Надежда Хвыля-Олинтер - эксперт Центра научной политической мысли и идеологии, к. соц. наук

Экспертная оценка качества системы образования в России и немного статистики

В Центре научной политической мысли и идеологии в сентябре 2015 года был проведен экспертный опрос, в ходе которого ставилась цель оценить результаты образовательной реформы в России. Эксперты, в число которых вошли 154 представителя различных научных отраслей, кандидаты и доктора наук, профессора, провели сравнение качества подготовки выпускников учебных заведений до и после присоединения России к Болонской системе и введения ЕГЭ.

Выполняет свои функции современная система образования или она планомерно превращается в систему профанации? Мнения экспертов оказались крайне иллюстративными. По десятибалльной шкале респонденты оценивали качество подготовки выпускников школы, абитуриентов и выпускников вузов.

Диагноз однозначен: уровень подготовки значительно снизился (рис. 1, 2).

Рис. 1. Экспертная оценка качества подготовки выпускника средней школы (1 - низкое качество, 10 - высокое)

Рис. 2. Экспертная оценка качества подготовки абитуриента вуза (1 - низкое качество, 10 - высокое)

Рис. 3. Экспертная оценка качества подготовки выпускника вуза (1 - низкое качество, 10 - высокое). «Специалист» - отечественная система подготовки до введения Болонской системы

Качество образования в целом до присоединения к Болонской системе эксперты чаще оценивали на 9 баллов из десяти возможных, на сегодняшний день ситуация существенно хуже. Вычисление для каждого показателя среднего по оценкам экспертов балла показало, что как качество подготовки школьников и абитуриентов, так и эффективность системы образования ухудшились более чем в два раза (рис. 4).

Рис. 4. Экспертная оценка результатов реформы системы образования

Сравним оценки экспертов со статистическими данными, отражающими состояние системы образования на разных ее уровнях, полученное в результате реформ.

ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

За двадцать пять лет по стране почти в два раза сократилось число школ, в первую очередь за счет учебных заведений общеобразовательного уровня, расположенных в сельской местности (рис. 5).

Рис. 5. Число государственных и муниципальных общеобразовательных организаций в РФ

Сокращение школ коррелирует с проблемами депопуляции и внутренней миграции и в определенной мере обусловлено именно этими процессами. Например, численность детей, достигающих возраста начальных классов и нуждающихся в учебных местах, в связи со снижением рождаемости в постсоветской России уменьшилась почти в полтора раза (рис. 6).

Рис. 6. Доля населения в возрасте от 5 до 9 лет в России

Но качество школьной подготовки в связи с переходом на новые образовательные стандарты и введением ЕГЭ только снижается. Детей не учат мыслить системно, а формируют отрывочные фрагментарные знания, необходимые для успешного прохождения тестовых заданий.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ НАУЧНЫЕ ОЛИМПИАДЫ

Состояние науки в стране, работу научных школ, качество подготовки учеников в школах отражают результаты международных олимпиад. СССР был безусловным лидером на мероприятиях такого рода на протяжении десятилетий. Успехи российской команды стали куда более скромными. Сегодня в СМИ периодически анонсируются успехи отечественных школьников-участников олимпиад - нам рассказывают, сколько золотых, серебряных и бронзовых медалей привезли из-за рубежа участники команды. Безусловно, призеры достойны уважения, но наличие нескольких медалей совсем не гарантирует общекомандного успеха, и за объявленными двумя-тремя золотыми умалчивается то, что команда страны в общем зачете все чаще терпит поражение. Данные в динамике позволяют видеть многолетний тренд «успехов» нашей страны, который очевиден - отказ от советской системы подготовки учеников имеет своим результатом снижение уровня их знаний. В международных олимпиадах по математике и физике мы всегда занимали первые места, теперь ситуация в корне изменилась (рис. 7, 8).

Рис. 7. Россия в неофициальном командном зачете на международных олимпиадах по математике

Рис. 8. Россия в неофициальном командном зачете на международных олимпиадах по физике

Реформа образования заметно и существенно снизила сопоставительный мировой уровень российских школьников. Войны выигрывает школьный учитель? Так говорил Бисмарк? И какова сегодня национальная безопасность России в результате диверсионной реформы образования?

ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Россияне признают важность высшего образования в современном мире и соглашаются с тем, что без соответствующего диплома сложно построить успешную карьеру и достичь многих жизненных целей. По данным общероссийского исследования , более 70% респондентов уверены в необходимости получения высшего образования для самореализации в профессиональной сфере.

Но отечественное высшее образование также пострадало от последствий развала советской системы. Интересно, что число образовательных организаций высшего образования сегодня по сравнению советским периодом увеличилось более чем в два раза. В 1960-м году на территории РСФСР располагалось 430 вузов, сейчас, по данным Росстата, мы имеем более 900, а два года назад - больше тысячи, не считая региональных филиалов. Численность студентов выросла пятикратно. Вроде бы, охват населения высшим образованием должен приносить только позитивные результаты, повышать грамотность, образованность, профессиональность. По факту наблюдается обратное - качество образования стремительно падает, деградация населения усиливается.

Образование, в том числе и высшее, превратилось в платную услугу, что прямо прокомментировал бывший Министр образования А.Фурсенко: «Профессиональное образование должно стать непрерывным и высокодоходным бизнесом» . То есть на высшем уровне государственной власти было объявлено, что система образования должна производить не знания и гражданина, а прибыль. Такой результат и получен. Расплодились коммерческие ВУЗы, имитирующие подготовку, но генерирующие прибыль. Либерал-догматики должны быть удовлетворены. Но может ли быть удовлетворена страна, нуждающаяся в грамотных специалистах, если вместо них получающая суррогат? Отреформированная российская система образования вынуждена сегодня ориентироваться не на качество образования, а на прибыль и выживание.

Согласно исследованию, в ходе которого определяется Индекс уровня образования в странах мира (Education Index ), Россия по данному показателю находится на сорок девятом месте из ста восьмидесяти восьми возможных, соседствуя с Гренадой, Хорватией и Белоруссией. Этот комбинированный показатель Программы развития ООН является одним из ключевых для определения уровня социального развития (Human Development Index) и строится на основе данных о грамотности взрослого населения и совокупной доли учащихся, получающих начальное, среднее и высшее образование.

В рейтинге стран мира по уровню расходов на образование (Expenditure on Education ), рассчитываемом как общий объем государственных и частных расходов на данную сферу, выраженный в процентах от ВВП, наша страна занимает девяносто восьмое место из ста пятидесяти трех возможных. Это неприемлемо низкий показатель, и стоит отметить, что из стран, находящихся на постсоветском пространстве, нас обгоняет Белоруссия. Проблемы в российской системе характерны практически для всех государств, входящих ранее в состав СССР. Они являются результатом разрыва преемственности в образовании, нарушения традиций и «антиисторического» отрицания достижений советского опыта.

НАУЧНЫЕ СТЕПЕНИ

С 1 января 2014 года Высшая аттестационная комиссия ужесточила требования к защите диссертаций, введя правило обязательной публикации полного текста работы в открытом доступе за три месяца до защиты. Это решение было направлено на борьбу с плагиатом. Последовал результат - выпуск из аспирантуры с защищенной диссертацией сократился с 8979 человек в 2013 году до 5189 человек в 2014 году . Факт, доказывающий системное порождение суррогатной подготовки молодых ученых в результате реформы. Наиболее резкое уменьшение числа защищенных диссертаций отмечается в технической и экономической отраслях. Это может быть связано как с ужесточением требований ВАК, так и с закрытием и приостановлением деятельности ряда Диссертационных советов, но в любом случае проблему подготовки высококвалифицированных научных кадров они иллюстрируют.

Практика плагиата была проанализирована активистами сообщества «Диссернет», созданного в целях общественного противодействия подлогам в науке. Некоторые результаты анализа опубликованы в Англоязычном бюллетене по проблемам высшего образования Higher Education in Russia and Beyond (HERB) . В частности, были выявлены наиболее «проблемные» области распространения фальшивых диссертаций - экономика (около 40% случаев), юриспруденция, педагогика, медицина. Параллельное исследование библиометрической базы данных SCOPUS позволило сделать следующий вывод. Число фальсифицированных диссертаций в тех или иных областях науки обратно пропорционально вкладу этих областей научного знания в международную систему знаний. Наиболее сильно международное представительство российских ученых в физико-математических и химических, биологических науках, где уровень плагиата гораздо ниже (рис. 9).

Рис. 9. Число диссертаций с плагиатом / публикации в международной системе SCOPUS

В работах естественников плагиат отмечается реже, но их труды часто характеризуются измельчением тем и невысоким научным наполнением. Эпицентрами «липовых» диссертаций стали крупнейшие российские города - Москва и Санкт-Петербург, и Кавказский регион, в котором процент фальсификата наиболее высок. Вузами, лидирующими по числу защищенных в них некачественных трудов, названы Московский Педагогический Государственный Университет и Академия государственной службы при Президенте России (ныне РАГХИГС) .

ПЕРСПЕКТИВЫ

Разрушение советской системы образования, попытки подогнать ее остатки под зарубежные стандарты и экстренно примерить англосаксонскую модель к позитивным результатам не приводят. Сегодня как никогда в истории современной России требуется системное формирование и накопление социального потенциала, способного оздоровить государство и общество, воспринять лучшие отечественные нравственные, научные и культурные традиции, сохранить их и приумножить. «Играя мускулами» на международной арене, наивно полагать, что целенаправленно и последовательно уничтожая десятилетиями наработанную систему обучения подрастающего поколения, мы сможем успешно продолжать эту игру в будущем.

Проблема новообразований в молочной железе может коснуться любой женщины в любом возрасте, вне зависимости от ее социального статуса. Для того, чтобы вовремя обнаружить заболевание молочной железы, очень важно своевременно начать диагностику. означает, что его структура не отличается от структуры ткани. Обычно такое заключение УЗИ говорит о том, что для уточнения диагноза нужно дополнительное исследование.

В большинстве случаев разновидности рака молочной железы являют собой . Эхоструктура опухоли бывает разной и зависит от многих факторов: наличия участков омертвения, фиброза, кальцинатов и проч.

Нужно знать, что это еще не заключительный диагноз, а только лишь описание структуры новообразования.

Оно обнаруживается только . Во время такой процедуры ультразвуковой датчик образует высокочастотные звуковые колебания. Прибор также и улавливает отраженные сигналы.

Оценка волн ультразвука, исходящих от датчика, очень субъективна. Она зависит от многих факторов:

• частоты волн;
• некоторых анатомических особенностей человека;
• уровня квалификации врача;
• полноты сведений о признаках того или иного заболевания у пациента.

Гипоэхогенность объекта в молочной железе зависит от акустической плотности ее ткани. На снимке он будет выглядеть как область с темным цветом. В этом участке высокочастотный звук движется гораздо медленнее, чем в любом другом пространстве. Эти характеристики чаще всего имеет объект, наполненный жидкостью.

Что значит, если обнаружено отклонение в молочной железе

Наличие на изображении гипоэхогенного образования свидетельствует о таких заболеваниях.

• Карцинома молочной железы. Она имеет нечеткие контуры, а также акустическую тень. Кроме того, она неравномерна по своей структуре.
• Аденоз. Эта патология имеет подобные признаки – нечеткость границ и гипоаллергенность.
• Типичная киста. У нее . Типичная киста имеет правильные и четкие контуры.
• Атипичная киста имеет очень толстые стенки. Внутри нее заметно разрастание.
• наличием четких и ровных контуров. Она похожа на злокачественный объект с медленным ростом.

Диагностика молочных желез помогает обнаружить также . С помощью ультразвука определяется наличие болезненных явлений в молочной железе, гипоэхогенных ободков и проч.

О каких патологиях говорит это образование

Наличие гипоэхогенного объекта в молочной железе заставляет . Опухоли, дающие звездчатый вид рисунка, имеют скиррозный тип строения. В центре опухоли визуализируется один или несколько участков фиброзной ткани. По периферии такой ткани располагаются участки опухолевых клеток, образовавшихся из эпителиальной ткани. На ультразвуковом исследовании молочной железы может быть обнаружен инфильтративный протоковый вид рака.

Гипоэхогенное содержимое характерно и для медуллярных и коллоидных раковых опухолей. Медуллярный рак имеет круглую или долькоподобную форму. Дольки очень четко разграничены друг от друга и не имеют внутри капсулы. С ростом такой опухоли обнаруживаются омертвевшие участки с отсутствием эхогенности.

Иногда анэхогенные участки могут свидетельствовать о наличии в молочной железе зоны активного роста злокачественной опухоли. Такие виды рака редко наблюдаются после менопаузы.

Коллоидный рак растет очень медленно. Его клетки вырабатывают большое количество слизистого секрета. Коллоидное образование в молочной железе характеризуется пониженной эхогенностью.

Достаточно редко встречается и внутриполостной рак. Полостное гипоэхогенное образование с утолщенными стенками и разрастаниями часто бывает у пожилых пациенток. Трудность диагностики состоит в том, что их нелегко дифференциировать с доброкачественными образованиями.

Гипоэхогенные структуры в молочной железе также свидетельствуют о развитии отечно-инфильтративной формы злокачественного новообразования. Клинически этот рак характеризуется покраснением, а также утолщением кожи. В отдельных случаях она становится похожей на корку лимона. На изображении заметно утолщение покровов кожи, повышение эхогенной способности жировой клетчатки, а также наличие гипоэхогенных структур трубчатой формы.

При метастазах в молочную железу визуализируется гипоэхогенное образование с неоднородной структурой. Его форма – круглая, имеет определимые контуры. Метастазы могут располагаться и в зоне под кожей.

Эхогенность доброкачественных опухолей

Среди всех доброкачественных опухолей наиболее часто . Она, как правило, образуется в результате неправильного развития железы. Размеры фиброаденомы могут быть разными. Изредка – не чаще, чем в 20 процентах случаев, они бывают множественными.

Эхографически это образование с четкими и ровными краями. Сдавливание фиброаденомы датчиком приводит к эффекту соскальзывания, то есть опухоль смещается в окружающих тканях. Если размер опухоли меньше одного сантиметра в диаметре, у такого образования имеется правильная структура и форма. Чем больше размер фиброаденомы, тем чаще обнаруживается ее гипоэхогенный ободок. В одном из четырех случаев визуализируются микрокальцинаты.

Фиброаденома более 6 см в диаметре является гигантской. Она характеризуется выраженностью акустической тени. Гипоэхогенная фиброаденома обычно плохо определяется, если молочная железа имеет много жировой ткани.

Филлоидная опухоль встречается очень редко. В одном из десяти случаев она может перерождаться в саркому. Доброкачественность или злокачественность такой опухоли можно определить только гистологическим способом.

УЗИ-картина липомы также гипоэхогенна, однородна. При наличии в ней иногда выделяется ободок. Иногда на УЗИ бывает достаточно трудно определить из-за высокого содержания в молочной железе жировой ткани.

Дальнейшая диагностика молочной железы

Как уже было сказано, наличие является показанием для дальнейшей диагностики с целью уточнения диагноза. Так, обнаруживает вновь образовавшиеся опухолевые структуры.

А также энергетическая допплерография являются высокоинформативными видами исследований. Благодаря им можно обнаружить намного большее количество опухолевых образований.

Кроме того, для диагностики молочной железы используются такие методы:

• биопсия ткани молочной железы;
• компьютерная томография;
• магнито-резонансная томография;
• маммосцинтиграфия.

Маммография рак молочной железы

Женщинам надо помнить, что после достижения сорокалетнего возраста всем женщинам необходимо регулярно проходить маммографию. Компьютерная и магнито-резонансная томография дают наиболее точные диагностические результаты.

Маммосцинтиграфия является одним из самых новых видов исследования молочных желез. Врач определяет природу ракового образования в железе с помощью радиоактивных веществ. Женщинам не надо бояться применения таких веществ, так как они безвредны.

Ну и конечно же, каждая женщина должна уделить особое внимание самообследованию молочных желез. В большинстве случаев женщины обращаются к врачу, уже заметив у себя подозрительное новообразование.

Заключение

Гипоэхогенное образование молочных желез еще не указывает на злокачественность процесса. Однако оно может являться признаком многих заболеваний. Только всесторонняя диагностика может точно определить болезнь.
Женщинам не стоит опасаться дальнейших диагностических мер после ультразвукового исследования. В большинстве случаев они способствуют постановке правильного диагноза и назначению результативного лечения.

В п. 21 Правил следует, что обязательными для включения в трудовой договор являются следующие условия:
место работы, а в случаях, когда по уходу за ребенком до 1.5 лет исчисляются исходя из среднего заработка застрахованного лица, рассчитанного за два календарных года, предшествующих году наступления отпуска по беременности и родам, в том числе за время работы (службы, иной деятельности) у другого страхователя (других страхователей). Общий период выплаты пособия по безработице не может превышать 24 календарных месяца в суммированный стаж (ст. 124 Трудового кодекса РФ) и оплаты потребленного месяца за каждый полный календарный год работы в этих районах. При работе в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера, а также в этих местностях и районах Крайнего Севера применяется положение абзаца второго настоящего подпункта. На 1 в день отпуска для подтверждения права на пенсию в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 17 декабря 2001 года 173-ФЗ,
право на отпуск предоставляется по их желанию в удобное для них время. По письменному заявлению работника неиспользованные отпуска могут быть предоставлены ему с последующим увольнением (за исключением случаев увольнения за виновные действия). При этом днем увольнения считается последний день отпуска.
При увольнении в связи с истечением срока трудового договора отпуск с последующим увольнением может предоставляться и тогда, когда время отпуска полностью или частично выходит за пределы срока этого договора. В этом случае днем увольнения также считается последний день отпуска.
При предоставлении отпуска с последующим увольнением при расторжении трудового договора по инициативе работника этот работник имеет право отозвать свое заявление об увольнении до дня начала отпуска, если на его место не приглашен в порядке перевода другой работник.
Статья 249. Расчет средней заработной платы
1. Если в течение календарного года в место продолжительности ежегодного основного оплачиваемого отпуска и ежегодных дополнительных оплачиваемых отпусков беременным женщинам и работникам в возрасте до восемнадцати лет, работникам, усыновившим ребенка (детей) в возрасте до трех месяцев, в других случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, размера регионального стандарта нормативной площаджей отпусков и компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту использования отпуска работника и обратно любым неправильным применением Закона РФ от 17 07 199б 12 (ст.39 на каждого работника) после достижения ребенком возраста полутора лет предоставляется работникам с более высокой производительностью труда и квалификацией.
Поэтому требования акта невозможно определить порядок выдачи и учете доказательств, регулирующих право на получение указанного перераспределения на законных основаниях.

Гипоэхогенное образование – это не диагноз, а описание структуры, которая имеет более низкую плотность, чем окружающие ее ткани. Это «образование» может быть как проявлением патологии, так и встречаться в норме – все зависит от того, какой это орган.

Как обнаруживают гипоэхогенное образование

Принцип ультразвукового исследования (УЗИ) заключается в том, что ультразвуковой датчик генерирует звуковые колебания высокой частоты и посылает их к исследуемым тканям.

Этот же датчик и принимает отраженные от органов частоты, преобразуя их на экране в картинку. Отраженный ультразвук – подобие эхо в природе. Поэтому УЗИ еще называется эхографией.

Оценка ультразвуковых данных весьма субъективна, зависит от:

• частоты ультразвуковых волн, генерируемых аппаратом: чем частота выше, тем лучше четкость картинки на экране, чем ниже, тем глубже его проникновение в ткани
• анатомических особенностей пациента (например, сердце будет трудно увидеть при эмфиземе легких)
• квалификации сонолога
• наличия информации о симптомах пациента, его хронических болезнях: это поможет сонологу не пропустить тот орган (органы), в которых может быть потенциальная патология.

Во время исследования оценивают не только расположение и размеры органа, но и его структуру. Она оценивается с помощью понятия «акустическая плотность».

Этот термин описывает скорость продвижения ультразвуковой волны в осматриваемой ткани (органе). Акустическая плотность (эхогенность) для каждого органа своя.

Например, в печени звук идет со скоростью 1570 м/с, а в жировой клетчатке – с 1476 м/с. Это видно на экране с помощью различных оттенков. Сонолог знает, какой должна быть эхогенность для каждого органа, должна ли она быть однородной в норме, или нет.

Что такое участки со сниженной плотностью

Повторим еще раз, что значит «структура с уменьшенной эхо-плотностью». Это какой-то участок, в котором ультразвук движется медленнее, чем в окружающем пространстве.

Такие характеристики имеет жидкостная структура. Чаще всего (но не всегда) это киста, то есть полость, имеющая тонкие стенки из ткани, похожей на слизистую оболочку, которая заполнена жидкостью.

Почему сонолог не пишет «киста»? Потому, что данный диагноз может быть поставлен только по данным такого исследования, при котором исследователю будет видно данный участок не опосредованно (как при УЗИ), а прямо. Это может быть только биопсия (она дает практически 99% гарантию), или исследование, проводимое с помощью видеоэндоскопической техники (лапароскопия, бронхоскопия, цистоскопия).

Вернемся к образованию. После указания, что в каком-то исследуемом органе найден такой участок с жидкостью, врач должен указать и другие его характеристики: форму его и контуры.

Если структуру нашли в почке

Если участок с низкой плотностью для ультразвука найден в почке, это может быть или киста, или опухоль. Первая чаще всего имеет четкие границы и однородную структуру, тогда как вторая – наоборот. О недоброкачественном процессе также будут говорить увеличенные забрюшинные лимфоузлы. При проведении дополнительной допплерографии кровоток в образовании не будет определяться.

Чтобы отдифференцировать одну патологию от другой, мало только сделать УЗИ почек (прочитайте также информацию, как готовиться к УЗИ почек). Необходимо проведение компьютерной томографии, ангиографии. При необходимости производят биопсию под контролем УЗИ.

Патология поджелудочной железы

Приведем основные состояния, при которых в поджелудочной железе может определяться подобная структура со сниженной акустической плотностью:

1. метастазы в ткань: образование занимает не всю ткань поджелудочной; оно гипоэхогенно, у него размытые границы
2. киста: ровный контур и однородность (без включений) образования
3. несколько участков гипоэхогенной структуры говорят или о геморрагическом панкреатите, или о фибролипоматозном процессе в железе
4. рак железы: у образования есть тонкие периферические выросты, до него железа увеличена, есть смещение крупных сосудов, питающих саму железу. Если сделать не просто УЗИ поджелудочной железы, но и допплерографию, кровоток в этой структуре определяться не будет.

Нарушение структуры печеночной ткани

Обнаружение участка со сниженной эхогенностью в печени говорит о возможном развитии такой патологии:

1. Это оставшиеся участки нормальной ткани на фоне жировой инфильтрации органа. Их особенности: обнаружение в области возле воротной вены или ложа желчного пузыря, у них чаще всего треугольная или овальная форма.
2. Узлы при циррозе: гипоэхогенны, округлые, могут быть бугристыми по периферии.
3. Кисты с кровоизлияниями: контуры ровные, есть внутренние эхосигналы.
4. Тромбоз внутрипеченочного участка воротной вены: эхо-структура рыхлая, форма – овальная, округлая или удлиненная.
5. Абсцессы: есть участки разной эхогенности, часто содержатся газовые пузырьки, края неровные, мембрана – эхогенная.
6. Узловая гиперплазия – это не норма УЗИ печени. Участок гипоэхогенный, форма округлая, контуры ровные. Есть эхогенные выросты, которые тянутся к периферии.
7. Аденома: однородная, с ровными границами, внутри могут определяться небольшие сигналы.
8. Рак печени: неоднородное образование, в нем могут определяться участки кровоизлияния, кальцификаты. Изменены также локальные лимфоузлы, может определяться асцит.
9. Метастазы: неровные границы, иногда может быть гипоэхогенный контур. Ткань печени не изменена.

Таким образом, гипоэхогенное образование может оказаться какой угодно патологией. В основном, это киста или опухоль, но могут быть и другие состояния: как требующие оперативного лечения, так и те, которые излечиваются медикаментозно. Чтобы сонолог мог составить четкую картину найденной патологии, человек должен тщательно подготовиться к исследованию, учитывая все нюансы.

На видео: очаговые новообразования почки на УЗИ.

Для незнающего человека слова «гипоэхогенное образование» звучат как диагноз, однако это не так. Под этим понятием могут скрываться различные диагнозы, от кисты до рака эндометрия.

Что подразумевается под гипоэхогенным образованием?

Всем знакома процедура, которая заключается в направлении звуковых волн высокой частоты на определенный орган. Звук отражается от тканей, и на мониторе у специалиста появляется картинка. Эту процедуру называют еще эхографией, так как аппарат работает на принципе эхо.

Каждый орган в теле человека обладает своей эхогенностью и однородностью (или разнородностью) структуры, опытный врач знает эти различия и понимает, есть ли патология.

Гипоэхогенное образование в матке («гипо» – пониженный, нижний) – это участок ткани с меньшей эхогенностью, чем остальные ткани матки.

В этом месте ультразвук движется медленнее, врач видит это на экране как затемнение. Чаще всего такой структурой обладают сосудистые образования, наполненные жидкостями, то есть таким образованием может быть киста или опухоль. Однако специалист не напишет в бланке «киста», так как для более точной постановки диагноза необходимо дальнейшее обследование, такое как биопсия.

Если врач заметил на экране темное образование, которое он определяет, как гипоэхогенное образование, он должен подробно описать этот участок: его размеры, контуры. Все это поможет гинекологу определиться с диагнозом и назначить. Стоит помнить, что гипоэхогенное образование – это не всегда приговор и страшный диагноз . УЗИ имеет свои погрешности и недостатки.

Качество изображения зависит от многих факторов, которые влияют на результат:

• Опыт специалиста. Человеческий фактор играет свою роль, врач тоже может ошибиться.
• Подготовка к обследованию. Перед процедурой вас предупредят о том, как нужно готовиться. Вероятнее всего медсестра попросит сходить в туалет и опорожнить мочевой пузырь , а также поинтересуется фазой цикла.
• Аппарат УЗИ. Бывают устаревшие аппараты, однако такое встретишь нечасто. Чем выше скорость звуковых волн, чем четче картинка.
• Особенности пациента. Должно учитываться все: наличие, анатомические особенности, патологии, фаза цикла, наличие или отсутствие и т.д.

Возможные причины возникновения образования

После того, как специалист УЗИ опишет образование, а гинеколог проведет все необходимые, может быть поставлен диагноз и назначено лечение:

1. Карцинома матки. Другое название этого заболевания – рак тела матки или рак эндометрия. Обычно женщина приходит к врачу с кровотечением, которое не проходит даже после окончания, врач отправляет пациентку на УЗИ, где обнаруживается неоднородное образование с различными кистозными включениями и прочие патологии. Основной метод лечения – хирургический, если нет противопоказаний к оперативному вмешательству . Применяется также лучевая терапия. Прогноз зависит от того, на какой стадии обнаружилась болезнь.
2. Карцинома шейки матки. Это злокачественная опухоль в области шейки матки, которая ближе всех расположена к влагалищу. Причиной развития рака является вирус человека, однако наличие ВПЧ в организме не означает, что женщина обязательно заболеет онкологией, есть и другие факторы риска, такие как беспорядочные половые связи, частые роды, курение, слабый иммунитет. Довольно часто подобные опухоли встречаются у беременных, поэтому каждая беременная женщина должна пройти тщательное обследование на ранних сроках.
3. Кисты. Кистой называют доброкачественное образование, которое не приводит к возникновению рака и не влияет на репродуктивную функцию. С этим понятием сталкивается почти каждая женщина. Кисты могут развиться по самым разным причинам: гормональные нарушения, травмы при абортах и родах, заболевания половых органов. Удалению подлежат только крупные кисты. Для этого применяют пункцию, прижигание, лазерное удаление, радиоволны.
4. Внутренний. Слизистая оболочка разрастается в мышечную ткань, что и вызывает патологию. Эта болезнь чаще встречается у женщин старше 35 лет. Она сопровождается кровянистыми выделениями , болями в животе и пояснице, бесплодием. Есть несколько стадий болезни, от одного или нескольких очагов поражения до полного срастания органов, прямой кишки, влагалища. Лечение может быть как медикаментозным, так и оперативным. При небольшом количестве очагов врач прописывает гормональные таблетки, которые также повышают шансы на беременность.

Гипоэхогенное образование во время беременности и после родов

Беременных женщин особенно беспокоят различные патологии, обнаруженные во время. Это легко объяснить тем, что женщина беспокоится не только за себя, но и за ребенка.

Во время беременности может быть обнаружено гипоэхогенное образование в полости матки. Это может быть функциональная киста, которая не нанесет вреда, или же сгусток крови, который является угрозой для. Источником сгустка могут быть небольшие сосуды, поврежденные во время имплантации плодного яйца . Если гематома будет расти, она может спровоцировать выкидыш, поэтому рекомендуется регулярный УЗИ контроль. В процессе обследования и наблюдения станет видно, насколько давно образовался сгусток, прогрессирует ли он, насколько он опасен по размерам и местоположению для плода.

Только врач-гинеколог может оценить опасность ситуации, какой вид кисты обнаружился и какое лечение будет наиболее продуктивным.

В случае опасности женщине предложат лечь на сохранение в больницу, где за ней будет постоянно наблюдать медперсонал и проводиться сохраняющая терапия. В некоторых случаях бывает необходимо прервать беременность.

Больше информации о ВПЧ и раке шейки матки можно узнать из видео.

Гипоэхогенные образования после родов (особенно, если женщина родила недавно) могут быть связаны с недостаточным сокращением матки. В этом случае матка имеет увеличенные размеры и плохо опорожняется. Часто это сопряжено с воспалением. Врач может посоветовать кормить грудью, так как в процессе лактации вырабатывается окситоцин, вызывающий сокращения матки. При сильном воспалении могут быть назначены антибиотики и спазмолитики, чтобы избежать спазма шейки матки.

После абортов и родов может возникнуть гематометра матки, то есть скопление крови в каком-либо участке матки.

Она может сопровождаться сильными болями внизу живота и резким прекращением кровотечения, стандартного после родов и аборта. Именно позволяет выявить эту патологию. Лечение заключается в приеме сокращающих препаратов, которые удаляют из полости матки все лишнее. Если терапия не помогает, жидкость отсасывают зондом. Эту процедуру нельзя проводить при сильном воспалении, поэтому сначала рекомендуется пропить курс противовоспалительных препаратов.

Особенности УЗИ матки

Как уже говорилось выше, не всегда результат УЗИ бывает достоверным. Как и любая медицинская процедура, требует подготовки и имеет свои особенности. Даже если врач написал в заключении «гипоэхогенное образование», гинеколог скорее всего посоветует вам сделать еще одно у другого специалиста на другом аппарате, чтобы подтвердить наличие этого образования.

УЗИ может быть различным:

1. Без внутреннего введения аппарата (через живот)
2. С введением аппарата внутрь влагалища, через прямую кишку у девственниц или же в редких случаях с введением тонкого зонда прямо в полость матки.
3. Иногда врач сочетает несколько методов.

Медсестра обязательно предупредит Вас о том, как нужно подготовиться к обследованию, чтобы результаты были наиболее точными:

• При обследовании без внутреннего введения рекомендуют попить, чтобы наполнить мочевой пузырь, это поможет специалисту увидеть патологию.
• При внутреннем введении наоборот, нужно опорожнить мочевой пузырь и за сутки очистить кишечник. Все эти процедуры снижают риск ошибок во время обследования.

При трансвагинальном обследовании используется также специальная насадка (или презерватив). Это лучший способ оценить состояние шейки матки. Точность результата зависит также от фазы цикла. Наиболее точные результаты получаются в начале цикла, когда эндометрий утончается и не мешает рассмотреть все патологии, полипы и кисты.

Если же процедура УЗИ срочная, но фаза цикла неподходящая, пациентку могут попросить повторить обследование после начала месячных (на 5-7 день).

Не стоит бояться какого-либо облучения. – абсолютно безопасный метод, его можно проводить так часто, как это необходимо. Это доступная процедура, пройти которую можно в любом медицинском центре.

Результат может назначаться врачом для подтверждения диагноза, в случае появления тревожных симптомов (боли, кровотечение, выделения), в качестве профилактики или для проверки эффективности. После родов женщине назначается УЗИ, чтобы проверить сокращения матки, наличие сгустков и состояние шва после кесарева сечения.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter , чтобы сообщить нам.

Когда после процедуры УЗИ матки женщина выходит с результатами исследования на руках, как любой небезразличный к себе человек, она захочет тут же узнать в норме ли ее половые органы. Для этого требуется расшифровка УЗИ матки и придатков. А медицинское образование есть далеко не у каждой женщины и далеко не все могут грамотно выписку. Давайте разберемся с нормальными показателями УЗИ женских половых органов.

Норма при УЗИ матки

Нахождение матки

Начнем с того, что каждый орган должен быть на своем месте, или хотя бы не сильно отклоняться от «курса». Так и с маткой. В норме тело матки располагается так: оно наклонено кпереди, сгиб между телом и шейкой матки образует тупой угол. В заключении по УЗИ это может быть написано как по-русски, то есть в норме, или же по-латински, например anteflexio или anteversio. Как вариант нормы рассматривают и загиб тела матки в сторону прямой кишки, тогда, в зависимости от исследуемой патологии такой ее вид может быть обозначен как норма, или как отклонение. По-латински это будет читаться как retroflexio или retroversio. Иногда подобное расположение матки в малом тазу может стать причиной бесплодия или свидетельствовать о заболеваниях органов малого таза. Но точную картину вам сможет рассказать ваш лечащий врач, полагаясь на динамику жизни и развития вашего организма.

Размер матки

УЗИ-сканер позволяет снять с матки три мерки - поперечную, продольную и передне-заднюю. Передне-задний размер матки, он же именуемый толщиной, в нормальном состоянии составляет 40-45 мм. Поперечный размер, то есть ширина, будет равняться 45-50 мм для нерожавших женщин и до 60 мм у тех, кто уже имеет детей. Продольный размер, также именуемый длиной матки, у рожавших может достигать до 70 мм, а у нерожавших - 45-50 мм. Конечно, здесь приведены усредненные цифры. У каждой женщины организм индивидуален, посему могут наблюдаться незначительные отклонения, которые будут подходить под вашу личную норму. В любом случае, если УЗИ матки делает не ваш лечащий врач, то показатели, которые отличаются от принятых за идеал в нормальной анатомии, будут занесены в выписку как отклонения. Опять-таки, слишком большие размеры матки могут встречаться у женщин с различными патологиями, тогда будут необходимы дополнительные исследования.

Толщина эндометрия

Этот показатель на УЗИ снимают путем определения эхогенности эндометрия, то есть внутреннего слоя матки. Важно учитывать день менструального цикла , когда проводится исследование. В течение циклических изменений с начала цикла и к его окончанию данный слой нарастает день за днем и это нормально. Например, для первой половины менструального цикла справедливыми будут значения его толщины от 3 до 10 мм. После овуляции же, то есть во второй половине менструального цикла эти показатели будут считаться нормальными при значениях от 18 до 21 мм, в особенности за считанные дни до начала самого месячного кровотечения . Для зрелых женщин, особенно для тех, у кого уже наступила менопауза данное значение будет равняться 5 мм, разумеется при нормальном состоянии женского здоровья. При повышенной толщине данного слоя, необходимы дополнительные исследования, чтобы исключить разные патологии.

Исследования миометрия

Самым толстым маточным слоем является ее мышечная составляющая - миометрий. На УЗИ матки обычно исследуют его структуру. При нормальном состоянии матки данный слой будет однородным. При других показателях будет целесообразно пройти дополнительные исследования.

Норма при УЗИ яичников

Положение яичников

Яичники это еще более интересная структура, нежели матка. Они всю жизнь женщины, а особенно в годы ее половой активности и зрелости претерпевают изменения. Единственным сравнительно постоянным состоянием должно быть их положения. В норме яичники находятся на боковых стенках малого таза, как раз в месте деления подвздошной артерии. Относительно матки они должны быть сбоку от нее или чуть сдвинутыми кзади. Но, опять же, для каждого свои нормы, посему не стоит сильно расстраиваться, если у вас что-то «растет» не по учебнику анатомии. Все вопросы сможет разъяснить ваш гинеколог.

Размеры яичников

Нормальный показатель их размеров целесообразно снимать в начале цикла до овуляции, когда фолликул (капсула с созревшей яйцеклеткой) еще не вырос, а так же не образовалось желтое тело (временное явление, призванное поддерживать беременность с помощью выделения гормона, поддерживающего ее). С помощью УЗИ яичников с них снимают мерки толщины, длины, ширины и объема. Для «зрелого» яичника характерны следующие параметры: объем от 40 до 100 мм3, ширина от 18 до 30 мм, длина от 20 до 37 мм и толщина от 16 до 22 мм. Для женщин, переживших менопаузу эти показатели, будут отличаться. Объем составит от 15 до 45 мм3, ширина - от 12 до 15 мм, длина от 20 до 25 мм, толщина от 9 до 12 мм.

Структура яичников

Этот показатель и есть самое интересное поле для исследований. Не только УЗИ яичников способно его просмотреть, но и при помощи данного обследования, возможно определить множество факторов. В первой фазе цикла просматриваются, в первую очередь, на фоне всей структуры фолликулы, готовые к созреванию. Конечно, ближе к овуляции только один из них станет лидирующим и может составлять до 18 мм. Когда же совершена сама овуляция, на месте разорвавшегося фолликула образуется так называемое желтое тело - временный орган, который вырабатывает гормоны, позволяющие эндометрию расти. Кроме внутреннего слоя матки, он оказывает влияние и на другие структуры организма. В активной фазе желтое тело «живет» около 9 дней, и, если не происходит оплодотворения, оно постепенно уменьшается в размерах. Именно эти структуры должны быть заметны на УЗИ яичника. Все прочее, что возможно обнаружить - будет считаться патологией. Если брать за показатель эхогенность данного органа, то на фоне желтого тела или фолликулов, яичник будет «выглядеть» однородным.

Вот такие данные УЗИ матки и придатков считаются нормальными. Прочие же метрические и не метрические значения считаются, если не патологическими, то отклонениями от нормы - точно. Но, если в своем заключении вы проглядели отметки о том, что у вас выявлено подозрение на болезнь - не спешите бить тревогу. Просто покажите своему врачу результаты, а так же явитесь для очного обследования на кресле. Дело в том, что именно доктор сможет определить, что для вас норма, а что уже требует лечения.

УЗИ, на сегодняшний день, – это едва ли не основной метод для подтверждения и постановки диагноза при проблемах женской половой сферы. В результате обследования врач получает визуальную картинку органов малого таза, имеет возможность оценить их структуру, форму, размер, наличие или отсутствие инородных включений. Как правило, описание органов, полученное от врача-диагноста, более или менее понятно даже неискушенным в вопросах гинекологии пациенткам. Что такое яичники или матка, знают практически все, но редкая пациентка знакома с термином М-эхо. Что такое М-эхо, применительно к женским детородным органам, и каковы его нормативы?

Определение

М-эхо – что это за термин? Это специализированный термин, который употребляется в описании результатов и обозначает параметры толщины и структуры внутренней ее выстилки (эндометрия).

Стабильный сигнал с максимальной амплитудой показывает так называемые срединные структуры матки, то есть ее внутреннюю слизистую выстилку. Поэтому второе название М-эхо – срединное эхо. Состояние эндометриального слоя зависит от фазы менструации. Нарастание слоя находится в прямой зависимости от уровня женских половых гормонов, который меняется при переходе от одной фазы цикла к другой.

Эндометрий - это слизистый внутренний слой матки, выстилающий и защищающий ее ткани. Именно его характеристики и называют М-эхо

Связь структуры эндометрия с фазой цикла

Нормативы, разработанные для УЗ-диагностики, опираются на усредненную продолжительность цикла в 28 дней. Если у пациентки цикл иной, при проведении исследования делается поправка на длительность менструации. Первый день менструации определяют началом I фазы цикла. В первую его половину толщина эндометриального строя возрастает под воздействием эстрогенов (пролиферативная/фолликулярная фаза).

Во вторую его половину (после созревания яйцеклетки-овуляции) структура эндометрия меняется, он становится губчатым и толстым, готовится к возможному внедрению оплодотворенной яйцеклетки в его толщу. Происходит процесс под воздействием прогестерона (лютеиновая/секреторная фаза). Если процесс оплодотворения не состоялся, то выработка гормонов (эстрогенов и прогестерона) снижается, эндометриальный слой отторгается (период десквамации/менструального кровотечения).

Зачем изучают состояние эндометрия?

От состояния эндометриального слоя во многом зависит способность женщины к деторождению. Во время УЗ-обследования определяется не только структура внутренней слизистой выстилки и ее толщина, но и соответствие параметров фазе менструального цикла.

Целью исследования является выявить возможные отклонения в его функциональном состоянии и способность к имплантации зиготы. При УЗИ женских половых органов оценка состояния эндометриального слоя проводится всегда и не зависит от возраста пациентки.

Визуализация здорового эндометрия

• фаза десквамации;
• пролиферации;
• преовуляторная;
• лютеиновая фаза.

Каждая из фаз цикла имеет свою визуальную картинку, отражающую состояние слизистой выстилки матки и отличающуюся от других фаз. В I фазу (десквамации) в полости матки УЗ-диагностика показывает небольшие включения, неоднородные по структуре (визуализацию сгустков крови), имеющие разную эхогенную структуру (гипо-, и гипер-). В нормальном состоянии полость матки может быть немного расширена (до 5 мм). Длительность этой фазы составляет 3-7 суток.

Следующая на очереди – это пролиферативная II фаза , длится она до 14 суток. В течение этого периода эндометиальный слой нарастает со скоростью 0,1 мм в сутки. В этой фазе слизистая выстилка гипоэхогенна, имеет равномерную структуру. Граница с миометрием четко выражена. Стенки матки (передняя и задняя) имеют ровную гиперэхогенную линию соединения. Такая визуальная картинка М-эхо носит название 3-х слойной.

В разные фазы женского цикла картинка М-эхо на УЗИ будет выглядеть по-разному. Это обусловлено уровнем содержания гормонов

Пролиферативная фаза заканчивается овуляцией. Она длится очень ограниченный промежуток времени (от минут до часов), «застать» этот момент для проведения УЗИ практически невозможно. Обычно диагност наблюдает уже следствие овуляции. Пролиферативная фаза плавно переходит в лютеиновую. Часто момент перехода выделяют в самостоятельную III фазу – преовуляции.

В период преовуляции М-эхо имеет пятислойное строение, достигая в размере 10-12 мм. В течение этой фазы наблюдается рост эхогенности эндометриального слоя, которая практически сравнивается с эхо мышечного слоя. Хорошо визуализируется тонкая полоса в центре. Эндометрий по эхо-структуре однороден.

Затем эхогенность эндометрия возрастает, превышая эхогенность миометрия. Наступила IV секреторная фаза . В некоторых случаях визуализируются увеличенные протоки желез, как мелкие анэхогенные структуры. Толщина М-эхо нарастет, хотя и более медленными темпами, достигая 15 мм. В норме – это его максимальный размер.

Нормативы

Нормативы толщины М-эхо матки женщин детородного возраста меняются на каждые несколько дней цикла. Ниже приведена таблица с нормальными показателями УЗ-исследования для здоровых женщин (с недеформированной миоматозными узлами маткой) в детородном возрасте, менструальный цикл которых составляет 28 дней.

Если менструальный цикл у женщин длится дольше 28 дней, наблюдается отставание в росте эндометрия. Если цикл составляет 21-27 дней (то есть менее 28 дней), наблюдается ускорение нарастания его толщины.

При М-эхо около 2 мм обязательно нужно пройти обследование гормонального фона с изучением функции яичников и щитовидной железы. Срединный слой матки 2 мм - это слишком тонкий слизистый слой. В норме таким показатель быть не может. Толщина слоя в 6 мм считается нормой для конца цикла, в 13 мм - для 15-21 дня.

Визуализация матки у женщин детородного возраста и пациенток в менопаузе имеет существенные отличия. В постклимактерическом периоде женские половые гормоны вырабатываются со значительно меньшей интенсивностью. Эхогенность слизистой выстилки матки у пациенток в менопаузе высокая, контуры четкие. Толщина М-эхо зависит от срока наступления климакса:

• до 5 лет назад – М-эхо не более 5 мм;
• после 5 лет – толщина в пределах 4 мм;
• если климакс был давно, эндометриальный слой может не определяться при УЗ-исследовании.

Нормы показателей УЗИ матки анализируются с учетом возрастных особенностей пациентки, фазы менструального цикла и терапии гормональными препаратами (если таковая проводится), а также ряда других факторов, которые врач устанавливает путем сбора анамнеза (опроса) пациентки. Имея на руках только цифровые М-эхо данные толщины эндометрия, судить однозначно о наличии или отсутствии патологии нельзя. Результаты должен оценивать специалист.

Матка

Нормативы размеров шейки и тела матки у женщин реподуктивного возраста с учетом акушерско-гинекологического анамнеза представлены в таблице 1 . Нужно отметить, что на размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла - матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы. Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методики исследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена за счет сдавления переполненным мочевым пузырем , и напротив, при ТВИ - несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия.

Форма матки грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы а также коркового слоя почек.

Ультразвуковую анатомию эндометрия целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом "идеальном" цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день).

В фазу ранней пролиферации (5-7 дни цикла) эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия (рис. 1).

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация) эндометрий несколько утолщается - в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис. 2).

В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия - на этом этапе ее можно назвать средней (рис. 3).

Для фазы ранней секреции (15-18 дни) характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко (рис. 4).

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается - в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться (рис. 6).

При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла (таблица 2).

Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период.

В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах (таблица 3).

Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм (рис. 8). Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм (более подробно в разделе "Патология эндометрия"). При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется.

Яичники

Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемых яичниковых ямках - углублениях париетальной брюшины у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически их можно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Как уже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные в непосредственной близости внутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижны и достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальным датчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются в значительных пределах (таблица 4), причем это в большой степени зависит от целого ряда факторов: возраст, репродуктивный анамнез, фаза менструального цикла, прием оральных контрацептивов и т.д.

Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.

На большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя. Эхографически вышеописанные анатомические структуры не визуализируются. Место вхождения магистральных сосудов называется воротами яичника, уверенно определяемое во время ультразвукового исследования только с помощью цветовой допплерографии.

Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах органа (рис. 9).

Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.

В фазу ранней пролиферации или ранней фолликулярной фазы (5-7 дни цикла) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника (рис. 9). Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов (рис. 10).

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул (рис. 11), диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего (рис. 12). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

В фазу поздней пролиферации или поздней фолликулярной фазы (11-14 дни) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции (рис. 13).

Качественные изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями. A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления "кольца" и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве.

Для фазы ранней секреции или ранней лютеиновой фазы (15-18 дни) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности (рис. 14). Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса.

В фазу средней секреции или средней лютеиновой фазы (19-23 дни) для "цветущего" желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования "кистозного" желтого тела (рис. 15-16).

В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо (рис. 17-19), кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом (рис. 20). Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция или поздняя лютеиновая фаза) "угасающее" желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется (рис. 21). При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока (рис. 22).

Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

Результаты исследований допплерометрических показателей интраовариального кровотока, проведенных многими авторами а также наши собственные данные (таблица 5, рис. 23-24) демонстрируют существенные циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в различные фазы менструального цикла.

Так показатели МАС, незначительно увеличиваясь в течение всей пролиферативной и ранней секреторной фаз, скачкообразно возрастали в период расцвета желтого тела, снова снижаясь в период угасания последнего. В свою очередь, показатели минИР в овулирующем яичнике также почти не менялись в течение всей пролиферативной фазы, резко снижаясь после овуляции и достигая минимума к расцвету желтого тела, а затем снова повышаясь к концу менструального цикла. Важно отметить, что эхоструктура, а также качественные и количественные показатели васкуляризации неовулировавшего яичника практически не меняются в течение всего менструального цикла.

В постменопаузе яичники существенно уменьшаются (таблица 6), при этом размеры правого и левого яичника должны быть практически одинаковыми.

Следует подчеркнуть, что показатели, превышающие границы возрастной нормы, а также разница в объемах правого и левого яичников более 1.5см3 являются признаками патологии. Асимметричное увеличение одного из яичников более чем в два раза следует считать маркером малигнизации.

В течение постменопаузального периода фолликулярный аппарат постепенно подвергается практически полной редукции. Первые 5 лет после менопаузы в паренхиме яичника "имеют право" визуализироваться единичные фолликулы диаметром

Уже несколько десятилетий прошло, как метод ультразвуковой диагностики прочно вошел на вооружение современной медицины. Его преимуществами считаются относительная легкость выполнения, отсутствие вредного влияния на организм исследуемого, высокая информативность. Существует несколько типов ультразвуковой диагностики, но самым распространенным является так называемый В-режим - когда на основе информации от отраженных волн строиться двухмерное изображение. Данный способ медицинской визуализации давно уже стал основным методом исследования многих органов и систем, в частности, современную гинекологию невозможно представить себе без УЗИ. Исследование органов малого таза женщины производиться практически исключительно данным способом, лишь в некоторых спорных случаях прибегают к дополнительным методам диагностики.

К органам малого таза у женщины относят практически всю репродуктивную систему - матку, маточные трубы и яичники. Также в малом тазу находятся такие органы, как мочевой пузырь и прямая кишка, которые также могут быть исследованы при помощи УЗИ. Тем не менее, подавляющее число УЗИ малого таза у женщин выполняется именно с целью обследования детородных органов.

Для этой цели разработаны и широко применяется два основных приема ультразвуковой диагностики, различающиеся положением датчика. В одном случае датчик аппарата находиться на передней брюшной стенке, через которую и ведется исследование органов. Преимуществом этого приема является больший комфорт женщины при процедуре и возможность определенного маневра у врача-исследователя - при необходимости можно попутно осмотреть мочевыделительную систему, а также близлежащие органы. Однако при этом получается менее четкое изображение органов - все же между передней брюшной стенкой и маткой может быть значительная прослойка тканей. Другой прием заключается во введении датчика во влагалище (интравагинальное УЗИ органов малого таза) - это обеспечивает высочайшую четкость изображения, так как источник ультразвуковых волн практически непосредственно прилегает к исследуемым органам. Однако такое исследование требует наличия у врача определенных навыков и создает некоторый дискомфорт для женщины, кроме того, при такой методике невозможно попутно изучить близлежащие к детородным органам ткани.

В зависимости от приема УЗИ органов малого таза от женщины требуется и различная подготовка к исследованию. Перед традиционным исследованием через брюшную стенку примерно за час необходимо выпить около литра воды и не ходить в туалет до окончания процедуры - наполненный мочевой пузырь служит своеобразной "подсветкой" для органов репродуктивной системы . Если же предполагается использование интравагинального УЗИ, то непосредственно перед исследованием мочевой пузырь необходимо опорожнить, то есть сходить в туалет.

В рамках стандартного УЗИ органов малого таза у женщин исследуются следующие характеристики:
- Положение матки в малом тазу и относительно других органов;
- Размеры и контуры матки;
- Структура различных слоев матки - главным образом мышечного (миометрия) и слизистого (эндометрия) слоев;
- Характеристики полости матки (размер, гладкость стенок);
- Размеры и структура шейки матки;
- Размеры яичников и их структура;
- Структура маточных труб (если определяются);
- Состояние тканей, окружающих органы репродуктивной системы.

Ряд характеристик органов репродуктивной системы у женщин детородного возраста значительно изменяются в зависимости от этапа менструального цикла, что должен учитывать врач. Кроме того, УЗИ органов малого таза женщине можно назначать в определенный день цикла для более детального изучения той или иной функции репродуктивной системы. Так, общее исследование органов малого таза лучше всего проводить на 5-6 день цикла, начало которого отчитывается от первого дня менструаций. Для более точного обследования структуры эндометрия больше подходит вторая половина цикла - после 14го дня, так как в этот период слизистая оболочка матки достигает наибольшей толщины и какие-либо изменения становятся более заметными. Для проверки образования новых яйцеклеток и работы яичников нередко назначается неоднократное УЗИ - на 7, 14 и 22 день цикла. Такая методика позволяет адекватно оценить работу репродуктивной системы в динамике.

Рассмотрение основных характеристик органов малого таза у женщин в рамках происходит достаточно быстро, однако зачастую не может дать точный диагноз и требует дополнительных методов диагностики. Тем не менее, высокая информативность метода помогает направить исследование в нужное русло.

Положение матки - нормальным считается такое расположение матки в малом тазу, когда она несколько отклонена вперед от вертикальной линии тела. В заключении УЗИ такое положение называется Anteflexio. Врожденной патологией считается отклонение матки назад - это может быть причиной бесплодия у женщины, а также значительно осложняет течение родов.

Размеры и контуры матки - размеры матки находятся в сильной зависимости от количества родов и беременностей женщины, поэтому последняя должна в обязательном порядке информировать врача обо всех беременностях, в том числе и тех, которые были прерваны на раннем этапе (выкидыш или аборт). При УЗИ органов малого таза у женщин измеряется длина, толщина и ширина матки. У не имевшей беременностей женщины размеры матки соответственно составляют 44 мм*32 мм*44 мм. При наличии в анамнезе беременностей без последующих родов размеры матки несколько увеличены - 49 мм*37 мм*46 мм, если же женщина уже рожала, то нормальные размеры матки будут 51 мм*39 мм*50 мм. После нескольких родов размеры матки могут увеличиться еще на 4-5 мм, в любой ситуации допустимы колебания от указанных значений 5-6 мм - это считается вариантом нормы. Если при УЗИ органов малого таза обнаружено значительно уменьшенная в размерах матка, это говорит о ее недоразвитии, увеличение же матки может быть вызвано беременностью или опухолью, о наличии которой свидетельствует также размытость контуров матки - в норме очертания этого органа на УЗИ четки и ровные.
Структура миометрия на фоне полного здоровья должна быть однородной. Наличие включений, обладающих повышенной эхогенностью, расценивается как признак миомы матки или другого типа опухоли.

Структура эндометрия . Изучение слизистой оболочки матки при УЗИ органов малого таза представляет собой наибольшую сложность, так как толщина и другие характеристики этого слоя наиболее сильно изменяются в течении менструального цикла.
- В первую фазу менструального цикла - фазу регенерации, 3-5 день - эндометрий на УЗИ определяется достаточно плохо, его толщина составляет 3-4 мм.
- Фаза ранней пролиферации (5-7 день) - эндометрий утолщается до 4-6 мм, однако его эхогенность остается низкой, структура этого слоя однородная.
- Фаза средней пролиферации (7-10 день) - единственным отличием картины УЗИ от предыдущей стадии является утолщение эндометрия до 8-9 мм.
- Фаза поздней пролиферации (10-14 день) характеризуется нарастающими толщиной (до 9-14 мм) и эхогенностью эндометрия.

Фаза ранней секреции (15-18 день) - утолщение слизистой оболочки матки продолжается, хоть и более медленными темпами, толщина последней к концу фазы достигает 11-16 мм. Эхогенность эндометрия начинает повышаться неравномерно, начиная от миометрия к полости матки, в результате чего образуется область со сниженной эхогенностью в центре матки.
- Фаза средней секреции (18-23 день) - толщина эндометрия становиться максимальной за весь цикл (12-18 мм), эхогенность также продолжает увеличиваться, гипоэхогенная область в центре матки становится незаметной.
- Фаза поздней секреции (23-27 день) - толщина эндометрия уменьшается до 11-16 мм, его структура становиться неоднородной, возникают очаги с повышенной эхогенностью. Отсутствие таких изменений на данном этапе менструального цикла свидетельствует о децидуализации эндометрия - его подготовке к имплантации зародыша после успешного зачатия.

Изучение эндометрия в динамике или хотя бы описание его характеристики в точно определенный день цикла (если женщина ведет календарь) позволяет не только определить наличие патологий в этом слое, но охарактеризовать течение всего менструального цикла, изменения которого могут быть вызваны различными эндокринными нарушениями.

Полость матки - как уже было сказано, размеры полости матки могут сильно различаться в зависимости от этапа менструального цикла и толщины эндометрия. Однако в любом случае внутренная поверхность матки должна быть четкой и ровной, а в ее полости не должно быть различных эхогенных образований - нечеткость контуров свидетельствует о воспалительном процессе (эндометрите), а гиперэхогенные образования являются полипами или опухолями матки.

Шейка матки - ее размеры также во многом зависят от беременностей и родов. Длина, толщина и ширина шейки являются важным диагностическим критерием рака шейки матки. У женщины, которая не переносила беременность, размеры шейки составляют 29 мм*26 мм*29 мм. Если была прерванная беременность, то размеры шейки матки увеличиваются на 1-2 мм, после родов они составляют 34 мм*29 мм*33 мм. Канал шейки матки должен иметь толщину 2-3 мм быть гипоэхогенным, так как заполнен слизью. Расширение канала или изменение структуры шейки матки, обнаруженные при УЗИ органов малого таза, являются поводом для осмотра у гинеколога и взятия мазка на анализ, так как причина изменений может заключаться в воспалении или опухоли шейки.

Яичники также претерпевают значительные изменения в течении менструального цикла и обладают достаточно сложной структурой. Нормальные размеры яичников на 3-5 день цикла составляют 30 мм*19 мм*27 мм, но колебания нормы у различных женщин могут составлять до 10 мм. Поверхность яичников четкая, бугристая, во внутренней структуре определяется мозговое вещество средней эхогенности, состоящее из фиброзной ткани и корковый слой, содержащий аэхогенные включения - фолликулы с жидкостью. На раннем этапе менструального цикла размеры правого и левого яичников в целом одинаковы, впоследствии один становиться больше другого за счет развивающего фолликула. На 3-5 день в корковом веществе обоих яичников содержится по 10-12 аэхогенных образований размером 3-4 мм. На 7-9 день менструального цикла можно определить развивающийся фолликул, диаметр которого становиться 10-11 мм, тогда как размеры других фолликулов постепенно уменьшается и они начинают исчезать. В дальнейшем размеры фолликула увеличиваются на 2-3 мм в день вплоть до овуляции (14-15 день), когда его диаметр составляет 20-25 мм. Во второй половине менструального цикла, после овуляции, на 15-19 день на месте фолликула образуется область с неравномерной эхогенностью - желтое тело, диаметром 15-18 мм. В течении 19-23 дня менструального цикла желтое растет, увеличиваясь до 23-27 мм, его эхогенность при этом снижается. На 24-27 день желтое тело начинает резко уменьшатся, практически не определяясь к менструации. Его сохранение и даже некоторое увеличение после 23 дня цикла свидетельствует о зачатии.

Маточные трубы в большинстве случаев не определяются на УЗИ органов малого таза. Их появление при исследование может говорить об их воспалении, неравномерная гиперэхогенная область на месте маточной трубы свидетельствует о внематочной (трубной) беременности.

В норме позади матки определяется небольшое количество жидкости, которая содержится позадиматочном пространстве брюшной полости (дугласовом пространстве). Увеличение количества жидкости позади матки или ее появление по бокам или спереди от органа свидетельствует о воспалении окружающих матку тканей (параметрит).