Asma brônquica exógena, asma alérgica, asma atópica, asma ocupacional, aspergilose broncopulmonar alérgica, bronquite alérgica, rinite alérgica com asma, asma alérgica exógena, febre dos fenos com asma.

Versão: Diretório de Doenças MedElement

Asma com componente alérgico predominante (J45.0)

informações gerais

Pequena descrição

Baseado na GINA (Iniciativa Global para a Asma) - revisão de 2011.

A asma brônquica é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual estão envolvidas muitas células e elementos celulares. A inflamação crónica causa hiperresponsividade brônquica, o que leva a episódios repetidos de sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, especialmente à noite ou de manhã cedo. Esses episódios geralmente estão associados à obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas nos pulmões, que geralmente é reversível espontaneamente ou com tratamento.

A hiperreatividade brônquica é o aumento da sensibilidade do trato respiratório inferior a vários estímulos irritantes, geralmente contidos no ar inalado. Esses estímulos são indiferentes às pessoas saudáveis. A hiperreatividade brônquica manifesta-se clinicamente mais frequentemente por episódios de sibilos e dificuldade respiratória em resposta a um estímulo irritante em indivíduos com predisposição hereditária. Há também uma hiperreatividade oculta dos brônquios, revelada apenas por testes funcionais provocativos com histamina e metacolina.
A hiperreatividade brônquica pode ser específica ou inespecífica. A hiperreatividade específica é formada em resposta à exposição a certos alérgenos, a maioria dos quais encontrados no ar (pólen, poeira doméstica e de biblioteca, pêlo e epiderme de animais domésticos, penugem e penas de aves, esporos e outros elementos de fungos). A hiperreatividade inespecífica desenvolve-se sob a influência de vários estímulos de origem não alergênica (aeropoluentes, gases e poeiras industriais, distúrbios endócrinos, atividade física, fatores neuropsíquicos, infecções respiratórias, etc.).
Esta subposição inclui as formas da doença que ocorrem com a formação de hiperreatividade específica. Devido ao fato de que ambas as formas de hiperreatividade podem estar presentes simultaneamente e até mesmo substituir-se em um paciente, foi introduzido o esclarecimento terminológico “com predominância”.
Excluídos desta categoria:

J46 Status asmático
J44- Outras doenças pulmonares obstrutivas crônicas
J60-J70 DOENÇAS PULMONARES CAUSADAS POR AGENTES EXTERNOS
J82 Eosinofilia pulmonar, não classificada em outra parte

Classificação

A classificação da asma baseia-se numa avaliação conjunta dos sintomas clínicos e dos indicadores de função pulmonar, embora não exista uma classificação geralmente aceite da asma brônquica.

De acordo com a gravidade da doença de acordo com os sinais clínicos antes do tratamento

Asma brônquica intermitente leve (estágio 1):

1. Sintomas menos de uma vez por semana.
2. Exacerbações curtas.
3. Sintomas noturnos não mais que 2 vezes por mês.
4. VEF1 ou PFE>= 80% dos valores previstos.
5. Variabilidade no VEF1 ou PFE< 20%.

Asma brônquica persistente leve (estágio 2):

1. Os sintomas ocorrem com mais frequência de uma vez por semana, mas menos de uma vez por dia.
2. Sintomas noturnos mais frequentemente do que 2 vezes por mês VEF1 ou PFE>= 80% dos valores previstos.
3. Variabilidade do VEF1 ou PFE = 20-30%.

Asma brônquica persistente de gravidade moderada (estágio 3):

1. Sintomas diários.
2. As exacerbações podem afetar a atividade física e o sono.
3. Sintomas noturnos mais frequentemente do que uma vez por semana.
4. FEV, ou PSV de 60 a 80% dos valores exigidos.
5. Variabilidade de VEF1 ou PFE >30%.

Asma brônquica persistente grave (estágio 4):

1. Sintomas diários.
2. Exacerbações frequentes.
3. Sintomas noturnos frequentes.
4. Limitar a atividade física.
5. VEF 1 ou PFE<= 60 от должных значений.
6. Variabilidade de VEF1 ou PFE >30%.

Além disso, são distinguidas as seguintes fases do curso da asma brônquica:
- exacerbação;
- remissão instável;
- remissão;
- remissão estável (mais de 2 anos).

GINA 2011. Dadas as deficiências, a atual classificação consensual da gravidade da asma baseia-se na quantidade de terapia necessária para alcançar o controle da doença. Asma leve é ​​​​a asma que pode ser controlada com uma pequena quantidade de terapia (CI em baixas doses, medicamentos antileucotrienos ou cromonas). Asma grave é a asma que requer um grande volume de terapia para ser controlada (por exemplo, GINA estágio 4) ou asma que não pode ser controlada apesar de um grande volume de terapia. Sabe-se que pacientes com diferentes fenótipos de asma apresentam respostas diferentes ao tratamento tradicional. Uma vez disponíveis tratamentos específicos para cada fenótipo, a asma que

Anteriormente considerado grave, pode tornar-se leve. A ambiguidade da terminologia associada à gravidade da asma deve-se ao facto de o termo “gravidade” também ser utilizado para descrever a gravidade da obstrução brônquica ou dos sintomas. Muitos pacientes acreditam que sintomas graves ou frequentes indicam asma grave. No entanto, é importante compreender que estes sintomas podem ser resultado de um tratamento inadequado.

Classificação de acordo com CID-10

J45.0 Asma com predomínio de componente alérgico (se houver ligação entre a doença e um alérgeno externo identificado) inclui as seguintes variantes clínicas:

• Bronquite alérgica.
• Rinite alérgica com asma.
• Asma atópica.
• Asma alérgica exógena.
• Febre do feno com asma.

F formulação do diagnóstico principal deveria refletir
- Forma da doença (por exemplo, asma atópica),
- Gravidade da doença (por exemplo, asma persistente grave),
- Fase progressiva (por exemplo, exacerbação). Em caso de remissão com auxílio de esteróides, é aconselhável indicar dose de manutenção de antiinflamatório (por exemplo, remissão na dose de 800 mcg de beclometasona por dia).
- Complicações da asma: insuficiência respiratória e sua forma (hipoxêmica, hipercápnica), principalmente estado asmático (EA).

Etiologia e patogênese

Segundo GINA-2011, a asma brônquica é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, que envolve uma série de células e mediadores inflamatórios, o que leva a alterações fisiopatológicas características.

A asma atópica geralmente começa na infância e é provocada por alérgenos domésticos: poeira doméstica, flocos de pele de animais e alimentos. As doenças alérgicas em parentes são típicas. A própria asma é precedida por rinite alérgica, urticária ou neurodermatite difusa.
A asma brônquica atópica (AA) é um exemplo clássico de hipersensibilidade tipo I (mediada por IgE). Os alérgenos que entram no trato respiratório provocam a síntese de imunoglobulinas da classe E pelas células B, a ativação e proliferação de mastócitos e a atração e ativação de eosinófilos.
Fases da reação asmática:
-A fase inicial é causada pelo contato de mastócitos sensibilizados (revestidos de IgE) com antígeno igual ou semelhante (sensibilidade cruzada) e se desenvolve em poucos minutos. Como resultado, são liberados mediadores dos mastócitos, que por si ou com a participação do sistema nervoso causam broncoespasmo, aumentam a permeabilidade vascular (causando inchaço dos tecidos), estimulam a produção de muco e, nos casos mais graves, causam choque. Os mastócitos também liberam citocinas que atraem glóbulos brancos (especialmente eosinófilos).
-A fase tardia se desenvolve sob a influência de mediadores secretados por leucócitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos), células endoteliais e epiteliais. Ocorre de 4 a 8 horas após o contato com o alérgeno e dura 24 horas ou mais.
Os principais mediadores que causam broncoespasmo na AA
- Os leucotrienos C4, D4, E4 causam broncoespasmo prolongado, aumentam a permeabilidade vascular e estimulam a secreção de muco.
- A acetilcolina leva à contração do músculo liso brônquico
- A histamina leva à contração do músculo liso brônquico
- A prostaglandina D4 contrai os brônquios e dilata os vasos sanguíneos,
- O fator ativador plaquetário provoca agregação plaquetária e liberação de histamina e serotonina de seus grânulos.
Morfologia.
- Durante a autópsia de pacientes com estado asmático (ver J46 Estado asmático), são encontrados pulmões inchados, embora haja focos de atelectasia. O corte mostra bloqueio dos brônquios e bronquíolos com muco espesso e viscoso (tampões mucosos).
- A microscopia nos tampões mucosos revela camadas de células epiteliais brônquicas (as chamadas espirais de Kurshman), numerosos eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden (formações cristalinas de proteínas eosinófilas). A membrana basal do epitélio brônquico está espessada, as paredes dos brônquios estão inchadas e infiltradas com células inflamatórias, as glândulas brônquicas estão aumentadas e os músculos lisos dos brônquios estão hipertrofiados.

Epidemiologia

Em todo o mundo, a asma brônquica afecta cerca de 5% da população adulta (1-18% em diferentes países). Em crianças, a incidência varia de 0 a 30% em diferentes países.

O aparecimento da doença é possível em qualquer idade. Em aproximadamente metade dos pacientes, a asma brônquica se desenvolve antes dos 10 anos de idade e em um terço - antes dos 40 anos.
Entre as crianças com asma brônquica, há duas vezes mais meninos do que meninas, embora a proporção entre os sexos se estabilize aos 30 anos.

Fatores e grupos de risco

Os fatores que influenciam o risco de desenvolver asma são divididos em:
- fatores que determinam o desenvolvimento da doença - fatores internos (principalmente genéticos);
- fatores que provocam a ocorrência de sintomas - fatores externos.
Alguns fatores se aplicam a ambos os grupos.
Os mecanismos de influência dos fatores no desenvolvimento e nas manifestações da DA são complexos e interdependentes.

Fatores internos:

1. Genéticos (por exemplo, genes que predispõem à atopia e genes que predispõem à hiperresponsividade brônquica).

2. Obesidade.

Fatores externos:

1. Alérgenos:

Alérgenos internos (ácaros, pêlos de animais de estimação, alérgenos de baratas, fungos, incluindo mofo e levedura);

Alérgenos externos (pólen, fungos, incluindo mofo e levedura).

2. Infecções (principalmente virais).

3. Sensibilizadores profissionais.

4. Tabagismo (passivo e ativo).

5. Poluição do ar em ambientes internos e externos.

6. Nutrição.

Exemplos de substâncias que causam o desenvolvimento de asma em pessoas de determinadas profissões

Profissão	Substância
	Proteínas de origem animal e vegetal
Padeiros	Farinha, amilase
Agricultores-pastores	Pinças de armazém
Produção de detergentes	Enzimas de Bacillus subtilis
Soldagem elétrica	colofónia
Agricultores	Pó de soja
Produção de produtos pesqueiros
Produção de alimentos	Pó de café, amaciantes de carne, chá, amilase, marisco, clara de ovo, enzimas pancreáticas, papaína
Trabalhadores do celeiro	Ácaros de armazém, Aspergillus. Partículas de ervas daninhas, pólen de ambrósia
Trabalhadores médicos	Psyllium, látex
Avicultores	Ácaros, excrementos e penas de aves domésticas
Pesquisadores experimentais, veterinários	Insetos, caspa e proteínas da urina animal
Trabalhadores de serraria, carpinteiros	Poeira de madeira
Carregadores/trabalhadores de transporte	pó de grãos
Trabalhadores da seda	Borboletas e larvas do bicho-da-seda
	Compostos inorgânicos
Cosmetologistas	Persulfato
Revestimento	Sais de Níquel
Trabalhadores de refinaria de petróleo	Sais de platina, vanádio Compostos orgânicos
Pintura de carro	Etanolamina, diisocianatos
Trabalhadores hospitalares	Desinfetantes (sulfatiazol, cloramina, formaldeído), látex
Produção farmacêutica	Antibióticos, piperazina, metildopa, salbutamol, cimetidina
Processamento de borracha	Formaldeído, etilenodiamida
Produção de plásticos	Acrilatos, diisocianato de hexametil, diisocianato de toluína, anidrido ftálico

A eliminação dos fatores de risco pode melhorar significativamente o curso da asma.

Em pacientes com asma alérgica, a eliminação do alérgeno é de primordial importância. Há evidências de que em áreas urbanas, em crianças com asma atópica, medidas individuais abrangentes para remover alérgenos em casa levaram à diminuição da dor.

Quadro clínico

Critérios de diagnóstico clínico

Tosse seca improdutiva, - expiração prolongada, - seca, sibilante, geralmente aguda, chiado no peito, mais à noite e pela manhã, - ataques de asfixia expiratória, - congestão no peito, - dependência de sintomas respiratórios no contato com provocadores agentes.

Sintomas, claro

Diagnóstico clínico de asma brônquica(BA) baseia-se nos seguintes dados:

1. Detecção de hiperreatividade brônquica, bem como reversibilidade da obstrução espontaneamente ou sob influência de tratamento (diminuição em resposta à terapia adequada).
2. Tosse seca não produtiva; expiração prolongada; chiado no peito, seco, sibilante, geralmente agudo, ocorrendo mais à noite e pela manhã; falta de ar expiratória, ataques de asfixia expiratória, congestão (rigidez) do tórax.
3. Dependência dos sintomas respiratórios do contato com agentes provocadores.

Também essencial os seguintes fatores:
- aparecimento de sintomas após episódios de contato com o alérgeno;
- variabilidade sazonal dos sintomas;
- história familiar de asma ou atopia.

Ao diagnosticar, é necessário esclarecer as seguintes questões:
- O paciente apresenta episódios de sibilância, inclusive repetidos?

O paciente tem tosse à noite?

O paciente chia ou tosse após o exercício?

O paciente apresenta episódios de chiado no peito, congestão torácica ou tosse após exposição a aeroalérgenos ou poluentes?

O paciente percebe que o resfriado “desce para o peito” ou dura mais de 10 dias?

Os sintomas melhoram com medicamentos apropriados para asma?

Durante o exame físico, os sintomas de asma podem estar ausentes devido à variabilidade das manifestações da doença. A presença de obstrução brônquica é confirmada por sons sibilantes detectados durante a ausculta.
Em alguns pacientes, a sibilância pode estar ausente ou ser detectada apenas durante a expiração forçada, mesmo na presença de obstrução brônquica grave. Em alguns casos, os pacientes com exacerbações graves de asma não apresentam sibilância devido à grave limitação do fluxo de ar e da ventilação. Nesses pacientes, via de regra, existem outros sinais clínicos que indicam a presença e gravidade de uma exacerbação: cianose, sonolência, dificuldade para falar, distensão torácica, participação de músculos auxiliares no ato de respirar e retração dos espaços intercostais, taquicardia. Esses sintomas clínicos só podem ser observados ao examinar o paciente durante o período de manifestações clínicas pronunciadas.

Variantes de manifestações clínicas da asma

1.Variante tosse da asma. A principal (às vezes a única) manifestação da doença é a tosse. Tosse asma é mais comum em crianças. A gravidade dos sintomas aumenta à noite e durante o dia as manifestações da doença podem estar ausentes.
Para esses pacientes, são importantes testes de variabilidade nos testes de função pulmonar ou hiperresponsividade brônquica, bem como determinação de eosinófilos no escarro.
A variante tosse da BA é diferenciada da chamada bronquite eosinofílica. Neste último, os pacientes apresentam tosse e eosinofilia no escarro, mas apresentam provas de função pulmonar normais na espirometria e responsividade brônquica normal.
Além disso, pode ocorrer tosse devido ao uso de inibidores da ECA, refluxo gastroesofágico, síndrome do gotejamento pós-nasal, sinusite crônica e disfunção das cordas vocais.

2. Broncoespasmo induzida pela atividade física. Refere-se à manifestação de formas não alérgicas de asma, quando predominam os fenômenos de hiperreatividade das vias aéreas. Na maioria dos casos, a atividade física é uma causa importante ou única do aparecimento dos sintomas da doença. O broncoespasmo resultante da atividade física geralmente se desenvolve 5 a 10 minutos após a cessação do exercício (raramente durante o exercício). Os pacientes apresentam sintomas típicos de asma ou, às vezes, tosse prolongada que desaparece espontaneamente em 30-45 minutos.
Formas de exercício, como corrida, causam sintomas de asma com mais frequência.
O broncoespasmo causado pela atividade física geralmente se desenvolve ao inalar ar seco e frio e, mais raramente, em climas quentes e úmidos.
A evidência a favor da asma é a rápida redução dos sintomas de broncoespasmo pós-esforço após a inalação de um agonista β2, bem como a prevenção do desenvolvimento de sintomas devido à inalação de um agonista β2 antes do exercício.
Nas crianças, a asma às vezes pode manifestar-se apenas durante a atividade física. Nesse sentido, nesses pacientes ou se houver dúvida quanto ao diagnóstico, é aconselhável a realização de teste ergométrico. O diagnóstico é facilitado por um protocolo de corrida de 8 minutos.

Quadro clínico de um ataque de asma bastante típico.
Na etiologia alérgica da asma, antes do desenvolvimento de asfixia, pode-se observar coceira (na nasofaringe, orelhas, região do queixo), congestão nasal ou rinorréia, sensação de falta de “respiração livre” e tosse seca. Com o desenvolvimento de um ataque de asfixia, ocorre falta de ar expiratória: a inspiração é encurtada, a expiração alongada; a duração do ciclo respiratório aumenta e a frequência respiratória diminui (até 12-14 por minuto).
Ao ouvir os pulmões, na maioria dos casos, no contexto de uma expiração prolongada, é detectado um grande número de estertores secos dispersos, principalmente assobios. À medida que o ataque de asfixia progride, sons sibilantes na expiração são ouvidos a uma certa distância do paciente na forma de “chiado no peito” ou “música dos brônquios”.

Com um ataque prolongado de asfixia, que dura mais de 12 a 24 horas, os pequenos brônquios e bronquíolos ficam bloqueados por secreções inflamatórias. O estado geral do paciente piora significativamente e o quadro auscultatório muda. Os pacientes apresentam falta de ar dolorosa, que piora aos menores movimentos. O paciente assume uma posição forçada - sentado ou meio sentado com a cintura escapular fixa. Todos os músculos auxiliares estão envolvidos no ato de respirar, o tórax se expande e os espaços intercostais são retraídos durante a inspiração, ocorre e se intensifica a cianose das membranas mucosas e a acrocianose. O paciente tem dificuldade para falar, as frases são curtas e abruptas.
Na ausculta, nota-se diminuição do número de estertores secos, em alguns locais eles nem são ouvidos, assim como a respiração vesicular; aparecem as chamadas zonas pulmonares silenciosas. Acima da superfície dos pulmões, um som pulmonar com tonalidade timpânica é determinado pela percussão - um som de caixa. As bordas inferiores dos pulmões são abaixadas, sua mobilidade é limitada.
O fim de uma crise de asfixia é acompanhado de tosse com liberação de pequena quantidade de escarro viscoso, respiração mais fácil, diminuição da falta de ar e do número de chiados ouvidos. Por um longo período, alguns estertores secos podem ser ouvidos enquanto se mantém uma expiração prolongada. Depois que o ataque cessa, o paciente geralmente adormece. Os sinais de astenia persistem por um dia ou mais.

Exacerbação da asma(ataques de asma ou asma aguda) de acordo com GINA-2011 é dividido em leve, moderado, grave e tal ponto como “parada respiratória é inevitável”. A gravidade da asma e a gravidade da exacerbação da asma não são a mesma coisa. Por exemplo, com asma leve, podem ocorrer exacerbações leves e moderadas; com asma moderada e grave, podem ocorrer exacerbações leves, moderadas e graves.

Gravidade da exacerbação da asma segundo GINA-2011

	Pulmão	Média gravidade	Pesado	Parar de respirar é inevitável
Dispneia	Ao caminhar. Pode mentir	Ao falar; crianças choram fica mais silencioso e mais curto, há dificuldades com a alimentação. Prefere sentar	Em repouso, as crianças param de comer. Sente-se inclinado para frente
Discurso	Ofertas	Em frases	Em palavras
Nível vigília	Pode estar animado	Geralmente animado	Geralmente animado	Inibido ou confuso
Taxa de respiração	Aumentou	Aumentou	Mais de 30 por minuto
Participação dos músculos auxiliares no ato respiratório e retração da fossa supraclavicular	Geralmente não	Geralmente há	Geralmente há	Movimentos paradoxais paredes torácica e abdominal
Chiado	Moderado, muitas vezes apenas quando expire	Alto	Geralmente alto	Nenhum
Pulso (por minuto)	<100	>100	>120	Bradicardia
Pulso paradoxal	Ausente <10 мм рт. ст.	Pode ser 10-25 mmHg. st	Frequentemente disponível >25mmHg Arte. (adultos), 20-40 mmHg. Arte. (crianças)	A ausência permite assumir fadiga músculos respiratórios
PFE após a primeira injeção broncodilatador em % do devido ou o melhor significado individual	>80%	Cerca de 60-80%	<60% от должных или наилучших valores individuais (<100 л/мин. у взрослых) ou o efeito dura<2 ч.	Impossível avaliar
RaO2 em kPa (ao respirar ar)	Normal. A análise geralmente não é necessária	>60mmHg Arte.	<60 мм рт. ст. Possível cianose
PaCO 2 em kPa (ao respirar ar)	<45 мм рт. ст.	<45 мм рт. ст.	>45mmHg Arte. Respiração possível falha
SatO 2,% (durante a respiração ar) - saturação de oxigênio ou grau de saturação da hemoglobina no sangue arterial com oxigênio	>95%	91-95%	< 90%

Notas:
1. A hipercapnia (hipoventilação) desenvolve-se com mais frequência em crianças pequenas do que em adultos e adolescentes.
2. Frequência cardíaca normal em crianças:

Infância (2-12 meses)<160 в минуту;

Mais jovem (1-2 anos)<120 в минуту;

Idade pré-escolar e escolar (2 a 8 anos)<110 в минуту.
3. Frequência respiratória normal em crianças acordadas:

Menos de 2 meses< 60 в минуту;

2-12 meses< 50 в минуту;

1-5 anos< 40 в минуту;

6-8 anos< 30 в минуту.

Diagnóstico

Noções básicas de diagnóstico de asma brônquica(BA):
1. Análise dos sintomas clínicos, dominados por crises periódicas de asfixia expiratória (para mais detalhes, consulte a seção “Quadro clínico”).
2. Determinação dos indicadores de ventilação pulmonar, na maioria das vezes por meio de espirografia com registro da curva fluxo-volume expiratório forçado, identificando sinais de reversibilidade da obstrução brônquica.
3. Pesquisa alergológica.
4. Detecção de hiperreatividade brônquica inespecífica.

Estudo de indicadores de função respiratória

1. Espirometria Espirometria - medição da capacidade vital dos pulmões e outros volumes pulmonares usando um espirômetro
. Em pacientes com asma, são frequentemente diagnosticados sinais de obstrução brônquica: diminuição dos indicadores - POSV (pico de fluxo de volume expiratório), MEF 25 (fluxo de volume máximo no ponto de 25% CVF, (FEF75) e VEF1.

Para avaliar a reversibilidade da obstrução brônquica, é utilizado teste de broncodilatação farmacológica com β2-agonistas de ação curta (mais frequentemente salbutamol). Antes do teste, você deve evitar tomar broncodilatadores de curta ação por pelo menos 6 horas.
Primeiro, é registrada a curva fluxo-volume inicial da respiração forçada do paciente. Em seguida, o paciente faz 1-2 inalações de um dos β2-agonistas de ação curta. Após 15-30 minutos, a curva fluxo-volume é registrada. Quando o VEF1 ou o POS aumentam em 15% ou mais, a obstrução das vias aéreas é considerada reversível ou responsiva ao broncodilatador, e o teste é considerado positivo.

Para BA, identificar uma variabilidade diária significativa da obstrução brônquica é importante para o diagnóstico. Para tanto, utiliza-se a espirografia (quando o paciente está internado) ou a pico de fluxo (em casa). Uma dispersão (variabilidade) dos valores de VEF1 ou POS superior a 20% durante o dia é considerada para confirmar o diagnóstico de asma.

2. Pico de fluxometria. É utilizado para avaliar a eficácia do tratamento e objetivar a presença e gravidade da obstrução brônquica.
O pico de fluxo expiratório (PFE) é avaliado - a velocidade máxima na qual o ar pode sair das vias aéreas durante a expiração forçada após uma inspiração completa.
Os valores de PFE do paciente são comparados com os valores normais e com os melhores valores de PFE observados neste paciente. O nível de diminuição do PFE permite tirar conclusões sobre a gravidade da obstrução brônquica.
Também é analisada a diferença nos valores de PSV medidos durante o dia e à noite. Uma diferença superior a 20% indica aumento da reatividade brônquica.

2.1 Asma intermitente (estágio I). Ataques diurnos de falta de ar, tosse e chiado no peito ocorrem menos de uma vez por semana. A duração das exacerbações varia de várias horas a vários dias. Ataques noturnos - 2 ou menos vezes por mês. No período entre as exacerbações, a função pulmonar está normal; PFE - 80% do normal ou menos.

2.2 Curso leve de asma persistente (estágio II). Os ataques diurnos ocorrem 1 ou mais vezes por semana (não mais que 1 vez por dia). Os ataques noturnos ocorrem com mais frequência do que 2 vezes por mês. Durante uma exacerbação, a atividade e o sono do paciente podem ser perturbados; PFE - 80% do normal ou menos.

2.3 Asma persistente de gravidade moderada (estágio III). Ataques diários de asfixia e ataques noturnos ocorrem uma vez por semana. Devido às exacerbações, a atividade e o sono do paciente são perturbados. O paciente é forçado a usar diariamente beta-agonistas inalados de curta ação; PSV - 60 - 80% da norma.

2.4 Asma persistente grave (estágio IV). Os sintomas diurnos e noturnos são constantes, o que limita a atividade física do paciente. O indicador PFE é inferior a 60% da norma.

3. Pesquisa de alergia. Uma história de alergia (eczema, febre do feno, história familiar de asma ou outras doenças alérgicas) é analisada. Testes cutâneos positivos com alérgenos e níveis elevados de IgE geral e específica no sangue atestam a favor da asma.

4. Testes provocativos com histamina, metacolina, atividade física. São utilizados para detectar hiper-reatividade brônquica inespecífica, manifestada por broncoespasmo latente. É realizada em pacientes com suspeita de asma e valores normais de espirografia.

Durante um teste de histamina, o paciente inala histamina nebulizada em concentrações progressivamente crescentes, cada uma das quais pode causar obstrução brônquica.
O teste é avaliado como positivo quando a taxa de fluxo volumétrico de ar se deteriora em 20% ou mais como resultado da inalação de histamina em uma concentração uma ou várias ordens de grandeza menor do que aquela que causa alterações semelhantes em pessoas saudáveis.
Um teste com metacolina é realizado e avaliado da mesma forma.

5. Pesquisa adicional:
- radiografia dos órgãos torácicos em duas projeções - na maioria das vezes revelam sinais de enfisema pulmonar (aumento da transparência dos campos pulmonares, padrão pulmonar esgotado, cúpulas baixas do diafragma) e ausência de alterações infiltrativas e focais nos pulmões é importante;
- fibrobroncoscopia;

Eletrocardiografia.
Estudos adicionais são realizados em casos de asma atípica e resistência à terapia antiasmática.

Principais critérios diagnósticos para asma:

1. Presença no quadro clínico da doença de crises periódicas de sufocamento expiratório, que têm início e fim, passando espontaneamente ou sob influência de broncodilatadores.
2. Desenvolvimento de estado de mal asmático.
3. Determinação de sinais de obstrução brônquica (FEV1 ou POS ext.< 80% от должной величины), которая является обратимой (прирост тех же показателей более 15% в фармакологической пробе с β2-агонистами короткого действия) и вариабельной (колебания показателей более 20% на протяжении суток).
4. Detecção de sinais de hiperreatividade brônquica (broncoespasmo oculto) em pacientes com níveis iniciais normais de ventilação pulmonar por meio de um dos três testes provocativos.
5. A presença de um marcador biológico - alto nível de óxido nítrico no ar exalado.

Critérios diagnósticos adicionais:
1. A presença no quadro clínico de sintomas que podem ser “pequenos equivalentes” de uma crise de asfixia expiratória:
- tosse desmotivada, muitas vezes à noite e após atividade física;
- sensações repetidas de aperto no peito e/ou episódios de sibilos;
- o fato de acordar à noite com esses sintomas fortalece o critério.
2. História alérgica agravada (o paciente tem eczema, febre do feno, febre do feno) ou história familiar agravada (AB, doenças atópicas nos familiares do paciente).

3. Testes cutâneos positivos com alérgenos.
4. Aumento do nível de IgE geral e específica (reaginas) no sangue do paciente.

Bacharelado Profissional

A asma brônquica causada por atividades profissionais muitas vezes não é diagnosticada. Devido ao desenvolvimento gradual da asma ocupacional, é frequentemente considerada como bronquite crónica ou DPOC. Isso leva ao tratamento incorreto ou à falta dele.

A suspeita de asma ocupacional deve surgir quando surgem sintomas de rinite, tosse e/ou chiado no peito, principalmente em pacientes não fumantes. O estabelecimento de um diagnóstico requer a coleta sistemática de informações sobre o histórico de trabalho e os fatores ambientais do local de trabalho.

Critérios para diagnosticar asma profissional:
- exposição ocupacional claramente estabelecida a agentes sensibilizantes conhecidos ou suspeitos;
- ausência de sintomas de asma antes da contratação ou agravamento evidente da asma após a contratação.

Diagnóstico laboratorial

Determinação não invasiva de marcadores de inflamação das vias aéreas.
1. Para avaliar a atividade da inflamação nas vias aéreas na asma, o escarro produzido espontaneamente ou induzido pela inalação de uma solução hipertônica pode ser examinado em busca de células inflamatórias - eosinófilos ou neutrófilos.

2. Além disso, os níveis de óxido nítrico exalado (FeNO) e monóxido de carbono (FeCO) foram propostos como marcadores não invasivos de inflamação nas vias aéreas da asma. Em pacientes com asma, há aumento dos níveis de FeNO (na ausência de terapia com CI) em comparação com indivíduos sem asma, mas esses resultados não são específicos para asma. O valor da FeNO para o diagnóstico da DA não foi avaliado em estudos prospectivos.
3. O teste cutâneo com alérgenos é o principal método para avaliar o estado alérgico. São fáceis de usar, não requerem muito tempo e dinheiro e são altamente sensíveis. No entanto, a realização incorreta de amostras pode resultar em resultados falsos positivos ou falsos negativos.
4. A determinação de IgE específica no soro sanguíneo não é mais confiável do que os testes cutâneos e é um método mais caro. A principal desvantagem dos métodos de avaliação do estado alérgico é que os resultados positivos dos testes não indicam necessariamente a natureza alérgica da doença e a ligação do alérgeno com o desenvolvimento da asma, uma vez que em alguns pacientes a IgE específica pode ser detectada na ausência de qualquer sintomas e não desempenham qualquer papel no desenvolvimento da asma. A presença de exposição relevante a alergénios e a sua relação com sintomas de asma devem ser confirmadas pela história clínica. Medir o nível de IgE total no soro não é um método para diagnosticar atopia.
Testes clínicos
1. UAC. A eosinofilia não é detectada em todos os pacientes e não pode servir como critério diagnóstico. Um aumento na VHS e eosinofilia são determinados durante uma exacerbação.
2. Análise geral do escarro. A microscopia do escarro pode detectar um grande número de eosinófilos, cristais de Charcot-Leyden (cristais transparentes brilhantes formados após a destruição dos eosinófilos e em forma de losangos ou octaedros), espirais de Kurshman (formadas devido a pequenas contrações espásticas dos brônquios e olhar como moldes de muco transparente em forma de espirais). Também foi observada a liberação de corpos crioulos durante um ataque - são formações redondas constituídas por células epiteliais.

3. O exame bioquímico de sangue não é o principal método diagnóstico, pois as alterações são de natureza geral e tais estudos são prescritos para monitorar o estado do paciente durante uma exacerbação.

Diagnóstico diferencial

1. Diagnóstico diferencial de variantes da asma.

Principais sinais diagnósticos diferenciais de variantes atópicas e dependentes de infecção da AB(de acordo com Fedoseev GB, 2001)

Sinais	Variante atópica	Variante infecciosa
Doenças alérgicas na família	Muitas vezes	Raramente (exceto asma)
Doenças atópicas em um paciente	Muitas vezes	Raramente
Relação entre um ataque e um alérgeno externo	Muitas vezes	Raramente
Características do ataque	Início agudo, desenvolvimento rápido, geralmente de curta duração e curso leve	Início gradual, longa duração, curso frequentemente grave
Patologia do nariz e seios paranasais	Rinossinusite alérgica ou polipose sem sinais de infecção	Rinossinusite alérgica, frequentemente polipose, sinais de infecção
Processo infeccioso broncopulmonar	Geralmente ausente	Frequentemente bronquite crônica, pneumonia
Eosinofilia de sangue e expectoração	Normalmente moderado	Muitas vezes alto
Anticorpos IgE específicos para alérgenos não infecciosos	Presente	Nenhum
Testes cutâneos com extratos de alérgenos não infecciosos	Positivo	Negativo
Teste de exercício	Principalmente negativo	Principalmente positivo
Eliminação de alérgenos	Possível, muitas vezes eficaz	Impossível
Beta-agonistas	Muito efetivo	Moderadamente eficaz
Anticolinérgicos	Ineficaz	Eficaz
eufilina	Muito efetivo	Moderadamente eficaz
Intal, lado a lado	Muito efetivo	Menos efetivo
Corticosteróides	Eficaz	Eficaz

2. Realizar diagnóstico diferencial de BA com doença pulmonar obstrutiva crônica(DPOC), que se caracteriza por obstrução brônquica mais persistente. Em pacientes com DPOC, a labilidade espontânea dos sintomas típicos da AB não é observada, não há ou há significativamente menos variabilidade diária no VEF1 e POS, e a irreversibilidade completa ou menor reversibilidade da obstrução brônquica é determinada em um teste com β2-agonistas (aumento no VEF1 é inferior a 15%).
Na expectoração da DPOC predominam neutrófilos e macrófagos em vez de eosinófilos. Em pacientes com DPOC, a eficácia da terapia broncodilatadora é menor: os medicamentos anticolinérgicos são broncodilatadores mais eficazes do que os β2-agonistas de curta ação; Hipertensão pulmonar e sinais de cor pulmonale crônico são mais comuns.

Algumas características de diagnóstico e diagnóstico diferencial (de acordo com GINA 2011)

1.Em crianças com 5 anos ou menos Episódios de chiado no peito são comuns.

Tipos de chiado no peito:

1.1 Sibilância precoce transitória, que as crianças muitas vezes “superam” nos primeiros 3 anos de vida. Essa sibilância está frequentemente associada à prematuridade e ao tabagismo dos pais.

1.2 Sibilância persistente com início precoce (antes dos 3 anos de idade). As crianças geralmente apresentam episódios recorrentes de sibilância associados a infecções virais respiratórias agudas. Neste caso, as crianças não apresentam sinais de atopia e não há história familiar de atopia (ao contrário das crianças da faixa etária seguinte com início tardio de sibilância/asma brônquica).
Os episódios de sibilância normalmente continuam na idade escolar e ainda estão presentes numa proporção significativa de crianças com 12 anos de idade.
A causa dos episódios de sibilância em crianças menores de 2 anos de idade é geralmente uma infecção viral sincicial respiratória; em crianças de 2 a 5 anos de idade - outros vírus.

1.3 Sibilância/asma brônquica de início tardio. A DA nessas crianças geralmente dura durante toda a infância e continua na idade adulta. Esses pacientes são caracterizados por história de atopia (manifestando-se frequentemente como eczema) e patologia do trato respiratório típica da asma.

Em caso de episódios repetidos de sibilância, é necessário excluir outras causas de chiado no peito:

Rinossinusite crônica;

Refluxo gastroesofágico;

Infecções virais repetidas do trato respiratório inferior;

Fibrose cística;

Displasia broncopulmonar;

Tuberculose;

Aspiração de corpo estranho;
- imunodeficiência;

Síndrome de discinesia ciliar primária;

Defeitos de desenvolvimento que causam estreitamento do trato respiratório inferior;
- Defeito cardíaco congênito.

A possibilidade de outra doença é indicada pelo aparecimento de sintomas no período neonatal (em combinação com ganho de peso insuficiente); sibilos associados a vômitos, sinais de lesão pulmonar focal ou patologia cardiovascular.

2. Pacientes com mais de 5 anos de idade e adultos. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com as seguintes doenças:

Síndrome de hiperventilação e ataques de pânico;

Obstrução de vias aéreas superiores e aspiração de corpo estranho;

Outras doenças pulmonares obstrutivas, especialmente DPOC;

Doenças pulmonares não obstrutivas (por exemplo, lesões difusas do parênquima pulmonar);

Doenças não respiratórias (por exemplo, insuficiência ventricular esquerda).

3. Pacientes idosos. A AB deve ser diferenciada da insuficiência ventricular esquerda. Além disso, a asma é subdiagnosticada na velhice.

Fatores de risco para subdiagnóstico de asma em pacientes idosos

3.1 Do lado do paciente:
- depressão;
- isolamento social;
- comprometimento da memória e da inteligência;


- diminuição da percepção de falta de ar e broncoconstrição.

3.2 Do lado do médico:
- equívoco de que a asma não começa na velhice;
- dificuldades no estudo da função pulmonar;
- percepção dos sintomas da asma como sinais de envelhecimento;
- doenças acompanhantes;
- subestimação da falta de ar devido à diminuição da atividade física do paciente.

Complicações

As complicações da asma brônquica são divididas em pulmonares e extrapulmonares.

Complicações pulmonares: bronquite crônica, pneumonia por hipoventilação, enfisema, pneumosclerose, insuficiência respiratória, bronquiectasia, atelectasia, pneumotórax.

Complicações extrapulmonares: coração "pulmonar", insuficiência cardíaca, distrofia miocárdica, arritmia; em pacientes com uma variante de AB dependente de hormônio, podem ocorrer complicações associadas ao uso prolongado de corticosteróides sistêmicos.

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Tratamento

Objetivos do tratamento da asma brônquica(BA):

Alcançar e manter o controle dos sintomas;

Manter um nível normal de atividade, incluindo atividade física;

Manter a função pulmonar normal ou o mais próximo possível dos níveis normais;

Prevenção de exacerbações da asma;

Prevenir efeitos indesejados de medicamentos antiasmáticos;

Prevenir mortes por asma.

Níveis de controle da asma(GINA 2006-2011)

Características	Asma controlada(tudo o que precede)	Asma parcialmente controlada(presença de qualquer manifestação dentro de uma semana)	Asma não controlada
Sintomas diurnos	Não (≤ 2 episódios por semana)	>2 vezes por semana	Presença de 3 ou mais sinais de asma parcialmente controlada em qualquer semana
Limite de atividade	Não	Sim - de qualquer gravidade
Sintomas/despertares noturnos	Não	Sim - de qualquer gravidade
Necessidade de medicamentos de emergência	Não (≤ 2 episódios por semana)	>2 vezes por semana
Testes de função pulmonar (PFE ou VEF1) 1	Norma	< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Exacerbações	Não	1 ou mais vezes por ano 2	Qualquer semana com exacerbação 3

1 Os testes de função pulmonar não são confiáveis ​​em crianças de 5 anos de idade ou menos. A avaliação periódica do nível de controle da asma de acordo com os critérios especificados na tabela permitirá a seleção individual de um regime farmacoterapêutico para o paciente
2 Cada exacerbação requer uma revisão imediata da terapia de manutenção e avaliação da sua adequação
3 Por definição, o desenvolvimento de qualquer exacerbação indica que a asma não está controlada

Terapia medicamentosa

Medicamentos para o tratamento da asma:

1. Medicamentos que controlam o curso da doença (terapia de manutenção):
- corticosteróides inalatórios e sistêmicos;
- medicamentos antileucotrienos;
- agonistas β2 de ação prolongada inalados em combinação com corticosteróides inalados;
- teofilina de liberação sustentada;
- cromonas e anticorpos para IgE.
Esses medicamentos proporcionam controle das manifestações clínicas da asma; são tomados diariamente e por muito tempo. Os mais eficazes para a terapia de manutenção são os corticosteróides inalados.

2. Medicamentos de emergência (para aliviar os sintomas):
- agonistas β2 de ação rápida inalados;
- anticolinérgicos;
- teofilina de ação curta;
- β2-agonistas orais de ação curta.
Esses medicamentos são tomados para aliviar os sintomas conforme necessário. Têm efeito rápido, eliminam o broncoespasmo e aliviam seus sintomas.

Os medicamentos para o tratamento da asma podem ser administrados de diferentes formas - inalação, oral ou injetável. Vantagens da via de administração inalatória:
- entrega medicamentos diretamente no trato respiratório;
- é alcançada uma concentração localmente mais elevada do medicamento;
- o risco de efeitos secundários sistémicos é significativamente reduzido.

Para terapia de manutenção, os corticosteróides inalados são mais eficazes.

Os medicamentos de escolha para o alívio do broncoespasmo e para a prevenção do broncoespasmo induzido pelo exercício em adultos e crianças de qualquer idade são os β2-agonistas de ação rápida inalados.

O aumento do uso (especialmente o uso diário) de medicamentos de resgate indica piora no controle da asma e necessidade de revisão da terapia.

Os corticosteróides inalados são mais eficazes para o tratamento da asma persistente:
- reduzir a gravidade dos sintomas da asma;
- melhorar a qualidade de vida e a função pulmonar;
- reduzir a hiperreatividade brônquica;
- inibir a inflamação no trato respiratório;
- reduzir a frequência e gravidade das exacerbações, a frequência de mortes na asma.

Os corticosteróides inalados não curam a asma e, quando são descontinuados, alguns pacientes apresentam piora do quadro em semanas ou meses.
Efeitos indesejáveis ​​locais dos corticosteróides inalados: candidíase orofaríngea, disfonia e, às vezes, tosse devido à irritação do trato respiratório superior.
Efeitos colaterais sistêmicos da terapia prolongada com altas doses de corticosteróides inalados: tendência a hematomas, supressão do córtex adrenal, diminuição da densidade mineral óssea.

Doses diárias equipotentes calculadas de corticosteróides inalados em adultos(GINA 2011)

Uma droga	Baixo diária doses(mcg)	Média diária doses(mcg)	Alto diária doses(mcg)
CFC de dipropionato de beclometasona*	200-500	>500-1000	>1000-2000
Dipropionato de beclometasona HFA**	100-250	>250-500	>500-1000
Budesonida	200-400	>400-800	>800-1600
Ciclosonida	80-160	>160-320	>320-1280
Flunisolida	500-1000	>1000-2000	>2000
Propionato de fluticasona	100-250	>250-500	>500-1000
Furoato de mometasona	200	≥ 400	≥ 800
Acetonido de triancinolona	400-1000	>1000-2000	>2000

*CFC - inaladores de clorofluorcarbono (Freon)
** HFA - inaladores de hidrofluoroalcano (sem Freon)

Doses diárias equipotentes calculadas de corticosteróides inalados para crianças com mais de 5 anos de idade(GINA 2011)

Uma droga	Baixo diária doses(mcg)	Média diária doses(mcg)	Alto diária doses(mcg)
Dipropionato de beclometasona	100-200	>200-400	>400
Budesonida	100-200	>200-400	>400
Budesonida Neb	250-500	>500-1000	>1000
Ciclosonida	80-160	>160-320	>320
Flunisolida	500-750	>750-1250	>1250
Propionato de fluticasona	100-200	>200-500	>500
Furoato de mometasona	100	≥ 200	≥ 400
Acetonido de triancinolona	400-800	>800-1200	>1200

Medicamentos antileucotrienos: antagonistas dos receptores cisteinil leucotrienos do 1º subtipo (montelucaste, pranlucaste e zafirlucaste), bem como um inibidor da 5-lipoxigenase (zileuton).
Ação:
- efeito broncodilatador fraco e variável;
- reduzir a gravidade dos sintomas, incluindo tosse;
- melhorar a função pulmonar;
- reduzir a atividade da inflamação no trato respiratório;
- reduzir a frequência das exacerbações da asma.
Os medicamentos antileucotrienos podem ser usados ​​como medicamentos de segunda linha para o tratamento de pacientes adultos com asma persistente leve. Alguns pacientes com asma induzida por aspirina também respondem bem à terapia com estes medicamentos.
Os medicamentos antileucotrienos são bem tolerados; os efeitos colaterais são poucos ou ausentes.

Agonistas β2 inalados de ação prolongada: formoterol, salmeterol.
Eles não devem ser usados ​​como monoterapia para asma, uma vez que não há evidências de que esses medicamentos suprimam a inflamação na asma.
Esses medicamentos são mais eficazes em combinação com corticosteróides inalados. A terapia combinada é preferível no tratamento de pacientes nos quais o uso de doses médias de corticosteróides inalados não permite o controle da asma.
Com o uso regular de β2-agonistas, é possível desenvolver relativa refratariedade a eles (isso se aplica a medicamentos de ação curta e prolongada).
A terapia com β2-agonistas inalados de ação prolongada é caracterizada por uma menor incidência de efeitos adversos sistêmicos (como estimulação cardiovascular, tremor muscular esquelético e hipocalemia) em comparação com β2-agonistas orais de ação prolongada.

Agonistas β2 orais de ação prolongada: formas farmacêuticas de liberação sustentada de salbutamol, terbutalina e bambuterol (um pró-fármaco que é convertido em terbutalina no corpo).
Usado em casos raros quando é necessária ação broncodilatadora adicional.
Efeitos indesejáveis: estimulação do sistema cardiovascular (taquicardia), ansiedade e tremor muscular esquelético. Reações cardiovasculares adversas também podem ocorrer quando β2-agonistas orais são usados ​​em combinação com teofilina.

Agonistas β2 inalados de ação rápida: salbutamol, terbutalina, fenoterol, levalbuterol HFA, reproterol e pirbuterol. Devido ao seu rápido início de ação, o formoterol (um β2-agonista de ação prolongada) também pode ser usado para aliviar os sintomas da asma, mas apenas em pacientes que recebem terapia de manutenção regular com corticosteróides inalados.
Os β2-agonistas de ação rápida inalados são medicamentos de emergência e são os medicamentos de escolha para o alívio do broncoespasmo durante a exacerbação da asma, bem como para a prevenção do broncoespasmo induzido pelo exercício. Deve ser utilizado apenas quando necessário, com as menores doses e frequência de inalações possíveis.
O uso crescente, especialmente diário, desses medicamentos indica perda de controle da asma e necessidade de revisão da terapia. Se não houver melhoria rápida e estável após a inalação de um agonista β2 durante uma exacerbação da asma, o doente também deve ser monitorizado adicionalmente e, possivelmente, receber um tratamento de curta duração com corticosteróides orais.
O uso de β2-agonistas orais em doses padrão é acompanhado por efeitos sistêmicos indesejáveis ​​​​mais pronunciados (tremor, taquicardia) do que quando se utiliza formas inaladas.

Agonistas β2 orais de curta ação(consulte a medicina de emergência) pode ser prescrito apenas para alguns pacientes que não conseguem tomar medicamentos inalados. Os efeitos colaterais são observados com mais frequência.

Teofilinaé broncodilatador e, quando administrado em baixas doses, tem leve efeito antiinflamatório e aumenta a resistência.
A teofilina está disponível em formas farmacêuticas de liberação sustentada que podem ser tomadas uma ou duas vezes ao dia.
Com base nos dados disponíveis, a teofilina de libertação sustentada tem pouca eficácia como agente de primeira linha para o tratamento de manutenção da asma brônquica.
A adição de teofilina pode melhorar os resultados do tratamento em pacientes nos quais a monoterapia com corticosteróides inalados não alcança o controle da asma.
A teofilina demonstrou ser eficaz como monoterapia e terapia prescrita em adição aos corticosteróides inalados ou orais em crianças com mais de 5 anos de idade.
Ao usar teofilina (especialmente em altas doses - 10 mg/kg de peso corporal por dia ou mais), são possíveis efeitos colaterais significativos (geralmente diminuem ou desaparecem com o uso prolongado).
Efeitos indesejáveis ​​da teofilina:
- náuseas e vômitos são os efeitos colaterais mais comuns no início do uso;
- distúrbios do trato gastrointestinal;
- fezes moles;
- distúrbios do ritmo cardíaco;
- convulsões;
- morte.

Cromoglicato de sódio e nedocromil sódico(cromônios) têm valor limitado na terapia de longo prazo da asma em adultos. Existem exemplos conhecidos do efeito benéfico dessas drogas na asma persistente leve e no broncoespasmo causado pela atividade física.
As cromonas têm um efeito antiinflamatório fraco e são menos eficazes em comparação com baixas doses de corticosteróides inalados. Os efeitos colaterais (tosse após inalação e dor de garganta) são raros.

Anti-IgE(omalizumabe) são usados ​​em pacientes com níveis séricos elevados de IgE. Indicado para asma alérgica grave, cujo controle não é conseguido com corticosteróides inalatórios.
Num pequeno número de pacientes, foi observado o surgimento de uma doença subjacente (síndrome de Churg-Strauss) quando a GCS foi descontinuada devido ao tratamento anti-IgE.

Sistema GCS para asma grave não controlada, são indicados na forma de terapia de longo prazo com medicamentos orais (uso recomendado por um período mais longo do que com o curso habitual de terapia intensiva de duas semanas com corticosteróides sistêmicos - padrão 40 a 50 mg de prednisolona por dia ).
A duração do uso de corticosteróides sistêmicos é limitada pelo risco de desenvolver efeitos indesejáveis ​​graves (osteoporose, hipertensão arterial, supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, obesidade, diabetes mellitus, catarata, glaucoma, fraqueza muscular, estrias e tendência hematomas devido ao adelgaçamento da pele). Pacientes que tomam qualquer forma de corticosteróide sistêmico por um longo período necessitam de medicamentos para prevenir a osteoporose.

Medicamentos antialérgicos orais(tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, celatrodust, amlexanox e ibudilast) - são oferecidos para o tratamento da asma alérgica leve a moderada em alguns países.

Medicamentos anticolinérgicos - brometo de ipratrópio e brometo de oxitrópio.
O brometo de ipratrópio inalado é menos eficaz que os β2-agonistas de ação rápida inalados.
Os anticolinérgicos inalados não são recomendados para o tratamento a longo prazo da asma em crianças.

Programa de tratamento abrangente BA (de acordo com GINA) inclui:

Educação paciente;
- monitorização clínica e funcional;
- eliminação de fatores causais;
- desenvolvimento de um plano terapêutico de longo prazo;
- prevenção de exacerbações e elaboração de um plano para o seu tratamento;
- observação dinâmica.

Opções de terapia medicamentosa

O tratamento da asma geralmente dura toda a vida. Deve-se ter em mente que a terapia medicamentosa não substitui medidas para prevenir o contato do paciente com alérgenos e irritantes. A abordagem para tratar um paciente é determinada por sua condição e pelo objetivo que o médico enfrenta no momento.

Na prática, é necessário distinguir entre os seguintes opções de tratamento:

1. O alívio de uma crise é realizado com o auxílio de broncodilatadores, que podem ser usados ​​​​consituacionalmente pelo próprio paciente (por exemplo, para distúrbios respiratórios leves - salbutamol na forma de aerossol dosimetrado) ou por pessoal médico por meio de um nebulizador (para distúrbios respiratórios graves).

Terapia anti-recidiva básica: dose de manutenção de antiinflamatórios (os mais eficazes são os glicocorticóides inalados).

3. Terapia anti-recidiva básica.

4. Tratamento do estado asmático - é realizado com altas doses de glicocorticóides intravenosos sistêmicos (SGC) e broncodilatadores com correção do metabolismo ácido-base e da composição dos gases sanguíneos por meios medicinais e não medicinais.

Terapia de manutenção de longo prazo para asma:

1. Avaliação do nível de controle da asma.
2. Tratamento visando alcançar o controle.
3. Monitoramento para manter o controle.

O tratamento visando o controle é realizado de acordo com a terapia por etapas, onde cada etapa inclui opções de tratamento que podem servir como alternativas na escolha da terapia de manutenção para asma. A eficácia da terapia aumenta do passo 1 ao passo 5.

Estágio 1
Inclui o uso de medicamentos de emergência conforme necessário.
Destinado apenas a pacientes que não receberam terapia de manutenção e que ocasionalmente apresentam sintomas de asma de curta duração (até várias horas) durante o dia. Para sintomas mais frequentes ou deterioração episódica, os pacientes devem receber terapia de manutenção regular (ver passo 2 ou superior), além de medicamentos de resgate, conforme necessário.

Medicamentos de resgate recomendados na etapa 1: β2-agonistas inalados de ação rápida.
Medicamentos alternativos: anticolinérgicos inalatórios, β2-agonistas orais de curta ação ou teofilina de curta ação.

Estágio 2
Medicamento de emergência + um medicamento para controle de doenças.
Medicamentos recomendados como terapia de manutenção inicial para asma em pacientes de qualquer idade no estágio 2: corticosteroides inalatórios em baixas doses.
Agentes alternativos para controle da asma: medicamentos antileucotrienos.

Etapa 3

3.1. Medicamento de resgate + um ou dois medicamentos para controle de doenças.
No estágio 3, recomenda-se para crianças, adolescentes e adultos: uma combinação de uma dose baixa de corticosteróides inalados com um β2-agonista inalado de ação prolongada. A administração é realizada por meio de um inalador com combinação fixa ou por meio de inaladores diferentes.
Se o controle da asma não for alcançado após 3-4 meses de terapia, está indicado um aumento na dose de corticosteróides inalados.

3.2. Outra opção de tratamento para adultos e crianças (a única recomendada para o manejo de crianças) é aumentar as doses de corticosteróides inalatórios para doses médias.

3.3. Opção de tratamento na etapa 3: uma combinação de corticosteróides inalados em baixas doses com um medicamento antileucotrieno. Uma dose baixa de teofilina de liberação sustentada pode ser prescrita em vez de um medicamento antileucotrieno (essas opções não foram totalmente estudadas em crianças de 5 anos de idade ou menos).

Estágio 4
Medicamento de resgate + dois ou mais medicamentos para controle de doenças.
A escolha dos medicamentos na etapa 4 depende de prescrições anteriores nas etapas 2 e 3.
A opção preferida: uma combinação de corticosteróides inalados em dose média ou alta com um β2-agonista inalado de ação prolongada.

Se o controle da asma não for alcançado com uma combinação de corticosteróides inalados em dose moderada e um β2-agonista e/ou um terceiro medicamento de manutenção (por exemplo, um medicamento antileucotrieno ou teofilina de liberação sustentada), o uso de corticosteróides inalados em altas doses é recomendado, mas apenas como terapia experimental com duração de 3-6 meses.
Com o uso prolongado de altas doses de corticosteróides inalados, o risco de efeitos colaterais aumenta.

Ao usar doses médias ou altas de corticosteróides inalados, os medicamentos devem ser prescritos 2 vezes ao dia (para a maioria dos medicamentos). A budesonida é mais eficaz quando a frequência de administração é aumentada para 4 vezes ao dia.

O efeito do tratamento é aumentado pela adição de um agonista β2 de ação prolongada a doses médias e baixas de corticosteróides inalados, bem como pela adição de medicamentos antileucotrienos (menos em comparação com um agonista β2 de ação prolongada).
A adição de doses baixas de teofilina de liberação sustentada a corticosteróides inalados em doses médias e baixas e um agonista β2 de ação prolongada também pode aumentar a eficácia da terapia.

Nível 5
Medicamento de emergência + opções adicionais de uso de medicamentos para controle do curso da doença.
A adição de corticosteróides orais a outros medicamentos de terapia de manutenção pode aumentar o efeito do tratamento, mas é acompanhada de eventos adversos graves. A este respeito, esta opção é considerada apenas em pacientes com asma grave não controlada no contexto da terapia correspondente ao passo 4, se o paciente apresentar sintomas diários que limitem a atividade e exacerbações frequentes.

A prescrição de anti-IgE em adição a outros medicamentos de terapia de manutenção melhora o controle da asma alérgica se não for alcançado durante o tratamento com combinações de outros medicamentos de terapia de manutenção, que incluem altas doses de corticosteróides inalados ou orais.

Bem terapia antibacteriana indicado na presença de expectoração purulenta, leucocitose elevada, VHS acelerada. Levando em consideração os antibiogramas, é prescrito o seguinte:
- espiramicina 3.000.000 unidades x 2 vezes, 5-7 dias;
- amoxicilina + ácido clavulânico 625 mg x 2 vezes, 7 dias;
- claritromicina 250 mg x 2 vezes, 5-7 dias;
- ceftriaxona 1,0 x 1 vez, 5 dias;
- metronidazol 100 ml por via intravenosa.

Previsão

O prognóstico é favorável com acompanhamento regular (pelo menos 2 vezes ao ano) e tratamento racionalmente selecionado.
A morte pode estar associada a complicações infecciosas graves, insuficiência cardíaca pulmonar progressiva em pacientes com cor pulmonale, terapia prematura e irracional.

Os seguintes pontos devem ser mantidos em mente:
- na presença de asma brônquica (AB) de qualquer gravidade, a progressão da disfunção do sistema broncopulmonar ocorre mais rapidamente do que em pessoas saudáveis;

Com curso leve da doença e terapia adequada, o prognóstico é bastante favorável;
- na ausência de tratamento oportuno, a doença pode evoluir para uma forma mais grave;

Na asma grave e moderada, o prognóstico depende da adequação do tratamento e da presença de complicações;
- patologia concomitante pode piorar o prognóstico da doença.

X A natureza da doença e o prognóstico a longo prazo dependem da idade do paciente no momento do início da doença.

No caso de asma que começou na infância, cerca de O prognóstico a longo prazo é favorável. Via de regra, na puberdade, as crianças “superam” a asma, mas ainda apresentam função pulmonar prejudicada, hiperreatividade brônquica e anormalidades no estado imunológico.
Na asma que começa na adolescência, é possível um curso desfavorável da doença.
Na asma que começa na idade adulta e na velhice, a natureza do desenvolvimento e o prognóstico da doença são mais previsíveis.
A gravidade do curso depende da forma da doença:
- a asma alérgica é mais branda e tem prognóstico mais favorável;
- a asma “pólen”, via de regra, tem um curso mais brando em comparação com a asma “poeira”;
- em pacientes idosos, observa-se um curso principalmente grave, especialmente em pacientes com asma induzida por aspirina.

A asma é uma doença crônica e lentamente progressiva. Com terapia adequada, os sintomas da asma podem ser eliminados, mas o tratamento não afeta a causa de sua ocorrência. Os períodos de remissão podem durar vários anos.

Hospitalização

Indicações para internação:
- ataque grave de asma brônquica;

Não há resposta rápida aos broncodilatadores e o efeito dura menos de 3 horas;
- nenhuma melhoria dentro de 2-6 horas após o início da corticoterapia oral;
- observa-se maior deterioração - aumento da insuficiência respiratória e pulmonar-cardíaca, “pulmão silencioso”.

Pacientes com alto risco de morte:
- ter histórico de condições quase letais;
- necessidade de intubação e ventilação artificial, o que leva a um risco aumentado de intubação durante exacerbações subsequentes;
- que já foram internados ou procuraram atendimento de emergência por asma brônquica no último ano;
- tomar ou parar recentemente de tomar medicamentos oraisglicocorticosteróides;
- utilizar β2-agonistas de ação rápida inalatórios em quantidades excessivas, principalmente mais de uma embalagem de salbutamol (ou equivalente) por mês;
- com doença mental, história de problemas psicológicos, incluindo abuso de sedativos;
- má adesão ao plano de tratamento da asma brônquica.

Prevenção

As medidas preventivas para asma brônquica (AB) dependem do estado do paciente. Se necessário, é possível aumentar ou diminuir a atividade do tratamento.

O controlo da asma deve começar com um estudo aprofundado das causas da doença, uma vez que as medidas mais simples podem muitas vezes ter um impacto significativo no curso da doença (é possível salvar um paciente das manifestações clínicas da asma atópica identificando o causador fator e eliminando contato com ele no futuro).

Os pacientes devem ser ensinados sobre a administração adequada de medicamentos e o uso correto de dispositivos de administração de medicamentos e medidores de pico de fluxo para monitorar o pico de fluxo expiratório (PFE).

O paciente deve ser capaz de:
- controlar PSV;
- compreender a diferença entre fármacos de terapêutica básica e sintomática;
- evitar fatores desencadeantes da asma;
- identificar sinais de agravamento da doença e interromper as crises de forma independente, bem como procurar prontamente ajuda médica para interromper crises graves.
O controle da asma durante um longo período requer um plano de tratamento escrito (algoritmo de ação do paciente).

Lista de medidas preventivas:

Interromper o contato com alérgenos relacionados à causa;
- cessação do contato com fatores ambientais irritantes inespecíficos (fumaça de tabaco, gases de exaustão, etc.);
- exclusão de riscos ocupacionais;
- na forma de aspirina da AB - recusa do uso de aspirina e outros AINEs, bem como adesão a dieta específica e outras restrições;
- recusa em tomar betabloqueadores, independentemente da forma de asma;
- uso adequado de quaisquer medicamentos;
- tratamento oportuno de focos de infecção, distúrbios neuroendócrinos e outras doenças concomitantes;
- terapia oportuna e adequada para asma e outras doenças alérgicas;
- vacinação oportuna contra a gripe, prevenção de infecções virais respiratórias;
- realização de medidas terapêuticas e diagnósticas com alérgenos apenas em hospitais e consultórios especializados sob supervisão de alergista;
- pré-medicação antes de métodos de exame invasivos e intervenções cirúrgicas - administração parenteral de medicamentos: corticosteróides (dexametosona, prednisolona), metilxantinas (aminofilina) 20-30 minutos antes do procedimento. A dose deve ser determinada tendo em conta a idade, o peso corporal, a gravidade da asma e o volume da intervenção. Antes de realizar tal intervenção, é indicada uma consulta com um alergista.

Informação

Fontes e literatura

1. Damianov I. Segredos da patologia / tradução do inglês. editado por Kogan E. A., M.: 2006

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A asma é um estreitamento periódico das vias aéreas que causa falta de ar e respiração ofegante. Pode desenvolver-se em qualquer idade, mas até metade de todos os novos casos são agora diagnosticados em crianças com menos de 10 anos de idade. Mais frequentemente observado em homens. Na maioria dos casos, a asma ocorre nas famílias. Um fator de risco para o desenvolvimento da doença é o tabagismo.

A gravidade e a duração dos ataques podem variar muito de tempos em tempos. Alguns asmáticos apresentam ataques leves e pouco frequentes, enquanto outros sofrem sintomas duradouros e debilitantes cada vez que ocorrem. Na maioria dos pacientes, as manifestações da doença estão entre esses dois extremos, mas a cada vez é impossível prever a gravidade e a duração do ataque. Alguns ataques graves de asma podem ser fatais se não forem tratados imediatamente.

Forma alérgica

Durante os ataques, os músculos dos brônquios se contraem, estreitando-os. A membrana mucosa dos brônquios fica inflamada e produz muito muco, que obstrui as pequenas vias aéreas. Em algumas pessoas, estas alterações nas vias respiratórias são desencadeadas por uma reação alérgica.

A asma alérgica tende a começar cedo na vida e depois desenvolver-se juntamente com outras condições alérgicas, como eczema e febre dos fenos. A predisposição geralmente ocorre nas famílias e pode ser herdada dos pais. Sabe-se que as crises de asma alérgica podem ser provocadas por certas substâncias chamadas alérgenos. Estes incluem: pólen de plantas, caspa, pêlos e saliva de animais de estimação (principalmente cães e gatos); Alguns asmáticos são muito sensíveis à aspirina e tomá-la também pode desencadear um ataque.

No caso da doença em adultos, não foram encontrados alérgenos que provocassem reação inflamatória no trato respiratório. O primeiro ataque geralmente está associado a uma infecção respiratória. Os fatores que desencadeiam um ataque de asma podem ser ar frio, atividade física, tabagismo e, às vezes, estresse emocional. Embora os resíduos industriais e os gases de escape geralmente não causem crises, podem piorar os sintomas em asmáticos e desencadear a doença em pessoas suscetíveis.

Uniforme profissional

Em alguns casos, a inalação prolongada de uma substância no trabalho pode causar doenças numa pessoa saudável. Esta forma da doença é chamada de asma ocupacional e é uma forma de doença pulmonar ocupacional.

Se, durante o horário de trabalho, começarem as crises de falta de ar e surgirem chiados no peito, mas esses sintomas desaparecerem ao voltar para casa, o paciente tem asma ocupacional. Este distúrbio é muito difícil de diagnosticar, porque Uma pessoa leva semanas, meses e às vezes anos de contato constante com um alérgeno antes que os primeiros sintomas da doença apareçam. Atualmente, foram identificados mais de 200 produtos químicos diferentes que, quando presentes no ar do local de trabalho, podem causar doenças.

Sintomas

Eles podem se desenvolver gradualmente, por isso a pessoa não presta atenção neles até o primeiro ataque. Por exemplo, a exposição a um alérgeno ou a uma infecção respiratória pode causar os seguintes sintomas:

• chiado no peito;
• aperto no peito indolor;
• dificuldade ao respirar;
• tosse seca persistente;
• sensação de pânico;
• suando

Esses sintomas pioram acentuadamente à noite e nas primeiras horas da manhã.

Algumas pessoas apresentam chiado no peito devido a um resfriado ou outra infecção do trato respiratório e, na maioria dos casos, esse sintoma não indica o início da doença.

Na asma grave, desenvolvem-se os seguintes sintomas:

• a respiração ofegante torna-se inaudível porque muito pouco ar passa pelas vias aéreas;
• uma pessoa não consegue terminar uma frase por falta de ar;
• devido à falta de oxigênio, lábios, língua, dedos das mãos e dos pés ficam azuis;
• confusão e coma.

O objetivo de qualquer tratamento medicamentoso é eliminar os sintomas e reduzir a frequência e gravidade dos ataques. Existem 2 formas principais de terapia - medicamentos de ação rápida que aliviam os sintomas e controlam os sintomas. Esses medicamentos são produzidos principalmente na forma de inaladores, que pulverizam uma dose estritamente medida. Durante crises agudas de asma, inaladores com latas de aerossol ou na forma de sprays especiais são mais convenientes para alguns pacientes. Eles criam uma fina suspensão de medicamento no ar, que é inalada através de um snorkel ou máscara facial. Latas de spray também são usadas se for difícil medir com precisão a dose do medicamento. As crianças só devem usar latas de aerossol.

Se a asma se desenvolver em um adulto, é necessário prescrever medicamentos de ação rápida para aliviar os sintomas. Os medicamentos de controle são adicionados gradualmente se o paciente precisar tomar medicamentos de ação rápida várias vezes por semana.

As crises de sibilância geralmente são tratadas com medicamentos de ação rápida (broncodilatadores). Existem vários tipos de broncodilatadores que relaxam a musculatura dos brônquios e, assim, expandem sua luz e ao mesmo tempo eliminam problemas respiratórios. O efeito geralmente ocorre alguns minutos após a inalação, mas dura apenas algumas horas.

Se ocorrer um ataque súbito e grave de asma, você deve tomar imediatamente um remédio de ação rápida prescrito pelo seu médico. O paciente deve ficar em uma posição confortável e permanecer calmo. Coloque as mãos nos joelhos para apoiar as costas, não se deite, tente diminuir o ritmo respiratório para não perder forças. Se o medicamento não funcionar, é necessário chamar uma ambulância.

Quando tratado em um hospital, o paciente recebe prescrição de oxigênio e corticosteróides. Além disso, uma dose elevada de broncodilatador é administrada ou administrada através de um nebulizador. Em casos raros, quando o tratamento medicamentoso de emergência não surte efeito, o paciente é conectado a um ventilador, que bombeia ar com alto teor de oxigênio para os pulmões. Uma vez estabilizada a condição, é prescrita fisioterapia respiratória (para facilitar a tosse com muco acumulado).

Controle e prevenção

Os aspectos mais importantes do controle bem-sucedido da doença são a seleção cuidadosa do tratamento medicamentoso e o monitoramento regular da condição do paciente. Quando os sintomas são monitorados regularmente, raramente ocorrem ataques de asma graves e com risco de vida.

A maioria dos medicamentos para controle e prevenção de crises pertence ao grupo dos corticosteróides. Eles retardam a produção de muco, aliviam a inflamação das vias aéreas, reduzindo assim a probabilidade de estreitamento subsequente sob a influência de substâncias provocadoras. Em alguns casos, são utilizados AINEs, que reduzem a gravidade da reação alérgica e evitam o estreitamento das vias aéreas. Os medicamentos de controle devem ser tomados diariamente durante vários dias para serem eficazes. Para pacientes com asma grave e de longa duração, os medicamentos controladores de baixa dosagem são administrados por via oral (em vez de inalados).

Precauções e Diagnóstico

Se um paciente desenvolver um ataque grave de asma ou os sintomas continuarem a piorar, uma ambulância deve ser chamada imediatamente.

Caso haja problemas respiratórios que não estejam presentes no momento da consulta médica, o médico deve examinar o paciente e anotar os sintomas com suas palavras. O paciente será encaminhado para diversos exames (como espirometria) para determinar a eficiência dos pulmões.

Se ocorrer um ataque logo na consulta médica, a taxa de expiração do paciente é medida usando um pneumotacômetro e um broncodilatador (um medicamento que alarga as vias aéreas) é inalado. Um médico pode diagnosticar asma se a taxa de expiração aumentar drasticamente quando você toma um broncodilatador.

Se ocorrer falta de ar grave, o paciente deve ser encaminhado ao hospital para exame, durante o qual o nível de oxigênio no sangue será medido e será feita fluorografia para descartar outras disfunções pulmonares graves (como pneumotórax), que têm sintomas semelhantes aos da asma.

Feito o diagnóstico, o paciente deve ser submetido a testes cutâneos para identificar alérgenos que podem causar crises.

Alguns asmáticos não precisam de tratamento, desde que evitem quaisquer gatilhos, sigam as orientações do médico e tomem os medicamentos prescritos.

Em cerca de metade dos casos, a asma infantil desaparece aos 20 anos. O prognóstico para asmáticos adultos que geralmente gozam de boa saúde também é muito bom se monitorizarem de perto a sua condição.

O objetivo da palestra é Com base nos conhecimentos adquiridos, diagnosticar asma brônquica, formular um diagnóstico, realizar um diagnóstico diferencial com uma patologia síndrome, prescrever tratamento personalizado para um determinado paciente, determinar medidas preventivas e prognóstico para esta doença.

Esboço da palestra

Caso clínico

Definição de asma

Epidemiologia da asma

Etiologia da asma

Patogênese, patomorfologia, fisiopatologia da asma

Clínica BA

Critérios diagnósticos para asma

Diagnóstico diferencial de asma

Classificação da asma

Tratamento da asma

Prognóstico, prevenção da asma

Paciente A, 52 anos, economista de profissão.

Ela foi levada para a clínica com um ataque de asfixia. Devido à dificuldade significativa em respirar, ela conseguia responder às perguntas com frases abruptas. Ela queixou-se de sufocamento que não foi aliviado com salbutomol e tosse improdutiva.

História da doença. Desde criança tive tendência a resfriados, que se manifestavam como tosse, dificuldade de respiração nasal e coriza. Nos últimos 5 anos, os episódios de ARVI tornaram-se frequentes, acompanhados de tosse prolongada e respiração ofegante difícil, especialmente à noite. Ela começou a reagir à fumaça do tabaco, ao ar frio e à atividade física – dificuldade para respirar e tosse. Fui ao médico e fui diagnosticado com bronquite crônica. Por recomendação médica, comecei a usar salbutamol, que aliviou a tosse e a falta de ar. A condição piorou por cerca de uma semana e está associada a um “resfriado”. Houve tosse com expectoração viscosa, falta de ar com dificuldade para expirar, sibilos constantes e sensação de peso no peito, congestão nasal e temperatura elevada para 37,5 graus. S. Não fui ao médico, tomei paracetamol e inalei salbutamol a cada 2-3 horas. Um grave ataque de asfixia que não foi aliviado pelo salbutamol e a cessação da tosse com expectoração obrigaram a chamar uma ambulância.

Anamnese da vida. A atividade profissional não está associada a fatores prejudiciais, as condições de vida são boas. A história ginecológica não é pesada, a menopausa dura cerca de um ano. Duas gestações e nascimentos. Eu não fumo.

História alergológica. Desde a infância havia sinais de intolerância alimentar - urticária ao comer frutos do mar. Durante a época de floração do absinto e da ambrósia, surgiram congestão nasal, espirros e olhos lacrimejantes, para os quais tomou anti-histamínicos. Recentemente ele tem reagido ao contato com poeira doméstica. A hereditariedade é agravada: a avó materna tinha asma brônquica, a mãe tinha febre do feno.

Estatuto objetivo. O estado do paciente é grave devido a um grave ataque de asfixia. Posição sentada forçada com fixação da cintura escapular. A pele é pálida com leve cianose difusa, a frequência respiratória é de 15 por minuto, a expiração é prolongada, não há fase de apneia. O tórax está em estado de inspiração profunda, os músculos do pescoço e da cintura escapular estão ativamente envolvidos na respiração, os espaços supraclaviculares ficam salientes. À palpação, o tremor vocal ocorre uniformemente em todas as partes dos pulmões; à percussão sobre as partes superiores dos pulmões, há um tom de som semelhante a uma caixa. A ausculta revela ventilação irregular, áreas alternadas de respiração enfraquecida e difícil, expiração prolongada e abundância de estertores sibilantes e secos, que se intensificam com a expiração forçada. O pulso é rítmico, 105 batimentos/min. Os sons cardíacos são rítmicos, abafados devido à abundância de chiado no peito. Pressão arterial 140/85 mmHg. Arte. Os órgãos abdominais não são dignos de nota. A fluxometria de pico revelou sinais de obstrução brônquica: diminuição do PFE para 47% dos valores esperados, aumento do teste pós-broncodilatação inferior a 10%, seguido de deterioração do indicador em uma hora. A oximetria de pulso revelou hipoxemia - saturação de oxigênio -SaO92%. Dados laboratoriais sem desvios da norma. O ECG mostra sinais de sobrecarga do ventrículo direito do coração. A radiografia de tórax revelou aumento da leveza principalmente nas partes superiores de ambos os pulmões.

Assim, a gravidade do quadro do paciente é determinada pelas seguintes síndromes: asma - asma, obstrução brônquica e insuficiência respiratória.

"Asma" traduzido do grego significa “sufocamento” - isso é falta de ar paroxística . A asma no sentido clássico é asma brônquica. No entanto, ocorre asfixia paroxística de natureza diferente. Consequentemente, a principal tarefa diagnóstica do médico na fase de diagnóstico preliminar é estabelecer a origem da asfixia, para estabelecer quais os fatores subjacentes à obstrução brônquica. Para realizar o processo diagnóstico é necessário considerar os princípios básicos da asma que determinam sua independência nosológica.

Definição

O conceito moderno de asma brônquica considera a asma como

doença inflamatória crônica trato respiratório, do qual participam muitas células e elementos celulares. A inflamação crónica causa hiperresponsividade brônquica, o que leva a episódios repetidos de sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, especialmente à noite ou de manhã cedo. Esses episódios geralmente estão associados à obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas nos pulmões, que geralmente é reversível espontaneamente ou com tratamento.

Epidemiologia

A DA é atualmente uma das doenças humanas mais comuns em todas as faixas etárias. Existem cerca de 300 milhões de pacientes com asma no mundo. A incidência de asma é de cerca de 5%, a taxa de mortalidade é de 0,4-0,8 por 100.000.A prevalência da asma varia e depende de muitos fatores: zona climática e geográfica, estilo de vida, características genéticas, fatores ambientais, fatores socioeconômicos. A maior prevalência de sintomas é registrada na Austrália, Nova Zelândia e Grã-Bretanha, a mais baixa na Indonésia, Turquia, Taiwan e Albânia. Um aumento acentuado na incidência de asma, 7 a 10 vezes superior à incidência nas décadas anteriores, ocorreu entre as décadas de 30 e 80 do século XX e continuou nos últimos 20 anos, tanto entre crianças como entre adultos. EM Rússia Antes de 1900, a asma era uma doença relativamente rara. As revistas médicas russas da época descreviam casos isolados da doença em adultos e crianças. No período moderno, de acordo com estatísticas oficiais, o número total de pacientes com asma na Federação Russa é de cerca de 1 milhão, no entanto, segundo opiniões de especialistas, o número estimado de pacientes com asma é de cerca de 7 milhões. mortalidade de 250 mil mortes por ano (GINA.2011).

Características modernas do curso da asma:

BA ficou muito mais fácil;

Há mais pacientes com asma;

A DA é comum entre adultos e crianças;

A DA é caracterizada por significativa heterogeneidade e variabilidade de sintomas;

Existe um subdiagnóstico de asma, que está associado à subestimação de episódios leves e raros da doença.

• Etiologia da asma

A filiação nosológica da asma baseia-se na etiologia específica, patomorfologia, mecanismos da doença, manifestações clínicas e métodos de tratamento, prevenção e programas educacionais. No conceito de doença existem fatores predisponentes, etiológicos e resolutivos. Ao longo de todo o período de formação da doutrina dos mecanismos de desenvolvimento da asma, foi considerado o papel dos fatores resolutivos que causam o desenvolvimento da primeira crise ou exacerbação da doença em um organismo previamente sensibilizado.

Fatores que influenciam o risco de ocorrência e manifestação de asma, são divididos em fatores que determinam o desenvolvimento da doença (internos) e fatores que provocam o aparecimento de sintomas (externos). Fatores externos pode ser considerado como:

A) causal (iniciante) - indutores de inflamação, causam o aparecimento da doença e sua exacerbação;

B) agravante - gatilhos, aumentam a possibilidade de ocorrência e exacerbação da asma. Alguns fatores se aplicam a ambos os grupos.

Asma brônquica, rinite alérgica

1.Etiologia e epidemiologia

2. Classificação clínica

3. Patogênese do desenvolvimento

4. Manifestações clínicas

5.Diagnóstico, tratamento, prevenção

Aula

Asma brônquica (AB). Código CID 10: BA - J 45.0-J 45.9, J 46 - estado asmático

Definição: uma doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual muitas células e elementos celulares estão envolvidos. A inflamação crónica causa hiperresponsividade brônquica, o que leva a episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, especialmente à noite ou de manhã cedo. Esses episódios estão associados à obstrução generalizada e variável das vias aéreas nos pulmões, que muitas vezes é reversível espontaneamente ou com tratamento.

Prevalência na população: Segundo a OMS, a asma brônquica (AB) afeta até 235 milhões de pessoas em todo o mundo e a mortalidade anual por asma, segundo especialistas mundiais, é de 250 mil pessoas. O principal documento internacional que regulamenta a asma é a GINA (Estratégia Global para a Gestão e Prevenção da Asma). Segundo especialistas da GINA, a incidência de asma em diferentes países do mundo varia de 1 a 18%. Na Rússia, a prevalência de asma entre adultos é de 5-7%, entre crianças – 5-12%. Prevalência de gênero: meninos com menos de 14 anos têm maior probabilidade de adoecer; na idade adulta predominam as mulheres. A incidência de asma está aumentando constantemente em todas as faixas etárias. A incidência de asma é tradicionalmente mais elevada nos países desenvolvidos e a mortalidade é mais elevada nos países do terceiro mundo. As principais causas de mortalidade são a falta de terapia anti-inflamatória adequada e a falta de atendimento de emergência durante uma crise. No nosso país, as taxas de mortalidade são baixas (menos de 1:100.000), embora nos últimos anos tenha havido um aumento destas taxas nas grandes cidades.

Fatores de risco A DA é um fardo hereditário, história de doenças atópicas, contato com aeroalérgenos, alergização ocupacional (látex para trabalhadores médicos, farinha, pólen, mofo, etc.), fumo de tabaco, obesidade, baixo status social, dieta alimentar.

BA é uma doença heterogênea, cujo fator chave é a inflamação crônica, manifestada na cooperação de macrófagos, células dendríticas, linfócitos T, eosinófilos, neutrófilos e células plasmáticas. Em 70% dos casos trata-se de um processo alérgico dependente de IgE, noutros casos é inflamação eosinofílica não associada a IgE ou inflamação neutrofílica.

Após a entrada inicial do antígeno no organismo, ocorre a sensibilização primária, com a participação de auxiliares Th2, ativação de linfócitos B, formação de células de memória e formação de anticorpos IgE específicos. A IgE específica interage com um receptor na superfície dos mastócitos. Quando o AG é reinjetado, são liberadas histamina, IL5, IL9, IL13, o que leva à ativação de células efetoras na parede brônquica: hiperprodução de muco, broncoconstrição, ativação de fibroblastos e remodelação da parede como resultado do processo.

Diagnóstico: O diagnóstico de AB é estabelecido com base nas queixas e dados anamnésicos do paciente, exame clínico e funcional com avaliação da reversibilidade da obstrução brônquica, exame alergológico específico (testes cutâneos com alérgenos e/ou IgE específica no soro sanguíneo) e exclusão de outras doenças.

Ressalta-se que a asma atópica representa cerca de 75% do total de pacientes, ou seja, um em cada quatro pacientes com asma não apresenta aumento dos níveis de IgE no sangue e testes de alergia cutânea positivos.

Os testes de função pulmonar são úteis para fazer um diagnóstico. Na prática da saúde, tornaram-se difundidos métodos de exame que visam estudar a função respiratória por meio da medição de parâmetros físicos: volumes, velocidade de fluxo, vibração mecânica do tórax e estudo da composição gasosa do ar exalado.

A asma leve, que atinge até 60% da população de pacientes, geralmente ocorre com alterações mínimas da função respiratória durante a remissão, o que não significa ausência de asma e, consequentemente, de alterações morfológicas e imunoquímicas do trato respiratório.

O mais característico sinais clínicos de asma para adultos:

· Anamnese: início na infância e adolescência, dermatite atópica prévia, presença de rinite alérgica, especialmente durante todo o ano (o risco de desenvolver asma com rinite durante todo o ano é 4-5 vezes maior do que com rinite sazonal), história familiar de doenças atópicas (BP, AR, BA), sem associação com tabagismo prolongado, sintomas recorrentes e inconsistentes.

· Sinais clínicos : “chiado no peito” - chiado seco distante, tosse improdutiva, com aumento dos sintomas após atividade física, ar frio, contato com aerolergênios (menos frequentemente com alérgenos alimentares), AINEs, betabloqueadores. Falta de ar, tosse com sintomas noturnos (2-4h com despertares, sufocamento), bom efeito de broncodilatadores (salbutamol), hormônios. Fenômenos característicos durante a ausculta: respiração difícil, prolongamento da expiração, taquipneia com dispneia inspiratória, sibilos secos durante expiração forçada.

· Testes instrumentais , estudando a função da respiração externa e comprovando hiperreatividade brônquica. Os mais importantes são espirografia, pico de fluxo, pletismografia corporal, pneumotacometria e estudo do nível de óxido nítrico no ar exalado são menos comuns.

Espirografia– um método de exibição gráfica de alterações nos volumes pulmonares em um intervalo de tempo durante a execução de certas manobras respiratórias. Principais indicadores: capacidade vital (CV), capacidade vital forçada (FVC), volume expiratório forçado no primeiro segundo (CVF 1), pico de fluxo expiratório (PEF). A curva obtida em uma pessoa saudável assemelha-se a um triângulo, enquanto em um paciente com asma há flacidez do gráfico devido à diminuição de vários indicadores. Existem taxas baixas CVF, CVF 1, PFE, a reversibilidade da obstrução brônquica é mais 12% após um teste com broncodilatador.

Os índices Rad também são calculados. Índice de Tiffno– esta é a proporção do volume de expiração forçada em 1 segundo. à capacidade vital dos pulmões, expressa em porcentagem e calculada pela fórmula: VEF1/CV × 100. Índice de Gensler – a relação entre VEF1 e capacidade vital forçada, expressa em porcentagem: VEF1/CVF × 100. Com função pulmonar normal, testes provocativos com metaclina, manitol e alérgenos são usados ​​para identificar obstrução oculta em grandes centros.

Pico de fluxometria- estudo do pico de fluxo expiratório por meio de dispositivo mecânico portátil - medidor de pico de fluxo, realizado pelo paciente em domicílio. O médico recebe os resultados registrados no diário. A variabilidade do PFE durante o dia e durante a semana é calculada.

Diagnóstico laboratorial– eosinofilia em sangue, expectoração e esfregaços nasais; aumento de IgE total e específica no sangue, teste de puntura positivo (testes cutâneos).

Diagnóstico diferencial: síndrome de tosse crônica (síndrome de hiperventilação, síndrome de disfunção das cordas vocais, DRGE, rinite, doença cardíaca, fibrose pulmonar). Presença de obstrução brônquica (DPOC, bronquiectasias, corpo estranho, bronquiolite obliterante, estenose de grandes vias aéreas, câncer de pulmão, sarcoidose.

De particular interesse é a combinação de asma e DPOC, a chamada. ACOS - sobreposição - síndrome. Muitas vezes, os pacientes com asma fumam por muito tempo e podem desenvolver inflamação crônica mista (eosinofílica + neutrofílica) e, inversamente, um paciente com DPOC pode ter história de sensibilização a aeroalérgenos. A eficácia da terapia nesses pacientes dependerá do tipo de inflamação predominante. O aparecimento de eosinofilia no sangue periférico superior a 3%, no escarro superior a 3% indica a necessidade de adição de corticosteróides inalados à terapia de um paciente com DPOC. Neste grupo de pacientes mostram eficácia suficiente.

Gráfico comparativo entre asma e DPOC.

Tabela 1. Características mais características de asma, DPOC e sobreposição ACOS
Índice	Asma	DPOC	ACOS
Idade de início	Geralmente na infância, mas pode começar em qualquer idade	Geralmente acima de 40 anos	Geralmente acima dos 40 anos. mas pode haver sintomas na infância ou adolescência
Características dos sintomas respiratórios	Os sintomas variam, muitas vezes limitando a atividade. Gatilhos frequentes: FN. estresse emocional, poeira ou contato com alérgenos	Sintomas crônicos e frequentemente duradouros, especialmente na FN. com dias que são “melhores” ou “piores”	Os sintomas respiratórios, incluindo dispneia, persistem com FN, mas pode haver variabilidade acentuada
Função pulmonar	Limitação variável do fluxo aéreo (por exemplo, obstrução reversível (ROO) ou hiperresponsividade das vias aéreas) atual ou anterior	O VEF pode aumentar com a terapia, mas 0VEF 1/CVF<0.7 остается	A limitação do fluxo de ar não é completamente reversível, mas existe variabilidade (atual ou anterior)
Função pulmonar durante o período interictal	Pode ser normal		Limitação persistente do fluxo de ar
Anamnese	Muitos pacientes têm alergias e história de asma na infância e/ou história familiar de asma	História de exposição a partículas ou gases irritantes (principalmente fumo ou queima de biomassa)	Frequentemente, história de asma diagnosticada (atual ou anterior), alergias, história familiar de asma e/ou história de exposição a partículas ou gases irritantes
Características do fluxo	Muitas vezes melhora espontaneamente ou com tratamento, mas pode levar ao desenvolvimento de limitação fixa do fluxo aéreo	Geralmente progride lentamente ao longo dos anos, apesar do tratamento	Os sintomas melhoram parcialmente, mas significativamente, com o tratamento: geralmente progridem: alta necessidade de tratamento
Exame de raios X	Geralmente imagem normal	Hiperinsuflação grave e outros sinais de DPOC	Semelhante à DPOC
Exacerbações	Ocorrem exacerbações, mas o risco de desenvolvimento pode ser significativamente reduzido com tratamento	O número de exacerbações pode ser reduzido com tratamento: comorbidade contribui para o agravamento do quadro	As exacerbações podem ser mais frequentes do que na DPOC. mas seu número diminui com o tratamento: a comorbidade contribui para a deterioração do quadro
Características da inflamação típica da árvore brônquica	Eosinófilos ou neutrófilos	Neutrófilos na expectoração, linfócitos nas vias aéreas, pode haver inflamação sistêmica	Eosinófilos e/ou neutrófilos no escarro
Nota fn - atividade física BDT - broncodilatação brinde; CVF - capacidade vital forçada dos pulmões

Classificação. A Classificação Internacional de Doenças (CID 10) distingue 3 formas de asma, independentemente da idade: com predomínio da componente alérgica, não alérgica, mista e inespecífica.

Apesar das recomendações da GINA na Rússia há classificação por gravidade. É preservado principalmente para fins administrativos, de acordo com essa classificação são determinadas categorias preferenciais de pacientes.

Existem 4 graus de gravidade da doença: intermitente e persistente (leve, moderada, grave).

Leve intermitente– ataques da doença ocorrem raramente (menos de uma vez por semana), exacerbações curtas. Os ataques noturnos da doença ocorrem raramente (não mais do que duas vezes por mês), o VEF1 ou o PFE é superior a 80% do normal, a faixa do PFE é inferior a 20%.

Leve persistente– os sintomas da doença ocorrem com mais frequência de uma vez por semana, mas menos de uma vez por dia. As exacerbações podem perturbar o sono do paciente e inibir a atividade física. Os ataques noturnos da doença ocorrem pelo menos 2 vezes por mês, o VEF1 ou PFE é superior a 80% do normal, a faixa de PFE é de 20-30%.

Moderado persistente– Os ataques de asma ocorrem quase diariamente. As exacerbações perturbam o sono do paciente e reduzem a atividade física. Os ataques noturnos da doença ocorrem com muita frequência (mais de uma vez por semana). VEF1 ou PFE diminuem para 60% a 80% dos valores normais. O spread do VGV é superior a 30%.

Grave persistente– os ataques da doença ocorrem diariamente. Os ataques noturnos de asma são muito comuns. Limitar a atividade física. FEV1 ou PFE é cerca de 60% do normal. O spread do VGV é superior a 30%.

Controle sobre BA. Atualmente, tem sido adotado o conceito de manejo da doença baseado no nível de controle. O curso da asma brônquica é sempre acompanhado de queixas do paciente e existe uma correlação direta entre o número de queixas com mortalidade e incapacidade. No final da década de 90 surgiu o conceito de “controle/não controle” dos sintomas. O significado do conceito é uma avaliação pelo médico e pelo paciente dos seus sintomas e correção da quantidade de terapia, estilo de vida e vida cotidiana (conhecido como manejo da asma) com base nesta avaliação.

Desde 2014, a GINA identificou 4 perguntas que o paciente deve responder:

ü Você tem sintomas diurnos de asma mais de duas vezes por semana?

ü Há despertares noturnos por asma?

ü Você usou drogas para aliviar uma crise mais de 2 vezes por semana?

ü Você já sentiu alguma limitação na atividade física devido à asma?

A asma é controlada se forem recebidas 4 respostas negativas. Com 1–2 respostas positivas – parcialmente controladas, com 3-4 – não controladas. Para avaliar a asma também são utilizados os questionários AST 25, AST infantil e ACQ5, que também se correlacionam bem com o nível de controle.

Além disso, desde 2014, foi introduzido o conceito de fatores de risco: a presença de pelo menos um fator de risco na anamnese dita a necessidade de prescrição de terapia básica ao paciente. Tais fatores incluem internação por exacerbação de asma, necessidade de intubação ou UTI, uso de salbutamol superior a 200 doses/mês (1 frasco), VEF1 baixo - inferior a 60%, eosinofilia de sangue ou escarro, técnica inalatória incorreta, contato com gatilhos, tabagismo, fatores sociais e econômicos, obesidade, gravidez.

Terapia BA. Neste momento, a asma é uma doença crónica incurável. O objetivo da terapia é alcançar o desaparecimento completo dos sintomas, ou seja, controle da inflamação brônquica crônica. Os principais medicamentos devem bloquear eficazmente os principais elos da patogênese.

Atualmente, os glicocorticosteróides inalados (CI) são os antiinflamatórios mais eficazes para o tratamento da AB persistente. Foi demonstrado que eles reduzem efetivamente a gravidade dos sintomas da asma, melhoram a qualidade de vida e a função pulmonar, reduzem a hiperresponsividade brônquica, inibem a inflamação nas vias aéreas e reduzem a mortalidade, a frequência e a gravidade das exacerbações.

Existem 5 estágios de terapia para asma. (os medicamentos são escritos em ordem de preferência)

1. Falta de terapia básica constante, uso de broncodilatadores de curta ação (SABA) conforme necessário -(se mais de 2-3 vezes por semana, é necessária terapia básica).

2. Aplicação baixas doses de corticosteróides inalados, uma alternativa são os antagonistas dos receptores de leucotrienos, baixas doses de teofilinas de liberação prolongada (o uso é difícil devido à necessidade de monitorar o medicamento no sangue, à ausência de um medicamento com farmacodinâmica estável na Federação Russa). Os cromônios não têm sido recomendados pela GINA nos últimos anos devido à eficiência extremamente baixa e à baixa conformidade.

3. Aumentar a dose do CI em 2 vezes, acrescentando outros medicamentos ao CI.

Existem 3 combinações possíveis – ICS + broncodilatador de longa ação (LABA), iGCS + antagonista do receptor de leucotrieno, iGCS + teofilina de liberação sustentada. A combinação de corticosteróides inalados + LABA é preferível

4. Doses médias/altas de ICS+LABA(broncodilatadores de ação prolongada), corticosteróides inalados em altas doses + antagonista do receptor de leucotrieno ou teofilina de liberação sustentada.

5. A última etapa da terapia inclui altas doses drogas 4 passos + esteróides orais e consideração da possibilidade de utilização de anticorpos monoclonais para as citocinas inflamatórias mais importantes na DA. 1 medicamento está registrado na Federação Russa - anticorpos monoclonais para IgE - omalizumabe.

Em todas as fases da terapia, os sintomas são aliviados pela inalação de broncodilatadores de curta ação conforme necessário; a partir da fase 3, uma alternativa ao SABA é formoterol + corticosteróide inalado em um inalador.

A prescrição de corticosteroides sistêmicos como terapia básica em pacientes que podem ser controlados com medicamentos mais seguros nas etapas 1–4 é inaceitável!

A terapia é prescrita por um longo período; a terapia deve ser revisada a cada 3–6 meses. Se o controle completo for alcançado, é possível subir um degrau reduzindo a dose de corticosteróides inalados em 25-50%.

O principal critério para a adequação da dose é o julgamento do médico sobre a resposta do paciente à terapia. O médico deve avaliar a resposta à terapia ao longo do tempo com base no nível de controle das manifestações clínicas e, se necessário, ajustar a dose do medicamento. Para reduzir o risco de efeitos colaterais, após conseguir o controle da asma, a dose do medicamento deve ser cuidadosamente reduzida ao mínimo que possa manter o controle.

Tabela de correspondência entre medicamentos e doses de glicocorticosteroides inalatórios

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