Контрактура Дюпюитрена (КД) — соединительно-тканное заболевание, при котором поражается ладонный апоневроз кисти. При этом отмечается постоянное прогрессирование патологического процесса с формированием сгибательной деформации пальцев. Функция кисти при этом утрачивается.

Заболевание контрактура Дюпюитрена встречается в 11,8 % случаев среди всех заболеваний кисти. Наиболее подвержены мужчины среднего возраста.

Кратко из истории

Меньшая степень передвижения Потеря ловкости Рука «зацепилась», пытаясь положить ее в карман. У пациента пациент должен заключить контрактуру Дюпюитрена, если у вас есть факторы риска заболевания. Чрезмерное употребление алкоголя, курение, эпилепсия, диабет, травма, ручная работа с вибрационным воздействием. Наличие семейной истории болезни. . Важно исследовать предыдущую операцию на конечности и наличие скоплений утолщенной кожи в других местах, включая ноги и пенис.

Типичный пациент с контрактурой Дюпюитрена представляет собой безболезненное утолщение или узловость тканей пальмы руки или пальца с переменной степенью контрактуры. Пациенты описывают ощущение узла или утолщение на ладонной поверхности или, реже, пальцами, обычно в проксимальной части ладони. Много раз утолщение присутствует в течение многих лет и может медленно прогрессировать.

Этиологические факторы вызывают упорную дискуссию, однако специалисты все же сходятся во мнении, что это системное заболевание соединительной ткани. Согласно классификации ВОЗ контрактура Дюпюитрена относится к фиброматозам, этиология которых остается невыясненной. Данная патология обнаруживается у 19,2 % людей.

Чтобы оптимально оценить степень деформации и выраженность двигательного дефекта кисти, используют следующую классификацию:

Четвертый палец затрагивается чаще, за ним следует пятый палец. Болезнь может быть двусторонней, но в целом она не симметрична по степени тяжести. Доминирующая рука не является фактором. Узелки, как правило, безболезненны, если нет компрессии нерва или тендосиновита. Тенозиновит может развиваться и приводить к боли, когда узелки большие. Когда деформация прогрессирует, может возникать деформация сгибания, и существует неспособность выпрямить пальцы.

Нет сенсорного дефицита, если нет сопутствующей патологии. Условие безболезненно на более поздних этапах. Тщательное физическое обследование часто подтверждает диагноз без необходимости дальнейшего тестирования. Важные моменты.

Исследования изображений с предоперационным магнитным резонансом показали корреляцию с интраоперационной патологией. струны и конкреции имеют разные характеристики изображения в зависимости от уровня клеточности; струны, как правило, гипоцеллюлярные, в то время как узелки более разнообразны, но они имеют более высокую клеточность.

  • I степень - сгибание пальцев кисти составляет до 35°;
  • II степень — до 70°;
  • III степень - до 90°;
  • IV степень - до 135°.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

На ранних стадиях многие пациенты предпочитают проводить лечение контрактуры Дюпюитрена дома.

Все перечисленные ниже способы не противопоказаны при терапии контрактуры, но являются дополнительными методиками, позволяющими улучшить эффект основного лечения.

Особенности развития патологии

Предполагается, что магнитно-резонансная томография может иметь прогностическое значение с точки зрения рецидива, поскольку она встречается в более сотовых областях повреждения. Пациенты должны иметь реалистичные ожидания, что операция может облегчить некоторые инвалидности, но что они не могут вылечить болезнь Дюпюитрена. Обсудите все возможные осложнения процедуры, включая комплексный региональный болевой синдром. Кроме того, после операции для достижения оптимального результата необходима интенсивная реабилитация с помощью профессионального терапевта.

Пациентам рекомендованы многочисленные ванночки, аппликации, компрессы с препаратами, позволяющими растянуть сухожилия кисти (например, экстракт стручкового перца). Так же существует множество домашних массажеров, позволяющих расслаблять стянутые мышцы и сухожилия. Однако необходимо четко понимать, что контрактура Дюпюитрена не терпит насильного разгибания, оно противопоказано!

Период прогрессирования рубцового перерождения ладонного апоневроза

Контрактура Дюпюитрена обычно диагностируется, когда у пациентов есть узлы без контрактуры или мягкой контрактуры, которые существенно не изменяют функцию руки. Лечение обычно рекомендуется, когда пациенты больше не могут положить свои ладони на поверхность стола, чтобы избежать осложнений при лечении тяжелых контрактур.

Клиника и течение заболевания

Показана для пациентов со стабилизированным заболеванием, без боли при минимальной контрактуре и без функционального ухудшения. Эти пациенты с легкой болезнью могут контролироваться последующими посещениями каждые 6-12 месяцев. С учетом этих представлений будет сделано точное измерение прогрессирования контрактур.

На начальных этапах может помочь ношение специальных ортопедических приспособлений, придающих пальцам кисти естественное положение. Но все консервативные методики лишь на время могут приостановить прогрессирование заболевания, а радикально контрактура Дюпюитрена лечится только оперативно.

Лечение без операции

Учитывая тот факт, что этиологические факторы развития контрактуры достоверно не известны, эффективного консервативного лечения не существует. К сожалению, лечение контрактуры Дюпюитрена без операции невозможно.

Растяжки Ультразвуки тепла Индивидуальные шины, чтобы растянуть пораженные пальцы. Послеоперационная программа состоит из ухода за раной, массажа, растяжения, активных пассивных упражнений на подвижность и шинирования. Несколько упражнений несколько раз в день. . Через курс профессиональной терапии пациент может изучить адаптивные методы и начать использовать вспомогательные устройства, которые улучшают функциональные способности.

Инфильтрации с кортикостероидами. Они произвели субъективное улучшение размера узелка у некоторых пациентов. Лучевая терапия может быть эффективной в замедлении прогрессирования заболевания на ранних стадиях, но не в прогрессирующих заболеваниях. Лучевая терапия не снижает скорость хирургического вмешательства и связана с высокой частотой побочных эффектов.

Однако и после оперативного вмешательства рецидивы развиваются в 80 % случаев и зачастую пациентам оформляют инвалидность. Неудачные операции случаются редко.

Контрактура Дюпюитрена: лечение без операции — миф или реальность. Несмотря на доводы официальной медицины, многие пациенты ищут возможности вылечить контрактуру без операции. И их интерес подогревают периодические заявления, что такой способ лечения контрактуры Дюпюитрена был найден.

На следующий день обработанное соединение управляется растяжением, иногда вынужденным, которое разрушает шнур и, таким образом, уменьшает контрактуру проксимального метакарпофаланжевого и межфалангового сустава. После инъекции коллагеназы пациенты получали сокращение контрактуры, получая максимум от 5º до минимума 0º. Коллагеназа остается активной в течение 4 дней, хотя многие пациенты сообщают о разрешении контрактуры в первом. Впоследствии пациенты должны носить шину разгибателя ночью в течение 4 месяцев и выполнять упражнения по сгибанию и растяжению, которым они ранее были проинструктированы.

Чаще всего в клиниках Москвы предлагают сделать инъекции коллагеназы. Да, действительно, данный метод применяется в клиниках Европы и официально одобрен многими научными сообществами. Однако эффективность данной методики остается низкой. Рецидивы развиваются в 80 % случаев.

Довольно часто при выраженных болях назначают гормональные блокады в область узла. Эффект от блокады сохраняется почти два месяца, но это именно симптоматическое лечение. К тому же назначение гормональной терапии должно быть оправдано и проводиться с осторожностью.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена и способы лечения

Серьезные побочные эффекты: встречаются примерно у 1% пациентов. Переходные побочные эффекты возникают у 97% пациентов, полностью отдавших на неделю после прокола. Отек, зуд, боль в месте прокола, болезненная пальпируемая подмышечная аденопатия, местное воспаление и другие. Процент повторения неизвестен точно, однако это сообщается с первого года наблюдения на 10%, прогрессирующего до 60% через 8 лет наблюдения. Что касается тяжести рецидива, он всегда имеет меньшую величину, чем первоначальная контрактура.

Согласно последним данным контрактура Дюпюитрена является наследственным заболеванием.



Операция при контрактуре Дюпюитрена является единственным рекомендованным методом лечения, приносящим определенные результаты. Однако четкие показания к проведению вмешательства до сих пор не были разработаны. Решение данного вопроса остается на усмотрение врача, который учитывает выраженность клиники, степень развития контрактуры, возраст пациента.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

Показано, что 5-фторурацил вызывает зависимое от дозы, избирательное и специфическое снижение продукции коллагена фибробластами и ингибирует пролиферацию фибробластов и дифференцировку миофибробластов. После прохождения клинических испытаний это лечение может быть полезным в качестве адъювантной терапии для хирургии при сокращении производства внеклеточного матрикса и повторения Дюпюитрена.

Иммунная модификация профибротических цитокинов может быть инновационным способом борьбы с этим заболеванием. Однако в отчетах не было описано экспериментальное использование имиквимода для Дюпюитрена. Как и с имиквимодом, в настоящее время нет сообщений о клиническом использовании ботулинического токсина для этого заболевания.

Ортопеды и хирурги предпочитают проводить операции при наличии II степени контрактуры и выше. Задача вмешательства — иссечь измененную рубцовую ткань. Однако если контрактура Дюпюитрена классифицируется как IV степень, хирурги проводят артродез, то есть палец неподвижно фиксируется. В крайнем случае, проводится ампутация пальца.

Иломастат является исследуемым препаратом, который работает как ингибитор широкого спектра матрицы металлопротеиназы. Это очень полезно после операции или после инъекции. Гипербарический кислород - еще один теоретический терапевтический вариант. Производство фибробластов и миофибробластов может прекратиться, если условия гипоксии будут отменены высокой оксигенацией тканей.

Хирургия является основным методом контрактуры Дюпюитрена. Цель состоит в том, чтобы удалить больную фасцию, чтобы предотвратить развитие болезни. Большинство хирургов используют тест на поддержку «на столе»в качестве руководства для указания операции. Когда рука пациента не может быть помещена на стол, это указывает на то, что функциональные ограничения суставных контрактур и операция рекомендуется, если пациент понимает, что операция не может быть целебной. Там нет окончательного количества контрактуры, чтобы оправдать операцию, хотя общие показатели являются фаланговыми контрактурой 30 градусов или более проксимального межфаланговой контрактуры или 20 градусов или больше.

Существует несколько вариантов вмешательств, при которых иссекается контрактура Дюпюитрена. Хирурги проводят либо поперечный, либо S- или L-образные разрезы в зависимости от расположения узла. По ходу операции проводится иссечение ладонного апоневроза, причем либо частично, либо полностью.

В некоторых случаях, когда имеются обширные спайки, требуется проведение дермопластики. После этого разрез зашивается с оставлением дренажа. Для сохранения эффекта необходимо четкое соблюдение условий реабилитации после контрактуры Дюпюитрена и соблюдение охранительного режима.

Как и во всех выборных операциях, возраст пациента, сопутствующие заболевания и способность соблюдать послеоперационный уход и реабилитацию также определяют, подходит ли операция. Существует три типа операций. Фасциотомия, региональная фасциэктомия и радикальная или обширная фасциэктомия. . Эти режимы обозначены не наличием заболевания, но тяжесть контрактуры и совместного участия в фаланговых суставах составляет 30 ° или более и 10 ° до 15 ° в проксимальных межфаланговых.

Основной задачей операции является улучшение функциональной способности, уменьшение деформации и уменьшение рецидива. Двумя хирургическими принципами являются высвобождение продольного напряжения и правильное управление кожей. Чрескожная игольная фасциотомия - это минимально инвазивное лечение, которое обычно проводится как амбулаторная процедура с местной анестезией. Он включает в себя несколько точек прокола и резания струны Дюпюитрена, используя скос иглы.

Реабилитация

Для быстрого и успешного восстановления после операции на контрактуру Дюпюитрена, необходимо наложить тугую, давящую повязку, которая будет препятствовать формированию новых рубцов, а также не давать крови скапливаться в зоне бывшего узла. Рука должна быть зафиксирована лангетой в определенном положении.

Противопоказания чрескожной иглоукалывания - инфильтрация болезни, быстрый рецидив у молодого пациента, множественные канаты, затрудненный доступ, хроническая болезнь пальцев и послеоперационная рецидив в пальцах. Открытая фасцитомия иногда используется для управления наиболее тяжелыми случаями контрактуры Дюпюитрена и более эффективна в долгосрочной перспективе по сравнению с иглоупругостью иглы. Открытая фасциотомия - это амбулаторная процедура, проводимая под местной анестезией. Надрез сделан на шнуре, с помощью которого можно визуализировать шнур и нервно-сосудистые структуры.

Обычно швы снимают на десятые сутки и после этого пациенту назначают физиолечение для закрепления эффекта. К сожалению, контрактура Дюпюитрена рецидивирует после операции довольно часто, даже учитывая степень развития современных эндоскопических оперативных методик. Для предотвращения рецидива необходимо проводить этиологическое лечение, которое в настоящее время не разработано.

Канат разделяется в точке, непосредственно ниже разреза кожи. Фазицитомия лучших результатов в сгибательной контрактуре метакарпофаланга. Восстановление происходит быстро, но частота рецидивов высокая. Открытая фасциотомия обычно предназначена для пациентов, которые не могут терпеть более агрессивную процедуру.

Сегменты фасции удаляются через С-образные разрезы. Региональная фасциэктомия. Региональная фасциэктомия - наиболее распространенная и выполняемая процедура. Он состоит в удалении только макроскопически скомпрометированной ткани. Хотя процесс заболевания явно распространяется на клинически нормальную ладонную фасцию, эта процедура показала хорошие результаты в коррекции метакарпофаланговых и некоторых проксимальных межфаланговых суставных контрактур и имеет приемлемо низкий уровень осложнений и заболеваемости.

Почему Вам стоит прийти именно к нам?

В нашем центре проводят лечение специалисты НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой

Этот метод обычно используется для лечения первичных и рецидивирующих заболеваний. Вы также можете сделать местные заслонки. Обширная или радикальная фасциэктомия. Эта фасэктомия заключается в удалении всей ладонной фасции, плавающих связок и, в пальцах, всех полос и шнуров, включая, по-видимому, здоровую ткань. Хотя эта процедура часто не выполняется сегодня, она приводит к относительно низкой частоте рецидивов около 11%. Пациенты также склонны к длительному послеоперационному отеку. Одно исследование показало, что общая апонеуректомия более подходит для стадии 2 заболевания.

Контрактура Дюпюитрена — хроническое заболевание, характеризующееся поражением ладонного апоневроза, приводящее к сгибательной контрактуре пальцев кисти.

По современным представлениям, частота этого страдания составляет около 3% в мировой популяции и 11,8% среди всех зарегистрированных заболеваний кисти. Заболеванию подвержены преимущественно мужчины работоспособного возраста (92-96%), женщины болеют реже (4-8%).

Кратко из истории

Впервые это заболевание было описано Феликсом Платтером в 1614 году. Он ошибочно считал причиной деформации и контрактуры пальцев кисти вывих сухожилий сгибателей. Только в 1822 году английский хирург Купер высказал предположение о поражении ладонного апоневроза. Немного позже в 1832 году, французский хирург Гюйом Дюпюитрен наиболее полно описал клиническую картину данного заболевания. Экспериментально доказал главенствующую роль в развитии и прогрессировании контрактуры пальцев — ладонного апоневроза. Он предложил метод оперативного лечения — апоневротомию, и написал монографию La Main de Dieu adorns, посвященную проблеме лечения контрактуры. Именно с этого времени типичная деформация пальцев кисти носит название контрактуры Дюпюитрена.

Что вызывает заболевание?

Несмотря на столь длительный период изучения данного заболевания, единого взгляда на причины его возникновения до сих пор нет. Непрекращающийся поток публикаций по данному вопросу не дает ответа на основной вопрос: что служит пусковым механизмом начала развития заболевания, какая поломка механизмов регуляции приводит к возникновению контрактуры Дюпюитрена. Из множества существующих теорий основными являются следующие: наследственная, травматическая и нейрогенная. В 2005 году в Питцбургском научно-исследовательском институте генетических исследований группой ученых-генетиков проведено исследование, в результате которого установлено, что контрактура Дюпюитрена является наследственной патологией, обнаружен даже ген отвечающий за проявление данного заболевания. Однако этот ген не всегда приводит к развитию заболевания, чаще этому способствуют другие факторы риска по данному заболеванию (употребление алкоголя, курение, возраст, сахарный диабет, профессия связанная с тяжелым ручным трудом, частые травматизации кистей).

Клиника и течение заболевания

Течение данного заболевания — постоянный, быстро или медленно прогрессирующий процесс, в конце концов приводящий к тотальному перерождению ладонного апоневроза кисти. На начальных стадиях рубцовому перерождению могут подвергаться лишь отдельные лучи апоневроза чаще 4 и 5.

Обычно процесс перерождения апоневроза начинается на одной кисти, а спустя некоторое время — на второй. Условно можно выделить четыре периода — доклинический, начальный, период прогрессирования и поздний.

Доклинический период

Как правило, до постановки диагноза большинство больных отмечали наличие доклинического периода заболевания, характеризующегося чувством усталости, ноющей болью в кистях, онемением пальцев, а также утренней скованностью кистей. Объективные симптомы на данной стадии процесса практически либо отсутствуют, либо выражены неотчетливо: уплощение кожных складок, уплотнение и ухудшение смещаемости кожи, сухость кожного покрова. Длительность данного периода колеблется от 1 года до 8 лет.

Начальный период

Начальный период характеризуется, появлением подкожных узлов на ладонной поверхности кисти. Происходит атрофия подкожно-жировой клетчатки, уплощение складок, трофические расстройства кожи над рубцово-измененными узлами апоневроза, формируются кожные углубления, называемые в английской литературе термином «pits». Продолжительность данного периода может достигать нескольких лет. Возможно и более быстрое развитие заболевания при быстро прогрессирующей и молниеносной формах.



Период прогрессирования рубцового перерождения ладонного апоневроза

Расстройство трофики ведет к постепенному прогрессированию процесса и распространению рубцового перерождения по продольным лучам ладонного апоневроза от ладони к фалангам пальцев. Лучи апоневроза становятся уплотненными и укорачиваются, что в свою очередь ведет к формированию контрактур пястно-фаланговых суставов. Дальнейшее распространение рубцового процесса по пальцам ведет к вовлечению в процесс проксимальных межфаланговых суставов, а затем и дистальных межфаланговых суставов. Возможно формирование изолированных фиброзных тяжей, не связанных с очагом на ладони и приводящих к изолированной контрактуре проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти.

Изменения кожного покрова кисти выглядят весьма вариабельно и зависят от тяжести рубцового процесса: от воронкообразных втяжений кожного покрова на ладони и пальцах до глубоких обширных углублений на уровне складок с образованием мацераций, явлениями гиперкератоза, пролежней, воспаления. Подкожно-жировая клетчатка над пораженным апоневрозом атрофируется. Кожа грубеет, сморщивается, плотно спаивается с перерожденными тяжами на всем их протяжении.

В дальнейшем по мере прогрессирования процесса возникает порочный круг: в результате развития рубцовых изменений и контрактуры ухудшается кровоснабжение тканей кисти, а недостаточное поступление кислорода к тканям приводит к ещё большей стимуляции фибропластического процесса.

Поздний период

Поздний период заболевания характеризуется стабилизацией локальных симптомов. Достигнув крайней степени контрактуры, процесс как бы останавливается. Если кисть не подвергается оперативному лечению, то возникают вторичные деформации. В связи с типичным предназначением кисти к схвату из-за деформаций появляется подвывих средних или ногтевых фаланг. Огрубение кожи, гиперкератоз вызывает вторичные нарушения трофики. Развивается стойкая контрактура межфаланговых суставов (фиброзный анкилоз). На данной стадии заболевания одномоментное хирургическое вмешательство не может привести к успеху; необходимо многоэтапное оперативное лечение. Прогноз для функции кисти в данном случае относительно неблагоприятный.

Классификация

Выделяют 4 степени заболевания в зависимости от ограничения суммарного разгибания во всех суставах пальца.

I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения в дистальной части ладони чаще в проекции 4 или 5 луча апоневроза, которое не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. Возможно незначительное ограничение переразгибания пальца.



II степень — ограничение пассивного разгибания пальца до 30 градусов. Функция кисти ограничена незначительно, поэтому пациенты не всегда обращаются за помошью к специалисту для оперативного лечения.



III степень — ограничение разгибания пальца от 30 до 90 градусов. Функция кисти ограничена значительно. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение представляет значительные трудности.



IV степень — ограничение пассивного разгибания пальца свыше 90 градусов. При этом в патологический процесс вовлекается сухожильный аппарат, суставные структуры, страдает трофика кожных покровов.