Catad_tema Anemia ferropriva – artigos

A carboximaltose de ferro (Ferinject) é um novo medicamento intravenoso para o tratamento da anemia por deficiência de ferro.

S. V. Moiseev
Departamento de Terapia e Doenças Ocupacionais da Primeira Universidade Médica do Estado de Moscou. IM Sechenov, Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina Fundamental, Universidade Estadual de Moscou. M. V. Lomonosova

Está sendo discutido um novo medicamento para administração intravenosa - a carboximaltose férrica, que restaura rapidamente a deficiência de ferro, não causa as reações de hipersensibilidade características dos medicamentos contendo dextrana e proporciona liberação lenta de ferro, o que reduz o risco de efeitos tóxicos.

Palavras-chave. Anemia ferropriva, tratamento, carboximaltose de ferro, por via intravenosa.

A ANEMIA é um dos problemas globais dos cuidados de saúde modernos. Segundo especialistas da OMS, cerca de 1,6 mil milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de anemia, ou 24,8% da população total. A frequência de anemia foi elevada em todos os grupos e foi de 25,4-47,4% em crianças em idade pré-escolar e escolar, 41,8% em gestantes, 30,2% em não gestantes em idade reprodutiva, 23,9% em idosos e 12,7% em homens. Embora entre a população adulta a anemia se desenvolva mais frequentemente durante a gravidez, a maioria dos pacientes com anemia na população eram mulheres não grávidas em idade reprodutiva (468 milhões de pessoas). Em pelo menos metade dos casos, a causa da anemia é a deficiência de ferro, que pode ser consequência de perda crônica de sangue (menstruação e outros motivos), ingestão insuficiente de ferro dos alimentos (por exemplo, no alcoolismo crônico), aumento da necessidade ( infância e adolescência, gravidez, período pós-parto), má absorção. A deficiência de ferro pode ser não apenas absoluta, mas também funcional. Este último ocorre quando o conteúdo total adequado ou mesmo aumentado de ferro no corpo é insuficiente, quando a necessidade dele na medula óssea aumenta no contexto da estimulação da eritropoiese. Um papel importante na regulação do metabolismo do ferro é desempenhado pela hepcidina - hormônio que se forma no fígado, interage com a ferroportina (proteína que transporta o ferro) e suprime a absorção do ferro no intestino, bem como sua liberação do depósito e macrófagos. Níveis elevados de hepcidina, observados durante a inflamação, são considerados a principal causa de anemia de doenças crônicas. Além disso, os níveis de hepcidina aumentam na doença renal crónica e contribuem para o desenvolvimento de anemia nefrogénica e resistência aos estimulantes da eritropoiese. Quando a eritropoiese aumenta sob a influência da eritropoietina, a taxa de mobilização de ferro do depósito torna-se insuficiente para atender às necessidades aumentadas da medula óssea. A proliferação de eritroblastos requer quantidades crescentes de ferro, o que leva à depleção do reservatório de ferro lábil e à diminuição dos níveis séricos de ferritina. Leva algum tempo para mobilizar e dissolver o ferro da hemossiderina. Como resultado, a quantidade de ferro que entra na medula óssea diminui, o que leva ao desenvolvimento de sua deficiência funcional.

Independentemente da causa da anemia ferropriva, o principal método de tratamento é eliminar a deficiência absoluta ou funcional de ferro. Para tanto, são utilizados suplementos de ferro, que podem ser administrados por via oral ou intravenosa. Embora os medicamentos orais sejam mais convenientes que os parenterais, eles têm ação lenta, são ineficazes para a síndrome de má absorção e frequentemente causam reações adversas gastrointestinais (10-40% dos pacientes), o que reduz a adesão ao tratamento. Assim, a suplementação intravenosa de ferro justifica-se nos casos em que é necessário obter rapidamente um efeito (por exemplo, com anemia mais grave, especialmente em pacientes com doenças cardiovasculares ou em quimioterapia), baixa tolerância aos medicamentos orais ou sua ineficácia (síndrome). má absorção, perda crônica de ferro excedendo a taxa de sua reposição, etc.). Além disso, a administração intravenosa de ferro é considerada o método de escolha no tratamento de medicamentos que estimulam a eritropoiese em pacientes com doença renal crônica (DRC), doenças inflamatórias intestinais e tumores malignos.

Alguns suplementos de ferro podem ser administrados por via intramuscular, porém as injeções intramusculares são dolorosas, causam descoloração da pele e têm sido associadas ao desenvolvimento de sarcoma do músculo glúteo. Segundo alguns autores, a administração intramuscular de suplementos de ferro deve ser abandonada.

A carboximaltose de ferro (Ferinject®) é uma nova preparação intravenosa de ferro (Figura 1). Permite repor rapidamente a deficiência de ferro, raramente causa reações de hipersensibilidade características de medicamentos que contêm dextrano e proporciona uma liberação lenta de ferro, o que reduz o risco de efeitos tóxicos.

Figura 1. Estrutura da carboximaltose de ferro

Preparações de ferro para administração intravenosa

Para administração intravenosa na Rússia, são utilizados carboximaltose de ferro (Ferinject®), sacarato de ferro (Venofer), gluconato de ferro (Ferrlecit) e dextrano de ferro (CosmoFer), que são colóides esféricos de ferro-carboidrato. A casca de carboidratos confere estabilidade ao complexo, retarda a liberação de ferro e mantém as formas resultantes em suspensão coloidal. A eficácia e segurança dos suplementos intravenosos de ferro dependem do seu peso molecular, estabilidade e composição. Complexos de baixo peso molecular, como o gluconato férrico, são menos estáveis ​​e liberam ferro mais rapidamente no plasma, que, quando livre, pode catalisar a formação de espécies reativas de oxigênio que causam peroxidação lipídica e danos aos tecidos. Uma porção significativa da dose desses medicamentos é excretada pelos rins nas primeiras 4 horas após a ingestão do medicamento e não é utilizada para eritropoiese. Embora as preparações de ferro-dextrana tenham alto peso molecular e estabilidade, sua desvantagem é o risco aumentado de reações alérgicas. A carboximaltose de ferro combina as propriedades positivas dos complexos de ferro de alto peso molecular, mas não causa reações de hipersensibilidade observadas ao usar medicamentos contendo dextrana (Fig. 2) e, ao contrário do sacarato e do gluconato de ferro, pode ser administrada em doses mais elevadas.

Arroz. 2. Risco de efeitos tóxicos e reações anafiláticas ao usar preparações intravenosas de ferro

O uso da carboximaltose de ferro permite administrar até 1000 mg de ferro em uma infusão (gotejamento intravenoso durante 15 minutos), enquanto a dose máxima de ferro na forma de sacarose é de 500 mg e é administrada em 3,5 horas, e o a duração da infusão de ferro dextrana chega a 6 horas, além disso, nos dois últimos casos, antes de iniciar a infusão, é necessária a administração de uma dose teste do medicamento. A introdução de uma grande dose de ferro pode reduzir o número necessário de infusões e os custos do tratamento. Além da facilidade de uso, propriedades importantes da carboximaltose de ferro são a baixa toxicidade e a ausência de estresse oxidativo, que são determinadas pela liberação lenta e fisiológica do ferro a partir de um complexo estável com carboidrato, de estrutura semelhante à ferritina.

Ferinject® é administrado por via intravenosa em bolus (dose máxima de 4 ml, ou 200 mg de ferro, não mais que três vezes por semana) ou gotejamento (dose máxima de 20 ml, ou 1000 mg de ferro, não mais que uma vez por semana) ). Antes de iniciar o tratamento, deve-se calcular a dose cumulativa ideal do medicamento, que não deve ser ultrapassada. A dose cumulativa necessária para restaurar o nível de hemoglobina no sangue e repor as reservas de ferro no corpo é calculada pela fórmula de Ganzoni:
Deficiência cumulativa de ferro (mg) = peso corporal [kg] x (Hb alvo - Hb real) [g/dl] x 2,4 + conteúdo de ferro armazenado [mg], onde o nível alvo de hemoglobina (Hb) em uma pessoa com peso corporal<35 и?35 кг = 13 г/дл (8,1 ммоль/л) и 15 г/дл (9,3 ммоль/л), соответственно, депо железа у человека с массой тела <35 кг и?35 кг = 15 мг/кг и 500 мг. Для перевода уровня гемоглобина из ммоль/л в г/дл показатель следует умножить на 1,61145.

A ferrocinética da carboximaltose de ferro foi estudada por meio de tomografia por emissão de pósitrons para avaliar a distribuição do ferro após a administração do medicamento na dose de 100 mg. Foi demonstrado que o medicamento se distribui rapidamente no fígado e no baço e, em seguida, principalmente na medula óssea. Em todos os pacientes, o nível de utilização de ferro pelos eritrócitos aumentou rapidamente em 6-9 dias e depois continuou a aumentar mais lentamente. Após 2-3 semanas, o grau de utilização do ferro foi de 91-99% em pacientes com anemia ferropriva e de 61-84% em pacientes com deficiência funcional de ferro.

Pesquisas clínicas

R.Moore et al. conduziram uma meta-análise de 14 ensaios clínicos randomizados nos quais 2.348 pacientes receberam carboximaltose férrica em doses de até 1.000 mg por semana para diversas indicações (anemia nefrogênica, anemia por condições obstétricas e ginecológicas, doenças gastrointestinais, etc.). Os pacientes nos grupos de comparação receberam prescrição de suplementos de ferro orais (n=832), placebo (n=762) ou sacarose de ferro intravenosa (n=384). A duração do tratamento variou de 1 a 24 semanas. Em comparação com agentes orais, a carboximaltose férrica intravenosa resultou em maiores aumentos nos níveis médios de hemoglobina (diferença média entre os grupos, 0,48 g/dL), ferritina (diferença, 163 μg/L) e saturação de transferrina (diferença, 5,3%). Ao usar uma droga intravenosa, foi possível atingir com mais frequência o aumento dos níveis de hemoglobina definido pelo protocolo e o nível de hemoglobina alvo. No grupo da carboximaltose férrica, uma redução significativa na incidência de distúrbios gastrointestinais (13% e 32%, respectivamente), incluindo prisão de ventre (3% e 13%), náusea/vômito (3% e 10%) e diarreia (2% e 5%). No geral, os resultados da meta-análise confirmaram a eficácia superior e melhor tolerabilidade da carboximaltose férrica em comparação com suplementos orais de ferro.
A carboximaltose de ferro pode ser usada para qualquer anemia ferropriva quando, por um motivo ou outro, a administração intravenosa de ferro se justifica. As indicações mais importantes para seu uso são anemia nas doenças inflamatórias intestinais e insuficiência cardíaca crônica, anemia nefrogênica, anemia causada por quimioterapia antitumoral, pois nesses casos as preparações intravenosas de ferro apresentam vantagens sobre as orais.

Anemia nas doenças inflamatórias intestinais

A anemia é comum em pacientes com doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e colite ulcerativa) e é mais frequentemente causada por deficiência de ferro (até 90% dos casos), embora a anemia de doenças crônicas também seja frequentemente observada. Os critérios para diagnosticar deficiência de ferro em pacientes com doenças inflamatórias intestinais são a diminuição dos níveis séricos de ferritina<30 мкг/л (у пациентов с высокой воспалительной активностью <100 мкг/л) и степени насыщения трансферрина <16% . У пациентов с уровнем ферритина >100 µg/le atividade inflamatória, a diminuição da hemoglobina está provavelmente associada à anemia de doenças crônicas. As causas da deficiência de ferro podem ser perda crônica de sangue devido à ulceração da membrana mucosa, absorção insuficiente de ferro devido a danos no duodeno e jejuno ou baixa ingestão de ferro. Em pacientes com doença inflamatória intestinal, os suplementos de ferro são preferencialmente administrados por via intravenosa, uma vez que a administração oral muitas vezes não compensa a perda sanguínea contínua. Além disso, a maior parte do ferro ingerido por via oral não é absorvido e pode causar estresse oxidativo local, aumento das alterações inflamatórias no intestino e, consequentemente, aumento dos sintomas da doença. Os medicamentos intravenosos proporcionam um efeito mais rápido e pronunciado, são mais bem tolerados e melhoram ainda mais a qualidade de vida. As indicações absolutas para suplementação intravenosa de ferro são anemia grave (nível de hemoglobina<10 г/дл), плохую переносимость или неэффективность пероральных препаратов железа, высокую активность основного заболевания, лечение эритроэпоэтином или желание пациента .

Num ensaio multicêntrico, randomizado e controlado, a eficácia da carboximaltose férrica foi estudada em 200 pacientes com anemia por deficiência de ferro secundária a doença inflamatória intestinal. O medicamento foi administrado na dose de 1.000 mg de ferro uma vez por semana. Os pacientes do grupo de comparação receberam sulfato de ferro por via oral na dose de 100 mg duas vezes ao dia. Após 12 semanas, as concentrações médias de hemoglobina foram semelhantes nos dois grupos, mas os pacientes responderam mais rapidamente à suplementação intravenosa de ferro. Assim, após 2 semanas, a proporção de pacientes cujo nível de hemoglobina aumentou pelo menos 2 g/dl no grupo principal foi significativamente maior do que no grupo de comparação (p = 0,0051). Resultados semelhantes foram obtidos após 4 semanas (p=0,0346). Além disso, a administração intravenosa de um suplemento de ferro permitiu repor as reservas de ferro com muito mais rapidez. Após apenas 2 semanas, o nível médio de ferritina sérica no grupo principal aumentou de 5,0 para 323,5 μg/L. Embora tenha diminuído posteriormente, os níveis de ferritina aumentaram apenas modestamente com o tratamento com sulfato ferroso, de 6,5 para 28,5 μg/L após 12 semanas. No grupo da carboximaltose férrica, a proporção de pacientes cujos níveis de ferritina aumentaram para o valor alvo (100-800 μg/L) em todas as visitas foi maior do que no grupo de comparação. A incidência global de eventos adversos foi comparável nos dois grupos, mas o tratamento com carboximaltose férrica foi interrompido com menos frequência devido a reações adversas do que com o medicamento oral (1,5% e 7,9%, respectivamente). Além disso, o grupo de estudo apresentou menor incidência de distúrbios gastrointestinais (5,8% e 14,2%), embora pacientes com intolerância conhecida a suplementos orais de ferro tenham sido excluídos do estudo.

Assim, a administração intravenosa de carboximaltose férrica em pacientes com doenças inflamatórias intestinais e anemia ferropriva causou rápido aumento nos níveis de hemoglobina e reposição dos estoques de ferro, além de apresentar vantagens sobre o medicamento oral em termos de tolerabilidade.

Anemia na doença renal crônica

A anemia é uma das principais complicações da DRC e sua incidência aumenta à medida que a função renal piora. De acordo com o estudo epidemiológico PRESAM, a anemia foi detectada em 69% dos pacientes que visitaram pela primeira vez um centro de diálise. A deficiência de eritropoetina desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da anemia nefrogênica, mas a deficiência de ferro dá uma contribuição importante para a patogênese desta condição. No estudo NHANES de base populacional, foram encontradas evidências de deficiência de ferro (diminuição da ferritina sérica ou da saturação de transferrina) em 58-59% dos homens e 70-73% das mulheres com DRC. As causas da deficiência de ferro na DRC incluem perda de sangue durante a diálise ou do trato gastrointestinal, ingestão insuficiente de ferro na dieta e inflamação, que é acompanhada por aumento da secreção de hepcidina pelo fígado. Este último bloqueia a absorção de ferro no intestino e sua liberação pelos macrófagos. O principal critério para diagnosticar deficiência de ferro em pacientes com DRC é a diminuição dos níveis séricos de ferritina< 100 нг/мл (<200 нг/мл при лечении гемодиали­зом) и степени насыщения трансферрина <20%. При заместительной терапии препаратами железа целевые значения этих показателей составляют 200-500 нг/мл и 30-50%, соответственно . Если сывороточный уро­вень ферритина превышает 500 нг/мл, то введение пре­паратов железа не рекомендуется, хотя в исследовании DRIVE у 134 диализных пациентов с высоким уровнем ферритина (500-1200 нг/мл) и низкой степенью насы­щения трансферрина (<25%), у которых сохранялась анемия несмотря на введение высоких доз эритропоэтина, внутривенное введение препарата железа привело к значительному увеличению уровня гемоглобина по сравнению с контролем . В руководстве Британ­ского национального института здоровья (NICE) 2011 года у преддиализных пациентов с нефрогенной анеми­ей, у которых имеются признаки абсолютного или функционального дефицита железа, рекомендуется скорректировать эти изменения перед назначением препаратов, стимулирующих эритропоэз . При лече­нии эритроэпоэтином необходимо поддерживать пока­затели обмена железа на целевых уровнях. В рекомендациях Национального почечного фонда 2006 г. указано, что больным терминальной почечной недоста­точностью, получающим лечение гемодиализом, препараты железа следует вводить внутривенно, в то время как у преддиализных пациентов и больных, которым проводится перитонеальный диализ, можно выбрать как внутривенный, так и пероральный путь введения препаратов железа .

A Colaboração Cochrane conduziu uma meta-análise de 28 estudos (n=2.098) que compararam os resultados da suplementação de ferro oral e intravenosa em pacientes com DRC. A suplementação intravenosa de ferro em comparação com o ferro oral resultou em aumentos significativos nos níveis médios de hemoglobina (diferença média entre os grupos, 0,90 g/dL), níveis séricos de ferritina (diferença média, 243,25 μg/L) e saturação de transferrina (diferença média, 10,20). %). Quando suplementos de ferro intravenosos foram utilizados em pacientes em diálise, foi detectada uma redução significativa nas doses de eritropoietina. A incidência de efeitos colaterais gastrointestinais foi maior com a suplementação oral de ferro, enquanto hipotensão e reações alérgicas foram mais comuns com administração intravenosa.

Num estudo multicêntrico, a eficácia da carboximaltose férrica foi estudada em 163 pacientes com anemia ferropriva tratados com hemodiálise. 73,6% dos pacientes receberam terapia com eritropoietina. A taxa de resposta ao tratamento (aumento do nível de hemoglobina em pelo menos 1 g/L) foi de 61,7%. Devido a eventos adversos, apenas 3,1% dos pacientes interromperam o tratamento.
W. Qunibil et al. Um ensaio randomizado comparou a eficácia da carboximaltose ferrosa (1000 mg por via intravenosa durante 15 minutos mais duas doses adicionais de 500 mg administradas conforme necessário em intervalos de 2 semanas) e sulfato ferroso (325 mg três vezes ao dia por via oral durante 56 dias) em 255 pacientes em pré-diálise com DRC e anemia ferropriva tratados com dose estável de eritropoietina. A proporção de pacientes cujo nível de hemoglobina aumentou >1 g/dL em qualquer momento durante o estudo foi de 60,4% e 34,7% nos dois grupos, respectivamente (p<0,001). Через 42 дня у больных, кото­рым препарат железа вводили внутривенно, выявили более значительное увеличение среднего уровня гемоглобина (р=0,005), ферритина (р<0,001) и степени насыщения трансферрина (р<0,001). При применении карбоксимальтозата железа частота нежелательных явлений была достоверно ниже, чем в группе сравнения (2,7% и 26,2%, соответственно; р<0,0001).
Assim, em pacientes pré-diálise com anemia por deficiência de ferro, a carboximaltose de ferro foi significativamente superior ao sulfato ferroso oral em eficácia e tolerabilidade.

Anemia causada por quimioterapia anticâncer

A anemia se desenvolve em 3/4 dos pacientes com tumores malignos que recebem quimioterapia. A eritropoetina é usada para tratar a anemia induzida por quimioterapia, mas cerca de 50% dos pacientes respondem mal ao tratamento. Conforme afirmado acima, o principal motivo da falta de eficácia dos medicamentos que estimulam a eritropoiese é a deficiência funcional de ferro. As diretrizes da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) afirmam que a anemia por deficiência de ferro deve ser corrigida antes da prescrição de eritroepoetina. Embora os resultados dos estudos de carboximaltose férrica em pacientes com anemia induzida por quimioterapia não tenham sido publicados, vários ensaios clínicos randomizados demonstraram que a suplementação intravenosa de ferro aumentou a taxa de resposta ao tratamento com eritropoietina de 25-70% para 68-93%. Ao mesmo tempo, os medicamentos orais nesses pacientes foram pouco ou mesmo ineficazes. Por exemplo, num estudo as taxas de resposta à eritroepoetina quando administrada concomitantemente com placebo ou ferro oral foram de 25% e 36%, respectivamente, e noutro as taxas de resposta foram de 41% e 45%. Nos mesmos estudos, a suplementação intravenosa de ferro aumentou a taxa de resposta à eritropoietina para 68% e 73%, respectivamente. O uso de ferro intravenoso pode reduzir os custos do tratamento, reduzindo a dose de medicamentos estimuladores da eritropoiese e a necessidade de transfusão de sangue.

Anemia em condições obstétricas e ginecológicas

Três ensaios clínicos randomizados examinaram a eficácia da carboximaltose férrica em mulheres com anemia ferropriva pós-parto (níveis de hemoglobina<10 г/дл в течение 10 дней после родов) . При внутривенном введении препарата железа частота ответа на лечение (увеличение уровня гемоглобина >12 g/dL ou mais de 2,0 g/dL) excedeu 85%. Em dois estudos foi mais elevado do que com a suplementação oral de ferro, enquanto num terceiro estudo os níveis médios de hemoglobina às 12 semanas aumentaram numa extensão comparável com a carboximaltose ferrosa e o sulfato ferroso. Nos três estudos, a suplementação intravenosa de ferro resultou num aumento rápido e sustentado nos níveis séricos de ferritina, enquanto houve pouca alteração nos níveis séricos de ferritina com sulfato ferroso oral. D. Van Wyck et ai. revelaram uma redução significativa na incidência de efeitos colaterais gastrointestinais quando tratados com carboximaltose férrica (6,3% e 24,4% nos grupos de estudo e controle, respectivamente; p<0,001). Кумулятивная доза желе­за при внутривенном введении была значительно меньше, чем при пероральном применении. Например, в исследовании C.Breymann и соавт. она в среднем составила 1,3 и 16,8 г, соответственно. Как отмечено выше, для введения указанной дозы (1,3 г) требуется всего две 15-минутных инфузии карбоксимальтозата железа с интервалом в одну неделю.

Outro grande ensaio clínico randomizado examinou a eficácia da carboximaltose férrica em 454 mulheres com anemia por deficiência de ferro secundária a sangramento uterino. Os pacientes foram randomizados em dois grupos e receberam carboximaltose férrica intravenosa (a dose foi calculada individualmente) ou sulfato de ferro oral (325 mg 3 vezes ao dia durante 6 semanas). A proporção de pacientes cujo nível de hemoglobina aumentou pelo menos 2 g/dl foi significativamente maior no grupo de estudo do que no grupo controle (82% e 62%, respectivamente: p<0,001). Сходные результаты были получены при анализе частоты увеличения уровня гемоглобина по край­ней мере на 3,0 г/дл (53% и 36%; р<0,001) и нормализации уровня гемоглобина (>12g/dl; 73% e 50%; R<0,001). Кроме того, введение карбоксимальтоза­та железа привело к более выраженному улучшению качества жизни (р<0,05). У 86% пациенток основной группы для введения необходимой дозы железа потре­бовалось всего 2 инфузии препарата, в то время как в остальных случаях были выполнены 1 или 3 инфузии. Таким образом, как и в других исследованиях, внутри­венное введение карбоксимальтозата железа было не только более эффективным, чем пероральное примене­ние препарата железа, но и позволяло ввести необходимую дозу железа за короткий срок (у подавляющего большинства пациентов - две инфузии с интервалом в 1 неделю).

Anemia na insuficiência cardíaca

As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia consideram a anemia como um fator de risco independente para morte e outros resultados adversos em pacientes com insuficiência cardíaca crónica. As causas de anemia nesses pacientes podem incluir deficiência de ferro, hemodiluição, disfunção renal, desnutrição, inflamação crônica, disfunção da medula óssea e certos medicamentos. Embora a correção da deficiência de ferro ou da anemia ferropriva não seja considerada um componente essencial do tratamento da insuficiência cardíaca crônica, ainda assim, foram publicados resultados de estudos que confirmam os benefícios dessa abordagem. O estudo FAIR-HF incluiu 459 pacientes com insuficiência cardíaca crônica classe funcional II-III, fração de ejeção ventricular esquerda reduzida, deficiência de ferro (nível de ferritina< 100 мкг/л или 100-299 мкг/л при степени насыщения трансферрина <20%) и уровнем гемоглоби­на от 95 до 135 г/л . Пациентов рандомизировали на две группы (2:1) и вводили карбоксимальтозат железа (200 мг железа) или физиологический раствор. Через 24 недели значительное или умеренное улучшение было отмечено у 50% и 28% пациентов двух групп, соответ­ственно. Доля пациентов с I-II функциональным клас­сом к этому сроку составила 47% в основной группе и 30% в группе плацебо. Внутривенное введение препара­та железа привело к улучшению толерантности к физи­ческой нагрузке (проба с 6-минутной ходьбой) и качества жизни. Результаты лечения были сходными у пациентов, страдавших и не страдавших анемией.

Conclusão

Dada a segurança e eficácia da suplementação intravenosa de ferro no tratamento da anemia ferropriva de diversas origens, o papel da suplementação oral de ferro nesta condição precisa ser reconsiderado. A suplementação intravenosa de ferro é considerada o método de escolha para correção da deficiência de ferro não apenas em casos de anemia grave ou baixa tolerância a medicamentos orais, mas também no tratamento com drogas estimuladoras da eritropoiese em pacientes com anemia nefrogênica ou anemia induzida por quimioterapia. A carboximaltose férrica (Ferinject®) é uma preparação intravenosa de ferro, que é um complexo ferro-carboidrato estável e de alto peso molecular. Não contém dextrano, que pode causar reações alérgicas graves. A vantagem da carboximaltose de ferro sobre outras preparações intravenosas de ferro registradas na Federação Russa é a possibilidade de uma única administração de uma grande dose de ferro (1000 mg em 15 minutos), o que permite repor rapidamente a deficiência de ferro (2-3 infusões) e evitar o uso prolongado de medicamentos orais, que muitas vezes causam reações adversas gastrointestinais.

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A nutrição parenteral (NP) é a introdução de nutrientes necessários ao funcionamento normal do corpo diretamente no leito vascular (ou outro meio interno). Isto significa que os nutrientes administrados como soluções nutritivas estéreis vão diretamente para a corrente sanguínea e desviam do trato gastrointestinal.

Neste artigo apresentaremos indicações e contra-indicações, tipos, opções e regras de administração, possíveis complicações e medicamentos para nutrição parenteral. Esta informação irá ajudá-lo a compreender este método de entrega de nutrientes para que você possa perguntar ao seu médico qualquer dúvida que possa ter.

Os objetivos da prescrição de PN visam restaurar e manter o equilíbrio ácido-base e hidroeletrolítico e fornecer ao corpo toda a energia necessária e componentes de construção, vitaminas, micro e macroelementos. Existem 3 conceitos principais dessa nutrição. De acordo com o “Conceito Europeu”, criado em 1957 pelo Dr. A. Wretlind, e o “Conceito Americano”, desenvolvido em 1966 por S. Dudrick, diferentes medicamentos para NP são administrados separadamente de acordo com princípios diferentes. E de acordo com o conceito “tudo em um”, criado em 1974, todas as emulsões de gordura, eletrólitos, aminoácidos, vitaminas e monossacarídeos necessários são misturados antes da injeção. Já na maioria dos países do mundo, os especialistas preferem esta administração específica de agentes NP e, na impossibilidade de misturar alguma solução, sua infusão intravenosa é realizada em paralelo por meio de um condutor em forma de V.

Tipos

Existem 3 tipos de nutrição parenteral: total, mista e suplementar.

PP pode ser:

• completo (ou total) - todas as substâncias necessárias são fornecidas apenas na forma de soluções para infusão;
• adicional - este método complementa a nutrição por sonda ou oral;
• misto - uma combinação simultânea de nutrição enteral e parenteral.

Indicações

PP pode ser prescrito nos seguintes casos:

• a incapacidade de administrar nutrientes por via oral ou enteral durante uma semana em pacientes estáveis ​​ou em menor período de tempo em pacientes com desnutrição (geralmente com comprometimento do funcionamento dos órgãos digestivos);
• a necessidade de interromper temporariamente a digestão dos alimentos nos intestinos (por exemplo, criando um “modo de descanso” durante);
• perdas proteicas significativas e hipermetabolismo intenso, quando a nutrição enteral não consegue compensar as deficiências nutricionais.

Contra-indicações

A NP não pode ser realizada nos seguintes casos clínicos:

• existe a possibilidade de introdução de componentes nutricionais de outras formas;
• sobre os medicamentos utilizados na NP;
• impossibilidade de melhorar o prognóstico da doença através da realização de NP;
• período de distúrbios eletrolíticos, reações de choque ou hipovolemia;
• recusa categórica do paciente ou de seus responsáveis.

Em alguns dos casos descritos acima, o uso de elementos PP é aceitável para terapia intensiva.

Como os medicamentos são administrados

As seguintes vias de administração (ou acessos) podem ser utilizadas para PN:

• por infusão em veia periférica (por meio de cateter ou cânula) - geralmente realizada se esse método de nutrição for necessário por 1 dia ou com administração adicional do medicamento no contexto da NP principal;
• pela veia central (através de cateter central temporário ou permanente) – realizada caso haja necessidade de NP de longa duração;
• acessos vasculares ou extravasculares alternativos (cavidade peritoneal) são utilizados em casos mais raros.

Com abordagem central, a NP geralmente é realizada pela veia subclávia. Em casos mais raros, os medicamentos são injetados na veia femoral ou jugular.

Os seguintes modos de administração podem ser usados ​​para PN:

• administração cíclica durante 8-12 horas;
• administração prolongada por 18 a 20 horas;
• Administração 24 horas.

Principais tipos de drogas

Todos os produtos para PP são geralmente divididos em dois grupos principais:

• doadores de material plástico – soluções de aminoácidos;
• doadores de energia – emulsões de gordura e soluções de carboidratos.

Osmolaridade das drogas

A osmolaridade das soluções administradas durante a NP é o principal fator que deve ser levado em consideração neste método de nutrição. Deve ser levado em consideração para evitar o desenvolvimento de desidratação hiperosmolar. Além disso, ao utilizar soluções de alta osmolaridade, o risco de flebite deve ser sempre levado em consideração.

A osmolaridade do plasma humano é de 285-295 mOsm/L. Isto significa que apenas soluções cuja osmolaridade esteja próxima de tais parâmetros fisiológicos podem ser injetadas no sangue periférico. Por isso, na realização da NP dá-se preferência às veias centrais, pois a grande maioria dos medicamentos utilizados apresenta taxas de osmolaridade mais elevadas, sendo estritamente contraindicada a introdução em veia periférica de substâncias cuja osmolaridade exceda 900 mOsm/L.

Limites máximos de infusão

A taxa permitida de administração de diferentes soluções para nutrição parenteral é diferente e depende de sua composição.

Durante a NP, a taxa de fluxo da solução depende da condição do paciente e é regulada pelo seu corpo. Ao prescrever tais medicamentos, o médico resolve a tarefa que lhe é atribuída e observa rigorosamente as dosagens diárias máximas e a taxa de administração dos medicamentos NP.

A taxa máxima de fluxo de soluções PN na veia é a seguinte:

• carboidratos – até 0,5 g/kg/h;
• aminoácidos – até 0,1 g/kg/h;
• emulsões gordurosas – 0,15 g/kg/hora.

É aconselhável realizar a infusão desses medicamentos por muito tempo ou utilizar dispositivos automáticos - bombas de infusão e bombas de linha.

Princípios da nutrição parenteral

Para a adequada implementação do PP, deverão ser observadas as seguintes regras:

1. As soluções medicamentosas devem entrar no corpo na forma de componentes necessários às necessidades metabólicas das células (ou seja, na forma de nutrientes que já passaram pela barreira enteral). Para tanto, são utilizadas proteínas, carboidratos e gorduras na forma de aminoácidos, monossacarídeos e emulsões gordurosas.
2. As infusões de medicamentos de alta osmolaridade são realizadas exclusivamente nas veias centrais.
3. Ao realizar uma infusão, a taxa de administração das soluções para infusão é rigorosamente observada.
4. Os componentes energéticos e plásticos são introduzidos simultaneamente (todos os nutrientes essenciais são utilizados).
5. Os sistemas de infusão intravenosa devem ser substituídos por novos a cada 24 horas.
6. As necessidades de líquidos são calculadas para um paciente estável na dose de 30 ml/kg ou 1 ml/kcal. Em condições patológicas, a dose é aumentada.

Soluções de aminoácidos

O corpo praticamente não possui reservas protéicas e, sob condições de intenso estresse metabólico, a pessoa desenvolve rapidamente deficiência proteico-energética. Anteriormente, hidrolisados ​​proteicos, sangue, plasma e albumina eram usados ​​para repor proteínas perdidas, mas tinham baixo valor proteico biológico. Atualmente, soluções de L-aminoácidos são utilizadas para compensar a falta de proteínas durante a NP.

A necessidade do organismo por tais substâncias é determinada pela gravidade do estresse metabólico, e a dosagem dos medicamentos para NP varia de 0,8-1,5 g/kg, podendo em alguns casos chegar a 2 g/kg. A introdução de doses mais elevadas é considerada inadequada pela maioria dos especialistas, uma vez que tal dosagem será acompanhada de utilização adequada de proteínas. A taxa de administração desses medicamentos deve ser de 0,1 g/kg por hora.

O volume de soluções de aminoácidos administradas é sempre determinado pela necessidade de atingir um balanço positivo de nitrogênio. Tais substratos são utilizados exclusivamente como material plástico e, portanto, quando são administrados, é necessária uma infusão de soluções doadoras de energia. Para 1 g de nitrogênio, são adicionadas 120-150 quilocalorias de portadores de energia.

As empresas farmacológicas produzem formulações de aminoácidos de medicamentos para NP, guiadas por vários princípios. Várias soluções são criadas com base na composição de aminoácidos “batata-ovo”, que tem o maior valor biológico, e outras preparações contêm todos os aminoácidos essenciais.

Além disso, o seguinte pode ser adicionado às soluções de aminoácidos:

• eletrólitos;
• vitaminas;
• ácido succínico;
• transportadores de energia – xilitol, sorbitol.

Não há contra-indicações absolutas para o uso de tais preparações proteicas. Seu uso é relativamente contraindicado nos seguintes casos:

• acidose levando à utilização prejudicada de aminoácidos;
• necessitando de restrição de líquidos;
• patologias hepáticas graves progressivas (mas nesses casos apenas soluções especializadas podem ser usadas).

Soluções padrão de aminoácidos

Esses produtos contêm aminoácidos essenciais e alguns não essenciais. Sua proporção é ditada pelas necessidades normais do corpo.

Normalmente são utilizadas soluções a 10%, das quais 500 ml contêm 52,5 g de proteína (ou 8,4 g de nitrogênio). Essas soluções padrão de aminoácidos incluem as seguintes preparações:

• Aminoplasma E;
• Aminosteril KE;
• Vamínio.

Em algumas preparações proteicas a concentração varia de 5,5 a 15%. Soluções de baixa porcentagem (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% e Aminosteril III) podem ser injetadas em veias periféricas.

Soluções especializadas de aminoácidos

Tais preparações contêm uma composição modificada de aminoácidos.

Existem soluções especializadas de aminoácidos:

• com alto teor de aminoácidos de cadeia ramificada e reduzido teor de aminoácidos aromáticos - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• incluindo principalmente aminoácidos essenciais – Aminosteril KE-Nefro.

Doadores de energia

O grupo desses fundos para PP inclui:

• emulsões gordurosas;
• carboidratos - álcoois e monossacarídeos.

Emulsões gordurosas

Estas instalações são os fornecedores de energia mais rentáveis. Normalmente, o conteúdo calórico de emulsões de 20% de gordura é 2,0 e 10% é 1,1 kcal/ml.

Ao contrário das soluções de carboidratos para NP, as emulsões gordurosas apresentam uma série de vantagens:

• menos probabilidade de desenvolver acidose;
• alto teor calórico mesmo com pequenos volumes;
• falta de efeito osmolar e baixa osmolaridade;
• redução dos processos de oxidação de gorduras;
• presença de ácidos graxos.

A administração de emulsões gordurosas está contraindicada nos seguintes casos:

• Estado de choque;
• síndrome DIC;
• hipoxemia;
• acidose;
• distúrbios da microcirculação.

Para PP, são utilizadas as seguintes três gerações de emulsões gordurosas:

• I – emulsões de cadeia longa (Lipofundin S, Lipozan, Lipovenoz, Intralipid);
• II – ácidos graxos de cadeia média (ou triglicerídeos);
• III – emulsões com predominância de ácidos graxos ômega-3 (LipoPlus e Omegaven) e lipídios estruturados (Structolipid).

A taxa de administração de emulsões a 20% não deve exceder 50 ml/hora e 10% não deve exceder 100 ml/hora. A proporção usual de gorduras e carboidratos introduzidos durante a NP é de 30:70. Porém, essa proporção pode mudar e ser aumentada para 2,5 g/kg.

O limite máximo de infusão para emulsões gordurosas deve ser rigorosamente observado e ser de 0,1 g/kg/hora (ou 2,0 g/kg/dia).

Carboidratos

São os carboidratos os mais utilizados na prática clínica da NP. Para tanto, podem ser prescritas as seguintes soluções:

• glicose – até 6 g/kg/dia a uma taxa de administração de 0,5 g/kg/h;
• Invertase, frutose, Xilitol, Sorbitol - até 3 g/kg/dia na taxa de administração de 0,25 g/kg/h;
• Etanol – até 1 g/kg/dia a uma taxa de administração de 0,1 g/kg/hora.

Com PN parcial, a dosagem de carboidratos é reduzida em 2 vezes. Nas doses máximas é obrigatório fazer uma pausa na administração de 2 horas.

Vitaminas e microelementos

A correção da deficiência de tais substâncias é realizada conforme necessário para diversas patologias. Os seguintes medicamentos podem ser prescritos como soluções de vitaminas e microelementos para NP:

• Vitalipid – é administrado junto com emulsões gordurosas e contém vitaminas lipossolúveis;
• Soluvit N – misturado com solução de glicose e contém suspensão de vitaminas hidrossolúveis;
• Cernevit - administrado com solução de glicose e consiste em uma mistura de vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis;
• Addamel N – misturado com soluções de aminoácidos Vamin 14 ou 18 sem eletrólitos, Vamin com glicose, Vamin 14 ou com glicose na concentração de 50/500 mg/ml.

Soluções de dois e três componentes

A composição desses produtos inclui aminoácidos, lipídios, glicose e eletrólitos selecionados nas proporções e doses necessárias. Seu uso apresenta uma série de vantagens significativas:

• simplicidade e segurança de uso;
• administração simultânea;
• reduzindo a probabilidade de complicações infecciosas;
• benefício económico;
• possibilidade de adicionar vitaminas e microelementos adicionais.

Tais soluções são colocadas em sistemas plásticos “tudo em um” e são divididas entre si em seções que, ao usar o medicamento, são facilmente destruídas simplesmente girando o saco. Nesse caso, todos os componentes do medicamento se misturam facilmente e formam uma mistura semelhante ao leite. Como resultado, todas as soluções PN podem ser administradas simultaneamente.

As soluções de dois e três componentes para NP incluem os seguintes medicamentos:

• Nutriflex Especial – contém aminoácidos e solução de glicose;
• OliClinomel nº 4-550E – destinado à administração em veias periféricas, contém eletrólitos em solução de aminoácidos e cálcio em solução de glicose;
• OliKlinomel nº 7-1000E – destinado à administração apenas nas veias centrais, contém as mesmas substâncias do OliKlinomel nº 4-550E;
• OliClinomel - três seções da bolsa contêm uma solução de aminoácidos, uma emulsão gordurosa e uma solução de glicose, podendo ser injetadas em veias periféricas.

Monitorando a condição do paciente durante a nutrição parenteral

Pessoas que recebem nutrição parenteral necessitam de monitoramento regular de vários parâmetros de exames de sangue.

Os pacientes em NP são monitorados regularmente quanto aos seguintes parâmetros de exames de sangue:

• sódio, potássio, cloro;
• coagulograma;
• creatinina;
• triglicerídeos;
• albume;
• ureia;
• bilirrubina, ALT e AST;
• magnésio, cálcio, zinco, fósforo;
• B12 (ácido fólico).

Os seguintes indicadores são monitorados na urina do paciente:

• osmolaridade;
• sódio, potássio, cloro;
• ureia;
• glicose.

A frequência dos exames é determinada pela duração da NP e pela estabilidade do quadro do paciente.

Além disso, a pressão arterial, o pulso e a respiração são monitorados diariamente.

Possíveis complicações

Com PP, as seguintes complicações podem ocorrer:

• técnico;
• infeccioso (ou séptico);
• metabólico;
• organopatológico.

Esta distinção é por vezes arbitrária, uma vez que as causas das complicações podem ser combinadas. No entanto, prevenir a sua ocorrência passa sempre pela monitorização regular dos indicadores de homeostase e pelo cumprimento rigoroso de todas as regras de assepsia, técnicas de colocação de cateteres e cuidados.

Complicações técnicas

Essas consequências da NP ocorrem quando é criado incorretamente o acesso para introdução de soluções nutritivas nos vasos. Por exemplo:

• e hidrotórax;
• rupturas na veia onde o cateter está inserido;
• embolia e outros.

Para prevenir tais complicações, é necessária a adesão estrita à técnica de instalação de cateter intravenoso para NP.

Complicações infecciosas

Essas consequências negativas da NP, em alguns casos, são causadas pelo uso indevido do cateter ou pelo não cumprimento das regras de assepsia. Esses incluem:

• trombose de cateter;
• infecções de cateter que levam à sepse angiogênica.

A prevenção dessas complicações consiste em seguir todas as normas de cuidado do cateter intravenoso, utilizar películas protetoras, cateteres siliconizados e observar constantemente as normas de assepsia rigorosa.

Complicações metabólicas

Essas consequências da NP são causadas pelo uso inadequado de soluções nutritivas. Como resultado de tais erros, o paciente desenvolve distúrbios da homeostase.

Se os compostos de aminoácidos forem administrados incorretamente, podem ocorrer as seguintes condições patológicas:

• distúrbios respiratórios;
• azotemia;
• Transtornos Mentais, Desordem Mental.

Se as soluções de carboidratos forem administradas incorretamente, podem ocorrer as seguintes condições patológicas:

• hiper-ou;
• desidratação hiperosmolar;
• glicosúria;
• flebite;
• disfunção hepática;
• disfunção respiratória.

Se as emulsões gordurosas forem administradas incorretamente, podem ocorrer as seguintes condições patológicas:

• hipertrigliceridemia;
• intolerância a drogas;
• síndrome de sobrecarga lipídica.

Complicações organopatológicas

A administração incorreta de NP pode levar à disfunção orgânica e geralmente está associada a distúrbios metabólicos.

REGULAMENTOS DE SEGURANÇA

ATENÇÃO!

Todos os medicamentos devem ser diluídos antes da administração intravenosa para reduzir sua concentração e administrados lentamente, a uma velocidade de 1 ml por minuto. Os medicamentos entram imediatamente na corrente sanguínea e têm efeito imediato no corpo.

A administração intravenosa de medicamentos sem diluição é repleta de com risco de vida complicações como parada cardíaca, parada respiratória, choque anafilático. A última complicação é uma reação alérgica grave, que geralmente ocorre em resposta à introdução de medicamentos no organismo. Para diluição, use solução salina, glicose 20-40%. Nesse caso, é importante seguir a regra: colocar primeiro o medicamento na seringa e depois o solvente para melhor mistura dos medicamentos.

ATENÇÃO!

Complicações com risco de vida são aquelas que ocorrem como resultado da entrada de ar ou óleo em uma veia (embolia gasosa, embolia oleosa).

ATENÇÃO!

Soluções e suspensões oleosas NÃO PODEM ser administradas por via intravenosa!

Antes de inserir uma agulha em uma veia, é necessário liberar cuidadosamente o ar da seringa: não injete o medicamento completamente na veia, mas deixe 1-2 mm na seringa para o caso de permanecerem pequenas bolhas de ar na seringa (veja abaixo ).

Com esse método de administração, o medicamento entra diretamente no sangue e tem efeito imediato. A introdução de medicamentos na veia proporciona uma dosagem mais precisa dos medicamentos, além de possibilitar a administração de medicamentos que não são absorvidos pelo trato gastrointestinal nem irritam sua mucosa.

O tempo de fluxo sanguíneo das veias das extremidades superiores até a língua é de 13 ± 3 s.

A administração intravenosa é realizada por punção venosa e venesecção.

Punção venosa- inserir uma agulha numa veia através da pele para tirar sangue ou infundir soluções medicinais, sangue, substitutos do sangue. O comprimento da agulha para infusão intravenosa é de 40 mm e diâmetro de 0,8 mm.

A primeira e indispensável condição para esta forma de administração de medicamentos é o cumprimento estrito das regras de assepsia (lavagem e tratamento das mãos, da pele do paciente, etc.). É necessário administrar o medicamento por via intravenosa e coletar sangue para pesquisa somente com luvas de borracha (conforme Despacho nº 408 de 01/02/89 “Sobre medidas para reduzir a incidência de hepatites virais no país”).
Para injeções intravenosas, as veias da fossa cubital são mais utilizadas, porque têm grande diâmetro, situam-se superficialmente e movem-se relativamente pouco, assim como as veias superficiais da mão, antebraço e, menos comumente, as veias dos membros inferiores.

As veias safenas do membro superior são as veias safenas radial e ulnar. Ambas as veias, conectando-se por toda a superfície do membro superior, formam muitas conexões, a maior das quais é veia média do cotovelo, mais frequentemente usado para perfurações. Dependendo da clareza com que a veia é visível sob a pele e palpada (palpável), Existem três tipos de veias.
Tipo 1 – veia bem contornada. A veia é claramente visível, projeta-se claramente acima da pele e é volumosa. As paredes laterais e frontais são claramente visíveis. Durante a palpação, quase toda a circunferência da veia pode ser sentida, com exceção da parede interna.
Tipo 2 – veia de contorno fraco. Apenas a parede anterior do vaso é claramente visível e palpada, a veia não se projeta acima da pele.
Tipo 3 – veia sem contorno. A veia não é visível, só pode ser palpada nas profundezas do tecido subcutâneo por uma enfermeira experiente, ou a veia não é visível ou palpada.
O próximo indicador pelo qual as veias podem ser divididas é fixação em tecido subcutâneo(quão livremente a veia se move ao longo do plano).

As seguintes opções estão disponíveis:
veia fixa- a veia move-se ligeiramente ao longo do plano, é quase impossível movê-la para uma distância igual à largura do vaso;
veia deslizante- a veia move-se facilmente no tecido subcutâneo ao longo do plano, podendo ser deslocada a uma distância maior que seu diâmetro; a parede inferior de tal veia, via de regra, não é fixa.
Com base na severidade da parede, os seguintes tipos podem ser distinguidos:
veia de paredes espessas - uma veia espessa e densa;

veia de parede fina - uma veia com parede fina e facilmente vulnerável.
Usando todos os parâmetros anatômicos listados, são determinadas as seguintes opções clínicas:

· veia fixa de parede espessa bem contornada; tal veia ocorre em 35% dos casos;

· veia bem contornada, deslizante e de paredes espessas; ocorre em 14% dos casos;

· veia mal contornada, fixa e de paredes espessas; ocorre em 21% dos casos;

· veia deslizante de contorno fraco; ocorre em 12% dos casos;

· veia fixa sem contorno; ocorre em 18% dos casos.

A introdução da solução pode ser JET ou DROP. As injeções a jato são utilizadas quando é necessário repor rapidamente o volume de líquido circulante (perda maciça de sangue, insuficiência vascular aguda).

Não são injetados mais de 500 ml.

A administração do DROP permite administrar lentamente grandes quantidades de líquido - de 100 ml a vários litros por dia, quando é necessário aumentar rapidamente a resistência do organismo ou remover os venenos nele acumulados.

Para infusões, são utilizados sistemas descartáveis. São fabricados em plástico, esterilizados pelo fabricante e fornecidos em embalagens estéreis com prazo de validade. O plástico utilizado é isento de pirogênios e não tóxico.

Antes de preparar o sistema para transfusão, é necessário verificar o nome da solução destinada à infusão, sua concentração, prazo de validade e se o aspecto da solução mudou. Se a inscrição no rótulo estiver ilegível ou faltar o rótulo, esta solução não é adequada para uso.

O sistema é carregado na sala de tratamento e a infusão é realizada na sala de tratamento ou, mais frequentemente, na enfermaria. O procedimento é demorado, por isso o paciente deve deitar-se confortavelmente, com o braço apoiado em um travesseiro. Durante a administração da solução, é necessário monitorar o correto funcionamento de todo o sistema: se houve formação de inchaço no local da injeção devido à entrada de líquido, além da veia, no tecido circundante, se o fluxo de o fluido parou devido à dobra dos tubos do sistema ou ao bloqueio da agulha por um coágulo sanguíneo. Nestes casos, é necessário eliminar a curvatura dos tubos ou, após desconectar o sistema, perfurar a veia com outra agulha.

Se durante a infusão por gotejamento o paciente receber medicamentos adicionais, eles serão administrados por meio de "unidade de injeção"- único tubo de borracha do sistema - com agulha cuja seção transversal não ultrapassa 1,2 mm, tendo previamente tratado o tubo com álcool.

Sistema estéril descartável para infusões intravenosas consiste nos seguintes elementos:

· um conta-gotas com dois tubos saindo dele - um tubo longo com um conta-gotas e uma pinça para regular a taxa de administração de fluidos (o conta-gotas possui uma malha de filtro para evitar que partículas grandes entrem na corrente sanguínea) e um tubo mais curto.

· agulhas em ambos os lados do tubo: uma (na extremidade mais curta do sistema) para perfurar a rolha do frasco com a solução, a segunda para perfurar.

· duto de ar (agulha curta com tubo curto coberto por filtro).

· Características da administração parenteral de solução de sulfato de magnésio, solução de cloreto de cálcio a 10%, glicosídeos cardíacos.

Glicosídeos cardíacos - medicamentos com estrutura glicosídica e efeito cardiotônico seletivo. Na natureza, S. g. são encontrados em 45 espécies de plantas medicinais pertencentes a 9 famílias (Cutraceae, Liliaceae, Ranunculaceae, Legumes, etc.), bem como no veneno da pele de alguns anfíbios. Algumas preparações de S. g. (acetildigitoxina, metilazida) são obtidas semissintéticamente.

Efeitos farmacológicos e mecanismos de ação dos glicosídeos cardíacos. S. g. têm efeito seletivo direto no miocárdio e causam:

· inotrópico positivo efeito (aumento das contrações cardíacas),

· cronotrópico negativo efeito (diminuição da frequência cardíaca) e

· dromotrópico negativo efeito (diminuição da condutividade).

Em altas doses também causam batmotrópico positivo efeito, ou seja, aumentar a excitabilidade de todos os elementos do sistema de condução do coração, com exceção do nó sinusal.

Solúvel em gordura - celanida, digoxina. Solúvel em água - estrofantina em ampolas de 1 ml de solução 0,025% ou 0,05%; korglykon em ampolas de 1 ml de solução a 0,06%.

Aplicar estritamente conforme prescrito por um médico, 0,3 - 0,5 ml IV lentamente em 10 -20 ml de solução salina a uma taxa de 1 ml por minuto ou 40 gotas. por minuto A administração de glicosídeos cardíacos é realizada sob estrito controle do estado geral e da atividade cardiovascular.

Os sintomas de intoxicação por glicosídeos cardíacos são divididos em:

I. Sintomas cardíacos de intoxicação: Bradicardia; Bloqueio atrioventricular (parcial, completo, transversal); Extrassístole.

II. Sintomas extracardíacos (extracardíacos) de intoxicação:

1. Do trato gastrointestinal: perda de apetite, náuseas, vômitos, dores abdominais. Estes são os primeiros sintomas de intoxicação gastrointestinal.

2. Sintomas neurológicos (está associado à bradicardia excessiva que ocorre com overdose de glicosídeos cardíacos): adinamia, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, afasia, visão de cores prejudicada, alucinações, “tremores de objetos” ao examiná-los, perda de acuidade visual.

Cloreto de cálcio 10% - 10 ml. Efeito farmacológico. O cálcio desempenha um papel importante no funcionamento do corpo. Os íons de cálcio são necessários para o processo de transmissão dos impulsos nervosos, contração dos músculos esqueléticos e lisos, atividade do músculo cardíaco, formação do tecido ósseo, coagulação do sangue, bem como para o funcionamento normal de outros órgãos e sistemas.

5 ml de uma solução a 10% são injetados por via intravenosa lentamente (durante 3-5 minutos). 6 gotas por minuto são injetadas na veia, diluindo antes da administração com 5-10 ml de uma solução a 10% em 100-200 ml de solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5%.

O cloreto de cálcio está contraindicado em casos de tendência à trombose (bloqueio de um vaso com coágulo sanguíneo), aterosclerose avançada ou aumento dos níveis de cálcio no sangue.

A injeção intravenosa ou coleta de sangue é realizada apenas por pessoal médico treinado (que está totalmente familiarizado com o algoritmo para realização de injeção intravenosa).
Punção venosa- inserção percutânea de uma agulha oca no lúmen de uma veia com a finalidade de

• administração intravenosa de medicamentos,
• transfusões de sangue e substitutos do sangue,
• extração de sangue (para coleta de sangue para análise, bem como sangria - extração de 200-400 ml de sangue conforme indicação).

Na maioria das vezes perfurado veia do cotovelo, e, se necessário, outras veias, por exemplo veias no dorso da mão(veias das extremidades inferiores não devem ser utilizadas devido ao risco de desenvolver tromboflebite).
O paciente pode sentar ou deitar. Seu braço deve estar estendido ao máximo na articulação do cotovelo; um travesseiro ou toalha grossa de oleado deve ser colocado sob a dobra do cotovelo. Um torniquete é aplicado no ombro, 10 cm acima do cotovelo, bem apertado na manga da roupa do paciente para comprimir as veias. O torniquete deve ser apertado de forma que suas extremidades livres apontem para cima e o laço aponte para baixo. O fluxo sanguíneo arterial não deve ser perturbado, portanto o pulso na artéria radial deve ser bem palpado. Para melhorar o enchimento da veia, deve-se pedir ao paciente que “trabalhe com o punho” - feche e abra o punho várias vezes.

Equipamento necessário:

• bandeja estéril da seringa,
• seringa descartável com agulha de 10 cm de comprimento,
• ampola (frasco) com solução de substância medicinal,
• Solução de álcool 70%,
• embalar com material estéril (bolas de algodão, cotonetes),
• pinças estéreis,
• bandeja para seringas usadas,
• máscara estéril,
• luvas,
• jogo anti-choque,
• recipiente com solução desinfetante.

Procedimento para concluir:

O paciente deve ficar em uma posição confortável (sentado em uma cadeira ou deitado de costas).
Lave bem as mãos com sabão e água morna corrente; sem enxugar com toalha, para não atrapalhar a relativa esterilidade, enxugue bem com álcool; use luvas estéreis.
Prepare uma seringa com medicamento, retire o ar da seringa (ver artigo).
Coloque um rolo de oleado sob o cotovelo do paciente para obter a extensão máxima da articulação do cotovelo.
Liberte o braço da roupa ou levante a manga da camisa até ao terço médio do ombro para que haja livre acesso à zona do cotovelo e a roupa não interfira.
Aplique um torniquete de borracha na região do terço médio do ombro acima da dobra do cotovelo em 10 cm (em um guardanapo ou manga de camisa esticada para que ao amarrar o torniquete não prenda a pele)

e aperte o torniquete de forma que a alça do torniquete fique voltada para baixo e suas pontas livres apontem para cima (para que as pontas do torniquete não caiam na área tratada com álcool durante a punção venosa).

Certifique-se de que o pulso na artéria radial seja claramente palpável.
Trate as mãos enluvadas com uma solução de álcool a 70%.
O paciente deve “trabalhar com o punho” - fechar e abrir o punho várias vezes para garantir um bom enchimento da veia.

A seguir, o paciente deve cerrar o punho e não abri-lo até que esteja resolvido; ao mesmo tempo, trate a pele na região do cotovelo duas vezes com bolas de algodão umedecidas em solução de álcool 70%, em uma direção - de cima para baixo, primeiro larga (o tamanho do campo de injeção é 4x8 cm) , depois com uma segunda bola de algodão - diretamente no local da punção.
Encontre a veia mais preenchida e use as pontas dos dedos da mão esquerda para puxar a pele do cotovelo em direção ao antebraço cerca de 5 cm abaixo do ponto de injeção e fixe a veia (mas não a aperte).

Pegue a seringa com a agulha preparada para punção na mão direita.
Realizar punção venosa: segurando a agulha com o bisel voltado para cima em um ângulo de 45°, insira a agulha sob a pele, a seguir, reduzindo o ângulo de inclinação e mantendo a agulha quase paralela à superfície da pele, mova levemente a agulha ao longo da veia e insira-o um terço do comprimento na veia (com a habilidade adequada, você pode perfurar ao mesmo tempo a pele acima da veia e a própria parede da veia); Quando uma veia é perfurada, há a sensação de que a agulha está entrando no vazio.
Certifique-se de que a agulha está na veia puxando levemente o êmbolo da agulha em sua direção e o sangue deverá aparecer na seringa.

Retire o torniquete e peça ao paciente que abra o punho.
Injete o medicamento lentamente - não até a parada do êmbolo da seringa, deixando bolhas de ar na seringa.
Com a mão esquerda, aplique um algodão com álcool no local da punção e, com a mão direita, retire a agulha da veia.
Dobre o braço do paciente na articulação do cotovelo por alguns minutos até que o sangramento pare completamente.

O artigo foi verificado por um reanimador anestesista

11.06.2019

28 comentários

A anestesia intravenosa é a anestesia geral intravenosa, muito utilizada nos casos em que se pretende uma intervenção cirúrgica de curta duração, uma vez que os medicamentos utilizados para este tipo de anestesia têm efeito de curta duração.

Vantagens

Suas principais vantagens incluem:

• Indução instantânea em anestesia;
• Adormecer agradável para o paciente;
• Sem estágio de excitação.

A classificação deste tipo de anestesia é a seguinte:

• Analgesia central;
• Neuroleptanalgesia;
• Ataralgesia.

Analgesia central

Este método envolve a administração de vários analgésicos narcóticos, conseguindo assim analgesia. Os analgésicos escolhidos geralmente são combinados com relaxantes musculares e adjuvantes (por exemplo, cetamina).

Quando a dosagem é excedida e em grandes doses, observa-se depressão respiratória, sendo frequentemente observada uma transição para ventilação mecânica.

Neuroleptanalgesia

A neuroleptanalgesia baseia-se no uso combinado de antipsicóticos (droperidol) e analgésicos narcóticos (fentanil). O uso do primeiro permite suprimir as reações autonômicas, causando no paciente um sentimento de total indiferença. Estes últimos são projetados para proporcionar alívio da dor.

As principais vantagens do método são o rápido aparecimento do sentimento de indiferença, minimizando as alterações metabólicas e autonômicas que se tornam consequência da intervenção cirúrgica.

A neuroleptanalgesia é frequentemente combinada ou faz parte de uma anestesia combinada (os medicamentos, neste caso, são administrados em etapas, a cada 10-20 minutos, se houver indicações apropriadas).

Ataralgesia

Este método utiliza uma combinação de medicamentos de dois grupos diferentes: analgésicos narcóticos (fentanil, promedol) e sedativos e tranquilizantes. Após a administração dos medicamentos, o paciente apresenta estado de ataraxia.

A ataralgesia é utilizada para cirurgias superficiais ou como componente de anestesia combinada (com cetamina, antipsicóticos, relaxantes musculares, óxido nitroso).

A anestesia intravenosa é perigosa quando usada em combinação? Não, porque o principal perigo vem das substâncias utilizadas para anestesia de longa duração.

Drogas usadas

A anestesia intravenosa é realizada com medicamentos modernos, utilizando métodos tradicionais e inovadores de mistura e administração de substâncias medicinais.

1. Cetamina. É possível a administração intramuscular e intravenosa da substância. A dosagem máxima não é superior a 5 mg/kg. Usado para indução de anestesia ou mononarcose. Pode causar um estado de sonolência superficial. Tem um efeito estimulante no funcionamento do sistema cardiovascular, aumenta a frequência cardíaca e aumenta a pressão arterial. A anestesia intravenosa com cetamina é rara, mas pode ter algumas consequências: alucinações auditivas e visuais após a cirurgia, pequenas dores de cabeça, tonturas.

2. Barbitúricos. Soluções de barbitúricos são usadas ativamente para induzir anestesia de curto prazo. Este grupo de medicamentos é caracterizado por depressão respiratória. A anestesia com barbitúrico é utilizada para operações cuja duração não exceda 20 minutos. Os métodos de anestesia intravenosa com barbitúricos, cujas indicações e complicações dependerão do tipo de operação e do estado do paciente, são muito diversos. Além disso, os barbitúricos são frequentemente combinados com outras drogas.

3. Derivados do ácido barbitúrico. A anestesia com essas drogas é caracterizada pela ausência de estágio de excitação e início imediato do sono. Duração total – 15-20 minutos.

4. Propanidida. Esta é uma anestesia intravenosa leve, cuja duração é de cerca de 5 a 7 minutos. O paciente acorda rápida e calmamente, sem alucinações. Em casos raros, é observado um estado de apneia. Após a administração do medicamento, freqüentemente ocorre hipotensão, que é a principal desvantagem do medicamento.

Contra-indicações e complicações

A anestesia intravenosa não tem contra-indicações especiais, mas não é utilizada nos seguintes casos:

• Intervenção cirúrgica prolongada (mais de 20 minutos);
• Estado de choque;
• Forma aguda e crônica de doenças renais e hepáticas;
• Anemia grave;
• Parada respiratória.

Quando realizada corretamente, não surgem complicações graves de qualquer tipo de anestesia. No pós-operatório (raramente), podem ser observadas fraqueza, alucinações auditivas e visuais de curta duração, dores de cabeça, confusão e diminuição da pressão arterial.

Comentários sobre anestesia intravenosa

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“Recebi anestesia intravenosa. E não fiquei satisfeito. Foi muito difícil sair. Não consegui pensar por cerca de 40 minutos após a anestesia, minha fala estava incoerente e senti náuseas. A sensação é muito desagradável. Para ser sincero, já se passou um mês e minha cabeça ainda dói e é difícil trabalhar. Talvez eles tenham me dado o anestésico errado.”

Vitor, 40 anos

“Fiz uma pequena cirurgia há alguns meses. Correu tudo bem, sem complicações visíveis. Foi utilizada anestesia intravenosa. Foi isso que o anestesista decidiu após estudar meu histórico médico. Fiquei satisfeito, a pessoa selecionou a dose e o medicamento exatos. Não houve dores de cabeça ou outros efeitos especiais que geralmente estão presentes após a anestesia geral.”

Dmitry, 30 anos

“Após a operação, sob anestesia intravenosa, senti fortes náuseas, mas não houve vômito. Os médicos disseram que esta é uma reação normal do corpo. Eles prescreveram uma dieta por uma semana. Eles me monitoraram cuidadosamente nos primeiros dois dias após a operação. Fiquei satisfeito, não houve problemas especiais.”

Alexandre, 32 anos

Criei este projeto para falar em linguagem simples sobre anestesia e anestesia. Se você recebeu uma resposta à sua pergunta e o site foi útil para você, terei o maior prazer em receber apoio, pois ajudará a desenvolver ainda mais o projeto e compensará os custos de sua manutenção.

Perguntas sobre o tema

Irina 01/02/2019 20:25

Boa tarde. Outro dia, um serviço de ginecologia fez uma “limpeza” (para posterior retirada dos miomas). No dia anterior, conversando com o anestesista, relatei que muitas vezes tinha pressão baixa, dores de cabeça e ruídos na cabeça. . . Sua resposta: “Quem me pergunta se estou com dor de cabeça”. A indiferença já era visível (. De manhã deram a todos uma injeção de Difenidramina. Tiraram um, entrou outro... Eu fui o terceiro. Não sei o que injetaram na veia - imediatamente houve uma sensação de formigamento - uma sensação de queimação até o ombro. Acordei na UTI. Houve uma parada respiratória. .. Com um soro e um cateter no trato urinário, eles foram transportados para a enfermaria. Durante o dia, eles vieram uma vez para medir a pressão de 90/60. E o anestesista entrou: “Poderíamos ter perdido você, eu estava respirando por você.” Eles me deram alta para amanhã de manhã só depois de medir minha temperatura (a minha estava 36,1) Talvez houve overdose do medicamento ou o medicamento não foi selecionado corretamente... ???

Olga 22/01/2019 12:27

Olá! Eu tenho que fazer uma histeroscopia, remoção de pólipos, por favor me diga o quão perigosa a anestesia é de novo porque... Tenho doença cardíaca congênita.

Antonina 21/10/2018 20:44

Uma histeroscopia será realizada e será usada anestesia intravenosa. Tenho glaucoma, tomo colírio de Dorzopt. Devo parar de pingar e quantos dias antes da cirurgia? As gotas afetam a anestesia?

Júlia 06/04/2018 16:55

Quero retirar o número oito (dente) com anestesia geral, e a clínica me disse que faria isso com anestesia endotraqueal. O dente irrompeu; as raízes ficaram retas; em geral foi uma remoção normal; outro dentista não falou nada complicado. E eu gostaria de fazer isso sob anestesia intravenosa de curto prazo. É possível? Que anestesia intravenosa dura até 30 minutos?

Olga 03/07/2018 11:19

Boa saúde! Dentro de alguns dias terei um parafuso de posicionamento removido após uma fratura de tornozelo com deslocamento duplo. Os médicos dizem que este é um procedimento de cinco minutos sob anestesia local. Minha colega teve a mesma fratura e contou que esse procedimento demorou 40 minutos. e os pontos foram colocados quando o efeito da anestesia local passou. Posso solicitar anestesia intravenosa com base na tabela de preços da clínica para serviços pagos?

NATÁLIA 18/08/2017 11h35

Olá, depois da anestesia (anestesia intravenosa) meus olhos inflamaram, pode ser alergia ou peguei uma infecção ocular? Houve uma operação ginecológica?

Constantino 30/03/2017 23:17

Boa tarde Em 11 de abril, uma pequena operação está planejada para remover ateroma e papiloma na região da virilha. Tenho 28 anos, mas acontece que tenho muito medo dos médicos e não consigo realizar nem mesmo uma operação simples com anestesia local. Diga-me, na prática essas operações são realizadas sob anestesia geral? Quais poderiam ser as consequências? Como me preparar para isso, levando em consideração que é moralmente impossível para mim fazer isso e quão dolorosa é a injeção? Obrigado.

Maria 16/09/2016 19:56

Olá. Histeroscopia com anestesia intravenosa está planejada. Mas antes da operação adoeci com ARVI e tomei antibiótico, que paro de tomar 3 dias antes da histeroscopia. Na hora da operação o ARVI estava curado, pelo menos não de forma aguda, não tomo mais nenhum remédio. É possível fazer anestesia intravenosa levando tudo em consideração? Obrigado.

Ter esperança. 40l. 02.07.2016 14:13

Boa tarde Ontem fiz uma curetagem do útero. Anestesia IV foi usada. Não lembro o nome dos medicamentos. A anestesia em si foi terrível na minha opinião. As paredes de azulejos brancos ficaram levemente borradas e algumas frases dos médicos apareceram abruptamente ao fundo. Sair da anestesia foi caótico, tudo parecia estar de cabeça para baixo.))) Mas não é isso que me preocupa, é a sensação de falta de ar já há um dia. Ontem ainda estava com taquicardia e sensação de medo. Há uma sensação de tensão dentro do peito. Diga-me, isso é normal? A pressão está normal, até um pouco baixa para mim - 120/80. Ontem bebi Valoserdin duas vezes. Hoje tomei aminofilina e anaprilina. Em princípio, o quadro está mais próximo do normal, mas ainda entendo que algo está errado.

Kátia 25/04/2016 18:57

Olá, qual anestesia é melhor para prolapso da válvula mitral e insuficiência cardíaca, há taquicardia e extra-sístole. Sinais de leve dilatação do lábio esquerdo. ,falso,pp. Estou prestes a fazer um aborto e tenho muito medo de anestesia. Obrigado pela resposta

Alexandre 14/04/2016 20:48

Olá! Me ajude a descobrir, por favor! Vou começar desde o início do problema. Em maio, tive um oito difícil removido. Sob anestesia. Não houve contra-indicações para anestesia. Ele estava saudável, em uma palavra. A anestesia foi administrada com propofol. Cerca de 1 hora e 20 minutos. Tudo ocorreu bem. Depois de algumas horas, me senti ótimo. Segui as recomendações do anestesista. Depois de 2-3 dias, de repente senti tontura. Acabei de sair do carro e virei para o lado. Tive que sentar em um banco. Cheguei em casa e minha pressão arterial estava em 110/75. Esta é a minha norma. Achei que a tontura iria passar sozinha, mas não. Só que pior. A cabeça girava em qualquer posição do corpo. Mas piorou ao inclinar/girar a cabeça. Havia algum tipo de peso na minha cabeça. Minhas mãos e pés estavam suando. Mas sim de excitação. E sem sintomas de dor. Entrei em contato com um neurologista. Passei por todos os estudos de ressonância magnética da coluna cervical e cérebro + modo vascular: está tudo normal. Apenas fluxo venoso obstruído à direita foi descoberto. O ultrassom BCA é normal. Radiografia da coluna cervical - tudo está dentro da normalidade. Crescimento degenerativo menor de uma vértebra. O lipidograma está normal. Diagnóstico de VPPB. Massagem no pescoço na região do colarinho, terapia por exercícios, Detralex e Noofen foram prescritos por 1 mês. Eu fiz tudo certo. Mas não houve alívio significativo. Para me sentir bem, tive que tomar Detralex constantemente. Mas no final do tratamento com Detralex, comecei a notar uma ineficácia significativa. Entrei em contato com outro neurologista, descrevi o problema e contei-lhe sobre a anestesia que ele havia sofrido. O médico disse que "foi uma coincidência: novamente um exame de sangue geral e um perfil lipídico. Tudo está normal. O exame do fundo é normal. O diagnóstico é VPPB no contexto da osteocondrose cervical. Eles prescreveram: terapia de exercícios, massagem, piscina, Tanakan 40 mg 3 vezes ao dia (3 meses); Mexibel 125 mg 2 vezes ao dia e Vestibo 24 mg 2 vezes ao dia (2 meses). Segui todas as recomendações: senti uma melhora notável. A tontura praticamente parou de me incomodar. Mas se eu esqueci de tomar tanakan à noite, a tontura apareceu novamente. Cerca de 2 dias se passaram meses. E agora chegou a hora de outra operação odontológica. Consultei um neurologista sobre a conveniência da anestesia. O médico disse com segurança que era possível. O anestesista também não viu problema em fazer a anestesia geral. Propofol novamente por 1 hora. Está tudo bem, o dente com problema foi retirado do outro lado! Depois de 30 minutos praticamente esqueci da anestesia. Eu me senti bem. E no dia seguinte não houve problemas. Mas no terceiro dia o problema apareceu novamente: apareceram ataques de calafrios e fraqueza. Batimentos cardíacos acelerados, mãos trêmulas. Algum sentimento de ansiedade desagradável e muito estranho, uma sensação de perda de equilíbrio. Mas continuo tomando tanakan e vestibo. No 4º dia reapareceu tontura posicional. Inclinou-se / endireitou-se / virou a cabeça - problema. Diga-me, talvez todos os meus sintomas não estejam relacionados à osteocondrose? Nunca sofri de tonturas ou doenças cardiovasculares. Nunca tive problemas no pescoço ou doenças neurológicas. Talvez esta seja a reação do corpo à anestesia com propofol? Claro, é muito estranho que eles tenham prometido “sem efeitos colaterais”. E de alguma forma tudo acontece muito naturalmente no meu caso.