(estreitamento patológico do orifício mitral) tem etiologia predominantemente reumática, ocorre menos frequentemente com síndrome antifosfolipídica(incluindo lúpus eritematoso sistêmico) e endocardite infecciosa tratada adequadamente.

O estreitamento congênito do orifício mitral é causado por diversas anomalias anatômicas e é raro (geralmente como parte da síndrome de hipoplasia ventricular esquerda). As variantes anatômicas da estenose mitral congênita são as seguintes: anomalia dos folhetos e filamentos do tendão - estreitamento do anel fibroso, espessamento dos folhetos, encurtamento das cordas e músculos papilares, hipertrofia dos músculos papilares, presença de comissuras mal formadas ou sua ausência;

• válvula mitral em forma de paraquedas - folhetos e comissuras normais se unem devido ao encurtamento e fusão das cordas ligadas a um único músculo papilar; o orifício mitral primário está reduzido;
• anel estenótico supravalvar - a válvula e as cordas estão formadas corretamente, mas na cavidade do átrio esquerdo há um rolo de tecido conjuntivo preso à base dos folhetos da válvula;
• verdadeiro estreitamento da abertura da válvula.

A estenose mitral congênita pode ser combinada não apenas com hipoplasia ventricular esquerda, mas também com comunicação interatrial (neste caso, o defeito é denominado síndrome de Lutembashe), coarctação da aorta e persistência do canal arterial.

Estenose mitral do coração

Fisiopatologia

A causa da estenose mitral é o estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo, que, nas lesões reumáticas da valva mitral e na síndrome antifosfolípide, é causado pela fusão pós-inflamatória dos folhetos valvares.

A diferente gravidade da fusão dos folhetos e os danos às estruturas subvalvares determinam as variantes clínicas e anatômicas da estenose mitral. Assim, uma fusão menor (parcial, por exemplo, em ⅓ do comprimento da comissura) não causa estreitamento hemodinamicamente significativo do orifício mitral, e sua área pode ser de 3,5 a 4,0 cm2. Na variante comissural, a elasticidade das válvulas é preservada e as estruturas subvalvares (cordas, músculos papilares) não são alteradas. Alterações grosseiras na válvula são acompanhadas pela fusão dos folhetos ao longo de todo o comprimento das comissuras, estreitamento significativo do orifício mitral até um valor crítico de 0,5–1,0 cm2. O grau de estenose neste último caso pode ser agravado pela calcificação secundária, característica da cardiopatia reumática de longa duração, uma vez que calcificações difusamente localizadas impedem a abertura dos folhetos valvares. Além disso, a obstrução do fluxo sanguíneo transmitral é facilitada por alterações no aparelho subvalvar, nomeadamente encurtamento e espessamento das cordas, hipertrofia dos músculos papilares, que, tal como os folhetos, podem ser calcificados.

Leva à hipertrofia progressiva e dilatação do átrio esquerdo. Com o tempo, desenvolve-se hipertensão pulmonar e dilatação do coração direito. O ventrículo esquerdo com estenose mitral pura permanece tamanhos grandes.

Quando as capacidades compensatórias do miocárdio se esgotam, desenvolve-se insuficiência ventricular esquerda e direita.

Diagnóstico em pacientes com estenose mitral adquirida

Os principais sinais de estenose mitral, determinados independentemente da etiologia do defeito, são (Fig. 8.29):

Arroz. 8.29. Os principais sinais de estenose mitral: a) movimentação unidirecional dos folhetos da valva mitral na estenose mitral; imagem de posição paraesternal ao longo do longo eixo do VE em modo M; b) curvatura em forma de cúpula do folheto mitral anterior; imagem da posição paraesternal eixo longo; c) fluxo diastólico turbulento acelerado e corrente de regurgitação pelo orifício mitral; imagem de uma posição de 4 câmaras no modo Doppler de onda contínua

• redução do tamanho do orifício mitral;
• turbulência do fluxo diastólico transmitral com seu aumento velocidade máxima(>1,3 m/s) e gradiente de pressão entre átrio e ventrículo esquerdo.

A fusão das comissuras leva ao aparecimento de outros sinais altamente específicos:

• abaulamento diastólico em forma de cúpula (curvatura, arredondamento) do folheto mitral anterior em direção ao septo interventricular, registrado na projeção ao longo do longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo;
• alterações na movimentação da cúspide posterior: quando examinada em modo M no caso de estenose mitral, ela se move de forma concordante, ou seja, unidirecionalmente, com a cúspide anterior.

Com leve fusão das cúspides, é possível apenas o “aperto” da cúspide posterior, o que parece uma diminuição da amplitude de sua abertura, por vezes aproximando-se de uma linha reta (observe que em aproximadamente 10% dos casos de estenose mitral, movimento normal do folheto posterior da valva mitral).

Outros sinais de estenose mitral

Outros sinais de estenose mitral causados ​​por alterações nos folhetos e aparelho subvalvar e determinados por ecocardiografia em modo M:

• aumento da densidade das ecoestruturas das valvas mitrais;
• inclinação suave da FE da válvula mitral;
• ecos densos e amplificados de acordes na primeira posição padrão;
• diminuição das amplitudes CE e DE dos folhetos da valva mitral;
• diminuição ou ausência da onda A da valva mitral;
• fechamento tardio da valva mitral (Q-C 70 ms);
• arqueamento diastólico precoce do septo interventricular (esse fenômeno está associado ao enchimento precoce do ventrículo direito);
• movimento anormal da raiz da aorta (o movimento rápido para trás da parede posterior da aorta no início da diástole, observado normalmente, é substituído por um movimento mais lento que continua durante toda a diástole, de modo que o platô geralmente presente no final da diástole está ausente;
• redução da excursão aórtica.

A área do orifício mitral é determinada planimetricamente a partir de uma imagem bidimensional do eixo curto do ventrículo esquerdo (Fig. 8.30).

Arroz. 8h30. Determinação planimétrica da área do orifício mitral. Vista paraesternal do eixo curto ao nível da válvula mitral

Na ausência de regurgitação mitral e aórtica pronunciada, os resultados obtidos por esses métodos são comparáveis.

Com diminuição da área do orifício mitral e obstrução do fluxo sanguíneo transmitral, a pressão no átrio esquerdo aumenta (com área do orifício de 1 cm2, a pressão chega a 20 mm Hg), que, por sua vez, causa um aumento na pressão nas veias pulmonares e, em seguida, nas partes direitas do coração e artéria pulmonar(com desenvolvimento de hipertensão pulmonar) (Fig. 8.31). Esses distúrbios da hemodinâmica intracardíaca com estenose mitral no ecocardiograma se manifestam por expansão e hipertrofia do átrio esquerdo, coração direito e artéria pulmonar.

Observe que nos casos de estenose mitral isolada (“pura”), o tamanho do ventrículo esquerdo não só não aumenta, mas pode diminuir, mesmo na fase de insuficiência cardíaca grave, e sua dilatação indica insuficiência mitral concomitante ou outras doença cardíaca.

A gravidade da estenose mitral é avaliada de forma abrangente com base nos parâmetros do orifício mitral, gradiente de pressão e pressão sistólica na artéria coronária (Tabela 8.3).

Tabela 8.3

Avaliando a gravidade da estenose mitral

Além disso, para determinar a gravidade da estenose mitral, pode-se medir a meia-vida do gradiente de pressão do fluxo sanguíneo transmitral (PHT), igual ao tempo durante o qual o gradiente transmitral diminui em 2 vezes. Grau leve a estenose é assumida em valores de 90–110 ms, grave - em > 330 ms. Entretanto, esse indicador apresenta limitações significativas, pois é influenciado pela regurgitação aórtica e mitral, pela fibrilação atrial e pela idade do paciente.

Na estenose mitral isolada, é possível determinar a área do orifício mitral pela equação de continuidade de fluxo. Em casos com grave concomitante insuficiência mitral Recomenda-se a utilização do método PISA. Na estenose assintomática, é realizado um teste ergométrico, durante o qual é registrado um aumento no gradiente de pressão e na pressão na artéria pulmonar à medida que aumenta.

Além disso, na avaliação da gravidade da estenose mitral, são levados em consideração o grau de encurtamento das cordas, a gravidade da calcificação dos folhetos da valva mitral, a dilatação do átrio esquerdo, as alterações nos volumes do ventrículo esquerdo e a hipertensão pulmonar.

Com o Doppler colorido realizado em pacientes com estenose mitral, avalia-se a direção do fluxo diastólico e os parâmetros da zona de aceleração do fluxo no local do estreitamento do orifício mitral. Isto é importante para monitorar a correta instalação do feixe de ultrassom paralelo ao fluxo diastólico na determinação do gradiente de pressão no modo Doppler de onda contínua.

É obrigatório determinar a pressão na artéria pulmonar. Para fazer isso, use a equação de Bernoulli modificada para o espectro da regurgitação tricúspide ou calcule a pressão média a partir do espectro do sinal do fluxo pulmonar.

Exame ecocardiográfico de paciente com estenose mitral

O exame ecocardiográfico de um paciente com estenose mitral e fibrilação atrial também inclui uma avaliação obrigatória do estado do átrio esquerdo (Fig. 8.32).

Isto é especialmente importante ao decidir sobre a restauração ritmo sinusal, pois existe uma relação direta entre a presença de fibrilação atrial e os parâmetros do átrio esquerdo: ocorre naturalmente quando o tamanho ântero-posterior do átrio esquerdo ultrapassa 45 mm. Nesse sentido, a cardioversão é mais eficaz para átrios esquerdos com tamanho de até 45 mm e menos frequentemente leva à restauração estável do ritmo sinusal para tamanhos que excedem esse valor. Além disso, é necessária a identificação de trombose intracardíaca, principal contraindicação à restauração do ritmo. Sobre alta probabilidade A formação de trombo é indicada pelo eco-contraste espontâneo e pela presença de sinais de eco adicionais na cavidade do átrio e seu apêndice. Para obter o máximo informação completa A ecocardiografia transesofágica é recomendada para determinar a condição do átrio.

Em 60% dos pacientes com 60 anos ou mais, é detectada uma variante comissural da valvopatia mitral, uma doença distinta Característica clínica que é um curso benigno, lentamente progressivo e alta performance capacidade de sobrevivência. É diagnosticado por exame ecocardiográfico baseado na identificação de folhetos fundidos ao longo das comissuras, estruturas subvalvares inalteradas, elasticidade preservada dos folhetos da valva mitral, área do orifício mitral superior a 2,5 cm2, tamanhos normais anel atrioventricular.

A importância de avaliar alterações nos folhetos e estruturas subvalvares é determinada pela ampla implementação em últimos anos método de comissurotomia mitral com balão. Na determinação das indicações para a sua implementação, orientam-se pela sinalização apresentada na Tabela 8.4.

Tabela 8.4

Escala para determinação do grau de lesão da valva mitral de acordo com a ecocardiografia

Para o diagnóstico diferencial da estenose mitral

No diagnóstico diferencial da estenose mitral, são feitas tentativas de excluir outras causas de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. Em adultos, trata-se mais frequentemente de calcificação do anel mitral, em que, nos casos de pronunciado espessamento e rigidez do anel mitral infiltrado com sais de cálcio, apesar da ausência de fusão dos folhetos ao longo das comissuras, ocorre restrição mecânica de sua movimentação ocorre. Patologia semelhante detectado em crônica insuficiência renal em pessoas em hemodiálise, bem como em diabetes mellitus. Além disso, a obstrução do fluxo sanguíneo mitral é detectada em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica(estenose subaórtica idiopática).

Ressalta-se que certos sinais ecocardiográficos que caracterizam a estenose mitral podem ser observados em outras condições. Por exemplo, uma suave inclinação da FE do folheto mitral anterior é detectada quando o enchimento ventricular esquerdo diminui.

A estenose mitral, ou estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo, é a doença cardíaca reumática mais comum. Primeiro descrição clínica este defeito foi feito por Vienssen em 1705.

A válvula mitral do coração é composta por um anel atrioventicular fibroso, dois folhetos (anteromedial e posterolateral), músculos papilares e fios tendinosos - cordas. A área do orifício mitral normalmente varia de 4 a 6 cm2. O estreitamento do orifício mitral geralmente começa com a colagem das bordas das válvulas em contato umas com as outras ao longo de seus pólos adjacentes ao anel fibroso. Assim, formam-se duas comissuras que, espalhando-se da periferia para o centro das válvulas, provocam um estreitamento cada vez maior da abertura. Os folhetos da válvula engrossam gradualmente, tornam-se rígidos (fibrose) e inativos. Posteriormente, os sais de cálcio podem ser depositados ao longo das bordas ou na sua espessura, o que contribui para um estreitamento ainda maior da abertura da válvula. O processo esclerótico pode se espalhar simultaneamente para o anel fibroso, cordas e músculos papilares. Essas alterações nas estruturas subvalvares muitas vezes provocam o desenvolvimento de um segundo estreitamento, formando a chamada estenose subvalvar.

Dependendo de quais estruturas valvares são mais afetadas, distinguem-se: formas anatômicas estenose mitral:

• estenose em forma de “alça de jaqueta” - válvula em forma de membrana localizada perpendicularmente ao eixo longitudinal do ventrículo, as válvulas são fundidas nas bordas;
• estenose em forma de funil (“boca de peixe”) - o orifício parece um longo canal em forma de funil, cujas paredes são formadas não apenas pelas válvulas, mas também pelos músculos papilares a elas ligados;
• estenose de duplo estreitamento.

Junto com danos ao aparelho valvar, o processo reumático contribui para o desenvolvimento alterações distróficas miocárdio, sistema de condução do coração, vasos sanguíneos, rins, fígado. Os distúrbios hemodinâmicos causados ​​pelo defeito levam a alterações morfológicas graves nos pulmões (fibrose da parede vasos pulmonares, proliferação de tecido conjuntivo, redução da superfície respiratória), no fígado (atrofia, cirrose), nos rins (danos aos glomérulos).

Classificação

Junto com as mudanças anatômicas e funcionais acima na prática clínica Lugar importante A classificação da estenose mitral de acordo com o tamanho da abertura é:

• estenose grave - a área do orifício mitral é inferior a 0,5 cm2;
• estenose grave - de 0,5 a 1 cm2;
• estenose moderada - de 1 a 1,5 cm2;
• estenose mínima
• mais de 1,5 cm2.

Na hora de decidir sobre as indicações e contra-indicações da cirurgia, elas são de grande importância classificações funcionais, com base na avaliação do grau de insuficiência cardíaca grave associada à existência do defeito. Entre eles, a classificação da New York Heart Association é popular no exterior.

No CIS, a classificação de A. N. Bakulev e E. A. Damir, que inclui 5 estágios de desenvolvimento da estenose mitral, recebeu amplo reconhecimento:

Etapa I – remuneração integral. Não há queixas, mas o exame objetivo revela alguns sinais de estenose mitral;

Estágio II - queixas características do defeito aparecem durante a atividade física. São detectados sinais de hipertensão pulmonar;

Estágio III - estagnação da circulação pulmonar e sistêmica, coração aumentado, aumento significativo da pressão venosa central, aumento do fígado;

Estágio IV - deficiência grave circulação sanguínea Estagnação significativa da circulação pulmonar, aumento e espessamento pronunciado do fígado, ascite, edema periférico. Todos os pacientes com fibrilação atrial pertencem a esta fase. O tratamento conservador proporciona melhora;

Estágio V - estágio distrófico terminal de insuficiência circulatória. Mudanças irreversíveis nos órgãos internos. Cirrose hepática, ascite, edema, cardiomegalia, falta de ar em repouso. O tratamento conservador é ineficaz.

Hemodinâmica na estenose mitral.

A resistência ao fluxo sanguíneo criada pelo estreitamento do orifício mitral leva ao aumento da pressão no átrio esquerdo. Porque o átrio esquerdoé uma parte bastante fraca do coração, ele para de lidar com a situação relativamente cedo aumento de carga, dele trabalhando hipertrofia gradualmente dá lugar à dilatação tonogênica e depois miogênica. Devido ao estiramento excessivo das paredes do átrio, bem como devido ao lesões reumáticas vias de condução em pacientes com estenose mitral, ocorre frequentemente fibrilação atrial. As contrações atriais tornam-se ineficazes, o que leva à estagnação do sangue e cria condições favoráveis ​​para a formação de trombos.

O aumento da pressão no átrio esquerdo devido à estenose é transmitido às veias pulmonares, depois aos capilares pulmonares e arteríolas. Quando a pressão nos capilares pulmonares aumenta até o nível da pressão oncótica plasmática (cerca de 25 mm Hg), existe o perigo de vazamento de plasma para o lúmen dos alvéolos e o desenvolvimento de edema pulmonar. Nessa situação, desenvolve-se um espasmo reflexo das pequenas artérias pulmonares no nível pré-capilar (reflexo de Kataev), que protege a rede capilar dos pulmões do transbordamento de sangue. O espasmo vascular a longo prazo promove a degeneração orgânica das paredes vasculares e leva à hipertensão pulmonar.

Assim, no estágio inicial de desenvolvimento da hipertensão pulmonar, sua causa é apenas um estreitamento do orifício mitral, posteriormente, mais dois fatores se somam a essa causa: espasmo e alterações morfológicas no sistema arteríola. O ventrículo direito na presença de hipertensão pulmonar passa a funcionar com aumento de carga, hipertrofias, e futuramente, como átrio direito, também sofre dilatação tonogênica e miogênica. Em pacientes nesta fase do curso natural da estenose mitral, aparecem sinais de insuficiência cardíaca congestiva na circulação sistêmica: edema, aumento do fígado, ascite, aumento da pressão venosa central.

Clínica e diagnóstico

As queixas mais comuns e características da estenose mitral são falta de ar, taquicardia e interrupções da função cardíaca. O aparecimento dessas queixas se deve principalmente à presença de hipóxia circulatória tecidual que acompanha esse defeito.

A falta de ar e as palpitações aparecem primeiro com grandes esforços físicos, depois com pouco esforço e, finalmente, mesmo em repouso. Muitas vezes há tosse, que é uma manifestação de bronquite congestiva crônica. Com congestão grave nos pulmões, pode ocorrer hemoptise. Muitas vezes, os pacientes com estenose mitral queixam-se de dores na região do coração, fraqueza geral E aumento da fadiga. Às vezes há rouquidão associada à compressão do lado esquerdo nervo recorrenteátrio esquerdo aumentado.

Aparência pacientes com estenose mitral têm características: palidez pele, acrocianose, rubor nas bochechas, cianose dos lábios, palidez do triângulo nasolabial. O inchaço e a pulsação das veias do pescoço são bastante comuns. Ao examinar a área do coração, às vezes é revelada deformação da parede torácica (corcunda). O pulso geralmente é pequeno, caracterizado por taquicardia e distúrbios do ritmo. Pressão arterial geralmente normal ou ligeiramente reduzido. Batida do ápice não expresso. O tremor diastólico (“ronronar de gato”) é determinado pela palpação sobre a projeção do ventrículo esquerdo.

A ausculta desempenha um papel importante no diagnóstico da estenose mitral. No ápice do coração, ouve-se um aumento acentuado da primeira bulha (tom de batimento), um sopro diastólico característico com amplificação pré-sistólica e um tom adicional imediatamente após a segunda bulha (clique da abertura da válvula mitral). O último sinal é considerado patognomônico para estenose mitral. Acima da artéria pulmonar é detectado acento do segundo tom, o que indica presença de hipertensão pulmonar, bem como sopro diastólico suave (sopro de Graham-Still) associado à insuficiência relativa da válvula pulmonar.

A radiografia com estenose mitral em projeção direta chama a atenção pela expansão das raízes e pelo padrão congestivo dos pulmões, às vezes podem ser observados sinais de hemossiderose. A sombra do coração geralmente é moderadamente expandida devido às partes corretas. Ao longo do contorno esquerdo, o arco II (artéria pulmonar) e o arco III (átrio esquerdo e seu apêndice) projetam-se significativamente. Assim, a cintura do coração é suavizada e adquire uma configuração mitral típica. Ao longo do contorno direito, há um deslocamento ascendente do ângulo atriovasal e o aparecimento de uma sombra adicional de átrio esquerdo aumentado contra o fundo do átrio direito. Pode ser observada depleção da sombra ventricular esquerda. Pelas projeções lateral e oblíqua pode-se avaliar o grau de dilatação do ventrículo direito, átrio esquerdo e tronco pulmonar.

O método fonocardiográfico esclarece os dados da ausculta, permitindo obter um registro gráfico dos fenômenos sonoros característicos de um determinado defeito. De particular importância é determinar a distância entre Tom II e clique mitral. A magnitude desta distância é diretamente proporcional à área do orifício mitral.

A ecocardiografia é atualmente considerada o método de escolha no diagnóstico da estenose mitral. Ultrassonografia coração em modo bidimensional usando o efeito Doppler permite calcular a área do orifício mitral, avaliar o estado das válvulas, cordas, músculos papilares, identificar a presença de fibrose, calcificação, trombose do átrio esquerdo, mitral regurgitação.
Cateterismo de cavidades cardíacas e cineangiocardiografia em Ultimamente são usados ​​​​cada vez menos no diagnóstico de estenose mitral. Este método é utilizado principalmente quando a estenose é combinada com outros defeitos e para esclarecer o grau de regurgitação mitral.

Diagnóstico diferencial na maioria das vezes, deve ser realizada quando a estenose mitral é combinada com insuficiência mitral. Ao contrário da estenose, a insuficiência valvar mitral é caracterizada por falta de ar menos pronunciada, aumento do impulso apical, enfraquecimento do primeiro tom e sopro sistólico no ápice, levograma no ECG e aumento do ventrículo esquerdo na radiografia.
Também é necessário diferenciar entre estenose mitral e mixoma atrial esquerdo. O mixoma é um tumor benigno, geralmente intimamente associado ao septo interatrial, recobrindo parcialmente o orifício atrioventricular esquerdo, criando um quadro hemodinâmico e auscultatório idêntico ao da estenose mitral. Sinais como história curta “não reumática”, alteração na natureza do sopro diastólico quando a posição corporal do paciente muda e, por fim, os dados do EchoCG permitem distinguir entre essas duas doenças.

Complicações

As complicações incluem as intraoperatórias (sangramento, danos artérias coronárias, distúrbios do ritmo até fibrilação e parada cardíaca, tromboembolismo, ruptura traumática dos folhetos valvares ou de seu anel fibroso) e pós-operatório (agudo cardíaco, respiratório, renal, insuficiência hepática, edema cerebral e encefalopatia hipóxica, pneumonia, sangramento, distúrbios do ritmo, ativação do processo reumático).

À medida que a experiência foi acumulada e a seleção e preparação dos pacientes melhorou, a mortalidade cirúrgica tornou-se mínima e o número de pacientes com capacidade de trabalho restaurada aumentou.
Atualmente, a mortalidade hospitalar é de 0,5-1% com comissurotomia mitral fechada, 1,5-4% com cirurgia plástica sobre coração aberto e 1,9-8% para troca valvar mitral. Os resultados em longo prazo da comissurotomia mitral fechada dependem da condição inicial dos pacientes. Excelentes e bons resultados foram obtidos com estágio II da doença segundo Bakulev em 78,4% dos casos, com estágio III em 81,3% e com estágio IV em 57,1% dos casos.

A estenose do orifício atrioventricular esquerdo (estenose mitral) é uma condição patológica caracterizada por uma diminuição na área de abertura da válvula mitral em 2 a 14 vezes, o que cria um obstáculo ao movimento do sangue do átrio esquerdo para o esquerdo ventrículo. A estenose mitral pode ser observada isoladamente ou em combinação com insuficiência mitral, bem como com defeitos de outras válvulas (aórtica, tricúspide).

Etiologia

Na maioria das vezes, a estenose mitral é uma consequência da IRA. Muitas vezes, os históricos médicos dos pacientes (até 30-50% dos casos) não mostram “ataques” reumáticos óbvios, no entanto, não deve haver dúvidas sobre a origem reumática do defeito.

Nos últimos anos, tem aumentado o número de pacientes cuja estenose mitral é consequência de alterações degenerativas do aparelho valvar com inclusão de sais de cálcio. Assim, de acordo com o Estudo Europeu de Doenças Cardíacas (2001), a proporção de origem reumática da estenose mitral foi de 85,4%, a estenose mitral era degenerativa em 12,5% (e isso não era conhecido anteriormente). Dois terços dos pacientes com esse defeito são mulheres.

A estenose mitral isolada é registrada em 40% dos casos entre todos os pacientes com cardiopatia reumática. Em outros casos, está associada à insuficiência da válvula mitral e danos a outras válvulas.

Patogênese

A área normal da abertura da válvula mitral é de cerca de 4,5–6 cm2. Quando a estenose mitral se desenvolve, o fluxo sanguíneo através da válvula mitral, do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, é reduzido e o débito cardíaco cai.

À medida que a área do orifício mitral diminui, a pressão atrial esquerda aumenta para facilitar a expulsão do sangue. Quando a área do orifício mitral atinge 1 cm 2, a pressão no átrio esquerdo aumenta para 25 mm Hg. (normalmente não mais que 5 mm Hg). Um aumento da pressão no átrio esquerdo leva a um aumento da pressão nas veias pulmonares e capilares. Desenvolve-se hipertensão pulmonar “passiva” (venosa), na qual a pressão na artéria pulmonar geralmente não excede 50–60 mm Hg, de modo que a hipertrofia ventricular direita não é pronunciada. Contudo, em alguns pacientes (principalmente jovens) com estenose mitral “pura”, observa-se um tipo diferente de hipertensão pulmonar. Em resposta a um aumento progressivo da pressão no átrio esquerdo (frequentemente mais de 25 mm Hg) e nas veias pulmonares, ocorre um espasmo ativo das arteríolas pulmonares (reflexo de Kitaev). Como resultado, a pressão na artéria pulmonar aumenta desproporcionalmente ao aumento da pressão no átrio esquerdo - desenvolve-se a chamada hipertensão ativa ou pulmonar. Devido ao espasmo das arteríolas pulmonares, os capilares pulmonares ficam, por assim dizer, “protegidos” do transbordamento do sangue que flui, mas isso leva ao fato de que a pressão na artéria pulmonar aumenta significativamente e pode ser 2-3 vezes maior do que a pressão na aorta. Em resposta a um aumento significativo na pressão na artéria pulmonar, desenvolve-se hipertrofia pronunciada do ventrículo direito. Posteriormente, com diminuição de sua função contrátil, ocorre estagnação do grande círculo circulação sanguínea

Quadro clínico

O quadro clínico da doença é determinado pela presença e gravidade dos seguintes sinais:

1. sinais diretos (“valvares”) causados ​​por disfunção da válvula mitral. Os sinais diretos também incluem sinais “atrial esquerdo”, refletindo a reação do átrio esquerdo à obstrução do fluxo sanguíneo no orifício mitral;

2. sinais indiretos:

“pulmonar”, causada pela presença de hipertensão pulmonar;

“ventricular direito”, causado pela reação do coração direito à presença de hipertensão pulmonar;

3. sinais estagnação na circulação sistêmica.

Sobre primeira etapa da busca diagnóstica você pode não receber informações relevantes para o diagnóstico; via de regra, a compensação do defeito se deve ao aumento do trabalho do átrio esquerdo. Os pacientes não apresentam queixas, conseguem lidar com atividade física suficiente e externamente dão a impressão de serem pessoas bastante saudáveis.

Com o aumento da pressão na circulação pulmonar (especialmente na hipertensão pulmonar “passiva”), podem ser detectadas queixas de falta de ar durante o exercício. O aumento do fluxo sanguíneo para o coração durante a atividade física leva ao transbordamento dos capilares pulmonares com sangue (a estenose mitral impede o fluxo normal de sangue do círculo pulmonar) e impede as trocas gasosas normais. Com um aumento acentuado da pressão nos capilares, pode ocorrer um ataque de asma cardíaca (forte falta de ar com liberação de expectoração espumosa). Alguns pacientes, nesses casos, apresentam tosse seca ou com liberação de pequena quantidade de expectoração mucosa, muitas vezes misturada com sangue (hemoptise).

Com o desenvolvimento de hipertensão pulmonar elevada, os pacientes queixam-se de fraqueza rápida e aumento da fadiga. Isso se deve à falta de aumento do débito cardíaco durante a atividade física (a chamada fixação do débito cardíaco). Também notado aumento dos batimentos cardíacos durante a atividade física.

Várias sensações de dor na região do coração que não possuem valor diagnóstico. Na maioria das vezes, são dores doloridas ou penetrantes; sua conexão com a atividade física não é notada.

Com o desenvolvimento de distúrbios frequência cardíaca(extra-sístole, fibrilação atrial) os pacientes queixam-se de interrupções e ataques de batimentos cardíacos.

Com base nessas queixas dos pacientes, só pode haver uma suposição sobre um defeito cardíaco, acompanhado de uma violação circulação pulmonar(especialmente se estivermos falando de um paciente jovem com indicações na anamnese de IRA anterior).

Sobre a segunda etapa da busca diagnósticaÉ necessário, em primeiro lugar, identificar sinais diretos com base nos quais se possa fazer o diagnóstico de estenose mitral. Estes incluem aumento do primeiro tom determinado pela ausculta, sopro diastólico e som da abertura da valva mitral. O sopro está diretamente relacionado à obstrução do fluxo sanguíneo pela válvula mitral estreitada; o aumento do primeiro som é causado pela contração rápida de um ventrículo esquerdo insuficientemente preenchido; O “tônus ​​de abertura da valva mitral” é explicado pelo movimento brusco dos folhetos compactados da valva mitral no início da diástole.

Na estenose grave, ouve-se um sopro que ocupa toda a diástole e se intensifica na pré-sístole. No início da diástole (protodiástole), o sopro é causado pelo aumento do fluxo sanguíneo através do orifício mitral devido ao aumento do gradiente de pressão átrio esquerdo-ventrículo esquerdo; no final da diástole, o aumento do fluxo sanguíneo é explicado pela sístole ativa do lado esquerdo. átrio.

Com o desenvolvimento da fibrilação atrial e perda da sístole atrial ativa, o sopro pré-sistólico desaparece.

A estenose mitral moderada é caracterizada pela presença de ruído apenas no início da diástole (protodiastólica) ou no final dela (pré-sistólica). A “melodia mitral” acima do ápice do coração é melhor ouvida; os sintomas sonoros intensificam-se significativamente quando o paciente é posicionado sobre o lado esquerdo com apneia na fase expiratória. Deve-se ter em mente que neste caso o epicentro do ruído se desloca lateralmente, por isso deve-se procurar o local de melhor som, e não se limitar a lugares tradicionais ausculta. O sopro diastólico aumenta com a aceleração do fluxo sanguíneo pelo orifício mitral, o que é conseguido por meio de técnicas especiais: levantamento membros inferiores ou exercícios que aumentem o fluxo sanguíneo para o coração. Tomar nitroglicerina ou inalar nitrito de amila também aumenta o sopro diastólico porque esses medicamentos reduzem o espasmo das arteríolas pulmonares, o que aumenta o fluxo sanguíneo para o átrio esquerdo.

O sopro diastólico tem seu equivalente na forma de um “ronronar de gato” (tremor diastólico) palpavelmente detectável acima do ápice do coração.

Os sinais de “átrio esquerdo” manifestam-se na forma de um deslocamento para cima do limite superior do embotamento relativo do coração (devido à expansão do apêndice atrial esquerdo).

Sinais indiretos (“pulmonares”) permitem o diagnóstico de hipertensão pulmonar. Estes incluem cianose; acento do tom II sobre a artéria pulmonar; sopro diastólico ao longo da borda esquerda do esterno, causado por insuficiência relativa da válvula pulmonar (sopro de Still). Se a hipertensão pulmonar existe há muito tempo, são detectados sinais do “ventricular direito”: pulsação no epigástrio devido ao ventrículo direito, “corcunda cardíaca”, pulsação nos espaços intercostais terceiro-quarto à esquerda do esterno, com percussão a borda direita do embotamento relativo é determinada lateralmente (devido ao átrio direito, deslocado pelo ventrículo direito dilatado).

Se uma das complicações, fibrilação atrial, se desenvolver, as alterações correspondentes serão detectadas durante um exame de pulso.

A pressão arterial geralmente não é alterada, mas na estenose mitral grave há tendência à hipotensão.

Com o desenvolvimento de insuficiência ventricular direita, os sintomas correspondentes podem ser identificados na forma de aumento do fígado, inchaço das veias do pescoço e edema das extremidades inferiores.

Sobre terceira etapa da busca diagnóstica esclarecer sinais diretos e indiretos.

Os sinais “valvares” podem ser esclarecidos pela ecocardiografia, que revela alterações na movimentação dos folhetos da valva mitral, seu espessamento, bem como aumento do tamanho do átrio esquerdo.

O método também permite determinar a magnitude do gradiente átrio-ventricular esquerdo, que é importante para determinar a gravidade da estenose mitral. Na estenose mitral “leve” (área do orifício mitral ›1,5 cm2), o gradiente transmitral é inferior a 5 mm Hg; na estenose mitral “moderada” (área do orifício mitral 1,0–1,5 cm2), o gradiente transmitral é igual a 5–10 mm Hg, com gradiente transmitral “grave” (orifício mitral <1,0 cm 2) – superior a 10 mm Hg.

Exame de raios X ajuda a determinar a gravidade das alterações nos vasos do pequeno círculo causadas pelo desenvolvimento de hipertensão pulmonar. Na hipertensão “passiva” (venosa), a expansão das raízes dos pulmões é notada na forma de tecido homogêneo com contornos borrados. Às vezes, sombras lineares estendem-se das raízes em diferentes direções e podem ser rastreadas até a periferia dos campos pulmonares. Na hipertensão pulmonar “ativa”, observa-se abaulamento do arco da artéria pulmonar em combinação com a expansão de seus ramos. Isso se manifesta pela expansão da sombra das raízes com contornos nítidos. Ramos pequenos A artéria pulmonar é estreitada, de modo que ocorre uma ruptura repentina dos ramos expandidos em vez de sua transição gradual para ramos menores - um sintoma de “amputação” das raízes. Com hipertensão pulmonar significativa, desenvolve-se um aneurisma pulmonar. O exame radiográfico também revela um aumento do ventrículo direito e do átrio esquerdo (o esôfago contrastado se desvia ao longo de um pequeno arco de raio).

Um ECG com estenose mitral revela uma síndrome de hipertrofia atrial esquerda semelhante à observada na regurgitação mitral.

À medida que a hipertensão pulmonar progride, aparecem sinais de hipertrofia ventricular direita:

1. desvio do eixo elétrico do coração para a direita em combinação com depressão do segmento ST e mudança de dente T nas derivações II, III, aVF na forma bifásica (±) ou negatividade;

2. a onda aumenta nas derivações torácicas direitas R (R/S›1,0), e a onda aumenta nas derivações torácicas esquerdas S (R/S‹1,0).

O FCG para estenose mitral detalha os dados auscultatórios: ao registrar o FCG na região do ápice do coração, é detectado um aumento na amplitude do primeiro som, bem como um som adicional na diástole - o som da abertura da válvula mitral. A duração do intervalo desde o início do segundo tom até o tom de abertura é de 0,08–0,12 s. Este intervalo (II-QS) diminui à medida que a estenose progride. Outro intervalo (som QI) aumenta à medida que a pressão no átrio esquerdo aumenta e atinge 0,08–0,12 s. À medida que aumenta o grau de estenose e diminui a função contrátil do átrio esquerdo, o sopro pré-sistólico desaparece, dando lugar ao sopro proto e mesodiastólico.

Fluxo

Natureza das mudanças manifestações clínicas a estenose mitral corresponde à evolução dos distúrbios hemodinâmicos.

1. Primeiro período: a compensação do defeito da válvula é realizada devido a trabalho duroátrio esquerdo. Nestes casos, o defeito é frequentemente detectado por acaso (durante exames preventivos ou ao entrar em contato com um médico por qualquer outro motivo). Os pacientes não se queixam, mas durante o exame são revelados sinais “valvulares” e sinais um pouco menos claros de “átrio esquerdo”. Não há sintomas indiretos (“pulmonares” e “ventricular direito”), pois ainda não há distúrbios na circulação pulmonar.

2. Segundo período: hipertensão pulmonar e hiperfunção ventricular direita. Os pacientes queixam-se de falta de ar e palpitações. Com atividade física significativa como resultado promoção rápida pressão nos capilares pulmonares, aparecem ataques falta de ar grave, hemoptise e até edema pulmonar. Nesta fase, o quadro clínico de estenose mitral é mais pronunciado.

3. Terceiro período: insuficiência ventricular direita com congestão na circulação sistêmica. A diminuição da pressão na artéria pulmonar devido à insuficiência ventricular direita leva a alguma alteração nas sensações subjetivas; a falta de ar diminui, mas aparecem queixas relacionadas à estagnação da circulação sistêmica (peso no hipocôndrio direito, edema, oligúria). A expansão significativa da cavidade ventricular direita na hipertensão pulmonar pode levar à insuficiência relativa da valva tricúspide. EM casos semelhantes nota-se expansão do coração para a direita (devido à dilatação do átrio direito), inchaço das veias jugulares e ouve-se sopro sistólico independente na base do apêndice xifóide, que se intensifica no auge da inspiração (Rivero- Sintoma de Corvalho). Com insuficiência significativa da válvula tricúspide, é observada pulsação hepática.

Complicações

Na estenose mitral, as complicações são determinadas por:

1. distúrbios circulatórios na circulação pulmonar;

2. dilatação de algumas partes do coração.

O primeiro grupo de complicações inclui hemoptise e asma cardíaca. O segundo grupo de complicações consiste em fibrilação ou FLA, complicações tromboembólicas e síndrome mediastinal. A fibrilação ou AFL é consequência do desenvolvimento de processos distróficos e escleróticos no miocárdio do átrio esquerdo. O acréscimo de distúrbios do ritmo piora o estado de compensação, uma vez que ciclo cardíaco a sístole atrial ativa é perdida. – As complicações tromboembólicas estão associadas à formação de coágulos sanguíneos no ouvido esquerdo, o que é facilitado pela fibrilação atrial. Os êmbolos entram nos vasos do cérebro, nos vasos mesentéricos, nos vasos dos rins e nas extremidades inferiores.

1. Os fenômenos tromboembólicos nos vasos da circulação pulmonar são consequência da flebotrombose das veias das extremidades inferiores, que é facilitada pela congestão da circulação sistêmica e pela baixa atividade física dos pacientes.

2. Uma expansão significativa no tamanho do átrio esquerdo pode levar à compressão de formações próximas:

A compressão do nervo recorrente esquerdo causa paralisia e rouquidão das cordas vocais;

Compressão esquerda Artéria subclávia determina a diferença no preenchimento do pulso na mão esquerda e direita;

A pressão no nervo simpático pode causar anisocoria.

Diagnóstico

O diagnóstico de estenose mitral pode ser feito quando são detectados sinais diretos (“valvares”) do defeito, apoiados por sinais “atriais esquerdos”. Os sintomas auscultatórios são os mais importantes, pois permitem fazer o diagnóstico correto. Os sintomas indiretos (“pulmonares” e “ventricular direito”) não são sinais obrigatórios de estenose mitral. Sua presença indica apenas a existência de hipertensão pulmonar e sua gravidade. A ecocardiografia realizada adequadamente fornece assistência significativa.

As dificuldades no diagnóstico da estenose mitral surgem nos seguintes casos:

1. Ligado estágios iniciais correntes, quando não há sintomas indiretos, o defeito muitas vezes não é reconhecido. Essas pessoas não dão a impressão de estarem doentes e não reclamam, por isso o médico limita-se à ausculta apenas com o paciente em pé. A suspeita de estenose mitral surge se, durante a ausculta (mesmo com posição vertical paciente) um primeiro tom aumentado e um tom adicional na diástole (tom de abertura) são detectados. Este quadro auscultatório obriga à utilização de todo um conjunto de técnicas que promovem uma melhor auscultação do sopro diastólico (actividade física, posicionamento do paciente do lado esquerdo com apneia na fase expiratória, testes de drogas).

2. Quando a estenose mitral é combinada com hipertensão de qualquer origem, os sintomas são em grande parte determinados pela hipertensão (dores de cabeça, tontura, zumbido). Além disso, na hipertensão, os sintomas auscultatórios mudam: a intensidade do ruído diastólico diminui, aparece um acento do segundo tom no segundo espaço intercostal à direita do esterno. Desenvolve-se hipertrofia ventricular esquerda, revelada por exames físicos e métodos instrumentais pesquisar. A suspeita da presença de estenose mitral surge ao ouvir um primeiro som intensificado e o som da abertura da válvula mitral. O diagnóstico é estabelecido por ausculta cuidadosa subsequente, em conformidade com todos os regras necessárias, bem como com ecocardiografia.

3. Quando insuficiência da válvula aórtica em um pequeno número de casos, um sopro aórtico diastólico é ouvido apenas no ápice do coração. Porém, ao contrário da estenose mitral, na insuficiência aórtica o tom de abertura não é determinado, o sopro em si tem um timbre mais suave (nunca “estrondoso”), sempre começa após a segunda bulha (enquanto na estenose mitral - após o tom de abertura) , é combinado com um enfraquecimento do segundo som. No caso de aumento significativo do ventrículo esquerdo em pacientes com insuficiência aórtica, observa-se um aumento muito moderado do átrio esquerdo (ou não é alterado).

4. Pacientes com estenose mitral podem apresentar patologia do sistema respiratório: doenças crônicas inespecíficas com desenvolvimento de pneumosclerose e enfisema. Nesses casos, a falta de ar, o aumento do lado direito do coração e os sintomas de insuficiência ventricular direita são considerados manifestações de doença cardíaca pulmonar crônica. O enfisema pulmonar grave dificulta a auscultação do coração, porém a ausculta seguindo as técnicas indicadas garante a identificação sintomas necessários vício.

5. A estenose mitral complicada por fibrilação atrial deve ser diferenciada da cardiosclerose aterosclerótica, também ocorrendo com distúrbios do ritmo. No entanto, neste último caso, existem simultaneamente outras manifestações de aterosclerose: danos nos vasos periféricos, nos vasos cerebrais e na aorta; além disso, não há aumento do átrio esquerdo e, o mais importante, não há danos diretos (“valvares” ) sinais do defeito.

6. A estenose mitral é a mais difícil de diferenciar de mixoma do átrio esquerdo- tumor benigno, fechando periodicamente o orifício atrioventricular esquerdo, o que leva ao aparecimento de um quadro auscultatório quase indistinguível da estenose mitral. No entanto, com o mixoma, observa-se uma mudança acentuada nos dados de ausculta após uma mudança na posição do corpo. Diagnóstico final definido levando em consideração os dados da ecocardiografia.

Tratamento

Não existem métodos específicos de tratamento conservador. Em caso de insuficiência cardíaca, bem como de “ataque” reumático ativo, o tratamento é realizado de acordo com princípios geralmente aceitos.

A estenose mitral pode ser eliminada operacionalmente. A operação está indicada para pacientes com estenose mitral grave (“pura” ou predominante) na presença de sintomas que limitem atividade física(falta de ar aos esforços, inicial ou mais sinais pronunciados insuficiência ventricular direita). A comissurotomia deve ser feita de acordo com sinais vitais se o paciente apresentar hipertensão pulmonar grave com crises de asma cardíaca, hemoptise e desenvolvimento em alguns casos de edema pulmonar.

Combinação de regurgitação mitral e estenose mitral

Existem 3 várias opções combinações de insuficiência mitral e estenose mitral.

1. A área do orifício mitral é superior a 2 cm2 – predomina a regurgitação mitral.

2. A área do orifício mitral é de 1,5–2 cm 2 - ambos os defeitos são expressos igualmente. Esta situação não é comum.

3. A área da valva mitral é inferior a 1,5 cm 2 e até 1 cm 2 – predomina a estenose mitral.

No caso de predomínio de insuficiência mitral, são expressos sinais de aumento do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo (com estudos de raios X, EchoCG e ECG). Os sinais “valvares” de insuficiência mitral dominam. Somente após ouvir atentamente o paciente em posição do lado esquerdo com apneia na fase expiratória, é determinado um sopro protodiastólico curto, indicando a presença simultânea de estenose mitral.

Com igual gravidade de ambos os defeitos, a “síndrome de regurgitação” é claramente definida: o sopro sistólico é típico na localização, o impulso apical é fortalecido, deslocado para a esquerda e para baixo, e a radiografia revela aumento do ventrículo esquerdo; dilatação sistólica do átrio esquerdo. No ECG, a síndrome de hipertrofia ventricular esquerda é claramente expressa. Junto com isso, os sintomas de estenose mitral são detectados na forma de sopro protodiastólico prolongado com timbre típico e configuração gráfica na FCG; O primeiro tom está enfraquecido na grande maioria dos casos.

Para pacientes deste grupo é típico ocorrência frequente MA. A hipertensão pulmonar geralmente é leve.

Se a estenose mitral predomina, os pacientes apresentam quase todos os sinais diretos (“valvares”) do defeito, bem como sintomas de hipertensão pulmonar e hipertrofia ventricular direita. No entanto, em quadro clínico Existem sinais que não se enquadram totalmente no quadro da estenose mitral. Estes incluem sopro sistólico acima do ápice (moderadamente pronunciado), ausência de primeiro som oscilante. No exame de raio-x determinar sinais moderadamente pronunciados de aumento do ventrículo esquerdo. O ECG mostra quadro de hipertrofia de ambos os ventrículos.

A frequência da estenose mitral é de 44-68% de todos os defeitos e se desenvolve principalmente em mulheres. Ocorre, via de regra, em decorrência de endocardite reumática de longa duração; muito raramente é congênita ou surge como resultado de endocardite séptica. O estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo ocorre quando os folhetos da válvula atrioventricular esquerda (mitral) se fundem, sua compactação e espessamento, bem como encurtamento e espessamento dos fios do tendão. Como resultado dessas mudanças, a válvula assume a forma de um funil ou diafragma com uma fenda no meio. O estreitamento cicatricial-inflamatório do anel valvar é de menor importância na origem da estenose. Se o defeito persistir por muito tempo, o calcário pode se depositar no tecido da válvula afetada.

Hemodinâmica. Na estenose mitral, a hemodinâmica fica significativamente prejudicada no caso de estreitamento significativo do orifício atrioventricular, quando sua seção transversal diminui de 4–6 cm 2 (normal) para 0,5–1 cm 2. Durante a diástole, o sangue não tem tempo de passar do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, e parte do sangue permanece no átrio, complementado pelo fluxo sanguíneo das veias pulmonares. Há transbordamento do átrio esquerdo e aumento de pressão no mesmo, que é inicialmente compensado pelo aumento da contração do átrio e sua hipertrofia. No entanto, o miocárdio do átrio esquerdo é muito fraco para compensar por muito tempo o estreitamento pronunciado do orifício mitral, de modo que sua contratilidade diminui rapidamente, o átrio se expande ainda mais e a pressão nele torna-se ainda maior. Isso acarreta aumento da pressão nas veias pulmonares, espasmo reflexo das arteríolas do pequeno círculo e aumento da pressão na artéria pulmonar, exigindo mais trabalho do ventrículo direito. Com o tempo, o ventrículo direito hipertrofia (Figura 5). Na estenose mitral, o ventrículo esquerdo recebe pouco sangue e realiza menos trabalho do que o normal, por isso seu tamanho é um pouco reduzido.

Figura 5. Hemodinâmica intracardíaca normal (a) e com estenose do orifício atrioventricular esquerdo (b).

Diagnóstico. Na presença de congestão da circulação pulmonar, os pacientes apresentam falta de ar, palpitações durante a atividade física, às vezes dores na região do coração, tosse e hemoptise. Durante o exame, muitas vezes é observada acrocianose; blush característico com tonalidade cianótica (enfrenta mitrale). Se um defeito se desenvolver na infância, é frequentemente observado um atraso no desenvolvimento físico e infantilismo (“nanismo mitral”).

Alguns sinais clínicos de estenose mitral:

Pulsus Differents - aparece quando o átrio esquerdo comprime a artéria subclávia esquerda.

A anisocoria é o resultado da compressão do tronco simpático pelo átrio esquerdo aumentado.

No exame da área do coração frequentemente perceptível batimento cardiaco devido à expansão e hipertrofia do ventrículo direito. O impulso apical não é fortalecido, à palpação em sua área é detectado o chamado ronronar diastólico do gato (tremor pré-sistólico), ou seja, sopro diastólico de baixa frequência é determinado.

Percussão Eles encontram uma expansão da zona de embotamento cardíaco para cima e para a direita devido à hipertrofia do átrio esquerdo e do ventrículo direito. O coração adquire configuração mitral.

No ausculta do coração são detectadas alterações muito características da estenose mitral. Como pouco sangue entra no ventrículo esquerdo e sua contração ocorre rapidamente, o primeiro som no ápice torna-se alto e oscilante. Lá, após o segundo som, é possível ouvir um tom adicional - o tom de abertura da válvula mitral. O 1º tom alto, o 2º tom e o tom de abertura da valva mitral criam uma melodia típica da estenose mitral, chamada de “ritmo de codorna”. Com o aumento da pressão na circulação pulmonar, surge um acento do segundo tom acima do tronco pulmonar.

A estenose mitral é caracterizada por sopro diastólico, pois há estreitamento do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo durante a diástole. Esse sopro pode ocorrer imediatamente após o tom de abertura da valva mitral porque, devido à diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo, a velocidade do fluxo sanguíneo será maior no início da diástole; À medida que a pressão se equaliza, o ruído diminui.

Muitas vezes o ruído aparece no final da diástole, pouco antes da sístole - ruído pré-sistólico, que ocorre quando o fluxo sanguíneo acelera no final da diástole ventricular devido ao início da sístole atrial. O sopro diastólico com estenose mitral pode ser ouvido durante toda a diástole, intensificando-se antes da sístole e fundindo-se diretamente com o primeiro som de palmas.

Pulso na estenose mitral pode ser diferente nas mãos direita e esquerda. Como a hipertrofia significativa do átrio esquerdo comprime a artéria subclávia esquerda, o enchimento do pulso à esquerda diminui (pulsus Different). Com a diminuição do enchimento do ventrículo esquerdo e a diminuição do volume sistólico, o pulso torna-se pequeno - pulsus parvus. A estenose mitral é frequentemente complicada por fibrilação atrial; nesses casos, o pulso é arrítmico.

Pressão arterial geralmente permanece normal, às vezes a pressão sistólica diminui ligeiramente e a pressão diastólica aumenta.

Raio X Revela-se o alargamento do átrio esquerdo, característico deste defeito, o que leva ao desaparecimento da “cintura” do coração e ao aparecimento da sua configuração mitral. Na primeira posição oblíqua, o aumento do átrio esquerdo é determinado pelo seu desvio do esôfago, que é claramente visível quando o paciente toma suspensão de sulfato de bário . Com o aumento da pressão na circulação pulmonar, as evidências radiográficas mostram abaulamento do arco arterial pulmonar e hipertrofia do ventrículo direito. Às vezes, uma radiografia mostra calcificação da válvula atrioventricular esquerda. Com a hipertensão prolongada dos vasos da circulação pulmonar, desenvolve-se pneumosclerose, que também pode ser detectada pelo exame radiográfico.

ECG na estenose mitral, reflete hipertrofia do átrio esquerdo e do ventrículo direito; o tamanho e a duração da onda P aumentam, especialmente nas derivações padrão I e II, o eixo elétrico do coração desvia para a direita, aparece uma onda alta R nas derivações precordiais direitas e uma onda pronunciada S no peito esquerdo.

EcoCG na estenose mitral adquire vários traços característicos (Figura 6):

Figura 6. Ecocardiograma para estenose do orifício atrioventricular esquerdo. O movimento dos folhetos da válvula mitral é em forma de U.

GS – tórax; PSV – parede anterior do ventrículo direito; VD - ventrículo direito; MZHP - septo interventricular; ventrículo esquerdo do VE; ASMK - folheto anterior da valva mitral; VSE - parede posterior do ventrículo esquerdo; PSMK - folheto posterior da valva mitral.

1. O pico A diminui ou desaparece acentuadamente, refletindo a abertura máxima dos folhetos da válvula atrioventricular esquerda durante a sístole atrial.

2. A velocidade de fechamento diastólico do folheto valvar anterior diminui, o que leva a uma diminuição na inclinação do intervalo E-f.

3. O movimento das abas da válvula muda. Se normalmente os folhetos divergem em direções opostas durante a diástole (o folheto anterior - para a parede anterior, o posterior - para a parede posterior), então com a estenose seus movimentos tornam-se unidirecionais, pois devido à fusão das comissuras, mais massivo folheto anterior puxa o posterior. O movimento das válvulas na ecocardiografia assume configuração em forma de U. Além disso, com o auxílio da ecocardiografia, é possível detectar aumento do átrio esquerdo, alterações nos folhetos valvares (fibrose, calcificação).

Na estenose mitral, ocorre precocemente a estagnação da circulação pulmonar, o que exige maior trabalho do ventrículo direito. Portanto, o enfraquecimento da contratilidade do ventrículo direito e a congestão venosa na circulação sistêmica se desenvolvem mais cedo e com mais frequência na estenose mitral do que na insuficiência da válvula mitral. O enfraquecimento do miocárdio do ventrículo direito e sua expansão às vezes é acompanhado pelo aparecimento de insuficiência relativa da válvula atrioventricular direita (tricúspide). Além disso, a estagnação venosa prolongada na circulação pulmonar com estenose mitral leva ao longo do tempo à esclerose vascular e à proliferação de tecido conjuntivo nos pulmões. Uma segunda barreira, pulmonar, é criada para a movimentação do sangue através dos vasos do círculo pulmonar, o que complica ainda mais o trabalho do ventrículo direito.

Durante a estenose mitral, existem 3 períodos:

Compensação.

Hipertensão pulmonar, hipertrofia ventricular direita.

Insuficiência ventricular direita (estagnação da circulação sistêmica).

Complicações da estenose mitral:

Insuficiência ventricular esquerda aguda (asma cardíaca, edema pulmonar).

Insuficiência cardiovascular crônica (congestão pulmonar).

Distúrbios do ritmo (geralmente fibrilação atrial).

Síndrome tromboembólica.

Adesão endocardite infecciosa.

Falência da prótese ou reestenose durante a comissurotomia.

Existem 3 graus de calcificação da VM:

O cálcio está localizado ao longo das bordas livres das válvulas ou nas comissuras em nós separados;

Calcificação dos folhetos sem transição para o anel fibroso;

Transferência de massas de cálcio para o anel fibroso e estruturas adjacentes.

Diagnóstico diferencial de estenose mitral:

Mixoma do coração (átrio ou ventrículo esquerdo).

Defeito congênito - síndrome de Lutembashe (estenose da valva mitral + CIA).

Aortoarterite inespecífica.

Tratamento

Insuficiência cardíaca

Em S=1,0-1,5 cm 2 há limitação de cargas pesadas, e em<1.0 см 2 – только небольшие нагрузки.

Diuréticos - para estagnação

Glicosídeos cardíacos - para disfunção sistólica

ACEI tenha cuidado, porque Vasodilatadores podem reduzir o débito cardíaco

Correção cirúrgica do defeito

Substituição de válvula

Valvoplastia com balão

Indicações para valvoplastia por balão (ACC/ A.H.A., 2006)

Pacientes com estenose moderada/grave (£1,5 cm2) e válvula adequada para valvotomia +

• Insuficiência cardíaca FC 2-4.

  Assintomático com hipertensão pulmonar (>50 mmHg) ou fibrilação atrial recente.

  Insuficiência cardíaca 3-4 FC com valvas calcificadas e alto risco operações.

Indicações para substituição de válvula

Pacientes que não são adequados para valvotomia por balão +

• Insuficiência cardíaca FC 3-4 com estenose moderada ou grave (£1,5 cm2).

  Pacientes com estenose grave (£1,0 cm2), hipertensão pulmonar grave (>60 mmHg) e insuficiência cardíaca classe 1-2.

Substituição valvar por prótese mecânica ou biológica ou xenoprótese.

A estenose mitral ou estenose da válvula mitral é um estreitamento significativo da abertura atrioventricular que conecta o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo do coração. Na junção está a válvula mitral, composta por dois folhetos. Na estenose mitral, os folhetos valvares engrossam, fundem-se entre si e reduzem o tamanho da abertura.

A área da abertura atrioventricular esquerda em um coração saudável é de 4 a 6 cm2. Violações distintas em circulação cardíaca aparecem quando a área do buraco diminui para 1,0-1,5 cm 2. Quando a área for inferior a 1 cm2, o tratamento cirúrgico está indicado.

A estenose mitral ou estenose da válvula mitral é classificada como um defeito cardíaco adquirido. É formado com mais frequência em mulheres, principalmente em jovens ou de meia-idade. Na maioria dos casos, a estenose da válvula mitral é consequência de reumatismo.

Estenose mitral: sintomas

Por muito tempo, com pequeno grau de desenvolvimento, os sintomas da estenose mitral podem nem aparecer (forma latente). Nesta fase, a estenose da válvula mitral é reconhecida apenas por estudos clínicos e instrumentais. Mesmo a estenose menor da valva mitral geralmente progride devido à tendência dos pacientes ao reumatismo recorrente.

Os primeiros sintomas da estenose mitral aparecem à medida que ela progride, quando:

• Dor na região do coração, batimentos cardíacos acelerados com aumento da atividade física;
• Falta de ar durante atividades físicas normais ou quando deitado;
• Aumento da fadiga;
• Doenças frequentes da parte superior trato respiratório(bronquite);
• Inchaço das pernas;
• Desconforto na região do peito;
• Tosse característica com hemoptise;
• Tonalidade rosa-azulada nas bochechas e lábios (rubor mitral);
• Tremor no peito na região do coração.

A idade padrão para o aparecimento dos sintomas é de 40 a 50 anos, mas eles ocorrem em mais jovem e na infância. Se você tiver esses sintomas, consulte imediatamente um médico. Como resultado exame médico e exame, o médico identifica sintomas adicionais ou secundários de estenose mitral:

• Arritmia;
• Sopros cardíacos;
• Hipertensão pulmonar;
• Congestão nos pulmões;
• Formação de coágulos sanguíneos.

Graus de estenose mitral

Em 1955, os cientistas soviéticos A. N. Bakulev e E. A. Damir propuseram uma classificação dos graus de estenose mitral de acordo com a gravidade da falta de ar. Este esquema é utilizado com sucesso na medicina moderna pela maioria dos especialistas.

O grau de estreitamento do orifício atrioventricular e os distúrbios hemodinâmicos no círculo pulmonar se manifestam por falta de ar em cinco estágios:

• Eu – sem falta de ar. Compensação total da circulação sanguínea, sem queixas. Os resultados do exame revelam sintomas característicos da estenose mitral. A área do orifício mitral é de 3-4 cm 2, o átrio esquerdo não ultrapassa 4 cm;
• II – não há falta de ar em repouso, ocorre durante a atividade física. Insuficiência circulatória relativa, ligeiro aumento da pressão venosa. A área do orifício mitral é de até 2 cm 2, o átrio esquerdo é de 4 a 5 cm;

• III grau de estenose mitral – falta de ar constante em repouso. Expressado Estado inicial distúrbios circulatórios. Fenômenos primários de estagnação sanguínea nos pequenos e grandes círculos. Aumento do tamanho do coração e do fígado. Aumento significativo da pressão venosa. A área do orifício mitral é de 1-1,5 cm 2, o átrio esquerdo é de 5 cm ou mais;
• IV – falta de ar grave e constante. Insuficiência circulatória grave, estagnação significativa de sangue no círculo sistêmico, fibrilação atrial. Coração significativamente aumentado, de tamanho grande fígado denso. Pressão venosa elevada. A área do orifício mitral é inferior a 1 cm 2, o átrio esquerdo é superior a 5 cm;
• V – falta de ar de extrema gravidade, 24 horas por dia. Insuficiência circulatória distrófica terminal. Tamanho máximo aumentado do coração e do fígado. Pressão venosa muito alta. Acúmulo de líquido na cavidade abdominal, edema periférico grave. A área do orifício mitral é significativamente menor que 1 cm2, o átrio esquerdo é significativamente maior que 5 cm.

Estenose mitral: tratamento

A escolha das táticas de tratamento depende do grau de estenose mitral:

• No estágio I da estenose mitral assintomática medicamentos não são atribuídos. É suficiente a observação regular por um cardiorreumatologista e o cumprimento de suas prescrições e recomendações;
• Nos estágios II-III, na presença de manifestações clínicas menores, são prescritos diuréticos e betabloqueadores. Prevenir recaídas de endocardite infecciosa e reumatismo;
• No estágio IV, com aumento significativo do tamanho do átrio esquerdo, forma paroxística fibrilação atrial e tromboembolismo requerem uso regular anticoagulantes indiretos. Neste caso, o tromboembolismo e a fibrilação atrial são tratados de acordo com regimes padrão;
• Sobre Estágios IV-V quando o tamanho da abertura atrioventricular diminui para 1,0-1,2 cm 2, tromboembolismo recorrente, hipertensão pulmonar grave requer tratamento cirúrgico da estenose mitral.

Algumas das primeiras operações cardíacas foram operações para tratar a estenose da válvula mitral. Graças a isso, ganhamos muitos anos de experiência no tratamento cirúrgico da estenose mitral. Os seguintes tipos de operações foram desenvolvidos e praticados:

• Comissurotormia;
• Comissurotormia fechada ou valvoplastia por balão;
• Anuloplastia. Aberta (frequentemente realizada durante comissurotormia aberta) ou transvenosa fechada;
• Próteses. Substituição completa válvula natural a artificial (mecânica ou biológica).

No caso de estenose mitral, grandes exercício físico, mentais e estresse emocional, resfriamento forte. Com o desenvolvimento das complicações, observa-se perda total da capacidade de trabalho.

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