2. Bloqueio nervoso do membro inferior

Inervação do membro inferior. Os ramos do plexo lombar formam o nervo femoral (L2-L4), o nervo obturador (L2-L4) e o nervo cutâneo externo da coxa (L1-L3). Na coxa, o nervo femoral sai sob o ligamento inguinal e está localizado lateralmente à artéria femoral. Dividindo-se em dois ramos abaixo do ligamento inguinal, o nervo femoral inerva a pele da parte anterior da coxa, o músculo quadríceps, as faces anterior e medial da articulação do joelho, e também forma o nervo safeno, que inerva a superfície medial da perna, incluindo o maléolo medial. O nervo obturador, pelo canal de mesmo nome, sai da cavidade pélvica em frente ao feixe vascular, onde, dividindo-se em dois ramos, inerva o grupo profundo de adutores, a parte superior da superfície interna da articulação do joelho e a articulação do quadril. O nervo cutâneo externo da coxa perfura a parede abdominal na espinha ilíaca anterior e passa sob a fáscia do músculo abdominal oblíquo externo. Sai na coxa sob a parte lateral do ligamento inguinal e através da fáscia lata da coxa penetra no tecido adiposo subcutâneo, onde inerva a pele da parte lateral da coxa. O nervo ciático (L4-S3) é um ramo do plexo sacral, que sai da cavidade pélvica através do forame ciático maior na lacuna sob o músculo piriforme e, curvando-se ao redor da coluna ciática, passa sob o músculo glúteo máximo. Em seguida, estende-se até o músculo quadrado e está localizado aproximadamente a uma distância igual da tuberosidade isquiática e do trocânter maior do fêmur. Ao nível da borda superior da fossa poplítea, o nervo ciático se divide em dois ramos - o nervo fibular comum e o nervo tibial, que inervam completamente o membro abaixo da articulação do joelho. A parte superior da fossa poplítea é limitada lateralmente pelo tendão do bíceps femoral e medialmente pelos tendões dos músculos semitendíneo e semimembranoso. Nas partes proximais da fossa poplítea, a artéria está localizada lateralmente ao tendão semimembranoso, a veia poplítea é lateral à artéria e os nervos tibial e fibular comum (dentro da bainha fascial) passam lateralmente à veia e medialmente ao tendão do bíceps a uma profundidade de 4-6 cm da superfície da pele. Distalmente, o nervo tibial segue profundamente entre ambas as cabeças do músculo gastrocnêmio, enquanto o nervo fibular comum deixa a fossa poplítea para se curvar ao redor da cabeça da fíbula.

O bloqueio do nervo femoral é realizado durante operações no membro inferior abaixo do terço médio da coxa, bem como para proporcionar analgesia no pós-operatório e pós-traumático. O efeito analgésico do bloqueio do nervo femoral costuma ser suficiente para o transporte de vítimas de fratura de fêmur, na ausência de trauma direto do nervo ciático, que ocorre nas fraturas do terço inferior.

Método de realização do bloqueio. Posicione o paciente deitado de costas. A pulsação da artéria femoral é determinada 1-2 cm abaixo do ligamento inguinal. O local de inserção da agulha fica 1 cm lateral à artéria. Após punção claramente perceptível da fáscia superficial, a agulha avança em profundidade até passar pela fáscia do músculo iliopectíneo (3-4 cm), onde ocorre parestesia ou reação motora induzida (contração do músculo quadríceps femoral). As oscilações do pavilhão sincronizadas com o pulso da artéria indicam a correção da inserção da agulha. Os dedos fechados da mão que fixa a agulha na posição desejada comprimem o canal femoral distal à agulha. Com testes de aspiração periódicos, são administrados 20 ml de anestésico. Se for necessário o bloqueio simultâneo dos nervos femoral, obturador e cutâneo externo da coxa, a dose do anestésico é dobrada. O principal perigo está associado à injeção intravascular de anestésico. A injeção endoneural, devido ao tipo de estrutura nervosa quebradiça, ocorre com muito menos frequência do que com outros bloqueios.

O nervo obturador é bloqueado em combinação com o bloqueio de outros nervos durante operações na articulação do joelho, especialmente na parte medial e operações na parte interna da coxa. O bloqueio isolado do nervo obturador é realizado para artropatia da articulação do quadril com dor intensa.

Método de realização do bloqueio. Posicione o paciente deitado de costas. Após anestesia infiltrativa da pele 2 cm abaixo e lateral ao tubérculo púbico, uma agulha de 9 a 10 cm de comprimento é passada no sentido dorsomedial até entrar em contato com o ramo inferior do osso púbico, aplicando-se pequena quantidade de anestésico. Em seguida, ele é ligeiramente puxado para cima e direcionado para dentro em um ângulo mais obtuso em relação ao plano frontal, como se deslizasse do osso para o forame obturador. O avanço subsequente da agulha 2 a 4 cm mais fundo às vezes é acompanhado pela ocorrência de parestesia, cuja realização não é um fim em si para o anestesiologista. Após teste de aspiração obrigatório, é administrada solução anestésica no volume de 10-15 ml. As complicações do bloqueio do nervo obturador são raras e na maioria das vezes se manifestam na forma de falha no bloqueio e desconforto do paciente durante a manipulação.

O bloqueio do nervo cutâneo externo da coxa complementa o bloqueio de outros nervos durante operações na região lateral da coxa e na articulação do joelho. O bloqueio seletivo desse nervo é suficiente para obter enxerto de pele de espessura parcial ou biópsia dos músculos laterais da coxa.

Método de realização do bloqueio. Na posição supina, 2 cm abaixo e medial à espinha ilíaca ântero-superior, no sentido sob o ligamento inguinal, a pele e o tecido subcutâneo são infiltrados. Ao avançar a agulha, eles superam a fáscia. Uma punção na fáscia é sentida como um clique e é acompanhada por perda de resistência. 10 ml de anestésico são injetados em forma de leque, tanto medialmente quanto em direção à coluna. A administração pode ser acompanhada pela ocorrência de parestesia. As complicações são raras e geralmente estão associadas a lesões nervosas.

O bloqueio do nervo ciático é um componente permanente da anestesia de condução para todas as operações no membro inferior. Os bloqueios mais utilizados são aqueles realizados ao nível da articulação do quadril por diversas abordagens.

Técnica de bloqueio pela abordagem posterior. Posicione o paciente deitado sobre o lado saudável. A perna do lado bloqueado é dobrada nas articulações do quadril e joelho em um ângulo de 45-60°. Do meio da linha que liga a parte mais saliente do trocanter maior e a espinha ilíaca póstero-superior, desce-se uma perpendicular de 4 a 5 cm de comprimento no sentido caudal, ponto que coincide com a marca da distância do cóccix ao espinha ilíaca póstero-superior à linha que liga o cóccix à parte superior do trocânter maior e se projeta no nervo ciático na incisura ciática, proximal à origem dos ramos. Após anestesia infiltrativa da pele na região do ponto encontrado, uma agulha de 10 cm de comprimento é inserida perpendicularmente à superfície do corpo. A uma profundidade de 4 a 6 cm, dependendo do peso corporal e da massa muscular do paciente, o nervo é determinado. É necessário induzir parestesia ou resposta muscular induzida (dorsiflexão ou flexão plantar do pé). Após fixar a agulha com segurança, 20 ml de anestésico são injetados lentamente. O aparecimento de dor ardente durante a injeção indica uma injeção endoneural e requer apertar a agulha em 1-3 mm e continuar a injeção.

O bloqueio do nervo ciático pela abordagem anterior não tem alternativa quando o paciente está em posição forçada de costas. Uma linha imaginária é traçada (ou traçada) da parte mais saliente do trocanter maior até a espinha ilíaca ântero-superior. Em seguida, a partir do primeiro ponto da face anterior da coxa em relação à linha traçada, é restaurada uma perpendicular, cujo comprimento é igual à distância entre o trocanter maior e a coluna ântero-superior. O final desta perpendicular é o ponto de projeção do nervo ciático na superfície anterior da coxa. Com o membro na posição fisiológica após a infiltração da pele, uma agulha de raquianestesia com 12,5 cm (4,5 pol.) de comprimento é inserida verticalmente para baixo até entrar em contato com o periósteo do fêmur. Após a agulha escorregar do osso, sem alterar a direção principal, ela avança ainda mais fundo em 4-5 cm até ocorrer parestesia ou reação muscular induzida (flexão dorsal ou plantar do pé). Se a parestesia não puder ser alcançada, a agulha é devolvida ao osso. Tendo girado o membro 7-10 medialmente, a agulha é avançada novamente até que a parestesia seja obtida ou a estimulação elétrica seja usada para facilitar a localização do nervo. São injetados 25-30 ml de anestésico.

O bloqueio do nervo na fossa poplítea é realizado durante intervenções na articulação do pé e tornozelo, quando é impossível bloquear o nervo ciático em suas partes proximais. Em combinação com um bloqueio do nervo safeno da perna, proporciona anestesia completa no segmento distal do membro inferior.

Método de realização do bloqueio. O paciente deita-se de bruços e é solicitado a dobrar a perna na articulação do joelho, após o que os limites da fossa poplítea são bem contornados. A pulsação da artéria poplítea serve como um guia valioso. Se não for detectado, a linha média é determinada. A pele é infiltrada 5 cm proximal à prega cutânea poplítea. Use uma agulha de raquianestesia com 10 cm (3,5 pol.) de comprimento, inserida 1 cm lateralmente ao pulso poplíteo ou (se o pulso não for detectável) ao longo da linha média até uma profundidade de aproximadamente 2-4 cm até que a parestesia ou a resposta motora sejam induzidas ( flexão dorsal ou plantar do pé). São injetados 20-30 ml de solução anestésica. Às vezes é necessário bloquear o nervo fibular comum separadamente porque ele surge do nervo ciático na parte superior da fossa poplítea. O nervo está localizado no subcutâneo logo abaixo da articulação do joelho, na borda entre a cabeça e o pescoço da fíbula, onde pode ser bloqueado com a injeção de 5 ml de solução anestésica. O nervo safeno da perna é bloqueado pela injeção de 5 a 10 ml de anestésico sob o côndilo medial da tíbia.

O bloqueio do nervo intercostal é geralmente utilizado para analgesia de fraturas de costelas ou no pós-operatório, caso o uso de técnicas alternativas de alívio da dor seja impossível ou indesejável.

Os nervos intercostais, tendo saído do forame intervertebral, situam-se sob a borda inferior da costela correspondente junto com as artérias e veias, ocupando uma posição inferior em relação aos vasos.

Método de realização do bloqueio. Com o paciente em decúbito lateral ou sentado ao longo da coluna ao longo da linha axilar posterior, ao nível da borda inferior das costelas selecionadas, é realizada anestesia local da pele. A agulha é inserida até entrar em contato com a costela, após o que, puxando-a levemente para trás, é direcionada sob a borda inferior da costela e avançada 0,5 cm.Após um teste de aspiração, 3-5 ml de anestésico são injetados sob cada costela. Existe o risco de injeção intravascular de anestésico, danos pulmonares com desenvolvimento de pneumotórax.

O bloqueio paravertebral pode ser utilizado tanto para injeção única de anestésico, quanto por técnica de cateterismo, para anestesia ou analgesia prolongada. Dependendo do nível, pode ser utilizado para anestesia durante intervenções cirúrgicas na parede torácica dentro dos tecidos moles, bem como durante a osteossíntese da escápula.

Método de realização do bloqueio. Com o paciente posicionado de lado ou de bruços, ao nível do segmento central da zona anestésica pretendida, é palpado o processo espinhoso da vértebra, lateralmente ao qual está o processo transverso da vértebra subjacente. Afastando-se 4 cm do processo espinhoso, sobre o processo transverso com uma agulha fina em direção a este, a pele, o tecido subcutâneo e os músculos são anestesiados até que a agulha entre em contato com o osso. Uma agulha de anestesia peridural do tipo Tuohy com uma seringa acoplada contendo uma solução anestésica de “busca” é direcionada ligeiramente abaixo do processo transverso até que um obstáculo elástico, que é o ligamento intertransverso, seja sentido. Usando a técnica de “perda de resistência”, a agulha avança através do ligamento até o espaço paravertebral. Após um teste de aspiração na direção desejada, um cateter peridural é passado pela agulha até uma profundidade de 3 a 5 cm, podendo ocorrer parestesia ao avançar o cateter. Através do cateter, 10-15 ml de anestésico são injetados lentamente e fracionados. A anestesia se desenvolve após 25 a 30 minutos.

Analgesia e anestesia durante o parto vaginal

O bloqueio do nervo pudendo é frequentemente utilizado em combinação com anestesia infiltrativa perineal para alívio da dor na segunda fase do trabalho de parto, especialmente nos casos em que outros métodos de anestesia são inaceitáveis ​​ou ineficazes...

Anestesia para tratamento de feridas

O bloqueio regional da inervação superficial da ferida é uma técnica clínica valiosa que pode ser realizada com segurança pelo médico do pronto-socorro. A clara vantagem deste método sobre a anestesia infiltrativa é...

Artérias da pelve e membros inferiores

O membro inferior é vascularizado pelos ramos das artérias ilíacas interna e externa (cintura do membro inferior) e pelos ramos da artéria femoral (membro inferior livre). Artéria femoral, a. femoral...

Bloqueios e anestesia

Visto que é possível realizar anestesia peridural ao nível da medula espinhal (e não exclusivamente abaixo dela, como na medula espinhal), e também utilizar diferentes concentrações de anestésicos locais...

Sangramento, coma, choque, asfixia. Principais tipos de controle de sangramento. Desmurgia: bandagens nos membros

sangramento coma choque asfixia Bandagens no membro inferior Bandagem de retorno nos dedos dos pés. Usado para doenças e lesões nos dedos dos pés. Largura da bandagem 3-5 cm...

Sistema linfático das extremidades inferiores

Canais e aberturas contendo vasos sanguíneos e nervos. Através do forame ischiadicum majus passa m. piriforme, acima e abaixo do qual existem lacunas, forame suprapiriforme e forame infrapiriforme; vasos glúteos e nervos passam por eles. Sulco obturatório do osso púbico...

A anestesia de condução nesta área é usada durante cirurgias nas mãos. Os nervos que inervam a mão ao nível da articulação do punho estão localizados muito superficialmente, por isso o acesso a eles durante um bloqueio é relativamente fácil...

Técnica para anestesia regional

Pode ser realizada ao nível dos ângulos costais e ao longo das linhas axilares posteriores ou médias. Na região dos ângulos das costelas, os nervos passam de forma relativamente superficial, próximo aos músculos extensores das costas. Ao bloqueá-los neste nível, uma solução anestésica...

Opioides

Técnicas como bloqueio intercostal, anestesia intrapleural, bloqueio do plexo braquial e bloqueio do nervo femoral proporcionam analgesia pós-operatória completa...

Fraturas de rádio

A ulna (ulna) é um osso tubular longo com corpo e duas extremidades. É mais longo que o rádio e está localizado na face medial do antebraço. A cabeça da ulna está na extremidade inferior. A parte superior é grossa...

Fraturas de rádio

Os músculos do membro superior livre são divididos em músculos do ombro e músculos do antebraço. Os músculos do ombro, por sua vez, são divididos em dois grupos - os anteriores (flexores) e os posteriores (extensores). O grupo anterior consiste em três músculos, o coracobraquial...

Anestesia de condução (tronco) e plexo

O membro superior parece ser o alvo mais adequado para anestesia de condução e plexo. A posição do plexo braquial dentro da bainha facial, marcos anatômicos claros para a localização dos troncos nervosos...

No ser humano, é um órgão de sustentação e movimentação do corpo no espaço, formado por ossos mais grossos e maciços, ligados entre si por articulações menos móveis que as dos membros superiores...

Atividades de enfermagem no intraoperatório com amputação de membro inferior

Plexo nervoso lombar O plexo lombar, graças aos seus ramos colaterais, fornece inervação motora (ver glossário) dos músculos do membro inferior proximal...

Táticas de cuidado e reabilitação de pacientes com amputação traumática de membro inferior

Com os desenvolvimentos modernos em próteses, o nível de amputação não é tão importante como antes, mas alguns pontos precisam ser levados em consideração. *No membro superior é necessário esforçar-se para deixar todas as articulações, por mais curtos que sejam os cotos...

Ministério da Educação da Federação Russa

Universidade Estadual de Penza

Instituto Médico

Departamento de Cirurgia

Anestesia de condução (tronco) e plexo

Plano

Introdução

1. Bloqueio nervoso do membro superior

2. Bloqueio nervoso do membro inferior

Literatura

Introdução

A anestesia de condução é um método de anestesia regional que envolve a aplicação de uma solução anestésica local diretamente no tronco nervoso. A anestesia do plexo é realizada influenciando o plexo dos troncos nervosos antes de se ramificarem.

O renascimento do interesse e as perspectivas para o desenvolvimento da anestesia de condução e plexo estão associados ao surgimento de uma nova geração de anestésicos locais e outras drogas que apresentam bom efeito anestésico local, bem como ao desenvolvimento de diversos dispositivos técnicos que facilitam a busca para nervos e simplificar a técnica de bloqueio de troncos nervosos.

A anestesia de condução pode ser usada como monoanestesia ou como componente de anestesia combinada.

A escolha da técnica de bloqueio e do agente ativo e sua concentração é determinada pelo local, volume e duração da intervenção cirúrgica, pelas necessidades do pós-operatório, pelo estado do paciente, pelos equipamentos disponíveis e pela qualificação do anestesista.

O estado psicológico do paciente é decisivo para a escolha dos meios gerais ou para a recusa em utilizá-los.

As contraindicações à anestesia ou bloqueio de condução são coagulopatias graves, intolerância (mesmo de acordo com o paciente) aos anestésicos locais e discordância do paciente. Doenças cardíacas concomitantes (doença arterial coronariana, estenose mitral, algumas arritmias) são motivos para a recusa do uso de vasoconstritores.

Durante o exame pré-operatório, o estado neurológico é avaliado com atenção especial. Todos os desvios devem ser registrados no histórico médico. Deve-se explicar ao paciente as vantagens da escolha deste tipo de anestesia, falar de forma breve mas clara sobre a técnica de bloqueio e a natureza das sensações durante sua aplicação, discutir a possibilidade de utilização de meios gerais e obter seu consentimento.

Ao planejar a anestesia com respiração espontânea preservada, analgésicos narcóticos não devem ser incluídos na pré-medicação. Nesse caso, basta utilizar sedação leve com benzodiazepínicos. A sedação profunda pode obscurecer os primeiros sinais de toxicidade anestésica local.

Condições que devem ser observadas ao realizar anestesia de condução:

Anestesia suave da pele com agulhas finas de injeção;

Posição fixa da agulha para administração precisa da dose calculada de anestésico;

Recebimento obrigatório de parestesia;

Administração fracionada de testes anestésicos e aspirativos;

Implementação de monitorização contínua da pressão arterial, frequência cardíaca;

Disponibilidade de equipamentos e medicamentos necessários para anestesia, prevenção e tratamento de possíveis complicações.

Métodos atualmente amplamente utilizados para identificação de troncos nervosos e plexos, baseados em diagramas de projeção, podem ser muito úteis para uso prático em pacientes com físico normostênico. Ao mesmo tempo, algumas características constitucionais do paciente muitas vezes os tornam inadequados para implementação.

O uso de saliências ósseas, vasos arteriais e, em menor extensão, músculos e tendões como principais marcos topográficos é um auxílio significativo na identificação da localização dos condutores. As estruturas ósseas fornecem proteção aos troncos nervosos e plexos em vários níveis (crânio, coluna vertebral, tuberosidade isquiática, epicôndilo medial do úmero, etc.). A relação anatômica entre troncos nervosos e vasos é claramente visível ao nível de grandes articulações, como quadril e ombro, onde o feixe neurovascular está localizado a alguma distância em uma única bainha facial. Ao nível das articulações do cotovelo e joelho, juntamente com as saliências ósseas e os vasos sanguíneos, os músculos ajudam a navegar na topografia dos troncos nervosos. Os tendões musculares podem servir como marcos topográficos adicionais para identificar troncos nervosos nos segmentos periféricos dos membros. A estimulação elétrica com pulsos de corrente contínua de 0,1-1,0 mA e uma tensão de 1-10 V através de uma agulha isolada permite determinar com mais precisão a posição do nervo. Para tanto, são utilizados dispositivos especiais e marca-passos.

Uma condição necessária para a administração precisa e completa de toda a dose calculada é garantir a fixação confiável da posição da agulha após verificar se sua extremidade distal está próxima aos troncos nervosos e durante o processo de administração do anestésico. O mais importante nesse sentido é o momento da troca das seringas. A fixação não confiável da posição da agulha nesta situação pode levar ao deslocamento da agulha e à introdução de parte do anestésico tanto distante dos troncos nervosos quanto no interior do vaso. Deve-se utilizar um método simples e confiável de fixação da agulha, permitindo não só garantir sua imobilidade, mas também, se necessário, dar a direção desejada à propagação do anestésico no espaço facial. Para isso, os dedos fechados da mão esquerda (para destros) na posição vertical são pressionados firmemente contra o corpo do paciente próximo à agulha após identificar a posição de sua ponta próxima ao nervo. O pavilhão de agulhas é fixado entre o polegar e aquele dos dedos opostos que está no mesmo nível do pavilhão. Se for necessário evitar a propagação do anestésico na direção distal (proximal) da bainha facial, outros dedos fechados posicionam as agulhas distais (proximais). Pressionar firmemente os dedos fechados contra o corpo do paciente evita de forma confiável seu deslocamento. Uma técnica semelhante para evitar o deslocamento da agulha durante a injeção do anestésico também pode ser usada na realização da raquianestesia.

Caso seja necessária a administração de grandes volumes de solução anestésica, há necessidade de reduzir sua concentração para não ultrapassar a dose máxima permitida do anestésico. Isso, por sua vez, leva a uma diminuição na qualidade e na duração da anestesia. Na maioria das vezes, esta situação ocorre quando é necessário bloquear todos os troncos nervosos do membro inferior. Neste caso, técnicas alternativas de anestesia regional devem ser consideradas.

A segurança da anestesia deve ser garantida pelo monitoramento contínuo dos principais indicadores do funcionamento dos sistemas cardiovascular e respiratório, a partir do momento em que o paciente entra na sala de cirurgia. O local da anestesia regional deve estar equipado com os equipamentos e medicamentos necessários tanto para realizar o bloqueio quanto para prevenir e tratar possíveis complicações. O equipamento geralmente inclui conjunto de agulhas e seringas, agulhas isoladas (flexuli) e neuroestimulador e, caso sejam necessários bloqueios perimedulares, conjuntos para anestesia raquidiana e/ou peridural. É necessário ter acesso intravenoso e sistema de infusão, além dos equipamentos necessários para tratar complicações: bolsa Ambu (aparelho de anestesia), aspiração, máscaras faciais, dutos de ar, laringoscópio e tubos endotraqueais e tonômetro. É aconselhável ter monitor cardíaco ou oxímetro de pulso. O conjunto de substâncias medicamentosas deve incluir soluções de anestésicos locais, além de medicamentos para eliminar hipotensão, bradicardia e reanimação cardiopulmonar.

1. Bloqueio nervoso do membro superior

O membro superior parece ser o alvo mais adequado para anestesia de condução e plexo. A posição do plexo braquial no interior da bainha facial, os marcos anatômicos claros para a localização dos troncos nervosos, a possibilidade de obtenção de parestesia à palpação e irradiação, bem como o volume relativamente pequeno de anestésico injetado contribuem para a ampla utilização do método na clínica prática.

Bloqueio do plexo braquial. O plexo braquial é formado a partir das raízes ventrais dos nervos espinhais C5-Th1 e dentro da região supra e subclávia é representado por três troncos, cada um dos quais dividido em seções anterior e posterior. As raízes e troncos situam-se entre os músculos escalenos anterior e médio e são circundados por uma bainha facial formada a partir da fáscia espinhal e estendendo-se até a axila, o que leva à propagação da solução introduzida na bainha ao longo da parte principal do plexo. Abaixo da primeira costela, o plexo braquial passa sob a fáscia profunda lateral à artéria subclávia. A projeção do plexo na clavícula varia - pode ser 0,5-1,0 cm lateral ou medial do meio. Na região supraclavicular partem do plexo os seguintes nervos: subclávio, torácico lateral e medial, escapular posterior, supraescapular, torácico longo, subescapular e torácico posterior. Da parte do plexo localizada abaixo da clavícula, que corresponde ao ápice da cavidade subclávia, partem o nervo musculocutâneo e o nervo cutâneo interno do ombro. Ao nível da lacuna da articulação do ombro, o plexo localiza-se na forma de três feixes que circundam a artéria axilar atrás do músculo peitoral menor e formam ramos terminais (nervos), cuja posição em relação aos vasos subclávios não é constante.

Para garantir anestesia regional completa durante operações em membros superiores, deve-se levar em consideração que a inervação da pele nas regiões supraclavicular, subclávia e deltóide é realizada pelo plexo cervical superficial, formado pelos ramos anteriores do C1- Nervos C4. O plexo perfura o platisma ao nível do meio da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, onde é facilmente bloqueado pela infiltração do tecido subcutâneo com 7 a 10 ml de anestésico.

MAIS BAIXOMEMBRO

LOMBAR-SACRAL PLEXO

O plexo lombar é formado pelos ramos ventrais dos nervos espinhais superiores LI - L4. Na inervação das extremidades inferiores, o papel mais importante é atribuído ao nervo cutâneo externo da coxa, ao nervo femoral (ramo cutâneo sensitivo - nervo safeno da coxa) e ao nervo obturador.

Plexo lombossacral

O plexo cervical é formado pelos ramos ventrais dos nervos cerebrais L4 - L5 (tronco lombossacral) ■SI-S3. Os mais importantes para as extremidades inferiores são o nervo cervical da coxa, o nervo ciático (nervo maior e quinto).

plexo t-sacral

N. cutâneo femoral 5 N. cutâneo femoral

lateral posterior

1 N. ischiadicus 6 N. genitofemoralis

eu N. iliohypogastricus 7 N. obturatorius

N. ilioinguinalis 8 N. femoralis

N . íliohipogástrico N. ilioinguinalis N. genitofemoral N. cutâneo femoral lateral N. femoral N. obturatorius N. ischiadicus

TIPOSBLOQUEIOLOMBARPLEXO:

bloqueio lombar isolado;

bloqueio do nervo femoral na região inguinal (bloqueio três em um);

bloqueio do nervo cutâneo externo da coxa;

bloqueio do nervo obturador.

TIPOSBLOQUEIOSAGRADOPLEXO:

bloqueio do nervo ciático proximal (transglúteo, posterior e anterior);

bloqueio do nervo ciático distal;

bloqueios distais dos nervos tibial e fibular.

Inervação sensorial do membro inferior

eu sensibilidade osso estruturas do membro inferior

■eu isquiádico 4 N. femoralis

L obturatório 5 N. peronaeus/fibularis communis

Estruturas anatômicas básicas e técnica:

processo espinhoso de L4. O paciente é posicionado de lado, os membros inferiores são flexionados nas articulações do joelho e do quadril, as costas são curvadas lateralmente para que o membro bloqueado fique por cima. O local da injeção é determinado da seguinte forma: uma linha interespinhosa é traçada a partir do nível do processo espinhoso L4 no sentido caudal, com 3 cm de comprimento, a partir deste ponto é traçada uma linha de 5 cm de comprimento perpendicularmente na direção da asa ilíaca. A agulha UP é direcionada estritamente sagitalmente até entrar em contato com o osso (aproximadamente 4-6 cm) - este é o nível do processo transverso L5. A partir daqui, o avanço da agulha no sentido cranial é alterado até atingir uma profundidade total de 7-11 cm e surgir uma contração do músculo quadríceps com neuroestimulação de 0,3 mA / 0,1 ms. Finalmente, uma dose teste de anestésico é administrada para excluir a colocação intratecal da agulha.

reconhecido como o bloqueio mais eficaz do plexo lombar;

o direcionamento errôneo de L3 não melhorará a qualidade do alívio da dor, mas há uma alta probabilidade de desenvolver hematoma subcapsular do rim;

quando a agulha se move mais de 12 cm, ela pode entrar na cavidade abdominal;

Mesmo com o aumento do volume do anestésico injetado, o bloqueio do plexo sacral é impossível.

Indicações:

em combinação com bloqueio proximal do nervo ciático, é possível realizar qualquer intervenção cirúrgica no membro inferior;

melhor cicatrização de feridas durante enxerto de pele na coxa;

mobilização e exercícios terapêuticos de membro inferior;

alívio da dor pós-operatória (intervenções nas articulações do quadril e joelho).

Efeitos colaterais, complicações: anestesia raquidiana/peridural.

Doses iniciais: 40-50 ml de prilocaína a 1% ou mepivacaína a 1% ou 30 ml de ropivacaína a 0,75%.

Alívio da dor a longo prazo: ropivacaína 0,2-0,375% 6 ml/h (5-15 ml), dose máxima 37,5 mg/h. Ou um bolus de 20 ml de ropivacaína 0,2-0,375% a cada 6 horas.

Agulhas de anestesia:

para bloqueio (tiro único) - agulha UP 22G até 12 cm; para alívio prolongado da dor com cateter - Plexolong conjunto B. O cateter é inserido 5 cm mais fundo que o bisel da agulha.

EMINGUINALÁREAS(bloquear"trêsVum"PorVinnieERosenblatt)

Marcos anatômicos básicos e técnica execução:

prega inguinal, artéria femoral. Posicione o paciente de costas, o membro inferior deve estar levemente abduzido e voltado para fora. Local de injeção: 2 cm abaixo da prega inguinal e 1,5 cm para fora da artéria. Uma agulha com estimulador elétrico é inserida no ponto indicado em um ângulo de 30 graus com a pele no sentido cranial até que uma dupla falha (“duplo clique”) seja sentida quando a agulha passa por duas fáscias: F. lata e F. .Chasa. A resposta motora é expressa pela contração do músculo quadríceps femoral e pela chamada “dança da patela” com estimulação elétrica de 0,3 mA/0,1 ms.

Notas sobre a técnica de anestesia:

a resposta motora à irritação do músculo sartório indica uma posição imprecisa da ponta da agulha;

Usando estimulação elétrica nervosa, a injeção intraneural de anestésico pode ser evitada.

Indicações:

em combinação com o bloqueio do nervo ciático proximal, é possível realizar todas as intervenções cirúrgicas no membro inferior;

tratamento de superfícies de feridas crônicas, enxertia de pele na superfície anterior e interna da coxa, mobilização, exercícios terapêuticos;

tratamento a longo prazo da dor (fraturas no pescoço e trocânter maior do fêmur), alívio da dor pós-operatória.

Contra-indicações não instalado.

Doses iniciais: 30-40 ml de prilocaína a 1% (xilonest) ou 1%

mepivacaína ou ropivacaína a 0,75% (Naropin).

Alívio da dor a longo prazo: ropivacaína 0,2-0,375% b ml/h (5-15

ml), máximo 37,5 mg/h, alternativa - bolus 20

ml ropivaca 0,2-0,375% a cada 6 horas.

Agulhas de anestesia:

agulha combinada 18G 5 cm ou Contiplex D 5,5 cm.Na inserção do cateter, este é inserido 5 cm além da ponta da agulha.

BLOQUEIOOBSTORATIVONERVA

Ramo posterior (profundo) inerva o grupo profundo do rato, os adutores da coxa e também (em cerca de metade dos casos) a parte medial da articulação do joelho.

O paciente é posicionado de costas, o membro inferior é abduzido. O tendão do músculo adutor longo da coxa é determinado pela palpação. A agulha é inserida próxima (0,5-1 cm) e para fora da parte proximal do tendão. A agulha deve ser inserida cranialmente em um ângulo de aproximadamente 45 graus em relação ao comprimento convencional do corpo (na direção da coluna pélvica ântero-superior). Após a inserção da agulha a uma profundidade de 4 a 8 cm, a estimulação elétrica de 0,3 mA/0,1 ms provoca contração dos músculos adutores, indicando a posição da agulha próxima ao nervo obturador. Para anestesia prolongada, um cateter é inserido 3-4 cm além da ponta da agulha.

Indicações:

RTU - ressecção transuretral da parede lateral da bexiga para tumor desta;

bloqueio insuficiente “três em um”;

diagnóstico e tratamento de dores na articulação do quadril;

síndrome espástica dos músculos adutores da coxa.

Contra-indicações não instalado.

10-15 ml de prilocaína a 1% (Xylonest) ou mepivacaína a 1% ou ropivacaína a 0,75% (Naropin).

Agulhas para anestesia:

agulha tipo UP 20G 10 cm.

Principais marcos anatômicos e técnica:

trocânter maior do fêmur, coluna pélvica póstero-superior. O paciente é posicionado de lado (do lado oposto ao bloqueio), com o membro inferior esticado e o membro bloqueado flexionado nas articulações do quadril e joelho. A linha entre o trocânter maior e a coluna é dividida ao meio e a partir deste ponto, estritamente perpendicular à parte posterior, é traçada uma linha de 5 cm de comprimento, cuja extremidade será o ponto de inserção da agulha. A agulha é inserida perpendicularmente à superfície da pele. A contração da flexão do mouse (N. fibularis communis) ou extensão (N. tibialis) do pé durante a neuroestimulação indica a posição correta (perto do nervo ciático) da agulha.

agulha entrando em vaso (A. glutaea inferior);

o anestésico local deve ser administrado somente se houver uma resposta clara à neuroestimulação na parte do pé e na parte inferior da perna.

Indicações:

em combinação com um dos bloqueios do plexo lombar - realização de qualquer intervenção cirúrgica no membro inferior;

tratamento da dor (perna, articulação do joelho);

simpaticólise

Contra-indicações: Os absolutos não foram estabelecidos, os relativos - distúrbios do sistema de coagulação sanguínea (risco de punção de A. glutaea inferior).

Doses iniciais: 30-40 ml de prilocaína a 1% (Xylonest) ou 1%

mepivacaína ou 30 ml de ropivacaína a 0,75% (naropina).

Agulhas de anestesia:

para bloqueio (tiro único) - agulha UP 20G 10-15 cm com corte de 15 ou 30 graus.

Principais marcos anatômicos E técnica realizando o trocânter maior do fêmur, tuberosidade isquiática. O paciente é posicionado de costas, a perna dobrada nas articulações do quadril (90 graus) e joelho (90 graus), mantida nesta posição por um auxiliar. A linha entre o trocânter maior e a tuberosidade isquiática é dividida ao meio. Este ponto é onde a agulha é inserida. A agulha é inserida perpendicularmente à pele na direção cranial. Com a posição correta da agulha a uma profundidade de 5 a 10 cm durante a estimulação elétrica 0,3 mA / 0,1 EM uma resposta motora ocorre com flexão (N. fibularis) e extensão (N. tibialis) do pé.

Notas sobre a técnica:

A paciente pode permanecer deitada de costas em posição semelhante a uma cadeira ginecológica, sendo bem possível anestesia prolongada com auxílio de cateter.

Indicações:

em combinação com um dos bloqueios do plexo lombar, é possível realizar todas as intervenções cirúrgicas no membro inferior;

tratamento da dor crónica;

simpaticólise

Contra-indicações não instalado.

Anestésicos locais e doses recomendadas.Doses iniciais: 30 ml de prilocaína a 1% (Xylonest) ou mepivacaína a 1% ou 20-30 ml de ropivacaína a 0,75% (Naropin). Alívio da dor a longo prazo: 6 ml de ropivacaína 0,2-0,375% (5-15 ml), dose máxima 37,5 mg/h em bomba de infusão. Uma alternativa pode ser um bolus de 20 ml de ropivacaína 0,2-0,375% a cada 6 horas.

Agulhas de anestesia:

para bloqueio (tiro único) - agulha UP 20G de 10 cm com corte de 15 ou 30 graus;

para anestesia prolongada com cateter - conjunto com agulha de 10 cm 19,5 G. O cateter é inserido 4-5 cm mais profundo que o bisel da agulha.

Principais marcos anatômicos e técnica:

espinha ântero-superior da pelve, o meio da articulação dos ossos pélvicos, o tubérculo maior do fêmur, o leito intermuscular entre os músculos sartório e reto femoral.

Posicione o paciente de costas, perna em posição neutra. A linha que conecta a coluna ântero-superior e o meio da articulação dos ossos pélvicos é dividida em três segmentos iguais. Outra linha é traçada paralelamente a esta linha - do trocanter maior na direção medial. Do ponto de transição do terço medial para o terço médio da linha superior, uma perpendicular desce até a linha inferior. A interseção é o ponto de entrada da agulha. Aqui, o leito intermuscular entre os músculos sartório e reto é geralmente palpado. A agulha é avançada em um ângulo de 60 graus em relação à pele no sentido cranial até uma profundidade de 8 a 15 cm.Quando em contato com o osso, a ponta da agulha deve ser deslocada 1 a 2 mm mais medialmente. A obtenção de uma resposta motora do pé à estimulação elétrica de 0,3 mA/0,1 ms indica a posição da ponta da agulha próxima ao nervo ciático.

Notas sobre a técnica de execução:

É extremamente importante identificar o leito intermuscular com dois dedos posicionados verticalmente (os vasos e músculos se deslocam na direção medial, o que diminui a distância até o nervo).

Indicações:

em combinação com bloqueio do plexo lombar, todas as intervenções cirúrgicas no membro inferior;

tratamento da dor, incluindo uso de cateter;

simpaticólise

Anestésicos locais e doses recomendadas.Doses iniciais: 30-40 ml de prilocaína a 1% (Xylonest) ou mepivacaína a 1% ou 20-30 ml de ropivacaína a 0,75% (Naropin). Alívio da dor a longo prazo: ropivacaína 0,2-0,375% 6 ml/h (5-15 ml), dose máxima 37,5 mg/h. Uma alternativa é um bolus de 20 ml de ropivacaína 0,2-0,375% a cada 6 horas.

Agulhas de anestesia:

para bloqueio (tiro único) - agulha UP 20G de 15 cm com corte de 15 ou 30 graus;

para alívio prolongado da dor com cateter - conjunto com agulha de 15 cm 19,5 G. Um cateter 20 G é inserido 4 cm mais fundo que o bisel da agulha.

M. reto femoral M.sartorius N. femoral A. femoral V femoral N. ischiadicus

DISTALBLOQUEIOÍSQUIANERVA (PorMayer)

Principais marcos anatômicos e técnica:

prega poplítea, fossa poplítea, artéria poplítea. Posicione o paciente de lado. O membro subjacente (desbloqueado) é dobrado nas articulações do quadril e joelho, o membro bloqueado é esticado. Um pequeno travesseiro é colocado entre eles. Também é possível posicionar o paciente de costas com as articulações indicadas flexionadas. Ao nível da prega poplítea, os dedos polegar e médio são colocados em ambos os côndilos femorais e, com a participação do dedo indicador, constrói-se um triângulo equilátero com o ápice localizado cranialmente. Este triângulo delineia aproximadamente os limites da metade superior da fossa poplítea, ou seja, 8-12 cm acima da prega poplítea. A 1-2 cm para fora do ápice do triângulo, quase imediatamente na borda medial do tendão do bíceps femoral, o ponto de inserção da agulha é marcado. A agulha é inserida em um ângulo de 30-45 graus em relação à pele no crânio e direção ligeiramente medial. A resposta motora do pé à estimulação elétrica geralmente aparece a uma profundidade de 4-6 cm: N. peroneus - proporciona flexão dorsal e N. tibialis - plantar. nervo.

Notas sobre a técnica de anestesia:

O nervo ciático está sempre localizado fora da artéria poplítea. A sequência de localização das formações anatômicas na fossa poplítea é a seguinte: M. biceps femoris, N. fibularis communls, N. tibialis, A. poplitea.

ao aplicar um torniquete na perna, é necessário um bloqueio adicional de N. safenus. O bloqueio do nervo ciático distal provou ser particularmente eficaz no alívio da dor a longo prazo e na simpaticólise na região da perna e do pé.

Indicações:

alívio da dor durante o tratamento cirúrgico da articulação do pé e tornozelo;

tratamento da dor crônica, alívio da dor pós-operatória distal à articulação do joelho;

simpaticólise na gangrena diabética, distúrbios do fluxo sanguíneo periférico de outras origens, no tratamento de feridas prolongadas que não cicatrizam nas pernas e nos pés.

Doses iniciais: 30-40 ml 1% prilocaína (xilonest) ou 1%

mepivacaína ou 30 ml de ropivacaína a 0,75% (naropina).

". ■! anestesia geral: ropivacaína 0,2-0,375% 6 ml/h (5 ml), dose máxima 37,5 mg/h com bomba de infusão. Uma alternativa pode ser um bolus de 20 ml de ropivacaína 0,2-0,375% a cada 6 horas.

Agulhas de anestesia:

1º bloqueio (tiro único) - agulha UP 22G 5-10 cm; ■m de anestesia prolongada com cateter - conjunto com dose de 19,5 G e cateter de 20 G. O cateter é inserido 4-5 cm mais ventralmente além do bisel da agulha.

M. semimembra-

M. semitendmosus

M. bíceps femoral

Principais marcos anatômicos e técnica:

Tuberositas tibiae, Caput mediale M. gastrocnemius. Posicione o paciente de costas. O tubérculo tibial é determinado por palpação. Um anestésico local é injetado por via subcutânea nesta área na direção de M. gastrocnemicus.

Notas sobre a técnica de anestesia:

Para excluir punção de V. safena (extremamente rara), é necessária aspiração controlada.

Indicações:

bloqueio incompleto do plexo lombar na área inervada pelo nervo femoral (parte medial da perna);

combinação com bloqueio distal do nervo ciático (ao aplicar um torniquete na perna).

Doses iniciais: 5-10 ml de prilocaína a 1% (xilonest) ou 1%

mepivacaína ou ropivacaína a 0,75% (Naropin).

Agulha de anestesia:

para bloqueio (tiro único) - agulha UP 24G 6 cm.

2. Bloqueio nervoso do membro inferior

Inervação do membro inferior. Os ramos do plexo lombar formam o nervo femoral (L2-L4), o nervo obturador (L2-L4) e o nervo cutâneo externo da coxa (L1-L3). Na coxa, o nervo femoral sai sob o ligamento inguinal e está localizado lateralmente à artéria femoral. Dividindo-se em dois ramos abaixo do ligamento inguinal, o nervo femoral inerva a pele da parte anterior da coxa, o músculo quadríceps, as faces anterior e medial da articulação do joelho, e também forma o nervo safeno, que inerva a superfície medial da perna, incluindo o maléolo medial. O nervo obturador, pelo canal de mesmo nome, sai da cavidade pélvica em frente ao feixe vascular, onde, dividindo-se em dois ramos, inerva o grupo profundo de adutores, a parte superior da superfície interna da articulação do joelho e a articulação do quadril. O nervo cutâneo externo da coxa perfura a parede abdominal na espinha ilíaca anterior e passa sob a fáscia do músculo abdominal oblíquo externo. Sai na coxa sob a parte lateral do ligamento inguinal e através da fáscia lata da coxa penetra no tecido adiposo subcutâneo, onde inerva a pele da parte lateral da coxa. O nervo ciático (L4-S3) é um ramo do plexo sacral, que sai da cavidade pélvica através do forame ciático maior na lacuna sob o músculo piriforme e, curvando-se ao redor da coluna ciática, passa sob o músculo glúteo máximo. Em seguida, estende-se até o músculo quadrado e está localizado aproximadamente a uma distância igual da tuberosidade isquiática e do trocânter maior do fêmur. Ao nível da borda superior da fossa poplítea, o nervo ciático se divide em dois ramos - o nervo fibular comum e o nervo tibial, que inervam completamente o membro abaixo da articulação do joelho. A parte superior da fossa poplítea é limitada lateralmente pelo tendão do bíceps femoral e medialmente pelos tendões semitendíneo e semimembranoso. Nas partes proximais da fossa poplítea, a artéria está localizada lateralmente ao tendão semimembranoso, a veia poplítea é lateral à artéria e os nervos tibial e fibular comum (dentro da bainha fascial) passam lateralmente à veia e medialmente ao tendão do bíceps a uma profundidade de 4-6 cm da superfície da pele. Distalmente, o nervo tibial segue profundamente entre ambas as cabeças do músculo gastrocnêmio, enquanto o nervo fibular comum deixa a fossa poplítea para se curvar ao redor da cabeça da fíbula.

O bloqueio do nervo femoral é realizado durante operações no membro inferior abaixo do terço médio da coxa, bem como para proporcionar analgesia no pós-operatório e pós-traumático. O efeito analgésico do bloqueio do nervo femoral costuma ser suficiente para o transporte de vítimas de fratura de fêmur, na ausência de trauma direto do nervo ciático, que ocorre nas fraturas do terço inferior.

Método de realização do bloqueio. Posicione o paciente deitado de costas. A pulsação da artéria femoral é determinada 1-2 cm abaixo do ligamento inguinal. O local de inserção da agulha fica 1 cm lateral à artéria. Após punção claramente perceptível da fáscia superficial, a agulha avança em profundidade até passar pela fáscia do músculo iliopectíneo (3-4 cm), onde ocorre parestesia ou reação motora induzida (contração do músculo quadríceps femoral). As oscilações do pavilhão sincronizadas com o pulso da artéria indicam a correção da inserção da agulha. Os dedos fechados da mão que fixa a agulha na posição desejada comprimem o canal femoral distal à agulha. Com testes de aspiração periódicos, são administrados 20 ml de anestésico. Se for necessário o bloqueio simultâneo dos nervos femoral, obturador e cutâneo externo da coxa, a dose do anestésico é dobrada. O principal perigo está associado à injeção intravascular de anestésico. A injeção endoneural, devido ao tipo de estrutura nervosa quebradiça, ocorre com muito menos frequência do que com outros bloqueios.

O nervo obturador é bloqueado em combinação com o bloqueio de outros nervos durante operações na articulação do joelho, especialmente na parte medial e operações na parte interna da coxa. O bloqueio isolado do nervo obturador é realizado para artropatia da articulação do quadril com dor intensa.

Método de realização do bloqueio. Posicione o paciente deitado de costas. Após anestesia infiltrativa da pele 2 cm abaixo e lateral ao tubérculo púbico, uma agulha de 9 a 10 cm de comprimento é passada no sentido dorsomedial até entrar em contato com o ramo inferior do osso púbico, aplicando-se pequena quantidade de anestésico. Em seguida, ele é ligeiramente puxado para cima e direcionado para dentro em um ângulo mais obtuso em relação ao plano frontal, como se deslizasse do osso para o forame obturador. O avanço subsequente da agulha 2 a 4 cm mais fundo às vezes é acompanhado pela ocorrência de parestesia, cuja realização não é um fim em si para o anestesiologista. Após teste de aspiração obrigatório, é administrada solução anestésica no volume de 10-15 ml. As complicações do bloqueio do nervo obturador são raras e na maioria das vezes se manifestam na forma de falha no bloqueio e desconforto do paciente durante a manipulação.

O bloqueio do nervo cutâneo externo da coxa complementa o bloqueio de outros nervos durante operações na região lateral da coxa e na articulação do joelho. O bloqueio seletivo desse nervo é suficiente para obter enxerto de pele de espessura parcial ou biópsia dos músculos laterais da coxa.

Método de realização do bloqueio. Na posição supina, 2 cm abaixo e medial à espinha ilíaca ântero-superior, no sentido sob o ligamento inguinal, a pele e o tecido subcutâneo são infiltrados. Ao avançar a agulha, eles superam a fáscia. Uma punção na fáscia é sentida como um clique e é acompanhada por perda de resistência. 10 ml de anestésico são injetados em forma de leque, tanto medialmente quanto em direção à coluna. A administração pode ser acompanhada pela ocorrência de parestesia. As complicações são raras e geralmente estão associadas a lesões nervosas.

O bloqueio do nervo ciático é um componente permanente da anestesia de condução para todas as operações no membro inferior. Os bloqueios mais utilizados são aqueles realizados ao nível da articulação do quadril por diversas abordagens.

Técnica de bloqueio pela abordagem posterior. Posicione o paciente deitado sobre o lado saudável. A perna do lado bloqueado é dobrada nas articulações do quadril e joelho em um ângulo de 45-60°. Do meio da linha que liga a parte mais saliente do trocanter maior e a espinha ilíaca póstero-superior, desce-se uma perpendicular de 4 a 5 cm de comprimento no sentido caudal, ponto que coincide com a marca da distância do cóccix ao espinha ilíaca póstero-superior à linha que liga o cóccix à parte superior do trocânter maior e se projeta no nervo ciático na incisura ciática, proximal à origem dos ramos. Após anestesia infiltrativa da pele na região do ponto encontrado, uma agulha de 10 cm de comprimento é inserida perpendicularmente à superfície do corpo. A uma profundidade de 4 a 6 cm, dependendo do peso corporal e da massa muscular do paciente, o nervo é determinado. É necessário induzir parestesia ou resposta muscular induzida (dorsiflexão ou flexão plantar do pé). Após fixar a agulha com segurança, 20 ml de anestésico são injetados lentamente. O aparecimento de dor ardente durante a injeção indica uma injeção endoneural e requer apertar a agulha em 1-3 mm e continuar a injeção.

O bloqueio do nervo ciático pela abordagem anterior não tem alternativa quando o paciente está em posição forçada de costas. Uma linha imaginária é traçada (ou traçada) da parte mais saliente do trocanter maior até a espinha ilíaca ântero-superior. Em seguida, a partir do primeiro ponto da face anterior da coxa em relação à linha traçada, é restaurada uma perpendicular, cujo comprimento é igual à distância entre o trocanter maior e a coluna ântero-superior. O final desta perpendicular é o ponto de projeção do nervo ciático na superfície anterior da coxa. Com o membro na posição fisiológica após a infiltração da pele, uma agulha de raquianestesia com 12,5 cm (4,5 pol.) de comprimento é inserida verticalmente para baixo até entrar em contato com o periósteo do fêmur. Após a agulha escorregar do osso, sem alterar a direção principal, ela avança ainda mais fundo em 4-5 cm até ocorrer parestesia ou reação muscular induzida (flexão dorsal ou plantar do pé). Se a parestesia não puder ser alcançada, a agulha é devolvida ao osso. Tendo girado o membro 7-10° medialmente, a agulha é novamente avançada até que a parestesia seja obtida ou a estimulação elétrica seja usada para facilitar a localização do nervo. São injetados 25-30 ml de anestésico.

O bloqueio do nervo na fossa poplítea é realizado durante intervenções na articulação do pé e tornozelo, quando é impossível bloquear o nervo ciático em suas partes proximais. Em combinação com um bloqueio do nervo safeno da perna, proporciona anestesia completa no segmento distal do membro inferior.

Método de realização do bloqueio. O paciente deita-se de bruços e é solicitado a dobrar a perna na articulação do joelho, após o que os limites da fossa poplítea são bem contornados. A pulsação da artéria poplítea serve como um guia valioso. Se não for detectado, a linha média é determinada. A pele é infiltrada 5 cm proximal à prega cutânea poplítea. Use uma agulha de raquianestesia com 10 cm (3,5 pol.) de comprimento, inserida 1 cm lateralmente ao pulso poplíteo ou (se o pulso não for detectável) ao longo da linha média até uma profundidade de aproximadamente 2-4 cm até que a parestesia ou a resposta motora sejam induzidas ( flexão dorsal ou plantar do pé). São injetados 20-30 ml de solução anestésica. Às vezes é necessário bloquear o nervo fibular comum separadamente porque ele surge do nervo ciático na parte superior da fossa poplítea. O nervo está localizado no subcutâneo logo abaixo da articulação do joelho, na borda entre a cabeça e o pescoço da fíbula, onde pode ser bloqueado com a injeção de 5 ml de solução anestésica. O nervo safeno da perna é bloqueado pela injeção de 5 a 10 ml de anestésico sob o côndilo medial da tíbia.

O bloqueio do nervo intercostal é geralmente utilizado para analgesia de fraturas de costelas ou no pós-operatório, caso o uso de técnicas alternativas de alívio da dor seja impossível ou indesejável.

Os nervos intercostais, tendo saído do forame intervertebral, situam-se sob a borda inferior da costela correspondente junto com as artérias e veias, ocupando uma posição inferior em relação aos vasos.

Método de realização do bloqueio. Com o paciente em decúbito lateral ou sentado ao longo da coluna ao longo da linha axilar posterior, ao nível da borda inferior das costelas selecionadas, é realizada anestesia local da pele. A agulha é inserida até entrar em contato com a costela, após o que, puxando-a levemente para trás, é direcionada sob a borda inferior da costela e avançada 0,5 cm.Após um teste de aspiração, 3-5 ml de anestésico são injetados sob cada costela. Existe o risco de injeção intravascular de anestésico, danos pulmonares com desenvolvimento de pneumotórax.

O bloqueio paravertebral pode ser utilizado tanto para injeção única de anestésico, quanto por técnica de cateterismo, para anestesia ou analgesia prolongada. Dependendo do nível, pode ser utilizado para anestesia durante intervenções cirúrgicas na parede torácica dentro dos tecidos moles, bem como durante a osteossíntese da escápula.

Método de realização do bloqueio. Com o paciente posicionado de lado ou de bruços, ao nível do segmento central da zona anestésica pretendida, é palpado o processo espinhoso da vértebra, lateralmente ao qual está o processo transverso da vértebra subjacente. Afastando-se 4 cm do processo espinhoso, sobre o processo transverso com uma agulha fina em direção a este, a pele, o tecido subcutâneo e os músculos são anestesiados até que a agulha entre em contato com o osso. Uma agulha de anestesia peridural do tipo Tuohy com uma seringa acoplada contendo uma solução anestésica de “busca” é direcionada ligeiramente abaixo do processo transverso até que um obstáculo elástico, que é o ligamento intertransverso, seja sentido. Usando a técnica de “perda de resistência”, a agulha avança através do ligamento até o espaço paravertebral. Após um teste de aspiração na direção desejada, um cateter peridural é passado pela agulha até uma profundidade de 3 a 5 cm, podendo ocorrer parestesia ao avançar o cateter. Através do cateter, 10-15 ml de anestésico são injetados lentamente e fracionados. A anestesia se desenvolve após 25 a 30 minutos.




Literatura

1. “Atendimento Médico de Emergência”, ed. J. E. Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Tradução do inglês pelo Dr. Ciências V.I. Kandrara, M.D. M. V. Neverova, Dr. Ciências A.V. Suchkova, Ph.D. A.V. Nizovoy, Yu.L. Amchenkova; editado por Doutor em Ciências Médicas V. T. Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusova; Moscou "Medicina" 2001

2. Terapia intensiva. Reanimação. Primeiros socorros: Livro didático / Ed. V. D. Malysheva. - M.: Medicina. - 2000. - 464 p.: Il. - Livro didático. aceso. Para alunos do sistema de pós-graduação - ISBN 5-225-04560-Х




A. Indicações. O nervo obturador é bloqueado durante cirurgia que requer relaxamento dos adutores do quadril ou durante cirurgia na região medial da coxa (por exemplo, biópsia muscular). O bloqueio do nervo obturador também é indicado na aplicação de torniquete pneumático na coxa (essa manipulação facilita o trabalho do cirurgião).

B. Anatomia. O nervo obturador é formado por ramos L 2 -L 4 na espessura do músculo psoas maior. Emerge por trás de sua borda medial e desce até o canal obturador, localizado retroperitonealmente. Vindo do canal obturador até a superfície medial da coxa, abaixo do ligamento inguinal, inerva a articulação do quadril, a pele da coxa medial e os músculos adutores da coxa. O marco anatômico mais confiável é o forame obturador, localizado logo dorsal ao ramo inferior do púbis.

Arroz. 17-19. Bloqueio do nervo femoral

(Fig. 17-20). É utilizada uma agulha de punção raquidiana de 9 cm de comprimento e 22 G. Uma solução anestésica local é infiltrada na pele 2 cm lateralmente e abaixo da sínfise púbica. Através do nódulo cutâneo, a agulha é avançada no sentido medial até o ramo inferior do osso púbico, enquanto uma pequena quantidade de anestésico é injetada para diminuir o desconforto sentido pelo paciente. Quando a agulha atinge o periósteo, ela desce pelo ramo inferior do púbis até deslizar para dentro do forame obturador. Após entrar no forame obturador, a agulha avança 3-4 cm no sentido dorsolateral. As parestesias são raras e não devem ser induzidas intencionalmente. São injetados 10-20 ml de solução anestésica.

D. Complicações. As complicações mais comuns são falha no bloqueio e desconforto do paciente durante a manipulação.

Bloqueio nervoso cutâneo lateral da coxa

A. Indicações. O bloqueio seletivo do nervo cutâneo lateral da coxa é realizado durante intervenções nas partes laterais proximais

coxa, por exemplo durante a biópsia muscular. Em combinação com o bloqueio de outros nervos, a técnica é utilizada na aplicação de torniquete pneumático, bem como durante operações na articulação do quadril, coxa e joelho.

B. Anatomia. O nervo é formado na espessura do músculo psoas maior a partir dos nervos espinhais L 1, L 2 e L 3. Vindo de baixo da borda lateral do músculo psoas maior (às vezes passando por sua espessura), o nervo segue anterior e lateralmente à espinha ilíaca ântero-superior e passa medialmente a esta até a coxa sob o ligamento inguinal. Distal ao ligamento inguinal, o nervo emite ramos sensoriais para a pele da superfície lateral da região glútea e da coxa até o nível da articulação do joelho.

B. Método de realização do bloqueio(Fig. 17-21). O paciente está deitado de costas. O ligamento inguinal e a espinha ilíaca ântero-superior são palpados. Acima do ligamento inguinal, em um ponto localizado medialmente à largura de um dedo e abaixo da coluna, a pele é infiltrada e uma agulha é inserida. É utilizada uma agulha de 4 cm de comprimento e tamanho 22 G. Quando a fáscia é puncionada, um clique é claramente sentido e, quando a agulha se move mais profundamente, é detectada uma perda de resistência. Imediatamente



Arroz. 17-20. Bloqueio do nervo obturador

dorsal ao ligamento, 10-15 ml de solução anestésica são injetados em forma de leque, inclusive na direção do periósteo da espinha ilíaca ântero-superior. Parestesia pode ocorrer, mas não deve ser induzida intencionalmente. Se ocorrer dor intensa em queimação durante a injeção do anestésico, a posição da agulha deve ser alterada para evitar lesões nervosas.

D. Complicações. São possíveis complicações como desconforto do paciente, falha no bloqueio e parestesia persistente durante a injeção intraneural.

Bloqueio do nervo ciático

A. Indicações. O nervo ciático deve ser bloqueado em todas as operações na extremidade inferior. Se a cirurgia na extremidade inferior não exigir o uso de torniquete pneumático e ocorrer fora da zona de inervação do nervo femoral, o bloqueio do nervo ciático fornece anestesia completa. O bloqueio do nervo ciático pode ser realizado ao nível da articulação do quadril, fossa poplítea e articulação do tornozelo (ramos terminais).

B. Anatomia. O nervo ciático é formado pela fusão dos ramos dos nervos espinhais L 4 -S 3 ao nível da borda superior da entrada da pelve. O nervo ciático sai da cavidade pélvica para a região glútea através do forame infrapiriforme. O nervo passa distalmente, passando por vários marcos anatômicos permanentes. Assim, se a perna estiver em posição neutra, o nervo fica imediatamente posterior às partes superiores do trocanter menor do fêmur (Fig. 17-22). O trocânter menor do fêmur é um marco anatômico para bloqueio do nervo ciático pela abordagem anterior. Com o paciente em posição lateral e com o quadril flexionado, o nervo localiza-se a meio caminho entre a parte mais proeminente do trocanter maior e a espinha ilíaca póstero-superior. O nível de divisão do nervo ciático em nervos tibial e fibular comum varia muito, o que é um argumento a favor da implementação mais proximal do bloqueio.