Para doenças coronárias, os métodos de tratamento conservadores não são suficientemente eficazes, por isso a cirurgia é frequentemente necessária. A cirurgia é realizada de acordo com certas indicações. A opção de tratamento cirúrgico adequada é escolhida individualmente, levando em consideração uma série de critérios, o curso particular da doença e o estado do corpo do paciente.

Indicações para tratamento cirúrgico

A cirurgia para cardiopatia isquêmica é realizada com objetivo de revascularização miocárdica. Isto significa que, através da operação, o fornecimento de sangue vascular ao músculo cardíaco e o fluxo sanguíneo através das artérias do coração, incluindo os seus ramos, são restaurados quando o lúmen dos vasos é estreitado em mais de 50%.

O principal objetivo da cirurgia é eliminar as alterações ateroscleróticas que levam à insuficiência coronariana. Esta patologia é uma causa comum de morte (10% da população total).

Caso seja necessária intervenção cirúrgica, são levados em consideração o grau de lesão das artérias coronárias, a presença de doenças concomitantes e a capacidade técnica da instituição médica.

A cirurgia é necessária se os seguintes fatores estiverem presentes:

• patologia da artéria carótida;
• função contrátil reduzida do miocárdio;
• insuficiência cardíaca aguda;
• aterosclerose das artérias coronárias;
• lesões múltiplas das artérias coronárias.

Todas essas patologias podem acompanhar a doença coronariana. A intervenção cirúrgica é necessária para melhorar a qualidade de vida, reduzir os riscos de complicações, eliminar algumas manifestações da doença ou reduzi-las.

A cirurgia não é realizada nos estágios iniciais após o infarto do miocárdio, bem como nos casos de insuficiência cardíaca grave (estágio III, estágio II é considerado individualmente).

Todas as operações para doença arterial coronariana são divididas em 2 grandes grupos - diretas e indiretas.

Operações diretas para doença cardíaca isquêmica

Os métodos de revascularização direta são os mais comuns e eficazes. Tal intervenção requer reabilitação a longo prazo e terapia medicamentosa subsequente, mas na maioria dos casos restaura o fluxo sanguíneo e melhora a condição do músculo cardíaco.

Cirurgia de revascularização do miocárdio

A técnica é microcirúrgica e envolve o uso de vasos artificiais - shunts. Eles permitem restaurar o fluxo sanguíneo normal da aorta para as artérias coronárias. Em vez da área afetada dos vasos, o sangue passará pelo shunt, ou seja, é criada uma nova via de desvio.

Você pode entender como funciona a operação assistindo a esta animação:

A cirurgia de revascularização do miocárdio pode ser realizada com o coração batendo ou sem bater. A primeira técnica é mais difícil de realizar, mas reduz o risco de complicações e acelera a recuperação. Durante a cirurgia em um coração que não funciona, é utilizada uma máquina coração-pulmão, que desempenhará temporariamente as funções do órgão.

A operação também pode ser realizada por via endoscópica. Neste caso, são feitas incisões mínimas.

A cirurgia de revascularização do miocárdio pode ser mamário-coronária, autoarterial ou autovenosa. Esta divisão é baseada no tipo de shunts utilizados.

Se a operação for bem-sucedida, o prognóstico é favorável. Esta técnica é atrativa devido a algumas vantagens:

• restauração do fluxo sanguíneo;
• a capacidade de substituir diversas áreas afetadas;
• melhoria significativa na qualidade de vida;
• aumento da esperança de vida;
• cessação dos ataques de angina;
• reduzindo o risco de infarto do miocárdio.

A cirurgia de revascularização do miocárdio é atraente porque pode ser usada para estenose de várias artérias ao mesmo tempo, o que a maioria das outras técnicas não permite. Essa técnica é indicada para pacientes com grupo de alto risco, ou seja, com insuficiência cardíaca, diabetes mellitus e maiores de 65 anos.

É possível usar a cirurgia de revascularização do miocárdio em formas complicadas de doença coronariana. Isso inclui redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, aneurisma do ventrículo esquerdo, regurgitação mitral e fibrilação atrial.

As desvantagens da cirurgia de revascularização miocárdica incluem possíveis complicações. Durante ou após a cirurgia existe o risco:

• sangramento;
• ataque cardíaco;
• trombose;
• estreitamento do shunt;
• infecção de feridas;
• mediastenite.

A cirurgia de revascularização do miocárdio não proporciona um efeito permanente. Normalmente, a vida útil dos shunts é de 5 anos.

Essa técnica também é chamada de operação de Demikhov-Kolesov e é considerada o padrão ouro para cirurgia de revascularização do miocárdio. Seu principal diferencial é a utilização da artéria mamária interna, que funciona como bypass natural. Nesse caso, é criada uma via de desvio para o fluxo sanguíneo desta artéria para a artéria coronária. A conexão é feita abaixo da área de estenose.

O acesso ao coração é feito por esternotomia mediana e, simultaneamente a essas manipulações, é retirado um enxerto autovenoso.

As principais vantagens desta operação são as seguintes:

• resistência da artéria mamária à aterosclerose;
• durabilidade da artéria mamária como bypass (comparada a uma veia);
• ausência de varizes e válvulas na artéria mamária interna;
• redução do risco de recidiva de angina de peito, ataque cardíaco, insuficiência cardíaca e necessidade de reoperação;
• melhora da função ventricular esquerda;
• a capacidade da artéria mamária de aumentar de diâmetro.

A principal desvantagem da cirurgia de revascularização miocárdica mamária é a complexidade da técnica. O isolamento da artéria mamária interna é difícil, além de ter diâmetro pequeno e parede fina.

Com a cirurgia de revascularização do miocárdio mamária, a capacidade de revascularizar múltiplas artérias é limitada porque existem apenas 2 artérias mamárias internas.

Stent de artérias coronárias

Esta técnica é chamada de prótese intravascular. Para a finalidade da operação, é utilizado um stent, que é uma estrutura de malha de metal.

A operação é realizada através da artéria femoral. Nele é feita uma punção e um balão especial com stent é inserido por meio de um cateter-guia. O balão endireita o stent e o lúmen da artéria é restaurado. Um stent é colocado em frente à placa aterosclerótica.

Este vídeo de animação mostra claramente como o stent é instalado:

Devido ao uso de um balão durante a cirurgia, esta técnica é frequentemente chamada de angioplastia com balão. O uso de balão é opcional. Alguns tipos de stents são implantados por conta própria.

A opção mais moderna são os andaimes. Essas paredes possuem um revestimento biossolúvel. O medicamento é liberado ao longo de vários meses. Cura o revestimento interno do vaso e evita seu crescimento patológico.

Esta técnica é atrativa devido ao seu trauma mínimo. As vantagens do implante de stent também incluem os seguintes fatores:

• o risco de reestenose é significativamente reduzido (especialmente ao usar stents farmacológicos);
• o corpo se recupera muito mais rápido;
• restauração do diâmetro normal da artéria afetada;
• anestesia geral não é necessária;
• o número de complicações possíveis é mínimo.

Existem também algumas desvantagens do implante de stent coronário. Relacionam-se à presença de contra-indicações à cirurgia e à complexidade de sua realização no caso de depósitos de cálcio nos vasos. O risco de reestenose não está totalmente excluído, por isso o paciente precisa tomar medicamentos preventivos.

O uso de stent não se justifica na doença coronariana estável, mas está indicado em caso de sua progressão ou suspeita de infarto do miocárdio.

Autoplastia de artérias coronárias

Esta técnica é relativamente nova na medicina. Envolve o uso de tecido do seu próprio corpo. A fonte são as veias.

Esta operação também é chamada de derivação autovenosa. Uma seção da veia superficial é usada como shunt. A fonte pode ser a parte inferior da perna ou coxa. A veia safena da perna é mais eficaz para substituir um vaso coronário.

A realização de tal operação requer circulação sanguínea artificial. Após a parada cardíaca, o leito coronário é inspecionado e uma anastomose distal é realizada. Em seguida, a atividade cardíaca é restaurada e é aplicada uma anastomose proximal do shunt com a aorta, enquanto é realizada a compressão lateral.

Essa técnica é atrativa devido à baixa morbidade em relação às extremidades suturadas dos vasos. A parede da veia utilizada é reconstruída gradativamente, o que garante a máxima semelhança do enxerto com a artéria.

A desvantagem do método é que se for necessário substituir uma grande seção do vaso, o lúmen das extremidades do inserto difere em diâmetro. As características da técnica cirúrgica, neste caso, podem levar à ocorrência de fluxos sanguíneos turbulentos e trombose vascular.

Dilatação por balão das artérias coronárias

Este método baseia-se na expansão da artéria estreitada por meio de um balão especial. Ele é inserido na área desejada por meio de um cateter. Aí o balão infla, eliminando a estenose. Esta técnica é geralmente usada quando 1-2 vasos são afetados. Se houver mais áreas de estenose, a cirurgia de revascularização do miocárdio é mais apropriada.

Todo o procedimento é realizado sob controle de raios X. A lata pode ser enchida várias vezes. O monitoramento angiográfico é realizado para determinar o grau de estenose residual. Após a cirurgia, devem ser prescritos anticoagulantes e antiplaquetários para evitar a formação de trombos no vaso dilatado.

Primeiro, a angiografia coronária é realizada de maneira padrão, utilizando um cateter angiográfico. Para manipulações posteriores, é utilizado um cateter-guia, necessário para a inserção de um cateter de dilatação.

A angioplastia com balão é o principal tratamento para doença arterial coronariana avançada e é eficaz em 8 em cada 10 casos. Esta operação é especialmente apropriada quando a estenose é observada em pequenas áreas da artéria e os depósitos de cálcio são insignificantes.

A cirurgia nem sempre elimina completamente a estenose. Se o vaso tiver diâmetro superior a 3 mm, o implante de stent coronário poderá ser realizado além da dilatação por balão.

Assista a uma animação de angioplastia com balão com implante de stent:

Em 80% dos casos, a angina desaparece completamente ou suas crises aparecem com muito menos frequência. Em quase todos os pacientes (mais de 90%), a tolerância à atividade física aumenta. A perfusão e a contratilidade do miocárdio melhoram.

A principal desvantagem da técnica é o risco de oclusão e perfuração do vaso. Neste caso, pode ser necessária uma cirurgia de revascularização do miocárdio urgente. Existe o risco de outras complicações - infarto agudo do miocárdio, espasmo da artéria coronária, fibrilação ventricular.

Anastomose com a artéria gastroepiplóica

Esta técnica significa a necessidade de abrir a cavidade abdominal. A artéria gastroepiplóica é isolada no tecido adiposo e seus ramos laterais são clipados. A parte distal da artéria é cortada e transportada para a cavidade pericárdica até a área desejada.

A vantagem desta técnica são as características biológicas semelhantes das artérias gastroepiplóica e mamária interna.

Hoje, essa técnica é menos procurada, pois apresenta risco de complicações associadas à abertura adicional da cavidade abdominal.

Atualmente, esta técnica é pouco utilizada. A principal indicação é a aterosclerose generalizada.

A operação pode ser realizada por método aberto ou fechado. No primeiro caso, a endarterectomia é realizada a partir do ramo interventricular anterior, o que garante a liberação das artérias laterais. Uma incisão máxima é feita e a íntima alterada ateromaticamente é removida. Forma-se um defeito, que é fechado com um remendo de veia autovenosa, e a artéria mamária interna é suturada (de ponta a lado).

O alvo da técnica fechada geralmente é a artéria coronária direita. É feita uma incisão, a placa é retirada e retirada do lúmen do vaso. Um shunt é então costurado nesta área.

O sucesso da operação depende diretamente do diâmetro da artéria coronária - quanto maior, mais favorável é o prognóstico.

As desvantagens desta técnica incluem complexidade técnica e alto risco de trombose arterial coronariana. A reoclusão do vaso também é possível.

Operações indiretas para doença cardíaca isquêmica

A revascularização indireta aumenta o fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco. Para tanto, são utilizados meios mecânicos e químicos.

O principal objetivo da cirurgia é criar uma fonte adicional de suprimento sanguíneo. Usando a revascularização indireta, a circulação sanguínea nas pequenas artérias é restaurada.

Esta operação é realizada para interromper a transmissão dos impulsos nervosos e aliviar o espasmo arterial. Para fazer isso, as fibras nervosas do tronco simpático são cortadas ou destruídas. Com a técnica de clipagem é possível restaurar a patência da fibra nervosa.

Uma técnica radical é a destruição da fibra nervosa por ação elétrica. Neste caso, a operação é altamente eficaz, mas os seus resultados são irreversíveis.

A simpatectomia moderna é uma técnica endoscópica. É realizado sob anestesia geral e é totalmente seguro.

As vantagens de tal intervenção residem no efeito resultante - o alívio do espasmo vascular, a diminuição do edema e o desaparecimento da dor.

A simpatectomia é inadequada para insuficiência cardíaca grave. As contra-indicações também incluem uma série de outras doenças.

Cardiopexia

Essa técnica também é chamada de cardiopericardopexia. O pericárdio é usado como fonte adicional de suprimento sanguíneo.

Durante a operação, obtém-se acesso extrapleural à superfície anterior do pericárdio. É aberto, o líquido é sugado da cavidade e pulverizado talco estéril. Esta abordagem é chamada de método Thompson (modificação).

A operação leva ao desenvolvimento de um processo inflamatório asséptico na superfície do coração. Como resultado, o pericárdio e o epicárdio crescem juntos, as anastomoses intracoronárias se abrem e as anastomoses extracoronárias se desenvolvem. Isso fornece revascularização miocárdica adicional.

Há também omentocardiopexia. Nesse caso, uma fonte adicional de suprimento sanguíneo é criada a partir de uma aba do omento maior.

Outros materiais também podem servir como fonte de suprimento de sangue. Na pneumocardiopexia é o pulmão, na cardiomiopexia é o músculo peitoral, na diafragmocardiopexia é o diafragma.

Operação Weinberg

Esta técnica é intermediária entre intervenções cirúrgicas diretas e indiretas para doenças coronarianas.

O suprimento de sangue ao miocárdio é melhorado com a implantação da artéria mamária interna nele. A extremidade distal sangrante do vaso é usada. É implantado na espessura do miocárdio. Primeiro, forma-se um hematoma intramiocárdico e, em seguida, desenvolvem-se anastomoses entre a artéria mamária interna e os ramos das artérias coronárias.

Hoje, essa intervenção cirúrgica é frequentemente realizada bilateralmente. Para isso, recorrem ao acesso transesternal, ou seja, à mobilização da artéria mamária interna em toda a sua extensão.

A principal desvantagem desta técnica é que ela não proporciona efeito imediato.

Operação Fieschi

Essa técnica permite aumentar o suprimento sanguíneo colateral ao coração, necessário na insuficiência coronariana crônica. A técnica consiste na ligadura bilateral das artérias mamárias internas.

A ligadura é realizada na região abaixo do ramo diafragmático pericárdico. Essa abordagem aumenta o fluxo sanguíneo em toda a artéria. Esse efeito é proporcionado pelo aumento da descarga sanguínea nas artérias coronárias, o que é explicado pelo aumento da pressão nos ramos pericárdio-diafragmáticos.

Revascularização a laser

Esta técnica é considerada experimental, mas bastante comum. Uma incisão é feita no tórax do paciente para inserir uma guia especial no coração.

O laser é usado para fazer furos no miocárdio e criar canais para o fluxo sanguíneo. Em poucos meses esses canais são fechados, mas o efeito dura anos.

Ao criar canais temporários, estimula-se a formação de uma nova rede de vasos sanguíneos. Isso permite compensar a perfusão miocárdica e eliminar a isquemia.

A revascularização a laser é atrativa porque pode ser realizada em pacientes que apresentam contraindicações à cirurgia de revascularização do miocárdio. Normalmente, esta abordagem é necessária para lesões ateroscleróticas de pequenos vasos.

A tecnologia laser pode ser usada em combinação com a cirurgia de revascularização do miocárdio.

A vantagem da revascularização a laser é que ela é realizada com o coração batendo, ou seja, não é necessária máquina de irrigação sanguínea artificial. A técnica do laser também é atrativa devido ao trauma mínimo, baixo risco de complicações e curto período de recuperação. O uso desta técnica elimina o impulso da dor.

Reabilitação após tratamento cirúrgico da doença arterial coronariana

Após qualquer tipo de cirurgia, são necessários ajustes no estilo de vida. Tem como objetivo a alimentação, a atividade física, o descanso e o horário de trabalho e a eliminação dos maus hábitos. Tais medidas são necessárias para acelerar a reabilitação, reduzir o risco de recaída da doença e o desenvolvimento de patologias concomitantes.

A cirurgia para doença coronariana é realizada de acordo com certas indicações. Existem diversas técnicas cirúrgicas, na escolha da opção adequada leva-se em consideração o quadro clínico da doença e a anatomia da lesão. A intervenção cirúrgica não significa a abolição da terapia medicamentosa - ambos os métodos são utilizados em combinação e se complementam.

Para cotação: Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Vlasova E.E., Vasiliev V.P., Galyautdinov D.M. Tratamento cirúrgico da doença arterial coronariana // Câncer de mama. 2014. Nº 30. S. 2152

A doença coronariana (DAC) é a principal causa de morte entre a população trabalhadora dos países desenvolvidos. Encontrar métodos ideais para o seu tratamento é uma tarefa de vital importância. Há quase meio século, o método de revascularização direta do miocárdio - cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) tem sido a base para o tratamento desta doença. Usado pela primeira vez na prática clínica no final da década de 1960. A CRM tornou-se o procedimento cirúrgico mais estudado; Hoje, mais de meio milhão de operações são realizadas anualmente no mundo e seu número continua a crescer.

Indicações
Durante quase 30 anos, a CABG permaneceu como o único método de revascularização coronária; Nesse período, foram formadas indicações para CRM com base nas possibilidades da terapia medicamentosa naquele momento e comparação de seus resultados com os resultados da CRM em diferentes grupos clínicos. Porém, com o desenvolvimento do progresso científico e tecnológico e a introdução na prática das intervenções coronárias percutâneas (ICP), surgiu uma escolha entre os métodos de revascularização; os métodos endovasculares conquistaram firmemente seu lugar no tratamento da doença arterial coronariana e tornaram-se uma alternativa à cirurgia. Além disso, durante a última década, a terapia medicamentosa para doença arterial coronariana passou por transformações significativas e apresentou melhores resultados, especialmente em casos de doença estável. Isto levou a repensar as indicações de revascularização cirúrgica (no sentido do seu estreitamento), especialmente quando se consideram possíveis complicações cerebrais. No entanto, com base nos últimos ensaios clínicos randomizados (ECR), que incluíram os pacientes mais gravemente doentes e examinaram uma gama mais ampla de resultados clínicos, pode-se argumentar que a CABG continua sendo o “padrão ouro” para o tratamento de pacientes com lesão de tronco da coronária esquerda. estenose arterial e lesão triarterial do leito coronário.
A revascularização coronária tem 2 objetivos: aliviar as manifestações clínicas, ou melhorar a qualidade de vida, e melhorar o prognóstico, tanto a curto como a longo prazo. Conclui-se que as indicações para revascularização (tanto ICP quanto CRM) podem ser classificadas em clínicas e anatômicas (ou prognósticas).
As indicações clínicas para revascularização coronária são consideradas:
- a presença de angina de peito grave que persiste apesar da terapia medicamentosa ideal; em outras palavras - falta de efeito da terapia medicamentosa;
- insuficiência circulatória no contexto de isquemia comprovada;
- síndrome coronariana aguda.
As indicações anatômicas ou prognósticas para revascularização determinam a prioridade da CRM sobre a ICP em casos como:
- estenose do tronco da coronária esquerda (TCE) >50%;
- equivalente a SLCA (estenoses proximais da artéria descendente anterior e artéria circunflexa) >70%;
- doença coronariana triarterial em combinação com disfunção do ventrículo esquerdo (VE) do coração (fração de ejeção do VE<50%);
- lesão coronária triarterial com grande volume comprovado de miocárdio isquêmico;
- doença biarterial com envolvimento obrigatório da artéria descendente anterior proximal em combinação com disfunção do VE (fração de ejeção do VE<50%).
A formação das indicações para revascularização baseou-se na comparação dos resultados do tratamento médico, endovascular e cirúrgico de pacientes de diferentes grupos clínicos, refletida em numerosos ECRs, meta-análises e grandes registros observacionais da última década. A comparação mais convincente entre ICP e CRM foi realizada no subgrupo randomizado (n=705) do estudo SYNTAX: a CRM foi caracterizada por um risco significativamente maior de complicações cerebrais (2,7% versus 0,3%), mas uma taxa significativamente menor de complicações cerebrais. repetir a revascularização (6,7% vs. 12,0%, p<0,02) .
Ressalta-se que hoje a formulação das indicações para a utilização de um determinado método de revascularização em cada caso específico não se baseia em dogmas, mas leva em consideração a análise da eficácia e dos efeitos colaterais da terapia medicamentosa, da anatomia coronariana, da isquemia confirmada , e os resultados disponíveis de comparações de ICP e CRM nessas situações, avaliando a capacidade técnica e a experiência dos operadores, bem como a escolha do próprio paciente. Com qualquer opção de revascularização, o tratamento do paciente será combinado (revascularização + terapia medicamentosa ideal).

Estratificação de risco
Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic Risk Score, ACEF score, Euroscore, Euroscore II são projetados para prever o risco de mortalidade cirúrgica; alguns deles incluem não apenas a idade e a fração de ejeção do VE como determinantes, mas também os níveis de creatinina. Todo cirurgião antes da operação sabe que as escalas têm caráter apenas consultivo e a decisão final quanto à tática é feita por uma equipe de médicos. A CRM torna-se apropriada e indicada se os benefícios esperados superarem os perigos potenciais e os riscos de risco de vida. Hoje, o sistema mais utilizado na prática clínica diária é o Euroscore II.

Preparando-se para CABG
O exame pré-operatório do paciente envolve o detalhamento da situação clínica para formulação de indicações de CRM e estratificação de risco. Doenças concomitantes (diabetes mellitus (DM), obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica, patologia da tireoide) devem ser diagnosticadas e compensadas, tanto quanto possível, na fase pré-hospitalar. Uma provável complicação da cirurgia com circulação extracorpórea (CEC) e heparinização sistêmica é o sangramento gastrointestinal na presença de fontes potenciais. Insistimos na gastroscopia 100% pré-operatória, mesmo na ausência de clínica de úlcera péptica, para identificar lesões erosivas e ulcerativas “silenciosas”; se forem detectados, a CRM deve ser adiada até que a remissão endoscópica seja alcançada. Não há dúvida de que o risco de complicações infecciosas pós-operatórias aumenta na presença de focos de infecção que não foram higienizados antes da cirurgia. Portanto, é mandatório procurar e tratar focos de infecção na presença de marcadores inflamatórios. A higienização da cavidade oral, mesmo sem sinais visíveis de inflamação, é indicada para todos os candidatos à CRM sem exceção.

Na preparação para a CRM, atribuímos um papel importante ao diagnóstico e detalhamento dos déficits neurológicos: tanto em pacientes com estenoses no sistema carotídeo quanto sem elas. Para avaliar e reduzir efetivamente o risco de complicações neurológicas, os pacientes devem ser examinados posteriormente (doppleroscopia dos ramos do arco aórtico, ressonância magnética do cérebro em modo angiográfico) e, se necessário, consultar um neurologista para fins de preparo pré-operatório diferenciado e tratamento adequado a partir do primeiro dia de pós-operatório.

Técnica de operação
A cirurgia de revascularização miocárdica é realizada para criar um novo caminho de fluxo sanguíneo contornando as áreas afetadas das artérias coronárias, geralmente em sua parte epicárdica. A artéria mamária interna esquerda (AMVE) e fragmentos da veia safena magna (VSM) da perna e coxa são mais frequentemente utilizados como shunts. A utilização da artéria mamária interna direita (RIMA), artéria radial (AR), artéria gastroepiplóica direita (AGR) e veia safena parva é considerada alternativa e tem suas limitações.

Na maioria das vezes, a revascularização miocárdica é realizada por meio de IR. A operação inicia-se com isolamento simultâneo dos enxertos vasculares e realização de esternotomia mediana. As veias das extremidades inferiores são isoladas de incisões separadas, principalmente em ambas as pernas. O AL é isolado em combinação com as veias acompanhantes, utilizando medidas de prevenção de espasmo arterial - irrigação externa com solução de papaverina.

Os ramos arteriais do PA são cortados.
Após a realização de uma esternotomia mediana padrão, as artérias mamárias internas são isoladas antes da abertura do pericárdio, mobilizando o pedículo do enxerto com os tecidos circundantes.
Após afastar as bordas do esterno com afastador, o pericárdio é aberto em forma de T e suturado nas bordas da ferida. Após heparinização completa (300-400 U/kg de peso corporal), a cânula aórtica é instalada ligeiramente proximal à origem do tronco braquiocefálico; para a drenagem venosa, utiliza-se frequentemente uma cânula de duplo lúmen, passada pelo apêndice atrial direito até o veia cava inferior. O bypass completo é realizado com hipotermia moderada até 28-32oC. Uma cânula cardioplégica é inserida na aorta ascendente. Após estabilização dos parâmetros hemodinâmicos no modo calculado, é realizado pinçamento transversal da aorta distal à cânula cardioplégica e realizada cardioplegia com introdução de 400-500 ml de solução fria de potássio. Uma solução fisiológica congelada até uma consistência pastosa é colocada na cavidade pericárdica.
A escolha dos vasos para bypass e a localização aproximada das anastomoses são determinadas pela topografia da lesão coronariana. Sob ampliação óptica, um bisturi afiado é usado para abrir o epicárdio acima da superfície externa da artéria na zona anastomótica e, em seguida, no lúmen da artéria. O controle óptico de alta qualidade durante esta manipulação permite selecionar a localização da abertura da artéria fora da área da placa aterosclerótica e evitar possíveis lesões na parede posterior da artéria. Em seguida, a incisão arterial é expandida longitudinalmente com tesouras especializadas curvadas ao longo da borda em 4-8 mm. Forma-se uma anastomose de enxerto autovenoso ou arterial correspondente em tamanho à arteriotomia. Para a sutura vascular da anastomose autovenoso-coronária utiliza-se fio 7/0 ou 8/0, para a anastomose autoarterial-coronária utiliza-se fio 8/0 (Prolene) com agulhas cortantes atraumáticas. Apenas as paredes dos vasos são suturadas com sutura contínua, os tecidos circundantes são envolvidos na anastomose em casos de adelgaçamento da parede da artéria coronária e ameaça de erupção.
Nos casos de processo aterosclerótico difuso grave nos vasos coronários, ausência de luz adequada para anastomose ou calcificação grave, faz-se necessária a utilização da técnica de arterectomia terminal. Ao retirar a íntima alterada da artéria coronária, garante-se que todo o leito, bem como os ramos laterais e septais, sejam liberados no sentido distal. Após a endarterectomia, é feita uma sutura com bypass coronário ao longo de toda a extensão da incisão da arteriotomia. O comprimento dessa anastomose pode ser superior a 3 cm.
A introdução cada vez mais difundida de anastomoses sequenciais (“lado a lado”), revascularização miocárdica autoarterial múltipla, o uso de desenhos bimamários em forma de T e U e FSA exigem urgentemente maior precisão das intervenções e tornam promissor o uso de métodos de microcirurgia.

O uso de técnicas microcirúrgicas e de microscópio cirúrgico em cirurgia coronariana melhora significativamente a qualidade das anastomoses distais. Em nossa prática, usamos um microscópio cirúrgico montado no teto ou no chão. A ampliação óptica varia na faixa de 4-48x, para um trabalho confortável 6-12x é suficiente. As vantagens em relação às lupas convencionais são:
- um único campo de visão para o cirurgião e assistente;
- ampliação variável para eliminar erros técnicos;
- boa visualização da parede vascular alterada;
- possibilidade de utilização de material de microssutura (8-9/0 fios) e instrumentos microcirúrgicos.
Ressalta-se que uma característica dessa tecnologia é a visão indireta do campo cirúrgico para o cirurgião e auxiliar e, como consequência, coordenação manual incomum de anastomoses distais. Um campo de trabalho limitado (campo de visão 4-5 cm) requer a capacidade de trabalhar com ferramentas com movimentos mínimos das mãos.
Nossa experiência em mais de 6.500 operações diretas de revascularização miocárdica usando um microscópio cirúrgico nos permite recomendar que os cirurgiões cardíacos utilizem técnicas microcirúrgicas de forma mais ampla em cirurgia coronariana. As Tabelas 1 e 2 mostram os resultados do nosso estudo de acompanhamento de 10 anos dos pacientes operados em 1998-2001.
Para formar anastomoses proximais, após a retirada da pinça cruzada da aorta, a aorta é pressionada lateralmente e formam-se perfurações ovais, ligeiramente maiores que o diâmetro dos shunts autovenosos, orientadas de acordo com a posição funcionalmente vantajosa do shunt. Os enxertos autovenosos são anastomosados ​​com a aorta por meio de sutura contínua 6/0.
Após revascularização miocárdica e estabilização hemodinâmica, o bypass é interrompido, a aorta e as partes direitas do coração são decanuladas, o mediastino anterior, a cavidade pericárdica e, se necessário, as cavidades pleurais abertas são drenados. A osteossíntese do esterno é realizada principalmente com suturas de cerclagem. O tecido mole da ferida é suturado em camadas com material de sutura sintético.
Não seria exagero dizer que a introdução da cirurgia de revascularização miocárdica mamária (RMC) na década de 1970. marcou uma nova era da cirurgia coronária, quando foi possível melhorar significativamente os resultados imediatos e a longo prazo da CRM. A revolução na cirurgia que ocorreu com o advento do MCS é comparável em importância a outra revolução mais recente que ocorreu na cardiologia intervencionista com o advento dos stents farmacológicos. A permeabilidade a longo prazo (10-15 anos) dos shunts mamários excede 90%, o que proporciona um aumento significativo na taxa de sobrevivência. Atualmente, o uso do BCM é o “padrão ouro” da cirurgia coronariana.

A cirurgia de revascularização bimamária sem dúvida aumenta o benefício potencial da operação, mas nem sempre pode ser utilizada em pacientes com diabetes e obesidade, pois está associada a maior risco de infecção da ferida devido à desvascularização do esterno. O PIHA pode ser utilizado em pedículo, ou seja, preservando sua origem anatômica, ou como enxerto arterial livre. Infelizmente, ainda não existem ensaios clínicos randomizados suficientes para comprovar a vantagem da derivação bimamária sobre o uso isolado de LVGA. Os resultados a longo prazo de ambas as intervenções serão analisados ​​num futuro próximo no Arterial Revascularization Trial.

A experiência inicial de utilização do AP esquerdo como shunt mostrou resultados piores do que com bypass venoso e causou pessimismo. Porém, com o aprimoramento das técnicas de extração e o uso de métodos de combate ao espasmo, a situação mudou e os resultados de vários ECR confirmaram isso. A possibilidade de uso de LSA tem sido estudada em muitas clínicas; as perspectivas para seu uso rotineiro ainda estão sendo exploradas.
A prática clínica mostra que em pacientes jovens que não sofrem de diabetes e obesidade, a cirurgia de revascularização do miocárdio multiarterial é muito justificada e dá esperança de um bom resultado a longo prazo.
Para minimizar a perda de sangue, a autotransfusão de hemácias concentradas lavadas é utilizada antes, durante e após a circulação extracorpórea usando a tecnologia Cell Saver. Isso permite reduzir a necessidade de doadores de sangue, reduzir a incidência de transfusões, complicações pulmonares, renais e cerebrais, além de reduzir em 25-30% o tempo de internação dos pacientes.

CABG sem IR (sem bomba)
A intervenção é realizada sem o uso de IR no coração batendo, enquanto a estabilização local da área miocárdica na área da anastomose distal é obtida por meio de dispositivos especialmente projetados (fig. 1).
Inicialmente, esta técnica foi proposta como uma intervenção cirúrgica com risco obviamente menor de acidente vascular cerebral perioperatório. No nosso estudo (realizado em 2007-2008) isto foi confirmado. Comparamos a frequência de complicações cerebrais durante CRM com e sem circulação extracorpórea em pacientes com mais de 70 anos de idade. Neste grupo, onde a escolha da técnica cirúrgica sem bypass é especialmente justificada, o AVC desenvolveu-se 3 vezes menos frequentemente e a encefalopatia - 2 vezes menos frequentemente do que na CABG “tradicional”. Alguns ECRs, entretanto, não mostraram redução significativa na incidência de complicações neurológicas durante a realização de CRM com o coração batendo. A vantagem desta tecnologia ainda aguarda sua confirmação ou refutação convincente. É aceito que a CRM sem CEC não é tecnologicamente uma rotina, mas uma intervenção complexa, sendo recomendada para implementação apenas em centros altamente especializados.

Resultados e complicações
A taxa de mortalidade em clínicas especializadas é<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
O sangramento após a revascularização do miocárdio é uma complicação incomum, mas grave, e se desenvolve no contexto de heparinização maciça devido ao comprometimento da hemostasia e da função plaquetária durante a circulação extracorpórea. O volume médio de perda de sangue durante a revascularização do miocárdio não complicada é de 400-600 ml, que geralmente é compensado com a ajuda de tecnologias de economia de sangue (o dispositivo Cell Saver e seus análogos domésticos) e transfusões; resternotomia e controle cirúrgico do sangramento são necessários em 0,5-2% dos casos.
As complicações precoces mais comuns da CRM, clinicamente significativas e que afetam o prognóstico, são distúrbios cerebrais, infecção de feridas e disfunção renal; infarto perioperatório e trombose venosa profunda se desenvolvem com menos frequência.

Os resultados neurológicos adversos da CABG incluem acidente vascular cerebral, delírio e o chamado comprometimento cognitivo. Apesar do progresso tecnológico, a sua frequência, infelizmente, permanece bastante elevada e estável. A título de ilustração, comparamos os resultados das nossas atividades anuais em diferentes períodos de trabalho - para 1995 e 2010. (Tabela 3). Uma comparação apenas dos resultados da CRM mostrou que em 15 anos o número de operações quase triplicou e conseguimos uma redução notável na mortalidade hospitalar, na incidência de infarto perioperatório, mediastinite e até insuficiência renal. No entanto, na luta contra as complicações cerebrais, os nossos sucessos revelaram-se muito mais modestos. As causas mais significativas de complicações cerebrais são a diminuição da perfusão cerebral e a embolia, e essas causas se concretizam em decorrência de 3 pontos principais: a própria CEC, manipulações na aorta e arritmias cardíacas. Consideramos o dano combinado às principais artérias da cabeça um cenário extremamente desfavorável contra o qual se realiza a ação desses mecanismos.

A mediastinite ocorre em 1-2% dos casos e os fatores de risco incluem diabetes grave, índice de massa corporal elevado, uso de esteroides e resternotomia. A terapia antibiótica moderna e o uso de medicamentos contendo imunoglobulinas muitas vezes podem lidar com a infecção com o chamado manejo fechado.
A disfunção renal que requer terapia de reposição ocorre em 1-5% dos pacientes e pode ser prevista na maioria dos casos; seus substratos mais comuns são a nefropatia diabética e a hipoperfusão. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda afeta significativamente o prognóstico, prolonga a permanência do paciente na unidade e departamento de terapia intensiva e aumenta o custo do tratamento.
Os problemas pós-operatórios mais comuns incluem arritmias cardíacas (fibrilação atrial), complicações pulmonares (pleurisia, atelectasia, pneumonia), síndrome pós-pericardiotomia, anemia e dificuldade de cicatrização de feridas.

Reabilitação pós-operatória
A ativação do paciente inicia-se no 1º dia de pós-operatório (posição semi-deitada e sentada passiva - no 1º dia, posição sentada ativa no leito, transferência para cadeira, passagem para posição vertical e caminhada pela enfermaria - de o 2º dia). É dada especial atenção ao início precoce dos exercícios respiratórios.
Para prevenir distúrbios de ritmo e condução durante os primeiros 5-7 dias após a cirurgia, é necessário monitoramento constante dos distúrbios eletrolíticos; A manutenção das concentrações séricas de eletrólitos em níveis normais, na maioria dos casos, garante a manutenção do ritmo sinusal. O tipo mais comum de distúrbio do ritmo no pós-operatório é a fibrilação atrial.
No caso padrão, a terapia medicamentosa durante o período de recuperação inclui:
a) medicamentos básicos, cujo uso é obrigatório e 100% (heparina de baixo peso molecular, ácido acetilsalicílico, antibiótico, antibiótico antifúngico, antiúlcera);
b) medicamentos não obrigatórios, mas com grande demanda no pós-operatório (β-bloqueadores e medicamentos potássicos);
c) diversos medicamentos para tratamento sintomático (analgésicos, muco e broncodilatadores, antiarrítmicos, ferro, epoetina β).
Os resultados da nossa implementação do “programa de reabilitação acelerada” mostraram que é possível uma redução significativa do pós-operatório hospitalar - até 7 a 8 dias. Contudo, com o atual mix de pacientes, apenas 15-20% dos pacientes (casos de CABG não complicados) podem realmente entrar neste programa; o restante requer recuperação mais longa no departamento e reabilitação contínua fora do departamento de cirurgia. Nossa experiência mostra que para o sucesso do tratamento cirúrgico da população atual de pacientes é necessário prever um período de permanência em instituição de reabilitação, preferencialmente especializada, com duração mínima de 14 a 20 dias. Os objetivos desse tratamento de acompanhamento são: a restauração final da atividade física e adaptação à vida, a aquisição de autoconfiança e conhecimento sobre sua condição e a seleção final da terapia medicamentosa antes da alta (se for necessária terapia anticoagulante, diabetes grave e a transição da insulina para medicamentos orais, para acompanhamento do tratamento de complicações neurológicas, anemia, etc.). Já nesta fase da reabilitação, o paciente inicia a prevenção secundária da doença, que terá continuidade. Na maioria dos países ocidentais, esta fase de reabilitação é definida como um intervalo de tempo de 3 a 6 semanas. após a alta.

A patogênese das alterações no organismo durante a atividade física regular já foi estudada e seus benefícios não estão em dúvida. Em nossa opinião e experiência, é necessário cumprir os seguintes requisitos mais importantes para o planejamento do treinamento físico: regularidade, discrição, ou seja, um aumento suave e gradual da carga, e consideração obrigatória do estado do miocárdio e da presença de arritmias na escolha um modelo de treinamento físico (moderado ou intenso).

Normalmente, um programa individual de treinamento físico é determinado com base nos resultados de um teste de estresse. Ao estudar a eficácia da CABG nas décadas de 1980-1990. Ficou evidente que a maioria dos pacientes consegue realizar o teste de esforço no 12º ao 14º dia de pós-operatório e, na grande maioria dos casos, com aumento significativo do duplo produto em relação ao resultado pré-operatório. Na grande maioria dos casos, o critério para interromper o teste de estresse após a cirurgia é o cansaço físico do paciente, menos frequentemente - o alcance de uma frequência cardíaca submáxima. O resultado do teste de estresse passa a ser o ponto de partida para aumentar o volume de atividade física e determinar a necessidade de suporte medicamentoso para esse processo. Testes repetidos com atividade física são realizados para controlar a adaptação. O treinamento físico pode ocorrer na forma de aulas individuais e em grupo com metodologista, caminhada (ou seja, caminhada dosada), ciclismo, natação em piscina e treinamento em aparelhos de ginástica. Consideramos que caminhar, incluindo subir escadas, e uma bicicleta ergométrica são os tipos de treinamento físico mais aceitáveis. Aderimos aos princípios clássicos de ativação: primeiro aumentamos o volume da carga e só depois a sua intensidade. Quando aplicado à caminhada, isso significa: primeiro aumentar a distância e depois, ao percorrer 4-5 km com segurança sem descanso, aumentar o ritmo da caminhada.

Terapia medicamentosa na fase de reabilitação, prevenção secundária de doença arterial coronariana após CRM
Uma etapa de reabilitação devidamente organizada em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio torna-se o início da prevenção secundária da aterosclerose. A prevenção secundária, ou estratégia cardioprotetora, ou a 3ª fase da reabilitação cardíaca não é apenas um programa de treino físico continuado. Isso inclui controle dos fatores de risco para aterosclerose (dislipidemia, tabagismo, hiperglicemia, hipertensão arterial (HA), obesidade), acompanhamento médico ambulatorial adequado e apoio psicossocial (fig. 2).
O acompanhamento médico ambulatorial adequado envolve a indicação de terapia antitrombótica adequada à situação e às necessidades temporais; terapia hipolipemiante eficaz e segura (estatinas, estatinas + ezetimiba, fibratos) com cumprimento obrigatório dos níveis-alvo de colesterol, colesterol de lipoproteína de baixa densidade e triglicerídeos recomendados para pacientes de alto risco; conforme as indicações - plasmaférese, detecção precoce de estenose e/ou trombose de shunts e progressão da aterosclerose coronariana com base em exames regulares não invasivos; decisão oportuna de realizar nova angiografia e ICP.

A organização de reabilitação médica especializada de pacientes com doença arterial coronariana após operações de revascularização miocárdica é uma nova direção na área de saúde na Federação Russa. A importância deste problema, que não tem apenas significado médico, mas também socioeconômico, é observada no despacho do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa nº 44 de 2006 “Sobre cuidados posteriores (reabilitação) de pacientes em um sanatório.” O documento fala da necessidade de formulação de um conceito para a reabilitação desta categoria de pacientes em centros especializados em medicina restaurativa. Infelizmente, hoje a questão da interação entre centros de cirurgia cardíaca e instituições médicas ambulatoriais ainda está longe de ser definitivamente resolvida.

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A terapia medicamentosa para doença coronariana (DCC) nem sempre produz resultados. Se isso acontecer, eles decidem tratar a doença coronariana por meio de cirurgia. O tratamento cirúrgico da doença arterial coronariana é a melhor opção para pessoas em idade produtiva, pois esse tratamento ajuda a se livrar do problema rapidamente. Isso significa que uma pessoa com diagnóstico de doença arterial coronariana poderá restaurar a funcionalidade em pouco tempo.

Angioplastia – um balão comprime as placas

Em que casos a cirurgia é necessária?

Se a causa do desenvolvimento da doença coronariana são as placas ateroscleróticas, é impossível removê-las com medicamentos, caso em que é recomendado o tratamento cirúrgico da doença coronariana, mas esse não é o único motivo. Para realizar tal terapia, uma série de condições devem ser atendidas:

1. A gravidade da angina de peito, sua resistência. A angina de peito não é afetada por medicamentos usados ​​anteriormente. Isso significa que deve haver um quadro clínico pronunciado de isquemia.
2. Disponibilidade de informações anatômicas sobre lesão coronariana. O médico assistente deve ter informações sobre o grau do dano, o tipo de suprimento sanguíneo e o número de vasos danificados.
3. A indicação para tratamento cirúrgico pode ser a idade do paciente.
4. Função contrátil do coração.

Observação! A determinação do método de tratamento da doença baseia-se nos três últimos fatores. Eles o ajudarão a compreender o risco da cirurgia e o prognóstico de recuperação.

Indicações para tratamento cirúrgico:

• Numerosas lesões nas artérias coronárias.
• A presença de estenose nas artérias-tronco.
• Estreitamento da boca das artérias coronárias - à direita ou à esquerda.

Contra-indicações

No tratamento da DIC, a cirurgia não é utilizada nos seguintes casos:

1. Se passaram menos de 4 meses desde o infarto do miocárdio.
2. Se o miocárdio estiver enfraquecido por insuficiência cardíaca grave.
3. Quando a função contrátil do coração diminui.
4. Nos casos em que existem numerosas lesões difusas das artérias cardíacas periféricas.

Métodos de tratamento

Existem várias maneiras de curar essa doença usando um método radical, incluindo:

• Angioplastia e implante de stent.
• Manobra.
• A contrapulsação externa e a terapia por ondas de choque cardíacas são técnicas não invasivas que podem se tornar uma alternativa ao tratamento medicamentoso.

Cada técnica tem suas especificidades e eficácia, tudo deve ser considerado detalhadamente.

Angioplastia e implante de stent

Não muito tempo atrás, o método era popular e usado com frequência. Essa técnica minimamente invasiva está perdendo relevância hoje. Os motivos são bastante objetivos - o resultado não dura muito.

Mas as técnicas modernas permitem prolongar o efeito devido à técnica de implante de stent. Essa técnica é semelhante à angioplastia com balão, mas há uma diferença significativa - na extremidade do balão, que é inserido no vaso do paciente, existe uma moldura que tem a capacidade de se transformar. É feito de uma malha metálica que, ao ser inflada, mantém o vaso expandido. Ambos os procedimentos são intervencionistas, realizados através dos vasos sem abertura do tórax ou cirurgia cardíaca aberta.

Indicações para cirurgia:

1. Angina instável.
2. Lesões vasculares ateroscleróticas.
3. Infarto do miocárdio, inclusive agudo.
4. Patologias das artérias carótidas.

Ordem de operação:

1. O paciente recebe um sedativo ou anestesia local.
2. Um cateter é inserido através da veia da coxa até o local do estreitamento, através do qual o contraste é aplicado na área alvo, que pode ser vista por radiografia, e um stent.
3. A operação é realizada sob controle de raios X.
4. Quando o cateter atinge o vaso alvo, o stent é expandido por meio de um balão até atingir o tamanho do vaso. Como resultado, a estrutura apoia-se nas paredes e fixa-as no seu estado normal.

Eficácia e complicações

Para potencializar o efeito, o design das molduras confeccionadas com diversos materiais é constantemente aprimorado. Aço inoxidável e ligas são frequentemente usados. Hoje existem stents que não necessitam de expansão do balão - eles se expandem por conta própria. Existem stents com função de tratamento, pois possuem um invólucro polimérico que libera certa dose de um medicamento restaurador. O desenvolvimento mais recente são os stents biologicamente solúveis, que se dissolvem após 2 anos.

Possíveis complicações:

• Sangramento.
• Dissecção de vasos.
• Patologias renais.
• Hematomas em locais de punção.
• Infarto do miocárdio.
• Trombose ou reestenose.
• Em menos de 0,5% dos casos, morte.

Cirurgia de bypass

Esta técnica é uma verdadeira salvação se outros métodos cirúrgicos não puderem ser utilizados. A situação mais comum é quando a estenose da artéria cardíaca é muito grave. A técnica foi desenvolvida ao longo de décadas e por muitas gerações de médicos.

A operação contribui para:

• Reduzindo ou diminuindo sinais de patologia.
• Restaurando a circulação sanguínea no coração.
• Melhorando a qualidade de vida.

Indicações:

1. Fase aguda da angina, se não for tratada com medicamentos.
2. Ataque cardíaco.
3. Insuficiência cardíaca aguda.
4. Aterosclerose das artérias do coração.
5. Estreitamento do lúmen em mais de 50%.

A técnica de bypass é atualmente o método mais radical para restaurar a circulação sanguínea. Um caminho adicional para o sangue é criado na artéria danificada. Além disso, tal estrada não é feita de materiais artificiais, mas das próprias veias ou artérias do paciente. O material é retirado da veia femoral, radial e aorta do antebraço.

Existem os seguintes tipos de desvio:

1. O coração do paciente para e a circulação sanguínea artificial está ligada a ele.
2. Em um coração funcional. Este método permitirá que você se recupere mais rapidamente e minimize as complicações. Mas requer muita experiência do cirurgião para operar.
3. Uma técnica minimamente invasiva usada em um coração batendo e parado. Nesse caso, é possível obter menor perda sanguínea, reduzir diversos tipos de complicações e encurtar o período de reabilitação.

Esta técnica é considerada ideal no tratamento da doença arterial coronariana. Um resultado positivo da operação é observado na maioria dos pacientes. As complicações são raras, mas são possíveis da seguinte forma:

• Trombose venosa profunda.
• Sangramento.
• Arritmia, ataque cardíaco.
• Distúrbio cerebrovascular.
• Infecção de feridas.
• Dor constante nos locais da incisão.

Qual é mais eficaz?

É impossível responder de forma inequívoca, uma ou outra técnica pode ser utilizada se houver indicações claras e não houver contra-indicações. A cirurgia de ponte de safena oferece o melhor resultado com menos complicações, mas não é uma solução universal. O médico escolhe um método ou outro com base nos dados sobre o estado de saúde do paciente.

Conclusão

O tratamento cirúrgico é considerado um método radical para restaurar a função cardíaca normal. Dois métodos eficazes provaram ser positivos, mas só são utilizados se o tratamento medicamentoso não produzir resultados.

Mais:

Tipos de cirurgias cardíacas e características do período de reabilitação após elas

A doença coronariana (abreviada como DIC) e suas complicações são a causa mais comum de incapacidade e mortalidade entre a população em todo o mundo. Isquemia traduzido do grego significa “suprimento de sangue insuficiente” (ἰσχαιμία, de ἴσχω - “atrasar, parar” e αἷμα - sangue). Esta é uma condição patológica caracterizada por perturbação absoluta ou relativa da circulação miocárdica devido a danos nas artérias coronárias do coração. O suprimento de sangue ao músculo cardíaco é fornecido por várias artérias grandes chamadas artérias coronárias. Devido ao fluxo sanguíneo insuficiente através dessas artérias, ocorrem alterações irreversíveis no músculo cardíaco devido à falta de nutrientes, e principalmente de oxigênio, necessários ao funcionamento das fibras musculares.

Causas da doença coronariana

A principal causa do fluxo sanguíneo prejudicado nas artérias coronárias é a aterosclerose sistêmica, uma doença na qual o colesterol se acumula nas paredes das artérias para formar placas. As placas ateroscleróticas estreitam o lúmen da artéria coronária e às vezes bloqueiam completamente o lúmen do vaso, o que leva à falta de oxigênio no músculo cardíaco e desencadeia o mecanismo da doença coronariana.

Sintomas de DIC

As formas clínicas de doença coronariana são variadas: desde variantes assintomáticas até morte coronariana súbita. As formas intermediárias e mais comuns incluem: angina de peito, infarto do miocárdio, cardiosclerose pós-infarto, distúrbios do ritmo cardíaco.

Os sintomas da doença cardíaca coronária estão principalmente associados ao fornecimento insuficiente de oxigênio ao músculo cardíaco quando este necessita mais do que o normal - por exemplo, durante estresse físico ou emocional. Nesse caso, desenvolve-se um ataque de dor torácica característica - angina de peito. A condição de crises de dor frequentemente recorrentes ou de crise prolongada é chamada de angina instável, na qual existe um alto risco de desenvolver infarto do miocárdio se não for prestado atendimento médico de emergência. O infarto do miocárdio é uma doença grave com alta mortalidade que requer tratamento imediato, incluindo tratamento cirúrgico. No infarto do miocárdio, ocorre bloqueio agudo da artéria coronária e necrose da parte da parede muscular do coração que era suprida por essa artéria. A parede morta do coração para de se contrair, o débito cardíaco de sangue para a circulação geral é interrompido - desenvolve-se insuficiência cardíaca aguda, levando à morte em metade dos casos.

Segundo a OMS, 17,5 milhões de pessoas morreram de doenças cardiovasculares em 2012, ou seja, 3 em cada 10. Desse número, 7,4 milhões de pessoas morreram de doença coronariana e 6,7 milhões de pessoas de acidente vascular cerebral.

Pacientes sobreviventes que tiveram infarto do miocárdio sem tratamento apresentam alto risco de recorrência e, via de regra, tornam-se incapazes de realizar atividades cotidianas associadas à atividade física devido ao desenvolvimento de cardiosclerose pós-infarto e insuficiência cardíaca crônica, que se manifestam por fadiga, falta de ar e dores recorrentes no coração. Outras complicações da doença arterial coronariana incluem a formação de aneurisma pós-infarto (protrusão) dos ventrículos do coração, coágulos sanguíneos nas cavidades cardíacas e distúrbios do ritmo cardíaco.

Angina de peito (angina de peito) é a dor que ocorre atrás do esterno durante a atividade física e cessa quando o exercício é interrompido ou a nitroglicerina é tomada.

A dor pode se espalhar para o braço esquerdo, entre as omoplatas, para a mandíbula e para a parte superior do abdômen. Mais frequentemente, é descrito como “queimação”, “pressão”, “dolorido”, “dolorido”. Sua intensidade pode variar de quase imperceptível a grave e de tirar o fôlego. Freqüentemente, essas sensações dolorosas podem ser acompanhadas por uma sensação de falta de ar.

Métodos básicos para diagnosticar doença isquêmica do coração:

• Eletrocardiografia de 12 derivações;
• Monitoramento Holter ECG 24 horas;
• ecocardiografia;
• bicicleta ergométrica;
• ecocardiografia de estresse;
• angiografia coronária com contraste direto;
• tomografia computadorizada multislice;
• angiografia coronária.

A detecção da doença coronariana ocorre na fase de comunicação entre o paciente e o cardiologista, que pode suspeitar da presença desta patologia e encaminhar para os procedimentos diagnósticos necessários (ECG, monitorização diária do Holter ECG, ecocardiografia, teste em esteira, bicicleta ergométrica, etc. .). A detecção de sinais característicos de doença arterial coronariana determina a necessidade de um estudo invasivo - angiografia coronária com contraste direto, que é o “padrão ouro” para identificar o número e a natureza das placas ateroscleróticas nas artérias coronárias.

Tratamento de doença coronariana

Quando a doença é detectada nos estágios iniciais, é necessária uma seleção individual do tratamento medicamentoso complexo ideal para DIC, com o objetivo de interromper a progressão da aterosclerose, alterações isquêmicas no miocárdio, correção de manifestações de insuficiência cardíaca, redução da capacidade do sangue para formar trombose e eliminar fatores de risco.

Quando é detectada doença arterial coronariana, é necessário determinar a possibilidade de tratamento cirúrgico da doença coronariana, visando melhorar mecanicamente o fluxo sanguíneo nas artérias coronárias:

• Angioplastia coronária transluminal percutânea com implante de stent. Uma operação intravascular pouco traumática que envolve a eliminação do estreitamento da artéria coronária inflando um balão especial no local do estreitamento sob pressão muito alta (8-12 atmosferas) e reforçando esta área com uma microestrutura metálica (stent) colocada no balão.
• Cirurgia de revascularização miocárdica em diversas modificações. Criação de um desvio para o fluxo sanguíneo, além de vasos estreitados, o que permite fornecer oxigênio ao coração e restaurar sua função. Os vasos sanguíneos do próprio paciente são usados ​​como um novo caminho de fluxo sanguíneo - um shunt - que é movido para o coração e suturado acima e abaixo do local de estreitamento da artéria coronária. Para tanto, utiliza-se a artéria radial (no antebraço), a artéria torácica interna (revascularização miocárdica mamária) ou a veia safena magna do membro inferior (revascularização miocárdica autovenosa).

• em condições de circulação artificial com cardioplegia;
• com coração batendo sem circulação artificial;
• em um coração batendo com circulação artificial.

A cirurgia de revascularização do miocárdio também é possível na presença de formas complicadas de doença arterial coronariana:

• com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida;
• com insuficiência mitral;
• com aneurisma de ventrículo esquerdo;
• com fibrilação atrial.

Esta operação alivia o paciente de ataques de angina, restaura a tolerância ao exercício e reduz o risco de morte cardíaca súbita e infarto do miocárdio.

É importante consultar imediatamente o médico quando surgirem os primeiros sinais de angina, quando for possível interromper o desenvolvimento da doença e reduzir o risco de infarto sem intervenção cirúrgica.