Юношеские ангиофибромы (ангиофибромы основания черепа) - доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, относящиеся к группе фиброматозов.

Эпидемиология . Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки составляют 9,5% в структуре заболеваний ЛОР-органов у детей. Среди них преобладают ангиофибромы основания черепа, диагностируемые у 59,5% больных (один больной на 12 000 стационарных ЛОР-больных). Ангиофиброму носоглотки всегда считали патологией исключительно юношеского возраста, так как она поражала преимущественно юношей переходного возраста. В течение последних 15 лет, наряду с увеличением частоты развития ангиофибромы с 6,2 до 9,5%, отмечено омоложение опухоли, стремительное возрастание частоты её развития у детей младшей возрастной группы (от 4 до 10 лет).

Кроме этого, значительно изменилось течение заболевания, отмечена чрезвычайная агрессивность опухолевого процесса с ранним распространением на анатомические структуры основания черепа. В связи с этим юношескую ангиофиброму у детей определяют как ангиофиброму основания черепа. Большинство ринохирургов отмечают высокий процент её рецидивирования - до 50%.

Профиактика . Увеличение частоты поражения детей младшего возраста требует особой настороженности практических врачей для своевременного выявления ангиоматозного поражения с учётом отсутствия специфических признаков заболевания на ранней стадии процесса и сходства клинической симптоматики с другими гипертрофическими и воспалительными процессами в носоглотке и околоносовых пазухах.

Скрининг . Основан на характерных проявлениях ангиоматозного поражения носоглотки, полости носа и околоносовых пазух, но в отдалённый период заболевания. На ранней стадии формирования опухоли специфических признаков заболевания нет.

Классификация . В зависимости от места возникновения ангиофибромы выделяют следующие клинические формы: базиллярную, или базосфеноидальную, сфеноэтмоидальную, птеригомаксиллярную и тубарную. В детском возрасте преобладают сфеноэтмоидальная и базиллярная формы ангиоматозного роста. В последнее время чаще диагностируют птеригомаксиллярную форму заболевания, при которой течение и прогноз заболевания особенно неблагоприятны, а удаление опухоли чрезвычайно трудно в связи с опасностью возникновения массивного интраоперационного кровотечения.

При определении степени распространённости опухоли выделяют следующие стадии ангиоматозного роста.
I стадия - локализация опухоли в носовой части глотки и/или полости носа при отсутствии костной деструкции.
II стадия - распространение опухоли из носовой части глотки и полости носа в крылонёбную ямку, верхнечелюстную пазуху, пазуху решётчатой кости, клиновидные пазухи с признаками костной деструкции.
III А стадия - распространение опухоли в клиновидные пазухи и головной мозг (латеральнее пещеристого синуса).
III Б стадия - те же изменения, что и при IIIА стадии, с распространением опухоли в глазницу и подвисочную ямку.
IV стадия - опухоль соответствует III стадии, но обширно узурирует пещеристый синус, зрительный перекрест и гипофизарную ямку.

По классификации Б.А. Шварца различают IV стадии клинического течения опухоли.
I стадия - незначительных размеров опухоль, расположенная в области её исходного пункта, без деструкции костных стенок и нарушений функций. Характерно отсутствие жалоб; опухоль обнаруживают при случайных обстоятельствах.
II стадия - опухоль не выходит за пределы носоглотки и задних отделов носовой полости и сопровождается нерезко выраженными функциональными нарушениями и периодически возникающими спонтанными кровотечениями, среди клинических проявлений преобладают первичные или локальные симптомы.
III стадия - опухолевая деструкция костных стенок, расположенных рядом анатомических образований с расстройством дыхания, глотания, головной болью, невралгическими болями, расстройством слуха различной степени, обильными носовыми кровотечениями.
IV стадия - проникновение опухоли во все околоносовые пазухи, ямки лицевого черепа и полость черепа на фоне выраженной деструкции костей. Наряду с локальными развиваются общие симптомы, кахексия, септические и менингеальные осложнения.

Осложнения . Исходным местом формирования ангиофибромы считают глоточно-основную фасцию, область свода носоглотки, передненижней стенки основной пазухи и медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости. Опухоль может исходить из боковых стенок задних отделов носовой полости.

Этиология заболевания неизвестна. Среди этиологических теорий заболевания наиболее популярны следующие:
❖ гормональная, согласно которой заболевание возникает в результате нарушения эндокринного равновесия, угнетения андрогенной функции половых желез, снижения экскреции 17-кетостероидов на фоне стимуляции выработки тестостерона и избытка андрогенных рецепторов:
❖ эмбриональная, определяющая источником ангиоматозного роста зачатки костей черепа, оставшиеся между основным отростком затылочной кости и клиновидной костью;
❖ гипофизарная, утверждающая ведущую роль усиления деятельности расположенных в своде носоглотки клеток гипофиза, раздражающих надкостницу и вызывающих бурный избыточный рост;
❖ травматическая;
❖ мезенхимальная, связывающая формирование ангиофибромы с развитием остатков мезенхимы после образования перепончатого черепа у проксимального конца хорды;
❖ воспалительная;
❖ генетическая, объясняющая формирование ангиоматозного роста своеобразной агрегацией комбинаций генов в наследственности с соматической мутацией в пролиферирующих клетках надкостницы основания черепа.

Среди причин изменения течения заболевания и омоложения контингента пациентов с юношеской ангиофибромой основания черепа обращают внимание на ухудшение экологической обстановки, проживание в зоне воздействия малых доз радиации.

Клиническая картина . Клинические проявления у детей бывают выражены в разной степени в зависимости от длительности заболевания, степени распространённости и направленности роста опухоли, от предшествующих хирургических вмешательств.

Начинаясь незаметно, заболевание проявляется насморками, не поддающимися лечению, односторонним затруднением носового дыхания, усиленным отделением слизи или гноя, профузными носовыми кровотечениями, гипо- и аносмией, нарушением дыхания и дисфагией при распространении опухоли в рото- и гортаноглотку, в связи с чем при поступлении в стационар больным производят превентивную трахеотомию. Диплопия, слёзотечение, инъецированность склер и экзофтальм отмечают при прорастании опухоли в глазницу, скуловую область и альвеолярный отросток верхней челюсти. Болевой синдром нехарактерен и возникает при поражении альвеолярного отростка верхней челюсти, крылонёбной, ретромандибулярной ямок и орбиты наряду с развитием деформации лица.

Вторичные симптомы, связанные с распространением опухоли в околоносовые пазухи, глазницу, полость черепа, возникают поздно. Опухоль, первично локализу-ющаяся в верхнечелюстной пазухе или распространяющаяся в неё из полости носа, сопровождается клинической картиной стоматологического заболевания (зубная боль, припухлость в области альвеолярного отростка и щеки), по поводу чего нередко производят экстракцию зубов, надрез слизистой оболочки десны и другие вмешательства. Иногда ангиофиброма основания черепа впервые манифестирует глазными симптомами - контрлатеральным смещением глазного яблока, экзофтальмом, диплопией, частичной офтальмоплегией (ограничением подвижности глазного яблока кнутри), припухлостью у внутреннего угла глаза, слезотечением, снижением остроты зрения вплоть до слепоты, невралгией. Характер и интенсивность головной боли зависят от локализации и распространения опухоли. При проникновении в полость черепа возможно развитие тяжёлых внутричерепных осложнений. Направление роста опухоли определяется особенностями топографической анатомии носовой части глотки.

Неврологическая симптоматика чаще всего обусловлена патологической реакцией стволового отдела мозга и ряда черепных нервов (глазодвигательной группы, лицевого и тройничного). Наиболее часто выявляют двустороннее повышение периостальных рефлексов, снижение кожных рефлексов, патологические пирамидные симптомы, сглаженность носогубной складки, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, вегетативные нарушения вследствие поражения диэнцефальных отделов. Патология тройничного нерва выражается в виде лёгких тригеминальных болей, нарушения всех видов чувствительности в зоне иннервации поражённых ветвей тройничного нерва, а также глазодвигательными нарушениями. Наиболее частый неврологический симптом при птеригомаксиллярной локализации опухоли - выраженный в разной степени экзофтальм, обусловленный прорастанием опухоли в глазницу, реже развивается недостаточность глазодвигательного нерва и пирамидных путей. В отдельных случаях у больных наблюдают симптомы поражения отводящего нерва.

Внутричерепное распространение ангиофибромы встречается в 20-30% случаев. Врастая в головной мозг, опухоль может располагаться как экстрадурально, так и субдурально, между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга, сдавливая гипофиз, зрительный перекрест и узурируя пещеристый синус. При этом отмечается интенсивная головная боль, глазничные симптомы (экзофтальм, расстройства зрения, застойные соски зрительного нерва, битемпоральная гемианопсия, атрофия зрительного нерва), эндокринно-вегетативные нарушения с развитием нейроэндокринного синдрома, изменения в области турецкого седла, болезненность точек выхода всех ветвей тройничного нерва, гиперестезия в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва, заинтересованность V-X черепных нервов. При агрессивном росте опухоль беспрепятственно распространяется в ротовую и гортанную часть глотки, смещая мягкое нёбо.

Воспалительные осложнения ангиофибромы составляют 15%; среди них преобладают синоорбитальные и внутричерепные; возможно нарушение кровообращения в стволовой части головного мозга. В детском возрасте заболевание протекает исключительно тяжело; ангиоматозный процесс сравнительно быстро распространяется из полости носа и носоглотки на околоносовые пазухи, крылонёбную и ретромандибулярную ямки, а также интракраниально - в переднюю и среднюю черепные ямки, что выражается прогрессирующим нарушением носового дыхания, массивными, часто неуправ-ляемыми спонтанными носовыми кровотечениями, а также кровотечениями при проведении различных хирургических вмешательств в этой анатомической зоне с развитием постгеморрагической анемии. Доброкачественная по гистоструктуре, по клиническому течению юношеская ангиофиброма в детском возрасте отличается чрезвычайной агрессивностью деструирующего экспансивного ангиоматозного роста с массивным поражением челюстно-лицевой области, проявляет себя как злокачественное новообразование. Это в значительной степени обусловлено особенностями сосудистой системы растущего детского организма. Состояние детей тяжёлое. Из-за сложности ранней диагностики заболевания подавляющее большинство детей поступают в клинику с запущенным распространённым опухолевым процессом. У большинства больных - гипохромная анемия и риносинусогенная интоксикация вследствие развития вторичных гнойных синуситов.

Период ранних симптомов - насморк, не поддающийся консервативному лечению. При риноскопии опухоль в носовой полости не констатируется, отделяемое слизистое, набухание и бледная окраска слизистой. В носоглотке - опухолевидное образование округлой формы красной окраски на фоне слизистой оболочки нормального цвета. Опухоль частично или полностью закрывает одну из хоан. На рентгенограмме в носоглотке - мягкотканная тень с чёткими контурами без изменения костных стенок. В околоносовых пазухах изменения отсутствуют. В крови у некоторых больных - уменьшение сегментоядерных нейрофилов, анэозинофилия и лимфоцитоз.

Период полного развития болезни - носовое дыхание резко затруднено или отсутствует, слизисто-гнойное отделяемое из носа; спонтанные носовые кровотечения, анемизирующие больного; гипо- и аносмия. При риноскопии в носовой полости - опухолевидное образование красного цвета округлой или овальной формы с ровной поверхностью, легко кровоточащее при дотрагивании. В носоглотке - опухоль, закрывающая хоаны. Возможны смещение мягкого нёба, закрытая гнусавость, изменения со стороны среднего уха и околоносовых пазух воспалительного характера. Нарастают изменения со стороны крови: анемия, сдвиг белковых фракций сыворотки крови - уменьшение содержания альбуминов и увеличение концентрации глобулинов.

Поздний период развития болезни - опухоль выходит за пределы носоглотки, занимая носовую полость, смещает костные стенки, прорастает в околоносовые пазухи, крыловидно-зачелюстную область, подвисочную область, глазницу и полость черепа. Выражены симптомы общего поражения организма, деформация лица, экзофтальм, смещение костных образований и стенок околоносовых пазух, глазницы, основания черепа или их атрофия и деструкция от давления опухолью. Более выражены реактивные воспалительные явления. Развиваются стойкие изменения в периферической крови - уменьшение содержания эритроцитов, сегментоядерных нейтрофилов, нарастание лимфоцитоза, увеличение СОЭ, уменьшение концентрации альбуминов и увеличение содержания глобулинов.

Разработана клинико-топографическая классификация направленного роста ангиофибром основания черепа, согласно которой выделяют три основные стадии заболевания.
❖ I стадия: опухоль занимает носовую часть глотки или полость носа. Клинически выявляют затруднение или отсутствие носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое, спонтанные носовые кровотечения, гипо- и аносмию, закрытую гнусавость, бледность кожных покровов. Эндоскопически определяют опухолевидное образование багрово-синюшного цвета с сероватыми включениями на широком основании, плотное, бугристое, легко кровоточащее при пальпации или зондировании.
❖ Для II стадии характерны более выраженные симптомы. Происходит смещение костных образований и стенок околоносовых пазух или их атрофия и деструкция от давления опухоли. Возможны нарушения чувствительности в зоне иннервации второй ветви тройничного нерва и реактивные воспалительные изменения. Головная боль постоянна или предшествует носовому кровотечению.
❖ При III стадии заболевания опухолевый рост распространяется из клиновидной пазухи в головной мозг латеральнее пещеристого синуса, в глазничную и подвисочную ямки. При этом определяют симптомы сдавления головного мозга (головные боли, обусловленные раздражением рецепторов мозговых оболочек, анемией тканей мозга с артериальной дистонией, интоксикацией от вторичной инфекции). Наряду с местными симптомами присутствуют симптомы общего поражения организма. Более выражены реактивные явления с деформацией лица, экзофтальмом, смещением стенки глазницы и основания черепа, диплопией, слезотечением, нарушением чувствительности в зоне иннервации второй и третьей ветвей тройничного нерва. Нарастает анемия со снижением содержания гемоглобина и уменьшением числа эритроцитов из-за обильных носовых кровотечений.

Клинические проявления этой стадии заболевания могут видоизменяться в зависимости от преимущественного направления роста опухоли. При росте, направленном вперёд, ангиофиброма прорастает в верхний носовой ход с последующим запол-нением всей полости носа, решётчатой и верхнечелюстной пазух. Клиновидная пазуха вовлекается в процесс в результате деструкции передней и нижней стенок при росте опухоли в сторону головного мозга. Из полости носа через крыловиднонёбную вырезку опухоль может врастать в крылонёбную ямку, а оттуда - в подвисочную ямку через крыловидно-верхнечелюстную щель, в глазницу - через нижнеглазничную щель, в полость черепа - через заднюю её стенку.

Диагностика . В анамнезе выясняют длительность заболевания, последовательность возникновения основных симптомов, результаты проведённого обследования; предшествующее лечение. Для точного определения границ распространения ангиоматозного процесса, выбора оптимального объёма хирургического вмешательства и объективной оценки динамики развития патологического процесса используют каротидную ангиографию, фиброэндоскопию, рентгенографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, ультразвуковую диагностику. Компьютерная томография с трёхмерной картиной изображения задней, верхней и орбитальной распространённости опухоли, наряду с чёткостью определения границ ангиоматозного роста, позволяет уточнить степень поражения соседних анатомических образований, характер и объём деструктивных изменений в костях основания черепа и лицевого скелета, структуру опухоли (её однородность, плотность) при значительно меньшей лучевой нагрузке, получить информацию о состоянии таких труднодоступных областей при операции, как крылонёбная и подвисочная ямки, основная пазуха, задние отделы глазницы, ткани парафарингеального пространства.

Ценное достоинство компьютерной томографии - возможность объективной оценки радикальности и эффективности хирургического лечения, после лучевой терапии - степени регрессии опухоли, а также возможность определения рецидивов новообразования на ранней доклинической стадии до возникновения первых клинических признаков.

Магнитно-резонансная томография уточняет степень васкуляризации опухоли при лучшем контрастировании тканей. Распространение ангиофибромы в полость черепа на магнитно-резонансных томограммах проявляется сначала деформацией, истончением, а затем исчезновением тёмной зоны костей основания черепа с дальнейшим смещением теменной и лобной долей головного мозга на границе с ангиофибромой. Магнитно-резонансная томография чётко визуализирует образования, имеющие при компьютерной томографии невысокую плотность, дифференцирует истинную инвазию опухоли в околоносовые пазухи и вторичные изменения тканей при блокаде опухолью выводного отверстия пазухи, а также вторичные репаративные изменения после хирургического вмешательства. Хорошее диффе-ренцирование мягких тканей позволяет различать нормальную, гиперваскуляризированную и опухолевую ткани. Среди недостатков магнитно-резонансной томографии - сложность интерпретации строения кортикального слоя кости, наличия кальцификатов, трудности дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований.

Каротидная ангиография позволяет определить основные источники кровоснабжения опухоли для последующего проведения перед операцией её деваскуля- ризации методом эндоваскулярной окклюзии. Фиброэндоскопия значительно расширяет диагностические возможности посредством изучения всех стенок полости носоглотки, конфигурации и размера опухоли, окраски и состояния слизистой оболочки; даёт возможность прицельной биопсии для морфологической верификации диагноза.

Высокую разрешающую способность эхографической аппаратуры используют для проведения дифференциальной диагностики юношеской ангиофибромы с заглоточным абсцессом, хоанальным полипом, злокачественной опухолью носог-лотки. Обращают особое внимание на необходимость проведения генеалогических, серологических, кардиологических и генетико-биохимических исследований при данной патологии.

Дифференциальная диагностика . Дифференциальную диагностику юношеской ангиофибромы проводят с аденоидами, гайморитом, этмоидитом, гипертрофией носовых раковин, полипами полости носа и околоносовых пазух, с другими доброкачественными и злокачественными опухолями. Характерна поздняя диагностика заболевания, особенно у детей младшей возрастной группы. Сложность ранней диагностики ангиофибромы обусловлена скудностью и неспецифичностью ранних клинических симптомов, сложностью топографической анатомии носа, околоносовых пазух и глотки, а также труднодоступностью детального визуального обозрения данных анатомических образований у детей младшего возраста.

В связи с возможностью поражения соседних анатомических образований перед сложным оперативным вмешательством необходимо консультирование офтальмологом, невропатологом, сосудистым хирургом; при тяжёлом состоянии больного лечение согласуется с реаниматологом, особенно в послеоперационном периоде. Перед операцией для уточнения соматического состояния больного после проведения необходимого клинического обследования необходима консультация педиатра.

Лечение . Цели лечения . Радикальное удаление опухоли, по возможности с обеспечением минимального кровотечения, предотвращение рецидива опухоли. Показания к госпитализации - абсолютные, независимо от стадии опухолевого процесса, степени выраженности и распространённости. 

Немедикаментозное лечение . Рентгенотерапия до или после удаления ангиофибромы. Показания для проведения рентгенотерапии - интракраниальное распространение ангиоматозного роста, чрезмерная его распространённость с поражением соседних анатомических образований, невозможность обеспечения радикального хирургического удаления опухолевой ткани при её прорастании в жизненно важные анатомические зоны, рецидивирующий рост ангиофибромы. Лучевую терапию проводят с помощью дистанционного у-аппарата в условиях смещения нижней челюсти и языка книзу при максимальной защите глазного яблока и языка с двух встречных боковых полей с соотношением дозы 2:1 (2 части с поражённой стороны). Разовые дозы - 1,6-1,8 Гр, суммарная доза - 15-20 Гр, максимальная доза - 40-45 Гр с расщеплением курса облучения на 3-4 нед.

Медикаментозное лечение . При развитии постгеморрагической анемии, развивающейся вследствие массивных спонтанных носовых кровотечений, проводят её медикаментозную коррекцию.

Хирургическое лечение . Удаление ангиофибромы основания черепа у детей - чрезвычайно рискованная операция из-за возможности возникновения массированного, в значительной степени неуправляемого кровотечения. Повышенная кровоточивость опухоли обусловлена кровоснабжением её из системы наружной и внутренней сонных артерий и хорошо развитыми анастомозами. Поэтому необходима особенно тщательная предоперационная подготовка и эффективное гемостатическое обеспечение во время и после операции удаления ангиофибромы.

Вариант хирургического лечения определяют индивидуально с учётом размеров, локализации опухоли, степени распространения в околоносовые пазухи, орбиту, крылонёбную и ретромандибулярную ямки, полость черепа. Деваскуляризация опухоли методом эндоваскулярной окклюзии питающих опухоль сосудов - наиболее эффективный способ предоперационной подготовки, предотвращающий кровопотерю во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Основное кровоснабжение юношеской ангиофибромы осуществляется из бассейна аа. maxillaries. Окклюзию питающих опухоль сосудов проводят только в бассейне наружной сонной артерии сферами и цилиндрами гидрогеля диаметром 0,4-0,6 мм. Интраоперационная кровопотеря при этом уменьшается в среднем в два раза, что обеспечивает более спокойный режим работы ЛOP-хирургов и анестезиологов. Однако возможны осложнения: клинические проявления ишемического инсульта с резкой головной болью, гемипарезом и парезом лицевого нерва, которые достаточно быстро купируются после соответствующего лечения; при смещении цилиндра гидрогеля может развиться частичная потеря зрения и другие осложнения. Перед окклюзией сонных артерий необходимо учитывать симптом задержки контрастного вещества на стороне временно зажатой общей сонной артерии при проведении цифровой субтракционной ангиографии как прогностически неблагоприятный признак последующего серьёзного нарушения церебрального кровообращения.

После выполнения эндоваскулярной окклюзии операцию по удалению опухоли проводят в ближайшие два дня; в более поздние сроки увеличивается вероятность восстановления обильного кровоснабжения опухолевой ткани за счёт хорошо выраженного в детском возрасте коллатерального кровообращения, что повышает риск возникновения массивного интраоперационного кровотечения, затрудняя радикальное удаление опухоли. Эндоваскулярная окклюзия как самостоятельный метод лечения используется при изначально неоперабельных опухолях в комплексе с лучевой терапией для профилактики кровотечений.

Перед операцией для усиления процесса гемостаза детям назначают менадиона натрия бисульфит и этамзилат. С учётом особенностей детского организма, продолжающегося активного роста и формирования лицевого скелета операцию у детей младшей возрастной группы (до 12 лет) проводят максимально щадяще, без резекции лобного отростка верхней челюсти и носовой кости с целью предотвращения деформации наружного носа и околоносовой области. При значительной степени распространённости ангиматозного роста с прорастанием в крылонёбную и ретромандибулярную ямки и в полость черепа операцию проводят доступом по Муру с последующим наложением косметического шва. Эндоназальное удаление ангиофибромы не обеспечивает радикального удаления опухоли наряду с высоким процентом рецидивирующего ангиоматозного роста.

В детском возрасте операцию удаления ангиофибромы основания черепа про-водят без превентивной перевязки наружных сонных артерий, широко используемой у взрослых больных, так как у детей она малоэффективна из-за обширных анастомозов с внутренней сонной артерией и артериями противоположной стороны, быстро компенсаторно восстанавливающими ещё более выраженное кровоснабжение опухоли в кратчайшие сроки после их перевязки. Также учитывают активное кровоснабжение опухоли у большинства больных из решётчатых артерий, относящихся к системе внутренней сонной артерии. Перевязка наружной сонной артерии у детей нецелесообразна, неэффективна и может вызвать компенсаторное повышение давления в системе внутренней сонной артерии с усилением интраоперационного кровотечения. При этом необходимо учитывать серьёзные осложнения при перевязке внутренних сонных артерий у детей (некротические процессы в орбите на стороне перевязки с рассасыванием тканей глазного яблока; формирование ишемических кист лобной доли мозга).

Большое значение имеет полноценное квалифицированное анестезиологическое и гематологическое обеспечение операции, своевременное предупреждение и коррекция кровопотери. Проводят тщательную щадящую интубацию трахеи с надёжной фиксацией трубки, катетеризацию двух центральных и двух периферических вен, стабилизацию артериального давления по ходу операции подключением к периферической вене аппарата с введением прессорных аминов (допамина); в момент наиболее интенсивного кровотечения одновременно проводят переливание эритроцитарной массы и плазмы по одному литру и внутривенное введение этамзилата, аминокапроновой кислоты, глюкокортикоидных гормонов.

После удаления опухоли проводят заднюю тампонаду, плотную тампонаду послеоперационной полости и полости носа по Микуличу. При недостаточной эффективности тампонады операционной раны и продолжающемся интенсивном кровотечении проводят плотную тампонаду рото- и гортаноглотки; на интубационной трубке больных переводят в отделение реанимации на искусственную вентиляцию лёгких в течение суток. По мере достижения эффективного гемостаза глоточный тампон удаляют и осуществляют экстубацию. Первые три дня после операции дети находятся в отделении реанимации, где им продолжают выполнять активную инфузионную и гемостатическую терапию. Носоглоточный тампон удаляют на следующий день после операции, тампон из верхнечелюстной пазухи и полости носа - на второй день. При возникновении кровотечения в раннем послеоперационном периоде повторно проводят тампонаду послеоперационной полости.

В послеоперационном периоде необходимо наблюдение реаниматологом, офтальмологом, педиатром, рентгенологом (при необходимости проведения лучевой терапии). Примерные сроки лечения в среднем 30 дней. Постоянное наблюдение отоларингологом с проведением фиброэндоскопии в течение трёх лет после оперативного вмешательства, компьютерная томография каждые шесть месяцев, оформление инвалидности. Категорически запрещается использование любых видов физиотерапевтического лечения, самолечения без согласования с лечащим врачом.

Прогноз . Возможны рецидивы опухоли. Малигнизация опухоли наблюдается крайне редко: в наших наблюдениях - один случай через два года после удаления опухоли (на 296 оперированных детей).

В точности назвать причину развития такого заболевания, как ангиофиброма, специалисты не могут. Имеется несколько теорий, которые используют для объяснения причин патологии:

  • Гормональная теория.

Частая диагностика заболевания у детей в подростковом возрасте позволила предположить, что определенным фактором риска способен стать нарушенный гормональный фон. Тем не менее, информация относительно данного предположения противоречива: одни ученые не допускают возможности негативного влияния гормонального дисбаланса, а другие – подтверждают причастность функции половых желез. Окончательного вывода специалисты пока не сделали.

  • Генетическая теория.

Данное предположение считается одним из наиболее распространенных. В качестве подтверждения выступает информация о полном или неполном отсутствии или нарушении Y и X хромосом в клетках новообразования. Такие выводы не окончательны и требуют проведения дополнительных исследований.

  • Теория влияния возраста.

Отдельные специалисты склонны к рассмотрению болезни, как результата возрастных изменений в организме.

Кроме этого, имеются предположения о влиянии на развитие болезни определенных факторов.

Факторы риска развития ангиофибромы могут быть следующими:

  • травмы лица, головы, носа и пр.;
  • воспалительные заболевания, в особенности воспаления с хроническим течением (например, хронические синуситы и пр.);
  • наличие вредностей, плохая экология, неприемлемый образ жизни и т. п.

Патогенез

Ангиофиброма может возникать практически в любом возрасте, у лиц любой половой и расовой принадлежности.

Наиболее распространено новообразование носоглотки: ангиофиброма развивается на основе глоточной основной фасции и является базальной или базосфеноидальной разновидностью опухоли. Разрастание покрывает поверхность основной кости, и/или зону задних клеток решетчатой кости (сфеноэтмоидальный вид).

В некоторых случаях заболевание начинается из участка крыло-небной ямки, распространяясь в носовую полость и в пространство за челюстью. Такой тип роста ангиофибромы диагностируется при птериго-максиллярном варианте развития опухоли.

Данное новообразование принято считать доброкачественным, хотя оно зачастую обладает стремительным ростом, затрагивая рядом расположенные ткани, полости, пазухи. Особой опасностью отличается ангиофиброма, проросшая в полость черепной коробки.

Симптомы ангиофибромы

Ангиофиброма внешне напоминает небольшой (3-15 мм) одиночный узелок, имеющий четко очерченные контуры и эластичную структуру. Цвет образования может варьироваться от розовато-желтого до бурого оттенка.

Узелок, как правило, немного возвышается над окружающими тканями.

В некоторых случаях узелок имеет богатую капиллярную сетку и обладает полупрозрачной структурой: это можно рассмотреть при помощи микроскопа.

Опухоль обнаруживается в большем количестве случаев на слизистых тканях верхних дыхательных путей, либо на верхних или нижних конечностях, реже – на органах (например, почках).

Первые признаки новообразования зависят от его локализации. Например, при поражении носоглотки пациент жалуется на затруднение носового дыхания, вплоть до полного его отсутствия. Заложенность может возникать только с одной стороны, усугубляясь постепенно. При этом никакие капли для носа данную проблему не снимают.

Со временем появляется храп (даже в состоянии бодрствования), ощущение сухости в области горла, одно или двустороннее ухудшение слуха. Возможны частые боли в голове, кровоточивость из носа спонтанного характера.

Ангиофиброма на начальной стадии не всегда проявляется изменениями в картине крови. У большинства пациентов признаки анемии – снижение количества эритроцитов и гемоглобина, обнаруживаются уже на более поздних патологических стадиях.

Ангиофиброма у ребенка может напоминать признаки аденоидов, поэтому в детском возрасте принято дифференцировать эти патологии.

У детей наиболее часто диагностируют неоссифицирующие фибромы и метафизарные дефекты, это относительно распространенные скелетные патологии у пациентов детского возраста.

По мере увеличения новообразования самочувствие пациента ухудшается. Сон становится беспокойным, нарушается аппетит, изменяются черты лица (возможны деформация и асимметрия).

Стадии

Юношеская ангиофиброма условно подразделяется на несколько стадий:

  1. Новообразование имеет ограниченный рост, не выходящий за пределы носовой полости.
  2. Новообразование прорастает в крыло-небную ямку или носовые пазухи.
  3. Опухоль распространяется по орбите или подвисочной ямке без интракраниального роста (стадия) или с экстрадуральным ростом (стадия).
  4. Опухоль отличается интрадуральным ростом без привлечения области кавернозного синуса, гипофиза, либо зрительного перекреста (стадия), или с привлечением перечисленных областей (стадия).

Формы

Видовая классификация заболевания связана с локализацией опухоли, а также с некоторыми её структурными и патогенетическими особенностями.

  • Ангиофиброма носоглотки – это доброкачественное образование, которое состоит из сосудистой и соединительной ткани и развивается в носоглоточной полости. Чаще всего такое заболевание, как ангиофиброма носа, обнаруживается у мальчиков подросткового возраста, поэтому его еще называют термином «юношеская, ювенильная ангиофиброма» это наиболее распространенное новообразование у пациентов детского возраста.
  • Ангиофиброма кожи часто принимается за гемангиому: это соединительнотканное образование, имеющее вид бородавки. Такая опухоль в большинстве случаев округлая, имеет основание и проникает вглубь кожи. Наиболее часто обнаруживается на верхних и нижних конечностях, а также в области шеи и лица. Болеют преимущественно женщины 30-40 лет.
  • Ангиофиброма гортани – это доброкачественное образование, занимающее область голосовых связок. Аналогичный термин заболевания – это ангиофиброма голосовой связки. Опухоль отличается красноватым или синеватым оттенком, имеет неровную структуру и расположена на ножке. Первыми признаками заболевания считается появление характерной охриплости вплоть до полной потери голоса.
  • Ангиофибромы лица располагаются на разных его участках. Обнаружить их можно в любом возрасте. Основным клиническим симптомом заболевания считается внезапное появление незначительного по размерам плотного или эластичного нароста. Другой симптоматики, как правило, нет. Если же опухоль постоянно трогают и повреждают, то она может кровоточить и стремительно увеличиваться. Зачастую образование обнаруживают в носовой или ушной полостях, на веках.
  • Ангиофибромы лица при туберозном склерозе – это типичные проявления при данной патологии. Туберозный склероз представляет собой наследственную невроэктодермальную болезнь, основными признаками которой выступают судорожные приступы, отсталость умственного развития, появление новообразований по типу ангиофибром. Новообразования обнаруживаются более чем у половины пациентов, страдающих туберозным склерозом. Обнаружить их можно уже после 4-х летнего возраста.
  • Ангиофиброма основания черепа – это наиболее редкая и, в то же время, наиболее тяжелая форма заболевания, при которой формируется доброкачественное образование в костной структуре основания черепа. Болезнь сложно диагностировать на ранней стадии, из-за её схожести с гипертрофическими и воспалительными патологиями носовой и глоточной области. Ангиофиброма такого типа склонна к быстрому росту с разрушением черепных костей и распространением в рядом расположенные анатомические мозговые структуры. Болеют в подавляющем большинстве мальчики и молодые люди 7-25 лет.
  • Ангиофиброма мягких тканей зачастую развивается у пациентов на кожных покровах, на молочных железах, сухожилиях. Поражаются преимущественно мягкие ткани на конечностях, в области туловища, на лице или шее. В некоторых случаях опухолевые процессы развиваются и в области внутренних органов – в матке, яичниках, легких, молочных железах.
  • Ангиофиброма почки – это доброкачественное образование, которое может протекать длительно, не проявляясь какими-либо симптомами. Редко болезнь обнаруживается из-за появления болей в почке. Болезнь излечивается хирургическим способом: при небольших размерах новообразования возможно динамическое наблюдение за опухолью.

Осложнения и последствия

Само по себе такое новообразование, как ангиофиброма, принадлежит к ряду доброкачественных, и только в крайне редких случаях болезнь может озлокачествляться.

Тем не менее, зачастую развитие опухоли протекает стремительно. Быстрое увеличение образования может спровоцировать разрушение рядом расположенных структур: повреждаются даже плотные ткани, например, кости. Стало быть, быстрый опухолевый рост способен вызвать продолжительные и массовые кровотечения (часто повторяющиеся), деформацию лицевой части, расстройства и дыхательной зрительной функции. Чтобы не допустить осложнений ангиофибромы, очень важно своевременно определить наличие новообразования и приступить к лечению.

Диагностика ангиофибромы

Диагностика заболевания имеет свои особенности. В первую очередь, врач при осмотре обратит внимание на численность патологических образований, их характер. Пациенту будут заданы вопросы относительно наличия подобных патологий у членов семьи и родственников, об обнаружении злокачественных заболеваний у близких людей, о возможных нарушениях со стороны центральной нервной системы.

Если выявляются множественные опухолевые очаги, то пациенту рекомендуется пройти обследование на бугорчатый склероз или МЭН I.

Анализы крови укажут на наличие анемии и воспалительного процесса в организме. Так, может наблюдаться понижение уровня гемоглобина до 80 г/литр и эритроцитов до 2,4 на 10¹²/л. Биохимия крови часто демонстрирует уменьшение общего белка, альбумина, а также увеличение количества АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы.

Тканевая биопсия – исследование части ткани при помощи микроскопа, позволит с точностью определить доброкачественность новообразования.

В дополнение врач зачастую назначает исследование крови на специфичные маркеры опухолей, для исключения злокачественного образования.

Дополнительная инструментальная диагностика часто включает в себя проведение фиброскопии или эндоскопии. Такие процедуры делают, используя специальное устройство – эндоскоп, который позволит обнаружить и рассмотреть опухоль в полостях, например, в носоглотке. Данный метод поможет оценить поверхностное состояние опухоли, визуализировать сосудистую сетку, определить наличие воспалительной реакции.

Лечение ангиофибромы

В подавляющем большинстве случаев пациентам с ангиофибромами назначается хирургическое лечение. Объем и тип хирургического вмешательства подбирается с учетом стадии и локализации патологического очага.

Если опухолевый процесс имеет значительное распространение и пронизан большим количеством сосудов, то может возникнуть необходимость в предварительной подготовке пациента. Это делается с целью снизить риск развития кровотечения во время и после операции.

Лечение может включать в себя такие методы:

  • Рентгенологическая эндоваскулярная окклюзия – используется при невозможности проведения полноценного оперативного вмешательства, в качестве начального этапа лучевой терапии. Применение метода позволяет снизить объем интраоперационной потери крови.
  • Лучевое лечение – помогает примерно в 50% случаев ангиофибромы, однако может сопровождаться большим количеством осложнений. По этой причине используется только при невозможности проведения полноценного хирургического вмешательства.

Лекарства

Медикаментозное лечение направляется на устранение основных болезненных признаков ангиофибромы, а также на облегчение и продление жизни пациентов.

  • При появлении болей рекомендуется принять Баралгин или Но-шпу по 1-2 таб. до трех раз в сутки. Продолжительность приема – от одной до четырех недель.
  • Для улучшения работы органов и укрепления сосудов назначают Стимол в количестве 1 пакета дважды в сутки, а также поливитаминные комплексы – например, Дуовит по 2 таб. ежедневно на протяжении 4-х недель, либо Витрум по 1 таб. ежедневно на протяжении 4-12 недель.

Комбинированная химиотерапия применяется по необходимости в индивидуальном порядке. Могут быть предложены:

  • комбинация Адриамицина, Сарколизина и Винкристина;
  • комбинация Винкристина, Декарбазина, Адриамицина, Циклофосфана.

К примеру, такое лечение может применяться до и/или после операционного вмешательства.

Витамины

Качественное лечение ангиофибромы невозможно представить без витаминотерапии. Употребление в пищу определенных витаминов никак не влияет на рост опухоли, однако помогает укрепить сосуды, предупредить анемию и нормализовать функцию иммунной системы.

  • Витамин A послужит профилактикой вторичной инфекции, улучшит тургор тканей и ускорит восстановление. Этот витамин можно получить при употреблении растительной пищи, либо приобрести в аптеках капсулы с масляным витаминным раствором.
  • Токоферол предупреждает формирование тромбов в сосудах, омолаживает и обновляет ткани. Препарат доступен в любой аптеке без рецепта, а также присутствует в таких продуктах, как сливочное и подсолнечное масло, орехи, семечки и молоко.
  • Аскорбиновая кислота принимает участие в регуляции восстановительных реакций в организме, нормализует выработку гормонов. Аскорбиновую кислоту можно получать из витаминных препаратов или из продуктов питания, к которым относятся ягоды, яблоки, киви, цитрусы, зелень, капуста.
  • Витамины группы B регулируют нейроэндокринную функцию. Их в достаточном количестве можно получить, употребляя мясные продукты, орехи, молоко.
  • Витамин K улучшает сворачивание крови, устраняет небольшие кровотечения. Витамин входит в состав многих поливитаминных средств и монопрепаратов.

Физиотерапевтическое лечение

При ангиофиброме могут быть назначены физиопроцедуры, усиливающее влияние лекарств на опухоль. Зачастую назначают онкодеструктивные воздействия: фотодинамику, высокоинтенсивную лазеротерапию, дециметровую терапию, ультразвук. Одновременно возможно применение цитолитических методик, к которым относится, в частности, цитостатический электрофорез.

Комплексное лечение пациентов, которым была проведена операция по удалению такого новообразования, как ангиофиброма, включает в себя следующие физиотерапевтические методы:

  • иммуносупрессивные процедуры (электрофорез с иммуносупрессантами);
  • химиомодифицирующие процедуры (малочастотная магнитная терапия).

Для нормализации вегетативных нарушений применяют электросонтерапию, транскраниальную электроанальгезию, малочастотную магнитную терапию, гальванизацию.

После полного удаления ангиофибромы противопоказания к физиотерапии носят общий характер.

Народное лечение

Для избавления от опухоли – ангиофибромы, рекомендуется обратить внимание на рацион питания: отдельные продукты способны помочь остановить распространение недуга.

  • Томаты – частые гости на нашем столе. Специалисты советуют съедать по пять больших томатов ежедневно, а также добавлять в блюда томатную пасту или сок.
  • Свекольный сок рекомендуется смешивать с медом в равных частях, и пить его трижды в день перед приемом пищи по 100 мл.
  • Грецкие орехи следует измельчить вместе со скорлупой, залить крутым кипятком, настоять в течение пятнадцати минут. Пропорция – 300 г орехов на 1 л воды. Настой нужно принимать трижды в сутки по 1 ст. л.

Юношеская (ювенильная) ангиофиброма носоглотки - доброкачественная опухоль, которая растет во внутренней полости носа; встречается почти исключительно у мальчиков в период полового созревания. Ее основу составляют соединительная ткань (фиброма) и сосудистая ткань различной зрелости (ангиома).

Ювенильная ангиофиброма относится к одной из наиболее часто встречаемых опухолей носоглотки у подростков: 1 на 50 – 60 тысяч ЛОР-пациентов или 0,5% всех опухолей головы и шеи.

Ангиофиброма, формально являясь доброкачественным новообразованием, имеет черты злокачественных опухолей в силу локализации, склонности к рецидивам и прорастанию в граничащие с носоглоткой и полостью носа структуры (крылонебная ямка, передняя и средняя черепные ямки, орбита).

Интракраниальный (внутричерепной) рост наблюдается в 10-20% случаев. Наиболее опасным и прогностически неблагоприятным является распространение опухоли вокруг перекреста зрительных нервов и гипофиза, что делает ее неоперабельной.

Типы ангиофибром в зависимости от источника роста опухоли:

1. Сфеноэтмоидальный (начинает расти из клиновидной кости, решетчатой кости, глоточно-основной фасции).

2. Базальный (свод носоглотки) – встречается наиболее часто.

3. Птеригомаксиллярный (крыловидный отросток клиновидной кости).

Классификация ювенильной ангиофибромы (Fisch, 1983; Andrews, 1989)

Данная классификация используется практически всеми современными авторами, публикующими статьи по данной проблеме.

I стадия – опухоль ограничена полостью носа;

II стадия – распространение в крылонебную ямку или верхнечелюстную, решетчатую, или клиновидную пазухи;

IIIa стадия – распространение в орбиту или подвисочную ямку без интракраниального (внутричерепного) роста;

IIIb – стадия IIIa с экстрадуральным (без вовлечения твердой мозговой оболочки) распространением;

IVa стадия – интрадуральное распространение без вовлечения кавернозного синуса, гипофиза или зрительного перекреста;

IVb стадия – вовлечение кавернозного синуса, гипофиза или зрительного перекреста.

Симптомы и протекание ювенильной ангиофибромы носоглотки

Наиболее ранние и распространены следующие признаки:

Повторяющиеся носовые кровотечения;

Односторонняя заложенность носа;

Нарастающее затруднение носового дыхания;

Гипосмия и аносмия (снижение и исчезновение обоняния);

Гнусавость;

Снижение слуха на одно (чаще) или оба уха;

Нарастающие головные боли;

Деформация лицевого скелета (на поздних стадиях приводит к смещению окружающих тканей).

В зависимости от направления роста ангиофибромы могут возникнуть:

Асимметрия лица;

Деформация мягких и костных тканей, окружающих опухоль;

Нарушение кровоснабжения головного мозга;

Сдавление нервных окончаний;

Расстройство функции зрения (снижение остроты зрения, экзофтальм (смещение глазного яблока вперед (выпученные глаза), иногда со смещением в сторону), ограничение подвижности глазных яблок, двоение в глазах (диплопия) и др.).

При агрессивном росте опухоли, она может прорасти в полость черепа, что может стать причиной летального исхода.

Диагностика ювенильной ангиофибромы носоглотки:

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Риноскопия.

3. Эндоскопия полости носа и носоглотки.

4. Рентгенография

5. КТ, МРТ.

6. Билатеральная каротидная ангиография.

7. Биопсия. Цитологический тест биоптата необходим для уточнения диагноза и вида опухоли.

8. Осмотр офтальмологом, невропатологом, нейрохирургом и онкологом.

Анализ на биопсию тканей стараются проводить только в стационаре (в операционном блоке), потому что после взятия биопсии может возникнуть кровотечение из сосудов носа.

Дифференциальная диагностика ювенильной ангиофибромы носоглотки с такими заболеваниями, как:

Аденоиды у детей;

Опухоль мозга;

Хоанальные полипы;

Саркома;

Папиллома.

Лечение ангиофибромы носоглотки

Лечение только хирургическое! Для уменьшения травматичности удаление ангиофибромы производят с применением эндоскопических методов. Заболевание может прогрессировать в течение нескольких лет, но в некоторых случаях проявляет себя как злокачественное новообразование, то есть отличается быстрым ростом. Поэтому при подозрении на ангиофиброму носоглотки и установленном диагнозе хирургическую операцию проводят как можно раньше.

Виды операций:

Операция с применением доступов к опухоли через естественные пути (через нос или рот);

Операция с применением щадящего доступа через верхнечелюстную пазуху и полость носа (с проведением разреза под губой) - операция по Денкеру;

Операция с применением расширенного доступа через верхнечелюстную пазуху и полость носа (с проведением лицевого разреза) – операция по Муру, по Веберу-Фергюссону;

Операция с применением доступа через небо - операция по Оуэнсу.

Во время операции обычно наблюдается сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное переливание крови. Для снижения кровопотери перед удалением опухоли часто производят перевязку наружной сонной артерии.

В послеоперационном периоде ЛОР-врач прописывает:

Антибиотики (защита от возможного инфицирования);

Переливание растворов, восполняющих кровопотерю;

Медикаменты, способствующие свертываемости крови.

Ювенильная ангиофиброма носоглотки не предполагает профилактических мер – предупредить образование опухоли нельзя. Однако, чтобы не запускать течение начавшейся болезни, следует безотлагательно обратиться к ЛОР-врачу при первых же характерных проявлениях.

Прогноз при ювенильной ангиофиброме носоглотки

Прогноз болезни, как правило, благоприятный. Своевременная хирургическая операция в сочетании с лучевой терапией, приводят к полноценному излечению онкобольного.

В редких случаях негативный результат противоопухолевого лечения наблюдается в форме рецидива или малигнизации (озлокачествления) новообразования. Поэтому прооперированным пациентам рекомендуется проходить ежегодные осмотры у отоларинголога.

Берегите себя и, в случае необходимости, обращайтесь к ЛОР-хирургу вовремя.

а) Причины . представляет собой редко встречающуюся доброкачественную опухоль задних отделов полости носа и носоглотки. Она встречается только у лиц мужского пола, чаще всего в период полового созревания. Первоначально развивается из места соединения средней носовой раковины с клиновидно-небным отверстием.

Точная этиология опухоли неизвестна, но доказано, что на ее развитие влияют андрогены и эстрогены. Ангиофиброма носоглотки составляет лишь 0,05% всех опухолей головы и шеи. Чаще страдают молодые люди из Индии или Ближнего Востока.

Патофизиология и патогенез . Юношеская ангиофиброма носоглотки произрастает из задних отделов полости носа, из области клиновидно-небного отверстия. Затем она медленно увеличивается в размерах, постепенно занимая всю полость носа и носоглотку. Крупные опухоли прорастают в крылонебную ямку, приобретая вид «гантели».

Увеличиваясь в размерах , крупные опухоли разрушают окружающие костные структуры верхнечелюстной и клиновидной пазух, основания черепа. В некоторых случаях способны прорастать в орбиту. Кровоснабжаются обычно из внутренней верхнечелюстной артерии и ее ветвей.

Представляет собой доброкачественную опухоль, состоящую из тонкостенных сосудов, преимущественно лишенных гладкой мускулатуры. Этим объясняется сложность контроля кровотечения во время операции.

б) Симптомы и клиника юношеской ангиофибромы носоглотки . Чаще всего болеют мальчики препубертатного и пубертатного возраста. Типичными симптомами являются затрудненное носовое дыхание (одно- или двустороннее, в зависимости от размера опухоли) и носовые кровотечения, которые иногда приводят к массивной кровопотере. При росте опухоли может отмечаться изменение резонанса голоса и выбухание мягкого неба.

(а) Юношеская ангиофиброма носоглотки, эндоскопическая картина полости носа.
(б) КТ пациента с юношеской ангиофибромой. (в) МРТ пациента с юношеской ангиофибромой.

в) Диагностика юношеской ангиофибромы носоглотки . При осмотре полости носа определяется красноватое, выстланное слизистой оболочкой мягкотканное образование с гладкими краями. Она может вызывать смещение перегородки носа в противоположную сторону, обтурировать носоглотку, приводя к невозможности носового дыхания с этой стороны. Из-за риска значительного кровотечения не следует выполнять биопсию.

В первую очередь требуется выполнение КТ с контрастом, что дает возможность определить степень костной деструкции. МРТ является дополнительным методом, позволяющим оценить мягкотканные характеристики опухоли. Диагноз ставится на основании анамнеза, клинических данных и методов визуализации.

г) Лечение . Определение стадии заболевания зависит от распространенности опухоли, в первую очередь от поражения орбиты и основания черепа. Также данная информация помогает планировать хирургическое лечение.

Предоперационная эмболизация позволяет полностью удалить ангиофиброму с минимальной интраоперационной кровопотерей. Выбор хирургического доступа зависит от размеров опухоли и ее прорастания в окружающие ткани. Во многих случаях ангиофиброма может быть полностью удалена эндоскопическим эндоназальным доступом. Также возможно использование чрезнебной латеральной ринотомии или комбинированных оториноларингологических-нейрохирургических доступов.

Лучевая терапия используется при тяжелых формах заболевания, когда опухоль неоднократно рецидивирует или не может быть удалена полностью.

д) Осложнения . Юношеская ангиофиброма носоглотки является доброкачественной опухолью, которая может вызывать разрушение окружающих структур, например, глазницы, за счет их сдавления. Сосудистое происхождение опухоли часто является причиной неоднократных носовых кровотечений, нередко приходится прибегать к гемотрансфузиям. Хирургические осложнения зависят от прорастания опухоли в конкретную анатомическую область.

е) Прогноз юношеской ангиофибромы носоглотки . При полном удалении опухоли вероятность излечения составляет 100%. Цифра уменьшается в случае крупных опухолей, имеющих несколько долей, а также опухолей, имеющих интракраниальное распространение. В литературе имеются описания случаев малигнизации юношеской ангиофибромы носоглотки, но в большинстве из них малигнизации предшествовала лучевая терапия.

ж) Ключевые моменты :
Юношеская ангиофиброма носоглотки представляет собой тяжелое, угрожающее жизни заболевание, встречающееся преимущественно у молодых людей в период полового созревания.
Не следует выполнять биопсию опухоли в амбулаторных условиях, т. к. результатом может стать выраженное носовое кровотечение. Для постановки диагноза необходимо сопоставлять данные анамнеза с результатами лучевых методов диагностики. Удалять опухоль рекомендуется полностью.

Ювенильная ангиофиброма носоглотки представляет собой доброкачественную сосудистую опухоль, которая поражает исключительно мальчиков подросткового возраста, и характеризуется агрессивным местнодеструктивным ростом. На нее приходится около 0,5% всех опухолей головы и шеи. Этиология и патогенез до конца не выяснены.

По всей видимости, опухоль происходит не из носоглотки , а из задних отделов . Более точно, она прорастает из задне-верхних отделов латеральной стенки носа, в месте соединения клиновидного отростка небной кости, горизонтального крыла сошника и основания крыловидного отростка клиновидной кости, возле верхнего края клиновидно-небного отверстия. Опухоль не имеет капсулы и состоит из пролиферирующих, неправильной формы сосудов с однослойной выстилкой эндотелия.

Между стромой и эндотелием отсутствует мышечный слой. Этим объясняется высокий уровень кровоточивости данных новообразований.

В большинстве случаев на момент постановки диагноза опухоль уже вышла за пределы полости носа и носоглотки, обычно она прорастает в верхнечелюстную пазуху через ее заднюю стенку, а также распространяется в латеральном направлении, в крылонебную ямку. Распространение в крылонебную ямку может сопровождаться деструкцией крыловидных отростков клиновидной кости.

При дальнейшем латеральном распространении через крыловидно-верхнечелюстную щель на щеке появляется типичная припухлость . Далее опухоль может прорастать под скуловой дугой, вызывая припухлость кожи над ней. Из крыловидно-верхнечелюстной щели ангиофиброма может прорастать за большое крыло клиновидной кости, проникать в среднюю черепную ямку, верхнюю и нижнюю глазничные щели. При распространении кзади опухоль проникает в клиновидную пазуху и далее в область турецкого седла.

При прорастании ангиофибромы в турецкое седло или глазницу могут возникать нарушения зрения. Рост опухоли обычно не инвазивный, поэтому ангиофиброма может иметь внутричерепное распространение без нарушения целостности твердой мозговой оболочки. Кавернозный синус обычно сдавлен, но внутрь его опухоль не прорастает. Нарушение функции черепных нервов встречается редко, даже при крупных опухолях. Но в редких случаях встречаются крайне агрессивные опухоли, прорастающие в кавернозные синусы, поражающие черепные нервы, внутреннюю сонную артерию, гипофиз, зрительный перекрест.

Несмотря на свой местнодеструктивный рост , в размерах опухоль увеличивается медленно. Поскольку опухоль редко встречается у молодых взрослых, предполагается, что со временем она может спонтанно регрессировать. В связи с тем, что спрогнозировать вероятность регресса невозможно, ангиофиброма подлежит удалению. При ранней постановке диагноза прогноз благоприятный, к сожалению, из-за неспецифичных симптомов часто диагноз ставится уже на поздних стадиях. После удаления часто рецидивирует, от 30 до 50%. Поскольку заболевание всегда представлено одиночной опухолью, рецидив свидетельствует о неполном хирургическом удалении.

(а, б) Компьютерная томография, саггитальный срез.
Определяется смещение кпереди задней стенки гайморовой пазухи, характерное для юношеской ангиофибромы носоглотки (симптом Holman-Miller).
(б) Латеральная ангиограмма внутренней верхнечелюстной артерии (рисунок), на которой определяется повышенное кровенаполнение ангиофибромы.

а) Диагностика ювенильной ангиофибромы носоглотки . Чаще всего юношеская ангиофиброма встречается у лиц мужского пола в возрасте 7-29 лет, средний возраст установления диагноза - 15 лет. Обычно ангиофиброма проявляется триадой: одностороннее затруднение носового дыхания, рецидивирующие носовые кровотечения, наличие объемного образования в носоглотке. Другими, менее специфичными симптомами, являются наличие гнойных выделений, поскольку из-за обструкции полости носа происходит ее инфицирование, гнусавость, аносмия. Затруднение носового дыхания и носовые кровотечения встречаются у 80% больных.

До постановки диагноза симптомы могут беспокоить пациента в течение нескольких месяцев и даже лет. Задержка в обращении к врачу и при постановке диагноза связана с тем, что симптомы списывают на более частые заболевания (ринит, синусит, полипоз).

При осмотре в задних отделах полости нос а и/или носоглотке обнаруживают серо-красное узловатое новообразование с гладкими краями. Изъязвлений на слизистой оболочке опухоли обычно нет, за исключением случаев предшествовавшего забора биопсии или попытки удаления. К другим признакам относят деформацию лицевого скелета, проптоз, выбухание неба, экссудативный средний отит, нарушения зрения или слуха. При значительном внутричерепном распространении может отмечаться нарушение функции черепных нервов.

Достаточно характерны радиологические признаки опухоли . На КТ определяется смещение задней стенки верхнечелюстной пазухи кпереди, которое называют признаком Holman-Miller. Также характерно расширение верхней глазничной щели, которое является достаточно специфичным для юношеской ангиофибромы. КТ идеально подходит для определения точной локализации и степени распространения опухоли. При прорастании опухоли в полость черепа необходимо выполнить МРТ.

Для постановки диагноза ангиография не обязательна, но она может использоваться в случае неясного диагноза, особенно при неудачном предыдущем лечении. Также ангиография необходима для проведения эмболизации, которая выполняется перед операцией.


Удаление крупной носоглоточной ангиофибромы открытым доступом путем боковой ринотомии:
а До удаления.
б После удаления опухоли.

б) Операция при ангиофиброме носоглотки . Основным методом лечения юношеской является хирургический. Существуют множество различных хирургических доступов: трансплатальный, энодназальный (в том числе эндоскопический), трансантральный, трансмандибулярный, трансзигоматикальный, краниотомия с ринотомией. Рецидив опухоли не всегда является показанием к ее удалению, за исключением случаев, когда пациента продолжают беспокоить носовые кровотечения, затруднение носового дыхания, симптомы со стороны зрения, при подтверждении продолжающегося роста опухоли.

Основным источником кровоснабжения для ангиофибромы является внутренняя сонная артерия, но также участие могут принимать щитошейный ствол, а также менингеальные, клиновидные и глазничные ветви внутренней сонной артерии. Из-за такого обильного кровоснабжения перевязка наружной сонной артерии не уменьшает интенсивность интраоперационного кровотечения, но, напротив, может усилить его, за счет усиления кровотока по коллатеральным (и менее доступным или вообще недоступным) ветвям.

Для снижения кровоточивости может использоваться предоперационная эмболизация, перевязка внутренней верхнечелюстной артерии, электрокоагуляция, лучевая терапия.

в) Лучевая терапия ангиофибромы носоглотки . Хотя основным методом лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки является хирургический, операция связана со значительным риском, особенно при внутричерепном распространении опухоли. В этом случае лучевая терапия может оказаться разумной альтернативой. Также лучевая терапия может использоваться при рецидиве опухоли. Lee и соавт. сообщили о 27 пациентах с распространенными опухолями, у которых лучевая терапия была основным методом лечения.

Осложнения были минимальными, а риск развития аналогичен или даже меньше по сравнению с риском оперативного лечения. К отдаленным осложнениям лучевой терапии относят замедление роста, пангипопитуитаризм, некроз лобной доли, катаракту, радиационную кератопатию.