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Depende do tipo de obstrução intestinal aguda: com obstrução intestinal por estrangulamento (por exemplo, com torção de uma alça do intestino delgado), o suprimento sanguíneo prejudicado leva rapidamente à necrose e à morte do intestino. Nesse caso, a perfuração intestinal e a peritonite se desenvolvem dentro de 12 a 24 horas a partir do início da doença. Com obstrução obstrutiva baixa (por exemplo, câncer de cólon sigmóide), o transbordamento e o estiramento excessivo do intestino ocorrem gradualmente; vários dias podem se passar desde o momento da obstrução até o momento da perfuração.
Outra característica do OKN é "visceral" a natureza da dor - isto é, no início da doença, a dor estará associada ao estiramento excessivo do intestino e sua isquemia, enquanto as terminações nervosas do peritônio visceral (sistema vegetativo irregular) ficarão irritadas. Isso significa que o paciente irá reclamar de fortes dores abdominais, mas à palpação, o abdômen permanece indolor ou menos doloroso. A dor pode ser extremamente intensa, principalmente com obstrução por estrangulamento, até o desenvolvimento de choque doloroso.
À medida que um derrame infectado aparece na cavidade abdominal, o processo inflamatório se espalha para o peritônio parietal (que contém receptores de dor que respondem à inflamação), dor b - ou seja a ocorrência de dor à palpação da parede abdominal anterior. À medida que o processo inflamatório se desenvolve, todos os sinais clínicos de peritonite progridem: dor intensa à palpação, rigidez da parede abdominal anterior, sintomas positivos de irritação peritoneal, sinais de intoxicação. Com base nisso, o quadro clínico do OKN é dividido em duas etapas.
Palco "Íleo Grito"- o quadro clínico é devido a sinais de obstrução intestinal na sua forma pura, sem sinais de peritonite e inflamação.
Estágio de peritonite– aumento do dano isquêmico ao intestino, aumento da permeabilidade da parede intestinal, o aparecimento de derrame infectado no abdômen é acompanhado pelo desenvolvimento de sinais de peritonite e intoxicação. Com o aparecimento de necrose intestinal, os sinais de peritonite irão absorver completamente as manifestações clássicas da OKN. A combinação de distúrbios hídricos e eletrolíticos avançados, característicos da insuficiência aguda, e intoxicação associada à necrose intestinal e peritonite é uma mistura diabólica que leva muito rapidamente à falência descompensada de múltiplos órgãos e não deixará nenhuma chance ao paciente.
Entre os dois estágios principais de desenvolvimento do OKN, às vezes se distingue outro - transitório ou intermediário.
Quadro clínico na fase de “Ileus cry”. O início da doença geralmente é repentino. As reclamações mais típicas são:
Dor -é o principal sintoma do OKN . É muito caracterizado por cólicas, ou seja, a ocorrência de uma contração dolorosa no abdômen, seguida por um período de diminuição da dor, seguida de outra contração e assim por diante. A contração dolorosa começa gradativamente, a dor aumenta, atinge seu pico e depois começa a diminuir. A intensidade da dor pode ser muito intensa. Os intervalos entre as dores e o próprio período das contrações têm duração constante, mas à medida que a doença progride, a dor se intensifica e os intervalos leves entre as contrações são reduzidos. Normalmente, a duração de uma contração é de 30 a 40 segundos, o intervalo de luz é de 5 a 10 minutos.
A origem das contrações está associada a ondas peristálticas que surgem no intestino e tentam “romper” o local da obstrução, enquanto o intestino se estica e isso provoca irritação dos receptores viscerais. Quando a atividade muscular do intestino se esgota, o peristaltismo cessa e a contração termina ao mesmo tempo. Então a parte muscular da parede intestinal “acumula” energia e a onda peristáltica se repete. Com o início da peritonite, o peristaltismo cessa completamente e, junto com ele, as contrações dolorosas desaparecem. Eles são substituídos por dor constante, mas seu mecanismo é diferente - dano inflamatório ao peritônio parietal; à medida que a inflamação progride, a dor também aumenta.
Na sua forma pura, a cólica ocorre com obstrução obstrutiva. Na obstrução por estrangulamento, o mecanismo da dor pode estar associado à isquemia da parede intestinal, compressão dos troncos nervosos do mesentério, essas dores serão constantes e muito fortes (até o desenvolvimento de choque doloroso), mas às vezes até contra o fundo de dor constante você pode ver um componente de cólica. Nenhuma outra doença cirúrgica causa cólicas abdominais e, quando detectadas, o médico deve primeiro pensar no desenvolvimento de OKN no paciente.
Vômitos e vômitos fecais. Um sinal importante é observado em 80% dos pacientes com insuficiência aguda: inicialmente é o vômito reflexo associado ao esvaziamento gástrico. É semelhante ao vômito em pacientes com qualquer outra patologia cirúrgica: colecistite, apendicite, etc., mas gradualmente a natureza do vômito começa a mudar, o conteúdo intestinal estagnado aparece e o vômito se torna fecalóide ou, mais simplesmente, fezes. Parece quimo do intestino delgado, ou seja, fezes líquidas com cor e cheiro adequados. Se você observar esse tipo de vômito (ou secreção através de um tubo instalado no estômago), é impossível cometer um erro - isso é OKN. Infelizmente, o vômito fecal é uma manifestação de uma doença muito avançada e um sinal de mau prognóstico; quando esse vômito aparece, as chances de sobrevivência do paciente desaparecem rapidamente. Quanto maior o nível de obstrução no intestino, mais rápido ocorre o vômito fecal, portanto: quanto maior o nível de obstrução, pior e mais perigoso é para o paciente.
Boca seca, sede. A sensação de boca seca é característica de muitas doenças cirúrgicas, mas na insuficiência aguda é especialmente forte e a sede é especialmente dolorosa. Isso se deve a graves distúrbios hidroeletrolíticos que ocorrem na insuficiência aguda. E a aparência do paciente é adequada: língua seca e lábios secos “cozidos”, nos quais há vestígios de bário branco seco.
Retenção de fezes e gases, inchaço - sinais característicos de OKN que ocorrem na maioria dos pacientes. Mas devemos lembrar que com obstrução intestinal alta, vários metros de intestino podem permanecer abaixo do seu nível, contendo certa quantidade de alimentos e fezes. Portanto, a presença de fezes (mesmo várias vezes) ainda não exclui o diagnóstico de OKN.
Quando coletado histórico médicoÉ preciso atentar antes de tudo para operações anteriores, trauma contuso no abdômen, presença de cicatrizes na parede abdominal anterior, já que as aderências abdominais são a principal causa do trato intestinal agudo. A segunda causa comum de câncer intestinal agudo é o câncer de cólon, então você precisa coletar cuidadosamente uma história oncológica para “sinais menores”: perda de peso desmotivada de 10 a 15 kg em 2-3 meses, inchaço periódico, mudanças na natureza das fezes , sua forma (fezes em faixa), mistura de sangue, muco, massas necróticas nas fezes, problemas de saúde.
Além disso, é necessário descobrir se o paciente já teve ataques semelhantes no passado.
Imagem objetiva. Se com obstrução obstrutiva o quadro clínico se desenvolve gradualmente, então com estrangulamento OKN a doença começa rapidamente e a condição dos pacientes torna-se rapidamente grave. Além disso, a compressão dos vasos e nervos do mesentério pode ser tão forte que nos primeiros minutos após o início do vólvulo, ocorrerá choque com queda da pressão arterial, pulso filiforme, palidez da pele, etc. normal ou reduzido (até 35 0 C). O paciente queixa-se de boca seca e a língua fica seca algumas horas após o início da doença.
Ao examinar o abdômen, é necessário prestar atenção a todas as áreas possíveis de hérnia e excluir seu estrangulamento. O próprio abdômen com OKN, via de regra, parece inchado; o grau de inchaço pode ser diferente e indica OKN indiretamente, porque Pode haver outras razões para o inchaço. Mas isso é quando o inchaço é de natureza assimétrica isso será obstrução em 100% dos casos. Por exemplo: a metade direita do abdômen está inchada e a metade esquerda parece retraída (o chamado “abdômen oblíquo”), isso indica câncer de cólon, que dividiu o cólon ao meio. A metade direita do intestino está inchada e nada entra na metade esquerda.
Em pessoas magras, ao exame e palpação, às vezes é possível determinar Sintoma de Valya - uma alça intestinal inflada em forma de balão que se projeta através da parede abdominal anterior; às vezes, movimentos peristálticos podem ser observados nesse intestino. A presença deste sintoma confirma 100% o fato do OKN, mas não ocorre com muita frequência e há cada vez menos pessoas magras. Às vezes você pode simplesmente ver alguma protuberância na parede abdominal anterior e o intestino pode ser palpado.
Pela palpação do abdômen pode-se determinar Sintoma de Mandora- é apenas rigidez emborrachada do abdômen. Ou seja, o abdômen com OKN na fase de choro de íleo não apresenta sinais de tensão, irritação do peritônio ou dor, como acontece na peritonite. Por outro lado, não é macio, como o de uma pessoa saudável; é inchado e, à palpação, elástico, como uma bola de borracha. Apesar das queixas de dor intensa, à palpação o abdome na maioria das vezes permanece indolor ou levemente dolorido até o momento do desenvolvimento da peritonite, embora na obstrução por estrangulamento um ponto de dor possa ser determinado diretamente no local da torção intestinal.
Às vezes, com a palpação, é possível palpar um grande tumor ou infiltrado inflamatório no abdômen que causou OKN.
Ao auscultar o abdômen, a primeira coisa que você precisa fazer é consertar a lutaé assim: você ouve o peristaltismo e ao mesmo tempo aparece a dor abdominal, o peristaltismo aumenta e a dor aumenta. Depois que ambos atingiram o máximo, o peristaltismo começa a enfraquecer e a dor desaparece ao mesmo tempo. Se você conseguiu estabelecer tal conexão, então praticamente estabeleceu o fato do OKN. Com o desenvolvimento do estágio de peritonite, o peristaltismo desaparece e um "silêncio mortal"Segundo a expressão figurativa de G. Mandor: com obstrução intestinal no paciente, pode-se ouvir: ou o barulho do início, ou o silêncio do fim.
Um sinal muito característico de OKN é Sinal de Sklyarov ou barulho de respingos.É determinado por ausculta com percussão simultânea ou qualquer método de “sacudir o abdômen” com a mão do cirurgião. Nesse caso, o líquido e o gás acumulados no intestino produzem um ruído característico, que lembra o som de um líquido espirrando em um recipiente parcialmente cheio. O que há de bom nesse sintoma é que, diferentemente de outros sintomas, ele é muito constante, muito preciso e ocorre em quase todos os pacientes com OKN. A única exceção é a obstrução “bem, muito” alta, quase no próprio duodeno, simplesmente não tem nada para espirrar por aí, tudo sai com vômito. 
Outros sintomas:
Sintoma de Kivul - Este é um som timpânico especial com um tom metálico e sonoro, que ocorre quando o abdômen é percutido sobre uma alça intestinal distendida.
Sintoma do "Hospital Obukhov"(após o nome do Hospital Obukhov em São Petersburgo, sinônimo - sintoma de Hogenegg, Hochenegg) - uma ampola retal vazia e aberta durante o exame retal. É um sinal de obstrução intestinal muito baixa, mais frequentemente câncer do terço inferior do cólon sigmóide.
Sinal de Tsege-Manteuffel- como o sintoma anterior, indica obstrução colônica muito baixa - tumor ou vólvulo do cólon sigmóide: com um enema, só se pode introduzir uma quantidade limitada de água: 0,2 - 0,6 litros, que sai rapidamente sem mistura de fezes e sem a liberação de gases.
O exame do paciente termina com um toque retal, sendo possível detectar um “bloqueio fecal”, um tumor, a cabeça da intussuscepção, vestígios de sangue ou fragmentos de um tumor em desintegração.
Diagnóstico instrumental de OKN
Taças Kloiber
O principal método diagnóstico é o P-lógico. Para indicações emergenciais, o paciente é submetido a exame da cavidade abdominal, sem uso de bário. A principal condição é que o paciente fique em frente à tela do aparelho (na posição vertical); neste caso, o líquido e o gás acima deste líquido criam linhas horizontais suaves níveis, que estão marcados na imagem com linhas horizontais.
O gás acima dos níveis de líquido assume a forma de tigelas invertidas - as chamadas. "Tigelas de Kloiber" Se houver muito gás, o intestino fica visível na forma de uma alça escura, mas também possui dois níveis de líquido; esse formato é chamado de “arco”, “arcada” ou “tubo de órgão”. Assim, para estabelecer o fato da obstrução, é necessário detectar níveis uniformes de líquido com acúmulo característico de gás em forma de tigela ou arco.
Às vezes, na parte do intestino que está cheia de gás, você pode ver estrias transversais. O intestino torna-se como uma “roda dentada” preta - são as chamadas Dobras Kerkring, e o fenômeno de sua ocorrência é denominado Sinal de Casey. As dobras são formadas devido ao forte inchaço das dobras do jejuno, mas essas dobras não se formam no íleo
Se não houver dados suficientes para o diagnóstico de OKN e houver dúvidas sobre a escolha do método de tratamento, somente neste caso é utilizado bário. O assim chamado " Teste de Schwartz", baseia-se no fato de que, em uma pessoa saudável, o bário chega ao intestino grosso após 4 horas. O paciente recebe 200 ml de sulfato de bário para beber e após 4 horas é obtida uma imagem P. Se o bário estiver “preso” no intestino delgado, o paciente tem trato intestinal agudo e precisa de tratamento cirúrgico. A retenção de bário no intestino delgado não é vista simplesmente como um certo acúmulo dele, mas surge um quadro característico quando o bário se distribui ao longo das dobras edematosas do intestino na forma de uma espécie de espiral branca - é assim que ocorre. chamado. sintoma de primavera ou sintoma de esqueleto de arenque- uma indicação clara para cirurgia. Mas se após 4 horas na imagem P o bário estiver no intestino grosso, o paciente pode ter qualquer outra doença, mas não há OKN.
Outros métodos instrumentais para o diagnóstico de OKN não foram utilizados anteriormente por não serem muito informativos, mas recentemente o interesse por eles tem crescido. Ao usar o ultrassom, geralmente você pode ver apenas alças intestinais inchadas e paredes intestinais inchadas. Somente se o tumor ou intussuscepção estiver localizado diretamente na parede abdominal ele poderá ser detectado na ultrassonografia. Os sinais indiretos de obstrução serão o acúmulo de líquido na cavidade abdominal. Na maioria das vezes, a própria causa da obstrução intestinal, aderências, tumores, etc. não pode ser vista na ultrassonografia, pois são cobertas por alças intestinais inchadas. Resultados semelhantes podem ser obtidos com ressonância magnética nuclear.
Pesquisa laboratorial. Não há sinais bioquímicos característicos apenas do OKN. Na fase do “choro do íleo”, os parâmetros bioquímicos do sangue praticamente não se alteram, na fase da peritonite aparecem sinais característicos de inflamação, intoxicação e distúrbios hidroeletrolíticos profundos.
Análise geral de sangue: não imediatamente, mas à medida que o OKN progride, a leucocitose começa a ser detectada no sangue do paciente, bem como sinais hemoconcentração - aumento do hematócrito, hemoglobina e número específico de glóbulos vermelhos. A principal razão para o aumento desses indicadores é a perda de grande quantidade de líquido da corrente sanguínea, o que leva ao espessamento do sangue.
À medida que a peritonite se desenvolve, a leucocitose aumenta e aparece uma mudança da fórmula L “para a esquerda” para formas jovens e mielócitos. Nos indicadores bioquímicos, a quantidade de K diminui, mas nas fases posteriores da doença, com o desenvolvimento da insuficiência renal, o valor de K aumenta novamente e ao mesmo tempo aumentam os resíduos nitrogenados: uréia, creatinina, nitrogênio residual.
Gradualmente, com o desenvolvimento dos processos necróticos, a fase de “choro do íleo” desaparece e é substituída pela peritonite, aparecem sinais de intoxicação grave e falência de múltiplos órgãos. A temperatura corporal aumenta, a taquicardia aumenta. Em vez de cólicas, aparecem dores constantes; o abdômen fica tenso, dolorido e com sintomas positivos de irritação peritoneal. Durante a ausculta não se ouve o peristaltismo, o chamado. "silêncio mortal." No sangue há leucocitose pronunciada e uma mudança acentuada da fórmula L para a esquerda. À medida que a peritonite progride para a fase terminal, o abdômen fica inchado, a pressão arterial diminui, a consciência fica prejudicada, ocorrem oligúria, anúria e outros sinais de falência grave de múltiplos órgãos (ver guia metodológico sobre o tema “Peritonite”).
Diagnóstico diferencial de vários tipos de obstrução. Na maioria das vezes é necessário diferenciar entre obstrução obstrutiva e por estrangulamento, pois as táticas para esses tipos de obstrução podem ser diferentes. A tarefa nem sempre é fácil de resolver.
A obstrução por estrangulamento é a mais grave. O próprio momento de compressão do mesentério pode ocorrer com sintomas de choque, queda da pressão arterial, pulso filiforme e outros sinais. O quadro rapidamente se torna grave, em poucas horas ocorre necrose intestinal com sintomas de peritonite, tensão e dor na parede abdominal anterior e aparecem sintomas de irritação peritoneal; Sinais de intoxicação, leucocitose e mudança da fórmula L para a esquerda progridem rapidamente. A natureza da dor é constante, a dor é muito forte, por isso às vezes podem ser confundidas com úlcera perfurada ou necrose pancreática. Mas, no contexto de dores constantes, muitas vezes há um componente de cólica, o que permite suspeitar de OKN e prescrever estudos R, onde você pode ver as xícaras de Kloiber, os arcos, a retenção de bário e o sintoma de “primavera”.
Na maioria das vezes, essa obstrução ocorre como resultado da torção do intestino ao redor da haste (obstrução adesiva por estrangulamento), portanto, esses pacientes geralmente apresentam história de operações anteriores e peritonite. Como o estrangulamento ocorre mais frequentemente ao nível do intestino delgado, você pode ver o sintoma de Wahl, assimetria do abdômen. Vômitos fecalóides e desidratação ocorrem precocemente.
A obstrução obstrutiva clínica, especialmente com danos nas partes distais do cólon, desenvolve-se mais lentamente. O tempo que passa desde o momento do bloqueio completo do intestino até o desenvolvimento da necrose intestinal com peritonite pode ser de 5 a 7 dias. Esse tipo de obstrução é caracterizado por cólicas em sua forma pura: contração-período indolor; o vômito ocorre tarde.
A principal causa de obstrução obstrutiva é o câncer de cólon (96%), sendo o câncer mais comum a metade esquerda do cólon, especialmente o cólon sigmóide. Como resultado, a história e o quadro clínico mostram sinais de intoxicação por câncer (sinais menores de câncer): perda de peso de 10-15 kg, diminuição do desempenho, aumento da fadiga, aumentos desmotivados de T, palidez e cor pálida da pele, aumento da VHS. Há desconforto no abdômen, inchaço e dor ocorrem periodicamente. Geralmente são pessoas idosas. Se o tumor estiver localizado no cólon sigmóide, o abdômen ficará distendido uniformemente. No reto, um tumor pode ser detectado por exame digital.
Outros sinais e sintomas clínicos característicos de ambos os tipos de obstrução são iguais.
Serviços eletrônicos
Nome completo do serviço
Emissão de licença de construção (exceto áreas protegidas e OKN)
Condições para receber serviços na OIV
Quem pode solicitar o serviço:
Indivíduos
Desenvolvedores - pessoas físicas que fornecem construção e reconstrução de projetos de construção de capital em seus terrenos podem atuar como candidatos.
Entidades legais
Podem atuar como requerentes incorporadores - pessoas jurídicas que prestam serviços de construção e reconstrução de projetos de construção de capital em seus terrenos.
Empreendedor individual
Os candidatos podem ser incorporadores - indivíduos registrados como empreendedores individuais que fornecem construção e reconstrução de projetos de construção de capital em seus terrenos.
Custo do serviço e procedimento de pagamento:
De graça
Lista de informações necessárias:
Um documento confirmando a autoridade do representante do requerente para agir em nome do requerente (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
Documentos de título do terreno (cópia, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
Acordo sobre a transferência nos casos estabelecidos pela legislação orçamentária da Federação Russa, um órgão governamental (órgão estatal), a Corporação Estatal de Energia Atômica Rosatom, a Corporação Estatal de Atividades Espaciais Roscosmos, um órgão gestor de um fundo extra-orçamentário estatal ou órgão do governo local, poderes de cliente estadual (municipal), celebrados na realização de investimentos orçamentários, e documentos de titularidade do terreno do titular dos direitos autorais com quem o contrato foi celebrado (se houver acordo) (original, 1 pc .)
- Obrigatório
Conclusão positiva de um exame não estatal da documentação de projeto de um projeto de construção de capital (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
Conclusão prevista na parte 3.5 do artigo 49 do Código no caso de utilização de documentação de projeto modificada (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
A deliberação da assembleia geral de proprietários de imóveis e lugares de estacionamento em edifício de apartamentos, adoptada nos termos da legislação habitacional em caso de reconstrução de edifício de apartamentos, ou, se em consequência dessa reconstrução houver redução da dimensão do bem comum em prédio de apartamentos, o consentimento de todos os proprietários de imóveis e vagas de estacionamento em prédio de apartamentos (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
Um contrato de garantia bancária para o bom cumprimento pelo promotor das obrigações de transferência de instalações residenciais ao abrigo de um contrato de participação em construção partilhada ou de um contrato de seguro de responsabilidade civil para uma pessoa que angaria fundos para a construção partilhada de um edifício de apartamentos e (ou) outro imóvel imobiliária (incorporadora) por incumprimento ou cumprimento indevido de obrigações de transmissão de imóvel residencial ao abrigo de contrato de participação em construção partilhada. (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Fornecido apenas para visualização (fazer cópia) no início do serviço
A lista de documentos que o requerente tem o direito de apresentar a seu pedido encontra-se no regulamento administrativo na secção “Atos regulamentares” (cópia, 1 unid.)
- Pode ser recebido durante a prestação do serviço
- Disponível sem devolução
Acordo sobre constituição de servidão (original, 1 unid.)
- Opcional
Decisão de constituição de servidão pública (original, 1 unid.)
- Opcional
- Prestado durante toda a duração do serviço com possibilidade de devolução a pedido do Requerente
Consentimento de todos os detentores dos direitos autorais do projeto de construção de capital (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Disponível sem devolução
Materiais contidos na documentação do projeto (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Prestado durante toda a duração do serviço com possibilidade de devolução a pedido do Requerente
Documento de identidade do requerente (original, 1 un.)
- Obrigatório
- Fornecido apenas para visualização (fazer cópia) no início do serviço
Acordo de reconstrução, que define, entre outras coisas, as condições e procedimentos de indemnização pelos danos causados ao bem durante a reconstrução (original, 1 unid.)
- Obrigatório
- Fornecido apenas para visualização (fazer cópia) no início do serviço
Termos de prestação de serviço
7 dias úteis
Resultado da prestação de serviço
Publicado:
- Licença de construção (original, 1 peça)
Acontece:
- emissão de uma licença
Formulários de recebimento
No site
Motivos de recusa de aceitação de documentos
1. O pedido do requerente de um serviço público cuja prestação não é assegurada pelo poder executivo prestador do serviço público.
2. Apresentação pelo requerente de documentos que não cumpram os requisitos estabelecidos.
3. Apresentação pelo requerente do conjunto incompleto de documentos previstos nos n.os 2.8, 2.9 do Regulamento de prestação de serviços públicos “Emissão de licenças de construção”.
4. Apresentação pelo requerente de documentos contendo informações pouco confiáveis e contraditórias.
5. O pedido do requerente para a prestação de serviço público em violação dos requisitos do n.º 1.3 do Regulamento de prestação de serviços públicos “Emissão de licenças de construção”.
6. Preenchimento incorreto (incompleto ou incorreto) dos campos obrigatórios do formulário de candidatura online.
8. Apresentação de documentos que perderam a força.
9. Apresentação de uma candidatura em nome do requerente por uma pessoa não autorizada.
10. O pedido e (ou) demais documentos necessários à prestação de serviços públicos, apresentados em formato eletrónico, são assinados através de assinatura eletrónica que não pertence ao requerente, ao representante do requerente ou a outra pessoa autorizada na forma estabelecida pelo atos jurídicos da Federação Russa e da cidade de Moscou.
Motivos de recusa de prestação de serviços
1. Ao emitir uma licença de construção:
1.1. O incumprimento dos documentos apresentados com os requisitos estabelecidos pelo regulamento urbanístico (salvo no caso previsto na parte 1.1 do artigo 51.º do Código), pelo projecto de ordenamento do território e pelo projecto de topografia do território (excepto nos casos em que, em de acordo com o Código, não é necessária a elaboração de um projeto de ordenamento do território e de um projeto de levantamento do território), para a construção, reconstrução de um projeto de construção de capital que não seja uma instalação linear (doravante denominados os requisitos para a construção, reconstrução de projecto de construção de capital), estabelecido à data da emissão do plano urbanístico do terreno apresentado para obtenção de licença de construção.
1.2. Inconsistência dos documentos apresentados com os requisitos do projeto de ordenamento do território e do projeto de levantamento do território (caso o requerente solicite licença para construção de instalação linear).
1.3. Não apresentação, por parte do requerente, dos documentos exigidos pelo regulamento administrativo de prestação de serviços públicos “Emissão de licenças de construção”.
1.4. Incumprimento dos documentos apresentados com os requisitos estabelecidos na licença para desvio dos parâmetros máximos de construção ou reconstrução permitidos.
1.5. O pedido do requerente para a prestação de serviço público em relação a projetos de construção de capital - prédios de apartamentos dentro dos limites de um terreno de propriedade estadual ou municipal, alugado para o desenvolvimento integrado do território, antes da formação de terrenos a partir de tal lote de terreno de acordo com o projecto de projecto de ordenamento do território e levantamento do território aprovado;
1.6. Inconsistência dos documentos apresentados com o uso permitido do terreno e (ou) restrições estabelecidas de acordo com a legislação fundiária e outras legislações da Federação Russa.
1.7. Inconsistência da documentação de projeto de projetos de construção de capital com as restrições ao uso de imóveis estabelecidos na área do aeródromo.
2. Ao efetuar alterações na licença de construção:
2.1. Em caso de alteração do titular legal do terreno pelos motivos previstos no artigo 51.º do Código;
- ausência na aplicação do detalhamento dos documentos previstos nas cláusulas 2.9.1.1 e 2.11.1 deste Regulamento, ou cópias dos documentos de titularidade do terreno no caso previsto no parágrafo primeiro da cláusula 2.9.1.1 deste Regulamentos;
2.2. No caso de constituição de lote por combinação de terrenos relativamente aos quais ou um dos quais tenha sido emitida licença de construção nos termos do Código:
- ausência na aplicação do detalhamento dos documentos previstos no parágrafo 2.12.2 deste Regulamento;
- falta de confiabilidade das informações especificadas no aplicativo.
2.3. No caso de constituição de terrenos por loteamento, redistribuição de terrenos ou atribuição de terrenos para os quais tenha sido emitida licença de construção nos termos do Código:
- ausência na aplicação do detalhamento dos documentos previstos no parágrafo 2.12.3 deste Regulamento;
- falta de confiabilidade das informações especificadas no pedido;
- incumprimento da localização prevista de uma obra de construção de capital com os requisitos de construção, reconstrução de uma obra de capital estabelecidos na data de emissão do plano de urbanismo do terreno formado;
- inconsistência do projeto de construção de capital planejado com o uso permitido do terreno e (ou) restrições estabelecidas de acordo com a legislação fundiária e outra legislação da Federação Russa e em vigor na data da decisão de alterar a licença de construção.
2.4. Em caso de alterações à licença de construção, salvo alterações exclusivamente relacionadas com a prorrogação da sua validade ou relacionadas com a alteração do titular legal do terreno ou com a formação do terreno:
-falta dos documentos previstos nos parágrafos 2.9.1 e 2.11 deste Regulamento;
- incumprimento da localização prevista de uma obra de construção de capital com os requisitos de construção, reconstrução de uma obra de construção de capital estabelecidos à data de emissão do plano de urbanismo do terreno apresentado para obtenção de licença de construção ou para alteração do licença de construção;
- inconsistência do projeto de construção de capital planejado com o uso permitido do terreno e (ou) restrições estabelecidas de acordo com a legislação fundiária e outra legislação da Federação Russa e em vigor na data da decisão de alterar a licença de construção; não conformidade da localização prevista de uma obra de construção de capital com os requisitos estabelecidos na licença para desvio dos parâmetros máximos de construção ou reconstrução permitida.
2.5. Em caso de alteração do alvará de construção por necessidade de prorrogação do seu prazo de validade, será obrigatória a disponibilização de informações sobre o que foi identificado no âmbito da fiscalização estadual de construção, fiscalização fundiária estadual ou municipal
controle de terrenos pelo fato de as obras de construção ou reconstrução não terem sido iniciadas no dia do depósito do pedido ou informação do órgão estadual de fiscalização de obras sobre a ausência de aviso de início dessas obras, se o envio de tal aviso for obrigatório de acordo com os requisitos da Parte 5 do Artigo 52 do Código.
2.6. Apresentação do pedido menos de 10 dias úteis antes do vencimento da licença de construção.
Departamento:
(Mosgosstroynadzor)
O curso clínico da obstrução intestinal aguda (OIA) é muito diversificado. É mais comum em pacientes com idade entre 30 e 60 anos e é 2 vezes mais comum em homens do que em mulheres. A gravidade dos principais sinais desta doença depende do tipo e estágio da insuficiência aguda, o que deve ser sempre levado em consideração no exame do paciente, principalmente na fase pré-hospitalar. No curso clínico da obstrução intestinal mecânica aguda, distinguem-se 3 períodos.
O primeiro período dura condicionalmente durante as primeiras 6-12 horas e se manifesta por cólicas abdominais, estrondos, peristaltismo visível violento, flatulência local levando a assimetria abdominal, vômitos, fezes e retenção de gases. Se a obstrução intestinal for acompanhada por circulação sanguínea prejudicada no mesentério intestinal (estrangulamento), são possíveis fenômenos de choque durante este período: pele pálida, suor frio, cianose, falta de ar, taquicardia e hipotensão. Ao examinar o paciente durante esse período, o abdômen geralmente ainda não está inchado, completamente mole e levemente dolorido. O sintoma de Shchetkin-Blumberg é negativo, mas com a palpação superficial do abdome pode-se obter motilidade intestinal visível, que é acompanhada de dor paroxística. A temperatura corporal não é elevada no período inicial do OKN e, se não houver choque, a pulsação e a pressão arterial podem estar dentro dos limites normais. Diagnosticar OKN nas primeiras horas pode ser muito difícil, pois nessa época os sinais clássicos locais nem sempre têm tempo de se desenvolver.
O segundo período de OKN ocorre após 6 a 12 horas e é caracterizado por uma mudança no quadro clínico. A intensidade da dor em cólica diminui e as contrações aparecem com menos frequência; a dor pode se tornar constante. O vômito ocorre com mais frequência e aparece o mau hálito. A língua fica seca e coberta por uma saburra cinza. A taquicardia aumenta, a pressão arterial permanece dentro dos limites normais ou diminui. Aparecem distensão abdominal e assimetria, embora o peristaltismo visível e os ruídos intestinais diminuam. A percussão geralmente revela timpanite e barulho de respingos associados ao acúmulo de líquido no intestino (sintoma de Sklyarov). Acima do obstáculo, o intestino se expande, a parede dessa alça fica edemaciada e, à palpação, é sentida na forma de um tumor elástico alongado, que causa timpanite à percussão (sintoma de Wal). O sintoma de Shchetkin-Blumberg muitas vezes não é expresso durante este período, uma vez que a peritonite ainda pode estar ausente. O ruído de respingos e o sinal de Val são os sintomas mais importantes do OKN.
O terceiro período começa após 12-24 horas, quando ocorre intoxicação grave e peritonite. A condição do paciente está piorando progressivamente. A dor abdominal torna-se surda e constante, intensificando-se com movimento, inspiração, tosse, palpação e percussão. O vômito torna-se indomável e o vômito adquire um cheiro “fecal”. O abdômen está fortemente inchado, não participa da respiração, fica tenso e extremamente dolorido. À percussão, determina-se timpanite, mas em áreas inclinadas do abdome pode haver macicez devido ao acúmulo de exsudato. O sintoma de Shchetkin-Blumberg é nitidamente positivo em todas as partes do abdômen. A pulsação ultrapassa 120 batimentos/min, a discrepância entre a temperatura corporal e a frequência cardíaca aumenta, o que é um sinal muito desfavorável. A pressão arterial geralmente diminui durante o período de intoxicação e peritonite.
Esta informação destina-se a profissionais de saúde e farmacêuticos. Os pacientes não devem usar essas informações como conselhos ou recomendações médicas.
Obstrução intestinal aguda. Classificação, diagnóstico, táticas de tratamento
Zmushko Mikhail Nikolaevich
Cirurgião, 2ª categoria, residente 1º TMO, Kalinkovichi, Bielorrússia.
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A obstrução intestinal aguda (OIA) é uma síndrome caracterizada pela passagem prejudicada do conteúdo intestinal no sentido do estômago para o reto. A obstrução intestinal complica o curso de várias doenças. A obstrução intestinal aguda (OIA) é uma categoria sindrômica que une o curso complicado de doenças e processos patológicos de diversas etiologias que formam o substrato morfológico da OIA.
Fatores predisponentes para obstrução intestinal aguda:1. Fatores congênitos:
Características da anatomia (alongamento de seções do intestino (megacólon, dolichosigma)). Anomalias de desenvolvimento (rotação intestinal incompleta, aganglionose (doença de Hirschsprung)).2. Fatores adquiridos:
Processo adesivo na cavidade abdominal. Neoplasias do intestino e cavidade abdominal. Corpos estranhos intestinais. Helmintíases. Colelitíase. Hérnias da parede abdominal. Dieta irregular desequilibrada.
Fatores produtores de obstrução intestinal aguda:- Um aumento acentuado na pressão intra-abdominal.
Intestino delgado 60-70%
Cólon 30-40%
Frequência de ocorrência de OKN por etiologia:
Na obstrução aguda do intestino delgado: - adesivo em 63%
Estrangulamento em 28%
Origem obstrutiva não tumoral em 7%
Outros em 2%
Na obstrução colônica aguda: - obstrução tumoral em 93%
Vólvulo colônico em 4%
Outros em 3%
Classificação da obstrução intestinal aguda:
A. Por natureza morfofuncional:1. Obstrução dinâmica: a) espástica; b) paralítico.
2. Obstrução mecânica: a) estrangulamento (vólvulo, nodulação, estrangulamento; b) obstrutivo (forma intraintestinal, forma extraintestinal); c) mista (intussuscepção, obstrução adesiva).
B. Por nível de obstáculo:1. Obstrução do intestino delgado: a) Alta. soprar.
2. Obstrução colônica.
No curso clínico do OKN, existem três fases (O.S. Kochnev 1984) :
- A fase do “choro do íleo”. Ocorre um distúrbio agudo da passagem intestinal, ou seja, estágio de manifestações locais – dura de 2 a 12 horas (até 14 horas). Durante este período, o sintoma dominante é a dor e os sintomas abdominais locais.
- A fase de intoxicação (intermediária, estágio de aparente bem-estar), ocorre violação da hemocirculação intestinal intraparede, dura de 12 a 36 horas. Nesse período, a dor perde o caráter cólica, torna-se constante e menos intensa. O abdômen está inchado e muitas vezes assimétrico. O peristaltismo intestinal enfraquece, os fenômenos sonoros são menos pronunciados e ouve-se o “ruído de uma gota caindo”. Retenção completa de fezes e gases. Aparecem sinais de desidratação.
- Fase de peritonite (estágio tardio, terminal) - ocorre 36 horas após o início da doença. Este período é caracterizado por graves distúrbios hemodinâmicos funcionais. O abdômen está significativamente distendido, o peristaltismo não pode ser ouvido. A peritonite se desenvolve.
As fases do curso do OKN são condicionais e para cada forma de OKN têm suas próprias diferenças (com estrangulamento CI, as fases 1 e 2 começam quase simultaneamente.
Classificação da endotoxicose aguda em IC:Substâncias tóxicas endógenas (ETS) entram no interstício e transportam meios do foco patológico. A endotoxicose não é clinicamente evidente nesta fase.
Através do fluxo de sangue e linfa, o ETS se espalha nos ambientes internos. Nesta fase é possível detectar um aumento na concentração de ETS nos fluidos biológicos.
Esta fase é caracterizada por tensão e posterior esgotamento da função das barreiras histohemáticas, início de ativação excessiva do sistema hemostático, sistema calicreína-cinina e processos de peroxidação lipídica.
Este estágio torna-se a base para o desenvolvimento da síndrome de falência de múltiplos órgãos (ou síndrome de falência de múltiplos órgãos).
Esta é a fase terminal da destruição das conexões intersistêmicas e da morte do organismo.
1. Fatores neurogênicos:
A. Mecanismos centrais: Traumatismo cranioencefálico. AVC isquêmico. Uremia. Cetoacidose. Íleo histérico. Obstrução dinâmica devido a trauma mental. Lesões na medula espinhal.
B. Mecanismos reflexos: Peritonite. Pancreatite aguda. Lesões e operações abdominais. Lesões no tórax, ossos grandes, lesões combinadas. Pleurisia. Infarto agudo do miocárdio. Tumores, lesões e feridas do espaço retroperitoneal. Nefrolitíase e cólica renal. Infestação de vermes. Alimentos ásperos (íleo paralítico), fitobezoares, cálculos fecais.
2. Fatores humorais e metabólicos: Endotoxicose de diversas origens, inclusive em doenças cirúrgicas agudas. Hipocalemia, como consequência de vômitos incontroláveis de diversas origens. Hipoproteinemia devido a doença cirúrgica aguda, perdas de feridas, síndrome nefrótica, etc.
3. Intoxicação exógena: Envenenamento por sais de metais pesados. Intoxicação alimentar. Infecções intestinais (febre tifóide).
4. Distúrbios discirculatórios:
A. Ao nível dos grandes vasos: Trombose e embolia dos vasos mesentéricos. Vasculite de vasos mesentéricos. Hipertensão arterial.
B. Ao nível da microcirculação: Doenças inflamatórias agudas dos órgãos abdominais.
Clínica.Quadrado de sintomas em IC.
· Dor abdominal. A dor é paroxística, de natureza cólica. Os pacientes apresentam suor frio, pele pálida (com estrangulamento). Os pacientes aguardam com horror os próximos ataques. A dor pode diminuir: por exemplo, houve um vólvulo, e depois o intestino endireitou-se, o que levou ao desaparecimento da dor, mas o desaparecimento da dor é um sinal muito insidioso, pois com o estrangulamento CI ocorre necrose do intestino, o que leva até a morte das terminações nervosas, portanto, a dor desaparece.
· Vômito. Repetido, primeiro com o conteúdo do estômago, depois com o conteúdo de 12 por cento. (observe que o vômito da bile vem de 12 por cento), então o vômito aparece com um odor desagradável. A língua com IC está seca.
Inchaço, assimetria abdominal
· A retenção de fezes e gases é um sintoma formidável que indica IC.
Ruídos intestinais podem ser ouvidos, mesmo à distância, e o aumento do peristaltismo é visível. Você pode palpar uma alça intestinal inchada - sintoma de Val. É imperativo examinar os pacientes por reto: a ampola retal está vazia - sintoma de Grekov ou sintoma do hospital Obukhov.
Exame de fluoroscopia dos órgãos abdominais: este estudo sem contraste é a aparência das xícaras de Kloiber.
Diagnóstico diferencial:
O OKN apresenta uma série de sinais que também são observados em outras doenças, o que necessita de diagnóstico diferencial entre o OKN e doenças que apresentam sinais clínicos semelhantes.
Apendicite aguda. Os sinais comuns são dor abdominal, retenção de fezes e vômitos. Mas a dor na apendicite começa gradualmente e não atinge a mesma intensidade que na obstrução. Na apendicite, a dor é localizada e, na obstrução, é de natureza cólica e mais intensa. O aumento do peristaltismo e os fenômenos sonoros ouvidos na cavidade abdominal são característicos da obstrução intestinal, e não da apendicite. Na apendicite aguda não há sinais radiológicos característicos de obstrução.
Úlcera perfurada do estômago e duodeno. Os sintomas comuns são início súbito, dor abdominal intensa e retenção de fezes. Porém, com uma úlcera perfurada, o paciente assume uma posição forçada e, com obstrução intestinal, o paciente fica inquieto e muda frequentemente de posição. O vômito não é típico de úlcera perfurada, mas é frequentemente observado com obstrução intestinal. Na úlcera perfurada, a parede abdominal fica tensa, dolorida e não participa do ato respiratório, enquanto nas úlceras intestinais agudas o abdômen fica inchado, macio e levemente dolorido. Na úlcera perfurada, desde o início da doença não há peristaltismo e não se ouve o “ruído de respingos”. Radiologicamente, com úlcera perfurada, determina-se gás livre na cavidade abdominal, e com OKN, taças de Kloiber, arcadas e sintoma de penação.
Colecistite aguda. A dor na colecistite aguda é constante, localizada no hipocôndrio direito, irradiando-se para a escápula direita. Com OKN, a dor é cólica e não localizada. A colecistite aguda é caracterizada por hipertermia, o que não ocorre na obstrução intestinal. Peristaltismo aumentado, fenômenos sonoros e sinais radiológicos de obstrução estão ausentes na colecistite aguda.
Pancreatite aguda. Os sinais comuns são o início súbito de dor intensa, estado geral grave, vômitos frequentes, distensão abdominal e retenção de fezes. Mas com a pancreatite, a dor está localizada na parte superior do abdômen e é de natureza circular e não cólica. Um sinal positivo de Mayo-Robson é observado. Sinais de aumento do peristaltismo, característicos da obstrução intestinal mecânica, estão ausentes na pancreatite aguda. A pancreatite aguda é caracterizada por diastasúria. Radiologicamente, na pancreatite, observa-se uma posição elevada da cúpula esquerda do diafragma e, na obstrução, são observadas taças de Kloiber, arcadas e estrias transversais.
No infarto intestinal, assim como no infarto agudo, são observados dor abdominal intensa e súbita, vômitos, estado geral grave e abdômen mole. No entanto, a dor durante o infarto intestinal é constante, o peristaltismo está completamente ausente, o inchaço abdominal é leve, não há assimetria do abdômen e o “silêncio mortal” é determinado pela ausculta. Na obstrução intestinal mecânica, prevalece o peristaltismo violento, uma ampla gama de fenômenos sonoros é ouvida e o inchaço abdominal é mais significativo, muitas vezes assimétrico. O infarto intestinal é caracterizado pela presença de doença embologênica, fibrilação atrial e leucocitose elevada (20-30 x10 9 /l) é patognomônica.
A cólica renal e a insuficiência aguda apresentam sintomas semelhantes - dor abdominal intensa, distensão abdominal, retenção de fezes e gases, comportamento inquieto do paciente. Mas a dor na cólica renal irradia para a região lombar, genitais, há fenômenos disúricos com alterações características na urina, sinal de Pasternatsky positivo. Em uma radiografia simples, sombras de cálculos podem ser visíveis no rim ou no ureter.
Na pneumonia podem aparecer dores abdominais e distensão abdominal, o que dá motivos para pensar em obstrução intestinal. No entanto, a pneumonia é caracterizada por temperatura elevada, respiração rápida, rubor nas bochechas e o exame físico revela estertores crepitantes, ruído de fricção pleural, respiração brônquica e som pulmonar embotado. O exame de raios X pode detectar um foco pneumônico.
No infarto do miocárdio, podem ocorrer dores agudas na parte superior do abdômen, distensão abdominal, às vezes vômitos, fraqueza, diminuição da pressão arterial, taquicardia, ou seja, sinais que lembram obstrução intestinal estrangulada. Porém, no infarto do miocárdio não há assimetria abdominal, aumento do peristaltismo, sintomas de Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms e não há sinais radiológicos de obstrução intestinal. Um estudo eletrocardiográfico ajuda a esclarecer o diagnóstico de infarto do miocárdio.
Escopo do exame para obstrução intestinal aguda:
Obrigatório pelo cito: Exame geral de urina, exame de sangue geral, glicemia, grupo sanguíneo e afiliação Rhesus, por reto (tônus esfincteriano reduzido e ampola vazia; possíveis cálculos fecais (como causa de obstrução) e muco com sangue durante a intussuscepção, obstrução por um tumor , OKN mesentérico), ECG, radiografia dos órgãos abdominais em posição vertical.
Segundo indicações: proteína total, bilirrubina, uréia, creatinina, íons; Ultrassonografia, radiografia de órgãos torácicos, passagem de bário pelo intestino (realizada para excluir IC), sigmoidoscopia, irrigografia, colonoscopia, consulta com terapeuta.
Algoritmo de diagnóstico para OKN:
A. Fazendo uma anamnese.
B. Exame objetivo do paciente:
1. Exame geral: Estado neuropsíquico. Ps e pressão arterial (bradicardia - mais frequentemente estrangulamento). Exame da pele e membranas mucosas. Etc.
2. Exame objetivo do abdômen:
a) Ad oculus: Distensão abdominal, possível assimetria, envolvimento na respiração.
b) Inspeção dos anéis herniários.
c) Palpação superficial do abdome: identificação de tensão protetora local ou generalizada nos músculos da parede abdominal anterior.
d) Percussão: revelando timpanite e embotamento.
e) Ausculta primária do abdome: avaliação da atividade motora não provocada dos intestinos: tonalidade metálica ou gorgolejar, na fase tardia - som de gota caindo, peristaltismo enfraquecido, escuta de sons cardíacos.
f) Palpação profunda: determinar a formação patológica da cavidade abdominal, palpar os órgãos internos, determinar a dor local.
g) Ausculta repetida: avaliar aparecimento ou intensificação dos ruídos hidroaéreos, identificar sintoma de Sklyarov (ruído de respingos).
h) Identificar a presença ou ausência de sintomas característicos de OKN (ver abaixo).
B. Pesquisa instrumental:
Exames de raios X (veja abaixo).
RRS. Colonoscopia (diagnóstica e terapêutica).
Irrigoscopia.
Laparoscopia (diagnóstica e terapêutica).
Diagnóstico por computador (TC, ressonância magnética, programas).
D. Pesquisa laboratorial.
O exame de raios X é o principal método especial para diagnosticar OKN. Neste caso, são revelados os seguintes sinais:
- A tigela de Kloiber é um nível horizontal de líquido com uma clareira em forma de cúpula acima, que parece uma tigela virada de cabeça para baixo. Com obstrução por estrangulamento, podem aparecer dentro de 1 hora, e com obstrução obstrutiva - após 3-5 horas do momento da doença. O número de tigelas varia, às vezes elas podem ser colocadas umas sobre as outras em forma de escada.
- Arcadas intestinais. Ocorrem quando o intestino delgado fica distendido por gases, enquanto níveis horizontais de líquido são visíveis nas arcadas inferiores.
- O sintoma de pinação (estriações transversais em forma de mola estendida) ocorre com obstrução intestinal alta e está associado ao estiramento do jejuno, que apresenta dobras circulares altas da mucosa. O exame contrastado do trato gastrointestinal é utilizado quando há dificuldades no diagnóstico de obstrução intestinal. O paciente recebe 50 ml de suspensão de bário para beber e é realizado um estudo dinâmico da passagem do bário. Um atraso de até 4-6 horas ou mais dá motivos para suspeitar de uma violação da função motora intestinal.
Diagnóstico radiográfico de obstrução intestinal aguda. Já 6 horas após o início da doença, surgem sinais radiológicos de obstrução intestinal. A pneumatose do intestino delgado é o sintoma inicial; o gás normalmente é encontrado apenas no cólon. Posteriormente, são determinados os níveis de fluidos nos intestinos ("copos Kloiber"). Níveis de líquidos localizados apenas no hipocôndrio esquerdo indicam obstrução alta. É necessário distinguir entre os níveis do intestino delgado e grosso. Nos níveis do intestino delgado, as dimensões verticais prevalecem sobre as horizontais, sendo visíveis pregas semilunares da membrana mucosa; no intestino grosso, as dimensões horizontais do nível prevalecem sobre as verticais, sendo determinada a haustração. Os estudos de contraste de raios X com bário administrado pela boca em caso de obstrução intestinal são impraticáveis, pois contribuem para a obstrução completa do segmento estreitado do intestino. A utilização de agentes de contraste hidrossolúveis para obstrução promove o sequestro de líquidos (todos os radiocontrastes são osmoticamente ativos), seu uso só é possível se forem administrados por sonda nasointestinal com aspiração após o estudo.
Um meio eficaz de diagnosticar a obstrução colônica e, na maioria dos casos, sua causa é a irrigoscopia. A colonoscopia para obstrução colônica é indesejável, pois leva à entrada de ar na alça aferente do intestino e pode contribuir para o desenvolvimento de sua perfuração.
Tigelas altas e estreitas no intestino grosso, baixas e largas no intestino delgado; não mudando de posição - com OKN dinâmico, mudando - com mecânico.
Estudo de contraste realizada em casos duvidosos, em casos subagudos. Atraso passagem de bário para o ceco por mais de 6 horas no contexto de drogas que estimulam o peristaltismo - evidência de obstrução (normalmente, o bário entra no ceco após 4-6 horas sem estimulação).
Para confirmar a exclusão de obstrução intestinal.
Em casos duvidosos, se houver suspeita de obstrução intestinal para fins de diagnóstico diferencial e tratamento complexo.
OKN adesivo em pacientes submetidos repetidamente a intervenções cirúrgicas, com alívio destas.
Qualquer forma de obstrução do intestino delgado (exceto estrangulamento), quando, como resultado de medidas conservadoras ativas nas fases iniciais do processo, pode-se obter melhora visível. Neste caso, é necessário confirmar objetivamente a legitimidade das táticas conservadoras. A base para interromper uma série de Rg-gramas é detectar o fluxo de contraste no cólon.
Diagnóstico de obstrução pós-operatória precoce em pacientes submetidos à ressecção gástrica. A ausência do esfíncter pilórico garante o fluxo desimpedido do contraste para o intestino delgado. Nesse caso, a detecção do fenômeno stop-contraste na alça de saída serve como indicação para relaparotomia precoce.
Não devemos esquecer que quando o agente de contraste não entra no intestino grosso ou fica retido no estômago, e o cirurgião, que concentrou sua atenção principal no monitoramento da evolução da massa de contraste, cria a ilusão de atividade diagnóstica ativa, justificando aos seus próprios olhos, inatividade terapêutica. Neste sentido, reconhecendo em casos duvidosos o conhecido valor diagnóstico dos estudos de radiocontraste, é necessário definir claramente as condições que permitem a sua utilização. Essas condições podem ser formuladas da seguinte forma:1. O exame radiográfico contrastado para o diagnóstico do trato intestinal agudo só pode ser utilizado se houver total confiança (com base nos dados clínicos e nos resultados da radiografia simples da cavidade abdominal) na ausência de uma forma de obstrução por estrangulamento, que representa uma ameaça de rápida perda de viabilidade da alça estrangulada do intestino.
2. O monitoramento dinâmico da evolução da massa contrastada deve ser combinado com a observação clínica, durante a qual são registradas alterações nos dados físicos locais e alterações no estado geral do paciente. No caso de agravamento dos sinais locais de obstrução ou aparecimento de sinais de endotoxemia, a questão da cirurgia de emergência deve ser discutida independentemente dos dados radiológicos que caracterizem a progressão do contraste pelo intestino.
3. Se for tomada a decisão pela observação dinâmica do paciente com controle da passagem da massa de contraste pelo intestino, essa observação deve ser combinada com medidas terapêuticas que visem eliminar o componente dinâmico da obstrução. Essas medidas consistem principalmente no uso de agentes anticolinérgicos, anticolinesterásicos e bloqueadores ganglionares, além de bloqueio de condução (perinéfrico, sacroespinhal) ou epidural.
As possibilidades do exame radiográfico contrastado para o diagnóstico de OKN são significativamente ampliadas quando se utiliza a técnica enterografia. O estudo é realizado por meio de uma sonda bastante rígida que, após esvaziar o estômago, passa pelo esfíncter pilórico até o duodeno. Através de uma sonda, se possível, o conteúdo é completamente removido das partes proximais do jejuno e, a seguir, sob pressão de 200-250 mm de água. Arte. São injetados 500-2.000 ml de suspensão de bário a 20% preparada em solução isotônica de cloreto de sódio. A observação dinâmica de raios X é realizada por 20 a 90 minutos. Se durante o exame líquido e gás se acumularem novamente no intestino delgado, o conteúdo é retirado por meio de uma sonda, após o que a suspensão de contraste é reintroduzida.
O método tem uma série de vantagens. Em primeiro lugar, a descompressão do intestino proximal, prevista pela técnica, não só melhora as condições de pesquisa, mas também é uma importante medida terapêutica para o intestino agudo, pois ajuda a restaurar o suprimento sanguíneo para a parede intestinal. Em segundo lugar, a massa de contraste introduzida abaixo do esfíncter pilórico é capaz de mover-se muito mais rapidamente até o nível do obstáculo mecânico (se existir), mesmo nas condições de paresia incipiente. Na ausência de obstrução mecânica, o tempo de passagem do bário para o intestino grosso é normalmente 40-60 minutos.
Táticas de tratamento para obstrução intestinal aguda.Atualmente, táticas ativas têm sido adotadas para o tratamento da obstrução intestinal aguda.
Todos os pacientes com diagnóstico de ACI são operados após preparo pré-operatório (que não deve durar mais de 3 horas), e caso seja diagnosticado IC de estrangulamento, o paciente é levado após um volume mínimo de exame imediatamente para a sala cirúrgica, onde é feito o preparo pré-operatório. realizado por um anestesista em conjunto com um cirurgião (em mais de 2 horas a partir do momento da admissão).Emergência(ou seja, realizada em até 2 horas a partir do momento da admissão) a operação é indicada para OKN nos seguintes casos:
1. Em caso de obstrução com sinais de peritonite;
2. Em caso de obstrução com sinais clínicos de intoxicação e desidratação (ou seja, na segunda fase do curso do OKN);
3. Nos casos em que, pelo quadro clínico, tenha-se a impressão de que existe uma forma de estrangulamento do OKN.
Todos os pacientes com suspeita de insuficiência aguda imediatamente do pronto-socorro devem começar a realizar um conjunto de medidas terapêuticas e diagnósticas dentro de 3 horas (se houver suspeita de congestão por estrangulamento, não mais de 2 horas) e se durante esse tempo a insuficiência aguda for confirmada ou não excluído, o tratamento cirúrgico é absolutamente indicado. E o conjunto de medidas diagnósticas e terapêuticas realizadas constituirá o preparo pré-operatório. Todos os pacientes excluídos da insuficiência aguda recebem bário para controlar a passagem pelo intestino. É melhor operar uma doença adesiva do que perder o adesivo OKN.Complexo de medidas de diagnóstico e tratamento e preparação pré-operatória incluir:
- Impacto no sistema nervoso autônomo - bloqueio bilateral de novocaína perinéfrica
- Descompressão do trato gastrointestinal por aspiração do conteúdo através de sonda nasogástrica e enema de sifão.
- Correção de distúrbios hídricos e eletrolíticos, desintoxicação, terapia antiespasmódica, tratamento de insuficiência enteral.
A restauração da função intestinal é facilitada pela descompressão do trato gastrointestinal, uma vez que o inchaço intestinal acarreta interrupção da circulação capilar e, posteriormente, venosa e arterial na parede intestinal e deterioração progressiva da função intestinal.
Para compensar distúrbios hídricos e eletrolíticos, é utilizada uma solução Ringer-Locke, que contém não apenas íons sódio e cloro, mas também todos os cátions necessários. Para compensar as perdas de potássio, soluções de potássio são incluídas no meio de infusão juntamente com soluções de glicose com insulina. Na presença de acidose metabólica, é prescrita solução de bicarbonato de sódio. Na insuficiência aguda, desenvolve-se um déficit no volume sanguíneo circulante principalmente devido à perda da parte plasmática do sangue, sendo necessária a administração de soluções de albumina, proteínas, plasma e aminoácidos. Deve-se lembrar que a administração apenas de soluções cristaloides em caso de obstrução apenas promove o sequestro de líquidos, sendo necessária a administração de soluções substitutas de plasma, preparações proteicas em combinação com cristaloides. Para melhorar a microcirculação, é prescrita reopoliglucina com complamina e trental. O critério para um volume adequado de meio de infusão administrado é a normalização do volume sanguíneo circulante, hematócrito, pressão venosa central e aumento da diurese. A diurese horária deve ser de pelo menos 40 ml/hora.
A passagem de grandes quantidades de gases e fezes, a cessação da dor e a melhora do quadro do paciente após medidas conservadoras indicam a resolução (exclusão) da obstrução intestinal. Se o tratamento conservador não surtir efeito em 3 horas, o paciente deve ser operado. O uso de medicamentos que estimulam o peristaltismo em casos duvidosos reduz o tempo diagnóstico e, se o efeito for positivo, excluem OKN.
Protocolos de táticas cirúrgicas para obstrução intestinal aguda1. A cirurgia para insuficiência aguda é sempre realizada sob anestesia por 2 a 3 equipes médicas.
2. Na fase de laparotomia, revisão, identificação do substrato patomorfológico da obstrução e determinação do plano operatório, é obrigatória a participação na operação do cirurgião mais experiente da equipe de plantão, em regra, o cirurgião responsável de plantão. obrigatório.
3. Para qualquer localização de obstrução, o acesso é laparotomia mediana, se necessário, com excisão de cicatrizes e dissecção cuidadosa de aderências na entrada da cavidade abdominal.
4. As operações para OKN envolvem a solução sequencial das seguintes tarefas:
Estabelecer a causa e o nível de obstrução;
Antes das manipulações intestinais, é necessário realizar o bloqueio do mesentério com novocaína (se não houver patologia oncológica);
Eliminação do substrato morfológico do OKN;
Determinar a viabilidade do intestino na zona de obstrução e determinar as indicações para sua ressecção;
Estabelecer os limites da ressecção do intestino alterado e sua implementação;
Determinação de indicações para drenagem do tubo intestinal e escolha do método de drenagem;
Saneamento e drenagem da cavidade abdominal na presença de peritonite.
5. A detecção de uma área de obstrução imediatamente após a laparotomia não dispensa a necessidade de uma auditoria sistemática do estado do intestino delgado em toda a sua extensão, bem como do intestino grosso. A revisão é precedida de infiltração obrigatória da raiz mesentérica com solução anestésica local. Em caso de transbordamento grave das alças intestinais com conteúdo, antes da revisão, é realizada a descompressão do intestino por meio de sonda gastrojejunal.
6. A eliminação da obstrução é o componente chave e mais difícil da intervenção. É realizado da forma menos traumática com definição clara das indicações específicas para a utilização dos diversos métodos: dissecção de múltiplas aderências; ressecção de intestino alterado; eliminação de torções, intussuscepções, nódulos ou ressecção dessas formações sem manipulações preliminares no intestino alterado.
7. Na determinação das indicações para ressecção intestinal, são utilizados sinais visuais (cor, inchaço da parede, hemorragias subserosas, peristaltismo, pulsação e enchimento sanguíneo dos vasos parietais), bem como a dinâmica desses sinais após a injeção de um solução quente de anestésico local no mesentério intestinal.
A viabilidade do intestino é avaliada clinicamente com base nos seguintes sintomas (os principais são a pulsação das artérias mesentéricas e o estado de peristaltismo):
Cor intestinal (a coloração azulada, roxa escura ou preta da parede intestinal indica alterações isquêmicas profundas e, via de regra, irreversíveis no intestino).
A condição da membrana serosa do intestino (normalmente, o peritônio que cobre o intestino é fino e brilhante; com necrose intestinal, fica inchado, opaco, opaco).
O estado de peristaltismo (o intestino isquêmico não se contrai; a palpação e as batidas não iniciam uma onda peristáltica).
A pulsação das artérias mesentéricas, que normalmente é clara, está ausente na trombose vascular que se desenvolve durante o estrangulamento prolongado.
Se houver dúvidas sobre a viabilidade do intestino em grande área, é permitido adiar a decisão da ressecção, por meio de relaparotomia programada após 12 horas ou laparoscopia. A indicação para ressecção intestinal no trato intestinal agudo geralmente é a necrose intestinal.8. Ao decidir sobre os limites da ressecção, você deve usar protocolos desenvolvidos com base na experiência clínica: recuar dos limites visíveis do suprimento sanguíneo prejudicado para a parede intestinal em direção à seção adutora em 35-40 cm, e em direção ao eferente seção 20-25 cm, com exceção das ressecções próximas ao ligamento de Treitz ou ao ângulo ileocecal, onde é possível limitar esses requisitos com características visuais favoráveis do intestino na área da intersecção pretendida. Nesse caso, são necessariamente utilizados indicadores de controle: sangramento dos vasos da parede ao cruzá-la e o estado da mucosa. Também é possível usar | transiluminação ou outros métodos objetivos de avaliação do suprimento sanguíneo.
9. Se indicado, drene o intestino delgado. Indicações veja abaixo.
10. Em caso de obstrução tumoral colorretal e ausência de sinais de inoperabilidade, são realizadas operações em um ou dois estágios, dependendo do estágio do processo tumoral e da gravidade das manifestações de obstrução colônica.
Se a causa da obstrução for o câncer, diversas opções táticas podem ser tomadas.A. Para um tumor do ceco, cólon ascendente, ângulo hepático:
· Sem sinais de peritonite, está indicada hemicolonectomia direita.
· Em caso de peritonite e estado grave do paciente - ileostomia, vaso sanitário e drenagem da cavidade abdominal.
· Em caso de tumor inoperável e ausência de peritonite - iletotransversostomia
B. Para um tumor do ângulo esplênico e cólon descendente:
· Sem sinais de peritonite, são realizadas hemicolonectomia esquerda e colostomia.
· Em caso de peritonite e distúrbios hemodinâmicos graves, está indicada a transversostomia.
· Se o tumor for inoperável - bypass anastomose, com peritonite - transversostomia.
· Para um tumor do cólon sigmóide - ressecção da secção do intestino com o tumor com a imposição de uma anastomose primária ou operação de Hartmann, ou a imposição de uma colostomia de duplo cano. A formação de colostomia de duplo cano justifica-se se for impossível a ressecção do intestino no contexto de OOCN descompensado.
11. Eliminação da obstrução intestinal por estrangulamento. Em caso de formação de nó ou torção, retirar o nó ou torção; em caso de necrose - ressecção intestinal; com peritonite - estoma intestinal.
12. Em caso de intussuscepção, realiza-se desintussuscepção e mesossigmoplicação de Hagen-Thorn, em caso de necrose - ressecção, em caso de peritonite - ilestomia. Se a intussuscepção for causada por divertículo de Meckel, ressecção intestinal junto com o divertículo e intussuscepção.
13. Em caso de obstrução intestinal adesiva, está indicado cruzamento de aderências e eliminação de “pistolas de cano duplo”. Para prevenir doenças adesivas, a cavidade abdominal é lavada com soluções fibrinolíticas.
14. Todas as operações no cólon terminam com a devulsão do esfíncter anal externo.
15. A presença de peritonite difusa requer saneamento e drenagem adicionais da cavidade abdominal de acordo com os princípios do tratamento da peritonite aguda.
Descompressão do trato gastrointestinal.
Grande importância no combate à intoxicação é atribuída à remoção do conteúdo intestinal tóxico que se acumula na região adutora e nas alças intestinais. Esvaziar as seções aferentes do intestino proporciona descompressão intestinal, eliminação intraoperatória de substâncias tóxicas de sua luz (efeito desintoxicante) e melhora as condições para manipulações - ressecções, suturas intestinais, anastomoses. É indicado nos casos em que o intestino está significativamente distendido com líquidos e gases. É preferível evacuar o conteúdo da alça aferente antes de abrir o seu lúmen. A opção ideal para tal descompressão é drenagem nasointestinal do intestino delgado de acordo com Wangensteen. Uma longa sonda que passa pelo nariz até o intestino delgado drena tudo. Após a remoção do conteúdo intestinal, o tubo pode ser deixado no local para descompressão prolongada. Na ausência de uma sonda longa, o conteúdo intestinal pode ser removido através de uma sonda inserida no estômago ou cólon, ou pode ser expresso no intestino para ser ressecado.Às vezes é impossível realizar a descompressão intestinal sem abrir sua luz. Nestes casos, é feita uma enterotomia e o conteúdo intestinal é evacuado por sucção elétrica. Durante esta manipulação, é necessário delimitar cuidadosamente a abertura da enterotomia da cavidade abdominal para prevenir infecção.
Os principais objetivos da descompressão prolongada são:
Remoção de conteúdos tóxicos da luz intestinal;
Realização de terapia de desintoxicação intraintestinal;
Impacto na mucosa intestinal para restaurar sua barreira e consistência funcional; nutrição enteral precoce do paciente.
Indicações para intubação do intestino delgado(IA Eryukhin, vice-presidente Petrov) :- Estado parético do intestino delgado.
- Ressecção do intestino ou sutura de orifício em sua parede em condições de paresia ou peritonite difusa.
- Relaparotomia para obstrução intestinal adesiva ou paralítica precoce.
- Cirurgia repetida para obstrução intestinal adesiva. (Pakhomova GV 1987)
- Ao aplicar anastomoses colônicas primárias para insuficiência intestinal aguda. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
- Peritonite difusa em 2 ou 3 colheres de sopa.
- A presença de um extenso hematoma retroperitoneal ou flegmão retroperitoneal em combinação com peritonite.
Regras gerais para drenagem do intestino delgado:
A drenagem é realizada com parâmetros hemodinâmicos estáveis. Antes de ser realizada, é necessário aprofundar a anestesia e injetar 100-150 ml de novocaína a 0,25% na raiz do mesentério do intestino delgado.
É necessário esforçar-se para intubar todo o intestino delgado; É aconselhável avançar a sonda pressionando ao longo de seu eixo e não puxando-a manualmente pela luz intestinal; Para reduzir a invasividade da manipulação, o intestino delgado não deve ser esvaziado de conteúdos líquidos e gases até o final da intubação.
Após a conclusão da drenagem, o intestino delgado é colocado na cavidade abdominal na forma de 5 a 8 alças horizontais e é coberto por um omento maior na parte superior; As alças intestinais não devem ser fixadas entre si por meio de suturas, pois a própria colocação do intestino na cânula de enterostomia na ordem especificada evita seu arranjo vicioso.
Para evitar a formação de escaras na parede intestinal, a cavidade abdominal é drenada com um número mínimo de drenos, que, se possível, não devem entrar em contato com o intestino entubado.
Existe 5 principais tipos de drenagem do intestino delgado.
- Drenagem transnasal do intestino delgado por toda parte.
Este método é frequentemente chamado pelo nome Wangensteen ou T. Miller e W. Abbot, embora haja evidências de que os pioneiros da intubação transnasal do intestino com a sonda Abbott-Miller (1934) durante a cirurgia foram G.A.Smith(1956) e J.C.Thurner(1958). Este método de descompressão é mais preferível devido à sua invasividade mínima. A sonda é inserida no intestino delgado durante a cirurgia e é usada simultaneamente para descompressão intraoperatória e prolongada do intestino delgado. A desvantagem do método é considerada a respiração nasal prejudicada, que pode piorar o estado de pacientes com doenças pulmonares crônicas ou provocar o desenvolvimento de pneumonia. - Método proposto J.M.Ferris e G.K.Smith em 1956 e descrito em detalhes na literatura nacional Y.M.Dederer(1962), a intubação do intestino delgado por meio de gastrostomia, não apresenta esse inconveniente e é indicada em pacientes nos quais a passagem da sonda pelo nariz é impossível por algum motivo ou nos quais o comprometimento da respiração nasal devido à sonda aumenta o risco de complicações pulmonares pós-operatórias.
- Drenagem do intestino delgado através de enterostomia, por exemplo, um método ID Zhitnyuk, que foi amplamente utilizado em cirurgias de emergência antes do advento das sondas de intubação nasogástrica disponíveis comercialmente. Envolve a drenagem retrógrada do intestino delgado através de uma ileostomia suspensa.
(Existe um método de drenagem anterógrada através de uma jejunostomia JW Baker(1959), drenagem separada das partes proximal e distal do intestino delgado através de uma enterostomia suspensa Branco(1949) e suas numerosas modificações). Esses métodos parecem ser os menos preferíveis devido às possíveis complicações da enterostomia, ao perigo de formação de fístula intestinal no local da enterostomia, etc. - Drenagem retrógrada do intestino delgado através de microcecostomia ( G.Sheide, 1965) pode ser usado se a intubação anterógrada for impossível.
Talvez a única desvantagem do método seja a dificuldade de passagem da sonda pela válvula de Bauhinius e a interrupção da função da válvula ileocecal. O cecostoma após a retirada da sonda, via de regra, cicatriza sozinho. Uma variante do método anterior é a proposta I. S. Mgaloblishvili(1959) método de drenagem do intestino delgado através de apendicostomia. - A drenagem transretal do intestino delgado é usada quase exclusivamente em cirurgia pediátrica, embora tenha sido descrito o uso bem-sucedido desse método em adultos.
Numerosos métodos combinados de drenagem do intestino delgado foram propostos, incluindo elementos de técnicas fechadas (não associadas à abertura do lúmen do estômago ou intestino) e abertas.
Para fins de descompressão e desintoxicação, a sonda é instalada na luz intestinal por 3-6 dias, a indicação para retirada da sonda é a restauração do peristaltismo e a ausência de secreção estagnada da sonda (se isso aconteceu no primeiro dia, então a sonda pode ser removida no primeiro dia). Para fins de estrutura, a sonda é instalada por 6 a 8 dias (não mais que 14 dias).
A presença de uma sonda na luz intestinal pode levar a uma série de complicações. Estas são principalmente escaras e perfurações da parede intestinal, sangramento. Com a drenagem nasointestinal, é possível o desenvolvimento de complicações pulmonares (traqueobronquite purulenta, pneumonia). É possível supuração de feridas na área do estoma. Às vezes, a deformação nodular da sonda na luz intestinal impossibilita sua remoção e requer intervenção cirúrgica. Dos órgãos otorrinolaringológicos (hemorragias nasais, necrose das asas do nariz, rinite, sinusite, sinusite, escaras, laringite, laringostenose). Para evitar complicações que se desenvolvem na retirada da sonda, é proposta uma sonda solúvel feita de proteína sintética, que se dissolve no 4º dia após a cirurgia ( D. Jung et al., 1988).
A descompressão do cólon em caso de obstrução colônica será alcançada colostomia. Em alguns casos, é possível a drenagem transretal do cólon com um tubo grande.
Contra-indicações para drenagem nasoentérica:
- Doença orgânica do trato gastrointestinal superior.
- Varizes do esôfago.
- Estenose esofágica.
- Insuficiência respiratória grau 2-3, patologia cardíaca grave.
- Quando a realização da drenagem nasoentérica é tecnicamente impossível ou extremamente traumática devido a dificuldades técnicas (aderências da cavidade abdominal superior, obstrução das fossas nasais e do trato gastrointestinal superior, etc.).
O tratamento pós-operatório de OKN inclui as seguintes áreas obrigatórias:
Reembolso da volemia, correção da composição eletrolítica e proteica do sangue;
Tratamento da endotoxicose, incluindo antibioticoterapia obrigatória;
Restauração das funções motoras, secretoras e de absorção do intestino, ou seja, tratamento da insuficiência enteral.
Literatura:
- Norenberg-Charkviani A. E. “Obstrução intestinal aguda”, M., 1969;
- Savelyev V. S. “Guia para cirurgia de emergência dos órgãos abdominais”, M., 1986;
- Skripnichenko D.F. “Cirurgia abdominal de emergência”, Kiev, “Zdorovya”, 1974;
- Hegglin R. “Diagnóstico diferencial de doenças internas”, M., 1991.
- Eryukhin, Petrov, Khanevich “Obstrução intestinal”
- Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. e outros O local da descompressão da intubação no tratamento cirúrgico da obstrução adesiva do intestino delgado // Proc. relatório IX totalmente russo Congresso de Cirurgiões. - Volgogrado, 2000.-P.137.
- Resultados do tratamento da obstrução intestinal aguda // Proc. relatório IX totalmente russo Congresso de Cirurgiões.-Volgogrado, 2000.-P.211.
- Aliev S.A., Ashrafov A.A. Táticas cirúrgicas para obstrução tumoral obstrutiva do cólon em pacientes com risco cirúrgico aumentado/Grekov Journal of Surgery.-1997.-No. 1.-P.46-49.
- Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa datada de 17 de abril de 1998 N 125 “Sobre normas (protocolos) para diagnóstico e tratamento de pacientes com doenças do aparelho digestivo”.
- Guia prático para alunos do quarto ano da Faculdade de Medicina e da Faculdade de Medicina Desportiva. Prof. VM Sedov, DA Smirnov, SM Pudyakov “Obstrução intestinal aguda”.
