Sangramento uterino hipotônico e atônico. Ajuda de emergência. Sangramento atônico e hipotônico

As complicações mais importantes e perigosas do período pós-parto precoce são o sangramento atônico e hipotônico. Foi agora estabelecido que o sangramento que ocorre nas primeiras 2 horas do período pós-parto é mais frequentemente causado por violação da contratilidade do útero - hipotensão ou atonia do útero. No entanto, observou-se que o sangramento após a cesariana é 3 a 5 vezes mais comum do que após o parto vaginal. Manifestam-se por sangramento, que pode ser volumoso, levando o paciente ao colapso pós-hemorrágico, estado terminal e, às vezes, à morte.

Sangramento atônico e hipotônico. O termo “hipotonia do útero” define a contratilidade insuficiente do útero e seu tônus ​​imperfeito.

As causas do sangramento hipotônico no período pós-parto precoce são a contratilidade uterina prejudicada, o desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular (DIC), cuja progressão leva a sangramento maciço. Na grande maioria dos casos, esta condição, embora patológica, é reversível: com tratamento oportuno e adequado, a capacidade de contração do útero é restaurada. Por sua vez, o sangramento que ocorre no pós-parto tardio tem muito menos probabilidade de estar associado a causas hipotônicas e, via de regra, é uma manifestação de complicações sépticas-purulentas.

O termo “atonia” define a perda completa do tônus ​​e da contratilidade do útero. Esta patologia do período pós-parto é bastante rara. As causas da atonia não são totalmente compreendidas, essa questão ainda é debatido até hoje. Observou-se que em alguns casos os motivos para o desenvolvimento da atonia uterina são os mesmos da hipotensão, em outros casos a atonia uterina ocorre de forma independente, sem hipotensão prévia. Talvez a última opção seja explicada pela inferioridade congênita dos músculos uterinos, pela profunda inibição das reações fisiológicas do aparelho neuromuscular do útero. O sangramento atônico e hipotônico pode ser causado por:

1) superexcitação grave com subsequente exaustão do sistema nervoso central (trabalho de parto prolongado ou rápido);

2) distúrbio da correlação mútua de fatores neuro-humorais (acetilcolina, pitocina, colinesterase, estrogênios, progesterona), que ocupam lugar importante na atividade contrátil do útero;

3) perturbação dos processos bioquímicos nos músculos uterinos (em particular, diminuição do conteúdo de ATP, enzima hexoquinase e atividade da histerominase).

Atualmente sangrando - complicações frequentes no puerpério e uma das principais causas de mortalidade materna. Todos os anos, 127 mil mulheres (25% de todas as mortes maternas) morrem de hemorragia em todo o mundo. Na maioria das vezes, o sangramento fatal ocorre no contexto da pré-eclâmpsia. As formas graves de toxicose tardia são sempre acompanhadas de hipoproteinemia, aumento da permeabilidade da parede vascular, hemorragias extensas em tecidos e órgãos internos.

Assim, sangramento hipotônico grave em combinação com pré-eclâmpsia é a causa de morte em 36% das mulheres em trabalho de parto; no caso de patologia somática em 49%, revela-se uma relação direta entre a frequência patologia extragenital, complicações da gravidez e patologias sangramento uterino. A presença de patologia orgânica dos sistemas cardiovascular, respiratório e hepático quando ocorre perda patológica de sangue reduz a adaptação à diminuição do volume de sangue circulante e pode determinar, em muitos casos, o fracasso de medidas terapêuticas mesmo oportunas e totalmente implementadas.

Os principais fatores que determinam a morte por hemorragia obstétrica são exame incompleto, subestimação do estado da paciente e cuidados intensivos inadequados. Problemas atuais obstetrícia moderna são prevenção, predição e cuidados intensivos adequados de sangramento.

A maioria das hemorragias obstétricas ocorre no período pós-parto. O tipo de placentação hemocoriônica predetermina uma certa quantidade de perda de sangue após a separação da placenta na terceira fase do trabalho de parto. Este volume sanguíneo, programado pela própria gravidez, corresponde ao volume do espaço interviloso e não ultrapassa 300-400 ml de sangue (0,5% do peso corporal da mulher). Na obstetrícia existe o conceito de “perda sanguínea fisiológica”, a perda sanguínea na terceira fase do trabalho de parto não afeta o estado da parturiente.

Após a separação da placenta, uma superfície extensa e altamente vascularizada (150-200 artérias espirais) da ferida fica exposta, e há um risco real de perda rápida de um grande volume de sangue. A retração intensa das fibras musculares do útero no período pós-parto contribui para a compressão, torção e retração na espessura dos músculos espirais artérias uterinas. Ao mesmo tempo, inicia-se o processo de formação de trombos. A hemostasia confiável é alcançada 2 a 3 horas após a formação de coágulos sanguíneos densos e elásticos, cobrindo defeitos nas paredes vasculares.

Após a formação desses coágulos sanguíneos, o risco de sangramento diminui com a diminuição do tônus ​​​​miometrial. Ao contrário, no início do processo de formação do trombo, os coágulos ficam soltos, frouxamente conectados ao vaso, rompem-se facilmente e são eliminados pela corrente sanguínea durante a hipotensão uterina. No desenvolvimento da hemorragia pós-parto, dois fatores desempenham um papel decisivo: distúrbios no sistema de hemocoagulação e diminuição da contratilidade do miométrio, que muitas vezes se complementam.

O sangramento causado por comprometimento da contratilidade miometrial no período pós-parto inicial é hipotônico e atônico. Eles representam 2-2,5% de número total parto Sangramento hipotônico ocorre devido à diminuição do tônus ​​​​uterino. Atônico - resultado perda total tônus ​​miométrico. A divisão do sangramento em hipotônico e atônico é bastante teórica, pois o diagnóstico diferencial dessas condições é muito difícil.

N. S. Baksheev propôs esclarecer o grau de comprometimento da função contrátil do útero durante o exame manual e massagem do útero com o punho. Quando a mão é inserida na cavidade, a força das contrações miometriais é claramente sentida, com hipotensão em resposta à estimulação mecânica - contrações fracas, com atonia uterina não há contrações. Infelizmente, esta técnica raramente compensa na prática. Em outras palavras, atonia é uma falha grave e prolongada da função contrátil do miométrio, sua incapacidade de fornecer hemostasia confiável e de longo prazo. Ao contrário da atonia, a hipotensão é um período alternado de diminuição e restauração do tônus ​​​​uterino.

Na maioria dos casos, o sangramento começa como hipotônico, só mais tarde o atônico se desenvolve como consequência da depleção hipóxica do miométrio. Portanto, é muito importante tomar todas as medidas conservadoras necessárias a tempo de estancar o sangramento na fase de hipotensão. Com sangramento maciço, além da hipóxia miometrial, violações graves coagulação, que pode levar, por exemplo, no caso de embolia por líquido amniótico, que leva ao desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada. Nesses casos, está indicada a intervenção cirúrgica com terapia de infusão completa.

A hipotonia do útero na terceira fase do trabalho de parto contribui para a interrupção da separação e descarga da placenta e, inversamente, pode ser consequência da interrupção desses processos.

A gênese das complicações do pós-parto - fixação rígida e placenta acreta - é uma alteração na morfologia da camada esponjosa do tecido decidual basal. Quando a placenta está firmemente aderida, ela se funde mais firmemente com a camada esponjosa patologicamente alterada. Isso ocorre devido a várias alterações distróficas e inflamatórias no miométrio devido a abortos anteriores, partos, processos inflamatórios crônicos e agudos do miométrio.

Placenta acreta é o resultado de parcial ou ausência completa camada esponjosa da decídua devido a processos atróficos no endométrio. A atrofia endometrial se desenvolve como resultado de intervenções cirúrgicas (cesárea, liberação manual placenta durante partos anteriores, curetagem da cavidade uterina, bem como endometrite anterior, miomas subserosos, hipofunção ovariana). Diagnóstico diferencial entre fixação apertada e a placenta acreta é realizada durante a cirurgia (separação manual).

O exame histológico de preparações do útero, retiradas devido a sangramento hipotônico, revela focos de distrofia e necrose tecido muscular, invasão coriônica significativa do miométrio, extensa infiltração de leucócitos, hemorragias no útero, inchaço das fibras musculares. Essas alterações são consequência de doenças somáticas, bem como de doenças obstétricas e ginecológicas na anamnese, gravidez complicada. Suas causas são bem conhecidas pelos obstetras. Aqui está uma lista dos principais fatores de risco para sangramento hipotensivo.

Disfunção do tônus ​​​​vascular, homeostase água-sal (edema miometrial), equilíbrio endócrino por doenças somáticas, endocrinopatias e pré-eclâmpsia tardia.
Distrófico, cicatricial, alterações inflamatórias miométrio em conexão com tumores uterinos, nascimentos anteriores e abortos, especialmente operações complicadas no útero, processos inflamatórios crônicos e agudos (metrite, corioamnionite).
Alongamento do miométrio devido à presença de feto grande, gravidez múltipla, polidrâmnio.

Insuficiência do aparelho neuromuscular do útero, causada por fatores genéticos, infantilismo, hipofunção ovariana, estimulação reduzida do miométrio por produtos do sistema fetoplacentário.

Violações da capacidade funcional do miométrio durante o trabalho de parto, esgotamento do aparelho neuromuscular do miométrio devido ao trabalho de parto excessivamente intenso (trabalho de parto rápido) e trabalho de parto prolongado (trabalho de parto fraco), administração intravenosa de ocitocina e seus análogos, manejo violento e forçado do pós-parto e pós-parto precoce.

Distúrbios da função do aparelho neuromuscular do miométrio devido à entrada de substâncias e elementos tromboplásticos no sistema vascular flúido amniótico e produtos de autólise de um feto morto.
Desenvolvimento de hipóxia geral e uterina devido à administração inadequada de anestesia durante o parto cirúrgico e perda de sangue.

Efeitos traumáticos e dolorosos no corpo da mãe.
Em caso de uso irracional durante o parto de medicamentos que reduzem o tônus ​​​​miometrial (analgésicos, antiespasmódicos, sedativos, hipotensores, tocolíticos).
Diminuição da função contrátil do miométrio devido à violação dos processos de separação da placenta.

Você deve se concentrar na indução e estimulação do parto usando ocitocina intravenosa. Durante longas rodadas de indução do parto (mais de 6-8 horas), o uso de ocitocina acima de 10 unidades pode levar ao bloqueio do aparelho neuromuscular do útero, resultando no desenvolvimento de sua atonia e, posteriormente, imunidade a drogas que estimulam a contração miometrial. Deve-se lembrar que o efeito estimulante da ocitocina é menos pronunciado em multíparas e mulheres com mais de 30 anos. Ao mesmo tempo, foi observada hipersensibilidade à ocitocina em pacientes com diabetes e com patologia da região diencefálica.

A administração intravenosa de ocitocina pode contribuir para o desenvolvimento de embolia por líquido amniótico, reações alérgicas e hemodinâmicas. A droga tem efeito antidiurético, causa violação da homeostase água-sal, edema cerebral, coma, insuficiência renal, aumenta a pressão venosa no cordão umbilical, afeta negativamente o feto, promove hipóxia intrauterina e aumenta o risco de ruptura uterina.

O quadro clínico do sangramento hipotônico no puerpério precoce é o seguinte: o sangramento geralmente começa no puerpério ou nos primeiros minutos do puerpério. Existem duas variantes clínicas de hipotensão uterina.

O sangramento é abundante desde o início, a perda de sangue é enorme. O útero é flácido, atônico e responde lentamente à administração de agentes uterotônicos, à massagem externa, ao exame manual e à massagem do útero com o punho fechado. A hipovolemia progride rapidamente, desenvolve-se choque hemorrágico e síndrome de coagulação intravascular disseminada.
A perda sanguínea inicial é pequena. A perda sanguínea repetida alterna com a restauração temporária do tônus ​​do miométrio e a cessação temporária do sangramento em resposta ao tratamento conservador.

O sangue é liberado em porções (150-250 ml). Devido a perdas sanguíneas repetidas relativamente pequenas, a mulher em trabalho de parto adapta-se temporariamente ao desenvolvimento de hipovolemia, a pressão arterial está dentro dos limites normais, observa-se alguma palidez da pele e leve taquicardia. Devido à compensação das perdas sanguíneas fracionadas, o período inicial de hipovolemia muitas vezes passa despercebido. No tratamento insuficiente hipotensão uterina precoce, distúrbios no progresso da função contrátil, aumento da perda de sangue, a condição piora acentuadamente - os sintomas de choque hemorrágico aumentam rapidamente.

A duração do sangramento hipotônico varia. Com hipotensão inicial leve e tratamento adequado, o sangramento hipotensivo pode ser interrompido em 20 a 30 minutos. Na hipotensão uterina grave, especialmente quando combinada com síndrome de coagulação intravascular disseminada e distúrbios primários do sistema de hemocoagulação (embolia por líquido amniótico), a duração do sangramento aumenta e o prognóstico piora devido à complexidade significativa do tratamento.

O tratamento do sangramento hipotônico consiste em restaurar a capacidade funcional do miométrio. Se possível, a causa do sangramento hipotônico deve ser primeiro estabelecida. Se a placenta ou suas partes estiverem retidas, é urgente remover manualmente as partes retidas da placenta e examinar a cavidade uterina. É inaceitável a curetagem da cavidade uterina, operação muito traumática e atrapalha os processos de formação de trombos nos vasos do sítio placentário.

O aparecimento de sangramento na ausência de sinais de separação da placenta serve como indicação para sua separação manual, independente do tempo decorrido após o nascimento do feto. Mas como na maioria dos casos o desenvolvimento de sangramento hipotônico não é consequência de distúrbios na separação da placenta, mas sim resultado de danos iniciais ou danos ao aparelho neuromuscular do útero que se desenvolveu durante o parto, o primeiro Sinais clínicos a hipotensão aparece imediatamente após a separação da placenta. Para diagnóstico oportuno deste estado após o nascimento da placenta, é necessário realizar um exame externo do útero para avaliar seus contornos, tamanho e tônus.

O grande tamanho do útero (fundo ao nível do umbigo e acima), contornos borrados e consistência flácida, liberação de sangue e coágulos durante a massagem externa indicam a presença de hipotensão. Via de regra, nesses casos, a perda sanguínea externa é de aproximadamente 400 ml, o que, juntamente com outros sinais de comprometimento da contratilidade uterina, são indicações para seu exame manual. Se a causa imediata do sangramento for uma violação da contratilidade dos músculos do útero, será realizada uma massagem externa-interna (massagem do útero no punho).

Esta operação é um poderoso estímulo reflexo. Qualquer massagem no útero deve ser realizada com cuidado, pois manipulações bruscas podem causar hemorragias na espessura do miométrio e atrapalhar ainda mais sua função contrátil. Durante a operação de exame manual e massagem externa-interna, é realizado um teste biológico de contratilidade. Ao final da massagem uterina, um medicamento uterotônico (1 ml de solução de metilegametrina 0,02%) é injetado por via intravenosa. Se houver uma contração efetiva, que o médico sente com a mão, o resultado do tratamento é considerado positivo, e a operação termina com a retirada dos coágulos remanescentes na cavidade uterina. Assim, se os exames manuais forem realizados em tempo hábil, a perda sanguínea total é geralmente de cerca de 600-700 ml (dos quais 400 ml no pré-operatório).

Para um efeito reflexo prolongado na contratilidade do útero, um tampão umedecido com éter é inserido no fórnice vaginal posterior por 30-40 minutos. A evaporação do éter cria um efeito de resfriamento local, que estimula as contrações uterinas. Paralelamente, é prescrita ao paciente infusão intravenosa de agentes uterotônicos: prostaglandina F22 (Dinoprost) ou ocitocina em 400 ml de soro fisiológico ou glicose a 5%. Ressalta-se que o uso de agentes uterotônicos (gotejamento intravenoso) não é aconselhável se o sangramento volumoso continuar, uma vez que o útero hipóxico (“útero de choque”) não responde às substâncias uterotônicas administradas devido à depleção de seus receptores. As principais medidas para sangramento maciço são reposição da perda sanguínea, eliminação da hipovolemia e correção da hemostasia.

Se não houver efeito das medidas de estimulação reflexa, N. E. Baksheev sugere o uso do método de aplicação de uma pinça no colo do útero e na área do paramétrio - um método de compressão mecânica dos vasos uterinos. Ao usar métodos reflexos para estimular a contratilidade uterina, você não deve reutilizar métodos que não surtiram efeito ou tentar duplicá-los. Exames manuais repetidos do útero, substituindo uma opção por outra, levarão à perda de tempo e aumento da perda de sangue.

O volume de perda sanguínea é superior a 1000 ml com aumento dos sintomas de choque hemorrágico e fracasso dos métodos conservadores utilizados - indicações de intervenção cirúrgica para fins de histerectomia e amputação supravaginal. É preferível realizar histerectomia. A perda maciça de sangue, bem como o estresse operacional, muitas vezes levam ao desenvolvimento de uma forma aguda de síndrome de coagulação intravascular disseminada; uma superfície adicional da ferida no colo do útero pode ser uma fonte de sangramento intra-abdominal. Para garantir a hemostasia cirúrgica na área cirúrgica, é realizada ligadura das artérias ilíacas internas. Em seguida, a pressão de pulso nos vasos pélvicos cai 70%, o que contribui para uma diminuição acentuada do fluxo sanguíneo, reduz o sangramento dos vasos danificados e cria condições para a fixação de coágulos sanguíneos. Nessas condições, a histerectomia é realizada em ambiente “seco”, o que reduz a quantidade total de perda sanguínea e reduz a liberação de tromboplastinas na circulação sistêmica. Como resultado, a morbidade da histerectomia e a intensidade dos distúrbios de coagulação são reduzidas.

Assim, um conjunto de medidas terapêuticas realizadas para sangramento é realizado com base em três princípios:

* oportunidade do tratamento;
* Uma abordagem complexa;
* terapia intensiva correspondente à gravidade do processo patológico.

A terapia intensiva para perda maciça de sangue inclui restaurar o volume efetivo de sangue circulante, manter a oxigenação adequada (até ventilação mecânica se ocorrer choque), uso oportuno hormônios esteróides, drogas cardiovasculares, correção de distúrbios de pressão colóide-osmótica, equilíbrio ácido-base, hemocoagulação e distúrbios reológicos.

Para o sucesso da terapia infusional-transfusional, ela deve ser adequada em termos de velocidade, volume e qualidade do meio utilizado. Com o desenvolvimento do choque hemorrágico, a taxa de infusão deve atingir 250-500 ml por minuto.

Está agora provado que a utilização de sangue total de dadores como primeiro e principal componente na terapia de perfusão é injustificada. O sangue do doador alogênico é um transplante. A compatibilidade é determinada sem levar em conta a histocompatibilidade, que causa complicações na transfusão de sangue. A segunda parte do problema é o elevado risco de infecção durante a transfusão (hepatite viral, SIDA). Finalmente, propriedades funcionais sangue preservado são pequenos. Durante os primeiros dois dias de armazenamento, leucócitos e plaquetas morrem nele. No 3-4º dia, a função de transporte de gases diminui drasticamente e a afinidade pelo oxigênio nos eritrócitos diminui quase pela metade. Quando armazenados em sangue enlatado, os produtos metabólicos dos eritrócitos se acumulam e ocorre hemólise parcial.

A rápida restauração da circulação sanguínea é realizada com a introdução de soluções de alto peso molecular - amido etoxilado (Volecam) de 500 a 1000 ml, que tem afinidade pelo glicogênio humano e é decomposto pela amilase sanguínea. Sua molécula possui estrutura ramificada, o que impede até mesmo a penetração parcial das moléculas no espaço intersticial. O volume globular por transfusão de hemácias (com prazo de validade não superior a três dias) é restaurado somente quando o teor de hemoglobina é inferior a 80 g/le o hemócrito é inferior a 25%, o que geralmente é observado com sangue perda superior a 0,9% do peso corporal. Para a prevenção e tratamento da coagulopatia que se desenvolve como resultado da diminuição dos fatores hemostáticos durante o sangramento maciço, a terapia de infusão deve incluir a transfusão de plasma fresco congelado. Em casos extremos, pode ser utilizado sangue total fresco.

Assim, dado o complexo processo de controle da hemorragia obstétrica, que está associada à hipotensão uterina, medidas preventivas devem ser levadas a sério. Ainda nas etapas do exame da gestante, identificar grupo de risco com desenvolvimento de sangramento, identificar e corrigir distúrbios que predispõem à perda sanguínea patológica, administrar racionalmente a primeira e segunda etapas do trabalho de parto, evitar uso a longo prazo medicamentos estimulantes do parto, realizar prontamente o parto cirúrgico.

Em caso de perda sanguínea patológica, é necessário tratamento adequado de acordo com os princípios da oportunidade, abordagem integrada e escolha individual dos cuidados intensivos.

Literatura

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O problema da proteção da saúde materno-infantil é considerado um importante componente da atenção à saúde, de suma importância para a formação geração saudável pessoas desde o primeiro período de suas vidas. A interrupção prematura da gravidez é um dos aspectos mais importantes deste problema, pois determina o nível de morbimortalidade perinatal. A importância demográfica e socioeconómica deve-se à baixa taxa de natalidade, às baixas taxas de crescimento populacional, bem como influência negativa na função reprodutiva das mulheres e na inferioridade da prole, o que a torna uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil. Então, a prematuridade ocupa o primeiro lugar na estrutura da mortalidade perinatal: é responsável por 60-70% da mortalidade neonatal precoce e 70-75% da mortalidade infantil, até 60% dos nados-mortos, o que nascimento prematuro ocorrem 8 a 13 vezes mais frequentemente do que com parto na hora. A mortalidade perinatal de bebês prematuros é 20 a 33 vezes maior do que a de bebês nascidos a termo. Por sua vez, a elevada morbidade perinatal com prematuro o parto muitas vezes leva à perturbação subsequente do desenvolvimento somático e mental da criança. O aspecto psicossocial deste problema é que o nascimento de uma criança deficiente, a sua doença ou morte constituem um trauma mental grave que pode afectar negativamente o comportamento reprodutivo e a saúde de uma mulher, incluindo a capacidade de ter filhos. Nesse sentido, a regulação farmacológica da função contrátil do útero e a busca de novas formas de corrigi-la ocupam uma posição especial na obstetrícia moderna.

O efeito das drogas no útero pode ser direto e indireto. Os principais elos para os quais se dirige a ação dos medicamentos drogas em caso de prematuridade, são: regulação do nível de hormônios sexuais, efeitos nos receptores adrenérgicos, colinérgicos, serotoninérgicos, bem como alterações no nível de ocitocina, prostaglandinas, melatonina, cininas, histamina, influência na atividade da fosfodiesterase, iônica condutividade das membranas dos miócitos (em particular, Ca2+ e K+), alterações no conteúdo de relaxina, etc.

Atualmente em tratamento da ameaça de parto prematuro Algum sucesso foi alcançado graças a drogas, suprimindo a atividade contrátil do útero, que inclui tocolíticos. Entre eles, podem ser distinguidos os seguintes grupos principais: β2-adrenomiméticos, α2-adrenomiméticos, antiespasmódicos neurotrópicos e miotrópicos, antagonistas de íons cálcio, sulfato de magnésio, bloqueadores de receptores purinérgicos, agentes GABAérgicos, inibidores de fosfodiesterase, antagonistas de receptores de serotonina, agentes antibradicininas, antagonistas e bloqueadores dos receptores de ocitocina, ativadores dos canais de potássio, nitratos e drogas, inibindo indiretamente a atividade contrátil do útero (progesterona, relaxina, melatonina), inibidores da biossíntese de prostaglandinas, liberação de ocitocina, antagonistas dos receptores de benzodiazepínicos.

Na obstetrícia prática, o sulfato de magnésio é frequentemente usado. Embora o mecanismo de ação dos íons Mg2+ na musculatura lisa não esteja totalmente estabelecido, acredita-se que eles sejam capazes de influenciar o processo de interação dos agonistas com o receptor, a permeabilidade iônica da membrana plasmática dos miócitos e modular a sinalização intracelular . Os íons Mg2+ também podem retardar a liberação de Ca2+ do estoque intracelular, reduzindo assim o tônus ​​e a atividade contrátil do miométrio. Um aumento na concentração extracelular de íons Mg2+ aumenta a contração músculos lisos miométrio induzido pela ocitocina. Um aspecto importante do uso do sulfato de magnésio na prática obstétrica é a presença de medicamento efeito anticonvulsivante, o que permite seu uso para tratamento pré-eclâmpsia e eclâmpsia, além de baixa probabilidade de sobredosagem, que também é facilmente eliminada pela administração de gluconato de cálcio. Quando ameaçado nascimento prematuro o uso profilático de sulfato de magnésio como monoterapia tem efeito menos pronunciado.

Apesar de a experiência com o uso do sulfato de magnésio remonta a várias décadas, nos últimos anos foram publicados vários relatórios sobre os graves efeitos colaterais observados com o seu uso. O monitoramento a longo prazo mostrou que muitas vezes após a administração medicamento Há uma diminuição dependente da dose na frequência cardíaca fetal (FC), que é uma consequência da bradicardia sinusal fetal. Os cardiotocogramas mostram uma diminuição significativa na variabilidade lenta e de curto prazo frequência cardíaca, diminuindo o número total de oscilações. Há evidências de que a administração de sulfato de magnésio é acompanhada de alterações significativas na hemodinâmica fetal: em média artéria cerebral a velocidade do fluxo sanguíneo na diástole diminui. O volume sistólico do ventrículo direito fetal diminui e o esquerdo aumenta, o que leva a um aumento do débito cardíaco. A neurossonografia em recém-nascidos foi registrada mudanças severas cérebro na forma de leucomalácia periventricular sem ou com hemorragias intraventriculares de graus III e IV. Após o uso prolongado (mais de 6 semanas) de sulfato de magnésio para fins de tocólise, é detectada radiologicamente a patologia das metáfises dos ossos longos, que é eliminada durante o primeiro ano de vida. A natureza da patologia e sua gravidade dependem não apenas da dose de sulfato de magnésio e do tempo de uso, mas também da fase da gravidez em que o medicamento foi utilizado. A partir do segundo trimestre de gravidez, as infusões de longo prazo podem causar depressão funcional glândulas paratireoides feto com subsequente desenvolvimento de condições semelhantes às do raquitismo. No corpo da mãe, após uso prolongado de sulfato de magnésio, são observados distúrbios da homeostase do cálcio: a densidade diminui tecido ósseo, desenvolvem-se hipercalciúria e osteoporose, o tempo de sangramento aumenta e a transmissão neuromuscular é interrompida.

EM últimas décadas Pesquisadores estrangeiros e nacionais acumularam experiência significativa em seu uso na prática obstétrica. bloqueadores dos canais de cálcio , especialmente em doenças acompanhadas de aumento pressão arterial(hipertensão, pré-eclâmpsia), bem como em caso de ameaça de aborto espontâneo. O que é comum na patogênese dessas doenças é o aumento do tônus ​​e da atividade contrátil da musculatura lisa devido ao aumento da concentração de cálcio livre (Ca2+) nas células musculares lisas, que entra através do receptor e dos canais de cálcio voltagem-dependentes. . O bloqueio deste último reduz a atividade contrátil dos músculos lisos vasculares e do miométrio. Com base na força do efeito inibitório no útero, esses medicamentos foram classificados da seguinte forma: nitrendipina, nicardipina, nifedipina, verapamil, diltiazem. O medicamento mais utilizado é a nifedipina, que inibe a atividade contrátil espontânea do miométrio, reduzindo de forma eficaz e rápida a amplitude e frequência das contrações, bem como o tônus ​​​​basal do miométrio. Posteriormente, foi relatado que a nifedipina inibiu a atividade contrátil do miométrio causada por prostaglandinas exógenas, o que possibilitou o uso com sucesso da droga para tratamento ameaças nascimento prematuro. No entanto, o uso de bloqueadores dos canais de cálcio como tocolítico medicamentos para gravidez prematura costumam ser acompanhados de efeitos indesejáveis: rubor facial, taquicardia e hipotensão arterial. EM grandes doses as drogas interromperam a condução atrioventricular e aumentaram a frequência cardíaca fetal.

Progesterona, embora não seja um tocolítico no sentido direto da palavra, é cada vez mais utilizado em protocolos tocolítico terapia para parto prematuro. Fechar conexão a produção de progesterona com aborto espontâneo é conhecida há muito tempo, e o uso dessa droga em casos de ameaça de aborto espontâneo remonta a décadas. E só nos últimos anos é que os mecanismos básicos (principalmente imunológicos) de como os gestágenos realizam a sua função protetora em relação ao feto. A concentração de progesterona no sangue e a excreção urinária de seu principal metabólito, o pregnanodiol, começam a aumentar a partir do momento da ovulação no ciclo de concepção e aumentam progressivamente durante gravidez fisiológica, atingindo o máximo na 36ª semana. Inicialmente, o hormônio é formado no corpo lúteo, e em mais datas atrasadas gravidez - principalmente na placenta. Cerca de 30% da progesterona secretada chega ao feto, e essa quantidade pode aumentar com a patologia fetal (em particular, com estresse, hipóxia crônica e desnutrição fetal). Como o feto é imunologicamente estranho ao corpo da mãe, formam-se durante a gravidez mecanismos filogenéticos de imunomodulação bastante complexos e não totalmente explorados, destinados a proteger o feto. No gravidez normal um aumento fisiológico na produção de progesterona induz a formação de receptores tanto para a própria progesterona quanto para o PIBF; Assim, esse hormônio está envolvido em mecanismos imunológicos proteção do embrião, manutenção e preservação da gravidez.

Após a implantação, simultaneamente ao aumento da secreção de progesterona, ocorre uma alteração natural no nível dos receptores de progesterona, que se nota não só no tecido decidual, mas também no miométrio: a concentração dos receptores nucleares aumenta, e a concentração do citosol receptores diminui. A presença de um nível suficiente de progesterona e seus receptores garante o funcionamento dos mecanismos envolvidos na supressão do tônus ​​​​uterino e da atividade contrátil. Assim, a progesterona reduz a síntese de prostaglandinas no útero, e o principal metabólito da progesterona, o 5α-pregnanodiol, ao bloquear os receptores de ocitocina, reduz a sensibilidade do miométrio à ocitocina e à prostaglandina F2α, e o número de receptores α-adrenérgicos nele . A inibição destes últimos ocorre sem sua modificação simultânea, como resultado a expressão dos receptores α-adrenérgicos torna-se dominante. Esta circunstância permite, no contexto do uso da progesterona, reduzir significativamente as doses dos agonistas β2-adrenérgicos utilizados, o que é importante em termos práticos, pois permite evitar os efeitos colaterais característicos dos agonistas β2-adrenérgicos, mantendo seus benefícios terapêuticos.

É igualmente importante que níveis suficientes de progesterona garantam a manutenção da organização ultraestrutural adequada do miométrio - evita-se a formação de junções comunicantes intercelulares através das quais os impulsos são transmitidos. Isto torna difícil generalizar a contração de fibras musculares individuais na contração de todo o útero em resposta a vários tipos de estimulação. Devido à presença de atividade antiandrogênica na progesterona, é capaz de proteger o feto feminino dos andrógenos sintetizados no corpo materno, cujo nível aumenta durante a gravidez e excede significativamente os valores fisiológicos em doenças como síndrome dos ovários policísticos e adrenal congênita. hiperplasia.

Como se sabe, o papel decisivo na regulação da função contrátil do útero durante o parto é atribuído às substâncias biologicamente ativas de natureza lipídica - prostaglandinas (especialmente PGF2α). O efeito tocolítico dos inibidores da síntese de prostaglandinas foi comprovado experimentalmente e como resultado de observações clínicas. 2-3 horas após a administração de indometacina, a amplitude e o tônus ​​​​do útero diminuem, a duração das contrações diminui, como resultado da normalização completa da atividade contrátil ocorre 3-4 dias após o início da terapia. Dados semelhantes foram obtidos em ensaios clínicos de ácido acetilsalicílico, metamizol sódico, ácido flufenâmico, naproxeno, etc.

No entanto, não tendo propriedades seletivas, mas ampla variedade ação farmacológica, os inibidores da síntese de prostaglandinas causam efeitos indesejáveis ​​​​no feto e no recém-nascido. As complicações mais graves manifestam-se no fechamento prematuro do fluxo arterial e no aumento pronunciado da pressão arterial pulmonar. O grave efeito das preparações de ácido salicílico nos processos de hematopoiese e no sistema de coagulação sanguínea é relatado, pois causam uma incidência significativamente maior de anemia em mulheres grávidas, etc.

No futuro, um grupo de medicamentos poderá ser usado para tocólise: compostos nitro orgânicos . A capacidade do óxido nítrico (NO) exógeno de relaxar as células musculares lisas do miométrio gerou interesse no estudo de doadores de NO como potenciais tocolítico fundos. Como a atividade contrátil das células musculares lisas do miométrio humano é insensível aos bloqueadores da síntese de NO, acredita-se que uma possível fonte de síntese de NO no útero sejam as células endoteliais vasculares do útero e da placenta, que o sintetizam no nível de aumento do estrogênio. níveis no sangue durante a gravidez. Durante a gravidez a termo, sua concentração diminui, o que contribui para o desenvolvimento do trabalho de parto. Pelo contrário, a concentração de NO no colo do útero na véspera do trabalho de parto aumenta devido à expressão da NO sintase induzida, que pode ser um dos fatores que estimulam o amadurecimento cervical. Na prática obstétrica, a nitroglicerina é utilizada como doador de NO para tocólise por sua via de administração transdérmica. Em mulheres com pré-eclâmpsia e sua combinação com a ameaça de parto prematuro, a nitroglicerina proporciona uma redução significativa na pressão arterial materna sem alterar a frequência cardíaca fetal e, o mais importante, reduz significativamente a resistência ao fluxo sanguíneo na circulação útero-placentária e fetal. Deve-se notar, entretanto, que os relatórios sobre a eficácia dos doadores de NO ainda são limitados. personagem singular, e a questão de sua eficácia e segurança de uso em gestantes necessita de mais estudos.

Também um dos medicamentos promissores para tratamento nascimento prematuro é atosibano – antagonista dos receptores de ocitocina. Sabe-se que a densidade dos receptores de ocitocina na membrana das células musculares lisas do miométrio aumenta acentuadamente na véspera do parto, causando aumento da sensibilidade do miométrio às concentrações fisiológicas de ocitocina. Um aumento semelhante na densidade de receptores é observado durante o nascimento prematuro, o que indica o papel da ocitocina no desenvolvimento desta patologia. Obviamente, o bloqueio dos receptores de ocitocina com o antagonista competitivo da ocitocina e da vasopressina atosiban, que possui tais propriedades, pode ser uma alternativa terapêutica para tratamento nascimento prematuro.

Atualmente amplamente distribuído e utilizado com sucesso em todo o mundo β 2–miméticos indica seu papel de liderança na prevenção e tratamento da ameaça de aborto espontâneo. Farmacologicamente, são aminas simpatomiméticas cujo composto de partida é a feniletilamina com longa cadeia de carbono próxima ao átomo de nitrogênio. A membrana plasmática das células musculares lisas do miométrio contém vários tipos de receptores β-adrenérgicos, cuja ativação (ou inibição) seletiva é acompanhada pelo relaxamento ou contração do miométrio. Nos casos de distúrbios do parto, observam-se diferentes expressões da proteína receptora, da quantidade de mRNA, dos receptores adrenérgicos do fator transformador de crescimento (TGF) tipos I e II e do TGF-β1. Quando há ameaça de parto prematuro, o nível dos receptores TGF-β-adrenérgicos tipo I não muda, enquanto o nível dos receptores TGF-β-adrenérgicos tipo II diminui drasticamente. Um aumento na densidade e atividade dos receptores β-adrenérgicos, especialmente do tipo II, proporciona Estado natural tônus ​​​​uterino durante o curso fisiológico da gravidez. Uma diminuição na atividade ou expressão é observada durante o trabalho de parto prematuro, e sua estimulação com agonistas β-adrenérgicos inibe as contrações uterinas prematuras.

De acordo com ideias modernas o mecanismo do efeito uterorrelaxante dos β2-adrenomiméticos reside na ativação da enzima que eles causam membrana celular adenilato ciclase com a subsequente formação de adenosina-3,5-monofosfato cíclico a partir de seu precursor, adenosina trifosfato. A ativação adicional da proteína quinase e de outras enzimas causa uma diminuição na concentração de íons de cálcio que circulam livremente no citosol, o que é acompanhado pelo relaxamento da célula muscular e do miométrio como um todo. Os β-miméticos causam aumento do fluxo sanguíneo através de tecidos e órgãos, aumento da pressão de perfusão e diminuição da resistência vascular. O efeito no sistema cardiovascular manifesta-se por um aumento da frequência cardíaca, uma diminuição da pressão sistólica e diastólica. Este efeito cardiotrópico deve ser levado em consideração na realização da terapia com esses medicamentos, principalmente quando interagem com outros medicação. Antes de administrar β-miméticos, é necessário monitorar a pressão arterial e a pulsação. Para reduzir os efeitos cardiovasculares adversos, devem ser prescritos bloqueadores dos canais de cálcio - finoptina, isoptina, verapamil. Via de regra, o cumprimento das regras de uso de β-miméticos, o regime posológico e o monitoramento rigoroso do estado do sistema cardiovascular permitem evitar efeitos colaterais graves.

Os efeitos adicionais do uso de β-miméticos incluem: aumento do volume sanguíneo circulante e da frequência cardíaca, bem como diminuição da resistência vascular periférica, da viscosidade sanguínea e da pressão colóide-oncótica plasmática.

Os medicamentos que atuam nos receptores β2-adrenérgicos incluem isoxsuprina, dilatol, sulfato de orciprenalina, terbutalina, ritodrina, partusisten, salbutamol, Ginipral.

Apesar do mecanismo comum de ação dos β2-miméticos no útero, todos eles diferem no grau tocolítico atividade, que depende da dose, métodos de administração do medicamento, alterações endócrinas e fisiológicas causadas pela gravidez.

Há mais de 20 anos, a isoxsuprina foi utilizada pela primeira vez na prática obstétrica para manutenção da gravidez. Ao usá-lo, foi observado efeito positivo em 75–80% dos casos. Ao reduzir o tônus ​​​​basal, a amplitude e a frequência das contrações, aumenta significativamente as capacidades adaptativas do recém-nascido no tratamento da asfixia fetal intrauterina. O dilatol foi 2–3 vezes mais ativo que a isoxsuprina.

O sulfato de orciprenalina inibe efetivamente as contrações uterinas, reduzindo a amplitude em 70–90%. Quando trata o trabalho de parto descoordenado, observa-se diminuição da pressão intrauterina, as contrações tornam-se mais coordenadas e regulares.

Entre os agonistas adrenérgicos com pronunciado tocolítico atividade e com efeito seletivo nos receptores β2-adrenérgicos, pertence o sulfato de terbutalina. Observações clínicas indicam que bloqueia efetivamente o trabalho de parto espontâneo e induzido por ocitocina. A tocólise realizada com terbutalina permitiu em 83,3% dos casos prolongar a gravidez até o nascimento de um filho viável.

A ritodrina desempenha um papel importante na terapia tocolítica. Caracteriza-se por uma especificidade de ação significativamente maior que a isoxsuprina e a terbutalina e, desde 1981, é a droga de escolha para o tratamento do trabalho de parto prematuro. O uso do medicamento para prevenir a recorrência do parto prematuro, segundo dados, permite prolongar a gravidez em mais de 38 dias. Apesar do uso bastante difundido de agonistas β-adrenérgicos, seu uso é limitado pela presença de uma série de efeitos colaterais nesses medicamentos, que requerem não apenas ajuste de dose, mas também, em alguns casos, retirada do medicamento. Assim, a ritodrina é capaz de causar hemorragias peri e intraventriculares de graus III e IV, que são registradas ultrassonograficamente em 15% dos recém-nascidos. Em mulheres grávidas, a ritodrina causa diminuição do número de glóbulos vermelhos, do conteúdo de hemoglobina e do hematócrito, aumento dos níveis de glicose no sangue e possível icterícia e isquemia miocárdica. Os agonistas β-adrenérgicos, especialmente a ritodrina, reduzem a sensibilidade do barorreflexo cardíaco vagal e a modulação vagal da frequência cardíaca, aumentam o sistema simpático mediado sistema nervoso variabilidade do batimento cardíaco. Dependendo da dose, a ritodrina aumenta rapidamente o nível de atividade da renina, a concentração de renina total e ativa e o plasma sanguíneo. Isto, por sua vez, pode ser acompanhado de violações balanço hídrico e o risco de desenvolver edema pulmonar – o mais complicação perigosa quando tratado com ritodrina.

Entre os tocolíticos comprovados está o partusisten, que, mesmo em pequenas doses terapêuticas, normaliza a frequência das contrações e a hipertonicidade do útero, tendo assim um efeito relaxante pronunciado. Devido à combinação de alta atividade antiespasmódica com efeito mínimo no sistema cardiovascular, é mais utilizado em clínicas obstétricas de muitos países.

Nos últimos anos, na Rússia, o medicamento mais comum e frequentemente usado do grupo dos β-miméticos é hexoprenalina , um simpaticomimético β2 seletivo que relaxa os músculos uterinos. Sob sua influência, a frequência e a intensidade das contrações uterinas diminuem. A droga inibe as contrações do parto espontâneas e induzidas pela ocitocina; Durante o parto, normaliza contrações excessivamente fortes ou irregulares. Sob a influência hexoprenalina na maioria dos casos, as contrações prematuras cessam, o que, via de regra, permite prolongar a gravidez até o fim. Devido à sua seletividade hexoprenalina tem um leve efeito na atividade cardíaca e no fluxo sanguíneo da mulher grávida e do feto.

Hexoprenalina consiste em dois grupos de catecolaminas, que no corpo humano estão sujeitos à metilação via catecolamina-O-metiltransferase. Embora o efeito da isoprenalina seja quase completamente abolido pela introdução de um grupo metil, a hexoprenalina torna-se biologicamente inativa apenas se ambos os seus grupos catecolaminas forem metilados. Essa propriedade, bem como a alta capacidade de adesão do medicamento às superfícies, são consideradas as razões de seu efeito duradouro.

Indicações de uso hexoprenalina são:

Tocólise aguda - inibição das contrações do parto durante o parto com asfixia intrauterina aguda, imobilização do útero antes da cesariana, antes de virar o feto em posição transversal, com prolapso do cordão umbilical, com trabalho de parto complicado. Como medida emergencial em caso de parto prematuro antes de levar a gestante ao hospital.

A tocólise maciça é a inibição das contrações prematuras do parto na presença de colo uterino alisado e/ou dilatação da faringe uterina.

A tocólise de longo prazo é a prevenção do parto prematuro durante contrações intensificadas ou frequentes sem apagamento cervical ou dilatação do útero. Imobilização uterina antes, durante e depois correção cirúrgica insuficiência ístmico-cervical.

Contra-indicações ao uso deste medicamento: hipersensibilidade a um dos componentes do medicamento (principalmente em pacientes que sofrem de asma brônquica e hipersensibilidade a sulfitos); tireotoxicose; doenças cardiovasculares, especialmente arritmias cardíacas que ocorrem com taquicardia, miocardite, valvopatia mitral e estenose aórtica; doença isquêmica corações; doenças graves do fígado e dos rins; hipertensão arterial; infecções intrauterinas; lactação.

Dosagem. Para tocólise aguda, utiliza-se 10 mcg hexoprenalina a, diluído em 10 ml de solução de cloreto de sódio ou glicose, administrado durante 5–10 minutos. lentamente por via intravenosa. Se necessário, continue a administração por infusão intravenosa a uma taxa de 0,3 mcg/min. (como na tocólise maciça).

Para tocólise maciça - no início 10 mcg hexoprenalina e lentamente por via intravenosa, depois - infusão intravenosa do medicamento a uma taxa de 0,3 mcg/min. O medicamento pode ser administrado a uma taxa de 0,3 mcg/min. e sem injeção intravenosa prévia. Administrar por via intravenosa (20 gotas = 1 ml).

Como primeira linha de tratamento para ameaça de aborto espontâneo após 24-25 semanas de gravidez ou ameaça de parto prematuro hexoprenalina prescrito na proporção de 0,5 mg (50 mcg) em 250–400 ml de solução fisiológica por via intravenosa, aumentando gradativamente a dose e a velocidade de administração (máximo 40 gotas/min.), combinando a infusão com bloqueadores dos canais de cálcio (finoptina, isoptina, veropamil) sob o controle da frequência de pulso e dos parâmetros de pressão arterial. 20 minutos antes do final do gotejamento, 1 comprimido hexoprenalina (5mg) por sistema operacional e depois a cada 4 horas.

Redução da dose hexoprenalina deve ser realizado após a eliminação completa da ameaça de interrupção, mas não menos que 5–7 dias depois (reduzir a dose, em vez de prolongar o intervalo de tempo entre a administração da dose do medicamento).

Assim, a experiência nacional e estrangeira acumulada indica que apesar do arsenal cada vez maior de agentes tocolíticos, hoje existem meios mais eficazes para suprimir a atividade contrátil do útero (ou seja, a ameaça de parto prematuro) do que os β-miméticos, em especial, hexoprenalina , Não.

21. Agentes contratantes uterinos.
Como apontam L. S. Persianinov, E. A. Chernukha e T. A. Starostina (1977), se a infusão de ocitocina for ineficaz dentro de uma hora, então não faz sentido realizá-la por muito tempo ou repetidamente após um intervalo.

Um método mais eficaz de estimular o parto é a introdução da prostaglandina F 2a e seus análogos, que podem não apenas induzir ou intensificar o parto, mas também suavizar e dilatar o colo do útero.

Os contratantes uterinos são melhor prescritos em combinação com a administração de antiespasmódicos e analgésicos, inalação de oxigênio e administração intravenosa de solução de bicarbonato de sódio a 5% (100-200 ml). Para prevenir a acidose metabólica, que é perigosa para a mãe e o feto, é necessário prevenir a asfixia com a tríade de Nikolaev e uma solução de sigetina 1% -2 ml por via intravenosa para melhorar a circulação útero-placentária, perturbada pela hipertensão em mulheres grávidas e mulheres em trabalho.

Para fraqueza secundária forças ancestrais um dos meios que contraem o útero é usado, e se forem ineficazes - métodos cirúrgicos estimulação do parto e parto. O melhor método nesses pacientes há uma imposição pinça obstétrica, às vezes extração a vácuo do feto na presença de condições obstétricas apropriadas.

O descolamento prematuro da placenta é uma complicação grave da gravidez e do parto e ocorre frequentemente no contexto da síndrome hipertensiva. De acordo com nossa clínica, de 169 gestantes com descolamento prematuro de placenta de localização normal, em 69 (40,8%) a causa foi doenças Houve toxicose tardia com hipertensão. Ressalta-se que mais frequentemente ocorreram formas clínicas de descolamento moderado e grave, acompanhadas de deterioração acentuada condição dos pacientes, sintomas de distúrbios hemodinâmicos graves e choque. Em mulheres em trabalho de parto com descolamento prematuro da placenta, são observados pele pálida, cianose dos lábios, falta de ar, diminuição da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca. Durante o exame, o útero está tenso e dolorido, partes do feto não podem ser identificadas e não há batimento cardíaco fetal. Quando a faringe uterina se abre, é possível palpar a região tensa saco amniótico. Este quadro é típico de descolamento de toda a placenta ou de uma parte significativa dela.

1. PIMENTA KINDLE - pimenta d’água.

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Os médicos antigos caracterizavam-no como um remédio que limpa feridas e destrói tumores...

Desde tempos imemoriais, a pimenta-d'água tem sido usada na China como irritante externo e como tempero picante para alimentos...

...) descreve a pimenta-d'água como irritante externo, substituindo os emplastros de mostarda, e como analgésico...

Piotrovsky, ao conhecer essa medicina popular, chamou a atenção para seu efeito hemostático nas doenças uterinas e hemorróidas e em 1912 enviou pimenta d'água para pesquisa ao professor de farmacologia da Academia Médica Militar N...

A pimenta-d'água é utilizada na forma de extrato líquido e infusão de água como agente hemostático e uterino...

Na medicina popular russa, a pimenta-d'água era usada como irritante externo...

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2. IMORTELA.

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IMMORTELLA Immortelle - um remédio colerético para colecistite e hepatite Sandy immortelle Immortelle ou patas de gato amarelas Immortelle ou amina Sandy immortelle cresce em solos arenosos secos, contém pouca umidade, suas inflorescências são secas, transparentes e após a floração, cortadas, mantêm a aparência anterior ...

Immortelle é um antigo remédio popular usado para doenças hepáticas e gastrointestinais...

Uma decocção aquosa de imortela ou infusão (10 g por copo de água), extrato líquido e concentrado seco são usados ​​​​como agente colerético para colecistite e hepatite...

Para inflamação crônica dos rins com retenção urinária, o Immortelle pode ser usado como desinfetante e diurético...

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3. CRÂNIO DE BAIKAL.

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Solidéu Scutellaria baicalensis Tintura de raiz de Scutellaria – remédio cardíaco A calota craniana do Baikal é usada na medicina popular do Oriente: chinesa, tibetana, japonesa...

Tintura de raiz de Scutellaria - um remédio para o coração A raiz de Scutellaria baicalensis contém glicosídeos escutelarina e baicalina, aos quais se atribui um efeito terapêutico...

A medicina nacional da China usava a calota craniana sob o nome de Huan-jin como tônico, sedativo, anticonvulsivante e antipirético e era prescrita para epilepsia, insônia, diversas doenças cardíacas (em particular miocardite), reumatismo agudo e também como anti-helmíntico...

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4. ESCOVA. Plantas medicinais

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Na medicina popular, o absinto paniculata é usado para doenças trato respiratório, para reumatismo e como diurético...

Como remédio amargo O absinto é usado para estimular a atividade dos órgãos digestivos...

Pode-se esperar que, graças à extensa pesquisa em muitos tipos de absinto, o arsenal de medicamentos seja reabastecido com novos medicamentos altamente eficazes num futuro próximo...

Suco fresco misturado com vodka - às doença de pedra nos rins, insônia, como agente anti-helmíntico e cicatrizante de feridas...

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5. GARMALA. Plantas medicinais

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Na Índia, a harmala é conhecida há muito tempo como agente anti-helmíntico e inseticida, e também é usada como tendo propriedades estimulantes e abortivas...

No Cáucaso Suco fresco harmalas são utilizadas no tratamento de cataratas em estágio inicial, como forma de ajudar a resolvê-las...

Atualmente, a harmina está excluída da nomenclatura dos medicamentos...

A peganina é usada na forma de sal de ácido clorídrico para miopatia e miostenia (fraqueza muscular), bem como para constipação primária e atonia intestinal de várias origens como laxante...

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6. PERIVINO.

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PERIVINKA Pervinca - um remédio cardíaco Pervinca pubescente Pervinca herbácea Pervinca menor Pervinca erecta Pervinca rosa Apesar dos sucessos da química sintética, as preparações vegetais ainda servem como o principal meio para o tratamento de doenças cardíacas, e o grupo mais importante e numeroso consiste em plantas contendo Glicosídeos cardíacos...

A pervinca é usada na medicina há muito tempo; foi citada como remédio por autores antigos - Plínio e Dioscórides...

Na medicina popular do Cáucaso, a pervinca é usada como agente adstringente, hemostático, cicatrizante e purificador do sangue...

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7. Guloseimas de gaultéria doenças femininas, fígado e rins.

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Na prática ginecológica, é utilizado para doenças do útero (atonia - fraqueza do útero, prolapso do útero), para anexite crônica, obstrução das trompas de falópio e infertilidade...

Também usado para sangramento de garganta, dor abdominal, dor de garganta, hérnia, como cicatrizante, agente hemostático, para reumatismo, febre, dores de cabeça, epilepsia...

Wintergreen trata doenças femininas, fígado e rins B Medicina tibetana Wintergreen é usado para tuberculose óssea, como antipirético...

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8. JATERNUS. Plantas medicinais

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Plantas medicinais Zheltushnik Zheltushnik - remédio para o coração Uso medicinal espécies individuais A icterícia é conhecida desde a antiguidade...

A icterícia era usada na medicina popular como remédio cardíaco e diurético...

É utilizado como remédio cardíaco na forma de solução aquosa do glicosídeo cristalino erisimina (1:3000) em ampolas...

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9. ASTRAGALUS WOOLFLOWERED. Plantas medicinais

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Plantas medicinais ASTRAGALUS Astragalus de flor lanosa - um remédio para hipertensão Astragalus swamp Astragalus de flor lanosa - uma planta medicinal - Astragalus dasyanihus Pall, da família das leguminosas - Leguminosae...

Ao contrário de muitos remédios cardíacos, o astrágalo não reduz a condutividade cardíaca e não se acumula no corpo...

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10. BUTTERBUR.

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Na medicina popular, utiliza-se principalmente o carrapicho híbrido, cujas folhas são utilizadas em fresco como agente cicatrizante de feridas, e sua decocção para tosse...

O carrapicho híbrido também é usado como diaforético, diurético, antiasmático e anti-helmíntico...

Folhas híbridas de carrapicho fazem parte da coleção de Zdrenko, aprovadas para uso na prática médica como remédio sintomático para o tratamento de certos tumores malignos, bem como para gastrite e úlceras estomacais...

Razão sangramento no período pós-parto precoce pode ser:

Parte da placenta deixada no útero - neste caso, utiliza-se o exame manual da cavidade uterina e a retirada da porção retida;

Lesões de nascimento - neste caso, faça um exame canal de nascimento, suturar rupturas; em alguns casos, é necessário monitorar a integridade do útero;

Distúrbios de coagulação - neste caso, é realizada a correção dos distúrbios de coagulação;

Hipotonia do útero (e como o extremo mais Caso difícil- atonia uterina). Neste caso, é necessário aumentar a atividade contrátil do útero.

Prevenção consiste no manejo adequado do parto e da placenta, prevenção de lesões no parto, identificação de distúrbios de coagulação e aplicação oportuna de métodos de correção. Para prevenir sangramentos em mulheres com distúrbios de coagulação, podem ser utilizados medicamentos hemostáticos (dicinona - solução 12,5% na quantidade de 2 a 4 ml ou medicamentos similares). Ressalta-se que podem haver diversos motivos que levam ao sangramento no pós-parto precoce, sendo um dos mais comuns a hipotensão.

A hipotensão do útero pode ser causada por astenia da mulher, distúrbios hormonais, anomalias do trabalho de parto (todos os tipos), patologia uterina (anomalias, miomas, patologia dos receptores devido a abortos anteriores, inflamação do útero), consequências da hiperextensão do útero (com gravidez múltipla, polidrâmnio, feto grande).

Para prevenir a hipotensão, prevenir as condições acima ou considerá-las como fator de risco; no caso de cabeça em erupção, é necessário introduzir agentes contráteis, especialmente casos perigosos após o parto, repete-se a administração de agentes uterotônicos e realiza-se massagem externa do útero.

Diagnóstico baseia-se na identificação do relaxamento do útero, cujo fundo está localizado acima do nível do umbigo, e na presença de sangramento. (Não há outras razões visíveis para sangramento.)

Em caso de sangramento hipotônico, são tomadas medidas urgentes:

Massagem uterina externa;

Verificação de carga e gelo;

Preparação para exame manual de emergência do útero;

Durante o preparo é estabelecido contato com a veia e terapia de infusão;

Os agentes uterotônicos e hemostáticos são administrados por via intravenosa, intramuscular;

Um tampão com éter é inserido na região do fórnice posterior (se houver rupturas vaginais, há risco de embolia);

Realize um exame manual da cavidade uterina, massageie o útero no punho;

Os contratantes são injetados no colo do útero.

Se o sangramento continuar, são utilizadas pinças segundo Baksheev, Genkel-Tikinadze e Quantiliani, e sutura segundo Lositskaya.

Pinças macias especiais ou pinças de janela são aplicadas: a) através do fórnice até a área do feixe vascular (de acordo com Henkel-Tikinadze); b) um ramo é inserido dentro do colo do útero e outro fora às 3 e 9 horas (de acordo com Baksheev); c) pinças fenestradas capturam os lábios anterior e posterior do colo do útero e abaixam o útero o máximo possível (segundo Quantiliani); d) suturar o lábio posterior do colo do útero e amarrar bem a sutura conforme Lositskaya. As duas últimas técnicas substituem a topografia e os vasos podem ser comprimidos. Substitutos de sangue e sangue são preparados. Se estas medidas não ajudarem, é possível usar a estimulação elétrica do útero e zonas reflexas, compressão da aorta com babados.

Grande perda de sangue leva a choque hemorrágico e distúrbios de coagulação. Portanto, em alguns casos é necessário recorrer à ligadura dos vasos uterinos, à embolização vascular ou mesmo à retirada do útero. Durante uma transecção, você pode colocar um guardanapo com solução salina quente no útero e injetar agentes contráteis no útero. O sangramento hipotônico também pode ocorrer após uma cesariana, especialmente no contexto de descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada ou com placenta prévia. Nesse caso, é realizada histerectomia.

1. Topografia, estrutura e funções dos ovários. Vascularização e drenagem linfática.

2. Doenças inflamatórias da glândula de Bartholin: etiologia, classificação, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.

3. Pós-parto precoce. Curso clínico e princípios de gestão.

4. III fase do parto curso clínico e condução do terceiro período. Sinais de separação placentária. Métodos para isolar a placenta.

5. Anomalias da atividade contrátil do útero. Causas. Classificação. Métodos de diagnóstico.

Topografia, estrutura e funções dos ovários. Vascularização e drenagem linfática Ovário, ovário, - sauna a vapor gônada, corpo oval achatado com comprimento médio de 2,5 cm. O ovário possui duas superfícies: medial, fades medialis, e lateral, fades lateralis, e entre elas há duas bordas: posterior, livre, margo liber, e anterior, ligada a o mesentério, margo mesovaricus, bem como duas extremidades: a inferior, uterina, extremitas uterina, associada ao ovário uterino, e a superior, tubária, extremitas tubaria, voltada para a franja da trompa de Falópio. Uma das extremidades está fixada nele, assim como o ligamento peritoneal, que suspende o ovário, lig. suspensorium ovarii. Na borda mesentérica está o hilo ovarii, por onde passam vasos e nervos. O ovário está ligado por um mesentério curto, o mesovário, à camada posterior do ligamento largo do útero.

Topografia do ovário

O ovário está localizado na pélvis. Dele eixo longitudinal corre quase verticalmente. Com sua superfície lateral, o ovário está voltado para a parede lateral da pelve e, com sua superfície média, voltado para a cavidade peritoneal da pequena pelve e os órgãos que a preenchem. Nas meninas recém-nascidas, o ovário tem formato cilíndrico. O processo de descida do ovário Região lombar a pelve ainda não está terminada e fica alta, via de regra, na entrada da pelve. Durante o primeiro mês de vida, o ovário desce até a pelve e, antes dos dois anos de idade, assume sua posição final.

Estrutura do ovário

O ovário é formado pela medula, medula ovarii, que consiste em tecido conjuntivo, vasos e nervos ramificados nele, e o córtex. córtex ovarii, incluindo um grande número de folículos ovarianos primários. foliculi ovariiprimarii. Externamente, o ovário é coberto por uma cápsula densa de tecido conjuntivo, revestida por uma camada de epitélio rudimentar inativo. Após o nascimento de uma menina, a formação dos folículos primários cessa. Ao atingir a puberdade, os folículos primários se transformam em formas maduras - folículos ovarianos vesiculares, folliculi ovarii vesiculosi. Nesse caso, o processo de crescimento do folículo primário e sua transformação em folículo vesicular é completado pela ruptura deste e pela liberação do óvulo do ovário para a cavidade abdominal livre, que então entra na trompa de Falópio, onde ele amadurece. O folículo, que ficou livre, enche-se de sangue e depois encolhe e cresce demais tecido conjuntivo e se transforma em corpo lúteo corpo lúteo. Este último produz o hormônio progesterona por algum tempo e depois sofre desenvolvimento reverso. As células que crescem no folículo produzem substâncias hormonais - estrogênios.

Fornecimento de sangue ovário é transportado pela artéria ovariana, a. ovário. Drenagem venosa passa pelas veias ovarianas.
Linfático os vasos drenam a linfa dos ovários para os gânglios linfáticos ilíacos internos e lombares.
Inervação o ovário é realizado pelos ramos do plexo ovariano, plexo ovárico.

A principal característica que determina o resultado do trabalho de parto durante a hemorragia hipotônica pós-parto é o volume de sangue perdido. Entre todos os pacientes com sangramento hipotônico, o volume de perda sanguínea é distribuído principalmente da seguinte forma. Na maioria das vezes varia de 400 a 600 ml (até 50% das observações), com menos frequência - antes das observações uzbeques, a perda de sangue varia de 600 a 1.500 ml, em 16-17% a perda de sangue varia de 1.500 a 5.000 ml ou mais.

Tratamento do sangramento hipotônico pós-parto

O tratamento do sangramento hipotônico visa principalmente restaurar a atividade contrátil suficiente do miométrio no contexto de uma terapia de infusão-transfusão adequada. Se possível, a causa do sangramento hipotônico deve ser estabelecida.

As principais tarefas na luta contra o sangramento hipotônico são:

• pare de sangrar o mais rápido possível;
• prevenção do desenvolvimento de perda maciça de sangue;
• restauração do défice da BCC;
• evitando que a pressão arterial caia abaixo nível crítico.

Se ocorrer sangramento hipotônico no período pós-parto precoce, é necessário seguir uma sequência e fases rigorosas das medidas tomadas para estancar o sangramento.

Etapas do combate ao sangramento hipotônico

O esquema de combate à hipotensão uterina consiste em três etapas. Ele foi projetado para sangramento contínuo e, se o sangramento foi interrompido em um determinado estágio, o efeito do esquema será limitado a esse estágio.

Primeira etapa

Se a perda de sangue ultrapassar 0,5% do peso corporal (em média 400-600 ml), prossiga para a primeira etapa do combate ao sangramento.

As principais tarefas da primeira fase:

• parar o sangramento sem permitir mais perda de sangue;
• fornecer terapia de infusão adequada em tempo e volume;
• realizar uma contabilidade precisa da perda de sangue;
• não permita um déficit de compensação de perda sanguínea superior a 500 ml.

Medidas da primeira etapa do combate ao sangramento hipotônico:

• Esvaziar a bexiga com um cateter.
• Massagem externa suave dosada do útero por 20-30 s a cada 1 min (durante a massagem, devem ser evitadas manipulações bruscas que levam a uma entrada maciça de substâncias tromboplásticas na corrente sanguínea da mãe). A massagem externa do útero é realizada da seguinte forma: através da parte anterior parede abdominal O fundo do útero é coberto com a palma da mão direita e são feitos movimentos circulares de massagem sem uso de força. O útero torna-se denso, os coágulos sanguíneos que se acumularam no útero e impedem sua contração são removidos pressionando suavemente o fundo do útero e a massagem continua até que o útero se contraia completamente e o sangramento pare. Se após a massagem o útero não contrair ou contrair e depois relaxar novamente, prossiga para outras medidas.
• Hipotermia local (aplicação de bolsa de gelo por 30-40 minutos em intervalos de 20 minutos).
• Punção/cateterismo grandes embarcações para realizar terapia de infusão-transfusão.
• Administração intravenosa de 0,5 ml de metilergometrina com 2,5 unidades de ocitocina em 400 ml de solução de glicose a 5-10% a uma taxa de 35-40 gotas/min.
• Reposição da perda sanguínea de acordo com o seu volume e a resposta do organismo.
• Ao mesmo tempo, é realizado um exame manual do útero pós-parto.

Após o tratamento da genitália externa da mãe e das mãos do cirurgião, sob anestesia geral, com a mão inserida na cavidade uterina, as paredes do útero são examinadas para excluir lesões e restos remanescentes da placenta; remover coágulos sanguíneos, especialmente coágulos de parede, que impedem as contrações uterinas; realizar uma auditoria da integridade das paredes do útero; uma malformação do útero ou um tumor do útero deve ser excluída (o nódulo miomatoso é frequentemente a causa do sangramento).

Regras para realizar manipulações

Durante o tratamento do sangramento hipotônico pós-parto, todas as manipulações no útero devem ser realizadas com cuidado. Intervenções grosseiras no útero (massagem no punho) perturbam significativamente sua função contrátil, levam a extensas hemorragias na espessura do miométrio e contribuem para a entrada de substâncias tromboplásticas na corrente sanguínea, o que afeta negativamente o sistema hemostático. É importante avaliar o potencial contrátil do útero.

Durante o exame manual, é realizado um teste biológico de contratilidade, no qual é administrado por via intravenosa 1 ml de uma solução de metilergometrina a 0,02%. Se houver uma contração efetiva que o médico sinta com a mão, o resultado do tratamento é considerado positivo.

A eficácia do exame manual do útero pós-parto diminui significativamente dependendo do aumento da duração do período de hipotensão uterina e da quantidade de perda de sangue. Portanto, é aconselhável realizar esta operação em estágio inicial do sangramento hipotônico, imediatamente após constatada a falta de efeito do uso de drogas uterotônicas.

O exame manual do útero pós-parto apresenta outra vantagem importante, pois permite a detecção oportuna de ruptura uterina, que em alguns casos pode estar oculta pelo quadro de sangramento hipotônico.

Não se deve contar com a eficácia de repetidos exames manuais e massagens do útero se o efeito desejado não foi alcançado na primeira vez que foram utilizados.

Para combater o sangramento hipotônico pós-parto, métodos de tratamento como aplicação de pinças no paramétrio para comprimir os vasos uterinos, pinçamento das partes laterais do útero, tamponamento uterino, etc. métodos de tratamento e não fornecem hemostasia confiável, seu uso leva à perda de tempo e ao atraso no uso de produtos verdadeiramente métodos necessários parar o sangramento, o que aumenta a perda de sangue e a gravidade do choque hemorrágico.

Segunda fase

Se o sangramento hipotônico pós-parto não parar ou recomeçar e atingir 1-1,8% do peso corporal (601-1000 ml), deve-se prosseguir para a segunda etapa do combate ao sangramento hipotônico.

As principais tarefas da segunda etapa:

• parar o sangramento;
• prevenir maior perda de sangue;
• evitar a falta de compensação pela perda de sangue;
• manter a proporção do volume de sangue injetado e substitutos do sangue;
• prevenir a transição da perda sanguínea compensada para a descompensada;
• normalizar as propriedades reológicas do sangue.

Medidas da segunda etapa do combate ao sangramento hipotônico.

• 5 mg de prostina E2 ou prostenon são injetados na espessura do útero através da parede abdominal anterior 5-6 cm acima do orifício uterino, o que promove a contração eficaz do útero a longo prazo.
• 5 mg de prostina F2a diluídos em 400 ml de solução cristalóide são administrados por via intravenosa. Deve-se lembrar que o uso prolongado e massivo de agentes uterotônicos pode ser ineficaz se o sangramento maciço continuar, uma vez que o útero hipóxico (“útero de choque”) não responde às substâncias uterotônicas administradas devido à depleção de seus receptores. Nesse sentido, as medidas primárias para sangramento maciço são a reposição da perda sanguínea, a eliminação da hipovolemia e a correção da hemostasia.
• A terapia de infusão e transfusão é realizada de acordo com a taxa de hemorragia pós-parto e de acordo com o estado das reações compensatórias. São administrados hemocomponentes, medicamentos oncoticamente ativos substitutivos do plasma (plasma, albumina, proteínas), soluções colóides e cristalóides isotônicas ao plasma sanguíneo.
• Nesta fase do combate à hemorragia hipotônica pós-parto com perda sanguínea próxima a 1000 ml, deve-se abrir a sala de cirurgia, preparar os doadores e estar preparado para uma cirurgia abdominal de emergência. Todas as manipulações são realizadas sob anestesia adequada.

Com Cco restaurado é indicado administração intravenosa Solução a 40% de glicose, corglicona, panangina, vitaminas C, B1 B6, cloridrato de cocarboxilase, ATP, além de anti-histamínicos (difenidramina, suprastina).

Terceira etapa

Se o sangramento hipotônico pós-parto não cessou, a perda sanguínea atingiu 1000-1500 ml e continua, o estado geral da puérpera piorou, que se manifesta na forma de taquicardia persistente, hipotensão arterial, então é necessário proceder ao terceiro estágio, interrompendo o sangramento hipotônico pós-parto.

Uma característica desta fase é a intervenção cirúrgica para interromper o sangramento hipotônico.

As principais tarefas da terceira etapa:

• parar o sangramento removendo o útero antes que a hipocoagulação se desenvolva;
• prevenção da falta de compensação pela perda de sangue superior a 500 ml, mantendo a proporção de volume de sangue administrado e substitutos sanguíneos;
• compensação oportuna da função respiratória (ventilação) e dos rins, o que permite estabilizar a hemodinâmica.

Medidas da terceira etapa do combate ao sangramento hipotônico:

Quando não parado hemorragia pós-parto a traqueia é intubada, a ventilação mecânica é iniciada e a transecção é iniciada sob anestesia endotraqueal.

• A remoção do útero (extirpação do útero das trompas de falópio) é realizada no contexto de terapia intensiva tratamento complexo com o uso de terapia adequada de infusão e transfusão. Esse volume de cirurgia se deve ao fato de que a superfície da ferida do colo do útero pode ser fonte de sangramento intra-abdominal.
• Para garantir a hemostasia cirúrgica na área cirúrgica, principalmente no contexto da síndrome da coagulação intravascular disseminada, é realizada ligadura das artérias ilíacas internas. Em seguida, a pressão de pulso nos vasos pélvicos cai 70%, o que contribui para uma diminuição acentuada do fluxo sanguíneo, reduz o sangramento dos vasos danificados e cria condições para a fixação de coágulos sanguíneos. Nessas condições, a histerectomia é realizada em condições “secas”, o que reduz a quantidade total de perda sanguínea e reduz a entrada de substâncias tromboplastínicas na circulação sistêmica.
• Durante a cirurgia, a cavidade abdominal deve ser drenada.

Em pacientes exsanguinados com perda sanguínea descompensada, a operação é realizada em 3 etapas.

Tratamento cirúrgico do sangramento hipotônico:

1. Como é tratado o sangramento hipotônico pós-parto no primeiro estágio? Laparotomia com hemostasia temporária com aplicação de pinças nos principais vasos uterinos (parte ascendente da artéria uterina, artéria ovariana, artéria ligamentar redonda).
2. Segunda fase. Pausa operacional, quando todas as manipulações estão em andamento cavidade abdominal pare por 10-15 minutos para restaurar os parâmetros hemodinâmicos (aumento da pressão arterial para nível seguro).
3. Terceira etapa. A interrupção radical do sangramento hipotônico pós-parto é a extirpação do útero com as trompas de falópio.

Nesta fase da luta contra a perda de sangue, é necessária uma terapia ativa de infusão-transfusão multicomponente.

Assim, os princípios básicos de combate ao sangramento hipotônico no pós-parto precoce são os seguintes:

• iniciar todas as atividades o mais cedo possível;
• levar em consideração o estado de saúde inicial do paciente;
• seguir rigorosamente a sequência de medidas para estancar o sangramento;
• todas as medidas de tratamento tomadas devem ser abrangentes;
• excluir o uso repetido dos mesmos métodos de combate ao sangramento (repetidas entradas manuais no útero, reposicionamento de pinças, etc.);
• aplicar terapia de infusão-transfusão moderna e adequada;
• utilizar apenas o método intravenoso de administração de medicamentos, pois nas atuais circunstâncias a absorção no organismo é drasticamente reduzida;
• resolver a questão da intervenção cirúrgica em tempo hábil: a operação deve ser realizada antes do desenvolvimento da síndrome trombohemorrágica, caso contrário, muitas vezes não salva mais a puérpera da morte;
• não permita que a pressão arterial caia abaixo de um nível crítico por muito tempo, o que pode levar a mudanças irreversíveis em vital órgãos importantes(essencial grande cérebro, rins, fígado, músculo cardíaco).

Hipotonia e atonia do útero. Maioria razões comuns sangramento no período pós-parto precoce são hipotensão e atonia do útero, nas quais a hemostasia pós-parto é perturbada e não ocorre constrição dos vasos rompidos na área do sítio placentário. A hipotonia do útero é entendida como uma condição em que ocorre uma diminuição significativa do seu tônus ​​​​e uma diminuição da contratilidade; os músculos do útero reagem a vários estímulos, mas o grau dessas reações é inadequado à força da irritação. A hipotensão é uma condição reversível.

Com a atonia, o miométrio perde completamente o tônus ​​​​e a contratilidade. Os músculos do útero não respondem aos estímulos. Ocorre uma espécie de “paralisia” do útero. A atonia uterina é extremamente rara, mas pode ser fonte de sangramento maciço.

A hipotonia e a atonia do útero são predispostas à idade excessivamente jovem ou avançada das mulheres em trabalho de parto, insuficiência neuroendócrina, malformações do útero, miomas, alterações distróficas nos músculos (processos inflamatórios prévios, presença de tecido cicatricial, grande número nascimentos e abortos anteriores); hiperextensão do útero durante a gravidez e o parto (gravidez múltipla, polidrâmnio, feto grande); trabalho de parto rápido ou prolongado com trabalho de parto fraco e ativação prolongada pela ocitocina; a presença de extensa área placentária, principalmente no segmento inferior. Quando várias das razões acima são combinadas, são observadas hipotensão uterina grave e sangramento.

Formas graves de hipotensão uterina e sangramento maciço são geralmente combinadas com distúrbios de hemostasia que ocorrem como coagulação intravascular disseminada (síndrome DIC). Nesse sentido, o sangramento que surge após o choque ocupa um lugar especial. de várias etiologias(tóxico, doloroso, anafilático), colapso associado à síndrome de compressão da veia pudenda inferior, ou

Medidas para parar o sangramento em caso de contratilidade uterina prejudicada

Todas as medidas para parar o sangramento são realizadas no contexto da terapia de infusão e transfusão na sequência a seguir.

• 1. Esvaziar a bexiga com um cateter.
• 2. Se a perda de sangue exceder 350 ml, é realizada uma massagem externa do útero através da parede abdominal anterior. Colocando a mão na parte inferior do útero, comece a fazer leves movimentos de massagem. Assim que o útero fica denso, usando a técnica de Crede-Lazarevich, os coágulos acumulados são extraídos dele. Ao mesmo tempo, são administrados medicamentos uterotônicos (ocitocina, metilergometrina). Bem estabelecido droga doméstica Oraxoprostol. Uma bolsa de gelo é colocada na parte inferior do abdômen.
• 3. Se o sangramento continuar e a perda de sangue ultrapassar 400 ml ou se a taxa de sangramento for elevada, é necessário realizar um exame manual do útero sob anestesia, durante o qual é removido seu conteúdo (membranas, coágulos sanguíneos), após o qual um externo -a massagem interna do útero é realizada no punho (Fig. 22.8). A mão localizada no útero está cerrada em punho; em punho, como em pé, com a mão externa através da parede abdominal anterior, massageie sucessivamente diferentes partes da parede uterina, enquanto ao mesmo tempo pressiona o útero contra a sínfise púbica. Simultaneamente ao exame manual do útero, a ocitocina (5 unidades em 250 ml de solução de glicose a 5%) com prostaglandinas é administrada por via intravenosa. Após a contração do útero, a mão é removida do útero. Posteriormente, o tônus ​​​​do útero é verificado e os medicamentos que contraem o útero são administrados por via intravenosa.
• 4. Se o sangramento continuar, cujo volume é de 1.000 a 1.200 ml, a questão do tratamento cirúrgico e do alongamento uterino deve ser resolvida. Você não pode contar reintrodução ocitocina, exame manual e massagem uterina se fossem ineficazes na primeira vez. A perda de tempo na repetição desses métodos leva ao aumento da perda de sangue e à deterioração do estado da mãe: o sangramento torna-se maciço, a hemostasia é perturbada, desenvolve-se choque hemorrágico e o prognóstico para o paciente torna-se desfavorável.

No processo de preparação para a cirurgia, uma série de medidas são utilizadas para impedir o fluxo sanguíneo para o útero e causar isquemia, aumentando assim as contrações uterinas. Isto é conseguido pressionando a aorta abdominal contra a coluna através da parede abdominal anterior (Fig. 22.9). Para aumentar as contrações uterinas, você pode aplicar pinças no colo do útero, de acordo com Baksheev. Para tanto, o colo do útero é exposto com espelhos. 3-4 abortistas são colocados de lado. Neste caso, um ramo da pinça é colocado superfície interior pescoço, o segundo - do lado de fora. Ao puxar as alças das pinças, o útero desce.

Ação reflexa no colo do útero e possível compressão ramos descendentes as artérias uterinas ajudam a reduzir a perda de sangue. Se o sangramento parar, as pinças de aborto serão removidas gradualmente.

O tratamento cirúrgico da hipotensão uterina deve ser realizado no contexto de terapia intensiva complexa, terapia de infusão-transfusão com anestesia moderna, ventilação artificial pulmões.

Se a operação for realizada rapidamente com perda de sangue não superior a 1300-1500 ml, e a terapia complexa tiver estabilizado as funções dos sistemas vitais, você pode limitar-se à amputação supravaginal do útero. Se o sangramento continuar com clara violação da hemostasia, desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada e choque hemorrágico, a histerectomia está indicada. Durante a operação (extirpação ou amputação), a cavidade abdominal deve ser drenada, após a extirpação a vagina fica adicionalmente sem sutura. Ligadura de vasos uterinos como independente método cirúrgico parar o sangramento não se espalhou.

Após a extirpação do útero no contexto de um quadro desenvolvido de síndrome de coagulação intravascular disseminada, é possível sangrar do coto vaginal. Nesta situação é necessária a ligadura das artérias ilíacas internas.

O método de estancar o sangramento por embolização dos vasos uterinos parece promissor.

antecedentes de síndrome de aspiração ácida (síndrome de Mendelssohn), com embolia de líquido amniótico. A causa da hipotensão uterina nessas condições patológicas é o bloqueio das proteínas contráteis do útero pelos produtos de degradação da fibrina (fibrinogênio) ou do líquido amniótico (mais frequentemente, a embolia está associada à penetração de uma pequena quantidade de líquido amniótico, a tromboplastina dos quais desencadeia o mecanismo de coagulação intravascular disseminada).

O sangramento maciço após o parto pode ser uma manifestação da síndrome de falência de múltiplos órgãos, observada na pré-eclâmpsia e na patologia extragenital. Ao mesmo tempo, num contexto de insuficiência microcirculatória, desenvolvem-se alterações isquêmicas e distróficas e hemorragias na musculatura do útero, caracterizando o desenvolvimento da síndrome do choque uterino. Existe uma relação entre gravidade condição geral mulheres e a profundidade dos danos uterinos.

Quadro clínico. O principal sintoma da hipotensão uterina é o sangramento. O sangue é liberado em coágulos de vários tamanhos ou flui em um riacho. O sangramento pode ter um caráter ondulatório: ele para e depois recomeça. As contrações subsequentes são raras e curtas. Ao exame, o útero é flácido, de tamanho grande, limite superior atinge o umbigo e acima. Ao realizar uma massagem externa no útero, são liberados coágulos sanguíneos, após os quais o tônus ​​​​do útero pode ser restaurado, mas então a hipotensão é possível novamente.

Na atonia, o útero fica macio, pastoso, seus contornos não são definidos. O útero parece se espalhar pela cavidade abdominal. Seu fundo atinge o apêndice xifóide. Há uma continuidade e sangramento abundante. Se não for prestada assistência oportuna, o quadro clínico de choque hemorrágico se desenvolve rapidamente. Aparecem palidez da pele, taquicardia, hipotensão e frio nas extremidades. A quantidade de sangue perdida por uma puérpera nem sempre corresponde à gravidade da doença. O quadro clínico depende em grande parte da condição inicial da puérpera e da taxa de sangramento. Com a rápida perda de sangue, o choque hemorrágico pode ocorrer em questão de minutos.

Diagnóstico. Levando em consideração a natureza do sangramento e o estado do útero, não é difícil diagnosticar a hipotensão uterina. No início, o sangue é liberado com coágulos, mas depois perde a capacidade de coagular. O grau de comprometimento da contratilidade uterina pode ser esclarecido inserindo a mão em sua cavidade durante um exame manual. Com a função motora normal do útero, a força das contrações uterinas é claramente sentida pela mão inserida em sua cavidade. Na atonia não há contrações, o útero não responde à estimulação mecânica, enquanto na hipotensão ocorrem contrações fracas em resposta à estimulação mecânica.

O diagnóstico diferencial geralmente é feito entre hipotensão uterina e lesões traumáticas do canal de parto. Sangramento intenso com útero grande e relaxado e mal contornado na parede abdominal anterior indica sangramento hipotônico; sangramento com útero denso e bem contraído indica danos aos tecidos moles, colo do útero ou vagina, que são definitivamente diagnosticados por exame com espéculo vaginal. Medidas para estancar o sangramento - ver pág. 587--588.

Prevenção. No período pós-parto, a prevenção do sangramento inclui o seguinte.

• 1. Tratamento oportuno doenças inflamatórias, a luta contra abortos induzidos e abortos espontâneos.
• 2. Manejo racional da gravidez, prevenção da pré-eclâmpsia e complicações na gravidez, preparação psicofisiológica e preventiva completa para o parto.
• 3. Gestão racional do trabalho de parto: avaliação correta da situação obstétrica, regulação ideal do trabalho de parto, alívio da dor durante o trabalho de parto e resolução oportuna da questão do parto cirúrgico.
• 4. Manejo racional da placenta, administração profilática medicamentos, causando contrações uterinas a partir do final do período expulsivo, incluindo o período pós-parto e as primeiras 2 horas do período pós-parto precoce.
• 5. Aumento da contratilidade do útero pós-parto.

Esvaziamento da bexiga após o nascimento da criança, gelo na parte inferior do abdômen após o nascimento da placenta, massagem externa periódica do útero, registro cuidadoso da quantidade de sangue perdido e avaliação do estado geral da puérpera são obrigatórios .

Freqüentemente, as mulheres apresentam hemorragia obstétrica no período pós-parto. Um dos tipos mais comuns desta patologia é a perda sanguínea hipotônica. Vejamos as razões pelas quais ocorre sangramento hipotônico no período pós-parto inicial.

Em geral, a hipotensão é uma diminuição da capacidade de contração do útero. O sangramento hipotônico após o parto ocorre em 40-42% de todas as perdas de sangue. É dividido em 2 tipos: atonia e hipotensão.

Uma condição na qual os medicamentos que têm efeito estimulante no mesométrio não atuam é chamada de atonia. . Em outras palavras, o sistema reprodutivo perde completamente a capacidade de contrair-se. Uterino sistema neuromuscular está em estado de paralisia, o que pode causar grave perda de sangue. Embora tais casos ocorram muito raramente.

Se com a atonia o mesométrio para de se contrair completamente, com a hipotensão isso acontece apenas parcialmente. Os órgãos genitais são capazes de responder aos estímulos, mas de forma muito fraca. A metrorragia hepotônica pós-parto pode se desenvolver de duas maneiras.

Primeira opção:

• grandes perdas de sangue;
• o útero reage lentamente (ou não responde) aos estímulos.

Segunda opçao:

• a perda de sangue é pequena, periódica, 150-200 ml;
• O útero não tem tamanho constante: quando diminui, o sangramento para, mas quando aumenta, a metrorragia recomeça.

Quanto mais tempo passa desde o início da hemorragia, mais perigosa se torna a situação, inclusive a morte.
À menor manifestação, chame imediatamente um médico.

Causas

O sangramento hipotônico pós-parto é possível pelos seguintes motivos:

• baixa capacidade de contração do útero;
• distúrbios hemorrágicos;
• perturbações hormonais que enfraquecem a capacidade de contração do mesométrio;
• parto difícil, como resultado do enfraquecimento dos músculos dos apêndices;
• inflamação dos órgãos genitais (especialmente crônica), lesões;
• uma fruta grande ou várias frutas;
• fusão dos sistemas reprodutivos com outros órgãos como resultado intervenções cirúrgicas;
• malária;
• toxicose tardia;
• inflamação dos órgãos genitais.

Também a principal razão pode ser fraqueza geral corpo, provocado pelo processo de parto. É possível que haja diversas causas de sangramento no período pós-parto inicial.

Sintomas

O sangramento hipotônico após o parto pode ser determinado pelos seguintes sinais: diretamente, a própria hemorragia, flacidez dos apêndices, aumento de tamanho. Durante a massagem externa do útero, coágulos são liberados, após os quais ele é restaurado tamanhos normais, mas depois de um tempo os sintomas podem reaparecer. Em breve o sangue provavelmente perderá a capacidade de coagular.

Na atonia, o mesométrio não responde aos estímulos e na hipotensão há uma reação fraca a eles. Além disso, a mulher muitas vezes perde a consciência, podendo ocorrer tonturas, vômitos, aumento da frequência cardíaca e até taquicardia.

Os coágulos sanguíneos indicam metrorragia hipotônica no pós-parto, e não qualquer trauma devido ao parto, o que é muito importante no diagnóstico e nos primeiros socorros.

Primeiro socorro

Ao notar os primeiros sintomas de hipotensão, a primeira coisa que você precisa fazer é chamar uma ambulância. Em seguida, retire a urina da bexiga (se a mulher não conseguir urinar sozinha, isso é feito com a ajuda de um cateter).

O próximo passo é a introdução de agentes contratantes mesometriais: ocitocina 1 ml com 20 ml de solução de glicose a 40% (intramuscular ou intravenosa), metilergometrina (intramuscular). Você precisa colocar algo frio na parte inferior do abdômen, por exemplo, uma bolsa de gelo, e massagear a parte externa dos órgãos genitais. Se o sangramento não parar, pressione a aorta com o punho.

Os primeiros socorros adequados podem salvar vidas.

Tratamento

Em primeiro lugar, a capacidade de contração do miométrio é restaurada. Além disso, dependendo do grau de complexidade e das causas da hemorragia, são realizados os seguintes procedimentos:

1. Raspar os restos do ovo fertilizado.
2. Remoção da placenta após o parto.
3. Massagem uterina.
4. Prescrever medicamentos hormonais que induzem a contração do miométrio.
5. Uma bolsa de gelo é colocada na parte inferior do abdômen (efetivamente interrompe a metrorragia).
6. Inserção de um tampão umedecido com éter na vagina.
7. Aplicação de sutura na região cervical (retirada após 12 horas).
8. Eletromioestimulação.
9. Clampeamento (compressão dos vasos sanguíneos).
10. Para grandes perdas de sangue - transfusão.
11. Prescrição de medicamentos que aumentam a coagulação.

Se nenhuma dessas técnicas ajudar, pinçar a aorta abdominal. Mas mesmo que isso não ajude, será necessária uma intervenção cirúrgica. Isso pode ser a ligadura dos vasos uterinos ou a remoção dos apêndices.

Consideremos separadamente o método de pinçamento Bashkeev, graças ao qual foi possível evitar muitas intervenções cirúrgicas. É utilizado se o volume de sangue perdido não exceder 700-800 ml. O procedimento é realizado da seguinte forma: um espéculo e um elevador são inseridos na vagina, após o que 2-3 pinças são aplicadas nas seções laterais do segmento inferior do útero, que são então puxadas para baixo. Neste caso, um grupo de pinças é aplicado na superfície interna do pescoço e o segundo na superfície externa.

A perda de sangue superior a 600 ml pode ser perigosa para a saúde da mulher em trabalho de parto, por isso você deve procurar ajuda médica imediatamente.

Prevenção

A prevenção de sangramento no período pós-parto precoce desempenha um papel importante na saúde de uma jovem mãe. Em primeiro lugar, trata-se de manter um estilo de vida saudável. Isto inclui uma nutrição adequada e equilibrada, bom descanso, tempo suficiente para dormir e beber. Não se esqueça das caminhadas ao ar livre e da atividade física, diagnostique e trate rapidamente os processos inflamatórios do seu corpo.

1. O diagnóstico de inflamação de órgãos ajudará a evitar complicações adicionais, incluindo hemorragias.
2. O aborto é um grande estresse para a mulher, cuja consequência pode ser complicações nas gestações subsequentes e no período de recuperação. Há muito Grande chance após um aborto, sinta hipotensão. Lembre-se disso se por algum motivo você decidir dar esse passo.
3. O processo de trazer uma nova vida ao mundo deve ocorrer sob a supervisão competente do médico assistente, por isso procure ajuda apenas de um especialista em cuja competência você tenha 100% de confiança. Sem necessidade desnecessária, você não deve palpar os apêndices e contrair o cordão umbilical.
4. Uma prevenção eficaz seria massagem externaórgãos genitais.
5. Se a futura mãe estiver em risco de desenvolver esta doença, deve ser administrada ocitocina.
6. A dieta diária deve conter cálcio, potássio, vitaminas B1 e B6, quantidade suficiente de fibras proteicas e algumas gorduras e carboidratos. Esta dieta promove o desenvolvimento normal do feto, o que facilita o processo de nascimento.
7. Não ceda ao estresse. Está comprovado que nosso estado mental afeta diretamente nossa saúde. Pensamentos negativos, os medos atraem mais mais problemas e doenças.

Não apenas a sua vida, mas também a vida do seu pequeno milagre. Seu filho só será feliz se você mesmo estiver feliz, então ame-se, reserve um tempo para colocar sua aparência em ordem, mundo interior e condição física.