B.01.A.B.04 Далтепарин

B.01.A.B Гепарин и его производные

· лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии;

· профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью;

· профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах;

· профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в том числе при состояниях, требующих постельного режима);

· нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ;

· длительное лечение (до 6 месяцев) с целью предотвращения рецидива венозныхтромбоэмболических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями.

Фрагмин ®

Лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Фрагмин ® вводится п/к 1-2 раза в сутки. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического значения (обычно это отмечается не ранее, чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.

· При введении 1 раз в сутки - 200 МЕ/кг массы тела п/к . Разовая дневная доза не должна превышать 18000 МЕ. Мониторинг противосвертывающей активности препарата проводить не обязательно.

· При введении 2 раза в сутки - по 100 МЕ/кг массы тела п/к 2 раза в сутки. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов (см. раздел "Особые указания"). Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме крови должна составлять 0,5-1 МЕ анти-Ха/мл.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации

Фрагмин ® следует вводить в/в, выбрав режим дозирования из приведенных ниже.

· Пациенты с хронической почечной недостаточностью или пациенты без риска развития кровотечения

Таким пациентам обычно требуется незначительная корректировка дозы, и потому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно достигается уровень в плазме крови, равный 0,5-1 МЕ анти-Ха/мл.

· При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 часов - в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/час, либо однократно в/в струйно в дозе 5000 МЕ.

· При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 часов - в/в струйно по 30 - 40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10 - 15 МЕ/кг/час.

· Пациенты с острой почечной недостаточностью, или пациенты с высоким риском развития кровотечения

В/в струйное введение 5 - 10 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 4 - 5 МЕ/кг/час. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха). Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен составлять 0,2 - 0,4 МЕ анти-Ха/мл.

Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах

Фрагмин ® следует вводить п/к . Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах максимальные концентрации в плазме составляют от 0,1 до 0,4 МЕ анти-Ха/мл.

· При проведении операций в общей хирургической практике

- Пациенты с риском развития тромбоэмболических осложнений - п/к 2500 МЕ за 2 часа до операции, затем после операции - п/к по 2500 МЕ/сутки (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5 - 7 дней).

- Пациенты с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например, пациенты со злокачественными опухолями) - Фрагмин ® следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5 - 7 дней или более).

а. 5000 МЕ п/к вечером накануне операции, затем по 5000 МЕ п/к каждый вечер после операции.

б. 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции и 2500 МЕ п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по 5000 МЕ п/к .

· При проведении ортопедических операций (например, при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава)

Фрагмин ® следует вводить в течение до 5 недель после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.

а. при начале профилактики за день до операции: 5000 МЕ п/к вечером накануне операции, затем по 5000 МЕ п/к каждый вечер после операции.

б. при начале профилактики в день проведения операции: 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции и 2500 МЕ п/к через 8 - 12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро - по 5000 МЕ п/к .

в. при начале профилактики после операции: 2500 МЕ п/к через 4 - 8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня по 5000 МЕ п/к в сутки.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в том числе при состояниях, требующих постельного режима)

Фрагмин ® следует вводить п/к по 5000 МЕ один раз в сутки обычно в течение 12 - 14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимся ограничением подвижности). Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется.

Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ

Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов(см. раздел "Особые указания"). Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме должна составлять 0,5 - 1 МЕ анти-Ха/мл. Фрагмин ® вводят п/к по 120 МЕ/кг массы тела каждые 12 часов. Максимальная доза не должна превышать 10000 МЕ каждые 12 часов. Одновременно, в случае отсутствия противопоказаний, целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сутки. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии Фрагмином ® в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аортокоронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней.

Доза Фрагмина ® подбирается с учетом пола и массы тела пациента:

Женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг следует вводить по 5000 МЕ п/к каждые 12 часов;

Женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 МЕ п/к каждые 12 часов.

Длительное лечение с целью предотвращения рецидива венозных тромбоэмболий у больных со злокачественными новообразованиями

• 1 месяц

200 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки. Разовая дневная доза не должна превышать 18000 МЕ.

• 2 - 6 месяцев

около 150 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки, используя шприцы с фиксированной дозой (табл. 1).

Тромбоцитопения - в случае тромбоцитопении, развившейся на фоне проведения химиотерапии с количеством тромбоцитов < 50 000/мкл, применение Фрагмина ® должно быть приостановлено до повышения концентрации тромбоцитов свыше 50 000/мкл. Для концентрации тромбоцитов от 50 000/мкл до 100 000/мкл доза препарата должна быть снижена на 17 %- 33 % относительно начальной дозы, в зависимости от массы тела пациента (табл. 2). При восстановлении количества тромбоцитов до уровня ³ 100 000/мкл, препарат следует применять в полной дозе.

Таблица 2. Снижение дозы Фрагмина ® при тромбоцитопении 50 000/мкл - 100 000/мкл.

Почечная недостаточность - в случае почечной недостаточности с концентрацией креатинина в сыворотке крови, превышающей в 3 раза верхнюю границу нормы, доза Фрагмина ® должна быть отрегулирована таким образом, чтобы поддерживать терапевтический уровень анти-Ха 1 МЕ/мл (диапазон 0,5 - 1,5 МЕ/мл), измеряемый в течение 4-6 часов после введения далтепарина. Если уровень анти-Ха, ниже или выше терапевтического диапазона, доза Фрагмина ® должна быть увеличена или снижена соответственно, а измерение анти-Ха должно быть повторено после введения 3 - 4 новых доз. Корректировка дозы должна производиться до достижения терапевтического уровня анти-Ха.

Применение у детей

Безопасность и эффективность применения далтепарина натрия у детей не установлена. В настоящее время не представляется возможным дать рекомендации по режиму дозирования у детей.

Мониторинг анти- Xa -факторной активности у детей

Для некоторых групп пациентов, получающих , например для детей, необходимо рассмотреть целесообразность определения максимального уровня анти- Xa активности приблизительно через 4 часа после введения препарата. При введении препарата один раз в сутки максимальный уровень анти- Xa активности в общих случаях должен поддерживаться в пределах 0,5-1,0 МЕ/мл при измерении через 4 часа после введения. В случае нарушенной функции почек или ее физиологических изменений, например у младенцев, обязателен тщательный мониторинг анти- Xa активности. В режиме профилактики уровень анти- Xa активности в общих случаях должен поддерживаться в пределах 0 , 2-0 , 4 МЕ/мл.

Фрагмин ® нельзя вводить внутримышечно!

При проведении нейроаксиальной анестезии (эпидуральной/спинальной анестезии) или при выполнении спинномозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с применением низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном применении лекарственных средств, воздействующих на гемостаз, таких как НПВП, ингибиторы функций тромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает при травмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При выявлении неврологической патологии показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга ).

Установку или извлечение эпидурального или спинального катетера следует проводить через 10-12 часов после последнего приема далтепарина натрия при профилактике венозных тромбоэмболических осложнений; у лиц, получающих более высокие терапевтические дозы далтепарина натрия (100-120 МЕ/кг через каждые 12 часов или 200 МЕ/кг один раз в сутки), этот интервал должен составлять как минимум 24 часа. Необходимо обеспечивать исключительно тщательное периодическое наблюдение за состоянием пациента с целью выявления каких-либо симптомов и признаков неврологических нарушений (например, онемения или слабости в ногах, дисфункции кишечника или мочевого пузыря).

Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина ® у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.

Рекомендуется проводить контроль числа тромбоцитов у пациентов до начала терапии Фрагмином ® ,а затем регулярно в течение всего периода лечения. Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении Фрагмином ® отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста in vitro оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было произведено, то лечение Фрагмином ® следует прекратить (см. раздел "Противопоказания").

Фрагмин ® вызывает лишь временное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени. Соответственно увеличение дозы препарата с целью удлинения АЧТВ может привести к передозировке и развитию кровотечения. Удлинение АЧТВ следует рассматривать только как признак передозировки препарата Фрагмин ® .

Для оценки противосвертывающей активности препарата Фрагмин ® методом выбора является определение анти- Xa -активности хромогенным методом. В данном случае не следует использовать тесты для определения АЧТВ и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина ® с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения (см. раздел "Передозировка").

В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина ® обычно нет необходимости, однако он может понадобиться при лечении особых групп пациентов: детей, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов с низкой массой тела или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным риском развития кровотечения или рецидива тромбоэмболии.

Как и в случае со всеми антикоагулянтами, при приеме далтепарина натрия существует риск системного кровотечения. Следует проявлять осторожность при лечении высокими дозами далтепарина натрия пациентов после хирургических вмешательств. После начала лечения необходимо постоянно отслеживать возможное развитие кровотечения у пациента путем регулярного физикального обследования пациента, тщательного исследования раневого отделяемого и периодического определения уровней гемоглобина и анти- Xa активности.

Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина ® следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3 - 4 часа после п/к инъекции).

Фрагмин ® , как и другие низкомолекулярные гепарины, может подавлять надпочечниковую секрецию альдостерона, приводя к гиперкалиемии, в особенности у пациентов с сахарным диабетом II типа, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом, повышенной концентрацией калия в крови или применяющих калийсберегающие препараты. Необходим контроль калия в крови у пациентов, относящихся к группам риска.

Единицы действия Фрагмина ® , нефракционированного гепарина, других низкомолекулярных гепаринов и синтетических полисахаридов не являются равноценными, поэтому при необходимости замены одного препарата другим требуется производить корректировку дозы.

Известно, что длительная терапия гепарином связана с риском развития остеопороза. Хотя подобный эффект не наблюдался при применении Фрагмина ® , риск развития остеопороза исключать нельзя.

У пациентов с тяжелой острой или хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) введение далтепарина натрия в профилактической дозе 5 000 МЕ один раз в сутки не приводит к избыточной антикоагуляции ввиду отсутствия биоаккумуляции и, следовательно, не повышает риск кровотечений.

Оценить эффективность и безопасность применения препарата Фрагмин ® для профилактики тромбоза искусственных клапанов сердца невозможно, поэтому применять Фрагмин ® с такой целью не рекомендуется.

У пациентов с тяжелым нарушением функции печени необходимо снижение дозы препарата Фрагмин ® , а также регулярное мониторирование анти- Xa -активности.

Упациентов, находящихся на гемодиализе, обычно требуется незначительная корректировка дозы препарата Фрагмин ® , а такжемониторирование анти- Xa -активности.

Нет необходимости отменять Фрагмин ® у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и при наличии показаний к тромболитической терапии.

У пожилых пациентов (особенно у пациентов старше 80 лет) отмечается повышенный риск кровотечений при применении препарата Фрагмин ® в терапевтических дозах. В связи с этим рекомендуется проводить тщательный мониторинг.

Ампулы: раствор для внутривенного и подкожного введения 10 000 МЕ (анти-Ха)/мл. По1 мл препарата в ампуле бесцветного стекла типа I. 2 контурные ячейковые упаковки по5 ампул помещают в картонную пачку вместе с инструкцией по применению.

Шприцы: раствор для внутривенного и подкожного введения по 2 500 МЕ (анти-Ха)/0,2 мл, 5 000 МЕ (анти-Ха)/0,2 мл, 7 500 МЕ (анти-Ха)/0,3 мл, 10 000 МЕ (анти-Ха)/0,4 мл,12 500 МЕ (анти-Ха)/0,5 мл, 15 000 МЕ (анти-Ха)/0,6 мл или 18 000 МЕ (анти-Ха)/0,72 мл помещают в шприц из стекла типа I (Евр.Фарм.) с иглой из нержавеющей стали и защитным безлатексным колпачком. По 5 шприцев в блистере; по 2 блистера для объемов 0,2 мл (для обеих дозировок) или 0,3 мл, либо по 1 блистеру для объемов 0,4; 0,5; 0,6 или 0,72 мл помещают в картонную пачку с инструкцией по применению.

Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Инструкция по применению. Противопоказания и форма выпуска.

ИНСТРУКЦИЯ
по применению препарата
ФРАГМИН

Фармакологическое действие
Фрагмин (далтепарин натрия) обладает прямым действием на свертывающую-антисвертывающую систему крови (прямой антикоагулянт). Его получают, выделяя низкомолекулярную фракцию гепарина (в среднем, 5000 дальтон) из слизистого слоя тонкой кишки свиньи. Для дополнительной очистки используют ионно-обменную хроматографию. Механизм действия Фрагмина заключается в ингибировании тромбина и Ха-фактора через систему антитромбина. Сульфатированные полисахаридные низкомолекулярные цепочки Фрагмина, в отличие от гепарина, практически не оказывают влияния на способность к слипанию тромбоцитов и время свертывания крови, а следовательно, не ингибируют первичный гемостаз. После подкожного или внутривенного введения Фрагмина, период полувыведения соответственно составляет 3-5 или 2 часа. 90% препарата биодоступно после подкожного введения. Фрагмин выделяется, в основном, с мочой. При тяжелых поражениях выделительной системы почек, период полувыведения далтепарин натрия увеличивается.

Показания к применению
- Тромбозы и тромбофлебиты глубоких вен голени, тромбоэмболия лёгочной артерии.
- Для профилактики свертывания в системе аппаратного кровообращения при гемофильтрации или гемодиализе у больных недостаточностью почек (острой или хронической).
- Профилактика внутрисосудистого свертывания и тромбообразования при оперативных вмешательствах.
- Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (зубца Q в ЭКГ не должно быть).

Способ применения
Для введения Фрагмина внутримышечный способ не применяется.
В случаях с тромбоэмболией лёгочной артерии, тромбозе и тромбофлебите глубоких вен голени, Фрагмин вводят 1-2 раза в день подкожно. Максимальная разовая суточная доза не более 18000 ME. Максимальные разовые дозы, при введении 2 раза в день, 100 МЕ/кг веса больного.
Для профилактики свертывания в системе аппаратного кровообращения, при гемофильтрации или гемодиализе, Фрагмин вводят внутривенно. Рекомендован мониторинг уровня анти-Ха фактора в крови. У пациентов с невысоким риском кровотечения (ХПН) рекомендованный уровень 0,5–1 ME/мл.
Профилактика внутрисосудистого свертывания и тромбообразования при оперативных вмешательствах, как правило, проводится подкожным ведением Фрагмина, 2500 ME за 2 часа до вмешательства, и после операции 2500 МЕ/день, около недели. У пациентов с повышенным риском тромбообразования и при тяжелых ортопедических операциях, необходимо контролировать уровень анти-Ха.
Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (зубца Q в ЭКГ не должно быть), являются показанием для назначения Фрагмина, для поддержания уровня анти-Ха в пределах 0,5-1 ME/мл. Обычно, такие значения достигаются подкожным введением Фрагмина каждые 12 часов, по 120 МЕ/кг.

Побочные действия
При применении Фрагмина побочные действия отмечают около 1% больных.
Система крови: гематома после инъекции, тромбоцитопения, кровотечение (при передозировке), развитие эпидуральной или спинальной гематомы.
Органы ЖКТ: обратимое повышение активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ).
При подкожном введении: болезненность после инъекции, крайне редко - некроз кожи.
Другие: аллергия, крайне редко - анафилактические реакции.

Противопоказания
- Индивидуальная непереносимость Фрагмина, гепарина и их аналогов.
- Гепариновая тромбоцитопения в анамнезе или вероятность ее развития.
- Клинически значимое кровотечение (например, ОЖКК).
- Нарушения свертывающей системы крови (коагулопатии).
- Септический эндокардит.
- Недавние хирургические операции на ЦНС, органах слуха, зрения или травмы этих органов.
Фрагмин, в связи с возможностью кровотечения, нельзя назначать больным, которым планируется спинальная или эпидуральная анестезия, люмбальная пункция.

Беременность
Экспериментальным путем тератогенного воздействия Фрагмина на плод установлено не было. Однако применение Фрагмина в период беременности должно быть клинически необходимым, и ожидаемый терапевтический эффект должен обоснованно превышать риск неблагоприятного воздействия препарата на плод.

Лекарственное взаимодействие
Фрагмин может усилить действие при совместном применении с другими антикоагулянтами, антиагрегантами и тромболитиками. Антигистаминные средства, витамин С, тетрациклины, сердечные гликозиды при совместном применении с Фрагмином, ослабляют его действие. Фрагмин совместим с растворами глюкозы и хлорида натрия для внутривенного введения.

Передозировка
100 МЕ Фрагмина нейтрализуется введением 1 мг протамина, но уже индуцированный фактор анти-Ха, сохраняет 25-50% активности.

Форма выпуска
Р-р для инъекций 10000 МЕ 1,0 мл №10 ампул.
Растворы для инъекций по 10 шприцев в упаковке:
- 2500 МЕ 0,2 мл,
- 5000 МЕ 0,2 мл,
- 7500 МЕ 0,3 мл,
- 10000 МЕ 0,4 мл,
- 12500 МЕ 0,5 мл,
- 15000 МЕ 0,6 мл,
- 18000 МЕ 0,72 мл.

Условия хранения
Фрагмин хранится при температуре не более 30 градусов Цельсия, вне поля зрения детей.

Состав
Далтепарин натрия – действующее вещество.
Изотонический раствор или вода для инъекций – вспомогательное вещество.

Фармакологическая группа
Средства, влияющие преимущественно на процессы тканевого обмена
Лекарственные средства, влияющие на свертывание крови
Лекарственные средства, ингибирующие свертывание крови
Антикоагулянты
Антикоагулянты прямого действия

Действующее вещество:
Далтепарин натрия

Дополнительно
Фрагмин не влияет на способность к концентрации. Действие Фрагмина на детский организм полностью не изучено. При необходимости применения обязателен мониторинг уровня анти-Ха.

Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства

Фрагмин®

Торговое название

Фрагмин®

Международное непатентованное название

Далтепарин

Лекарственная форма

Раствор для инъекций 25000 ME (анти-Ха)

активное вещество: далтепарин натрий 25000 ME (анти-Ха)/млсоответственно,

вспомогательные вещества: вода для инъекций, натриягидроксид или хлористоводородная кислота q.s. (для обеспечения необходимогорН).

Описание

Прозрачный, бесцветный или желтоватый раствор.

Фармакотерапевтическая группа

Антикоагулянтное средство прямого действия.

Код ATC B01AB04

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Абсолютная биодоступность измеренная по анти-Ха активности,составляет 87± 6%.Объем распределения составляет от 40 до 60 мл/кг. Период полувыведения послевнутривенного введения около 2 часов.

Препарат выводится в основном через почки, однако,биологическая активность выводимых почками фрагментов не изучена.

Фармакодинамика

Фрагмин ингибирует активность фактора Ха и тромбина черезантитромбин плазмы. Противосвертывающий эффект Фрагмина® обусловлен в первуюочередь ингибированием фактора Ха; на время свертывания крови препарат влияет незначительно.По сравнению с гепарином, Фрагмин® оказывает слабое действие на адгезиютромбоцитов и, таким образом, оказывает меньшее влияние на первичный гемостаз.

Показания к применению

лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболиилегочной артерии

профилактика свертывания крови в системе экстракорпоральногокровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации у пациентов с острой илихронической почечной недоста-точностью

профилактика тромбообразования при хирургическихвмешательствах

профилактика тромбоэмболических осложнений у больных стерапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в т.ч.при состояниях, требующих постельного режима)

нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без зубца Q наЭКГ)

продолжительное лечение симптоматической тромбоэмболии вен(ТЭВ) (проксимального тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочнойартерии) для уменьшения риска повторения ТЭВ у онкологических пациентов.

Способ применения и дозы

Фрагмин® нельзявводить внутримышечно!

Лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболиилегочной артерии

Фрагмин® вводится подкожно 1-2 раза в день. При этом можносразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витаминаК). Такую комбинированную тера-пию следует продолжать до тех пор, покапротромбиновый индекс не достигнет терапевти-ческого уровня (обычно этоотмечается не ранее, чем через 5 дней). Лечение пациентов в ам-булаторныхусловиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении вусловиях стационара.

Введение 1 раз в день - доза 200 МЕ/кг массы тела вводитсяподкожно. Разовая дневная доза не должна превышать 18000 ME. Контрольпротивосвертывающей активности препарата не требуется.

Введение 2 раза в день - по 100 МЕ/кг массы тела подкожно 2раза в день. Контроль противосвертывающей активности можно не проводить, носледует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групппациентов (см. раздел "Особые указания"). Рекомендованнаямаксимальная концентрация препарата в плазме крови должна составлять 0,5-1 MEанти-Ха/мл.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпоральногокровообращения во время гемодиализа или гемофильтраиии

Фрагмин® следует вводить внутривенно (в/в), выбрав режимдозирования из приведенных ниже.

Пациенты схронической почечной недостаточностью, или пациенты без риска развитиякровотечения.

Таким пациентам обычно требуется незначительнаякорректировка дозы, и потому у боль-шинства пациентов нет необходимостиосуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. При введении рекомендованных дозво время гемодиализа обычно достигается уровень в плазме крови, равный 0,5-1 MEанти-Ха/ мл.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации неболее 4 часов - в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/вкапельным введением по 10-15 МЕ/кг/час, либо однократно в/в струйно в дозе 5000ME.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4часов - в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельнымвведением по 10-15 МЕ/кг/час.

Пациенты сострой почечной недостаточностью или пациенты с высоким риском раз-витиякровотечения

В/в струйное введение 5-10 МЕ/кг массы тела с последующимв/в капельным введением по 4-5 МЕ/кг/час. Пациенты, подвергающиеся гемодиализу поповоду острой почечной недостаточности, имеют узкий терапевтический индекс посравнению с пациентами, подвергающимися хроническому гемодиализу, поэтому дляних необходим полный контроль уровня анти-Ха. Рекомендованный уровень анти-Ха вплазме от 0.2 до 0.4 МЕ анти-Ха/мл.

Профилактика тромбообразования при хирургическихвмешательствах

Фрагмин® следует вводить подкожно. Мониторингпротивосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применениипрепарата в рекомендованных дозах максимальные концентрации в плазме составляютот 0,1 до 0,4 ME анти-Ха/мл.

Припроведении операций в общей хирургической практике

Пациенты с риском развития тромбоэмболических осложнений -подкожно 2500 МЕ за 2 часа до операции, затем после операции - подкожно по 2500МЕ/сутки (каждое утро) в тече-ние всего периода, пока пациент находится напостельном режиме (обычно 5-7 дней).

Пациенты с дополнительными факторами риска развитиятромбоэмболических осложнений (например, пациенты со злокачественнымиопухолями) - Фрагмин® следует применять в течение всего периода, пока пациентнаходится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более).

При начале терапии за день до операции: 5000 ME п/к вечеромнакануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.

При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/кза 2 часа до операции и 2500 ME п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по5000 ME п/к.

При проведенииортопедических операций (например, при операциях по эндопротезированиютазобедренного сустава)

Фрагмин® следует вводить в течение до 5 недель послеоперации, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.

При начале терапии вечером накануне операции: 5000 ME п/квечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.

При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/кза 2 часа до операции и 2500 ME п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро - по 5000 MEп/к.

При начале терапии после операции: 2500 ME п/к через 4-8часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции.Затем со следующего дня по 5000 ME п/к в сутки.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных стерапевтическим заболе-ванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в т.ч.при состояниях, требующих постельного режима)

Фрагмин® следует вводить подкожно по 5000 ME один раз всутки обычно в течение 12-14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимсяограничением подвижности). Монито-ринг противосвертывающей активности, какправило, не требуется.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без Q-зубца наЭКГ) Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, носледует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групппациентов (см. раздел "Особые указания"). Рекомендованнаямаксимальная концентрация препарата в плазме должна составлять 0,5-1 MEанти-Ха/мл (одновременно целесообразно проводить терапию ацетилсалициловойкислотой в дозе от 75 до 325 мг/сугки). Фрагмин® вводят подкожно по 120 МЕ/кгмассы тела каждые 12 часов. Максимальная доза не должна превышать 10000 ME каждые12 часов. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациентане станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрениеврача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии Фрагмином® впостоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательстваили аорто-коронарное шунти-рование). Общая длительность терапии не должнапревышать 45 дней.

Доза Фрагмина® подбирается с учетом пола и массы телапациента:

Женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массойтела менее 70 кгследует вводить по 5000 ME п/к каждые 12 часов;

Женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводитьпо 7500 ME п/к каждые 12 часов.

Продолжительное лечение ТЭВ для уменьшения риска повторенияТЭВ у онкологических пациентов

1-ый месяц

Применять Фрагмин® 200МЕ/кг веса тела п/к 1 раз в день впервые 30 дней лечения. Суточная доза не должна превышать 18000 МЕ в день.

2-6 месяцы

Фрагмин® должен применяться в дозе примерно 150 МЕ/кг п/к 1раз в сутки, с использованием шприцов с фиксированной дозой и согласно таблице1, представленной ниже.

Таблица 1. Определение дозы для 2-6 месяцев лечения

Уменьшение дозы у больных с тромбоцитопенией, вызваннойхимиотерапией

Тромбоцитопения - в случае тромбоцитопении, вызваннойхимиотерапией, при количестве тромбоцитов <50000/мм3, применение Фрагмина®должно быть приостановлено до тех пор, пока количество тромбоцитов не станетвыше 50000/мм3. При количестве тромбоцитов 50000-100000/мм3 доза Фрагмина®должна быть снижена от 17 до 33% от первоначальной дозы в зависимости от весабольного (таблица 2). Полная доза может применяться при достижении количестватромбоцитов ³ 100000/мм3.

Таблица 2. Уменьшение дозы Фрагмина® при тромбоцитопении(количество тромбоцитов 50000-10000/мм3)

Почечная недостаточность - в случае тяжелой почечнойнедостаточности доза Фрагмина® должна быть скорректирована для поддержаниятерапевтического уровня анти-Ха в пределах 1 МЕ/мл (от 0.5 до 1.5 МЕ/мл),измеренного в течение 4-6 часов после инъекции. Если уровень анти-Ха ниже иливыше терапевтического, доза Фрагмина должна быть увеличена или уменьшенасоответственно, и уровень анти-Ха должен быть измерен повторно после 3-4 новыхдоз. Корректировка дозы должна быть проведена повторно, пока не будет достигнуттерапевтический уровень анти-Ха.

Побочные действия

кровотечения (также сообщалось о случаях ретроперитонеальныхи интракраниальных кровотечениях), гема-тома в месте инъекции, обратимаянеиммунная тромбоцитопения

болезненность в месте инъекции

аллергические реакции

преходящее повышение активности "печеноч-ных"трансаминаз (ACT, АЛТ)

иммунная тромбоцитопения (с или без тромботическихосложнений)

некроз кожи, алопеция

анафилактиче-ские реакции

развитие спинальной или эпидуральной гематомы.

Противопоказания

повышенная чувствительность к далтепарину натрия или кдругим низкомолекулярным гепаринам и/или гепарину

иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином в анамнезе илиподозрение на ее нали-чие)

кровотечение (клинически значимое, например, из органовжелудочно-кишечного тракта на фоне язвенной болезни желудка и/илидвенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровоте-чения)

выраженные нарушения системы свертывания крови

септический эндокардит

недавние травмы или оперативные вмешательства на органахцентральной нервной системы, органах зрения и/или слуха

в связи с повышенным риском кровотечения, высокие дозыФрагмина® (например, для лече-ния острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболиилегочной артерии, нестабильной стено-кардии и инфаркта миокарда без Q-зубца наЭКГ) нельзя назначать пациентам, которым планируется проведение спинальной илиэпидуральной анестезии, или же других процедур, сопровождающихся люмбальнойпункцией.

С осторожностью

Высокие дозы Фрагмина® (например, для лечения остроготромбоза глубоких вен, тромбо-эмболии легочной артерии, нестабильнойстенокардии и инфаркта миокарда без Q-зубца на ЭКГ) следует назначать с особойосторожностью больным в раннем послеоперационном пе-риоде.

Следует соблюдать осторожность при назначении Фрагмина®пациентам с повышенным риском развития кровотечений: с тромбоцитопенией, на-рушениямифункций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью,неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетическойретинопатией.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении с препаратами, влияющими нагемостаз, такими как тромболитические средства, другие антикоагулянты,нестероидные противовоспалительные пре-параты, а также ингибиторы функциитромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина® может усиливаться.

Совместимость с растворами для внутривенного введения.

Фрагмин® совместим с изотони-ческим раствором натрия хлорида(9 мг/мл) и изотоническим раствором декстрозы (50 мг/мл).

Особые указания

При проведении нейроаксиальной анестезии(эпидуральной/спинальной анестезии) или при выполнении спинномозговой пункции упациентов, которые получают терапию антикоагу-лянтами, или у которыхпланируется проводить антикоагулянтную терапию с использовани-емнизкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактикитромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральнойили спинальной гемато-мы, что в свою очередь может привести к длительному илипостоянному параличу. Риск по-добных осложнений повышается при использованиипостоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или приодновременном использовании лекарственных средств, воздействующих на гемостаз,таких как нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы функцийтромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает при травмах и приповторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должнынаходиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления па-тологическихневрологических симптомов. При выявлении неврологической патологии показанонеотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).

Особого внимания требуют пациенты, у которых при леченииФрагмином® отмечается бы-строе развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопенияс числом тромбоцитов менее 100000/мкл. В таких случаях рекомендуется провеститест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина илинизкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста in vitro оказываетсяположительным или сомнительным, или тестирование вообще не было произведено, толечение Фрагмином® следует прекратить.

В проведении мониторинга противосвертывающей активностиФрагмина®, обычно, нет не-обходимости, однако, он может понадобиться прилечении специальных групп пациентов: детей, пациентов с массой тела ниже нормыили с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным рискомразвития кровотечения или повторного тромбоза. Забор образцов крови для анализаактивности Фрагмина® следует производить в период, когда достигаетсямаксимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3-4 часа после п/кинъекции).

Для определения активности анти-Ха методом выбора признанылабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. В данномслучае не следует использовать тес-ты для определения активированногочастичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени, посколькуэти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия.Повышение дозы Фрагмина® с целью увеличения АЧТВ может привес-ти квозникновению кровотечения.

Фрагмин® не может быть взаимозаменяемым с нефракционнымгепарином, другими низкомолекулярными гепаринами или синтетическимиполисахаридами. Каждый их этих средств отличается исходным сырьем,производственным процессом, физико-химическими, биологическими и клиническимисвойствами, что приводит к различиям в биохимической идентичности, дозировке ивозможно клинической эффективности и безопасности. Каждый из этих средствуникален и имеет собственную инструкцию по применению.

Применение препаратов, содержащих бензиловый спирт вкачестве консерванта, было связано с развитием смертельного синдрома Гаспинга уноворожденных. Поскольку бензиловый спирт, содержащийся в растворе для инъекций25000 МЕ/мл в многодозовых флаконах, проникает через плаценту, то Фрагмин® должен применяться с осторожностьюу беременных женщин и только в случае четких показаний.

Применение в педиатрической практике

Имеются лишь ограниченные сведения о безопасности иэффективности Фрагмина® в педи-атрической практике. При применении Фрагмина® удетей необходимо осуществлять мони-торинг уровня анти-Ха.

Беременность и лактация

В эксперименте Фрагмин® не оказывает тератогенного илифетотоксического действия. При применении у беременных женщин не было выявленонеблагоприятного влияния на течение беременности, а также на здоровье плода иноворожденного. При применении Фрагмина® во время беременности рискнеблагоприятного влияния на плод оценивается как низкий. Одна-ко, посколькувозможность неблагоприятного влияния все же нельзя полностью исключить, Фрагмин®при беременности можно назначать только при наличии четких показаний, когдаожидаемая польза превышает возможный риск.

Имеются ограниченные данные относительно выделения Фрагмина®в грудное молоко.

Передозировка

Симптомы: усиление побочных действий.

Лечение: антикоагулянтный эффект Фрагмина® можно устранитьвведением протамина сульфата, яв-ляющимся средством неотложной терапии. 1 мгпротамина частично нейтрализует действие 100 ME (анти-Ха) Фрагмина® (и, хотяотмечается полная нейтрализация индуциро-ванного увеличения времени свертываниякрови, от 25 до 50% анти-Ха активности Фрагмина® все же сохраняется).

Форма выпуска и упаковка

Раствор для инъекций 25 000 ME (анти-Ха)/мл: по 4 млраствора для инъекций в многодозовом флаконе; по 1 флакону вместе с инструкциейпо применению помещают в картонную коробку.

Срок хранения

Не применять после истечения срока годности.

Условия хранения

Хранить при температуре ниже 25°С.

После первого вскрытия раствор для инъекций 25 000 ME(анти-Ха)/мл в многодозовом флаконе можно хранить в течение 2-х недель притемпературе ниже 30оС.

Хранить в недоступном для детей месте!

Условия отпуска из аптек

Пфайзер МФГ Бельгия Н.В.

Рийксвег 12

В-2870 Пюрс

Оформляли ли Вы больничный лист из-за боли в спине?

Как часто Вы сталкиваетесь с проблемой боли в спине?

Можете ли вы переносить боль без приёма болеутоляющих средств?

Узнать больше как можно быстрее справиться с болью в спине

Какие-либо заболевания вен - это основная проблема современного общества. Крайне важно вылечить заболевание еще на стадии развития, т.к. в противном случае они могут вызвать серьезные последствия.

Тем более, сегодня существует множество медикаментозных способов лечения данных состояний. На этот промежуток времени довольно-таки хорошо себя зарекомендовало средство Фрагмин.

О нем в интернете вы сможете найти огромное количество отзывов, как врачей, так и самих пациентов. Это, в первую очередь, связано с его свойствами, которые мы и рассмотрим. Как правильно принимать это лекарственное средство?

Общий обзор мнений людей, которые когда-либо сталкивались с его приемом, можно прочитать в конце.

Детальная инструкция к применению

В этой статье вы сможете найти полную инструкцию к приему. В ней вы сможете найти полезные данные, которые касаются многих аспектов, например, условий приема при беременности, способе приема, возможных аналогов, лекарственном сочетании, нужной дозировке, а также противопоказаний, при наличии которых от приема лекарства нужно воздержаться.

Фармакология

Лекарство Фрагмин входит в группу антикоагулянтов прямого воздействия.

Активное вещество выводится из организма человека через почки.

Показания к применению

Средство рекомендовано к приему при наличии таких заболеваний, а также состояний, как:

1. Стенокардия , а также инфаркт миокарда (при комплексном приеме с аспирином).
2. Тромбоз глубоких вен (используется для лечения).
3. Тромбоэмболия, которая сопровождается тромбозом глубоких вен или же легочной эмболии.
4. Тромбоз (используется для профилактики в послеоперационный промежуток времени).
5. Тромбоз у пациентов старше 75 лет (используется для профилактики у лиц, у которых имеется ожирение).
6. Рак, который сопровождается венозным тромбоэмболическими процессами.

Способ приема

Ни в коем случае не следует вводить лекарство в мышцу человеку. Лекарство нужно вводить подкожно или внутривенно.

По инструкции данный препарат необходимо вводить в дозировке 200 МЕ 1-2 раза в день или же по 100 МЕ 2-3 раза в день. В стационаре, а также амбулаторных условиях дозировка лекарства определяется только врачом.

В промежуток лечения следует регулярно посещать врача для мониторинга свертываемости крови. Пациентам, у которых имеется серьезное нарушение кровообращение назначается предварительная терапия непрямыми коагулянтами, а после к комбинированному лечению добавляется Фрагмин.

Пациентам, которые имеют риск развития кровотечений следует принимать лекарство в дозировке 5-10 МЕ внутривенно не более одного раза в сутки. Препарат необходимо вводить максимально медленно (около 2-3 минут).

За день до проведения хирургического вмешательства лекарство Фрагмин вводится в дозировке по 500 МЕ не более одного раза в день и в той же дозе в течение пяти дней после проведенной операции.

Лекарственный раствор Фрагмин после ортопедических операций нужно вводить в течение четырех недель по 5000 МЕ не более раза в день.

Для пожилых пациентов в обязательном порядке должна быть скорректирована дозировка.

Форма выпуска и состав

Данное средство может выпускаться в ампулах или же одноразовых шприцах. Раствор не имеет цвета.

В состав средства входит дальтепарин натрия, а также натрия гидроксид, вода для приготовления инъекций, натрия хлорид и хлороводородная кислота.

Сочетание средств

Препарат Фрагмин можно смешивать с глюкозой и хлоридом натрия.

При одновременном сочетании с урокиназой, стрептокиназой, тромболитическими препаратами, антагонистами витамина К, аспирином, альтеплазой, а также какими-либо иными НВПС в несколько раз повышается риск развития кровотечения из носа.

Побочные проявления

Препарат может вызвать следующую негативную реакцию:

1. Тромбоцитопения, которая протекала в легкой форме.
2. Болевые ощущения в месте введения инъекции.
3. Метаболический ацидоз.
4. Алопеция кожного покрова, а также некроз.
5. Зуд, анафилактический шок, подкожные гематомы, крапивница, а также какие-либо иные проявления аллергии.
6. Изменение цвета кожи, склероз, покраснение кожи.
7. Задержка калия.
8. Пурпура, а также петехия.
9. Кровотечение из гениталий.
10. Боль в голове, насморк, бронхоспазм, насморк, одышка, рвота.

Имеются сообщения о развитии сильного кровотечения, которое привело к смерти пациента. Кроме того, при продолжительном приеме лекарства может начать развиваться остеопороз.

Передозировка

При передозировке отмечается усиление побочных проявлений, что при игнорировании лечения может привести к смерти пациента.

Лечение обязательно должно быть направлено на устранение имеющихся симптомов.

Противопоказания

Противопоказаниями к назначению лекарства выступают такие заболевания, как:

• Значимое внутричерепное кровотечение или же из ЖКТ.
• Нарушение свертываемости крови.
• Эндокардит , который носит септический характер.
• Недавно перенесенные травмы на органы слуха, ЦНС или зрения.
• Аллергия на отдельные компоненты.

Лекарственное средство Фрагмин в высоких дозах может быть назначено лицам в раннем послеоперационном периоде, а также пациентам, у которых имеется нарушение функции тромбоцитов, диабетической ретинопатии.

Кроме того, противопоказанием также выступает почечная или же печеночная недостаточность, которая находится в тяжелой форме.

При беременности

При беременности и грудном кормлении можно применять данное лекарство только после консультации с врачом.

Инфаркт миокарда - заболевание сердца, вызванное недостаточностью его кровоснабжения с очагом некроза (омертвения) в сердечной мышце. Узнайте о причинах и первой помощи:

Хранение

Лекарство в апмулах можно хранить в месте, температура в котором не будет превышать 30 градусов, для шприцов же этот порог составляет 25 градусов.

Продукт, который был просрочен, не может быть далее использован, т.к. такое средство отрицательно скажется на здоровье пациента.

Цена

Опираясь на регион, цена на лекарство может существенно варьироваться.

В России цена на лекарство в шприцах в среднем составляет 1957 рублей. Цена же за лекарство в ампулах составляет 398 рублей.

В Украине стоимость на шприцы составляет 798,65 гривен. За ампулы же придется отдать в среднем 145 гривен.

Аналоги

Среди возможных аналогов можно выделить такие препараты, как Фраксипарин , Ангиофлюкс , Клексан , Антенатив, Фленокс , Новопарин, Гемапаксан , Цибор , Эноксапарин, Пиявит , а также иные средства.

Среди этих препаратов есть более дорогие препараты, а также дешевые. Однако их подбором имеет право заниматься только квалифицированный человек, т.е. доктор или фармацевт, но никак не сам больной.

Состав и форма выпуска

в шприцах одноразовых по 0,2 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 2 блистера.

в шприцах одноразовых по 0,3 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 2 блистера.

в шприцах одноразовых по 0,4 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.

в шприцах одноразовых по 0,5 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.

в шприцах одноразовых по 0,6 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.

в шприцах одноразовых по 0,72 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.

в ампулах по 1 мл; в пачке картонной 10 ампул.

Описание лекарственной формы

Прозрачный, бесцветный или желтоватый раствор.

Характеристика

Низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионообменной хроматографии.

Препарат состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 5000 дальтон; при этом 90% имеют молекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон; степень сульфатирования — 2-2,5 на дисахарид.

Фармакологическое действие

Противосвертывающий эффект обусловлен, в первую очередь, ингибированием фактора Xa, на время свертывания крови влияет незначительно. Слабо влияет на адгезию тромбоцитов, т.о. мало влияет на первичный гемостаз.

Фармакокинетика

Биодоступность после п/к введения составляет примерно 90%; фармакокинетические параметры не зависят от дозы. После в/в введения препарата T 1/2 составляет 2 ч, после п/к введения — 3-5 ч. У пациентов с уремией T 1/2 препарата увеличивается. Выводится, главным образом, почками.

Показания препарата Фрагмин ®

Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без зубца Q на ЭКГ); профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа и гемофильтрации (у пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью), профилактика тромбообразования при хирургических (в т.ч. ортопедических) вмешательствах.

Противопоказания

Гиперчувствительность к дальтепарину натрия (в т.ч. к другим низкомолекулярным гепаринам и гепарину), иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином в анамнезе или подозрение на ее наличие), кровотечение (клинически значимое, например из органов ЖКТ на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровотечения), выраженная гипокоагуляция, нарушения системы свертывания крови, септический эндокардит, недавние травмы или оперативные вмешательства на органах ЦНС , органах зрения и слуха; планируемая спинальная или эпидуральная анестезия или другие процедуры, сопровождающиеся люмбальной пункцией (это относится к высоким дозам Фрагмина).

Применение при беременности и кормлении грудью

Возможно применение при беременности, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Не установлено, выделяется ли Фрагмин в материнское молоко.

Побочные действия

В среднем, у 1% пациентов, кровотечения, гематома в месте инъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, болезненность в месте инъекции, аллергические реакции, а также преходящее повышение активности печеночных трансаминаз (ACT, АЛТ).

В нескольких случаях — иммунная тромбоцитопения (с/без тромботических осложнений), некроз кожи, анафилактические реакции, развитие спинальной или эпидуральной гематомы.

Взаимодействие

При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как: тромболитические средства, другие антикоагулянты, НПВС , а также ингибиторы функции тромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина может усиливаться; совместное использование с антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами, тетрациклинами, аскорбиновой кислотой ослабляет действие далтепарина.

Совместимость с растворами для в/в введения. Фрагмин совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническим раствором декстрозы (50 мг/мл).

Способ применения и дозы

П/к, в/в (струйно или капельно) .

При лечении острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии — п/к , 200 МЕ/кг 1 раз в сутки или по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная C max в плазме должна составлять 0,5-1 МЕ анти-Ха/мл. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Такую комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического уровня (обычно это отмечается не ранее чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.

Для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации — в/в , выбрав режим дозирования из приведенных ниже.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью или пациентам без риска развития кровотечения обычно требуется незначительная корректировка дозы, поэтому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно в плазме крови достигается уровень, равный 0,5-1 ME анти-Ха/мл.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации менее 4 ч однократно в/в струйно в дозе 5000 ME либо может применяться режим, как для процедур длительностью более 4 ч.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 ч — в/в струйно по 30-40 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/ч.

Пациентам с острой почечной недостаточностью или пациентам с высоким риском развития кровотечения — в/в струйно 5-10 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по 4-5 МЕ/кг/ч. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха. Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен быть 0,2-0,4 ME анти-Ха/мл.

Для профилактики тромбообразования при хирургических вмешательствах — п/к . Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах C max в плазме составляет от 0,1 до 0,4 ME анти-Ха/мл.

При проведении операций в общей хирургической практике: пациентам с риском развития тромбоэмболических осложнений — п/к 2500 ME за 2 ч до операции, затем после операции — п/к по 2500 МЕ/сут (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней); пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например пациенты со злокачественными опухолями) Фрагмин следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более).

1. При начале терапии за день до операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.

2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 ч до операции и 2500 ME п/к через 8-12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по 5000 ME п/к .

При проведении ортопедических операций (например при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава) Фрагмин следует вводить до 5 нед после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.

1. При начале терапии вечером накануне операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.

2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 ч до операции и 2500 ME п/к через 8-12 ч, но не ранее, чем через 4 ч после окончания операции. Затем, со следующего дня, каждое утро — по 5000 ME п/к .

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда (без Q-зубца на ЭКГ) мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная C max в плазме должна составлять 0,5-1 ME анти-Ха/мл (одновременно целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сут). Фрагмин вводят п/к по 120 МЕ/кг каждые 12 ч. Максимальная доза не должна превышать 10000 ME каждые 12 ч. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии Фрагмином в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аорто-коронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней. Доза Фрагмина подбирается с учетом пола и массы тела пациента:

Женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг следует вводить по 5000 ME п/к каждые 12 ч;

Женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 ME п/к каждые 12 ч.

Передозировка

Симптомы: кровотечение.

Лечение: введение протамина (1 мг ингибирует 100 МЕ далтепарина).

Меры предосторожности

Следует соблюдать осторожность при назначении Фрагмина пациентам с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.

Сведения об эффективности и безопасности применения Фрагмина в педиатрии ограничены. При необходимости такого применения следует осуществлять мониторинг уровня анти-Ха.

При проведении эпидуральной или спинальной анестезии или при выполнении спинно-мозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном использовании таких ЛС , воздействующих на гемостаз, как НПВС , ингибиторы функций тромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает при травмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При выявлении неврологической патологии показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).

Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.

Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении Фрагмином отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100 000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было произведено, то лечение Фрагмином следует прекратить (см. раздел «Противопоказания»).

В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина обычно нет необходимости, однако он может понадобиться при лечении специальных групп пациентов: детей, пациентов с массой тела ниже нормы или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным риском развития кровотечения или повторного тромбоза. Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3-4 ч после п/к инъекции).

Для определения активности анти-Ха методом выбора признаны лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. В данном случае не следует использовать тесты для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ ) и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения (см. раздел «Передозировка»).

Единицы действия Фрагмина, нефракционированного гепарина и других низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить корректировку дозы. При применении мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.

Особые указания

Фрагмин нельзя вводить в/м .

Производитель

Одноразовые шприцы: Фармация Н.В./С.А., Бельгия, произведено Веттер Фарма Фертинунг ГмбХ, Германия

Ампулы: Фармация и Апджон, Н.В./С.А., Бельгия.

Условия хранения препарата Фрагмин ®

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Фрагмин ®

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Синонимы нозологических групп