Товстуха Ярослав Константинович

Как правило, большинство людей, не имеющих прямого отношения к медицине, знает немного об этом понятии. Если позадавать этот вопрос на улице, то можно услышать самые разные, а порой – и совершенно немыслимые трактовки этого слова: от "отделения для умирающих больных" до "основного занятия главного героя фильма "Реаниматор".

Далеко не все могут правильно произнести или написать это слово. Мне приходилось встречать различные вариации: "ринимация", "ренимация", и даже "рюминация"(!)

Итак смысл слова. Меня учили, что реанимация (от латинских корней re- буквально "возобновление чего-либо", и anima – "жизненная сила, жизнь") – это комплекс мероприятий по оживлению организма, а не больничное отделение хосписного типа (hospys – медицинское учреждение для тяжёлых, неизлечимых (умирающих вследствие основного заболевания больных; в нашей стране практически не распространены). Кстати: то, что раньше называлось отделениями реанимации, или реаниматологии, теперь имеет более правильное название, отражающее специфику лечения: Отделения Интенсивной Терапии (ОИТ). Именно интенсивной, а не "вялотекущей", "эпизодической", "рутинной", "гомеопатической", "лучевой", или "мануальной"! Ну, и разумеется – терапии , а не диагностики, хирургии, или, к примеру – акушерства.

Я отнюдь не хочу обидеть уважаемых коллег всех перечисленных специальностей, или преуменьшить значение их рода деятельности в нашей медицине. Ещё раз хочу подчеркнуть - цель данной статьи: формирование правильного представления об интенсивной терапии и анестезиологии у людей, не сталкивавшихся с этими понятиями.

Понятие "интенсивная терапия" – не просто "усиленное, углублённое лечение", а множество приёмов и методов оказания помощи пациентам, состояние которых не просто тяжёлое, или крайне тяжёлое, а может привести к смерти человека.

Опыт мировой медицины показал, что своевременная и адекватная помощь при неотложных состояниях во многих (но, к сожалению, далеко не во всех) случаях оправданы последующим восстановлением здоровья и трудоспособности пострадавших людей. Для адекватного лечения жизнеспособных пациентов в угрожающих жизни состояниях и начали организовывать отдельные палаты, а потом и целые отделения в стационарах.

В нашей стране организация и деятельность отделений ИТ регламентирована соответствуюми установками и требованиями Министерства Охраны Здоровья с учётом практической необходимости обеспечения медицинскими кадрами, диагностической и лечебной аппаратурой, требованиями гигиены лечебных учреждений, материальным и медикаментозным обеспечением. Для здравоохранения любой страны затраты ресурсов на одного пациента ОИТ в сутки, как правило, превышают стоимость суточного лечения в любом другом отделении. Это на самом деле так: в отделениях интенсивной терапии на одного больного тратится больше всего электричества, воды, постельного белья, медикаментов и предметов медицинского назначения.

Труд врачей, среднего и младшего медицинского персонала ОИТ – один из самых тяжёлых среди медиков, как физически, так и эмоционально.

Посудите сами: медики поликлиник работают с пациентами только во время визитов (пациента в поликлинику, или медика – на дом к пациенту).

Бригады скорой помощи конечно вынуждены работать в любое время года и суток, в любом месте заболевания (несчастного случая), и, часто – в самых невообразимых условиях. Но их контакт с пациентом длится относительно недолго: стабилизировали, оттранспортировали, передали медикам стационара, и "забыли" – впереди следующий вызов (или пополнение медикаментов на станции скорой помощи).

Специалисты медицинской диагностики могут работать с тяжёлыми больными, но опять-таки: только при проведении своих исследований: провёл исследование, описал, и "расстался" с данным больным.

Значительная часть больных в разных соматических отделениях имеет среднюю степень тяжести, относительно стабильное состояние, и получает лечение по схеме, запланированной на несколько дней вперёд. Большинство пациентов способны самостоятельно принимать пищу; значительная часть – без посторонней помощи (или с помощью соседей по палате, родствеников) могут обеспечить отправление естественных надобностей, провести простейшие гигиенические мероприятия (сплюнуть мокроту, умыться, и т. д.). Практически все больные не имеют нарушений жизненно важных функций, приводящих к смерти в течение нескольких минут (дыхание, сердечная деятельность, сознание). Контроль температуры, артериального давления и частоты сердечных сокращений не чаще 2-х раз в сутки. Контроль ЭКГ, лабораторных показателей и других аппаратно-диагностических данных максимум 1 раз вдень, а зачастую – 1 раз в 4-7 дней. Врач таких пациентов "смотрит" в лучшем случае 2 раза в день. Постовая или манипуляционная медсестра проводит в палатах "у постели больного" максимум 4-6 часов в сутки. Младшая медицинская сестра ("нянечка","санитарка") обязана успевать выполнять свою работу (уборка помещений, общий уход за больными) в стационаре на 20-40 коек.

Тяжёлый труд у медиков оперативных специальностей: хирургов различного профиля, акушеров-гинекологов, операционных сестёр, младших медсестёр операционных. Но практически никто из них не проводит сутки с одними и теми же пациентами. Часто, даже после операции крайне тяжёлого больного, у них бывают перерывы в опреациях, когда можно снять перчатки, расслабиться хотя-бы психологически, или "переключиться" на следующего пациента.

Сколько рабочего времени и сил уходит на непосредственный контакт с пациентом у сотрудников отделений интенсивной терапии? Вы знаете, мне кажется, что по сравнению с трудом выше описанных медиков – гораздо больше.

Во-первых, согласитесь, что пациенты отделений интенсивной терапии, как правило – самые тяжёлые (гипотетически – из жизнеспособных, перспективных для лечения интенсивными методами).

Во-вторых, подумайте, куда могут направляться пациенты из различных отделений стационира. Из профильных соматических отделений существует три "дороги": в случае стабилизации, улучшения состояния, или выздоровления – на выписку; при ухудшении состояния – в то же отделение интенсивной терапии (и то, если есть надежда на улучшение); в случае смерти (как правило, прогнозируемой, например в последней стадии неизлечимого заболевания) – в больничный морг. Подготовка врача-интенсивиста должна быть шире, чем у специалиста любого другого профиля. Разные больные лечатся от своих недугов в различных профильных отделениях, но при непредвиденном ухудшении состояния – "собираются" в отделении интенсивной терапии. Из ОИТ пациенты имеют только два пути: либо обратно в профильное отделение, либо – в ту же "пат.анатомку". Tertium non datur (Третьего не дано). Врачу-интенсивисту некуда переводить своего больного в случае ухудшения. Он, вместе со своим персоналом остаётся у постели пациента до исхода кризиса: либо до стабилизации состояния больного, либо – до его смерти.

В третьих: состояние пациентов ОИТ может существенно меняться в кратчайшие сроки как в сторону улучшения, так и в худшую сторону. "Дополнительные глаза и руки" врача-интенсивиста – средний и младший медперсонал практически не покидают палат с больными. Контроль температуры, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания каждому больному проводится не реже 4-6 раз в сутки, а при нестабильной гемодинамике артериальное давление и пульс измеряются каждые 2,5-5 минут(!). План интенсивной терапии расписывается почасово и своевременно корректируется в соответствиями с изменениями состояния пациента. Как правило, разовые и суточные дозы лекарств равны высшим (максимально допустимым). Расход медикаментов в ОИТ на одного пациента в сутки выше, чем в любом другом отделении. Две высоко квалифицированные медсестры-анестезистки обязаны успевать работать с шестью больными ОИТ (2 поста), а ухаживать за шестью лежачими, часто – без сознания, пациентами – одна младшая медсестра. Эти три медработника обязаны успевать делать уйму работы:

- следить за состоянием больных;
- пресекать самоповреждающие действия с их стороны;
- обеспечивать мероприятия по общему уходу (кормить, нередко дробными порциями почасово, через зонд), перестилать, поворачивать на бока пациентов, проводить им вибромассаж грудной клетки, чистить нос, рот, глотку, а нередко и трахею от накапливающейся слизи;
- ставить клизмы, подмывать, менять подгузники больным;
- перекладывать пациентов на каталку и на другую койку, тарнспортировать на исследования в диагностическое отделение и обратно, доставлять больных в наркозе из операционной, перекладывать и транспортировать трупы;
- поддерживать чистоту в палатах и других помещениях отделения, обрабатывать антисептиками все предметы обстановки в палатах, обрабатывать использованные инструменты в соответствии с существующими требованиями. Медсёстры-анестезистки кроме того должны:
- контролировать показатели гемодинамики (температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, при катетеризации центральной вены – ещё и центральное венозное давление) – по режиму, заданному врачом, и внепланово – по просьбе врача;
- уметь обращаться с диагностической аппаратурой (гемодинамическими мониторами, электрокардиографом);
- уметь работать с лечебной аппаратурой (подготовка к работе, обработка после применения и стерилизация аппаратов искусственной вентиляции лёгких, дефибриллятора, инфузоматов – приборов высокоточного дозирования жидких лекарственных средств);
- вести подготовку и оказывать помощь при проведении врачебных манипуляций, реанимационных мероприятиях, проведении общего обезболивания;
- точно и своевременно выполнять врачебные назначения (напоминаю – почасовые!)

Нередко врач-интенсивист руководит лечением непосредственно в палате ОИТ, у постели больного, проводит различные лечебные и диагностические манипуляции, ведёт при этом колоссальное количество медицинской документации.

В четвёртых: не меньшую нагрузку несут лаборанты, исследующие при поступлении, и до 6 раз в сутки показатели крови (например, время свёртываемости) и мочи каждому пациенту ОИТ.

В пятых: при наличии в стационаре отделений хирургического профиля, к функциям отделений интенсивной терапии добавляется ещё и анестезиологическое пособие при операциях. Тогда в название ОИТ добавляется буква А (анестезиология): ОАИТ. Почти все знают, что "режут" (на самом деле – оперируют! ) хирурги. Но далеко не все знают, что "даёт" (на самом деле – проводит!) наркоз – анастезиолог. И если хирург во время операции сосредоточен только на операционной ране, то за "всего остального пациента" (та же гемодинамика, обеспечение дыхания, контроль сердечной деятельности, мочеотделения, адекватное обезболивание, обеспечение наркотического сна достаточной глубины, расслабления мусулатуры, восстановление потерь жидкости во время операции, и т. д.) – отвечает анестезиолог (как правило – он же врач-интенсивист). По интенсивности информационной нагрузки работа анестезиолога в операционной сравнима с трудом авиадиспетчера крупного аэропорта (так утверждают аналитики). После операции тяжёлому больному хирург может заявить родственикам пациента, снимая перчатки: "Я сделал всё, что мог. Теперь – слово за анестезиологом (интенсивистом)"; спокойно написать протокол операции и пару раз проведать больного в… отделении анестезиологии и интенсивной терапии. Что делает хороший анестезиолог со своими помощниками после наркоза тяжёлому больному? Правильно: не расслабляется, не "переводит стрелки" на хирурга, а ведёт интенсивную терапию тому же пациенту, стабилизирует основные функции организма, борется с шоком, восполняет кровопотерю, ведёт комплексное лечение не только основного хирургического заболевания, но и сопутствующей хронической патологии сердца, лёгких, печени, почек, сосудов – кто чем страдает. Одним словом – выхаживает больного после операции, помогает пережить операционный стресс. Перевод такого больного в профильное отделение – высокая ответственность на совести того же анестезиолога: именно за ним окончательное решение. Анестезиолог может задержать пациента в ОАИТ по клиническим соображениям, а может настаивать на переводе из своего отделения, руководствуясь в первую очередь интересами состояния больного, клинической ситуацией и в соответствии с действующими документами МОЗ.

В шестых: один врач-интенсивист должен успевать вести лечение шести тяжёлых пациентов в ОИТ, контролировать своих подчинённых, обучать их практическим навыкам и обеспечивать консультативную работу в пределах своей клиники, в том числе – быть готовым при необходимости, к проведению реанимационных мероприятий в любом отделении по вызову.

В седьмых: к сожалению, далеко не всегда удаётся предотвратить смерть пациента даже квалифицированным и опытным медикам в условиях самого энерго- и ресурсоёмкого отделения больницы. Люди умирают по разным причинам, от разных заболеваний, и отнюдь не потому, что на последнем этапе лечения кто-то ошибся, или плохо делал свою работу. Часто интенсивист берётся за лечение конкретного тяжёлого пациента, видя его "впервые в жизни", не имея достаточных данных об истории развития заболевания, стадии хронических патологий и оставшихся ресурсах организма, надеясь, что удастся помочь. Не всегда удаётся спасти и пациентов с острыми внезапными жизненными нарушениями.

Сообщение родственикам пациента о его смерти – один из самых тяжёлых моментов в деятельности врача-интенсивиста. Разные люди по-разному переносят страшое известие. Иногда именно врач ОИТ, честно и до конца делавший свою работу, смертельно уставший, подавленный эмоционально, вынужден принимать в лицо последние проклятия обезумевших от горя родных и близких умершего больного.

Согласно одному из директивных документов МОЗ, "Противопоказаниями для госпитализации в отделения интенсивной терапии и палаты интенсивной терапии являются все инкурабельные (неизлечимые) состояния, бесперспективные для клинической ремиссии." Иными словами: интенсивная терапия показана только тем пациентам, которые имеют реальные шансы вылечиться. Думаю, что правильно. Не только с экономической точки зрения. В нашей стране ни один приказ МОЗ, никакой КзоТ не беспокоится о Синдроме Эмоционального Выгорания Медиков. А ведь именно неадекватная госпитализация бесперспективных пациентов в интенсивные отделения, последующие исходы лечения таких больных, и вызывают эмоциональную депрессию медперсонала этих отделений. Сотрудники ОАИТ затрачивают максимум усилий, нервов и здоровья на своей работе. Каждая смерть в ОАИТ кладёт свой тёмный штрих на искреннее, с надеждой, отношение к своей работе. И этот штрих вдвое "длиннее и жирнее", если умирающий госпитализирован в интенсивное отделение без всякой перспективы на выздоровление.

Персонал теряет энтузиазм, а со временем приобретает равнодушие, сначала подсознательно, а потом и сознательно экономя силы на своём бессмысленном, "сизифовом" труде. Впоследствии аналогичное отношение распространяется и на клинически перспективных пациентов. Чем это чревато – подумайте сами.

Совсем другой эффект имеет положительный результат лечения у жизнеспособного пациента. Как правило, такие люди долго помнят персонал ОАИТ, а сотрудники отделения черпают хотя-бы моральные силы для своей работы, так, как их заработная плата совершенно не эквивалентна затрачиваемым усилиям.

Я желаю всем читателям, гостям и пользователям сайт крепкого здоровья и благополучия. Берегите себя, своих родных и близких. А если придётся пройти тяжёлые испытания, столкнуться со словами "реанимация", "анестезиология", "интенсивная терапия" помните, что медики-интенсивисты – далеко не всегда хапуги, циники и пьяницы. В своём большинстве – это честные, отзывчивые, но нередко смертельно уставшие, недосыпающие и относительно бедные люди. Уважайте их тяжёлый, и часто неблагодарный труд!

Тяжесть общего состояния больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности декомпенсации жизненно важных функций организма. В соответствии с этим врач решает вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий, определяет показания к госпитализации, транспортабельность и вероятный исход (прогноз) заболевания.

В клинической практике выделяют несколько градаций общего состояния:

• удовлетворительное
• средней тяжести
• тяжелое
• крайне тяжелое (предагональное)
• терминальное (атональное)
• состояние клинической смерти.

Первое представление об общем состоянии больного врач получает, знакомясь с жалобами и данными общего и местного осмотра: внешний вид, состояние сознания, положение, упитанность, температура тела, окраска кожи и слизистых оболочек, наличие отеков и др. Окончательное суждение о тяжести состояния больного выносят на основании результатов исследования внутренних органов. При этом особое значение имеет определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы органов дьгхания.

Описание объективного статуса в истории болезни начинают с характеристики общего состояния. В некоторых случаях реально определить тяжесть общего состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и отсутствии выраженных нарушений объективного статуса можно лишь после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, например, на основании выявления признаков острого лейкоза в анализе крови, инфаркта миокарда на электрокардиограмме, кровоточащей язвы желудка при гастроскопии, метастазов рака в печени при ультразвуковом исследовании.

Общее состояние больного определяют как удовлетворительное , если функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Как правило, общее состояние больных остается удовлетворительным при легких формах течения болезни. Субъективные и объективные проявления заболевания при этом нерезко выражены, сознание больных обычно ясное, положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная. Удовлетворительным бывает общее состояние больных также в периоде реконвалесценции после острых заболеваний и при стихании обострений хронических процессов.

Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, если заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое общее состояние больных обычно наблюдается при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями. Больные могут предъявлять жалобы на интенсивные боли различной локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Сознание обычно ясное, однако иногда бывает оглушенным. Двигательная активность нередко ограничена: положение больных вынужденное или активное в постели, но они способны обслуживать себя. Могут наблюдаться такие симптомы, как высокая лихорадка с ознобом, распространенные отеки подкожной клетчатки, выраженная бледность, яркая желтуха, умеренный цианоз или обширные геморрагические высыпания. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется учащение числа сердечных сокращений в покое более 100 в минуту либо, наоборот, брадикардия с числом сердечных сокращений менее 40 в минуту, аритмия, повышение артериального давления. Число дыханий в покое превышает 20 в минуту, может наблюдаться нарушение бронхиальной проходимости или проходимости верхних дыхательных путей. Со стороны пищеварительной системы возможны признаки местного перитонита, повторная рвота, выраженная диарея, наличие умеренного желудочно-кишечного кровотечения.

Больные, общее состояние которых расценивается как среднетяжелое, обычно нуждаются в оказании неотложной врачебной помощи либо им показана госпитализация, поскольку существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений. Например, при гипертоническом кризе могут возникнуть инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность или инсульт.

Общее состояние больного определяют как тяжелое в случае, если развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к глубокой инвалидности. Тяжелое общее состояние наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими ее клиническими проявлениями. Больные предъявляют жалобы на нестерпимые затяжные упорные боли в сердце или в животе, выраженную одышку в покое, продолжительную анурию и т. п. Нередко больной стонет, просит о помощи, черты лица его заострены. В других случаях сознание значительно угнетено (ступор или сопор), возможны бред, выраженные менингиальные симптомы. Положение больного пассивное или вынужденное, он, как правило, не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе. Могут наблюдаться значительное психомоторное возбуждение или общие судороги.

О тяжелом общем состоянии больного свидетельствуют нарастающая кахексия, анасарка в сочетании с водянкой полостей, признаки резкого обезвоживания организма (снижение тургора кожи, сухость слизистых), "меловая" бледность кожи или выраженный диффузный цианоз в покое, гиперпиретическая лихорадка либо значительная гипотермия. При исследовании сердечно сосудистой системы выявляются нитевидный пульс, выраженное расширение границ сердца, резкое ослабление I тона над верхушкой, значительная артериальная гипертония либо, наоборот, гипотония, нарушение проходимости крупных артериальных или венозных стволов. Со стороны системы органов дыхания отмечаются тахипноэ свыше 40 в минуту, выраженная обтурация верхних дыхательных путей, затянувшийся приступ бронхиальной астмы либо начинающийся отек легких. О тяжелом общем состоянии свидетельствуют также неукротимая рвота, профузный понос, признаки разлитого перитонита, массивного продолжающегося желудочно-кишечного (рвота "кофейной гущей", мелена), маточного или носового кровотечения.

Все больные, общее состояние которых характеризуется как тяжелое, нуждаются в срочной госпитализации. Лечение проводят, как правило, в условиях палаты интенсивной терапии.

Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется столь резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. Сознание обычно резко угнетено, вплоть до комы, хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще всего пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота. Пульс прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца едва выслушиваются. Число дыханий достигает 60 в минуту. При тотальном отеке легких дыхание становится клокочущим, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные незвучные влажные хрипы.

У больных, находящихся в астматическом статусе, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются. Могут выявляться нарушения дыхания в виде "большого дыхания" Куссмауля либо периодического дыхания типа Чейна-Стокса или Грокко. Лечение больных, находящихся в крайне тяжелом общем состоянии, проводят в условиях реанимационного отделения.

При терминальном (агональном) общем состоянии наблюдается полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы, в том числе мигательный, исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, однако на электрокардиограмме еще регистрируется электрическая активность миокарда. Отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота.

Агония может длиться несколько минут или часов. Появление на электрокардиограмме изоэлектрической линии или волн фибрилляции и прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении клинической смерти. Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее, своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни.

Прежде всего надо, чтобы родственники понимали: по телефону подробная информация не дается, это некорректно. Обычно родственники приходят в установленные часы, им лично сообщают о состоянии больного. Когда они звонят в справочную больницы, им обычно зачитывают минимальную информацию - тяжесть состояния пациента и температура. В температуре все ориентируются. Людей пугают обычно фразы «тяжёлое» или «крайне тяжелое». Понятно, каждый родственник, близкий переживает по поводу своего человека, который находится в реанимации.

В реанимационном отделении бывают пациенты только двух видов: тяжёлые и крайне тяжёлые. Других не бывает. Крайне тяжёлые пациенты госпитализируются в связи с тяжёлыми нарушениями - по объёму травмы, объёму декомпенсации заболевания. Крайне тяжёлые - это чаще всего пациенты на искусственной вентиляции лёгких. Ещё могут быть в связи с нестабильной работой сердца, как говорят врачи: «С нестабильной гемодинамикой», когда подключаются препараты, стимулирующие работу сердца, сосудов. Не хотелось бы, чтобы у кого-то близкий или родственник попал в реанимационное отделение.

Если пациент переходит из статуса «тяжёлого» в среднетяжелый, средней тяжести, он едет в обыкновенное палатное отделение, где обычно продвигается по лечению.

W. A. Knauss и соавт. (1981) разработали и внедрили систему классификации, основанную на оценке физиологических параметров APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), применимую к взрослым и старшим детям, которая предусматривает использование рутинных параметров в отделении интенсивной терапии и предназначена для оценки всех важнейших физиологических систем. Отличительной особенностью данной шкалы было то, что оценки, которые используют специфические параметры дисфункции органных систем, ограничены заболеваниями этих систем, в то время как оценка систем, которые могли бы иметь дать более обширную информацию о состоянии пациента, требует широкого инвазивного мониторинга.

Изначально шкала APACHE содержала 34 параметра, и результаты, получаемые в первые 24 ч, использовались для определения физиологического статуса в остром периоде. Параметры оценивались от 0 до 4 баллов, оценка состояния здоровья определялась от А (полное здоровье) до D (острая полиорганная недостаточность). Вероятный исход не определялся. В 1985 г., после пересмотра (APACHE II), в шкале осталось 12 основных параметров, определяющих основные процессы жизнедеятельности (Knaus W. A. et al., 1985). Кроме того, оказалось, что рад показателей, таких как концентрации глюкозы и альбумина в плазме, центральное венозное давление или диурез, мало значимы в оценке тяжести по шкале и больше отражают процесс лечения. Показатель шкалы Глазго был оценен от 0 до 12, а креатинин, сменивший мочевину, - от 0 до 8 баллов.

Прямое определение кислорода в артериальной крови стали осуществлять только при Fi02 менее 0,5. Остальные девять параметров не изменили своей оценки. Отдельно оценивается общее состояние здоровья. Причем больные без операции или с операцией по экстренным показаниям значительно реже оставались в живых по сравнению с плановыми больными. Суммарная оценка возраста и общего состояния здоровья не может превышать 71 балла, у лиц с оценкой до 30-34 баллов вероятность летального исхода значительно выше, чем у пациентов с большей оценкой.

В целом риск развития летального исхода варьировал при различных заболеваниях. Так, смертность у лиц с синдромом малого выброса выше, чем у пациентов с сепсисом, при одинаковой оценке по шкале. Оказалось возможным ввести коэффициенты, учитывающие эти изменения. В случае относительно благоприятного исхода коэффициент имеет большую отрицательную величину, а при неблагоприятном прогнозе этот коэффициент положителен. В случае патологии отдельного органа также имеет место определенный коэффициент.

Одним из главных ограничений шкалы APACHE И является то, что прогноз риска смертности основан на результатах лечения пациентов в ОРИТ, полученных за период с 1979 по 1982 г. Кроме того, изначально шкала не была предназначена для прогнозирования смерти для отдельного пациента и имела уровень погрешности приблизительно 15% при прогнозировании госпитальной смертности. Тем не менее некоторые исследователи применяли шкалу APACHE II для определения прогноза у каждого конкретного пациента.

Шкала APACHE II состоит из трех блоков:

1. оценка острых физиологических изменений (acute physiology score-APS);
2. оценка возраста;
3. оценка хронических заболеваний.

Данные по блоку «Оценка острых физиологических изменений» собираются в течение первых 24 ч поступления пациента в ОРИТ. В таблицу вносится наиболее худший вариант оценки, полученный в течение этого временного промежутка.

Шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) (Knaus W. A., Draper E.A. et al., 1985)

Оценка острых физиологических изменений - Acute Physiology Score, APS

Примечание: оценка для креатинина сыворотки дублируется, если у пациента имеется острая почечная недостаточность (ОПН). Среднее артериальное давление = ((АД сист.) + (2 (АД диаст.))/3.

Если недоступны никакие данные газового анализа крови, то может использоваться бикарбонат сыворотки (авторы рекомендуют использовать этот показатель вместо артериального pH).

Оценка возраста пациента

Оценка сопутствующих хронических заболеваний

Примечание:

• Недостаточность органа (или системы) или иммунодефицитное состояние предшествовали текущей госпитализации.
• Иммунодефицитное состояние определяется, если: (1) пациент получал терапию, снижающую защитные силы (иммунодепрессивная
• терапия, химиотерапия, лучевая терапия, длительное получение стероидов или недолгое получение высоких доз стероидов), или (2) имеет болезни, подавляющие иммунную функцию, такие как злокачественная лимфома, лейкемия или СПИД.
• Печеночная недостаточность если: имеется цирроз печени, подтвержденный биопсией, портальная гипертензия, эпизоды кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта на фоне портальной гипертензии, предшествующие эпизоды печеночной недостаточности, комы или энцефалопатии.
• Сердечно-сосудистая недостаточность - IV класс по Нью-Йоркской классификации.
• Дыхательная недостаточность: если имеются ограничение дыхания из-за хронических рестриктивных, обструктивных или сосудистых заболеваний, документированная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия, зависимость от респиратора.
• Почечная недостаточность: если пациент находится на хроническом диализе.
• Оценка по APACH ЕII = (баллы по шкале острых физиологических изменений) + (баллы за возраст) + (баллы за хронические заболевания).
• Высокие оценки по шкале APACHE II связаны с высоким риском летальности в ОРИТ.
• Шкала не рекомендуется к использованию у пациентов с ожогами и после аортокоронарного шунтирования.

Недостатки шкалы APACHE II:

1. Невозможность использования до 18 лет.
2. Общее состояние здоровья должно оцениваться только у тяжелых больных, иначе добавление этого показателя ведет к переоценке.
3. Отсутствует оценка до поступления в отделение интенсивной терапии, (появилась в шкале APACHE III).
4. В случае смерти в первые 8 ч после поступления оценка данных не имеет смысла.
5. У седатированных, интубированных больных оценка по шкале Глазго должна быть равна 15 (норма), в случае наличия неврологической патологии в анамнезе эта оценка может быть снижена.
6. При частом повторном использовании шкала дает несколько более высокую оценку.
7. Ряд диагностических категорий пропущена (преэклампсия, ожоги и другие состояния), коэффициент поврежденного органа не всегда дает точную картину состояния.
8. При меньшем диагностическом коэффициенте оценка шкалы более значительна.

В дальнейшем шкала была трансформирована в шкалу APACHE III

APACHE III была разработана в 1991 г. для расширения и совершенствования прогностических оценок APACHE II. База данных для создания шкалы была собрана за период с 1988 по 1990 г. и включила данные о 17 440 пациентах отделений реанимации и интенсивной терапии. В исследование вошли 42 отделения в 40 различных клиниках. В шкалу для улучшения оценки прогноза были добавлены мочевина, диурез, глюкоза, альбумин, билирубин. Добавлены параметры взаимодействия между различными переменными (креатинин сыворотки и диурез, pH и рС02). В шкале APACHE III большее внимание уделено состоянию иммунитета (Knaus W. A. et al., 1991).

Разработка APACHE III преследовала такие цели:

1. Повторно оценить выборку и значимость отклонений, используя объективные статистические модели.
2. Обновить и увеличить размер и репрезентативность рассматриваемых данных.
3. Оценить отношение между результатами по шкале и временем нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
4. Разграничить использования прогностических оценок для групп пациентов от прогноза летального исхода в каждом конкретном случае.

Система APACHE III имеет три основных преимущества. Первое - это то, что она может быть использована для оценки тяжести заболевания и пациентов группы риска в рамках одной диагностической категории (группы) или независимо выбранной группы пациентов. Это обусловлено тем, что нарастание значений по шкале коррелирует с возрастающим риском госпитальной смертности. Второе - шкала APACHE III используется для сравнения исходов у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии при том, что диагностические и отборочные критерии схожи с использованными при разработке системы APACHE III. Третье - APACHE III может быть использования для прогнозирования результатов лечения.

APACHE III позволяет прогнозировать госпитальную смерт-ность для групп пациентов отделений реанимации путем соотношения характеристик пациентов в первый день пребывания в ОРИТ с 17 440 пациентами, первоначально вошедшими в базу (в период между 1988 и 1990 гг.) и 37 000 пациентов, поступивших в отделения реанимации на территории США, которые вошли в обновленную базу данных (1993 и 1996 гг.).

Шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния III

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III (APACHE III) (Knaus W. A. et al., 1991)

Оценка по шкале APACHE III состоит из оценок нескольких составляющих - возраста, хронических заболеваний, физиологического, кислотно-щелочного и неврологического состояния. Кроме того, дополнительно также учитываются оценки, отражающие состояние пациента на момент поступления в ОРИТ и категорию основного заболевания.

На основании оценки тяжести состояния рассчитывается риск вероятности смертельного исхода в больнице.

Оценка состояния пациента до поступления в ОРИТ

Оценка состояния до поступления в ОРИТ для пациентов терапевтического профиля

Оценка поступления в ОРИТ для пациентов хирургического профиля

Категория основного заболевания для пациентов терапевтического профиля

Категория основного заболевания для пациентов хирургического профиля

Физиологическая шкала APACHE III

Физиологическая шкала основана на множестве физиологических и биохимических параметров, с оценками, представленными соответственно тяжести патологического состояния в настоящий момент.

Подсчет производится на основании наиболее плохих значений в течение 24 ч наблюдения.

Если показатель не исследовался, то его значение принимается за нормальное.

Примечание.

1. Среднее АД = Систолическое АД + (2 х Диастолическое АД)/3.
2. Оценка Ра02 не используется у заинтубированных пациентов Fi02>0,5.
3. А-а D02, используется только у заинтубированных пациентов с Fi02 > 0,5.
4. Диагноз ОПН ставится при концентрации креагинина> 1,5 мг/дл, темпе диуреза >410 мл/день и отсутствии хронического диализа.

Оценка по физиологической шкале = (Оценка пульса) + + (Оценка АДср) + (Оценка температуры) + (Оценка ЧД) + (Оценка Ра02 или А-а D02) + (Оценка гематокрита) + (Оценка лейкоцитов) + (Оценка уровня креагинина +/- ОПН) + (Оценка диуреза) + (Оценка остаточного азога) + (Оценка нагрия) + (Оценка альбумина) + (Оценка билирубина) + (Оценка глюкозы).

Интерпретация:

• Минимальная оценка: 0.
• Максимальная оценка: 192 (из-за ограничений Ра02, А-аD02 и креатинина). 2.5.

Оценка кислотно-основного состояния

Оценка патологических состояний КОС основана на исследовании содержания рС02 и pH артериальной крови пациента.

Подсчет производится на основании наиболее плохих значений в течение 24 ч. Если значение недоступно, оно признается нормальным.

Оценка неврологического статуса

Оценка неврологического статуса основана на способности пациента открывать глаза, наличии вербального контакта и двигательной реакции. Подсчет производится на основании наиболее плохих значений в течение 24 ч. Если значение не доступно, оно признается нормальным.

Шкала APACHE III для оценки состояния тяжести пациентов ОРИТ может использоваться в течение всего времени госпитализации с целью предсказания вероятности смертельного исхода в больнице.

Каждый день пребывания пациента в ОРИТ регистрируется оценка по шкале APACHE III. На основании разработанных многофакторных уравнений, используя ежедневные оценки по APACHE III, можно предсказать вероятность смерти пациента в настоящий день.

Ежедневный риск = (Оценка по шкале «Острая физиология» первого дня пребывания пациента в ОРИТ) + (Оценка по шкале «Острая физиология» в течение текущего дня) + (Изменения в оценке по шкале «Острая физиология» предыдущего дня).

Многофакторные уравнения для оценки ежедневного риска смертности защищены авторским правом. Они не опубликованы в литературе, но доступны подписчикам коммерческой системы.

Как только параметры, входящие в шкалу APACHE III, сведены в таблицу, могут быть рассчитаны оценка тяжести состояния и вероятность смертельного исхода в больнице.

Требования к данным:

• Оценка производится для определения показаний госпитализации в ОРИТ.
• Если пациент имеет терапевтическую патологию, выберите соответствующую оценку до поступления в ОРИТ.
• Если пациент был прооперирован, выберите вид оперативного вмешательства (экстренное, плановое).
• Оценка производится для главной категории болезни.
• Если пациент терапевтического профиля, выберите главное патологическое состояние, требующее госпитализации в ОРИТ.
• Если пациент был прооперирован, выберите главное патологическое состояние среди хирургических заболеваний, требующее госпитализации в ОРИТ.

Общая оценка APACHE III

Общая оценка APACHE III = (Баллы за возраст) + (Баллы за хроническую патологию) + (Баллы за физиологический статус) + (Баллы кислотно-щелочное равновесие) + (Баллы за неврологический статус)

Минимальная общая оценка по шкале APACHE III = О

Максимальная общая оценка по шкале APACHE III = 299 (24 + + 23+ 192 + 12 + 48)

Оценка тяжести состояния по APACHE III = (Оценка до поступления в ОРИТ) + (Оценка главной категории болезни) + + (0,0537(0бщее количество баллов по APACHE III)).

Вероятность смертельного исхода в больнице = (ехр (Оценка тяжести состояния по APACHE III)) / ((ехр (уравнение риска APACHE III)) + 1)

Еще раз подчеркнем, что шкалы прогноза не предназначены для того, чтобы предсказать смерть отдельного пациента со стопроцентной точностью. Высокие оценки по шкале не означают полной безнадежности, так же как и низкие оценки не страхуют от развития непредвиденных осложнений или случайной смерти. Несмотря на то что прогнозирование смерти при использовании показателей, полученных в первый день пребывания в ОРИТ по шкале APACHE III, достоверно, все же редко удается определить точный прогноз для отдельного пациента после первого дня интенсивной терапии. Возможность предсказания индивидуальной вероятности выживания для пациента зависит в том числе и от того, как он или она отвечают на терапию с течением времени.

Клиницисты, использующие прогностические модели, должны помнить о возможностях современной терапии и понимать, что доверительные интервалы для каждого значения расширяются с каждым днем, увеличивая число положительных результатов, которые более важны, чем абсолютные значения, а также то, что некоторые факторы и показатели ответа на терапию не определяются острыми физиологическими отклонениями.

В 1984 г. была предложена шкала SAPS (УФШО), основная цель разработки которой сводилась к упрощению традиционной методики оценки тяжелых больных (APACHE). В данном варианте используется 14 легко определяемых биологических и клинических показателей, в достаточно высокой степени отражающих риск смерти у пациентов отделений интенсивной терапии (Le Gall J. R. et al., 1984). Показатели оцениваются в первые 24 ч после поступления. Данная шкала корректно классифицировала пациентов по группам повышенной вероятности смерти безотносительно диагноза и оказалась сравнимой с физиологической шкалой острых состояний и другими применяемыми в отделениях интенсивной терапии системами оценки. УФШО оказалась наиболее простой и отнимала значительно меньше времени для ее оценки. Более того, как оказалось, возможно проведение ретроспективной оценки состояния, так как все параметры, используемые в этой шкале, рутинно регистрируются в большинстве отделений интенсивной терапии.

Оригинальная упрощенная шкала оценки физиологических расстройств

Original Simplified Acute Physiology Score (SAPS) (Le Gall J-R, 1984)

Упрощенная шкала острых физиологических состояний (SAPS) - это упрощенная версия APACHE острых физиологических состояний (APS). Она позволяет легко подсчитать баллы, используя имеющуюся клиническую информацию; баллы соот-ветствуют риску смертности пациента в ОРИТ.

• получены за первые 24 ч пребывания после поступления в ОРИТ;
• 14 информационных значений против 34 значений по APACHE APS.

Примечания:

1. Глюкоза преобразована на мг/дл из моль/л (моль/л умножить на 18,018).
2. Мочевина преобразована на мг/дл из моль/л (моль/л умножить на 2,801). Общая оценка по шкале SAPS = Сумма баллов оценки по всем показателям шкалы. Минимальное значение равно 0 баллов, а максимальное - 56 баллов. Вероятность развития летального исхода представлена ниже.

Новая упрощенная шкала оценки физиологических расстройств II

New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) (Le Gall J-R. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Новая упрощенная шкала острых физиологических состояний (SAPS II) - это измененная упрощенная шкала острых физиологических состояний. Она используется для оценки пациентов ОРИТ и может предугадать риск смертности, основываясь на 15 основных переменных.

По сравнению с SAPS:

• Исключены: глюкоза, гематокрит.
• Добавлены: билирубин, хронические заболевания, причина поступления.
• Изменены: Pa02/Fi02 (нуль баллов, если не на ИВЛ, или на СРАР).

Бальная оценка по SAPS II варьирует от 0 до 26 против от О до 4 по SAPS.

>SAPS II = (Баллы за возраст) + (Баллы за ЧСС) + (Баллы за систолическое АД) + (Баллы за температуру тела) + (Баллы за вентиля-цию) + (Баллы за диурез) + (Баллы за азот мочевины крови) + (Бал-лы за уровень лейкоцитов) + (Баллы за уровень калия) + (Баллы за уровень натрия) + (Баллы за уровень бикарбонатов) + + (Баллы за уровень билирубина) + (Баллы за оценку по шкале Глазго) + (Баллы за хроническую болезнь) + (Баллы за вид поступления).

Интерпретация:

• Минимальное значение: О
• Максимальное значение: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
], ,

Шкала повреждения легких Lung Injury Score (Murray J. F., 1988)

Оцениваемый параметр	Показатель	Значение
Рентгенограмма грудной клетки	Альвеолярная консолидация	Нет альвеолярной консолидации
		Альвеолярная консолидация в одном квадранте легких
		Альвеолярная консолидация в двух квадрантах легких
		Альвеолярная консолидация в трех квадрантах легких
		Альвеолярная консолидация в четырех квадрантах легких
Гипоксемия
Комплайнс респираторной системы, мл/см Н20 (при ИВЛ)	Комплайнс
Положительное давление в конце выдоха, см Н20 (при ИВЛ)
Общее число баллов	Наличие повреждения легких	Нет повреждения легких
		Острое повреждение легких
		Тяжелое повреждение легких (ОРДС)

Шкала RIFLE

(National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification, 2002)

Для унификации подходов к определению и стратификации степени тяжести острой почечной недостаточности группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) была создана шкала RIFLE (riflle - винтовка, англ.), которая включает в себя следующие стадии почечной недостаточности:

• Risk - риск.
• Injury - повреждение.
• Failure - недостаточность.
• Loss - утрата функции.
• ESKD (end stage renal disease) - конечная стадия болезни почек = терминальная почечная недостаточность.

	Сывороточный креатинин	Темп диуреза	Специфичность/ чувствительность
	Нарастание концентрации сывороточного креатин и на в 1,5 раза Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более чем на 25%	Более 0,5мл/кг/ч в течение 6 ч	Высокая чувствительность
I (повреждение)	Нарастание концентрации сывороточного креатинина в 2 раза или. Снижение СКФ более чем на 50%	Более 0,5 мл/кг/ч в течение 12 ч
F(недостаточность)	Нарастание концентрации сывороточного креатинина в 3 раза Снижение СКФ более чем на 75% Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови до 4 мг/дл (>354 мкмоль/л) и более с быстрым нарастанием >0,5 мг/дл (>44 мкмоль/л)	Более 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия в течение 12ч	Высокая специфичность
L (утрата функции почек)	Персистирующая ОПН (полная потеря функции почек) в течение 4 и более недель
Е (терминальная почечная недостаточность)	Терминальная почечная недостаточность более 3 мес

Данная классификационная система включает критерии для оценки клиренса креатинина и темпа диуреза. При исследовании пациента используются только те оценки, которые свидетельствуют о наличии у больного наиболее тяжелого класса повреждения почек.

Следует иметь в виду, что при изначально повышенной концентрации сывороточного креатинина (Scr) почечная недостаточность (F) диагностируется даже в тех случаях, когда нарастание Scr не достигает трехкратного превышения над исходным уровнем. Для этой ситуации характерно быстрое повышение Scr более чем на 44 мкмоль/л до концентрации креатинина в сыворотке крови выше 354 мкмоль/л.

Обозначение RIFLE-FC используется в случае, когда у больного с хронической почечной недостаточностью произошло острое ухудшение функции почек «ОПН на ХПН» и увеличение концентрации креатинина сыворотки крови по сравнению с исходным уровнем. В случае если почечная недостаточность диагностируется на основании снижения темпа почасового диуреза (олигурии), используется обозначение RIFLE-FO.

«Высокая чувствительность» шкалы означает, что у большинства пациентов с наличием указанных признаков диагностируется умеренно выраженная почечная дисфункция даже при отсутствии истинной почечной недостаточности (низкая специфичность).

При «высокой специфичности» практически нет сомнений в наличии тяжелого повреждения почек, хотя у ряда больных оно может быть не диагностировано.

Одним из недостатков шкалы является то, что для стратификации степени тяжести ОПН необходимо знать исходный уровень функции почек, однако у пациентов, поступающих в ОРИТ, он, как правило, неизвестен. Это явилось основанием для проведения еще одного исследования «Modification of Diet in Rénal Disease (MDRD)», на основании результатов которого эксперты ADQI рассчитали оценки «базальных» значений концентрации креатинина в сыворотке крови при заданной скорости клубочковой фильтрации, составляющей 75 мл/мин/1,73 м2.

Оценка «базальных» значений креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л), соответствующих величинам скорости клубочковой фильтрации 75 мг/мин/1,73 мг для лиц европеоидной расы

Учитывая полученные результаты, экспертами Acute Kidney Injury Network (AKIN) впоследствии была предложена система стратификации тяжести ОПН, представляющая собой модификацию системы RIFLE.

Повреждение почек по AKIN

	Концентрация креатинина в сыворотке крови пациента	Темп диуреза
	Концентрация креатинина в сыворотке крови (Бег) > 26,4 мкмоль/л или ее повышение более чем на 150-200% от исходного уровня (в 1,5-2,0 раза)	Более чем 0,5 мл/кг/ч в течение шести и более часов
	Нарастание концентрации Бег более чем на 200%, но менее чем на 300% (более чем в 2, но менее чем в 3 оаза) от исходного уровня	Более чем 0,5 мл/кг/ч в течение 12 ч и более
	Нарастание концентрации Бег более чем на 300% (более чем в 3 раза) от исходного или концентрация Бег >354 мкмоль/л с быстрым нарастанием более 44 мкмоль/л	Более чем 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия в течение 12 ч

Предложенная система, основанная на изменениях концентрации креатинина в сыворотке крови и/или темпе почасового диуреза, во многом схожа с системой RIFLE, но все же имеет ряд отличий.

В частности, классы L и Е по системе RIFLE не используются в данной классификации и рассматриваются как исходы острого повреждения почек. В то же время категория R в системе RIFLE равнозначна первой стадии ОПН в системе AKIN, а классы I и F по RIFLE соответствуют второй и третьей стадии по классификации AKIN.

Важно понимать, что тяжесть черепно-мозговой травмы и тяжесть состояния больного - разные понятия. Тяжесть состояния больного, безусловно отражает тяжесть травмы, однако она может как соответствовать, так и не соответствовать истинным морфологическим поражениям головного мозга, что зависит от многих причин. С другой стороны в пределах каждой клинической формы травмы головного мозга в зависимости от периода черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и направленности её течения могут наблюдаться различные по тяжести состояния.

Оценка тяжести состояния больного, перенесшего травму головного мозга, включая прогноз для его жизни и восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при использовании как минимум трёх слагаемых состоя­ния, а именно: сознания, жизненно важных функций и очаговых неврологических функций. Выделяют следующие пять градаций тяжести состояния больных с черепно-мозговой травмой: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное.

Градации тяжести состояния больных с ЧМТ

Удовлетворительное состояние характеризуется следующими критериями:
сознание ясное;
отсутствуют нарушения жизненно важных функций, а также отсутствует вторичная (дислокационная) неврологическая симптоматика;
первичные полушарные и краниобазальные признаки отсутствуют или выражены мягко (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное, наряду с объективными показателями допустимо учитывать и жалобы пострадавшего. При адекватном лечении угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности как правило хороший.

Состояние средней тяжести характеризуется следующими критериями: состояние сознания ясное либо имеет место умеренное оглушение;
жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);
очаговые симптомы - могут отмечаться полушарные и краниобазальные признаки, выступающие чаще избирательно: монопарезы или гемипарезы конечностей, парезы отдельных черепно-мозговых нервов, слепота или резкое снижение зрения на один глаз, моторная или сенсорная афазия и др.; возможны единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т.п.).

Для того, чтобы констатировать состояние средней тяжести достаточно наличия указанных нарушений хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения (или гемипареза конечностей, сенсорной или моторной афазии при ясном сознании) достаточно для того, чтобы оценивать состояние больного как средней тяжести. При адекватном лечении угроза для жизни больного незначительна, прогноз восстановления чаще благоприятный.

Тяжелое состояние диагностируется в следующих случаях:
сознание нарушено - наблюдается глубокое оглушение или сопор;
отмечается расстройство жизненно важных функций, как правило умеренное по 1-2 показателям;
очаговые симптомы: стволовые симптомы выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингиальных симптомов по оси тела и др.); полушарные и краниобазальные признаки выражены чётко, как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тёжелого состояния больного необходимо наличие указанных нарушений хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам, или выявление гемиплегии (слепоты на оба глаза, тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно, чтобы оценивать состояние как тяжёлое. Угроза для жизни больного значительная, прогноз в отношении жизни во многом она зависит от длительности тяжё­лого состояния. Прогноз в отношении восстановления трудоспособности порой малоблаго­приятный.

Крайне тяжелое состояние диагностируется, если:
больной находится в состоянии умеренной или глубокой комы;
жизненно важные функции характеризуются грубыми нарушениями одновременно по нескольким параметрам;
очаговые симптомы: грубо выраженные признаки поражения ствола головного мозга (рефлекторный парез или плегия взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, грубая анизокория, резкое ослабление реакций зрачков на свет, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, децеребрационная ригидность, двухсторонние патологические знаки и др.); полушарные и краниобазальные симптомы выражены резко, вплоть до двухсторонних и множественных парезов.

Угроза для жизни больного максимальная, прогноз в отношении жизни во многом зависит от продолжительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз в отношении восстановления трудоспособности чаще малоблагоприятный.

Терминальное состояние характеризуется следующими критериями: сознание утрачено, отмечается терминальная (запредельная) кома;
наблюдаются критические нарушения жизненно важных функций;
очаговые симптомы: стволовые признаки - двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов; полушарные и краниобазальные симптомы - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.
Выживание, как правило, невозможно.