больного накапливается аномальный протеин (белок), называемый амилоидным белком.

В результате отложения этого белка нарушается структура и функции пораженных тканей.

Амилоидоз – это серьезная угроза для здоровья, которая может приводить к отказу жизненно важных органов и к смерти больного.

Типы амилоидоза.

Многие типы белков могут приводить к формированию амилоидных отложений, но только несколько из них связаны с тяжелым поражением органов. Тип амилоидного белка и место его накопления определяет тип амилоидоза, которым болен человек.

Амилоидные отложения могут появляться в отдельных органах, либо по всему организму.

Существуют следующие типы амилоидоза:

1. Первичный (системный AL) амилоидоз. Заболевание возникает по непонятной причине, но оно часто наблюдается у больных множественной миеломой (рак крови). Это наиболее частая форма амилоидоза. Понятие «системный» означает, что амилоидоз поражает весь организм. Чаще всего поражаются почки, сердце, печень, кишечник и некоторые нервы. Форма AL вызывается т.н. «амилоидом легких цепей» (тип протеина).

2. Вторичный (системный АА) амилоидоз. Этот тип является результатом других хронических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, волчанка, туберкулез, болезнь Крона, язвенный колит и некоторые виды рака. Он чаще всего поражает селезенку, почки, печень, надпочечники и лимфатические узлы. АА – это тип протеина, вызывающего болезнь.

3. Семейный, или наследственный ATTR-амилоидоз (AF). Эта редкая форма болезни передается по наследству. ATTR означает «амилоидный транстиретиновый белок», который и отвечает за возникновение семейного амилоидоза.

Некоторые формы амилоидных отложений , как показывают современные западные исследования, также связаны с болезнью Альцгеймера. Тем не менее, мозг довольно редко поражается амилоидозом.

Факторы риска амилоидоза.

Установлено, что мужчины болеют амилоидозом чаще женщин. Риск амилоидоза повышается о мере старения человека.

Амилоидоз чаще развивается у больных с последней стадией заболеваний почек, которые находятся на диализе длительное время. Это явление вызвано накоплением бета-2-микроглобулина в крови. Диализ-индуцированный амилоидоз более характерен для взрослых больных, которые находятся на диализе более 5 лет.

Симптомы амилоидоза.

Симптомы амилоидоза часто трудно определить. Они могут очень отличаться, в зависимости от типа амилоидного белка и места его отложения в теле. Важно то, что симптомы, приведенные ниже, могут наблюдаться при многих других заболеваниях. Дифференцировать амилоидоз – нелегкая задача для квалифицированных врачей.

Симптомы амилоидоза могут включать:

1. Изменения цвета кожи.
2. Глинистая окраска стула.
3. Повышенная утомляемость.
4. Общая слабость.
5. Чувство тяжести в животе.
6. Боли в суставах.
7. Анемия.
8. Одышка.
9. Отечность языка.
10. Онемение конечностей.
11. Слабое сжатие руки.
12. Потеря веса.

Сердечный амилоидоз .

Амилоидный белок откладывается в сердечной мышце. Это нарушает эластичность тканей, ослабляет сердечные сокращения и влияет на ритм сердца.

Заболевание проявляется сердечной недостаточностью (СН) – сердце не в состоянии качать объемы крови, необходимые для нормального кровоснабжения тела.

Эта форма амилоидоза проявляется такими симптомами:

1. Одышка, даже в покое.
2. Нерегулярное сердцебиение (аритмия).
3. Признаки СН – отечность, слабость, тошнота и др.

Почечный амилоидоз.

Почки должны фильтровать токсины из крови. Амилоидные отложения в почках затрудняют функционирование почек. Когда падает фильтрующая способность почек, жидкость и опасные токсины накапливаются в организме (почечная недостаточность).

При почечном амилоидозе могут быть такие симптомы:

1. Отеки, вызванные накоплением жидкости.
2. Высокий уровень белка в моче (протеинурия).

Желудочно-кишечный амилоидоз.

Амилоидный белок накапливается в желудочно-кишечном тракте, замедляя мышечные сокращения и работу кишечника. Это ухудшает пищеварение.

Если амилоид накапливается в ЖКТ, это может проявляться такими симптомами:

1. Плохой аппетит.
2. Понос (диарея).
3. Тошнота и рвота.
4. Боль в желудке.
5. Потеря веса.

Вовлечение печени может приводить к увеличению печени, накоплению жидкости в организме и аномальными изменениями в печеночных тестах.

Амилоидная нейропатия.

Амилоид может повреждать нервы, идущие от спинного и головного мозга к органам (периферические нервы). Периферические нервы несут сигнал от ЦНС к различным участкам тела. К примеру, периферические нервы дают возможность чувствовать зуд в кончике пальца, или ожог ладони.

Если амилоидоз поражает периферические нервы, то это проявляется такими симптомами:

1. Проблемы с равновесием.
2. Нарушение контроля над мочеиспусканием и дефекацией.
3. Нарушение выделения пота.
4. Покалывание и слабость в мышцах.
5. Головокружение в положении стоя, вызванное проблемами с регуляцией артериального давления.

Кроме всего, сказанного выше, амилоидоз может также поражать легкие, кожу, селезенку и другие органы, вызывая соответствующие симптомы.

Диагностика амилоидоза.

Врач должен провести внимательный физический осмотр и изучить историю болезни, чтобы заметить подозрительные признаки, которые могут указывать на амилоидоз. Как уже говорилось, эти признаки не специфичные, и могут говорить о многих других заболеваниях.

Не существует определенного анализа крови, который позволяет выявить амилоидоз. Тонкая лабораторная методика, называемая электрофорезом свободных легких цепей, позволяет выявить ранние признаки наличия некоторых амилоидных протеинов.

Стоит ли говорить, что далеко не все медицинские учреждения способны провести такие анализы?

Биопсия необходима для того, чтобы подтвердить диагноз и определить специфический тип амилоидного белка, который вызвал болезнь. Образец ткани можно взять изо рта, прямой кишки, внутренних органов.

При подозрении на наличие семейного (наследственного) амилоидоза, врач может назначить генетический анализ. Лечение наследственного амилоидоза будет зависеть от особенностей болезни.

Также врач может назначить множество анализов крови, мочи, сканирование тела с целью определить повреждения тех или иных органов и тканей в результате болезни.

Лечение амилоидоза.

Не существует радикального лечения амилоидоза.

Врач может назначить лечение для подавления выработки амилоидного белка, а также поддерживающую терапию для нормализации функций поврежденных органов. Если амилоидоз связан с другим заболеванием, то лечение должно быть нацелено и на это заболевание.

Конкретная схема лечения будет зависеть от типа амилоидоза и органов, которые вовлечены в патологический процесс.

Возможные варианты лечения:

1. Лечение стволовыми клетками помогает удалить вещества, которые приводят к накоплению амилоида у больных первичным AL-амилоидозом, у которых повреждено не более двух важных органов.

2. Химиотерапевтические средства используются для лечения остальных пациентов с первичным AL-амилоидозом.

3. Мощные противовоспалительные средства (кортикостероиды) используются для лечения вторичного AA-амилоидоза.

4. Пересадка печени может остановить болезнь у пациентов с наследственной формой амилоидоза.

5. Пересадка почек и сердца может быть рекомендована при серьезном повреждении этих жизненно важных органов.

Другие методы борьбы с симптомами амилоидоза могут включать:

1. Мочегонные средства для удаления избытка жидкости из организма.
2. Компрессионные чулки для облегчения отека нижних конечностей.
3. Специальная диета, особенно при желудочно-кишечном амилоидозе.

Прогноз амилоидоза.

Амилоидоз может быть смертелен, особенно в случае поражения почек или сердца. Ранняя диагностика и правильное лечение очень важны для повышения выживаемости. При отсутствии лечения многие пациенты умирают в течение двух лет после постановки диагноза.

Исследователи продолжают изучать, почему некоторые типы вызывают болезнь, и как можно остановить формирование амилоидных белков. Ведутся масштабные научные работы по созданию новых лекарств от амилоидоза.

На Западе многие, казалось бы, безнадежные больные могут получить возможность участвовать в клинических испытаниях новейших препаратов, причем многие из них помогают продлить жизнь таким больным.

«Амилоидоз» — термин, объединяющий группу заболеваний, которые отличаются большим разнообразием клинических проявлений и характеризуются внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков в органах и тканях. Впервые эта патология была описана в XVII в. Боне — саговая селезенка у больного с абсцессом печени. В середине XIX в. Вирхов применил ботанический термин «амилоид» (от греч. amylon — крахмал) для описания внеклеточного материала, обнаруженного в печени при аутопсии, так как полагал, что он близок по структуре к крахмалу. Впоследствии была установлена белковая природа отложений, однако термин «амилоид» сохранился до настоящего времени.

В 20-е гг. XX столетия Бенхольд предложил окрашивать амилоид конго-красным, затем был обнаружен эффект двойного лучепреломления в поляризованном свете — изменение кирпично-красной окраски на яблочно-зеленую. В 1959 г. Коген и Калкинс с помощью электронной микроскопии установили фибриллярную структуру амилоида.

Эволюцию претерпели и клинические представления об амилоидозе: Рокитанский в 1842 г. установил связь «сальной болезни» с туберкулезом, сифилисом, риккетсиозами; Уилкс в 1856 г. описал «жирные органы» у больного, не имевшего никаких сопутствующих заболеваний; Аткинсон в 1937 г. обнаружил амилоидоз у пациентов с миеломной болезнью. Выделены были старческие (Сойка, 1876) и наследственные (Андраде, 1952) формы заболевания, амилоидоз разделяли на генетический, первичный и вторичный, и, наконец, в 1993 г. была принята классификация ВОЗ, построенная на специфичности основного фибриллярного белка амилоида.

В нашей стране большой вклад в развитие представлений об амилоидозе внесли Е. М. Тареев, И. Е. Тареева, В. В. Серов. Огромная роль в изучении первичного и генетических вариантов амилоидоза и периодической болезни принадлежит О. М. Виноградовой, чьи монографии, изданные в 1973 и 1980 гг., не утратили своей актуальности и в наши дни.

В настоящее время амилоидоз принято клинически разделять на системные и локальные формы. Среди системных форм, в зависимости от состава фибриллярных отложений, выделяют четыре типа ( ).

К локальным формам амилоидоза в настоящее время относят болезнь Альцгеймера (A-бета, фибриллы состоят из β-протеина, откладывающегося в головном мозге), амилоидоз островков поджелудочной железы, возможно, имеющий патогенетическую связь с диабетом 2 типа, амилоидоз, возникающий в эндокринных опухолях, амилоидные опухоли кожи, назофарингеальной области, мочевого пузыря и другие редкие виды.

AL-амилоидоз

Развитие AL-амилоидоза возможно при миеломной болезни, болезни Вальденстрема, В-клеточных лимфомах, и оно может быть идиопатическим при первичном амилоидозе. Все эти варианты объединены общим патогенезом, первичный амилоидоз представляет наибольшую трудность для распознавания в связи с отсутствием явных признаков гематологического заболевания, поэтому именно на данной форме стоит остановиться подробно.

При первичном амилоидозе, доброкачественной плазмоклеточной дискразии, родственной множественной миеломе, аномальные клоны плазматических клеток костного мозга продуцируют амилоидогенные иммуноглобулины. Некоторые аминокислоты в вариабельных участках легких цепей этих иммуноглобулинов занимают необычную позицию, что приводит к их нестабильности и обусловливает склонность к фибриллогенезу. У больных с первичным амилоидозом содержание плазматических клеток в костном мозге повышено до 5—10% (в норме их менее 4%, при миеломной болезни — более 12%), и они продуцируют определенный изотип легких цепей иммуноглобулинов, преобладающий при иммуногистохимическом окрашивании. Свободные моноклональные легкие цепи преобладающего лямбда- или (реже) каппа-изотипа определяются в крови и в моче, но содержание их ниже, чем при миеломной болезни.

Клиническая картина первичного амилоидоза многообразна и определяется преимущественным вовлечением в патологический процесс тех или иных органов — сердца, почек, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др. Первыми симптомами являются слабость и потеря веса, но на этой стадии, до появления органных симптомов, диагноз устанавливается крайне редко.

Органами-мишенями при AL-амилоидозе чаще всего становятся почки и сердце. Поражение почек проявляется нефротическим синдромом, персистирующим и при наступлении ХПН, гематурия и артериальная гипертензия не характерны.

При отложении амилоида в миокарде развиваются разнообразные нарушения ритма, прогрессирующая сердечная недостаточность, чему могут предшествовать бессимптомные изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов. Эхокардиографическое исследование выявляет концентрическое утолщение стенок левого и правого желудочков, уменьшение объема полостей сердца, умеренное снижение фракции выброса, диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка.

Часто отмечаются симптомы вовлечения нервной системы — вегетативной, в виде ортостатической гипотензии, и периферической — в виде расстройств чувствительности. В последние годы стали описывать также поражения ЦНС, хотя ранее считалось, что они не характерны для первичного амилоидоза.

Диспептические явления (ощущение переполнения, запоры, поносы) и синдром нарушенного всасывания могут быть обусловлены как поражением вегетативной нервной системы, так и амилоидозом желудочно-кишечного тракта. Очень характерна гепатомегалия, природу которой следует дифференцировать между застойными явлениями вследствие сердечной недостаточности и амилоидным поражением печени. Последнее подтверждается повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. Селезенка поражается часто, однако спленомегалия обнаруживается не всегда и большого клинического значения не имеет.

Макроглоссия, классический признак первичного амилоидоза, отмечается у 20% пациентов, инфильтрация мягких тканей может приводить к атрофии мышц, кожи, дистрофии ногтей, алопеции и появлению опухолевидных образований — амилоидом.

Реже встречается поражение сосудов, симптомами которого являются периорбитальная пурпура — «глаза енота» и экхимозы. Могут наблюдаться кровотечения, в том числе мочепузырные, обусловленные как изменением сосудистой стенки, так и нарушением свертывающей системы, в первую очередь дефицитом X-фактора, который связывается с амилоидом. Дефицитом факторов свертывания принято объяснять и характерный для амилоидоза тромбоцитоз.

Амилоидоз легких часто обнаруживается лишь при аутопсии. Однако в некоторых случаях одышка, кровохарканье и гидроторакс могут быть обусловлены не только застойной сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом, но и амилоидным поражением легких. Возможны отложение амилоида в альвеолах и развитие легочных амилоидом. Рентгенологически могут выявляться сетчатые и нодулярные изменения в легочной ткани.

Поражение надпочечников может привести к надпочечниковой недостаточности, нередко остающейся нераспознанной, так как гипотензия и гипонатриемия рассматриваются как симптомы сердечной недостаточности и поражения вегетативной нервной системы. У 10—20% больных может иметь место гипотиреоз как проявление поражения щитовидной железы, нередко встречается увеличение подчелюстных слюнных желез.

Диагноз первичного амилоидоза помимо указанных клинических черт, которые могут быть сходными и при вторичном амилоидозе, базируется на ряде лабораторных данных. У 85% пациентов при иммуноэлектрофорезе белков сыворотки крови и мочи выявляются моноклональные иммуноглобулины. При рутинных исследованиях те же моноклональные иммуноглобулины обнаруживаются в моче в виде белка Бенс-Джонса. Биопсия костного мозга позволяет провести дифференциальный диагноз с множественной миеломой, а также выявить умеренное повышение количества плазматических клеток и их моноклональность при иммуногистохимическом окрашивании.

Однако даже сочетания характерной клинической картины и наличия моноклональных плазмоцитов и белков еще недостаточно для подтверждения диагноза первичного амилоидоза. Решающую роль здесь играют данные биопсии. Наименее инвазивной является аспирация подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, дающая 80—90% положительных результатов при AL-амилоидозе (в нашей стране этот метод пока не нашел применения). Определенное диагностическое значение имеет биопсия десны и слизистой оболочки прямой кишки, но процент положительных результатов широко варьирует, в зависимости от стадии процесса, поэтому целесообразно выполнение биопсии одного из пораженных орга-нов — почки, печени, сердца, дающее почти 100% положительных результатов при амилоидозе AL-типа.

В первую очередь биопсийный материал окрашивается конго-красным. При обнаружении конгофилии исследуемого материала необходимо его исследование в поляризованном свете, эффект двойного лучепреломления характерен только для амилоида, другие конгофильные вещества яблочно-зеленой окраски не приобретают. После этого желательно типирование амилоида. Наиболее точным является иммуногистохимический метод с использованием моноклональных антител к белкам-предшественникам амилоида. Однако в настоящее время в нашей стране он практически недоступен. Поэтому для диагностики используется окраска с помощью растворов щелочного гуанидина или перманганата калия, что позволяет, хотя и косвенно, определить тип фибриллярных отложений.

Прогноз при первичном амилоидозе хуже, чем при других формах заболевания, средняя продолжительность жизни не превышает двух лет, при наличии поражения сердца или мультисистемного поражения без лечения больные погибают в течение нескольких месяцев. Наиболее частыми причинами смерти являются сердечная и почечная недостаточность, сепсис, сосудистые осложнения и кахексия. Патогенетическое сходство с миеломной болезнью позволяет рассчитывать на торможение прогрессирования заболевания при химиотерапии, проводимой с целью подавления моноклональных плазмоцитов. Существует несколько схем лечения ().

Применение химиотерапии в случае успеха лечения позволяет увеличить продолжительность жизни больных на срок от 10 до 18 мес. Но эффективность терапии невысока, в частности, в связи с тем, что во многих случаях прогрессирование заболевания приводит к гибели больных до завершения курса лечения, а также из-за развития цитопении, инфекционных осложнений, фатальных нарушений ритма при лечении сверхвысокими дозами дексазона. Применение высоких доз мельфолана с трансплантацией аутологичных стволовых клеток позволяет достичь ремиссии более чем в 50% случаев, однако использование этого метода ограничено тяжестью состояния, возрастом больных, функциональными нарушениями со стороны сердца и почек. Во многих случаях возможна лишь симптоматическая поддерживающая терапия.

AA-амилоидоз

Развитие AA-амилоидоза происходит при хронических воспалительных процессах, предшественниками AA-амилоида являются сывороточные острофазовые белки, α-глобулины, продуцируемые клетками разных типов, в основном нейтрофилами и фибробластами. Вторичный амилоидоз развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, псориатическом артрите, различных опухолях, лимфогранулематозе, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, при периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадке), а также при туберкулезе, остеомиелите, бронхоэктатической болезни.

Характерными клиническими особенностями АА-амилоидоза является поражение почек у большинства пациентов, а также относительно редкое поражение печени и/или селезенки (около 10%) и сердца (выявляется лишь при эхокардиографии). Макроглоссия для вторичного амилоидоза не характерна. Диагноз основан на сочетании амилоидоза почек и хронического воспалительного заболевания, подтверждением служит иммуногистохимическое окрашивание биопсийного материала, в нашей стране используются уже упомянутые выше косвенные окрасочные методы.

Прогноз во многом зависит от природы основного заболевания, при естественном течении у трети больных через 5 лет от момента выявления протеинурии развивается почечная недостаточность. При периодической болезни пятилетняя выживаемость составляет 25%.

Лечение основано на подавлении очага — источника продукции сывороточных белков-предшественников. Удаление опухолей, секвестрэктомия, резекция кишки, лечение туберкулеза, уменьшение активности ревматоидного артрита (при использовании цитостатиков) приводят к прекращению прогрессирования амилоидоза, а иногда и к обратному развитию клинических проявлений, в частности нефротического синдрома.

Применение колхицина при периодической болезни является методом выбора, эффективность его доказана, лечение предотвращает развитие амилоидоза и тормозит его прогрессирование. При других формах вторичного амилоидоза эффективность колхицина не подтверждена.

Сенильные и наследственные формы системного амилоидоза, так же как и локальные формы, встречаются редко, диализный амилоидоз хорошо известен специалистам, в общей практике с ним сталкиваться практически не приходится.

Симптоматическая терапия зависит не от типа амилоидоза, а от пораженных органов-мишеней ( ).

Амилоидоз, особенно первичный, считается нечастой патологией, однако в действительности он не столько редко встречается, сколько с трудом диагностируется. Адекватная диагностика требует не только знания клиники и патогенеза данного заболевания, но и наличия определенных диагностических возможностей. Чтобы проиллюстрировать это положение, приведем собственные данные ( ). В нефрологическом отделении МГКБ имени С. П. Боткина в 1993—2003 гг. наблюдалось 88 больных, которым был поставлен диагноз амилоидоза.

Диагноз был подтвержден морфологически у всех больных с AL-амилоидозом, старческим и неуточненным по типу амилоидозом, и у 30 пациентов со вторичным амилоидозом — всего в 53 случаях. У 12 больных выполнялась биопсия почки, а у двоих — биопсия печени, у восьми — биопсия кишки, в 12 случаях — десны, еще в 19 случаях диагноз был подтвержден при морфологическом исследовании секционного материала.

В большинстве случаев диагноз амилоидоза был установлен впервые в результате обследования в нефрологическом отделении. Нами было проведено сопоставление среди больных с AL-амилоидозом направительного и клинического диагнозов ( ).

Лишь в двух случаях из 20 (10%) направительным диагнозом был «первичный амилоидоз», причем одному из этих больных он был поставлен в клинике терапии и профзаболеваний ММА, а другому — в зарубежной клинике.

Все больные, у которых диагностировалась миеломная болезнь с развитием AL-амилоидоза, были переведены в гематологические отделения. Из 11 больных с первичным амилоидозом семь пациентов получали химиотерапию комбинацией мельфолана с преднизолоном внутрь прерывистыми курсами, четверо из них — в сочетании с диализным лечением, и еще одна больная — только диализное и симптоматическое лечение. Из числа этих больных пять человек умерли в сроки от двух недель до двух лет от начала лечения (все с почечной недостаточностью и полиорганным поражением), один больной находится на диализе, один больной был направлен на трансплантацию аутологичных стволовых клеток, и одна больная получает лечение до настоящего времени. У одного пациента химиотерапия отложена в связи с наличием длительно не рубцующейся язвы желудка, и еще двое больных отказались от лечения.

Среди больных с вторичным амилоидозом в нашем исследовании преобладали пациенты с ревматоидным артритом, на втором месте среди причин — хронический остеомиелит и псориатический артрит, остальные заболевания встречались реже ( ).

Лечение ревматоидного артрита и псориатического артрита проводилось с применением цитостатиков (метатрексата, азатиоприна), хотя во многих случаях возможности терапии были ограничены из-за наличия ХПН и сопутствующей патологии. Больные с хроническим остеомиелитом были направлены в отделения гнойной хирургии. Пациенты с болезнью Бехтерева и болезнью Крона получали специфическое лечение, больные с ХНЗЛ и туберкулезом также были направлены в профильные стационары. Одна из больных с опухолью желудка была успешно оперирована, и на протяжение четырех лет наблюдения нефротический синдром постепенно регрессировал, в остальных случаях опухолей распространенность процесса позволяла проводить только симптоматическую терапию, больной с лимфогранулематозом поступил в терминальном состоянии. Смертность среди пациентов со вторичным амилоидозом составила 38% (за счет больных с далеко зашедшим поражением на момент постановки диагноза). Все больные с периодической болезнью получали терапию колхицином.

Особенности диагностики и применения современных методов лечения первичного амилоидоза можно проиллюстрировать на следующем примере: больная К., 46 лет, впервые госпитализирована в конце октября 2002 г. с жалобами на отеки на ногах, сердцебиения, аменорею. В анамнезе — простудные заболевания, аппендэктомия, два нормальных срочных родоразрешения, указаний на заболевание почек, какие-либо хронические заболевания нет. В апреле 2002 г. перенесла острую пневмонию в верхней доле правого легкого, лечилась амбулаторно, получала инъекции абактала, линкомицина. В связи с локализацией пневмонии была обследована в туберкулезном диспансере, диагноз туберкулеза исключен. В начале июня впервые появились отеки на ногах, по поводу которых не обследовалась. Отеки через короткое время самостоятельно ликвидировались, затем возобновились. Больная была госпитализирована в терапевтический стационар, при обследовании выявлена протеинурия до 1,65%, гипопротеинемия (общий белок сыворотки крови 52 г/л), артериальное давление в норме (120/80 мм рт. ст.), мочевой осадок без изменений, креатинин плазмы также в пределах нормы. Установлен диагноз «острый гломерулонефрит», проведено лечение ампициллином, курантилом, гепарином, триампуром, выполнена тонзиллэктомия. Протеинурия сохранялась, отеки постепенно нарастали, в связи с чем для дальнейшего обследования и лечения больная с диагнозом «хронический гломерулонефрит» была направлена в больницу им. С. П. Боткина.

При осмотре — кожа чистая, обычной окраски, анасарка, отеки массивные, плотные, определяется асцит, периферические лимфатические узлы не увеличены. АД 110/70 мм рт. ст., тоны сердца звучные, ясные, ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, печень и селезенка не увеличены, диурез до 1000 мл/сут, стул регулярный, без патологических примесей. При обследовании выявлен нефротический синдром — протеинурия 3 г/л, мочевой осадок скудный, гиподиспротеинемия, гиперлипидемия (общий белок сыворотки крови 39 г/л, альбумины 12 г/л, глобулины 7-30-15-19% соответственно α 1 -α 2 -β-γ холестерин 17,8 ммоль/л, β-липопротеиды 250 ЕД), при анализе мочи на белок Бенс-Джонса — реакция отрицательная, суточная экскреция 17-КС не снижена. Клинический анализ крови и другие биохимические показатели в пределах нормы, коагулограмма — выраженная гиперфибриногенемия, повышение уровня РКФМ. Исследование иммуноглобулинов крови: Ig-A — 0,35, Ig-M — 35,7 (две нормы), Ig-G — 1,96 г/л. Рентгенография органов грудной клетки, костей черепа и таза, УЗИ брюшной полости, почек, щитовидной железы, ЭХО-КГ без патологии, УЗИ малого таза — признаки аденомиоза тела матки, ЭГДС — рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит. При осмотре невропатологом патологии не найдено, онкологом установлена фиброзно-кистозная мастопатия.

С целью уточнения генеза нефротического синдрома под местной анестезией под УЗ-наведением выполнена тонкоигольная пункционная биопсия правой почки, осложнений не было. При исследовании биоптата в мезангии клубочков и во внегломерулярных сосудах отмечается отложение амилоида. Амилоид загружает до 25% сосудистых петель клубочков. При иммуногистохимическом исследовании специфической люминисценции не найдено. При обработке препаратов раствором щелочного гуанидина в течение 2 ч конгофилия и их свойства в поляризованном свете сохраняются, что характерно для AL-амилоидоза.

Для выяснения природы AL-амилоидоза выполнено иммунохимическое исследование крови и мочи в лаборатории «Иммунотест». Выявлена М-лямбда парапротеинемия со снижением уровня поликлональных иммуноглобулинов и парапротеинурия Бенс-Джонса лямбда-типа на фоне массивной неселективной протеинурии. Больная была консультирована гематологом, высказано предположение о наличии болезни Вальденстрема, произведена трепанобиопсия костного мозга. Заключение: в имеющихся костно-мозговых полостях видны клетки всех трех ростков нормального гемопоэза, а также лимфоидные клетки, не образующие скоплений. Диагноз болезни Вальденстрема отвергнут в связи с отсутствием лимфоидной инфильтрации костного мозга, увеличения лимфоузлов и селезенки и отсутствием субстрата опухоли.

Установлен диагноз первичного амилоидоза с поражением почек, нефротическим синдромом, сохранной почечной функцией, признаков иных органных поражений не выявлено. С января 2003 г. начата химиотерапия мельфоланом 16 мг/сут и преднизолоном 100 мг/сут, курсами по четыре дня каждые шесть недель. Проводится также симптоматическое лечение: фуросемид, верошпирон, препараты калия, фамотидин, переливания альбумина. К настоящему времени проведено пять курсов химиотерапии с хорошей переносимостью, отеки уменьшились, протеинурия снизилась до 1,8 г/л, несколько уменьшилась выраженность гиподиспротеинемии (общий белок 46 г/л, альбумины 18 г/л, α 2 -глобулины 20%). Функция почек остается сохранной, креатинин плазмы 1,3 мг/Дл, признаков поражения других органов и систем при контрольных динамических обследованиях не выявлено.

Данный случай наглядно иллюстрирует тот факт, что для диагностики амилоидоза необходимо морфологическое, иммунологическое и иммунохимическое обследование. Так, у нашей пациентки наиболее очевидным клиническим диагнозом был «хронический гломерулонефрит», и в отсутствии возможности выполнения биопсии почки именно этот диагноз, скорее всего, и был бы поставлен. Никаких клинических указаний на системный характер заболевания, хронический воспалительный процесс, заболевание системы крови, за исключением повышения уровня Ig-M, у больной не было. И лишь полученные при исследовании почечного биоптата данные повлекли за собой трепанобиопсию костного мозга и иммунохимическое исследование, что в совокупности позволило поставить диагноз первичного амилоидоза до появления системных повреждений. Патогенетическая терапия была начата хотя и на фоне уже развившегося нефротического синдрома, но до наступления почечной недостаточности и при загрузке лишь 25% клубочков амилоидом, что прогностически относительно благоприятно.

В заключение отметим, что амилоидоз представляет собой тяжелое заболевание с высоким уровнем летальности, которое чрезвычайно трудно диагностировать, однако своевременное и качественное обследование больных позволяет поставить диагноз в более ранние сроки, а своевременное назначение адекватной терапии, в свою очередь, дает возможность улучшить прогноз в этой группе больных.

Литература

1. Варшавский В. А., Проскурнева Е. П. Значение и методы морфологической диагностики амилоидоза в современной медицине // Практическая нефрология. — 1998. — 2:16-23.
2. Виноградова О. М. Первичный и генетический варианты амилоидоза. — М.: Медицина, 1980.
3. Захарова Е. В., Хрыкина А. В., Проскурнева Е. П., Варшавский В. А. Случай первичного амилоидоза: трудности диагностики и лечения // Нефрология и диализ. — 2002. — 1:54-61.
4. Рамеев В. В. Особенности поражения почек при AA и AL-амилоидозе: дисс... канд. мед. наук. — М., 2003.
5. Козловская Л. В., Варшавский В. А., Чегаева Т. В. и др. Амилоидоз: современный взгляд на проблему // Практическая нефрология. — 1998. — 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C and Skinner M. // The systemic Amyloidoses; New England Journal of Medicine, 1997. — 337:898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Treatment of AL-amyloidosis with dexamethasone plus alpha interferon / Leuc Lymphoma. 1997. — 27(3-4):351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Phase II trial of high-dose dexamethasone for previosly treated immunoglobulin light-chain amyloidosis. Am J Hematol, 1999,61(2):115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M.,Q., Lust J.A. et al // Phase II trial of high-dose dexamethasone of untreated patients with primary systenic amyloidosis. Med Oncol 1999.- 16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P.,Shweigert M. et al // Rapid reversal of nephrotic syndrome due to primary systemic AL amyloidosis after VAD and subsequent high-dose chemotherapy with autologous stem sell support. Bone Marrow Transplant. 1999. — 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Novel approaches to the treatment of primary amyloidosis. Expert Opin Investig Grugs. 2000. — 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Diagnosis and treatment of AL amyloidosis. Clin Nephrol. 2000. — 53(6):417-423.
13. Skinner M. «Amyloidosis» Current Therapy in Allergy, Immunology, and Rheumatology. Mosby-Year Book. 1996. — 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. et al. A modified high-dose dexamethasone regimen for primary systemic (AL) amyloidosis. British Journal of Haematology. 2001. — 113:1044-1046.

Е. В. Захарова
Московская городская клиническая больница им. С. П. Боткина

Таблица 2.Схемы лечения первичного амилоидоза

• Циклическое пероральное применение мельфолана (0,15-0,25 мг/кг веса в сутки) и преднизолона (1,5-2,0 мг/кг в сутки) по четыре—семь дней каждые четыре—шесть недель в течение года, до достижения курсовой дозы 600 мг
• Пероральное применение мельфолана в дозе 4 мг/сут в течение трех недель, затем, после двухнедельного перерыва — 2—4 мг/сут четыре дня в неделю постоянно, до достижения курсовой дозы 600 мг, в комбинации с преднизолоном
• Внутривенное введение высоких доз мельфолана (100-200 мг/мІ поверхности тела в течение двух дней) с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток
• Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в течение четырех дней каждые три недели — восемь циклов
• Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в первый—четвертый, 9-12-й и 17-20-й дни 35-дневного цикла, три—шесть циклов, с последующим применением a-интерферона в дозе 3—6 млн единиц три раза в неделю
• Схема винкристин-доксорибуцин-дексаметазон (VAD)

Термин «амилоидоз» сохранен из уважения к Рудольфу Вирхову, который первым в 1854 г. использовал методы гистохимической окраски для характе­ристики амилоидных отложений в патологических образцах мозга. Тогда как все другие структуры в приготовленных им срезах мозга окрасились в желтый цвет после нанесения йода и серной кислоты, амилоидные тельца окрасились в светло-голубой йодом и бриллиантово-фиолетовый при последующем добавле­нии кислоты. Поскольку этот тип окрашивания был характерен для растительной целлюлозы, Вирхов сделал вывод, что амилоидные тельца состоит из вещества, подобного целлюлозе, которое он назвал амилоидом. Термин «амилоид» означает «содержащий» или «напоминающий крахмал». Однако это некорректный термин, поскольку теперь известно, что амилоидные отложения содержат в основном белок, даже при том, что с белками могут связываться неко­торые углеводсодержащие вещества. Исследование амилоида в основном сосре­доточилось на его белковом составе.

Начало и прогрессирование амилоидогенеза полностью зависят от белка, став­шего причиной его формирования, но обычно следуют за одним из трех пато­генных процессов: перепроизводство и отложение белка дикого типа, отложение мутированного варианта белка или отложение фрагментов белка, которые обра­зовались при аберрантном эндопротеолитическом расщеплении.

Присутствие определяемого амилоида является обязательным условием про­явления болезни у пациентов. Хотя степень и скорость повреждения органа и выраженности болезни варьируют между пациентами, даже у тех, кто имеет ами­лоидные белки сходного типа, общая амилоидная нагрузка тела непосредственно коррелирует с тяжестью заболевания. Таким образом, сокращение общего коли­чества амилоида может стабилизировать или улучшить клинические проявления болезни.

Распространенность

Распространенность амилоидозов варьирует в различных регионах. Хотя в США и во всем мире болезнь Альцгеймера - самая частая форма амилоидоза, мы прежде всего сосредоточились на системных формах болезни. В США АL - наибо­лее частая форма системного амилоидоза. У жителей округа Олмстед, Миннесота получены надежные данные относительно распространенности болезни в про­межутке между 1950 и 1989 гг. Согласно этой информации, приблизительно у 1 из 100000 человек разовьется амилоидоз АL.

Во всем мире АА является наиболее частой формой амилоидоза. В промышленно развитых странах воспалительные заболевания являются веду­щей причиной амилоидоза АА, тогда как системные или хронические инфекции ответственны за большинство случаев амилоидоза АА в развивающихся странах.

Амилоидоз может быть представлен в виде системного либо локализованного заболевания. Существует четыре класса системного амилоидоза: АL, АА, АТТRи Ар2М. Выявлены многочисленные формы локализованного амилои­доза. Болезнь Альцгеймера и локализованные отложения амилоида в гортани и мочевыводящих путях являются наиболее частыми формами локализованного амилоидоза.

За исключением болезни Альцгеймера, при которой наблюдается цитотоксическое действие на клетки мозга, клиническая картина других амилоидозов, как ранее описано, вызвана механическим нарушением нормальной физиологиче­ское функции. Клинические проявления амилоидоза зависят от типа амилоидно­го белка.

Амилоидоз-AL

Клинические проявления АL-амилоидоза различны. Почки, сердце и печень - наиболее часто и наиболее заметно поражаемые органы; однако могут быть затронуты любые органы, кроме центральной нервной системы. В почках АL-амилоидные отложения наблюдаются прежде всего в клубочках, что вызы­вает нефротический синдром, который обычно проявляется как с первоначальным ежедневным выделением белка с мочой более 2 г. Нередко при более запущенной форме болезни ежедневное выделение белка с мочой может достигать 5-15 г.

Поражение сердца развивается постепенно. К тому времени, когда у большин­ства пациентов с АL-амилоидозом выявляется клинически очевидная патология сердца, связанная с амилоидозом, уже наблюдается значительное повреждение миокарда. В результате расширения предсердия могут возникнуть наджелудочковые тахиаритмии. Рестриктивная кардиомиопатия может привести к значитель­ной ортостатической гипотензии из-за ограниченного наполнения желудочков, которое сопровождается автономной дисфункцией, вызванной поражением пери­ферической нервной системы.

Кровотечение и нарушение перистальтики - самые частые проявления амило­идного отложения в ЖКТ. Частым признаком также явля­ется раннее насыщение, вызванное задержкой освобождения желудка. Чрезмерно быстрый бактериальный рост со значительной мальабсорбцией может вызвать диарею и привести к недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты и кароти­на. Кровоизлияние может произойти в любой части желудочно-кишечного трак­та. хотя желудок и тонкий кишечник поражаются чаще. Отложения АL-амилоида часто наблюдаются в печени, хотя это редко вызывает какие-либо симптомы

Вовлечение периферической нервной системы, которое может развиться за несколько месяцев или лет до поражения внутренних органов, наблюдается у 20% пациентов с АL-амилоидозом. Оно может проявляться в виде сенсорно­двигательной или автономной нейропатии либо как их сочетание. Парестезии развиваются вначале в нижних конечностях и со временем могут распростра­няться проксимально. Поражение двигательных нервов возникает редко, но может вызывать тяжелые нарушения и привести к синдрому свисающей стопы и нарушениям походки. Автономная невропатия часто наблюдается у пациен­тов с АL-амилоидозом и приводит к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта, импотенции и ортостатической гипотензии.

Существуют два преобладающих легочных проявления АL-амилоидоза. Иногда в паренхиме легкого АL-амилоид может быть представлен в виде массы, напо­минающей опухоль, часто с сопутствующим расширением прикорневых и пери- трахеальных лимфоузлов. Хотя эти массы могут прогрессивно увеличиваться, обычно они не опасны для жизни.

Альтернативно может наблюдаться диффузная интерстициальная инфильтра­ция паренхимы легких, которая вызывает тугоподвижность и легочное поврежде­ние по рестриктивному типу. Редко АL-амилоид может откладываться локально в гортани, трахее, что ведет к хрипоте и иногда к значительной обструкции дыхательных путей. Гематологические нарушения при АL-амилоидозе включают пурпуру и тромбоз. Амилоидная инфильтрация кровеносных сосудов вызывает их хрупкость. Разрывы кожных капилляров приводят к экстравазации эритроцитов и пурпуре. У пациента с АL-амилоидозом периорбитальная пурпура может быть вызвана относительно безопасными действиями, например про­тиранием глаз или наклоном головы вниз в течение длительного периода, что приводит к характерному признаку - синякам под глазами. При этом нарушении наблюдается дефицит фактора X, который, как полагают, возникает из-за погло­щения этого фактора большими отложениями амилоида в селезенке, из-за потери белка при нефротическом синдроме. Это нарядус нарушениями в системе плазминогена приводит к увеличению частоты венозных тромбозов.

Хотя АL-амилоидоз - самая распространенная форма амилоидоза, которая поражает кожу, скелетные мышцы и язык, изменения мягких тканей и суставов возникают редко. Синдром карпального клапана, часто двусторонний, может быть вызван отложениями амилоида в запястье, что приводит к сдавлению сре­динного нерва, при этом он может наблюдаться за несколько лет до появления развернутой клинической картины системного поражения. Амилоидная инфиль­трация скелетных мышц, обычно вовлекающая сухожилия и капсулы плечевых суставов, может привести к псевдогипергрофии («признак плечевой подушки») у пациента, который находится в состоянии кахексии. Амилоидные отложения в костях, например в шейке бедра, выявляются в виде кистозных просветлений на рентгенограммах и могут снижать прочность кости, что приводит к патологи­ческим переломам. У пациентов с АL-амилоидозом отмечены редкие случаи раз­вития макроглоссии. Увеличенный язык, твердый при пальпации, может вызвать проблемы с речью и глотанием и вызвать чувство удушья.

АL-амилоидоз возникает вследствие аномальной и клональной экспансии В-клеточных лимфоцитов. Однако моноклональная клеточная экспансия и синтез легких или тяжелых цепей являются необходимыми, но не достаточ­ными условиями для развития болезни. АЬ-амилоидоз может развиться при макроглобулинемии Вальденстрома, множественной миеломе, моноклональной гаммапатии неизвестной этиологии или доброкачественной экспансии В-клеток. Количество белка, производимого этими клонами, по-видимому, не имеет зна­чения, поскольку у 10-20% пациентов с АL-амилоидозом не выявляется моно­клональный белок в сыворотке и моче. Первичная структура легких цепей, вероятно, особенно важна для развития этого заболевания, потому что нормаль­ные соотношения сывороточных легких цепей полностью изменены, и?.-цепи в отложениях АL-амилоида выявляются намного чаще, чем к-цепи. Определенные подтипы л.-цепей обладают большей склонностью к формированию фибрилляр­ных отложений, чем другие. Кроме того, АL-амилоидные фибриллярные белки почти всегда содержат вариабельный сегмент легкой цепи (либо полностью состоят из него, либо содержат его как сегмент). Однако при­чины селективного поражения органов и различной скорости прогрессирования болезни у разных больных остаются неясными.

АL-амилоидоз - самое тяжелое заболевание среди амилоидозов, при этом время жизни после установления диагноза не превышает 18-24 месяца. Начало болезни с синдрома карпального канала или периферической нейропатии часто означает лучший прогноз, чем развитие в дебюте поражения сердца. У небольшой части пациентов после установления диагноза АL-амилоидоза может появиться множественная миелома, что подчеркивает важность длительного наблюдения и соответствующего тестирования.

Лечение АL-амилоидоза направлено на подавление аберрантных клонов плаз­матических клеток с использованием таких препаратов, как мелфалан и преднизон. Иногда используются также такие химиопрепараты, как циклофосфамид или хлорамбуцил. Алкалоиды барвинка и адриомицин следует использовать с большой осторожностью, поскольку они могут быть особенно токсичными для пациентов с нейропатией или кардиомиопатией. Для некоторых пациентов методом выбора является введение высоких доз мелфалана с транс­плантацией стволовых клеток. У больных с более поздней стади­ей болезни промежуточная доза мелфалана с трансплантацией стволовых клеток может стать альтернативой благодаря лучшей переносимости. Среди пациентов, которым показана и у которые выполняется пересадка костного мозга, средняя продолжительность жизни достигает 40 месяцев, а у пациентов, которым не подходит трансплантация, она составляет 18 мес.

Амилоидоз АА

Амилоидоз АА - наиболее распространенная форма системного амилоидоза в мире. Любой воспалительный стимул может вызвать АА-амилоидоз. Наиболее частая причина - туберкулез; но в промышленно развитых странах основными причинами АА-амилоидоза являются ревматические болезни — ревматоидный артрит, спондилоартриты и аутовоспалительные синдромы. АА-амилоидные фибрилы могут быть обнаружены при биопсии материала от пациентов без клинических симптомов, предшествуя любым признакам систем­ного амилоидоза на многие годы.

Самое важное проявление АА-амилоидоза - поражение почек, обычно представленное в виде нефротического синдрома. Он может развиться через 10-20 лет после начала артрита и может наблюдаться даже после того, как основное первич­ное воспалительное заболевание стихает. Таким образом, АА-амилоидоз можно принять за проявление других патологических процессов, вовлекающих почку, например индуцированную золотом нефропатию. Кроме того, острые воспали­тельные инициирующие механизмы могут ускорить возникновение системного АА-амилоидоза у пациентов, которые ранее перенесли воспалительное заболева­ние, например туберкулез или другие хронические инфекции. Именно поэтому у пациентов с новым активным туберкулезом в течение недель может развиться нефротический синдром, возможно, потому что существующие ранее очаги локализованных амилоидных отложений могут ускорить прогрессирова­ние системного АА-амилоидоза.

Убольных с АА-амилоидозом может возникать желудочно-кишечное крово­течение. Отложение белка АА в стенке кровеносного сосуда приводит к уменьше­нию растяжимости и увеличению хрупкости, с эпизодическими разрывами сосуда и кровотечением. Хотя в литературе и описано, но значимое пораже­ние сердца, нервов, скелетных мышц или языка при АА-амилоидозе встречается очень редко. Важно исключить наличие АА-амилоидоза у пациентов с выражен­ным нефротическим синдромом, даже у тех, кто не имеет в анамнезе воспали­тельной или инфекционной болезни. Такая картина наблюдается у пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой, которые имеют субклиническое повышение SAA и других острофазовых белков, но другие симптомы у них отсут­ствуют. В конечном счете заболевание у таких пациентов может прогрессировать, вплоть до системного амилоидоза. Поскольку многие из этих пациентов жили в развивающихся странах, можно предположить, что такой картине болезни могут способствовать факторы окружающей среды, например эндемичные инфекции, которые вызывают хроническое воспаление, увеличивая тем самым риск разви­тия АА-амилоидоза.

Лечение направлено на контроль основного воспалительного процесса. Клинический исход АА-амилоидоза более благоприятен, когда концентрация SAA остается ниже 10 мг/л. При более тяжелой форме болезни у больных с АА-амилоидозом почечную функцию эффективно восстанавливает транс­плантация почек. Однако, если основной воспалительный процесс не подавлен, АА-амилоид может отложиться и в пересаженной почке.

ATTR-амилоидоз

Наследственные амилоидозы вызваны различными неродственными белками. Эти синдромы наследуются по аутосомно-доминантному типу. Генная мутация при­сутствует при рождении, но клинические симптомы болезни обычно не проявляются до окончания третьего десятилетия жизни. Эти синдромы имеют сходные клини­ческие проявления и сопровождаются развитием кардиомиопатии, нефропатии и полиневропатии. Однако следует считать, что каждый амилоидогенный белок вызывает самостоятельное заболевание с уникальными клиническими призна­ками. Подавляющее большинство наследственных амилоидозов вызвано отло­жением вариантов транстиретина (ТТR), для которого были идентифицированы более сотни мутаций. ТТR так же известен как пре-альбумин, потому что при электрофорезе в геле двигается быстрее, чем альбумин. Транстиретин - плазмен­ный белок, который несет около 20% тироксина в плазме, так же как витамин А, ассоциированный с ретинол-связывающим белком. ТТRсинтезируется в печени как единичный полипептид и в плазме формирует тетрамер, который состоит из четырех идентичных мономеров. Белок дикого типа обладает выраженной складчатой структурой; замена единичной аминокислоты вызывает его агрега­цию и образование фибрилл.

Не весь ТТR-связанный амилоидоз возникает из-за мутаций в ТТR. Фрагменты дикого типа ТТR могут образовывать амилоидные фибриллы, которые отклады­ваются в сердце, вызывая старческий амилоидоз сердца. Это ненаследственное заболевание затрагивает приблизительно 25% людей после 80 лет.

Большинство ТТR-связанных амилоидозов первоначально проявляются в виде периферической нейропатии. Часто это сенсорно-двигательная нейропатия, вовлекающая дистальные участки нижних конечностей, которая прогрессирует, поражая проксимальные участки конечностей. Б 20% случаев начальным про­явлением может быть синдром карпального канала в результате компрессии срединного нерва амилоидными отложениями АТТR. Автономная нейропатия может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как чередую­щиеся запоры и диарея, или симптомы со стороны мочеполовой системы, такие как недержание или импотенция.

Хотя поражение периферической нервной системы ассоциировано со значи­тельными нарушениями, преобладающими причинами смертности среди паци­ентов с АТТR-амилоидозом являются кардиомиопатия и патология почек. Большинство (60%) смертельных случаев обусловлено кардиомиопатией, тогда как поражение почек вызывает только 5-7% смертельных случаев амилоидные отложения в стекловидном теле наблюдаются у 20% пациентов с амилоидозим АТТR. Считается, что они являются результатом накопления ТТR, который секретируется сосудистым сплетением и образует амилоидные фибриллы, нака­пливающиеся в стекловидном теле.

Амилоидоз АТТRдиагностируется при использовании генетических методов для выявления мутации ТТR большинство мутаций в АТТR наблюдается во 2-4 экзонах. Проведение полимеразной цепной реакции для выявления поли­морфизмов рестриктных фрагментов стало обычным методом диагностики забо­левания и выявления носителей мутантного гена среди членов его семьи.

Амилоидоз АТТR лечится путем трансплантации печени или других пора­женных органов. Трансплантация печени приводит к синтезу ТТR дикого типа (нормального), с быстрым исчезновением варианта транстиретина из кровоо­бращения. Пациентам с амилоидозим АТТRсо значительным поражением почек выполняется объединенная трансплантация печени/почки. Пациентам с амилоидозом АТТR важно провести лечение до развития серьезной недостаточности питания или кардиомиопатии, потому при развитии таких изменений выживание трансплантата быстро снижается. Отложение амилоида может продолжиться даже после трансплантации органа, что, возможно, связано с присутствием наи­больших отложений патологического белка, которые служат ядром для после­дующего отложения нормальных белков. Из-за этого пациентам с более ранними проявлениями амилоидоза АТТRможет потребоваться повторная транспланта­ция органа.

Ар2М-амилоидоз

Ар2М-амилоидные отложения в основном располагаются в тканях опорно-­двигательного аппарата. Присутствие болей в области плечевого сустава, син­дрома карпального канала и стойких сгибательных контрактур пальцев у паци­ента, которому длительно проводится гемодиализ, позволяет заподозрить Ар2М-амилоидоз или диализ-связанный). Признаки и симтомы Ар2М-амилоидоза иногда бывает при хронической почечной недостаточности, у которых еще не проводили диализ.

Поражение осевого скелета, которое наблюдается у 10% пациентов, подвер­гающихся длительному гемодиализу, проявляется в виде деструктивной спондилоартропатии, рентгенографические признаки которой включают уменьшение высоты межпозвоночных дисков и эрозии замыкательных пластинок позвонков без выраженного формирования остеофитов. Чаще всего поражена нижняя часть шейного отдела позвоночника; однако сходные изменения могут также наблю­даться в грудном, поясничном отделе позвоночника. Выявлены кистозные отложения Ар2М-амилоида в зубовидном отростке и телах верхних шейных позвонков, а также массы Ар2М-амилоида в периодонтоидных мягких тканях, которые называют псевдоопухолями. Хотя неврологические нарушения наблюда­ются редко, выраженная миелопатия возникает из-за отложений Ар2М-амилоида в шейном, поясничном отделе позвоночника, особенно у пациентов, которым проводился гемодиализ в течение 20 или более лет.

Кистозные повреждения костей могут развиться в костях периферического скелета пациентов, которым длительно проводился гемодиализ. Субхондральные амилоидные кисты обычно обнаруживаются в костях запястья, могут также воз­никать в области вертлужной впадины и длинных костях, таких как головка или шейка бедра, головка плечевой кости, дистальная часть лучевой кости и верхний отдел большеберцовой кости. В отличие от бурых опухолей при гиперпаратиреозе эти костные кисты обычно возникают в смежных с суставами тканях и со временем их размеры и количество увеличиваются. Патологические переломы, особенно шейки бедра, могут возникнуть в кости, ослабленной амилоидными отложениями.

У пациентов, которым диализ проводился в течение более 10 лет, выявлены висцеральные отложения Ар2М-амилоида. Хотя описа­ны осложнения в ЖКТ и сердечно-сосудистой системе, обычно висцеральные отложения Ар2М-амилоида не вызывают симптомов.

Современные теории патогенеза Ар2М-амилоидоза предусматривают участие конечного продукта усиленного гликозилирования (AGE) в модификации белков, которая способствует их устойчивости к протеолизу, повышает аффинность к коллагену и способность стимулировать секрецию провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-а, ИЛ-6 активированными мононуклеарными лей­коцитами. AGE-модифицированные белки плохо выводятся с помощью диализа. Таким образом, пациенты, подвергающиеся диализу, имеют повышенные концен­трации этих модифицированных белков по сравнению с людьми с нормальной почечной функцией или функционирующими почечными аллотрансплантатами. Пациентам с симптомами и массивными отложениями Ар2М-амилоида может потребоваться хирургическое вмешательство. За прошлое десятилетие использо­вание в гемодиализе новых, более проницаемых мембран, вероятно, задержало возникновение синдрома карпального канала и костных кист, а также сократило частоту Ар2М-амилоидоза. Отложения Ар2М-амилоида не прогрессируют и могут регрессировать у пациентов, которым была проведена успешная трансплантация почки. Пациенты с Ар2М-амилоидозом, которым проведена успешная трансплантация почки, отмечают заметное сокращение боли и скованности в суставах. Таким образом, ранняя трансплантация почки у соответствующих кандидатов до развития значительных отложений АР2М-амилоида может быть самой эффек­тивной профилактической мерой, доступной для данного заболевания.

Амилоидоз внутренних органов

Локализованные формы амилоидоза могут затрагивать различные органы и системы, включая глаза, мочеполовые пути, эндокринную систему и дыхательные пути. За исключением болезни Альцгеймера, эти типы амилоидоза являются редкими и сложны для диагностики. Патофизиологические принципы, регулирующие проявление болезни при локализованных формах, подобны тем, которые наблюдаются для системных форм. Наиболее частые формы локализованного амилоидоза затрагивают мочеполовые и дыхательные пути.

Мочеполовой амилоидоз

Локализованный мочеполовой амилоидоз может поражать весь тракт, но чаще в процесс вовлечены мочевой пузырь и уретра, что вызывает гематурию или при­знаки обструкции. Амилоидный белок часто представлен легкими или тяжелыми цепями иммуноглобулинов. Выявление локальных депозитов амилоида может индуцировать изнурительный поиск системной болезни, часто с отрицательными результатами. Однако локализованный амилоидоз обычно купируется самопроизвольно и не пред­вещает тяжелого прогноза. Лечение заключается в иссечении локализованных амилоидных отложений.

Амилоидоз легких

В дыхательных путях отложение амилоида АL часто вызывает локализованные формы болезни. Дыхательные пути поражают три формы локализованного ами­лоидоза: трахеобронхиальный амилоидоз. который составляет половину случаев; узловой паренхиматозный амилоидоз, который встречается приблизительно в 45% случаев; и диффузный паренхиматозный амилоидоз, который составляет приблизительно 5% случаев. При трахеобронхиальном амилоидозе наблюдается либо локализованное, либо диффузное вовлечение трахеобронхиального дерева с подслизистым отложением амилоида. Компьютерная томография (КТ) выявляет узелки или бляшки амилоида, иногда с кальцификацией или кольцевым утолще­нием трахеи, главного бронха, долевых или сегментарных бронхов с сужением просвета. При узловом паренхиматозном амилоидозе КТ демонстрирует узелки с острыми и дольковыми краями, локализующиеся по периферии и субплеврально. Узелки варьируют в размерах от микроузла до 15 см в диаметре; в половине случаев наблюдается кальцификация. При диффузном паренхиматозном или альвеолярном септальном амилоидозе отмечаются распространенные депозиты амилоида с вовлечением мелких сосудов и паренхиматозной интерстициальной ткани; также могут присутствовать мультифокальные маленькие узелки амилои­да. С помощью КТ высокого разрешения выявляется патологическое затемнение сетчатки, утолщение междольковых перегородок, маленькие (2-4 мм в диаметре) Узелки и сливающиеся объединенные затемнения в основном в субплевральных областях. Такая картина локализованного амилоидоза иногда неотличима от системного амилоидоза. Пациенты с этой формой диффузного паренхимального легочного амилоидоза имеют большую вероятность погибнуть от нарушения дыхания, чем пациенты с трахеобронхиальным или узловым паренхиматозным амилоидозом.

Локализованное отложение амилоида, ограниченное дыхательными путями, можно резецировать для лечения этой формы ограниченного амилоидоза. Другие виды амилоида могут также откладываться в дыхательных путях, но это проис­ходит редко и в основном не приводит к развитию значительной патологии.

Методы диагностики амилоидоза

Для идентификации системного распределения амилоидных отложений при­меняется сцинтиграфия с сывороточным амилоидом Р. Серийные снимки демонстрируют прогрессирование и обратное развитие амилоидного отложения. Однако эта методика ограничена, поскольку пациентов подвергают воздействию радиоактивного аллогенного белка, и она доступна только в специализированных центрах.

Единственная широкодоступная техника визуализации, которая предоставляет информацию, специфическую для диагностики системного амилоидоза, - эхокардиография. К специфическим эхокардиографическим признакам амилоидо­за относят расширение предсердия, уменьшение левого желудочка, утолщение межжелудочковой и межпредсердной перегородки и увеличение эхогенности миокарда. В более поздней стадии отмечаются более выраженные рестриктивные изменения. К сожалению, средняя продолжительность жизни после появления эхокардиографических признаков амилоидоза составляет только 6 мес. Также эхокардиография не выявляет обратное развитие амилоидоза даже после успеш­ного лечения

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца - быстро прогрессирующая область исследований, которая дополняет эхокардиографию в диагностике ами­лоидоза сердца. МРТ сердца с контрастированием гадолинием обладает высокой разрешающей способностью (приблизительно 2 мм) и обеспечивает контраст­ность тканей, позволяя дифференцировать пораженную область от нормаль­ного миокарда. У пациентов с амилоидным поражением сердца сердечная МРТ демонстрирует качественное общее и субэндокардиальное накопление контраста после внутривенного введения гадолиния Хотя и нет никакого типичного МРТ- признака амилоидоза сердца, будущие исследования могут определить комби­нацию неинвазивных методов, которые могли бы использоваться при отборе пациентов для определенной более инвазивной биопсии эндомиокарда, а также для наблюдения за естественным развитием амилоидоза сердца.

Поскольку нет никаких признаков, специфических для системного амилоидоза, визуализирующие методы должны использоваться как дополнение к клиническо­му осмотру и соответствующим лабораторным анализам, для оценки пациентов с характерными симптомами. Хотя желудочно-кишечный тракт практически всегда затронет при системном амилоидозе, рентгенографические признаки желудочно-кишечного амилоидоза выявляются редко. Ишемия и , возникающий из-за отложения амилоида в сосудах, могут вызвать симметричное утолщение складок слизистой оболочки, которые выявляются при КТ.

Или КТ помогают обнаружить расширение почек в ранних стадиях амило­идоза. Ультрасонография обычно демонстрирует диффузно увеличенную эхогенность почечной паренхимы с сохранением корково-мозгового контраста, потому что архитектура коркового слоя на ранних этапах болезни остается макроскопи­чески нормальной. Прогрессирование болезни может сопровождаться уменьше­нием почки и значительным истончением коркового слоя.

При подозрении на амилоидоз диагноз подтверждают с помощью биопсии: при микроскопии материала в поляризованном свете выявляется характерное светло-зеленое двойное лучепреломление и с помощью иммуногистохимического исследования - тип амилоидного белка. Биопсия может быть взята либо из пора­женного, либо из непораженного органа. Последний подход обычно предпочти­телен из-за высокого риска осложнений и дискомфорта, связанного с биопсией внутренних органов. Для диагностики амилоидоза обычно используется один из трех методов: биопсия желудочно-кишечного тракта (ректальная или гастро­дуоденальная), аспирация подкожного абдоминального жира и биопсия малой слюнной железы.

Ректальная биопсия, выполненная с помощью сигмоидоскопии или ректороманоскопии, является предпочтительной биопсией желудочно-кишечного тракта из-за доступности этого участка. Биоптат должен включать кровеносные сосуды подслизистой оболочки, которые, более вероятно, будут содержать амилоидные отложения, чем сосуды слизистой оболочки или мышечных слоев. Хотя наибо­лее достоверные результаты могут быть получены при ректальной биопсии, при биопсии желудка или двенадцатиперстной кишки можно также диагностировать амилоидоз, если образец ткани содержит кровеносные сосуды соответствующего размера.

Аспирация абдоминального жира была впервые выполнена после того, как было замечено, что образцы, взятые при аутопсии пациентов с амилоидозом, часто содержат амилоидные отложения вокруг адипоцитов; самая высокая плот­ность амилоидных отложений наблюдалась в жировых тканях волосистой части головы и брюшной стенки. Чувствительность аспирации абдоминального жира варьирует между 55 и 75%, но сходна с чувствительностью ректальной биопсии. Эта техника полезна для диагностики амилоидоза АА, АLи АТТR; однако из-за ограниченного распределения амилоидных отложений Аp2М в органах аспира­ция абдоминального жира не может быть надежным методом диагностики Ар2М-амилоидоза.

При биопсии малой слюнной железы берутся добавочные слюнные железы слизистой оболочки губы. Ранее для обнаружения амилоидного отложения использовалась биопсия десен, но обнаружен низкий уровень чувствительности этого метода. При амилоидозе АА, АТТR и АL чувствительность биопсии малой слюнной железы сопоставима с таковой ректальной биопсии или аспирации абдоминального жира.

Если подозрение на амилоидоз значительно и ни один из вышеупомянутых методов не дает положительных результатов, необходимо выполнить биопсию пораженного органа. При поражении почек биопсия почки обычно дает диагно­стическую информацию. При АТТR и АL амилоидозе поражается сердце и кост­ный мозг, поэтому для подтверждения диагноза требуется биопсия этих органов. Хотя может быть поражен икроножный нерв, его биопсия менее желательна, поскольку обычно эта процедура болезненна, рана после биопсии медленно заживает, к тому же это может привести к остаточному нарушению чувствительности. Кроме того, очаговое распределение амилоидных отложений превращает биопсию икроножного нерва в менее чувствительную процедуру, чем биопсия других пораженных органов.

При постановке диагноза «амилоидоз» особое значение имеют три пункта :

1. Предтестовая вероятность выявления амилоида при биопсии определяется по клиническим проявлениям болезни. Чтобы определить предтестовую веро­ятность, важно учитывать анамнез (включая полный семейный анамнез), дан­ные полного клинического осмотра и лабораторной оценки, которая включает электрофорез белков сыворотки и мочи, а также общий анализ мочи для оценки степени протеинурии.
2. Всегда должно выполняться иммуногистохимическое исследование образ­цов ткани, которые оцениваются на амилоидные отложения, чтобы идентифици­ровать специфический амилоидный белок. Иногда у пациента с воспалительным заболеванием может развиться АL-амилоидоз или у пациента с сывороточным моноклональным белком может развиться АА-амилоидоз. Поскольку лечение этих болезней резко отличается, нужно обязательно установить точный диагноз.
3. Отложения амилоида АА в абдоминальном жире нередко наблюдаются при воспалительных заболеваниях, например при ревматоидном артрите или анкилозирующем спондилите. Однако даже после длительного наблюдения у большинства таких пациентов не выявляется доказательств дис­функции органа. Таким образом, не у всех людей с отложениями амилоида АА присутствует амилоидоз АА; результаты биопсии необходимо интерпретиро­вать с осторожностью.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург