Ушиб селезенки - это очень опасная травма, чреватая серьезными последствиями. Анатомически данный орган достаточно хорошо укрыт от внешних воздействий, однако это не предотвращает его травмирование при сильных ударах. Несчастные случаи с повреждением селезенки встречаются часто, причем страдают и взрослые люди, и дети. Для того чтобы поражения органа не приводили к тяжелым осложнениям, надо знать, что делать в таких обстоятельствах.

Селезенка - это своеобразный внутренний орган человека, размещенный в левом квадранте живота вверху под диафрагмой, т. е. в подреберье слева. Если во внутриутробный период она непосредственно участвует в процессе кровотворения плода, то после рождения эта функция прекращается. В качестве основных ее функций выделяется фильтрующая задача (очистка крови от чужеродных элементов, бактерий и поврежденных клеток). Кроме того, селезенка становится резервуаром для создания кровяного запаса.

Несмотря на важность возложенных на данный орган функций, все они скорее относятся к второстепенной категории. Это обстоятельство приводит к парадоксу. Селезенка нужна человеку, и при ее патологии или повреждении могут возникнуть серьезные осложнения, чреватые трагическими последствиями. В то же время удаление ее целиком существенно не изменяет работоспособность организма и не приводит к каким-либо заметным нарушениям. Функции селезенки быстро перераспределяются, и организм адаптируется к ее отсутствию. Более того, известны случаи рождения человека без этого органа, причем он живет, даже не замечая аномалии.

Когда селезенка находится на своем законном месте, любые ее существенные повреждения вызывают неприятные симптомы и опасные последствия. Она соединена с системой кровообращения рядом сосудов, причем через нее протекают значительные объемы крови. Именно полнокровие органа провоцирует наибольшую опасность. Несмотря на наличие достаточно прочной селезеночной капсулы, которая предназначена для защиты от механических воздействий, она не способна выдерживать сильные удары.

Различные патологические процессы ослабляют защитные возможности, а спленомегалия разрыхляет ткани, снижая ударное противостояние. Обнаруживается заметное влияние и других патологий. С учетом перечисленных факторов при любых сильных ударах в область брюшной полости почти в трети всех случаев больше всех страдает именно селезенка. При ее повреждении происходит внутреннее кровотечение, а его опасность зависит от степени разрушения органа.

Травмирование селезенки

Одна из самых распространенных травм, способных привести к разрушению селезеночных тканей, - ушиб. По своей сути он является повреждением тканей закрытого типа, при котором не нарушается форма и структура органа. Такая травма происходит при сильном ударе в область брюшной полости, что может обуславливаться умышленным избиением, падением с высоты, ДТП, спортивными травмами и т. д.

Ушиб селезенки может быть изолированным, т. е. касаться только одного органа, или частью множественного повреждения, когда пострадали и другие органы брюшной полости. Множественная (сочетанная) травма повышает риск тяжелых последствий, но в первые часы после ее нанесения именно разрывы в селезенке определяют критичность состояния человека из-за обильного кровоизлияния.

Тяжесть поражения самой селезенки во время ушиба определяется разрывами ее тканей, которые также могут быть единичными или множественными. В целом, принято такое подразделение повреждений при ушибе:

1. Паренхимеальный разрыв при сохранении целостности капсулы, или селезеночная контузия.
2. Разрушение капсулы без заметных разрывов паренхимы.
3. Одномоментный разрыв, характеризующийся одновременным разрушением паренхимы и капсулы.
4. Двухмоментный разрыв с латентной составляющей, когда при ударе разрушается только паренхима, но в последующем из-за ее набухания или иного повышения внутреннего давления разрывается и капсула, причем такая задержка может составлять от 12 часов до нескольких дней.
5. Двухмоментный разрыв с самопроизвольной тампонадой, когда происходит одновременный разрыв паренхимы и капсулы, но на месте повреждения формируется тромб в виде кровяного сгустка, который на какое-то время останавливает кровоизлияние. При появлении физической нагрузки в последующем тромб разрушается и начинается обильное кровотечение.

Симптоматические проявления

Симптомы ушиба селезенки можно условно подразделить на явные и второстепенные. В первой группе признаков, прежде всего, выделяется болевой синдром. Он может достигать интенсивности шока, что приводит к потере сознания. Боль проявляется в подреберье слева и способна отдаваться под лопаткой и в предплечье с левой стороны тела. Для ее ослабления пострадавший инстинктивно занимает положение сидя на корточках. В такой позе начинается тошнота, ведущая к рвоте, что заставляет человека опять вставать, а затем все повторяется снова. Проявляется характерный для ушиба селезенки синдром «ваньки-встаньки».

Наиболее опасные симптомы связаны с внутренним кровотечением. При значительном повреждении тканей в полость брюшины за короткое время может вылиться более 2 л крови. В результате вздувается живот, появляются признаки гидремии. Болевой шок и потеря крови приводят к похолоданию конечностей, тахикардии в области лица, искажающей его, бледности кожного покрова с синюшным отливом.

Гематома при ушибе может быть закрытого и открытого типов. В последнем случае в месте удара появляется характерный синяк, указывающий на наличие травмы. Закрытая гематома обнаруживается на самом органе и внешне незаметна. К распространенному второстепенному признаку рассматриваемой травмы можно отнести большое скопление газов и прекращение позывов к дефекации.

По тяжести последствий ушиб селезенки можно классифицировать на такие категории:

1. Тяжелая травма - характеризуется быстрым нарастанием интенсивности кровоизлияния в брюшную полость. К ней ведет повреждение ворот селезенки, а также множественные разрывы. Потери крови таковы, что сильно снижается артериальное давление, пульс практически не прощупывается. Состояние человека оценивается, как терминальное. Только экстренное оперативное лечение может спасти пострадавшего.
2. Травма средней тяжести - сопровождается меньшими потерями крови, но достаточными для проявления симптомов острой кровопотери. Болевой синдром имеет умеренную интенсивность, но усиливается при глубоком вдохе, отдает в предплечье и под лопаткой. Заметно снижение артериального давления и ослабление пульса. Обнаруживается небольшое вздутие живота.
3. Двухмоментный разрыв - происходит с формированием открытой или подкапсульной гематомы. До разрыва капсулы симптомы не имеют выраженного проявления. К косвенным признакам травмы можно отнести анемию, небольшой болевой синдром с соответствующей иррадиацией.

Принципы лечения

Если травмы тяжелые и средней степени характеризуются явными признаками, то для других категорий ушибов важно своевременно их обнаружить. При травматическом поражении селезенки фиксируется лейкоцитоз и снижение гемоглобина, что наблюдается в анализе крови. Уточнить диагноз позволяет УЗИ брюшной полости, позволяющее оценить повреждения. Косвенным методом может служить рентгенограмма. Наибольшей информативной ценностью обладают компьютерная томография и ангиография. Абсолютно точно разрыв селезенки определяется при проведении лапароцентеза и лапароскопии.

Единственным действенным способом лечения разрывов селезенки является оперативное вмешательство. Наиболее часто проводится удаление органа с верхнесрединным доступом, что дает возможность ревизии состояния остальных участков брюшной полости.

– это нарушение целостности селезенки в результате травматического воздействия. Возникает при ударе в нижнюю часть левой половины грудной клетки или в область левого подреберья. Часто сочетается с повреждением других органов брюшной полости. Проявляется болями в левом подреберье и симптомами кровопотери, обычно наблюдаются признаки раздражения брюшины. Диагноз выставляется на основании клинических проявлений, данных лапароскопии и других исследований. Лечение оперативное - ушивание селезенки или удаление органа.

Причины

Разрыв селезенки встречается при различных высокоэнергетических травмах: падениях с высоты, промышленных, природных, железнодорожных или автодорожных катастрофах. К числу предрасполагающих факторов, повышающих вероятность повреждения селезенки, относятся недостаточно прочная тонкая капсула, полнокровие органа и его малая подвижность. С другой стороны, эти факторы нивелируются тем, что селезенка достаточно надежно защищена от внешних воздействий ребрами. Вероятность разрыва селезенки в результате травмы увеличивается при патологических процессах, сопровождающихся спленомегалией и повышением рыхлости паренхимы. Кроме того, прочность селезенки в некоторой степени зависит от степени ее кровенаполнения, положения органа в момент травмы, фазы дыхания, наполнения кишечника и желудка.

Патанатомия

Селезенка – паренхиматозный орган, расположенный в верхней левой части брюшной полости, кзади от желудка, на уровне IX-XI ребер. Покрыта капсулой. Имеет форму удлиненной и уплощенной полусферы, которая выпуклой стороной обращена к диафрагме, а вогнутой – к органам брюшной полости. Селезенка не относится к числу жизненно важных органов. Является основным источником лимфоцитов, продуцирует антитела, участвует в разрушении старых тромбоцитов и эритроцитов, выполняет функцию депо крови.

Классификация

В абдоминальной хирургии выделяют следующие виды разрывов селезенки:

• Контузия – наблюдается разрыв участка паренхимы при сохранении целостности капсулы органа.
• Разрыв капсулы без значительного повреждения паренхимы.
• Одномоментный разрыв селезенки – одномоментное повреждение капсулы и паренхимы.
• Двухмоментный разрыв селезенки – разрыв паренхимы, за которым через некоторое время следует разрыв капсулы.
• Разрыв капсулы и паренхимы с самостоятельной тампонадой (мнимый двухмоментный разрыв) – разрыв паренхимы быстро «закрывается» сгустком крови и кровотечение прекращается еще до появления выраженной клинической симптоматики. В последующем сгусток вымывается током крови, кровотечение возобновляется.
• Мнимый трехмоментный разрыв – двухмоментный разрыв, за которым через некоторое время следует самостоятельная тампонада, а позже – свободное позднее кровотечение.

Чаще всего наблюдаются одномоментные разрывы селезенки с немедленным возникновением кровотечения в брюшную полость . Двухмоментные разрывы составляют около 13% от общего количества закрытых повреждений селезенки, временной период между моментом травмы и началом кровотечения в брюшную полость колеблется от нескольких часов до 1-2,5 недель. Причиной разрыва капсулы при уже имеющейся центральной или подкапсульной гематоме становится физическое напряжение, чихание, кашель, ходьба, акт дефекации, поворот в постели и другие обстоятельства, вызывающие повышение давления в селезенке.

Большинство разрывов селезенки небольшие, сопровождаются стертой симптоматикой и диагностируются лишь через несколько часов, когда состояние больного ухудшается из-за продолжающейся кровопотери и скопления достаточного количества крови в брюшной полости. Профузное кровотечение с резким нарастанием клинических симптомов чаще наблюдается при двухмоментных повреждениях селезенки.

Симптомы разрыва селезенки

Клиника повреждений селезенки отличается большим разнообразием. Выраженность и наличие тех или иных проявлений зависят от степени разрыва, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, а также времени с момента травмы. Сразу после травматического воздействия может наблюдаться либо нерезкое ухудшение состояния, либо картина острой кровопотери без перитонеальных признаков, свидетельствующих о повреждении паренхиматозного органа. Основными жалобами в первые часы являются боли в районе левого подреберья и верхних отделах живота. Примерно у половины пациентов боли иррадиируют в левую лопатку и левое плечо.

Большинство больных принимают вынужденную позу: на левом боку с поджатыми ногами либо на спине. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Степень напряжения брюшной стенки и выраженность болевого синдрома при пальпации живота может значительно варьировать как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разные периоды после травмы. В отдельных случаях (при коллапсе или шоке) напряжение мышц живота может отсутствовать. Притупление звука в отлогих отделах живота при перкуссии наблюдается только при значительном кровотечении. Через некоторое время после травмы развивается парез кишечника , проявляющийся отсутствием дефекации, задержкой газов и вздутием живота.

Наряду с местными симптомами, наблюдается картина нарастающей острой кровопотери: бледность, липкий холодный пот, снижение АД , учащение пульса , рвота и тошнота, головокружение, прогрессирующая слабость, одышка и шум в ушах. В дальнейшем возможно двигательное возбуждение, сменяющееся потерей сознания, а также учащение пульса свыше 120 уд/мин и снижение АД ниже 70 мм рт. ст. При этом точно установить причину кровотечения на основании одних лишь клинических признаков удается не всегда, поскольку большинство перечисленных выше симптомов (за исключением болей в левом подреберье) непатогномоничны и появляются при любых острых катастрофах в животе.

Диагностика

Анализы крови на начальных этапах обследования малоинформативны, поскольку из-за механизмов компенсации кровопотери состав периферической крови может оставаться в пределах нормы в течение нескольких часов. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии грудной клетки и рентгенографии живота . На рентгеновских снимках слева под диафрагмой определяется гомогенная тень. Дополнительными признаками разрыва являются ограничение подвижности и высокое стояние левого купола диафрагмы, расширение желудка, смещение левой части ободочной кишки и желудка вправо и книзу. При скудной клинической симптоматике, подкапсульных и центральных гематомах селезенки данные рентгенографии часто неспецифичны. Может потребоваться ангиография, однако этот метод не всегда применим из-за больших временных затрат, отсутствия необходимого оборудования или специалистов.

В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопических методов все большее значение в диагностике разрывов селезенки приобретает лапароскопия . Эта методика позволяет не только быстро подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но и точно установить его источник. При отсутствии эндоскопического оборудования альтернативой лапароскопии может стать лапароцентез – метод, при котором переднюю брюшную стенку прокалывают троакаром (полым инструментом), затем вводят через троакар катетер и выполняют аспирацию содержимого брюшной полости. Данная методика дает возможность подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но не позволяет установить его источник.

Лечение разрыва селезенки

Кровотечения при подобных повреждениях крайне редко останавливаются самостоятельно, поэтому такая травма является показанием для экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть проведена в как можно более ранние сроки, поскольку нарастающая кровопотеря ухудшает прогноз. При возможности перед началом вмешательства добиваются стабилизации гемодинамики, осуществляя переливание крови и кровезаменителей. Если гемодинамические показатели не удается стабилизировать, операцию проводят даже при тяжелом состоянии пациента, параллельно продолжая осуществлять активные реанимационные мероприятия.

Классическим общепризнанным в травматологии и абдоминальной хирургии способом остановки кровотечения при любых разрывах селезенки считается полное удаление органа. Однако в последние годы, наряду с полным удалением, при отрывах фрагментов и неглубоких одиночных повреждениях некоторые хирурги в качестве варианта рассматривают органосохраняющую операцию – ушивание ран селезенки . Безусловными показаниями к полному удалению органа являются обширные разрывы и размозжения, разрывы в области ворот, обширные рваные и сквозные раны, невозможность надежного ушивания раны и прорезывание швов. В послеоперационном периоде после ушивания или удаления селезенки продолжают внутривенные инфузии крови и кровезаменителей, проводят коррекцию нарушений деятельности различных органов и систем, назначают обезболивающие и антибиотики.

Повреждения селезенки являются следствием ударов, ранений на уровне левого подреберья или 8-12 ребер, противоударов, возникающих при автомобильных/железнодорожных катастрофах, а также в результате падения с высоты. Лечение варьируется зависимо от степени травмы. Как правило, применяется спленэктомия либо эмболизация, иногда - консервативная терапия. Среди повреждений органов брюшной полости частота травм селезенки составляет от 20 до 30 процентов. Незначительные повреждения селезенки часто заживают самостоятельно, особенно у детей.

Причины

В принципе, любой вид внешнего физического воздействия, направленного в область селезенки, способен привести к травматизации данного органа. Повреждения селезенки нередко встречаются у пострадавших вследствие автомобильных аварий. Падение с велосипеда может причинить травму селезенки при ударе участка левого подреберья о велосипедный руль. Зафиксированы случаи селезеночных травм среди сноубордистов. Повреждения были вызваны столкновением живота с собственным локтем спортсменов во время падения . Очень редко (частота от 0.00005 до 0.017%) повреждения селезенки могут случайно наноситься во время проведения колоноскопии . У пациентов, пострадавших после этой колопроктологической процедуры, наиболее часто выявлялись такие травмы, как рваные раны, разрывы и гематомы . К факторам, ассоциирующимся с подобными повреждениями, принадлежат трудности при интубации, перекручивание аппарата (колоноскопа), наличие спаек между толстой кишкой и селезенкой, а также большого полипа на селезеночном изгибе . Селезенка в определенной степени защищена от травмирующих воздействий ребрами, что отчасти снижает риск ее повреждения. Предрасполагающими факторами, которые способствуют травмированию органа, являются: низкая подвижность (у одних лиц селезенка достаточно мобильна, у других – практически неподвижна), патологическое увеличение размеров селезенки (спленомегалия), а также недостаточная прочность капсулы (соединительнотканной оболочки).

Виды повреждений селезенки

• контузия органа – разрыв паренхимы (точнее пульпы) с сохранением целостности капсулы;
• травма капсулы селезенки без значительного повреждения пульпы;
• одномоментный разрыв – единовременное повреждение капсулы и пульпы;
• двухмоментный разрыв – разрыв капсулы происходит через некоторое время после разрыва пульпы;
• ложный двухмоментный/трехмоментный разрыв – повреждение капсулы и пульпы с самостоятельной тампонадой (кровяной сгусток запечатывает границы разрыва) и поздним кровотечением.

Симптоматика

Клиническая картина повреждений селезенки разнообразна и варьируется зависимо от тяжести травмы, сопутствующих травм, времени, истекшего с момента инцидента. Большая часть пациентов с незначительной травмой жалуются на увеличенную чувствительность в области верхней левой части (квадранте) живота. Боль может иррадиировать в левое плечо.
Возможны нетипичные проявления таких повреждений. К примеру, в Пакистане был зафиксирован случай селезеночной травмы у молодого мужчины, у которого наблюдались симптомы (затруднительное дыхание) только в положении лежа на спине .
Основной проблемой при любом повреждении органа является внутреннее кровотечение. Оно, как правило, возникает непосредственно после травмы или на протяжении нескольких часов либо суток. В редких ситуациях кровотечение может возникнуть в течение около месяца после повреждения. В случае появления свободной крови внутри брюшины, у пациентов начинают развиваться устойчивые боли в участке живота, а также сильная чувствительность. При кровотечении внутрь брюшной полости (более 1 л крови) возникают симптомы, характерные для острой кровопотери: бледность, учащенный пульс, холодный липкий пот, низкое кровяное давление, слабость, тошнота, рвота, головокружение и др. Большие повреждения селезенки вызывают обширные внутренние кровотечения и геморрагический шок.

Диагностика повреждений селезенки

Для диагностики травм селезенки могут проводиться:

• компьютерная томография;
• ангиография;
• лапароцентез;

Компьютерная томография является весьма надежной методикой оценки селезеночной травмы. Она позволяет выявить околоселезеночные сгустки внутри брюшной полости и отличить их от лизированной (разрушившейся) крови. Эти сгустки являются чувствительным и специфическим признаком повреждений селезенки, даже если визуализация не показывает видимой травмы органа . В отношении менее стабильных лиц применяется УЗ-диагностика. Лапароцентез или лапароскопия могут осуществляться с целью диагностирования пациентов с особенно тяжелым кровотечением.

Лечение повреждений селезенки

Традиционной методикой лечения повреждений селезенки (при травмах любой тяжести) считается проведение спленэктомии, т.е. хирургического удаления органа с целью остановки кровотечения. Однако с начала 1970-х годов в медицинской практике начала применяться консервативная терапия подобных травм в отношении гемодинамически стабильных пациентов . Сейчас, если это представляется возможным, спленэктомия не проводится, чтобы предотвратить возникновение постоянной восприимчивости к бактериальным инфекциям (селезенка выполняет, в частности иммунную функцию – продуцирует антитела). Небольшие травмы органа у стабильных пациентов лечатся в условиях стационарного наблюдения без проведения оперативного вмешательства, иногда им делается переливание крови. В некоторых случаях орган может быть восстановлен хирургическим путем. Спленэктомия же показана при отрывах ножки органа, обширных разрывах, исключающих нормальную работу селезенки в будущем, обширных кровоточащих рваных и сквозных ранах, невозможности ушивания раны и пр.
Еще один метод терапии повреждений селезенки – малоинвазивная эмболизация (закупорка) сосудов для устранения кровотечения. Однако риск возникновения осложнений после эмболизации является довольно высоким как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто встречаются инфаркт селезенки, кровотечения, артериовенозные фистулы, разрыв органа и абсцессы .

Источники

Селезенка - наибольший орган принципиальной лимфатической системы, имеющий округлую форму. Он размещен с левой стороны тела, под ребрами. В здоровом состоянии селезенка является хранилищем эритроцитов, она участвует в процессах иммунной системы и очищает кровь.

Также селезенка убивает патогенную (неприятельскую) микрофлору в крови, делает кроветворную функцию и способна копить припасы тромбоцитов. В больном состоянии селезенка начинает возрастать в объеме. Капсула, которая покрывает селезенку, натягивается и делается очень узкой, что может привести к разрыву органа.

Более всераспространенная причина разрыва селезенки является травма. Также спровоцировать разрыв могут суровые острые вирусные и бактериальные инфекции. Излишняя физическая нагрузка при воспалительных процессах органа и резкий рост объема крови при пришествии беременности тоже нередко становятся причинами разрыва селезенки.

При любом воспалительном процессе организма возрастает и значимая нагрузка на орган. Самые всераспространенные заболевания, вызывающие это опасное состояние, представляют собой цирроз печени. разные гепатиты. страшный туберкулез и мононуклеоз, также различные злокачественные опухоли. Также стоит упомянуть, что у 2-ух процентов рожавших при неких обстоятельствах случается страшный разрыв селезенки.

1-ый симптомом данного состояния считается мощная боль с левой стороны брюшины, которая с течением времени распространяется на весь животик. Боль почти всегда усиливается при глубочайшем вдохе и даже маленький смене положения тела. Позже к основному симптому добавляется тошнота и рвота, кожа хворого становится достаточно белой, снижается кровяное давление и приметно учащается пульс. Эти признаки могут свидетельствовать об небезопасном внутреннем кровоизлиянии. При осмотре доктор, обычно, может найти маленькое вздутие животика.

К огорчению, спасти в таких ситуациях селезенку, если находится разрыв, удалось всего только в 1% из всех узнаваемых случаев. Накладывать швы на огромные разрывы при всем этом состоянии совсем глупо. Сильное кровяное внутреннее давление приведет к тому, что швы будут одномоментно расходиться, и кровотечение может начаться повторно. Потому в большинстве случаев, приходится на сто процентов удалять этот важный орган организма человека.

Для профилактики разрывов селезенки не стоит нарушать постельный режим в период даже самых малозначительных простудных болезней, также при обострении приобретенных недугов. Также если вы решили заняться спортом, нагрузку стоит наращивать равномерно, и не подымайте очень огромные тяжести без присмотра опытнейшего инструктора.

Будьте аккуратны на дорогах и непременно соблюдайте правила безопасности. В период беременности будущие мамочки должны надевать особый бандаж.

Гематома селезенки

Другим из более встречаемых повреждений селезенки считается гематома этого внутреннего органа. Она появляется при открытом и закрытом повреждении. Вследствие обильного внутреннего кровотечения, в неких случаях можно диагностировать гематому. При гематоме нездоровой чувствует в брюшной полости страшный дискомфорт из-за того, что в нервные окончания раздражены. Чтоб выяснить состояние и величину внутренней гематомы селезенки, проводят нужную пальпацию и назначают ряд нужных обследований.

При огромных габаритах гематомы, чтоб избежать занесения зараз, будет нужно срочная операция. В случае малеханькой гематомы на покоробленный участок органа спецы накладывают определенные швы, также делают перевязку селезеночной артерии. Врачи-хирурги нередко для этой процедуры употребляют фибриноген, представляющий из себя особый мед клей последнего поколения.

Закрытая гематома селезенки почаще все появляются вследствие различных падений и травм брюшной полости. Также часто происходят самопроизвольные повреждения органа, предпосылкой которых могут быть такие суровые заболевания, как заразный мононуклеоз либо малярия. Есть ещё одна немаловажная причина для образования гематомы, это неожиданные повреждения селезенки во время операции.

Из-за разрыва данного органа появляется подкапсульная гематома. 1-ые некоторое количество дней она не оказывает влияние на цельность капсулы селезенки, но в предстоящем может разорваться, что может стать предпосылкой небезопасного внутреннего кровотечения. Диагностировать схожее повреждение можно с помощью современной компьютерной томографии и четкого ультразвукового обследования брюшной полости.

При образовании подкапсульной гематомы нужно оперативное и критическое хирургическое вмешательство. В случае, когда гематома образовалась после разрыва селезенки либо вследствие травмы при проведении операции, производится непростая спленэктомия и нужные органосохраняющие вмешательства.

В случае, когда селезенка удалена вполне, необходимо стараться избегать существенного переохлаждения тела, так как отсутствие такового немаловажного органа в пару раз понижает иммунитет человека. Современные докторы выписывают нужные препараты для укрепления защитных сил организма. Также рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов, и вести здоровый стиль жизни. Нужно часто делать анализ главных характеристик крови.

Частота повреждений селезенки среди повреждений других органов брюшной полости составляет 20-30%.

Основными видами травмы, при которых наблюдаются повреждения органа, являются падение с высоты, автотравма, сдавление живота, ранение.

Механизм повреждения селезенки - удар, ранение на уровне VIII-XII ребер или левого подреберья, противоудар при автодорожных и железнодорожных катастрофах и при падении с высоты. Предрасполагающими факторами, способствующими повреждению селезенки, являются малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой и напряженной капсулы селезенки. Вместе с тем селезенка в какой-то степени защищена от непосредственного воздействия травмирующего фактора ребрами, что несколько снижает угрозу ее повреждения. Травматические разрывы селезенки легче возникают при патологических процессах в ней, которые значительно увеличивают размеры органа и повышают рыхлость паренхимы (спленомегалия различного генеза). Определенное влияние на характер травмы селезенки оказывает степень ее кровенаполнения в момент травмы. В норме кровенаполнение селезенки подвержено изменениям. При физическом напряжении орган уменьшается, во время акта пищеварения увеличивается вдвое. Имеет значение положение селезенки в момент травмы, наполнение желудка, кишечника, фазы дыхания.

Изолированные, сочетанные и множественные повреждения селезенки при закрытой травме живота встречаются одинаково часто. При травме селезенки часты сочетанные повреждения печени, толстой кишки и брыжейки.

Сочетанные и множественные повреждения селезенки наблюдаются почти у 80% пострадавших. Летальность, естественно, возрастает с увеличением объема повреждений. При этом летальный исход может наступить не только в связи с повреждением селезенки, но также и от тяжелых повреждений других органов и областей тела и осложнений (шок, кровопотеря, острая почечная недостаточность). Однако только разрыв селезенки в первые же часы может определить критическое состояние больного из-за опасного для жизни внутриполостного кровотечения. Правильный диагноз (несомненно, чрезвычайно сложный при наличии сочетанной травмы) в ближайшие часы после травмы, своевременное оперативное вмешательство могут предотвратить летальный исход. К сожалению, из-за сложности установления диагноза при сочетанной травме селезенки мы потеряли 12 больных, погибших от кровотечения из поврежденной селезенки.

Как известно, разрывы селезенки могут быть единичными и множественными, последние встречаются чаще. Приводим классификацию закрытых повреждений селезенки , которая нам представляется наиболее полной.

1. Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки).
2. Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы.
3. Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный разрыв).
4. Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы- (латентный) двухмоментный разрыв.
5. Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой - позднее свободное кровотечение - мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки.
6. Ложный трехмоментный разрыв с последующей самостоятельной тампонадой и свободным поздним кровотечением.

Наиболее частым является одномоментный разрыв с одновременным повреждением капсулы и паренхимы. При этом кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы. Двухмоментный разрыв селезенки можно представить в 2 вариантах. При первом варианте в момент травмы повреждается только одна паренхима селезенки, где образуется подкапсульная или центральная, в толще самой паренхимы, гематома. Кровоизлияния в свободную брюшную полость не происходит. В дальнейшем внезапно при физическом напряжении, повороте в постели, кашле, чиханье, ходьбе, транспортировке больного повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в свободную брюшную полость. Промежуток времени между моментом травмы и кровотечением может быть различным - от нескольких часов до нескольких недель.

При другом варианте двухмоментный разрыв селезенки может возникнуть при одновременном разрыве капсулы и паренхимы, когда разрыв капсулы прикрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в свободную брюшную полость. Этому могут способствовать снижение артериального давления и спазм сосудов селезенки. В дальнейшем при физическом напряжении, повороте больного в постели, кашле, чиханье, во время акта дефекации, перекладывании больного сгусток крови, прикрывающий рану селезенки, отходит и неожиданно возникает кровотечение. Наличие сращений селезенки с соседними органами также может являться одним из условий возникновения двухмоментных разрывов селезенки.

У 13.2% наблюдавшихся больных был двухмоментный разрыв селезенки . Наибольший интервал от момента травмы до возникновения кровотечения в свободную брюшную полость равнялся 18 суткам. Главный грозный симптом - кровотечение в свободную брюшную полость, зависящий от величины и локализации разрывов селезенки, может привести к скоплению 2 л крови и более в брюшной полости в короткий промежуток времени (у 65% наблюдаемых нами больных кровопотеря достигала критического уровня).

Нередко встречаются повреждения селезенки в виде небольших разрывов. При них симптоматика имеет стертый характер и при первичном осмотре внутрибрюшное кровотечение не диагностируется. Лишь через несколько часов при скоплении значительного количества крови в брюшной полости и ухудшении состояния больного клиническая картина становится более четкой.

Клинические симптомы при травме селезенки разнообразны и зависят от тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, сопутствующих повреждений. К сожалению, абсолютно достоверных симптомов повреждения органа не существует.

В связи с отсутствием патогномоничных признаков повреждения селезенки дооперационная диагностика трудна. По данным учёных не применявшего лапароцентеза, дооперационный диагноз подтверждается у 15-30% больных, по нашим данным, у 62% больных (с применением лапароцентеза и лапароскопии).

Диагностика затрудняется из-за отсутствия четких симптомов, связанных именно с ранением селезенки, - нет перитонеальных явлений, столь ярких при нарушении целости полого органа. Картина острой кровопотери и шока, часто являющаяся основным симптомом, характерна, как известно, и для других видов травмы (печень, крупные сосуды и т. д.), поэтому потеря сознания, частый пульс, низкое артериальное давление свидетельствуют лишь о катастрофе в животе.

Усложняет диагностику и сочетанная травма других органов, встречающаяся более чем в половине случаев при повреждении селезенки. При открытых повреждениях определенное значение для диагноза имеет локализация раны (чаще на уровне VII-XII ребер слева, от среднеключичной до лопаточной линии, в подреберной области).

Основная жалоба в первые часы после травмы - боль в области левого подреберья (у 90% больных), реже в верхнем отделе живота, распространявшаяся в другие отделы и нередко (у 45% больных, по нашим наблюдениям) иррадирующая в левое плечо, левую лопатку.

Раздражение брюшины, напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации живота выявляются часто. Однако известно, что болезненность и напряжение брюшной стенки проявляются в различной степени у разных больных, а также в различные периоды после травмы у одного и того же больного. Слабое или полное отсутствие напряжения мышц может наблюдаться при шоке или коллапсе.

При медленно развивающемся кровотечении из поврежденной селезенки напряжение мышц брюшной стенки появляется не сразу после травмы.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении можно выявить притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, уровень которого может изменяться при перемене положения тела больного (при метеоризме притупление обнаруживается с трудом).

При изолированных повреждениях селезенки зачастую выявляется несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Симптом Куленкампфа характерен для внутрибрюшных кровотечений, при разрывах полых органов наблюдается крайне редко.

Важным признаком внутрибрюшного кровотечения является вынужденное положение больного с поджатыми ногами к животу на левом боку или неподвижно на спине. При изменении положения тела больной старается принять прежнюю позу. Из-за болей больной щадит живот, брюшная стенка в акте дыхания не участвует (раздражение брюшины, диафргмы). Парез кишечника развивается позже, проявляясь, как известно, вздутием живота, задержкой газов и отсутствием дефекации.

Вся упомянутая симптоматика проявляется при кровотечении в брюшную полость (более литра крови) на фоне типичной для острой кровопотери клинической картины: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, холодного липкого пота, учащенного пульса, низкого артериального давления, одышки, быстро прогрессирующей слабости, головокружения, тошноты, рвоты, шума в ушах. При дальнейшем ухудшении состояния появляются двигательное возбуждение, нарушение, потеря сознания, снижение артериального давления ниже критического (70 мм рт. ст.), учащение пульса (более 120 ударов в 1 мин).

Прогноз такого рода повреждений зависит от тяжести травмы, характера сопутствующих повреждений, величины кровопотери. Решающее значение для исхода травмы селезенки имеет своевременность оперативного вмешательства и профилактика послеоперационных осложнений.

По тяжести клинических проявлений, определяющих исход (прогноз), повреждения селезенки можно классифицировать следующим образом.

1. Тяжелые повреждения с быстро нарастающим кровотечением. Они наблюдаются при повреждении ворот селезенки, множественных и сочетанных повреждениях. Больные поступают обескровленными, с низким артериальным давлением и слабым, частым пульсом, иногда в терминальном состоянии. Только неотложное оперативное вмешательство в комплексе с реанимационными мероприятиями может спасти больного. Для этой группы характерна высокая летальность в первые часы после травмы.
2. Повреждения средней тяжести с менее интенсивным внутрибрюшным кровотечением, чем в первой группе, но с явными признаками острой кровопотери. Умеренно выраженные боли локализуются в верхнем отделе живота, усиливаются при глубоком дыхании, иррадиируют в левое надплечье и левую лопатку. Что касается последних, являющихся важным признаком, уточняющим диагноз, то они могут выявиться только из расспроса больного, страдающего больше от болей в животе. Для этих повреждений характерны также бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижение артериального давления. Живот слегка вздут, определяется умеренная ригидность всей брюшной стенки или только в верхнем левом квадранте. Симптом Щеткина - Блюмберга нечетко выражен, притупление главным образом в области левого бокового канала.
3. Повреждение селезенки с образованием центральной или подкапсульной гематомы (двухмоментный разрыв). Латентный период необязателен - подкапсульные гематомы формируются и растут относительно быстро. При этом виде повреждения в первые часы могут вообще отсутствовать признаки острого живота. Прорыв гематомы в свободную брюшную полость может произойти в любое время, даже через несколько дней после травмы. Подкапсульные повреждения селезенки до разрыва гематомы диагностируются чрезвычайно редко. Множественная травма брюшной полости и состояние шока, так же как и в других ситуациях, затрудняет выявление этого вида повреждения селезенки. Необъяснимое нарастание анемии после травмы, иррадиация болей в левое плечо и лопатку - вот незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить подкапсульный разрыв или центральную гематому селезенки.

Изменения в периферической крови при повреждениях селезенки выявляются не сразу, иногда через несколько часов. При умеренной кровопотере состав периферической крови мало изменяется, включаются механизмы компенсации кровопотери - мобилизация крови из депо. В связи с этим однократный клинический анализ крови в первые часы после травмы незначительно помогает в диагностике повреждений селезенки. Более информативными являются повторные анализы крови, однако задержка оперативного вмешательства из-за этого неоправданна и опасна.

При повреждении селезенки наблюдается лейкоцитоз. Однако лейкоцитоз и снижение гемоглобина не патогномичны для повреждений селезенки, подобные изменения в крови появляются и при других видах травмы.

Дополнительными методами диагностики являются рентгенологическое исследование грудной клетки и живота, ангиография. При повреждении селезенки на рентгенограмме выявляется гомогенная тень в левой части поддиафрагмального пространства, как правило, спукающаяся книзу вдоль левого бокового канала до подвздошной области; отмечается высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, смещение желудка и левого изгиба ободочной кишки книзу и вправо; расширение желудка, и нечеткость контура его большой кривизны. Однако описанные выше признаки являются косвенными и выявляются не у всех, в связи, с чем рекомендуют более информативный ангиографический метод. Однако он не всегда возможен из-за тяжелого состояния больного, отсутствия специальной рентгеновской установки (сериограф), а также специалиста, владеющего этим методом. Не последнее значение имеет затрата времени на обследование. Однако следует признать целесообразным использование ангиографического обследования при центральных и подкапсульных гематомах селезенки, а также у больных со скудной, стертой клинической симптоматикой. Повреждение селезенки может быть диагностировано наиболее достоверными, объективными инструментальными методами: лапароцентезом и лапароскопией. В тех же случаях, когда при лапароцентезе не удается получить исчерпывающих данных и предполагают разрыв органа, необходима лапароскопия.

Лечение разрывов селезенки только оперативное. Своевременная ранняя операция на фоне интенсивной терапии - единственно правильная тактика, снижающая летальность, количество осложнений и гарантирующая хороший прогноз. Кровотечение при повреждении селезенки самостоятельно останавливается крайне редко. Естественно, чем длительнее задержка оперативного вмешательства, тем значительнее кровопотеря. Низкое артериальное давление не может быть основанием для отсрочки операции. При точно установленном диагнозе подкапсульной гематомы селезенки можно попытаться провести консервативное лечение, однако оно требует от медицинского персонала особого наблюдения за состоянием больного, а от самого больного - строгого постельного режима. Предоперационная подготовка не должна быть продолжительной. Желательно добиваться устойчивых гемодинамических показателей, переливая кровь и кровезаменители. Если комплекс реанимационных мероприятий не способствовал стабилизации гембдинамических показателей, производят неотложную операцию, продолжая активную реанимацию (переливание крови и кровезаменителей).

Оперативные вмешательства. Цель операции при ранении селезенки - быстрая и надежная остановка кровотечения. Существует мнение, что самым лучшим безопасным и надежным способом остановки кровотечения при любом повреждении селезенки является ее удаление. В подавляющем большинстве случаев это действительно единственно возможный способ спасения больного. Однако в последнее десятилетие эта точка зрения дискутируется; все больше сторонников находит идея об органосохраняющих оперативных вмешательствах при одиночных неглубоких разрывах, отрывах фрагментов от полюсов селезенки.

Удаление селезенки показано при отрывах ее от ножки; обширных размозжениях и разрывах, исключающих функционирование органа в дальнейшем; обширных кровоточащих сквозных и рваных ранениях; разрывах и трещинах, имеющих направление к воротам селезенки; гематомах пульпы, таящих в себе опасность двухмоментного разрыва; невозможности ушивания раны селезенки, прорезывании швов и т. д..

При оперативном вмешательстве самым удобным доступом является верхнесрединный, который дает возможность провести широкую ревизию органов брюшной полости и может быть дополнен поперечным разрезом, если окажется, что селезенка повреждена и трудно выполнить спленэктомию. При точном диагнозе изолированного повреждения селезенки предпочтителен разрез, проводимый параллельно левой реберной дуге (мы применили его только в 18 случаях при изолированном повреждении селезенки).

В отдельных случаях, когда необходима ревизия всей брюшной полости, некоторые хирурги предпочитают верхнесрединный разрез с обходом пупка и продолжением книзу. Верхний поперечный разрез, соединяющий нижние края используют в тех случаях, когда убеждены в том, что травмированы только органы верхнего отдела брюшной полости.

Для осмотра брюшной полости и выявления характера повреждения селезенки необходима хорошая мышечная релаксация брюшной стенки, что достигается адекватной анестезией.

Большое значение имеет также быстрое и правильно проведенное аспиратором осушивание брюшной полости от излившейся крови.

Первоочередной задачей хирурга по вскрытии брюшной полости при массивном кровотечении является его остановка, хотя бы временная (наложение зажимов или прижатие пальцами ножки селезенки), после чего рекомендуется приостановить операцию до стабилизации артериального давления (не ниже 90 мм рт. ст.) и только после этого следует продолжить манипуляции в области селезенки.

Из верхнесрединного вертикального разреза иногда трудно визуально определить повреждение селезенки и тогда исследуют пальпаторно. Для этого правой рукой проходят над левым изгибом ободочной кишки, которую осторожно смещают вниз и вправо, открывая селезенку. Следует помнить, что во время операции после временной остановки кровотечения из селезенки пальцевым прижатием или наложением кровоостанавливающего зажима, показана ревизия всех органов брюшной полости.

При наличии спаек селезенки с сальником их разделяют, лигируя сосуды между зажимами. Затем осторожно поворачивают орган кпереди и направо, накладывают, контролируя визуально, кровоостанавливающие зажимы на короткие сосуды желудка и лигируют их, следя за тем, чтобы не захватить в лигатуру стенку желудка. После перевязки коротких сосудов желудка селезенка становится достаточно подвижной, можно видеть ворота селезенки и хвост поджелудочной железы. Селезеночную артерию и вену перевязывают раздельно - двумя лигатурами. Перевязывают также остальные короткие сосуды желудка и селезенку удаляют. Во время операции нужно поэтапно лигировать сосуды. Осложнения, которые могут возникнуть во время операции и после нее, связаны с прямым и непрямым повреждением хвоста поджелудочной железы при обработке ножки селезенки, а также стенки желудка во время перевязки коротких сосудов желудка.

Осложнения . В ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения: вторичное кровотечение, связанное с усиленным фибринолизом; перитонит из-за ошибок во время операции (например, повреждение и некроз стенки желудка при лигировании сосудов дна желудка, поддиафрагмальный абсцесс).

Из поздних послеоперационных осложнений опасным является тромбоцитоз. Число тромбоцитов после спленэктомии возрастает, но обычно через некоторое время снижается. У отдельных больных подобного снижения не происходит, возникает угроза тромбообразования, требуется применение антикоагулянтов.

Снижению как общей, так и послеоперационной летальности больных с закрытой травмой селезенки способствует более широкое применение лапароцентеза и лапароскопии для распознавания повреждения селезенки.