Частичные клиновидные остеохондропатии суставных поверхностей (рассекающий остеохондроз, osteochondritis dissecans), (болезнь Кенига)

Рассекающие остеохондриты суставных поверхностей - это остеохондропатии с единым этиопатогенезом и различной анатомической локализацией. В основе заболевания лежит нарушение кровообращения в ограниченном участке эпифиза. В результате формируется краевой асептический некроз небольшого участка субхондрально расположенной губчатой кости, форма которого напоминает чечевицу, двояковыпуклую или плосковыпуклую линзу. В дальнейшем происходит полное отделение этого костного фрагмента, покрытого гиалиновым хрящом, в полость сустава и превращение его в «суставную мышь», блокирующую движения в суставе.

Заболевание впервые описано Монрое в 1726 г. и Кенигом в 1888 г. По данным Центрального НИИ травматологии и ортопедии, среди ортопедических больных составляет 0,8%, а у пациентов с заболеваниями коленного сустава - 2%. Встречается в возрасте 11-60 лет, однако, преимущественно наблюдается у молодых мужчин от 20 до 40 лет.

В 90-93% случаев заболевание поражает коленный сустав, в основном внутренний мыщелок бедра. Патологический очаг может также локализоваться в области головки бедра, головки плеча, дистального эпифиза плечевой кости - болезнь Паннера (1929), головки луча, локтевого отростка, тела таранной кости - болезнь Диаза (1928), тела позвонка, головки I плюсневой кости.

Этиология заболевания окончательно не выяснена. Наибольшее признание получила сосудистая теория, согласно которой аваскулярный некроз возникает вследствие рефлекторного спазма или эмболии конечных сосудов, питающих ограниченный участок эпифиза. Высказываются предположения о влиянии

диспластических, нервно-сосудистых, травматических и эндокринных факторов.

Клиника . В развитии патологического процесса выделяют 3 стадии (З.С. Миронова, И.А. Баднин, 1976).

Клиническая картина в I стадии заболевания бедна симптомами. Боль в коленном суставе разной интенсивности, носит неопределенный перемежающийся характер, возникают явления умеренного синовита с небольшой припухлостью сустава.

С прогрессированием заболевания (II стадия ) боль принимает более постоянный характер, усиливается при ходьбе. Больные испытывают чувство тугоподвижности в суставе, снижается опорная функция конечности, появляется хромота.

После отделения в полость сустава некротизировавшегося костно-хрящевого фрагмента (III стадия ), иногда удается прощупать свободно перемещающееся внутрисуставное тело. Величина его может быть от крупной чечевицы до фасоли средних размеров, при ущемлении «суставной мыши» между суставными поверхностями возникает резкая боль и внезапное ограничение движений - блокада сустава. Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра и возникают явления остеоартроза.

Рентгенологически в I стадии в субхондральной зоне выпуклой суставной поверхности мыщелка бедра выявляется ограниченный участок уплотнения кости. Обычно он двояковыпуклый, достигает размеров 1,0×1,5 см и ограничен узким ободком просветления. Затем (во II стадии ) происходит отграничение уплотненного костно-хрящевого фрагмента от материнского ложа: расширяется зона просветления вокруг него, фрагмент начинает выступать в полость сустава (рис. 10). В III стадии определяется ниша в области суставной поверхности мыщелка бедренной кости, а внутрисуставное тело обнаруживается в любой части коленного сустава (обычно, в одном из заворотов, а при блокаде сустава - между суставными поверхностями).

Аналогичные изменения могут наблюдаться и при частичных остеохондропатиях суставных поверхностей головки бедренной, плечевой и лучевой кости, головчатого возвышения плеча, локтевого отростка, блока таранной кости и некоторых других костей.

– это довольно редкая болезнь коленного сустава, характеризующаяся асептическим некрозом мыщелка бедренной кости.

Рассекающий остеохондрит, как правило, можно встретить у молодых спортсменов. У взрослого заболевание может сформироваться в любом возрасте, однако чаще это происходит до пятидесяти лет.

В случае возникновения рассекающего остеохондрита в возрасте десяти лет, болезнь называют ювенильным рассекающим остеохондритом. Ювенильный рассекающий остеохондрит во многих случаях имеет благоприятный прогноз. Рассекающий остеохондрит у взрослого человека после затихания симптомов приводит только к частичному восстановлению хряща и кости.

Во многих случаях рассекающий остеохондрит характеризуется патологическим изменением в мыщелках бедренной кости. Данные мыщелки имеют форму шара и образуют верхнюю суставную поверхность сустава колена. Бедренная кость состоит из двух мыщелков: наружного (латерального) и внутреннего (медиального). Они, как и все поверхности суставов покрыты гиалиновым гладким хрящом, что позволяет уменьшить трение при движении коленным суставом. Вследствие тромбоза кровеносных сосудов формируется некроз определенного участка кости, который располагается под гиалиновым хрящом. На рентгеновском снимке омертвевший участок имеет визуальное отличие от здоровой ткани. Некроз обычно формируется в медиальном мыщелке, потому, что именно в этом участке возникает значительная статическая нагрузка в положении стоя и при ходьбе.

Причины возникновения рассекающего остеохондрита.

Многие специалисты считают, что причиной возникновения рассекающего остеохондрита у детей и молодых людей являются незначительные травмы бедренного мыщелка, которые связаны со спортивными интенсивными тренировками. Однако данное заболевание может возникнуть у людей, не относящихся к спорту и не имеющих факторов риска. В данном случае причины возникновения болезни остаются не выявленными и рассекающий остеохондрит называют криптогенной формой данного заболевания.

В случае рассекающего остеохондрита происходит поражение поверхности сустава бедренной кости, что может привести к нарушению конгруэнтности поверхностей коленного сустава. Вследствие работы сустава возникают регулярные перегрузки, которые со временем могут спровоцировать развитие дегенеративного остеоартрита.

Симптомы и признаки рассекающего остеохондрита.

Рассекающий остеохондрит как у детей, так и взрослых проявляется одними и теми же симптомами. Первым признаком является ноющие незначительные ощущения в суставе. Боль начинает усиливаться при движении и при наибольшей нагрузке на больную ногу. С прогрессированием заболевания боли усиливаются. Некоторые больные отмечают отек сустава, а также его болезненность при пальпации. Рассекающий остеохондрит часто развивается у спортсменов молодого возраста, поэтому его нередко путают с растяжением связок или поражением прочих структур сустава колена.

При дальнейшем развитии болезни может возникнуть спадение (коллабирование) некротизированной области кости с возникновением впадины на поверхности сустава. Гиалиновый хрящ, который находится над областью некротизированной кости, поражается и может отслаиваться, при этом формируя «суставную мышь» - свободное тело. Свободное тело может перемещаться внутри сустава, при этом вызывая суставные «блокады». Данные блокады проявляются острыми болевыми ощущениями и невозможностью движений в суставе колена. При поражении суставного хряща больные могут чувствовать «заедание» и похрустывание при движении в суставе.

Диагностика рассекающего остеохондрита.

Диагностика рассекающего остеохондрита начинается с опроса врача о жалобах пациента, длительности болезни и возможных провоцирующих факторах. Врач может расспросить о возможных травмированиях коленного сустава. Проводится физикальное исследование после сбора анамнеза, включающее пальпацию, осмотр, а также изучение функции пораженного сустава.

Для точного установления диагноза проводят рентгенографию коленного сустава. Во многих случаях область некротизированной кости неплохо визуализируется на рентгеновском снимке.

В случае сомнения возможно проведение радиоизотопного сканирования костей. Данная методика позволяет проводить диагностику рассекающего остеохондрита на самой ранней стадии болезни. Принцип данной методики заключается во введении в человеческий организм радиофармпрепарата, обладающего способностью фиксирования в костях скелета. Процесс скопления радиоактивного средства в костях изучают с помощью гамма-камеры.

В случае сомнений специалист может назначить проведение магнитно-резонансной томографии – МРТ. Принцип данной диагностики заключается в осмотре мягких тканей с помощью электромагнитных волн. Снимки магнитно-резонансной томографии выглядят в виде поперечных и продольных срезов человеческого тела. Данный метод является абсолютно безвредным и высокоинформативным для выявления заболеваний мягких тканей (хрящей и связок).

Лечение рассекающего остеохондрита.

Лечение рассекающего остеохондрита можно осуществлять двумя способами:

Консервативная терапия

Половина больных ювенильным рассекающим остеохондритом эффективно лечатся консервативной терапией. Данная терапия заключается в ускорении процесса регенерации и восстановления целостности поверхности мыщелка сустава раньше окончания роста кости.

Продолжительность консервативной терапии длится десять-восемнадцать месяцев. На протяжении всего периода необходимо полностью исключить занятия спортом. Два месяца следует использовать костыли. В случае уменьшения болей к консервативной терапии добавляют лечебную физкультуру, которая включает несиловые упражнения. Больной не должен ощущать боль при выполнении упражнений.

В период терапии больному неоднократно проводят радиоизотопное сканирование скелетных костей для оценки динамики лечебного процесса. Благодаря полученным результатам можно определить скорость восстановления в пораженной кости и прогнозировать эффективность консервативной терапии.

Оперативное вмешательство

У некоторых пациентов консервативная терапия может не дать положительных результатов. В случае отторжения некротизированной области гиалинового хряща и возникновения «свободного тела», проводят хирургическую операцию, которая заключается в удалении или фиксировании «свободного тела».

Чтобы определить тактику проведения оперативного вмешательства, специалист должен знать дополнительные сведения о состоянии коленного сустава.

Некоторым больным могут провести артроскопическую операцию, которая заключается в введении хирургических инструментов в полость сустава колена сквозь небольшие проколы и проводится при помощи эндоскопа – миниатюрной видеокамеры. После данной операции сокращается продолжительность реабилитационного периода и число осложнений.

В случае нахождения области некротизированной кости в функционально важной зоне, по возможности, проводят максимальное восстановление конгруентности поверхности сустава путем фиксирования с помощью металлофиксаторов свободного тела.

Иногда может проводиться замещение некротизированной области кости обработанной частью трупной кости – аллотрансплантатом.

В клиническую практику начинает внедряться новая методика лечения рассекающего остеохондрита – имплантация хрящевых клеток, которые получают у самого больного – аутологичные хондроциты.

Рассекающий остеохондрит, или болезнь Кёнига — относительно редкое заболевание, которое характеризуется отделением небольшого участка хряща от прилегающей кости, и эта его часть смещается в полость сустава. Все известные случаи были диагностированы у людей от 15 до 35 лет, хотя не исключено, что патология может встречаться и у пациентов старше 60 лет. Причём большинство из них – мужчины.

Чаще всего патология развивается в области бедренного сустава, более редко в локте или голени, и совсем редко — в надколеннике и большеберцовой кости. Впервые патология была описана хирургом из Германии Францем Кёнигом в 1888 году.

Стадия болезни

Рассекающий остеохондрит коленного сустава протекает в 4 стадии. Первая чаще всего остаётся незамеченной. Основной симптом здесь – тупая недлительная боль неопределённой локализации. На рентгенологическом исследовании не обнаруживается нарушений со стороны хряща, зато уже есть небольшой омертвевший участок, который отделён от здоровой кости полоской светлого цвета.

Во второй стадии боли становятся более значительными, начинается воспалительный процесс, о чём говорит развившейся . На рентгенограмме омертвевший участок становится более заметным, а полоска между мёртвой тканью и живой костью увеличивается. К тому же начинается процесс некроза.

На третьей стадии начинается медленное отделение омертвевшей части кости от здорового участка. В результате может диагностироваться такое состояние, как суставная мышь. В некоторых случаях наступает блокада сустава.

И, наконец, на четвёртой стадии происходит полное отделение омертвевшего участка, что сопровождается болью и нарастающим синовитом. На рентгене видно внутрисуставное тело.

Причины

Некоторые считают, что эта патология появляется совершенно ниоткуда, но это не так. Как и у любого другого заболевания, здесь есть свои причины и самые частые это:

1. Острая эмболия. При этом происходит закупорка сосуда, который питает определённый участок кости.
2. Повторные микротравмы.
3. Хроническая нестабильность коленного сустава.
4. Привычный вывих надколенника.
5. Застарелые .
6. Нарушения процессов окостенения.
7. Наследственность.
8. Эндокринные расстройства.

Чтобы понять, что стало причиной патологии, необходимо обратиться к врачу и пройти ряд обследований.

Симптомы

Болезнь Кёнига, или рассекающий остеохондрит, имеет некоторые симптомы, большинство из которых похоже на признаки других заболеваний. Боль при этом локализуется по передней поверхности колена, и в самом начале заболевания не так сильно выражена, но может усилиться при физической нагрузке.

Характер боли может измениться при отделении отмершего кусочка кости. При этом она начинает ощущаться во всём колене или переходит с одного участка на другой. Также ощущается наличие инородного тела.

В некоторых случаях инородное тело может ущемиться. Это вызывает сильные боли в том месте, где расположен костный отломок в суставе. Также костный отломок провоцирует хруст в суставе и появление отёков.

Со временем теряется способность согнуть или разогнуть ногу в колене. При этом на начальных этапах заболевания это появляется из-за повышенного тонуса мышц, которые помогают стабилизировать сустав, а на последних – изменениями в структуре коленного сустава.

Иногда возможна полная блокада колена с в нём.

Диагностика

Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости и коленного сустава диагностируется с помощью рентгенографии. Таким образом можно выявить не только заболевание, но и его стадию, что особенно важно при назначении правильного лечения.

Также для диагностики патологии на ранних стадиях применяют МРТ.

Терапия

Успешное лечение патологии возможно только при развитии болезни у детей и у подростков, когда рост скелета ещё продолжается. В основе лечения – полный покой от одного месяца до полугода, при необходимости – наложение гипсовой повязки. Обязателен курс физиопроцедур – ультразвука, электрофореза с гидрокортизоном и новокаином. Если консервативное лечение не эффективно, назначается операция.

Если патология обнаружена на ранних стадиях, то операция даёт хорошие результаты и удаляются только отмершие ткани. В более поздних стадиях удаляются костно-хрящевые ткани и формируется новый сустав. После операции обязательна реабилитация в виде лечебной гимнастики, а через неделю уже можно начинать заниматься в бассейне и проводить физиопроцедуры. Полная нагрузка возможна через два месяца.

Если патология обнаружена на ранних стадиях и возраст пациента не превышает 20 лет, то возможно полное выздоровление. Во всех других случаях вероятно развитие рецидива.

Болезнь Кёнига или рассекающий (отсекающий) остеохондроз (остехондрит) - заболевание при котором участок хряща, покрывающий кости, постепенно отслаивается и может даже полностью отделиться от кости. Если участок хряща отделится от кости, то он станет свободно перемещаться по коленному суставу, мешая движениям. Представьте, что в коробке передач автомобиля свободно болтается, например, гайка. Конечно же, в таком случае нормальная работа механизма невозможна. Отделившийся от кости участок хряща называют свободным внутрисуставным телом или суставной мышью. Вообще болезнь Кёнига - самая частая причина свободных внутрисуставных тел или так называемых суставных мышей. Другими распространенными причинами появления свободных внутрисуставных тел в коленном суставе или суставных мышей могут быть синовиальный хондроматоз, остеофиты, переломы суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрывы менисков.

Анатомия

Прежде чем говорить о причинах болезни, вариантах ее течения и о способах лечения, давайте кратко опишем анатомию коленного сустава. Коленный сустав - не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Бедренная кость имее два расширяющихся костных выступа - мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis - наружный), а внутренний - медиальным (от латинского слова medialis - внутренний). Большеберцовая кость тоже имеет два мыщелка, но болезнь Кёнига возникает только на мыщелках бедренной кости.

Соприкасающиеся друг с другом в коленном суставе поверхности костей покрыты гладким (гиалиновым) хрящом, который облегчает скольжение поверхностей друг относительно друга. Ксоть и хрящ - совершенно разнородные ткани, но они достаточно прочно соединены друг с другом. Место соединения кости и хряща называют субхондральным слоем, то есть похрящевым. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, а его питание осуществляется за счет диффузного проникновения питательных ввеществ из кости и из синовиальной жидкости, которая располагается в небольшом количестве внутри сустава.

Рассекающий остеохондроз или остеохондрит (по латыни и в англоязычной литературе это заболевание называют osteochondritis dissecans) имеет давнюю историю. Еще французский хирург Ambroise Pare в 1840 году описал случай удаления из коленного сустава свободных внутрисуставных тел, которые, скорее всего, являлись следствием рассекающего остеохондроза. В 1870 году Сэр James Paget описал причину появления отслаивающихся участков хряща в коленном суставе, назвав ее "немым некрозом". В 1888 году немецкий хирург Franz König, обнаружил, что свободные внутрисуставные тела в коленном суставе образуются в результате отслойки хряща с мыщелков бедренной кости без какой-либо травмы. Franz König называл эти остлоившиеся участки хряща артрофитами (arthrophytes) или двигающимися телами (corpora mobile) и считал, что причиной отслойки является воспаление. Поэтому Franz König предложил называть болезнь, которая приводит к появлению этих свободных внутрисуставных тел рассекающим отсеохондритом (osteochondritis dissecans, osteo - кость, chondr - хрящ, itis - воспаление, dissecans - отслаивающий), т.е. воспалительным заболеванием. Позже, в 1960 году ученые не обнаружили воспалительных клеток в месте болезни, но болезнь в качестве признания заслуг Franz König продолжают и в наши дни называть "воспалительным" словом остеохондрит, а иногда и саму болензь называют именем Кёнига.

Сейчас истинные причины болезни Кёнига неизвестны. Существует много теорий, ни одна из которых не дает исчерпывающего объяснения: ишемическая (недостаточное поступление крови из кости к хрящу), повторяющиеся микротравмы, наследственная предрасположенность, патологии эпифиза, эндокринные нарушения, добавочные центры оссификации (окостенения), нарушения роста костей, остеохондральные переломы, анатомические особенности строения коленного сустава, врожденная патология субхондрального слоя и др.

Чаще всего болезнь Кёнига возникает в коленном суставе, но она может возникнуть и в других суставах: в локтевом, в голеностопном, в тазобедренном и в других суставах.

В случае болезни Кёнига в коленном суставе она поражает только мыщелки бедренной кости или надколенник (коленную чашечку). В 77% случаев поражается хрящ внутреннего (медиального)мыщелка бедренной кости, в 17% случаев страдает хрящ наружного (латерального) мыщелка бедренной кости и в 6% случаев заболевание затрагивает хрящ надколенника.

Частота локализации болезни Кёнига в коленном суставе по данным Heffi и соавторов

Болезнь Кёнига чаще встречается у мужчин, в два раза чаще, чем у женщин. Принципиально выделяют ювенильную (детскую, подростковую) и взрослую формы заболевания. Ювенильная форма заболевания хорошо лечится и дает отличные результаты, а взрослая - лечится сложнее и дает худшие результаты.

Ювенильная форма встречается у детей старше пяти лет, чаще в возрасте 11-18 лет. Взрослая форма может встречаться до 50-летнего возраста (позже - крайне редко).

Отличия в заболевании у взрослых и у подростков настолько значительны, что некоторые ученые даже рассматривают ювенильную форму болезни Кёнига вариантом нормального роста кости, что подтверждается частым двусторонним характером заболевания, затрагивающим оба коленных сустава и заканчивающимся полным выздоровлением. Впрочем, спонтанное выздоровление возможно и у взрослых. Кроме того, существует теория о том, что взрослая форма является следствием ювенильной.

В последние 10 лет в связи с более широким применением артроскопии и магнитно-резонансной томографии рассекающий остеохондроз, вероятно, стали диагностировать чаще.

Заболевание имеет стадийность, т.е. постепенно прогрессирует, и, если течение заболевания не будет прервано хирургической операцией, другим вариантом лечения или если не произойдет спонтанное, т.е. внезапное и беспричинное выздоровление, участок некротизированного субхондрального слоя и покрывающего его хряща отделится и появится свободное внутрисуставное тело, а на месте оторвавшегося фрагмента образуется участок "голой" кости.

Выделяют четыре стадии заболевания. При первой, начальной стадии заболевания хрящ в месте поражения становится более мягким, но он не имеет четких границ. Вторая стадия характеризуется появлением отчетливых границ повреждения хряща, но хрящ остается неподвижным. При третьей стадии фрагмент хряща уже сдвигается на несколько миллиметров относительно подлежащей кости, но остается связанным с ним, а при четвертой стадии заболевания фрагмент хряща и субхондральной кости полностью отслаивается и начинает свободно перемещаться в полости сустава.

Симптомы

Проявление болезни Кёнига зависит от ее стадии и локализации. На ранних стадиях заболевания возникает тупая, ноющая боль, которая может усиливаться при нагрузке, движениях. В суставе возникает выпот, т.е. большое количество синовиальной жидкости. Такое состояние называют синовитом. Если болезнь Кёнига поражает надколенник, то боль преимущественно расположена в переднем отделе коленного сустава, под надколенником (коленной чашечкой).

Отек правого коленного сустава (синовит). Обратите внимание на то, что отек расположен выше надколенника (коленной чашечки), т.е. жидкость скапливается в наднадколенниковой сумке (верхнем завороте коленного сустава). Для сравнения показано левое, нормальное колено

На ранних стадиях болезни Кёнига по жалобам очень сложно определить причину боли, поскольку такие же симптомы могут встречаться и при многих других причинах болей в коленном суставе. Если произойдет отделение хряща, т.е. заболевание перейдет в четвертую стадию, то свободное внутрисуставное тело может служить механическим препятствием движениям - могут возникнуть блоки в суставе, ограничение движений, резко усиливающаяся боль в определенном положении. Эти сипмтомы очень похожи на признаки разрывов менисков коленного сустава.

В некоторых случаях, особенно если коленный сустав худой, свободно перемещающийся по коленному суставу фрагмент хряща с субхондральным слоем кости попадает в боковые фланги коленного сустава, и тогда его порой удается прощупать пальцами.

Поскольку на месте отделившегося участка хряща будет голая кость, то в суставе будет продолжаться воспаление, которое проявляется отеком (синовитом).

При ходьбе пациент с болезнью Кёнига часто старается разворачивать ногу наружу: в таком случае нагрузка на внутренюю часть сустава, где чаще возникает болезнь Кёнига, снижается. Этот признак называют симптомом Уилсона (Wilson), и он может встречаться при любой стадии болезни. Точно также при любой стадии болезни Кёнига возможна и хромота.

Если заболевание протекает длительно, то хромота приводит к снижению амплитуды движений в коленном суставе и атрофии четырехглавой мышцы бедра (бедро становится более худым).

В 25-30% случаев, особенно у детей и подростков, заболевание носит двусторонний характер, т.е. поражает оба коленных сустава, что может направить врача по ложному диагностическому пути: часто в таком случае пытаются искать системные ревматологические заболевания. Учитывая частые случаи двустороннего характера болезни Кёнига врач должен осматривать оба коленных сустава независимо от того, оба сустава беспокоят больного или только один.

Диагноз

Диагноз болезни Кёнига может поставиьт только врач. Сначала он расспросит вас о том, как начиналось заболевание, когда и как проявлялись боли, как они прогрессировали. Затем он осматривает оба коленных сустава, выполняя специальные тесты, посзволяющие заподозрить болезнь Кёнига или другие причины болей в коленном суставе.

На ранних стадиях боезни Кёнига никаких специфичных признаков, позволяющих врачу с уверенностью говорить о болезни Кёнига не обнаруживается, поэтому важную роль играют дополнительные, инструментальные методы исследования, о которых мы поговорим ниже. При четвертой стадии заболевания врач может определить в суставе свободное внутрисуставное тело, но и этот факт не будет стопроцентно свидетельствовать оболезни Кёнига, посколькусвободные внутрисуставне тела в коленном суставе могут появиться и из-за других причин.

Лучевая диагностика. Начинают обследование с рентгенографии коленных суставов в задней прямой, боковой и чрезмыщелковой (туннельной) проекциях. Цель рентгенографии — исключить любую костную патологию, оценить состояние зон роста и определить локализацию очага и его размер. Конечно же, рентгенография нее показывает хрящи, но болезнь кёнига - это не только поражение хряща, но и подлежащего субхондрального слоя кости, который как раз хорошо виден на рентгене. Необходимо выполнять рентгенограммы обоих коленных суставов, поскольку у подростков иногда встречается вариант добавочной точки окостенения, который часто носит двусторонний характер, выглядит на рентгенограммах точно также, как и болезнь Кёнига, но на самом деле не является болезнью. Как правило добавочная точка окостененния может давать преходящие симптомы, которые самостоятельно проходят за 6-12 месяцев.

При первой стадии болезни Кёнига на рентгенограммах никаких значительных признаков не обнаруживается. Иногда можно увидеть так называемые признаки "компрессионного повреждения". При второй стадии заболевания появляется сам костный фрагмент, однако его границы выражены не по всей окружности - он остается прочно связанным с костью. При третьей стадии заболевания рентгенограммы показывают костный фрагмент, который имеет четкие границы по всей окружности, но сам фрагмент располагается в своем месте, т.е. он удерживается за счет хрящевого слоя. И, наконец, при четвертой стадии заболевания фрагмент мигрирует, а на его месте остается "дыра".

Рентгенограмма коленного сустава при болезни Кёнига. Слева - чрезмыщелковая (туннельная) проекция, справа - прямая проекция. На внутреннем мыщелке бедренной кости виден фрагмент с четкими краями. В данном случае фрагмент находится на своем месте, т.е. такая картина соответствует 3 стадии заболевания.

Некоторые ученые рекомендуют выполнять сцинтиграфию с технецием-99 (особый вид радионуклидного исследования), которая не только позволяет установить стадию заболевания, но и оценивать его в динамике. Врачу важно знать, прогрессирует или регрессирует заболевания, что во много определяет тактику лечения. Например, если решено проводить безоперационное лечение, но виден прогресс заболевания, то, возможно, имеет смыл псделать операцию и не ждать, когда произойдет полное отделение фрагмента. О лечении болезни Кёнига мы поговорим позже, но сейчас отметим, что в силу ряда организационных причин сцинтиграфия используется при диагностике болезни Кёига крайне редко.

Часто проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ), даже если диагноз подтвердился на рентгенограмме. МРТ позволяет определить размер очага, состояние суставного хряща и субхондральной кости, распространенность отека костного мозга (повышенной интенсивности сигнала), усиление сигнала под фрагментом и наличие свободного тела в суставе. Кроме того, МРТ позволяет оценить и другие структуры сустава (мениски, связки, синовиальные складки и т.д.). Кроме того, МРТ тоже позволяет оценивать динамику заболевания, как и сцинтиграфия.

УЗИ и другие методы диагностики при болезни Кёнига малоинформативны.

Лечение

Лечение болезни Кёнига зависит от возраста пациента и стадии заболевания. У молодых пациентов с незакрытыми зонами роста (обычно моложе 20 лет) достаточно часто (около половины случаев) успешно консервативное , т.е. безоперационное лечение. Его принцип состоит в том, чтобы дать покой суставу, что приведет к регрессу заболевания.

Консервативное лечение показано детям с открытыми зонами роста и неподвижным костно-хрящевым фрагментом. Цель консервативного лечения — добиться заживления до закрытия эпифизарной зоны роста, предупредив тем самым деформирующий остеоартроз. Консервативное лечение оправданно, даже если с момента закрытия эпифизарных зон роста прошло не более 6—12 мес. Поскольку дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение суставного хряща, большинство ортопедов рекомендуют ограничение активности. Нет единого мнения, нужна ли при этом иммобилизация (обездвиживание) с помощью гипсовой повязки или ортеза. Существуют и специальные ортезы, разгружающие внутренний отдел сустава, где чаще локализуется болезнь Кёнига. Принцип консервативного лечения — сохранить такой уровень повседневной активности, который не вызывает боли.

Необходимо, по крайней мере, исключить или уменьшить (с помощью костылей) нагрузку на ноги в течение 3—6 недель или до исчезновения боли. Примерно с интервалом 6 недель повторяют рентгенологическое исследование. Если нет боли, можно приступить к лечебной физкультуре, для начала — к легким упражнениям для четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра. Если в течение этого периода (не менее 3 месяцев с момента постановки диагноза) симптомы не возобновляются, можно вводить более высокие нагрузки, например бег или прыжки. Появление малейших симптомов или боли либо малейшее прогрессирование рассекающего остеохондроза по данным рентгенографии служит сигналом, что необходимо вновь исключить нагрузку на ноги, и уже на более длительный период. Часто больные теряют терпение и нарушают предписания, особенно подростки, поэтому необходимо подробное обсуждение недостатков и преимуществ консервативного или хирургического лечения.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

1) сохранение или возникновение подвижного фрагмента несмотря на консервативное лечение;

2) отсутствие эффекта от консервативного лечения у дисциплинированного больного;

3) сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ;

4) полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста. Т.е. операция показана у взрослых вне зависмимости от стадии заболевания. Консервативное лечение при болезни Кёнига имеет очень мало шансов на успех - заболевания все равно будет прогрессировать и рано или позно фрагмент хряща с подлежащей костью отделится.

Вариант хирургического лечения определяется стадией заболевания. Принципиально есть два варианта: фиксировать фрагмент обратно и удалить его, а в месте, откуда он отделился, выполнить хондропластику, т.е. попытку восстановления хряща. К хондропластике относятся: туннелизация, мозаичная хондропластика, надкостничные трансплантаты, системы хондрогайд и их аналоги.

При неподвижных фрагментах и интактной суставной поверхности предпочтительнее артроскопическое высверливание (туннелизация) очагов. В результате образуются каналы, в которые через субхондральную кость могут прорастать сосуды. Многочисленные исследования продемонстрировали заживление (по рентгенологическим данным) и клиническое улучшение у 80—90% больных с открытыми эпифизарными зонами роста и только у 50—75% больных с закрытыми зонами роста. Эта операция может выполняться артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру.

Метод туннелизации с успехом применяется и при небольших фрагментах, разщмером менее одного сантиметра, даже если они полуподвижны или уже отделились.

При полуподвижных (клапанных) фрагментах лечение выбирают в зависимости от состояния субхондральной кости. Соединительную ткань, связывающую костно-хрящевой фрагмент с субхондральной костью, иссекают. Если в субхондральной кости образовался значительный дефект, прежде чем водворить фрагмент на прежнее место и фиксировать его, рекомендуется уменьшить дефект субхондральной кости с помощью костного аутотрансплантата. Если фрагмент содержит достаточное количество субхондральной кости, чтобы прочно установить его на место, сразу приступают к фиксации фрагмента. Описаны различные методы фиксации, в том числе с помощью канюлированных винтов (включая компрессионные типа Герберта) или рассасывающихся винтов либо гвоздей. К сожалению, такая фиксация не всегда успешна (примерно в 10-20% случаев). Эта операция также может быть выполнена артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру.

Фиксация фрагмента при болезни Кёига винтом Герберта

При крупных фрагментах простое их удаление давало неважные результаты: по рентгенологическим данным, быстро прогрессировал остеоартроз. При фрагментах площадью больше 2 квадратных сантиметров высверливание или метод микропереломов, требующие закрытия дефекта волокнистым хрящом, также давали плохие результаты. Кроме того, результаты ухудшаются со временем, о чем говорит нарастание рентгенологических изменений. При крупных фрагментах пробовали проводить аутотрансплантацию костно-хрящевых блоков (мозаичная хондропластика) и имплантацию культуры собственных хондроцитов. Существуют и методики хондрогайд, Отдаленные клинические результаты у молодых людей были успешными более чем в 90% случаев. Тем не менее необходимы более крупные исследования с более длительным сроком наблюдения.

Мозаичная хондропластика. Из малонагружаемых участков мыщелков бедренной кости берут несколько блоков хряща с костью, которые пересаживают в область дефекта

Удаление свободных внутрисуставных тел. Отделившийся фрагмент без сомнений удаляют в том случае, если его размер меньше 2 квадратных сантимтетров или оно само по себе фрагментировано, имеет небольшую костную основу. Более крупные тела могут быть рефиксированы винтом к своему месту. Однако в случае, если надежда на их приживление невелика, то их все равно лучше удалить, а место, откуда отделился фрагмент, заполнить системами типа хондрогайд или выполнить мозаичную хондропластику.

Основное осложнение болезни Кёнига - артроз коленного сустава. Вероятность развития артроза коленного сустава зависит от локализации болезни Кёнига, размеров фрагмента, успешности, своевременности и адекватности проведенного лечения. Однако артроз может развиться несмотря на адекватное и своевременное лечение. В зависимости от размеров и локализации повредждения артроз коленного сустава развивается в 5-40% случаев.

Упражнения по реабилитации после хондропластики коленного сустава вы можете посмотреть на нашем сайте в режиме видеороликов (кликните мышкой, чтобы перейти к статье о реабилитации.

— асептический некроз (омертвение) участка кости, расположенного возле суставного хряща, при котором фрагмент хрящевой ткани и подлежащей кости отделяется и перемещается в полость сустава. Такой фрагмент может быть стабильным (фиксированным), слабо прикрепленным или нестабильным (полностью отделенным). В последнем случае его называют свободным телом.

Чаще всего поражается мыщелок бедренной кости, но возможен остеохондрит лучезапястного, голеностопного, локтевого, тазобедренного сустава, в редких случаях — большеберцовой кости и надколенника. Рассекающий остеохондрит внутреннего мыщелка бедренной кости также называют болезнью Кенига, а надколенника — болезнью Левена.

Причины

Многие специалисты считают, что к болезни приводят незначительные повторяющиеся травмы, возникающие из-за интенсивных физических нагрузок в ходе спортивных тренировок. По этой причине наиболее часто рассекающим остеохондритом страдают спортсмены.

Заболевание возникает и у людей, не имеющих отношения к спорту:

• у детей младше 9-10 лет (ювенильный рассекающий остеохондрит),
• у взрослых людей до 50 лет без видимых причин (криптогенная форма болезни).

Факторы, способствующие развитию заболевания

• Наследственная предрасположенность.
• Нарушение процессов окостенения в участке кости.
• Острая закупорка сосудов (эмболия), снабжающих кровью определенный фрагмент кости.
• Занятие различными видами спорта: стрельбой, теннисом, гольфом, футболом, бейсболом, гимнастикой, тяжелой атлетикой, толканием ядра, борьбой. Этот фактор способствует развитию рассекающего остеохондрита в локтевом суставе.

Механизм развития

В нормальном состоянии суставные поверхности костей покрыты упругим, плотным и гладким гиалиновым хрящом, что позволяет костям при движении скользить относительно друг друга без препятствий. При развитии рассекающего остеохондрита происходит закупорка (закрытие просвета тромбом) сосуда, питающего участок кости. В результате нарушается питание расположенного над этим фрагментом хряща и формируется область асептического некроза.

Через некоторое время омертвевший хрящ отслаивается, смещается в сустав и образует внутрисуставное свободно лежащее тело, называемое «суставной мышью». Такой фрагмент при движениях попадает между поверхностями костей и вызывает блокады (заклинивания). Он теряет гладкость и становится причиной перегрузок и травматизации сустава, приводя к остеоартрозу (поражению всех компонентов сустава: хряща, околохрящевого участка кости, капсулы, связок и околосуставных мышц).

Классификация (стадии)

1. На первой стадии хрящ в месте поражения размягчается, но не имеет четких границ. На рентгенограмме обнаруживается овальное некротизированное тело (выглядит как участок уплотнения костной ткани), которое отделено полоской просветления от здоровой кости. На этом этапе пациент испытывает незначительные неясные боли без определенной локализации и дискомфорт.
2. На второй стадии появляются четкие границы повреждения хряща, но он все еще остается неподвижным. На рентгеновском снимке светлая полоса расширяется, в поврежденном фрагменте нарушается целостность замыкательной пластинки. У больного начинают появляться явления синовита (воспаления синовиальной оболочки сустава, характеризующегося увеличением его размеров) и умеренные боли в суставе.
3. На третьей стадии участок хряща начинает сдвигаться и перемещается на несколько миллиметров относительно подлежащей кости, оставаясь связанным с ней. На рентгенограмме обнаруживается омертвевший участок, частично отделившийся от кости. Пациенты испытывают боль, замечают «заедание» и хруст в суставе.
4. На четвертой стадии фрагмент субхондральной кости и хряща полностью отделяется и начинает свободно перемещаться по полости сустава. В месте, от которого отделилась «мышь», находят кратерообразное углубление. На рентгенограмме четко видно внутрисуставное свободное тело, внешний вид и форма которого зависят от длительности его существования в полости сустава.

Недавно образованные «мыши» состоят из четко определяемой хрящевой и костной частей. Давно существующие тела «обкатаны», имеют округлые контуры, а их поверхность покрыта хондроидной тканью.

Боль у пациента на последней стадии рассекающего остеохондрита усиливается, но блокады появляются реже. Симптомы воспаления синовиальной оболочки становятся еще более выраженными.

Симптомы

1. Незначительные ноющие боли в суставе или неприятные ощущения, которые усиливаются при движении и нагрузке. Они возникают преимущественно в вечернее время. Со временем боль становится более интенсивной.
2. Небольшая отечность и нерезкая болезненность при пальпации.
3. Признаки атрофии (уменьшения объема) мышц из-за снижения нагрузки на больной сустав.
4. После образования «суставной мыши» (отделения омертвевшего участка) возникает замыкание и хруст в больном суставе из-за наличия препятствия при скольжении суставных поверхностей относительно друг друга.
5. Снижение амплитуды движения сустава за счет утраты возможности максимально разгибать и сгибать сустав. На начальных этапах этот симптом возникает из-за повышенного тонуса мышц, которые стабилизируют сустав, а в запущенных случаях нарушение движения происходит из-за изменений анатомического строения области соединения костей.
6. Заклинивание сустава (блокада), возникающее из-за ущемления костного тела. Оно сопровождается острой резкой болью. Движения при этом становятся невозможными.
7. Симптомы хронического синовита: наличие жидкости в суставе, определяемое путем пальпаторного исследования. Скопление выпота хорошо видно при поражении коленных, локтевых, лучезапястных и мелких суставов костей. В плече и голеностопе выявить выпот достаточно сложно, а в тазобедренном суставе это возможно только при проведении специального исследования.
8. Пациенты, страдающие рассекающим остеохондритом коленного сустава, при ходьбе находят облегчение в положении наружной ротации (повороте) ноги. При этом боль усиливается при внутренней ротации голени и медленном разгибании ноги (положительный тест Вильсона).

Диагностика

Обследование начинается с консультации врача, который изучает историю болезни, спрашивает о жалобах больного, времени появления симптомов и провоцирующих болезнь факторах. Затем проводится физикальное исследование: осмотр, пальпация, изучение подвижности поврежденного сустава. Для уточнения диагноза используют следующие методы:

• Рентгенографию — самый недорогой и доступный способ диагностики. Снимок делается в двух классических проекциях: боковой и передне-задней. При рассекающем остеохондрите колена для сравнения делается рентген и здорового сустава. Иногда участок некроза виден на рентгенограмме, но при маленьких размерах его можно и не заметить, поэтому отсутствие изменений на снимке не дает оснований исключать диагноз.
• Сцинтиграфию — радиозотопное сканирование костей, которое позволяет диагностировать болезнь на ранней стадии. В организм вводится радиофармпрепарат, обладающий способностью фиксирования в костях скелета. Процесс скопления этого радиоактивного средства в костных тканях (на снимках поврежденная область выглядит в виде «горячего очага») изучают с помощью гамма-камер, являющихся модификацией счетчика Гейгера и улавливающих самые маленькие дозы радиации. Поэтому для обследования можно вводить незначительное количество радиоактивных веществ, что делает метод практически безопасным для пациента.
• Артроскопию — метод, с высокой степенью достоверности определяющий расположение, стадию, глубину и площадь повреждения кости и хряща. Используется для определения прогрессирования повреждений хряща.
• Компьютерную томографию (КТ) сустава. Она определяет глубину, площадь поражения кости и расположение костно-хрящевого дефекта.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая делается с контрастом, вводимым внутривенно или внутрисуставно в кровь и по-разному накапливаемым в поврежденных и здоровых тканях хряща и кости. Осмотр производится с помощью электромагнитных волн. Снимки выглядят в виде продольных и поперечных срезов тела человека. Метод высокоинформативен, безопасен, позволяет выявить заболевание на ранних стадиях и уточнить степень смещения хряща и размеры его поражения.
• Эндоскопическую диагностику. Применяя этот метод, можно осмотреть все структуры сустава с помощью введенного внутрь него эндоскопа.
• Ультразвуковое исследование, позволяющее получить изображение при движении. Это дает возможность определить наличие свободных фрагментов внутри сустава и степень устойчивости хряща.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от возраста человека, стадии и формы рассекающего остеохондрита. Задача — уменьшить болевой синдром, восстановить поверхность сустава и снизить риск дальнейшей дегенерации структур. Существует два пути лечения:

• Консервативный, предпочитаемый для лечения пациентов молодого возраста, так как после выздоровления происходит образование костного мыщелка в полной мере.
• Оперативный, назначаемый взрослым людям, которым требуются коррективы, так как естественным путем сустав восстановиться уже не может.

Консервативное лечение

Цель — стимулировать восстановительные процессы в области поражения. Причем регенерация мыщелка сустава должна произойти раньше окончания роста кости. Курс лечения — 10-18 месяцев.

На это время пациенту рекомендуют отказаться от занятий спортом и полностью исключить нагрузку на поврежденный сустав (иммболизиация с помощью ортеза или гипса), так как дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение хряща. Поэтому при рассекающем остеохондрите суставов нижних конечностей больной ходит с помощью костылей, опираясь на здоровую ногу в течение 1-2 месяцев.

Назначают прием лекарств, стимулирующих восстановление суставного хряща и улучшающих питание, а также сосудистые препараты. После уменьшения боли в курс терапии включают ЛФК, состоящую из несиловых (аэробных) упражнений, которые исключают болезненные ощущения при их выполнении.

На протяжении всей терапии для контроля над протеканием восстановительных процессов в поврежденных зонах пациента периодически направляют на радиоизотопное сканирование. Полученные данные используют для корректировки плана лечения.

Повторное появление малейших симптомов или признаков прогрессирования рассекающего остеохондрита на рентгеновских снимках сигнализирует о необходимости исключения нагрузки на сустав, но уже на более длительный период. Часто молодые пациенты, особенно подростки, теряют терпение, поэтому терапия не приводит к ожидаемому результату.

Консервативное лечение неэффективно для взрослых пациентов и в 50% случаев для молодых людей. По показаниям таким больным предлагают сделать операцию.

Хирургическое вмешательство

Операция показана в следующих случаях:

1. Полное закрытие эпифизарных зон роста (кость окончательно сформирована). Это показание актуально для всех взрослых пациентов.
2. Неэффективность консервативного лечения у молодых пациентов, соблюдающих все назначения врача (в том числе ограничение подвижности сустава).
3. Сохранение дегенеративных изменений в суставе или их усиление, выявленное на МРТ или рентгенограмме.
4. Возникновение или сохранение подвижного участка, несмотря на консервативную терапию.

Хирург выбирает один из двух вариантов лечения в зависимости от стадии заболевания: прикрепляет свободное тело к месту, от которого оно отделилось, или удаляет его, после чего в месте отслойки выполняется процедура восстановления хряща (хондропластика). Применяют несколько ее разновидностей:

• систему хондрогайд,
• туннелизацию (артроскопическое высверливание пораженных очагов),
• мозаичную хондропластику (аутотрансплантацию костно-хрящевых блоков),
• надкостничные трансплантаты.

Существует несколько разновидностей операции:

1. На стадии болезни, когда фрагмент неподвижен и суставная поверхность еще не вовлечена в патологический процесс (интактна), а также при наличии маленьких (меньше сантиметра) полуподвижных и отделившихся участков, проводят туннелизацию, в результате которой образуются каналы. В них через субхондральную кость могут прорастать сосуды.

Если рост кости еще не завершен, то после такой оперативной методики наступает заживление и улучшение состояния у 80-90% больных, а у пациентов с закрытыми зонами роста — в 50-75% случаев. Такая операция эффективна и проста, так как выполняется артроскопически (через 2 прокола длиной по 1 см).

2. Если фрагмент полуподвижный (клапанный), то операцию проводят в зависимости от состояния кости. Сначала иссекают соединительную ткань, которая связывает костно-хрящевой участок с костью. После чего при незначительном дефекте кости фрагмент прикрепляют на место. Если же в субхондральной кости обнаружен серьезный дефект, то перед фиксацией участка хряща его уменьшают с помощью аутотрансплантата.

Прикрепление отделяющегося участка к кости производят с помощью рассасывающихся гвоздей или канюлированных винтов (компрессионные типа Герберта). Операцию проводят через два прокола длиной 1 см (артроскопически).

3. Крупные фрагменты (больше 2 квадратных сантиметров) высверливают или делают микропереломы, что требует закрытия дефекта волокнистым хрящом. Такая операция дает плохие результаты. Простое удаление участков приводит к развитию остеоартроза. Также пробуют проводить имплантацию культуры собственных хондроцитов и мозаичную хондропластику.
4. Свободные внутрисуставные тела меньше 2 квадратных сантиметров или фрагментированные с наличием небольшой костной основы удаляют без сомнений. Более крупные тела фиксируют винтом к местам, от которых они отделились. Если надежда на сращение небольшая, то их удаляют, а зону отделения фрагмента заполняют системами типа хондрогайд или делают мозаичную хондропластику.