Причины задержки роста

Причин задержки роста множество.

Схема классификации основных причин его представлена в табл. 79.

Для практического врача довольно трудно помнить сотни весьма редких синдромов, которые могут проявляться в виде карликовости, однако вполне возможно выявить фенотипические черты, которые позволят заподозрить генетическое заболевание.

Подозрение на генетическое заболевание важно не только само по себе, но и для исключения необходимости дальнейших сложных исследований в поисках других причин карликовости.

Таблица 79. Причины задержки роста

Пренатальная и неонатальная патология	Задержка роста плода Системное заболевание матери Плацентарная недостаточность Неонатальная инфекция Цитомегаловирусная инфекция Токсоплазмоз Пренатальное заболевание (врожденная патоло­гия), травма
Генетическая патология	Семейная или врожденная карликовость Хромосомные заболевания, поддающиеся диагно­стике Синдром Дауна Синдром Тернера Генетические заболевания костей (описано более 50, среди них наиболее известна ахондроплазия) Карликовость неясной этиологии Прогерия Синдром Нунана Лепрочаунизм Врожденные дефекты метаболизма Гликогенозы Цистиноз
Системная патология	Заболевания внутренних органов Почечная недостаточность Легочная недостаточность Печеночная недостаточность Сердечная недостаточность Системные заболевания Воспалительные заболевания толстого кишеч­ника Туберкулез Лечение системных заболеваний Глюкокор тикоиды (по поводу злокачественных новообразований или астмы) Эндокринная недостаточность или гиперсекреция гормонов Гипотиреоз Болезнь Кушинга Сахарный диабет
Гипоталамо-гипофизарная патология	Объемные процессы Опухали гипофиза Краниофарингиомы Другие опухоли ЦНС Инфильтративные заболевания (например, саркоидоз) Травма
Резистентность к СТГ	Карликовость типа Ларона Голодание Нервная анорексия Патологические формы СТГ

Если карликовость вызывается каким-либо системным заболеванием, то оно, как правило, очевидно. Иногда карликовость может быть основным проявлением недиагностированной ранее патологии почек или толстого кишечника воспалительного происхождения.

Аналогичным образом нарушение роста может быть начальным проявлением ювенильного гипотиреоза или болезни Кушинга. При большинстве из этих заболеваний уровень СТГ и соматомедина низкий, хотя при хронической почечной недостаточности уровень СТГ может быть повышен, а уровень соматомедина С, по данным различных авторов, может широко варьировать.

Для семейной или наследственной карликовости характерны указания на малый рост в семейном анамнезе. При этом скорость роста может быть нормальной, и даже график роста с учетом роста родителей в данной популяции не отличается от нормального. При рентгенографии у детей с семейной карликовостью отмечается нормальное созревание костей, половое развитие происходит в соответствии с возрастом.

Обсуждая так называемую семейную карликовость, следует учитывать влияние окружающей среды на рост родителей ребенка. Например, считалось, что представители монголоидной расы генетически ниже ростом, чем представители европеоидной расы, но оказалось, что при улучшении питания у населения Японии сегодняшнее поколение существенно выше своих родителей, таким образом этот «генетический дефект» оказался корригированным.

Одной из важнейших причин карликовости является дефицит СТГ. В последнее время появилась возможность его коррекции. Дефицит СТГ может наблюдаться изолированно, быть лишь одним из проявлений гипофизарной недостаточности, вызываться объемными образованиями ЦНС. Иногда причину его обнаружить не удается. Он может быть полным или частичным, приводить к значительной или малозаметной задержке роста. Для дефицита СТГ характерен низкий уровень соматомедина С.

Диагноз конституциональной задержки роста обычно ставят у детей, чаще мальчиков, если рост у них немного не достигает нижней границы нормы. При этом происходит задержка полового созревания, поэтому обычно такие больные обращаются к врачу в период, когда у сверстников уже началось половое созревание и они начали бурно расти. Как правило, у детей с этой патологией нормальное половое созревание и ускорение роста происходят спустя несколько лет, и ребенок достигает нормального роста или роста близкого к норме.

У таких детей обычно наблюдается задержка созревания костей, но костный возраст соответствует их росту. Нередко и в семейном анамнезе отмечается подобная патология. Хотя конституциональную задержку роста часто считают вариантом нормы, отрицая ее эндокринный генез, некоторые исследователи полагают, что дети с подобными симптомами могут с успехом получать лечение СТГ.

Сложность нейроэндокринных механизмов регуляции роста ярко проявляется у детей с психосоциальным обеднением (депривация). У таких детей из неблагополучных семей отмечается физическая и интеллектуальная незрелость. При первичных обследованиях у них обычно выявляется недостаток СТГ. После перемещения ребенка в более здоровую обстановку с нормальным, социальным окружением эндокринные нарушения спонтанно регрессируют, возникает компенсаторное ускорение роста.

Хроническое голодание или неполноценное питание также способствуют задержке роста. В этих случаях уровень СТГ может быть нормальным или повышенным, а уровень соматомедина - низким. При улучшении питания уровень соматомедина восстанавливается, рост становится нормальным или ускоряется.

Описан ряд случаев патологических форм СТГ. У детей с этой, патологией обнаруживается карликовость, нормальный или повышенный уровень СТГ при иммунологическом анализе, но при биологической пробе выявляется сниженная активность СТГ. Уровень соматомедина С низкий, в ответ на экзогенное введение СТГ он повышается.

При карликовости Ларона уровень СТГ повышен, но выражен рецепторный или пострецепторный блок в тканях-мишенях. У детей с этой патологией отмечается карликовость, низкий уровень соматомедина С, резистентный к экзогенному СТГ. Вероятно, существуют и другие варианты нарушения функции СТГ или СТГ-рецепторов.

Распространенность

Реальную частоту случаев карликовости среди населения установить невозможно, даже если принять любые априорные критерии заболевания. Некоторые авторы предлагают называть карликовостью любые случаи, когда рост ребенка более чем на два стандартных отклонения ниже нормы, однако у родителей многих из них также отмечается малый рост, а у детей не обнаруживается никаких видимых признаков заболевания. С другой стороны, дети, которые согласно этим критериям имеют нормальный рост, могут страдать каким-либо заболеванием, после лечегшя которого рост существенно ускоряется.

Среди основных потенциально излечимых причин карликовости в настоящее время гораздо чаще, чем раньше, обнаруживается дефицит СТГ. По данным одной из групп исследователей, среди детей с ростом более чем на 2-5 стандартных отклонений ниже среднего для их возраста у 5 % обнаруживается дефицит СТГ. Даже если исключить вероятность дефицита СТГ у детей более высокого роста, не вошедших в исследование, то в данной популяции частота карликовости составит не менее 1:4000.

По данным других исследователей, предполагают, что более легкие формы дефицита СТГ встречаются гораздо чаще. Недавно проведено исследование с пробным лечением СТГ детей, у которых предполагали нормальный вариант низкого роста или семейную карликовость.

Оказалось, что существенная часть из них реагирует на лечение СТГ увеличением скорости роста и концентрацией в плазме соматомедина С. Данные этого спорного по своей методике и целям исследования демонстрируют трудность установления диагноза дефицита СТГ, а также потенциальную роль лечения СТГ у детей даже без видимой гормональной патологии.

Многие патологии в организме ребенка сопровождаются нарушениями его роста.

Возрастная динамика роста:

Максимально быстро малыш растет в антенатальном периоде (до рождения) и до трех лет. Существуют определенные нормы увеличения роста малышей в этом возрасте.

После 3,5-4-х лети до полового созревания преобладают тенденции линейного увеличения роста. Средние темпы в этом периоде составляют 5-6 сантиметров в год.

На протяжении полового созревания происходит ускоренный рост из-за повышенной продукции половых гормонов и соматотропина, а увеличение роста ребенка составляет до 15 сантиметров в год. Половые гормоны способствуют ускорению закрытия щелей эпифиза и остановке процессов увеличения роста человека. Поэтому принято принимать за остаточный рост ребенка тот, который он приобретет на протяжении времени полового созревания. Продолжительность этого периода наследуется генетически от родителей.

Нормы и патологии роста:

В каждой стране приняты свои нормы мужского и женского роста. В нашем регионе о гигантизме говорят при росте более 2-х метров у мужчин и 1,9 метров у женщин.

На карликовость - нанизм - указывают отставания на 20% и более от нормального роста. У мужчин этот показатель, как правило, менее 1,3 метра, а у женщин - менее 1,2 метра.

Разновидности нанизма:

Врачи выделяют такие типы низкорослости в зависимости от причин:

1. Эндокринный нанизм . Это наиболее тяжелая форма замедления роста, которая развивается при нарушениях в работе эндокринной системы. У таких детей вырабатывается избыток гормонов (глюкокортикоиды), задерживающих рост, а также синтезируется недостаточное количество гормонов, стимулирующих рост (гормоны щитовидной железы, соматотропин, инсулин и т.д.);

2. Эндокринно-независимый нанизм . Это распространенная группа, которая достаточно часто диагностируется в детском возрасте. Низкорослость связана не с нарушениями в работе эндокринных желез, а с некоторыми серьезными патологиями:

Различные формы анемий;

Заболевания ткани легкого;

Целиакия;

Хронические заболевания мочевыделительной системы и почек;

Разные формы пороков сердца, приводящие к гипоксии;

Заболевания костно-мышечного аппарата - хондродистрофии и т.д.;

Муковисцидоз;

3. Конституциональный (чаще всего генетический или семейный).

Эндокринно-независимый нанизм:

Эту форму низкорослости не связывают с нарушениями выработки гормонов, а является следствием других заболеваний у малыша.

Внутриматочое замедление роста

Проявляется задержкой темпов роста во время внутриутробного развития. Доношенные новорожденные с такой формой нанизма отличаются недостаточным ростом и весом при рождении. Ведущим признаком является отставание показателей роста на всех возрастных периодах. Половое созревание у таких малышей наступает своевременно и проходит в привычном виде. Основные факторы, приводящие к такой форме нанизма:

Наследственный синдром Секкеля;
Генетический синдром Рассела-Сильвера;
Внутриутробные инфекционные заболевания - сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, краснуха;
Алкоголизм матери.

Особенности синдрома Шерешевского-Тернера

Это генетическое заболевание. Ведущий симптом - задержка роста у ребенка. У малышей с таким синдромом до 2-3 лет нормальные показатели развития - рост и вес. После трех лет рост у ребенка замедляется и не превышает 2-3 сантиметра в год.
Такие дети характеризуются отсутствием вторичных половых признаков или их слабой выраженностью.
Лечение этого заболевание проводится курсами:

Гормонами роста;
Половыми гормонами.

После девятилетнего возраста девочек лечат комбинацией гормона роста и Оксандролоном (мужской половой гормон). Лечение эстрогенами (женскими гормонами) начинают в 12-13 лет. Перед этим производят отмену андрогена и переходят на комбинированное применение гормона роста и эстрогена.

Конституциональный (семейный) нанизм:

Такой форме низкорослости больше подвержены мальчики. Как правило, конституциональный нанизм формируется в сочетании с задержкой полового развития. Родители таких малышей чаще всего имеют такую же проблему. Рождаются дети с этим нарушением с нормальным показателем роста. Но в первые четыре года у малышей начинают проявляться замедления роста, что нормализуется в 4-5,5 лет. Но все равно дети не могут догнать своих ровесников. Половое развитие также отстает у таких малышей на 3-4 года, из-за чего подростки начинают резко отставать от сверстников.

Дети с таким типом низкорослости не требуют лечения, поскольку зачастую оно приводит к преждевременной остановке роста.

О причинах, симптомах и разновидностях задержки роста, связанной с гормонами, читайте в нашей следующей статье "Гормоны, влияющие на рост. Эндокринный нанизм: разновидности задержки роста у детей".

Обычно низкий рост может быть соотнесён с несколькими нозологическими группами. Принимая во внимание записи роста и медицинских показателей, данные медицинского семейного и социального анамнеза и общего осмотра, можно ограничить лабораторные исследования относительно небольшим числом анализов, имеющих как диагностическое, так и прогностическое значение. Спектр нозологических групп приведён ниже в порядке частоты встречаемости среди детей, обращающихся к эндокринологу с жалобами на малый рост.

1. Конституциональная задержка роста и развития среди мальчиков - более распространённый диагноз, чем среди девочек (речь идёт о контингенте обратившихся к эндокринологу), что, вероятно, связано с большим социальным значением, придаваемым росту мальчиков по сравнению с девочками.

a. Оценка роста :
(1) Рост этих детей - ниже пятой процентили нормального темпа роста, что на графике отражается как параллельная пятой процентили линия.
(2) Половое созревание задержано и обычно сопровождается значительным отставанием костного возраста. Поскольку у детей половое созревание не начинается в нужном возрасте, их низкорослость и половая незрелость обращает на себя внимание, создавая серьёзные психологические проблемы.
(3) Рост членов семьи обычно в пределах среднего. В семейном анамнезе можно встретить указания на низкорослость в детстве и задержку полового созревания у других членов семьи.

b. Диагноз . Минимальное диагностическое обследование должно включать исследования щитовидной железы, общий анализ крови с определением СОЭ, анализ электролитов и оценку костного возраста. У этих детей, как правило, нет эндокринных и хронических системных заболеваний. Против их наличия также говорит нормальный темп роста.

c. Консультирование . С детьми и членами их семей необходимо проводить консультации, разъясняя, что данный вариант роста и развития находится в пределах нормы. Необходимо убеждать в том, что потенциал роста ребёнка соответствует среднему росту в семье.

d. Лечение . Во многих случаях всё, что необходимо - убедить в отсутствии серьёзного эндокринологического заболевания и безусловного наступления у ребёнка полового созревания при достижении нормального роста. Лечение с помощью анаболических стероидов (например, оксандролон) спорно, но помогает некоторым мальчикам.

Это назначение имеет скорее психологическое значение, незначительно увеличивая темп роста и нарастание мышечной массы. Нет достоверных подтверждений, что данное лечение может повлиять на рост в периоде взрослости.

В связи с незаконным применением анаболических стероидов многими спортсменами, в США оксандролон запрещён к применению для лечения низкорослости. Мальчики и девочки с отсутствием признаков полового созревания к 14 годам и диагнозом конституциональной низкорослости должны получать короткие курсы соответствующих половых гормонов.

Цифры справа показывают возрастной диапазон

2. Семейная (наследуемая) низкорослость
а. Оценка роста :
(1) К 2-3 летнему возрасту кривые роста детей располагаются ниже пятой процентили. Дети практически здоровы. При общем осмотре других отклонений нет. Костный возраст соответствует паспортному. Половое созревание наступает в нормальные сроки, а рост останавливается в позднем подростковом возрасте.
(2) У одного из родителей или у их родственников имеется низкорослость.

b. Диагноз . Этим детям показан такой же минимальный объём диагностических исследований, направленных на исключение незначительной дисфункции щитовидной железы и хронических заболеваний, как и детям с выраженной конституциональной задержкой роста.

c. Консультирование . Несмотря на то, что достигаемый во взрослом периоде жизни рост ниже нормы, эти дети в меньшей степени подвержены психологическим проблемам и эмоциональным травмам по сравнению с пациентами с конституциональной задержкой, так как половое созревание наступает в установленные сроки.

3. Недостаточность СТГ . Среди детей, обращающихся к эндокринологу по поводу низкорослости, менее 5% имеют недостаточность СТГ.

a. Оценка роста . Дети с классической недостаточностью СТГ растут с пониженной скоростью (<5 см/год) и имеют значительное отставание костного возраста. Поэтому исследование уровня СТГ показано только детям, отвечающим данным диагностическим критериям.
(1) Идиопатическая недостаточность СТГ может быть заподозрена при наличии в анамнезе асфиксии в родах или гипогликемии в периоде новорождённости.
(2) Недостаточность СТГ, вызванная опухолью гипоталамуса или гипофиза, обычно сочетается с другими неврологическими или офтальмологическими жалобами и проявлениями. Более серьёзные подозрения на наличие опухоли вызывают дети с поздним началом замедления роста.

b. Диагноз . После установления факта, что текущая скорость роста составляет менее 5 см /год при нормальной функции щитовидной железы и отсутствии других системных заболеваний, необходимо провести анализ СТГ и исследования с целью выявления дефицита других гипофизарных гормонов.

c. Лечение :
(1) Детям с установленной недостаточностью СТГ показано ежедневное подкожное введение рекомбинантного СТГ (0,03-0,05 мг/кг). У большинства детей ускорение роста на фоне лечения СТГ приводит к некоторому приближению показателей роста к норме.
(2) При задержке полового созревания старше возраста 14 лет может быть рассмотрена возможность назначения половых гормонов (как с целью усиления ответа роста на СТГ, так и для стимуляции развития вторичных половых признаков). Детям со стойкой недостаточностью гонадотропинов показано проведение постоянной заместительной терапии половыми гормонами в возможно более физиологичном режиме.
(3) В зависимости от степени выраженности гипопитуитаризма может потребоваться заместительная терапия кортизолом, тиреоидными гормонами и АДГ.
(4) У некоторых детей с недостаточностью СТГ при стимуляции соматолиберином происходит усиление секреции СТГ. Однако, в отличие от СТГ, в настоящее время лечебное применение соматолиберина ограничено [имеется аналог соматолиберина - серморелин].

4. Первичный гипотиреоидизм вызывает выраженную задержку роста с замедлением скорости роста до значений менее 5 см/год и значительное отставание костного возраста. Поскольку первичный гипотиреоз легко поддаётся лечению, то для исключения данного заболевания почти всем детям с низкорослостью (даже при отсутствии явных симптомов) показано проведение тестов на поглощение Т3 смолами, измерение уровней Т4 и ТТГ.

5. Болезнь Кушинга - очень редкая причина низкорослости у детей. Однако, значительное подавление роста может вызывать гиперкортицизм (вне зависимости от его этиологии). Обычно при этом имеется развёрнутая картина синдрома Кушинга.

6. Термин «примордиальная недостаточность роста» используют для описания большой и разнородной группы детей с нормальными функциями эндокринной системы, но наличием наследственных ограничений роста.

a. Этиология . Причину низкорослости в данной группе детей достаточно просто выявить на основе анализа нарушений пропорций тела (дисплазии скелета) и признаков дисморфогенеза (хромосомные аномалии). Также имеют значение данные анамнеза и общего осмотра (синдром Прадер-Вими, синдром Нунан, внутриутробная задержка развития).

b. Диагноз . Необходимо уделить особое внимание обследованию низкорослых девочек. Как правило, девочки с низким ростом и другими признаками синдрома Тернера выявляются легко. Однако, у некоторых девочек проявления могут быть очень слабо выражены. В связи с этим низкорослым девочкам с задержкой полового созревания показано проведение анализа гонадотропинов и цитогенетическое исследование.
Патогномоничными для синдрома Тернера являются повышение уровня гонадотропинов, указывающее на первичную недостаточность яичников, и хромосомные аномалии.

c. Лечение . У детей с примордиальной недостаточностью роста следует оценить результаты лечения при помощи СТГ, хотя бы у них и не было классической недостаточности СТГ.

7. Хронические системные заболевания . Широко известно влияние хронических системных заболеваний на рост.

a. Типы заболеваний :
(1) Замедляющее влияние на рост оказывают синий , плохо компенсированный сахарный диабет и тяжёлый ревматоидный артрит. Воздействия связывают с сочетанием недостаточного питания и повышенных метаболических потребностей.
(2) Некоторые хронические заболевания могут лишь незначительно проявлять симптомы, но оказывать существенное влияние на рост. Заболевания ЖКТ (болезнь Крона и целиакия), заболевания почек, вызывающие почечный канальцевый ацидоз или уремию, являются двумя наиболее известными группами хронических заболеваний, проявляющимися задержкой роста.

b. Диагноз . Помощь в постановке диагноза могут оказать анализы: крови, СОЭ, электролитов сыворотки, остаточного азота и мочевины крови. Некоторым детям с невыявлен-ной причиной низкорослости показано углублённое диагностическое исследование ЖКТ.

Задержка роста может быть обусловлена двумя принципиально разными проблемами. Первая - когда ребенок отстает в росте в силу имеющегося заболевания. Тогда необходимо лечение, которое, вполне возможно, действительно позволит ему и подрасти, и сохранить здоровье. Какие же из этих факторов влияют на рост? Инфекционные заболевания, пороки сердца, хронические заболевания костей и т. д. вызывают многообразные нарушения в организме и задерживают его рост.

Особенно большое влияние оказывают заболевания желез внутренней секреции, таких, как гипофиз, щитовидная железа, надпочечники. Именно поэтому отставание в росте должно служить поводом для обращения к эндокринологу. Наиболее тяжелые нарушения процессов роста наблюдаются при патологии эндокринной системы. Известно, что практически все гормоны непосредственно или пермиссивно участвуют в процессах роста.

Рост человека запрограмирован генетически. Он осуществляется за счет соматотропина. Cоматотропный гормон (СТГ, cоматотропин, соматропин, гормон роста) - один из гормонов передней доли гипофиза. По строению является пептидным гормоном. Гормоном роста он называется за то, что у детей и подростков, а также молодых людей с ещё не закрывшимися зонами роста в костях он вызывает выраженное ускорение линейного (в длину) роста, в основном за счет роста длинных трубчатых костей конечностей.

Секреция соматотропина постепенно понижается с возрастом. Она минимальна у пожилых и стариков, максимальна у подростков в период интенсивного линейного роста и полового созревания. У взрослых патологическое повышение уровня соматотропина или длительное введение экзогенного соматотропина в дозах, характерных для растущего организма, приводит к утолщению костей и огрублению черт лица, увеличению размеров языка - так называемому акромегалоидному строению скелета.

Если секреция этого гормона прекращается раньше времени, то рост останавливается. Это может быть по разным причинам: травмы. болезни и др.

Задержка роста (нанизм), обусловленная дефицитом соматотропного гормона - одна из актуальных проблем всего общества. Заболевание проявляется в существенном замедлении физического развития, в результате дети, не получающие соответствующего лечения, с годами не могут достичь обычного среднего роста взрослого человека и обречены всю жизнь оставаться маленькими, по сути - инвалидами.

На самом деле нанизм - это огромное несчастье для людей, лишенных гормона роста. Обычные люди растут все детство и юность. Гормон роста у них вырабатывается и позднее, но в меньших количествах.

Но поддерживать гормонотерапию затем необходимо всю оставшуюся жизнь. Прекращать нельзя, потому что гормон роста отвечает и за работу сердца, за рост и формирование мозга, за сердечную деятельность, за костную плотность, за силу мышц, за жизненную силу, наконец. Очень важно выявить заболевание в раннем возрасте, в этом случае возможно своевременное проведение необходимых терапевтических мероприятий.

Вторая проблема роста - когда человек здоров, но просто недоволен своим ростом, ему хочется быть повыше. В этом случае надо внимательно проанализировать его образ жизни, и в зависимости от результатов дать какие-то советы. Но ни о каких медицинских препаратах в подобном случае речи идти не должно - от чего лечить, если человек здоров?

Итак, низкий рост - не всегда патология. Самой распространенной формой задержки роста (около 75%) является конституционная, которая в свою очередь разделяется на 3 типа:

1. конституционная низкорослость: у родителей низкого роста - низкого роста ребенок;
2. конституционная задержка роста: до периода полового созревания ребенок растет медленно, а затем резко догоняет в росте своих одногодков и даже может перерасти их;
3. смешанная форма: самая распространенная.

Можно ребенку с задержкой роста вырасти? Поддержанию нормального темпа роста чрезвычайно способствует правильное и здоровое питание, обеспечение нужным количеством витаминов и минералов, достаточный сон и регулярные физические упражнения. Дети, которые плохо едят, обычно немного отстают по росту от своих сверстников, хотя здесь намного важнее качество, чем количество пищи. Родители также должны сознавать, что рост их ребенка в большой степени генетически запрограммирован. И если ребенок "запрограммирован" на низкий рост, бесполезно впихивать в него большую, чем ему необходимо, порцию еды или витаминов, это не поможет.

Очень важна при задержке роста физическая активность, когда специальными упражнениями стимулируется работа зон роста. Вообще, современные дети относительно мало двигаются. Большей популярностью среди них пользуются не санки, велосипед или мяч, а телевизор или компьютер. Причем, уменьшение двигательной активности, как и количества чистого воздуха, не способствует высокому росту. Сегодня существуют различные методы увеличения роста от простых гимнастических упражнений до мощнейших комплексов растяжения. Те же, кто всерьез берется за проверенные методы, уже через 2-3 месяца получают потрясающие результаты.

"Задержка роста" и другие статьи из раздела