Диспансеризация гинекологических больных осуществляется по следующим группам (приказ №50):

Д1 - диспансерные здоровые при профосмотре один раз в год с обязательным мазком на атипические клетки в любом возрасте.
Д2 - практически здоровые.

• 1. Опущение гениталий.
• 2. Фиброматозы матки.
• 3. Н.М.Ц. после аборта, более 2-х месяцев, (противовоспалительная терапия, рассасывающая терапия, физио).
• 4. Бесплодие.
• 5. Женщины, перенесшие воспаление придатков, в настоящее время остаточные явления (после обострения, НМД).
• 6. ВМС - 1-2 раза в год с цитологией.
• 7. Стойкая стадия эндометрита с наступлением менопаузы.
• 8. Опухоли яичника - после оперативного лечения.
• 9. Больные после перенесенной операции по поводу миомы матки.
• 10. Изменения после пузырного заноса.
• 11. Бесплодие, старше 35 лет, т.к. эта группа часто исчезает из поля зрения, а в это время появляется кистома яичников, миома матки, которые тоже являются причиной бесплодия.
• 12. Больные после лечения по поводу патологии шейки матки: эрозии и т.д.
• 13. Каждая женщина после медицинского аборта в течение 1 месяца.

Д31 - хронические заболевания в стадии компенсации.
Д32 - перенесшие острые заболевания.
Д33 - хронические заболевания в стадии декомпенсации.

Д3а - компенсированное течение:

• 1. Группа больных после операции по поводу миомы матки первые 6 месяцев.
• 2. Группа больных после операции по поводу опухоли яичников первые 6 месяцев.
• 3. Группа больных, после стационарного лечения по поводу воспаления придатков.
• 4. Группа больных с эндометриозом, нуждающихся в гормональном лечении.
• 5. Больные со средней степенью климактерического синдрома.
• 6. Больные с высокой степенью риска возникновения хорионэпителиомы.
• 7. Больные, после оперативного лечения по поводу патологии шейки матки (эрозии - первые 6 месяцев).

Наблюдаются 1 раз в квартал.
Д3б - декомпенсированное течение:

• 1. Патология шейки матки, требующая оперативного лечения
• 2. Миома матки, требующая оперативного лечения.
• 3. Кисты и кистомы яичников.
• 4. Острые воспалительные процессы гениталий или обострения хронических.
• 5. Бесплодие, нуждающееся в оперативном и стационарном лечении.
• 6. Больные в стадии субкомпенсации пузырного заноса.
• 7. Тяжелые формы климактерического синдрома.
• 8. Больные с выраженным болевым синдромом, нуждающихся в оперативном лечении по состоянию соматического статуса, но имеют противопоказания к операции:
  а) длительные инфильтраты после операции;
  б) частые рецидивы воспаления придатков матки, болевой синдром при эндометриозе.

Наблюдаются 1 раз в недели:
Контроль качества медицинской помощи гинекологическим больным осуществляет главный врач (заведующий) женской консультацией. С этой целью в течение месяца просматривается медицинской документации около 50% пациенток, принятых врачом акушером-гинекологом, проводится экспертиза ведения «Контрольных карт диспансерного наблюдения» и «Медицинских карт амбулаторного больного». При этом оценивается соблюдение регулярности осмотров, объема проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, наличие эпикризов, а также эффективность проведенного лечения.

В целях раннего выявления злокачественных новообразований рекомендуется проводить ежегодные профилактические осмотры женщин, которые включают осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию живота, регионарных лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет или при наличии жалоб.

При подозрении на онкопатологию врач акушер-гинеколог направляет женщину на консультацию к врачу онкологу по месту жительства, который в дальнейшем осуществляет за ней наблюдение.

Глубокая специализация хозяйств, концентрация большого пого­ловья на малых площадях обязывают ветер. спец. производить постоянный контроль за состоянием здоровья ж-х. Данные о физиол. состоянии организма жив-х должны явиться основанием для составления комплексного плана зоотех. и вет.-проф. мероприятий, обес­печивающих высокую продуктивность жив-х и надежно преду­преждающих возникновение заболеваний. В комплексе этих меро­приятий большое значение отводится диспансеризации (Д.) жив-х.

Акушерско-гинекологическая Д – это комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, цель которых – выявить бесплодие самок, восстановить воспроизводительную функцию и высокую продуктивность животных. Конечной целью Д. является соз­дание здоровых, высокопродуктивных стад. Проведение Д. предусматривают комплексным планом. Обычно ее проводят 2 раза в год: при переводе жив-х на стойловое содержание (в октябре-ноябре) и в конце стойлового содержания (в марте-апреле). Д. не исключает повседневного вет. наблюдения и выборочного обследования жив-х, она пред­усматривает проведение следующих мероприятий: 1) анализ режима кормления, условий содержания и использования жив-х; 2) кли­нич. иссл. жив-х; 3) лаб., иссл. крови, молока, мочи, содержимого желудка и др.

Наряду с плановым проведением указанных исследований в мо­лочном животноводстве необходимо проводить гинекологическую Д. Эта Д. предусматривает проведение целого комплекса диагностических иссл., рез-ты кото­рых анализируются и с их учетом планируются профилактические и лечебные мероприятия, обеспечивающие высокую оплодотворяемость, надежную профилактику бесплодия и оптимальную продук­тивность жив-х.

Гинекологическая Д. включает проведение следую­щих мероприятий: 1) изучение физиол. сост. жив-х путем общего клинич. иссл.; 2) гинекологическое иссл.; 3) лаб. иссл. крови, мочи, молока, шеечно-влагалищной слизи, проведение биопсии сл.об. матки и ряда др.спец. иссл.; 4) анализ воспр-ва стада.

При Д учитывают следующие категории маточного поголовья: самки беременные, в послеродовой периоде (до 30 сут после родов), осемененные, подлежащие исследованию на беременность (1-2 мес после осеменения), бесплодные. Изучают организацию искусственного осеменения (методы, дозы спермы, ее кач-во, контроль за результатами), сроки запуска, уход за коровами в сухостойный период, работу в родильном отделении, профилакториях и телятниках. С воспроизодительной функцией тесно связаны и показатели производства молока (удои суточный, за лактацию, за год) и мяса. По записям в специальных журналах (маточного поголовья, искусственного осеменения, рождающегося молодняка, молочной продуктивности) выясняют численность коров и зрелых телок, результаты исследований на беременность и бесплодие. Собирают данные анамниеза о каждом животном. Пробы влагалищной, цервикальной и маточной слизи (по 5-10 мл) берут с помощью специальных приборов. Для биопсии слизистой матки используют утеротомы Петропавловского, Кононова, Афанасьева. При вагинальном исследовании с применением влагалищного зеркала устанавливают характер слизистой оболочки влагалища, состояние шейки матки. По результатам биохимических исследований крови, кормов, анализа рациона диагностируют алиментарное бесплодие.

Меры профилактика разрабатывают и применят с учетом конкретных форм бесплодия и сочетания.

29.. Алиментарное бесплодие (АБ) у самок сельскохозяйственных животных.

АБ - наруш. воспр-ва жив-х всл. общей или кач-венной недоста­точности кормов. В основе возникнове­ния этой формы бесплодия лежат алиментарные стрессы. При стрессе из-за перестройки функции ги­пофиза ослабевает или подавляется дея­тельность половой системы. Для уста­новления причин и разновидностей АБ наиболее су­щественное значение имеет анализ кор­мового рациона, кормовых ресурсов, организации кормления жив-х, в частности молодняка, на всем протяже­нии роста и развития.

Бесплодие как следствие истощения . Низкая урожайность, несвоевременный подвоз кормов, неправильная их обра­ботка для скармливания, порча кормов всл. неправильного хранения и др. нарушения правил кормопроиз­водства и кормления м/б причи­нами бесплодия. Общий недостаток пи­тания отрицательно влияет на весь орга­низм, прежде всего нарушает динамику половых циклов в виде анафродизии и неполноценных половых циклов.

Клинич. признаки . У истощенных жив-х отсутствуют половые циклы. Течка, половая охота или овуляция не наступают. При ректальном иссл. устанавливают уменьшение яични­ков, более плотную консист. их. Иногда находят крупные желтые тела, но фолликулов не бывает или их созре­вание задерживается, а овуляции не происходит, фолликул подвергается лютеинизации или превращается в фолли­кулярную кисту. Признаков восп. не устанавливают.

Алиментарное бесплодие может про­текать в форме гипопротеинемии. Уро­вень общего белка в сыворотке крови снижается, %ное соотношение альбуминовых и глобулиновых фракций изменяется.

«-» на плодовитость влия­ет концентратный тип кормления, что связано с наруш. эндокринно-трофических механизмов. Алиментарное бесплодие может проявляться и в форме скрытых абортов или рождения нежиз­неспособного приплода.

Бесплодие как следствие ожирения . Причиной этого бесплодия является скармливание б. кол-ва свекловичного жома, барды, жмыхов, концентратов без учета норм. Односто­роннее кормление при отсутствии мо­циона благоприятствует отложению жира в организме, в частности в поло­вом аппарате ♀. Яичники подверга­ются жировому перерождению и жиро­вой инфильтрации. В основе бесплодия на почве ожирения, безусловно, лежит нарушение функций эндокринной сис­темы и главным образом яичников и ги­пофиза. Однако патогенез, в частности вопрос о том, где локализуется первич­ный процесс, часто остается невыяснен­ным.

Клинич. признаки . Наблюдаются общее ожирение, анафродизия, увели­чение яичников в объеме, большая плотность их. Половые циклы жив-х неполноценные, отсутствует оплодотворяемость при нормальных ритме и формировании стадии возбуждения по­лового цикла. Иногда отмечается атро­фия матки, выражающаяся уменьшени­ем ее объема, дряблостью консист. и отсутствием или с лабостью ри­гидности

Бесплодие как следствие неполноцен­ности кормов . Причины - недостаток или избыток белков, вит., макро- и микроэлементов в рационе, скармли­вание испорченных, недоброкач. кормов. Практические наблюдения и экспериментальные иссл. последних лет свидетельствуют о тесной зав-сти плодовитости жив-х от кач-ва кормов. Следует иметь в виду, что отсутствие, недостаточное кол-во, а иногда избыток одного из компо­нентов кормового рациона даже при хорошей общей упитанности жив-го могут привести к бесплодию. Так, при недостатке в рационе углево­дов снижается уровень резервной ще­лочности и сахара в крови, повышается кол-во кетоновых тел, появляется алиментарная токсемия и нарушается воспроизводительная функция. Боль­шое влияние на воспр-ную функцию жив-х оказывает йод, ко­торый входит в состав гормонов щито­видной железы. Он усиливает возбуди­мость ЦНС, повышает обмен в-в, активизирует половую функцию. При недостатке в ра­ционе йода у ♀ задерживается поло­вое созревание, наблюдаются неполно­ценные половые циклы (чаще ановуляторные) с образованием фолликуляр­ных кист, возникает бесплодие, появляются аборты, задержание после­да и пр., у быков понижается потенция и ухудшается кач-во спермы. При недо­статке в рационе кобальта у коров отме­чаются анемия, неполноценные поло­вые циклы, снижается оплодотворяемость, возникают аборты, задержание последа, субинволюция матки, эндо­метриты и залеживание до и после ро­дов.

Важную роль в организме жив-го выполняет марганец. Он необходим для выделения передней долей гипофиза гормонов, влияющих на функцию яич­ников и мол. железы. При недо­статке его нарушается развитие половых органов, удлиняются сроки полового созревания, снижаются оплодотворяемость и жизненность приплода, появля­ются аборты. При избытке марганца в кормах уменьшается усвояемость желе­за и происходит обеднение организма йодом. Медь необходима для нормаль­ной функции яичников, гипоталамуса и гипофиза. Она вступает в обмен с мо­либденом, кальцием, марганцем.

В возникновении бесплодия особен­но большое значение имеет недостаток ретинола, что может привести к пере­рождению эпителия эндометрия - его ороговению, а также, по-видимому, де­генеративным изменениям яйцевых клеток. При тяжелом А-гиповитамино­зе у коров наблюдаются истощение, изъязвление роговицы и др. восп. процессы глаз. Один из при­знаков А-гиповитаминоза у коров - из­менение цвета молока и масла. Летнее, богатое ретинолом масло ярко-желтого цвета.

Отрицательное влияние В-гиповитаминоза на плодовитость жив-х обычно сочетается с неправильным под­бором белковой части рациона (избы­ток) и проявляется дегенеративными изменениями половых желез и наруш. половых циклов. Кальциферол (витамин D), не имея прямого отноше­ния к плодовитости жив-х, оказыва­ет благоприятное влияние на минераль­ный обмен вообще и поддерживает над­лежащую концентрацию в крови солей кальция и фосфора в частности. При его недостатке нарушаются окислительно-восстановительный обмен и воспроиз­водительная функция (атрофия и скле­роз яичников). При Е-гиповитаминозе нарушается теч. беременности.

Отрицательно на половые функции могут влиять прогорклые жмыхи (ис­порченные жиры), кормление преимущ. бардой. Нужно учитывать и кислотность кормов, т.к. она может вызвать общий ацидоз и бесплодие. Ацидозом можно, по-видимому, объяс­нить наблюдавшееся иногда бесплодие жив-х, получавших очень большое кол-во силоса.

Клинич. признаки . При беспло­дии, вызванном кач-венной недостаточностью кормов, они те же, что и при бесплодии от истощения или ожирения.

Алиментарный инфантилизм . Это не­доразвитие половой системы молодых ♀ в сроки полового созревания всл. недокармливания.

Клинич. признаки . Для алиментарного инфантилизма характерны не­доразвитие жив-го, отсутствие поло­вых циклов в возрасте наступления по­ловой зрелости. При ректальном иссл. обнаруживают гипоплазию яичников (они м/б величиной с горошину), матка маленькая, часто про­щупывается с трудом.

Прогноз при любой разновидности алиментарного бесплодия зависит от степени нарушения обменных процес­сов и характера перерождения тканей яичников и др. органов половой сис­темы. Как правило, ликвидация али­ментарного бесплодия требует длитель­ного времени (не менее 4-6 нед).

Лечение . Назначают сбалансирован­ное кормление с учетом возраста и со­ст. жив-го, включают в рацион необходимые добавки минеральных и др. в-в. При подкормках соля­ми кальция и фосфора обязательно дают витамин D или организуют ультрафио­летовое облучение жив-го. Следует использовать естественный путь по­ступления жирор-римых витами­нов в организм, а не ориентироваться на инъекции масляных р-ров. Одно­временно с нормализацией кормления организуют прогулки жив-х, дози­рованное общение с пробниками. При улучшении состояния ♀, определя­емого по результатам клинич. и ла­б. иссл., ч/з 4- 6 нед можно использовать тканевую те­рапию, массаж яичников и др. при­емы.

При ожирении хорошие результаты дают замена концентратов сочными кормами и активный моцион. Беспло­дие в этом случае устраняется труднее, чем при голодании или кач-венной недостаточности рациона.

Пастбищное содержание, моцион, инсоляция, общение с пробником обычно способствуют быстрому восста­новлению плодовитости. Однако в ряде случаев после зимне-весенних недокормов половая циклика восстанавливается только ч/з 4-6 мес, несмотря на хоро­шее кормление жив-х и пастбищное содержание.

Предупреждение алиментарного бесплодия осуществляет­ся созданием специализированных групп животных по выращиванию ре­монтного молодняка, где обеспечивают его кормление в соответствии с возрас­том. Организуют своевременную и пра­вильную заготовку, доставку и хранение кормов. Устанавливают и используют необходимые механизмы по переработ­ке кормов, подготовке их к скармлива­нию и раздаче животным.

Ранняя акушерская диспансеризация начинается при переводе животных в цех (группу) сухостоя, т.е. за 2 месяца до ожидаемых родов. При этом проводят клинический осмотр животных, проверяют их на наличие субклинического мастита, берут кровь для биохимического исследования и выявления уровня обмена веществ. Через месяц биохимический анализ крови повторяют. На молочных комплексах при организованной поточно-цеховой системе воспроизводства стада и производства молока кровь берут от эталонных (10%) животных и на основании полученных результатов биохимического исследования судят о состоянии обмена веществ у всех сухостойных коров данного комплекса.

В сыворотке крови стельных сухостойных коров должно содержаться: общего белка 65-73 г./л, остаточного азота 14,27-28,55 ммоль/л, мочевины 3,3-6,6 ммоль/ л, соотношение кальция к фосфору 1,6-2:1, сахаро-протеиновое соотношение 0,8-1,5:1, щелочной резерв 40-55 об % СО 2 .

При обнаружении отклонений в обмене веществ разрабатывают меры по профилактике и лечению животных путем коррекции рационов для восполнения дефицита питательных веществ с учетом качества и химического состава кормов, а также дополнительного назначения витаминных препаратов, минеральных веществ, синтетических антикоагулянтов. При этом за 20 дней до предполагаемых родов назначение витамина Е не допускается, так как он обладает прогестероноподобным действием и угнетает сократительную функцию матки, что нежелательно для предстоящих родов.

При низком уровне содержания в кормах и крови коров и нетелей витаминов в качестве препарата, нормализующего обмен веществ, профилактирующего задержание последа и послеродовые осложнения, можно использовать стерильный водный 0,5%-й раствор натрия селенита, который вводят однократно внутримышечно в дозе 10 мл за 20-30 дней до ожидаемых родов, а также другие антиоксиданты - дилудин, сантохин, аскорбат. Полезным является витамин А, инъецируемый внутримышечно трижды с интервалом 10 дней по 200 тыс. ЕД на 100 кг массы животного.

Потребность в минеральных веществах обеспечивают с учетом особенностей белорусской биогеохимической провинции, где животные испытывают дефицит йода, кобальта, меди, цинка, марганца. Недостающие в кормах и крови животных вещества вносят в кормовые премиксы, а при изготовлении комбикормов в хозяйствах осуществляют их добавки в необходимых количествах в приготавливаемый комбикорм.

Для стельных сухостойных коров и нетелей организуют прогулки. Следят за параметрами микроклимата в помещениях. За 14 дней до предполагаемых родов в рационе коров и нетелей на 50% уменьшают количество сочных кормов, дают вволю сено и особое внимание придают обеспеченности животных углеводами. Постоянно следят за появлением предвестников родов. Нетелей приучают к доению, массажируют вымя.

Роды должны проходить в чистом, продезинфицированном и побеленном станке или боксе, обеспеченном чистой, свежей соломенной подстилкой. В родильном отделении должно быть постоянное дежурство. При наступлении родов дежурный должен помыть роженице наружные половые органы и прилегающие ткани раствором фурацилина или хлорамина.

Стадия раскрытия шейки матки и установки плода у коров продолжается около 20 часов. Роженица при этом беспокоится, мычит, из половой щели выпячивается плодный пузырь. Стадия выведения плода занимает время от 30 минут до 4 часов. При задержке выведения плода в необходимых случаях нужно исправить предлежание, позицию, положение или членорасположение плода. Откладывать помощь при патологических родах нельзя. Ее следует проводить, соблюдая правила асептики, антисептики и основные принципы родовспоможения.

В зависимости от характера течения родов коров подразделяют на 3 группы.

В первую группу входят коровы с нормальным течением родов. У этих животных следят за исчезновением отеков, отделением лохий, состоянием молочной железы. Коровам этой группы через 3-4 дня после родов предоставляют прогулки или организовывают моцион.

Вторую группу составляют коровы с затянувшимися родами и задержанием отделения последа более 6 часов после рождения плода. Таким животным с 4 - 5-го дня после родов организовывают прогулки, проводят массаж матки через стенку прямой кишки, подкожно вводят препараты, улучшающие сократительную функцию матки (питуитрин, окситоцин, прозерин и др.), внутривенно - 150-200 мл 40%-го раствора глюкозы, выпаивают 10 л подсоленной (5%) воды, 10 л 5%-го раствора сахара, 5 л околоплодных вод. Через 5-6 часов после выведения плода им в полость матки вводят противомикробные или противовоспалительные вещества.

К третьей группе принадлежат коровы с осложнениями родов и послеродового периода, которым оказывалась акушерская помощь при неправильном предлежании, позиции, положении или членорасположении плода, при уродствах, с выпадением матки, задержанием последа. Им вводят общетонизирующие или миотропные препараты, внутриматочно - геомицин Ф, гинобиотик, фурапен, йодопен, септиметрин, экзутер, метромакс. У коров этой группы возможны тяжелые послеродовые осложнения.

Обязательным является соблюдение асептики, антисептики и высокой акушерской грамотности при оказании родовспоможения и при уходе за коровами в послеродовом периоде. Дежурные родильных отделений должны быть обучены основным правилам родовспоможения.

В послеродовой период положительное влияние на его течение оказывает совместное содержание коров с новорожденными телятами на протяжении нескольких дней. При этом сокращаются сроки инволюции половых органов, обеспечивается профилактика маститов у коров и диспепсии у телят. Ранняя акушерская диспансеризация, проводимая на 7-8-й, 14-15-й день после родов и в конце послеродового периода, предусматривает осуществление контроля за течением инволюции половых органов и обеспечивает профилактику их заболеваний. В указанные сроки у коров исследуют состояние половых органов. При необходимости берут пробы крови и выделений из матки для проведения биохимических, бактериологических и других исследований. Исключают или подтверждают наличие воспалительных реакций в половых органах и тканях молочной железы. Выявленных больных животных изолируют и проводят соответствующее лечение. У здоровых коров все изменения в половых органах, обусловленные беременностью и родами, исчезают в течение первых 30 дней после родов. Обеспечение сбалансированного кормления и зоогигиенических условий содержания коров в послеродовой период важно не только для их раздоя, но и для восстановления половой цикличности, а также для обеспечения и укрепления неспецифического иммунитета.

Чаще других в послеродовом периоде могут быть такие заболевания как субинволюция матки, эндометриты, маститы. Они далеко не всегда ограничиваются сроками послеродового периода и могут быть составной частью текущей гинекологической диспансеризации.

Выделяют несколько видов здоровья: Соматическое - текущее состояние органов и систем организма, физическое- уровень роста и развитие органов и систем, Психическое - состояние психологической сферы, Нравственное - система ценностей поведения в обществе, комплекс мотиваций потребностно-информативной сферы деятельности

С позиции врачебной практики определение здоровья должно отвечать следующим критериям: Иметь значимую для человека личную ценность Характеризовать в организме то, что противоположно болезни Обеспечивать возможность его количественного измерения, Иметь морфофизиологический субстрат, доступный изучению и воздействию.

Здоровый образ жизни - это такой тип жизнедеятельности, который направлен на сохранение и укрепление здоровья В образ жизни входит: увеличение двигательной активности, наличие или отсутствие вредных привычек, питание, нервно-эмоциональное состояние, режим дня, личная гигиена, уровень медицинской грамотности, уровень медицинской активности

Сегодня сохранение здоровья населения – государственная задача. Реализация проекта «Здоровье»: формирование здорового образа жизни, борьба с курением и алкоголизмом, совершенствование онкологической помощи, оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений, внедрение родовых сертификатов, увеличение денежных выплат работникам первичного звена, дополнительная диспансеризация Организация для населения «Центров здоровья», по России работают в регионах 502 центра, на сайте Минздрава работает интернет сайт, начата работа по составлению паспорта здоровья.

Цель диспансеризации – создать единую систему, обеспечивающую оценку и динамический контроль за состоянием здоровья женщины. Под диспансеризацией понимается: активное выявление больных женщин на ранних стадиях заболевания, динамическое наблюдение и проведение комплексного лечения, осуществление мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, укреплению трудоспособности.

Профилактика – основное направление здравоохранения, диспансеризация - метод, при помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь. Диспансеризация включает наблюдение за определенными группами здоровых женщин, с целью проведения профилактических, санитарно- гигиенических и социальных мероприятий, обеспечить правильное физическое развитие и сохранение здоровья и наблюдение за больными, страдающими длительно протекающими хроническими формами заболеваний.

Из числа здоровых диспансерному наблюдению подлежат работницы в соответствии со списком производств и профессий, для которых обязательны предварительные осмотры при поступлении и периодические в целях безопасности труда и профилактики профессиональных заболеваний, работники сферы обслуживания, студентки, учащиеся школ, спортсмены и т.д., а также лица, длительно и часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями в стадии компенсации и декомпенсации

Отбор больных, подлежащих диспансерному наблюдению проводится врачами: При текущей обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения по любому поводу: за справкой, советом, санаторно-курортной картой и т.д. При профилактических медицинских осмотрах отдельных контингентов лиц При анализе учетной документации, получении сведений из стационаров, оформлении различных документов.

Эффективность диспансеризации Обеспечивается установлением точного диагноза заболевания - основного, по поводу которого больная будет состоять под диспансерным наблюдением и сопутствующих. Лечебные мероприятия должны быть направлены на полное оздоровление индивидуума с учетом всех имеющихся в организме изменений Комплексным обследованием как при взятии на учет, так и в последующем Периодичность наблюдения для предупреждения прогрессирования процесса Консультации врачей различных специальностей, так как заболевание может вызвать изменения со стороны разных органов и систем

Женские консультации и профильные диспансеры участвуют в проведении ежегодных профилактических осмотрах населения, осуществляют диспансерное наблюдение за всеми выявленными больными, проводят необходимые лечебно- диагностические мероприятия, оценивают эффективность диспансерного наблюдения, проводят санитарно-гигиеническую и воспитательную работу среди населения, осуществляют преемственность с территориальными лечебно – профилактическими учреждениями.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат все женщины старше 18 лет, проживающие в районе деятельности женской консультации Для взрослого населения обязательными являются ежегодные осмотры у акушера-гинеколога В настоящее время первичная медицинская помощь ориентируется на амбулаторную службу, помощь ориентирована на пациента, врач амбулаторного звена является доверенным, координирует непрерывность оказания помощи, координирует действия Медицинская помощь должна быть эффективной, безопасной, отвечать потребностям пациентки и общества, легко адаптироваться к изменившимся обстоятельствам Амбулаторное звено по оказанию специализированной гинекологической помощи –центральное звено здравоохранения.

На первом этапе диспансеризации выявляются гинекологические больные, нуждающиеся в лечении, систематических осмотрах и обследованиях, на них заполняется «Медицинская карта амбулаторного больного» ф.025 и контрольная карта диспансерного наблюдения ф.030. После окончания лечения карту перекладывают в ячейку месяца, на который назначается очередное посещение. Длительность, частота, сроки посещения определяются для каждой больной индивидуально в зависимости от клинических проявлений заболевания, возраста и других факторов

Остальные женщины считаются практически здоровыми. У части практически здоровых женщин могут наблюдаться некоторые отклонения в состоянии половых органов, но они не предъявляют жалоб, не нуждаются в лечении и систематическом наблюдении, трудоспособность их не нарушена и угрозы для здоровья нет. Для этих женщин необходимы лишь профилактические осмотры и некоторые рекомендации. Специальная документация на них не заводиться и диагнозы им не выставляются

К практически здоровым относятся женщины: -с опущением стенок влагалища и матки 1 степени, -нефиксированное отклонение матки, -неосложненный климактерический период, -нарушение менструального цикла в течение 1-2 месяцев после аборта, -бесплодный брак при неустановленном бесплодии женщины, -перенесшие в прошлом воспалительный процесс придатков без обострения и нарушения функции.

Оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями регламентируется приказами Министерства Здравоохранения Российской Федерации и органами управления Иркутской области. Приказ Минздрава России от «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждения» и приказ 786 от г. «Об утверждении протоколов ведения больных» Главного управления администрации Иркутской области регламентируют порядок и полноту обследования и лечения пациенток с самой разнообразной патологией. В соответствующих разделах приведены согласно диагнозу перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза, осмотр врачами других специальностей, перечень диагностических процедур, проводимых в процессе наблюдения и лечения, лечебно- оздоровительные мероприятия, периодичность повторных осмотров, показания к стационарному лечению, критерии снятия с учета

Гинекологичские заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению Детские гинекологические заболевания Инфекционная патология в гинекологии (генитальный герпес, бактериальный вагиноз, урогенитальный трихомоноз, урогенитальный хламидиоз,туберкулез женских половых органов) Воспалительные заболевания органов малого таза Доброкачественные заболевания шейки матки Онкологические заболевания Эндокринологическая патология (ДМК, СПКЯ, преждевременная недостаточность яичников, постовариэктомический синдром, климактерический синдром тяжелое течение, постменопаузальный остеопороз) Гиперпластические процессы и доброкачественные опухоли матки, придатков и молочных желез Бесплодный брак Урогенитальные расстройства (пролапсы половых органов и недержание мочи)

Оформление документации диспансерной больной: Эпикриз больной, взятой на диспансерный учет, в котором после проведенного обследования выставляется диагноз, определяются показания к диспансеризации, отражается анамнез, жалобы и данные объективного исследования. План диспансерного наблюдения прилагается, в нем отражается цель проводимых обследований, лечения заболевания, периодичность осмотров. План согласовывается с пациенткой, ставиться дата и подпись, согласие пациентки В случае снятия с учета, или в конце календарного года пишется эпикриз и план на следующий год

Обследование при проведении профосмотра включает в себя: анамнез, общее физикальное обследование, пальпацию молочных желез, исследование с помощью зеркал, цитология мазков «РАР-тест» Направление на УЗИ органов малого таза Направление на маммографию: лет 1 раз в 2 года, после 50 лет 1 раз в год. При высоком риске рака с 35 лет, УЗИ молочных желез при жалобах до 40 лет Кольпоскопия (приказ 50) не скрининговый метод, проведение по результатам цитологического исследования

Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК Ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование шейки матки. Осмотр молочных желез, маммография один раз в год в пременопаузе. Регулярное измерение АД: при повышении диастослического АД до 90 мм рт. ст. – прекращение приема КОК В специальном обследовании по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб) При нарушениях менструальной функции – исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и придатков

Наблюдение за пациентками, использующими ВМК В течение первой недели после введения ВМК не рекомендуют половую жизнь и интенсивную физическую нагрузку Контрольный осмотр врача производят через 7-10 дней и УЗИ в целях уточнения расположения ВМК в полости матки Последующие осмотры следует проводить через 1 месяц, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 месяцев, затем ежегодно с проведением бактериоскопического исследования отделяемого шейки матки, УЗИ по показаниям. NB!!! Следует научить пациентку после менструации проверять наличие нитей, чтобы не пропустить экспульсию ВМС

Эктопия шейки матки Эктопия шейки матки – смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. В МКБ -10 эктопия шейки матки не внесена. В кольпоскопической номенклатуре, принятой в Риме (1990) эктопию относят к пункту 1 «нормальные данные кольпоскопического исследования». Неосложненная форма эктопии шейки матки не имеет специфических проявлений. Лечения не требует. Показано диспансерное наблюдение с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении: осмотры 1 раз в год с проведением кольпоскопии и бактериологического исследования Контрацепция КОК не противопоказана.

Осложненная форма эктопии шейки матки При осложненных формах эктопия сочетается с воспалительными процессами шейки матки, дисплазией различной степени тяжести Используют бактериоскопический, бактериологический методы, ПЦР Дифференциальный диагноз проводят с РШМ, истинными эрозиями шейки матки

Осложненная эктопия шейки матки Цели лечения при эктопии шейки матки: Ликвидация сопутствующего воспаления Коррекция гормональных и иммунных нарушений Коррекция микробиоценоза влагалища Деструкция патологически измененной ткани шейки матки Осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят не ранее 4-6 недель после проведения хирургического лечения

Эктропион Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала Цели лечения при эктропионе: восстановление анатомии и архитектоники шейки матки Ликвидация сопутствующего воспаления Коррекция микробиоценоза влагалища Хирургическое лечение в амбулаторных условиях с освобождением от работы на 1-2 дня, при реконструктивно-пластических операциях, проведенных в условиях стационара, больной выдают больничный лист на 7-10 дней Контрольный осмотр через 6-8 недель

Лейкоплакия шейки матки Лейкоплакия шейки матки - патологический процесс, связанный с кератинизацией многослойного плоского эпителия (синоним дискератоз шейки матки) Код по МКБ лейкоплакия шейки матки Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер поражения Прицельная биопсия и выскабливание цервикального канала с гистологическим исследованием- основной метод диагностики Дифференциальный диагноз с раком шейки матки, консультация онколога при сочетании ЛШМ и CIN3, консультация эндокринолога в случае сложных гормональных нарушений Лечение сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов, деструкция патологически измененной ткани шейки матки (при наличии CIN1-2) После лечения ЛШМ без атипии показано диспансерное наблюдение, включающее кольпоскопическое и цитологическое исследование, тестирование на ВПЧ- 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, при удовлетворительных результатах –перевод на обычный режим скрининга

Цели лечения Удаление атипически измененного эпителия Противовирусная терапия Иммуномодулирующая терапия CIN2-3 следует лечить с применением ампутации, конизации или деструкции. Выбор объема операции зависит от возраста женщины, характера и распространенности процесса, CIN1 определяют индивидуально, показано наблюдение каждые 6 месяцев в течение 2 лет. После деструктивных методов лечения осмотр и кольпоскопия через 6-8 недель, затем 1 раз в 3 месяца в течение первого года и 2 раза в год в последующем

Экзо-эндоцервицит Под термином экзоцервицит понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки. Дифференциальная диагностика от эктопии шейки матки, РШМ, специфического цервицита (гонорея, сифилис, туберкулез)

Цели лечения: Купирование воспалительного процесса этиотропным лечением Ликвидация предрасполагающих факторов (наличие атрофического кольпита в менопаузе) Лечение сопутствующих заболеваний Медикаментозное лечение: этиотропная терапия и восстановление нормального микробиоценоза влагалища Хирургическое лечение при сочетании с другими заболеваниями шейки матки (дисплазия, элонгация, рубцовая деформация и т.д.) Пациентки входят в группу риска по ИППП и онкологическим заболевания шейки матки. Диспансерное наблюдение после адекватно проведенного лечения 1 раз в год.

Воспалительные заболевания органов малого таза Минимальные критерии ВЗОМТ по ВОЗ: Болезненность при пальпации в нижней части живота Болезненность в области придатков Болезненные тракции шейки матки При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания необходимо проводить лечение у всех сексуально активных молодых женщин репродуктивного возраста!!!

ВЗОМТ Дополнительные критерии по ВОЗ (для повышения специфичности диагностики): Температура тела выше 38 Патологические выделения из шейки матки или влагалища Лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка Лабораторные подтверждения цервикальной инфекции, вызванной ИППП

ВЗОМТ Определяющие критерии: Патоморфологическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия, Утолщение маточных труб, наличие в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования по данным УЗИ, Отклонения, соответствующие ВЗОМТ, обнаруженные при лапароскопии.

ВЗОМТ- этапы лечения: Этиотропная терапия – антибиотики широкого спектра действия Иммуномодулирующая терапия в хроническую фазу Физиотерапия и санаторно-курортное лечение Контрацепция Диспансерное наблюдение 3 месяца после выздоровления или стойкой ремиссии

Лечение гиперпластических процессов в эндометрии Первый этап - лечебно-диагностичское выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии Второй этап - проведение лечебных мероприятий, направленных на профилактику рецидива (КОК, гестагены, антигонадотропины, агонисты Гн-РГ, депо–формы гестагенов) Диета,сочетающаяся с препаратами, регулирующими углеводный обмен По окончания гормонотерапии – контрольная гистероскопия с биопсией эндометрия. У женщин с бесплодием на следующем этапе проводят индукцию овуляции Наблюдение 1 раз в год с УЗИ

Ретенционные кисты - скрининг и первичная профилактика Для предотвращения повторного образования функциональных кист показано восстановление менструального цикла с учетом гормонального статуса, При выявлении хронических воспалительных процессов, провоцирующих рецидив кисты, показано противовоспалительное лечение

Опухоли яичников Второй этап длится первые 2 года, регулярные осмотры с УЗИ каждые 6 месяцев Третий этап года после операции. Гинекологические осмотры и УЗИ каждые 4-6 месяцев Четвертый этап - наблюдение осуществляется каждые полгода с УЗИ органов малого таза

Эндометриоз Эндометриоз - доброкачественное заболевание, характеризующееся разрастанием вне полости матки ткани, имеющей морфологическое сходство с эндометрием и подвергающейся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу - МКБ План обследования и лечения больной индивидуален в зависимости от локализации эндометриоидных очагов

Эдометриоз Дифференциальная диагностика с: Миомой матки Хронический эндометритом Гиперпластическими процессами в эндометрии Опухолями яичников Метрофлебитом Злокачественными образованиями половых органов Тубоовариальными образованиями воспалительной этиологии Дифференциальный диагноз эндометриоза шейки матки проводится с Карциномой шейки матки Хроническим эндоцервицитом Кистами шейки матки с геморрагическим содержимым По показаниям – консультации специалистов: уролога, гастроэнтеролога,психиатра

Эндометриоз Цели лечения: купирование клинической симптоматики, удаление очагов эндометриоза, восстановление репродуктивной функции Лечение эндометриоза в основом состоит из комбинации хирургического и гормональной терапии Медикаментозную терапии проводят в женской консультации В реабилитационное лечение входят: Физиолечение, направленное на улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, стимуляцию репарации тканей Поддержка нормобиоценоза влагалища Восстановление двухфазного менструального цикла после окончания медикаментозного лечения Наблюдение в женской консультации в 1 год после окончания лечения 1 раз в 3 месяца при органосохраняющих операциях с контролем УЗИ

Миома матки Миома матки - доброкачественная солидная опухоль моноклонального происхождения, возникающая из гладкомышечных клеток миометрия и содержащая различное количество соединительной ткани. Лейомиома матки образуется вследствие плохо управляемой пролиферации отдельных гладкомышечных клеток в сочетании с расширением кровеносных сосудов и избыточным внеклеточным отложением коллагена МКБ-10 Д 25-Д 25.3

Миома матки План ведения больной с миомой матки зависит от расположения и размеров узла, возраста больной, репродуктивных планов, симптомов миомы. Клинический минимум, Кольпоскопия, УЗИ трансвагинальное, Диагностическое выскабливание или аспират из полости матки, Консультации смежных специалистов для выявления сопутствующей патологии, Наблюдение 2-4 раза в год

Миома матки Скрининг и первичная профилактика- УЗИ один раз в год Выжидательная тактика оправдана у больных миомой матки не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции (пременопауа и постменопауза) без клинических проявлений заболевания и отсуствии роста опухоли Динамическое наблюдение осуществляется 1 раз в 6 месяцев с УЗИ и анализом крови

Миома матки Показания к оперативному лечению: Быстрый рост миомы матки (по наибольшему узлу) Острое нарушение питания в миоматозном узле Подозрение на саркому Рост миоматозного узла в постменопаузе Миома матки больших размеров (14-16 нед берменности) «Рождающийся» миоматозный узел Нарушение функции соседних органов Неблагоприятные расположения узлов: субмукозный, шеечный, интралигаментарный, субсерозный на ножке

Миома матки - ЭМА Преимущества ЭМА по сравнению с хирургическим лечением: сохранения матки, отсутствие интраоперационной кровопотери, одновременное влияние на все миоматозные узлы, меньший риск осложнений, более короткий срок нетрудоспособности (1-2 недели) Наблюдение после ЭМА: через 3,6 месяцев УЗИ ФСГ через месяц Противопоказания к ЭМА: субсерозный узел

Бесплодие Бесплодие (инфертильность) - неспособность супругами в детородном возрасте зачать ребенка при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев МКБ, 46 мужское бесплодие Частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29%

Скрининг и первичная профилактика Профилактика бесплодия заключается в улучшении качества оказания медицинской помощи, а также общей культуре населения. Уменьшения количества абортов и их осложнений Своевременная диагностика и лечение ИППП Пропаганда здорового образа жизни Борьба со стрессом Отказ от необоснованных оперативных вмешательств на органах малого таза Своевременное планирование детородной функции Развитие детской и подростковой гинекологии и андрологии Совершенствование эндоскопической хирургии Совершенствование гормонотерапии эндокринных нарушений

Диагностика бесплодия: Быстрое (до 3-6 месяцев) установление причины бесплодия: гинекологический осмотр, ультразвуковой мониторинг роста фолликула, ИППП, оценка состояния маточных труб, прямая визуализация органов малого таза Исключение мужского и иммунологического бесплодия

Лечение бесплодия При отсутствии положительного эффекта от проводимого традиционным способом лечения в течение 2 лет, а у пациенток старше 35 лет- не более года целесообразно использование методов ВСПОЛОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЭКО, ИКСИ) Медико-генетическое консультирование обязательно бесплодным супружеским парам старше 35 лет, планирующим беременность, кроме того при указании в анамнезе на рождение детей с пороками развития, мертворождение, привычное невынашивание, позднее менархе, задержка полового развития, при выраженной патозооспермии у мужа.

Методика гинекологического исследования самок (анамнез, наружное и внутреннее исследование) и акушерская диспансеризация

Для выявления форм бесплодия, импотенции и их разновидностей необходимо применить систематическое исследование гениталий самок и производителей. Гинекологическое исследование слагается из собирания анамнестических данных и объективного клинического исследования.

Анамнестические данные. Обычно они дают мало сведений для постановки диагноза. Ценность сведений зависит от наблюдательности ухаживающего персонала. Однако анамнестические данные побуждают врача более тщательно исследовать отдельные области гениталий, а главное, при анамнезе выявляются такие заболевания, которые могут принимать массовое распространение и аномалии, часто не зависящие от самого животного (алиментарная и другие формы бесплодия).

Анамнестические данные должны содержать следующие сведения:

1. мотивы обращения за ветеринарной помощью;

2. ветеринарно-санитарное и зоотехническое состояние хозяйства (аборты и другие массовые заболевания, кормовые ресурсы, рационы, помещения, эксплуатация животного и др.);

3. материалы, записанные в паспортах кобыл или в индивидуальных карточках коров, свиней и других животных;

4. возраст животного; эти сведения дают основание предвидеть общий или местный характер причин аномалий (уродства, врожденная недостаточность полового аппарата, старческие изменения или расстройства из-за нарушений в содержании и эксплуатации животных);

5. течение беременности, количество родов и особенно данные о последних родах и послеродовом периоде; в зависимости от содержания, кормления, упитанности, молочной продуктивности сроки возобновления половых циклов после родов могут удлиняться или сокращаться;

6. частота и другие особенности актов дефекации и мочеиспускания; учащение мочеиспускания и дефекации в большинстве случаев свидетельствует о воспалительной реакции в тазовых органах (цистит, вагинит, цервицит, проктит и др.);

7. ритмы половых циклов, время и число осеменений; количество производителей на стадо и их состояние; часто бесплодие зависит не только от самки, но и от производителя, а иногда главная причина бесплодия - неправильно организованная работа по воспроизводству животных.

Клиническое исследование животного. Дает специалисту комплекс точных данных для постановки диагноза, позволяет сделать прогноз и назначить соответствующее лечение.

Наружное исследование. Начинают с общего осмотра животного, установления его статуса. Затем осматривают круп и наружные половые органы. Необходимо обратить внимание на конфигурацию крупа, состояние тазовых связок, половой щели, кожи вульвы и хвоста. По характеру истечения из наружных половых органов, обычно скапливающегося в нижнем углу вульвы и подсыхающего на шерсти корня хвоста, часто удается установить особенности воспалительного процесса.

Внутреннее исследование. Решающее значение для диагноза имеют ректальное и вагинальное исследования, позволяющие выявить путем осмотра и пальпации анатомические изменения, обусловленные развитием патологических процессов или аномалий в гениталиях.

Для внутреннего исследования необходимо подготовить животное и руки врача так же, как и при определении беременности (фиксация животного, обработка наружных половых органов, рук и инструментов).

Вагинальное исследование. После обработки рук и обследования кожи промежности пальцами левой руки раскрывают вульву и осматривают слизистую оболочку преддверия влагалища. Нужно приучить себя работать обеими руками: левой пользоваться для вагинального исследования, а для ректального - только правой. Для осмотра влагалища и влагалищной части шейки матки необходимо влагалищное зеркало, при этом животное ставят крупом к свету или применяют искусственное освещение: лобный рефлектор, карманный электрический фонарик и др.

При осмотре обращают внимание на цвет слизистой оболочки. У здоровых животных она равномерно блестящая и розового или бледно-розового цвета; ее поверхность ровная, гладкая. По бокам преддверия располагаются в две линии выводные протоки желез в форме бугорков величиной с булавочную головку.

При обнаружении гнойного экссудата или обильного секрета, узелков, язв, крови пораженные участки тщательно осматривают. Особое внимание уделяют влагалищной части шейки матки. Устанавливаемые в этой области ненормальности могут заключаться в уменьшении, в сильном ее набухании, обусловленном воспалительным отеком, гипертрофическим разращением складок, развивающимися опухолями, рубцами на почве родовой травмы. Часто встречающиеся смещения шейки в стороны, вверх и вниз не всегда свидетельствуют о патологическом ее состоянии.

Если возникает подозрение, что скопившиеся во влагалище кровь, гной или слизь выделяются из матки, устье шейки следует обтереть надетым на корнцанг марлевым или ватным тампоном и проследить, не появляются ли новые порции секрета. Осмотр влагалища иногда полезно сочетать с легким массажем матки через прямую кишку.

Когда канал шейки матки закрыт и в нем обнаруживают характерную для беременности густую слизистую пробку, вагинальное исследование необходимо тотчас же прекратить до исключения беременности ректальным способом.

Установив, что зев шейки открыт, гинеколог должен выявить причины этого явления. Открытый канал шейки со скоплением во влагалище экссудата или слизи свидетельствует либо о патологическом состоянии матки, либо о наличии у животного течки. В сомнительных случаях шейку матки можно захватить щипцами или корнцангом и подтянуть к вульве для детального осмотра. При обнаружении пузырьков и сыпей следует определить их консистенцию пальпацией. Вагинальное исследование путем пальпации слизистой оболочки рукой применяют только при наличии прямых показаний.

После осмотра половых органов захватывают зеркалом часть слизи или другого влагалищного содержимого для макроскопического, а если требуется, микроскопического, бактериологического или других лабораторных исследований.

Ректальное исследование половых органов у крупных животных дает возможность получить четкое представление о состоянии всех внутренних половых органов. Порядок ректального исследования гениталий был изложен при рассмотрении вопросов диагностики беременности и бесплодия. Приводим только некоторые детали.

Размеры нормальных яичников кобылы и коровы могут значительно варьировать в зависимости от наличия в них фолликулов или желтых тел. Может также изменяться их консистенция - от очень плотной и упругой до дряблой. Поэтому, чтобы судить о патологическом состоянии яичников, как правило, необходимо двукратно, а иногда даже трехкратно исследовать их с промежутками в 15-25 дней. Отсутствие изменений в величине и консистенции яичников на протяжении срока, соответствующего нормальному половому циклу, в большинстве случаев свидетельствует о патологическом их состоянии. Лишь иногда очень глубокие изменения, и притом всего яичника (новообразования, большие кисты), позволяют установить точный диагноз однократным исследованием.

У кобыл большое диагностическое значение имеет определение местоположения яичников. Опущение яичников (в норме у бесплодных кобыл длина яичниковой связки равна 8-12 см) неизменно свидетельствует об их патологическом состоянии или беременности. Опущение одного из яичников (с большим фолликулом) может наблюдаться во время предовуляционной фазы стадии возбуждения полового цикла.

Величина и консистенция яичников коров зависят от стадии полового цикла. Развивающийся фолликул выступает на поверхности яичника в виде напряженного пузырьковидного выпячивания. При созревании нескольких фолликулов или образовании мелкокистозного яичника его форма становится бугристой. Наличие в яичнике одного или нескольких желтых тел узнается по появлению выступающих над его поверхностью упругих возвышений. Иногда желтые тела прощупываются в виде грибовидных, сидящих на широких ножках выступов. Формирование желтого тела в толще яичника придает последнему шаровидную форму и увеличивает его объем.

При понижении функции яичники уменьшаются в объеме и становятся плотными и даже твердыми. У коров нередко, особенно зимой и ранней весной, при недостаточном кормлении яичники прощупываются в виде плотной пластинки или шарика величиной с боб. У отдельных животных дисфункция одного яичника иногда наблюдается длительное время при одновременном нормальном функционировании второго яичника. Так же как и у кобыл, заключение о патологическом состоянии яичника нужно делать только после повторных исследований, производимых с 15-25-дневными интервалами.

После исследования яичников прощупывают яйцепроводы.

При исследовании путем ощупывания иногда обнаруживают запущенные процессы, сопровождающиеся глубокими морфологическими изменениями яйцепроводов в виде уплотненных узловых шнуров или флюктуирующих пузырей разной величины. Эти утолщения могут быть болезненными или, наоборот, животное не реагирует на сильное сдавливание.

При ощупывании матки гинеколог должен создать себе четкое представление о ее положении, конфигурации, величине, подвижности, консистенции и реакции на ощупывание и массаж.

Топография матки кобылы может изменяться в зависимости от состояния мочевого пузыря и кишечника. При наполнении пузыря матка приподнимается, а при его опорожнении опускается. Значительные скопления фекалий в толстой кишке смещают матку влево и в задний отдел тазовой полости. Патологические смещения матки бывают вверх, вниз, вправо и влево и, наконец, в виде перекручиваний вокруг своей оси и отличаются от физиологических значительной степенью выраженности и, главное, постоянством. Они могут обусловливаться развивающимися в маточных связках, в матке и тазовой полости опухолями, абсцессами, стриктурами и соединительнотканными сращениями с органами брюшной и тазовой полостей или возникают как следствие бывшего периметрита (адгезивные периметриты). При патологическом смещении попытка придать матке нормальное положение встречает сопротивление со стороны окружающих ее тканей. Пальпацией устанавливают места спайки участков с окружающими тканями, новообразованиями, абсцессы и др. Редко встречающееся скручивание матки вокруг оси (у коров) определяют по неодинаковой напряженности маточных связок. Уточнению причин смещения помогает комбинированное вагинально-ректальное исследование (двумя руками).

Выяснить положение матки, гинеколог определяет ее конфигурацию. В начальных стадиях беременности у кобыл характерна колбасовидная форма рогов. При хронических метритах, фибромиомах и других поражениях на рогах матки или на ее теле появляются округлые или продолговатые узлы различной величины. У старых животных нередко наблюдается общее уменьшение рогов и тела матки или, наоборот, они бывают растянуты у много рожавших самок.

О консистенции небеременной, беременной и патологически измененной матки гинеколог судит на основании клинического опыта, позволяющего ему прийти к объективному заключению при анализе комплекса субъективных ощущений. При некоторых метритах, сопровождающихся отеком, матка становится тестоватой; ее стенки утолщаются. Если нормальная матка реагирует на поглаживание своеобразным сокращением (ригидность), то при патологических процессах и во время нормальной беременности ригидность выражена слабо или отсутствует. Последовательной пальпацией по наличию уплотненных флюктуирующих или тестоватых участков в рогах матки удается выявить ограниченные патологические процессы.

Если в матке находится жидкое содержимое (флюктуация), как это бывает при беременности и гидрометрите, консистенция ее нередко становится упруго-эластичной.

Обычно животное на пальпацию матки не реагирует. Сильное беспокойство, стоны, резкое натуживание сигнализируют о периметрите или воспалительных процессах в области прямой кишки и на ректовагинальном участке брюшины. При отсутствии ясных клинических признаков метрита для установления патологических изменений в эндометрии производят биопсию с последующим гистологическим исследованием проб. Для биопсии эндометрия применяют биотомы различных конструкций.

Биотом И.Н. Афанасьева имеет трубчатую форму и небольшое окошечко для всасывания слизистой оболочки матки. Вакуум в приборе создают шприцем, втянутую в прибор слизистую оболочку срезают ножом биотома. Для точного установления причины нарушения половой функции у ценных коров иногда применяют эндоскопию - осмотр половых органов с помощью лапароскопа через прокол верхнего свода влагалища.

Наряду с исследованием матки должна быть тщательно прощупана ее шейка. Она отличается от тела матки большей плотностью. У коровы шейка прощупывается в виде неровного плотного тугоэластичного шнура. При цервицитах, метритах и других поражениях, сопровождающихся отеком тканей, шейка увеличивается и становится тестоватой. Хронические цервициты, отложения солей извести, разрастания соединительной ткани, рубцы после травматических повреждений придают тканям шейки резкую контурность и консистенцию от тугоэластичной до каменистой.

При ректальном исследовании в ряде случаев необходимо прощупать располагающиеся под позвоночным столбом поясничные и крестцовые лимфатические узлы, легко выявляемые при их поражении. Прощупыванием почек, мочевого пузыря, кишечных петель и стенок таза обеспечивается выявление или исключение патологических явлений в них.