Para uma pessoa, o fígado é um dos órgãos vitais e, em alguns casos, apenas o transplante desse órgão de um doador pode salvar a vida do paciente.

Neste artigo apresentaremos as indicações, contra-indicações, métodos de preparação e realização de um procedimento cirúrgico como o transplante de fígado. Você poderá conhecer as fontes dos doadores de órgãos, possíveis complicações, características do pós-operatório, prognóstico e custo aproximado dessas operações.

Um pouco de história

A questão de como resolver esse problema é enfrentada pelos cirurgiões há muitos anos e, em 1963, foi realizado o primeiro transplante de fígado de um doador falecido. Esta operação bem-sucedida foi realizada no Denver Medical Center pelo cirurgião americano T. Starzl.

Mais tarde, somente na década de 80, começaram nos Estados Unidos os transplantes de parte desse órgão de um doador vivo (parente consanguíneo). Tais intervenções têm demonstrado grande eficácia, uma vez que as células do fígado “vivo” são capazes de se regenerar mais ativamente, e mesmo uma pequena parte do parênquima transplantado pode eventualmente crescer no corpo do paciente operado (receptor) até o tamanho de um órgão completo.

Desde a década de 80, especialistas conseguiram desenvolver métodos para o enxerto bem-sucedido de um fígado transplantado. Para tanto, passaram a ser utilizados medicamentos (imunossupressores) para prevenir um ataque imunológico direcionado ao tecido transplantado.

O primeiro medicamento desse tipo, a Ciclosporina, foi criado em Cambridge (Reino Unido), e seu uso bem-sucedido possibilitou a sobrevivência a longo prazo de muitos pacientes submetidos a essa operação. Desde então, milhares de transplantes de fígado bem sucedidos têm sido realizados anualmente em numerosos centros de transplante na Europa, nos EUA e no Japão.

Na Rússia, a primeira intervenção bem-sucedida foi realizada por B.V. Bakulev em 1965. Ele transplantou parte do fígado da mãe para o filho doente e lançou as bases para o desenvolvimento desta área de cirurgia de transplante doméstico. Mais tarde, em 1990, no Centro Científico Russo para Cirurgia da Academia Russa de Ciências Médicas, um grupo de especialistas liderado pelo Professor A. K. Eramishantsev conseguiu realizar o primeiro transplante ortotópico de fígado com sucesso. A partir de 2000, os transplantes desse órgão passaram a ser realizados no Instituto de Pesquisa em Medicina de Emergência que leva seu nome. N. V. Sklifosovsky.

Indicações

As indicações para transplante de fígado incluem neoplasia maligna ou qualquer outra doença que leve à falência de órgãos.

As principais indicações para transplante de fígado são:

• doenças crônicas do órgão, levando a uma deterioração significativa da saúde e do desempenho do paciente;
• patologias hepáticas progressivas, nas quais a expectativa de vida prevista é menor do que após o transplante de órgãos;
• doenças hepáticas irreversíveis com expectativa de vida não superior a um ano.

Segundo as estatísticas, após o transplante, cerca de 70% dos pacientes vivem 5 anos e 40% 20 anos. Além disso, um transplante de órgão de um doador ajuda a melhorar a saúde e o desempenho geral.

Com a descompensação das doenças hepáticas, o paciente pode apresentar as seguintes manifestações de um curso complicado da doença:

• aumento da icterícia;
• sangramento do estômago;
• intenso;
• ascite de difícil tratamento;
• fadiga crônica grave;
• peritonite bacteriana espontânea causada por ascite infectada.

À medida que a doença progride, as manifestações acima descritas podem ser expressas em diferentes combinações. Todos esses casos clínicos, após exame detalhado do paciente, podem se tornar motivo para colocação do paciente em Lista de Espera para necessidade de transplante de fígado.

Os pacientes com são incluídos nessa lista somente após uma cessação consciente do consumo de álcool por seis meses e uma abstinência completa confirmada por consultas com um narcologista e um psiquiatra. A ordem de transplante de fígado para outros pacientes depende da situação médica do paciente em Lista de Espera ou classe de emergência, que é determinada pelos seguintes critérios do sistema Child-Pugh:

• I (Child-Pugh 15 pontos) – prognóstico de sobrevida não superior a uma semana com insuficiência hepática fulminante;
• IIA (Child-Pugh mais de 10 pontos na presença de outras indicações urgentes) - pacientes com insuficiência hepática em estado crítico com sobrevida possível não superior a uma semana;
• IIB (Child-Pugh mais de 10 pontos ou mais de 7 pontos na presença de outras indicações urgentes) – pacientes com patologias hepáticas crônicas;
• III (Child-Pugh mais de 7 pontos) – pacientes portadores de doenças crônicas do órgão que necessitam de tratamento de manutenção constante;
• IV – temporariamente inativo na Lista de Espera por motivos diversos.

Além disso, para determinar a gravidade do quadro do paciente, pode-se utilizar a classificação MELD desenvolvida por especialistas americanos, que determina a terminalidade da patologia em uma escala numérica de 6 a 40. Quanto mais pontos o paciente pontuar neste sistema, mais cirurgia urgente que ele precisa. Por exemplo:

• mais de 35 pontos – a morte do paciente pode ser observada em 80% dos casos;
• não mais que 34 pontos – a morte pode ocorrer em 10-60% dos casos;
• menos de 8 pontos – o paciente é transferido para a fase inativa da Lista de Espera para Transplante de Fígado.

Principais doenças que podem levar à necessidade de realizar tais operações:

1. Cirrose hepática: viral, alcoólica, biliar primária ou secundária, criptogênica, autoimune.
2. , causada por hepatites virais agudas B, C e D, envenenamento por cogumelos e venenos hepatotóxicos, descompensação da função hepática, etc.
3. Fibrose orgânica congênita.
4. Doença hepática policística, levando à disfunção hepática.
5. Fibrose cística do fígado.
6. Atresia biliar (em crianças).
7. Hepatite de células gigantes (neonatal).
8. acompanhada de síndrome de colestase.
9. Síndrome de Budd-Chiari.
10. Síndrome colestática familiar.
11. Lesões hepáticas.
12. Erros inatos do metabolismo: deficiência de alfa-1-antitripsina, doença de Neumann-Pick, glicogenose tipo I ou IV, tirosinemia, histiocitose azul marinho, hipercolesterolemia familiar, síndrome de Crigler-Najjar, deficiência de proteína C ou enzima do ciclo da ureia, hiperoxalúria tipo I .
13. Esclerosação secundária.
14. Tumores malignos primários do fígado: carcinoide primário, hepatoblastoma, hemangioendotelioma, etc.
15. Tumores benignos que não podem ser removidos.
16. Tumores malignos dos ductos biliares: câncer do ducto biliar comum crescendo no portal do fígado, tumor de Klatskin.
17. Metástases de tumores neuroendócrinos encontrados no fígado.
18. A necessidade de retransplante de fígado (em caso de doença do enxerto contra hospedeiro, rejeição crônica, enxerto primário não funcionante, etc.).

Quase todas essas patologias hepáticas levam ao aparecimento de uma quantidade excessiva de tecido conjuntivo e o órgão deixa de funcionar normalmente. Em estágio avançado, começa a entrar em colapso e o paciente pode apresentar coma hepático e morte.

Até o momento, os especialistas não conseguiram criar um sistema que funcione segundo o princípio da hemodiálise e seja utilizado em casos de insuficiência renal para salvar a vida dos pacientes. Nesse sentido, a única chance de salvar a vida desses pacientes é o transplante de fígado. Antes da operação, a vida de um paciente com um órgão inoperante pode ser sustentada por uma medida temporária como a diálise com albumina. Além disso, o procedimento é prescrito e realizado ao paciente após o transplante de fígado (antes de o órgão transplantado começar a funcionar).

Contra-indicações

Depois de determinar as indicações para transplante de fígado, identificadas por hepatologistas e gastroenterologistas, os especialistas do centro de transplante realizam um exame detalhado do paciente para identificar possíveis contra-indicações para tal operação:

• a presença de focos extra-hepáticos de tumores hepáticos;
• ativo ;
• focos extra-hepáticos de sepse;
• patologias graves do coração e do aparelho respiratório que não podem ser corrigidas com a realização de um transplante simultâneo do complexo cardiopulmonar ou do coração;
• consumir álcool ou drogas;
• infecções incuráveis ​​em outros órgãos e sistemas;
• cânceres intratáveis ​​de outros órgãos;
• defeitos de desenvolvimento que levam à redução da esperança de vida;
• carcinoma hepatocelular com metástases à distância;
• , na anamnese;
• doença renal policística;
• ou ;
• doenças do sistema endócrino: , bócio tireotóxico, diabetes mellitus, ;
• patologias sanguíneas hereditárias ou adquiridas.

As contraindicações relativas para o transplante de fígado são os seguintes casos clínicos:

• operações cirúrgicas anteriores no órgão;
• trombose da veia mesentérica, veia cava inferior ou veia porta;
• A idade do paciente é superior a 80 anos.

Às vezes, o motivo da recusa de um transplante de fígado é a incompreensão dos seguintes fatos por parte do paciente e seus familiares:

• o risco e a complexidade da próxima intervenção e subsequente tratamento dinâmico;
• a necessidade de uso de medicamentos imunossupressores ao longo da vida.

Fontes de fígado de doador

Um doador de fígado pode ser uma pessoa viva (de preferência um parente próximo do paciente) ou uma pessoa falecida com um órgão saudável removido em tempo hábil.

O fígado do doador pode ser removido:

1. De uma pessoa falecida com um órgão completamente saudável, removido no máximo 15 horas a partir do momento registrado da morte do cérebro do falecido. A autorização para transplante de órgão deve ser deixada pelo doador em vida ou dada por seus parentes próximos nas primeiras horas após sua morte.
2. De uma pessoa viva. Para o transplante, apenas parte do fígado do doador é removida. A intervenção é realizada com o consentimento do próprio doador ou de seus responsáveis.

A solução mais lucrativa ao planejar um transplante de fígado é obter tecido do órgão de um parente do paciente. Esta solução para o problema tem uma série de vantagens significativas:

• a possibilidade de obtenção de um órgão de boa qualidade e redução do período de isquemia fria do fígado do doador;
• não há necessidade de procurar um órgão e aguardar sua vez na Lista de Espera por um órgão de um cadáver;
• processo mais rápido de preparação de um órgão para transplante;
• resolver possíveis crenças religiosas que interfiram no funcionamento, que não permitem a utilização de órgãos de pessoa falecida;
• melhor sobrevivência dos órgãos;
• após a cirurgia, o paciente pode tomar menos imunossupressores;
• custo de tratamento mais acessível.

Os requisitos que devem ser atendidos ao receber um transplante de fígado de um parente são:

• relativo até a 4ª geração inclusive;
• o doador deverá ter 18 anos;
• sem contra-indicações para cirurgia;
• grupos sanguíneos, fator Rh e afiliação tecidual do doador e do receptor devem ser iguais.

Se um transplante de fígado for realizado em uma criança, geralmente apenas metade do lobo esquerdo do órgão é retirada do doador. Além disso, especialistas russos desenvolveram uma técnica na qual o lobo direito é transplantado. Nesses casos, o doador será submetido a uma operação menos traumática e sua saúde não piorará. Além disso, o lobo direito é maior e se adapta mais facilmente ao corpo do paciente.

Ressalta-se que ao coletar o fígado de um doador vivo, apenas parte do órgão é retirada. Este procedimento é seguro e depois de algum tempo seu fígado é restaurado (seu volume chega a 85% do tamanho anterior).

Este método de remoção de parte do fígado de um doador parente vivo também apresenta vários aspectos negativos:

• a possibilidade de desenvolvimento de complicações no doador;
• a necessidade de “adaptar” com precisão a parte transplantada do fígado ao corpo do receptor;
• maior probabilidade de desenvolver recidiva da doença após o transplante de fígado.

Segundo especialistas japoneses na área de cirurgia de transplante, complicações em doadores durante essas operações ocorrem em aproximadamente 12% dos casos. Mais frequentemente, desenvolvem consequências como hérnias pós-operatórias, vazamento de bile e trombose da veia porta. Cerca de um ano após a remoção da parte do fígado, os doadores podem retornar ao seu estilo de vida normal.

A que exame o destinatário pretendido deve ser submetido?

Antes de um próximo transplante de fígado, o paciente deve ser submetido aos seguintes exames e procedimentos:

• medidas antropométricas (altura, peso corporal, circunferência abdominal, etc.);
• análise de grupo sanguíneo e fator Rh;
• coagulograma;
• exames de sangue para HIV, HCV-Ab, sífilis, HBcor IgG e HBcor IgM, HBs-Ag, HBe-Ag, HBe-Ag;
• Exame de sangue PCR (para detecção de doenças por HCV ou HBV);
• culturas bacteriológicas de secreção nasal e garganta, escarro, urina, fezes e corrimento vaginal;
• Raio-x do tórax;
• esofagogastroduodenoscopia;
• (se necessário, complementado por Echo-CG);
• Ultrassonografia dos órgãos abdominais com exame Doppler obrigatório dos vasos do fígado e dos rins;
• colonoscopia();
• estudo radioisótopo dos rins;
• cintilografia renal estática e dinâmica;
• HLA (tipagem tecidual);
• exames de sangue para marcadores tumorais: CEA, AFP, Ca-19-9;
• colangiografia direta ou indireta;
• Colangiografia por ressonância magnética (se necessário);
• Tomografia computadorizada de tórax e cavidade abdominal com contraste (se houver suspeita de processos tumorais);
• (se necessário);
• análise de líquido ascítico (durante laparocentese);
• diagnóstico de enzimopatias, doenças autoimunes e outros exames específicos dependendo do caso clínico;
• consulta ao dentista;
• consulta com anestesista;
• um conselho de médicos da central de transplante que elabora a conclusão final e determina a prioridade do paciente na lista de espera.

Que trabalho é feito com o paciente antes da cirurgia?

Ao identificar indicações e excluir contra-indicações para transplante de fígado, são realizados os seguintes trabalhos com os pacientes incluídos na Lista de Espera:

1. Determinação e correção do estado nutricional.
2. Monitorização dinâmica constante das varizes esofágicas e sua ligadura endoscópica (conforme necessário).
3. Vacinação de pacientes contra hepatite B nos quais não foram identificados marcadores de infecção pelo VHB.
4. Tratamento de icterícia parenquimatosa, ascite e encefalopatia.
5. Descompressão e higienização das vias biliares em casos de tumor de Klatskin ou colangite esclerosante secundária.
6. Diagnóstico virológico (se necessário, é prescrito um curso de terapia antiviral).
7. Destruição térmica por radiofrequência, quimioembolização transarterial ou alcoolização percutânea de focos tumorais de câncer hepatocelular.
8. Observação dinâmica e correção da Turma de Urgência em Lista de Espera.
9. Identificação de contraindicações cirúrgicas que surgem durante o preparo para a cirurgia.
10. Preparação psicoterapêutica do paciente para o próximo transplante.

Que estudos são realizados para determinar a compatibilidade do doador e do receptor?

Para avaliar a adequação do fígado para transplante ao doador e ao paciente, são realizados os seguintes estudos:

• exames de sangue para grupo e fator Rh;
• tipagem tecidual para avaliação de histocompatibilidade (estudo de segmentos do 6º par de cromossomos do antígeno HLA do doador e receptor).

Técnica de operação

Normalmente, o lobo direito do fígado do doador é usado para transplante.

Do doador

Ao retirar o fígado de um cadáver, é feita uma incisão no corpo do doador, no centro da parede abdominal, do púbis ao esterno. O cirurgião corta os vasos e a vesícula biliar e o fígado é transferido para uma solução especial para posterior preservação.

Ao coletar parte do fígado de um doador vivo, é feita uma incisão no hipocôndrio direito. O cirurgião corta parte do órgão (geralmente é retirado o lobo direito) junto com o ducto biliar e os vasos sanguíneos. Em seguida, a operação do paciente é concluída usando métodos padrão de tais intervenções, e o órgão removido é preparado para transplante para o receptor.

No destinatário

Uma incisão em forma de L é feita no abdômen do paciente e o sangue e os líquidos são removidos do fígado por meio de um dispositivo especial. Os drenos são inseridos na cavidade abdominal (lá permanecem por vários dias).

Um tubo é inserido no ducto biliar para drenar a bile, para que os médicos possam avaliar o volume e a cor (verde ou amarela) da bile que sai. Às vezes, essa drenagem pode ser deixada por vários meses em um órgão já enxertado.

O cirurgião pinça os vasos sanguíneos e remove o fígado afetado do corpo do paciente. Durante a operação, o sangue é bombeado das pernas para o coração por meio de uma bomba especial. O cirurgião costura todos os vasos e ductos biliares necessários e transfere o fígado do doador para o corpo do receptor.

Após a aplicação de todas as anastomoses, o órgão transplantado é reforçado na região do hipocôndrio direito por meio de um aparelho ligamentar e são instaladas todas as drenagens necessárias. A ferida é suturada e, desde o primeiro dia de pós-operatório, o paciente recebe prescrição de imunossupressores.

A duração do procedimento de transplante de fígado é de cerca de 7 a 8 horas.

Transplante de fígado para crianças

Os seguintes casos clínicos podem ser indicações para tal operação na infância:

• atresia biliar;
• distúrbios colestáticos;
• insuficiência hepática aguda;
• distúrbios metabólicos;
• cirrose do fígado.

É preferível que uma criança receba um transplante de órgão de um doador familiar. Na maioria das vezes, o lobo esquerdo do órgão é utilizado para isso, pois é nele que os vasos estão localizados de forma que sua localização seja mais adequada ao corpo da criança.

Hoje, os pais de uma criança submetida a um transplante de fígado não devem entrar em pânico. Os métodos para realizar tais intervenções já foram bem desenvolvidos e, na maioria dos casos, são bem-sucedidos.

Possíveis complicações após a cirurgia

Às vezes, as seguintes complicações se desenvolvem após o transplante de fígado:

• sangramento – ocorre em aproximadamente 7,5% dos casos;
• complicações vasculares (síndrome do roubo, trombose, estreitamento da artéria hepática) - tais consequências são muito perigosas e requerem retransplante, ocorrem em aproximadamente 3,5% dos pacientes;
• insuficiência primária do fígado transplantado - esta complicação ocorre com pouca frequência, mas também requer retransplante;
• obstrução das veias hepáticas - ocorre raramente, é mais frequentemente observada durante o transplante de parte do fígado e geralmente é causada por erros cometidos pelo cirurgião;
• estenose ou trombose de veia porta - detectada por ultrassonografia em aproximadamente 1,3% dos pacientes e com tratamento imediato pode ser eliminada sem cirurgia;
• problemas imunológicos - muitos pacientes podem apresentar rejeição aguda ou crônica de um órgão transplantado; em casos agudos, podem ser tomadas as medidas necessárias para interromper esse processo, mas a rejeição crônica é muito difícil de combater;
• síndrome do pequeno enxerto - ocorre apenas durante transplantes de fígado de um doador vivo, quando os cirurgiões calcularam incorretamente o tamanho da parte transplantada do órgão (se os sinais dessa síndrome não desaparecerem após dois dias, será necessária uma nova operação) ;
• infecção - em muitos pacientes pode ser assintomática, mas em outros leva a processos inflamatórios graves e pode causar a morte (para prevenir tal complicação, o paciente recebe antibioticoterapia antes da cirurgia);
• Vazamento de bile e estenoses biliares ocorrem com bastante frequência em pacientes de qualquer idade.

Após a operação

Imediatamente após o transplante de fígado, são prescritos medicamentos ao paciente para prevenir a rejeição do órgão transplantado. Imunossupressores são usados ​​para isso:

• Ciclosporina;
• Orgasporina;
• Sandimune;
• Protópico;
• Ecoral;
• Supresa;
• Imuran;
• Decortina;
• Prednisolo;
• Advagraf;
• Redinesp et al.

Os medicamentos imunossupressores suprimem o sistema imunológico do receptor e são tomados pelo resto da vida do paciente. O medicamento e sua dosagem são determinados individualmente. O paciente deve lembrar que o uso de tais medicamentos não pode ser interrompido ou suspenso por conta própria. Além disso, o médico deve alertar o paciente que posteriormente deverá coordenar o uso de quaisquer medicamentos com o hepatologista.

Após a operação, o paciente passa por um curso de reabilitação em centro especializado. Recomenda-se que ele siga uma dieta alimentar e coma pequenas porções de alimentos de 6 a 8 vezes ao dia.

• É necessário limitar as gorduras na dieta e excluir alimentos fritos e defumados.
• O cardápio diário deve conter quantidade suficiente de calorias.
• Beber álcool e fumar são estritamente proibidos.
• O paciente deve reduzir o consumo de café e a ingestão de líquidos deve ser moderada.

Após o transplante de fígado, os pacientes devem ser submetidos a exames de sangue e urina, ECG e ultrassonografia do coração e dos órgãos abdominais uma vez por semana para avaliar o estado do órgão. Para alguns pacientes, o médico pode prescrever outros testes diagnósticos. Posteriormente, com pós-operatório bem-sucedido e sem sinais de rejeição de órgãos, recomenda-se que os pacientes sejam internados 2 vezes ao ano.

Devido ao fato de os pacientes após o transplante de fígado tomarem constantemente imunossupressores, sua imunidade torna-se vulnerável a diversas infecções bacterianas, fúngicas, protozoárias e virais. Para prevenir essas doenças, não é recomendável frequentar locais lotados e de todas as formas possíveis prevenir a hipotermia e a comunicação com pessoas que sofrem de doenças infecciosas.

Os especialistas observam que após o transplante de fígado, os pacientes raramente apresentam problemas psicológicos. Geralmente se adaptam facilmente à sociedade e não sentem desconforto.

A literatura médica descreve casos de pacientes transplantadas desse órgão, que engravidaram com sucesso e carregaram um filho até o fim. Eles tiveram filhos saudáveis.

Previsões

O resultado da cirurgia de transplante de fígado é determinado por muitos fatores. A maior influência neste indicador é o estado de saúde pré-operatório do receptor. Se o paciente permanecesse funcional antes da intervenção, a sobrevida de um ano é observada em 85% dos pacientes. Com o tratamento prolongado do receptor em um hospital, esse número se aproxima de 70% e, em pacientes gravemente enfermos que necessitam de cuidados intensivos, a chance de sobrevivência diminui para 50%.

Outro fator importante para fazer o prognóstico é o diagnóstico para o qual o transplante de fígado é realizado. O grupo de alto risco inclui receptores com as seguintes patologias: hepatite fulminante, hepatite B, câncer de fígado, trombose de veia porta, insuficiência hepática, pessoas com indicação de ventilação mecânica e pacientes que já foram submetidos a diversas intervenções cirúrgicas. Este grupo também inclui pacientes com mais de 65 anos de idade. Todos os outros receptores são classificados como de baixo risco.

A taxa de sobrevivência dos pacientes por grupo de risco é a seguinte:

• alto risco: 60% sobrevivem um ano, 35% sobrevivem 5 anos;
• baixo risco: 85% sobrevivem por um ano, 80% sobrevivem por 5 anos.

Se for necessário repetir o (segundo) transplante de fígado, a probabilidade de sobrevivência do paciente é de 50%, independentemente do motivo do fracasso da primeira intervenção.

Segundo as estatísticas, muitos receptores de transplante de fígado vivem de 15 a 25 anos. Deve-se também levar em conta que a cada ano as técnicas dessas operações são aprimoradas e as taxas de sobrevivência aumentam.

Custo da operação

Na Rússia

Os centros de transplante de maior sucesso estão localizados em São Petersburgo e Moscou:

• Centro Científico Russo de Cirurgia em homenagem ao Acadêmico Petrovsky;
• Instituto de Pesquisa em Medicina de Emergência em homenagem. N. V. Sklifosovsky;
• Instituição Orçamentária do Estado Federal Centro Científico Russo de Radiologia e Tecnologias Cirúrgicas, etc.

Nas clínicas públicas, o transplante de fígado é realizado gratuitamente, de acordo com cotas destinadas ao orçamento federal. Alguns estudos necessários à operação podem ser realizados às custas do seguro médico obrigatório. De acordo com os padrões estaduais, o preço dessa intervenção pode variar de 800 a 900 mil rublos. Nas clínicas privadas, o custo da operação pode variar de 2,5 a 3 milhões de rublos.

Em outros países

• nos EUA - cerca de 500 mil dólares;
• em Singapura – cerca de 120 mil euros;
• nos países europeus – de 200 a 400 mil euros;
• na Ucrânia – cerca de 100 mil hryvnia;
• na Bielorrússia - cerca de 110 mil dólares para estrangeiros, cerca de 15 mil (mais 6 mil para manutenção) dólares para cidadãos do país.

Qual médico devo contatar?

A necessidade de transplante de fígado é determinada por um hepatologista ou gastroenterologista.

As indicações para transplante de fígado são determinadas por um hepatologista. Depois disso, o paciente é encaminhado ao centro transplantador e as indicações, contraindicações e a ordem da Lista de Espera para transplante de órgãos são determinadas por um conselho formado por transplantologistas e hepatologistas. Se necessário, são prescritas consultas ao paciente com outros especialistas especializados: cardiologista, endocrinologista, gastroenterologista, etc.

O transplante de fígado, em muitos casos, ajuda a prolongar a vida de pacientes com patologias graves deste órgão vital. Após tais intervenções, todos os receptores devem tomar medicamentos para suprimir o sistema imunológico e prevenir a rejeição de órgãos. Apesar deste facto, as operações bem sucedidas ajudam a melhorar a saúde dos pacientes e, até certo ponto, a restaurar a sua capacidade de trabalho. Após o transplante desse órgão, recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a monitoramento constante por um hepatologista, incluindo estudos laboratoriais e instrumentais regulares, e cursos de tratamento preventivos em centros especializados 2 vezes ao ano.

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O site fornece informações de referência apenas para fins informativos. O diagnóstico e tratamento das doenças devem ser realizados sob supervisão de um especialista. Todos os medicamentos têm contra-indicações. É necessária consulta com um especialista!

Fundo

Fígadoé um dos órgãos vitais. Os médicos modernos já aprenderam como transplantar a maioria dos órgãos. O mais caro é transplante de fígado.

O primeiro transplante de fígado foi realizado em 1963 em Denver. O doador era uma pessoa falecida. A operação tem um estatuto especial, entre outras coisas, porque o tecido do fígado é facilmente danificado. Portanto, é muito difícil preservar e transplantar um órgão intacto. Outro problema foi o funcionamento do sistema imunológico do paciente, que fez o possível para rejeitar tecidos estranhos. E só na década de 80 o problema foi resolvido - foram criados medicamentos para evitar a destruição do órgão transplantado pelo sistema imunológico do receptor ( destinatário).

O maior número de transplantes é realizado anualmente nos EUA, Japão e países europeus. Hoje, o número de transplantes de órgãos chega a milhares por ano. Mas mesmo com tantas operações, nem todos os necessitados sobrevivem para se submeterem a elas. O transplante é realizado principalmente em centros especiais.

A operação envolve um hepatologista, um cirurgião e um coordenador. Às vezes, um cardiologista e um pneumologista estão envolvidos.
Uma incisão em forma de L é feita no abdômen do paciente. Para bombear sangue e líquidos do fígado, é usado um dispositivo especial. Tubos de drenagem são inseridos na cavidade abdominal e deixados lá, às vezes por vários dias.

Um tubo é inserido no ducto biliar do paciente para drenar a bile. Para os médicos, tanto o volume de bile liberado quanto sua cor são muito importantes. Pode ser amarelo ou verde. O tubo às vezes é deixado no órgão já enxertado por vários meses.

Os vasos sanguíneos são cortados e o órgão afetado é removido. Todo esse tempo, a bomba bombeia o sangue das pernas para o coração. Em seguida, o órgão ou parte dele é transferido para o corpo do paciente e os vasos sanguíneos e os ductos biliares são suturados. A vesícula biliar não é transplantada para o corpo do paciente.
A princípio, em vez do fígado, que ainda não foi “lançado”, seu trabalho é realizado por um aparelho de “fígado artificial”.
Durante o período de recuperação, é muito importante suprimir o sistema imunológico, que tentará rejeitar tecidos estranhos. A rejeição é mais provável nos primeiros seis meses após o transplante.

Transplante de doador vivo

O primeiro transplante de fígado de um doador vivo foi realizado em 1984. O doador era um adulto cujo fígado foi transplantado para uma criança. Mas a primeira experiência bem-sucedida foi o trabalho de cirurgiões japoneses em 1993. Em seguida, a parte esquerda do fígado de uma pessoa viva foi transplantada para o paciente. Um ano depois, uma operação semelhante foi realizada com sucesso na criança.

Os países asiáticos tornaram-se pioneiros neste campo porque a sua religião e cultura não permitem a utilização de partes do corpo de pessoas falecidas para transplante. São estes países que alcançaram as melhores taxas de sobrevivência após o transplante de fígado. Hoje, no Japão, 99% de todos os transplantes de fígado são realizados a partir de um doador vivo, nos Estados Unidos da América - 80%.

Esta prática permite, antes de mais nada, atender quase todas as pessoas necessitadas. Na América, por exemplo, apenas 10% das pessoas que esperam por um transplante morrem, e na Rússia 50% ( a prática do transplante de doador vivo não é tão desenvolvida aqui).

Um fígado de um doador vivo enxerta melhor. Além disso, os transplantes são mais bem realizados em crianças. Aqui a taxa de sobrevivência é de 92% dos pacientes ( se o fígado for retirado de um parente). Após o transplante de um órgão retirado de um cadáver, esse número é de 85%. Mesmo entre pacientes com neoplasias, a taxa de sobrevivência é bastante elevada - 80%.

Por que esse método é melhor do que o transplante de um cadáver?
1. Não há necessidade de esperar que um “cadáver adequado” apareça,
2. O órgão cura melhor
3. Você pode tomar menos medicamentos imunossupressores,
4. O período de isquemia fria do fígado do doador diminui ( procedimento preparatório especial),
5. O processo de preparação dos órgãos é acelerado.

Existem também desvantagens do método:
1. Existe a possibilidade de complicações para o doador,
2. A técnica cirúrgica é mais sutil. O médico deve ter não apenas prática como cirurgião vascular, mas também experiência em cirurgia hepática,
3. Pelo fato de apenas uma pequena parte ser transplantada, ela deve ser corretamente “adaptada” ao corpo do paciente,
4. A probabilidade de retorno da doença primária no receptor aumenta.

Hoje podemos dizer que esse procedimento só é praticado por cirurgiões de todo o mundo. Um dos aspectos mais importantes quando se considera um transplante de doador vivo é a taxa de mortalidade. Infelizmente, não só os receptores morrem, mas também os doadores. Assim, após a divulgação de dados sobre vários óbitos de doadores, o número de transplantes de familiares diminuiu 15 por ano.

Cientistas japoneses afirmam que complicações do doador se desenvolvem em aproximadamente 12% dos casos. Além disso, os doadores cujo lobo direito do órgão é removido sofrem com mais frequência. A complicação mais comum é trombose da veia porta, hérnia pós-operatória e vazamento de bile. Já um ano após a operação, quase todos os doadores podem continuar com seu estilo de vida habitual.

Complicações imediatamente após a cirurgia

1. Inação primária do órgão. Esta não é uma complicação comum. Mas neste caso, é necessária uma operação repetida. Durante o transplante de órgãos de doador vivo, é observado em alguns casos.

2. Problemas imunológicos. O fígado tem uma relação especial com o sistema imunológico. É menos vulnerável que outros órgãos. Mas, apesar disso, muitos pacientes apresentam sinais de rejeição em maior ou menor grau. A rejeição pode ser aguda ( você pode combatê-lo com sucesso) e crônica ( esse formulário é incontrolável). Quando parte de um órgão é transplantada de um parente vivo, praticamente não se observa rejeição.
3. Sangramento – observado em média em 7,5% dos casos.
4. Complicações vasculares: estenose da artéria hepática, trombose, síndrome de roubo. Observado em média em 3,5% dos casos. As complicações nesta categoria são muito perigosas e muitas vezes levam à necessidade de um segundo transplante. Tais complicações se desenvolvem por culpa do cirurgião. Se a complicação for detectada precocemente e medidas urgentes forem tomadas, a situação pode ser salva.
5. Trombose ou estenose da veia porta. Quando transplantado de doador vivo, é observado em média 1,3% dos casos. É detectado por certos sinais e por ultrassom. Medidas urgentes tomadas podem salvar o resultado da operação.
6. Obstrução das veias hepáticas. É raro e na maioria das vezes devido a erro do cirurgião. É mais frequentemente observado durante o transplante de parte de um órgão.
7. Estenoses biliares e vazamento de bile. São observados com bastante frequência em 25% dos casos, independentemente da idade do paciente.
8. Síndrome do pequeno enxerto (somente quando transplantado de um doador vivo) é observado se os médicos calcularem incorretamente o tamanho da parte transplantada. Se os sintomas não desaparecerem em dois dias, será necessário um novo transplante.
9. Infecção. Em muitos pacientes, a infecção ocorre sem manifestações clínicas. Alguns podem desenvolver pneumonia e até morte. Para prevenir a infecção, o paciente deve tomar antibióticos até que todos os drenos e cateteres sejam retirados.

Após o transplante

Após um transplante de fígado, são prescritos medicamentos ao paciente para suprimir a rejeição de órgãos. Um desses medicamentos é ciclosporina. A dosagem é selecionada levando em consideração as características do organismo.
Para que o processo de enxertia do órgão seja bem-sucedido, o paciente não deve, em hipótese alguma, interromper o uso dos medicamentos por vontade própria.
Além disso, a ingestão de quaisquer outros medicamentos também deve ser feita somente após consulta a um hepatologista. Você terá que tomar imunossupressores pelo resto da vida, mas a grande maioria dos pacientes se acostuma e não sente nenhum incômodo com isso.

De tempos em tempos, você precisa fazer exames de urina e sangue para detectar a presença de vírus, bem como para verificar o nível de imunossupressores, ultrassonografia do fígado, rins, coração, pâncreas e eletrocardiograma. Às vezes, o médico prescreve métodos diagnósticos adicionais.

Se o paciente foi infectado pelo vírus da hepatite B ou C antes do transplante, existe a possibilidade do vírus se tornar ativo após a cirurgia. Isso pode desencadear rejeição do fígado. O vírus da hepatite B é mais perigoso nesse sentido e, com o vírus delta, a rejeição é muito rara.

Após a operação, é aconselhável permanecer em um centro especial de reabilitação sob supervisão de especialistas.

É muito importante seguir uma dieta alimentar. A comida não deve complicar o funcionamento do fígado. O paciente deve receber refeições caseiras que contenham calorias suficientes. Reduza alimentos fritos, gordurosos e defumados em sua dieta. Faça pequenas refeições 4 vezes ao dia. A porção principal dos alimentos deve ser composta por vegetais e frutas. Bebidas alcoólicas são estritamente proibidas. Você deveria beber menos café, desistir da nicotina ( pelo menos por um tempo após a cirurgia).

Pelo fato da imunidade do paciente ser suprimida com o auxílio de medicamentos especiais, ele fica muito vulnerável a infecções. Portanto, é melhor não estar em locais lotados e, em hipótese alguma, visitar amigos e parentes que estejam com ARVI, gripe ou outras doenças semelhantes.

Muitos pacientes retornam ao trabalho após o transplante ( 85% ). Mas este indicador também é afetado pela idade do paciente. É importante descansar bem e dormir o suficiente. É claro que, se antes da operação o trabalho do paciente estava associado a grandes esforços físicos, ele deveria ser alterado. Além disso, muitos esportes estão agora contra-indicados.

Há evidências de mulheres que, após o transplante de fígado, engravidaram com sucesso e deram à luz crianças completamente saudáveis.
Problemas psicológicos em pacientes após tal operação são extremamente raros, por isso eles se adaptam bem à sociedade.

Qual é o próximo?

Após um certo período de tempo, os pacientes transplantados de fígado podem apresentar alguns problemas de saúde. Os mais comuns: doenças infecciosas, ruptura do ducto biliar e dos vasos sanguíneos.

As violações são identificadas em consultas periódicas com diversos especialistas. O estreitamento do ducto biliar devido ao aparecimento de cicatrizes é eliminado com o auxílio de stents inseridos por via endoscópica. Na maioria das vezes, todas as complicações principais aparecem nos primeiros 6 meses após a cirurgia.

O uso de imunossupressores pode causar ganho de peso, distúrbios metabólicos, diabetes mellitus e alterações no metabolismo lipídico. Portanto, esses pacientes são mais suscetíveis a acidentes vasculares cerebrais e ataques cardíacos.

Se o transplante foi realizado em paciente com cirrose alcoólica, neoplasias ou hepatite, ele precisa de exames periódicos, pois a doença pode recorrer.

Prognóstico de sobrevivência

O prognóstico de sobrevivência é muito influenciado pela condição pré-operatória do paciente. Então, se ele estava trabalhando no momento do transplante, sua chance de sobreviver por um ano é de 85%. Se o paciente ficou muito tempo internado antes do transplante, a chance é de 70%, mas se ele ficou na unidade de terapia intensiva, a chance diminui para 50%. Assim, quanto mais cedo for realizado o transplante, maior será a probabilidade de um desfecho favorável.

Outro parâmetro que afeta a sobrevida é o diagnóstico pelo qual o paciente é elegível para transplante. Assim, no grupo de alto risco estão as pessoas com hepatite B, câncer de fígado, hepatite fulminante, com trombose de veia porta, com complicações na forma de insuficiência renal, aquelas que necessitam de ventilação artificial e aquelas que já foram operadas muitas vezes antes por outras razões. Além disso, pacientes com mais de 65 anos também pertencem ao grupo de alto risco.

Os pacientes que não se enquadram nas categorias acima estão incluídos no grupo de baixo risco.
A taxa de sobrevivência ao longo de um ano no primeiro grupo é de 60%, ao longo de 5 anos – 35%.
A taxa de sobrevivência ao longo de um ano no segundo grupo é de 85%, em 5 anos – 80%.

Se um paciente receber um transplante de fígado pela segunda vez, ele terá 50% de chance de sobrevivência. O motivo da operação malsucedida não importa.

Muitos pacientes transplantados de fígado sobrevivem de dez a quinze ou até vinte e cinco anos. Não devemos esquecer que apenas as pessoas que não têm outras opções de sobrevivência são submetidas a um transplante. Além disso, as tecnologias de transplante estão a desenvolver-se todos os anos e as taxas de sobrevivência estão a melhorar.

Transplante infantil

Indicações:

• Distúrbios metabólicos
• Distúrbios colestáticos,
• Cirrose do fígado,
• Insuficiência hepática aguda,
• Malformação congênita dos ductos biliares ( atresia biliar).

O método mais preferível, neste caso, é o transplante de um doador vivo que seja parente de sangue.
Durante o período de preparação, a ressonância é realizada para examinar pequenos vasos sanguíneos e ductos biliares. Na maioria das vezes, é utilizada a parte lateral do lobo esquerdo do fígado. Isso se deve ao fato de que a disposição dos vasos é mais adequada ao corpo da criança.

Embora o prognóstico seja melhor para crianças com maior peso corporal e idade mais avançada, este fator não deve em caso algum ser determinante na escolha do momento da cirurgia. Já que um fígado não funcional inibe o desenvolvimento do corpo de uma criança.

Os pais de crianças candidatas ao transplante de fígado não devem entrar em pânico. Hoje, tal operação já está bastante desenvolvida e é realizada com sucesso. Por exemplo, em Minsk, foi realizada uma operação em uma menina de um ano e meio que foi envenenada por cogumelos. O fígado da criança parou de funcionar completamente. A operação teve que ser feita tão rapidamente que nem houve tempo para examinar os pais como potenciais doadores. Portanto, a menina foi transplantada com um órgão de um bebê falecido de oito meses.
Quando envenenado por cogumelo venenoso, o fígado para de funcionar imediatamente e não é possível restaurar sua função.
O procedimento durou 10 horas. A operação foi bastante bem sucedida. A menina se sente bem. No entanto, não se passou muito tempo ( no total, cerca de um ano), mas este facto dá esperança de que no futuro tais operações se tornem bastante normais.

Transplante para cirrose

Em alguns casos, apenas o transplante de fígado pode ajudar no tratamento da cirrose hepática descompensada. A cirrose descompensada se desenvolve no contexto da hepatite C, B ou uma combinação de B e D, bem como do alcoolismo crônico.
Se uma mulher bebe 20 gramas por dia. álcool puro e um homem de 40 gramas, seu fígado começa a ser afetado.
Outro fator que leva à cirrose e à necessidade de transplante é a hepatite autoimune. Por muito tempo, essa doença pode ser controlada com a ajuda de antiinflamatórios hormonais e outros medicamentos.

Além disso, os representantes mais idosos do sexo frágil sofrem de cirrose biliar primária, na qual o transplante também é o único método que salva vidas.

Os homens jovens sofrem frequentemente de colangite esclerosante, o que também leva ao transplante de fígado. Nesses pacientes, os ductos biliares ficam obstruídos.
O transplante é prescrito se a cirrose afetar a maior parte do órgão, com sangramento frequente das veias do esôfago, ascite, coma hepático, bem como com funcionamento claramente fraco do órgão.

Transplante para câncer

No contexto de doenças hepáticas virais ou cirrose, o desenvolvimento de câncer de fígado - carcinoma hepatocelular - aumenta significativamente.

Se o tamanho do tumor for pequeno, o transplante pode dar resultados muito bons. A cirurgia para remover o tumor geralmente não é muito eficaz, uma vez que muitas vezes ocorre recidiva após ela. Somente se o câncer não estiver combinado com cirrose a cirurgia poderá ser eficaz. O transplante também é utilizado para outros tipos de tumores, por exemplo, tumores endócrinos.

Se os ductos biliares forem afetados pelo câncer, existe um alto risco de o tumor se desenvolver novamente, mesmo após um transplante de fígado. Somente se o tumor for muito pequeno e o paciente tiver feito quimioterapia e radioterapia local antes do transplante, há chance de cura com o transplante.
Se o fígado for afetado por metástases, o transplante é inútil, pois significa que as metástases já estão presentes em outros órgãos.

Transplante para hepatite

Se o transplante de fígado for realizado para hepatite C, a reinfecção do órgão após o transplante será observada em quase cem por cento dos pacientes. A degeneração das células de um órgão já estabelecido ocorre mais rapidamente sob a influência do uso de imunossupressores. Um terço dos pacientes, cinco anos após o transplante, volta a ter cirrose e precisa fazer novo transplante.

A hepatite C progride mais rapidamente em:

• Pessoas com mais de 40 anos,
• Se você tem citomegalovírus,
• Ao usar corticosteróides,
• Em caso de isquemia fria prolongada do órgão antes do transplante,
• Com pulsoterapia com doses poderosas de corticosteróides no contexto da rejeição de um órgão enxertado.

O uso de antivirais antes e após a cirurgia reduz a intensidade da recorrência da doença após o transplante. Cerca de 40% dos pacientes podem ser tratados com terapia antiviral.

Quanto custa um transplante?

Na América o transplante custa cerca de 500 mil dólares.
Na Europa Uma operação de transplante de fígado custa entre 230 e 400 mil euros.
Em Singapura para um programa de transplante que inclui 30 dias de internamento para o paciente e uma semana para o dador, terá de pagar 120 mil euros.
Em Moscou O transplante custará de 2,5 a 3 milhões de rublos.
Na Ucrânia Você pode transplantar parte de um órgão de um doador relacionado por 100 mil hryvnia.

A fé em Deus ajuda a sobreviver após o transplante

Cientistas italianos descobriram que a fé em Deus ajuda na implantação de órgãos transplantados. Há 26% mais crentes do que ateus entre os sobreviventes. O interessante é que não importa a quais deuses o paciente ora. O experimento envolveu 179 pacientes submetidos a transplante de fígado durante três anos. A maioria deles ( 68% ) tinham hepatite viral, 17% tinham cirrose alcoólica e 7% tinham hepatite de natureza autoimune. Os pacientes participaram de uma pesquisa sobre sua atitude em relação à religião.
De acordo com os resultados da pesquisa, descobriu-se que quanto mais o paciente acredita no Todo-Poderoso, mais fácil será para ele se recuperar após a operação. Os pesquisadores acreditam que as visitas periódicas ao templo também desempenham um papel positivo na recuperação.
Antes de usar, você deve consultar um especialista.

Infelizmente, às vezes as doenças hepáticas não podem ser tratadas: cirrose, hepatite viral, câncer, etc. Então ocorrem mudanças irreversíveis na estrutura celular da glândula, e ela deixa de desempenhar suas funções. Como resultado de alterações patológicas, o paciente morre gradativamente devido à intoxicação grave do corpo.

Porém, não se desespere, há uma saída - um transplante de fígado. Esta é uma operação cirúrgica durante a qual a glândula doente do paciente é substituída por uma glândula saudável retirada de um doador. O transplante de fígado não garante um resultado bem sucedido, mas dá à pessoa a oportunidade de viver uma vida plena. Falaremos mais adiante para quem é indicada a operação, como ocorre e quanto custa.

História e estatísticas

A primeira operação de transplante da glândula maior foi realizada em 1963 nos EUA (Denver, Colorado). O órgão doado foi retirado de uma pessoa falecida. Este é um procedimento muito difícil, pois o tecido hepático é facilmente danificado. Por esse motivo, manter a integridade da glândula e transplantá-la é extremamente difícil. Outro problema sério no caminho para o sucesso do transplante é a resposta imunológica ao tecido estranho. Para resolver esse problema, têm sido utilizados medicamentos que evitam que o sistema imunológico do receptor danifique o órgão transplantado.

A primeira operação foi realizada nos EUA em 1963

Os líderes em transplante de fígado são os EUA, o Japão e a Europa. Os médicos modernos transplantam vários milhares de órgãos por ano. Porém, apesar dessa conquista, nem todos os pacientes que aguardam a cirurgia sobrevivem para vê-la.

Na segunda metade da década de 80, os médicos aprenderam que o fígado é capaz de se reparar sozinho. Então os médicos decidiram tentar transplantar parte da glândula. O lado esquerdo do órgão de um parente sanguíneo foi transplantado para o paciente.

O transplante de fígado na Rússia é realizado em centros especiais em Moscou, São Petersburgo e outras cidades.

O transplante não garante uma recuperação completa, após a cirurgia sempre existe a possibilidade de rejeição do órgão e diversas complicações. Portanto, recomenda-se que o paciente após o transplante fique sob supervisão de um médico.

Muitas pessoas estão interessadas na questão de quanto tempo vivem após o transplante de glândula. Segundo estatísticas médicas, uma média de 60% dos pacientes sobrevivem 5 anos após o procedimento. Aproximadamente 40% das pessoas com transplante de fígado podem viver cerca de 20 anos.

Tipos de doação e seleção de pacientes

O transplante ortotópico de fígado é um procedimento complexo e caro. Os médicos realizam um transplante de fígado de um doador vivo ou de um paciente falecido com fígado saudável. Se o paciente não assinar um termo de responsabilidade para doar seus órgãos, após sua morte seu fígado poderá ser removido para salvar a vida de outra pessoa.

O fígado transplantado de um parente vivo de sangue cria raízes mais rapidamente.

O doador vivo de fígado pode ser parente do paciente. Além disso, uma pessoa que tenha o mesmo tipo sanguíneo ou compatível com o receptor (o paciente que recebe o fígado) tem o direito de se tornar um doador.

Segundo os médicos, um transplante de fígado relacionado é uma solução muito lucrativa para o problema. Via de regra, uma glândula de boa qualidade cria raízes rapidamente, além disso, os médicos conseguem se preparar melhor para o procedimento.

Antes de um transplante de órgão, o doador deve passar por um exame completo, após o qual os médicos decidirão sobre a possibilidade de cirurgia. Durante o diagnóstico, são determinados o tipo sanguíneo, a compatibilidade dos tecidos do doador com o paciente, etc.. A altura e o peso corporal de uma pessoa saudável também são importantes. Além disso, antes de concordar com a doação de fígado, os médicos verificam seu estado psicológico.

• O enxerto cria raízes mais rápido. Em mais de 89% dos pacientes jovens, o órgão enxerta com sucesso.
• Leva menos tempo para preparar a glândula.
• O período de preparo específico – isquemia fria – é reduzido.
• É mais fácil encontrar um doador vivo.

Mas também existem desvantagens neste método. Após a cirurgia, podem haver consequências perigosas para o doador. Então a funcionalidade do órgão é perturbada e surgem complicações graves.

Trata-se essencialmente de uma joia onde o cirurgião retira uma pequena parte do fígado que deve caber no paciente. Nesse caso, o médico arrisca o doador, cujo quadro pode piorar. Além disso, após um transplante existe o risco de recorrência da doença que o levou a necessitar do transplante.

Um fígado pode ser transplantado de uma pessoa falecida cujo cérebro está morto, mas cujo coração e outros órgãos estão funcionando. Então, desde que o fígado do falecido seja adequado ao receptor em todos os aspectos, ele poderá ser transplantado.

Muitas vezes, em fóruns temáticos, você pode ver anúncios: “Vou me tornar um doador de fígado!” No entanto, nem todas as pessoas podem se tornar uma. Os médicos destacam os principais requisitos para potenciais doadores:

• A pessoa deve ter mais de 18 anos de idade.
• O tipo sanguíneo do doador e do receptor deve corresponder.
• Quem deseja ser doador deve ser saudável, o que é confirmado por exames. Não existe HIV, hepatite viral.
• O tamanho da glândula do doador deve corresponder às dimensões do órgão do paciente.

Os médicos não aprovam a candidatura de uma pessoa se seu fígado estiver danificado devido a alguma doença, abuso de álcool, uso prolongado de medicamentos fortes, etc.

Os pacientes que aguardam um transplante são divididos em grupos de baixo e alto risco. A cirurgia é realizada primeiro em pacientes de alto risco. Porém, enquanto se espera por um órgão, a doença se desenvolve e o paciente pode se tornar um grupo de alto risco.

Indicações para transplante de glândula

Os médicos identificam as seguintes indicações para transplante de órgãos:

• Cirrose. O transplante de fígado para cirrose é realizado com mais frequência. Nos estágios posteriores da doença, a probabilidade de insuficiência hepática aumenta, o que ameaça uma inibição profunda da função orgânica. Então o paciente perde a consciência, sua respiração e circulação sanguínea ficam prejudicadas.
• Hepatite viral. Para a hepatite C e outras formas da doença que não a hepatite A, pode ser necessário um transplante de glândula.
• Insuficiência hepática aguda. Uma ou mais funções orgânicas são prejudicadas devido a danos no tecido hepático após envenenamento grave do corpo.
• Patologias do desenvolvimento das vias biliares.
• Neoplasias no fígado. O transplante é realizado para câncer apenas se o tumor estiver localizado na glândula. No caso de múltiplas metástases (foco secundário do processo patológico), que se espalham para outros órgãos, a cirurgia não é realizada. Além disso, um transplante é necessário quando um grande número de cistos se forma no tecido hepático.
• A hemocromatose é uma patologia hereditária em que o metabolismo do ferro é perturbado e, como resultado, ele se acumula no órgão.
• A fibrose cística é uma doença genética que causa danos sistêmicos ao fígado e outras glândulas.
• A distrofia hepatocerebral é um distúrbio congênito do metabolismo do cobre que afeta o sistema nervoso central e outros órgãos (incluindo o fígado).

Na maioria das vezes, os pacientes diagnosticados com cirrose em estágios posteriores necessitam de transplante.

As doenças descritas acima são bastante perigosas, pois causam cicatrizes no tecido hepático. Devido a alterações irreversíveis, as funções do órgão são inibidas.

A intervenção cirúrgica é necessária para hepatite grave ou cirrose, quando há maior probabilidade de o paciente não viver mais de um ano. Então, a condição da glândula deteriora-se rapidamente e os médicos não conseguem interromper esse processo. Um transplante é prescrito se a qualidade de vida do paciente diminuiu e ele não consegue cuidar de si mesmo.

Quando o transplante é contra-indicado?

O transplante de fígado é proibido para as seguintes doenças e condições:

• Doenças infecciosas (tuberculose, inflamação do tecido ósseo, etc.) em desenvolvimento ativo.
• Doenças graves do coração, pulmões e outros órgãos.
• Metástase de tumores malignos.
• Lesão ou doença cerebral.
• Paciente que, por um motivo ou outro, não pode tomar medicamentos ao longo da vida.
• Pessoas que abusam regularmente de álcool, fumam ou usam drogas.

Para crianças menores de 2 anos, a cirurgia só é realizada se for absolutamente necessário.

A cirurgia é questionável no seguinte grupo de pacientes:

• Crianças menores de 2 anos.
• Pacientes com mais de 60 anos de idade.
• Obesidade.
• Há uma questão sobre o transplante de vários órgãos internos de uma só vez.
• Pacientes com síndrome de Budd-Chiari é um distúrbio do fluxo sanguíneo devido ao bloqueio da veia porta do fígado por coágulos sanguíneos.
• Transplantes de fígado e outros órgãos abdominais foram realizados anteriormente.

Para saber se você tem contra-indicações, é necessário fazer um diagnóstico.

Preparando-se para a cirurgia

Antes de se submeter a um transplante de fígado, o paciente deve passar por muitas pesquisas. Isso é necessário para que o médico tenha certeza de que o corpo do paciente aceitará o transplante.

Antes do procedimento, o receptor e o doador devem passar por um grande número de exames

Para tanto, são prescritos ao paciente os seguintes exames:

• Exame clínico de sangue para hemoglobina, eritrócitos, leucócitos, plaquetas.
• Estudo bioquímico de sangue e urina para determinar o nível de produtos químicos biologicamente importantes, vários produtos metabólicos e sua transformação em fluidos biológicos humanos.
• Análise clínica da urina para avaliação de suas características físico-químicas, microscopia de sedimentos.
• Exame de sangue para determinar a concentração de amônia, fosfatase alcalina, proteína total, bem como suas frações, etc.
• Exame de sangue para colesterol.
• Um coagulograma é um estudo que mostra a coagulação do sangue.
• Análise para AFP (α-fetoproteína).
• Diagnóstico para identificar o grupo sanguíneo, bem como o status Rhesus.
• Análise do hormônio tireoidiano.
• Exame de sangue sorológico para detectar anticorpos contra o vírus da AIDS, hepatite, citomegalovírus, herpes, etc.
• Teste tuberculínico (teste de Mantoux).
• Exame bacteriológico de urina e fezes.
• Um exame de sangue para marcadores tumorais é um teste para detectar proteínas específicas produzidas por células malignas.

Se necessário, o médico prescreve arteriografia, aortografia da glândula e exame radiográfico das vias biliares. Às vezes, os pacientes recebem uma biópsia (amostragem intravital de fragmentos de tecido) do fígado, radiografia do tórax e tecido ósseo. Em alguns casos, não é possível prescindir de um eletrocardiograma e ultrassom do coração.

Antes da cirurgia, os métodos de pesquisa endoscópica podem esclarecer o quadro: endoscopia (esofagogastroduodenoscopia), colonoscopia intestinal.

Após o diagnóstico, os médicos determinam se o paciente pode ser submetido a um transplante de fígado. Se a resposta for sim, o paciente deve seguir uma dieta alimentar e realizar exercícios especiais antes da cirurgia. Além disso, vale eliminar bebidas alcoólicas e cigarro da sua vida. Antes do procedimento, o paciente deve tomar medicamentos prescritos pelo médico. Nesse caso, você deve estar atento ao seu estado e, caso apareçam sintomas suspeitos, consulte imediatamente um médico.

Estágios de operação

O transplante de glândula é um procedimento complexo que requer a presença de um cirurgião, um hepatologista e um coordenador. Se aparecerem outros sintomas, um cardiologista ou pneumologista pode ser convidado à sala de cirurgia. A transferência leva de 4 a 12 horas.

Cirurgia de transplante de órgãos dura de 4 a 12 horas

Ações dos médicos durante o transplante de fígado:

1. Primeiro, o órgão é sangrado com um instrumento especial.
2. Em seguida, é instalada uma drenagem no espaço abdominal, e a vesícula biliar e seus ductos são drenados.
3. Os médicos cortam os vasos sanguíneos que transportam o sangue para o fígado e depois removem a glândula doente.
4. Nesse momento, bombas especiais bombeiam o sangue das pernas e o devolvem ao leito do rio.
5. O fígado do doador ou parte dele é então aplicado e as veias e ductos biliares são fixados nele.
6. A vesícula biliar é removida junto com o fígado doente, não é implantada com transplante.

Após a operação, o paciente permanece internado por 20 a 25 dias. Nesse período, a glândula transplantada ainda não funciona, é utilizado um aparelho especial para sustentar o corpo.

Em seguida, é realizada terapia preventiva (supressiva) para o sistema imunológico. Dessa forma, os médicos tentam prevenir a rejeição do transplante. O tratamento dura seis meses após a cirurgia. Além disso, são prescritos ao paciente medicamentos para melhorar a circulação sanguínea, que previnem a formação de coágulos sanguíneos.

Complicações e prognóstico após transplante de fígado

Imediatamente após a cirurgia, a probabilidade das seguintes complicações aumenta:

• O transplante está inativo. A glândula muitas vezes não funciona após um transplante de um doador falecido. Se o receptor recebeu um transplante de ferro de um doador vivo, essa complicação é menos comum. Então o médico levanta a questão de repetir a operação.
• Reações imunológicas. No pós-operatório, ocorre frequentemente rejeição do transplante. A rejeição aguda pode ser controlada, mas a rejeição crônica não. Se um órgão for transplantado de um doador vivo que também seja parente, a rejeição é rara.
• A hemorragia ocorre em 7,5% dos pacientes.
• Patologias vasculares: estreitamento do lúmen da artéria hepática, bloqueio dos vasos sanguíneos por coágulos sanguíneos, síndrome do roubo. Estas são complicações raras e perigosas, que podem exigir nova cirurgia.
• Bloqueio ou estreitamento da veia porta da glândula. O exame de ultrassom ajudará a identificar essa complicação.
• Fechamento do lúmen das veias do fígado. Essa complicação é consequência de erro médico. Geralmente ocorre durante o transplante de parte de um órgão.
• Estreitamento do lúmen do trato biliar e vazamento de bile. Esta patologia é observada em 25% dos pacientes.
• Síndrome do transplante de fígado pequeno. Uma complicação ocorre quando um órgão é transplantado de uma pessoa viva se os médicos cometerem um erro no cálculo de seu tamanho. Se os sintomas persistirem por mais de 2 dias, é prescrita uma operação repetida.
• Anexo de infecção. Muitas vezes a complicação não manifesta sintomas, mas há risco de pneumonia e até morte do paciente. Para prevenir a infecção, são prescritos ao paciente medicamentos antibacterianos, que ele toma até que os médicos retirem os sistemas de drenagem e os cateteres.

O pós-operatório é repleto de complicações perigosas, por isso o paciente deve estar sob supervisão de um médico

Os pacientes estão interessados ​​​​na questão de quanto tempo vivem após um transplante de órgão. Se a condição de uma pessoa antes da cirurgia for grave, a morte será observada em 50% dos casos. Se o receptor se sentisse normal antes do transplante, cerca de 85% dos pacientes sobreviveriam.

Existe uma alta probabilidade de morte em pacientes com os seguintes diagnósticos:

• Formações oncológicas na glândula.
• Hepatite tipo B ou forma grave de hepatite A, acompanhada de insuficiência hepática aguda.
• Bloqueio da veia porta.
• Pacientes com mais de 65 anos.
• Pacientes que já foram submetidos a cirurgia.

Um ano após o transplante, 40% dos pacientes de alto risco morrem e após 5 anos - mais de 68%. Na melhor das hipóteses, as pessoas vivem 10 anos ou mais após a cirurgia.

Tratamento após transplante

Após um transplante de fígado, o tratamento deve ser continuado para prevenir complicações. Para tanto, o paciente deverá cumprir as seguintes regras:

• Tomar medicamentos anti-rejeição regularmente.
• Testes de diagnóstico periódicos para monitorar a condição do corpo.
• Seguindo uma dieta rigorosa.
• Recomenda-se descansar mais para que o corpo se recupere mais rapidamente.
• Abandone completamente o álcool e o fumo.

Após um transplante de órgão, o paciente deve tomar medicamentos que suprimam a rejeição imunológica do transplante.

Após a cirurgia, é importante seguir uma dieta alimentar para não sobrecarregar o fígado. Vale a pena excluir do cardápio alimentos fritos, gordurosos e defumados. Coma alimentos 4 vezes ao dia em pequenas porções. Você pode comer vegetais e frutas.

Se essas regras forem seguidas, os pacientes vivem 10 anos ou mais.

Custo do procedimento

O transplante de fígado para cirrose e outras doenças na Rússia é realizado por conhecidos institutos de transplantologia. Os mais populares incluem centros em Moscou e São Petersburgo: Centro Científico de Cirurgia com o nome. Acadêmico Petrovsky, Instituto de Transplantologia que leva seu nome. Sklifasovsky, Centro Científico de Química da Academia Russa de Ciências Médicas, etc. Especialistas qualificados que trabalham lá realizam regularmente operações semelhantes usando equipamentos modernos.

Na Rússia, a cirurgia custa menos do que na América ou na Europa

Os pacientes estão interessados ​​​​em saber quanto custa a cirurgia na Rússia. As clínicas estaduais oferecem esse serviço totalmente gratuito, de acordo com as cotas do orçamento federal. Além disso, muitos estudos (ultrassom, ressonância magnética, etc.) são realizados às custas do fundo de seguro obrigatório. O preço da operação de acordo com os padrões estaduais varia de 80.000 a 90.000 rublos.

Para efeito de comparação: o diagnóstico abrangente na Alemanha custa cerca de 6.000 euros e o transplante em si custa 200.000 euros. Em Israel, a operação pode ser realizada por 160 mil – 180 mil euros. O preço de um transplante de fígado na Turquia é de cerca de 100.000 euros e na América - até 500.000 dólares.

O transplante de fígado agora dá aos pacientes com cirrose e outras doenças graves esperança de cura. É impossível se livrar da cirrose, é crônica, mas com o transplante há chance de uma vida normal. Sempre existe a possibilidade de o corpo rejeitar o novo órgão, apenas para pacientes em estágios mais avançados da doença hepática não há outras opções.

Transplante de fígado na Rússia

Os transplantes de fígado foram realizados pela primeira vez em Denver em 1963. Até agora, a maioria dos transplantes é realizada nos EUA, mas a operação também é realizada na Rússia. Isso é feito principalmente por especialistas de clínicas de Moscou e São Petersburgo, em outras cidades do país também há oportunidades para realizar a operação.

O órgão doado é retirado do corpo da pessoa falecida. O doador é a pessoa falecida e o receptor é o paciente que recebe o fígado. Nos EUA e na Europa, uma parte do fígado de um parente próximo pode ser transplantada se atender aos parâmetros.

O transplante de fígado não fornece um resultado de 100%. Após o transplante, o paciente é acompanhado regularmente por médicos e passa por exames médicos. A porcentagem aproximada de sobrevivência após 5 anos da operação é de cerca de 60. Este parâmetro é chamado de taxa de sobrevivência de cinco anos. Cerca de 40% dos sobreviventes podem viver até 20 anos ou mais. Para efeito de comparação: na cirrose, a expectativa de vida máxima é de cerca de 10 anos com tratamento adequado e sem complicações graves.

Fígado doador e seleção de pacientes

Um órgão doado é retirado de uma pessoa viva que o doa voluntariamente ou de alguém que já faleceu. Na ausência de uma recusa pré-assinada de doação de órgãos na Rússia, um fígado pode ser retirado de qualquer pessoa falecida para transplante.

Apenas parte do fígado pode ser retirada de uma pessoa adulta viva e legalmente capaz. O transplante só pode ser realizado voluntariamente. Parte do enxerto geralmente é transplantado em crianças porque o tamanho é pequeno. Um doador vivo retém assim aproximadamente 85% do seu próprio órgão interno, que se recuperará gradualmente.

Parâmetros de órgãos para transplante:

• O transplante deve ser absolutamente saudável.
• Os transplantes de fígado de doadores infectados pelo HIV e infectados pelo vírus da hepatite são proibidos.
• O órgão deve ter aproximadamente o mesmo tamanho do órgão danificado do receptor.
• É necessária compatibilidade de tipo sanguíneo entre doador e receptor.

Os pacientes na lista de espera para transplante são atribuídos de baixo a alto risco. Em primeiro lugar, os órgãos dos doadores são fornecidos a pacientes de alto risco. Mas a espera pode ser significativamente mais longa e o grupo de risco pode mudar devido ao desenvolvimento da doença. Se um tumor cancerígeno se desenvolver no contexto da cirrose, o transplante não será realizado, mesmo que o órgão já tenha sido recebido. Neste caso, será encontrado um paciente mais adequado.

A possibilidade de realizar uma operação de transplante de fígado é determinada exclusivamente pelo médico. Em alguns casos, onde existem contraindicações condicionais, a cirurgia ainda pode ser prescrita a critério do especialista.

Indicações e contra-indicações

Indicações para transplante:

• Cirrose descompensada, em que outros métodos de tratamento não conseguem mais ajudar o paciente.
• Ascite, que não pode ser curada.
• A presença de sangramento no trato gastrointestinal associado à cirrose.

Qualquer complicação associada à doença pode ser indicação para transplante de órgãos, que em muitos casos leva à morte. Cerca de 40% dos pacientes morrem regularmente de sangramento, a gravidade da doença é determinada por eles, assim como a ascite grave.

Existem contra-indicações muito mais estritas e condicionais (nas quais o transplante pode ser prescrito, mas apenas de acordo com a decisão individual do médico assistente) para o procedimento do que indicações. As contra-indicações estritas incluem:

• Doença cardíaca grave.
• Doenças pulmonares graves.
• A presença de tumores malignos no corpo, câncer de fígado.
• Processo infeccioso.
• Presença de lesões ou doenças relacionadas ao cérebro.

Nestes casos, a operação não pode ser realizada em hipótese alguma. As contra-indicações relativas incluem:

• Crianças menores de 2 anos.
• Idade acima de 60 anos.
• O paciente é obeso.
• O paciente precisa transplantar vários órgãos internos de uma só vez.
• A trombose se desenvolveu na área da veia porta.
• O transplante de fígado já foi realizado.

Antes de enviar um paciente para o procedimento, são realizadas diversas medidas preparatórias. O paciente é submetido a ultrassonografia e tomografia computadorizada, seus fluxos biliares são verificados e os vasos do órgão interno afetado são examinados cuidadosamente. É necessária uma análise de marcadores de hepatite viral e, com eles, de HIV. Uma vacinação preliminar contra a hepatite é dada se nenhuma doença viral for detectada.

Recomenda-se começar a trabalhar com psicólogo, pois transplantar um órgão tão importante é um grande estresse psicológico. O paciente precisará de todo o apoio que sua família possa oferecer. Você não pode se preocupar muito e se esforçar demais mentalmente se tiver cirrose.

Operação de transplante

No caso de cirrose, a cirurgia demora muito. Este é um processo que só deve ser realizado por um cirurgião experiente e qualificado, que já tenha realizado mais de um transplante com sucesso.

Primeiro, o órgão afetado do receptor é removido. O fluxo sanguíneo é mantido artificialmente por meio de derivação. O órgão doador ou parte dele é aplicado, os vasos e os ductos biliares são conectados. Apenas uma hora após a instalação do novo fígado, a cavidade abdominal do paciente é suturada. Toda a operação leva de 7 a 8 horas.

Um transplante retirado de um doador vivo sobrevive melhor, mas a técnica da operação é mais sutil. Não é praticado em todos os lugares: na Rússia, um enxerto geralmente é transplantado de uma pessoa falecida. E neste caso, é necessário esperar até que apareça um cadáver “adequado” para o destinatário.

O transplante não é gratuito. O preço médio nos EUA e na Europa é de cerca de 500 mil dólares, o custo na Rússia é de 2,5 a 3 milhões. Trata-se de um processo cirurgicamente complexo e com alto risco de complicações, que não pode ser ignorado, principalmente na cirrose avançada.

Tratamento após cirurgia

O transplante aconteceu, mas a história do paciente não termina aí. Os cuidados pós-operatórios são necessários para minimizar o risco de complicações.

• Vários medicamentos são prescritos para suprimir a rejeição.
• Os pacientes são submetidos a exames de urina e sangue regularmente.
• Todos os métodos diagnósticos que serão prescritos pelo médico assistente estão concluídos.
• Uma dieta rigorosa é estabelecida.
• Pare toda atividade física excessiva, comece a dormir e descansar o suficiente.
• Os maus hábitos são completamente abandonados.

Você não poderá praticar esportes após o transplante. Tomar uma garrafa de cerveja com um amigo também. Você precisará evitar a nicotina, o estresse e a junk food. A vida será reduzida a muitas regras estritas. Mas permanecerá a esperança de que esta vida dure mais do que o prescrito pelo médico quando o receptor soube da sua cirrose.

O tratamento pós-operatório também suprime a imunidade do paciente. O contato com fontes potenciais de doenças virais será estritamente proibido.

Prognóstico após transplante

As complicações podem ser notadas imediatamente após a operação, mas também podem aparecer seis meses depois. Durante o primeiro ano, as probabilidades de sobrevivência são muito elevadas, mas a percentagem média de cinco anos é de 60. Muitos dos sobreviventes viveram por períodos de 10 a 25 anos. Eles não tinham outras chances de viver.

As taxas de sobrevivência aumentam constantemente, a tecnologia de transplante está a melhorar e novos medicamentos estão a ser desenvolvidos para manter a condição estável do paciente. O prognóstico é cada vez mais favorável, mas o transplante é o último recurso. Com a cirrose, você pode retardar seu desenvolvimento e viver quase plenamente, mesmo que se negue muitas coisas, mas em um estágio avançado não há outras opções. Nem todo paciente espera sua vez - hemorragias internas e outras complicações causam muitos problemas. O custo do transplante também é bastante elevado. Mas há chances; não adianta se desesperar antes do tempo. E a medicina pode não fazer milagres, mas está caminhando persistentemente nessa direção.

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A ideia de um transplante de fígado é tão atrativa que sempre vem à mente quando se trata de doença hepática fatal, como último recurso para ajudar o paciente.
AQUELES. Starzl, 1989

O transplante ortotópico de fígado (TOF) tem sido utilizado com sucesso na prática clínica global há mais de 40 anos, sendo o único método eficaz para o tratamento radical de doenças hepáticas graves com mau prognóstico.

Em 14 de fevereiro de 1990, o primeiro OLT na Rússia foi realizado no Centro Científico Russo de Cirurgia da Academia Russa de Ciências Médicas. Este evento marcou o início de um novo rumo para a prática clínica nacional que vai ao encontro do atual nível de desenvolvimento da medicina mundial.

Tentativas experimentais de transplante de fígado foram feitas desde meados da década de 50 do século passado. Ao mesmo tempo, duas direções fundamentalmente diferentes foram desenvolvidas: orto e heterotópica.

Os trabalhos experimentais de V. I. são amplamente conhecidos. Shumakova, E.I. Galperina, Yu.M. Lopukhina et al., dedicados principalmente ao transplante heterotópico.

Como resultado de muitos anos de pesquisa, descobriu-se que o transplante heterotópico do fígado do doador ou de seus fragmentos, que não requer a remoção do fígado do receptor, dá apenas um efeito temporário de substituição de desintoxicação e funções sintéticas, mas não fornece um cura radical.

A este respeito, as indicações para o transplante hepático heterotópico permaneceram extremamente limitadas e, subsequentemente, o transplante ortotópico tornou-se mais difundido.

O transplante ortotópico envolve a implantação de um órgão doador na posição do órgão receptor a ser removido, ao contrário do transplante heterotópico, quando o enxerto é colocado em uma posição diferente.

O primeiro transplante ortotópico de fígado da clínica foi realizado em 1963 pelo destacado cirurgião americano T. Starzl. uma criança de 3 anos com tumor no fígado.

Até o início da década de 80, apesar da realização seriada dessas operações em vários países, os resultados imediatos e a longo prazo do transplante de fígado, bem como de outros órgãos, não eram brilhantes, principalmente pela imperfeição do tratamento imunossupressor utilizado, baseado em grandes doses de corticosteróides e citostáticos.

O início da década de 80 na transplantologia de órgãos foi marcado pelo trabalho de R. Calne em Cambridge no estudo e implementação do novo imunossupressor ciclosporina A (Sandimmune).

O uso da ciclosporina A permitiu reduzir significativamente as doses de corticosteróides e citostáticos, o que levou a uma diminuição acentuada do número de complicações e à melhoria dos resultados da THO. Até à data, a sobrevivência de 80-90% dos receptores de fígado de dadores durante 1 ano e 60-70% durante 10 anos é um indicador padrão para a maioria dos centros de transplante.

O número destes últimos nos EUA, Europa, Ásia e Austrália chega a 300, e o número de OLTs realizados no mundo ultrapassa 250 mil.

Aspectos nosológicos das indicações de transplante hepático.

Ao determinar as indicações para THO, o fator mais importante é o prognóstico da doença hepática específica. Existem diversas lesões difusas e focais com prognóstico fatal, obrigando a pensar na necessidade do transplante como única forma de salvar a vida do paciente.

Existem 4 grupos principais de condições patológicas nas quais podem surgir indicações para THO:

Estágio terminal de doenças hepáticas difusas crônicas;
. distúrbios metabólicos devido a defeitos congênitos no desenvolvimento de hepatócitos;
. insuficiência hepática aguda;
. doenças hepáticas focais irressecáveis.

Doente Cirrose hepática constituem o principal contingente daqueles que necessitam de OTP. Independentemente da etiologia, a cirrose hepática causa a morte dos pacientes, geralmente devido ao desenvolvimento de uma ou mais complicações: sangramento de varizes do esôfago e/ou cárdia, ascite, encefalopatia, síndrome hemorrágica, transformação em carcinoma hepatocelular.

A própria presença de cirrose hepática não é considerada indicação para THO, enquanto a taxa de desenvolvimento da doença e o acréscimo de complicações maiores levantam a questão da necessidade e do momento do transplante.

A sobrevida em cinco anos de pacientes com cirrose hepática de etiologia viral não excede 55%, e a degeneração em carcinoma hepatocelular é observada centenas de vezes mais frequentemente do que com outras etiologias de cirrose.

Na determinação das indicações, deve-se levar em consideração que na presença de replicação dos vírus das hepatites B, C ou D, o transplante de fígado é acompanhado de infecção do enxerto em quase 100% dos pacientes. Em 79% dos enxertos de fígado infectados, o curso da hepatite é acompanhado por alterações histológicas na forma de hepatite crônica ou cirrose, além de risco aumentado de desenvolver carcinoma hepatocelular.

Em 9% dos casos observa-se hepatite aguda até necrose subtotal do enxerto. Assim, a realização de transplante de fígado em condições de replicação dos vírus da hepatite é pouco justificada.

Ao mesmo tempo, o transplante de fígado para cirrose de etiologia viral em fase de integração viral é bastante aceitável e seus resultados praticamente não diferem daqueles de outras formas nosológicas.

Recurso cirrose hepática de etiologia alcoólica Há danos tóxicos concomitantes significativos a outros órgãos, tendência a infecções crônicas, bem como deformação da personalidade, o que limita drasticamente as indicações de transplante.

Cirrose hepática como resultado de hepatite autoimune típico para pacientes jovens, bem como para crianças. O conceito que existia até recentemente sobre a alta frequência de recorrência desta doença no fígado transplantado parece insustentável, uma vez que as lesões do enxerto geralmente estão associadas a diversas manifestações da reação de rejeição em condições de imunossupressão inadequada.

O PRP é o único tratamento eficaz para a cirrose hepática que se desenvolve devido a Síndrome de Budd-Chiari.

Resultados favoráveis ​​são observados com OLT para cirrose biliar primária, o que explica a predominância de receptores desse grupo nas estatísticas de muitos centros transplantadores.

Um lugar especial entre as lesões hepáticas é ocupado por Colangite esclerosante primária. O desfecho final desta doença é a cirrose hepática, porém as indicações de transplante devem ser feitas mais precocemente devido ao risco aumentado de desenvolvimento de colangiocarcinoma (7.000-14.000 vezes maior que na população), como é o caso Doença de Caroli.

A causa mais comum de lesão hepática colestática em crianças pequenas é atresia biliar. Como a operação de Kasai (portoenterostomia), à qual as crianças são submetidas com atresia biliar, é eficaz apenas em 25-30% dos casos, os restantes 70-75% dos pacientes tornam-se candidatos ao transplante de fígado.

A urgência da realização de THO é determinada pela taxa de aumento da insuficiência hepática e pela necessidade de prevenir distúrbios irreversíveis do estado nutricional e do sistema nervoso central.

Curso progressivo e irreversibilidade do dano hepático com hipoplasia biliar, ductopenia e doença de Byler que afetam o desenvolvimento físico e intelectual da criança são indicações para o transplante de fígado antes mesmo do desenvolvimento da cirrose biliar secundária.

Erros inatos do metabolismo, dependendo da idade dos pacientes, variam de 9 a 23% das indicações de THO.

Os distúrbios metabólicos para os quais a THO pode ser indicada são divididos em 2 grupos: doenças clinicamente manifestadas por lesão hepática grave; doenças nas quais um defeito genético que causa o funcionamento anormal das células do fígado não afeta a estrutura e a função do próprio fígado, mas leva a uma variedade de distúrbios em outros órgãos e sistemas.

Mais comum degeneração hepatolenticular ou doença de Wilson-Konovalov, causada por um defeito genético no metabolismo do cobre e no acúmulo deste nos hepatócitos e outros tecidos.

O tratamento oportuno com D-penicilamina pode resistir com sucesso à progressão da doença e prevenir o desenvolvimento de cirrose hepática. Com o desenvolvimento crônico da doença e a formação de cirrose hepática, a questão da OLT é sempre relevante para pacientes com insuficiência hepatocelular grave e hipertensão portal.

O prognóstico após THO é bom, o que se deve à impossibilidade de re-desenvolvimento da doença, bem como ao desaparecimento das manifestações extra-hepáticas, nomeadamente dos sintomas neurológicos.

Para outros defeitos congênitos do metabolismo que ocorrem com lesão hepática: deficiência de alfa-antitripsina, galactosemia, glicogenose tipos 1 e 4, doença de Gaucher tipo 1, hemocromatose idiopática, tirosinemia hereditária, protoporfiria - são dadas indicações para transplante de fígado, se presente. cirrose hepática e suas complicações.

Ao realizar o transplante de fígado em conexão com outras doenças que ocorrem sem danos ao próprio órgão (hiperoxalúria primária tipo 1, deficiência de proteína C, hipercolesterolemia familiar, hemofilia A e B, síndrome de Crigler-Nayjar tipo I, etc.), alcançamos completa recuperação de pacientes , porque a implantação de um fígado de doador sem defeito genético elimina as manifestações existentes de distúrbios metabólicos.

Insuficiência hepática aguda Dentre as indicações para LPO, ocupa posição independente. Apesar de poder ser causada por algumas das doenças listadas acima, os resultados da THO na insuficiência hepática aguda são significativamente piores do que em condições menos urgentes associadas à doença hepática crónica.

A insuficiência hepática aguda pode ser causada por hepatite aguda, por exemplo, viral (principalmente A, B ou delta) ou autoimune, vários distúrbios metabólicos, como a forma fulminante da doença de Wilson-Konovalov. Existem casos conhecidos de evolução fulminante da síndrome da doença de Budd-Chiari.

Além disso, a insuficiência hepática aguda pode ser consequência de intoxicação grave, por exemplo, com anestesia inalatória com fluorotano, overdose de paracetamol ou intoxicação por cogumelos, etc. Individual.

Sabe-se que, apesar da gravidade das alterações destrutivas no fígado, a recuperação independente é bem possível. Portanto, as indicações para THO de emergência tornam-se relevantes quando a encefalopatia progride e passa para o coma estágio III.

Infelizmente, o período de tempo em que as indicações para THO são óbvias é muito limitado, uma vez que a progressão da encefalopatia e o início do coma atónico tornam a realização de THO inútil devido a alterações irreversíveis no sistema nervoso central.

Os tumores hepáticos malignos irressecáveis ​​como indicação de transplante estão se tornando cada vez menos populares e representam 1 a 3% de todas as indicações possíveis para THO, uma vez que a administração da imunossupressão medicamentosa necessária cria condições favoráveis ​​para recidiva e generalização do processo oncológico no período pós-transplante.

Por outro lado, tumores como hemangioendotelioma infantil, cistadenoma, etc.., lesões benignas ou menos malignas, se a ressecção radical não for possível, podem ser consideradas como indicações para THO com subsequente prognóstico favorável.

Com o aumento do número de TOFs no mundo, aumenta o número de receptores que necessitam de retransplante de fígado. As indicações para isso são falta primária de função do enxerto, trombose da artéria do enxerto(se a reconstrução for impossível), crise intratável de rejeição celular ou humoral aguda, bem como rejeição crônica, que é sempre um processo irreversível.

Contra-indicações ao transplante de fígado.

Dentre as contraindicações ao transplante de fígado, distingue-se entre absolutas e relativas. Existe um certo grupo de condições em que o transplante de fígado, se indicado, parece obviamente sem sentido ou prejudicial do ponto de vista do prognóstico de vida de um determinado paciente.

São consideradas contra-indicações absolutas ao transplante de fígado:

Disfunção incorrigível de órgãos vitais, incluindo o sistema nervoso central;
. um processo infeccioso fora do fígado, em particular a presença de replicação do vírus da hepatite, tuberculose, SIDA ou quaisquer outras infecções sistémicas ou locais intratáveis;
. doenças oncológicas de localização extra-hepática;
. a presença de defeitos de desenvolvimento que acompanham doenças hepáticas que não podem ser corrigidos e são incompatíveis com uma vida longa.

No processo de desenvolvimento da OLT, foram aprimorados os métodos para preparar os receptores e manter suas funções vitais enquanto aguardam a cirurgia.

Assim, algumas das contra-indicações absolutas tornaram-se relativas, ou seja, condições que aumentam o risco da intervenção ou complicam a sua implementação técnica, mas que, se bem-sucedidas, não pioram o prognóstico favorável após THO.

A gama de contraindicações relativas é individual para um centro de transplante específico e pode variar dependendo das capacidades profissionais da equipe de transplante.

Métodos de operações reconstrutivas foram desenvolvidos para trombose das veias porta e mesentérica superior, o que foi inicialmente considerado uma contraindicação à THO.

A realização de um transplante de fígado pode ser complicada pelas consequências operações anteriores nos órgãos abdominais Portanto, a decisão de incluir tais pacientes como potenciais receptores depende da experiência cirúrgica individual.

É necessária especial cautela ao avaliar contra-indicações em pacientes submetidos a esplenectomia. O fato é que condição asplênicaé caracterizada por aumento do número de elementos figurados do sangue periférico, aumentando o risco de trombose de anastomoses vasculares no período pós-transplante precoce.

Seleção de um par receptor-doador.

O fígado, como órgão transplantável, é considerado o mais conveniente em termos de compatibilidade tecidual. Isto é explicado pela conhecida imunocompetência do fígado, que suprime até certo ponto a resposta imune do corpo receptor.

Portanto, para selecionar um fígado de doador para um receptor específico, basta uma correspondência do grupo sanguíneo com o do doador, sem levar em conta a compatibilidade com antígenos HLA.

Na prática pediátrica, a seleção de órgãos baseada em parâmetros antropométricos é de particular importância, o que se torna mais difícil à medida que o peso corporal do receptor diminui. Devido à extrema escassez de transplantes de pequeno porte, há necessidade de utilização de diversas modificações de enxertos de fígado.

Técnica cirúrgica de transplante ortotópico de fígado.

O transplante ortotópico de fígado é um procedimento cirúrgico muito extenso, em vários estágios, considerado com razão o mais difícil em cirurgia abdominal.

A técnica clássica de OLT usando fígado de doador cadavérico foi desenvolvida na década de 1960 por T. Starzl e não sofreu nenhuma mudança fundamental desde então. Consiste no fato de o fígado afetado do receptor, incluindo a seção retro-hepática da veia cava inferior, ser completamente removido e substituído por um órgão doador inteiro.

No entanto, há mais de 30 anos, a técnica OLT tem sido sujeita a diversas modificações para otimizar a solução de problemas técnicos específicos, em particular na área da transplantação pediátrica.

Na década de 80, foi a escassez de pequenos doadores de órgãos que causou quase 40% da taxa de mortalidade de potenciais receptores de crianças na lista de espera do OLT nos EUA e em países europeus.

Uma modificação da operação, na qual um fígado de um grande doador foi reduzido através da remoção de segmentos laterais para obter o tamanho do órgão que a criança necessitava, reduziu drasticamente a taxa de mortalidade de crianças em lista de espera - de 15 para 5%. O problema da escassez de órgãos de doadores levou ao desenvolvimento do método de divisão de fígados de doadores durante o THO, quando um órgão de doador é utilizado para dois receptores.

Outras pesquisas por uma solução para o problema da escassez de órgãos de doadores levaram ao uso de doadores vivos aparentados. A principal vantagem deste método é a possibilidade de planejamento do momento do transplante com adequado preparo pré-operatório do paciente, além da obviamente boa qualidade do enxerto.

Uma contribuição prática significativa para o desenvolvimento do transplante relacionado foi o método original de utilização do lobo direito do fígado de um doador vivo, desenvolvido no Centro Científico Russo para Cirurgia da Academia Russa de Ciências Médicas e com prioridade mundial.

A cirurgia OLT consiste em três etapas principais.

1. Hepatectomia (retirada do próprio fígado do receptor).
2. Implantação de fígado de doador (revascularização do enxerto).
3. Reconstrução da drenagem biliar.

A abordagem cirúrgica clássica para THO é uma combinação de incisão subcostal bilateral com incisão vertical na projeção da linha branca até o apêndice xifóide, modificada por R. Calne (fig. 1).

Arroz. 1. Abordagem cirúrgica para realização de transplante ortotópico de fígado (modificado por R. Calne)

Hepatectomia— o estágio mais traumático da OLT. O grau de complexidade da hepatectomia aumenta com a idade do receptor e a duração da doença devido ao aparecimento de alterações pronunciadas no tecido esclerótico no contexto de hipertensão portal e linfostase crônica.

A existência prolongada de hipertensão portal leva ao desenvolvimento de múltiplas colaterais retroperitoneais, o que complica os procedimentos cirúrgicos durante a mobilização hepática.

Para realizar uma hepatectomia, as artérias hepáticas comum e própria são primeiro isoladas e dissecadas desde a borda superior do duodeno até a bifurcação na porta hepatis.

Neste caso, é aconselhável identificar a origem da artéria gastroduodenal, que poderá então ser convenientemente utilizada para formar uma anastomose arterioarterial durante a revascularização do enxerto.

É preciso lembrar a possibilidade da presença de um ramo arterial da artéria mesentérica superior, que geralmente se localiza atrás do hepaticocolédoco próximo à veia porta. Essa artéria pode ser mais conveniente para a revascularização do futuro enxerto e, portanto, também é seccionada mais próxima da porta hepática.

Hepaticocoledoco isolado do ligamento hepatoduodenal e cortado, e o coto proximal é ligado. A mobilização do hepaticocolédoco não envolve sua esqueletização, uma vez que a esqueletização excessiva do hepaticocolédoco pode levar à interrupção do suprimento sanguíneo para sua parede.

O nível de intersecção do ducto depende do tipo planejado de reconstrução biliar. A intersecção do hepaticocoledoco e sua mobilização criam condições favoráveis ​​​​para posterior preparo do ligamento hepatoduodenal, em particular do tronco da veia porta.

O resultado das manipulações no ligamento hepatoduodenal é a esqueletização da artéria hepática ao longo de toda a extensão do duodeno até a porta hepatis e da veia porta, a intersecção do hepaticocoledoco e a remoção completa de tecidos e linfonodos.

Após dissecção dos ligamentos redondo, falciforme, triangular direito e esquerdo do fígado, isola-se a superfície anterior da seção subfrênica da veia cava inferior. Ao dissecar o peritônio parietal ao longo da superfície inferior do lobo direito do fígado, inicia-se a mobilização retro-hepática do órgão, durante a qual o veia cava inferior retro-hepática, que é isolado de todos os lados até a boca das veias renais.

Isto envolve isolar, ligar e dividir a veia (ou veias) da glândula adrenal direita. Durante a hepatectomia com preservação da veia cava inferior, também é aconselhável a mobilização desta para evitar sangramento de seus pequenos ramos.

Após a mobilização completa do fígado, inicia-se sua remoção. As artérias hepáticas lobares são ligadas e cruzadas, então o fluxo sanguíneo através da veia porta é interrompido pela aplicação de uma pinça vascular, a porção distal da veia porta é ligada na porta hepatis e cruzada.

A veia cava inferior é pinçada abaixo e acima do fígado. O fígado é removido junto com uma seção da veia cava inferior ou com esta preservada. A preservação da porção retro-hepática da veia cava inferior durante a hepatectomia é necessária nos casos em que o lobo esquerdo ou o setor lateral esquerdo de um fígado cadavérico, bem como um fragmento de fígado de um doador vivo relacionado, são utilizados como enxerto.

Já ao final da primeira etapa, inicia-se o chamado período sem fígado. Este período envolve desligar o fígado da circulação e interromper o fluxo sanguíneo através da veia cava inferior. Continua até que o enxerto seja reperfundido com sangue portal durante a implantação.

Uma técnica geralmente aceita para estabilizar a condição do receptor no período sem fígado é a realização de um shunt porto-femoral-axilar, no qual o sangue é coletado separadamente do pool portal (2) e separadamente do pool da veia cava inferior (1-3) usando uma bomba centrífuga especial (5) flui à força para o sistema da veia cava superior (4) através da veia axilar esquerda (Fig. 2).

No entanto, a realização de bypass venovenoso em receptores com peso inferior a 20 kg é muito difícil e não é utilizada atualmente.

Tendo em conta a acumulação de experiência cirúrgica e anestesiológica em THO, bem como os problemas organizacionais, técnicos e financeiros inerentes à utilização da derivação venovenosa, em vários centros transplantadores existe uma tendência para o abandono gradual da sua implementação não só em crianças, mas também em adultos.

Arroz. 2. Esquema da derivação porto-femoral-axilar no período não hepático: 1 - veia cava inferior; 2 — cânula na veia porta; 3 - cânula na veia ilíaca esquerda; 4 — cânula na veia axilar esquerda; 5 - bomba centrífuga

A etapa final da hepatectomia, realizada por qualquer método, é o controle da hemostasia e preparo do coto subfrênico da veia cava inferior do receptor para anastomose com a veia cava inferior do enxerto, ou preparo da veia cava inferior preservada do receptor, que consiste na sutura pequenos buracos em sua parede após a remoção do fígado.

Implantação de fígado de doador.

O resultado do transplante ortotópico de fígado depende em grande parte da medida em que o cirurgião é capaz de recriar condições naturais aceitáveis ​​para o funcionamento do enxerto no corpo do receptor. Nesse sentido, a técnica de implantação varia dependendo do tipo de enxerto utilizado.

Essas variedades são:

Fígado cadavérico (inteiro);
. fígado cadavérico “reduzido”;
. lobos anatômicos ou setor lateral esquerdo de fígado cadavérico após divisão de um enxerto para dois receptores;
. lobos anatômicos ou setor lateral esquerdo do fígado de um doador vivo relacionado.

Toda a técnica de implantação de fígado cadavérico é a base para todas as outras modificações. O enxerto é colocado ortotopicamente na cavidade abdominal. A primeira é uma anastomose superior (subfrênica) entre o coto da veia cava inferior do receptor e o fragmento doador do mesmo vaso.

Apresenta a maior dificuldade devido à capacidade limitada de manipulação e revisão nesta área. Em seguida, é realizada uma anastomose cava-cava inferior (sub-hepática).

Isto restaura a continuidade da veia cava inferior. Se for utilizado bypass venovenoso, a cânula é removida da veia porta do receptor e a veia porta é pinçada com uma pinça vascular.

A anastomose entre a veia porta receptora e a veia porta do enxerto é realizada “ponta a ponta”, levando em consideração a possível discrepância nos diâmetros desses vasos, o que é corrigido por diversas opções de sutura vascular.

A aplicação das três anastomoses descritas possibilita a retomada do fluxo sanguíneo portal e cava. A equipe anestésica deve ser informada previamente sobre o início do fluxo sanguíneo portal através do enxerto, a fim de corrigir prontamente as alterações hemodinâmicas e os distúrbios da homeostase.

A reperfusão do enxerto deve ser precedida pela administração intravenosa de metil prednisolona na proporção de 20 mg/kg de peso corporal do receptor (mas não mais que 1.000 mg). Para a reperfusão do enxerto, a pinça é retirada primeiro da porção supra-hepática da veia cava inferior e depois da veia porta.

A última coisa a remover é a pinça da secção sub-hepática da veia cava inferior, que restaura o fluxo sanguíneo cava (fig. 3).

A técnica de reconstrução venosa ao implantar um fígado “reduzido”, bem como o lobo direito de um fígado dividido de um cadáver, e a sequência de ações são idênticas às descritas acima. Uma variação da técnica de reconstrução caval ao utilizar esses três tipos de enxertos é a aplicação de uma única anastomose cava a cava.

Isso é possível nos casos em que a hepatectomia no receptor é realizada com preservação do fragmento retro-hepático da veia cava inferior. Para implementação da técnica, a abertura supra-hepática da veia cava inferior do enxerto é anastomosada com a abertura na parede anterior da veia cava inferior do receptor, formada pela excisão dos orifícios das veias hepáticas.

Neste caso, a porção distal da veia cava inferior do enxerto é simplesmente ligada (fig. 4).

A reconstrução venosa, quando utilizada em um transplante do lobo esquerdo ou do setor lateral esquerdo de um fígado cadavérico, bem como dos lobos anatômicos do setor lateral do fígado de um doador vivo relacionado, apresenta uma série de características. Em todos esses casos de hepatectomia no receptor, é necessária a preservação da porção bi-hepática de sua veia cava inferior.

Ao contrário dos tipos anteriores de doadores de fígado, os transplantes desse grupo não possuem área doadora própria da veia cava inferior. Portanto, a restauração do fluxo venoso é realizada conectando-se a veia hepática do enxerto com a veia cava inferior do receptor na forma de uma anastomose hepatocava termino-lateral ou na forma de uma anastomose hepato-hepática término-terminal com o coto do veia hepática receptora de mesmo nome.

A principal tarefa neste caso é evitar a interrupção do fluxo venoso em caso de possível deslocamento do enxerto na cavidade abdominal. Nesse sentido, a reconstrução hepatocaval término-lateral é preferida (fig. 5).

Nesse sentido, merece atenção a técnica de implantação do lobo direito do fígado de um doador vivo aparentado, desenvolvida e utilizada no Centro Científico Russo de Cirurgia da Academia Russa de Ciências Médicas desde 1997. A essência da técnica é criar a anastomose hepatocava mais ampla possível, o que é conseguido dilatando artificialmente a boca das veias hepáticas direitas do enxerto e do receptor (Fig. 6).

Arroz. 3. Vista final do fígado cadavérico implantado: 1 - anastomose cava-cava superior (subfrênica); 2 - anastomose capa-cava inferior (subquênica); 3 — anastomose portoportal; 4 — reconstrução arterial utilizando a artéria hepática comum de Repinets HI; 5 — reconstrução biliar de coledoco-coledo-coanagumose em drenagem em forma de T; 6 - leito da vesícula biliar suturado

Arroz. 4. Opção de implante de fígado cadavérico com preservação da veia cava inferior do receptor: 1— secção retro-hepática preservada da veia cava inferior do receptor; 2 — abertura supra-hepática da veia cava inferior do enxerto; 3 — orifício na parede anterior da veia cava inferior do receptor após excisão dos orifícios das veias hepáticas; 4 — seção distal da veia cava inferior do enxerto

Arroz. 5. Reconstrução hepatocava durante implantação do lobo esquerdo do fígado: 1 - veia cava inferior do receptor após hepatectomia: o orifício na parede anterior lateral esquerda é anastomosado com a boca do tronco comum das veias hepáticas esquerda e mediana do enxerto ; 2 — boca do tronco comum das veias hepáticas esquerda e mediana do enxerto, 3 — veia porta do enxerto; 4 — artéria enxertada: 5 — ducto biliar enxertado

Arroz. 6. Reconstrução hepatocava durante a implantação do lobo direito do fígado de um doador vivo relacionado usando o método do Instituto Russo de Química da Academia Russa de Ciências Médicas: 1 - veia cava inferior do receptor após hepatectomia: um orifício formado artificialmente na parede da veia cava inferior após excisão da boca da veia hepática direita; 2 — a boca da veia hepática do enxerto está alargada devido à dissecção da parede lateral do vaso no sentido distal; 3 — veia porta do enxerto, 4 — artéria do enxerto; 5 - ducto biliar do transplante

Arroz. 7. Opção de reconstrução arterial durante implantação de fígado cadavérico. À esquerda está uma versão anatômica do suprimento de sangue arterial ao fígado do doador. À direita - reconstrução arterial no corpo do receptor: 1 - artéria hepática direita do enxerto (ramo da artéria mesentérica superior); 2 — a própria artéria hepática do enxerto (do sistema tronco celíaco); 3 - artéria mesentérica superior; 4 — a artéria hepática do receptor: 5 — o tronco celíaco e seus ramos: 6 — o duodeno do receptor

Uma característica da reconstrução portal com o uso desses enxertos é que a anastomose portoportal é aplicada entre o tronco da veia porta receptora e a veia porta do enxerto, que é um ramo lobar (direito ou esquerdo) da veia porta do doador.

As possibilidades de reconstrução arterial, ou seja, recriação do influxo arterial para o enxerto, também dependem do tipo de enxerto utilizado. Assim, todos os tipos de transplantes cadavéricos, exceto o lobo esquerdo e o setor lateral esquerdo, observadas as regras de retirada do fígado do doador, possuem comprimento ilimitado do vaso arterial até um fragmento da aorta.

Ao mesmo tempo, transplantes relacionados e fragmentos esquerdos de fígado cadavérico, via de regra, apresentam apenas uma artéria lobar, cujo comprimento não ultrapassa 3-4 cm.

A reconstrução arterial é mais frequentemente realizada anastomosando a artéria comum ou hepática do enxerto ponta a ponta com a artéria hepática comum do receptor na origem da artéria gastroduodenal. Existem muitas outras opções mais complexas, dependendo das características anatômicas (Fig. 7).

A revascularização arterial de enxertos em crianças muito pequenas pode ser realizada diretamente a partir da aorta, utilizando um vaso doador cadavérico que inclua uma porção da aorta, ou uma inserção do doador arterial ou venoso.

Nesses casos, a anastomose com a aorta do receptor é realizada acima da origem do tronco celíaco ou abaixo das artérias renais. Porém, nos últimos 10 anos, a técnica de revascularização arterial de enxertos em crianças pequenas voltou ao método tradicional de anastomosar as artérias hepáticas doadoras e receptoras por meio de técnicas microcirúrgicas.

A escolha do método de reconstrução biliar depende das circunstâncias específicas resultantes da implantação de um fígado doador, em particular, das características do ducto (ou ductos) biliares do enxerto e receptor específico.

É considerado o mais fisiológico restaurar a continuidade do hepaticocolédoco anastomosando o doador e os próprios fragmentos do ducto “ponta a ponta” (ver Fig. 3). Essa anastomose biliobiliar geralmente é formada em uma estrutura de drenagem em forma de T, que serve simultaneamente para descompressão.

Os motivos para a recusa dessa reconstrução podem ser incompatibilidade nos diâmetros dos ductos, tensão excessiva, bem como dúvidas sobre a adequação do suprimento sanguíneo às paredes dos ductos tanto no doador quanto no receptor.

Além disso, em pacientes com doença hepática subjacente associada à doença ductal, como colangite esclerosante primária, as indicações para o uso de coto distal do ducto biliar comum no receptor são altamente controversas.

Assim, caso haja dúvidas sobre a adequação das vias biliares do doador e/ou receptor para a imposição de anastomose biliobiliar, o método de escolha passa a ser a anastomose biliodigestiva, ou seja, a coledoco(hepatico)-jejunostomia com uma alça intestinal desligada de acordo com Roux.

A reconstrução da drenagem biliar com enxertos relacionados ou fragmentos do lado esquerdo de fígado cadavérico está associada a dificuldades adicionais, uma vez que esses enxertos, via de regra, não apresentam comprimentos significativos de ductos biliares fora do parênquima do enxerto.

As bocas desses dutos ficam abertas na superfície de corte do parênquima (Fig. 8). Seu número varia de 1 a 4. Isso requer a aplicação de um número adequado de anastomoses biliodigestivas, o que envolve a utilização de técnicas cirúrgicas muito precisas com magnificação óptica (fig. 9).

Arroz. 8. Implantação do lobo direito do fígado de doador vivo aparentado (foto intraoperatória). A reconstrução vascular acumula-se: 1 - anastomose portoportal; 2 anastomoses arterioarterial; 3 — orifício aberto do ducto hepático do enxerto antes da imposição da anastomose biliodigestiva

Arroz. 9. Concluída a implantação do lobo direito do fígado de doador vivo aparentado (esquema): 1 - anastomose hepático-canal; 2 — defeitos suturados e parede da espuma oca inferior após 1 hepatectomia; 3 — projeção da hepaticojejunostomia localizada na parede posterior do intestino; 4 — anastomose arterial-arterial; 5 — anastomose portoportal; 6 - anastomose interintestinal (segundo Roux)

Período pós-transplante.

O período pós-transplante deve ser entendido como a vida do receptor com o órgão transplantado funcional (no caso, o fígado do doador), independentemente de sua duração.

O curso normal deste período em um receptor adulto envolve recuperação da doença hepática e suas complicações, reabilitação física e social, e nas crianças, o período pós-transplante deve garantir uma série de condições adicionais, como crescimento físico, desenvolvimento intelectual e puberdade .

Reação de rejeição e tratamento imunossupressor.

Uma parte integrante do curso do período pós-transplante é a reação de rejeição. A imunossupressão medicamentosa desempenha um papel decisivo na forma como decorrerá o período pós-transplante.

O princípio fundamental da imunossupressão medicamentosa é a utilização das doses mínimas permitidas de imunossupressores, garantindo que a reação de rejeição do transplante celular seja mantida em grau fraco.

Os principais tipos de protocolos de imunossupressão para transplante de fígado são 2 componentes (corticosteróides + ciclosporina A ou tacrolimus) e 3 componentes (corticosteróides, ciclosporina A ou tacrolimus + ácido mofetilico ou micofenolato mofetil).

O medicamento FK-506 (Tacrolimus, Prograf), desenvolvido no Japão, que é uma alternativa à ciclosporina A, é utilizado na prática clínica desde 1994.

O mecanismo de ação do FK-506 e da ciclosporina A é semelhante, mas existem algumas diferenças que permitem, em alguns casos, a substituição de um medicamento por outro, para obter uma supressão mais bem-sucedida da reação de rejeição.

O uso de medicamentos com ácido micofenólico como terceiro componente da imunossupressão é bastante tradicional; também há experiência favorável na prescrição de uma combinação de tacrolimus e micofenolato mofetil, com exceção dos corticosteróides.

Ao utilizar enxerto cadavérico, já a partir do terceiro dia existe a possibilidade de desenvolver crise de rejeição. Se o quadro morfológico da reação de rejeição ultrapassar um grau fraco, significa a presença de uma crise de rejeição, o que requer aumento imediato das doses de imunossupressores e monitoramento morfológico seriado da eficácia do tratamento.

O uso de enxertos relacionados simplifica muito a implementação da imunossupressão medicamentosa. Isto é especialmente perceptível quando os doadores são os parentes mais próximos do receptor – pais ou irmãos. Nesses casos, há uma correspondência entre o doador e o receptor para três ou quatro antígenos HLA.

Apesar de certamente estar presente uma reação de rejeição, suas manifestações são tão insignificantes que podem ser interrompidas com doses menores de imunossupressores.

A probabilidade de uma crise de rejeição relacionada ao transplante de fígado é muito baixa e só pode ser desencadeada pela retirada não autorizada de imunossupressores. Estando envolvidos em transplantes de fígado relacionados desde 1997 e tendo operado 200 pacientes com idades entre 6 meses e 62 anos, não observamos nenhuma crise de rejeição neles ao usar um protocolo de imunossupressão de 2 componentes.

Além disso, a capacidade de manter baixas concentrações de ciclosporina ou tacrolimus e baixas dosagens de corticosteróides em irmãos receptores de transplante pode minimizar os efeitos colaterais dos medicamentos.

É bem sabido que o transplante de órgãos envolve tratamento imunossupressor durante todo o período de existência do órgão do doador no corpo do receptor.

Comparativamente a outros órgãos transplantados, como rim, pâncreas, pulmão, coração, etc., o fígado ocupa uma posição especial: sendo um órgão imunocompetente, é tolerante à resposta imunitária do receptor.

Como demonstraram mais de 30 anos de experiência em transplantes, com imunossupressão adequada, o tempo médio de sobrevivência de um enxerto de fígado é significativamente maior do que o de outros órgãos transplantados. Cerca de 70% dos receptores de doadores de fígado demonstram sobrevida em dez anos.

A interação de longo prazo do transplante de fígado com o corpo do receptor cria condições favoráveis ​​​​para uma redução gradual das doses de imunossupressores até a abolição dos corticosteróides e, em seguida, em alguns casos, até a abolição completa da imunossupressão medicamentosa, o que é mais realista para receptores de transplantes relacionados devido à obviamente maior compatibilidade tecidual inicial do doador e do receptor.

Qualidade de vida de receptores de doadores de fígado.

Uma das tarefas resolvidas na realização do transplante de fígado é criar oportunidades de recuperação e reabilitação física e social completa do receptor, ou seja, garantindo qualidade de vida.

A experiência no trabalho prático com receptores de fígados de doadores em vários momentos após o transplante mostra que durante o primeiro ano os poucos problemas associados ao uso de imunossupressores desaparecem gradativamente. Na maioria dos casos, ao final do primeiro ano, as doses dos imunossupressores são reduzidas a doses mínimas que não afetam a qualidade de vida.

Concluindo a apresentação da problemática do transplante de fígado, é necessário sublinhar que a implementação atempada desta intervenção e o tratamento imunossupressor adequado permitem não só salvar vidas, mas também garantir a recuperação completa do receptor.

Falando sobre as perspectivas de desenvolvimento do transplante de fígado na Rússia, deve-se notar que o principal problema atualmente é a necessidade de organizar um sistema um tanto eficaz de doação póstuma de órgãos. Isto representa um problema sócio-ético e não médico.

Com toda a probabilidade, a maneira mais realista atualmente é o desenvolvimento de transplantes relacionados, incluindo o uso do lobo direito do fígado de acordo com o método do Centro Científico de Cirurgia Russo da Instituição Estatal. acadêmico. BV Petrovsky RAMS, que é uma alternativa completa ao transplante de um órgão cadavérico inteiro.