A liberação muscular de cicatrizes e aderências é uma intervenção cirúrgica que permite restaurar a função motora da área afetada.

As indicações para tal intervenção são cicatrizes e aderências de tendões e músculos formadas em decorrência de lesão ou de operação anterior.

Descrição da operação

As operações são realizadas sob anestesia local ou anestesia geral. Em alguns casos, é realizado um bloqueio nervoso, que bloqueia a transmissão dos impulsos nervosos. A escolha do método de alívio da dor depende da condição do paciente, da localização da lesão e da extensão das próximas intervenções. Esta operação é realizada com um torniquete, que retarda o fluxo de sangue para a área afetada. Um cirurgião de trauma faz uma incisão no local do dano ao tendão e ao músculo, depois realiza uma inspeção e identifica a área com alterações patológicas. Em seguida, ele libera cuidadosamente os músculos de aderências e cicatrizes, removendo o excesso de tecido se necessário. Durante a operação, o cirurgião verifica imediatamente a funcionalidade da área danificada. Após a conclusão da intervenção, a abordagem cirúrgica é suturada. A duração da intervenção é de cerca de 40 a 60 minutos.

Pós-operatório

O tempo de internação hospitalar após a cirurgia pode ser de 1 a 2 dias. Poucos dias após a operação, começam a realizar exercícios especiais para restaurar a funcionalidade da área afetada. Após 2-3 semanas, os pontos são removidos. O período de recuperação em si pode levar cerca de um mês.

O Centro Cirúrgico Científico e Prático dispõe de modernos equipamentos diagnósticos e cirúrgicos, que permitem realizar algumas das mais complexas operações em músculos e tendões. Nossos cirurgiões de trauma têm ampla experiência na realização de tais intervenções e na restauração de toda a amplitude de movimento em pacientes no centro cirúrgico.

Se depois danos nos tecidos moles ou após a sutura do tendão notar que a flexão ativa é menor que a passiva, então a cirurgia está indicada. No entanto, para garantir o grau de melhoria funcional alcançado através da terapia funcional, é necessário esperar um período de tempo suficiente - na maioria dos casos 2-3 meses.

Operação tenólise realizada apenas nos casos em que a terapia funcional não oferece mais esperança. A operação é difícil, exigindo muito cuidado e muita paciência. O tecido cicatricial peritendinoso está sujeito a remoção completa e o aparelho ligamentar está sujeito a reconstrução. A fonte do paratenon nessas operações pode ser a cápsula do tendão do tríceps.

Após a operação tenóliseÉ necessária a administração local de hidrocortisona ou prednisolona, ​​pois sem ela os tecidos deslizantes voltarão a crescer junto com os tecidos circundantes. Em 12 casos, administramos cortisona junto com antibióticos imediatamente após a cirurgia, depois injetamos cortisona na ferida a cada quatro dias, por um total de duas semanas, e não observamos nenhuma complicação.

Em que tratamento Conseguimos melhores resultados do que com a cortisona. Alguns autores iniciam a administração local ou geral de hidrocortisona apenas 48 horas após a cirurgia.

Karstem estudou a influência cortisona na cicatrização dos tendões e sua fusão com os tecidos circundantes. Ele conduziu trabalhos experimentais em 341 coelhos, aos quais foi administrado acetato de cortisona (5-10 mg) durante 1-3 semanas. Esta dose reduziu significativamente a reação do tecido conjuntivo e a ocorrência de aderências. Os resultados da tenólise também melhoraram com a administração preliminar do medicamento três dias antes da cirurgia.

Discrepâncias que vêm depois sutura de tendão com fio de nylon, com a introdução da cortisona tornaram-se mais pronunciados e as pontes de tecido conjuntivo entre as extremidades dos tendões tornaram-se mais fracas. Na literatura nacional, as questões do uso tópico de cortisona e prednisolona, ​​bem como as condições de seu uso, são abordadas nos trabalhos de de Chatel, Bozok, Kosh e Vatin. A cortisona tópica é especialmente indicada para tenólise após sutura tendínea malsucedida. Na nossa experiência, nesses casos o uso de cortisona dá bons resultados. Porém, após suturas de tendões, fraturas ósseas e infecções, a cortisona é contraindicada.

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Todas as recomendações são de natureza indicativa e não são aplicáveis ​​sem consulta a um médico.

A cirurgia do tendão da mão e dos dedos é indicada para pacientes com lesões que resultaram em ruptura do tendão e dificuldade de mobilidade dos dedos. Tais intervenções são consideradas complexas, possuem especificidades próprias, requerem uma reabilitação adequada e de longo prazo, da qual depende a possibilidade de restauração total ou parcial da amplitude original dos movimentos, da motricidade fina e da escrita.

Intervenções nos tendões são realizadas com frequência, pois as mãos são constantemente utilizadas no dia a dia e nas atividades profissionais e, portanto, estão suscetíveis a diversos tipos de lesões. Segundo as estatísticas, quase um terço de todas as lesões nas mãos ocorrem com violação da integridade do tendão.

Quaisquer lesões nos tendões dos dedos ou da mão requerem correção cirúrgica, V ao contrário, por exemplo, de lesões na articulação do ombro. A cirurgia do tendão do ombro é realizada apenas em casos particularmente graves e, para a maioria dos pacientes, a imobilização e a terapia medicamentosa são suficientes.

Na prática, os cirurgiões frequentemente encontram lesões nos tendões flexores, que estão localizados relativamente superficialmente. Menos comumente, os nervos dos dedos estão envolvidos e, em terceiro lugar em frequência, estão as lesões dos tendões extensores, podendo estes últimos romper-se desde a ponta dos dedos até o nível do terço médio do antebraço.

Os tendões dos dedos têm a mesma estrutura, a diferença está apenas na espessura e formato em diferentes níveis e, portanto, os cirurgiões distinguem convencionalmente cinco zonas de lesão, de acordo com o qual as operações adquirem determinadas características técnicas.

Grandes dificuldades no tratamento surgem quando os tendões são danificados, o que se combina com uma violação da integridade dos vasos sanguíneos e nervos e, principalmente, com fraturas das falanges dos dedos. Tais lesões requerem cirurgias plásticas complexas, que só podem ser realizadas por um cirurgião altamente qualificado e especializado em patologia cirúrgica das mãos.

Indicações e contra-indicações para cirurgia nos tendões das mãos

A cirurgia do tendão da mão é indicada para qualquer lesão acompanhada de violação de sua integridade - corte causado por faca, pedaço de vidro, etc., ferimento por arma de fogo, esmagamento de tecidos moles com fraturas dos dedos e destruição de os tendões, uso descuidado de pirotecnia.

A intervenção de emergência é necessária quando os dedos ou falanges individuais são arrancados. A cirurgia planejada é realizada quando:

• Cistos sinoviais;
• Síndrome do túnel;
• Alterações na contratura da mão;
• Lesões curadas dos tendões flexores ou extensores do dedo;
• Deformidades cicatriciais.

Os tendões são muito fortes devido às fibras colágenas e elásticas orientadas longitudinalmente, e seu local mais vulnerável é a zona de transição para o ventre muscular ou o local de fixação ao osso. Eles não conseguirão crescer juntos por conta própria, pois a contração das fibras musculares leva a uma forte divergência de suas bordas, que não pode ser comparada sem cirurgia.

As células que formam o tecido do tendão não são capazes de reprodução ativa, portanto a regeneração ocorre por meio de cicatrizes. Se a operação não for realizada, ao final da primeira semana após a lesão, tecido conjuntivo frouxo com numerosos vasos aparecerá entre as extremidades do tendão, fibras aparecerão na segunda semana e, após um mês, uma cicatriz densa vai aparecer.

O tendão restaurado devido à cicatriz não é capaz de fornecer plenamente a função motora dos dedos, o que reduz a força muscular e o trabalho coordenado dos flexores e extensores dos dedos.

A contração prolongada dos músculos que não são sustentados por um tendão intacto leva às suas alterações atróficas, que após 6 semanas tornam-se irreversíveis, e após três meses ou mais será extremamente difícil para o cirurgião isolar as extremidades livres do tendão.

Contra-indicação a cirurgia no tendão de um dedo ou mão pode resultar em uma ferida extensa com supuração, contaminação microbiana de tecidos moles, condição grave do paciente - choque, coma, distúrbios hemorrágicos graves. Nesses casos, o tratamento cirúrgico deverá ser adiado, adiando-o até que o quadro do paciente se estabilize.

Preparação para cirurgia e métodos de alívio da dor

A cirurgia do tendão do braço geralmente é realizada sob anestesia local. ou sob anestesia de condução, mas em todos os casos é importante que a anestesia seja suficientemente forte e duradoura e não afete a consciência do paciente com quem o cirurgião se comunica durante a operação. Os medicamentos utilizados não devem causar complicações gerais ou locais.

Durante uma operação planejada, o paciente chega à clínica na hora marcada com os resultados dos exames de sangue e urina, um coagulograma e, se estiver em uso de anticoagulantes, este último deve ser cancelado antecipadamente. A preparação específica pode incluir terapia de exercícios.

Se houver danos traumáticos nos tecidos dos dedos e a condição do paciente for agravada por outras lesões ou doenças concomitantes, a operação será adiada até que o funcionamento dos órgãos vitais se estabilize. É realizada terapia anti-choque, reposição de sangue perdido, prevenção ou tratamento de processos infecciosos.

Se houver contaminação microbiana grave da ferida da mão e ocorrer supuração, são administrados antibióticos antes da intervenção, cujo tratamento continua no pós-operatório.

A fase preparatória antes de restaurar a integridade do tendão pode ser tratamento cirúrgico primário da ferida, que é necessário para pacientes com lesões abertas e profundas nos tecidos da mão, acompanhadas de fraturas ósseas, esmagamentos, separação das falanges ou de todo o dedo.

Se o cirurgião operador não tiver experiência suficiente em operações manuais, seria ideal lavar a ferida, estancar o sangramento e aplicar pontos no caso de uma incisão. Após isso, o paciente deve ser encaminhado para um serviço especializado. Sem o tratamento inicial da ferida, os tendões podem ser desalojados e fixados pelo tecido conjuntivo na posição errada, o que criará dificuldades significativas na fase do tratamento reconstrutivo.

No caso de operações planejadas nos tendões dos dedos e da mão, é realizada preparação especial:

1. Exercício terapêutico das áreas afetadas e saudáveis;
2. Aplicações de parafina na mão ou nos dedos;
3. Preparação da pele no local das incisões propostas;
4. Restauração dos movimentos passivos dos dedos, quando o dedo lesionado é fixado em um saudável com um remendo e faz movimentos junto com ele;
5. Para contraturas formadas, são recomendados exercícios terapêuticos de meia hora diariamente, sendo importante prevenir a ocorrência de dor.

Técnica e tempo de operações nos tendões dos dedos

Os tipos mais comuns de operações nos tendões da mão são:

• Sutura;
• Tenólise – dissecção de aderências;
• Tenodese – fixação do tendão ao osso;
• Mudar para outra cama de uma cama curada;
• Transplantação.

A cirurgia para ruptura de tendão da mão consiste na aplicação de uma sutura e, quanto mais cedo isso for feito, maiores serão as chances de sucesso na reabilitação. O desbridamento cirúrgico primário adequado facilita muito a colocação da sutura e a fusão das fibras.

Uma regra importante que o cirurgião deve seguir ao suturar tendões é fazer o menor número possível de cortes longitudinais, o que prejudica ainda mais a mão já lesionada.

Regras para suturar lesões do tendão flexor digital:

1. A extremidade do tendão mais próxima do punho é isolada do tecido mole através de uma incisão transversal separada ao longo da prega palmar distal;
2. Se possível, são garantidos danos mínimos ao canal osteofibroso da mão;
3. Para a costura recomenda-se o uso de fios finos e fortes, devendo ser colocada uma sutura absorvível adicional nas bordas do tendão rompido.

Após tratar a ferida com antissépticos, o cirurgião faz o número necessário de cortes no sentido transversal, retira as pontas do tendão e os sutura obedecendo às regras descritas acima. A sutura do tendão deve ser simples do ponto de vista da técnica cirúrgica, as extremidades do tendão suturado não devem ser torcidas e não deve haver espaço entre elas, onde posteriormente crescerá uma cicatriz. Os nós ficam imersos no interior do tendão, evitando sua desintegração, e a sutura principal fica localizada intratronco.

tipos de sutura de tendão

Hoje são utilizados mais de 70 tipos de suturas tendíneas, mas a opção ideal não foi encontrada e as desvantagens são inerentes a cada tipo de sutura. A mais comum é a chamada espiral, cuja única desvantagem pode ser considerada a necessidade de uma execução cuidadosa. Quaisquer erros técnicos na sutura espiral levarão a complicações graves e cicatrizes.

A cirurgia no dedo geralmente é realizada na posição dobrada. Para lesões profundas dos tendões flexores, a técnica de sutura depende do nível da lesão:

• Quando o tendão é arrancado em sua parte mais distante, a extremidade é fixada na falange distal ou um fio de costura é passado pela unha e fixado ali com um botão especial, que é removido após 4-5 semanas; se a fixação for impossível, uma sutura de tendão e uma sutura envolvente adicional são aplicadas na falange;
• A área mais difícil é do meio da falange média até a base do dedo, em caso de lesões tendíneas nesta área é possível aplicar suturas intra-tronco, fixar as suturas na pele da lateral da falange por meio de botões, excisão do tendão superficial em caso de lesão combinada para costurar o profundo e preservar o movimento do dedo;
• A cirurgia do tendão da mão é indicada para ruptura dos tendões na área que vai da base do dedo ao punho; são necessárias suturas em cada tronco do tendão lesionado e tecido adiposo ou músculos são usados ​​como almofadas para garantir o deslizamento;
• A lesão dos tendões ao nível do ligamento do punho requer sutura e excisão obrigatória do próprio ligamento para que o inevitável aumento do volume do tecido suturado durante a cicatrização não leve à compressão e fusão cicatricial de tecidos, vasos e nervos intactos;
• Nas lesões acima da borda proximal do ligamento do punho, o cirurgião atua com extrema cautela devido à proximidade de grandes vasos e nervos, bem como à dificuldade de combinar corretamente as extremidades correspondentes quando vários troncos tendinosos são rompidos ao mesmo tempo. O cirurgião coloca uma sutura intra-tronco separada em cada tendão, restaurando a integridade dos vasos e nervos, o que é um trabalho extremamente trabalhoso e meticuloso.

tendoplastia

Caso não seja possível suturar o tendão devido à divergência significativa de suas bordas, está indicado cirurgia plástica com materiais sintéticos (tendoplastia) ou os próprios tendões da vítima.

Além de suturar tendões e restaurar a integridade de outras estruturas durante uma operação, é possível dois estágios tratamento, o que é relevante no caso de grandes crescimentos cicatriciais na mão. Na primeira etapa do tratamento, o cirurgião cria cuidadosamente um canal a partir de um tubo sintético, extirpando cicatrizes e suturando vasos sanguíneos e nervos. Após dois meses, no lugar do tubo, é instalado um enxerto de tendão retirado do próprio paciente de outra região (perna, por exemplo).

O uso de técnicas microcirúrgicas melhora significativamente o resultado final da cirurgia no tendão de um dedo ou mão. Durante a intervenção, são removidas cicatrizes, realizada cirurgia plástica de tecidos moles ou transplantados componentes faltantes de outras partes do corpo.

Em caso de aderências fortes, é indicado tenólise- dissecção de aderências de tecido conjuntivo e isolamento de feixes de tendões delas. A operação pode ser realizada por via endoscópica, o que dá um bom resultado cosmético.

Vídeo: cirurgia para tendões danificados dos dedos

Pós-operatório e recuperação

Após a cirurgia nos tendões da mão, o paciente pode receber alta no dia seguinte, mas para manipulações microcirúrgicas a internação é feita por 10 dias. Em caso de dor intensa, são prescritos analgésicos e antibióticos para prevenir a supuração da ferida. É possível complementar o tratamento com procedimentos fisioterapêuticos.

A reabilitação após intervenções tendinosas visa principalmente restaurar a função motora da mão e dos dedos e é determinada pelo tipo de operação e pela profundidade da lesão. Nos primeiros dias, o membro requer repouso completo.

Quando o inchaço diminui (de 3 a 4 dias), é necessário iniciar movimentos ativos de flexão com a máxima amplitude possível. A primeira flexão máxima é mantida por um dia com tala gessada, depois o dedo é estendido e também mantido na posição desejada com gesso por mais um dia. Essa mudança diária de posição faz com que as aderências cicatriciais resultantes não se rompam, mas se estiquem.

Em cerca de três semanas o dedo ganha mobilidade satisfatória e inicia-se o pós-operatório imediato. A recuperação posterior ocorre com o uso de expansores e simuladores especiais, e os movimentos devem ser indolores e cuidadosos, pois atividade excessiva e nitidez podem provocar ruptura da sutura do tendão.

Após o 35º dia, inicia-se a fase de desenvolvimento ativo dos dedos, que dura até seis meses. Ao longo deste período, o paciente deve estar sob estreita supervisão, pois qualquer desvio do plano planejado, diligência excessiva ou insuficiente pode levar à restauração incompleta da mobilidade. Somente um especialista em reabilitação deve determinar o momento de aumento da carga e sua intensidade, a necessidade de medidas adicionais (mioestimulação) e a segurança do retorno ao trabalho.

O resultado da cirurgia do tendão não é avaliado antes de seis meses após o tratamento. Até um ano, o paciente continua o treinamento ativo dos dedos e da mão, à medida que aumenta a amplitude de movimentos. Um aspecto importante na reabilitação após a sutura do tendão é a participação e interesse pessoal da pessoa operada, de cuja perseverança, nível de inteligência e paciência depende a eficácia da recuperação.

A reabilitação geralmente leva várias semanas, durante as quais você não pode começar a trabalhar, caso contrário todos os esforços serão inúteis. É claro que o momento de retorno ao trabalho é determinado pelas responsabilidades profissionais, pois algumas profissões não exigem a participação ativa de pelo menos uma das mãos no processo de trabalho. Caso seja necessária a realização de trabalho físico pesado envolvendo mãos e dedos, o paciente tem direito à dispensa ou transferência temporária para outro emprego.

A invenção refere-se à medicina, nomeadamente à traumatologia. O método envolve a excisão de tecido tegumentar cicatrizado. liberação dos tendões do tecido cicatricial circundante por corte dos mesmos, formação de retalho vascularizado com fáscia e posterior substituição do defeito. Na formação de um retalho, primeiro é recortada sua parte cutânea, correspondente em tamanho ao defeito do tecido tegumentar, e a seguir a parte fascial tem formato retangular, ultrapassando o tamanho transversal da parte cutânea e correspondendo à circunferência do feixe de tendões, que o cobre por todos os lados na substituição do defeito, o que permite aumentar a função dos tendões da mão e dos dedos, sua mobilidade. 3 doentes.

A invenção refere-se ao campo da medicina, nomeadamente à cirurgia. Existe um método conhecido de restauração cirúrgica da função do tendão, incluindo dissecção dos tecidos tegumentares e liberação dos tendões das cicatrizes que os rodeiam, cortando os tendões dos tecidos circundantes (Usoltseva E.V., Mashkara K.I. Cirurgia de doenças e lesões do mão.L.: Medicina, 1986, p. 298-301). Porém, com este método, os tendões voltam a crescer juntamente com as cicatrizes que os rodeiam e o aumento do movimento da mão e dos dedos, apesar do desenvolvimento precoce, não é suficiente para o pleno funcionamento. Também existe um método conhecido de restauração cirúrgica da função do tendão, incluindo a dissecção de tecidos tegumentares cicatrizados com subsequente liberação dos tendões das cicatrizes circundantes, após o que os tendões são cobertos por cima com tecidos tegumentares supridos de sangue - retalhos locais são movidos em um pedículo de tecido (A.M. Volkova "Hand Surgery", Yekaterinburg, 1991, vol. 1, pp. 192-194). No entanto, a movimentação dos tecidos causa interrupção da circulação sanguínea adequada nos mesmos, seguida da formação de cicatrizes ao redor dos tendões e nova diminuição da mobilidade dos tendões e restauração inadequada da função de movimento da mão e dos dedos. Como análogo mais próximo, foi adotado um método de restauração cirúrgica da função do tendão (A.E. Belousov, S.S. Tkachenko. Microsurgery in traumatology. L.: Medicine, 1988, pp. 155-168), incluindo excisão de tecido tegumentar cicatrizado, liberação de tendões do tecido cicatricial circundante, dissecando-os, formando um complexo retalho vascularizado (autoenxerto), que inclui fáscia para melhorar a mobilidade dos tendões subjacentes, seguido da substituição do defeito no tecido tegumentar pela aplicação de um autoenxerto na ferida e suturando suas bordas. No entanto, este método tem desvantagens significativas. Os tendões estão livres de cicatrizes dos tecidos tegumentares e circundantes. A fáscia do retalho transplantado cobre os tendões apenas por cima. Depois de algum tempo, as superfícies lateral e inferior do tendão voltam a se fundir com o tecido cicatricial, o que reduz significativamente sua mobilidade e não resolve o problema de sua restauração. O objetivo da invenção é criar um método de restauração cirúrgica da função dos tendões dos dedos, permitindo obter um efeito clínico mais pronunciado. A essência da invenção é que no método de restauração cirúrgica da função dos tendões da mão e dos dedos, incluindo a excisão de tecidos tegumentares com cicatrizes, liberação dos tendões do tecido cicatricial circundante cortando-os, formação de um retalho vascularizado com fáscia e posterior substituição do defeito, na formação do retalho, recorta-se primeiro sua parte cutânea, correspondente em tamanho ao defeito do tecido tegumentar, e depois o formato fascial retangular, ultrapassando o tamanho transversal da parte cutânea e correspondente à circunferência do feixe tendinoso, que o cobre por todos os lados na substituição do defeito. A utilização da invenção permite obter o seguinte resultado técnico. O método permite obter um efeito clínico pronunciado - aumento significativo da função dos tendões da mão e dos dedos e, consequentemente, da sua mobilidade. Isto melhora significativamente a qualidade de vida do paciente, o seu trabalho e a sua reabilitação social, ao mesmo tempo que reduz o período de incapacidade. O resultado técnico é alcançado pelo fato dos tendões, livres de tecido cicatricial, serem envolvidos em todos os lados por uma fáscia móvel bem fornecida, o que impede a fusão rotacional dos tendões com as cicatrizes e aumenta a mobilidade dos tendões. O defeito nos tecidos tegumentares é substituído por tecidos totalmente supridos de sangue. O método é realizado da seguinte forma (ver Fig. 1-3). Com o paciente em decúbito dorsal com o braço abduzido a 90 o, sob torniquete no terço inferior do ombro, o tecido tegumentar cicatricial alterado é excisado através de incisões moldadas no antebraço na área dos tendões patologicamente alterados. Os tendões são liberados do tecido cicatricial circundante cortando-os. O pedículo vascular receptor (artéria e veia) é isolado. O torniquete é removido e é realizada hemostasia completa. Então eles começam a formar um autoenxerto - um retalho vascularizado. Para isso, na região da escápula do lado oposto do braço operado, é recortada primeiro uma parte cutânea do retalho, de tamanho correspondente ao defeito do tecido tegumentar do antebraço. Em seguida, é recortada a parte fascial do retalho retangular, ultrapassando o tamanho transversal da parte da pele e correspondendo à circunferência do feixe tendinoso do antebraço, livre de tecido cicatricial (fig. 1). A artéria circunflexa da escápula com veias concomitantes é identificada. Após o isolamento do enxerto, a ferida da área doadora é suturada camada por camada, restando graduações de borracha. Após virar o paciente de costas, a parte cutânea do retalho é utilizada para substituir o defeito do tecido tegumentar, e a parte fascial é utilizada para cobrir o feixe de tendões em todos os lados, após o que as bordas da fáscia são suturadas. . O pedículo vascular do retalho é passado até os vasos receptores no antebraço, os vasos são suturados e a circulação sanguínea é restaurada. A hemostasia é realizada (Fig. 2,3). As bordas da pele do retalho são suturadas às bordas da pele da ferida do antebraço. No pós-operatório, é realizado o desenvolvimento passivo e ativo precoce dos movimentos dos dedos. Exemplo. Paciente Ya., 34 anos. Diagnóstico: bloqueio cicatricial dos tendões flexores dos 2-3-4-5 dedos da mão direita, defeito tecidual do antebraço direito. Lesão no antebraço direito 25. 04.98 - os tendões de 2 a 5 dedos, os nervos mediano e ulnar e a artéria ulnar foram danificados. Na admissão, o paciente foi submetido a cirurgia reconstrutiva - tendões e nervos arteriais foram suturados. O pós-operatório foi complicado por inflamação e necrose do tecido tegumentar. Após o tratamento, a inflamação parou. Um defeito no tecido tegumentar mede 4 x 3 cm; a ferida contém tendões fundidos aos tecidos circundantes. Não há movimentos ativos dos dedos longos, os movimentos passivos são limitados nas articulações interfalângicas e metacarpofalângicas a 30 o. Anestesia da mão nas zonas de inervação dos nervos mediano e ulnar. Em 27 de maio de 1998 foi realizada operação: cirurgia plástica do defeito tecidual do antebraço direito com enxerto fasciocutâneo vascularizado, incluindo fáscia e tecido tegumentar. Sutura secundária do nervo ulnar. Sob anestesia, foi realizado tratamento cirúrgico secundário da ferida do antebraço, após o qual o tamanho do defeito no tecido tegumentar aumentou para 6 x 6 cm.Os tendões flexores da mão e dos dedos estão fundidos aos tecidos circundantes e ficam imóveis. Divergência das extremidades do nervo mediano. Os tendões flexores dos dedos foram cortados do tecido cicatricial circundante e sua mobilidade satisfatória foi alcançada. O paciente é virado para o lado direito, é recortado um enxerto complexo na região escapular esquerda, incluindo uma parte de pele medindo 6 x 6 cm e uma parte fascial medindo 6 x 12 cm em um pedículo vascular composto por uma artéria e duas veias . No antebraço, após a sutura do nervo lesado, a parte fascial do retalho é enrolada em torno do feixe isolado de tendões flexores dos dedos longos, após o que as bordas das lâminas da fáscia são suturadas. O pedículo vascular do enxerto é passado para os vasos receptores no antebraço, os vasos são suturados e a circulação sanguínea do enxerto é restaurada. Hemostasia. As bordas do enxerto de pele são suturadas às bordas da pele da ferida do antebraço. Curativo asséptico. No pós-operatório, sem complicações, o enxerto enraizou-se. O paciente foi examinado 3 meses após a cirurgia. O tecido da área cirúrgica é macio, as cicatrizes não são pronunciadas. Movimentos passivos de 2-3-3-5 dedos completos. Movimentos ativos nas articulações interfalângicas por completo, nas articulações metacarpofalângicas - 60 o. O paciente realiza empunhaduras do tipo pinça, chave, bola e cilíndrica com os dedos da mão direita.

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A inevitabilidade da formação de aderências cicatriciais entre o tendão restaurado e os tecidos circundantes é um “obstáculo” na cirurgia da mão. A principal forma de solucionar esse problema são os movimentos pós-operatórios dos dedos, quando a movimentação do tendão evita a formação de fortes aderências cicatriciais. Ao mesmo tempo, os movimentos dos tendões podem iniciar processos opostos.

Então, na primeira metade do século XX. M. Mason et al. estabeleceram o fato fundamental de que os movimentos precoces dos tendões não reduzem sua fusão com os tecidos circundantes, mas, ao contrário, levam ao espessamento e hipertrofia das cicatrizes. Este problema é mais agudo durante as primeiras 4 semanas após a cirurgia, quando os processos de fibrilogênese são mais ativos.

No decorrer da evolução deste problema, surgiram os seguintes métodos para a prevenção da fusão cicatricial pós-operatória do tendão com os tecidos circundantes:
— método de primeiros movimentos ativos descontrolados;
— método de imobilização completa de 3 semanas;
- um método de movimentos controlados dos dedos devido à carga principalmente nos tendões dos músculos antagonistas;
- um método de movimento único (ao longo de um dia) dos tendões com amplitude total.

Deve-se também ter em mente que na avaliação de cada um desses métodos, os seguintes fatores são de grande importância prática:
1) o grau de participação do paciente e seu ambiente na implementação do programa, sua complexidade e intensidade de trabalho;
2) a necessidade de atrair pessoal adicional para implementar o programa (em particular, entre especialistas em reabilitação);
3) o custo dos materiais, aparelhos e medicamentos utilizados durante o tratamento.

O método de movimentos ativos precocemente descontrolados do dedo operado é o mais simples e, infelizmente, muito comum entre não profissionais em cirurgia de mão. À primeira vista não acarreta quaisquer custos, mas na verdade é o mais caro, pois conduz quase inevitavelmente a um mau resultado, independentemente da qualidade da operação realizada.

Uma descrição clássica dos resultados desta abordagem foi dada por S. Bunnell. Segundo ele, logo após a operação, tanto o cirurgião quanto o paciente ficam alegres e otimistas ao ver como o dedo dobra bem após a sutura do tendão.

Porém, a cada dia o otimismo do cirurgião e a alegria do paciente diminuem junto com a diminuição da amplitude de movimentos dos dedos. No final da 3ª semana, os movimentos ativos dos dedos param e o otimismo é substituído por profunda decepção.

A razão para isso é que os movimentos iniciais ativos frequentes do dedo (mesmo limitados em volume) causam irritação nas paredes do canal osteofibroso e na superfície do tendão, o que estimula a formação de tecido cicatricial e, em última análise, bloqueia o movimento.

O método de imobilização completa por 3 semanas consiste no fato de que durante o período de processos reparadores mais ativos que ocorrem na ferida, os movimentos do tendão restaurado são completamente excluídos. Somente após 3 semanas o paciente começa a movimentar ativamente o dedo com aumento gradativo no volume de carga de trabalho. Assim, durante o período mais ativo da fibrilogênese, a intensidade dos processos reparadores que ocorrem ao redor do tendão restaurado é mínima devido à falta de movimento.

No entanto, o nível de desenvolvimento de aderências fibrosas com o qual o cirurgião concorda antecipadamente ao usar este método pode estar longe do ideal. Posteriormente, a principal tarefa do paciente - esticar as aderências já formadas - muitas vezes é apenas parcialmente resolvida e requer um longo período de treinamento. A utilização desta técnica para sutura primária do ESG na 2ª zona da mão dá, segundo estatísticas combinadas, 76% de resultados bons e satisfatórios e 24% de resultados ruins.

Método de movimentos controlados do dedo devido à carga nos tendões dos músculos antagonistas. Foi proposto pela primeira vez por R.Young e J.Harmon em 1960. O método consiste em fixar um suporte de borracha à lâmina ungueal por meio de uma costura adicional (ou por meio de um gancho preso a ele). Sua outra extremidade é fixada na região do pulso, por isso o dedo é constantemente mantido em posição flexionada.

Desde os primeiros dias (!) o paciente começa a estender ativamente o dedo. Sua flexão é realizada passivamente devido ao suporte de borracha. Após 3 semanas, a flexão ativa dosada do dedo é adicionada a isso com uma carga crescente gradualmente.

Posteriormente, foi proposto estender o período de flexão passiva do dedo para 4,5 semanas com proteção da anastomose tendínea da carga total por mais 2 semanas. O desenvolvimento desta técnica foi acompanhado pela criação de dispositivos mais complexos e até pelo uso de um computador.

A essência deste método é que o movimento do tendão suturado (enxerto) no canal osteofibroso seja garantido sem transmitir-lhe tração muscular ativa. Segundo os autores, isso deveria limitar o efeito irritante dos movimentos nas superfícies que deslizam umas sobre as outras. Com efeito, em centros especiais de reabilitação esta técnica permite obter resultados bastante satisfatórios na maioria dos casos. Assim, HKleincrl et al. obteve excelentes e bons resultados em 87% dos casos.

Ao mesmo tempo, a prática tem mostrado que o uso dessa abordagem ainda não elimina a carga significativa sobre o tendão suturado, que a falange distal (atraída pela tração dos tendões extensores) movimenta no sentido distal. É bastante claro que as paredes do canal osteofibroso também estão sujeitas ao efeito irritante dos movimentos. Carga significativa e repetida sobre o tendão torna real o perigo de ruptura da sutura do tendão, como apontam alguns autores.

Por fim, o sistema de flexão passiva dos dedos em forma de ganchos, talas e faixas elásticas exige monitoramento constante e causa dificuldades para muitos pacientes.

O método de movimento único (ao longo de um dia) dos tendões com amplitude total. Este método baseia-se no entendimento de que para prevenir eficazmente a formação de aderências cicatriciais entre o tendão e os tecidos circundantes, basta movê-lo no canal osteofibroso o mais raramente possível, mas com amplitude máxima.
A essência da técnica é que imediatamente após a operação o dedo é fixado com tala gessada palmar em posição de extensão total com flexão palmar de 30° na articulação do punho (Fig. 27.2.33, a).

Durante os primeiros 3 dias (período de inflamação reativa mais pronunciada), a mão recebe repouso absoluto. É importante entender que quaisquer movimentos dos dedos durante esse período não têm sentido, pois só podem intensificar a reação inflamatória. As aderências de fibrina do tendão aos tecidos circundantes ainda estão apenas começando a se formar e são muito frágeis.

A partir do 4º dia pela manhã, o dedo é transferido para uma posição de flexão total por meio de uma tala gessada dorsal confeccionada adicionalmente (Fig. 27.1.33, b). Nesta posição, o paciente deve demonstrar apenas um movimento mínimo de flexão da falange distal, o que indica movimento do GJ para a posição oposta (ou seja, com amplitude total). À noite, o dedo é fixado com a mesma tala gessada em posição de extensão total.

Arroz. 27.2.33. Esquema de fixação do dedo e da mão na posição de extensão (a) e flexão (b) por meio de talas gessadas substituíveis.
Sprela indica a localização da sutura do tendão (explicação no texto).

Como resultado desta abordagem, a possibilidade de formação de fortes aderências cicatriciais entre o tendão (enxerto) e os tecidos circundantes é minimizada tanto quanto possível, com pouco efeito irritante dos movimentos. Após 3 semanas do dia da cirurgia, passam para movimentos ativos dosados ​​​​do dedo com aumento gradativo da carga.

É importante notar que os pacientes compreendem facilmente a essência desta abordagem e trocam as talas por conta própria, com a ajuda do ambiente imediato. Esta técnica não requer supervisão médica constante e uso de dispositivos complexos. Quase 20 anos de experiência na sua utilização indicam a sua elevada eficácia em todos os tipos de cirurgias de tendões.

A experiência clínica tem mostrado que movimentos raros, mas de amplitude total, são um método universal de reabilitação no período pós-traumático (pós-operatório) inicial, especialmente com lesões graves da mão e de outros segmentos dos membros. Este método é especialmente eficaz para danos nas áreas que podem ser consideradas “críticas” devido à anatomia especial e à função do aparelho de deslizamento.

Características da utilização do método na tendoplastia em dois estágios. As abordagens para o tratamento pós-operatório dos pacientes variam significativamente dependendo da função das articulações dos dedos e, em particular, da presença ou ausência de contraturas.

A presença de contraturas nas articulações dos dedos sugere sua eliminação durante a primeira etapa da tendoplastia. A primeira intervenção cria condições para restaurar os movimentos passivos das articulações (restauração, capsulotomia, utilização de dispositivos de fixação externa, etc.). Portanto, após a intervenção, é aconselhável fixar as articulações na posição oposta (em relação à contratura). As articulações que estavam em posição de flexão devem ser fixadas em posição de extensão e vice-versa.

Após a cirurgia, durante um período de imobilização completa (10-12 dias), é possível a remoção adicional (muitas vezes passo a passo) das articulações dos dedos para uma posição de maior correção, levando em consideração o suprimento sanguíneo para a pele do dedos (veja também a seção 27.10). Posteriormente, a posição dos dedos é alterada para que permaneçam na posição de correção por mais tempo. Por exemplo, com contratura em flexão nas articulações, o período de extensão diária do dedo pode inicialmente ser de 20 horas e depois diminuir gradativamente. Nesse caso, as alterações na posição do dedo podem ser realizadas com menos frequência (metade da frequência após a tendoplastia convencional).

Assim, quanto mais difícil for para os dedos se moverem para a posição de correção, mais tempo eles deverão permanecer nela.
Essa abordagem pode ser mantida, de uma forma ou de outra, após a substituição da haste por um enxerto de tendão, embora com a eliminação completa das contraturas após a segunda operação, as táticas de manejo do paciente sejam frequentemente padrão.

A ausência de contraturas nas articulações dos dedos permite-nos utilizar a abordagem habitual, que é a seguinte. Imediatamente após o implante da haste, por 10-12 dias o dedo fica na posição inicial de extensão com flexão na articulação do punho em 30-35°. Em seguida, eles começam a mudar a posição do dedo uma vez por dia (ou seja, metade da frequência da tendoplastia convencional).

Após a substituição da haste por um enxerto de tendão, os pacientes são tratados de acordo com o mesmo esquema que após a tendinoplastia em um estágio.

Tratamento medicamentoso. Para prevenir aderências cicatriciais do tendão aos tecidos circundantes, são utilizadas preparações de hialuronidase (lidase, ronidase), que causam a quebra da substância principal do tecido conjuntivo e, assim, reduzem a resistência do tecido cicatricial.

Estudos experimentais e clínicos demonstraram que o efeito enzimático mais pronunciado da lidase ocorre quando ela é usada nos estágios iniciais após a cirurgia do tendão. Sua ação é facilitada pela incompletude dos processos de formação de fibras no tecido de granulação jovem que circunda o tendão.

Supõe-se que a presença de lidase reduz a possibilidade de formação de complexos carboidratos-proteínas na substância fundamental e nas fibras do tecido conjuntivo, o que altera as condições normais de fibrilogênese. A consequência disso é um enfraquecimento da formação de fibras no tecido de granulação e um atraso no seu desenvolvimento.

Um curso de lidazoterapia (10 injeções) começa 2 semanas após a cirurgia e é combinado com o desenvolvimento de movimentos de acordo com o método descrito acima. Uma solução de lidase (64 UE) é injetada em dias alternados no tecido cicatricial ao redor do tendão.

A utilização desta técnica é aconselhável após tendólise, bem como nos casos em que as condições para restauração do deslizamento dos tendões flexores não sejam favoráveis.

DENTRO E. Arkhangelsky, V.F. Kirílov