Аритмии могут проявляться:

• чувством нехватки воздуха;
• общей и мышечной слабостью ;
• потемнением в глазах;
• головокружениями;
• потерей сознания.

Развитие данных проявлений обусловлено снижением кровообращения в головном мозге, мышцах и других органах, возникающим в результате нарушения насосной функции сердца. При выраженной тахикардии (когда ЧСС может превышать 200 ударов в минуту ) диастола укорочена на столько, что сердце не успевает наполняться кровью, поэтому количество крови, изгоняемой в артерии во время систолы, значительно уменьшается. При брадикардии сердце может сокращаться с частотой менее 60 ударов в минуту, чего бывает недостаточно для поддержания кровотока в жизненно важных органах на постоянном уровне.

Изменения пульса

Пульс – это колебание эластичных стенок артерий, вызванное выбросом крови в них. В результате снижения сократительной активности миокарда при каждой систоле в артерии выталкивается меньшее количество крови, что приводит к изменению характеристик пульса. Определить пульс возможно, надавив пальцами на крупную артерию, располагающуюся относительно неглубоко.

Наиболее доступными артериями, позволяющими определить пульс, являются:

• Сонная артерия – определяется на боковой поверхности шеи, на 2 – 3 см сбоку от кадыка (адамова яблока ).
• Плечевая артерия – определяется в области средней трети внутренней поверхности плеча.
• Лучевая артерия – прощупывается в области переднебоковой поверхности запястья или нижней трети предплечья.

Во время приступа стенокардии пульс больного характеризуется:

• Увеличением или, наоборот, уменьшением частоты – в норме частота сердечных сокращений и пульса составляет от 60 до 90 ударов в минуту.
• Нарушением ритма – неодинаковыми промежутками времени между несколькими последующими пульсовыми волнами.
• Малым наполнением (пустой или нитевидный пульс ) – пульсовая волна ощущается слабее, чем обычно.
• Мягкостью – достаточно малейшего усилия, чтобы пережать артерию и предотвратить дальнейшее проведение пульсовой волны.

Бледность кожных покровов

Во время приступа стенокардии кожа может терять свой привычный розовый оттенок, «осветляться» или становиться слегка желтоватой. Данный симптом возникает из-за выделения в кровь катехоламинов (которые суживают сосуды кожи ), а также в тяжелых случаях стенокардии, когда сердце оказывается не в состоянии перекачивать необходимые объемы крови, в результате чего происходит сужение периферических сосудов кожи, направленное на поддержание кровообращения в жизненно важных органах (головном мозге, печени, почках ).

С другой стороны, сужение кожных сосудов может являться первопричиной приступа стенокардии (например, на холоде ), что также необходимо учитывать при диагностике.

Усиленное потоотделение

Данная реакция развивается рефлекторно и связана с поступлением в кровь гормонов стресса , в частности адреналина и норадреналина, что приводит к быстрому выделению большого количества холодного, липкого пота. Это обусловлено болью в груди, нехваткой воздуха и усиленным сердцебиением во время приступа стенокардии, что само по себе является сильным стрессовым фактором для человека. Усиленное потоотделение может происходить по всей поверхности тела, однако максимально выражено в области лица, подмышечных впадин, ладоней и подошв.

Поведение больных во время приступа

Приступ стенокардии напряжения характеризуется весьма типичным поведением больного, что позволяет окружающим своевременно распознать данное заболевание. Во время приступа больной «замирает», то есть прекращает любую физическую активность. Если боль возникла во время ходьбы – он останавливается, прикладывает руку к груди и слегка нагибается вперед. Если приступ развился в ночное время (при тяжелых формах заболевания ) – больные стараются принять сидячее положение в кровати (это уменьшает приток крови к сердцу и его потребность в кислороде ).

Частое и сильное сердцебиение, нехватка воздуха и боль существенно влияют на психоэмоциональное состояние пациента, которое описывается многими больными как «страх смерти». Лицо пациента во время приступа бледное, испуганное, «страдальческое», на лбу проступают капельки пота.

Виды стенокардии напряжения

Существует несколько классификаций стенокардии, разработанных на основании патологических процессов, происходящих в сердечной мышце, с учетом клинических проявлений, риска развития осложнений и прогноза. В этом разделе будет приведена клиническая классификация, так как она лучше других позволяет понять суть изменений, происходящих в организме больного при данном заболевании.

С клинической точки зрения различают:

• впервые возникшую стенокардию напряжения;
• стабильную стенокардию напряжения;
• прогрессирующую стенокардию напряжения.

Стоит отметить, что впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия входят в группу нестабильной стенокардии. Это обусловлено более высоким риском развития осложнений (в том числе острого инфаркта миокарда ) при данных формах заболевания. Стабильная стенокардия напротив, характеризуется относительно благоприятным течением и прогнозом.

Впервые возникшая стенокардия напряжения

В данную группу входят приступы стенокардии, возникшие впервые либо после длительного (в несколько лет ) периода жизни без приступов. Приступы могут возникать в результате воздействия любого из описанных выше факторов. Обычно такой диагноз ставится в течение месяца после возникновения первого приступа, после чего в зависимости от прогрессирования заболевания и тяжести проявлений выставляют диагноз стабильной или прогрессирующей стенокардии напряжения либо другой вид ишемической болезни сердца.

Важно понимать, что впервые возникший приступ стенокардии может быть обусловлен не только сужением просвета сосуда, но и разрывом атеросклеротической бляшки, тромбозом или спазмом коронарных сосудов. Эти состояния относятся к так называемой спонтанной стенокардии и требуют незамедлительной госпитализации пациента.

Стабильная стенокардия напряжения

Данный диагноз выставляется в том случае, если болевой приступ возникает при физической активности определенной интенсивности. При этом нагрузка, необходимая для его возникновения, не изменяется в течение длительного времени, а клинические проявления всегда однотипны и схожи между собой.

Стабильная стенокардия напряжения делится на 4 функциональных класса, которые определяются в зависимости от нагрузки, необходимой для возникновения болевого приступа.

В стабильной стенокардии напряжения различают:

• I функциональный класс. Приступы стенокардии возникают редко при крайне тяжелых физических нагрузках или стрессах. Длительность приступа обычно не превышает 2 – 3 минут. Повседневная деятельность больного никак не ограничена.
• II функциональный класс. Приступы стенокардии возникают при длительной, непрерывной ходьбе (более 500 метров ), во время бега, при подъеме по ступенькам на несколько этажей. Вероятность возникновения приступа увеличивается при стрессе, на морозе, после еды или курения, что слегка ограничивает повседневную деятельность больного.
• III функциональный класс. Приступ возникает при медленной ходьбе на дистанцию более 100 – 200 метров, при подъеме на 1 этаж, при любом волнении или стрессе, что значительно ограничивает повседневную деятельность больного, однако он в состоянии самостоятельно себя обслуживать.
• IV функциональный класс. Приступ возникает при любой, даже самой незначительной нагрузке (подъеме с кровати, одевании пальто ) или даже в покое (чаще ночью в положении лежа ). Любые передвижения сопровождаются болью, поэтому такие больные нуждаются в постоянном уходе и наблюдении.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Если с течением времени происходит ухудшение клинической картины заболевания (по сравнению с ранее наблюдавшейся симптоматикой ), то речь идет о прогрессирующей стенокардии напряжения.

Характерными особенностями прогрессирующей стенокардии напряжения являются:

• Уменьшение минимальной нагрузки, вызывающей возникновение болевого приступа, включая появление симптомов в покое.
• Увеличение длительности приступа.
• Увеличение частоты и выраженность загрудинных болей.
• Присоединение новых симптомов (помимо боли, может появляться одышка, нарушения сердечного ритма, обмороки ).
• Снижение эффективности нитроглицерина (принимаемой ранее дозы становится недостаточно, чтобы устранить болевой синдром ).

Диагностика стенокардии напряжения

Диагностикой и лечением стенокардии занимается врач-кардиолог. Для подтверждения диагноза важную роль играет правильный опрос больного (сбор анамнеза ), в ходе которого врач выявляет наличие факторов риска, а также просит пациента подробно описать приступы стенокардии, рассказать, что их провоцирует и что пациент предпринимает для облегчения своего состояния.

Правильный опрос позволяет заподозрить стенокардию напряжения, однако для окончательного подтверждения диагноза, определения формы заболевания и назначения правильного лечения необходимо провести целый ряд дополнительных исследований.

Для подтверждения диагноза стенокардии напряжения применяется:

• осмотр и клиническое обследование;
• электрокардиография (ЭКГ );
• функциональные нагрузочные тесты;
• суточный мониторинг ЭКГ по методу Холтера;
• эхокардиография (ЭхоКГ );
• сцинтиграфия сердца;
• позитронная эмиссионная томография (ПЭТ );
• коронароангиография;
• лабораторные исследования.

Осмотр и клиническое обследование

При подозрении на стенокардию напряжения врач обязательно проводит полное клиническое обследование пациента, уделяя особое внимание выявлению факторов риска, которые могли бы привести к развитию атеросклероза.

Во время клинического обследования врач оценивает:

• состояние кожных покровов;
• массу тела;
• сердечно-сосудистую систему;
• дыхательную систему.

Состояние кожных покровов
Во время общего осмотра можно выявить ряд неспецифических признаков, указывающих на нарушение обмена жиров и на распространенный атеросклеротический процесс. Так, в области верхнего века могут определяться ксантелазмы – желтоватого цвета образования, выступающие над поверхностью кожи, представляющие собой скопление липидов. Такие же образования (ксантомы ) могут определяться и на других участках кожи по всему телу.

Другим признаком атеросклероза является старческая корнеальная дуга – светло-серая полоска, располагающаяся по краю роговицы глаза. Конечно, отсутствие данных признаков не исключает возможность наличия атеросклероза, однако их наличие является довольно специфическим симптомом данного заболевания.

Оценка массы тела
Более чем у половины больных стенокардией отмечается избыточная масса тела, вплоть до ожирения различной степени. Оценить вес пациента возможно с помощью индекса массы тела (ИМТ ) – стандартизированного показателя, вычисляемого по формуле - ИМТ = (вес в килограммах ) / (рост в метрах ) 2 . Нормальным считается показатель, находящийся в пределах от 18,5 до 24,9.

Исследование сердечно-сосудистой системы
При перкуссии (простукивании ) и пальпации грудной клетки может определяться смещение границ сердца влево. Это обусловлено гипертрофией (увеличением ) миокарда – компенсаторной реакцией, возникающей при длительной повышенной нагрузке на сердце.

При выслушивании сердца во время приступа стенокардии определяется приглушение сердечных тонов (из-за снижения сократительной способности миокарда ), появление патологических шумов, аритмии, учащенное или редкое сердцебиение. Вне приступа в легких случаях заболевания никаких изменений не отмечается. При тяжелых формах (III – IV функциональный класс ) приглушение сердечных тонов и аритмии могут определяться и в покое.

Характеристики пульса во время приступа стенокардии были описаны ранее. Очень важно провести одновременное выслушивание сердца и определение пульса на лучевой артерии, так как при некоторых аритмиях ЧСС может быть больше, чем частота пульса.

Более чем в половине случаев выявляется увеличение артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба (при норме 120/80 мм. рт. ст. ).

Исследование дыхательной системы
Оценивается характер и частота дыхания, участие грудной клетки и вспомогательных мышц (шеи и плечевого пояса ) в акте дыхания, наличие или отсутствие одышки. Если при выслушивании легких определяются влажные хрипы – это может быть признаком сердечной недостаточности и выхода жидкой части крови в дыхательные пути (развитие отека легких ), что характерно для поздних стадий заболевания.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет определить функциональную активность сердца и выявить признаки целого ряда заболеваний. Принцип метода основан на измерении разницы электрических потенциалов между возбужденным и не возбужденным участками миокарда, возникающих при последовательном распространении нервного импульса.

Электрокардиография занимает не более 2 – 5 минут. К телу пациента присоединяются электроды, подключенные к специальному аппарату – электрокардиографу, который записывает данные электрической активности сердца на бумаге.

У половины больных стенокардией (особенно у молодых пациентов ) вне приступа ЭКГ не выявит никаких изменений. При III – IV функциональных классах у пожилых или длительно болеющих пациентов могут определяться изменения, характерные для различных осложнений заболевания. Во время приступа стенокардии всегда отмечаются признаки ишемии миокарда.

Вне приступа стенокардии ЭКГ может выявить:

• нарушения ритма и проводимости;
• признаки гипертрофии миокарда;
• признаки перенесенного инфаркта миокарда;
• увеличение времени сердечного цикла.

Во время приступа стенокардии ЭКГ выявляет:

• Изменение амплитуды и полярности зубца Т. Данный зубец отображает процесс реполяризации (расслабления ) желудочков сердца во время диастолы. В норме он положительный (то есть, направлен в ту же сторону, что и комплекс QRS, отображающий систолу ), высота его не более 3 – 6 мм. При ишемии миокард получает недостаточно кислорода, в связи с чем нарушаются процессы мышечного расслабления, что может проявляться высоким (более 8 мм ) и/или отрицательным зубцом Т на ЭКГ.
• Депрессия (снижение ) сегмента ST. Сегмент ST отображает промежуток времени от окончания сокращения желудочков до начала их расслабления, то есть момент, когда миокард максимально напряжен. В норме данный сегмент находится на уровне изолинии. При ишемии легкой или средней степени тяжести максимальная сила сокращения сердечной мышцы уменьшается, что отразится в снижении сегмента ST ниже изолинии.
• Подъем сегмента ST. Свидетельствует о тяжелой ишемии, распространяющейся на всю толщину стенки миокарда.

ЭКГ регистрируется в 12 стандартных отведениях, что позволяет не только выявить наличие ишемии, но также определить область сердца, в которой она развивается. Описанные изменения регистрируются ровно столько, сколько длится болевой приступ, и бесследно исчезают после его купирования.

Функциональные нагрузочные тесты

Ввиду того, что вне приступа изменения на электрокардиограмме часто отсутствуют, с диагностической целью применяются различные методы, провоцирующие развитие ишемии миокарда, то есть возникновение приступа стенокардии. Во время выполнения тестов производится непрерывная регистрация ЭКГ, артериального давления (каждые 2 – 3 минуты ), а также выслушивание тонов сердца.

Важно понимать, что данные исследования связаны с определенными рисками, поэтому их необходимо выполнять только в условиях стационара в присутствии квалифицированного врача при наличии инструментов и медикаментов, необходимых для оказания первой помощи.

Противопоказаниями к выполнению нагрузочных тестов являются:

• подозрение на острый инфаркт миокарда;
• нестабильная стенокардия;
• тяжелая сердечная недостаточность и/или дыхательная недостаточность ;
• лихорадка (повышение температуры тела более 39ºС );
• выраженное повышение артериального давления (более 200/100 мм. рт. ст. );
• тяжелые аритмии;
• частые обмороки в анамнезе.

С целью провоцирования приступа стенокардии применяется:

• велоэргометрия;
• тредмил (беговая дорожка );
• добутаминовый тест;
• дипиридамоловый тест;
• чреспищеводная электрическая стимуляция сердца.

Велоэргометрия
При этом исследовании пациент садится на специальный аппарат, напоминающий велотренажер, и врач с помощью компьютерной программы задает нагрузку определенной интенсивности, постепенно повышая ее. При появлении признаков ишемии миокарда на ЭКГ либо при ухудшении самочувствия больного исследование немедленно прекращается, и пациенту дается таблетка нитроглицерина под язык.

Тредмил
В данном случае вместо велоэргометра используется движущаяся дорожка, угол наклона и скорость движения которой регулируется врачом. Пациент идет или бежит по ней, и в это время производится регистрация ЭКГ и других показателей работы сердца.

Добутаминовый тест
Добутамин – лекарственный препарат, внутривенное введение которого приводит к увеличению ЧСС и подъему артериального давления, что усиливает нагрузку на сердце и увеличивает его потребность в кислороде. Если при этом у пациента имеется атеросклероз коронарных сосудов, возникнет типичная клиническая и электрокардиографическая картина приступа стенокардии.

Данное исследование показано в том случае, если невозможно выполнить велоэргометрию или тест на беговой дорожке (например, при переломах или других заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при дыхательной недостаточности ).

Дипиридамоловый тест
Дипиридамол (Курантил ) – медикамент, вызывающий быстрое и выраженное расширение мелких коронарных артерий. При внутривенном введении данного препарата происходит перераспределение кровотока в сердечной мышце - здоровые артерии расширяются, и в них поступает большее количество крови. В то же время артерии, пораженные атеросклерозом, расшириться не могут, поэтому количество поступающей в них крови уменьшается (возникает феномен обкрадывания ), что приводит к развитию ишемии пораженного участка миокарда.

Данное исследование показано при невозможности выполнения тестов с физической нагрузкой, а также у молодых, физически крепких людей (чтобы вызвать приступ стенокардии у спортсмена, нужны экстремально тяжелые либо длительные нагрузки ).

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
Данный метод показан в тех случаях, когда невозможно выполнить тесты с физической нагрузкой. В этом случае в пищевод (через рот или нос ) вводится специальный электрод, который устанавливается на уровне предсердий и начинает посылать к сердцу электрические импульсы, увеличивая, таким образом, частоту сердечных сокращений и провоцируя приступ стенокардии. Регистрация показателей работы сердца проводится так же, как и при других нагрузочных тестах.

Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру

Суть данного исследования заключается в использовании небольшого переносного электрокардиографа, который крепится к телу пациента и регистрирует ЭКГ в течение 24 и более часов. Полученные при этом данные сохраняются во встроенном компьютере и могут быть изучены после прекращения исследования.

Основным преимуществом данного метода является возможность исследования работы сердца во время повседневной активности пациента. Это позволяет выявить условия возникновения приступов стенокардии и возможные факторы риска.

Эхокардиография

Принцип метода заключается в ультразвуковом исследовании сердца и крупных сосудов, проводимом с целью выявления функциональных или органических поражений.

ЭхоКГ позволяет определить:

• размеры сердца и его камер;
• степени наполнения сердца кровью;
• застой крови в легочных венах;
• гипертрофию миокарда;
• нарушение кровотока в коронарных артериях (допплер-эхокг );
• перенесенные инфаркты миокарда.

Эхокардиография также может применяться во время выполнения нагрузочных тестов, описанных ранее (стресс-эхокг ). При стенокардии будет определяться снижение подвижности стенки миокарда в зоне ишемии.

Сцинтиграфия сердца

Принцип данного метода заключается во введении в коронарные артерии радиоактивного вещества (обычно используется талий ). Талий поглощается кардиомиоцитами и подвергается распаду в них, в результате чего выделяется радиоактивное излучение, регистрируемое специальными камерами в трех проекциях. Участок миокарда, кровоснабжение которого нарушено, поглощает меньше талия и будет определяться на сцинтиграмме как «холодный» очаг.

Эффективность метода значительно возрастает, если использовать его во время тестов с физической нагрузкой либо при проведении дипиридамолового теста.

Позитронная эмиссионная томография

Данный метод основан на введении в организм специальных радиоактивных веществ, которые включаются в обменные процессы, происходящие в сердечной мышце. Таким образом возможно определить не только зоны ишемии, характеризующиеся снижением метаболических (обменных ) процессов, но и участки нежизнеспособного миокарда (после инфаркта ).

Коронароангиография

Это рентгенологическое исследование, являющееся «золотым стандартом» в диагностике атеросклероза сосудов сердца. Суть метода заключается в ведении в коронарные артерии рентгеноконтрастного вещества, что позволяет выявить пораженные сосуды, определить локализацию, размеры атеросклеротической бляшки и степень сужения просвета артерии. Данный метод всегда используется при планировании хирургического устранения склеротических бляшек.

Выполнение коронароангиографии противопоказано:

• при системных инфекциях ;
• при тяжелой сердечной недостаточности;
• при аритмиях;
• при нарушении мозгового кровообращения.

Лабораторные исследования

При неосложненной стенокардии напряжения лабораторное исследование крови не выявляет никаких отклонений от нормы. Однако определенные анализы могут быть полезны для выявления причины стенокардии либо при подозрении на развитие инфаркта миокарда.

При стенокардии напряжения врач может назначить:

• Общий анализ крови. Уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови говорит о наличии анемии , усугубляющей ишемию миокарда.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень глюкозы (для исключения сахарного диабета ), а также определяются уровни всех липопротеинов в крови. На нарушение обмена жиров в организме может указывать повышение уровня общего холестерина (более 5,2 ммоль/л ) и ЛПНП (более 3 ммоль/л ), а также снижение концентрации ЛПВП (менее 1 ммоль/л ).
• Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4 ). Снижение их концентрации в крови может наблюдаться при гипотиреозе .
• Определение биохимических маркеров повреждения миокарда. Данные маркеры представляют собой внутриклеточные ферменты , которые попадают в кровь после разрушения кардиомиоцитов (при инфаркте миокарда ). Наиболее информативным является определение уровня тропонинов, миоглобина, креатинфосфокиназы (МВ-фракции ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ ).

Лечение стенокардии напряжения

Лечебные мероприятия при стенокардии должны быть направлены на уменьшение частоты и интенсивности болевых приступов, предотвращение развития осложнений и устранение причины заболевания (если это возможно ). Обычно пациенты со стабильной стенокардией напряжения не нуждаются в госпитализации, однако при развитии осложнений им может понадобиться срочная медицинская помощь.


Основными направлениями в лечении стенокардии напряжения являются:

• устранение болевого приступа;
• медикаментозное лечение;
• диетотерапия;
• изменение образа жизни;
• народные методы лечения;
• хирургическое лечение.

Устранение болевого приступа

Как говорилось ранее, болевой приступ возникает внезапно и длится около 5 минут. Однако следует понимать, что каждый приступ стенокардии сопровождается нарушением работы сердечной мышцы, а это в отсутствии правильного и своевременного лечения может стать причиной инфаркта миокарда и смерти.

При возникновении приступа стенокардии необходимо:

• Немедленно прекратить любую физическую активность. Нужно успокоиться и принять удобное положение. Не рекомендуется ложиться, так как при этом боль может усилиться. Лучше всего сесть или, если приступ случился на улице, найти, обо что опереться. Если приступ развился в ночное время, следует принять полусидячее положение. Не нужно резко вставать с кровати, так как это может привести к головокружению и потере сознания.
• Принять таблетку нитроглицерина под язык. Нитроглицерин (препарат из группы нитратов ) расслабляет мускулатуру сосудов (преимущественно вен ), уменьшая количество поступающей к сердцу крови. Это снижает нагрузку на сердечную мышцу и ее потребность в кислороде. При приеме под язык 1 таблетки нитроглицерина (0,5 мг ) отмечается быстрое (через 30 – 60 секунд ) наступление эффекта, что обусловлено поступлением препарата непосредственно в кровоток. Если через 5 минут боль не уменьшилась, можно принять еще 1 таблетку. Если после рассасывания 3 таблеток болевой приступ не прошел, следует немедленно вызвать скорую помощь, так как в данном случае высока вероятность развития инфаркта миокарда.
• Обратиться к специалисту. Если боль возникла при меньшей, чем обычно, физической нагрузке, если во время приступа появились симптомы, которых раньше не было (одышка, головокружение, потеря сознания ), либо если приступ возник впервые, необходимо проконсультироваться с врачом, так как описанные проявления могут указывать на прогрессирование заболевания или на нестабильную стенокардию.

Медикаментозное лечение

Больным с легкой формой стабильной стенокардии напряжения (I – II функциональные классы ) медикаментозное лечение показано во время приступов (для их купирования ), а также для коррекции нарушенного обмена жиров в организме. При других формах стенокардии дополнительно назначаются лекарственные препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему, улучающие свойства крови и снижающие риск развития осложнений.

Основными направлениями медикаментозного лечения стенокардии напряжения являются:

• Антитромбоцитарная терапия – уменьшает риск образования тромбов на стенке атеросклеротической бляшки (что является основной причиной инфаркта и смерти ).
• Антиишемическая терапия – используются препараты, которые снижают нагрузку на сердце, тем самым предупреждая или устраняя приступ стенокардии и другие симптомы заболевания.
• Улучшение обмена веществ в зоне ишемии - применяются препараты, повышающие устойчивость миокарда в условиях недостатка кислорода.
• Коррекция обмена жиров – предупреждает дальнейшее прогрессирование атеросклероза.

Медикаментозное лечение стенокардии напряжения

Группа медикаментов	Основные представители	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Антитромбоцитарная терапия
Нестероидные противовоспалительные средства	Аспирин (Ацетилсалициловая кислота )	Угнетает фермент циклооксигеназу, что препятствует активации тромбоцитов, склеиванию их друг с другом и с сосудистой стенкой (то есть, образованию тромба ).	Принимать внутрь, после еды, запивая стаканом воды. Рекомендуемая доза – 100 – 325 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения – несколько месяцев.
Антиагреганты	Тиклопидин (Тиклид )	Блокируют рецепторы тромбоцитов, угнетая процесс тромбообразования. Снижают концентрацию IV фактора свертывания в крови.	Внутрь, во время или после еды, в дозе 250 мг 2 раза в день. Длительность применения – не более 2 – 3 месяцев. Во время лечения необходимо 2 раза в месяц сдавать общий анализ крови (препарат может угнетать кроветворение ).
	Клопидогрел (Плавикс )		Внутрь, независимо от приема пищи, в дозе 75 мг 1 раз в сутки. Во время лечения необходимо дважды в месяц сдавать общий анализ крови.
Антиишемическая терапия
Нитраты	Нитроглицерин	Расширяют вены организма, уменьшая нагрузку на сердце (более подробный механизм действия описан выше ). Разница заключается в скорости наступления и длительности эффекта.	Правила применения и дозировка описаны выше.
	Изосорбида динитрат (Изокет, Аэросонит )		60 или 120 мг ) 1 – 2 раза в стуки. Эффект развивается через 30 – 50 минут и длится 12 – 15 часов.
	Изосорбида мононитрат (Изомонат, Монизид, Моно Мак )		Внутрь, по 1 таблетке длительного действия (50 – 100 мг ) 1 раз в сутки. Эффект развивается через 30 – 50 минут и длится до 24 часов.
Другие сосудорасширяющие средства	Молсидомин	Расширяет вены организма (подобно нитратам ), а также угнетают активацию тромбоцитов и тромбообразование.	Внутрь, независимо от приема пищи, по 2 – 4 мг (1 – 2 таблетки ) 2 – 3 раза в сутки. Препараты длительного действия – по 1 таблетке (8 мг ) 1 – 2 раза в сутки.
В-адреноблокаторы	Пропранолол	Блокируют специфические В-рецепторы в сердце, вызывая: уменьшение сократительной активности миокарда и его потребности в кислороде; снижение артериального давления; уменьшение чувствительности сердечной мышцы к катехоламинам (адреналину и норадреналину ); устранение аритмии.	Внутрь, независимо от приема пищи, по 20 – 40 мг 3 – 4 раза в сутки. Лечение длительное. Отмена препарата (как и всех В-блокаторов ) должна проводиться медленно с постепенным снижением дозы в течение нескольких недель (в противном случае может развиться тахикардия, головная боль , аритмия ).
	Атенолол		Внутрь, по 50 – 100 мг 1 – 2 раза в день.
	Бисопролол		Внутрь, по 5 – 20 мг 1 раз в сутки.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК )	Верапамил	Блокирует поступление кальция в клетки синоатриального узла и кардиомиоцитов, уменьшая ЧСС и сократительную активность сердца.	Внутрь, независимо от приема пищи, по 80 – 120 мг 2 – 3 раза в стуки.
	Нифедипин	Расширяет периферические артерии, снижая артериальное давление и нагрузку на сердце.	Внутрь, по 20 мг 1 – 2 раза в сутки.
	Дилтиазем	Сочетает в себе эффекты двух описанных выше медикаментов.	Внутрь, в дозе 90 – 180 мг 1 раз в сутки.
Улучшение обмена веществ зоне ишемии
Цитопротекторы	Рибоксин	Предшественник АТФ (аденозинтрифосфата – источника энергии в организме ). Улучшает коронарное кровообращение и обменные процессы в зоне ишемии, препятствует развитию аритмий.	Принимать внутрь. Начальная доза – 200 мг 3 – 4 раза в сутки. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 2,5 г. Длительность лечения – до 3 месяцев.
	Триметазидин	Оптимизирует использование кислорода кардиомиоцитами в зоне ишемии.	Внутрь, во время еды, по 20 мг 2 – 3 раза в сутки.
Коррекция обмена жиров
Статины	Симвастатин (Зокор, Симвор )	Препараты данной группы угнетают образование холестерина в печени, что приводит к снижению концентрации ЛПНП и одновременному повышению концентрации ЛПВП в крови.	Внутрь, 1 раз в сутки (вечером, во время ужина, так как синтез холестерина происходит преимущественно ночью ), в дозе 5 – 80 мг. Запивать стаканом кипяченой воды.
	Правастатин (Липостат )		Внутрь, 1 раз в сутки во время ужина, в дозе 10 – 20 мг.
	Ловастатин (Мевакор, Ровакор )		Внутрь, 1 раз в сутки во время ужина, в дозе 10 – 40 мг.
Препараты никотиновой кислоты	Аципимокс	Снижает концентрацию свободных жирных кислот и ЛПНП в крови.	Внутрь, по 250 мг 2 раза в сутки, после еды.
	Эндурацин	Снижает концентрацию холестерина и ЛПНП в крови. Повышает концентрацию ЛПВП.	Начальная доза – 500 мг 1 – 3 раза в сутки. При отсутствии эффекта суточная доза может быть увеличена до 2 грамм.
Секвестранты желчных кислот	Холестирамин	Связывают желчные кислоты в кишечнике и способствуют их выведению из организма, в результате чего в печени активируется образование желчи из холестерина. Снижают уровень общего холестерина и ЛПНП в крови.	От 2 до 5 грамм препарата растворить в стакане воды. Принимать внутрь, перед едой, 2 – 4 раза в сутки.
	Колестипол (Холестид )		Внутрь, перед едой, растворяя в стакане воды. Начальная доза – 1 – 1,5 г 2 – 4 раза сутки. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 30 г.

Диетотерапия

Диета является ключевым моментом в лечении стенокардии напряжения, особенно при ожирении и выраженном повышении уровня холестерина и ЛПНП в крови. Таким больным показана диета номер 10 «С», целью которой является нормализация концентрации холестерина в крови, устранение избыточной массы тела и нормализация обмена веществ в организме.

По данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранении ) здоровый человек не должен употреблять более 300 мг холестерина в сутки. У больных атеросклерозом или стенокардией данный показатель не должен превышать 200 мг в сутки.

Наименование продукта	Примерное количество холестерина (в миллиграммах )
Почки (100г )	1120
Печень (100г )	430
Красная или черная икра (100г )	300
Яичный желток	210
Креветки (100г )	150
Сливки 20% (1 стакан )	120 мг
Рыба средней жирности (морской окунь, карп )	90
Вареное мясо (говядина, баранина )	90 - 95
Колбаса вареная (100г )	60
1 стакан молока (6% )	45
1 стакан кефира (3% )	30
Молочное мороженное	15
1 чайная ложка майонеза	5
Сгущенное молоко	2

При стенокардии напряжения рекомендуется дробное питание (4 – 6 раз в сутки небольшими порциями ). Последний прием пищи должен быть как минимум за 2 – 3 часа перед сном. Питание должно быть регулярным, так как длительное голодание активирует процессы запасания жира в организме.

Диетотерапия у пациентов со стенокардией напряжения

Рекомендуется употреблять	Не рекомендуется употреблять
свежие фрукты и овощи (ежедневно ); нежирные сорта мяса (говядины, курятины, индейки ); каши (гречневую, овсяную, манную ); молоко и обезжиренные молочные изделия; белковый омлет; фруктовые соки; 100 грамм вина в день (не более ).	жареную, жирную и острую пищу; подсолнечное масло; печень, мозги; копчености и консервы; изделия из сдобного теста; большое количество жидкости; соль (более 3 – 5 г/сутки ); яичный желток; сладости (особенно при сопутствующем сахарном диабете ); чай, кофе (поднимают артериальное давление ); крепкие алкогольные напитки.

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни является одним из важных этапов лечения. В первую очередь, необходимо устранить все факторы риска, которые могут вызвать прогрессирование стенокардии и спровоцировать болевой приступ. Кроме того, научно доказано, что умеренная физическая активность приводит к снижению концентрации «плохого» холестерина и к повышению уровня ЛПВП, поэтому больным необходимо регулярно заниматься спортом.

Что рекомендуется делать?	Что не рекомендуется делать?
Регулярно заниматься умеренной физической активностью, например, ходьбой, легким бегом, ездой на велосипед, выполнять утреннюю зарядку и так далее (только при стенокардии напряжения I – II функциональных классов ). Заниматься дыхательной гимнастикой, йогой . Прогуливаться на свежем воздухе не менее 1 часа ежедневно. По возможности исключить стрессовые ситуации.	Вести малоподвижный образ жизни. Курить (нужно исключить не только активное курение, но и длительное пребывание в окружении курящих людей ). Заниматься тяжелой физической активностью (профессиональным спортом, работать грузчиком и так далее ). Принимать гормональные противозачаточные препараты и стероидные анаболики.

Народные методы лечения

Некоторые лекарственные растения применяются народной медициной для борьбы с заболеваниями сердца. Определенный эффект от них можно ожидать и при стенокардии напряжения. В основном применяются расслабляющие и успокаивающие травы, вещества, улучшающие работу сердца и нормализующие обмен веществ в организме.

Для лечения стенокардии напряжения используется:

• Настой боярышника. Для приготовления настоя нужно взять 3 столовых ложки ягод боярышника и залить 2 литрами крутого кипятка. Настаивать сутки в темном месте, после чего процедить, выжать набухшие ягоды и принимать по 1 стакану в день во время еды. Оказывает противоаритмическое действие, снижает артериальное давление, улучшает кровоснабжение сердца, а также уменьшает количество холестерина в крови. Длительность лечения не более 3 недель подряд.
• Настой корня валерианы. Нужно взять 1 столовую ложку измельченного коря валерианы и залить 1 стаканом кипятка. Настаивать в темном месте в течение суток, после чего процедить и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут перед едой. Валериана обладает успокаивающим действием, расширяет коронарные сосуды, а также снижает уровень холестерина в крови (усиливая выведение желчи из организма ).
• Настойка пустырника. 100 грамм сухих листьев пустырника залить 500 мл 70% спирта и настаивать в темном месте в течение 3 – 4 недель. Процедить и принимать по 5 – 7 капель настойки 3 – 4 раза в день за 30 минут до еды. Пустырник обладает успокаивающим действием, улучшает работу сердца, а также способствует выведению жидкости из организма, что снижает нагрузку на сердечную мышцу.

Важно помнить, что стенокардия напряжения может привести к весьма серьезным осложнениям, поэтому лечение исключительно народными средствами без консультации специалиста крайне нежелательно.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в реваскуляризации (восстановлении проходимости ) коронарных артерий во время операции. Данная методика снижает риск развития осложнений и увеличивает среднюю длительность жизни больных.

С целью реваскуляризации коронарных артерий используется:

• Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. К месту стеноза проводится специальный баллончик, который раздувается под давлением в несколько атмосфер, разрушая атеросклеротическую бляшку и увеличивая просвет артерии на 50 – 80%. Риск повторного стенозирования при данном методе составляет более 30%. В связи с этим в последнее время применяют метод стентирования – после расширения стенозированной артерии в нее устанавливается особый проволочный каркас (стент ), который предотвращает повторный стеноз.
• Аортокоронарное шунтирование. Суть данной операции заключается в наложении анастомоза, то есть обходного пути, проводящего кровь от аорты к коронарной артерии дальше места сужения. С этой целью обычно используется часть подкожной вены бедра пациента. Эффективность данной операции составляет почти 90%, что обеспечивает нормальное кровоснабжение миокарда в течение 10 и более лет.

Показаниями к проведению хирургической реваскуляризации являются:

• поражение двух или трех коронарных артерий;
• поражение левой коронарной артерии (более крупной, питающей левый желудочек );
• выраженное снижение насосной функции сердца (независимо от количества пораженных артерий ).

Хирургические методы лечения не применяются:

• При диффузном стенозе всех коронарных артерий.
• При снижении насосной функции сердца, обусловленной наличием множества рубцов (после перенесенных инфарктов ).
• При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (почечной недостаточности или печеночной недостаточности , рака в последней стадии и так далее ).

Прогноз по трудоспособности и качеству жизни для больных со стенокардией напряжения

Прогноз определяется, в первую очередь, видом заболевания. При I – II функциональных классах стабильной стенокардии напряжения качество жизни больных в общем не снижается. Они могут доживать до глубокой старости при условии, что будут принимать адекватное лечение, соблюдать диету и вести здоровый образ жизни. Единственным ограничением больных из данной группы является работа, связанная с тяжелой физической нагрузкой (профессиональный спорт, работа в сельскохозяйственной промышленности, на лесоповале и так далее ). Риск развития осложнений при этих формах стенокардии относительно невысокий.

При нестабильной стенокардии напряжения (впервые возникшей или прогрессирующей ) либо при III – IV функциональных классах стабильной стенокардии прогноз менее оптимистичен. Такие пациенты часто оказываются нетрудоспособными, а их повседневная активность значительно ограничена, что иногда требует постоянного наблюдения. Без своевременного лечения продолжительность жизни таких пациентов снижается. Это обусловлено высоким риском развития осложнений, многие их которых могут заканчиваться смертельным исходом.

Стенокардия напряжения может осложниться:

• Инфарктом миокарда. Инфаркт – наиболее грозное осложнение стенокардии, возникающее в результате разрыва стенки атеросклеротической бляшки и образования тромба, полностью закупоривающего просвет пораженной артерии. Следствием этого является гибель участка миокарда, доставка крови к которому нарушена. Если сразу после этого не наступила смерть больного (из-за резкого и выраженного снижения сократительной активности сердца ), погибшие кардиомиоциты замещаются фиброзной тканью, то есть формируется рубец.
• Аритмиями. Нарушение кровоснабжения миокарда, а также наличие рубцов, способствует возникновению аритмий, что может быть причиной головокружений и обмороков. Наиболее опасным видом аритмии является фибрилляция желудочков, при которой кардиомиоциты сокращаются и расслабляются разрозненно с высокой частотой. Насосная функция сердца при этом почти отсутствует, что без экстренной помощи (дефибрилляции ) приводит к смерти пациента в течение 2 – 5 минут.
• Сердечной недостаточностью. При выраженном атеросклерозе либо в результате множества перенесенных инфарктов сердце оказывается не в состоянии выполнять свою функцию, что приводит к появлению отеков на ногах, одышке, отеку легких и другим проявлениям сердечной недостаточности.
• Тромбоэмболией легочной артерии. В некоторых случаях при разрыве атеросклеротической бляшки тромб может попасть в правый желудочек. С током крови он переносится в легочные артерии и закупоривать их, что может привести к острой дыхательной недостаточности и смерти пациента.

Другими факторами, ухудшающими прогноз при стенокардии, являются:

• пожилой возраст;
• появление первых приступов до 30 лет;
• распространенный атеросклеротический процесс (при поражении более 3 коронарных артерий прогноз менее благоприятен );
• выраженный стеноз левой коронарной артерии (сужение более 70% ее просвета );
• выраженное снижение сократительной способности сердца;
• высокое артериальное давление (более 180/90 мм. рт. ст. );
• сахарный диабет;
• сопутствующая дыхательная недостаточность.

Внезапные боли в груди, не прекращающиеся даже после приема лекарств, сигнализируют о возможной стенокардии. В большинстве случаев болезнь обусловлена атеросклерозом.

Зная, как лечить стенокардию сердца, можно быстро избавиться от этой проблемы.

Предотвратить и даже излечить это заболевание можно не только с помощью медикаментозной терапии.

Причины

Стенокардия характеризуется приступообразными болями в грудной клетке, вызванными недостатком кровоснабжения сердца. В медицинской практике стенокардией называют клиническую форму ишемической болезни сердца. Среди основных причин возникновения этого явления врачи называют атеросклероз венечных артерий сердца. На начальной стадии просвет артерии существенно сужается, ограничивая кровоснабжение сердца. А в результате повышенных физических или умственных нагрузок, а также стрессов у больного возникают приступы стенокардии. Спровоцировать заболевание могут также иные факторы:

• Сильные стрессы, влекущие за собой повышение артериального давления и резкий спазм сосудов;
• Анемия или увеличение вязкости крови приводят к снижению циркуляции кислорода в организме и повышению риска образования тромбов соответственно;
• Низкая физическая активность;
• Курение (способствует постоянному сужению сосудов);
• Наследственный фактор (случаи сердечной недостаточности и приступов у прямых родственников);
• Сахарный диабет;
• Заболевания щитовидной железы;
• Пол и возраст. В группу риска развития стенокардии, по большей части, попадают мужчины до 55 лет и женщины после наступления менопаузы, что связано с перестройкой гормонального фона;
• Несбалансированное питание. Переедание и преобладание в рационе пищи животного происхождения.

Как правило, приступы стенокардии возникают внезапно. Больной может долгое время не догадываться о существовании проблемы, пока она не проявит себя соответствующим образом. Поэтому следует обратиться к специалисту для решения вопроса, как лечить стенокардию сердца, чтобы избежать более серьезных последствий ишемической болезни миокарда.

Симптомы

Как уже говорилось ранее, приступ стенокардии – явление стихийное, которое может возникать после сильного стресса или повышенных непривычных для организма физических нагрузок. Во время приступа больной ощущает дискомфорт и боли в грудной клетке, которые могут также иррадиировать в левую руку или плечо, область шеи и даже нижнюю челюсть. Болезненные ощущения нередко сопровождаются чувством тревоги и страха, а в положении лежа могут усиливаться. Примечательно, что прием нитроглицерина не помогает устранить боли в груди при стенокардии. Во многих случаях она выступает проявлением более серьезной болезни, поэтому вопрос, как лечить стенокардию сердца, не следует откладывать в долгий ящик. Обратите внимание на проявляющиеся симптомы этого заболевания:

• Постоянные ноющие боли в груди;
• Болевой синдром не зависит от физических усилий;
• Приступ боли длиться более 15-20 минут;
• При приеме нитроглицерина болезненные ощущения не прекращаются или усиливаются.

По течению болезни выделяют три типа стенокардии: первичная, стабильная и нестабильная. Симптомы впервые возникшей стенокардии проявляются в течение месяца, после чего наступает либо спад, либо трансформация болезни в стадию стабильной стенокардии. При стабильной форме заболевания приступы болей проявляются регулярно после физического или эмоционального перенапряжения. Такая стенокардия может выступать в качестве симптома развивающегося инфаркта миокарда. И, наконец, нестабильная стенокардия – форма болезни, сопровождающаяся внезапными приступами, даже в состоянии покоя. Этот тип стенокардии наиболее опасен для здоровья, так как несет в себе высокий риск инфаркта и требует госпитализации пациента.

Лечение

При решении вопроса, как лечить стенокардию сердца, специалист преследует несколько целей:

• Обнаружение и лечение скрытых заболеваний, отягощающих течение стенокардии;
• Устранение причин, провоцирующих атеросклеротические изменения в сосудах;
• Уменьшение симптомов болезни, повышение качества жизни пациента и улучшение его самочувствия;
• Профилактика осложнений (инфаркт и остановка сердца).

Для их осуществления медики назначают пациентам со стенокардией сердца комплексное лечение. Оно включает в себя не только прием лекарственных препаратов, но и смену образа жизни и питания больного.

Препараты

Лекарства позволяют в значительно степени улучшить прогноз заболевания и частично устранить симптомы. Как лечить стенокардию сердца медикаментами? В таком случае медики назначают следующие группы препаратов:

• Предотвращающие тромбообразование – ацетилсалициловая кислота и клопидогрель;
• Бета-блокаторы, обеспечивающие снижение потребности сердца в крови – метапролол и атенолол;
• Препараты, снижающие уровень холестерина – симвастатин и аторвастатин и другие.

Не медикаментозные способы

Как лечить стенокардию сердца еще? Нелекарственные методы лечения играют не последнюю роль в этом вопросе. Смена образа жизни и питания служит основополагающим фактором в процессе выздоровления пациента. Чтобы вылечить стенокардию и предотвратить ее дальнейшее появление, необходимо:

• Принимать витаминно-минеральный комплекс, оптимизирующий обменные процессы в организме;
• Отказ от курения и алкоголя;
• Устранение стрессов, обеспечение полного покоя больного;
• Соблюдение специальной диеты, исключающей жирную и жареную пищу, а также тонизирующие напитки (кофе и крепкий чай).

terapevtplus.ru

Разновидности стенокардии

Существуют несколько вариантов стенокардии, а точнее три:

Стабильная стенокардия, включающая в себя 4 функциональных класса в зависимости от переносимой нагрузки.

Нестабильная стенокардия, стабильность или нестабильность стенокардии определяется наличием или отсутствием связи между нагрузкой и проявлением стенокардии.

Вариантная стенокардия, или стенокардия Принцметалла. Еще этот вид стенокардии называют вазоспастической.

Необходимо отметить, что в год стенокардию фиксируют у 0,2 — 0,6% населения с преобладанием ее у мужчин в возрасте 55 — 64 лет, она возникает у 30000 — 40000 взрослых на 1 млн населения в год, причем распространенность зависти от пола и возраста. До инфаркта миокарда стабильная стенокардия отмечается у 20% пациентов, после инфаркта миокарда — у 50%.

Стабильная стенокардия:

Считают, что для возникновения стенокардии артерии сердца должны быть сужены из-за атеросклероза на 50 — 75%. Если лечение не проводиться, то атеросклероз прогрессирует, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, и приступы стенокардии учащаются и возникают при легкой физической нагрузке и даже в покое. Стабильная стенокардия (напряжения) в зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы:

• I функциональный класс– приступы загрудинных болей возникают достаточно редко. Боли возникают при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.
• II функциональный класс – приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда после еды.
• III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями.
• VI функциональный класс – происходит резкое ограничение физической активности, пациент становится неспособным выполнять любую физическую работу без проявления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.

Выделение функциональных классов позволяет лечащему врачу правильно подобрать лекарства и объем физических нагрузок в каждом конкретном случае.

Нестабильная стенокардия:

Если привычная стенокардия меняет свое поведение, она называется нестабильной или предынфарктным состоянием. Что же это такое? Под нестабильной стенокардией понимают следующие состояния:

Впервые возникшая в жизни стенокардия давностью не более одного месяца;

Прогрессирующая стенокардия, когда происходит внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов, появление ночных приступов;

Стенокардия покоя — появление приступов стенокардии в покое;

Постинфарктная стенокардия — появление стенокардии покоя в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней после возникновения инфаркта миокарда).

В любом случае нестабильная стенокардия является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. СРОЧНО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ ПОМОЩЬ!!!

Как отличить стабильную и нестабильную стенокардию?

Вариантная стенокардия:

Симптомы вариантной стенокардии возникают в результате внезапного сокращения (спазма) коронарных артерий. Поэтому этот вид стенокардии врачи называют вазоспастической стенокардией. При этой стенокардии коронарные артерии могут быть поражены атеросклеротическими бляшками, но иногда таковые отсутствуют. Вариантная стенокардия возникает в покое, в ночные часы или ранним утром. Длительность симптомов 2―5 минут, хорошо помогает Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов, например нифедипин.

Симптомы стенокардии

Для стенокардии характерны ощущения сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной, возникающие при физической нагрузке. Боль может распространяться в левую руку, под левую лопатку, в шею. Реже боль отдает в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота.

Длительность приступа стенокардии обычно несколько минут. Так как боль в области сердца часто возникает при движении, человек вынужден останавливаться. В связи с этим стенокардию образно называют «болезнью обозревателей витрин», — после нескольких минут покоя боль, как правило, проходит.

Болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут. Начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно при холодном ветре, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице.

Окончание боли, как правило, наступает сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема Нитроглицерина под язык.

Симптомы, связанные с ишемией миокарда, но отличающиеся от болевого приступа ― эквиваленты стенокардии ― это чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха. Одышка возникает в тех же условиях, что и боль за грудиной.

Стенокардия у мужчин обычно проявляется типичными приступами болей за грудиной. Женщины, пожилые люди и больные сахарным диабетом во время ишемии миокарда могут не испытывать никаких болевых ощущений, а чувствовать частое сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту, усиленное потоотделение. Некоторые люди, страдающие ишемической болезнью сердца, во время ишемии миокарда (и даже инфаркта миокарда) вообще не испытывают никаких симптомов. Это явление называют безболевой, «немой» ишемией.

Что скрывается за болью в груди?

Следует помнить, что боль в груди может возникать не только при стенокардии, но и при многих других заболеваниях. Кроме того, одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке. Давайте в этом разберемся этом.

Под стенокардией может маскироваться:

• Инфаркт миокарда;
• Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, болезни пищевода);
• Заболевания грудной клетки и позвоночника (остеохондроз грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай);
• Заболевания легких (пневмония, плеврит).

Помните, что установить причину болей в груди может только врач.

Эквиваленты стенокардии

Кроме боли, признаками стенокардии могут быть и так называемые эквиваленты стенокардии. К ним относятся:

• одышка — ощущение затруднения дыхания как на вдохе, так и на выдохе. Одышка возникает из-за нарушения расслабления сердца
• выраженная и резкая утомляемость при нагрузке является следствием недостаточного снабжения мышц кислородом из-за сниженной сократительной способности сердца.

Риск развития стенокардии

Факторы риска – это особенности, которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания.

В развитии стенокардии играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие — нельзя. Те факторы, на которые мы можем повлиять, называются устранимыми или модифицируемыми, на которые не можем – неустранимыми или немодифицируемыми.

1. Немодифицируемые. Неустранимые факторы риска – это возраст, пол, раса и наследственность. Так, мужчины более подвержены развитию стенокардии, чем женщины. Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50–55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин, когда выработка женских половых гормонов (эстрогенов), обладающих выраженным «защитным» действием на сердце и коронарные артерии, значительно снижается. После 55 лет частота развития стенокардии у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Ничего не поделаешь и с такой отчетливой тенденцией, как учащение и отягощение заболеваний сердца и сосудов с возрастом. Кроме того, как уже отмечалось, на заболеваемость влияет раса: жители Европы, а точнее проживающие в Скандинавских странах, страдают стенокардией и артериальной гипертонией в несколько раз чаще, чем лица негроидной расы. Раннее развитие стенокардии часто происходит, когда у прямых родственников пациента по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет.
2. Модифицируемые. Несмотря на невозможность изменить ни свой возраст, ни свой пол, человек в состоянии повлиять на свое состояние в будущем, исключив устранимые факторы риска. Многие из устранимых факторов риска взаимосвязаны, поэтому, исключив или уменьшив один из них, можно устранить другой. Так, снижение содержания жиров в пище приводит не только к снижению уровня холестерина крови, но и к снижению массы тела, что, в свою очередь, ведет к снижению артериального давления. Все вместе это способствует уменьшению риска стенокардии. И так перечислим их.

• Ожирение – это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей в мире в возрасте старше 45 лет имеют избыточный вес. Каковы же причины избыточного веса? В подавляющем большинстве случаев ожирение имеет алиментарное происхождение. Это означает, что причинами избыточного веса является переедание с чрезмерным употреблением высококалорийной, в первую очередь жирной пищи. Второй по значимости причиной ожирения является недостаточная физическая активность.
• Курение – один из наиболее важных факторов развития стенокардии. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина.В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.
• Важным фактором риска стенокардии является сахарный диабет. При наличии диабета риск стенокардии и ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза. Больные СД часто страдают коронарной болезнью и имеют худший прогноз, особенно при развитии инфаркта миокарда. Полагают, что при длительности явного сахарного диабета 10 лет и более, независимо от его типа, все больные имеют достаточно выраженный атеросклероз. Инфаркт миокарда – самая частая причина смерти пациентов с диабетом.
• Эмоциональный стресс может играть роль в развитии стенокардии, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам. Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний от стресса необходимо выявить причины его возникновения и попытаться уменьшить его воздействие.
• Гиподинамию или недостаточную физическую активность по праву называют болезнью ХХ, а теперь и ХХI, века. Она представляет собой еще один устранимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для сохранения и улучшения здоровья важно быть физически активным. В наше время во многих сферах жизни отпала необходимость в физическом труде. Известно, что ИБС в 4-5 раз чаще встречается у мужчин в возрасте до 40-50 лет, которые занимались легким трудом (по сравнению с выполняющими тяжелую физическую работу); у спортсменов низкий риск стенокардии и ИБС сохраняется лишь в том случае, если они остаются физически активными после ухода из большого спорта.
• Артериальная гипертония хорошо известна, как фактор риска стенокардии и ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертонии – независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.
• Повышенная свертываемость крови. Тромбоз коронарной артерии – важнейший механизм образования инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения. Он способствует и росту атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Нарушения, предрасполагающие к повышенному образованию тромбов, являются факторами риска развития осложнений стенокардии и ИБС.
• Метаболический синдром.
• Стрессы.

Профилактика стенокардии

Методы профилактики стенокардии аналогичны профилактике Ишемической болезни сердца.

Как выявить стенокардию без дополнительных обследований

Необходимо оценить клинические проявления болезни (жалобы). Болевые ощущения при стенокардии обладают следующими особенностями:

• характер болевых ощущений: ощущение сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной;
• их локализацию и иррадиацию: болевые ощущения концентрируются в области грудины, часто боль иррадиирует по внутренней поверхности левой руки, в левое плечо, лопатку, шею. Реже боли «отдают» в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота;
• продолжительность боли: болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут;
• условия возникновения болевого приступа: начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно против холодного ветра, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице;
• факторы, облегчающие и/или купирующие боли: уменьшение или исчезновение болевых ощущений происходит практически сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема нитроглицерина под язык.

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
Проходит в покое или после приема нитроглицерина.

Два из вышеперечисленных признаков.

Несердечная боль:

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Какие лабораторные исследования необходимо сделать?

Минимальный перечень биохимических показателей при подозрении на ишемическую болезнь сердца и стенокардию включает определение содержания в крови:

• общего холестерина;
• холестерина липопротеинов высокой плотности;
• холестерина липопротеинов низкой плотности;
• триглицеридов;
• гемоглобина;
• глюкозы;
• АСТ и АЛТ.

Какие инструментальные методы диагностики необходимо пройти?

К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся следующие исследования:

• электрокардиография,
• проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил),
• эхокардиография,
• коронарография.

Примечание. При невозможности проведения пробы с физической нагрузкой, а также для выявления так называемой бозболевой ишемии и вариантной стенокардии показано проведение суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ.

Коронарография — «золотой стандарт» в кардиологии.

Коронарография (или коронарная ангиография) – метод диагностики состояния коронарного русла. Она позволяет определить локализацию и степень сужения коронарных артерий.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. До настоящего времени использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным рассматривают сужение артерии > 50%. Гемодинамически незначимым считается сужение просвета сосуда < 50%.

Помимо локализации поражения и его степени, при коронарографии могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика.

Абсолютных противопоказаний для проведения коронарографии в настоящее время не существует.

Основные задачи коронарографии:

• уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования (электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой и другие);
• определение возможности восстановления адекватного кровоснабжения (реваскуляризации) миокарда и характера вмешательства – аортокоронарное шунтирование или ангиопластика со стентированием коронарных сосудов.

Коронарография проводится для решения вопроса о возможности реваскуляризации миокарда в следующих случаях:

• тяжелая стенокардия III-IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной терапии;
• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов (электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия и другие);
• наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;
• прогрессирование заболевания (по данным динамики неинвазивных тестов);
• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Неотложная помощь при приступе стенокардии

Скорую помощь нужно вызвать, если это первый в жизни приступ стенокардии, а так же если:

• боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более 5 минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой;
• боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение 5 минут после рассасывания 1 таблетки нитроглицерина.

Помощь при боли до приезда «Скорой помощи» при приступе стенокардии

Удобно посадите больного с опущенными ногами, успокойте его не позволяйте вставать. Дайте разжевать 1/2 или 1 большую таблетку аспирина (250-500 мг). Для облегчения боли дайте нитроглицерин ― 1 таблетка под язык или нитролингвал, изокет в аэрозольной упаковке (одна доза под язык, не вдыхая). При отсутствии эффекта используйте указанные препараты повторно. Нитроглицерин в таблетках повторно можно использовать с интервалом в 3 мин, аэрозольные препараты ― с интервалом в 1 минуту. Повторно использовать препараты можно не более трех раз из-за опасности резкого снижения артериального давления.

Лечение стенокардии

Основные цели при лечении больных стенокардией:

• выявление и лечение заболеваний, ухудшающих течение и клинические проявления стенокардии,
• устранение факторов риска атеросклероза,
• улучшение прогноза и предупреждение возникновения осложнений (инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти).
• уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни.

Для этого одновременно используются 3 метода лечения:

• изменение образа жизни и немедикаментозное лечение,
• подбор адекватной лекарственной терапии,
• реваскуляризация миокарда: проведение коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования, направленные на восстановление коронарного кровотока.

Примечание. Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации.

Медикаментозная терапия стенокардии

1. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз (рекомендуются всем больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний):

• это антитромбоцитарные препараты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель). Они препятствуют агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию на самом раннем его этапе.
  Длительный регулярный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) больными стенокардией, особенно перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта в среднем на 30%.
• это бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Блокируя воздействие гормонов стресса на сердечную мышцу, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым, выравнивая дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям.
• это статины (Симвастатин, Аторвастатин и другие). Они снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, обеспечивают снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивают продолжительность жизни.
• это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности.

1. Антиангинальная (антиишемическая) терапия, направленная на уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии:

• это бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Прием этих препаратов снижает частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.
• это антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Они снижают потребление кислорода миокардом. Однако, их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла и нарушении атриовентрикулярной проводимости.
• это нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат). Они осуществляют расширение (дилатацию) вен, тем самым снижают преднагрузку на сердце и, как следствие, потребность миокарда в кислороде. Нитраты устраняют спазм коронарных артерий.

Примечание. К настоящему времени известна бесполезность применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.

Коронарная (балонная) ангиопластика

Коронарная (балонная) ангиопластика — это инвазивный способ восстановления кровоснабжения (реваскуляризации) миокарда.

В ходе коронарной ангиопластики специальный катетер под местным обезболиванием вводится через бедренную артерию и проводится к месту сужения коронарной артерии. На конце катетера располагается баллончик, который (в сдутом состоянии) устанавливают в просвете сосуда непосредственно на уровне атеросклеротической бляшки. При последующем расширении баллона, он раздавливает бляшку, восстанавливая, тем самым, нарушенный кровоток. Размер баллончика подбирается заранее в соответствии с размером пораженного сосуда и протяженностью суженого участка (по данным ранее выполненной коронарографии). Восстановление кровотока подтверждается контрольной коронарографией.

Коронарную (балонную) ангиопластику можно сочетать с другими воздействиями: установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным катетером.

Показанием для коронарной ангиопластики является стенокардия высокого функционального класса, плохо поддающаяся лекарственной терапии, при существенном поражении одной или более коронарных артерий.

Эффективность коронарной ангиопластики очевидна – прекращаются приступы стенокардии, улучшается сократительная функция сердца. Однако, рецидивы болезни вследствие развития повторного сужения артерии (рестеноза) возникают примерно в 30-40% случаев в течение 6 месяцев после вмешательства.

Аорто-коронарное шунтирование

Аорто-коронарное шунтирование — это оперативное вмешательство, проводимое для восстановления кровоснабжения миокарда ниже места атеросклеротического сужения сосуда. При этом создается иной путь для кровотока (шунт) к той области сердечной мышцы, кровоснабжение которой было нарушено.

Хирургическое вмешательство проводится при тяжелом течении стенокардии (III-IV функциональный класс) и сужении просвета коронарных артерий > 70% (по результатам коронарографии). Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви. Ранее перенесенный инфаркт миокарда не является противопоказанием к данной операции. Объем операции определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. В результате операции должен быть восстановлен кровоток во всех зонах миокарда, где нарушено кровообращение. У 20-25% больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, в течение 8-10 лет стенокардия возобновляется. В этих случаях рассматривается вопрос о повторной операции. Примечание. У пациентов с сахарным диабетом, протяженными окклюзиями (закупоркой) артерий, поражением основного ствола левой коронарной артерии, наличием выраженных сужений во всех трех основных коронарных артериях предпочтение, обычно, отдается аорто-коронарному шунтированию, а не балонной ангиопластике.

Тест на стенокардию

Тест направлен на своевременное выявление стенокардии. Просим внимательно прочесть вопросы и ответить на них, записывая количество баллов для каждого ответа с учетом знака (+) или (-). Сумма баллов всех ответов даст результат теста.

1	Возраст:	1 — до 35 лет 2 — 35 — 45 3 — 46 — 55 4 — 56 — 65 5 — 65 лет и старше	мужчины -3 0 +3 +7 +9	женщины -7 -3 +1 +5 +8
2	Длительность приступов боли в области грудной клетки:	1 — несколько секунд 2 — до 15 минут 3 — до 30 минут 4 — более одного часа	+1 +4 +2 -3
3	Характер боли:	1 — тупые ноющие 2 — колющие 3 — жгучие 4 — сжимающие, давящие	+2 -1 +2 +4
4	Боль возникает наиболее часто:	1 — при подъеме в гору, по лестнице, быстрой ходьбе 2 — при обычной ходьбе, минимальной нагрузке 3 — в покое, сидя, лежа в постели 4 — при волнении и нервном напряжении	+7
5	Локализация боли:	1 — за грудиной 2 — в области шеи и челюсти 3 — левая передняя часть грудной клетки 4 — правая передняя часть грудной клетки 5 — левая рука 6 — другое местоположение	+4 +4 +3 -1 +2 -3
6	Что делает больной при появлении боли в грудной клетке:	1 — принимает нитроглицерин, валидол 2 — останавливается 3 — замедляет движение 4 — продолжает ходьбу	+5 +5 +3 -2
7	Если больной останавливается или принимает нитроглицерин:	1 — боль исчезает 2 — боль не исчезает 3 — больной не останавливается и не принимает нитроглицерин	+7 -3
8	Как быстро исчезает боль:	1 — до 5 минут 2 — до 10 минут 3 — более, чем через 10 минут	+10 +5 -2

Результаты теста:

• Сумма баллов ответов на все вопросы меньше 22 — нет стенокардии .
• Сумма баллов ответов на все вопросы находится в пределах 22-28 — стенокардия сомнительна, требуется дополнительное обследование .
• Сумма баллов ответов на все вопросы 29 и более — стенокардия напряжения с вероятностью 90-95 % .

Течение стенокардии и исход болезни

Стенокардия протекает хронически. Приступы могут быть редкими. Максимальная продолжительность приступа стенокардии — 20 минут, может закончиться инфарктом миокарда. У больных, длительно страдающих стенокардией, развивается кардиосклероз, нарушается сердечный ритм, появляются симптомы недостаточности сердца.

Купирование приступа стенокардии

• немедленно прекратить физическую нагрузку;
• рассосать под языком таблетку нитроглицерина;
• принять положение полусидя (если нет резкой слабости и потоотделения)
• обеспечить доступ свежего воздуха.

Лечение нестабильной стенокардии проводится в условиях стационара.

Лечение стабильной стенокардии

Выбор тактики лечения, назначение лекарственных препаратов осуществляет только лечащий врач!

• Коррекция липидного спектра крови (медикаментозные средства и/или методики экстракорпоральной гемокоррекции).
• Профилактика тромбообразования (постоянный прием аспирина и/или методики экстракорпоральной гемокоррекции).
• Предупреждение болевых приступов (препараты из группы в-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция и др).
• Хирургические методы лечения – стентирование, ангиопластика коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование.

Лечение стенокардии народными средствами

Нетрадиционная медицина предлагает для лечения стенокардии помимо трав метод Бутейко (дыхательную гимнастику), который достаточно хорошо себя зарекомендовал при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Одними нардными средствами стенокардию лечить не рекомендуется, пользоваться народными рецептами от стенокардии желательно только параллельно основному лечению под наблюдением врача.

www.medicalj.ru

Что такое стенокардия?

Стенокардия – это патология, вызванная частичной или полной непроходимостью сердечных артерий, в результате которых мышцы сердца не могут получать нужное количество крови, которая обогащена кислородом. Важно: при длительном отсутствии лечения сердечная мышца больного начинает сильно изнашиваться, поэтому каждый должен обращать внимание на боли в сердечной зоне.

Недостаточность коронарного оттока может возникать по разным причинам, однако, боли при стенокардии имеют одинаковый характер. Зачастую патология развивается при возникновении нарушений сердца, к примеру, атеросклероза или функциональности мышцы. Ишемическая болезнь сердца в этом случае развивается вследствие того, что стенки артерий с каждым годом утолщаются, при этом постепенно теряя эластичность.

Высокое кровяное давление, курение, вдыхание газов и токсинов, повышенный уровень холестерина уменьшают срок затвердевания артерий.

Предотвратить возникновение или развитие стенокардии можно при помощи правильного и здорового питания, в состав которого будет входить магний и калий. Данные вещества укрепляют стенки артерий, нормализуя при этом давление.

Признаки патологии

Приступ и характер стенокардии зависят от причин заболевания. Ишемическая болезнь сердца проявляет главные признаки вследствие постоянных стрессов, курения и переохлаждения организма.
Приступ патологии проявляется так: первое время больной будет чувствовать дискомфорт в груди, который может «стрелять» в левую руку, шею, челюсть или равномерно распространяться по грудной клетке. Данные причины считаются главными признаками возникновения стенокардии.

В положении лежа боли могут усиливаться, поэтому больному придется большую часть времени сидеть. Приступ патологии зачастую сопровождается страхом и тревогой, которая лишь ухудшает состояние.
Многие случаи возникновения стенокардии проявляют себя вследствие серьезного скрытого заболевания. Поэтому больному нужно в короткий срок обратиться к врачу, чтобы установить причину и поставить пациенту правильный диагноз.

Стоит обратить внимание, что схожие признаки стенокардии можно наблюдать у желчекаменной болезни, инфаркте миокарда и язве желудка.

Впервые возникшая стенокардия напряжения сопровождается следующими признаками:

• боль, характер которой всегда разный;
• приступ, возникающий на 15-20 минут;
• во время приема нитроглицерина боль усиливается или не прекращается;
• появление боли без применения физических усилий.

Функциональные и резкие боли при стенокардии, повышенное давление, отсутствие способности совершать физические нагрузки, характер болей, схожий с инфарктом миокарда – все это можно отнести к причинам развития патологии.

Отличия стенокардии от инфаркта миокарда

Часто данное заболевание путают с инфарктом миокарда. Стоит знать, что эти болезни имеют значительные отличия. В чем заключается разница между данными патологиями?

Приступ стенокардии проявляет себя при отсутствии кислорода в сердце, вследствие сужения коронарных артерий. При снижении активности больного и отсутствии стресса боли быстро проходят.

При развитии инфаркта сердечная мышца полностью обделяется кровью с кислородом в результате закупорки артерий тромбозом. Данная патология сопровождается редкой и сильной болью вследствие того, что повреждения артерий значительны.

Важно: приступ стенокардии опасен для здоровья, так как при отсутствии лечения ишемическая болезнь сердца принимает тяжелую форму, которая развивает инфаркт миокарда. Что делать в этом случае? Незамедлительно обратиться к врачу, который назначит лечение и уменьшит длительность развития патологии.

Классификация стенокардии

Ишемическая болезнь сердца делится на два вида: особую и напряжения. В зависимости от течения патологии классы стенокардии бывают:

1. Впервые проявившаяся.
2. Стабильная (протекает длительное время без явных изменений).
3. Нестабильная (возникает в любое время, вследствие появления инфаркта или первичной остановки сердечной мышцы).

Зачастую один вид патологии переходит в другой – обычно это возникает при переходе легкой формы в осложненную. У пожилых людей приступ измененной стенокардии будет заметен лишь при проведении ЭКГ.

Если болезнь связана с постоянными физическими нагрузками, плаванием, поднятием тяжестей – это явный признак развития ишемической болезни. Если приступы стенокардии происходят равномерно, а признаки схожи между собой – в организме развивается доброкачественная ишемическая болезнь сердца. Однако она тоже требует скорой диагностики и лечения.

Причины заболевания

Главная причина патологии – кислородное голодание сердца, возникающее в результате уменьшенного потока крови. Также к ним можно отнести развитие сифилитического мезаортита, атеросклероза, мышечных спазмов. Многие болезни сердца вызывают появление стенокардии.

Приступ патологи возможен при отравлении угарным газом, токсинами и ядами. Наличие стенокардии в резких случаях зависит от наследственности: если родственник внезапно умер от сердечного приступа или перенес инфаркт, риск подхватить патологию вырастает в 10 раз.

Женский и мужской пол по-разному подвержены стенокардии. К примеру, женщины защищены от сердечных патологий эстрогенами. Однако они уменьшают свое количество после наступления менопаузы. Из этого следует вывод, что после 40 лет риск возникновения болезни вырастает у всех людей.

Симптомы стенокардии

Ишемическая болезнь сердца зачастую возникает внезапно. У многих симптомы выражаются лишь в стрессовых ситуациях, к примеру, во время сильного эмоционального фона. У других – ночью или при пониженной температуре. В отдельных случаях, при истощении или переедании.

Характер боли всегда одинаковый – единственным отличием считается продолжительность приступа – в среднем он осуществляется за 15 минут. Что делать при приступе? Больной должен ровно встать – в этом случае длительность боли уменьшится.

Главные симптомы патологии:

• тяжесть в желудке;
• изжога;
• тошнота;
• желудочные колики;
• мокрый лоб;
• бледность кожи;
• высокое давление;
• поверхностное дыхание.

Важно: врачи утверждают, что симптомы стенокардии проявляются в виде головной боли и дискомфорта в желудке. В данном случае диагностика заболевания будет затрудненной.

Характер стенокардии и симптомы зависят от класса болезни, поэтому многие пациенты могут не наблюдать явных признаков заболевания.

Лечение

При стенокардии нужно следить за рационом питания: сократите употребление жиров, вредной пищи, тем самым понижая уровень холестерина. Полезно есть рыбу, овощи и фрукты, лук и чеснок.
Врач по мере лечения назначит больному препараты на основе магния и кальция, которые разжижат кровь и поддержат эластичность артерий.

Стенокардия лечится при помощи специальных препаратов, способных расширять кровеносные сосуды. Одним из них считается нитроглицерин.

Важно: характер патологии показывает врачу, каким должно быть лечение. Поэтому не стоит самостоятельно принимать те или иные лекарства, которые могут причинить вред здоровью и ухудшить состояние больного.

Народные методы лечения

Что делать при сильной боли в грудине? Обратиться к народным средствам, которые уменьшат характер заболевания, нормализуют кровяное давление, уменьшают боли и восстанавливает поврежденную артерию.

Народные средства от стенокардии:

1. Лимон и мед

   Смешайте сок 6 лимонов с головкой чеснока. Добавьте в смесь пол литра меда (желательно жидкого). Тщательно перемешайте компоненты. Настаивать массу 2 недели. Принимать по 1 ложке перед едой. Характер и симптомы патологии пропадут через 1,5-2 недели.

2. Боярышник

   Ишемическая болезнь сердца лечится при помощи отвара боярышника. Возьмите 2 ложки цветов и залейте 0,5 литрами воды. Доведите до кипения. Принимать по пол стакана после еды. Приступ после принятия уменьшится через 5-8 минут.

semtrav.ru

Причины стенокардии

Все причины нарушения питания миокарда связаны с уменьшением диаметра коронарных сосудов, к ним относятся:

1. Гипертоническая болезнь – повышение системного артериального давления в сосудах выше нормы вызывает спазм (сужение) коронарных сосудов.
2. Атеросклероз коронарных сосудов – наиболее частая причина ишемии миокарда, при которой происходит откладывание на стенках артерий холестерина, приводящее к сужению их просвета. В дальнейшем атеросклероз может осложниться инфарктом миокарда (отмирание части сердечной мышцы, вследствие полного перекрытия артерии тромбом).
3. Тахикардия – учащение сердечных сокращений, которое вызывает повышение потребности мышц в кислороде и питательных веществах, при этом коронарные сосуды не всегда справляются в отношении адекватной их поставки.
4. Инфекционная патология коронарных артерий – эндартериит, при котором сужается просвет сосудов вследствие их воспаления.

Приступ стенокардии провоцирует ряд факторов, при которых увеличивается потребность миокарда в питательных веществах и кислороде:

• физические нагрузки;
• стрессы и эмоции;
• резкое повышение показателя артериального давления;
• перепады температуры окружающей среды.

Виды стенокардии


В зависимости от реакции сердца на провоцирующие факторы выделяют два вида стенокардии:

1. Стенокардия напряжения (стабильная) – приступ болей в области сердца развивается в ответ на физические нагрузки, в состоянии покоя его нет.
2. Нестабильная стенокардия – развивается спонтанно, без воздействия каких-либо провоцирующих факторов. Это более тяжелый вид стенокардии, который является предвестником возможного развития инфаркта сердечной мышцы.

Проявления стенокардии

Основным симптомом является боль, которая возникает в области сердца и носит сжимающий характер. Боль может отдавать (иррадиировать) в левое плечо, руку шею. Ее появление часто связано с воздействием на организм провоцирующих факторов. Кроме боли, стенокардия сопровождается такими симптомами:

• одышка;
• головокружение;
• тошнота, переходящая в рвоту, боли в области желудка (эпигастрий);
• общая слабость.

Приступ длится от 1-й до 15-ти минут, затем интенсивность боли снижается. В случае более длительного течения стенокардии, есть риск развития начального инфаркта миокарда.

Что делать при стенокардии?



Терапия при приступе стенокардии сводится к приему лекарственных средств, расширяющих коронарные сосуды. К ним относятся химические производные нитратов. На сегодняшний день применяется нитроглицерин, таблетку которого в момент приступа помещают под язык, эффект наступает уже в течение нескольких минут. В случае отсутствия эффекта, есть риск наличия нестабильной стенокардии или инфаркта сердечной мышцы, необходимо как можно быстрее обратиться за специализированной медицинской помощью.

Лечение

Терапия при стенокардии направлена на устранение причин, приведших к ее развитию и улучшению трофики клеток сердца. Для этого используется комплекс определенных мероприятий:

1. Здоровый образ жизни – отказ от вредных привычек и дозированные физические нагрузки в виде ходьбы способствуют естественному расширению просвета коронарных сосудов.
2. Диета – при стенокардии стоит исключить из рациона питания продукты, которые повышают концентрацию холестерина в крови (жирные сорта мяса, копчености). Предпочтительнее принимать в пищу растительные продукты – свежие овощи и фрукты, каши.
3. Борьба с повышенным артериальным давлением – проводится систематический прием медикаментов, расширяющих артерии (гипотензивные препараты) – лизиноприл, нифедипин, бисопролол.
4. Снижение концентрации холестерина в крови с помощью лекарственных средств статинов (симвастатин, ловастатин) – блокируют синтез эндогенного холестерина в клетках печени, за счет чего снижают его уровень в крови. Также прием лекарств этой группы способствует рассасыванию холестериновых бляшек в коронарных артериях.
5. Профилактика тромбообразования – выполняется с помощью приема антиагрегантов, которые уменьшают вероятность образования тромба. К этим препаратам относятся полокард, кардиомагнил, аспекард.
6. Улучшение метаболизма в миокардиоцитах – достигается за счет использования специальных лекарственных средств кардиопротекторов (АТФ, тиотриазолин). Их прием делает клетки миокарда более выносливыми к голоданию в условиях ишемии.
7. Длительное расширение коронарных сосудов с помощью нитроглицеринов пролонгированного действия (сиднофарм).

Стенокардия – серьезное состояние, свидетельствующее о нарушении трофики сердечной мышцы. Раннее начало терапии, изменение образа жизни, позволят улучшить питание сердца и предупредить такое осложнение, как инфаркт миокарда.

www.infmedserv.ru

Стенокардия - это раннее проявление ишемической болезни сердца, связанное с ухудшением коронарного кровообращения, чащё всего вследствие атеросклероза артерий сердца. В начальной стадии хронической коронарной недостаточности, когда атеросклеротические изменения в артериях еще незначительны, приступы стенокардии редки и вызываются только большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, затем частота приступов растет, их продолжительность увеличивается. В тяжелой форме приступы стенокардии возникают и в состоянии покоя. В результате стенокардии может развиться инфаркт миокарда.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

• физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей
• повышение артериального давления (АД)
• холод
• обильный прием пищи
• эмоциональный стресс

Обычно боль проходит в покое через 3-5 минут или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина (нитроспрея).

Симптомы стенокардии

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Признаки стенокардии - боль за грудиной или в области сердца. Боль при стенокардии возникает внезапно, длится от нескольких минут до получаса, может отдавать в левую руку, плечо, шею или нижнюю челюсть. Лицо у больного во время приступа стенокардии бледнеет, на лбу выступают капельки холодного пота.

Стенокардия появляется чаще всего вследствие физического и (или) эмоционального напряжения.

Важнейший признак стенокардии - появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1-2 минуты после уменьшения нагрузки.

Локализация боли при стенокардии

При стенокардии появляются болевые симптомы:

• за грудиной (наиболее типична);
• в области шеи;
• в нижней челюсти и зубах;
• в руках;
• в надплечье и лопатке;
• в области сердца.

Характер боли при стенокардии - давящий, сжимающий, реже - жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в груди (иногда больной может испытывать не болевое, а тягостное ощущение за грудиной, и тогда он отрицает наличие собственно боли).

Наиболее частая причина развития стенокардии - атеросклероз коронарных артерий сердца.

Стенокардия напряжения классификация.

Виды стенокардии

Различают следующие виды стенокардии:

• Стенокардия напряжения:
• впервые возникшая стенокардия;
• стабильная стенокардия;
• прогрессирующая (нестабильная стенокардия).
• Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия.

Течение стенокардии может быть стабильным (стабильная стенокардия напряжения) и нестабильным. К нестабильной стенокардии относят впервые возникшую стенокардию (в течение 1-2 месяцев после появления первого в жизни приступа), прогрессирующую стенокардию напряжения (усиление тяжести сердечных приступов, их частоты, снижение переносимости физических нагрузок, увеличение потребляемого нитроглицерина) и раннюю постинфарктную стенокардию (возобновление приступов стенокардии в течение 1 месяца после перенесенного острого инфаркта миокарда). Все виды нестабильной стенокардии относятся к острым состояниям (так как резко возрастает риск развития инфаркта миокарда) и требуют обязательной госпитализации.

Существует особый вид стенокардии – спонтанная вазоспастическая стенокардия Принцметалла. Приступы болей возникают без видимых причин, чаще ночью, отличаются высокой интенсивностью и продолжаются до 30 минут. Этот вид стенокардии вызывается спазмом коронарных артерий и имеет неблагоприятный прогноз (высок риск развития острого инфаркта миокарда).

Нестабильная стенокардия занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией напряжения и инфарктом миокарда. Отличается высоким риском возникновения инфаркта миокарда и повышенной летальностью (10-20% в год по сравнению с 3-4% в год при стабильной стенокардии напряжения).

Тест на стенокардию

Тест направлен на своевременное выявление стенокардии. Просим внимательно прочесть вопросы и ответить на них, записывая количество баллов для каждого ответа с учетом знака (+) или (-). Сумма баллов всех ответов даст результат теста.

1	Возраст:	1 - до 35 лет 2 - 35 - 45 3 - 46 - 55 4 - 56 - 65 5 - 65 лет и старше	мужчины -3 0 +3 +7 +9	женщины -7 -3 +1 +5 +8
2	Длительность приступов боли в области грудной клетки:	1 - несколько секунд 2 - до 15 минут 3 - до 30 минут 4 - более одного часа	+1 +4 +2 -3
3	Характер боли:	1 - тупые ноющие 2 - колющие 3 - жгучие 4 - сжимающие, давящие	+2 -1 +2 +4
4	Боль возникает наиболее часто:	1 - при подъеме в гору, по лестнице, быстрой ходьбе 2 - при обычной ходьбе, минимальной нагрузке 3 - в покое, сидя, лежа в постели 4 - при волнении и нервном напряжении	+7
5	Локализация боли:	1 - за грудиной 2 - в области шеи и челюсти 3 - левая передняя часть грудной клетки 4 - правая передняя часть грудной клетки 5 - левая рука 6 - другое местоположение	+4 +4 +3 -1 +2 -3
6	Что делает больной при появлении боли в грудной клетке:	1 - принимает нитроглицерин, валидол 2 - останавливается 3 - замедляет движение 4 - продолжает ходьбу	+5 +5 +3 -2
7	Если больной останавливается или принимает нитроглицерин:	1 - боль исчезает 2 - боль не исчезает 3 - больной не останавливается и не принимает нитроглицерин	+7 -3
8	Как быстро исчезает боль:	1 - до 5 минут 2 - до 10 минут 3 - более, чем через 10 минут	+10 +5 -2

Результаты теста:

• Сумма баллов ответов на все вопросы меньше 22 - нет стенокардии.
• Сумма баллов ответов на все вопросы находится в пределах 22-28 - стенокардия сомнительна, требуется дополнительное обследование.
• Сумма баллов ответов на все вопросы 29 и более - стенокардия напряжения с вероятностью 90-95 %.

Течение стенокардии и исход болезни

Стенокардия протекает хронически. Приступы могут быть редкими. Максимальная продолжительность приступа стенокардии - 20 минут, может закончиться инфарктом миокарда. У больных, длительно страдающих стенокардией, развивается кардиосклероз, нарушается сердечный ритм, появляются симптомы недостаточности сердца.

Купирование приступа стенокардии

• немедленно прекратить физическую нагрузку;
• рассосать под языком таблетку нитроглицерина;
• принять положение полусидя (если нет резкой слабости и потоотделения)
• обеспечить доступ свежего воздуха.

Лечение нестабильной стенокардии проводится в условиях стационара.

Лечение стабильной стенокардии

Выбор тактики лечения, назначение лекарственных препаратов осуществляет только лечащий врач!

• Коррекция липидного спектра крови (медикаментозные средства и/или методики экстракорпоральной гемокоррекции).
• Профилактика тромбообразования (постоянный прием аспирина и/или методики экстракорпоральной гемокоррекции).
• Предупреждение болевых приступов (препараты из группы в-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция и др).
• Хирургические методы лечения – стентирование, ангиопластика коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование.

Традиционные методы лечения стенокардии

Во время приступа стенокардии больному надо дать нитроглицерин для прекращения приступа. Если приступ стенокардии не проходит, больного необходимо госпитализировать, так как реальна угроза развития инфаркта миокарда.

Нетрадиционная медицина предлагает для лечения стенокардии помимо трав метод Бутейко (дыхательную гимнастику), который достаточно хорошо себя зарекомендовал при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Одними народными средствами стенокардию лечить не рекомендуется, пользоваться народными рецептами от стенокардии желательно только параллельно основному лечению под наблюдением врача.

Лечение стенокардии народными средствами, травами

Общие рекомендации по лечению стенокардии: Из-за спазматического сужения просвета сердечной артерии происходит недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы, вы­зывающее сильную давящую боль. Приступы внезапные, длятся недолго, но каждый может быть смертельным. Это состояние сни­мается нитроглицерином, однако радикального средства для лече­ния нет.

В России успешно лечат стенокардию с помощью ягод боярышника и травы пустырника, смешанных в равной степени (по весу), и отмечают полное выздоровление. К лекарству для улучшения вкусовых качества и повышения содер­жания витамина С часто добавляют сухие плоды шиповника.

Настойка из ягод боярышника от стенокардии: в банку помеща­ют 7 столовых ложек с верхом ягод боярышника (целых или из­мельченных) и 7 стаканов кипящей воды. Затем банку закрывают и укутывают тёплой тканью, ставят в тёплое место на 20-24 часа. После настаивания лекарство процедить, поместить в холодильник и принимать 3 стакана в день во время еды. В препарат для сла­дости и увеличения содержания витамина С добавляют 1-2 ст. ложки ягод шиповника. В начале лечения можно смешивать в равных пропорциях ягоды боярышника с травой пустырника, а затем можно применять только ягоды боярышника. Между про­чим, настойка ягод боярышника на спирте в Германии считается единственным эффективным средством для лечения стенокардии.

Травы и сборы для лечения стенокардии народными средствами

При ощущении тяжести в области сердца принимать ежедневно по 3-4 столовых ложки семян тыквы.

Взять 7 столовых ложек (с верхом) смеси ягод боярышника и плодов шиповника, залить 2 л кипятка, поставить на теплоизоляционную подставку, тепло укутать и настаивать сутки. Процедить, выжать набухшие ягоды и поставить настой в холодильник. Пить по 1 стакану в день во время еды вместо чая в течение 2-3 недель при стенокардии.

Выжать сок из свежей травы пустырника. Принимать по 30-40 капель на 2 столовых ложки воды за 30 минут до еды при стенокардии.

Выжать сок из зеленых стручков фасоли посевной. Принимать по 2 столовых ложки 2-3 раза в день перед едой как народное средство лечения стенокардии. Особенно показан больным с нарушением сахарного обмена.

Залить 1 столовую ложку измельченного корневища с корнями валерианы 1 стаканом кипятка, настоять ночь в термосе. Пить по 0,3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-3 недель при стенокардии.

Взять по 3 части травы руты и травы чабреца, 4 части листа мелиссы. 1 столовую ложку смеси залить 1 стаканом холодной воды и дать настояться в течение 3 часов, затем 5 минут прокипятить и охладить в течение 15 минут. Выпивать народное средство по 1-2 стакана за день глотками.

Взять по 1 части травы руты, листа мяты перечной и корневища с корнями валерианы, 2 части травы горицвета. 2 чайные ложки смеси настаивать 30 минут в 1 стакане кипятка и выпить глотками за 1 день при стенокардии.

Взять в равных частях траву руты, траву горицвета, цветки лаванды, лист розмарина. 1 чайную ложку смеси залить 1 стаканом воды и настоять. Принимать по 1 стакану утром и вечером при стенокардии.

Взять по 2 части плодов тмина, листьев барвинка, по 3 части корневища с корнями валерианы, листа мелиссы, 4 части цветков боярышника, 6 частей листа омелы. 1 столовую ложку смеси залить 1 стаканом кипятка, настаивать 2 часа и процедить. Принимать по 2 стакана в день при стенокардии.

Взять по 3 части створок фасоли, почек березы, рылец кукурузы, листа толокнянки, по 2 части травы грыжника, травы хвоща полевого, цветков василька синего. 4 столовые ложки смеси залить 1 л воды, настаивать 12 часов, кипятить 10 минут, процедить. Пить по 0,5 стакана 4 раза в день через 1 час после еды в теплом виде при стенокардии.

Взять в равных частях лист руты, цветки арники, цветки боярышника, траву чистотела, траву тысячелистника. 1 столовую ложку смеси залить 1 стаканом кипятка, настаивать до охлаждения и процедить. Принять в течение 1 дня в 3 приема при стенокардии.

Взять по 30 г очищенных зубчиков чеснока, цветков боярышника, плодов боярышника, листа омелы, плодов хвоща полевого, 10 г цветков арники. 1 столовую ложку смеси заварить в 1 стакане кипятка, процедить после остывания и пить по 0,25 стакана 3-4 раза в день при стенокардии.

Взять 2 части листа земляники лесной, по 1 части листа брусники, травы тысячелистника обыкновенного и травы фиалки собачьей. 1 столовую ложку сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять 1 час, процедить. Пить по 0,5 стакана 3 раза в день при стенокардии.Портал о здоровье www.7gy.ru

Взять 2 части травы фиалки собачьей и 1 часть корневища с корнями валерианы. 1 столовую ложку сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять 1 час, процедить. Принимать народное средство по 0,5 стакана 3 раза в день при стенокардии.

Взять по 2 части листа мелиссы лекарственной и плодов боярышника кроваво-красного, по 1 части корневища с корнями валерианы лекарственной и травы хвоща полевого. 1 столовую ложку сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять, процедить. Принимать народное средство по 0,3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды. Успокаивает сердцебиение и уменьшает боли в сердце.

Если стенокардия проходит без боли, а только с чувством стеснения в груди, то для предупреждения ночного приступа рекомендуется принять вечером тертый хрен с медом
Современный вариант: смешать тертый хрен с медом в соотношении 1:4, принимать по чайной ложке смеси 2 раза в день до еды в течение месяца

Рекомендуется, наряду с другими средствами хотя бы раз в год принимать настой травы донника лекарственного: на 0,3 л воды 2 чайные ложки травы, пить по полстакана 3 раза в день за 40 мин до еды, курс лечения 1 месяц.

Взять 6-7 стеблей трясунки средней (Briza media L.), залить 1,5л кипятка, настаивать в теплом месте или в термосе 20-30 мин; пить в течение дня без ограничения. Трясунка поможет и при других сердечных болезнях, а также при мочекаменной болезни.

На 100 г спирта взять столовую ложку травы аврана, настаивать 10 дней, принимать по 15 капель 3 раза в день до еды; строго соблюдать дозу, поскольку превышение ее вызывает невосприимчивость глаз к зеленому цвету.

Смешать поровну готовые аптечные настойки боярышника, омелы и валерианы, принимать по 20-30 капель 3 раза в день как народное средство лечения стенокардии.

Лечение стенокардии домашними средствами

Для предотвращения развития сердечного приступа при появлении боли в области сердца рекомендуется проглотить целиком небольшой очищенный зубчик чеснока. Средство это одноразовое, к нему можно прибегнуть при отсутствии под рукой нитроглицерина.

Головку чеснока средних размеров очистить, растолочь в кашицу, сложить в стеклянную банку, залить 1 стаканом нерафинированного подсолнечного масла, поставить в холодильник и дать настояться ночь. Взять лимон, срезать верхушку, выдавить 1 чайную ложку лимонного сока и слить в столовую ложку. Туда же добавить 1 чайную ложку чесночного масла, размешать. Чесночное масло готовить следующим образом. Очистить 2 головки очень свежего чеснока, мелко нарезать и растолочь деревянной толкушкой. Сложить массу в стеклянную банку, залить растительным маслом (примерно 0,5 стакана) и тщательно перемешать. Держать банку на солнце 10 дней, 2-3 раза в день перемешивая содержимое. Затем масло тщательно профильтровать, добавить 1 каплю очищенного глицерина (продается в аптеке) и переложить в бутыль темного цвета с притертой пробкой. Хранить в холодильнике. Принимать 3 раза в день за 30 минут до еды. Курс лечения стенокардии - от 1 до 3 месяцев, затем 1 месяц перерыв и курс повторить.

Очистить 1 головку чеснока и залить 2 стаканами крепкого куриного бульона. Кипятить 15 минут. Добавить 2 пучка петрушки, прокипятить 3 минуты. Бульон отцедить, чеснок и петрушку протереть. Смешать с бульоном и пить за 30-40 минут до еды при стенокардии.

Смешать 5 головок чеснока, растертого в кашицу, 10 протертых лимонов и 1 л меда, сложить в банку и дать настояться 1 неделю. Принимать по 4 чайных ложки 1 раз в день за 20-30 минут до еды. Есть надо медленно, между приемами каждой ложки делать промежутки по 1 минуте. Курс лечения при стенокардии - 1,5-2 месяца.

Смешать по 200 мл оливкового масла и пшеничной водки. Смесь пить по 50 мл 3 раза в день в течение 3-4 недель при одышке.

Накапать 5-6 капель пихтового масла в ложку сахарного песка. Принимать внутрь 1 раз в день при стенокардии.

При болях втирать в область сердца 10-12 капель пихтового масла.

Каким средствам лечения отдать предпочтение - медикаментам или фитотерапии - зависит от функционального класса стенокардии.

При лечении стенокардии 1 функционального класса основа лечения - лекарственные травы, примерно те же, что и при атеросклерозе.

Лечение стенокардии второго функционального класса обычно начинают с лекарств (нитраты, антагонисты кальция, бетаадреноблокаторы и другие по назначению врача), но народные средства при этом играют далеко не последнюю роль. Постепенно при улучшении состояния больного нужно перейти только на лечение лекарственными травами.

Больным со стенокардией 3 и 4 функциональных классов лекарственные растения назначают в качестве вспомогательных видов лечения. Главную роль играют лекарственные препараты и остальные лечебные процедуры, улучшающие кровоснабжение сердечной мышцы, в том числе хирургические операции.

Список лекарственных растений, используемых для лечения ишемической болезни сердца, в частности - стабильной стенокардии напряжения, обширен и совпадает с приведенным в разделе "ишемическая болезнь сердца". Для успешного лечения растения должны обладать антиагрегантными и противовоспалительными свойствами (донник лекарственный, клевер луговой, кора ивы), антигипоксантным действием (береза белая, боярышник кроваво-красный, синюха голубая, сныть обыкновенная, хвощ полевой, крапива двудомная, календула лекарственная, мелисса лекарственная и подобные).

Лучшие результаты приносит лечение фитосборами из 8-10 и более растений, а не малого состава. Хотя, состав сборов и дозировка подбираются индивидуально.

В рецептах ниже указаны средние суточные дозировки. При улучшении состояния больного их можно уменьшить на 1-3 г в сутки, при недостаточном эффекте повысить в 1,5-2 раза.

Народные средства нужно использовать длительно, непрерывными курсами. В течение первого года лечения стенокардии останавливать прием лекарственных сборов не следует даже при наступлении стойкого хорошего самочувствия. Если при лечении конкретным фитосбором у вас пропали боли, это означает, что вам он хорошо подходит, продолжайте его прием. Нужно подобрать для себя 3-4 эффективных фитосбора и чередовать их через 2-2,5 месяца либо менять некоторые составляющие сбора на другие, но с однонаправленным действием (например, донник на конский каштан или клевер луговой, валериану на боярышник или пустырник).

Обязателен контроль протромбина и свертываемости крови, поскольку некоторые растения из перечисленных снижают ее.

Для лечения стенокардии 1 функционального класса и при некоторых формах стенокардии, возникшей впервые, рекомендуются сборы трав:

1. По 3 ч цветков боярышника и травы донника, по 2 ч. - все растение земляники лесной, травы лабазника, травы мелиссы, по 1ч - травы тысячелистника, цветков бессмертника, соломы овса. 6 г сбора залить 300 мл воды, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать в теплом виде по полстакана 3 раза в день за 30 минут до еды.

2. Корневище валерианы, трава донника, трава крапивы, трава мяты перечной, плоды шиповника, плоды рябины обыкновенно и, листья ежевики, листья березы - поровну. 5 г измельченного в порошок сбора залить 250 мл кипятка, нагревать на водяной бане в закрытой посуде 15 минут, настаивать в тепле (термосе) 2 часа, процедить.
Принимать в теплом виде по 1/2 -1/3 стакана 4-5 раз в день через 20 минут после еды, последний прием за 1 час до сна. Во время приступа стенокардии принять 100-150 мл горячего настоя.

3. Трава астрагала, плоды боярышника, листья земляники лесной, цветки каштана конского - по 2 ч., плоды укропа, плоды шиповника, цветки гречихи, трава пастушьей сумки, корень цикория - по 1ч. 8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, кипятить 3 минуты, настаивать в тепле 1 час, процедить.
Принимать в теплом виде по 1/2 стакана 4-5 раз в день через 30 минут после еды.

4. Цветки бораго, цветки календулы, цветки клевера лугового, листья ландыша, плоды фенхеля, цветки бессмертника, кожура яблок, побеги почечного чая, корни щавеля конского - поровну. 6 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 3 часа.
Принимать в теплом виде по полстакана 4 раза в день за 1 час до еды.

5. Соцветия арники - 1 ч., листья манжетки - 1 ч., трава пустырника - 3 ч., корень одуванчика, кукурузные рыльца, побеги малины - по 1 ч., лис тья брусники, корневище пырея - по 2 ч.
- по 1ч. 8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, кипятить 3 минуты, настаивать в тепле 1 час, процедить.
Принимать в теплом виде по полстакана 4-5 раз в день через 30 минут после еды.

6. Трава адониса, трава донника - 2 ч., лепестки цветков розы, побеги омелы белой, листья мать-и-мачехи, листья сныти, трава хвоща полевого, побеги багульника, кора ивы белой - поровну.
- по 1ч. 6 г сбора залить 300 мл воды, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать в теплом виде по полстакана 3 раза в день за 30 минут до еды.

Перечисленные фитосборы в течение первого года лечения чередуют каждые 2-2,5 месяца. В дальнейшем их можно периодически (2-3 раза в год) заменять одним из сборов, предназначенных для лечения атеросклероза.

При стойком положительном результате лечения вместо вышеперечисленных сборов в течение 2-3 недель 3-4 раза в год можно употреблять сборы меньшего состава:

7. Цветки боярышника, трава донника, трава лабазника, плоды шиповника - поровну. 5 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 4 часа.

8. Плоды боярышника, цветки клевера лугового, трава мелиссы, цветки бессмертника - 1ч. 5 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 4 часа.
Принимать в теплом виде по 1/2 стакана 3 раза в день через 20 минут после еды, последний раз за 1 час до сна.

303. Корневище валерианы, трава донника, трава мяты перечной, кукурузные рыльца - поровну.
5 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 4 часа.
Принимать в теплом виде по 1/2 стакана 3 раза в день через 20 минут после еды, последний раз за 1 час до сна.

9. Цветки клевера, трава пустырника, листья сныти, трава душицы - поровну. 5 г сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать по полстакана 4 раза в день в теплом виде после еды.

При 2 и 3 функциональных классах стенокардии начинать лечение народными средствами следует со сборов:

10. Трава адониса, соцветия арники, цветки боярышника, трава донника, трава крапивы, трава мелиссы, корневище девясила, цветки бессмертника, побеги малины - поровну.

11. Трава астрагала, корневище валерианы, цветки каштана конского, листья ландыша, трава мяты перечной, трава тысячелистника, корень лопуха, кукурузные рыльца, листья сныти - поровну. 10 г сбора залить 350 мл воды, настаивать в течение 8 часов при комнатной температуре, нагреть до кипения (не кипятить!). Процедить после остывания.
Принять все за 4-5 раз в теплом виде за 1 час до еды, последний раз за 1 час до сна. При ночных приступах принимать по полстакана в горячем виде.

12. Цветки бораго, цветки календулы, цветки клевера лугового, цветки ландыша, плоды шиповника, листья ежевики, солома овса, трава душицы, корневище цикория - поровну. 8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1,5 часа, остудить, процедить. Принимать в теплом виде по 1/2 - 1/3 стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды. При ночных приступах стенокардии принять в горячем виде 1/2 стакана настоя.

13. Трава астрагала, плоды боярышника, трава пустырника, корень одуванчика, плоды рябины обыкновенной, цветки рябины обыкновенной, листья мать-и-мачехи, побеги багульника, кора ивы белой - поровну. 8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, кипятить на малом огне 3 минуты, настаивать в тепле 2 часа, процедить.
Принимать в теплом виде по 1/2 - 1/3 стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды. При ночных приступах стенокардии принять в горячем виде 1/2 стакана настоя.

14. Плоды боярышника, трава донника, все растение земляники лесной - по 2 ч., цветки календулы, трава лабазника, трава мелиссы, трава руты, трава тысячелистника, плоды укропа, цветки бессмертника - по 1ч.
8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане без кипячения 15 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принять все за 4-5 раз в теплом виде за 1 час до еды, последний раз за 1 час до сна. При ночных приступах принимать по 1/2 стакана в горячем виде.

15. Трава астрагала, цветки боярышника, корневище валерианы, трава донника, листья земляники лесной, трава крапивы, трава мяты перечной, лепестки цветков розы, плоды фенхеля, листья сныти - поровну.
8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане без кипячения 15 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принять все за 4-5 раз в теплом виде за 1 час до еды, последний раз за 1 час до сна. При ночных приступах принимать по полстакана в горячем виде.

16. Цветки календулы, цветки каштана конского, трава крапивы, трава лабазника, цветки ландыша, трава мяты перечной, трава пустырника, плоды фенхеля, корень одуванчика - поровну.
8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1,5 часа, остудить, процедить. Принимать в теплом виде по 1/2 - 1/3 стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды. При ночных приступах стенокардии принять в горячем виде 1/2 стакана настоя.

17. Цветки бораго, корневище валерианы, цветки клевера лугового, трава крапивы, листья манжетки, лепестки цветков розы, плоды шиповника, плоды рябины обыкновенной, трава душицы - поровну.
8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, кипятить на малом огне 3 минуты, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принять все за 4-5 раз в теплом виде за 1 час до еды, последний раз за 1 час до сна. При ночных приступах принимать по полстакана в горячем виде.

18. Цветки боярышника, трава донника, все растение земляники лесной, цветки календулы, цветки клевера лугового, трава пустырника - по 2 ч., трава руты, трава тысячелистника, листья березы, листья копытня - по 1ч. 10 г измельченного в порошок сбора залить 350 мл кипятка, настаивать в тепле (термосе) 3 часа, остудить, процедить.
Принимать в теплом виде по половине или трети стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды.

19. Трава адониса, корневище валерианы, трава донника, листья земляники, трава лабазника, трава мяты перечной, трава тысячелистника, плоды укропа, листья брусники, цветки бессмертника, трава душицы - поровну.
8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане без кипячения 15 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принять все за 4-5 раз в теплом виде за 1 час до еды, последний раз за 1 час до сна. При ночных приступах принимать по полстакана в горячем виде.

20. Корневище валерианы, цветки календулы, цветки клевера лугового, листья манжетки, трава пустырника, лепестки цветков розы, корень одуванчика, плоды шиповника, солома овса, побеги багульника - поровну. 8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, кипятить на слабом огне 3 минуты, настаивать в тепле 2 часа, процедить

21. Трава донника, трава лабазника, листья ландыша, трава мелиссы, трава руты, корень одуванчика, плоды шиповника, цветки рябины обыкновенной, листья березы, побеги багульника - поровну. 8 г измельченного сбора нагревать в 350 мл воды на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить.
Принимать по 1/2 стакана 4-5 раз в день, последний раз за 1 час до сна.

При достижении стойкого положительного результата, то есть при уменьшении интенсивности и частоты болей, можно переходить на чередование сборов, перечисленных выше с первого по шестой, рекомендованными для применения при стенокардии I функционального класса. После завершения первого года лечения народными средствами и благоприятном течении болезни следует чередовать фитосборы, предназначенные для лечения ишемической болезни сердца, с фитосборами, применяемыми при атеросклерозе:

Плоды шиповника, цветки рябины обыкновенной, листья земляники лесной, листья манжетки, трава мяты перечной, солома овса - поровну.

Цветки боярышника, плоды каштана конского - по 2 ч., трава руты, побеги малины, трава мелиссы - по 1 ч., листья березы - Зч.

Плоды боярышника, корневище девясила, кукурузные рыльца, трава мяты
перечной, листья брусники, цветки клевера лугового - поровну.
8 г измельченного в порошок сбора залить 400 мл кипятка, нагревать на водяной бане в закрытой посуде (не кипятить!) 15 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принять все в течение дня за 3-4 раза в теплом виде через 20 минут после еды.

Плоды шиповника, трава якорцев, листья ежевики, трава крапивы, побеги почечного чая, корень цикория - поровну.
5 г измельченного в порошок сбора залить 250 мл воды, варить на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать по пол-стакана 3 раза в день за 30 минут до еды.

Побеги омелы, трава тысячелистника, цветки бессмертника, плоды укропа, листья мать-и-мачехи, трава мелиссы, трава душицы, корень щавеля конского - поровну.
8 г сбора залить 400 мл кипятка. 5 г измельченного в порошок сбора залить 250 мл воды, варить на водя¬ной бане 10 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать в теплом виде по пол-стакана 3-4 раза в день после еды.

А также со следующими сборами:

22. Трава адониса, листья вахты, цветки каштана конского, трава мелиссы, трава укропа - поровну. 4 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 3 часа, процедить.

23. Трава астрагала, корневище валерианы, цветки клевера лугового, листья мяты перечной, плоды укропа - поровну. 5 г сбора залить 250 мл воды, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 30 минут, процедить. Принять все за 3 раза в теплом виде через 20-30 минут после еды.

24. Цветки боярышника, трава донника, все растение земляники лесной, трава руты, плоды фенхеля - поровну. 5 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3-4 раза в день после еды.

25. Плоды боярышника, цветки календулы, цветки бессмертника, трава душицы, кора ивы белой - поровну.
Принять все за 3-4 раза в теплом виде через 30 минут после еды.

26. Листья земляники лесной, листья сныти, листья ежевики, солома овса, цветки клевера лугового - поровну. 5 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в тепле (термосе) 4 часа, процедить.
Принять все за 3-4 раза в теплом виде за 1 час до еды.

27. Лепестки цветков розы - 1 ч., листья мать-и-мачехи, кора ивы белой - по 2 ч., трава душицы - Зч. 4 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в тепле 1 час, процедить.
Принимать по У стакана в теплом виде после еды 3 раза в день.

28. Трава мелиссы, цветки рябины обыкновенной, побеги малины, побеги багульника - поровну.
5 г сбора залить 250 мл воды, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 30 минут, процедить. Принять все за 3 раза в теплом виде через 20-30 минут после еды.

29. Трава донника, листья мяты перечной, трава тысячелистника, листья сныти - поровну.
4 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 3 часа, процедить.
Принять все за 3-4 раза в теплом виде через 30 минут после еды.

Продолжительность отдельных курсов и перерывов между ними зависит от их эффективности. Как правило, длительность курсов колеблется в пределах 2-2,5 месяцев, а интервалов между ними - в пределах 1 -2 недель. Однако во многих случаях необходимо непрерывное лечение народными средствами.

Интенсивная боль, локализованная в груди (в месте анатомического расположения сердца) и возникшая по причине закупорки или резкого сужения сосудов, в медицине классифицируется как стенокардия. Данное заболевание достаточно распространенное, поэтому каждому человеку нужно знать его симптомы – это поможет в экстренных случаях дифференцировать приступ стенокардии от других заболеваний сердца.

Стенокардия: причины возникновения боли

Какой-то определенной причины появления признаков стенокардии медиками до сих пор не установлено, но врачи выделяют некоторые факторы, которые могут привести к приступу рассматриваемого заболевания. К таковым относятся:

• регулярное употребление острых и/или жирных блюд;
• переохлаждение, случившееся не раз;
• длительное воздействие на организм прямых солнечных лучей – перегрев;
• и регулярное раздражение, неврозы;
• чрезмерные физические нагрузки.

Приступ стенокардии сопровождается характерными болями – сначала возникает дискомфорт в груди или за грудиной, затем он перерастает в устойчивую боль. Она может иррадиировать в левое плечо или в левую руку, в некоторых случаях – в область шеи, нижней челюсти, либо «разливаться» по всей груди.

Приступ стенокардии всегда сопровождается тревогой и страхом, но если больной принимает лежачее положение, то боль будет только усиливаться. Примечательно, что именно для стенокардии есть особенности болевого синдрома:

• боль не приступообразная, а постоянная и носит ноющий характер;
• если больной принимает нитроглицерин, то приступ быстро заканчивается;
• начало боли, как правило, всегда связано с интенсивной физической нагрузкой;
• продолжительность приступа стенокардии – максимум 20 минут.

Обратите внимание: приступ стенокардии должен быть точно и быстро диагностирован. Дело в том, что схожие симптомы могут свидетельствовать о более серьезных патологиях сердца.

Самое важное – дифференцировать стенокардию и , поэтому нужно запомнить главные отличия этих двух патологических состояний:

• при стенокардии боль проходит через 15-20 минут, а при инфаркте снять болевой синдром не получается даже после употребления специфических лекарственных препаратов;
• если у больного развивается инфаркт миокарда, то его будет беспокоить тошнота и рвота, при стенокардии эти симптомы не проявляются никогда.

Стенокардия, сопровождаемая частым повторением и затяжными болевыми приступами, является тревожным сигналом – врачи знают немало случаев, когда рассматриваемое заболевание перерастает в инфаркт миокарда.

Классификация стенокардии

Врачи выделяют несколько видов рассматриваемого заболевания:

• впервые отмеченная;
• стабильная – протекает длительное время, характеризуется регулярными приступами, но никаких изменений в клинической картине нет;
• нестабильная – стенокардия прогрессирует, приступы повторяются все чаще и чаще, что может привести к развитию инфаркта миокарда.

аще всего один вид стенокардии перерастает в другой. Например, после первого приступа рассматриваемое заболевание проявляется регулярными болями, становится стабильным. Затем боли могут приобретать более интенсивный характер, приступы случаться чаще – это рассматриваемое заболевание переходит в нестабильный вид. Если стенокардия диагностирована у человека пожилого возраста, то после очередного приступа могут появиться изменения в электрокардиограмме.

Обратите внимание: в случае регулярных приступов стенокардии, протекающих в классическом режиме, врачи говорят о развитии ишемической болезни сердца.

Как лечить стенокардию

Чтобы вылечить рассматриваемое заболевание, придется запастись терпением – необходимо стабилизировать работу всего организма. Врачи говорят, что только комплексный подход к решению проблемы даст положительные результаты.

Врачи назначают больным с диагностированной стенокардией лекарственные препараты, которые оказывают сосудорасширяющее действие – необходимо избавиться от сужения кровеносных сосудов, быстро обеспечить поступление кислорода к сердцу. Такими свойствами обладает нитроглицерин – после его употребления облегчение наступает через несколько минут. В некоторых случаях могут назначаться и другие лекарственные препараты – например, блокаторы кальциевых каналов, которые относятся к сосудорасширяющим средствам второй группы.

Диета при стенокардии

При стабильной стенокардии нужно скорректировать рацион питания больного. Специалисты рекомендуют соблюдать следующие правила:

• избегать перееданий – это может привести к проблемам с сосудами;
• регулярно контролировать уровень холестерина в крови и отказаться от употребления куриных яиц, белых соусов;
• чаще вводить в меню рыбу жирных сортов – содержащиеся в ней полезные вещества, делают сосуды сердца более эластичными;
• свежий лук и чеснок обязательно должны присутствовать в рационе питания больного – они помогают стабилизировать показания артериального давления;
• в меню должны быть свежие овощи и фрукты;
• полезными будут говяжья печень и отвар шиповника;
• нужно совсем отказаться от кофе, крепкого черного чая и алкогольных напитков.

Прием пищи должен осуществляться часто (не менее 5 раз в сутки), но маленькими порциями. Кстати, такой режим питания поможет сбалансировать обмен веществ, что приведет к снижению веса у больного – ожирение считается одной из причин развития стенокардии.

Лечение стенокардии народными средствами

В категории народная медицина существует немало рецептов приготовления лечебных средств, которые помогают снизить количество и интенсивность болевых приступов стенокардии. И их можно использовать, но только после консультации с лечащим врачом.

Обратите внимание: самостоятельно диагностировать стенокардию невозможно, также как и невозможно определить конкретный вид развивающегося заболевания. Поэтому только после обследований и консультации с врачом можно принимать средства от стенокардии, приготовленные по народным рецептам.

Если разрешение от врача на употребление некоторых народных средств получено, то можно использовать следующие рецепты:

Обратите внимание: чай из мяты перечной нельзя употреблять слишком часто – в день допускается принимать только 200 мл напитка.

1. Отвар из ягод . Его тоже можно употреблять вместо обычного чая – вкусно и полезно. Готовится чай очень легко – столовая ложка ягод боярышника на 400 мл крутого кипятка, настаивается в течение 20-30 минут. Принимается полученное количество отвара в течение суток небольшими порциями.

Стенокардия – заболевание довольно неприятное, но не опасное. Это утверждение верно только в том случае, если больной с симптомами стенокардии обратился за помощью к медицинским работникам. В таком случае можно будет проводить вторичную профилактику рассматриваемого заболевания – избегать физических нагрузок, питаться строго в соответствии с назначенной диетой, пользоваться народными средствами.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris ) - одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся возникновением дискомфорта или боли в грудной клетке (чаще всего - за грудиной, но возможна и другая локализация) вследствие ишемии миокарда в результате физических или эмоциональных нагрузок, быстро проходящей после приема нитроглицерина либо после прекращения нагрузок.

По клиническому течению и прогнозу стенокардию можно подразделить на несколько вариантов:

Стабильная стенокардия напряжения различных (I-IV) функциональных классов;

Впервые возникшая стенокардия напряжения;

Прогрессирующая стенокардия напряжения;

Стенокардия покоя;

Спонтанная (особая) стенокардия (вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала).

В настоящее время впервые возникшую, прогрессирующую стенокардию напряжения и стенокардию покоя относят к клиническим вариантам нестабильной стенокардии и рассматривают в рамках острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (см. соответствующие разделы учебника).

Стабильная стенокардия напряжения

Стенокардию напряжения считают стабильной, если она возникает у больного в течение не менее 1 мес с более или менее определенной частотой (1-2 приступа в неделю или месяц). У большей части пациентов стенокардия возникает при одних и тех же физических нагрузках и может быть стабильной в течение многих лет. Этот клинический вариант заболевания имеет относительно благоприятный прогноз.

Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Так, среди населения в возрасте 45-54 года стенокардию напряжения регистрируют у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, а в возрасте 65-74 года - у 11-20% мужчин и 10-14% женщин. До инфаркта миокарда стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после перенесенного инфаркта миокарда - у 50% больных.

Этиология

Причина возникновения стенокардии у подавляющего большинства больных - атеросклероз коронарных артерий. К числу некоронарогенных причин ее развития относят АГ, стеноз устья аорты, ГКМП, анемии, тиреотоксикоз, изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, а также недостаточное развитие коллатерального кровообращения. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях.

Патогенез

В большинстве случаев в основе ИБС, в том числе стенокардии, лежит атеросклероз коронарных артерий. Неизмененные коронарные артерии во время максимальной физической нагрузки вследствие снижения сопротивления способны в 5-6 раз увеличивать объем коронарного кровотока. Присутствие атеросклеротических бляшек в коронарных артериях приводит к тому, что во время физических нагрузок не происходит адекватное увеличение коронарного кровотока, в результате чего развивается ишемия миокарда, степень которой зависит от выраженности сужения коронарных артерий и потребности миокарда в кислороде. Сужение коронарных артерий менее чем на 40% мало влияет на способность коронарного кровообращения обеспечивать максимальные физические нагрузки, поэтому не сопровождается развитием ишемии миокарда и не манифестирует приступами стенокардии. В то же время у больных, имеющих сужение коронарных артерий на 50% и более, физические нагрузки могут приводить к развитию ишемии миокарда и возникновению приступов стенокардии.

Как известно, в норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем существует четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, нормальное функционирование клеток сердца. Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем: возникает нарушение перфузии и ишемия миокарда. Эпизоды ишемии приводят к изменению метаболизма кардиомиоцитов и вызывают кратковременное обратимое нарушение сократительной функции миокарда («оглушенный миокард»). Часто повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда могут привести к развитию хронической дисфункции миокарда (гибернирующий миокард), которая также может носить обратимый характер.

Клеточный ацидоз, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ сначала приводят к диастолической, а затем и к систолической дисфункции миокарда, а также электрофизиологическим нарушениям, выражающимся в изменениях зубца Т и сегментаST на ЭКГ, и лишь в дальнейшем возникают боли в грудной клетке. Основным медиатором болевых ощущений, играющим роль в развитии приступа стенокардии, считают аденозин, который высвобождается из клеток ишемизированного миокарда и стимулирует А 1 -рецепторы, располагающиеся в окончаниях нервных волокон, иннервирующих сердечную мышцу. Эту последовательность изменений называют ишемическим каскадом. Таким образом, стенокардия - его конечный этап, по сути, - «верхушка айсберга», в основании которого лежат возникшие вследствие нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда.

Необходимо отметить, что существует и безболевая ишемия миокарда. Отсутствие болевых ощущений во время эпизода ишемии может быть обусловлено ее малой продолжительностью и степенью выраженности, недостаточной для того, чтобы вызвать повреждение окончаний афферентных нервов сердца. В клинической практике безболевую ишемию миокарда чаще всего регистрируют у больных сахарным диабетом (диабетическая полинейропатия), у пожилых пациентов, женщин, лиц с высоким порогом болевой чувствительности, а также при заболеваниях и повреждениях спинного мозга. У больных с безболевой ишемией миокарда нередко возникают так называемые эквиваленты стенокардии в виде приступов одышки и сердцебиения, обусловленных развитием систолической и (или) диастолической дисфункции миокарда либо преходящей митральной регургитации на фоне ишемии миокарда левого желудочка.

Клиническая картина

Основной признак стенокардии - характерный болевой приступ. Первое классическое описание стенокардии дал Геберден в 1772 г. Он писал, что стенокардия - это «...боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, особенно во время ходьбы вскоре после еды; кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают. После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно исчезать при остановке, и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит...».

Типичной стенокардии свойствен ряд характерных клинических признаков.

Характер, локализация и длительность болевых ощущений. Для типичной стенокардии характерно возникновение давящих, сжимающих, режущих и жгучих болей. Иногда больные воспринимают приступ не как явную боль, а как трудно выразимый дискомфорт, который можно охарактеризовать как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупую боль. Приступ типичной стенокардии нередко также называют ангинозным, по аналогии с латинским названием стенокардии -«angina pectoris».

При типичной стенокардии болевые ощущения локализуются в основном за грудиной. Нередко отмечают иррадиацию боли в нижнюю челюсть, зубы, шею, межлопаточую область, левое (реже - в правое) плечо, предплечье и кисть. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может быть зона иррадиации боли.

Несмотря на то что интенсивность и длительность ангинозных болей может значительно варьировать у разных больных, типичный приступ стенокардии не продолжается более 15 мин. Чаще всего он длится около 2-5 мин и прерывается после прекращения физической или эмоциональной нагрузки. Если типичный по характеру приступ стенокардии продолжается более 20 мин и его не устраняет прием нитроглицерина, то в первую очередь следует подумать о возможности развития острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) и зарегистрировать ЭКГ.

Провоцирующие факторы. В типичных ситуациях фактором, провоцирующим стенокардию, служит физической или эмоциональное напряжение. После прекращения его воздействия приступ проходит. Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно предполагать, что у больного нет значительного поражения крупных венечных артерий сердца. Для ангинозного приступа также характерно его возникновение на морозе или холодном ветру, что особенно часто происходит утром, при выходе из дома. Охлаждение лица вызывает стимуляцию вазорегуляторных рефлексов, направленных на поддержание температуры тела. В результате возникают вазоконстрикция и системная АГ, что способствует увеличению потребления миокардом кислорода и провоцирует приступ стенокардии.

Эффект от приема нитроглицерина. Обычно сублингвальный прием нитроглицерина в виде одной таблетки или одной дозы спрея быстро (в течение 1-2 мин) и полностью купирует приступ стенокардии. Если больной не имеет опыта применения этого препарата, то в первый раз ему лучше принять нитроглицерин в положении лежа, что позволит избежать возможного резкого снижения АД, обусловленного ортостатической артериальной гипотензией. Пациент может самостоятельно принять две таблетки (две дозы спрея) нитроглицерина с интервалом 10 мин. Если после этого приступ стенокардии не прекращается, то для исключения развивающегося инфаркта миокарда необходимы врачебная помощь и регистрация ЭКГ. Нередко приступ стенокардии сопровождается вегетативными симптомами: учащением дыхания, бледностью кожного покрова, усилением сухости во рту, повышением АД, возникновением экстрасистолии, тахикардии и позывов к мочеиспусканию.

Стенокардию считают типичной (несомненной) , если болевой приступ соответствует всем трем вышеприведенным критериям. Типичный характер болевого синдрома (болевые ощущения, локализация болей, их длительность, провоцирующие факторы, эффективность нитроглицерина) в сочетании с мужским полом и возрастом старше 40 лет позволяют с высокой вероятностью (85-95%) говорить о том, что у больного существуют ИБС и ишемия миокарда на фоне атеросклероза магистральных (субэпикардиальных) коронарных артерий с сужением их просвета более чем на 50%.

Стенокардию считают атипичной (возможной), если клинические характеристики болевого приступа удовлетворяют только двум из трех вышеприведенных критериев. Для подтверждения того, что атипичные боли в области сердца - признак атипичной стенокардии, необходимо объективное подтверждение взаимосвязи ишемии миокарда и болевого приступа на третьем этапе диагностического поиска, при этом вероятность обнаружения ИБС и ишемии миокарда (т.е. объективного подтверждения того, что болевой синдром носит характер стенокардии, хотя и атипичной) у мужчин в возрасте старше 40 лет значительно ниже и составляет от 45 до 65% (табл. 2-10). Чаще всего атипичную стенокардию регистрируют у больных сахарным диабетом, женщин и пожилых больных.

Если болевые ощущения в грудной клетке не соответствуют ни одному из вышеприведенных критериев, то их расцениваются как некардиальные.

Таблица 2-10. Вероятность существования ишемической болезни сердца в зависимости от характера болевого синдрома, пола и возраста больных

Таким образом, типичная стенокардия напряжения - одно из немногих внутренних заболеваний, которое можно с большой долей вероятности диагностировать уже на первом этапе диагностического поиска, тщательно расспросив пациента.

Согласно классификации Канадского общества кардиологов, принятой в 1976 г., стабильную стенокардию напряжения в зависимости от выраженности физических нагрузок, вызывающих ее, можно разделить на четыре функциональных класса.

I функциональный класс - обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем на лестницу) не вызывает стенокардию. Она возникает только во время очень интенсивных, «взрывных» или длительных физических нагрузок.

II функциональный класс - небольшое ограничение физической активности. Стенокардию вызывают обычная ходьба на расстояние более 500 м, подъем по лестнице более чем на один этаж или в гору, ходьба после приема пищи, при ветре или в холод. Возможно возникновение стенокардии под влиянием эмоционального напряжения.

III функциональный класс - выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние 200- 400 м либо при подъеме на первый этаж.

IV функциональный класс - неспособность выполнять любую физическую работу без возникновения стенокардии. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.

Основной клинический симптом - болевой приступ (приступ стенокардии) - не считают специфическим только для ИБС. В связи с этим диагноз стенокардии как формы хронической ИБС можно поставить только в тех случаях, когда с учетом всех данных, полученных на различных этапах обследования больного (в основном с помощью объективных методов обследования на третьем этапе диагностического поиска), будет подтверждена связь возникновения болей в грудной клетке с существованием ишемии миокарда.

Вместе с тем клиническая картина стенокардии при ИБС имеет свои особенности, которые обнаруживают уже на первом этапе диагностического поиска. Задача первого этапа диагностического поиска - определение:

Типично протекающей стенокардии;

Других признаков хронической ИБС (нарушения ритма, сердечная недостаточность);

Факторов риска ИБС;

Атипичных кардиальных болей и их оценки с учетом возраста, пола, факторов риска развития ИБС и сопутствующих заболеваний;

Эффективности и характера проводимого медикаментозного лечения;

Заболеваний, манифестирующих стенокардией.

Первый этап диагностического поиска чрезвычайно важен для диагностики стенокардии напряжения. При ее классическом варианте правильно собранная информация о характере болевого синдрома позволяет поставить диагноз более чем в 70% случаев даже без использования инструментальных методов обследования больного.

Все жалобы оценивают с учетом возраста, пола, конституции, психоэмоционального фона и поведения пациента, так что нередко уже при первом общении с больным можно отвергнуть или убедиться в правильности предварительного диагноза ИБС. Так, при классических жалобах в течение последнего года и отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний в прошлом у мужчины в возрасте 50-60 лет с очень высокой вероятностью можно диагностировать хроническую ИБС.

Тем не менее развернутый диагноз с указанием клинического варианта болезни и тяжести поражения коронарных артерий и миокарда можно поставить лишь после выполнения всей основной схемы диагностического поиска, а в некоторых ситуациях (описаны далее) - после проведения дополнительного обследования.

Иногда трудно дифференцировать стенокардию и разнообразные болевые ощущения кардиального и экстракардиального происхождения. Особенности болей при различных заболеваниях описаны в многочисленных руководствах. Следует лишь подчеркнуть, что стабильной стенокардии свойствен постоянный, одинаковый характер болей при каждом приступе, а ее возникновение четко связано с определенными обстоятельствами.

При НЦД и ряде других заболеваний сердечно-сосудистой системы пациент отмечает разнообразный характер болей, их различную локализацию и отсутствие какой-либо закономерности в их возникновении. У больного стенокардией даже при существовании других болей (обусловленных, например, поражением позвоночника) обычно удается выделить характерные ишемические боли.

У больных с такими заболеваниями, как ГБ и сахарный диабет, следует активно определять жалобы, характерные для стенокардии, аритмии и расстройства кровообращения. Сам пациент может и не предъявлять их, если соответствующие явления выражены незначительно или он считает их малосущественными по сравнению с другими.

Больные нередко описывают стенокардию не как боль, а говорят о чувстве дискомфорта в груди в виде тяжести, давления, стеснения или даже жжения и изжоги. У лиц пожилого возраста ощущение боли менее выражено, а клинические признаки чаще представлены затрудненным дыханием и внезапно возникающим чувством нехватки воздуха, сочетающимся с резкой слабостью.

В отдельных случаях отсутствует типичная локализация болей; они возникают лишь в тех местах, куда обычно иррадиируют. Поскольку болевой синдром при стенокардии может протекать атипично, при любых жалобах на боль в грудной клетке, руках, спине, шее, нижней челюсти и эпигастральной области (даже у молодых мужчин) следует выяснить, не соответствуют ли обстоятельства их возникновения и исчезновения закономерностям болевого синдрома при стенокардии. За исключением локализации, в таких случаях боли сохраняют все особенности типичной стенокардии (причина возникновения, продолжительность приступа, эффект нитроглицерина или остановки при ходьбе и др.).

Таким образом, на первом этапе диагностического поиска оценивают характер, локализацию и продолжительность болевого синдрома, его связь с физическими и эмоциональными нагрузками, эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей через 5 мин и позднее эффект препарата весьма сомнителен) и других ранее принимаемых лекарственных препаратов (важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана дальнейшего лечения).

Второй этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики стабильной стенокардии напряжения. Каких-либо данных объективного осмотра больного, специфичных для нее, не существует. Нередко при физикальном обследовании можно вообще не обнаружить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Тем не менее у больного со стенокардией второй этап диагностического поиска позволяет уточнить характер поражения сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, АГ), существование сопутствующих заболеваний (анемия) и осложнений (сердечная недостаточность, аритмии). Именно поэтому на втором этапе диагностического поиска, несмотря на его относительно малую информативность у больных со стабильной стенокардией напряжения, следует активно искать симптомы заболеваний, которые могут сопровождаться ишемией миокарда.

Важной для диагностики считают внесердечную локализацию атеросклероза (при поражении аорты - акцент II тона и систолический шум на аорте, при заболевании нижних конечностей - резкое ослабление пульсации артерий), симптомы гипертрофии левого желудочка при нормальном АД и отсутствие каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы.

На третьем этапе диагностического поиска выполняют инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие определить факторы риска ИБС, объективные признаки ишемии миокарда и ее связи с болевыми приступами. Таким образом подтверждают диагноз ИБС и стенокардии как одних из признаков ишемии.

Лабораторные исследования. У всех больных, у которых на основании результатов первого и второго этапа диагностического поиска предполагают существование стабильной стенокардии напряжения, целесообразно проведение:

Клинического анализа крови с оценкой числа эритроцитов, лейкоцитов и концентрации гемоглобина;

Биохимического анализа крови с оценкой липидного спектра (концентрация общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов), содержания глюкозы и креатинина.

У больных с тяжелыми и длительными приступами стенокардии с целью исключения развития инфаркта рекомендовано определение биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин Т или I, активность МВфракции креатинфосфокиназы (см. «Инфаркт миокарда)).

Рентгеноскопия грудной клетки. Это рутинное исследование, проводимое у больных с подозрением на заболевание сердечно-сосудистой системы или органов дыхания, позволяет обнаружить внесердечные признаки атеросклероза аорты. У больных со стенокардией рентгенография органов грудной клетки никакой специфической информации не дает, поэтому ее проведение оправдано при существовании клинических признаков сердечной недостаточности или заболевания органов дыхания.

ЭКГ - один из ведущих неинвазивных методов инструментальной диагностики ИБС, что связано с его простотой, доступностью и легкостью выполнения.

ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях необходимо регистрировать у всех больных с подозрением на стенокардию напряжения. Следует помнить, что вне болевого приступа у многих больных со стенокардий (если они не перенесли ранее инфаркт миокарда) ЭКГ в покое может соответствовать норме. В то же время рубцовые изменения, обнаруженные на ЭКГ в покое, при жалобах на характерные боли в сердце считают важным доводом в пользу диагноза ИБС (рис. 2-12).

Рис. 2-12. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое у больного с ИБС, перенесшего переднебоковой инфаркт миокарда с Q-зубцом, после которого сохранялась стенокардия напряжения (ST-сегмент не изменен)

Зарегистрировать обычную ЭКГ в 12 отведениях во время приступа болей в области сердца достаточно трудно, но если это удается, то приносит очень много ценной информации. В первую очередь она позволяет обнаружить и связать объективные признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST в виде его депрессии или подъема) с болевыми ощущениями в грудной клетке, т.е. дает возможность объективно диагностировать ИБС и стенокардию как одни из ее клинических признаков. Кроме того, ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированная во время приступа болей в области сердца, позволяет определить вызванные ишемией миокарда преходящие нарушения ритма и проводимости, что имеет существенное значение для стратификации риска и установления прогноза. Именно поэтому по возможности (особенно если больной находится в стационаре) следует стремиться зарегистрировать ЭКГ во время болевого приступа.

Нагрузочные тесты. К ним относят ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия), стресс-ЭхоКГ, стресс-сцинтиграфию миокарда с физической нагрузкой или фармакологическими препаратами (добутамин, дипиридамол, трифосаденин) и чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий.

ЭКГ-пробы с физической нагрузкой более чувствительны и специфичны при диагностике ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое. Именно поэтому с учетом простоты выполнения, доступности и невысокой стоимости ЭКГ-пробы с физической нагрузкой считают методом выбора для обнаружения индуцируемой ишемии миокарда у больных с подозрением на стабильную стенокардию напряжения.

Наиболее распространенное показание к проведению ЭКГ-проб с физической нагрузкой - возникновение болей в грудной клетке, напоминающих таковые при стенокардии напряжения, у лиц, которые по возрасту, полу и другим факторам риска имеют умеренно высокую или низкую вероятность существования ИБС (см. табл. 2-10). В то же время диагностическая значимость ЭКГпроб с физической нагрузкой у пациентов, имеющих на основании клинической оценки высокую вероятностью ИБС, минимальна: мужчина в возрасте 65 лет с типичными тяжелыми приступами стенокардии напряжения с вероятностью 95% страдает ИБС. Их проведение целесообразно как с точки зрения объективной верификации ишемии миокарда, так и с точки зрения определения прогноза и выбора тактики лечения. Кроме того, проведение ЭКГ-проб с физической нагрузкой желательно при существовании:

Типичного болевого синдрома при отсутствии изменений на ЭКГ, зарегистрированной в покое;

Болей в области сердца атипичного характера;

Нехарактерных для ишемии миокарда изменений на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС;

Отсутствии изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.

ЭКГ-пробу с физической нагрузкой считают положительной, если во время ее проведения возникает приступ стенокардии, сопровождающийся горизонтальной или косонисходящей депрессией либо подъемом сегмента ST >1 мм (0,1 мВ), отстоящего на >=60-80 мс от точки окончания комплексаQRS (рис. 2-13).

Если во время ЭКГ-пробы с физической нагрузкой возник типичный приступ стенокардии (служит основанием для ее прекращения), не сопровождающийся характерными для ишемии миокарда изменениями на ЭКГ, то такие результаты теста расценивают как сомнительные. Обычно они требуют проведения других инструментальных методов диагностики ИБС (фармакологических стресс-тестов в сочетании с ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфией миокарда, мультиспиральной КТ с контрастированием коронарных артерий или коронароангиографии).

Важное условие для интерпретации ЭКГ-пробы с физической нагрузкой как отрицательной - отсутствие возникновения приступа стенокардии и вышеописанных изменений на ЭКГ при достижении больным субмаксимальной для него по возрасту ЧСС. Для каждого больного последнюю ориентировочно рассчитывают как 200 минус возраст пациента.

Чувствительность ЭКГ-проб с физической нагрузкой в среднем составляет 68%, а специфичность - 77%.

Основные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой:

Острый ИМ;

Частые приступы стенокардии напряжения и покоя;

Сердечная недостаточность;

Прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости;

Тромбоэмболические осложнения;

Тяжелые формы АГ;

Острые инфекционные заболевания.

При невозможности проведения тредмил-теста или велоэргометрии (заболевания опорно-двигательного аппарата, выраженное ожирение, детренированность больного и др.) усиления работы сердца можно достичь с помощью теста частой чреспищеводной электрической стимуляции предсердий (метод не травматичен и достаточно легко выполним).

У больных, изначально имеющих изменения на ЭКГ в покое, которые затрудняют ее интерпретацию при выполнении проб с физической нагрузкой (полная блокада левой ножки пучка Гиса, депрессия сегмента ST >1 мм, синдром WPW, имплантированный кардиостимулятор), можно использовать стресс-ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с физическими нагрузками.

Стресс-ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с физическими нагрузками также можно применять для обнаружения объективных признаков ишемии миокарда у больных с высокой вероятностью существования ИБС, у которых ЭКГ-пробы с физическим нагрузками не дали однозначных результатов и диагноз остался неясным.

Рис. 2-13. ЭКГ больного ИБС во время пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест), сегментST резко снижен в отведениях V 2 -V 6 . До нагрузки ST-сегмент был не изменен

Фармакологические стресс-тесты. Несмотря на то что считают предпочтительным использование в качестве стресса физической нагрузки, так как это позволяет индуцировать ишемию миокарда и более физиологично вызвать болевой приступ, для диагностики ИБС можно применять и фармакологические нагрузочные пробы с различными лекарственными препаратами, способными влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда.

Так, при существовании исходных изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и необходимости проведения дифференциальной диагностики ИБС и НЦД применяют фармакологические пробы с пропранололом и калия хлоридом. Изменения, полученные на ЭКГ, всегда оценивают с учетом других данных обследования больного.

Использование фармакологических стресс-тестов в сочетании с ЭхоКГ (стресс-ЭхоКГ) или перфузионной сцинтиграфией миокарда (стресс-сцинтиграфия) целесообразно у больных, которые не могут полноценно выполнить тест с физической нагрузкой.

В клинической практике используют два варианта фармакологических стресс-тестов.

С использованием короткодействующих симпатомиметиков (добутамин), которые вводят внутривенно капельно с постепенным увеличением дозы, что способствует увеличению потребности миокарда в кислороде, действуя аналогично физическим нагрузкам.

Реже используемая внутривенная инфузия препаратов, расширяющих коронарные артерии (трифосаденин или дипиридамол). Эти средства поразному влияют на зоны миокарда, которые кровоснабжаются нормальными и атеросклеротически стенозированными коронарными артериями. Под влиянием этих препаратов перфузия значительно возрастает или может увеличиться незначительно или даже снизиться (феномен «обкрадывания»).

При существовании у пациента ИБС во время проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином или дипиридамолом возникает дисбаланс между доставкой кислорода и потребностью в нем определенного участка миокарда, снабжаемого кровью из ветви пораженной коронарной артерии. Вследствие этого возникают локальные нарушения сократимости и перфузии миокарда, которые обнаруживают либо с помощью УЗИ (стресс-ЭхоКГ), либо с помощью радиоизотопного (перфузионная сцинтиграфия миокарда) исследования. При стресс-ЭхоКГ изменения локальной сократимости могут предшествовать или сочетаться с другими признаками ишемии миокарда (изменения ЭКГ, болевой синдром, нарушения ритма сердца).

Чувствительность ультразвукового стресс-теста с добутамином колеблется от 40 до 100%, а специфичность - от 62 до 100%. Чувствительность ультразвукового стресс-теста с вазодилататорами (трифосаденин, дипиридамол) составляет 56-92%, а специфичность - 87-100%. Чувствительность и специфичность радиоизотопного фармакологического стресс-теста с трифосаденином составляет 83-94% и 64-90% соответственно.

На третьем этапе диагностического поиска у больных со стабильной стенокардией напряжения УЗИ сердца в покое необходимо проводить при выслушивании патологических шумов в сердце, подозрительных в отношении клапанных пороков сердца или ГКМП, клинических признаках хронической сердечной недостаточности, ранее перенесенном ИМ и выраженных изменениях ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, патологические зубцы Q,

признаки значительной гипертрофии миокарда левого желудочка). УЗИ сердца в покое позволяет оценить сократительную способность миокарда и определить размеры его полостей. Кроме того, при обнаружении порока сердца, дилатационной или обструктивной кардиомиопатии диагноз ИБС становится маловероятным, но у лиц пожилого возраста возможно сочетание этих заболеваний.

Холтеровское 24-часовое амбулаторное мониторирование ЭКГ у больных со стабильной стенокардией напряжения позволяет определить объективные признаки ишемии миокарда, возникающие во время обычной, повседневной активности пациентов, но редко может добавить что-либо существенное к диагностической информации, полученной во время проведения ЭКГ-проб с физической нагрузкой. Тем не менее проведение холтеровского 24-часового амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных со стабильной стенокардией напряжения рекомендуют для определения возможных нарушений ритма, связанных с ней, «немой» ишемии миокарда и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (стенокардия Принцметала).

С внедрением новых внутривенных контрастных средств и современной МСКТ, позволяющей выполнять до 320 срезов в секунду, роль КТ в диагностике ИБС и атеросклеротического поражения коронарных артерий значительно возрастает. Несмотря на то что чувствительность МСКТ с контрастированием коронарных артерий в диагностике их атеросклеротического поражения достигает 90-95%, а специфичность составляет 93-99%, окончательное место этого метода обследования в иерархии других на сегодняшний день окончательно не определено. В настоящее время считают, что проведение МСКТ рекомендовано больным, у которых на основании клинической оценки определена низкая (менее 10%) вероятность существования ИБС и у которых ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, а также ультразвуковые и радиоизотопные стресс-тесты оказались недостаточно информативными для установления диагноза. Помимо этого МСКТ - неинвазивный метод исследования - используют для скрининга населения с целью диагностики начальных стадий ИБС.

Селективная коронарография - золотой стандарт диагностики ИБС. Ее проведение с целью диагностики стабильной стенокардии напряжения рекомендовано:

При стенокардии напряжения более III функционального класса и отсутствии эффекта от полноценного медикаментозного лечения;

При возобновлении стенокардии после ранее выполненных операций по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная ангиопластика);

При ранее перенесенной остановке кровообращения;

Тяжелых желудочковых аритмиях (эпизоды устойчивой и неустойчивой ЖТ, частой политопной ЖЭ и др.);

Больным, у которых на основании клинической оценки отмечена промежуточная или высокая вероятность существования ИБС, а результаты использования неинвазивных методов исследования оказались недостаточно информативными для установления диагноза либо принесли разноречивую информацию.

Стратификация риска у больных со стабильной стенокардией напряжения

В зависимости от риска смерти в течение ближайшего года, всех больных со стабильной стенокардией напряжения разделяют на пациентов низкого (риск смерти менее 1%), высокого (риск смерти более 2%) и промежуточного риска (риск смерти 1-2%).

Эффективный способ стратификации риска смерти у больных со стабильной стенокардией напряжения - сочетание клинической оценки (тяжесть стенокардии, частота возникновения приступов, изменения на ЭКГ в покое) и результатов ЭКГ-тестов с физической нагрузкой (тредмил-индекс Дьюка). Последний рассчитывают по следующей формуле:

Индекс Дьюка = А--, где А - продолжительность физической нагрузки (мин), В - максимальное отклонение сегмента ST (мм), С - индекс стенокардии.

Оценка индекса стенокардии: 0 - стенокардии нет, 1 - стенокардия есть, 2 - стенокардия приводит к остановке исследования.

При тредмил-индексе Дьюка более +5 больного относят к группе низкого риска, при этом его четырехлетняя выживаемость составляет 99%, а ежегодная вероятность смерти - 0,25%. Если величина тредмил-индекса Дьюка находится в диапазоне от +4 до -10, то его относят к группе промежуточного риска, и его четырехлетная выживаемость составляет 95%, а ежегодная вероятность смерти - 1,25%. При величине тредмил-индекса Дьюка менее -10 больного относят к группе высокого риска, его четырехлетняя выживаемость составляет 79%, а ежегодная вероятность смерти - более 5,0%.

Больным, имеющим по результатам стратификации промежуточный и высокий риск смерти, рекомендовано проведение коронароангиографии для решения вопроса о целесообразности выполнения реваскуляризации миокарда.

Следует отметить, что нормальные результаты коронароангиографии свидетельствуют лишь об отсутствии существенного сужения крупных коронарных артерий и их ветвей, при этом могут оставаться не обнаруженными изменения в мелких артериях (четвертого и пятого порядка). Такая ситуация характерна для больных с так называемой ИБС с нормальными коронарными артериями. К этой категории относят пациентов с коронарным синдромом Х и вазоспастической (вариантной) стенокардий (стенокардией Принцметала).

Коронарный синдром Х. Несмотря на то что общепринятого определения этого синдрома не существует, он характеризуется классической триадой признаков: типичными приступами стенокардии, вызываемыми нагрузками; положительными результатами ЭКГ-пробы либо других тестов с физической нагрузкой и неизмененными коронарными артериями (по данным коронароангиографии). Наиболее признанной причиной возникновения коронарного синдрома Х считают возникновение функциональных нарушений коронарного кровообращения на уровне микроциркуляторного русла во время физических или эмоциональных нагрузок. К возможным причинам возникновения болевого синдрома и ишемических изменений на ЭКГ относят эндотелиальную дисфункцию с неполноценной коронарной вазодилатацией и чрезмерно выраженной коронарной вазоконстрикцией во время физических нагрузок на уровне микроциркуляторного русла. Прогноз относительно благоприятный.

Вазоспастическая (вариантная, спонтанная) стенокардия. Характерный признак этой формы стенокардии - возникновение типичных ангинозных приступов в покое при их отсутствии во время физических и эмоциональных нагрузок. Реже спонтанная стенокардия сочетается со стенокардией напряжения.

Если во время приступа спонтанной стенокардии на ЭКГ регистрируют преходящий подъем сегмента ST, то такую стенокардию называют стенокардией Принцметала.

Чаше всего спонтанные приступы стенокардии возникают ночью или ранним утром, без связи с физической либо эмоциональной нагрузкой, продолжаются от 5 до 15 мин и устраняются приемом нитроглицерина в течение нескольких минут.

В основе спонтанной стенокардии лежит спазм нормальных либо атеросклеротически измененных коронарных артерий. Механизм развития спазма последних до конца не изучен, но существенную роль в его возникновении могут играть гиперактивность гладкомышечных элементов сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция.

В типичных ситуациях приступ вазоспастической стенокардии сопровождается преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ, что отражает возникновение трансмуральной ишемии миокарда, которая исчезает сразу же после прекращения болевого синдрома и не сопровождается последующим повышением концентрации биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин T или I, МВ-фракция КФК), т.е. не заканчивается развитием ИМ.

Вазоспастическая стенокардия может быть спровоцирована курением, холодом, гипервентиляцией, применением наркотических средств (кокаин) и электролитными нарушениями.

Для того чтобы доказать возникновение спазма коронарных артерий и таким образом объективно подтвердить существование вазоспастической стенокардии, используют провокационный тест с введением ацетилхолина (реже - эргоновина) в коронарные артерии во время выполнения коронароангиографии.

Прогноз у больных с вазоспастической стенокардий, возникающей на фоне неизмененных коронарных артерий, относительно благоприятный; риск смерти у них не превышает 0,5% в год. У больных с вазоспастической стенокардией на фоне гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий прогноз значительно серьезнее.

Диагностика

При установлении диагноза стабильной стенокардии напряжения учитывают основные и дополнительные диагностические критерии.

Основные критерии:

Типичные по характеру болевого синдрома приступы стенокардии напряжения (анамнез, наблюдение);

Достоверные указания на ранее перенесенный ИМ (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца или рубцовых изменений на ЭКГ и по данным УЗИ сердца);

Положительные результаты ЭКГ-проб с физической нагрузкой (тредмилтест, велоэргометрия), фармакологических стресс-тестов (стресс-ЭхоКГ, стресс-сцинтиграфия миокарда);

Положительные результаты коронароангиографии (гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий).

Дополнительные диагностические критерии:

Признаки хронической сердечной недостаточности;

Нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих их).

Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:

Констатацию существования ИБС (при условии, что есть объективные доказательства ее наличия);

Определение клинического варианта ИБС (часто у одного больного отмечают сочетание двух или даже трех вариантов; если у больного диагностирована стабильная стенокардия напряжения, то указывают ее функциональный класс в соответствии с классификацией Канадского сердечно-сосудистого общества; 1979);

Характер нарушения ритма и проводимости (если таковые есть);

При обнаружении хронической сердечной недостаточности - ее тяжесть (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и Н.Д. Стражеско- В.Х. Василенко);

Основную локализацию атеросклероза (отсутствие коронарного атеросклероза при убедительных доказательствах по данным коронарографии обязательно отражают в диагнозе);

При обнаружении - АГ (в том числе ГБ с указанием стадии течения);

При обнаружении - сахарный диабет;

Другие фоновые и сопутствующие заболевания.

Лечение

Основные цели лечения больных со стабильной стенокардией:

Увеличение продолжительности жизни больных посредством снижения риска развития ИМ и внезапной смерти;

Улучшение качества жизни посредством уменьшения выраженности клинических симптомов заболевания.

Достигнуть подобные цели можно с помощью сочетанного применения:

Мер немедикаментозного воздействия, направленных на коррекцию имеющихся факторов риска ИБС;

Медикаментозного и хирургического лечения.

Учитывая относительно благоприятный прогноз у больных со стабильной стенокардией, для большинства пациентов медикаментозное лечение считают реальной альтернативой интервенционным (баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) и хирургическим методам лечения (коронарное шунтирование и др.).

Применение интервенционных и хирургических методов лечения больных со стабильной стенокардий оправдано у пациентов высокого риска в отношении развития ИМ и внезапной смерти, а также у лиц, у которых полноценное медикаментозное лечение недостаточно эффективно.

Коррекцию факторов риска следует проводить у всех больных и на любом этапе развития заболевания.

Курение - важный фактор риска развития ИБС, поэтому необходимо добиваться стойкого отказа больных от него. Часто для этого требуется участие квалифицированного психолога или психотерапевта. Существенную помощь может оказать применение никотинсодержащих препаратов (никотин) в виде накожных пластырей, жевательных резинок и в форме ингалятора с мундштуком (наиболее предпочтителен, так как моделирует акт курения).

Целесообразно изменить характер питания, ориентируясь на так называемую средиземноморскую диету, основу которой составляют овощи, фрукты, рыба и птица. При гиперлипидемии (липидный профиль необходимо оценивать у всех больных стенокардией) соблюдение жесткой гиполипидемической диеты становится особенно важным. Концентрацию общего холестерина следует поддерживать на уровне ниже 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), ЛПНП - менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор препаратов для гиполипидемической терапии зависит от липидного профиля, но в большинстве случаев отдают предпочтение средствам из группы статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), при этом учитывают их доказанное положительное влияние на прогноз у больных ИБС.

Больные стенокардией обязательно должны поддерживать посильную физическую активность, поскольку это может способствовать увеличению толерантности к нагрузкам, а также нормализации АД, концентрации липидов, улучшению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. Это так же поможет снизить избыточную массу тела.

Особое значение имеет лечение сопутствующей АГ и сахарного диабета, служащих факторами риска развития ИБС. Следует не только стремиться к достижению целевого АД, но и стараться использовать препараты, одновременно обладающие и антигипертензивной, и антиангинальной активностью (бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов). У больных сахарным диабетом наиболее оправдано использование ингибиторов АПФ, блокаторов медленных кальциевых каналов, а также высокоселективных бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами (небиволол)).

Медикаментозное лечение

Можно выделить два основных направления медикаментозного лечения стабильной стенокардии:

Лечение, направленное на предупреждение возникновения ИМ и смерти;

Лечение, направленное на уменьшение ишемии миокарда и выраженности клинических признаков заболевания.

К первому направлению относят применение антитромбоцитарных препаратов, бета-адреноблокаторов, статинов и ингибиторов АПФ.

Ко второму направлению относят использование бета-адреноблокаторов, нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов и цитопротекторов.

Всем больным стенокардией для купирования возникающих ангинозных приступов следует рекомендовать использование короткодействующих нитратов. Пациенты должны постоянно иметь при себе тот или иной нитросодержащий препарат короткого действия. Традиционно для этой цели применяют таблетки нитроглицерина, но они имеют небольшой размер, нередко крошатся, и поэтому их использование часто затруднительно (особенно у пожилых пациентов и больных с нарушениями двигательной сферы). Более удобны короткодействующие нитраты в виде дозированных аэрозолей (изосорбида динитрат, изомак), которые распыляют в полости рта. В качестве альтернативы можно использовать изосорбида динитрат в таблетках по 10 мг, которые применяют аналогично нитроглицерину (сублингвально). Следует помнить, что эффект при этом наступает несколько позднее (через 10-15 мин), но и продолжается дольше (до 1,5 ч). Нередко оказывается полезным заблаговременный прием изосорбида динитрата перед планируемой повышенной физической и (или) эмоциональной нагрузкой. Важно объяснять пациентам необходимость своевременной замены упаковки препарата еще до истечения срока его годности, а также опасность многократного бесконтрольного приема нитратов короткого действия, чреватого развитием гипотензии и указывающего на недостаточную эффективность антиангинальной терапии в целом.

Лечение, направленное на предупреждение возникновения инфаркта миокарда и смерти

Все больные стенокардией при отсутствии противопоказаний должны получать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-160 мг/сут (оптимальная доза - 100 мг/сут), что позволяет снизить относительный риск развития ИМ и внезапной смерти минимум на 30%. Основные противопоказания к применению препарата: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, дуоденит. В таких случаях возможно использование клопидогрела.

При лечении стенокардии широко применяют бета-адреноблокаторы. Улучшение прогноза у них на фоне приема этих средств связано со снижением риска развития ИМ и смерти. Особенно рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов больным стенокардией, перенесшим ИМ, поскольку показана способность этих препаратов снижать относительный риск развития ИМ и смерти на 30-35%.

При лечении стенокардии предпочтение отдают кардиоселективным бета-адреноблокаторам. Наиболее широко применяют такие средства, как метопролол (по 50-200 мг/сут), бисопролол (по 2,5-5 мг/сут), карведилол (по 25- 50 мг/сут), бетаксолол (по 10-40 мг/сут) и др. Существенно реже используют атенолол (по 100-200 мг/сут), при этом адекватной дозой бета-адреноблокаторов считают ту, при которой удается добиться снижения ЧСС в покое до 50-60 в минуту.

По прежнему применяют неселективный бета-адреноблокатор пропранолол в дозе 40-200 мг/сут, но его обычно хуже переносят больные. Кроме того, препарат требует 3-4-разового приема, что снижает приверженность пациентов к лечению.

Основные побочные реакции на фоне приема бета-адреноблокаторов: брадикардия, нарушения предсердно-желудочковой проводимости, артериальная гипотензия, ухудшение переносимости физических нагрузок, бронхоспазм и эректильная дисфункция.

Следует избегать применения бета-адреноблокаторов у больных с бронхиальной обструкцией (особенно при плохо контролируемой БА), заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом. В ряде подобных случаев возможно применение таких высокоселективных бета-адреноблокаторов, как метопролол и бисопролол, но это следует делать с особой осторожностью. Наиболее безопасно использование препаратов, обладающих способностью к периферической вазодилатации в результате модуляции высвобождения окиси азота, в частности небиволола и карведилола.

Следует обратить внимание на применение бета-адреноблокаторов у больных стенокардией с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью. В такой ситуации рекомендовано использовать метопролол, бисопролол, карведилол и небиволол.

Лечение β-адреноблокаторами больных стенокардией на фоне хронической сердечной недостаточности следует начинать с применения малых доз и только на фоне адекватного приема ингибиторов АПФ и диуретиков, причем в первое время закономерно ожидать некоторого усугубления симптомов сердечной недостаточности.

Больным стабильной стенокардией с повышенной концентрацией холестерина, ЛПНП и триглицеридов в крови рекомендовано длительное лечение статинами, что позволяет снизить относительный риск развития ИМ и смерти на 20-40%.

Больным со стабильной стенокардией, независимо от существования АГ, сердечной недостаточности и сахарного диабета, рекомендовано длительное лечение одним из двух ингибиторов АПФ - рамиприлом или периндоприлом. Эти препараты также позволяют снизить вероятность развития у них ИМ и смерти на 20%. Этот эффект не считают класс-зависимым, поскольку другие представители ингибиторов АПФ в крупных клинических исследованиях не продемонстрировали такой способности.

Лечение, направленное на уменьшение ишемии миокарда и выраженности клинических признаков заболевания

Для предотвращения приступов стенокардии традиционно используют препараты гемодинамического действия, которые, влияя на параметры центральной гемодинамики, уменьшают потребность миокарда в кислороде или увеличивают его доставку. Применяют средства трех основных групп: бета-адрено блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и пролонгированные нитраты.

Блокаторы медленных кальциевых каналов используют в лечении стенокардии в тех случаях, когда невозможно применение бета-адреноблокаторов либо в сочетании с последними для усиления антиангинального действия. Положительное влияние лечения ими на продолжительность жизни больных стабильной стенокардией не доказано. Наиболее предпочтительны недигидропиридиновые средства - верапамил (по 120-320 мг/сут) и его пролонгированная форма изоптин СР 240, а также дилтиазем (по 120-320 мг/сут).

Для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения не следует использовать короткодействующие дигидропиридины (нифедипин) и пролонгированные дигидропиридины второго и третьего поколения (амлодипин, фелодипин и др.).

У больных со стабильной стенокардией напряжения в качестве препаратов, уменьшающих степень ишемии миокарда и выраженность клинических признаков стенокардии, широко используют пролонгированные нитраты. Необходимо помнить, что этот класс антиангинальных средств не влияет на продолжительность жизни больных со стабильной стенокардией. Для этой цели применяют изосорбида динитрат (по 40-240 мг/сут) и изосорбида мононитрат (по 40-240 мг/сут). Эти препараты лучше переносят больные, они в меньшей степени вызывают головную боль. Использование сустак мите, сустак форте и пентаэритритила тетранитрата не оправдано вследствие низкой эффективности и неудобства применения (многократный прием).

Основные побочные явления лечения нитратами: головная боль, артериальная гипотензия, покраснение кожи, иногда - синкопе. К существенным недостаткам этого класса препаратов следует отнести развитие толерантности, преодолеть которую можно временной отменой этих средств. Избежать развития толерантности к нитратам можно путем рационального дозирования, обеспечивающего «безнитратный промежуток» длительностью не менее 8 ч (обычно - ночью).

При плохой переносимости нитратов возможно назначение молсидомина в дозе 2-24 мг/сут (особенно у больных с сопутствующими заболеваниями легких, легочным сердцем).

Часто в процессе лечения стенокардии не удается достичь успеха с помощью монотерапии. В таких случаях целесообразно применять комбинации антиангинальных средств с различным механизмом действия. Наиболее рациональны следующие комбинации: бета-адреноблокаторы + нитраты, бета-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновые), блокаторы медленных кальциевых каналов + нитраты, бета-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов + нитраты. Нецелесообразно комбинировать препараты одного класса вследствие неэффективности и резко возрастающего риска развития побочного действия. Следует соблюдать осторожность при комбинации бета-адреноблокаторов с верапамилом или дилтиаземом, поскольку резко увеличивается вероятность возникновения нарушений проводимости и дисфункции левого желудочка.

Хотя комбинированную антиангинальную терапию применяют повсеместно, ее эффективность не всегда оказывается достаточной. Ее можно усилить посредством добавления к лечению метаболических препаратов: триметазидина, никорандила или блокатора пейсмекерного ионного тока синусового узла Ir ивабрадина. Триметазидин - цитопротекторный препарат метаболического действия, доказавший свою антиангинальную эффективность. Важнейшее преимущество триметазидина - отсутствие у него какого-либо влияния на гемодинамику. Он также не действует на автоматизм и проводимость, не усугубляет брадикардию. Триметазидин обычно очень хорошо переносят больные. Его назначают в дозе 20 мг 3 раза в день во время приема пищи. В настоящее время используют новую лекарственную форму триметазидина - предуктал МВ * , что дает возможность поддерживать постоянную антиангинальную эффективность средства в течение 24 ч (одна таблетка препарата, которую принимают 2 раза в день, содержит 35 мг триметазидина).

Больным с коронарным синдромом Х рекомендовано применение пролонгированных нитратов, бета-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов в виде монотерапии либо их сочетания. При гиперлипидемии целесообразно назначение статинов, а при АГ - ингибиторов АПФ. При недостаточной эффективности можно применять метаболические препараты (никорандил, триметазидин).

Лечение больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией состоит из исключения провоцирующих факторов (курение, употребление кокаина и др.) и применения таких лекарственных средств, как блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил в дозе до 480 мг/сут, дилтиазем в дозе до 260 мг/сут, нифедипин в дозе до 120 мг/сут) и пролонгированные нитраты.

Реваскуляризация миокарда. В настоящее время существует два метода реваскуляризации миокарда (в том числе у больных со стабильной стенокардией напряжения): хирургический (коронарное шунтирование) и интервенционный (чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий).

Выбор стратегии лечения у больных со стабильной стенокардией напряжения - достаточно сложная задача. Ее следует решать строго индивидуально и учитывать множество факторов: клиническую картину, выраженность и обширность зон ишемии миокарда по данным стресс-тестов, тяжесть, локализацию и распространенность атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии, желание самого пациента и многое другое.

При выборе стратегии лечения больных со стабильной стенокардией необходимо помнить, что последние клинические исследования, сравнившие ближайшие и отдаленные результаты оптимального медикаментозного лечения и реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардий напряжения, показали, что пятилетняя выживаемость не зависит от выбранной стратегии, но качество жизни (частота и тяжесть приступов стенокардии) достоверно лучше у пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда.

Клинические показания к реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения:

Неэффективность оптимального медикаментозного лечения, при котором качество жизни не устраивает пациента;

Результаты применения неинвазивных методов обследования, указывающие на то, что в зоне риска находится большой объем миокарда, подвергающийся ишемии;

Высокая вероятность выполнения успешной реваскуляризации миокарда с приемлемым риском ближайшей и отдаленной летальности;

Осознанный выбор пациентом хирургического метода лечения с учетом его полного информирования о возможных рисках вмешательства.

В то же время существуют определенные показания к реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза развития ИМ. Они связаны в первую очередь с тяжестью, распространенностью и локализацией атеросклеротических поражений коронарных артерий, которые определяют с помощью коронароангиографии.

Чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование рекомендованы при:

Выраженном (>=75%) стенозе одной коронарной артерии у больных со стенокардией I-IV функционального класса и неэффективности оптимального медикаментозного лечения;

Выраженном (>=75%) стенозе нескольких коронарных артерии у больных со стенокардией I-IV функционального класса (без сахарного диабета) и неэффективности оптимального медикаментозного лечения.

При стенокардии I-IV функционального класса у больных с гемодинамически значимым (>50%) стенозом ствола левой коронарной артерии либо его эквивалентом (выраженные (>=75%) стенозы устьев либо проксимальных отделов передней межжелудочковой и огибающей артерии);

Стенокардии I-IV функционального класса и неэффективности оптимального медикаментозного лечения у больных с выраженными (>75%) стенозами всех трех коронарных артерий (передней межжелудочковой, огибающей и правой), особенно их проксимальных отделов, а также при сахарном диабете, дисфункции левого желудочка и объективно доказанной большой зоны ишемии миокарда.

Прогноз

Прогноз зависит от результатов стратификации риска. У большинства больных он относительно благоприятный, но его следует всегда оценивать с осторожностью, так как хроническое течение заболевания может внезапно обостриться, осложниться развитием ИМ, а иногда - внезапной смертью.

Профилактика

Первичная профилактика сводится к профилактике атеросклероза. Вторичная профилактика должна быть направлена на проведение рационального противоатеросклеротического лечения и оптимального купирования болевого синдрома, нарушений ритма и сердечной недостаточности.